neurorsaugm.files.wordpress.com  · Web viewPasien datang dengan keluhan nyeri kepala hebat dirasakan di seluruh kepala. Onset 3 jam sebelum masuk rumah sakit, dengan intentsitas

REFLEKSI KASUS

Subarachnoid Haemorrhage

Dosen Pembimbing :

dr. Farida Niken A.N.H., M.Sc., Sp.S

Disusun oleh :

Tabita Violent Prayitno

13/350362/KU/16026

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF

RUMAH SAKIT AKADEMIK UNIVERSITAS GADJAH MADA

FAKULTAS KEDOKTERAN, KESEHATAN MASYARAKAT, DAN KEPERAWATAN UNIVERSITAS GADJAH MADA

YOGYAKARTA

1

2019

i

BAB I

Identitas Pasien

Nama: Ny. S

Tanggal Lahir: 27 Maret 1966 (53 tahun)

Jenis Kelamin: Perempuan

Status perkawinan: Menikah

Pekerjaan: Ibu rumah tangga

Alamat: Yogyakarta

No CM: 126xxx

Tanggal masuk poli: 12 Mei 2019

Keluhan Utama

Nyeri Kepala

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala hebat dirasakan di seluruh kepala. Onset 3 jam sebelum masuk rumah sakit, dengan intentsitas berat. Mual (+), muntah (-), kejang (-).

Gejala disertai kelemahan anggota gerak kiri. Kelemahan dirasakan 1-2 jam sebelum masuk rumah sakit. Kelemahan terasa di tangan dan kaki. Bicara pelo (-), kesulitan menelan (-), gangguan bicara (-), gangguan penglihatan (-).

Riwayat Penyakit Dahulu

· Riwayat keluhan serupa : (+), 3 thn yll

· Riwayat trauma sebelumnya: disangkal

· Riwayat penyakit paru: disangkal

· Riwayat penyakit jantung: disangkal

· Riwayat hipertensi: (+), tidak berobat rutin

· Riwayat kejang : disangkal

· Riwayat DM: disangkal

· Riwayat alergi: disangkal

· Riwayat keganasan: disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

· Riwayat keluhan serupa pada keluarga : disangkal

· Riwayat hipertensi: disangkal

· Riwayat diabetes mellitus: disangkal

· Riwayat jantung: disangkal

· Riwayat stroke: disangkal

Riwayat Sosial, Ekonomi, Pribadi

Pasien perempuan berusia 53 tahun, bekerja sebagai ibu rumah tangga. Pasien tinggal dengan suami & 1 orang anak. Pasien merupakan pasien rawat inap dengan penjaminan BPJS kelas 3, kesan ekonomi menengah ke bawah .

Anamnesis Sistem

· Sistem serebrospinal: Nyeri kepala (+), kelemahan anggota gerak kiri (+)

· Sistem kardiovaskular: tidak ada keluhan

· Sistem respirasi: tidak ada keluhan

· Sistem gastroinstestinal: mual (+)

· Sistem musculoskeletal: tidak ada keluhan

· Sistem neurologi: tidak ada keluhan

· Sistem integument: tidak ada keluhan

· Sistem urogenital: tidak ada keluhan

Resume Anamnesis

Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala hebat dirasakan di seluruh kepala. Onset 3 jam sebelum masuk rumah sakit, dengan intentsitas berat. Mual (+). Pasien belum mendapatkan terapi. Riwayat keluhan serupa sebelumnya 3 tahun yang lalu tanpa pengobatan rutin. Riwayat hipertensi tidak terkontrol.

Pemeriksaan Fisik (UGD, 13 Mei 2019)Status Generalis

· Kesan umum: lemah, E3V5M6

· Tekanan darah : 260/130 mmHg

· Frekuensi nadi : 80x/menit,

· Frekuensi nafas : 24 x/menit, regular

· Suhu tubuh : 36,6 °C

· VAS Score : 8

Pemeriksaan kepala – leher

· Konjungtiva anemis (-/-)

· Sklera ikterik (-/-)

