LAPORAN KASUS VERTIGO CERVICOGENIC Disusun Oleh: Arifa Shaliha 18202211 62 Pembimbing: dr. Nurtakdir Kurnia Setiawan, Sp. S, M. Sc DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT SARAF RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AMBARAWA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL “VETERAN” JAKARTA
43
Embed
sarafambarawa.files.wordpress.com · Web viewSatu minggu sebelum masuk RS pasien mengeluh leher terasa kencang dan kaku, muncul tiba-tiba, dirasakan terus menerus dan tidak dipengaruhi
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
LAPORAN KASUS
VERTIGO CERVICOGENIC
Disusun Oleh:
Arifa Shaliha 1820221162
Pembimbing:
dr. Nurtakdir Kurnia Setiawan, Sp. S, M. Sc
DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT SARAF
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AMBARAWA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL “VETERAN” JAKARTA
TAHUN 2019
LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN KASUS
Telah dipresentasikan dan disetujui laporan kasus yang berjudul
Vertigo Cervicogenic
Diajukan untuk memenuhi syarat mengikuti ujian Kepaniteraan Klinik di bagian Ilmu Penyakit
Saraf di RSUD Ambarawa
Disusun Oleh :
Arifa Shaliha 1820221162
Telah disetujui
Ambarawa, November 2019
Mengetahui,
Dokter Pembimbing
dr. Nurtakdir Kurnia Setiawan, Sp. S, M. Sc
ii
LAPORAN KASUS
A. IDEN
Nama : Ny. R
Usia : 82 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Alamat : Kebondowo, Banyubiru
No CM : 0061xx-20xx
Tangggal masuk RS : 20 November 2019 pukul 21:34
B. ANAMNESIS
Anamnesa diperoleh dari autoanamnesis yang dilakukan pada tanggal 24 November
2019, pukul 13.00 di bangsal Dahlia RSUD Ambarawa.
1. Keluhan Utama
Pusing berputar
2. Riwayat Penyakit Sekarang 082313686972
Satu minggu sebelum masuk RS pasien mengeluh leher terasa kencang dan kaku,
muncul tiba-tiba, dirasakan terus menerus dan tidak dipengaruhi oleh kegiatan, namun
pasien merasa terganggu kegiatan sehari-harinya karena tidak nyaman, keluhan timbul
ketika sesaat sebelumnya pasien sempat mengelami kesalahan saat melakukan peregangan
pada leher. Pasien sempat mencoba mengurangi keluhannya dengan menggunakan koyo
pada leher namun keluhan tidak membaik. Dua hari sebelum masuk RS pasien mengeluhkan
lehernya terasa kencang dan kaku memberat, dirasakan terus menerus dan tidak dipengaruhi
oleh kegiatan, keluhan yang dirasakan menyebabkan ketidaknyamanan pada pasien namun
keluhan belum menimbulkan gangguan pada aktivitas pasien. Keluhan bertambah berat saat
malam hari dan disertai gejala nyeri kepala cenat-cenut di kedua sisi kepala yang hilang
timbul tidak menjalar ke lengan dengan durasi 30 menit disertai rasa tegang pada otot bagian
1
leher, keluhan tidak disertai demam, mual, muntah kemudian pasien meminum obat Panadol
untuk mengurangi keluhan tersebut.
Satu hari sebelum masuk RS pasien masih merasa pusing cenat-cenut di kedua
sisi kepala dan tegang pada leher semakin memberat dan berlangsung terus menerus
dengan keluhan tidak membaik dengan obat yang di minum pasien sehingga pasien
berobat ke klinik . Pasien mendapatkan obat dari klinik berupa obat hipertensi dan obat
nyeri untuk mengurangi keluhan pasien namun keluhan hanya berkurang sebentar dan
kambuh kembali. Hari saat pasien masuk RS pasien mengeluh pusing berputar mendadak
saat beraktivitas, semakin memberat hingga terasa seperti melayang dan membuat pasien
terjatuh. Pusing berputar menetap selama 20 menit seperti melayang, tidak sanggup
membuka mata dan berdiri, keluhan memberat saat pasien membuka mata dan berdiri.
