01img2.tapuz.co.il/CommunaFiles/39157280.doc · Web viewכשהם חיוביים ( LP (אם כי יש לזכור כי מנינגיזמוס יכול להופיע ב-RUL pneumonia,...

מקרים בסיסיים בהוראת רפואת ילדים

מקרים בסיסיים בהוראת רפואת ילדים(. 841 , עמוד162 ; נלסון: פרקneonatal sepsis ) 1 מספר מקרה38.6OC של חום עקב המיון בחדר מתקבל שבועות6 בן תינוקתעשה? א. מה

.SBI (Serious Bacterial Infectoin)מ- יסבול אלו מתינוקות אחוז ב. איזה. SBI בגרימת ביותר השכיחים הם חיידקים ג. אילו

שבועות. 6 לעומת שבועיים בן בתינוק חיידקים בזיהום שינוי יש ד. האם

) צריך לכלול מספר נקודות:2m>בירור חום בתינוקות קטנים (באנמנזה:

יותר–התנהגות .1 התינוק האם שקט/אי-שקט, אפאתי, רדום, וכו?

מפסיק–אכילה .2 או אוכל, הילד האם לאכול (סימן חולי משמעותי).

ניתן.3 (אם שתן מתן יציאות, הקאות, לברר).

התינוק .4 חולים–סביבת היו האם בסביבתו.

האם היו תקינים?–הריון ולידה .5

בבדיקה:מצב הכרה.1דם,.2 לחץ דופק, חום, חיוניים: סימנים

נשמת.(כחול/צהוב),–עור .3 צבע עור, טורגור

livido reticularis .'וכו בולט, נורמוטנסיבי, שקוע.–מרפס .4סימני דה-הידרציה.5תנועות עיניים.6 הפטוספלנומגליה.–בטן .7

.יש לעשות בדיקה גופנית מלאה

הממצאים: הילד מעט לא אוכל, קצת חום, לא מתנהג כרגיל, ובבדיקה הפיזיקלית אין ממצאים , וזכאיneonatal feverשל זיהום ממוקם. ילד כזה, מתחת לגיל חודשיים, נכנס להגדרה של

בדיקת) 3; (תרבית דם) 2; (ספירת דם) 1להמשך בירור, שכולל ארבע בדיקות עזר (לפחות): (.CSF בדיקת – LP) 4 - לכללית, בסטיק, ובתרבית; (שתן

. בניגוד לגילאים מבוגרים יותר,neonatal feverחייבים לעשות את ארבע הבדיקות הללו ב- שבועות אין שום שיקול קליני, שכן הסתמנויות המצבים אינם אופייניות. ילד יכול להיות6בגיל

אוכל. לא רק שהוא תהיה וההסתמנות וכו', דם לחץ בלי בצבע, שינויים ללא בספסיס, המשמעות היא שבגילאים כאלו יש מעט מקום למשא ומתן. כלומר, בחורף, כשיש סימנים

חיובי, לא חייבים לעשות RSVקליניים של דלקת ריאות, ו- LP,כשהילד נראה טוב, מחייך ; כל דבר אחר (אפילו–אוכל טוב, עם ספירת דם ויראלית, אפשר רק להשגיח, ולחכות. אבל

חולה): נראה רק לעשות שהילד מקיא,LPחייבים חולה, נראה מאוד כשהילד כי ברור . . LPמפרכס, עם מרפס בולט, ולא מגיב - צריך לעשות

–. גם אם הילד נראה "קצת חולה", עם מרפס תקין וכו' יש לנהוג לחומרהבמקרים הגבוליים . purulent meningitis, שכן הילד יכול לסבול מ-LPחייבים לעשות

. בבדיקה רטרוספקטיבית,neonatal feverבעבר, גם צילום חזה היה חלק מהרוטינה של בירור של צילומי חזה שנעשו בהעדר סימנים קליניים הוא נמוך. בתינוקות כ"כyieldמצאו כי ה-

על מעידה היא התינוקות (ברוב אף כנפי נשימת לנשמת, לב לשים בעייה אין קטנים הריאה בפרנכימת בתינוקותקונסולידציה בהאזנה. וסימנים רטרקציות, ריאות) דלקת

שומעיםlobarקטנים בד"כ יש פנאומוניה מפושטת, שקשה מאוד לפספס אותה (אפילו אם יש . רק אם יש סימנים קליניים )מעבר לטכיפנאה( עושים צילום חזהאותה). לכן,

כוללים:SBIהקריטריונים להגדרת 1 .temp<39OC, טכיקרדיה, נשמת.livido reticularis –. ילד טוקסי מאוד 2. UTI. עדות למנינגיטיס / 3

. ל-SBI, סובלים מ-PR<38OC מהילדים מתחת לגיל שלושה חודשים שמתייצגים עם 10-15% יגיעו לבקטרמיה. 5% יש זיהום ויראלי, ו-70%

1

פרופ' בריק

מקרים בסיסיים בהוראת רפואת ילדים

גורמים שמביאים לסבירות נמוכה לפיתוח (SBI: (1)קיימים כמה מצב כללי טוב; נולד2 ( בין WBC) 5) אין עדות לזיהום כלשהו; (4) ללא אנטיביוטיקה בעברו; (3במועד; ( ל-5000

15000 ,stab<1500; (6)) ;צואה תקינה (אם יש שלשולים).7 שתן לכללית תקין (

ו/או בקטרמיה:SBIהחיידקים השכיחים שעושים 1 .GBS, Leisteria monocytogens – (א) ל: גורמים late onset neonatal sepsis(ב) ;

מנינגיטיס.2 .Salmonela –.אנטריטיס 3 .E. coli – UTI . ספסיס ומנינגיטיס.– H. influenza B. מנינגוקוק, פנאומוקוק, ו-45 .Staph. Aureus – .אוסטאומיאליטיס וארטריטיס

, ואפילוListeria ו-GBS, E. coli יום שכיחים יותר חיידקים מתעלת הלידה:28בתינוק עד גיל HSV יום שכיחים יותר חיידקים מהקהילה, אשר מוזכרים לעיל (למעט28 (וירוס). אחרי גיל

יום. 28). מובן כי חיידקים אלו יכולים לגרום למחלה גם מתחת לגיל Listeria וה-GBSה-

(ילד טוקסי, ציאנוטי, לתרגי): אשפוז מיידי + אנטיביוטיקה ו-IVהטיפול (לאחר התרביות CSF דור למנינגיטיס3): בחשד ואנטרוקוק). (לליסטריה ואמפיצילין צפלוספורינים של

מוסיפים גם ונקומיצין (נגד פנאומוקוק עמיד לפניצילין).

2 מספר מקרההעיבוד זיהום לשלילת חום עקב מתאשפזת שבועיים בת תינוקות חמור. התינוקתLP למעט דבר מזהה אינו במעבדה דמי. ברוצפין מטופלת

.מנומנמת דקות, והיא5 למשך מלא פרכוס מפרכסת ואמפיצילין. התינוקת

. הילדה הייתה מספיק חולה על מנת לחשוב שמדובר באחת מהאפשרויותSBIמדובר כאן ב-שהוזכרו.

דמי, עושים עוד אחד, שתי חוליות גבוהLPפעמים רבות בגיל צעיר הניקור יוצא דמי. כשיוצא ). ניתן להבחין בקלות רבה עם דקרנו וריד או אתL4-L5יותר (את הראשון עושים בד"כ ב-

התעלה. אם דקרנו וריד הדם יקרש. אם לא, הרי שדקרנו את התעלה. לכן, דוקרים בפעםהשנייה יותר למעלה, כדי שהנוזל יהיה צלול יותר.

(אפילו דמי), הוא יכול להיות אינפורמטיבי:LPברגע שיש ) מספר תאים בנוזלWBC (–-יש לבדוק את ה WBCבמקביל לספירת הדם. משווים את

אחוז הלויקוציטים בנוזל הדמי, לדיפרנציאל. אם יש דימיון, הרי שאין בעייה (בסך הכל חלכשיש לדגימה). purulentדימום meningitis-ה בנוזל תאים יותר יהיו ,CSFבהשוואה

(עד גילCSFלמספר בדם. הרעיון הוא שבמצב תקין, ללא דימום, כמעט ואין לויקוציטים ב-תאים; בהמשך, לא אמורים להיות תאים, ואם יש בד"כ אלו מונוציטים שטיילו5 –שנה

כשיש ספירת תאים לבנה יש). בכל מקרה, גרנולוציט אחד מעיד על תהליך זיהומיבאזור. . לשפוט אותה לחומרה

אם נמוך בהשוואה לדם –סוכר -מחשיד ל purulent meningitis. 100 בגיל הזה עשוי להיות גבוה במצב תקין (מעל –חלבוןmg%.ובטח אם יש דימום ,( לא מושפעים מהדימום. כשרואים חיידק ב-–תרבית ומשטח ישיר CSFדמי או לא, אזי ,

של וירוסים. PCR. כנ"ל purulent meningitisמאבחנים

LP :דמי נובע עקב אם זו הסיבה, אזי כשהמחט תעביר את הנוזלים, הנוזל ילך ויצטלל. כמו כן, לא–איטרוגני .1

לא נקרש!CSFתהיה קרישה, כי דימום מוחי.2זיהום.3

) מנינגיטיס; (3) אנצפליטיס; (2) ספסיס; (1פרכוס בגיל שבועיים יכול לנבוע ממספר סיבות: ( היפוגליקמיה - ילד חולה, בספסיס, לאLP; (6)) הרניאציה שנגרמה עקב ה-5) אבצס מוחי; (4

פרכוס. היפוגליקמיה אוכל

2

דר' גפשטיין

מקרים בסיסיים בהוראת רפואת ילדים

. אם זה לאIV של הפרכוס, כולל נטילת דגימת גלוקוז, ומתן וליום/דורמיקום managementה- עוזר, עושים העמסת לומינל. בהמשך, ייתכן ויהיה צורך בהמשך טיפול אנטי-פרכוסי. זהו לא טיפול לכל החיים, ונותנים לילד לגדול עם אותו מינון (כך שאפקטיבית המינון יורד). אם הילד

לא מפרכס, אזי ניתן להפסיק את הטיפול. עושים הפרכוס ו/או CTלאחר EGGהפרעה רקע, הפרעת כלום, להראות לא (יכול

אנצפלופתית וכו').

(842 , עמוד162 ; נלסון, פרקoccult bactermeia ) 4 מספר מקרה .39.3OC של חום נמדד מהון חריפה. בחדר חום ממחלת סובל חודש18 בן פעוט

)לא טוב נראה החום. הוא סיבת את מאתרים אינם הגופנית והבדיקה האנמנזהחולה(.

חיידק? יצמח דם בתרבית כמוהו מילדים אחוז באיזהא.מצפה? הינך חיידקים לאילוב.מסוכנת? בקטרמיה מדועג.אופן? באיזה כן שתן, ואם בדיקת תערוך האםד.חיובית? תהיה השתן תרבית אחוז באיזהה. קליניים סימנים ואילו לחום לגרום היכולים וירליים זיהומים שלושה לפחות מנהו.

לזהותם. כדי תחפש מהילדים עם חום, תרביות הדם יהיו חיוביות. כשהילד נראה חולה / כאשר ה-4%בפחות מ-א.

WBC-גדול מ / כשיש חום מעל 5,000 או קטן מ-15,000 39.5OCהאחוז גדל, והסבירות - .20%לתרבית חיובית עומדת על

.H. influenzaהחיידקים השכיחים שצומחים הם: פנאומוקוק, מנינגוקוק, סלמונלה, ו-ב.הבקטרמיה מסוכנת עקב:ג.

CNS. זריעה ל-1 (המהלך כאן הוא דו"צ: פנאומוניה יכולה לגרום לבקטרמיה, ולהפך). –. פנאומוניה 2 אם יש פגיעה מולדת (וגם אם לא).–. אנדוקרדיטיס 3.septic arthritis. אוסטאומיליטיס ו-45 .pyelonephritis

תעשה גם תעשה: תרבית וכללית. –בדיקת שתן ד.וירוסים שיעשו זאת:ו.

1 .EBV, CMV –....גרון, קשריות לימפה, תפליט . אדמת23 .adenovirus אפטות בפה. –enterovirus. הרפס / 4

)1), לפני קבלת תשובת התרבית הם: (acute bactermiaהקריטריונים להגדרת זיהום חיידקי ( ) נראה חולה. בילד כזה הבירור יכלול: תרביות3 עם סטייה שמאלה; (WBC<15,000) 2חום; (

, וטיפול אנטיביוטי. LPדם, שתן, כשהילד נראה בריא לחלוטין, יש שלוש אפשריות:

בקופ"ח; נהוג יותר בחו"ל) + הבייתה + מעקב רופא מטפל. אם התרביות חיוביותIMרוצפין (.1 לקרוא לו שיחזור. –

אותו דבר, רק עם אשפוז, כדי לחכות לתרביות..2 לאשפז, בלי לתת טיפול, ולחכות לתרביות. אם הן חיוביות, יש לחזור על התרבית, ולהתחיל.3

טיפול. להיות שבמקרה תפסנו שיכול היא לכך transientהסיבה bactermiaבמקרים) ניתן ולכן ,

(בוודאות). LPמסויימים) לא לאשפז. כשהילד נראה חולה, נאשפז אם הוא גם אפאתי, נעשה

5 מספר מקרה. שנה1 בת בילדה השתן בדרכי דלקת מאבחן אתה

3

מקרים בסיסיים בהוראת רפואת ילדים

בה? תטפל א. איך חודשים. 4 בת תינוקת אצל ישתנה הטיפול ב. האם

שנים?16 בת נערה לגבי ג. מה,E. coli) המזהמים השכיחים הם חיידקים גרם שליליים (4mבגיל שנה (וגם בגיל proteus,

klebsiella) לפיכך הטיפול .(IVצפלוספורין דור) הוא צפורל (צפלוספורין דור ראשון) או זינצף ( שני).

[, בנוסף ל-GBS ]ו-enterococciבתינוק בן שלושה שבועות צריך להתחשב בעוד שני מזהמים: gram negative-לכן צריך להוסיף גם אמפיצלין (שמכסה גם אנטרוקוקים, וגם את ה .listeria

הוא פנבריטין-גאראמיצין.UTI עם neonateשעושה בקטרמיה). לכן, הטיפול ב-:lower ל-upper האנמנזה תבדיל בין 16בנערה בת

). IV אותו טיפול: גאראמיצין או זינצף (– upperב- ), ולכן, אםSTD בצפורל, רספרים. יש לחשוב על קלמידיה כאפשרות (PO טיפול – lowerב-

התרבית עקרה יש לקחת סרולוגיה. הטיפול: קלינדמיצין. 6 מספר מקרה.חרק עקיצת לאחר נפוחה שמאלית מעין סובל שנתיים בן פעוט

המבדלת? האבחנה א. מהיבו? תטפל ב. איך

האבחנה מבדלת במקרה זה מצומצמת יחסית:. תגובה אלרגית.1 זיהום עקב העקיצה (הפעוט גירד את העקיצה, וזיהם אותה). אלו רוב המקרים. –. צלוליטיס 2

בכדורים), או בסירופ לורסטין; היסטפד, (אטראקס, אנטי-היסטמינים מתן כולל הטיפול IVוהמתנה, לראות אם זה עוזר. אם המצב מחמיר (הפרשה מהעין, חום גבוה וכו'), נותנים

cloxacilin-אורביניל; מכסה את כל ה) Staph-למעט ה ,MRSAהטיפול יחסית אגרסיבי, שכן .( ב- periorbitalמדובר cellulitesלמח יתפשט הזיהום - ולמח לעין סכנה קיימת בו מצב ,

מהאורביטה או מהסינוסים. ניתן זינצף, כי יש סיכוי–, בלי סיפור של חרק/חבלה periorbital cellulitesכשילד מגיע עם

(לא מחוסנים כנגדו). Haemophilus influenza (non typeable)שמדובר ב-

7 מספר מקרהאדום. גרון יש שנתיים בן לפעוט

לוע? משטח תיקח א. האםזה? במקרה לוע משטח לקיחת כנגד להיות יכולים נימוקים ב. אילו

2-7גיל שנתיים הוא הגבול בין זיהום ויראלי (עד גיל שנתיים) וחיידקי (מגיל שנתיים; בין גילאי )). לכן, במקרה של בן שנתיים ניקח את המשטח.GASמדובר בעיקר בזיהום חיידקי (

זיהום ויראלי מתחיל עם חום והרגשה גרועה, ויום אח"כ פרינגיטיס המלווה בצרידות ושיעול. בזיהום חיידקי יש התחלה פתאומית של חום גבוה, כאב ראש, וכאב גרון אחרי כמה שעות. כמו

כן יהיו כאבי בטן, הקאות, והגדלת שקדים. אלו מאפיינים אחרים מאשר הזיהום הויראלי.

מזהמים ויראלים נפוצים1.EBV) יותר - בגיל מאוחר ומעלה).15

הגדלת לימפאדנופתיה, חום, יופיעו שקדים).

2.coxakie3.herpangina –,גרון כאב גבוה, חום

בהסתמנות (או אופייניות ושלפוחיות אחרת).

