LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA BP. S DENGAN CVA HEMORAGIC DI RUANG PSA RS BETHESDA YAKKUM YOGYAKARTA OLEH ALFONSUS AGUS AINARO SIMAMORA 1504003 PROGRAM STUDI PEMINATAN PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BETEHSDA YAKKUM YOGYAKARTA 2015/2016
LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA BP. S DENGAN CVA
HEMORAGIC DI RUANG PSA RS BETHESDA YAKKUM
YOGYAKARTA
OLEH
ALFONSUS AGUS AINARO SIMAMORA
1504003
PROGRAM STUDI PEMINATAN PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BETEHSDA YAKKUM
YOGYAKARTA
2015/2016
LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN
PADA BP. S DENGAN CVA HEMORAGIC
DI RUANG PSA RS BETHESDA
YAKKUM YOGYAKARTA
1. PENGERTIAN
Stroke adalah keadaan yang timbul karena terjadi gangguan peredaran darah di
otak yang menyebabkan kematian jaringan otak sehingga mengakibatkan
seseorang menderita kelumpuhan atau kematian (Batticaca, 2008).
Stroke hemoragik atau yang disebut juga stroke perdarahan didefinisikan secara
patologis sebagai pecahanya suatu pembuluh darah diotaak yang menyebabkan
perdarahan.
Stroke adalah manifestasi klinik dari gangguan fungsi cerebral, baik fokal
maupun global, yang berlangsung dengan cepat, berlangsung lebih dari 24 jam,
atau berakhir dengan maut, tanpa ditemukannya penyebab selain daripada
gangguan vaskuler. ( WHO, 2000)
Stroke atau serebrovaskuler ( CVA ) adalah kehilangan fungsi otak yang
diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke otak. Sering ini adalah kulminasi
penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun. Stroke adalah masalah
neurologik primer di AS dan di dunia. Meskipun upaya pencegahan telah
menimbulkan penurunan pada insiden dalam beberapa tahun terakhir.
Maka dapat ditarik kesimpulan bahwa stroke non hemoragik adalah salah satu
jenis stroke yang disebabkan karena defisit neurologis yang terjadi secara
mendadak yang disebabkan oleh gangguan sirkulasi darah otak.
2. ANATOMI DAN FISIOLOGI
Sistem persyarafan terdiri atas otak, medulla spinalis dan syaraf perifer.
Otak dibagi menjadi 3 yaitu: serebrum (otak besar), batang otak dan cerebellum
(otak kecil).
Otak dilindungi tulang tengkorak dan selaput (meningen). Terdiri dari beberapa
lapisan:
a. Durameter
Membran luar yang liat, semitransslusen dan tidak elastis
Fungsinya: Melindungi otak, menutup sinus dan vena, membentuk
periosteum tabula interna
b. Arachnoid
Membran halus, fibrosa dan elastis. Diantara diameter dan arachnoid
terdapat ruangan yaitu subdural, merupakan ruangan potensial.
c. Piameter
Membran halus yang sangat kaya dengan pembuluh darah halus, diantara
arachnoid dan piameter terdapat ruangan yaitu subarachnoid. Piameter
merupakan satu-satunya lapisan meningeal yang masuk ke dalam semua
sulkus. Pada beberapa tisura dan sulkus disisi media hemisfer otak,
piameter membentuk sawar.
Sawar ini merupakan struktur penyokong dari pleksus koroideus pada setiap
ventrikel.
Serebrum (otak besar)
Terdiri dari 2 hemisfer dan 4 lobus
a. Hemisfer kanan dan hemisfer kiri
b. Lobus terdiri dari:
1) Lobus frontal
Lobus terbesar, pada tosa anterior
Fungsi: mengontrol perilaku individu, kepribadian, membuat keputusan
dan menahan diri
2) Lobus temporal (samping)
Fungsi menginterpretasikan sensori mengecap, bau dan pendengaran
3) Lobus parietal
Fungsi menginterpretasikan sensori
4) Lobus oksipital (posterior)
Fungsi menginterpretasikan penglihatan
Serebelum (otak kecil)
Terletak di bagian posterior dan terpisah dari hemister serebral. Serebelum
mempunyai fungsi merangsang dan menghambat dan tanggung jawab yang luas
terhadap koordinasi dan gerakan halus.
