Univerzita Palackého v Olomouci Filozofická fakulta Katedra psychologie PŘIPRAVENOST PERSONÁLU PORODNICKÝCH ZAŘÍZENÍ NA PRÁCI SE ŽENAMI, KTERÉ ZAŽILY ZTRÁTU DÍTĚTE Bakalářská diplomová práce Autor: Bc. Michaela Sehnalová Vedoucí práce: PhDr. Veronika Šmahajová, Ph.D. Olomouc
173
Embed
theses.cz · Web viewUniverzita Palackého v Olomouci. Filozofická fakulta. Katedra psychologie. PŘIPRAVENOST PERSONÁLU PORODNICKÝCH ZAŘÍZENÍ NA PRÁCI SE ŽENAMI, KTERÉ
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Univerzita Palackého v Olomouci
Filozofická fakulta
Katedra psychologie
PŘIPRAVENOST PERSONÁLU PORODNICKÝCH ZAŘÍZENÍ NA PRÁCI SE ŽENAMI, KTERÉ ZAŽILY
ZTRÁTU DÍTĚTE
Bakalářská diplomová práce
Autor: Bc. Michaela Sehnalová
Vedoucí práce: PhDr. Veronika Šmahajová, Ph.D.
Olomouc
2017
Prohlášení
Místopřísežně prohlašuji, že jsem bakalářskou diplomovou práci na téma: „Připravenost
personálu porodnických zařízení na práci se ženami, které zažily ztrátu dítěte“ vypracovala
samostatně pod odborným dohledem vedoucího diplomové práce a uvedla jsem všechny
použité podklady a literaturu.
V ........................dne ............... Podpis .................................
Poděkování
Zde bych velmi ráda poděkovala PhDr. Veronice Šmahajové, Ph.D. za odborné vedení,
vstřícnost, trpělivost a mnoho cenných rad k psaní bakalářské práce. Poděkování patří také
Mgr. Lucii Viktorové za ochotu ke konzultaci a všem respondentům a klinickým
psychologům za účast ve výzkumu.
Velké poděkování patří samozřejmě mé rodině za podporu a povzbuzení, stejně jako všem
1. ZTRÁTA V KONTEXTU PORODNICTVÍ...............................................................................................8
1.1 ZTRÁTA V OBDOBÍ PRVNÍHO TRIMESTRU.................................................................................................101.1.1 Raný spontánní potrat.....................................................................................................................101.1.2 Zamlklý potrat..................................................................................................................................131.1.3 Umělé přerušení těhotenství............................................................................................................151.1.4 Miniinterrupce.................................................................................................................................161.1.5 Mimoděložní těhotenství..................................................................................................................17
1.2 ZTRÁTA V PERINATÁLNÍM OBDOBÍ..........................................................................................................171.2.1 Perinatální úmrtnost........................................................................................................................191.2.2 Umělé ukončení těhotenství v druhém trimestru.............................................................................191.2.3 Potíže v období termínu porodu......................................................................................................21
2. PŘÍSTUP PERSONÁLU............................................................................................................................23
2. 1 NABÍZENÁ PÉČE......................................................................................................................................252.1.1 Zdravotnická péče............................................................................................................................252.1.2 Medikace..........................................................................................................................................262.1.3 Komunikace.....................................................................................................................................262.1.4 Informovanost..................................................................................................................................272.1.5 Sociální pomoc................................................................................................................................272.1.6 Psychologická pomoc......................................................................................................................282.1.7 Pastorační péče...............................................................................................................................282.1.8 Možnost rozloučení a vzpomínek.....................................................................................................29
3. MOŽNOSTI PRO PERSONÁL.................................................................................................................31
3.1 SEMINÁŘE O KOMUNIKACI A PSYCHOHYGIENA.......................................................................................313.2 PRÁZDNÁ KOLÉBKA.................................................................................................................................323.3 SUPERVIZE...............................................................................................................................................33
4. PŘIPRAVENOST PERSONÁLU PORODNIC NA ZTRÁTU DÍTĚTE Z HLEDISKA DOSAVADNÍCH STUDIÍ..............................................................................................................................34
5. VÝZKUMNÝ PROBLÉM A ZVOLENÝ METODOLOGICKÝ DESIGN..........................................38
5.1 VÝZKUMNÝ CÍL A VÝZKUMNÉ OTÁZKY..................................................................................................395.2 ZKOUMANÁ POPULACE............................................................................................................................405.3 VÝBĚR VÝZKUMNÉHO SOUBORU.............................................................................................................415.4 VÝZKUMNÝ SOUBOR...............................................................................................................................43
5.5 METODY ZÍSKÁVÁNÍ DAT........................................................................................................................455.5.1 Dotazník...........................................................................................................................................455.5.2 Interview..........................................................................................................................................47
5.6 ZPRACOVÁNÍ A ANALÝZA DAT................................................................................................................485.7 ETICKÉ ASPEKTY STUDIE.........................................................................................................................51
6.1.2 Účast na seminářích........................................................................................................................556.1.3 Přítomnost klinického psychologa a možnost využití jeho služeb...................................................556.1.4 Povědomí personálu o nabízených službách...................................................................................57
6.2 KROMĚŘÍŽSKÁ NEMOCNICE.....................................................................................................................586.2.1 Poskytovaná supervize.....................................................................................................................596.2.2 Účast na seminářích........................................................................................................................596.2.3 Přítomnost klinického psychologa a možnost využití jeho služeb...................................................606.2.4 Povědomí personálu o nabízených službách...................................................................................61
6.3 NEMOCNICE BOSKOVICE.........................................................................................................................616.3.1 Poskytované supervize.....................................................................................................................626.3.2 Účast na seminářích........................................................................................................................626.3.3 Přítomnost klinického psychologa a možnost využití jeho služeb...................................................636.3.4 Povědomí personálu o nabízených službách...................................................................................64
6.4 NEMOCNICE JIHLAVA..............................................................................................................................656.4.1 Poskytované supervize.....................................................................................................................656.4.2 Účast na seminářích........................................................................................................................666.4.3 Přítomnost klinického psycholog a možnost využití jeho služeb.....................................................666.4.4 Povědomí personálu o nabízených službách...................................................................................68
6.5 NEMOCNICE SVITAVY..............................................................................................................................686.5.1 Poskytované supervize.....................................................................................................................696.5.2 Účast na seminářích........................................................................................................................696.5.3 Přítomnost klinického psychologa a možnost využití jeho služeb...................................................696.5.4 Povědomí personálu o nabízených službách...................................................................................70
6.6 KRAJSKÁ NEMOCNICE TOMÁŠE BATI VE ZLÍNĚ......................................................................................716.6.1 Poskytované supervize.....................................................................................................................726.6.2 Účast na seminářích........................................................................................................................736.6.3 Přítomnost psychologa a možnost využití jeho služeb.....................................................................736.6.4 Povědomí personálu o nabízených službách...................................................................................75
6.7 KOMPLEXNÍ VÝSLEDKY...........................................................................................................................766.7.1 Poskytované supervize.....................................................................................................................766.7.2 Účast na seminářích........................................................................................................................766.7.3 Přítomnost klinického psychologa a možnost využití jeho služeb...................................................776.7.4 Kompetence klinického psychologa na odděleních porodnic..........................................................786.7.5 Povědomí personálu o nabízených službách...................................................................................79
SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY...........................................................................................................89
SEZNAM PŘÍLOH:........................................................................................................................................95
Příloha 1: Zadání bakalářské diplomové prácePříloha 2: Český a anglický abstrakt bakalářské diplomové prácePříloha 3: Oslovovací dopisPříloha 4: Dotazník zjišťující připravenost personálu porodnic Příloha 5: Návrh otázek - interviewPříloha 6: Příklad - přepsaný rozhovor - otázky
Příloha 7: Oslovení psychologa s prosbou o svolení k interview - příklad
Úvod
Specifické téma ztráty, které je nosnou částí celé bakalářské práce, nepatří pro svoji
náročnost k těm oblíbeným. Nicméně je třeba téma ztráty zmiňovat a věnovat mu
pozornost, protože je neustále aktuální. Jeho aktuálnost trvá i přesto, že se medicína
každým dnem posouvá vpřed a pokroky v oblasti gynekologie, porodnictví a neonatologie
jsou znatelné. Snad právě díky obrovskému pokroku především v oblasti neonatologie je
stále těžší si uvědomit a přiznat, že situace, při nichž těhotná žena přijde o své dítě
v období gravidity, při porodu nebo bezprostředně po něm, se stále vyskytují. Taková
událost navždycky zasáhne do života rodičů a především matek. Je zde ale ještě jedna
skupina lidí, kteří se ocitají v této situaci, jedná se o personál porodnic - lékaře, zdravotní
sestry, porodní asistentky. Ti všichni se mohou stát účastníky situace a být
v bezprostředním kontaktu s rodičkou, a právě na tuto cílovou skupinu je práce zaměřena.
Bakalářská práce se tedy zabývá ztrátou dítěte z pohledu personálu gynekologických,
porodnických a novorozeneckých oddělení. Obecným cílem práce zmapovat situaci
českého porodnictví očima personálu. Teoretická práce popisuje téma ztráty v kontextu
porodnictví, věnuje se přístupu personálu k rodičkám nacházejícím se v náročné situaci a
podává přehled nabízených služeb pro rodičky, tak zdravotníky.