4.adeno - pharinoconjuctivinal fever.מזהמים חיידקים:

דיפתריה (בלא מחוסנים).1(וגם GASסטרפטוקוק - .2 GGS-ו GCS,

שעושות פחות סיבוכים)

זיהום סטרפטוקוקלי נדיר מתחת לגיל שנתיים. שכיח יותר בחורף, עם חום גבוה, כאבי בטן,,Scarelt feverהקאות. תולדות: RF סיבוך מדאיג, ולכן יש להתחיל טיפול תוך) שעות).48

4

מקרים בסיסיים בהוראת רפואת ילדים

וספציפיות פחותה, שכן יש נשאי סטרפטוקוק90%האבחון ייעשה במשטח גרון (רגישות של ב- או וירלאית), ממחלה Rapidשסובלים antigen detection testאך רגיש, פחות שהוא

כשהוא חיובי הוא דומה בתכונותיו למשטח. 500mgx2 לגדולים יותר, ו-250mgx2 לקטנים 25mgx2טיפול: פניצילין - רפאפן פעמיים ביום (

, פעם ביום).750mgבילדים גדולים). יש מקומות שנותנים מנה אחת גדולה (במי שרגיש לפניצילין אפשר לתת אריתרומיצין, קלינדמיצין.

8 מספר מקרהבלחמיות דלקת יש שבוע בן לילוד

חושד? אתה חיידקים א. באילוהדמעות? תעלת של חסימה תתבטא ב. כיצד

). ניתן למנועconjuctivitisזהו זיהום מתעלת הלידה: קלמידיה, גונוקוק, הרפס (פחות גורם ל-מייד לאחר הלידה (אם יש סכנה). ישsilver nitrateאת הזיהום באמצעות מתן טיפול של

.non-purulent conjectuvitisילדים שמראים רגישות לתרופה זו, והם יפתחו כמה שעות אח"כ אם יש הפרשה מעין אחת, כמה שעות מיד לאחר הלידה, ונפיחות קלה באותה עין אזי יש חסימה של צינור הדמעות. במצב זה המקום יכול להזדהם. מורים להורים לעסות מעט אתניתוח ויש דלקות חוזרות, עושים האיזור, כדי שהמסאז' יתקן את המצב. אם זה לא עוזר,

קטנטן, שפותר את הבעייה.

5

מקרים בסיסיים בהוראת רפואת ילדים

11 מספר מקרה אותו מתאר ביותר. סטודנט מנומנם לטרגיה. הוא עם מגיע שנה בן תינוק

תקינה. הבדיקה מריחואנה", יתר עישון "כאילוהמבדלת? האבחנה א. מהי

במקרים כאלו יש לברר מספר נקודות באנמנזה: רוב המקרים הם זיהומים. מה שהכי מדאיג הם זיהומי ה-–חום CNSאנצפליטיס (ילד רדום :

שמתעורר לסירוגין), מנינגיטיס (גם אפשרי). כל זיהום אחר אפשרי. איך המצב בד"כ יכולה–כלכלה (היפוגליקמיה; ההיפוגליקמיה היום היום? האם אכל כיצד אכל בד"כ?,

להעיד על מחלה מטבולית).,פרכוס - האם פרכס (ועכשיו הוא פוסט-איקטלי)? פרכוס יכול להיות מצמוץ בעיניים, בהייה

טונוס חזק, או תנועות מוזרות. עכשיו או ביום יומיים אחרונים (דימום שהחמיר).–חבלה נטל בטעות חומר מסויים? האם ראו אותו לוקח תרופה? האם יש מישהו בבית–תרופות

שנוטל תרופות? (כל חומר אחר אפשרי פה). מתי הייתה יציאה בפעם האחרונה? האם הייתה יציאה? הקאות? התקפי בכי–יציאות

כן ה-–קודמים? אם השני של זהו השלב האם intussiseptionלפעמים עצבני, (בילד מפספסים את ההתקפים של הכאבים).

?(אמוניה גבוהה) האם יש מחלות מטבוליותפונדוס, דם, תרבית ספירה, כימיה, סוכר, בדיקת עירוי, לכלול: צריך (בחשדLPהבירור

USזיהומי), שתן לכללית, תרבית, וטוקסיקולוגיה, אמוניה בדם (מטבוליות!), צילום בטן ריק/ ראש. CTבטן (לחפש את חסימת המעי), פונדוס לא תקין

9 מספר מקרהשלשול. יש חודשים5 בן לתינוקהשכיחה? האתיולוגיה א. מהיחידקית? למחלה ירמזו סימנים ב. איזהבסלמונלה? תטפל ג. מתי

?E. coli 015H7ל- מקורש סינדרום ד. איזהותרבית? נמק. צואה משטח תבקש ה. האם

האטיולוגיות השכיחות ביותר של שלשול:א. (שכיח פחות). adenovirus (בחורף), rotavirusוירוסים: -, סלמנולה, שיגלה, קמפילובקטר, ויבריו (פחות שכיח). E. coliחיידקים: -giardiaפרזיט: - חדש למחלה חיידקית עולה כשהשלול דמי/רירי (דיזנטיפורמי), ומלווה חום גבוה, צמרמורות,ב.

וסטייה שמאלה.טיפול בסלמונלה יינתן כאשר:ג.

חודשים3 קטן מ-–גיל -אם יש תרבית דם חיובית-immunodeficiencyילדים שהם - רגישים יותר לזיהום בסלמונלה.– sickle cell anemiaחולי -

לא מטפלים, שכן זה מאריך את משך הזמן בו התינוק מדביק.–בשאר המקרים תמיד תטופל; רוצפין. –שיגלה תמיד תטופל; רספרים / דוקסילין.–כולירע יטופל, שכן הטיפול מקצר את משך המחלה, ומפסיק את ההדבקה. –בקמפליובקטר -בrota – .נטפל במים ומלח

. hemolytic uremic syndrome קשור ב-E. coli 0157ד.HUS היא מחלת ילדות נפוצה, אשר מופיעה לאחר AGE-לרואב בעקבות זיהום ב ,E. coli 0157:H7זמן קצר .

. לעיתים מופיעיםARFלאחר הזיהום מופיעים סימנים וסימפטומים של אנמיה המוליטית, תרומבוציטופניה, ו-

6

מקרים בסיסיים בהוראת רפואת ילדים

) אשר נקשר לאנדותל הכלייה, והורסverotoxin מייצר טוקסין ספציפי (E. coli 0157:H7סימנים נוירולגיים. ה-אותו.

האנמיה ההמוליטית מאופיינת במורפולוגיה לא תקינה של האריתרוציטים, עם נוכחות תאי קסדה, ספרוציטים, וצורות מעוותו אחרות. יש תרומבוציטופניה עם מספק תקין של מגהקריוציטים בלשד,burrסכיזוציטים, תאי

לרוב תקינות, למעט רמה גבוהה של תוצריDICדבר המעיד על הרס מוגבר של הטסיות. בדיקות שנעשות ל- פירוק פיברינ(וגן). בדיקת השתן מגדלה נוכחות חלבון, תאים אדומים וגלילים. אנוריה ואזוטמיה קשה מעידיםטיפול בדיאליזה. מהיר ושימוש זהיר, נוזלים מתן כולל המקרים ברוב טיפול בכליות. קשה פגיעה על

אשר מופיע עם סימנים נוירולוגיים. HUSבפלזמה-פרזיס שמור בד"כ לחולים עם Thrombotic Thrombocyptopenic Purpura,היא הופעה נדריה של חום, אנמיה המוליטית מיקרואנגיופתית

TTP, אבל HUS. המצב דומה מבחינה קלינית ל-CNSתרומבוציטופניה, פגיעה בתפקוד הכלייה ושינויים ב-לרוב מופיעה במבוגרים, ולעיתים במתבגרים.

גורמים להופעה של סימנים נוירולוגים חולפים מסוכים שונים: שינוייםCNSתרומבים מיקרווסקולרים בתוך ה-הוא קריטי. בדקיות מעבדה מראותTTPבאפקט, בהתמצאות, אפאזפיה, עיוורון, ופרכוסים. זיהוי מהיר של

אנמיה המוליטית מיקרואנגיופתית שמאופיינת במורופולוגיה לא תקינה של תאי דם אדומים, עם סכיזוציטים,אינם לתרומבוציטופניה. תפקודי הקרישה גבוהה, במקביל וספירת רטיקולוציטים ספרוציטים, תאי קסדה,

דיאגנוסטיים. ב- ב-TTPהטיפול שיעילה פלזמהפרזיס, הוא ייעשו80-95% וספלנקטומי קורטיקוסטרואידים מהמקרים.

במקרים הקשים. נגרם עקב חסר נרכש ב-TTPרוב מקרי ה- metalloproteinase אשר אחראי לחיתוך המולטימרים של VWF

(high molecular weight)-אשר מהווה שחקן מפתח מ ,thrombotic microangiopathyבניגוד לכך, קמות . .familial TTP הן בד"כ תקינות. חסר מולד במטלופרוטאינז מביא למקרים נדירים של HUSהמטלופרוטאינז ב-

/ שלשול אין טעם לעשות בדיקת תרבית.acute gastroenteritisכשמגיע לקופ"ח ילד עם ה. תרבית תעשה רק כשהמצב מתמשך, או כשהשלשול דמי/דיזנטיפורמי. בבית חולים כן נעשה

תרבית, מסיבות אפידמיולוגיות.

10 מספר מקרהתקינה. הפיזיקלית ירוקות. הבדיקה הקאות פעמיים מקיא שבועות4 בן תינוקתעשה? א. מההמבדלת? האבחנה ב. מה

הבירור מונחה אחר חיפוש חסימת מעיים. דבר זה מאובחן בצילום בטן ריק. (חסימה התריסריון של התחתון החלק אחרי חסימה מצבי של היא המבדלת האבחנה

פרוקסימלית יותר לא תתן הקאה מרתית!):1 .malrotation2 .deudenal atresia/stenosis – איזהשהו band mold .3 .inguinal hernia4 .rectal stenosis5 .imperforated anus6 .CF –-יכול לגרום ל meconium ileum למעשה) – meconium ileus like .(

Intussusption .ובזואר לא קיימים בגיל הזה

(1229 , עמוד310 ; נלסון: פרקpyloric stenosis ) 12 מספר מקרהתקינה. הגופנית ארוחה. בדיקתו כל לאחר מקיא שבועות7 בן תינוקהאלקטרוליטים? בדיקת תוצאות יהיו לדעתך א. מה

החולה? את תעבד ב. כיצד בדיקות או מעבדה בדיקות ללא סופית לאבחנה להגיע אפשרות קיימת ג. האם

הדמייה? כיצד?האבחנה המבדלת:

1 .pyloric stenosis –.התינוק רעב 2 .over feeding –.התינוק לא רעב 3 .reflux.(קשה) 4 .gastroenteritis.

7

מקרים בסיסיים בהוראת רפואת ילדים

. תתכן היפוקלמיה, או נורמוקלמיה (אך בכלhypochloremic metabolic alkalosisבמעבדה: גבוה מעט (עקב עיכוב של ה- יכול להיות glucoronilמקרה יש חסר באשלגן). הבילירובין

transferase .(במנגנון לא ברור ,היא בדיקת הבחירה ה-USהבירור: עובי שריר . אפשרות אבחנתיתpylorus, שיראה את

אחרת, ללא הדמייה היא מציאת הזית בבדיקה פיזיקלית (מין גוש קטן שנמצא באיזור החסימה, . כמעט ואף פעם לא רואיםpyloric stenosisברביע ימני. מישושו לאחר הקאה אבחנתי ל-

אותו. אפשר גם לראות את הגל הפריסטלטי. כן בטח. (1242 , עמוד314.3 ; נלסון: פרקintussusception ) 13 מספר מקרה

חוזרים. קשים בטן כאבי של סיפור עקב החולים לבית נשלח שנה בן ילד דקה. לאחר החולף התקף בעת בילד צופה תקינה. הנך הגופנית הבדיקהתקינה. הבטן בדיקתתעשה? א. מה

ספציפית, מה אינה הגז חלוקת כי האומרת ריק בטן צילום תשובת וקיבלת ב. במידהתעשה?

חירום? במקרה מדובר אבחנתך? האם ג. מה

צריך לבדוק:– ילד שצועק, מפסיק, צועק, מפסיק –ככלל . אזניים12 .torsion.של אשכים . עצמות (צועק כשמרימים אותו).3

. פצע בפה4. שערה שנקשרת סביב אצבע. 5. בקיעת שיניים6

8

. intusseusception לילד בן שנה הבטן כואבת עקת גסטרואנטריטיס או –. בטן 7

intussiseption –מצב בו לולאת מעי נכנסת כמו טלסקופ לזו שלידה. יוצאת. ושוב נכנסת. ושוב יוצאת. וחוזר , ובמקריםcecocolic, פחות מכך ileocolic, ileoileocolicחלילה. כל כניסה כזו היא כאבי בטן. שכיח בעיקר:

נדירים רק האיליום מעורב. הם כאבי בטן כאלו,intusseusception לתינוקות אין הרבה סיבות לכאבי בטן, ואחד הדברים שמחשידים ל-

מאוד מאוד קשים, שלא ניתן להרגיע אותו בהם, ובין ההתקפים - הכל בסדר. בשלב הבא, החריף יותר, הילד שנים (יש כמובן יוצאים6 חודשים עד 4יהיה אפאתי, ישנוני וכו' עקב איסכמיה. המצב שכיח בתינוקות בין

מהכלל).ל- בדיקה רקטלית יש לעשות currantבבדיקה הפיזיקלית jelly.יחסית זה מופיע רק בשלב מאוחר . סימן

יותר. אם הצילום לא ספציפי, אבל בהמשך, כדי לאבחן יש לעשות צילום בטן ריק, שיראה איזור מורחב מאוד רגיש למצב זה. US, שמראה מאוד יפה את ההתפשלות. ה-USהקליניקה מאוד מאוד מרמזת עושים

תקין. אחוז להיות וחוזר נפתח, ורואים שאט אט המצב אוויר/סליין. מזריקים תחת שיקוף, חוקן הטיפול: ובמצב מסויים אין ברירה אלא75%ההצלחה הוא יורדים, כשתופסים זאת בהתחלה. עם הזמן האחוזים לעשות ניתוח.

גידול/דיברטיקולה אשר מושכים את לולאת– leading pointייתכנו הישנויות, ובמקרים כאלו יש לחפש את ה-המעי להיכנס ללולאה השכנה.

14 מספר מקרההראשונות השעות24 בתוך מקוניום מעביר אינו יילוד

סיבות. שתי א. מנה שנים. 6 בן ילד לעצירות, אצל סיבות ב. מנה

שעות. אם לא, כנראה שיש חסימה, עקב:24ילוד אמור להעביר מקוניום תוך 1.meconium plug –.המקוניום הוא דבר מאוד מאוד צמיג, שעשוי לא לעבור, ולעשות חסימה מקומית כלשהי

ריקון באמצעות חוקן קטן, ושטיפה עם מעט סליין תפתור את הבעייה. בסך הכל, אלו תינוקות בריאים. 2.CF – שליש מהילדים עם CF מתייצגים עם meconium plug-שעשוי להביא ל ,meconium ileus.3.Hirschprung), anal atresia, של המעי/אנוס (atresia –פגם מולד כלשהו .4היפותירואידיזם .5מקוניום __________.6יכולה להביא ליציאות צהובות-שלשוליות מחד, ליציאות הנקה מאידך (משהו מוזר עם תוכן), או–הנקה .7

לחליפין לעצירות (יציאה שבועית). בתינוקות העצירות נקבעת לפי בטן תפוחה, הקאות, נוכחות גושים דמויי אבנים קטנות, ולא לפי רצון האם לתדירות היציאה. אם התינוק נינוח, לא סובל, והאם מתלוננת על כך שיש

אזי לא מדובר בעצירות. –יציאה פעם בשבוע

שנים:6סיבות לעצירות בילד בן כשילד בריא בד"כ, ללא שום מחלת רקע מגיע עם עצירות פתאומית צריך לבדוק טוב אם–פסיכולוגית .1

מדובר כאן בסיבה פסיכוגנית. זו הסיבה השכיחה בגיל הזה. ניתן להבדיל בין עצירות פסיכוגנית לבין עצירות - נזילה סביב גוש הצואה, שתביאoverflowאורגנית באמצעות כך שבעצירות פסיכוגנית יהיה בסופו של דבר

: כתם צואה על התחתונים. בילדים עם עצירות אורגנית זה לא יקרה. soilingל-. DIOS ייתכן ויש – CFבילד עם .2חסימה עקב מאירות (נדיר)..34.Hirschprungהיפותירואידיזם.5

15 מספר מקרה בחום מלווה קבלתה מיום תחתונה ימנית בבטן בטן כאבי של סיפור עם מתייצגת14 בת נערה

נמוך.

פרופ' בריק

המבדלת? האבחנה א. מהיהתוספתן. דלקת של הקלאסי המהלך ב. תאר

החום לא תומך ולא שולל אבחנה של אפנדציטיס. דלקת התוספתן מתחילה מתחילה מכאבי בטן דיפוזיים והרגשה כללית לא טוב. אט-אט הכאב נודד תוך כמה שעות לבטן ימנית תחתונה (בהתאם למיקום האפנדיקס),

ובהמשך יופיע חום. יש לחשוב גם על מצבים גניקולוגיים: מחזור (מיטל-שמרץ), ציסטה שחלתית. 14בנערה בת

,IBD, FMF, UTI, lower lobe pneumonia, HUSמובן כי קיימות אפשרויות רבות נוספות: הביטוי הראשון של HSP, mesentieric adenitis, pelvic osteomyelitis-ו ,psoas abscess .

