Terapie seborrhoické dermatitidy Absolventská práce Lucie Táborská Vyšší odborná škola zdravotnická a střední zdravotnická škola Praha1, Alšovo nábřeží 6 Studijní obor: Diplomovaný farmaceutický asistent Vedoucí práce: Mgr. Klára Tůmová Datum odevzdání práce: 17. 4. 2015 Datum obhajoby:
67
Embed
portal.szspraha1.czportal.szspraha1.cz/szs/portal.nsf/0... · Web viewVichy Dercos Šampon proti lupům Obsahuje disulfid selenia a cohesyl Působí antimykoticky, keratoregulačně,
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Terapie seborrhoické dermatitidy
Absolventská práce
Lucie Táborská
Vyšší odborná škola zdravotnická a střední zdravotnická škola Praha1, Alšovo nábřeží 6
Studijní obor: Diplomovaný farmaceutický asistent
Vedoucí práce: Mgr. Klára Tůmová
Datum odevzdání práce: 17. 4. 2015
Datum obhajoby:
Praha 2015
Prohlašuji, že absolventskou práci jsem vypracovala samostatně a všechny použité zdroje
jsem uvedla v seznamu použité literatury.
V Praze dne 13. 4. 2015 Podpis
Děkuji Mgr. Kláře Tůmové za odborné vedení absolventské práce. Děkuji také Kateřině
Šourkové za cenné rady při zpracování této práce.
Souhlasím s tím, aby moje absolventská práce byla půjčována v knihovně Vyšší odborné
školy zdravotnické a střední zdravotnické školy, Praha1, Alšovo nábřeží 6.
U dospělých, se v predilekčních oblastech tvoří ložiska, která v mírnějších formách nesvědí,
v rozsáhlejších pak ano. Ložiska jsou žluto-červená a ostře ohraničená. Bývají pokryta
mastnými žlutými šupinami Podle závažnosti, morfologického obrazu, lokalizace a rozsahu
lze onemocnění klinicky rozdělit na seborrhoický exematid, ložiskovou seborrhoickou
dermatitidu, intertriginozní formu, diseminovanou formu až po seborrhoickou erytrodermii.
(Salavenec, 2010)
15
3.1.1 Seborrhoický exematid (seboroid)Jedná se o mírnou formu onemocnění s postižením kštice, obličeje a oblasti kůže nad sternem.
Nalézáme ostře ohraničená ložiska, která jsou mírně erytemová a pokrytá mastnými,
nažloutlými, mírně se olupujícími šupinkami. Jde o časné stadium onemocnění. (Junášek,
2007)
3.1.2 Ložisková seborrhoická dermatitidaNejčastěji bývá postižena oblast kštice a obličeje, zevní zvukovody, laterární části krku ale i
genitokrurální oblast. Projevy jsou plně vyvinuté, mírně infiltrované a zarudlé. Mají
nepravidelné ohraničení a odlupují se žlutavé šupiny. (Salavenec, 2010)
16
Obrázek 3 Lupy
Obrázek 4 Ložiska v oblasti sterna
3.1.3 Seborrhoická dermatitida kštice a obličejeNejprve se projevuje mírnější formou perfolikulárního olupování, tedy lupy, poté přechází
v plně rozvinutou formu se zarudnutím a mastnými infiltrovanými ložisky s olupováním
žlutých šupin. Ložiska většinou od povrchu hlavy postupně splývají až ke vlasové linii a
mohou přestoupit i na čelo a spánky. Postupným rozšiřováním se mohou dostat až na šíji a
krk, kde jsou ložiska anulární a často bývají chybně diagnostikována jako mykóza. Přestupem
do chronicity může dojít k prořídnutí kštice, ale jedná se o reversibilní stav. Zatím není zcela
prokázané zda seborrhoická dermatitida souvisí s alopecií u mužů. (Salavenec, 2010)
Periaurikulárně se objevuje erytém a šupení. Retroaurikulárně se objevují fisury a krusty se
sekundární bakteriální infekcí. Vysoké masy šupin a krust adherují a postupně zasahují celý
boltec a možnou komplikací je otitis externa. Na obličeji se mohou objevit nejprve lehčí
formy, které pak přecházejí v nepravidelné erytematózní plochy s mastnými, žlutými,
jemnými šupinami. Vyskytuji se zejména v obočí a nosolabiálních rýhách. U žen se mohou
objevit i paranasálně. V lokalizaci obličeje může být onemocnění i fotosenzitivní. U okrajů
očních víček se mohou vyskytnout i zánětlivé komplikace.