Keluhan yang dirasakan disertai mual dan muntah. Keluhan muntah sebanyak 1 kali
berisi makanan di dahului dengan rasa mual saat di rumah, sehingga pasien segera
dibawa ke IGD RSUD Ambarawa oleh keluarga pasien .
Selama perjalan menuju IGD RSUD Ambarawa Pasien tidak dapat membuka
mata karena merasa pusing berputar dan mual semakin berat setiap kali membuka mata,
perasaan pusing berputar terus berlangsung hingga 20 menit sampai pasien tiba di IGD
dan mendapatkan terapi awal di igd. Keluhan tidak dipengaruhi oleh perubahan posisi.
Pasien sempat muntah satu kali di perjalanan berisi cairan dan sisa makanan. Selama di
IGD tidak kuat membuka mata karena rasa berputar dan mual setiap kali pasien
membuka mata kemudian pasien diperiksa dan di dapatkan tekanan darah 190/110
mmHg kemudian pasien diberi penatalaksanaan awal di IGD berupa obat betahistin,
ondansentron, omeprazole dan amlodipine. Beberapa saat kemudian keluhan mereda
namun masih sering kambuh saat di lakukan perawatan di ruang Dahlia. Keluhan berupa
gangguan pendengara berupa telinga berdengung dan gangguan pendengaran, gangguan
penglihatan, gangguan sensorik dan motoric disangkal oleh pasien.
Saat pemeriksaan ini di lakukan, yaitu setelah 4 hari perawatan,pasien
menyangkal memiliki keluhan pandangan kabur ataupun pandangan ganda, tidak
memiliki keluhan nyeri, gangguan pendengaran, dan telingan berdenging, pasien juga
mengaatakan tidak memiliki keluhan sakit gigi ataupun gigi berlubang. Pusing berputar
sudah berkurang terkadang masih timbul namun keluhan ringan, pasien sudah dapat
2
membuka mata dan berjalan tanpa sempoyongan. Keluhan mual, muntah, dan nyeri ulu
hati disangkal
3. Riwayat penyakit dahulu
a. Riwayat keluhan serupa sebelumnya : Pasien mengakui belum pernah
mengalami keluhan serupa berupa rasa pusing berputar yang muncul tiba-tiba,
namun untuk keluhan leher terasa tegang telah dirasakan pasien sejak 3 tahun
yang lalu. Keluhan tersebut diawali dengan rasa kaku pada leher kemudian terasa
pusing cenat-cenut namun keluhan pusing berputar tidak pernah dirasakan
sampai saat ini. Keluhan dirasakan sejak 3 tahun yangn lalu, berlangsung hilang
timbul, pasien tidak disertai mual muntah. Pasien sering berobat di klinik untuk
keluhannya dan riwayat hipertensinya hanya saat terdapat keluhan .
b. Riwayat trauma : disangkal
c. Riwayat sakit leher : Sejak 3 tahun yang lalu hilang timbul,
memberat sejak 7 hari SMRS
d. Riwayat stroke : disangkal
e. Riwayat sakit jantung : disangkal
f. Riwayat tekanan darah tinggi : diakui
g. Riwayat DM : disangkal
h. Riwayat sakit telinga : disangkal
i. Riwayat sakit gigi : disangkal
j. Riwayat sinusitis : disangkal
k. Riwayat sakit maag : disangkal
l. Riwayat kolesterol tinggi : disangkal
m. Riwayat gangguan psikiatri : disangkal
n. Riwayat alergi : disangkal
4. Riwayat penyakit keluarga
a) Riwaat keluhan serupa : disangkal
b) Riwayat stroke : disangkal
c) Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal
3
d) Riwayat DM : disangkal
e) Riwayat sakit jantung : disangkal
5. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien bekerja di warung makan milik pribadi, suami pasien seorang petan,
terkadang pasien membantu suami berkerja sebagai petani. Pasien memilik 2 orang anak
dan keduanya sudah memiliki keluarga masing-masing, pasien tinggal dirumah bersama
suami dan keluarga anak pertama pasien, Pasien tinggal di lingkungan perkampungan
dengan sosial ekonomi menengah sedang. Pasien menyangkal pernah minum minuman
keras, rokok dan kopi. Pasien jarang olahraga.
.