כשמגיעה ילדה כזו למיון יש לעשות: מאוד נמוך. yield לא מסייעות כ"כ. ה-–בדיקות דם .1 הבדיקה הכי פחות רלוונטית לכל דבר בעולם (אלא אם בטעות יש אבנים, שניתן לראות אותן). –צילום בטן .2 . רגישות ממוקמת, ריבאונד בבטן ימנית תחתונה, פשוט צריךזה הדבר שצריך לעשות –בדיקה פיזיקלית .3

לקרוא לכירורג. וכו' הבטן כאבי מקור מהו בטוחים לא אנו מספיק, לא הסיפור כדי–אם בדיקות מספר לעשות ניתן

לגיל מתחת בילדים יותר. קטנים בילדים (בעיקר האבחנה את לאבחן את5לאמת/לאשש מאוד קשה , בטן, או US). ניתן לעשות acute peritonitisהאפנדציט, מה גם שהם מגיעים בשלב של CTספיראלי עם

, וזה חוסך הוצאה של כמה תוספתנים לבנים. 90%הכוונה לבטן. בדיקות אלו מעלות את הרגישות ל- גם– (יותר טוב בילדים קטנים US. אם יש חשש, אז לעשות חשוב לעשות כאן אנמנזה ובדיקה פיזיקלית טובה

לילד קטן מכניסים חומר ניגוד רקטלית, וזה לא כ"כ נעים). CTבגלל שהתוצאות טובות יותר, וגם בגלל שב-

16 מספר מקרהתקינה. הגופנית כדורסל. הבדיקה משחק בעת מתמוטט16 בן ילד

המבדלת? האבחנה א. מהיהמומלצות? הבדיקות ב. מהן

sub עקב מום שלא זוהה (–הדבר המדאיג ביותר בהתמוטטות תוך כדי פעילות גופנית הוא בעייה קרדיאלית aortic stenosis מתחילות להתבטא בגיל זה), הפרעות קצב–), קרדיומיופתיה כלשהי (בעיקר של חדר ימין

שונות ומשונות. לכן, הבדיקות המומלצות הן כל בדיקות הלב: אק"ג, אקו, הולטר. האבחנה המבדלת אבל, נמשכת (והבירור בכיוון זה יעשה לאחר שבירור הלב יהיה תקין, או לפי סימנים קליניים

אחרים). לחץ דם עולה). שהתחילה לדמם בעקבות עלית אדרנלין SAH, AVMדימום כתוצאה ממכה (.1 ילדים פעמים רבות לא שמים לב לסימנים מקדימים. –היפוגליקמיה .2 שגורמת למוות פתאומי.exercised induced asthma. יש מצב של sudden death יכולה לגרום ל-–אסטמה .3

למרות כל המשאפים והטיפולים, שיעור התמותה לא ירד, כנראה כיוון שהילידים עושים מאמץ יתר לאחרסטרואידים, נוטלים יותר מידי אינהלציות (ולכאורה הם בסדר).

סיבות נדירות יותר: אנוריזמה שלא התגלתה, עלולה להתפוצץ כשהכדור פוגש בה, ילד עם מרפן וכו'. .45.neuromediated syncope – .לא קורה בעת מאמץ

17 מספר מקרהבתלמידים. עמוסה במעלית ירידה בעת הספר בבית מתעלפת17 בת נערה

והטיפולית האבחנתית גישתך א. מהי

. הטיפול הוא טיפול שמרני, כוללvasovagal syncopeקצת קלסטרופוביה, הוסף מעט חוסר חמצן, והרי לך הוראה לשתות הרבה לפני מסדרים, להזיז את הרגליים וכו'. אין טעם בבירור מסויים.

המשך בירור יעשה בעת קליניקה לא ברורה. אפשר לעשות ספירה (מחלת חום), כימיה (היפוגליקמיה), לחץ כמעט ולא מגיעים (אלא אם המשפחה מאוד לוחצת). tilt testדם אורתוסטטי, וכו'. ל-

18 מספר מקרהתקינה. הפיזיקלית בחזה. בדיקתה כאבים עקב המיון בחדר מתייצבת16 בת ילדה

המבדלת? האבחנה א. מהינפשי? לחץ של למצב סומטי בביטוי שמדובר לאפשרות גישתך תהיה ב. מה

האבחנה המבדלת: הסיבה השכיחה ביותר בנערות. –לחץ נפשי .1 ; בחלקם יהיה סיפור מקדים של שיעול; שפשוף פלוירוליviral diseaseפנאומוניה/פלוירטיס/פלאורודינה - .2

עדין.3.Tieze syndrome / musculoskeletal –-דלקת בין הסחוס למפרק. לחץ ב costochondral junctionיפיק

כאב רב מאוד. לעיתים קורה בספורטאים (שחיית חזה). במד"סניקית. PE –אמבוליה (בשילוב עם נטילת גלולות) .45.spontaneous pneumothorax –אם יש מאמץ ברקע. בבדיקה: יכול להיות שנשים לב להבדלים בכניסת

האוויר. מדובר בכאב חד בחזה שקשה להגדירו. לא כ"כ נדיר, גם בילדים בריאים. גידול.6שימוש בקוקאין.7 בהחלט יכול להיות. כמו שיש וירוס שעושה פלויורודינה, כך גם פריקרדיטיס. לילדםי עם–פריקרדיטיס .8

או נוזל), (אם אין הרבה נאזין לשפשוף בבדיקה בישיבה מאשר בשכיבה, נוח יותר יהיה פריקרדיטיס (אם יש הרבה נוזל). pulssus paradoxusהרחקה בקולות הלב ו-

9.MI – נובע בילדים עקב מום לב – abnormal insertion .של הקורונרים 10.printzmetal anginaפחות סביר (במיוחד בילדים), אבל יכול–סיבה בטנית שמקרינה למעלה (הרניה דיאפרגמטית כלשהי) .11

להיות. הבירור: אק"ג, צילום חזה ובדיקה אם יש קצת חרדה באנמנזה. שילוב האנמנזה, הבדיקה הפיזיקלית והבירורבין לחץ נפשי למצב אורגני. בילדה מאוד היסטרית אפשר לנסות טיפול הלבבי הראשוני אמורים להבחין בשקית, ולראות שהיא נרגעת. כשכל הבדיקות יוצאות תקינות, משחררים עקב לחץ נפשי. לא כדאי לאשפז

במקרים אלו, שכן זה יחמיר את הבעייה ("אני באמת חולה"). לעיתים, להורים קשה לקבל זאת.

19 מספר מקרהמקיא3 בן ילד ימים. חום3 מזה מעלות, נשימות38 גופו דם . לחץ140 , דופק24

. תקינה הבטן . בדיקת100/060מצבו. את להסביר היכולות העיכול במערכת קשורות שאינן סיבות שלוש מנהא. מצב בהערכת לעזור היכולים פיסיקליים המחלה/ממצאים בסיפור העובדות את מנהב.

שלו. ההידרציה

יש חום (לא גבוה), נשימות מעט מהירות מידי (אבל לא נורא; מסתדר עם החום הקל), טכיקרדיה, ולחץ דם:GI!). מה יכול להיות במצב כזה, שאינו 3תקין (ילד בן

1.meningitis ויראלי - הילד לא היה מחזיק בבית שלושה ימים עם purulent meningitis אבל כן עם ,aseptic meningitisהטכיקרדיה אינה פרופרוציונלית לחום. יכול להיות שהיא מהווה ביטוי ראשון לדהיהידרציה עקב .

ההקאות (שלושה ימים). פנאומוניה.2 בילדים קטנים. –דלקת אזניים .34.acute tonsillitis/pharynigits – .הסיבה השכיחה ביותר שגורמת להקאה 5.upper respiratory כשיש - post nasal dripתינוק קטן לא יכול לכייח החוצה, יש נזילה לקיבה, שגורמת ,

לבחילות והקאה.

20 מספר מקרה מא"ק.168 הינה הנתרן דההידרציה. רמת10% עם חודשים6 בן תינוק

שלו. הנוזלים תוכנית את תתכנן א. כיצדאצלו? לדהידרציה קליניים סימנים על להסתמך תוכל כמה ב. עד

תקינה? הייתה הנתרן רמת באם בחולה מטפל היית ג. כיצד

מדובר בדהידרציה על גבול הבינונית קשה. ) היא ההתייבשות ממנה ניתן לצאת פגועים ביותר, כתוצאה מהשינויים155דההידרציה היפרנתרמית (מעל

במח בזמן התיקון, וגרימת דימומים תוך מוחיים (עקב שינוי בלחץ התוך מוחי). אם אנו עושים את התיקון מהרמידי הילדים יכולים לפרכס, ולמות.

/ לזכור שהסימנים הקליניים שונים מדההיצדרציה איזונתרמית כדי לאבחן דההידרציה היפרנתרמית צריך . יש הרבההתינוק לא נראה מיובש מבחינת טורגור עור, והמרפס לא שקועהיפונתרמית. במקרה ההיפרנתרמי,

עולה, ולכן טורגור העור שמור, והמרפס נראה תקין. זה יכול להטעות את הרופא המקבל.ICP וה-ECFנתרן ב-באנמנזה, ניתן להסתמך על מספר סימנים:

בשביל ההתייבשות. לעיתים ניתן לפספס את השלשול, אם השלשול מצטבר בבטן, או–ילד מקיא ומשלשל .1לחליפין שהשלשול כ"כ מימי, שהאם מפרשת אותו כמים.

כאב ראש עקב בצקת מוחית. הבכיהילדים נמצאים באי שקט קשה, שכן יש להם יתר לחץ תוך גולגלתי .2, והילדים עצמם יבשים. high pitchedיהיה

בבדיקה, יש לחפש עיניים שקועות (לשאול את האימא האם זה חדש), בטן נפוחה, ולחפש בזונדה מה קרוהבמערכת העיכול.

, עם מרפס לא שקוע, וטורגור תקיןhigh pitch cryהמסקנה: צריך לשים לב לתינוק מיובש, באי שקט בולט עם . חשוב להעלות את החשד לכך בילדים קטנים שלא נראים בסדר.hypernatremic dehydration ולחשוד ב-–

את הערכת החומרה עושים לפי המשקל (במידה וידוע). ההיפרנתרמיה נובעת מכך שמסיבה כלשהי הגוף יותר מאבד מים מאשר מלח. מחוללים מסויימים גורמים לכך.

כולל בשלב הראשון בדיקת אלקטרוליטים. תשובתה מגיעה כעבור שעה, בה ניתן לטפל בדיוקmanagementה- הרצת ליטר. – החזר נוזלים (סליין/רינגר-לקטט) –באותה הצורה כמו בהתייבשות "רגילה"

שעות כמקובל. בשלב הראשון, יש24, ולא תוך שעות48תוך בהמשך, מתכננים את החזרת הנוזלים, אבל , ולכן בשמונה השעות הראשונות מטפלים קצת יותר מהר, במידה והילד עוד לא נתןrenal shut downחשש מ-

שתן (ייבדק בשקית/קטטר). בשמונה השעות הללו נותנים לילד מספיק נוזלים. אבל, בגדול- הרעיון הוא למתן את קצב ירידת הנתרן, כדי שלא יהיו שינויים מהירים שיביאו לפיצוץ של כלי דם במח (מעבר מים מהיר מידי).

שעות, כשבשמונה השעות הראשונות24אם רמת הנתרן הייתה תקינה, היינו עושים את אותה תוכנית, ב- .deficitמחזירים חצי מה-

סליין יש1000ccמה עושים בפועל? בניגוד להיגיון, נותנים תמיסה שנעה בין שליש לחמישית סליין. החישוב: ב-154mEq 51.3 נתרן. בשליש סליין יהיוmEq-1000 בccזו התמיסה בה אנו משתמשים. לוקחים כבסיס גלוקוז .

תמיסת 5% קובעים של כמות שאנו מוסיפים ואליה ,NaClבתמיסה היו משתמשים בעבר ידוע. בריכוז היפרטונית (בעבור מצבים היפוטוניים). זה לא טוב מסיבות שונות, וביניהם זה שאנשים התבלבלו בבקבוקים.

כיום ידוע, כי כמות הנתרן פחות משפיעה, וקצב השינוי חשוב יותר. לכן מנטרים, ובודקים את רמת הנתרן כל לא מתקנים מהר מידי, כדי לאhyponatremic dehydrationשעתיים (זאת בתנאי שהתינוק נותן שתן). גם ב-

, אך כן יחסית במהירות.push. בניגוד לעבר, לא עושים זאת ב-central pointine somethinglysisלגרום ל-

בילדים, מעדיפים פעמים רבות שהטיפול יהיה דרך הפה, ופחות דרך הוריד. לכן, אם אפשרי קלינית, אזי , תוך הסתמכות על המעי שהוא יספוג את מהPO שעות, ונותנים טיפול 24מפסיקים את הטיפול לוריד אחרי

שצריך לספוג. עושים וריד, מוצאים לא intraosseusאם hydrationכמו בדיוק מחטים, יש פשוטה. הכי האפשרות זו .

, מכניסים את המחט,tibia הלטרלי, או ב-malleolusהמחטים שמשמות לביופסית לשד עצם. שני ס"מ מעל ה-ובסופו של דבר הילדים לא מתלוננים. זהו נורא, אבל מציל ממוות, ומתחילים להזרים את הנוזלים. נשמע

emergency אין אלחוש (אלא אם אפשר להשתמש בספריי)! אחרי מתן מספיק נוזלים, הורידים יוצאים–, ולכן החוצה, ופותחים וריד כמו בני אדם תרבותיים.

21 מספר מקרה.800mg גלוקוז ורמתpH=7.1דיאבטית. קטואצידוזיס עם מגיעה16 בת נערה

והאשלגן? הנתרן רמות על ישפיעו אלו מדדים א. כיצדבדמה? האוסמולריות את לחשב מנת על זקוק הינך ערכים ב. לאיזהבביקרבונט? בה תטפל ג. האם

והקליניקה:pH–, הCO2קטואצידוזיס נחלק לשלוש רמות חומרה לפי ה-

, האדם עייף, בהכרה, ומתמצא.mildב- יורד.PCO2 יורד, pH הדרדרות בהכרה, – moderateב- עוד יותר גרוע. – severeב-

גבוהה. כתוצאה מכך מופעלים ולכן רמת הגלוקוז מאוד הרעיון הוא שבקטאוזצידוזיס האינסולין לא עובד, שלושה מסלולים:

בריחת נוזלים ואלקטרוליטים אוסמולריות שתן עולה עליית אוסמולריות: הכלייה לא מסננת דם .1 וכו'. את האוסמולריות (המדומה שבדם) מחשבים לפי: רנין/אנגיוסטנסין התייבשות

יורדת.K, P, Na רמת מצב קטבולי סוכר לא נכנס לתאים .2 סובסטרטים לכבד לייצור קטונים.שחרור יתר של חומצות שומן בפריפריה .3

הטיפול הוא באינסולין, שמזרז הכנסת גלוקוז לתאים, ומונע מעבר חומצות שומן מהפריפירה לכבד. אבל, טיפול. 0.1unit/hr יגרום להיפוגליקמיה והיפוגליקמיה, ולכן האינסולין ניתן בקצב של pulseב-

חל שיפור בדהיהדרציה. הטיפול ימשיך גם מעבר לכך, גם כשהרמות180אחרי שהרמה יורדת אל מתחת ל- הגלוקוז תקיניות, כדי לטפל בחומצות השומן. בשלב זה נותנים גם אינסולין וגם גלוקוז (מניעת היפוגליקמיה). מה שחשוב זה שצריך לתת את האינסולין בצורה מאוד איטית, אך קבועה: בעירוי אחד נותנים אינסולין בצורה

, נותנים גם גלוקוז (מניעת300מדוייקת, ובעירויי השני את הנוזלים: בתחילה סליין, וכשרמות הגלוקוז מגיעות ל-היפוגליקמיה).

ו-Kיש לזכור כי יש אובדן P מסיבי. גם אם יש נורמוקלמיה ונורמופוספטמיה, חשוב להוסיף לתמיסה K-ו P ). כמו כן, יש לנטר רמות סוכר, רמות סוכר בשתן, ואלקטרוליטים. במצבים קשים זה יעשהP(בעיקר את ה-בטיפול נמרץ.

שמטה את עקומת הדהסטורציהDPG-2,3, שכן במצב זה אין daibetic ketoacidosis ב-לא נותנים ביקרבונט הנמוך, שגורם לעודף שחרור). אם ניתן ביקרבונט (נעלהpHשל המוגלובין לכיוון קשירת ההמוגלובין (בניגוד ל-

), אזי העקומה תוזז לצד הלא טוב. בנוסף, טיפול בביקרבונט גורם להופעה מהירה יותר של בצקתpHאת ה-מוחית, ולמוות (קצת יותר קריטי). לכן, לא נהוג לתת טיפול זה.

22 מספר מקרהשתן. לתת ממעט גבוהות. הוא והקראטיניןBUNה- בדההידרציה. רמות מגיע5 בן ילד

כלייתית. פרה למחלה כלייתית מחלה בין תבדיל א. כיצד ניתן נוזלים, ונראה אם היחס משתפר,–. במקרה של חשד 15-20 גדול מ-BUN/Crבמחלה פרה רנאלית היחס

אוסמולריות גבוהה, מעט נתרן). אם לא, הרי שמדוברprerenal azotemia ואם מתחיל מתן שתן. (שתן של במחלה כלייתית.

23 מספר מקרהצהבת. עם מופיע ימים3 בן יילוד

תזמין מעבדה בדיקות א. איזהישירה. בלתי לבילרובינמיה השכיחות הסיבות שלוש ב. מהן. %19mg של ברמה ישירה בלתי היפרבילירובינמיה עם זה ביילוד הטיפול ג. מהו

הבדיקות שנזמין הן ספרית דם וכימיה (לבילירובין). בגיל שלושה ימים הסיבה השכיחה ביותר היא צהבת של. total bilirubinהילוד. במצב זה, לא חשוב אם מדובר בצהבת ישירה או לא, ולכן ניתן לבדוק

billiary. בגיל שלושה ימים לא נראה G6PD, ו-ABOסיבות אחרות שיכולות לגרום לצהבת בגיל זה הן המוליזה atresia שיופיעו בשלב מאוחר יותר.–, מחלות מטבוליות, או צהבת עקב הנקה

בילירובין (totalצריך לקחת דם וסוג (בקפילרות), ABO נבדוק ברוב התינוקות לא וקומבס). G6PDשכן , , ולשם כך צריךG6PDמניחים שזו צהבת פיזיולוגית. אם יש בילירובין יותר מידי גבוה בשביל כך אזי בודקים לקחת דם מוריד (ולא מהעקב). לא רוטיני, וייעשה בצהבת קשה יותר / ממושכת יותר.