Batang Otak
Terdiri dari bagian-bagian otak tengah, pons dan medula oblongata:
a. Otak Tengah
Menghubungkan pons dan serebelum dengan hemister serebrum.
b. Pons
Terletak di depan serebelum antara otak tengah dan medula
c. Medula oblongata
Fungsi meneruskan serabut-serabut motorik dari otak medula spinalis ke
otak
Sistem Syaraf Perifer
a. Sistem Syaraf Somatik adalah susunan yang mempunyai peranan spesifik
untuk mengetur aktivitas otot sadar / serat lintang.
b. Sistem Syaraf Otonom adalah Susunan syaraf yang mempunyai peranan
penting, mempengaruhi pekerjaan otot tak sadar (otot polos). Seperti: otot
jantung, hati, pancreas, saluran pencernaan, kelenjar, dll.
Terdiri atas:
1) Susunan Syaraf Simpatis
2) Susunan Syaraf Parasimpatis
Fungsi Sistem Persyarafan
a. Menerima informasi (stimulus) internal maupun eksternal, melalui syarat
sensori.
b. Mengkomunikasikan antara syarat pusat sampai syarat tepi.
c. Mengolah informasi yang diterima di medula spinalis dan atau di otak, yaitu
menentukan respon.
d. Mengatur jawaban (respon) secara cepat melalui syaraf motorik (efferent
motorik palway), ke organ-organ tubuh sebagai kontrol / modifikasi
tindakan.
Sirkulasi darah pada Serebral
Otak menerima sekitar 20% dari curah jantung. Kurangnya suplai darah ke otak
dapat menyebabkan jaringan rusak ireversibel. Dua arteri yaitu arteri carotis
interdan dan arteri vertebral adalah arteri yang menyuplai darah ke otak. Pada
dasar otak disekitar kelenjar hipofisis, terdapat sebuah lingkaran arteri terbentuk
diantara rangkaian arteri karotis interna dan vertebral, disebut sirkulus wilisi
yang dibentuk dari cabang-cabang arteri carotis internal. Sedangkan vena-vena
pada serebri bersifat unik, karena tidak seperti vena-vena lain. Vena-vena
serebri tidak mempunyai katup untuk mencegah aliran darah balik ( Brunner
and Sudarth, 2002 ).
3. PATOFISIOLOGI
4.
5.6.7.
Adanya bekuan darah di pembuluh darah arteri, gangguan denyut jantung, penggumpalan darah, usia, jenis kelamin, keturunan, hipertensi, koesterol tinggi obesitas, DM, polisetemia, stress emosional,
kebiasaan hidup (merokok, peminum minuman alkohoh, jarang berolahraga, dan penggunaan obat-obatan terlarang.
Membuat terjadinya penimbunan lemak/kolesterol yang meningkat dalam darah, sehingga dapat menyebabkan aterosklerosis yang membuat
terjadinya trombus, dari adanya trombus tersebut menyebabkan terjadinya stroke
Proses metabolisme dalam otak terganggu sehingga membuat 02 ke otak menjadi menurun, dan suplai
02 ke jaringan di seluruh tubuh juga tehambat.
Pemeriksaan seperti CT Scan, MRI, SPECT, Laboratorium (lumbal pungsi, AGD, PDL, dapat membantu atau menunjang pemeriksaan
pada pasien-pasien dengan stroke hemoragic/stroke non hemoragic.
Stroke Hemoragic : nyeri kepala ringan, serangan terjadi perlahan, hipertensi, kesadaran mencapai soporacoma, hemiparese dan gangguan bicara.
Dari berbagai tanda-dan gejala yng muncul tersebut menyebabkan komplikasi yang berhubungan dengan :
1. Imobilisasi = infeksi pernafasan, nyeri pada daerah tertekan, konstipasi, dan tromboplebitis.
2. Paralisis = nyeri punggung, dislokasi sendi, deformitas3. Kerusakan otak = epilepsi dan sakit kepala
4. Hidrochepalus, hipoksia cerebral
Tanda dan gejala yang dapat
mencul :
Discharge Planning :
1. Mencegah terjadinya luka dikulit akibat tekanan2. Mencegah terjadinya kekakuan di otat dan sendi
3. Memulai latihan dengan mengaktifkan batang tubuh atau torsa4. Mengontrol faktor resiko stroke
5. Diet rendah lemak, garam, berhenti merokok6. Kelola stres dengan benar
7. Mengetahui tanda dan gejala stroke
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Tgl Pengkajian Pukul Oleh
04-10-2016 10.30 WIB ALFONSUS A. A. S
I IDENTITAS:
A. Nama : Bp. S
Tempat Tanggal Lahir : Bantul, 10-09-1962 (54 tahun)
Agama : Islam
Status : Kawin
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Petani Bawang
Lama Bekerja : >30 tahun
Suku/ Bangsa : Jawa Indonesia
Tanggal masuk RS : 04-10-2016
Ruang : PSA
No. RM : 02-0-4X-XX
Dx kerja : CVA Hemoragic, ICH, SAH
Alamat : Gegunung, Tirtoharjo Bantul
B. Keluarga / penanggung jawab
Nama : Ny J
Hubungan : Istri
Umur : 52 Tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : PNS
Alamat : Gegunung, Tirtoharjo Bantul
C. Kesehatan Pasien
1. Keluhan Utama
Pasien datang dengan penurunan kesadaran
2. Keluhan Tambahan
Pasien tampak gelisah, apatis, afasia, terpasang resting kedua kaki dan lengan
3. Alasan masuk rumah sakit
Pasien dari rumah ditemukan tidak sadarkan diri, dibawa ke RS Hidayatullah,
dan dirujuk ke RS bethesda karena pasien membutuhkan ruangan stroke unit.
