KEMENTERIAN KESEHATAN RI POLITEKNIK KESEHATAN PALEMBANG BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA KELUARGA MAHASISWA Jl. Jend. Sudirman No. 1365 KM 3 Komp.RSMH Palembang 30126 Telp. (0711) 373104 E-mail :[email protected] / Twitter : @BEMpoltekkesplg / FB : BEM PoltekkesPlg FORM PENDAFTARAN LATIHAN DASAR ORGANISASI (LDO) KELUARGA MAHASISWA POLTEKKES PALEMBANG Nama : ................................................................... ........................................................... Jurusan : ................................................. ........................................................................... .. NIM : ....................................................... ....................................................................... Asal / Perwakilan Ormawa : .................................................................. ........................................................... Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan (*) Agama : ....................................................... ....................................................................... Alamat : ................................................. ........................................................................... .. ..................................... ......................................................... .................................. No. Hp / Telepon : ................................................................... ........................................................... Demikianlah formulir ini saya isi dengan sebenar- benarnya untuk dapat dipertanggungjawabkan.