Praktická část je zaměřena na samotné mapování tématu a prostředí českých porodnic
očima personálu těchto zařízení. Zjišťována je připravenost oddělení porodnic vymezená
poskytováním odborných supervizí a dalšího vzdělávání, možnou podporou a využitím
psychologických intervencí, spektrem poskytovaných služeb a povědomím zdravotníků o
nich.
Přínosem bakalářské práce může být náhled na situaci českého porodnictví a snad i
upozornění, že by se nemělo zapomínat na péči o její poskytovatele - zdravotníky, kteří
jednoznačně působí v pomáhající profesi. Mimo to práce může být přínosem nejen pro
zúčastněné porodnice, kterým navrhne témata, jimiž by se personál chtěl zabývat na
školeních.
7
1. Ztráta v kontextu porodnictví
„Původcem lásky bývá strach ze ztráty. Když někoho máme rádi, přijímáme ho jako
součást sebe, ačkoli tajně víme - a raději o tom moc nepřemýšlíme - že se při některém a
kdovíjakém chybném kroku může zase od nás oddělit, a pak nás bude míň o tu část, kterou
jsme už pokládali za sebe sama.“
-Eduard Petiška
Téměř každá těhotná žena pokládá za součást sama sebe dítě – plod, které nosí pod svým
srdcem. I přes vynikající výsledky současné medicíny se bohužel objevují případy, při
nichž není možné dítě nosit celých devět měsíců a porod musí proběhnout dříve z důvodu
nejrůznějších komplikací. K nejsmutnějším případům patří ty, kdy se nepodaří donosit živé
dítě, nebo živě narozené dítě v krátkém čase po porodu zemře. Relativně časté jsou situace,
kdy početí ženy a muže nedosáhne životaschopnosti plodu, podle Roztočila a Bartoše
(2011) je to více než polovina všech lidských početí, tj. zhruba 70%. Nutno podotknout, že
některé případy ani nelze zaznamenat, vzhledem k době, kdy k přerušení, resp.
spontánnímu ukončení těhotenství došlo.
Potíže během těhotenství, které končí nešťastně, se bohužel stále objevují. Obecně jsou to
velmi těžké a náročné situace především pro samotné rodiče. Nicméně pokud se jedná o
případy narození mrtvého dítěte, nebo úmrtí novorozence, tak v těchto smutných
událostech samozřejmě figurují také lékaři – porodníci, porodní asistentky, zdravotní
sestry, neonatologové, dětské sestry a další personál. Je jasné, že pro ně situace také není
jednoduchá, ba naopak, lze předpokládat, že celá situace pro personál porodnických
zařízení může být velmi náročná. Nemohou odejít, někam se zavřít a smutnou událost
zpracovat, tak jak by například potřebovali. Musí být k dispozici rodičce – mamince a
jejímu doprovodu a zvládnout tuto situaci co nejlépe. A i přesto, že ve většině případů jsou
tito pracovníci alespoň minimálně proškoleni na téma přístupu k ženám, které přišly o své
dítě během těhotenství, při porodu nebo po něm, je náročné a těžké v takové situaci
fungovat a nepřipouštět si ji příliš osobně. V některých případech žena po příjezdu do
porodnice tráví ještě mnoho dlouhých hodin na porodním oddělení a kromě opory
v podobě budoucího tatínka jí je k dispozici porodní asistentka. S tou je vhodné navázat
důvěrnější kontakt a je třeba se na sebe navzájem naladit. Porodní asistentka funguje tedy
jako další součást týmu – matka, otec – týmu, který se chystá na svět přivést svého
8
potomka. Není tedy divu, že v situaci, kdy nastanou komplikace a porod se nevyvine
správným směrem, celá situace zasáhne také porodní asistentku.
V této kapitole bude představena problematika ztráty dítěte v kontextu porodnictví. Pro
účely této práce se tedy jedná o ztrátu očekávaného dítěte nebo novorozence. Níže bude
pojem ztráta konkrétněji specifikován podle několika podmínek. Zohledňuje se, v jaké fázi
těhotenství dítě zemřelo (určováno dosavadní dobou trvání gravidity – týdny), jeho váha,
nebo také to, jestli se dítě narodilo viabilní (schopné života). U každého pojmu, resp. typu
ztráty bude také uvedeno, kdo z personálu porodnických zařízení, se s danou situací může
setkat. Údaje budou doplněny o data Ústavu zdravotnických informací a statistiky České
republiky (dále jen ÚZIS ČR).
Ztráta, kterou představuje nenarozené, potracené nebo zemřelé dítě, v mnoha případech
vyvolá u rodičů krizi či trauma. Ty lze vysvětlit jako následek „takových okolností, kdy je
člověk uvězněn v ohrožující situaci, která překračuje individuální možnosti zvládání a je
provázena intenzivním prožitkem bezmoci s pocitem, že je člověk vydán na milost a
nemilost“ (Růžička et al., 2013, 43). Ztráta dítěte tedy nepochybně trauma způsobit může.
Růžička (2013) dodává, že právě po interrupci se může rozvinout trauma ze ztráty, které je
specifické postrádáním ztracené vazby, která je pro jedince/ženu/rodiče velmi důležitá.
Ztráta dítěte v období těhotenství a porodu je nepředvídatelná událost, kdy to, jak bude
zvládána, závisí jak na samotném spouštěči události, tak na individuálním pohledu na
celou věc. To platí i pro zdravotníky, jelikož také jich se choulostivá náročná situace jejich
pacientky může dotknout a dle jejich subjektivního nazírání na smutnou událost se jim
dostane pouze na povrch nebo hluboko pod kůži.
Ztráta v kontextu této práce se řadí mezi tzv. situační krize (Vodáčková, 2002). Pro
snadnější rozdělení druhů takto specifické ztráty očekávaného dítěte či novorozence, lze
předpokládat rozřazení dle stadií týkající se narození lidského jedince, resp. jedná se o
určitá tři období. Období od početí až do porodu je nazýváno obdobím prenatálním a trvá
celých 9 měsíců, cca 40 týdnů (Šimíčková-Čížková, et al., 2010). Druhé období je
označováno jako perinatální a charakterizuje krátkou dobu před porodem, během něj a
těsně po porodu (tamtéž). Nicméně v definicích perinatálního období se nachází rozdíly.
Podle Světové zdravotnické organizace (dále jen WHO – World Health Organisation)
netrvá prenatální období celých 40 týdnů, protože mírně za polovinou této doby začíná
doba perinatální. Perinatální období je čas mezi ukončeným 22. týdnem těhotenství a 7.
vrchní sestry, 1 praktikant, který zde působí již dva roky, a 1 ošetřovatelka.
Na oddělení porodního sálu pracuje celkem 28 účastníků výzkumu. 23 z nich jsou porodní
asistentky, 3 zdravotní sestry a 1 sestra staniční a 1 praktikantka.
Dalším oddělením, z něhož se personál do výzkumu zapojil, je novorozenecké.
Z celkových 14 respondentů je 8 zdravotních (dětských) sester, 3 staniční sestry, 1
primářka, 1 lékař (pediatr – neonatolog) a 1 porodní asistentka.
Z oddělení rizikového a patologického těhotenství se dotazníkového šetření zúčastnilo
celkem 8 žen, z toho 6 je porodních asistentek, 1 staniční a 1 zdravotní sestra.
Do výzkumu se zapojilo také 6 respondentek z oddělení šestinedělí, kde obyčejně nejsou
ženy zaživší ztrátu dítěte v období těhotenství hospitalizovány. Nicméně z kapacitních
důvodů sem mohou být ve výjimečných případech rodičky převezeny, samozřejmě vše má
být prováděno co nejšetrnějším způsobem. Z toho důvodu jsou informace od 3 zdravotních
sester, 2 porodních asistentek a 1 staniční sestry zařazeny do studie. Z podobného důvodu
44
jsou do výzkumu zařazeny také dotazníky 2 porodních asistentek a 1 zdravotní sestry, které
působí na gynekologickém oddělení, kam často bývají ženy, které přišly o miminko,
z porodního sálu převezeny. Důvodem je fakt, že tyto ženy nejsou vystaveny pláči a křiku
ostatních miminek či pohledům rodiček, které spolu se svými novorozenci obvykle sdílí
pokoj na oddělení šestinedělí.
Z celkového počtu respondentů se téměř 104 alespoň jednou ročně setkává se situací, kdy
žena porodí mrtvé dítě, nebo dítě krátce po porodu zemře. I přes chybějící hodnoty (n=4),
výpovědi personálu, že se zatím nesetkaly s touto smutnou situací pro jejich krátkou praxi
(n=3), nebo že se na svém oddělení prakticky s těmito ženami nesetkávají, byly jejich
dotazníky do studie zahrnuty, neboť jejich další výpovědi přispívají k dalším zjištěním.
5.4.2 Kliničtí psychologovéDo vzorku čtyř klinických psychologů spadají tři ženy a jeden muž. Dva kliničtí
psychologové působí v rámci výše uvedených porodnických zařízení. Jeden poskytuje své
služby a intervenci v rámci celé nemocnice v Jihlavě. Mimo jiné tedy funguje pro potřeby
jihlavské porodnice. Druhá klinická psycholožka je k dispozici ženám ve FN Olomouc,
konkrétně pod její působení spadá celá porodnicko-gynekologická klinika. Další klinická
psycholožka působí v rámci FN Brno – Porodnice Obilní trh, konkrétně především na
novorozeneckém oddělení. Ačkoli nebylo její působiště v rámci dotazníkového šetření
zařazeno do studie, informace získané z rozhovoru jsou pro výzkum relevantní, neboť
obecně odpovídají dané problematice. Tři kliničtí psychologové tedy pracují v rámci
zdravotnických zařízení. Čtvrtá klinická psycholožka se této problematice věnuje v rámci
působení v mateřském centru, kde se setkává s ženami, které si náročnou situací ztráty
v jakékoli podobě, prošly Z dřívější praxe má také zkušenost s poskytováním
psychologické intervence v nemocnici.