ההחלטה אם מדובר בבילירובינמיה קשה נעשית לפי יום החיים, משקל הילוד, ומשך ההריון. הטיפול:

דר' גפשטיין

פוטותרפיה. אם זה לא עוזר. .1לומינל. רוב התינוקות מסתדרים עם כך. אם הבילירובין ממשיך לעלות:.23.exchange 5. זו פעולה מסובכת, פולשנית, מורכבת, ושנואה על רופאים: להוציאcc 5, להחזירcc,וכו' הלאה ,

, בפוליציטמיה, פחות נורא). partial exchangeעד שמחליפים את כל הדם. די מייגע (

24 מספר מקרה.3 לאחוזון מתחת נמצא חודשים6 בן תינוק

שגשוג. לחסר אורגניות סיבות5 מנה תקין. כלומר, מחפשים מחלות שגורמות למצב זה:intakeאנו דנים במצב בו ה-

רגישות לחלבון חלב פרה..12.CF –הביטוי הראשון עשוי להיות שלשול וחוסר עלייה במשקל (עם עצירויות מידי פעם). אלו יציאות

רכות, מסריחות, בנפח גדול. יכול להיות כי מדובר גם בכל אי ספיקה פנקראטית אחרת.. FTT אי ספיקת לב –מומי לב .34.renal tubular acidosis – עקב כך כל ילד עם FTT .נבדק לגזים 5.UTI .מחלות מטבוליות. .67.Schwanman-Diamond .אי ספיקת לבלב, מלווה בנויטרופניה. לא שכיח - 8.Short Bowel-מולד - כתוצאה מ NEC.אטרזיה של המעי עם הלידה ,סיבוכי פגות. .9

חך/שפה שסועה / מלפורמציה בפנים שגורמת לאכילה לא טובה. .1011.BPD . קשה, פנאומוניות...)RSVילדים שכל הזמן חולים במחלות שונות (.1213.CAH צמיחת התינוק, שפחות קשורה– (יתגלה בשנה השנייה. השנה הראשונה GH חסר –מחלות היפופיזריות .14

הורמוני המין). –. בגיל ההתבגרות GH תלוייה ב-–. צמיחת הילד GHב-15.HIV, TB – .נדיר בארץ סביב גיל שנה.–אדנאואידים .16 לא שכיח בגיל הזה. –היפרתירואידיזם .17, בערך. 9m יופיע מאוחר יותר, שכן החשיפה ללחם/קמח היא בגיל –צליאק .1820.reflux – בד"כ עולים במשקל (למרות שבספר רשום שזה עושה FTT .(

25 מספר מקרהלמיון. הגעתה לפני שעות3 אקמול כדורי של ידועה בלתי כמות בלעה מתבגרת נערה

אקמול? רמות תבדוק א. מתילהרעלה? האנטידוט ב. מהואקמול. בהרעלת בטיפול – קיבה. ג. פחם . ב. שטיפתPECACה: א. תפקיד ג. מהו

סימני הרעלת אקמול1.0.5-24hr .לאחר הרעלה: חוסר תאבון, בחילות, הקאות, חיוורון, הזעה 2.24-48hr-הסימפטומים הראשונים חולפים. מופיעים כאבי בטן ב :RUQ עלייה בבילררובין ,PT,אנזימי כבד ,

ואוליגוריה. 3.72-96hr הפרעה בתפקודי כבד מגיע לשיא. הופעה מחודשת של סימפטומי :GI .4.4-14days-החלמה של תפקודי כבד, או אי ספיקת כבד (עד כדי השתלה). התמותה לא גבוהה (פחות מ :

0.5%.(

). כמו כן, בודקים7gr – (במבוגרים 150mg/Kg שעות. הרמה הטוקסית היא 4רמת אקמול תיבדק רק לאחר ועוקבים אחריהם.PT, PTTתפקודי כבד,

(מוקומיסט) N-acetyle-Cysteinהאנטידוט הוא מחדש מאגרי גלוטטיון. הגלוטטיון תופס את המטבוליטים– שעות,24הרעילים שנוצרים, ומנטרלם. כך מתאפשר לחומר להתפרק בצורה תקינה. יש לתת את הטיפול תוך

ולהמשיך את המעקב אחרי הבידקות שהוזכרו. התרופה לא טעימה, והיא יכולה לגרום לגירוי של מערכת.IVהעיכול ולהקאות, ולכן כדאי למהול אותה במשהו, או לתת

לטיפולים אחרים, בטווח של שלוש שעות, אין טעם. בטווח זמן קצר יותר, אפשר לתת פחם פעיל. שטיפת לא נעשים יותר בימינו. Peacacקיבה ו-

26 מספר מקרהומקיא. משלשל ברזל. הוא כדורי המכיל בקבוק בלע3 בן ילד

תבצע. מעבדה בדיקות א. אילוזה. במקרה פעיל פחם תפקידי ב. מהוהאנטידוט ג. מהו

הרעלת ברזל היא הרעלה מאוד שכיחה (לרוב האמהות יש כדורי ברזל). הברזל קורוזיבי למערכת העיכול, וגורם ירידת ל"ד,לארוזיות, הקאות (דמיות), היצרויות וסטריקטורות במערכת העיכול, צואה שחורה, ונודילטציה

מיטוכונדריאלית lacticפגיעה acidosis ,(יותר מאוחר (בשלב hepatic necrosis יציבות חוסר קומה ומוות (נדיר).CNS המודינמית, טוקסיות ל-

הבירור שיש לבצע כולל: נחשב כרמה טוקסית.500 מעל –- רמת ברזל האם יש אצידוזיס.–- גזים בדם

שכן תתכן היפוגליקמיה (פגיעות מיטוכונדריאליות, וכבדיות).–- גלוקוז - תפקודי כבד

האבחנה תעשה באמצעות צילום, שמראה את כדורי הברזל השגרתיים. בשילוב עם350, או מעל 500לא נותנים פחם פעיל, אלא את האנטידוט: דפוקסמין. האינדיקציות: רמה מעל

סימנים קלינים קשיים.

27 מספר מקרהאדומה. תופית מגלה חום, הבדיקה יש שנתיים בת לילדה

תיכונה? אוזן דלקת מאבחן הממצא א. האםהאבחנה? את לאשר אפשר ב. כיצדזו? במחלה שכיחים חיידקים ג. אילו

באנטיביוטיקה? לטפל חובה ד. האםאוזניים? לדלקות יותר נוטים ילדים ה. מדוע

וכרונית? חריפה אוזניים דלקות בין ההבדל ו. מה

יגרום רק לתופית אדומה. תופית אדומה, ללא עכירות, ללא בלט אינה מספיקה לאבחון אוטיטיס. גם בכי אבחנה של אוטיטיס נעשית כשהתופית עכורה, עם בלט, ללא תזוזה בפנאומאוטוסקופיה, או עם פריצת מוגלה

החוצה. gram negative, המופילוס. בילודים: Moraxella catarhallisהחיידקים שגורמים לאוטיטיס הם: פנאומוקוק,

bacteria.כמובן שגם וירוסים גורמים לאוטיטיס .External otitis –נגרם בעיקר ע"י פסאודומונס. יש לברר סיפור של שחייה בבריכה באנמנזה, שכן בבריכה

נדבקים. . אם יש מוגלה ובלט אזי חייביםCNS) חייבים לטפל, עקב אפשרות פריצה ל-1m בילודים קטנים (עד –הטיפול

לטפל. לעיתים עושים ניקור אבחנתי, למטרת תרבות, וכן להקלה על הכאב, דבר שמרגיע את הילד (הדרך

48הטובה ביותר לטיפול במוגלה ובמורסה היא ניקוז). עם זאת, כיום יש מחלוקת, ויש הגורסים כי יש להמתין שעות לפני מתן טיפול (אולי זה ויראלי). לפי גישה זו, רק אם אין שיפור ניתן אנטיביוטיקה (מוקסיפין, במינון

, כדי להתגבר על בעיית עמידות. אם זו פעם ראשונה, אפשר לתת את המינון הרגיל (100mg/Kgגבוה, עד 50mg/Kg.כי אולי עוד אין עמידות ,(

לא מפותח,eustachian, ה-upper respiratoryילדים נוטים יותר לדלקות אוזניים כיוון שיש להם יותר זיהומים והזווית שלו שונה יותר, יותר קל לנוזלים מהאף להגיע לאזניים. לסיכום: –הוא קצר הרבה 1 .URTI; 2.

Eustachian .'פחות מפותח, פחות מתפקד, וכו וילדים שמטופלים עם זונדה (וילדים עם וילדים עם חסר אימונולוגי) CFכמו כן, ילדים עם חך שסוע, ,–

). eustachianסובלים בשכיחות גבוה יותר מדלקות אוזניים (בזונדה: הילד לא בולע, ולא משתמש ב-וכרונית חריפה דלקת בין בכרונית: –ההבדל יותר חיידקים (יש והחיידקים הזמן, משך Stpah. Aureus,

הם כרונית דלקת יותר. עכורה התופית בולות, להיות מסטואידטיס, עשויה כרונית בדלקת פסאודומונס). שבועות. 6למעשה סדרה של דלקות חוזרות שהילד לא ממש מבריא מהם, במשך לפחות

דלקות אזניים עלולות להסתבך במסטואידיטיס, מנינגיטיס וירידה בשמיעה, ולכן לא אוהבים אותם. זו הסיבהכדי לנקז את הנוזלים, ולשפר את השמיעה. (זהו בדיוק הילד שצועק הרבה,–להכנסת הצינוריות/כפתורים

רואה טלוויזיה בקול גבוה).בד"כ יש גם אדנואידים גדולים (הכל גדוש), ושקדים גדולים. את האדנואידים מורידים לרוב, את השקדים לא.

28 מספר מקרהבלילה. מוחמר שבועות. השיעול3 מזה משתעל שנתיים בן פעוט

הסינוסים? דלקת היא הסיבה א. האםלתופעה. נוספות סיבות שתי ב. מנהבו? תטפל ג. כיצד

המבדלת? אבחנתך תשתנה חודשים, כיצד שלושה כבר נמשך והשיעול ד. במידה

חוזר שיעול הוא היחיד הסימן רבות ופעמים מוגלתית, ונזלת ראש בכאב מתבטא לא בילדים סינוסיטיס ) מיקופלזמה; (3) אלרגיה; (2) אסטמה; (1). סיבות נוספות לשיעול: (post nasal dripשמוחמר בלילה (בגלל ה-

, אם הילד מחוסן). whooping cough) שעלת (בגיל זה כבר לא יופיע ה-4 שנוי– מייבשי גודש למיניהם; אנטי-היסטמינים –הטיפול (בסינוסיטיס): מוקסיפן במינון גבוה; נוסידקס/סינופד

אינהלציות.–במחלקות; בחשד באסטמה/ללא הקלה (אבחנתי יותר)CT. כנראה שבדרך נעשה צילום/CFאם המצב נמשך במשך שלושה חודשים יש לחשוד ב-

ונראה מה המצב בסינוסים: סינוסיטיס שלא מבריאה. נעשה צילום חזה (לשלול בעייה בריאה), תפקודי ריאות), ניסיון טיפולי באינהלציות, תבחין זיעה. 5-6(מעל גיל

כמה מילים על שעלת: קטרלי, פרוקסיזמלי, והחלמה. –שלושה שלבים

קטרלי - סימנים לא ספציפיים: חום ושיעול קל (שבועיים). .1התקפי שיעול, עד –פרוקסיזמלי .2 whooping(אופייני בילדים קטנים). במאמץ השיעול ייתכן גודש ורידי

צוואר, והכחלה/האדמה. הילד מקיא בסוף ההתקף, והוא מותש. מין שיעול כרוני שהולך ומשתפר לאורך כמה חודשים. –החלמה .3

גורמת לאפנאות קשות מאוד, עד אנצפלופתיה / פרכוסים. –הסכנה בשעלת ממי התינוק נדבק? מחפשים את ה-–אבחנה: תרבית מהאף על מצע מיוחד + סרולוגיה (גם מהאמא/אבא

caregiver .(שמשתעל טיפול: שבועיים של אריתרומיצין. אחרי המחלה לא צריך להמשיך ולתת חיסונים, שכן הילד מחוסן כבר.

(שכיח בילדים קטנים יותר, וגם בזקנים),. GERD: גוף זר (שכיח בגיל שנתיים), DDעוד ב-

29 מספר מקרהוגינלי. דימום של ימים3 עקב מתייצגת15 בת ילדהאפשריות. סיבות שלוש מנה

הכיח שכיח–. מחזור 1, אקוטפי.abortion –. הריון 2

3 .STDs .למיניהם . טראומה למקום. 4. טרומובציטופניה או בעיית קרישה אחרת. 5. גוף זר: טמפון, קונדום,או כל גוף זר אחר שמצא את דרכו.6. הפרעות הורמונליות למיניהן. 7 לא שכיח בגיל הזה. –. גידולים למיניהם 89 .polycystic disease – .יתבטא יותר במחזור לא סדיר, ופחות בדימומים

30 מספר מקרה דקות.15 במשך מיון בחדר מפרכס שנתיים בן פעוט

שתערוך הפעולות את א. מנהמוקדי פרכוס לעומת כללי לפרכוס משמעות יש ב. האם

מנינגיטיס? לשלולLP תבצע חום, האם יש לילד ג. אם

כשילד מפרכס מולנו, דבר ראשון צריך להפסיק את הפרכוס, שכן יכול להיות פרכוס מתמשך שיגורם למוותוליום הוא הטיפול אספיקסיה. וליום IVעקב של אופצייה (יש PRבמינון המיון). בחדר בתיאוריה, רק ,

0.2mg/Kg-10, ולא יותר מmg די קשה לתת וליום .IV) לילד מפרכס IMאינו אופציה), וכיום יש דורמיקום . זה מתן קל יותר, וכנראה שהוא יחליף את הוליום. במקביל,0.2-0.5mg/Kg). המינון זהה, IV, POנזאלי (יש גם

יש צורך לשמור על נתיב האוויר פתוח (כמובן). אחרי הוליום, צריך לחשוב למה הילד פרכס. הדבר הראשון שצריך לשלול זה מנינגיטיס. בילד בן שנתיים נחפש

(אם כי יש לזכור כי מנינגיזמוס יכול להופיע ב- LPקישיון עורף, קרניג וברוזינסקי. כשהם חיוביים RUL pneumonia פעמים, הוא משתף פעולה (עד כדי קומה), וללא סימני גירוי3, ובטונסיליטיס). אם הילד הקיא

ורק אחריו CTמנינגיאלי, נעשה LP,אבל, אם הילד ללא סימנים מנינגיאלים, יש סיפור של כאב גרון/אוזן . אין–) 2m באופן אוטמטי. בילדים קטנים יותר, (מתחת לגיל LP לא צריך לעשות –והילד נראה מתעורר/עירני

עולה, גםpurulent meningitis. הסיבה היא שמתחת לגיל שנה, הסיכוי ל-LPשיקול קליני, ויש חובה לעשות אם יש סימנים קלים בלבד.

ל- עדות הוא מוקדי חום complicatedפרוכס febrile convulsion דרוש כאן .CTויש ייתכן שכן , , שלא יתפתח לאפילפסיה. אבל אםcomplicated convulsionאנצפליטיס/אבצס, וכו'. ברוב המקרים זהו רק

אין חום, אזי צריך לחפש סיבה מוקדית (אפילפסיה/גידול), ולכן דרושה הדמייה. במקרים אלו יש סיכון גבוהיותר לפיתוח אפילפסיה.

נהוג לבדוק זאת בכל הילדים עםמתחת לגיל שנה כולל גלוקוז וקלציום. neonatal seizuresהבירור שעושים ב- נתחיל עם הדמייה. בגיל שנתיים (עוד לפני הדמייה). Ca ו-gluהפרכוסים, ללא חום, ולעשות הערכה של

, נובעים מהיפופאראטירואידיזם. מצב זה מתבטא ב-2-3פרכוס על רקע היפוקלצמיה שיופיעו לראשונה בגיל neonate הפרכוס יכול להיות2-3 (עקב חוסר בשלות, אבל התינוק מסתדר עם זה עד להבשלת הבלוטה). בגיל

Digorge (חסר טימוס; מתבטא בזיהומים עוד לפני. Digeorgeתוצאה של כל מיני סינדרומים אנדוקריניים כגון שלrecurrence שמתבטא ב-B (combined) ו-T אשר הולך עם הפרעה בתאי Immunedeficiencyהוא מחלת

(חדfish mouth, couana atresiaמחלות זיהומיות בגיל מאוד מוקדם. היפוקלצמיה מכוון מאוד. בנוסף נמצא: פיגור וללב), פארא-טירואיד, תריס, לתימוס, שאחראית הרביעית, בקואנה היא הבעייה צדדים;

לכרומוזום בגיל Digorge. 22התפתחותי/מנטלי. מופה יגיע לא אבל ). היפופאראטירואידיזם על רקע2-3 . MEN-I, IIאוטואימוני מופיע בגיל מבוגר יותר, כשהמערכת החיסונית יותר בשלה. יופיע עם

. לא יהיה ממש פרכוס, אלא יותרchvostekסימני היפוקלצמיה אחרים שניתן יהיה למצוא הם אירטיבליות, רעד.