4. Riwayat penyakit sekarang
Istri pasien mengatakan, sekitar pukul 04.00 WIB hari ini (04/10/16)
ditemukan tidak sadarkan diri di wc rumah, tidak ada reaksi, bicara tidak
bisa, kemudian dibawa ke RS Hidayahtullah sekitar pukul 05.00 WIB, pasien
tiba di IGD RS Hidayatullah. Berdasarkan surat rujukan RS Hidayatullah
didapati pemeriksaan, pasien coma, GCS 10 (E1,V4,M5), pupil isokor,
abdomen supel, TD 120/80,N 80x/m, S. 36,5 c, RR 20x/m, terpasang NGT,
Kateter 16 fr, 02 2 lpm binasal. Hasil MSCT Head didapati hemoragic pada
intra cerebri dan sub araknoid, terpasang infus RL 20 tpm dilengan kanan,
sudah mendapat terapi citicolin 500 mg jm 06.00, kalnex 500mg iv 06.00,
dan valisambe ½ ampl jm 07.00, dan membutuhkan unit stroke dan dirujuk
ke RS Bethesda. Pukul o8.30 pasien sampai di IGD Bethesda, dilakukan
pemeriksaan lanjutan keadaan apatis, TD 130/90 mmhg, nadi 115x/m, resp
35x/m, s 36 c, gelisah dengan lanjutan terapi lasix 2 ampl / 2cc/ jam dalam 50
cc, vit k 2x1, kalnex 3x1, stesolid ½ ampul ekstra, dan pemeriksaan darah
kemudian pasien dibawa keruang PSA pukul 10.20 WIB, dilakukan
pemasangan monitor EKG, TD 130/90 mmhg, n 90x/m, nafas 24x/m, Ku
gelisah terapi IGD dilnjutkan.
5. Riwayat Penyakit Lalu
Istri pasien mengatakan pasien jarang sakit, namun hanya punya tensi tinggi
dn tidak makan obat rutin.
6. Alergi
Tidak ada
D. Kesehatan keluarga
Istri pasien mengatakan pasien tidak mempunyai riwayat penyakit keturunan
keluarga
II. Pola Fungsi Kesehatan
A. Pola nutrisi metabolik
1. Sebelum Sakit.
Istri pasien mengatakan sebelum sakity, pasien makan 2-3 kali sehari dengan
sekali makan satu kali porsi habis. Pasien tidak mempunyai makanan yang
pantang selain makanan haram, buah biasa pisang atau jeruk. Kebiasaan
minum sehari 6-7 gelas, bila kerja lebih, tidak ada minuman yang tidak
disukai.
2. Selama sakit.
Pasien menerima asupan makanan Zonde diit DM 7x sehari sekali pemberian
250 ml. Banyak minum kurang lebih 1750 ml sehari.
B. Pola Eliminasi
1. Sebelum sakit
Pasien BAB sehari sekali dengan posisi jongkok, konsistensi biasa atau lemb
ek, tidak menggunakan obat pencahar, dan tidak ada keluhan BAB sebelum
sakit. Sedangkan untuk BAK pasien biasanya BAK 5x sehari jumlah yang
keluar bisa 150-200 cc, berwarna kuning dengan bau khas urine.
2. Selama Sakit
Pasien belum BAB selama dirawat, terpasang diapers, BAK Sejak dirujuk ke
rumah sakit, urine di bag 200 cc, terpasang DC ukuran 16 fr.
C. Pola Aktifitas Istirahat Tidur
1. Sebelum Sakit
Pasien sehari-hari bercocok tanam menananm bawang diladang sendirian
tanpa bantuan orang lain. Aktifitas pasien selama dirumah sepenuhnya
mandiri. Kebutuhan tidur pasien sekitar 6 jam tidur malam tanpa ada keluhan
tidur, dan untuk istirahat1-2 jam bila tidak sedang kerja.