C. ANAMNESIS SISTEM
1. Sistem cerebrospinal : pusing berputar
2. Sistem kardiovascular : tidak ada keluhan
3. Sistem repiratorius : tidak ada keluhan
4. Sistem gastrointestinal : mual (+), muntah (+)
5. Sistem odontology : tidak ada keluhan
6. Sistem neuromuskula : leher terasa kencang dan kaku
7. Sistem urogenital : tidak ada keluhan
8. Sistem indera : tidak ada keluhan
9. Sistem integument : tidak ada keluhan
D. RESUME PASIEN
Pasien perempuan berusia 82 tahun datang ke IGD RSUD Ambarawa dengan
keluhan pusing berputar, muncul tiba-tiba saat beraktivitas, diawali dengan rasa kencang
dan kaku pada leher yang memberat sejak 3 hari SMRS. Rasa pusing berputar
berlangsung terus-menerus selama sekitar 30 menit, dan semakin berat saat pasien
membuka mata dan berdiri hingga terasa mual dan muntah sebanyak 2 kali (1 kali saat
keluhan pusing berputar pertama muncul di rumah, 1 kali diperjalanan menuju IGD
RSUD Ambarawa). Keluhan membaik saat pasien mendapat terapi awal di IGD.
E. DISKUSI PERTAMA
4
Berdasarkan hasil anamnesis didapatkan pasien mengeluhkan pusing berputar
seakan badannya terasa melayang. Pusing berputar merupakan gejala khas dari
Vertigo, pengertian vertigo adalah sensai gerakan atau rasa gerak dari tubuh seperti rotasi
(memutar) tanpa sensasi perputaran yang sebenarnya, dapat sekelilingnya terasa berputar
atau badan yang berputar. Kondisi ini merupakan gejala yang menandakan adanya
gangguan pada sistem vestibuler atau non vestibuler. Pada vertigo vestibuler, keluhan
yang muncul adalah rasa berputar, serangan episodik, adanya mual, muntah, dicetuskan
oleh gerakan kepala. Sedangkan pada vertigo non-vestibuler keluhan yang timbul yaitu
rasa melayang, hilang keseimbangan, serangan bersfiat kontinyu, keluhan mal muntah
tidak ada, dicetuskan oleh gerakan objek visual dan dapat dicetuskan oleh situasi ramai.
Pada pasien ini keluhan pusing berputarnya muncul secara tiba-tiba untuk pertama
kalinya sejak 4 tahun yang lalu. Bersifat kontinyu, tidak di pengaruhi oleh adanya perubahan
posisi, teradapat keluhan mual dan muntah. Keluhan tersebut muncul ketika pasien
membuka mata, oleh karena itu pasien lebih nyaman untuk menutup matanya untuk
mengurangi keluhannya.
Selain itu pasien juga mengeluhkan sakit dan kaku pada leher yang sudah timbul sejak 7 hari
sebelum masuk rumah sakit, keluhan ini muncul secara terus menerus dan tidak menjalar
ketempat lain. Keluhan ini juga bisa menjadi penyebab terjadinya vertigo pada pasien ini
yaitu vertigo cervicogenik. Namun harus dipastikan lagi dengan adanya pemeriksaaan
penunjang seperti foto rontgen.
VERTIGO
a) Definisi
Vertigo adalah sensasi gerakan atau rasa gerak dari tubuh seperti rotasi (memutar)
tanpa sensasi perputaran yang sebenarnya, dapat sekelilingnya terasa berputar atau
badan yang berputar. Vertigo berasal dari Bahasa latin “vertere” yang artinya memutar.
Vertigo termasuk kedalam gangguan keseimbangan yang dinyatakan sebagai pusing,
pening, sempoyongan, rasa seperti melayang.
b) Etiologi
Vertigo merupakan suatu gejala, penyebabnya antara lain adalah akibat kecelakaan,
stres, gangguan pada telinga bagian dalam, obat-obatan, terlalu sedikit atau banyak
5
aliran darah ke otak dan lain-lain. Tubuh merasakan posisi dan mengendalikan
keseimbangan melalui organ keseimbangan (vestibular) yang terdapat di telinga bagian
dalam. Organ ini memiliki saraf yang berhubungan dengan area tertentu di otak. Vertigo
bisa disebabkan oleh kelainan di dalam telinga, di dalam saraf yang menghubungkan
telinga dengan otak dan di dalam otaknya sendiri.