5.5 Metody získávání dat5.5.1 DotazníkHlavní metodou získávání dat od personálu porodnic byl dotazník vytvořený za tímto
účelem. Dotazník byl zvolen především proto, že bylo třeba zjistit odpovědi na stejné
otázky od většího množství lidí (Fejrenčík, 2000). Dotazníky představují relativně levný,
rychlý a efektivní způsob získávání většího množství informací od většího vzorku jedinců
(McLeod, 2014). Výhodou dotazníků je, že výzkumník nemusí být přítomen při jejich
45
vyplňování, což je užitečné při širším získávání dat, kde by užití interview bylo spíše
nepraktické (McLeod, 2014).
V případě této studie byl dotazník zvolen jednak s ohledem na větší počet lidí ve vzorku,
ale také důvodů časových. Nicméně, v konečné fázi nelze říci, že by sběr dat pomocí
dotazníků byl rychlý. Předání a vyplnění dotazníků často předcházela potřebná
administrativa ze strany zařízení, což proces získání dat neurychlilo. V případě porodnic
bylo také třeba zohlednit směnový provoz a tedy nechání delší doby na vyplnění dotazníků.
Výhodou dotazníků je možnost snadnějšího kvantitativního zpracování (Fejrenčík, 2000).
Nevýhodou naopak je, že při vyplňování dotazníků se respondenti nemohli doptat na
položku, popř. jakoukoli nejasnost. Na to navazuje srozumitelnost položek, která nemusí
být vždy splněna, resp. „formulace otázky nemusí být dostatečně srozumitelná všem“
(Fejrenčík, 2000, 183). Problémem vyskytujícím se při užití dotazníků může být i nižší
věrohodnost informací. Ty totiž mohou být pozitivně zkreslené respondenty se záměrem
jevit se lépe (McLeod, 2014; Fejrenčík, 2000). Přes zmiňované nevýhody, byl dotazník
nejvhodnější metodou pro získání informací k této mapující studii.
Pro účely studie byl tedy vytvořen Dotazník zjišťující připravenost personálu porodnic
na práci se ženami zaživšími ztrátu dítěte (viz Příloha 4). Dotazník obsahuje celkem 24
položek a je rozdělen do tří částí. První část zjišťuje ryze osobní údaje (3 položky).
V druhé části jsou zjišťovány údaje týkající se zaměstnání personálu (6 položek). Třetí část
se zaměřuje na získání informací týkajících se respondentek a žen v náročné situaci (14
položek). Dvě z položek třetí části jsou tzv. podotázky, respondenti na ně odpovídali pouze
tehdy, když zodpověděli ano v předešlé otázce (viz Příloha 4, otázka 18 – 19,20).
Dotazník obsahuje dva typy otázek – uzavřené a otevřené. Pomocí uzavřených položek
jsou zjišťovány data, která lze snadno kvantifikovat, převážně se jedná o demografické
údaje. Tyto položky často nabízejí odpověď „ano“ a „ne“ (McLeod, 2014). Jiným typem
uzavřené položky je výběr jedné odpovědi z více možností.
Otevřené otázky slouží k získání pohledu, názoru a myšlenek respondentů na danou
dotazovanou věc. V této studii jsou otevřené otázky zařazeny z důvodu získání
komplexních informací. Nevýhodou otevřených položek je větší časová náročnost pro
vyplnění položky, také větší časová náročnost pro vyhodnocení informací a náročnější
kvantifikace dat.
46
V rámci šetření bylo distribuováno celkem 261 dotazníků, přičemž se navrátilo celkem 123
vyplněných. Návratnost tedy činila cca 47%.
Obr. 3: Souhrnné zobrazení zisku dat – dotazníkové šetření
5.5.2 InterviewInformace od klinických psychologů byly zjišťovány pomocí interview. Miovský (2006)
uvádí pojem interview záměrně, s cílem odlišit metodu interview od běžného rozhovoru,
projevu lidské interakce. Interview se od rozhovoru liší vždy jasným záměrem
korespondujícím s cílem výzkumu.
Interview je považován za nejvýhodnější a zároveň nejobtížnější metodu získávání
kvalitativních dat (Miovský, 2006). V případě studie byla metoda vybrána s ohledem na
náročnost tématu s cílem nahlédnout do problematiky hlouběji. Jiným důvodem byl nižší
počet klinických psychologů, který přispěje ke snadnějšímu vyhodnocení dat. Volba
interview byla zřejmá, neboť získané informace mají především podbarvit a doplnit data
získaná z dotazníků.
V případě této studie byl použito polostrukturované interview s otevřenými otázkami.
Tento typ interview je označován za nejrozšířenější, jelikož s sebou nenese nevýhody
strukturovaného, příliš striktního, či naopak nestrukturovaného, volného, interview
47
(Miovský, 2006). V rámci interview si výzkumník stanoví rámec témat – otázek, ten je pro
něj stěžejní a odpovědi na tyto otázky velmi významné. Nicméně není třeba striktně
dodržovat pořadí. Pokud se například dotazovaný rozpovídá k některé z položek a zodpoví
tak i jinou otázku, nevadí. Při použití tohoto typu interview není třeba být zaskočený
odbočením od tématu, naopak tyto informace je možno využít při analýze (Miovský, 2006;
Magnusson, & Marecek, 2015).
Celkem 10 hlavních otázek, které byly předem konzultovány, tvoří jádro interview. Na
některé z nich navazují ještě další podotázky (viz Příloha 5). Hendl (2008) popisuje
možnosti obsažených otázek, mezi těmi závaznými v interview jsou například ty vztahující
se ke zkušenostem a chování (V čem spočívá práce klinického psychologa na
gynekologicko-porodnickém oddělení, především, co se týče personálu?), otázky vztahující
se k názorům (Myslíte si, že je nutné pracovat kromě klientek také s personálem porodnice,
který se s těmito ženami setkává?), i otázky vztahující se k pocitům (Jak se vám osobně
s takovým tématem pracuje?) nebo znalostem (Jaké kompetence by měl klinický psycholog
pracující se ženami, které zažily ztrátu dítěte mít?).
Interview probíhal vždy na pracovišti daného klinického psychologa po předchozí e-
mailové či telefonické domluvě. Každému z nich byl předem zaslán list s otázkami.
5.6 Zpracování a analýza datKvantitativní dotazníková data byla z formulářů přepsána do programu MS Excel.
Interview byl se svolením klinických psychologů zaznamenáván na diktafon a pomocí
poznámek. Po setkání byly veškeré informace doslovně přepsány (viz Příloha 6). Přepsaný
rozhovor byl vždy zpětně zaslán klinickému psychologovi k případnému upravení a
schválení. Jeden přepis byl upraven po formální stránce, obsah zůstal.
Aby mohla být data statisticky zpracována a aby bylo možné získat odpovědi na výzkumné
otázky, byla datová matice získaná z dotazníků dále upravována. K počátečním úpravám je
užíván program MS Excel, ke zjišťování statistických údajů program STATISTICA. Data
z formulářů jsou tedy přehledně přepsána do tabulky dle otázek. Následovalo kódování a
čištění matice a práce s chybějícími hodnotami. Data pak byla dále zpracována pomocí
frekvenční analýzy.
48
Kódování dat je provedeno za účelem snadnějšího zpracování údajů statistickým
programem. Proměnným, které jsou ve formuláři popsány slovně (např. pohlaví, název
nemocnice, oddělení, atd.), jsou přiřazeny číselné kódy. „Kód znamená jednoznačný
přepis, jak přiřazovat určitým hodnotám proměnných vhodné symboly, většinou čísla“
(Hendl, 2012). Každá proměnná má svůj vlastní kódovací klíč, který byl buď předem určen
malým číslem u položky v dotazníku, nebo následně dle potřeby přiřazen.
Také informace z otevřených otázek jsou kódovány pomocí číselného kódu. Tento typ byl
zvolen z důvodu lepší možnosti kvantitativního hodnocení. Dle výpovědí respondentek
bylo vytvořeno několik očíslovaných skupin, do nichž jednotlivé výroky byly zařazeny,
podobně jako u otázek s více možnými odpověďmi. Datová matice pro tuto otázku pak
obsahuje několik proměnných určených dle výroků, a ty nabývají pouze hodnoty „0“ a „1“.
Vzhledem k některým podezřelým údajům bylo třeba datovou matici pročistit. Ze souboru
celkem 123 vyplněných dotazníků nebyly 4 z nich zahrnuty do další analýzy. Důvodem
byly neadekvátní odpovědi jedné z respondentek a fakt, že zbylé položky nebyly vyplněny
vůbec. V případě dalších zúčastněných nezahrnutých do výzkumu se jednalo o
praktikantky, v jejichž výpovědích se převážně objevovalo „Nevím.“, „Nemohu
posoudit.“, „Nesetkala jsem se s tím.“, nebo byly položky ponechány zcela prázdné. Také
Hendl (2012) se vyjadřuje k možnosti zcela vymazat záznamy, ovšem pouze v případě, že
smazání nijak neovlivní výsledky zpracování, jako v případě této studie.