תופיע בעת רעב, כלומר לפנות בוקר. כשילד מפרכס תדיר בשעות הבוקר, צריך לבדוק את רמת–היפוגליקמיה הגלקוז.

כמו כן, נעשה גם ספירת דם, שתראה ברוב המקרים לויקוציטוזיס עם סטייה שמאלה, עקב שפיכת האדרנלין –לדם. ספירת הדם לא תורמת כאן שום דבר. אפשר (וצריך) לוותר עליה. אבל, אם הילד מאוד חולה, עם חום

הוא נראה ספטי, ולכן יש לעשות ספירת דם, ולהתייחס בהתאם.

31 מספר מקרהנוקב. בכי שקט. לתינוק ואי חום עם מתייצג חודשים3 בן תינוק

פרופ' בריק

למנינגיטיס. יחשידו קליניים סימנים אילוא.מנינגיאליים. סימנים בהעדר תנהג כיצדב. חיידקים סוגי בילד. אילו תטפל המחט, כיצד את פורצת מוגלה תמצא שידרה חוט נוזל בבדיקת אםג.

לכסות? עליך?10 בן שבוע? בילד בגיל החיידקים בסוגי הבדל יש האםד.

. high pitched cryבכי נוקב= ).SBIחשד למנינגיטיס יעלה מבחינת הקלינקה בכל מה שיהיה מספיק חמור (א. בבדיקה של תינוק בגיל זה נמצא מרפס בולט, וכנראה שלא יהיו סימנים מנינגיאלים. זה כמובן, לא שוללב.

מנינגיטיס. , סטרפטוקוק,E. coli, ויש פחות שכיחות של infant ל-neonate זהו גיל גבולי בין ה-– CSFאם יש מוגלה ב-ג.

בגיל להיות (יכולה הגדולים3וליסטריה ויותר שלושת במקומות עם אפידמיולוגיה מתאימה). חודשים, ). את הנוזל שיוצא, נשלח למשטח ישיר, תרבית, וכימיה, כדי לאתרHIB(פנאומוקוק, מנינגיוקוק, וכנראה גם

את הגורם. לליסטריה, פנבריטין-גארא (מכסה נגד הכל). –הטיפול: פנבריטין

32 מספר מקרהנשימתית במצוקה ונמצא מצפצף שבועות5 בן תינוק

בו תטפל א. כיצדלטיפול? ביחס שנים6 בן ילד ובין בינו הבדל יש ב. האםאחרות? לאטיולוגיות אסטמה בין תבדיל ג. כיצדכן, למה? הבייתה? ואם הילד את תשחרר לטיפול, האם יגיב ד. אם

הטיפול בתינוק הוא אינהלציות. עוד לא מגדירים אסטמה בגיל כזה, אבל כן מחפשים גורמים מחשידים (סיפור משפחתי, אלרגיות, ותגובה לאינהלציה). אם אין תגובה לאינהלציה, אפשר לנסות אדרנלין באינהלציה. כמו כן נותנים חמצן. בנוסף, התינוק זכאי לצילום חזה, כדי לשלול דברים אחרים שיכולים להיות בתינוק עם צפצוף

ומצוקה נשימתית, כגון: : פגם אנטומי מולד של ריאה בראשיתית שלא התפתחה, עם הזנהsequestrationאנומליה קונגניטלית, לרוב -

.CTע"י עורק. עקב חוסר האוורור יש נטייה לזיהומים חוזרים עם נטייה לצפצופים; יאבוחן ב- אי ספיקת לב שמקורה: 38בתינוק בריא לגמרי, ללא אסטמה במשפחה, עם טכיקרדיה וצפצופים, חום -

פתוח (ולכן התפספס) או מחלה זיהומיות (מיוקרדיטיס עקב קוקסקי). קשה מאודPDAמום ציאנוטי עם RSVלהבדיל את זה מבחינה קלינית. אבל, צילום החזה יראה לב גדול עם גודש ריאתי (וזה לא קורה בהתקף

היפראינפלרציה, מעט תסנינים). כל תינוק בגיל הזה יעבור צילום חזה. רק אחרי זה נחשוב על אטיולוגיות נחשוד בו כשהוא יחזור עם פנאומוניות חוזרות). – CFאחרות (

יכולה לגרום למוות, ולכן חשוב לאבחן. אם התינוק ישרוד אותה, לרוב אין פגיעות. במקרים–המיוקרדיטיס קשים תתכן פגיעה מתמשכת בשריר הלב (נדיר). בבירור: צילום חזה, אקו (אם שומעים אוושות קצת).

הטיפול: טיפול תומך גם אם התינוק יגיב לטיפול (אינהלציות), וצילום החזה תקין כנראה שלא נשחרר לביתו. הסיבה היא שהילדים –מאוד מתעייפים, ואין שום סיבה שהברונכיוליטיס שלהם לא יתמשך, ויגרום למאמץ. אם זה לא ברונכיוליטיס

ברור שנאשפז. בן יכול לעשות6בילד ויראלית אחרת. ילד כזה ומחלה ידוע כאסטמי), יותר לאבחן אסטמה (החולה קל FEV1.0 + ואפילו את כל תפקודי הריאה. מטפלים בו כמו שמטפלים באסטמה (אינהלציה ,FEV1.0לפני

שחרור). אם יש אטיולוגיה אחרת, לדוגמא בילד שהגיע לראשונה לחייו עם קוצרואחרי. אם יש תגובה נצלם (בפעם הראשונה). נשימה

33 מספר מקרהסובלת3 בת ילדה 7 ביקרה האחרונה בשנה פנוימוניה/אסטמה של חוזרות מאפיזודות

אמינה בריקלין. המשפחה באינהלציית טיפול קבוע באופן המיון. מקבלת בחדר פעמיםהיטב. בה ומטפלתוטיפולית(. )אבחנתית תפעל א. כיצד

. recurrent pneumoniaזהו המקרה שמצריך בירור מעמיק יותר של סיבה אפשרית, אבל המשפחה מטפלת בה היטב באסטמה, וכנראה שיש כאן עוד משהו. בצילום–אסטמה .1

. right middle lobe syndromeנצפה לראות צריך לשלול. יכול להיות שכך הכל התחיל. הבירור: צילום חזה (בכל מקרה). אם צילומים קודמים–גוף זר .2

ברונכוסקופיה. מראים שהפנאומוניות הם באותו מקום CTייעשה כשהברונכוסקפיה לא העלתה דבר זה כמעט תמיד גוף זר).– 3(בגיל

3.CF4.reflux – .'עם רקע של הרניה וכו 5.H-fistula –.דלקות חוזרות מפושטות. שיעול טורדני בזמן האוכל, אבל עדיין. IgA deficiency לעיתים זה רק –חסר אימוני .67.vascular ring – .יתבטא יותר בהקאות, צפצופים, ופחות בדלקות ריאה חוזרות

36 מספר מקרהבלידה. כחול ילוד

האפשריות הסיבות א. מהןתנהג ב. כיצד

א. סיבות אפשריות לילוד כחול פתוח. PDA מאוד שכיח. לעיתים אין כחלון, למרות קיום מום, עקב יל"ד ריאתי/–מום לב כחלוני .1אספיקציה..2אספירציה..3 הציאנוזיס יחלוף מייד כשנשחרר אותו.–כריכת חבל הטבור .4פג. .5מכור לפטיידין.6 הילד יהיה כחול כי הוא לא נושם. אבחנה: לא מצליחים להכניס זונדה. – דו"צ cuanal atresiaסטנוזיס של ה-.7

ידוע), אזיRDSאם מדובר בפג קטן, מונשם עקב מצוקה נשימתית, שפתאום הדרדר (החמרה נשימתית על (פגים מונשמים שפתאום מדרדרים). אפשרות נוספתSpontatneous pneuomothorax סביר להניח שמדובר ב-היא צורך בסורפקטנט.

37 מספר מקרה.%Hb=7gr יש שנה בן לפעוטוהטיפוליות? הדיאגנוסטיות האפשרויות א. מהן

Hb=7 הסיבה השכיחה ביותר. לרוב, האם לא נתנה את תוסף הברזל, והילד גם לא אוכל מספיק (–חסר ברזל .1נמצא סביב Hbזה קיצוני מידי. לרוב, במצב זה). הטיפול (והאבחנה) הוא 9 trail,טיפולי בו נותנים ברזל

ולאחריו בודקים המוגלובין. אם הוא לא עולה, כנראה שיש בעייה בספיגה. (אם הוא כן עולה, ניתן להסתפקבבדיקת המוגלובין, ולחסוך את בדיקות הברזל).

עקב –דימום במערכת העיכול .2 reflux(לא סביר), או עקב הזנה מוגזמת בחלב (גורמת לדימומים קטנים במערכת העיכול. הטיפול בכך הוא להפחית את כמויות החלב, וזה מסתדר).

בעייה בספיגת הברזל. –צליאק .34.minor thallasemia – .יכולה להתבטא בגיל הזה חבלה / דימום לפרקים (התבטאות ראשונה של המופיליה: הילד החל ללכת, נחבל קצת –דימום חריף .5

דימום לפרק). המוליזה..6

הטיפול יינתן בהתאם לסיבה. עירוי דם יינתן כשהילד יציב המודינמית (אם לא, הוא כנראה מאבד דם, ואז איןלתת דם).

38 מספר מקרהחרמשית. אנמיה יש3 בן לילד

חייו? על המאיים הסיבוך א. מהוסיבות. שתי לפחות ב. מנה

דר' גפשטיין

הסיבוכים מסכני החיים הם אוטמים במח/בריאה, או זיהומים עקב אספלניה (זיהומים פנאומוקוקלים קשים).ילדים אלו מקבלים חיסון בפנאומווקס וטיפול מונע ברפאפן.

39 מספר מקרהבטן. וכאבי בגב, חזה כאבים על מתלונן חרמשית אנמיה עם8 בן ילד

א. מדוע.Acute painful vaso-occlusive syndromeלפתוח הרצאת אנמיה חרמשית, ולקרוא על

40 מספר מקרהצליעה. עקב למיון מגיע3 בן ילד

גישתך? תהיה א. מהחום? יש ולילד במידה תשתנה היא ב. האם

) סיפור של חבלה?3) האם יש חום? (2) האם הבעייה אקוטית? (1הדברים הראשונים שיש לברר הם: (כמו כן, יש לשאול על סימנים נוספים: פריחות, כאבי בטן, נפיחויות בפרקים אחרים.

בבדיקה הפיזיקלית:-) הירך פרק הברך, את internalלבדוק rotation-ב הבכי לבכי/התגברות גורם הירך פרק של transient

synovitis of the hip .כי זה כואב!), וכל המפרקים , של האשך.torsion גוש בבטן/אפנדציט, –חשוב לבדוק את הבטן --Diskitis – אם לא מוצאים כלום בבדיקת הידיים והרגליים .ללחוץ על כל חוליה וחוליה

בבדיקות דם: ספירה, שקיעה, ותרבית (אם יש חום). , שיאובחן בתרבית דם, פרק (אם יש), ומיפויseptic arthritis/osteomyelitisאם יש חום, החשד הוא לכיוון של

גליום (מיפוי עצם מסמן פעילות של העצם, כל סוג של פעילות ולכן הוא פחות טוב כאן. מיפוי גליום ממפה הוא ספציפי יותר).–כדוריות לבנות, ולכן הוא יופיע בעת זיהום/ממאירות. כלומר

הדמייה- צילום: תעשה סיפור של חבלה.

-US בחשד של :post viral.לבדיקה אם יש נוזל בפרק , (בדיקת עיניים), אירועי ספייקים של חום (uveitisבמקרים כרוניים יש לברר קישיון בוקר, נדידה של הכאב,

systemic JRA .לעיתים ההורים לא יספרו שהילד צולע, אבל נראה את הקונטרקטורות .( 41 מספר מקרה.בצוואר גוש עם מתייצגת13 בת נערה

סיבות(3 )לפחות המבדלת האבחנה א. מהי סיבות(3 )לפחות ממאיר לתהליך יחשיד ב. מהממאיר? לתהליך חשד על מצביעים מעבדה מדדי ג. אילוהודג'קין. . מחלת2לימפובלסטית. . למפומה1לגבי: הפרוגנוזה ד. מהיהודג'קין? שאינה מליפמומה שונה הודג'קין מחלת של הקלינית ההתבטאות ה. איך

אבחנה מבדלת של קשרית לימפה גדולה:זיהומי.1

...sub glosal cystלימפאדניטיס: סטפילוקוק לרוב (או סטרפטוקוק), פרניגיטיס, תירואידיטיס, א. חד צדדי) – האחורנים 4, שחפת (cat scratch, HIV, טוקסופלזמה, EBV, CMV –לימפאדנופתיה ב.

. יסתמן עם חום ושאר הסימנים.13 פחות שכיח בגיל –קוואסקאי .2ממאירות.3 לופוס, סקלרודרמה.–. מחלת קולגן 4

חשד לממאירות יעלה בבדיקה הפיזיקלית כאשר יש קשרית קשה, לא כואבת, לא ניידת, מגורגרת. וברקעאנמנזה של ירידה במשקל, חום, הזעות לילה, חולשה. בבדיקה נחפש עוד בלוטות, כבד, טחול.

גבוה, (פאנציטופניה)/לויקוציטוזיס מאוד השורות פגיעה בשאר מוחש, ESRבמעבדה: מאוד LDH-ו UA גבוהים, בלסטים/לוויקוציטים במשטח.

ההודג'קין טוב יותר).–את השאלות על הלימפומות לא צריך לדעת כרגע (בגדול

42 מספר מקרהפטכיות. עם מתייצג שנתיים בן פעוט

האבחנתיות. האפשרויות א. מהן.ALL ל-ITP בין תבדיל ב. איך

האבחנה מסתייעת בתיאור הפטכיות:Non palpable purpura – תרומבוציטו-פניה/פתיה

1 .ITP – .הכי שכיח . בעייה מולדת. 2. תהליך תופס מקום בלשד (ממאירות). 3. תרופות (עוד גורם הרס אוטואימוני). 4

Palpable purpura – וסקוליטיסים למיניהם

1 .HSP – .המחלה המייצגת . עוד הרבה וסקוליטיסים חביבים. 2

:ALL לבין ITPאבחנה בין יש פגיעה בכל השורות. ALL ההמוגלובין והלויקוציטים שמורים. ב-ITPבספירה: ב-- יהיו בלסטים.ALLבמשטח: ב--ב-- עצם: ב-ITPבלשד רבים מגהקריוציטים יהיו ITP-ב ואילו ,ALL בלסטים נראה ממאירים– תאים

ששולטים בלשד.

43 מספר מקרהאדום" "שתן עם מתייצג שבע בן ילד

(3 )לפחות השכיחות הסיבות א. מהןacute glomerulonephritis – סיבוכים3 ב. מנהמהסיבוכים? אחד בכל תטפל ג. כיצדזו. במחלה נמוךC3ל- הסיבות ד. מהן נמוך.C3 בהם מצבים ה. מנה

הסיבות לשתן אדום/מי בשר: במותן/בטן/איבר מין. –חבלה .1 (תכיפות, דחיפות, צריבה).UTI סימני –ציסטיטיס .2 סיפור משפחתי –אבנים ומחלות כלייה .3מאכלים אדומים (סלק) ותרופות (סדורל). .45.GN – ,שתן בצבע מי בשר/אדום, יל"ד, בצקות, אוליגוריה, הפרעה בתפקודי כלייה castsבבדיקת השתן (זו

, והרשימה עוד ארוכה...post infectious, IgA nephropathyהבדיקה הראשונה):

:GNסיבוכים אפשריים של 1 .acute renal failure יכול להיות גם בלי אי ספיקת כליות, וגם עקב אי ספיקת כליות.–. יל"ד 2. הפרעות אלקטרוליטריות. 3

הטיפול כולל הגבלת נוזלים והגבלת מלח (כלכלה דלת מלח), מעקב שתן כמותי (מאזן נוזלים), בדיקת משקל דו ), מעקב לחץ דם. כמו כן, יש לתת טיפול ללחץ הדם. באי1Kg/day יכולים לעלות –יומית (גם בילדים גדולים

כשה- ניתן אנטיביוטיקה דיאליזה. ברירה, כשאין כליות, עדייןASLOספיקת הגרון ומשטח חיובי, סטרפטוקוקלי.

בגדול, הטיפול הוא טיפול שמרני: מתן נוזלים עם משתנים, מעקב אלקטרוליטים.

C3 ,נמוך עקב שקיעתו ב: לופוס MPGN-ו post infectious-בחשד ל .postinfectious נעקוב אחרי C3במשך שלושה חודשים. אם הוא לא חוזר לנורמה תוך זמן זה, נעשה ביופסייה.

44 מספר מקרה.העיניים בשתי נפיחות עם מתייצג3 בן ילד

זה. "תעבד" ילד א. כיצדביותר. הסבירה הסיבה בשתן, מהי חלבון ותמצא ב. במידה

הילד? בבירור לעזור יכולותC3 רמות ג. האם

יש לברר מתי זה הופיע? האם יש סיפור של עקיצה (וסימני עקיצה)? האם ידוע על אלרגיה? האם יש סיפור של ? האם יש בצקות במקומות אחרים? אלו שאלו שמכוונות לסיבה כלייתית (הכי שכיחה),Rakoon eyesחבלה ו-

שנגרמת יכולה להיות דו"צ, אבל זה לאPeriorbital cellulites: אסור לשכוח את האלרגיה. ה-אך שימו עושה זאת. EBVאופייני. גם

- חסר במשלים, שגורם לבצוקתC1 esterase deficiencyסיבה אפשרית (ומאוד נדירה) נוספת יכולה להיות גם בשתי העיניים.