Keseimbangan dikendalikan oleh otak kecil yang mendapat informasi tentang
posisi tubuh dari organ keseimbangan di telinga tengah dan mata. Penyebab umum dari
vertigo:
1) Keadaan lingkungan: mabuk darat, mabuk laut.
2) Obat-obatan: alkohol, gentamisin.
3) Kelainan telinga: endapan kalsium pada salah satu kanalis semisirkularis di dalam
telinga bagian dalam yang menyebabkan benign paroxysmal positional
4) Vertigo, infeksi telinga bagian dalam karena bakteri, labirintis, penyakit maniere,
5) Peradangan saraf vestibuler, herpes zoster.
6) Kelainan Neurologis: Tumor otak, tumor yang menekan saraf vestibularis,
sklerosis multipel, dan patah tulang otak yang disertai cedera pada labirin,
persyarafannya atau keduanya.
7) Kelainan sirkularis: Gangguan fungsi otak sementara karena berkurangnya aliran
darah ke salah satu bagian otak (transient ischemic attack) pada arteri vertebral
dan arteri basiler.
c) Klasifikasi
Vertigo dapat diklasifikasikan menjadi fisiologik dan patologik, sebagai berikut:
1) Fisiologik
Vertigo fisiologik adalah keadaan vertigo yang ditimbulkan oleh stimulasi dari
sekitar penderita, dimana sistem vestibulum, mata, dan somatosensorik berfungsi
baik. Yang termasuk dalam kelompok ini antara lain:
Mabuk gerakan (motion sickness)
Mabuk gerakan ini dapat terjadi bila pandangan sekitar (visual surround)
berlawanan dengan gerakan tubuh yang sebenarnya. Keadaan yang
memperovokasi antara lain duduk di jok belakang mobil, atau membaca
sewaktu mobil bergerak.
6
Mabuk ruang angkasa (space sickness)
Mabuk ruang angkasa adalah hasil dari keadaan tanpa berat (weightlessness).
Pada keadaan ini terdapat suatu gangguan dari keseimbangan antara kanalis
semisirkularis dan otolit yang dapat menimbulkan sensasi berputar.
Vertigo ketinggian (height vertigo)
Vertigo ketinggian adalah suatu instabilitas subjektif dari keseimbangan
postural dan lokomotor (kemampuan untuk melakukan gerakan anggota tubuh)
oleh karena induksi visual, disertai rasa takut jatuh, dan gejala-gejala
vegetatif.
2) Patologik
Vertigo patologik diklasifikasikan lagi menjadi dua jenis, yaitu vertigo sentral dan
vertigo perifer, dengan perbedaan umum sebagai berikut:
Tabel 1. Perbedaan Vertigo Sentral dan Vertigo Perifer
Ciri-ciri Vertigo Perifer Vertigo SentralLesi Sistem vestibular (telinga dalam,
saraf perifer)Sistem vertebrobasiler dan gangguan vaskular (otak, batang otak, serebelum)
Penyebab Vertigo posisional paroksismaljinak (BPPV), penyakit maniere,neuronitis vestibuler, labirintis,
Pemeriksaaan fisik dilakukan pada hari Minggu 24 November 2019 jam 13.30 di bangsal
Dahlia.