V datové matici jsou identifikovány i tzv. chybějící hodnoty. Hendl (2012, 84) o nich
hovoří jako o „nepříjemné realitě každého výzkumu“. Autor také píše, že výskyt
scházejících hodnot je téměř vždy velmi pravděpodobný. Nejčastější chybějící hodnoty
jsou v položce, která vlastně nemá být vyplněna, protože navazuje na předchozí otázku.
V ní je respondent při výběru dané odpovědi odkázán na další konkrétní položku, přičemž
na dvě neodpovídá. Mezi další položky, které byly nejčastěji ponechány prázdné, patří
poslední dvě otevřené otázky zajímající se o obsah a náplň možných seminářů a kurzů
určených pro personál. Nabízí se vysvětlení chybějících výpovědí. Jedním z důvodů může
být charakter otevřené otázky, respondentkám se již nechtělo vypisovat jejich názory a
dále se s dotazníkem zdržovat. Druhou možností je právě fakt, že obě otázky jsou ve
formuláři situovány až na poslední straně. Respondenti si tedy mohli mylně myslet, že mají
dotazník vyplněný, aniž by se podívali na poslední zadní stranu dotazníku. Zde lze
uvažovat o chybě výzkumníka, který mohl na předposlední straně zvýraznit, popř.
naznačit, aby respondenti pokračovali na poslední stranu a odpověděli na zbývající otázky.
49
S ohledem na povahu studie byly údaje respondentů, u nichž se chybějící hodnoty objevily,
ponechány pro další zpracování. Pouze v případě metrické proměnné - věku byla některá
data dopočítána (2 respondenti). Tento proces doplňování chybějících údajů se nazývá
imputace (Hendl, 2012). Pro dopočítání věku však nebylo využito věkového průměru
všech, protože by věk neodpovídal jiným výpovědím daných respondentek. Byl tedy
dopočítán s ohledem na dobu praxe ve zdravotnictví a oddělení. Doplnění chybějících
hodnot je zcela nemožné v případě položek zjišťující vlastní názor respondentek nebo
jejich zkušenosti. Scházející údaje jsou tedy zohledněny a popsány při každé dílčí analýze,
kde se vychází pouze z reálných výpovědí respondentů.
Metoda frekvenční analýzy počítá četnost zjišťovaných jevů/proměnných (Willerton,
2012). Frekvenční (obsahová) analýza je zvolena v souvislosti s cílem výzkumu.
Odpovídající proměnné jsou analyzovány pomocí kontingenční tabulky.
Informace z interview s klinickými psychology nejsou zvlášť vyhodnocovány. Jak již bylo
několikrát zmíněno, jejich účelem je doplnění a podbarvení výsledků získaných
z dotazníkového šetření. V kapitole věnující se vyplývajícím zjištěním tedy jsou zmíněny
výsledky z dotazníkového šetření spolu s informacemi od klinických psychologů.
Nicméně, tyto informace bylo třeba utřídit a částečně redukovat. Pro lepší manipulaci a
interpretaci kvalitativních údajů, byly použity některé dílčí metody a přístupy analýzy
kvalitativních dat (Miovský, 2006). Konkrétně je třeba zmínit deskriptivní přístup
sloužící k utřídění údajů, metodu vytváření trsů i metodu kontrastů a srovnávání pro lepší
orientaci v textu (Miovský, 2006).
Deskriptivní přístup popisuje Miovský (2006) jako možnou kvalitativní analýzu zahrnující
proces třídění a popisu. Obecně se uvádí, že jde o podstatu analýzy kvalitativních dat.
Volba deskriptivního přístupu je logická, odpovídá cíli studie zmapovat a popsat situaci
v porodnicích.
„Metoda vytváření trsů slouží obvykle k tomu, abychom seskupili a konceptualizovali
určité výroky do skupin“ (Miovský, 2006, 221), prakticky jde opět o kódování. Skupiny se
od sebe navzájem odlišují specifickými znaky, podle nichž do té konkrétní skupiny jsou
jednotlivé výroky přiřazovány.
50
Metoda srovnávání a kontrastů přichází vhod z důvodu lepší orientace v textu. Spočívá
v nalezení a označení souvislostí i odlišností v průřezu odpovědí všech dotazovaných
Miovský, 2006).
5.7 Etické aspekty studieTéma se zabývá náročnější problematikou ztráty dítěte. I přesto, že respondenti nejsou
bezprostředními nositeli smutné zkušenosti jako právě rodiče, téma se jich svojí citlivostí
často velmi dotýká. V průběhu získávání dat a práce s nimi bylo dbáno na to, aby byly
dodrženy etické aspekty. Proto je snahou výzkumníka přistupovat k respondentům a jejich
výpovědím ohleduplně a s respektem (Kolařík et al., 2015; Lindsay, Koene, Øvreeide,
Lang, 2010). Položky jsou vytvořeny tak, že nezabíhají do hlubších detailů problematiky,
nýbrž zjišťují faktické orientační informace.
Sběru dat pomocí dotazníků předcházela domluva s vrchní sestrou oddělní a schválení
hlavní sestrou nemocnice nebo odborem, který se zabývá péčí o zaměstnance, studenty a
vzděláváním. Schválení tedy předcházelo podání oficiální žádosti, tak aby vše bylo
v souladu s etikou nemocničního zařízení.
Samotná účast na dotazníkovém šetření byla pro zaměstnance dobrovolná. Personál
porodnic byl vrchní sestrou požádán o vyplnění dotazníků a zároveň informován o
dobrovolnosti a anonymitě. To, že je dotazník anonymní, je také několikrát uvedeno na
přední informační straně dotazníků, kde je personál obeznámen s důvěrnou povahou
informací a jejich využitím pouze pro účely bakalářské práce. Takto je ošetřeno právo
respondentů na možnost kdykoli z výzkumu odstoupit, právo na ochranu a důvěryhodnost
informací (Kolařík et al., 2015, Lindsay et al., 2010).
Souhlas k zapojení do výzkumu byl tedy udělen jak rozhodujícím orgánem nemocnice
(hlavní sestra, odbor péče o zaměstnance a vzdělávání, atd.), tak i samotnými respondenty
tím, že dobrovolně vyplnili formulář a navrátili ho zpět do výzkumu. O dobrovolnosti
vypovídá též ani ne 50% návratnost dotazníků.
Při kontaktu s klinickými psychology byl informovaný souhlas získán jednak e-mailovou
formou svolením k interview (viz Příloha 7), i přímo při rozhovoru ústně. Ke sdělením
bylo v průběhu jejich získávání přistupováno neutrálně, s respektem na názor každého.
51
Všem účastníkům výzkumného šetření byla dána možnost kontaktovat výzkumníka
v případě jakýchkoli dotazů. Vrchní sestry i kliničtí psychologové byli také obeznámeni o
možnosti zaslání bakalářské práce po jejím vyhotovení.
52
6 Výsledky
Tato kapitola představuje výsledky výzkumného šetření. Ty jsou prezentovány v kontextu
jednotlivých porodnických zařízení a konečně pak v rámci všech zařízení současně.
Prezentace výsledků je koncipována tak, aby odpovídala předem stanoveným výzkumných
otázkám. Některé výsledky doprovázejí výpovědi klinických psychologů, které mají
podpořit či vysvětlit a osvětlit výzkumná zjištění.
Zde je třeba zmínit, že vybrané nemocnice se liší nejen velikostí a působností, ale také tím,
zda při nich fungují perinatologická centra. Tedy specializované (neonatologické) jednotky
poskytující nejen standardní, ale i intenzivní, resuscitační péči. Konkrétně ve FN Olomouc
a KNTB Zlín jsou perinatologická centra intenzivní péče, v Jihlavě pak perinatologické
centrum péče intermediální (Získáno z: https://www.modrykonik.cz/perinatologicka-
centra/). Lze se domnívat, že těžší případy rizikového těhotenství, vážné komplikace
v průběhu gravidity, či jiné potíže jsou z ambulancí, popř. porodnic, kde na závažnější
komplikace nejsou vybaveni, odesílány právě do těchto specializovaných center. K
přeložení do péče specializovaných pracovišť dochází s úmyslem poskytnout matce i dítěti
co nejlepší služby ve smyslu záchrany života.
6.1 Fakultní nemocnice OlomoucVýzkumného šetření se zúčastnilo celkem 31 žen z personálu porodnicko-gynekologické
kliniky FN Olomouc. Průměrný věk respondentek je 37,48 a směrodatná odchylka věku
(dále SD) je 9,14. Průměrná doba jejich praxe na oddělení gynekologicko-porodnickém
nebo novorozeneckém činí 11,24 roků, přičemž ve zdravotnictví se ženy pohybují
v průměru již 15,14 roků. Z níže uvedené tabulky je patrné, že ve vzorku jsou zastoupeny
zdravotní sestry (n=13), porodní asistentky (n=11), staniční sestry (n=3), sanitářky (n=3) a
vrchní sestra.
