bedahkaribfkui.files.wordpress.com€¦  · Web viewneuropathic pain. Pembuluh darah. Diidentifikasi dan diligasi secara individual. Tulang. Tulang diamputasi sesuai level optimalnya,

Amputasi : Amputasi Above-Knee dan Below-Knee

Oleh : Nurmillah, Novi Kurnia, Alldila Hendy PS,Patrianef*

*) Departemen Ilmu Bedah Divisi Vaskuler FKUI/RSCM

.

Amputasi merupakan tindakan memisahkan sebagian atau seluruh bagian tubuh atau ekstremitas. Tindakan ini menjadi pilihan terakhir karena pasien akan mengalami gangguan mobilitas, produktivitas, dan dapat menyebabkan gangguan psikologis.

Apley (1993) menyatakan bahwa indikasi amputasi antara lain adalah 3D :1. Dead limb; anggota tubuh sudah mati akibat kelainan vaskuler, trauma, luka bakar.2. Dangerous; anggota tubuh membahayakan karena menjadi sumber infeksi, malignansi.3. Damn nuisance; anggota tubuh mengganggu bila dipertahankan, misalnya pada kelainan

kongenital dengan deformitas berat, nyeri, atau infeksi kronis berulang.

Diabetes dan Peripheral Arterial Disease (PAD) merupakan faktor resiko utama terjadinya amputasi. Didapatkan bahwa 25% sampai 90% dari seluruh amputasi behubungan dengan diabetes. Hubungan ini bersifat multifaktorial, berhubungan dengan adanya neuropati, kerusakan vaskular dan menurunnya respon terhadap infeksi.

Amputasi dapat dikerjakan pada berbagai level (gambar 1). Pada prinsipnya tindakan amputasi harus mencapai tujuan untuk menghilangkan seluruh jaringan mati, terinfeksi atau maligna, mencapai penyembuhan luka yang baik dengan mempertahankan sebanyak mungkin jaringan dan tulang. Untuk keperluan pemasangan prosthesis, amputasi di atas level optimal dapat dipertimbangkan.

Gambar 1. Level amputasi pada seluruh tubuh

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam pelaksanaan amputasi1. Penggunaan tourniquet

Tourniquet dapat digunakan pada kondisi trauma, keganasan untuk membantu dalam hemostasis dan mengurangi perdarahan intraoperatif. Penggunaan tourniquet tidak dianjurkan pada pasien dengan kelainan vaskuler.

2. Level amputasiAmputasi harus mencapai tujuan untuk membuang jaringan yang mati atau infeksi atau mengalami keganasan dengan mempertahankan sebanyak mungkin jaringan sehat. Apabila pasien akan menggunakan prosthesis, level amputasi disesuaikan panjang optimal untuk penggunanaan prosthesis. Pada amputasi above knee, panjang optimal adalah 10 cm di atas persendiaan lutut sedangkan pada amputasi below knee panjang optimal adalah 10-12 cm di bawah tuberositas tibia.

3. Flap kulitFlap kulit harus didesain sehingga cukup untuk menutup tulang dan otot, menghasilkan luka yang baik untuk penyembuhan luka.

4. OtotOtot dipotong kurang lebih 5 cm distal dari level amputasi tulang untuk bantalan tulang. Terdapat istilah myodesis dan myoplasty. Myodesis adalah aproksimasi otot ke tulang dengan memasukkan tendon yang paling distal ke dalam lubang yang dibor dalam tulang. Metode ini mencegah deformitas akibat efek tarikan otot yang tidak simetris selama kontraksi. Pada myoplasty, dilakukan aproksimasi otot ke otot sekitarnya sehingga membentuk bantalan untuk tulang. Myodesis memiliki risiko

menganggu aliran darah ke otot yang difiksasi ke tulang, sehingga teknik ini tidak dilakukan pada pasien dengan kelainan vaskuler.

5. SyarafSyaraf dibebaskan dari jaringan sekitarnya, ditarik diligasi dan dipotong se-proksimal mungkin agar stump syaraf terkubur dalam bantalan otot, mengurangi risiko terjadinya neuropathic pain.

6. Pembuluh darahDiidentifikasi dan diligasi secara individual.

7. TulangTulang diamputasi sesuai level optimalnya, dikikir agar tidak menonjol dan melukasi jaringan otot dan pembuluh darah.

Amputasi yang sering dilakukan pada ekstremitas bawah yaitu amputasi di atas lutut (amputasi above-knee) dan amputasi di bawah lutut (amputasi below-knee). Amputasi above-knee (AAK), tergantung level amputasinya dapat dibagi menjadi: 1) Distal Femur (Supracondylar); 2) Midfemur (Diaphyseal); 3) Trochanter minor.

Gambar 2. Level amputasi above knee dan below knee

Teknik amputasi di atas lutut. Posisi pasien terlentang dalam spinal anestesi. Aseptik dan antiseptik lapangan operasi dan sekitar nya.

Kulit ditandai dengan marker untuk desain insisi dan level amputasi tulang. Garis insisi berbentuk mulut ikan (fish mouth) pada femur, 10-12 cm proksimal dari persendiaan lutut, dengan puncak pada sisi medial dan lateral paha. Level amputasi tulang sesuai puncak insisi.