2. Selama sakit
Selama dirawat diruangan, pasien aktivitas ditempat tidur seperti makan,
mandi, berpakaian, eliminasi tergantung total, mobilisasi ditempat tidur
dibantu. Selama dirawat pasien diberi penenang dari IGD Stesolid karena
pasien gelisah dan apatis.
D. Pola Kebersihan Diri (Sebelum Sakit)
Pasien mandi 2 kali sehari menggunakan sabun, dan keramas saat mandi. Gosok
gigi 2 kali sehari dan membersihkan mata, teliunga saat mandi atau sholat, Kuku
dipotong saat sudah memanjang.
E. Pola Pemeliharaan Kesehatan
Istri pasien mengatakan pasien tidak merokok, minum-minuman keras, atau
konsumsi obat tertentu. Keluarga kurang paham tentang pencegahan dan
perawatan pada pasien.
F. Pola reproduksi
Pasien mempunyai seorang anak
G. Pola Kognitif
Keadaan mental apatis, bicara tidak jelas, bahasa yang dikuasai sebelum sakit
adalah jawa dan indonseia, pendengaran dan pengelihatan sebelum sakit tidak ada
masalah.
H. Pola Konsep Diri
Tidak bisa dikaji karena pasien belum sadar penuh
I. Pola Koping
Pengambilan kep;utusan dibantu istri dan keluarga, bila pasien punya masalah
selalu cerita ke istri
J. Pola Peran-Hubungan
Pasien bekerja sebagai petani, sistem pendukung pasien anak, istri dan keluarga,
organisasi dilingkunmgan yang diikuti tidak ada.
K. Pola Nilai Dan Keyakinan.
Sebelum sakit istri mengatakan suaminya rajin sholat 5 waktu, pengajian
lingkungan atau acara di masjid.
III. Pemeriksaan Fisik
A. Tinggi Badan 165cm
B. Berat Badan
Tidak Terkaji
C. Pengukuran TaNDA Vital
TD 120/70 mmHg, diukur di lengan kiri manset dewasa, posisi anti trendelen,
Nadi 84x/m radialis kiri, suhu 36,4 derajat celcius, RR 24x/m teratur pernapasan
dada.
D. Tingkat kesadaran
Kesadaran apatis GCS 11 Afasia
E. Keadaan Umum
Pasien tampak sakit berat terpasang binasal 2lpm, EKG monitor, infus ditangan
kanan dengan 2 syringe pump, dan infus di kaki kanan.
F. Urutan Pemeriksaan Fisik.
1. Kepala
Bentuk kepala oval, kulit kepala tidak terdapat lesi atau luka dan ketombe,
rambut lebat dan bewarna memutih, wajah tidak bengkak.
2. Mata.
Konjungtiva anemis, sklera putih, pupil isokor 2mm, reflek cahaya baik.
3. Telinga
Tidak terdapat kelainan bentuk daun telinga, lubang telinga bersih, tampak
reflek cahaya politzer, pendengaran baik saat diajak bicara namun meracau
tidak jelas.
4. Hidung
Posisi septum ditengah, tidak ada polip.
5. Mulut dan tenggorokan
Bicara ngelantur, tidak nyambung, tidak tampak pelo, bibir tidak berot,
sumbing, uvula berada ditengah, tonsil T1, gigi lengkap, nafas agak bau.
6. Leher
Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, reflek menelan masih, gibus (-),
Kaku kuduk (–)
7. Dada.
a. Inspeksi
Ictus Cordis tidak tampak, jenis pernapasan dada spontan, RR 22x/m,
ukuran dada anterior-posterior : tranversal 1 : 2. Tidak tampak adanya
lesi pada bagian dada.
b. Palpasi
Saat palpasi tidak terdapat adanya masa, fraktur costae, ictus cordis ics 5,
RR teratur cepat, HR 100 x/m
c. Perkusi
Batas atas ics 3 sinistra
Batas bawah ics 5 sinistra
Batas kiri mid axilaris sinistra
Batas kanan 2cm dari sternalis dextra
d. Auskultasi.
Tidak ditemukan bunyi jantung tambahan pada BJ 1 dan BJ 2, suara paru
vesikuler.