בבדיקה הפיזיקלית נחפש עוד בצקות: סקרום, סקרוטום, רגליים; לחץ דם; מימית; נוזל פלוירלי; והאזנה לריאותוללב (האם יש אוושה); גושים בבטן; כבד.

בדיקות דם:.TG- תפקודי כלייה, אלקטרולטים, אלבומין, כולסטרול,

- בדיקות שתן: חלבון בשתן.- תפקודי קרישה: אובדן החלבונים בשתן(לא הכרחי במקרים קלים).

פחות קריטיות בסינדרום נפרוטי. – C3- רמות הטיפול במחלקה: כמו בגלומרולונפריטיס. בניגוד לנפריטי, לא אוהבים לתת פוסיד. אלבומין הוא טיפול יקר, ועם

תופעות לוואי רבות. יינתן בעת מצוקה נשימתית קשה, ולא אוטומטית כשהאלבומין נמוך.

45 מספר מקרההשתן. בכמות וירידה המוליטית אנמיה עקב מתקבל7 בן ילד

זה. למצב השכיחה הסיבה א. מהימדובר? המוליזה של סוג ב. איזההמחולל? כן, מי שלשול? אם יהיה לילד כי תצפה ג. האם

. E.coli O157:H7, וכנראה שהיה שלשול עקב HUSהחשד הסביר הוא

46 מספר מקרהמשלשל. חודשים3 בן תינוק

לוירלי. חיידקי שלשול בין תבדיל א. כיצד(. 3 )לפחות המבדלת האבחנה דמי, מהי והשלשול ב. במידה

סיבות לשלשולים: ויראלי, שיגלה, סלמונלה, קמפילובקטר.–זיהומי .1 אי סבילות לחלבון חלב פרה (ולא שום דבר שקשור ללקטז. זה במבוגרים!) - חוסר הסבילות לחלבון גורם.2

מפורקת לכלכלה מועברים הם ב' בילדים ולכן לסויה, רגישות יש מהם נכבד לחלק הדמי. לשלשול מכלכלה רגילה). 3(פרוגסטמיל). החסרון הוא שזה יקר (פי

3.intususeption –) 7 בתינוק קצת יותר גדולmo 4 –. הגיל השכיחm-4yr .(

47 מספר מקרהיש6 בן לילד לו כאב לכן קודם יום כי טוען סיסטמי. הוא חום וכואבת. ללא נפוחה ברך

המרפק. נודדת? לארטריטיס הסיבות א. מהןהפיזיקלית? בבדיקה תחפש עוד ב. מה

,RFהסיבות לארטירטיס נודדת: JRA ,לא סיסטמית post infectious-ו ,Mecca type meningococcemia. FMF .אמנם יכולה להיות בכל פרק, אבל באותו אדם זה לרוב לא נודד

)JRAבבדיקה הפיזיקלית נחפש איוושה / אירידוציקליטיס בבדיקת עיניים ( מוארך. אקו: מסתם מיטרלי. PRבאק"ג:

48 מספר מקרהבוכה. – הירך של פנימי שמאל. בסיבוב רגל על לעמוד מסרבת שנתיים בת ילדה

צעדיך? יהיו א. מהתמשיך? כיצד – תקינות דם ושקיעת דם וספירת ב. במידה

מאוד אופייני). במצב זה בדיקות הדם תקינות,internal rotation (הכאב ב-transient synovitis of hipמדובר ב-. אין טעם לתת אנטיביוטיקה. NSAIDsוהטיפול המומלץ הוא מנוחה, ו-

49 מספר מקרהקטואצידוזיס עם מתייצגת13 בת ילדה

תעקוב? מה א. אחריאלקטרוליטים? בבדיקת תצפה ב. מה

עזים? ראש כאבי על ומתלוננת במידה בה תטפל ג. כיצדבביקרבונט? טיפול על תחשוב ד. מתי

בביקרקבונט? בטיפול סיכון קיים ה. האם?anion gapה- שיהיה תצפה ו. מה

מעקב בקטוצאידוזיס: נתרן, גלוקוז, ביקרבונט. א. כאבי הראש נובעים מבצקת מוחית עקב היפונתרמיה, או עקב טיפול בביקרבונט, או עקב טיפול מהיר מידי.ג.

יש לעשות בדיקת פונדוס, ולבדוק את הבצקת.

50 מספר מקרה ידיים בכפות הלחמיות, פריחה, ותפיחות ימים, דלקת5 במשך חום עם מתייצג שנה בן תינוק

להרגעה. ניתן שקט, אך באי מאוד ורגליים. הואביותר? הסבירה האבחנה א. מהי

זו? במחלה האפשריים הסיבוכים ב. מהםבו? תטפל ג. כיצד

. IVIGהאבחנה הסבירה היא קוואסאקי, שעלולה להסתבך באנוריזמות, ולכן יש לטפל ב-

51 מספר מקרהרוח. אבעבועות יש3 בן לילד

אפשריים? סיבוכים לגבי לאם תייעץ א. מה

הסיבוכים השכיחים הם סטרפטוקוקלים (פנאומניה/בקטרמיה), או סטפילקוקלים שעושים זיהום מקומי. כמו כן, ודלקות פרקים. post varicella encephalitisייתכנו

52 מספר מקרההירך. עצם את ושבר מהעריסה נפל חודשים שלושה בן פעוט

בילד. תטפל א. כיצדבהורים. תטפל ב. כיצד

. הטיפול בילד מבחינתנו הוא לשלוח לאורתופד, ולחפש עוד סימנים שלneglect child abuseמדובר כאן ב-child abuseכדי לחפש נעשה מיפוי עצם ולא צילום (התינוק קטן מידי). הטיפול בהורים כולל עירוב של עובד .

סוציאלי.

53 מספר מקרהחודשים4 בן לתינוק הגבול של התחתון בחלק ביתר הנשמעית סיסטולית איוושה מתגלה

הצדדי. הסטרנליהמבדלת? האבחנה א. מהי?VSDמ- שסובל יסתבר באם אחריו תעקוב ב. כיצדניתוח? על תחליט ג. מתי

. ייתכן ומדובר באיוושה פונקציונלית.PDA, VSD, ASDמומי לב למיניהם: האם נסגר לבד? האם הילד גדל?– נעשה מעקב אקו VSDאחרי

ילד באי ספיקת לב לא אוכל טוב, מזיע ומתנשם בזמן האוכל, טכיקרדי. בבדיקה הגופנית: כבד מוגדל. ניתוח מותווה לפי המצב הקליני: תינוק שלא עולה במשקל במחלקה (ניתן זונדה עד שהילד יסתדר; לא נותנים

TPNרצוי שהילד יגדל לפני הניתוח), לא מסתדר עם האי ספיקה למרות הטיפול התרופתי. אינדיקציה נוספת ; לניתוח היא לחץ הדם הריאתי.

54 מספר מקרהשבועות6 בן תינוק להנשים מתחילה לנשום, ולכן שהפסיק חושבת ומכחיל. האם מקיא

תקינה. בדיקתו המיון לעצמו, ובחדר חוזר אותו. הילדבעייתו? את תגדיר א. כיצדבו? תטפל ב. כיצד

(כי הוא הונשם). ההקאה וההכחלה מעידה עלpure ALTEמדובר כאן במקרה של אספירציה, על גבול ה- אספירציה, עקב רפלוקס (לדוגמא). הטיפול: הרגעת האימא. לא ברור אם יש טעם לעשות בירור מלא או לא

, לאALTE. כשאין אבחנה ברורה, ואנו דנים ב-GERD), ובוודאי לו במקרה זה, בו יש אבחנה של ALTE(ב-ברור אם צריך לעשות בירור מלא או לא.

פרופ' בריק הצולע לילד הגישה

הגופנית, וכו'. בבדיקה בודקים באנמנזה, מה שואלים קליני: מה יהיה הדיוןלמיון. אחר או כזה צולע ילד מגיע יום כל מיון. כמעט ביותר השכיחות מהתלונות אחת היא צליעה

קלינית דוגמא ימין בברך בנפיחות הבחינה האם מנדנדה, בהמשך נפלה למיון קבלתה טרם שנים. שבטע3 בת

הבוקר. בשעות בעיקר קלה ובצליעה. 38 ימין, איריטבליתי, חום רקל על צולעת מיון: הילדה לחדר בקלבה

לסוף. זה את האבחנה? נשאיר מה עליו להגיד שניתן דבר שום הנ"ל בתיאור אין

)כשילד פיזיולוגית כמעט להיות יכולה תקינה. הצליעה לא בהליכה דנים אנו בו מצב כל היא צליעה לא הראשוונה, והנעליים בפעם נעליים נועל1.5 בן מסכן כשילד , או104-1.5 בגיל – ללכת מתחיל

לו(. נוחות ממש בגיל )שכיח הצעם של סרטני גדיול מאוד, כגון חמורה סיבה עקב לנבוע יכולה מאידך, צליעה

(. Ewing tumor, Osteosarcoma – בצמיחה ההאצה את בבנים, כשיש ההתבגרות, יותר

לצליעה: סיבות מספר קיימות. כאב1שרירים . חולשת2נוירולוגיות. . בעיות3אנטומיות: . סיבות4

הרגל א. כל(thihg and hip) קרסול, ברך, ירך – מסויים ב. פרקמהבטן. ( אוspin) מהגב – מקרין ג. כאב

זאת(. המצב לאפיין לו )קשה גבי בכאב שמדובר יגיד לא רבים פעמים הילד – גבי לכאב בהקשר זיהום )מהפארא-ורטברלים(. באמצעות וסקולרי עדיין הדיסק . בילדיםdiskitis הוא האופייני

זו מודלק. מחלה להיות יכול חום(, הדיסק עם – חיידקי להיות חום; יכול )ללא ויראלי המטוגני, לרוב נדיר(. הסימפטום זה במבוגרים, אך גם להיות )יכול צליעה עם מגיע , והילד2-5 לגילאי אופיינית כן זאת. כמו לעשות מסוגל לא הוא – לישיבה משכיבה לעבור מהילד שכשמבקשים הוא העיקרי

צליעה. האבחנה: צילום על יתלונן כואב, אלא שהגב יגיד לא לוחץ. הילד הכאב כי – עצירות תהיהאופיינית. מאוד תמונה – שלידה החוליה של התחתון אחת, והחלק חולייה בגב קליטה שיראה עצם

שבע בבאר – האטיולוגיה בהכרח. לגביה לא אך חום מחלת של מקדימה תמונה להיות יכולה. kingela kingiה- את מאשימים

)יכול בצליעה. לדוגמא: אפנדציטיס תתבטא שלו שההקרנה בצורה ללחוץ יכול בטני תהליך – בבטןזאת. לעשות יגולים גושים שאר כי כצליעה!. מובן להסתמן

אנמנזהלא. או תקין משהו אם בהבנה לנו שמסייעת היא האנמנזה

+ לא. חום או חום יש האם כרונית, ובהמשך או אקוטית בבעיה מדבור אם לברר ראשית, חשוב ממימלא כרוניים- הם חבלה. דברים חום ללא חזק . כאב osteomyelitis/septic arthritis אקוטי

לבירור. זמן יותר כרוניים, יש הרקע ברור יהיה פעמים טראומה. לא תהיה שהסביה שכיח יותר, ולכן נופלים קטנים ילדים – . גיל1

לפעמים רטנגן, אך צילום מספיק המקרים ברוב טראומה ולמה(. במקרי )מתי, איך הטראומה שלמיפוי. עושים (, ואזgreen-stick fracture )בעיקר מפספס הוא

זהירות(; בבנות יותר יותר; בנות שובבים )בנים בבנות מאשר בבנים יותר שכיחה הטראומה – . מין2הקולגן. מחלות יותר שכיחות

הצליעה . משך3בכרב מלווה הצליעה . האם4כרוניים. דלקתיים איטית: תהליכים זיהום. הופעה או חדה: חלבה – המחלה הופעת . דרך5וכו'. מתואר הוא הכאב, איך עם קרוה מה – הכאב . אופי6

לסירוגין. או א. קבוע )שחייה, אפשרי חוג בכל ספורטאים, שמשתתפים ילדים . אלוoveruse syndrome – למאמץ ב. קשר

הבייתה, מגיעים )אנדורפינים(. כשהם בעייה שום לילדים אין הגופנית הפעילות אתלטיקה(. בזמן בעייה. לו אין כבר בלילה, ובבוקר טוב ישן שיעורים(. הילד לעשות כשצריך )בדיוק הכאבים מתחילים

שלו. הכאבים את יש גופנית פעילות של סוג הפעילות. לכל לבין הכאב בין הקשר את למצוא ניתןכדורגל? בלט? שחייה? – עושה הילד מה לברר צריך

מאוד. לאספירין. נדיר מגיב– osteoid osteroma – לילי ג. כאב גם כואב – דקות20 )עד בוקר בקישיון דקות, מדובר20 לך? מעל כואב הכי מתי – בוקר ד. קישיון

הכי מתי לשאול קשה2-3 בן (. בילדRA) כרוניות לדלקות מכווין טראומה(, והדבר אחרי בבוקר אופייני(, שהוא לא שזה )למרות אותו כשמלבישים עץ בול כמו יושב שהילד יספרו ההורים כואב. אבל

בבוקר, השוקו בפתיחת שמתקשה שונים: ילדה סיפורים שייתכנו וכו'. כמובן לשירותים ללכת מסרב אינפלמטרוית, בעיקר למחלה שמרמזים דברים הרכב, וכו'. אלו דלת את לפתוח מצליח שלא ילדRAוכו'. להפסקה יוצא לא הוא הראשונה שבהפזסבקה יגיד בי"ס שעות, וילד1-2 נמשך . הכאב

ובלילה. בערב יוחמרו טוב, והכאבים יותר הרבה ירגיש הזה הילד בצהריים הילד במח(. אם , מיגרנות, גידולםIBD כמו )בדיוק אורגנית בעייה על מעיד – משינה מעיר הכאב אםהדבקים. רוב את שולל זה – בלילה טוב ישן – הכאב . מיקום7

מאחר: שבר, אוסטאומיאליטיס. יותר כואב מסויים איזור – נקודתי א. כאב יכול אנפלמטורים סימנים. תהליכים עוד שיש סיסטמית, וכנדראה במחלה קשור – מפושט ב. כאב

מפרקים. הרבה לערבמהגב. או מהבטן – מוקרן ג. כאב

מלווים מערכתיים . סימנים8) אינפלמטוריים תהליכים ממושך נמוך זיהומי. חום תהליך על להחשיד יכול – גבוה אם – א. חום

systemic juvenile RAלני רב זמן טוב לא מרגיש הילד האוטואימוניות , לופוס, וככו'. במחלות הצליעה(. ,PAN, לופוס, RA) רבות עוריים. הדוגמאות ביטויים עם הולכות רבות דלקתיות מחלות – ב. פריחות

IBD, HSP, Ritter syndrome, FMF( erysipelas like reaction –צלוליטיס דמויי נגעים ,)שנשנים אופיינית. מאוד הפריחהRAסימטרית(, קוואסאקי(. ב- לא )ארטריטיס פסוריאזיס

ג. ארטרלגיהקודמת ד. מחלה

ב- כואב היה בעכוז, וזה חיסנים ניתנים היו )בעבר שרירי תוך חיסון נפילה, מתן – חבלה של . סיפור9schiatic הפרק(. בקידמת החיסון את נותנים צליעה. כיום

, פסוריאזיס.reactive arthritis: FMF, ankylosing spondolytis יש בהן מחלות – משפחתי . סיפור10 בבנים, לצליעה ביותר השכיחה הסיבה– transient synovitis of Hip – ביותר השכיחות המחלות אחת

מוצאים בו הירך מפרק שלUS – חום. אבחנה /מחלתURTI של מקדים סיפור טראומה. יש שאינה אחרים, אבל בדברים לחשדוב – גבוה חום יש נוספות. אם בבדיקות צורך גדולה. אין בכמות נוזל

שזה גם לניקור, מה טעם )אין אבחנה בירך כאב על ותלונה חום קודמת, ללא מחלה של במקריםפשוט(. אינו הירך, שניקורו מפרק

מטאבוליות. קונגניטליות, מחלות עבר: זיהומים, גידולים, אנומליות . מחלות11

פיזיקלית בדיקה הילד )אחרת הכאוב לאיזור הקרוב האיזור על דגש עם להתבצע חייבת מלאה גופנית בדיקה

יתנגד...(.לימפה(, והגב. )קשריות הבטן, המפשעה את לבדוק חשוב כן כמו

כאב להם. אבל, זהו כואבת שהברך יעידו קטנים לברך, וילדים מקרין הירך פרק שאיזור לזכור צריך כאב כשזה חופשית תהיה הברך שלה/בהנעתה. תנועת הקדמי בחלק הברך, ולא של האחורי בחלק

מוקרן. יותר בולטת הצליעה רבות ללכת, ולרוץ. פעמים מהילד ולבקש – הצליעה על להסתכל כן, צריך כמו

ברגל, נעליים )חדירה לבוש כשהילד יחף, וגם כשהילד ההליכה על להסתכל יש כן ברציה. כמולוחצות(.