· Lnn dbn

Pemeriksaan Paru

Dalam batas normal

Pemeriksaan Jantung

Dalam batas normal

Pemeriksaan Abdomen

Dalam batas normal

Pemeriksaan Ekstremitas

· Akral hangat

· WPK <2detik

Status Psikiatri

· Tingkah Laku: Normoaktif

· Perasaan Hati: Normotimik

· Orientasi: O/W/T/S baik

· Kecerdasan: Baik

· Daya Ingat: Baik

1. Pemeriksaan Neurologis

· Nervus Kranialis

Saraf Kranialis

Kanan

Kiri

N. I Olfaktorius

Daya penghidu

tdn

tdn

N. II Optikus

Daya penglihatan

normal

normal

Lapang penglihatan

normal

normal

Melihat Warna

normal

normal

N. III Okulomotorius

Ptosis

tidak ada

tidak ada

Gerak mata ke medial

normal

normal

Gerak mata ke atas

normal

normal

Gerak mata ke bawah

normal

normal

Ukuran pupil

3 mm

3 mm

Bentuk pupil

bulat

bulat

Reflek cahaya langsung

normal

normal

Reflek cahaya konsensual

normal

normal

N. IV Trochlearis

Gerak mata ke lateral bawah

normal

normal

N. V Trigeminus

Mengigit

normal

normal

Membuka mulut

normal

normal

Sensibilitas muka atas

normal

normal

Sensibilitas muka tengah

normal

normal

Sensibilitas muka bawah

normal

normal

N. VI Abdusen

Gerak mata ke lateral

normal

normal

N. VII Fasialis

Kerutan kulit dahi

normal

normal

Kedipan mata

normal

normal

Lipatan naso labial

normal

normal

Sudut mulut

normal

paresis

Mengerutkan dahi

normal

normal

Mengerutkan alis

normal

normal

Menutup mata

normal

normal

Meringis

normal

normal

Menggembungkan pipi

normal

paresis

N. VIII Akustikus

Mendengar suara berbisik

normal

normal

N. IX Glosofaringeus

Arkus faring

Normal

normal

N. X Vagus

Denyut nadi / menit

79x/menit

79xmenit

Bersuara

normal

normal

Menelan

normal

normal

N. XI Aksesorius

Memalingkan ke depan

normal

normal

Sikap bahu

normal

normal

Mengangkat bahu

normal

normal

N. XII Hipoglossus

Sikap lidah

normal

Normal

Artikulasi

Normal

Menjulurkan lidah

normal

Normal

Kekuatan lidah

normal

Normal

Trofi otot lidah

normal

Normal

· Ekstremitas

Pemeriksaan

Lengan Kanan

Lengan Kiri

Tungkai Kanan

Tungkai Kiri

Gerakan

Bebas

Bebas Terbatas

Bebas

Bebas Terbatas

Kekuatan

5

3

4

2

Refleks Fisiologi

+2

+3

+2

+3

Refleks Patologis

-

-

+

+

Clonus

-

-

Pemeriksaan Umum (Follow up 15/05/19)

· Kesan umum: lemah, E4M6V5

· Tanda-Tanda Vital

· Tekanan darah : 180/100 mmHg

· Frekuensi nadi : 80x/menit,

· Frekuensi nafas : 22 x/menit, regular

· Suhu tubuh : 36,6 °C

Pemeriksaan UmumKepala

Bentuk kepala normocephal,

Leher

Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening pada leher.

Mata

Edema palpebra (-/-), alis mata hitam dan tersebar merata, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Telinga

AD: Bentuk telinga normal, membran timpani tidak dinilai, nyeri tekan (-).

AS: Bentuk telinga normal, membrane timpani tidak dinilai, nyeri tekan (-)

Hidung

Bentuk hidung normal. Tidak tampak deviasi. Tidak tampak adanya sekret. Tidak tampak nafas cuping hidung.

Mulut

Mukosa gusi dan pipi tidak hiperemis, ulkus (-) , perdarahan gusi (-), sianosis (-), Perot (-), hipersalivasi (-).

Thoraks

a. Pulmo :

1. Inspeksi: Normochest, gerak dada simetris, retraksi suprasternal dan supraclavicula (-)

2. Palpasi: Taktil fremitus sama pada paru kanan dan kiri

3. Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru

4. Auskultasi: Suara nafas vesikuler (+/+) normal, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

ii. Cor :

1) Inspeksi: Ictus cordis tidak tampak

2) Palpasi: Ictus cordis tidak teraba

3) Perkusi: Batas kanan bawah:ICS 5 mid axilaris anterior sinistra

Batas kanan atas: ICS 3 mid clavicularis sinistra

Batas kanan bawah: ICS 4 parasternal dekstra

Batas kanan atas: ICS 2 parasternal dekstra

4) Auskultasi: S1-S2 reguler, intensitas normal, murmur (-), gallop (-).