8. Punggung
Tidak ditemukan bentuk kelainan tulang belakang dan lesi pada punggung
9. Abdomen
a. Inspeksi
Warna kulit sawo matang tidak tampak adanya lesi.
b. Auskultasi
Peristaltik 16x/m, suara bruit aorta femoralis terdengar, suara friction rub
tidak terdengar pada daerah limpa dan hepar.
c. Perkusi
Saat diperkusi abdomen terdengar bunyi thympani pada lapang abdomen.
d. Palpasi
Tidak teraba pembesaran hepar dan lien.
10. Anus dan rektum
Tidak ada gangguan
11. Genetalia
Tidak terdapat kelainan bentuk pada penis, testis 2, terpasang DC 16 fr.
12. Ekstremitas.
Tidak terdapat kelainan bentuk pada tangan dan jari kaki, ptting edema (-),
kekuatan otot seluruh ekstremitas atas dan bawah 5 belum tampak adanya
kelemahan.
13. Reflek
Bisep (+2) Tyricep (+2), Achiles (+2), reflek babinzki (-), laseq (-), kernig (-)
IV. Rencana Pulang
Pasien pulang bersama istri dengan mobil, pelayanan kesehatan terdekat puskesmas
dan rumah sakit.
V. Pemeriksaan Diagnostik
-Pemeriksaan MSCT
Perdarahan ICH dan SAH
-Pemeriksaan Darah
Leukosit (H 20,80 ribu mmk), eosinofil (L 0,1 %), Neutrofil (H 85,9 %), (L 6,5
%), Kalium( L 3, 04 mmol/L)
2. Kalnex 3x 500mg iv
3. Vit K 2 x 1 ampl
4. Lasix 10mg/2ml > 40mg dlm 50cc nacl 2 cc/jam
5. Nimotop 10mg/50cc > 2,5 cc / jam
NO
NAMA OBAT INDIKASI KONTRA INDIKASI
EFEK SAMPING
IMPLIKASI
1 STESOLID10mg/2ml
Ansietas, cemas, insomnia, kepanikan, kejang demam
Hipersensitif stesolid, myastenia gravis, insufiensi pulmonjal, GGK, asma, sleep apnoe, hamil dan menyusi
Mengantuk, lemah otot, taksia, reaksi paradosial
Stesolid 5 mg/ IV ekstraDengan 12 benar
2 KALNEX3 x 500mg
Antifibrinolitik, edema angioneuritik, perdarahan post op
Gangguan fungsi ginjal, hematuri, resiko trombosis
Gagangguan gastrointestinal, mual, muntah, pusing, sakit kepala.
3 x 500mg/iv12 Benar
3 Vitamin K2 x 1/ iv
Pencegahan dan pengobatan hipoprotombinea, perdarahan
Hipersensitivitas vit K
Cyanosis, hipotensi, dyspne, anafilaksis, diaforesis
2 x 1 ampl/IV12 benar
4. Lasix10mg/2ml
Edema cerebral,edema paru, pengobatan hipertensi.
Hipokalemia,hiperglikemia, sirosis hati, dehidrasi, ibu menyusui dan ggk
Peningkatajn asam urat, mual muntah, leukopenia, steven jonson
40 mg dalam 50cc nacl, 2,5cc/jam12 benar
5. Nimotop Profilaksis dan pengobatan defisit neurologic, yang disebabkan vasospasme serebral akibat perdarahan sub araknoid karena aneurisme
Pemakaina obat antipileptik, fenotoin, karbamazepin
Nausea, ileus, pening, sakit kepala, berkeringat, bradikardi/takikardi
2,5cc/ jam
ANALISA DATA
NO DATA MASALAH PENYEBAB
1.
2
3
4
DS: Istri pasien mengatakan pasien ditemukan tidak sadar jam 04.00 tidak bisa bicara, tidak ada reaksi.
DO: Hasil MSCT menunjukan adanya perdarahan ICH dan SAH, GCS 11 (E4,V1,M6), apatis gelisahTD 120/70, n 84X/M.
DO. Pasien gelisah, apatis, terpasang Restring.
DS:Istri pasien mengatakan pasien tidak sadarkan diri
DO: Pasien apatis, diresting, mandi, makan dan eliminasi dibantu
DO: Pasien terpasang infus RL 2 syringe pump,
Ketidakefektifan perfusi jaringan otak
Resiko jatuh
Defisit perawatan diri: Mandi, Makan, Elimnasi.