3.1.4 Intertriginózní forma
Postihuje místa, kde dochází ke tření kůže, místa zapářky. Změny se vyvíjejí v oblasti pupku,
axil, třísel, pod prsy a v perianální a perigenitální krajině. Vzhledem k lokalizaci se často
přidružují komplikace v podobě bakteriální a kvasinkové superinfekce se zarudnutím a
otokem (Salavenec, 2010).
3.1.5 Diseminovaná formaPříznaky onemocnění jsou přítomny ve všech výše zmiňovaných lokalizacích. Navíc, se
objevuje ve flexurách velkých kloubů. Vzniká buď iritací již vzniklých ložisek, například
nadměrnou expozicí na UV záření, nebo bez jiné zjevné příčiny. Často se přidá bakteriální
superinfekce. Klinický obraz zde připomíná psoriázu. (Salavenec, 2010)
3.1.6 Seboroická erytriodermieProjevy se generalizují, rozvíjí se při exacerbaci diseminované formy. Toto nastává
nejčastěji při intoleranci předchozí léčby. Nejčastěji dochází k erytrodermii u HIV
pozitivních pacientů. (Junášek, 2007)
17
Obrázek 10 Olupování v oblasti uší
Obrázek 9 Ložisková seborrhoická dermatitida
18
Obrázek 5 Seborrhoická dermatitida obličeje Obrázek 6 Ložiska na hlavě
Obrázek 8 Seborrhoická dermatitida ve vlasech Obrázek 7 Seborrhoická dermatitida v obličeji
3.2 Seborrhoická dermatitida u dětí – Dermatitis seborrhoica infantumSeborrhoická dermatitida se u dětí vyskytuje zpravidla v kojeneckém věku a to v prvních
třech měsících života někdy s vývojem až do osmnáctého měsíce. Zatím není prokázána
souvislost mezi seborrhoickou dermatitidou v dětském věku a v dospělosti. Etiologie
onemocnění je stejná jako u dospělých, je prokázáno pomnožení kvasinek Malassezia. Kromě
kůže osidlují kvasinky i střevní trakt. Zvýšená tvorba kožního mazu je způsobena vyšší
produkcí androgenu v kůře nadledvin. Častěji se objevuje u podvyživených a nekojených dětí.
Postižené oblasti jsou predilekční, jsou jimi oblasti kožních řas, centrální partie obličeje,
temenní část hlavy a krční záhyby. (Schmiedbergerová, 2006) Ložiska jsou ostře ohraničená
s mastným žlutými šupinami, na hlavě bez zarudnutí. V kožních řasách a záhybech jsou
ložiska zarudlá a tvoří se krusty. Projevy onemocnění jsou lehce svědivé. Mohou se přidružit
sekundární komplikace v podobě bakteriální nebo mykotické infekce. Velmi vzácně se objeví
generalizovaná forma seborrhoické dermatitidy – morbus Leiner, která vzniká zpravidla v 2.-
4. měsíci života a postihuje častěji dívky než chlapce. Ložiska splývají a vytváří erytrodermii,
která pak přechází do difuzní exfoliativní erytrodermie s lymfadenopatií, s těžkým průjmem,
recidivujícími lokálními i systémovými infekcemi způsobenými většinou gramnegativními
bakteriemi, s postupnou dystrofií. Kštice je pokryta vysokou, žlutavou pevně lnoucí krustou
provázenou totální alopecií. (Junášek, 2007) Takto postižený kojenec neprospívá a je nutné
jeho ošetření na pediatrii. Pokud se v plenkové oblasti objeví ložiska, která splývají, jsou
erytematoźní a jsou ostře ohraničená, mluvíme o plenkové psoriáze. Ta může ukazovat
k pozdějšímu rozvoji psoriázy. Seborrhoická dermatitida u kojenců může přejít jak v psoriázu,
tak v atopickou dermatitidu, k čemuž dochází až ve třetině případů jak dokázaly některé
klinické studie.