על: בבדיקה להסתכל ישפריחההעכוזים באיזור מורסהמוגדלות בלוטותהעצם לאורך ממוקמת רגישותבתנועה )אודם, חום, מקומי, ריגותש, הגבהל המפרקים באיוזרי נפיחותדלדלול? יש האם – שרירים של גס וכוח שרירים חולשת

אורגו לכל שדרה עמודמפרקים של תנועה טווח

ועמוקה שטחית תחושה

נמימלול(. לתאר יודעים לא לעיתים )ילדיםgullian barre על להעיד יכול – גדיים החזרים קיוםומקיפה. שלמה נוירולוגית בדיקה לעשות צריך – כלומר

מעבדה בדיקות למחלה טראומה בין תפריד מוחשת דם ושקיעת לנו. אנמיה עוזרות מאוד לא – המקרים ברוב

דלקתית.RBC

כרונית. דלקתית , מחלהRA– היפוכרומית או נורמוציטית . אנמיה1העיכול ממערכת דם מאיבדו כתוצאה מיקרוציטית . אנמיה2. SLE – המוליטית . אנמיה3

WBC(. HSPמרשימה. לדוגמא: )לויקוציטוזיס סיסטמי, וסקוליטסיםJRA – . לויקוציטוזיס1SLE – . לויקופניה/לימפופניה2. RA + felty syndrome – . לויקופניה/נויטרופניה3

טסיותמתמשיך. דלקתי תהליך , שלאacute phase reactant )זהוRAו- וסקוליטיס – . תרומבוציטוזיס1לופוס. – . טרומבוציטופניה2

חולים, וזה פרקים/עצמות, נראים כאבי עם שמגיעים קטנים בילדים אותנו, בעיקר מטריד שיותר מה שהגיל ראומטולוג, ככל כל שמלחיץ דבר היא המטואונקלוגית מחלה . כלALL – זמן כמה נמשך

מסויים. בשלב הפרקים על על יתלוננו80%, ו-ALL עם יתייצגוALL מחולי30% יורד. עד יראה פשוט )הילד העצם מכל מאוד, שמקורו חזק כאב זהו – היפרפלזיה/הסננה עקב נובע הכאב

.RA של מהכאב שונה זה(, וזה את sickle cell) דם באספקת סינוביטיס; ירידה לסינוביה הסננה עקב לנבוע יכולALLב- במפרק כאב

crisisבתרומבוציטים(; הפגיעה דימום, עקב עקב במפרק )דם לזיהומים; המטרטרוזיס (; נטייה UA↑↑↑ .

עצמו(, ועוד. את שתוקף )ילדleish-niehenזאת: עושים שונים סינדרומים

בסרום חלבונים(.RA, SLEכרנית, )דלקת בגאמאגלובולינים עלייה

ESR , אסטרוגן,RBCה- במבנה התוצאות: אנמיה, פוליצטמיה, שינוי על שמשפיעים גורמים כמה יש

טכניות. תקינים, פיברינוגן, טעויות לא חלבונים קורה. שמשהו כך על מעידה מוחשת מאוד ספציפית. אבל, שקיעה לא מאוד בדיקה היא השקיעה

/ להופעת היטיפול ליעילות מדד להיות יכולה הדם אובחנו, שקיעת שכבר ילדים רבות, כשיש פעמיםrelapse .

HLA27-AS (95% AS), DR4 – seropositive RA .

B27 –כרונית. רובם ארטריטיס עם בבנים מסייע ASחלקם , riter, IBD .

RF –יש שלילד לדעת בילדים. חשוב שימושית לא ספציפי. הבדיקה ולא אבחנתי לא RFכאשר חיובי בטויפול צורך )יש הטיפולי הגישה את משנהRF positiveסוג. מאיזה לדעת , ורוציםJRAכ- ידוע הוא

הללו(. 5%ב- אגרסייב מאוד

ANA –לאבחנת מהקריטריונים שונים. אחד גרעין מרכיבי עם מגיבים אשר נוגדנים SLEבדיקה זו .גם pauci articularב- מסייעת היא הלופוס, וכן חולי בכל חיובית היא ( אךRF )כמו ספצפית לא מאוד

rheumatid arthritisעם . ילד Monoarthritis-ו ANAגבוה איניים(. זהו מעורבות תהיה )גם אבחנה ANAמיוחד – speckeld formנקודות. בצורת מואר

rheumatoid arthtirisאז איזה סוגים יש ב-Systemic

onsetPauci

articular type II

Pauci articular

type1

Same, positive

Polyarticular rheumatoid

factor negative

characterisitc

10-2010-1530-405-1020-30Percentagesex בנות90% בנות.80% בנות80% בנים90% בנים60%

ילדותגיל כלמאוחרת

תחילתהילדות

מאוחר,בילדות

הופעה גילגיל כל

sarcoilitisאיןChronicIridocyclitis

B27HLA studies>50%,

sever arthritis

10-15% severe

arthritis

Ultimate morbidity

מוצאים – בבוקר, וזהו. בבדיקה מעט צולעות . הבנותpainless arthritis ישpauci articular type Iב- של הצורות )בכלuveitis יש חודשים, שכן שלושה כל עיניים בדיקות לעשות בפרק. חשוב נפיחות

JRA30% – , בפוסי-ארטיקולרית1%מ- פחות – הסיסטמית בצורה אבל – אובאיטיס יש

HLA DR4 –ה- בארץ שכיח לא גרועה. זה פרוגנוזה על מעיד(HLA .)הזה

ובנות. הפרונגהזה בבנים דבר אותו יותר או פחות צעירים. שכיחה מאוד גילאים – הסיסטמית הצורה מחלה בסדר. אבל, תתכן יהיה וזה – ממושך חום קלה, עם להיות יכולה במהלך. המחלה תלויה

יותר. הרבה קשה פוליארטיקולרית

דר' אייזנשטיין GN כלייתית : הפרעה מקרה תיאור

קבלתו. טרם ימים מספר כהה ושתן פריחה של תלונה עם למיון מגיע8 בן ילד

באנמנזה:בד"כ. בריא בילד מדוברגרון. מכאבי סובל ברפאפן. לא משטח, שטופלה גרון, ללא דלקת – חודש גבולי. לפני חום – כרגע

בשר, מעט מי כהה, חום, דמוי האחרונים. השתן ביומיים-שלושה השתן במתן ירידה יש האם לפידכיפות/תכיפות. שתן, ללא במתן צריבה קצפי. ללא

תקין. – הצואה צבעבבוקר. ההשכמה עם העיניים סביב נפיחות יש האחרונים בימים

בהליכה. קל קושי וקרסוליים, עם ברכיים כאבי יש כן כמוהתחתון. הגוף בפלג יותר – הפריחה

כואבים. בטן, דיפוזיים, מאוד כאבי ישדימומים. ללא

סחרחורת. היום, ללא כל ראש, לאורך מכאבי סובל החולהחבלה. של סיפור ללאבמשפחה. מחלות בריאים, ללא רקע. ההורים מחלות ללא

הפיזיקלית: בבדיקהחיוור, חלושס. מלאה, מעט בהכרה – כללי מצב- היה )אם נשמת ללא – . נשימות80 – , דופק37.8 – , חום140/085 – דם חיוניים: לחץ סימנים-

לחץפלוירלי, לדוגמא( )נוזלvolume overload שיש כזו כלייתית - בקונסטלציה לדקה36-40גבוה, נשמת(. דם

תקינה. – גסה קרניג, ברוזינסקי. נוירולוגית עורף, ללא קישיון ללא- ברגליים.pitting edemaהעיניים, ו- מעט, מעל בצקתי-תקין לע- / עקב איוושה: פונקציונלית יש נימושו. )אם פמורליים נוספים. דפקים קולות סדיר, ללא לב: דופק-

)חיוורון((. אנמיה / עקב ממושך הוא אם הדם לחץנשמת(. )אין תקינה ריאות: בדיקה- מעל רגישות אורגנומגליה, וללא צפקי. ללא גירוי סימני )דיפוזית(, ללא רכה, רגישה בטן: הבטן-

מותניים(. )ניקוש הכליות-PRשחורה. צואה : מעטגניטליה: תקינה. - )ידיים, רגליים, גו, מעט )פטיכות(. דיפוזית בלחיצה נעלמת מורמת, לא פפולרית, לא עור: פריחה-

בפנים(. הברכיים. סביב קלה, ואודם בתנועה, רגישות, נפיחות הגבלה מעט יש הברכיים מפרקים: בשתי-

לסיכום: חשד האחרון. בבדיקתו בחודש גרון שתן. ברקע: דלקת במתן כהה, מיעוט פריחה, שתן עם8 בן ילדפטכיאלית. רגישה, מלנה, ארטריטיס, ופריחה נשמת, בטן , חיוור, ללאvolume overloadeל-

תמונה הוא נפריטי ! סינדרוםGN לא )עדיין נפריטי סינדרום של הקריטריונים כל את מקיים הילדסינדום קלינית בצקות; יל"ד, אוליגוריה, המטוריה, היפואלבומינמיה, שכוללת: נפרוטי:

הגלומרולי. ב- של דלקת של היסטולגית תמונה– GNפרוטאינוריה, היפרכולסטרולמיה, בצקות; post infectiousכ- זאת לקבוע המצב, וניתן שזהו להניח מאוד סביר ביופסיה, אבל עושים לאGNגם ,

ביופסיה. ללא אחרת נפוץ. אפשרות הכי זה כי גלומרולרית, אם מחלה רקע על שלא להיות יכול נפריטי סינדרום

התמונה(. אותה את בדיוק וכו', שעושה בתרופות שימוש עקב– tubulo interstitial nephritis היא

מבדלת: אבחנה1 .post infectious GN –לתמונה שגורמים רבים מזהמים בסטרפטוקוק. יש זיהום שהיה הוכחה אין

עלGNה- של הפריחה )עקב אימוני רקע אבל, פריחה מתאימה כ"כ לא המזהם(. לכך. זיהומיים. לתהליכים מתאימה לא פורפוריאלית

2 .Henoch-Schonelin Purpura –מתאים, ביותר: הגיל הסבירה האבחנהHSPמאוד אחרי נפוץ ימים, ולא5-7כ- תוך כי )אם בגרון זיהום הבטן, המטוריה, דם פרקים, מעורבות חודש(, כאבי

כלייתית. מחלה בעולם; רק שכיח הכיGN )ה-IgA nephropathy של הסקלה על נמצאHSPבצואה. גם בכליות, ולעיתים הםHSP של הסיבוכים . בנוסףIgA nephropathy זה – בלבד בכליותHSP כשיש

(.CNSב-3. SLE –על לחשוב אופייני. יש בפיזור אינה . בנוסף, הפריחה8 )זכר(, בגיל בבן שיהיה נדיר מאוד

יותר. נמוכה בסבירות , אךDDב- לופוס4 .HUS –דמיות. בצואה, והקאות דם ילד, בלי אותוHUSבבסיסה. אחרי המטולוגית מחלה היא

לקסקדת שגורם וורוטוקסין , שמייצרE. coli O157:H8) מאוד ספציפיים מזהמים דמיים, של שלשולים microangiopathy פיברין נוצר בסוף אירועים HA with thrombocytopeniaבכלייה חסימה – .

זו של וסקולרית ילד תמונה הגלומרולי(. דמיים, שלשולים עם חריפה ממחלה שיוצא ביפאזית: אנוריה(. רוב עד שתן במתן מריריות, ומיעוט חיוורון, דימום עם אנמיה מפתח הוא סופה שלקראת(. D positive)נדיר; גנטיים מקרים גם שיש כנראה שלשלולים, אך לאחר הם המקרים

5 .interstitial nephritis –עקב קיבל הנ"ל כלייה, פרקים. הילד לערב לתרופות. יכולה תגובה . interstitial nephritis בשביל יחסית רב זמן לפני פניצילין, אך

– למיניהם . וסקוליטיסים6

מעבדה: בדיקות )+ המוגלובינוריה, מיוגלובינוריה(, חלבון שלילי ומשטח חיובי )סטיק המטוריה – לכללית . שתן13 ,)castsגרנולרים( ניתן אישפוז לויקוציטים. במהלך דיסמורפיות, מעט מאוד(, כדוריות אופייני –

הנפרוטי. הרכיב להערכת – וקראטינין לחלבון שתן איסוף לעשות2 .CBC –דלקתי(, לתהליך מדד– 16,000) לויקוציטויזסHb=8חלק650,000 – , תרומבוציטים(

(.acute phase reactantמ-,Cr=1.6 – כלייה . תפקודי3 BUN=18על פרה-רנאלית, אלא בעייה על מעידים לא אלו . מספרים

העיכול(. ממערכת הדימום גבוה, עקבBUN )צפוי כלייתית בעייה הילד )שכן נמוך שיהיה )צפויNaה- גם שתן(, וכך נותן לא )הילד חשוב מאוד– K – . אלקטרוליטים4

(. delusional hyponatremia – שתן נותן לא)למעשה, אם3.2 – . אלבומין5 חלבון, והחלבון הרבה מייצר לא דואגים. הוא היינו – גבוה היה

שתן(. נותן לא פשוט עולהמשמעותי. נפרוטי תהליך על מעיד גבוה אם – . כולסטרול67 .ESR –האינפלמטורי(, ה- לתהליך קשר )בלי האנמיה עקב להיות מוחש. יכולCRP .הגבוה רלוונטי. פחות – כבד . תפקודי89 .PT, PTT וכו'. בהפרין שימוש של רקע דמם, אין במחלת שמדובר סביר פחות

10 .C3 –המבדלת. ב- באבחנה מאוד מאוד, ועוזר המשלים. חשוב של פקטורHSP – C3( .תקין C3 . וזהו!(. MPGN ו-post infectious, SLEב- נמוך11 .ANA – screeningחיובי ללופוס. אם ספציפיים. נוגדנים נבדוק12 .ANCA –לוסקוליטיס. בחשד13 .ASLO –ב- מדובר אם אפילוHSP-וה ,ASLOאם גרון בדלקת נטפל – חיובי הגרון ומשטח חיובי( קיימת, בגרון(. עדיין היאדבר. לשום יועיל לא . זהIgA רמת לקחת טעם אין

הדמייה: בדיקת1 .USובצקתיות. גדולות כליות שנראה זאת. סביר עושים תמיד אותנו, אבל מקדם לא – כליות2 .CXR –למיניהם. - גודש, וסקוליטיסים נשימתית מצוקה יש אם

ב- + ירידה נפריטית (: תסמונתGNה- )למרות קלינית אבחנה שהוא מצב– RPGNה- את להזכיר ישGFRשל תוך50% בתפקוד מהירה בירידה מהר. מדובר יותר הרבה )ולמעשה חודשים שלושה

הכלייות(. לא הקראטינין לאבחנה. עם קרוב די – נפריטית תסמונת לו מהתקין, ויש2 פי הוא הילד שלCrה-

למרות ואף יירד )אםHSPב- שמדובר יעלה, הילד–וכאשר( רק יש )אם לביופסיה זכאי לא – מדרדר לא הילד בקליניקה. אם להתחשב יש כי נבייפס(. מובן לא הסתם מאקרוהמטוריה, מן

נעשה. . good pasture, וסקוליטיסים, Post. Strep, Post .infectious, IgA ע"י להגרם יכולRPGNה-

האפיתל תאי של הקרסנטים את לראות כדי ביופסיה נעשה סוהרת מאוד המחלה בכולם, אםמאוד(. חריף דלקתי לתהליך )תגובה הפריטאלים

ביופסיה. מצריכה – נפריטית תמונה עםGN בהכללה: כל

BACK PAIN

1. Inflammatory dis. Diskitis (<6Y)Vertebral OsteomyaltisSpinal Epidural AbscessPyelonephritisPancreatitis

2. Rheumatic Dis. Pauciarticular JRA Rieter syAnkilosing SpondilitisPsoriatic Arthritis

3. Developmental dis- SpondilolystesisSpondilolysisOveruse syVertebral Stress FractureSerositis

4. Mechanical Trauma Herniated DiscVertebral Stress FractureUpper Cervical Spine Instability

5. Neoplastic Primary vertebral tumor (Osteosarcoma)Metastatic tumorPrimary spinal tumor (neuroblastoma)Malignancy of blood (ALL, Lymphoma)Benign Tumors

(eosinophilic granuloma, ostoid osteoma)

6. Other Post LP syConversive reactionJuvenile Osteoporosis

BACK PAIN

1. Disk. Diskitis (<6Y)Spondilolystesis Spondilolysis

Herniated DiscOveruse sy

2. Bone. Vertebral Stress / trauma - FractureVertebral OsteomyaltisSpinal Epidural Abscess

Rheumatic: Pauciarticular JRA Rieter sy Ankilosing Spondilitis Psoriatic ArthritisPrimary vertebral tumor (Osteosarcoma) Metastatic tumorJuvenile OsteoporosisUpper Cervical Spine Instability

3. Muscle- Musculoskelatal pain

4. Surrounding PyelonephritisPancreatitisPneumonia Primary spinal tumor (neuroblastoma)Malignancy of blood (ALL, Lymphoma)Benign Tumors (eosinophilic granuloma, ostoid osteoma)

5. OtherPost LP sy Conversive reaction

UPPER GI BLEEDING – hematemesis1. External Swollowed – Maternal

Epistaxis

2. Esophagial EsophagitisMallory Weiss syVarices

3. Stomach/Duodenum gastritisulcer

4. Other Bleeding Dis

Lower GI BLEEDING –melenararecommonNECSwallowed maternal blood1. Infant

VolvulusBacterial enteritisMeckel’s diverticlumMilk protein allergy

IntussusceptionAnal fissure

Lymphonodular hyperplasiaHSPBacterial enteritis2 .ChildHUSColonic polyps

IntussusceptionSwallowed Epistaxis

Anal fissureBleeding DisBacterial enteritis3 .AdolescentHemorrhoidsColonic polyps