Resiko infeksi
CVA Hemoragic
Penurunan Kesadaran, apatis gelisah
Apatis,penurunan kesadaran
Prosedur invasie (Iv Line)
5
dikaki dan ditangan
DO: Pemberian obat deuretik (Lasix) pada penanganan hemoragic
Resiko Kekurangan Volume cairan Pemberian obat deuretik (Lasix)
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan otak b.d CVA Hemoragic
2. Defisit perawatan diri : mandi makan eliminasi b.d Apatis,penurunan kesadaran
3. Resiko jatuh faktor resiko Penurunan Kesadaran, apatis gelisah
4. Resiko Kekurangan Volume cairan dengan faktor resiko Pemberian obat deuretik (Lasix)
5. Resiko infeksi dengan faktor resiko prosedur invasif (iv line)
RENCANA KEPERAWATAN
DX Keperawatan Tujuan dan Kriteria Tindakan
04/10/2016 jm. 10.30WIB
1.Ketidakefektifan perfusi jaringan otak b.d CVA Hemoragic
04/10/2016 jm. 10.32WIB
Setelah tindakan keperawatan selama 3x24 jam, perfusi jaringan otak membaik dengan kriteria hasil.:
-TD 110/70-180/110
-KU Composmentis, KU membaik
-Tidak ada tanda peningkatan TIK (Sunset Fenomena, pupil isokor) kelemahan
-Orientasi benar
-Sao2 90-100%
04/10/2016 jm. 10.33WIB
1. Pantau adanya peningkatan TIK, TD tiap 2 jam, saturasi O2, Kelemahan Gerak
2. Batasi gerakan kepala, kepala elevasi 15 derajat.
3. Edukasi keluarga keadaan pasien
4. Berikan lasix 40mg dalam 50cc (2cc/jam), nimotop 10mg dalam 50cc (2cc/jam), kalnex 3 x 500mg iv, vit K 1x1 iv, o2 2lpm
2. Defisit perawatan diri: makan, mandi, eliminasi b.d apatis, penurunan kesadaran.
Setelah tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, makan, mandi dan eliminasi terpenuhi dengan kriteria hasil :
1. Pantau kemampuan pasien untuk makan, mandi dan eliminasi
2. Bantu pasien untuk makan,
-Makan, mandi, eliminasi terpenhi
-Menunjukan perubahan mandiri untuk makan, mandi eliminasi
mandi dan eliminasi
3. Edukasi keluarga untuk membantu ADL pasien yang belum terpenuhi
4. Kolaborasi perawat lain untuk membantu pantau ADL pasien
3. Resiko jatuh faktor resiko Penurunan Kesadaran, apatis gelisah
Setelah tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan pasien tidak jatuh dengan kriteria:
-Tidak ada kejadian jatuh
-pasien tenang
-gerakan otot, terkoordinasi baik.
1. Pantau kemampuan pasien yang dapat menimbulkan resiko jatuh
2. Amankan pasien dengan side rail, restring bila diperlukan
3. Edukasi kepada keluarga tentang restring pasien jaga pasien tidak jatuh
4. Kolaborasi dengan tim perawat untuk pantau KU pasien dan berikan Stesolid 10mg(2ml) > 5 mg ekstra IV bila perlu
4. Resiko Kekurangan Volume cairan dengan faktor resiko Pemberian obat deuretik (Lasix)
Setelah tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan volume cairan seimbang dengan kriteria hasil:-Balance cairan -300 sampai 300 cc
-Turgor kulit elastis
-Tidak ada tanda dehidrasi
1. Pantau cairan pasien dan tanda-tanda dehidrasi
2. Berikan makanan dan cairan sesuai kebutuhan
3. Edukasi keluarga tanda dehidrasi
4. Kolaborasi terapi cairan RL 20tpm atau sesuai indikasi/program
5. Resiko infeksi dengan faktor resiko prosedur invasif (iv line)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, infeksi tidak terjadi dengan kriteria:
-tidak ada rubor, color, dolor, fungtio laesa
- Suhu 36,4-37,4 c
- Leukosit 4,5-11,5 ribu
1. Pantau suhu dan tanda-tanda infeksi
2. Mengganti i line tiap 3 hari
3. Edukasi keluarga tentang tanda-tanda infeksi
4. Kolaborasi pemberian antibiotik
CATATAN PERKEMBANGAN
NO DX JAM PERKEMBANGAN TTD1 Ketidakefektifan perfusi
jaringan otak b.d CVA Hemoragic
4/10/1610.30
11.00
12.0014.00
I1. Memantau adanya peningkatan
TIK, (Pupil isokor, sunset fenomena tidak ada), KU apatis, gelisah, kelemahan otot gerak belum tampak, kekuatan otot ekstremitas atas dan bawah 5 saturasi 98%
2. Membatasi gerak kepala, mengelevasikan kepala 15 derajat
1. Mengecek TD 120/70mmhg E.S. Pasien menggerutuO: TD 120/70 mmhg, KU apatis, pupil isokor, sao2 98%, sunset fenomena tidak adaA.Masalah belum teratasip. Lanjutkan intervensi 1-4
2 Defisit perawatan diri: makan, mandi, eliminasi b.d apatis, penurunan kesadaran
4/10/1612.0012.10
14.00
I-Memberikan Zonde fuding susu 200 cc-Memantau Kemampuan aktifittas,: KU apatis, menelan blm bisa ES.Pasien penurunan kesadaranO. Menelan belum bisa, makan , mandi , eliminasi dibantuA. Masalah belum teratasi
3 Resiko jatuh faktor resiko Penurunan Kesadaran, apatis gelisah
4/10/1612.00
13.00
14.00
14.05
I-Memantau pasien, dengan keadaan yang dapat menimbuklan resiko jatuh. KuU Gelisah, side rail terpasang, kaki tangan masih restring-Memberikan pengertian keluarga untuk menjaga pasien tidak jatuh-kolaborasi dengan tim, mempasrahkan KU pasien jika gelisah berikan stesolid sesuai program.E.O. KU gelisah, side rail terpasangA.Resiko tidak terjadiP. Lanjutkan interensi
4 Resiko Kekurangan Volume cairan dengan faktor resiko Pemberian obat deuretik
4/10/1612.00
I-Memantau tanda dehidrasi :Turgor kulit elastis, mukosa lembab.