19
Obrázek 10 Skvamy na hlavičce Obrázek 11 Retroaurikulární olupování
4. Terapie seborrhoické dermatitidyTerapie je většinou lokální, k celkové terapii se přistupuje velmi vzácně a pouze na krátkou
dobu. Kůže v průběhu seborrhoické dermatitidy je velmi iritovaná, proto léčba musí být
v první řadě velmi šetrná. Léčiva používaná k terapii se nazývají antiseborrhoika. Všeobecně
platí, že terapie by měla být zahájena co nejdříve. Vzhledem k predilekčním oblastem výskytu
onemocnění patří do používaných přípravků hlavně šampóny a roztoky. Dále se využívají
pasty, které zabraňují svědění a vhodná emolencia. Masti jsou při terapii nevhodné kvůli
okluzivnímu efektu na mazové žlázy. Pokud se prokáže osídlení kůže kvasinkami rodu
Malassezia je nevhodné používat topické přípravky s obsahem rostlinných olejů. Kvasinky
tyto oleje konzumují a terapie pak selhává.
U kojenců bývá základem terapie vysušení zapářkových oblastí pomocí zásypů a past.
Následně volíme protizánětlivou terapii. Pokud využíváme glukokortikoidy, musíme volit ty
nejméně potentní a pokud je to možné na co nejkratší dobu, protože urychlují recidivu. Jako
doplňkovou terapii je možné doporučit koupele s protizánětlivým účinkem například olejové
nebo s extrakty z ovsa. (Salavenec, 2010)
U dospělých i u kojenců se k terapii využívají lokálně aplikovaná azolová antimykotika ve
formě šamponů a roztoků určených k aplikaci do kštice.
4.1 Účinné látky Ichtamol – je dehet získávaný destilací fosilních břidlic. Má protizánětlivé účinky a působí i
mírně antisepticky. Redukuje tvorbu kožního mazu a zvyšuje prokrvení kůže. Má
i antipruriginózní účinek.
Tinctura carbonis detergens – je lihová tinktura vyrobená z kamenouhelného dehtu a
polysorbátu 80. Účinné látky v ní obsažené jsou směsi fenolů a fenolických kyselin. Používá
se pouze zevně a má antiseptické účinky. Odmašťuje pokožku a působí antipruriginózně
Síra – nekovový chemický prvek žluté barvy nerozpustný ve vodě. V dermatologii se používá
většinou do suspenzí. Působí antimykoticky a má keratoplastické účinky
Tannin – přírodní tříslovinná látka obsahující kyselinu gallovou vázanou na glukosu. Má
adstringentní a antiseptické vlastnosti, působí tedy antipruriginózně.
20
Slabě a středně silně účinné glukokortikoidy – viz 4.3
Urea – neboli močovina se běžně vyskytuje v lidském těle. Je to dusíkatá látka, která vzniká
jako odpad při metabolismu bílkovin. Komerčně se vyrábí z amoniaku a oxidu uhličitého. Na
kůži působí rehydratačně a v nižších koncentracích keratoplasticky.
Kyselina salicylová – karboxylová kyselina, která se v přírodě vyskytuje ve Vrbách.
V dermatologii se používá jako kratoplastikum v nižších koncentracích a ve vyšších
koncentracích má naopak keratolytické účinky.
4.2 Magistraliter přípravky používané při terapii seborrhoické dermatitidy
Šampon s 10% Tincturou carbonis detergens (Sklenář and kol., 2009)
Rp.