1. Status generalis
a. Keadaan umum : tampak sakit sedang
b. Kesadaaran : compos mentis
c. VAS : 3 dari 10
d. Vital sign
Tekanan darah : 170/100 mmHg
Nadi : 82x menit
Pernapasan : 20 x/menit
Suhu : 36.7 derajat celcius
SpO2 : 99%
e. Situs Internus
Kepala : mesocephal, rambut hitam, distribusi merata
Wajah : simetris, nyeri tekan maxilla (-)
Mata : OD = pupil bulat ø 3mm, reflek cahaya langsung (+), ptosis (-),
eksoftalmus (-), katarak (-),nystagmus (-)
OS = pupil bulat ø 3mm, reflek cahaya langsung (+), ptosis (-),
eksoftalmus (-), katarak (-), (nystagmus (-)
Hidung : rhinorea (-)
Mulut : mukosa hiperemis (-)
Gigi : karies (-)
Telinga : otorhea (-/-) tinnitus (-/-)
Leher : nyeri tekan trakea (-), pembesaran limfonodi (-/-)
Thoraks :
Pulmo : Inspeksi : simetris, retraksi (-), ketinggalan gerak (-)
Palpasi : vocal fremitus lobus superior kanan sama
dengan kiri, vocal fremitus lobus inferior
kanan sama dengan kiri
Perkusi : Sonor
15
Auskultasi: suara dasar vesikuler (+/+), wheezing (-/-)
RBH (-/-) RBK (-/-)
Jantung : Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba di SIC V linea axilaris
anterior, kuat angkat
Perkusi : batas jantung kanan atas SIC II LPSD
batas jantung kanan bawah SIC V
LPSD
batas jantung kiri atas SIC II LPSS
batas pinggang jantung SIC III LPSS
Auskultasi: S1>S2, Murmur (-) Gallop (-)
Abdomen : Inspeksi : datar, supel
Auskultasi : BU (+) normal
Palpasi : Hepar & lien tidak membesar, nyeri tekan (-)
Perkusi : timpani
Ekstremitas :
2. Status Neurologis
a. Umum
Sikap tubuh : normoaktif
Gerakan abnormal : tidak ada
Cara berjalan : normal, pelan dan berhati-hati
Kepala : pusing berputar
b. Status Psikiatri
Tingkah laku : Normoaktif
Perasaan hati : Normoritmik
Orientasi : Orientasi orang, waktu, dan tempat baik
16
Superior InferiorAkral hangat -/- -/-
Edema -/- -/-Sianosis -/- -/-Gerak Normal Normal
Motoric 5/5/5 5/5/5/Nyeri -/- -/-
Kecerdasan : Dalam batas normal
Daya ingat : Dalam batas normal
c. Fungsi motorik :
Anggota gerak atas Kanan KiriGerakan Bebas BebasKekuatan 5 5
Tonus Normal NormalTrofi Eutrofi Eutrofi
Refleks Fisiologis + +Refleks Patologis - -
Anggota gerak bawah Kanan KiriGerakan Bebas BebasKekuatan 5 5
Tonus Normal NormalTrofi Eutrofi Eutrofi
Refleks Fisiologis + +Refleks Patologis - -
d. Nervus Kranialis
Nervus Pemeriksaan Kanan KiriN. I. Olfaktorius Daya penghidu Dbn DbnN. II. Optikus Daya penglihatan Dbn Dbn
Pengenalan warna Dbn DbnLapang pandang Dbn Dbn
N. III. Okulomotor
Ptosis - -
Gerakan mata ke medial Dbn DbnGerakan mata ke atas Dbn DbnGerakan mata ke bawah Dbn DbnUkuran pupil 3mm 3mmBentuk pupil Bulat Bulat Refleks cahaya langsung + +Refleks cahaya konsensual + +
N. IV. Troklearis Strabismus divergen - -Gerakan mata ke lat-bwh Dbn DbnStrabismus konvergen - Dbn
N. V. Trigeminus MenggigitDbn Dbn
Membuka mulut Dbn DbnSensibilitas muka Dbn DbnRefleks kornea + +
17
Trismus - -N. VI. Abdusen Gerakan mata ke lateral Dbn Dbn
Strabismus konvergen Dbn DbnN. VII. Fasialis Kedipan mata Dbn Dbn
Lipatan nasolabial Simetris SimetrisSudut mulut Simetris SimetrisMengerutkan dahi Simetris SimetrisMenutup mata Dbn Dbn Meringis Dbn Dbn Menggembungkan pipi Dbn Dbn Daya kecap lidah 2/3 ant Dbn Dbn
N. VIII. Vestibulokoklearis
Mendengar suara bisik + +Mendengar bunyi arloji + +Tes Rinne TDL TDLTes Schwabach TDL TDLTes Weber TDL TDL
N. IX. Glosofaringeus
Arkus faring Simetris SimetrisDaya kecap lidah 1/3 post DbnRefleks muntah DbnSengau -Tersedak -
Soepardi EA, Inskandar N, Bashiruddin J, Restuti RD, 2007, Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga, Hidung, Tenggorok, Kepala & Leher, Edisi 6, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia: Jakarta.
Sura, DJ, Newell, S, 2010, Vertigo - Diagnosis and management in primary care, BJMP