(Lasix) 12.1013.45
13.46
14.00
-Memantau masukan makanan dan cairan-Memberikan zonde 200 cc-cairan RL tersisa 200 cc-Urin keluar 300 ccBC. CM: 500- CK 300 = +200 ccE.O. Turgor kulit elastis, BC 200 cc, mukosa lembabA.Hidrasi baik, tidak ada tanda dehidrasiP. Lanjutkan intervensi 1-4
5 Resiko infeksi dengan faktor resiko prosedur invasif (iv line)
4/10/1612.00
14.00
I-Memantau tanda infeksiSuhu 36,5 ,tidak ada tanda bengkak iv line, tidak terab hangatE.O. Suhu 36,5c, tidak hangatA.Infeksi tidak terjadiP. Lanjutkan intervensi
6 Ketidakefektifan perfusi jaringan otak b.d CVA Hemoragic
5/10/1607.00
07.10
08.0009.00
12.00
14.00
S. Pasien mengatakan tidak pusing.O. Pasien bicara agak meracau, keadaan apatis, masih gelisah, TD. 120/80, pupil isokor, kepala elevasi 15 derajat, kelemahan anggota gerak kiri kekuatan 4A.Masalah belum teratasiP. Intervensi lanjutkanI-memantau pemberin lasix 40mg dalam 50cc/jm dan nimotop 2,5cc-Memberikan vit K per iv-Mengecek TD. 110/70mmhg, tidak ada tanda TIK meningkat, kesd apatis, sao2 90%-Mengecek TD:120/70, KU apatis, sao2 98%E.S.Pasien mengatakan tidak pusingO TD. 110/70-120/80, KU apatiis masih gelisah sao2 98%A.Masalah belum teratasip. Lanjutkan intervensi 1-4