Tinctura carbonis detergens 10,0
Spiritus saponis kalini 100,0
DS : dehtový šampon pro mytí kštice
Šampon s dehtovou tinkturou odmašťuje vlasy i pokožku hlavy, podporuje olupování
epidermis. Obměnou této receptury je přidání 3% kyseliny salicylové což podporuje
odloučení skvam a krustoskvam. Šampon se též používá k vymývání salicylového oleje
z kštice. Léčebná kůra zpravidla nepřesahuje měsíc.
21
3% Salicylový olej
Rp.
Ac. salicylici 3,0
Ol. ricini 30,0
Ol. olivae / Ol. helianti ad 100,0
M. f. sol.
DS: potírat pokožku hlavy
Přípravek je určen pro děti a to i pro kojence, slouží ke změkčení a odstranění šupin na
hlavičce. Napouštíme šupiny na hlavičce asi 3 hodiny před mytím, pouze dvakrát týdně aby
nedošlo ke vstřebání kyseliny salicylové.
5% Salicylový olej (Sklenář and kol., 2009)
Rp.
Ac. salicylici 5,0
Ricini ol. virginale 50,0
Ol. olivae / ol. helianti ad 100,0
M. f. sol.
DS: do vlasů
Postup přípravy:
Kyselina salicylová se zatepla rozpustí v ricinovém oleji a dováží se olivový olej. Přípravek se
aplikuje do kštice obvykle na noc a vymývá se medicinálním šamponem. Změkčuje krusty a
odstraňuje šupiny. Nepoužívá se u dětí.
22
Antiseboroický protisvědivý líh (Sklenář and kol., 2009)
Rp.
Tinctura carbonis detergens 2,5
Levomentholi 0,5
Alcoholis isopropylici 60,0
Aqua purificata ad 100,0
DS: 1x denně potírat postižená místa
Přípravek působí antiseborrhoicky a antipruriginózně díky mentholu který chladí. Nanáší se
na zarudlá a svědící ložiska i ve kštici. Doporučuje se nevystavovat ošetřovaná ložiska UV
záření.
Salicylový líh se sírou (Sklenář and kol., 2009)
Rp.
Ac.salicylici 2,0
Sulphuris ad us externum 10,0
Glyceroli 3,0
Spir. dilutus 50,0
Aqua purificata ad 100,0
DS: Na obličej nanášet 1-2x denně
Postup přípravy: Síra se rozetře s polysorbátem, rozpustíme kyselinu salicylovou v lihu a
přidá se glycerol a dováží voda. Přípravek má použitelnost tři měsíce. Na signatuře musí být „
před použitím protřepat“. Přípravek má kromě antiseborrhoického účinku slabé
antimykotické účinky. Také působí jako keratolytikum a antiseptikum. Koncentrace lihu je
zde nižší a proto je možné přípravek použít i na větší plochy. Pro děti vhodný není.
23
KASULKAN – Sirné lotio s kafrem (Sklenář and kol., 2009)
Rp.
Sulphuris ad us ex 5,0
Camphora racemica 0,7
Polysorbati 0,6
Ac. Citrici monohydr. 0,5
Natrii citratis dihydr. 1,5
Ethanoli 96% 1,0
Glyceroli 2,0
Aqua purificata ad 100,0
DS: 1-2x denně
Postup přípravy: Kafr navážíme do třenky a rozpustíme v lihu. Přidáme polysorbát a
rozetřeme síru. Dovážíme glycerol a vodu. Kyselina citrónová a citronan sodný se ve směsi
rozpustí nakonec. Lotio se používá na ložiska v obličeji i po těle, do kštice se nanáší před
mytím.
2% Metronidazolový suspenzní krém (Sklenář and kol., 2009)
Rp.
Metronidazoli 2,0
Zinci oxidi 5,0
Cremor neoaquasorbi ad 100,0
M. f. cremor
DS: na obličej
Postup přípravy: Dobře rozdrobněný metronidazol se smísí se zinkem a vmíchá se cremor
neoaquasorb. Krém se používá na erytém v obličeji u akutních forem onemocnění.