Tab. 2: FN Olomouc – demografické údaje
FUNKCE POHLAVÍ VĚK DÉLKA VE
ZDRAVOTNICTVÍ ODDĚLENÍ DÉLKA NA ODDĚLENÍ
Vrchní sestra 1 43 25 GYNPOR 25Staniční sestra 1 49 30 GYNPOR 23Staniční sestra 1 35 10 NOVO 10Staniční sestra 1 42 24 NOVO 13
Zdravotní sestra 1 22 0,1 GYNPOR 0,1Zdravotní sestra 1 52 25 GYNPOR 10
53
Zdravotní sestra 1 42 21 GYNPOR 10Zdravotní sestra 1 55 25 GYNPOR 24Zdravotní sestra 1 33 7 GYNPOR 7Zdravotní sestra 1 37 17 NOVO 17Zdravotní sestra 1 38 16 NOVO 11Zdravotní sestra 1 27 4 NOVO 0,25Zdravotní sestra 1 40 22 NOVO 22Zdravotní sestra 1 34 10 NOVO 0,42Zdravotní sestra 1 36 14 NOVO 10Zdravotní sestra 1 37 16 NOVO 16Zdravotní sestra 1 43 25 NOVO 20
6.1.1 Poskytované supervizeZ celkových 31 respondentek 5 uvádí, že jim jsou poskytovány odborné supervize v rámci
jejich pracoviště. Ty z gynekologicko-porodnického oddělení (n=3), se ovšem neshodují
v odpovědi na otázku, jak často jsou supervize poskytovány. Staniční sestra uvádí, že
supervize jsou poskytovány při každé kauze, porodní asistentka, že frekvence je různá a
zdravotní sestra píše, že supervize jsou poskytovány jedenkrát ročně. Pokud by byla brána
v potaz výpověď staniční sestry, pak v případě zdravotní sestry, která se s případy ztráty
dítěte setkává cca 4-5 krát ročně, by supervize měly být poskytovány právě tolikrát.
Zdravotní sestry z oddělení neonatologie (n=2) také potvrdily poskytování supervizí,
nicméně se dále nevyjádřily k jejich frekvenci a tomu, kdo je poskytuje. Poskytovatelem
supervizí je dle staniční sestry klinický psycholog, shoduje se tak vlastně s výrokem
porodní asistentky, která uvádí nemocničního psychologa a ještě externího poskytovatele.
Klinická psycholožka působící na porodnicko-gynekologické klinice v rozhovoru uvádí:
„Myslím, že práce se zdravotníky, kteří se setkávají s nemocí a smrtí je téměř nutnost…
Pokud by někdo ze zaměstnanců uvítal psychoterapeutickou pomoc, může se obrátit na
54
kohokoli z nás.“ Problematické je však vykazování těchto „klientů“ pojišťovně. „Ideální
situací by bylo, pokud by byl v nemocnici zaměstnán odborník – supervizor, který by
pracoval individuálně nebo skupinově s personálem.“ Z uvedeného návrhu lze odvodit, že
pravidelné supervize zaměstnancům tohoto zařízení nejsou poskytovány. To dokazuje i
odpověď na otázku, zda je poskytování psychologické pomoci personálu dostatečné, v níž
psycholožka uvádí přímou možnost vzdělávání v rámci projektu Prázdná kolébka, nicméně
pak dodává: „…Byla by vhodná supervize, peer programy, jak je tomu u některých jiných
profesí – třeba hasičů.“
6.1.2 Účast na semináříchCelkem 24 respondentek se vyjádřilo pozitivně o tom, že absolvují semináře týkající se
kontaktu a jednání se ženami v těžké životní situaci. Sedm žen z gynekologicko-
porodnického oddělení uvedlo, že se seminářů neúčastní. Ve dvou případech jde o
sanitářky, které nepřijdou do kontaktu s ženami, které přišly o miminko, tak často jako
např. porodní asistentky, jak vyplývá z výzkumu. Zbylých 5 žen tvoří 4 porodní asistentky
a zdravotní sestra, ty na rozdíl od sanitářek, jsou o seminářích informovány stran
nadřízeného či zaměstnavatele, jak dokládá výzkumné šetření.
V dotazníku je obsažena otázka zjišťující, co by mělo být náplní těchto seminářů a školení.
K ní se vyjádřilo 27 respondentek z obou oddělení. Ty nejčastěji chtějí zjistit, jak v dané
situaci reagovat a jednat. Zajímá je, jak mohou rodičce pomoci a očekávají konkrétní rady
(13/27). Omílaným požadavkem na náplň seminářů je komunikace s rodičkou a jejím
partnerem v těchto situacích. Také zásady komunikace zajímají celkem 10 z 27. Téměř
čtvrtina respondentek od seminářů očekává získání „psychologického minima“, což by jim
umožnilo poskytnout psychologickou podporu rodičce, popř. základy krizové intervence.
Zajímavým zjištěním je, že by se třetina respondentek (n=9) v rámci seminářů ráda
zaměřila také na sebe. Konkrétně na to, jak ženy mají zvládat stres a náročné stresové
situace, které s sebou téma ztráty přináší, vítán byl praktický nácvik dovedností. Tři
z devíti zdravotnic pak doplňují informace o psychohygieně. V seminářích by uvítaly
ukázky relaxačních metod.
6.1.3 Přítomnost klinického psychologa a možnost využití jeho služebPřítomnost klinického psychologa na oddělení je velkou výhodou pro všechny – pacienty i
personál. Nejen, že působí jako zprostředkovatel mezi zdravotníky a pacienty, ale svojí
přítomností může často do situace vnášet určité ujištění, ubezpečení, důležité pro obě
55
strany. Aby mohlo být odpovězeno na 3. výzkumnou otázku, je třeba zjistit, jaké jsou
možnosti na jednotlivých pracovištích. Z výpovědí všech 31 respondentek vyšlo najevo,
že na oddělení gynekologicko-porodnickém (21 výpovědí) a novorozeneckém (10
výpovědí) psycholog působí.
V návaznosti na přítomnost klinického psychologa se naskýtá otázka, zda je práce
psychologa a personálu provázaná. Zjistilo se, že v 5 případech nelze spolupráci
psychologa a personálu potvrdit (viz Tab. 3). Výpovědi uvedly jak ženy z gynekologicko-
porodnického oddělení (n=3), tak z novorozeneckého (n=2).
Tab. 3: Výpovědi o přítomnosti klinického psychologa a provázanost jeho práce
s personálem
PROVÁZANOST PRÁCĚ KLINICKÉHO PSYCHOLOGA A PERSONÁLU
A N ∑
PŘÍT
OM
NO
ST
PSY
CH
LO
GA A 26 5 31
N 0 0 0
∑ 26 5 31
Klinický psycholog porodnicko-gynekologické kliniky FN Olomouc zde má nepochybně
své místo. Na otázku, která zjišťovala, kdo jiný kromě dotazovaných pracuje
s pacientkami, které přišly během těhotenství nebo porodu o dítě, byl klinický psycholog
uveden v 25% (tj. 8 respondentek). Péče klinického psychologa nebyla opomenuta ani při
dotazování se na služby, které jsou rodičkám v rámci porodnice nabízeny. Služby
klinického psychologa zmínilo 22 žen, což je téměř 71%.
Rozhovor s klinickou psycholožkou tohoto zařízení dále odkrývá náplň její práce nejen ve
směru k pacientkám, ale také směrem k personálu. Z interview vyplývá, že se klinická
psycholožka účastní každodenních ranních sezení při předávání služeb, kde se od lékařů
nebo zdravotních sester dozvídá o případech, v nichž by mohla být nápomocná. Je také
obeznamována s diagnózami na jednotlivých odděleních, z nichž je schopná sama určit a
zjistit, zda není potřebná psychologická intervence. Co se týče samotné péče o personál,
pak ji může poskytnout především nárazově při individuálním setkání, ale jak sama uvádí:
„vzhledem k vhodnosti neprovádět psychoterapii se známými a příbuznými spíše
56
doporučuji kolegy.“ Ze slov psycholožky je zřejmé, že zastává názor věnovat pozornost a
péči nejen pacientkám, ale také personálu. Především je pak nezbytně nutné zajistit péči
pro zdravotníky setkávající se se smrtí, což v rámci FN Olomouc mohou zajistit jiní
kliničtí psychologové, popř. externí kolegové psycholožky. Z jejích slov je vyzdvihováno
dodržování mlčenlivosti, které je nutné jak při práci s pacientkami, tak s personálem. Dále
psycholožka uvádí kongruenci, empatii a bezpodmínečné přijetí.
Při otázce na kompetence klinického psychologa žena uvádí dvě hlediska. První z nich je
profesní, kdy by takový člověk měl mít vystudovanou psychologii, atestaci z klinické
psychologie, dále výcvik v krizové intervenci a psychoterapeutický výcvik. Druhá rovina
je osobnostní, jedinec by měl být osobnostně vyzrálý, empatický, měl by mít vysokou
frustrační toleranci a vyřešeny osobní problémy. Sám by měl podstupovat pravidelné
supervize a možnost „konzultovat jakékoli pochybnosti.“
6.1.4 Povědomí personálu o nabízených službáchInformovanost personálu o nabízených službách je zjišťována z následujícího důvodu. To
že zdravotník ví o možnostech, které může ženě poskytnout, a nabídne jí je, popř.
poskytne, u něho může snížit pocity viny, výskyt možných pochybností a vtíravých
myšlenek na to, co všechno mohlo být ještě pro pacientku uděláno. Respondentky uvádějí
následující služby, které FN Olomouc nabízí. Ze všech výpovědí (n=31) je nejčastěji
uvedena nabídka služby klinického psychologa (n=22) a sociálního pracovníka (n=14),
dále je uváděna pastorační (duchovní) služba, umožňující křest, a rozhovor s nemocničním
kaplanem. V rámci FN Olomouc jsou tyto služby poskytovány Poradnou Hořec. Mezi další
nabídky, které respondentky uvádějí, patří informace pro pacientky, rozhovory a edukace o
situaci, dále také možnost rozloučení s dítětem a poskytnutí vzpomínkových předmětů,
kontakt na Nadaci Provázení. Tři respondentky odpověděly „Nevím“ .