Abdomen

1) Inspeksi: Datar, supel.

2) Auskultasi: Bising usus (+), normal (2-6 x menit)

3) Perkusi: Timpani di semua kuadran abdomen

4) Palpasi: Dinding perut supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-), turgor baik

Ekstremitas

Simetris, sianosis (-/-), akral hangat (+/+), CRT<2detik, tampak tattoo pada seluruh bagian tangan (+)

NeurobehaviourStatus Psikiatri

a. Tingkah Laku: Normoaktif

b. Perasaan Hati: Normotimik

c. Orientasi: Baik

d. Kecerdasan: Dalam batas normal

e. Daya Ingat: Dalam batas normal

Status Neurobehaviour

a. Sikap tubuh: Simetris

b. Gerakan Abnormal: Tidak ada

c. Cara berjalan: normal gait

d. Ekstremitas: dalam batas normal

Status Neurologis

Nervus

Pemeriksaan

Kanan

Kanan

N. I. Olfaktorius

Daya penghidu

Tidak dilakukan

Tidak dilaukan

N. II. Optikus

N. II. Optikus

Daya penglihatan

>4/60

>4/60

Pengenalan warna

N

N

Lapang pandang

N

N

Refleks cahaya langsung

+

+

N. III. Okulomotor

N. III. Okulomotor

Ptosis

-

-

Gerakan mata ke medial

+

+

Gerakan mata ke atas

+

+

Gerakan mata ke bawah

+

+

Ukuran pupil

3 mm

3 mm

Bentuk pupil

Bulat

Bulat

Refleks cahaya tidak langsung

+

+

N. IV. Troklearis

N. IV. Troklearis

Strabismus divergen

-

-

Gerakan mata ke lat-bwh

-

-

Strabismus konvergen

-

-

N. V. Trigeminus

N. V. Trigeminus

Menggigit

N

N

Membuka mulut

N

N

Sensibilitas muka

N

N

Refleks kornea

+

+

Trismus

-

-

N. VI. Abdusen

Gerakan mata ke lateral

N

N

Strabismus konvergen

-

-

N. VII. Fasialis

N. VII. Fasialis

Kedipan mata

+

+

Lipatan nasolabial

-

-

Sudut mulut

Dbn

Dbn

Mengerutkan dahi

Dbn

Dbn

Menutup mata

+

+

Meringis

Normal

Normal

Menggembungkan pipi

Normal

Normal

Daya kecap lidah 2/3 ant

Tdk dilakukan

Tdk dilakukan

N. VIII. Vestibulokoklearis

Mendengar suara bisik

Dbn

Dbn

Tes garpu tala

Tdk dilakukan

Tdk dilakukan

N.IX

Glossofaringeus

Arkus Faring

Simetris kanan kiri

Daya Kecap 1/3 Belakang

Tidak dilakukan

Reflek Muntah

Tidak dilakukan

Sengau

-

N. X

Vagus

Reflek muntah

Tidak dilakukan

Bersuara

DBN

Menelan

DBN

N. XI

Akesorius

Sikap Bahu

Dalam batas normal

Trofi Otot Bahu

Eutrofi

Memalingkan Kepala

Dalam batas normal

Mengangkat Bahu

Dalam batas normal

N. XII

Hipoglossus

Sikap lidah

Tidak ada deviasi

Menjulurkan lidah

Tidak ada deviasi

Fasikulasi lidah

-

Kekuatan lidah

Dalam batas normal

Artikulasi

Dalam batas normal

Fungsi Motorik

normal

>

bebas

bebas

Tonus

Gerakan

normal

>

bebas

bebas

eutrofi

eutrofi

Trofi

Kekuatan

eutrofi

eutrofi

3/4/4

5/5/5

3/4/4

5/5/5

-

-

Reflek Fisiologis

Reflek Patologis

+3

+2

-

-

+1

+1

Fungsi Sensorik

Fungsi Sensoris dalam batas normal

Rangsang Meningeal

Kaku kuduk

: negatif

Kernig sign

: negatif

Pemeriksaan Brudzinski :