24
Kolodium se sírou a kyselinou salicylovou (Sklenář and kol., 2009)
Rp.
Ac. salicylici 0,1
Sulpruris ad us ex
Ether solvens aa 1,0
Collodii elastici ad 10,0
M. f. suspensio
DS: K potírání 1x denně
Postup přípravy: Síra se rozetře spolu s kyselinou salicylovou, nasype se do lékovky a přidá
se ether a kolodium. Lékovka je se štětečkem kvůli jednoduché aplikaci. Ta se obvykle
provádí večer, přípravek působí přes noc a ráno se sundá. Kolodium umožňuje delší působení
síry i kyseliny salicylové. Přípravek zvyšuje prokrvení a používá se na omezeně velké plochy.
Nepoužívá se u dětí do 10ti let.
3% Ichtamolová pasta (Sklenář and kol., 2009)
Rp.
Ichtamoli 3,0
Zinci oxidi 15,0
Calcii carbonas 10,0
Cutilani ad 100,0
M. f. pasta
DS: 2x denně
Postup přípravy: Smísí se prachy a vetře se asi 25g cutilanu, lze rozehřát, aby to šlo lépe, poté
se dováží zbytek cutilanu a ichtamol se vmíchává nakonec. Pasta se vtírá do ložisek na těle,
v obličeji jen u případů s nepříliš mastnou pletí.
25
4.3 Lokálně užívané glukokortikoidyGlukokortikoidy se v dermatologii používají při ekzémech, dermatitidách nebo alergiích kvůli
jejich protizánětlivému účinku. Mechanismem účinku glukokortikoidů v léčbě zánětu je
blokace syntézy všech mediátorů zánětu. Ovlivňují také kinetiku a funkci leukocytů, tím
stabilizují buňky zánětu. Glukokortikoidy mají také antialergický a imunosupresivní účinek.
V dermatologii se využívají ve formě krémů, gelů, mastí a roztoků. Nevýhodou využívání
glukokortikoidů je velký počet nežádoucích účinků. Při lokálním použití jsou nežádoucími
účinky: periorální dermatitida, ztenčování až atrofie kůže, zhoršené hojení ran, akné a strie.
Při dlouhodobém užívání je také rizikem vstřebávání přes pokožku a tím pádem mohou nastat
i nežádoucí účinky celkové. Mezi ně patří svalová slabost a ztráta svalové hmoty, porucha
metabolismu cukrů až vznik diabetu, poruchy imunity a častější infekce, obezita a
dyslipidémie a mohou se vyskytnout i poruchy chování, nálady a psychické poruchy.
(Suchopár, 2009)K terapii seborrhoické dermatitidy se používají slabě až středně účinné
glukokortikoidy. Aplikují se pouze tehdy, pokud to stav pacienta vyžaduje a volíme nejprve
přípravky se slabším účinkem. Pokud je nález závažnější, nebo nastane výrazná recidiva a je
třeba použít silnějších preparátů, doba aplikace by neměla přesáhnout 14 dní. Vzhledem
k nežádoucím účinkům je dlouhodobá aplikace riziková, proto se používá takzvaná ústupová
metoda, tedy jakmile se stav zlepší, postupně léčbu vysazujeme. Důležitá je také správně
zvolená galenická forma, ve které lokální glukokortikoid podáme. Galenická forma má vliv
na účinek glukokortikoidu, souvisí s oblastí, kam bude přípravek aplikován a také s preferencí
pacienta. Obecně platí, že lotia a krémy se používají na tělo a obličej a roztoky se aplikují do
kštice. (Junášek, 2007) Při používání lokálních glukokortikoidů většinou pozorujeme výrazné
a rychlé zlepšení stavu pacienta než u použití antimykotik, recidivy onemocnění jsou však
častější, protože tyto preparáty nelikvidují patogenní mikroflóru kůže. (Junášek, 2007)
26
Tabulka 2 Přehled glukokortikoidů registrovaných v ČR pro lokální použití (Salavenec, 2010)