Insisi sesuai desain menembus kutis, subkutis dan fascia.

Otot dipotong bertahap, identifikasi arteri, vena dan nervus femoralis.

Arteri dan vena di ligasi kemudian di potong, nervus di potong seproksimal mungkin.

Os femur dipotong.

Myoplasty dengan memperhatikan bantalan otot untuk tulang. Subkutis dan kulit ditutup lapis demi lapis.

Dilakukan balutan ketat dan dipasang sarung stump diujung stump.

GBHTeknik amputasi di bawah lutut Posisi pasien terlentang dalam spinal anestesi. Aseptik dan antiseptik lapangan operasi dan sekitar nya. Insisi sesuai desain menembus kutis, subkutis dan fascia. Otot dipotong bertahap, identifikasi arteri, vena tibialis anterior, tibialis posterior dan

peroenal, serta nervus peroneal.

Arteri dan vena di ligasi kemudian di potong, nervus di potong seproksimal mungkin.

Os tibia dipotong (dengan sudut 45o di sisi anterior), fibula dipotong 1-2 cm di atas tibia.

Myoplasty dengan memperhatikan bantalan otot untuk tulang.

Subkutis dan kulit ditutup lapis demi lapis.

Dilakukan balutan ketat dan dipasang sarung stump diujung stump.

Terdapat lima desain yang dapat digunakan: Posterior FlapTeknik yang paling umum dikerjakan. Pertama kali dikemukakan oleh Burgess, panjang dari posterior flap kira kira 1/3 dari diameter kaki. Teknik ini dipilih karena posterior flap memiliki vaskularisasi yang baik, penyembuhan luka baik, bantalan tulang cukup untuk penggunaan prosthesis.

Sagittal FlapJika pembuatan posterior flap tidak memungkinkan maka sagittal atau skew flap dapat digunakan. Pada teknik Sagittal flap yang dijelaskan oleh Person, dikembangkan persamaan panjang medial dan lateral flap myocutaneus.

Skew FlapAnterior junction antara dua flap setidak nya 2 cm dari puncak tibia. Posterior junction 180 º dari anterior junction. Flap otot posterior dari gastrocnemius dipotong dan dibentuk untuk menutupi distal dari tibia dan fibula. Anteromedial dan posterolateral fasciocutaneus flap ditutup dengan bentuk oblique.

Fish Mouth FlapDesain ini dilakukan pada pasien yang memiliki vaskularisasi baik. Flap anterior dan posterior sama panjang nya. Flap posterior musculocutaneus terdiri dari gastrocnemius. Anterior flap terdiri dari jaringan kulit dan subkutis. Fish mouth memiliki kelemahan yaitu anterior flap rentan terhadap iskemia. Desain ini tidak memiliki kelebihan dibandingkan teknik alternatif lain dan jarang di indikasikan.

Medial FlapTeknik flap berdasarkan medial yang dijelaskan oleh Jain, dianggap memberikan transmiisi torsi lebih baik dari femur distal ke prothesis.

Komplikasi tindakan amputasi yang sering terjadi yaitu:1. Hematoma : timbunan darah lama di dalam stump dicegah dengan kontrol perdarahan

yang baik dan teliti intra operasi.2. Infeksi : dapat terjadi karena masih adanya serpihan – serpihan tulang atau debris di

dalam stump yang kemudian menjadi fokus infeksi.3. Nekrosis : kematian sebagian kulit atau jaringan pada stump. Nekrosis yang sedikit dapat

diobati secara konservatif di observasi sedangkan pada nekrosis yang luas dipertimbangkan kemungkinan perlunya tindakan debridement atau reamputasi.

4. Neuroma : terjadi pada ujung-ujung saraf yang di potong terlalu rendah sehingga melekat dengan kulit ujung stump. Hal ini dapat dicegah dengan memotong saraf lebih proksimal dari stump sehingga tertanam di dalam otot.

5. Kontraktur : terjadinya kekakuan sendi akibat fisioterapi tidak memadai sesudah operasi6. Phantom Sensation : suatu perasaan dari pasien dimana masih merasa mempunyai bagian

tungkai yang diamputasi.

Referensi :

1. Cronewett, JL and K. Wayne Johnston. Lower Extremity Amputation: Techniques and Results. In :Rutherford’s Vascular Surgery. Eight Edition. Philadelphia: Elseiver Saunders,2014.

2. Malawer, MM, James C. Wittig and Jacob Bickles. 2012.Operative Techniques In Orthopaedic Surgical Oncology. Philadelphia : Lippincott williams & wilkins.

3. Sjamsuhidajat R, Warko Karnadiharja, Theddeus O.H Prasetyono,Reno Rudiman. 2007. Buku Ajar Ilmu Bedah sjamjuhidajat-de jong. Edisi 3. Jakarta : EGC.

4. Nwosu C, Babalola MO, Ibrahim MH, Suleiman SI. Major limb amputation in a tertiary hospital north western nigeria. African health science. 2017;17(2):508-512.

5. Brown, Benjamin J and Christopher E.Attinger. The below knee amputation: to amputate or palliate?.Washington. 2013;2(1):30-35.