: negatif

Brudzinski I

: negatif

Brudzinski II

: negative

Fungsi Luhur

· Fungsi Luhur: normal

· Fungsi Vegetatif: dalam batas normal

Pemeriksaan Penunjang

· Tak tamak soft tissue swelling extracranial

· Gri da sulci tak prominent

· Batas white matter dan grey matte tegas

· Tampak lesi hperdens mengikuti gyri dan sulci dan sisterna

· Ukuran ventrikel melebar dengan edema periventrikuler

· Midline tidak deviasi

Kesan :

SAH dengan hidrocephalus

Diagnosis akhir

· Diagnosis Klinis: Cephalgia & Hemiparesis Spastic S

· Diagnosis Topis: Hemisphere Cereberum Dextra

· Diagnosis Etiologi: Subarachnoid Haemorrhage

Tatalaksana

· Cadesartan 10 mg 0-0-I

· Nimodipin 10 mg I-0-0

· Paracetamol 1 gr/ 8 jam

· Bed rest total

Prognosis

· Death: dubia ad bonam

· Disease: dubia ad bonam

· Disability: dubia ad bonam

· Discomfort: dubia ad bonam

· Dissatisfaction: dubia ad bonam

· Destitution : dubia ad bonam

10

BAB II

Stroke

Pendahuluan

Gangguan Fungsional otak fokal maupun global akut, durasi lebih dari 24 jam dan berasal dari gangguan lairan darah otak, bukan disebabkan oelh gangguan peredaran otak spintas, tumor otak, stroke sekunder pasca trauma/infeksi.

Anamnesis

Tanyakan mengenai gejala awal, waktu awitan, aktivitas penderita saat serangan, gejala seperti nyeri kepala, mual, muntah, rasa berputar, kejang, cegukan (hiccup), gangguan visual, penurunan kesadaran, serta faktor risiko stroke (hipertensi, diabetes, dan lain-lain).

Selain itu melalui anamnesis dapat membantuk membedakan apakah stroke termasuk kedalam stroke iskemik atau hemorrhagic. Biasanya stroke iskemik diawali oleh gejala lateralisasi (fokal). Sedangkan stroke hemoragik memiliki gejala peningkatan tekanan intracranial.

Gejala lateralisasi yang sering dikeluhkan antara lain parese nervus kranialis sperti mulut mencong, bicara pelo, baal seisi wajah dan kesulitan menelan. Gejala lateralisasi lainnya adalah kelemahan anggota gerak satu sisi, afasia (gangguan berbahasa), dan gangguan memori. Gejala peningkatan tekanan intracranial yang dapat dikeluhkan antara lain nyeri kepala mendadak dan hebat, muntah proyektil dan penurunan kesadaran.

Pemeriksaan fisik Generalis

Pemeriksaan Airway-Breathing-Circulation, tanda vital, oskimetri. Selain itu pemeriksaan dilakukna terhadap kepala dan leher untuk memeriksa keadaan tertentu seperti cedera kepala akibat jatuh saat kejang, bruit karotis dan tanda-tanda distensi vena jugular pada gagal jantung kongestif. Selain itu lakukan pemeriksaan toraks (jantung dan paru), abdomen, kulit, ekstermitas untuk melihat adanya kelainan lain.

Neurologis dan skala stroke

Lakukan pemeriksaan saraf terutama saraf kranial, tanda rangsang meningeal, system motoric, sikap dari cara jalan, reflex koordnisasi, sensorik dan fungsi kognitif.

Skala stroke dapat membantu mendiangosis jenis stroke sebelum dilakukan CT-scan.

Pemeriksaan Penunjang

· CT Scan atau MRI tanpa kontras

· Darah : darah perifer lengkap , kadar gula darah, elektrolit,

· Elektrokardiografi

Terapi Umum Stabilisasi Jalan Napas dan Pernapasan

· Pemantauan secara terus menerus terhadap status neutologis, nadi, tekanan darah, suhu tubuh, dan Saturasi oksigen dianjurkan dalam 72 jam, pada pasien dengan defisit neurologis yang nyata.