Celkové povědomí o nabízených službách bylo respondentkami z téměř 87% popsáno jako
dobré – dostatečné – plnohodnotné (tj. 26 odpovědí z 30). Další 4 ženy napsaly do kolonky
„Nevím“. Dvě z nich takto odpověděly i v předchozí otázce. Tři z těchto ženy působí na
novorozeneckém oddělení. Jedna žena se zdržela odpovědi.
57
Graf 1: Nabízené služby z pohledu personálu FN Olomouc
PSYCHOLOG
SOCIÁLNÍ P
RACOVNÍK
DUCHOVNÍ A PASTORAČNÍ S
LUŽBA
ROZHOVOR, INFORMACE, E
DUKACE
VZPOMÍNKOVÉ PŘEDMĚTY
PODPORA
MOŽNOST ROZLOUČENÍ
PSYCHIATR+MEDIKACE0
5
10
15
20
25 22
14
8 7
3 3 2 1
F N O L O MO U C - S L U Ž B Y
6.2 Kroměřížská nemocniceV rámci Kroměřížské nemocnice se do studie zapojilo celkem 18 respondentů, z toho 17
žen a 1 muž. Průměrný věk respondentů porodnice v Kroměříži je 34,06 let (SD=9,58).
Průměrná doba praxe ve zdravotnictví všech zapojených do studie je 11,46, na oddělení
porodního sálu a gynekologicko-porodnickém působí jedinci v průměru o 3 roky méně,
tedy 7,80 roků. Nejmladší účastnice výzkumu má 21 let, nejstarší 56 roků. Mezi
respondenty figurují porodní asistentky (n=9), zdravotní sestry (n=5), lékař a lékařka,
vrchní sestra (n=1) a ošetřovatelka (n=1). Pro přehlednost je opět uvedena tabulka.
Tab. 4: Kroměřížská nemocnice – demografické údaje
FUNKCE POHLAVÍ VĚK DÉLKA VE ZDRAVOTNICTVÍ ODDĚLENÍ DÉLKA NA
ODDĚLENÍ
Lékařka 1 26 GYNPOR 0,3Lékař 2 30 6 GYNPOR 6
Vrchní sestra 1 37 16 GYNPOR 16Zdravotní sestra 1 25 3 GYNPOR 3Zdravotní sestra 1 26 4 GYNPOR 4Zdravotní sestra 1 32 9 POROD 9Zdravotní sestra 1 29 2 GYNPOR 2Zdravotní sestra 1 35 11 GYNPOR 11
6.3.1 Poskytované supervizeVýzkumný vzorek 16 respondentů jednoznačně uvádí, že jim pravidelné supervize
personálu poskytovány nejsou, tudíž se jich nikdo neúčastní.
6.3.2 Účast na semináříchSeminářů a školení týkajících se toho, jak jednat s ženami v těžké životní situaci, se
z hlediska získaných výpovědí účastní 2 porodní asistentky z oddělení porodního sálu.
Respondenti tedy ve zbylé většině případů (n=14) takové semináře neabsolvují. V položce,
která se ptá na to, kdo je o seminářích informuje, uvádí 1 porodní asistentka „Nikdo“, jiná
položku nevyplnila. Dalších 10 respondentů pak přiznává, že si semináře hledá
individuálně. Nadřízený o seminářích informuje 3 ženy z oddělení porodního sálu a 1
z gynekologicko-porodnického oddělení je získává informace na internetu.
62
Stejně jako byla zjišťována účast na seminářích, pozornost byla také zaměřena na to, co by
podle respondentů z boskovické porodnice mělo být obsahem seminářů. K položce se
vyjádřilo celkem 15 dotazovaných a z nich by 11, včetně lékařky a staniční sestry, uvítalo
informace o tom, jak s ženami v těžké životní situaci komunikovat. Jak hovořit nejen s ní,
ale také s jejím partnerem a jejími blízkými. Obecně jsou požadovány zásady komunikace
v těchto smutných podmínkách. S komunikací souvisí také umění správně reagovat
v situacích a na situace, kdy rodičce zemře dítě před, během nebo těsně po porodu, což by
jako náplň seminářů uvítali 4 respondenti. Vysloveny jsou opět požadavky na praktický
nácvik a trénink takto náročných situací (3x) v bezpečném prostředí. V rámci seminářů by
personál ocenil sdílení zkušeností (2x) i získání psychologického minima (2x). O to, jak
zvládat stresové situace, nebo jaké jsou psychologické aspekty ztráty, se personál
z porodnice v Boskovicích také zajímal. K položce se 3 ženy vyjádřily slovem „Nevím“.
6.3.3 Přítomnost klinického psychologa a možnost využití jeho služebJak vyplývá z údajů, téměř 69% respondentů vyvrací přítomnost psychologa na oddělení (8
z odd. por. sálu, 3 gyn. odd.), zatímco dalších 5 žen ji potvrzuje (2 z gyn.-por. odd., 3 odd.
por.sálu). Co se týká provázanosti služeb a spolupráce klinického psychologa s personálem
porodnice, pak 2 respondentky z 5 potvrzujících přítomnost psychologa na oddělení,
hovoří o provázanosti. Lékařka, porodní asistentka a zdravotní sestra provázanost
nepotvrzují, ačkoli dle jejich výroku psycholog na oddělení funguje. Téměř 88% výpovědí
tedy neprokazuje spolupráci psychologa a personálu, z toho 69% logicky z důvodu
uvedené nepřítomnosti.
Tab. 7: Výpovědi o přítomnosti klinického psychologa a provázanost jeho práce
s personálem
PROVÁZANOST PRÁCĚ KLINICKÉHO PSYCHOLOGA A PERSONÁLU
A N ∑
PŘÍT
OM
NO
ST
PSY
CH
LO
GA A 2 3 5
N 0 11 11
∑ 2 14 16
Z výpovědí respondentů (n=15) vyplývá, že se na oddělení s ženami, které zažily ztrátu
miminka, setkávají především zdravotníci – lékaři, porodní asistentky, zdravotní sestry
(téměř 67%). Takovou možnost, kdy by s pacientkami pracoval na oddělení psycholog,
63
uvádí 1 porodní asistentka. Ta mimochodem potvrzuje jak jeho přítomnost na oddělení, tak
spolupráci s personálem. Sociální pracovník je další z možností pomoci pacientkám.
„Nevím“ je uvedeno jedenkrát. Možnost využití psychologa je celkem pětkrát uvedena
v položce „Jaké služby těmto ženám nemocnice poskytuje?“, k níž se vyjádřili všichni
respondenti. Ve 3 případech se jedná o stejné ženy, které uvádí, že je na oddělení
pacientkám psycholog k dispozici, dva zbylé se k službám psychologa v této položce
vyjadřují poprvé (n=2, gyn. odd.).
6.3.4 Povědomí personálu o nabízených službáchStejně tak jako v přechozích kategoriích, i zde je nasnadě uvést na prvním místě, jaké
služby ženám, které zažívají ztrátu dítěte, nemocnice poskytuje. Tato položka je
okomentovaná všemi zapojenými do studie. Jeden zástupce každého oddělní (3 celkem, 1
muž, 2 ženy), neví, jaké služby nemocnice pacientkám poskytuje. Epidurální analgezie,
jako možná poskytovaná služba, je nejčetnější odpověď (6x). Výše uvedená služba
psychologa je uvedená stejně často jako péče sociálního pracovníka (oboje 5x). Možnost
rozloučení se s děťátkem, soukromí, podpora, služby nemocničního kaplana, medikace, ale
i osobní nasazení jednotlivců – ty všechny spadají do nabízených služeb boskovické
porodnice.
K samotnému povědomí a informovanosti o nabízených službách se vyjádřilo celkem 15
jedinců, neodpovídala zdravotní sestra z oddělení porodního sálu a 1x bylo uvedeno
„Nevím“. Výsledky poukazují na shodné počty v kategorii těch, co povědomí personálu
označují za dobré, dostatečné, plnohodnotné (n=7) a těch, kteří mají o povědomí
zaměstnanců opačné mínění, tedy je popisují jako nedostatečné (n=7). Prvně zmíněnou
kategorii označuje převážně personál oddělení porodního sálu. Mínění o nedostatečném
povědomí a informovanosti o poskytovaných službách mají obě respondentky
z gynekologicko-porodnického oddělení, 4 z oddělení porodního sálu a 1
z gynekologického oddělení.
64
Graf 3: Nabízené služby z pohledu personálu porodnice v Boskovicích
EPIDURÁLNÍ A
NALGEZIE
PSYCHOLOG
SOCIÁLNÍ P
RACOVNÍK
DUCHOVNÍ A PASTORAČNÍ S
LUŽBA
PSYCHIATR+MEDIKACE
MOŽNOST ROZLOUČENÍ
PODPORA
SAMOSTATNÝ POKOJ
OSOBNÍ NASAZENÍ P
ERSONÁLU0123456
65 5
1 1 1 1 1 1
N E M O C N IC E b O S K O V IC E - S L U Ž B Y
6.4 Nemocnice JihlavaPersonál jihlavské porodnice je ve studii reprezentován 4 ženami a zároveň tak tvoří
nejmenší počet respondentů z jednoho zařízení. Věkový průměr respondentek je 36,25
(SD=9,91). Ve zdravotnictví 2 porodní asistentky a 2 zdravotní sestry působí v průměru
13,08 roků, zatímco na oddělení porodního sálu a šestinedělí v průměru respondentky
pracují 6,83 let. Věkové hranice zúčastněných jsou 23 až 47 roků. Zdravotní sestra a
porodní asistentka působí na oddělení porodního sálu, respondentky na stejných pozicích
zastupují druhé oddělení (viz Tab. 8).