7 Defisit perawatan diri: makan, mandi, eliminasi b.d apatis, penurunan kesadaran.
5/10/1607.00
08.00
S. Pasien mengatakan udah mandiO. KU Baik, , sedikit gelisah, restring masih, ADL masih dibantuA.Masalaha masih ada.p. Lanjutkn intervensi 1-4I-Memberikan zonde 200cc dan aspar K
10.3012.0014.00
300mg-memberikan jus wortel 200cc ngt-memberikan zf 200cc E.S.Pasien bilang mau mandiO. Masih makan lewat ngt, ADL dibantuA.Masalah teratasi sebagianP. Lanjutkan intervensi
8 Resiko jatuh faktor resiko Penurunan Kesadaran, apatis gelisah
5/10/1607.00
08.0014.00
O. Stesolid 5 mg masih diberikan bila perlu, side rail terpasang, tidak ada pasien jatuhA.Masalah tidak terjadiP. Lanjutkan intervensiI-Side rail terpasang, pasien tampak tenangE.O. Masalah tidak adaA.Resiko tidak terjadiP. Lanjutkan intervensi
9 Resiko Kekurangan Volume cairan dengan faktor resiko Pemberian obat deuretik (Lasix)
5/10/1607.00
07.0008.0010.0012.0013.0014.00
O. Turgor kulit elastis, BC. Shift malam + 100cc, BC 24 jam +300A.Dehidrasi tidak terjadiP. Melanjutkan intervensi 1,2,4I-memantau sisa cairan 200ccRL-Memantau zonde 200cc-memonitor zonde 200cc-memberikan zonde 200cc-mengukur urine 250ccE.O. BC +650, turgor kulit elastisA.Hidrasi baik resiko tidak terjadiP.Lanjutkan intervensi 1-4
10 Resiko infeksi dengan faktor resiko prosedur invasif (iv line)
5/10/1607.00
08.0010.0012.0013.0014.00
O. Keadaan infus lancar, tidk edema pada iv lne, suhu 37derajatA.Tanda infeksi tidak didapatiP.Lanjutkan intervensi 1-4-Memonitor suhu 36,7 c-memonitor suhu 36,5 c-memonitor suhu 37 c-memantau tanda infeksiE.O suhu rentang 36,5-37 celcius, tidak teraba hangat, tidak ada tanda kelemahan tmbahan, insisi iv line tidak bengkak.A.Infeksi tidak terjadiP. Lanjutkan intervensi
11 Ketidakefektifan perfusi jaringan otak b.d CVA Hemoragic
6/10/1607.00
07.10
08.0009.00
12.00
14.00
S. Pasien mengatakan tidak pusing.O. Pasien bicara baik, tidak gelisah , CM,TD. 120/70, pupil isokor, kepala elevasi 15 derajat, kelemahan anggota gerak kiri kekuatan 4, Sao2 98%A.Masalah teratasi sebagianP. Intervensi lanjutkanI-memantau pemberin lasix 40mg dalam 50cc/jm dan nimotop 2,5cc-Memberikan vit K per iv-Mengecek TD. 110/70mmhg, tidak ada tanda TIK meningkat, kesd cm, sao2 90%-Mengecek TD:120/70, KU apatis, sao2 98%E.S.Pasien mengatakan tidak pusingO TD. 110/70-120/70, KU baik, CM tidak gelisah sao2 98%, GCS 15A.Masalah teratasi sebagian.p. Lanjutkan intervensi evaluasi tindakan
12 Defisit perawatan diri: makan, mandi, eliminasi b.d apatis, penurunan kesadaran.
6/10/1607.00
08.0008.0
10.3012.0014.00
S. Pasien mengatakan udah mandi dibantu susterO. KU Baik, restring tidak, ADL masih dibantuA.Masalaha teratasi sebagianp. Lanjutkn intervensi I-Memberikan Oral hygne-Memberikan susu per oral 200cc dan aspar K 300mg per NGT-memberikan jus wortel 200cc oral-memberikan zf 200cc per NGTE.S.Pasien bilang ingin makanO. Pasien bisa minum per oral perlahan disuapi.A.Masalah teratasi sebagianP. Lanjutkan intervensi
13 Resiko jatuh faktor resiko Penurunan Kesadaran, apatis gelisah
6/10/1607.0008.0014.00
O. Stesolid 5 mg tidak diberikan, side rail terpasang, tidak ada pasien jatuhA.Masalah tidak terjadiP. Lanjutkan intervensiI-Side rail terpasang, pasien tampak tenangE.O. Masalah tidak adaA.Resiko tidak terjadi
P. Lanjutkan intervensi
14 Resiko Kekurangan Volume cairan dengan faktor resiko Pemberian obat deuretik (Lasix)
6/10/1607.00
07.0008.0010.0012.0013.0014.00
O. Turgor kulit elastis, BC. Shift malam + 100cc, BC 24 jam +850A.Dehidrasi tidak terjadiP. Melanjutkan intervensi 1,2,4I-memantau sisa cairan 400ccRL-Memantau zonde 250cc-memonitor zonde 200cc-memberikan zonde 200cc-mengukur urine 550ccE.O. BC +450, turgor kulit elastisA.Hidrasi baik resiko tidak terjadiP.Lanjutkan intervensi 1-4
15 Resiko infeksi dengan faktor resiko prosedur invasif (iv line)
6/10/1607.00
08.0010.0012.0013.0014.00
O. Keadaan infus lancar, tidk edema pada iv lne, suhu 36,8derajatA.Tanda infeksi tidak didapatiP.Lanjutkan intervensi 1-4, tgl 7/10/16 ganti infus-Memonitor suhu 36,7 c-memonitor suhu 36,5 c-memonitor suhu 37 c-memantau tanda infeksiE.O suhu rentang 36,5-37 celcius, tidak teraba hangat, tidak ada tanda kelemahan tmbahan, insisi iv line tidak bengkak.A.Infeksi tidak terjadiP. Lanjutkan intervensi, tgl 7/10/16 ganti infus