· Pembetian oksigen dianjurkan pada keadaan dengan saturasi oksigen < 95%

Stabilisasi Hemodinamik

· Berikan cairan kristaloid atau koloid intravena (hindari pernberian cairan hipotonik seperti glukosa)

· Optimalisasi tekanan darah : Bila tekanan darah sistolik <120 mmHg dan cairan sudah mencukupi, maka obat-obat vasopressor dapat diberikan secara titrasi seperti dopamin dosis sedang/ tinggi, norepinefrin atau epinefrin dengan target tekanan darah sistolik berkisar 140 mmHg.

· Pemantauan jantung (cardiac monitoring) harus dilakukan selama 24 jam pertama setelah serangan stroke iskernik

· Bila terdapat adanya penyakit jantung kongestif, segera atasi (konsultasi Kardiologi).

· Hipotensi arterial harus dihindari dan dicari penyebabnya. Hipovolemia harus dikoreksi dengan larutan satin normal dan aritmia jantung yang mengakibatkan penurunan curah jantung sekuncup harus dikoreksi

Pengendalian Peninggian Tekanan Intrakranial (TIK)

Pemantauan ketat terhadap penderita dengan risiko edema serebral harus dilakukan dengan memperhatikan perburukan gejala dan tanda neurologis pada hari-hari pertama setelah serangan stroke

Penata laksanaan penderita dengan peningkatan tekanan intrakranial meliputi :

i. Tinggikan posisi kepala 200 - 300

ii. Posisi pasien hendaklah menghindari tekanan vena jugular

iii. Hindari pemberian cairan glukosa atau cairan hipotonik

iv. Hindari hipertermia

v. Jaga normovolernia

vi. Osmoterapi atas indikasi:

· Manitol 0.25 - 0.50 gr/kgBB, selama >20 menit, diulangi setiap 4 - 6 jam dengan target ≤ 310 mOsrn/L. Osmolalitas sebaiknya diperiksa 2 kali dalam sehari selama pemberian osmoterapi.

· Kalau perlu, berikan furosemide dengan dosis inisial 1 mg/kgBB i.v.

Pengendalian Kejang

· Bila kejang, berikan diazepam bolus lambat intravena 5-20mg dan diikuti oleh fenitoin, loading dose 15-20 mg/kg bolus dengan kecepatan maksimum 50 mg/menit.

· Pada stroke perdarahan intraserebral, obat antikonvulsan profilaksis dapat diberikan selama 1 bulan, kemudian diturunkan, dan dihentikan bila tidak ada kejang selama pengobatan

Pengendalian Gula darah

Penatalaksanaan Umum di Ruang Rawat Cairan

Berikan cairan isotonis seperti 0,9% salin dengan tujuan menjaga euvolemi. Tekanan vena sentral dipertahankan antara 5-12 mmHg.

Tekanan darah

Sebagian besar (70-94%) pasien stroke akut mengalami peningkatan tekanan darah sistolik >140 mmHg. Penelitian di Indonesia didapatkan kejadian hipertensi pada pasien stroke akut sekitar 73,9%. Sebesar 22,5- 27,6% diantaranya mengalami peningkatan tekanan darah sistolik >180 mmHg

Pada perdarahan subaraknoid (PSA) aneurismal, tekanan darah harus dipantau dan dikendalikan bersama pemantauan tekanan perfusi serebral untuk mencegah resiko terjadinya stroke iskemik sesudah PSA serta perdarahan ulang Untuk mencegah terjadinya perdarahan subaraknoid berulang, pada pasien stroke perdarahan subaraknoid akut, tekanan darah diturunkan hingga TDS 140-160 mmHg. Sedangkan TDS 160-180 mmHg sering digunakan sebagai target TDS dalam mencegah resiko terjadinya vasospasme, namun hal ini bersifat individual, tergantung pada usia pasien, berat ringannya kemungkinan vasospasme dan komorbiditas kardiovaskular.