Tab. 8: Nemocnice Jihlava – demografické údaje
FUNKCE POHLAVÍ VĚK DÉLKA VE
ZDRAVOTNICTVÍ ODDĚLENÍ DÉLKA NA ODDĚLENÍ
Zdravotní sestra 1 38 15 POROD 6Zdravotní sestra 1 37 10 ŠESTOD 1
The Preparedness of the Obstetric Staff to Work with Women Who Have Experienced the
Loss of the Baby
Author: Bc. Michaela Sehnalová
Supervisor: PhDr. Veronika Šmahajová, Ph.D.
Number of pages and characters: 94/154796
Number of appendices: 7
Number of referencies: 68
Abstract:
The theoretical part is dedicated to the topic of the loss of the baby during the pregnancy,
birth and the closely after birth; to the attitudes of obstetric staff to parent, but to the care
for the staff as well. The aim of the practical part is to describe the staff preparedness from
the aspects of provided supervisions, workshop participation, the accessibility of a
psychologist and the hospital´s services awareness. The thesis inform about the mixed
method design. There are also the reasons of using the purposive sampling methods
through the institutions – group selection method and the snowball method in the study.
Data were collected form 119 pasrticipants from 6 hospitals. The frequency analysis was
the tool for the data processing. The additional information gained by using the interview
with 4 psychologist were processed qualitatively – descriptive approach, the clusterring,
the contrasts and comparisons methods. The results show the no provision of the
supervisions in the hospitals, more than half of the participants joins workshops and
courses, the accessibility of the psychologist is not common for 3 hospitals and there is the
need for better cooperation between the psychological services and the medical staff. The
awareness of the obstetric staff should be increased with regard the third of our participants
do not know about offered hospital services. The thesis gives objective informaction
mapping the obstetrics environment. Another specific researches might use those
information as a background.
Key word: loss, abortion, the obsteric staff, supervision, psychologist
Příloha 3: Oslovovací dopis
Prosba o zapojení do výzkumu k bakalářské práci
Dobrý den,
dovolujeme si Vás poprosit o Vaši účast ve výzkumu, jenž má zkoumat připravenost porodnických zařízení pro práci se ženami, které zažily ztrátu dítěte na vybraných místech České republiky. Zjišťovaná bude především připravenost personálu na takovou práci, protože jednání s lidmi v náročné životní situaci, v tomto případě se ženami, které musely porodit mrtvé dítě, nebo jim dítě krátce po porodu zemřelo, není zcela jednoduché. V tomto výzkumu chceme zjistit, do jaké míry v těchto situacích figuruje psycholog a jestli se podílí na supervizích personálu oddělení, i vzhledem k tomu, že toto téma je pro každého velmi citlivé a náročné na zpracování. Zaměřujeme se na následující body:
připravenost personálu porodnických oddělení na práci a setkávání se s ženami zaživšími ztrátu dítěte (v prenatálním, perinatálním, postnatálním období);
možné vyškolení personálu porodnických oddělení na tyto náročné situace; přítomnost psychologa na těchto odděleních a možnosti jeho využití; kompetence psychologa a jeho dostupnost (ne vždy je možnost jej přímo na
oddělení využít).
S tímto výzkumem se obracíme právě k Vám a zaměstnancům vašeho oddělení, jelikož máte zkušenosti v této problematice a vaše výpovědi budou velmi relevantní. Budeme vděčni za Vaši ochotu a čas, který věnujete našemu výzkumu. Věříme, že výsledky výzkumu budou přínosné jak pro samotný personál nemocnic, tak pro celkové zlepšení podmínek pro pacientky ve velmi smutné životní situaci. Zjišťování dat bude probíhat vyplněním krátkého dotazníku, který obdržíte Vy i Váš personál. Celé dotazníkové šetření je anonymní.
Výzkum je prováděn pod katedrou psychologie Univerzity Palackého v Olomouci, konkrétně pod záštitou PhDr. Veroniky Očenáškové, Ph.D.
Věříme, že výzkum chápete stejně jako my za smysluplný, a již se velmi těšíme na spolupráci. V případě jakýchkoli otázek nás neváhejte kontaktovat na mail [email protected] nebo na telefonním čísle +420721552108.
Předem děkujeme.
S pozdravem
Bc. Michaela Sehnalová
Příloha 4: Dotazník zjišťující připravenost personálu porodnic na práci
se ženami zaživšími ztrátu dítěte
Příloha 5: Návrh otázek - interview1. V čem podle vás spočívá práce na gynekologicko - porodnickém oddělení?
Především, co se týče personálu?
2. Myslíte si, že je nutné pracovat kromě klientek také s personálem porodnic, který se s těmito ženami setkává? Z preventivního hlediska? A jak lze personál na tyto situace připravit? Jak často by bylo ideální s personálem pracovat? Jak je to v praxi?Co myslíte, že by bylo pro ně hodně nápomocné?
3. Zapojujete/zapojovala jste se do této psychologické intervence na oddělení vy sama, nebo Vás někdo informoval, požádal o psychologickou intervenci (např. zdravotní sestra, lékař,...)?
4. Je to podle Vás dostačující poskytování psychologické pomoci personálu na v porodnických zařízeních, pokud můžete říci?V čem tato pomoc spočívá? - supervize, individuální schůzky, peer programy?
5. Jak personál porodnice podle Vás zvládá situace, kdy rodička přijde o dítě? Kde spatřujete nejčastější selhání (např. neschopnost komunikace, syndrom vyhoření, odlidštění,…)? V kterých aspektech je zvládání těchto situací kvalitní (i ve smyslu – u koho a v závislosti na čem – zkušenosti, charakteristiky konkrétního pracovníka…)? Kde takové situace zvládají dobře?
6. Jaké kompetence by měl podle Vás mít klinický psycholog, který pracuje se ženami, které zažily ztrátu dítěte. Jaký by měl takový klinický psycholog být? Měl by absolvovat nějaká speciální školení či výcviky? Jaké? Jaké jsou Vaše zkušenosti?
7. Co ve své praxi nejvíce uplatňujete? Jaký přístup? Pokud byste měla pomoci porodní asistentce, která byla u velmi komplikovaného porodu, který bohužel neskončil dobře, jak byste postupovala? (Jaké jsou Vaše vlastnosti, kompetence a zkušenosti)?
8. Jakou máte zkušenost, co je podle vás účinné, při práci s personálem obecně?
9. Jak se Vám osobně s takovým tématem pracuje?
10. Co Vám osobně pomáhá/pomáhalo pro zvládnutí tohoto tématu?Jaké copingové strategie nebo další mechanismy máte? Rituály?
Příloha 6: Příklad - přepsaný rozhovor - otázkyVýzk: V čem podle vás spočívá vaše práce na gynekologicko - porodnickém oddělení na vašem pracovišti? Především, co se týče personálu?
Psy: V čem spočívá má práce?
Výzk: Hmm, ano.
Psy: Práce na gyn-por oddělení spočívá především v edukaci středního zdravotního personálu. Sestřiček a porodních asistentek. V tomto spektru je spolupráce velmi dobrá. S lékaři to někdy tak jednoduché není. Mnoho z nich má vlastní představu o své práci a změna jejich náhledu je někdy obtížná. Smrt, resp. smrt dítěte vnímají často jako selhání v roli lékaře. Často to řeší po svém, jestli je pak taková zkušenost intrapsychicky zpracována dobře nebo ne, je otázkou. Ale zpět, k edukaci, jedná se o to, jak mají například se ženou, které zemře miminko, navázat kontakt, jak ten kontakt i důvěru posilovat, jak s ní i její rodinou komunikovat v krizové situaci. Co se týče samotného personálu, kromě edukace jim poskytuji i krizovou psychologickou intervenci v případech, kdy se setkají s takovou těžkou událostí, potřebují si utřídit myšlenky, a abreagovat své pocity. V takových případech mají možnost intervenční psychologické pomoci, nicméně je na jejich rozhodnutí, aby se mi sami ozvali. Není to primárně dané, že při každém takovém případu, úmrtí dítěte u zdravotnického personálu nastupuji automaticky. Nicméně pokud je to třeba, kdokoli z personálu mne může kontaktovat. Jedná se ale spíše o porodní asistentky, či zdravotní sestry, které tuto možnost využívají. U rodiček, žen kterým zemřelo dítě, jsem k intervenci ale volán téměř vždy.
Výzk: Myslíte si, že je nutné pracovat kromě klientek také s personálem porodnic, který se s těmito ženami setkává? Například z preventivního hlediska?
Psy: Myslím, že určitě ano. Vyučuji v současnosti i na vysoké škole polytechnické v Jihlavě obor zdravotnická psychologie, komunikaci s pacienty, atd., takže s řadou zaměstnanců nemocnice, se sestřičkami, či porodními asistentkami, se setkávám již dříve právě v rámci přednášek. Tam probíráme obecnou i speciální komunikaci. Komunikaci s pacienty vážně nemocnými, ale také komunikaci v situacích, v nichž někdo zemře. Smrt totiž bohužel do zdravotnictví tak nějak zasahuje. Když zemře miminko, malý nový člověk, je situace o to specifičtější. Nicméně většinou semináře nejsou přímo konkrétně zaměřeny, množství témat, které je třeba obsáhnout v rámci studia i stran komunikace s pacientem je mnoho.
Výzk: A jak lze personál na tyto situace připravit?
Psy: Je to individuální. Záleží na osobnosti každé porodní asistentky nebo lékaře, na jejich vlastní odolnosti, copingových mechanismech. Významným aspektem je zde i víra. Lze říci, že věřící lidé tyto situace zvládají o něco lépe, i co se týče personálu. V případě potřeby je k dispozici i nemocniční kaplan.
Výzk: No a jak často by bylo ideální s personálem pracovat? Nelze zcela určit.
Veronika Očenášková, 28.03.2017,
Ještě bych přidala i ten Informovaný Souhlas
Psy: Personál, tedy sestry i lékaři by měli mít pravidelné vlastní supervize. Pokud uznají, že mně potřebují, na supervizi se dostavím.Výzk: A jak je to tedy v praxi?
Psy: Přesně nevím, jak to mají lékaři, myslím 1krát/měsíc, s mojí přítomností nepravidelně.
Výzk: Hmm. Co myslíte, že by bylo pro ně hodně nápomocné?
Psy: Jistota vyslechnutí, komunikační otevřenost, pocit že mohou otevřeně o všem mluvit a vypovídat se – obecně je tu velká nejistota, v tom, že personál neví, jak o situaci hovořit sám mezi sebou. Objevuje se často nejistota v tom, zda někde nedošlo k chybě, zda to nebyla chyba dotyčného – porodní asistentky nebo lékaře.
Výzk: Zapojujete se do této psychologické intervence na tomto oddělení vy sám, nebo čekáte, až vám někdo řekne (např. zdravotní sestra, lékař), že je třeba psychologická pomoc v nějakém případě?
Psy: Když dojde k takové situaci, úmrtí… Většinou mne upozorní např. kolegyně nebo vrchní sestra oddělení. Někdy si např. porodní asistentka zavolá sama a požádá o schůzku. Pak se samozřejmě snažím jí co nejrychleji vyjít vstříc.
Výzk: A je to podle Vás dostačující poskytování psychologické pomoci personálu na porodnických zařízeních?
Psy: Ano, při normálním chodu.
Výzk: V čem tato pomoc spočívá? Mám na mysli supervize nebo peer programy…
Psy: Supervize jsou u nás spíše vedeny právě např. primáři nebo vrchními sestrami v rámci jednotlivých oddělení.
Výzk: Jak personál porodnice podle Vás situace, kdy rodička přijde o dítě, zvládá?
Psy: Je to velmi ovlivněno schopností komunikace, empatie a také zkušeností. Velmi individuální.
Výzk: Kde spatřujete nejčastější selhání?
Psy: Pravděpodobně v určitém odosobnění. Někdy jsou sestry samy více odtažité než by musely být. Pravděpodobně jako forma vlastních obranných a vyrovnávacích mechanismů. Ale je to opravdu velmi individuální.
Výzk: V kterých aspektech je podle Vás zvládání těchto situací kvalitní… myslím i ve smyslu – u koho a v závislosti na čem – hrají roli například zkušenosti? Nebo pokud můžete uvést charakteristiky konkrétního pracovníka?
Psy: Roli hraje osobnostní zralost i profesionální zdatnost, což můžeme vysvětlit jako schopnost náhledu těchto situací, tj. že si zdravotník připustí, že se mohou takovéto situace stávat, a správně dokázat vyhodnotit vzniklou situaci. Tedy o jaké selhání se jednalo, jaké mohu vzniknout důsledky, zda se objevovaly různé komplikace či k nim došlo v průběhu porodu (asfyxie, atd…), jaká byla situace před porodem. Specifickou situaci pak přinášejí opakované potraty, které jsou tíže zpracovávané personálem. Obvykle se „jistým
způsobem obrní“ a při dalším setkání s podobnou situací (potratem), se to vrátí, což se může projevit navýšením strachu. Jistý vliv hraje také to, jestli má zdravotník již svého potomka či ne, popř. pokud dokonce sám stejnou situaci zažil.
Výzk: Jaké kompetence by měl podle Vás mít psycholog, který pracuje se ženami, které zažily ztrátu dítěte. Jaký by měl takový psycholog být?
Psy: Zde bych zmínil osobnostní zralost, schopnost empatie, náhled, profesní způsobilost, vhodně zvolený psychoterapeutický výcvik je také významným prostředkem při poskytování intervenční pomoci. Já sám jsem absolvoval psychoterapeutický výcvik - SUR . Významná je i samotná vlastní zkušenost, s každou další takovou situací a tedy zkušeností člověk získá další vztažnost. Samozřejmá je také empatie, ochota nebát se jít do kontaktu s pacienty. Je třeba dát jim prostor a ukázat, že se mohou vypovídat, svěřit se, že mají, kde. Že je někde člověk, který jim bude naslouchat a pokusí se je pochopit pomoci jim při zvládání. Že v závažné životní situaci nejsou sami. Když se na oddělení stane, že rodičce zemře dítě, nebo potratí, oddělení obvykle ztichne, všichni chodí po špičkách, protože je celá událost znejistí, je strach z možné hysterie, pláče, paniky na straně rodičky, rodiny a obecně pacientů. To je určité nemocniční a porodnické specifikum.
Výzk: Zajímá mě taky, co ve své praxi nejvíce uplatňujete? Jaký přístup, nebo spíše, pokud byste měl pomoci porodní asistentce, která byla u velmi komplikovaného porodu, který bohužel neskončil dobře, jak byste postupoval?
Psy: Ehmm… Určitě se domluvíme na setkání, co nejdříve po takovémto porodu. Často je třeba přizpůsobit se. Například, pokud vám zavolá porodní asistentka v pátek, že by s vámi potřebovala hovořit ohledně komplikovaného porodu, který ji velmi zasáhl, nemůžete říci, že nemáte čas, že to necháte na pondělí. Věnujete jí čas ještě ten den. Nesmíte je zklamat z hlediska úniku informací, důležitá je podpora, komunikace a důvěra. Snažím se nabídnout prostor k povídání. Při samotném rozhovoru je dobré ujistit člověka o intimnosti, tedy, že všechno zůstane mezi vámi. A poté by toto pravidlo mělo i platit.
Výzk: No a jakou máte zkušenost, co je podle vás účinné při práci s personálem obecně
Psy: No… Účinné je určitě připravit se a umožnit mít dostatek času – časový prostor, prostor pro abreakci, čas pro odžití, prostor pro vyjádření obav a všech pocitů. Důležité je také pochopit, jestli v dané situaci, resp. u daného jedince hraje roli víra – je tedy i určitý další prostor pro strukturaci stavu. A samozřejmě být masivní intervenční podporou. Podpora je určitě velmi důležitá, zároveň s oceněním.
Výzk: Ještě mám otázku přímo na to, jak se Vám osobně s takovým tématem pracuje?Psy: Hm, no (úsměv)…Těžce. Literatura příliš není. Je to samozřejmě velmi lidsky náročné a těžké téma. V situacích, kdy dojde ke ztrátě dítěte, je třeba pracovat jak s rodičkou s její rodinou, tak personálem, i se sebou samým. Abychom opravdu pomáhali, ne naopak.
Výzk: A co Vám osobně tedy pomáhá pro zvládnuté tohoto tématu, máte možnost supevizí?
Psy: V rámci SUR výcviku jsou - kolektivní i individuální supervize. Možnost odžití vlastních pocitů je nám dávána v rámci těchto supervizí, pokud je třeba. Jinak se snažím
nenosit si práci domů a náročné případy obrazně „ utopím“ (smích) chodím plavat, abych si vyčistil hlavu. Případy nelze táhnout trvale sebou, byť jsou velmi náročné, zkreslovaly by naši další zkušenost a profesní přístup.
Výzk: Můžete uvést nějaké copingové strategie nebo další mechanismy, které máte?
Psy: Co se týče samotného vyrovnávání se s náročnými situacemi nebo mými obrannými strategiemi, snažím se mít racionální pohled na věc, uvědomuji si, že život má svůj konec i začátek, co se kdy objeví, nevíme. To je do určité míry zneschopňující. Nelze proti tomu nijak bojovat, nijak jednat. Jistá cesta je pokusit se tento fakt přijmout.
Výzk: Dobře, to je všechno. Mockrát Vám děkuji.
Příloha 7: Oslovení psychologa s prosbou o svolení k interview - příkladDobrý den,
vážený pane/paní XXX, jsem studentkou 3. ročníku oboru psychologie na Palackého univerzitě v Olomouci a odkaz na Vás jsem dostala od paní doktorky YYY z Olomouce, jako na klinického psychologa, který se zabývá mimo jiné ztrátou miminka v období těhotenství a porodu. Ve své bakalářské práci se totiž zabývám tématem ztráty dítěte (prenatální, perinatální) ovšem z pohledu personálu porodnických zařízení, konkrétně se zaměřuji na připravenost personálu porodnických zařízení na práci s ženami, které zažily ztrátu dítěte. Ráda bych Vás požádala o to, zda bych s Vámi mohla udělat rozhovor na toto téma pro účely mé bakalářské práce. Veškeré informace budou zpracovány a použity jen v rámci bakalářské práce. Pro představu posílám alespoň oslovovací dopis k výzkumné části práce a otázky, na něž bych se Vás ráda zeptala.
Děkuji Vám mnohokrát a laskavě prosím o spolupráci.
S pozdravem a přáním pěkného týdne,Michaela Sehnalová