Pengendalian Gula Darah

· Hindari kadar gula darah melebihin 180 mg/dL

· Hindari larutan glukuosa 24 jam pertama

· Gunakan Sliding Scale untuk pemberian insulin subcutan

Subarachnoid HaemorrhagePendahuluan

Pendarahan Subarachnoid (PSA) tanpa trauma umumnya disebabkan oleh rupturnya aneurisma pada 80% kasus, sisanya dapat disebabkan malformasi vascular dan vaskulitis. Perdarahan terjadi di bagian spatium subarachnoid diantara membrane arachnoid dan piamater. PSA adalah perdarahan pada spatium subarachnoid yang berisi CSF. Perdarahan berasal dari rupturnya arteri-arteri cerebral (e.g : a.cerebri media, a.cerebri posterior). Saccular aneurysm menjadi penyebab utama. Aneurysm ini dalam bentuk protrusi dengan dinding yang tipis dari intracranial artery yang disertai dengan tunica media yang tipis (atau tidak ada) serta tidak adanya internal elastic lamina. Stres hemodinamik terhadap dinding vaskuler yang bercabang akan membuat kelemahan pada daerah terseut. Insinden aneurism meningkat pada pasien dengan riwayat keluarga, sedangkan hipertensi, merokok, penggunaan alcohol meningkatkan angka kejadian ruptur. Ketika aneurism ruptur, maka akan berdampak buruk pada keadaan intracranial. Darah akan masuk ke ruangan subarachnoid dengan tekanan arerial, sampai tekana intracranial sama dengan bagian rupture. Pendarahan akan berhenti dengan formasi thrombus pada sisi rupture.

Pasien biasanya datang dengan keluhan nyeri kepala yang hebat; walaupun hanya sekitar 10% dari pasien yang mengeluhkan thunderclap headache (onset tiba-tiba, intensitas berat dengan puncak intesitas dalam detik) dan terdiagnosis dengan SAH. Simptom-simptom yang menyertai adalah nyeri leher, nausea, vomitus, dan photophobia. Gejala klinis dari SAH adalah pasien merasakan nyeri kepala yang luar biasa, pasien sering mendeskripsikannya sebagai nyeri kepala terhebat yang pernah dirasakan sepanjang hidup pasien atau merasa kepala tiba-tiba serasa seperti mau meledak. Terkadang 2-8minggu sebelum terjadinya PSA, didapatkan sentinel headache. Nyeri kepala ini memiliki awitan tiba-tiba, intensitas sedang-berat dan presisten. Meskipun pendarahan akut dapat terjadi saat stress fisik atau psikologis, PSA lebih sering terjadi ketika melakukan aktivitas sehari-hari.

Tanda dan gejala peningkatan tekanan intracranial juga bisa tampak (nyeri kepala, perubahan status mental, nausea, projectile vomiting, papilledema, visual loss or blurring, diplopia). Tanda dan gejala iritasi meningeal (nyeri kepala, lethargy, photophobia, phonophobia, demam, nuchal rigidity/stiff neck, Kernig’s sign +, Brudzinki’s sign +) dapat terjadi akibat darah yang mengiritasi meninges.

Klasifikasi keparahan PSA

Pemeriksaan penunjang

Biasanya digunakan CT-scan tanpa kontras untuk mendeteksi adanya perdarahan akut. Sensitifitas menurun berjalannya hari. Penampakan radiologis dari SAH pada CT SCAN adalah darah merembes hingga mengisi celah-celah sulci pada kontur permukaan parenkim otak

Pungsi lumbar dapat digunakan ketika berada keadaan emergency atau tidak tersedianya CT scan. Pada pemeriksaan ini akan ditemukan sel darah merah pada CSF. Akan tetapi pemeriksaan ini memiliki bias dengan kejadian lain yakni “traumatic tap” dimana terdapat trauma/perlukaan saat pungsi. Ada beberapa teknik untuk membedakan sel darah yang berasal dari SAH dri traumatic tap; pemeriksaan tidak boleh melebihi 1 jam untuk menghindari lisis sel darah merah namun belum ada konsesus yang secara detail membahas hal ini. Pemeriksaan penunjang ini hanya mendukung kemungkinannya SAH berdasarkan pemeriksaan klinis.

Ddx: meningitis, migraine, glaucoma akut sudut tertutup, cerebral venous sinus thrombosis, dan non-SAH intracerebral hemorrhage.

Penatalaksanaan Perdarahan Subarachnoid (PSA)

Tatalaksana umum PSA

a. Tatalaksana pasien PSA derajat I atau II berdasarkan Hunt & Hess (H&H) adalah sebagai berikut :

· Identifikasi dan atasi nyeri kepala sedini mungkin

· Tirah baring total dengan posisi kepala ditinggikan 300dan nyaman, bila perlu berikan O2 2-3 L/menit

· Hati-hati dalam pemakaian sedatif (kesulitan dalam penilaian tingkat kesadaran).

· Pasang infus diruang gawat darurat, usahakan euvolemia dan monitor ketat sistem kardiopulmoner dan kelainan neurologi yang timbul

b. Pasien PSA derajat III, IV atau V berdasarkan H&H,perawatan harus lebih intensif

· Perawatan sebaiknya dilakukan diruang intensif atau semiintensif

· Untuk mencegah aspirasi dan menjamin jalan napas yang adekuat perlu dipertimbangkan intubasi endotrakheal dengan hati-hati terutama apabila didapatkan tanda-tanda tekanan tinggi intrakranial

· Hindari pemakaian obat-obatan sedatif yang berlebihan karena akan menyulitkan penialaian status neurologi

Tindakan untuk mencegah perdarahan ulang setelah PSA

· Kontrol dan monitor tekanan darah untuk mencegah risiko perdarahan ulang. Hipertensi berkaitan dengan terjadinya perdarahan ulang Tekanan darah sistolik sekitar 140-160 mmHg sangat disarankan dalam rangka pencegahan perdarahan ulang pada PSA.

· Istirahat total di tempat tidur

Vasosapasm

Pada PSA dapat terjadi komplikasi cerebral vasospasm ang terjadi pada70% dari pasien. Biasanya dimulai dari 3-4 hari setelah rupture aneurism, memuncak 7-10 hari dan kembali dalam 14-21 hari. Delayed cerebral ischemic erupakan sinrom konis dari deficit fokal nuerologis yang terjadi pada 1/3 pasien, biasanya terjadi 4-14 hari pasca rupture. Darah yaPendarahan yang terjadi pada pSA msensitmuasi tyrosine inase yang menyebabkan kontraksi otot polos ateri cerebral sehingga terjadi vasospasm. Apabila vasosapm terjadi makan dapat ditatalaksan dengan cairan IV untuk mencapai status hipertnesi, hipervolemik dan hemodkilusi “Tirple H”

Penegahan dan tatalaksana vasospasme

a. Pencegahan nimodipin dimulai dengan dosis 1-2 mg/jam IV pada hari ke 3 atau secara oral 60 mg setiap 6 jam setiap 21 hari. Pemakaian nimodipin oral terbukti meperbaiki defisit neurologi yang ditimbulkan oleh vasospasme.

b. Pengobatan vasospasme serebral dimulai dengan penanganan aneurisma yang ruptur, dengan mepertahankan volume darah sirkulasi yang normal (euvolemia) dan menghindari terjadinya hipovolemia

c. Terutama pada pasien PSA dengan tanda-tanda vasospasme, terapi hiperdinamik yang dikenal dengan triple H (Hypervolemic-Hypertensive-Hemodilution) perlu dipertimbangkan dengan tujuan mepertahankan tekanan perfusi serebral. Dengan demikian, angka kejadian iskemik serebral akibat vasospasme dapat dikurangi

Analgesik

· Asetaminofen ½-1 gr/4-6 jam dengan dosis maksimal 4gr/4-6 jam.

· Kodein fosfat 30-60 mg oral atau IM/4-6 jam.

Pasien yang sangat gelisah dapat diberikan

· Haloperidol IM 1-10 mg setiap 6 jam

· Petidin IM 50-100 mg atau morfin atau morfin sc atau iv 5-10 mg/4-6 jam5,8

· Midazolam 0,06-1,1 mg/kg/jam

· Propofol 3-1 mg/kg/jam8

Hidrocephalus

Hidroephalus dapat terjadi setelah terjadi PSA. Hal ini disebabkan karena darah ektravasi yang menghalangi sirkulasi cerebrospinal ada sisterna subarachnoid yang emngigling arteri bayor pada basis cranii. Insidens dari hydrocephalus adalah 15-85%, tetapi lebih banyak kasus yang tidak signifikan secara klinis. Hidrocephalus dapat menyebabkan encephalopathy. Hidrocephalus dapat berkembang dari beberapa hari ke minggu setelah pendarahan terjadi, dan harus tersuspek pada pasien yang meimiliki pemulihan inisial awal yang signifikan dan dikuti kondisi plateu/perburukan