IBD

Neonatal Seizures

1. Sepsis BacterialTORCHMeningitis

2. CNS Hypoxic-ischemic encephalopaty Subdural hemorrhage / IVH Cerebral Dysgenesis

2. Electrolyte Abnormality HypoglycemiaHypo Ca / Mg

3. Inborn error of metabolism Pyridoxine deff

4. Epilepsy Neonatal Epi benign neonatal familial seizures

5. Other Drug withdrawal

Chest pain1. Musculoskeletal

Trauma Slipping ribCostochondritis( Tietse sy)Herpes zosterSickle cell anemia (vaso occlusive crisis)OsteomyalitisPrimary / Metastatic tumor

2. PulmonaryPneumoniaPleuritisAsthmaPneumothoraxCardiac coughInfarction (Sickle cell anemia)EmbolismForeign bodyBronchiectasis Tumor

3. GIGEREsophagitisPeptic ulcerCholecystitisSubdiaphragmatic AbscessPerihepatitis (Fitz-Hugh-Curtis sy)

4. CardiacPericarditisEndocarditisCardiomyopathyMitral valve prolapseAortic / subaortic stenosisArrhythmiaMarfanKawasakiAngina(familial hypercholesterolemia)Cocaine ingestionMI

5. IdiopathicAnxietyPanic dis

6. OtherSpinal cord / Nerve root – compressionCastelman dis (Lymph node neoplasm)

Breast related condition

Hypotonia in Infant

1.InfectionSepsisMeningitisEncephalitis

2. Neurological CNS ADEMDevelopmental Disorder, Down sy

LMN PoliomyalitisGuillian Barre Sy SMAMyotonic dystrophyCongenital Myasthenia gravisTick paralysis

3.MetaobolicElectrolite abnormalities (Ca Mg)HypothyroidismHepatic encephalopethyReye’s sy Organic Aciduria

3. ToxinsHeavy metalsAlcoholOrganophosphateAnticholinargicNarcotics

4. Other BenignMalnutritionChronic dis

Diarrhea - Acute

1. Infectious Bacterial AGE shigellasalmonellacampylobacterE. ColiC. DifficileYersinia

Viral AGE Rota virusEnteric Adenovirus

Protozoa giardia Cryptosporidium

2. Dietaryfood poisoning – heavy metals,

mashrooms Staph Areus

feeding difficulty: Protein caloric malnutritionExcessive juice ingestion (sorbitol)

3. DrugsAntiboticsLaxativesCisapride

4. OtherUremiaPericarditis

Diarrhea - Chronic ( >6 years)

1. Infectious Bacterial AGE shigellasalmonellaCampylobacterE. ColiC. Difficile

Protozoa giardia, amebiasis Cryptosporidium

HIVPostinfectious (secondary lactose deff)

2.Anatomic defects MalrotationHirshprungShort bowel syMicrovillus atrophy / Microvillus inclusion disStrictures

3. Malabsorption Congenital Disaccharidase deffPancreatic ins : CF Shwachman Diamond syCholestasisCeliacAbetalipoproteinemia

4. Endocrine ThirotoxicosisAdisonAdrenogenital

5. Neoplasm NeuroblastomaCarcinoidPheochromocytomaZollinger-ellinson

6. Other Protein allergy / intoleranceFamilial dysautonomiaImmune deffProtein loosing enteropathyAcrodermatitis enteropathicaIBDLaxative abuse

ToddLers diarrhea

FTT1. Inadequate Intake Neglect

Improper formula preparationImproper feeding techniquePoor parent child relationshipMalnutrition

2. Malabsorbtion CeliacMilk protein intoleranceCFLiver Dis (hepatic, cirrhosis, biliary)Short bowel syParasite – Giardia, CryptosporidiumIBDDisaccharidase deffAcrodermatitis EnteropaticaHIV

3. GI GERObsruction - webs, stricture, fistula

Vascular ringBazoarPyloric stenosis

MalrotationMeconiun IleusHirschprung’s DisRuminating

4. Respiratory Upper Adenotonsillar hypertrophyMicro / Retro gnatiaNasal obstruction

Lower CFAsthmaBronchiolitis

5. Endocrine Diabetes mellitusHyperthyroidism

6. Cardiac Congenital / Acquired heart disCardiomyopathy

7. Renal Rec UTIreflux UropathyRenal tubular acidosisGlumerulonephritis

8. Neurological Enchephlopathy hypoxic, leadElevated ICP

9. Metabolic10. Infection Rec / Chronic11. Constitutional growth delay12. Anorexia13. Malignancy

URTICARIA

FOODDRUGSINFECTIONANTIGENS (HAY FEVER)COLLAGEN DISMALIGNANCYCOLD URTICARIA (FAMILIAL)SOLAR URTICARIAHERDITARY ANGIOEDEMACHRONICC3b INHIBITOR DEF

FUO1. Infectious localized Abscess abdominal

braindentalhepaticrectalsubphrenic

pneumoniapleuritismyocarditismastoiditisosteomyalitisUTICholengitisendocarditis

Generalized BacteremiaSepsis

BacterialViralSpirochete- borreliaFungal - histoplasmosisChlamidiaRickettsiaParasite – malatria, toxoplasma

2. Non infectious central

BLEEDING1. ↑ PTT Hemophilia A (8)

Hemophilia B (9)Hemophilia C (11)12 Factor deff? Heparin Inhibitors SLE

2. . ↑ PT Factor 7 deficiencyFactor 2 deficiencyFactor 5 deficiencyFactor 10 deficiency

Vit K deffRat poison

LymphomaPenicillinPost viral inf.

3. . ↑ TT UremiaLiver disDisfibrinogenemiaCongenital Afibrinogenemia

4. ↑ Bleeding time VWDPlt aggregation defectGlanzmanBernard SoulierDrugs – AspirinEhlers DanlosThrombocytopenia

5. ↑ PT; ↑ PTT; ↑ TT; ↑ Fibrinogen DICLiver dis

6. N Child abuseVasculitis

Correct with

1:1 plasm

aDon’t correct

Correct

+vit K

RECURRENT INFECTION

1. Abnormal T &B SCIDWiskott Aldrich syCartilage hair hypoplasiaHyper IgEAtaxia TalagectasiaSecondary Immune Deff (malignancy,chemotherapy)

2. Abnormal B Transient hypogamaglubulinemia of infancyIg deficiency(IgA IgG…)Bruton – AgamaglubulinemiaCommon variable immune deficiencyXLP

3. Abnormal T AIDSDi George syHyper IgM

4.Complement C 1Inhibitor deff`– hereditary angioedemaProperdin Deff - meningoccocemia

5. Neutrophil / Macrophage DisorderCGDChediak HigashiLeucocyte adhesion

6. Asplenia CongenitalAcquired – Sickle cell anemia

Trauma

SUDDEN DEATH

1.Congenital Heart dis Aortic stenosisTOFTGA Mitral valve prolapseHypoplastic Lt heartEisenmeger’s sy

2. Coranary/ Arterial dis Anomalous originMarfanMIKawasakiArterial dissection

3. Myocardial dis MyocarditisHypertrophic CMDilated CMArrhythmogenic RVInborn error of metabolism

4. Conduction disorder Long QTHeart blockCommotio cordiHeart tumor

5. Miscellaneous Pulmonary HTN

HYPOTONIA1. Neurologic CP (Hypoxic, Trauma, Infection)

EnchephalitisLeukodystrophyMitochondrial dis

Brain malformationSpinal cord disorder

MyelomeningocelCord tractionTumorTransverse myalitis

MyopathiesMuscular dystrophy:

BackerDuscheneFacioscapulohumeral, Limbv girdleCongenital muscular dystrophyMyotonic dystrophy

DermatomyositisNeuropathies:

Spinal muscular dystrophy Charcot Marie toothDrugs, toxins (botulism) Tick paralysis

Inflamatory:Myasthenia gravisGBSMS +Devic disADEM

2. InfectionSepsisEcho, CoxakiPolio

ABDOMINAL MASS1.Urinary System Hydronephrosis

Polycystic kidneyRenal vein thrombosisNeurogenic bladder, Urinary retentionCollecting system duplication

2. Endocrinology Adrenal hemorrhageAdrenal neoplasm

3. Gynecology Ovarian cystTubo –ovarian abscessHydrometrocolpes / HematocolpesPregnancy

3. GI Intestinal duplicationCyst - Choledochal / Omental / Mesenteric/ Pancreatic Meconiun illeusConstipation, Fecalit, bazoarMegacolonAppendicle abscessHepatic: hemangioma, tumor, cyst, abscessHepatospelonomegaly

4. Oncology Neuroblastoma WilmsRhabdomyosarcoma germ cellHepatoblastomaLymphomaMesoblastic nephromaTeratoma

5. Infection Abscess6. Other Myelomeningocele

Hematoma

VESICLES & BULLAE1. < 2 months Generalized Eryhterma toxicum

Congenital varicellaHerpes simplexSTAPH SSSCandidiasisIncontinenta pigmentiEpidermolsis bullosa

Localized Sucking blistersHerpes simplexBullous impetigoAcrodermatitis enteropathica

2. <2 months Infection varicella Herpes simplex / zosterHand foot & mouth (coxsacki)SSSS Bullous impetigoTinea corporisScabias

DermatologyEpidermolsis bullosaLinear IgA dermatitisDermatitis herpetiformisPemphigusMastocytosisContact dermatitis

Drug reactionSteven JohnsonToxic epidermolytic necrolysisDrug reaction

OtherInsect biteBurnsPorphiria

EDEMAA. Localized Angioedema

Lymphedema: TurnerMilroys dis IatrogenicVenous thrombosisFilariasis

B. Generalized 1.Cardiac / Vascular Congenital heart disCardimyopathyMyocarditisArrhythmiaHTNCHF rtRheumatic heart disA/V MalformationKasabach Merritt syn

2.RenalNephrotic syTubulointerstitial disGNRenal failure

3.Hypoproteinemia Malnutrition (Kwashirkor)Protein loosing enteropathy:

post infformula protein intoleranceeosinophilic gastroenteritis

4.HepaticHepatitisHepatoxicMetabolic dis: Wilson

GalactosemiaTyrosinemiaFructose intoleranceUrea cycle defect

Ischemia

5.Others Anemia severe

Thyrotoxicosis severe

Burns

HTN

1.Essential HTN

2. Renal PyelonephritisHydronephrosisRenal anomaly: Reflux, Obstruction GN HUSSLE

TumorRenal vein - Thrombosis

- Stenosis

3. Cardiovascular CoarationA/V ShuntVasculitis

4.CNS Intracranial massAutonomic instability – Dysautonomia, Algrove

5.Endocrine HyperthyroidismHyper PTHCushing syCongenital adrenal hyperplasic (11 hydrox deff)Tumor – PheochromocytomaLiddle sy

6. Metabolic Hypercalcemia

7.Drugs Steroids / ACTHOral contraceptivesSympatomymetic agent – appetite suppressor

Nasal congestant

8. Intoxication Vit DLeadMercuryThallium

PROTEINURIA

1. Transient FeverExerciseDehydrationCHFSeizureStress

2. Orthostatic

3. Persistent asymptomatic

4. Glomerular dis Post infectious GNNephrotic sy - Minimal change

-Focal segmental GN-Mesangial prolipherative GN- Membranous GN- Membranoproliferative GN

SLE, HSPIgA nephritisAmyloidosisSickle cell nephropathyDiabetic nephropathyAlport sy

5. Tubular dis CystinosisWilsonGalactosemiaTubulointerstitial nephritis

ToxicHeavy metals, drugsATNRenal dysplasiaPolycystic kidney disRefluxLowe syProximal RTAHypokalemiaIschemic tubular damage

PRECOCIOUS PUBERTY

Gondotropin dependent (True)IdiopathicCNS lesion

Hypothalamic Hamartoma HydrocephalusTrauma Tumor

Untreated hypothyroidism

Combined Treated: CAH, McCune Albright sy

Gondotropin independent (Pseudo)Female Isosexual

McCune Albright syOvarian autonomous cystOvarian tumors (granulose, teratoma, sex cord)

Adrenal tumor (feminizing)Exogenous estrogen

HeterosexualCAHAdrenal tumorOvarian tumorsExsogenous androgens

Male IsosexualCAHFamilial Adrenal tumorLeyding cell tumor HCG secreting

CNS tumorHepatoblastomaMediastinal tumor (klinefelter)

Exsogenous androgensHeterosexual

Adrenal tumor (feminizing)Sex cord tumor (SCTAT)Exogenous estrogen

Partial Premature telrache Premature adrenache

Premature menarch

PUBERTAL DELAY

1. Constitutional delay

2. Congenital syndrome Prader Willi TurnerNoonanKlinfelterKallmannMobius syLaurence-Moon-Biedl synCongenital ichthyosis

3.Secondary - Hypogonadotrophic Hypothyroidism IdiopathicTumor

(craniophringioma, prolactinoma)

Congenital MalfoRadiationPost infectionHead traumaHydrocephalus

Isolated GH deficiencyGnRH deficiencyEndocrinopathia Hypothyroidism

DMCushing

4. Primary - Hypergonadotrophic Mixed gonadal dysgenesisPure gonadal dysgenesisOvarian failureResistent ovary syn

AnorchiaCrypt orchidismGonadal toxins- radiation / chemotherapy/ infection

Adrenal insensitivity

5. Other Chronic illnessMalnutritionAnorexiaExercise

Lymphadenopathy

1. Infection Viral AdenovirusInfluenzaParainfuenzaRhinovirusEnterovirusEBV – CMVHSVHIV

Bacterial Sterp AStaph aureusTBAtypical MycobacteriaCat scratch

Other SyphilisToxoplasmaTinea corporis

2. Malignancy Lymphoma – Hodgkin / Non HodgkinLeukemiaNeuroblastomaRhabdomyosarcomaHistiocytosis

3. Vasculitis KawasakiRASLEDermatomyositis

4. Metabolic GaucherNieman Pick

OBESITY

1. Environmental Junk foodNo physical activity

2. Genetic Low basic energy rateLeptinHigh birth weightPrader williBardet biedle

3. Endocrine HypothyroidismCushing syDM II

4. CNS Neuropepides: (appetite) Head injuryLeukemia s/pCraniopharingioma s/p

HEMATURIA

1. Glomerular Renal IgA nephropathyAlport syPSGNMembranous nephropathyMembranoprolipherative GNFocal segmental GN

Systemic SLEHSPWegenerGoodpasture dis PANHUSSickle cell nephropathyHIV

2.Extraglomerular Upper UT PyelonephritisInterstitial nephritisATNArterial thrombosis / MalformationNephtolithethiasis: Ca, Oxalate, Uric ASickle cellHydronephrosisPolycystic kidneyTumorTrauma

Lower UT Cystitis, Uretritis

3. Other Benign familial hematuriaHypercalciuriaHemolisis Paroxysmal nocturnal

ToxinsCoagulopathyHemoglobinuria – Rhabdomyolisis, myositisFever, stress AbuseRed color – urate, drugs

ATAXIA

Neurologic Benign paroxysmal vertigoMigraine basilarMSIntracranial hemorrhageHydrocephalus

CNS Dandy walkerCerebellar/ vermal-aplasiaChiary malformation

Metabolic dis HartnapMaple syr urineWilsonBiotinidase deff

Infection Acute laberinthitisMeningitisEnchephalitisPost infection cerebelitis

Hereditary AbetalipoproteinemiaAtaxia TelangectasiaFriedrich’s ataxia

Tumor Cerebellar astrocytomaEpendimomaMeduloblastoma

Toxin alcohol, lead, tegretol, Kernicterus

Pseudo

REC ABDOMIAL PAIN

1. Non organic FunctionalIrritable bowel syNonulcer dyspepsia

2. GI EsophagitisPeptic ulcerIBDLactose intoleranceExcess sorbitol ConstipationParasite Meckel’s diverticulumVulvulus / IntassusceptionHerniaCholecystitisCholedochal cystPancreatitisMesenteric lymphadenitis

3. Urinary tract UTIHydronephrosisNephrolithetiasis

4. Genecology SalpingitisOvarian Torsion/ tumorPregnancyHematocolpes

5. Respiraory Pneumonia6. Hematology Sickle cell crisis7. Trauma8. Drugs NSAID9.Intoxication Lead10. Cardiology Aneurysm11.Malignancy12.Miscellauos FMF

HSPPorphiriaGilbertMigraneAnginoneurotic edema

13.Psychogenic

IRRITABLE INFANT1.Normal infant2.Infection Otitis media

MeningitisUTIOsteomyalitis/ septic arthritis/ diskitisViral dis

3. GI TeethingColicProtein milk hypersensitiviyEsophagitisPeptic ulcerIntussesceptionIncarcerated herniaConstipationAnal fissure

4. Urinary Torsion

5. Neurologic Pseudotumor cerebriBrain tumor/ hemorrhage

6. Cardiac CHFArrhythmia

7. Hematology Sickle cell

8. Trauma FractureAbuse

9. Metabolic Hypo - glycemia / natremia / calcemia10. Drug toxins11. Parental anxiety

HEPATOMEGALIA1. Hepatic dis Acute/ Chronic hepatitis

Tumor - primary, secondaryCyst, AbscessCongenital fibrosisCaroli disCholedochal cystBudd Chiari sy

2. Metabolic dis Zellweger (paroxysomal)Nieman pick (lysosomal)GaucherHerler, Hunter (mps)WilsonGSD I IIIα 1 anti trypsin Fatty liver (CF IBD)TyrosinemiaTPN

3. Immune Autoimmune hepatitis

4.Toxic Reye’s syDrugs

5. Hepatic displacement HyperinflationPneumothoraxRetroperitonial / Subdiaphragmaic abscess

6. Hemato-oncologic Tumor- primary / secondarySickle cellHistiocytosis

7. GI IBD

8. Pulmonary CFSarcoidosis

9. Cardiovascular Rt CHF

10. Collagen dis

11. Systemic infection

12.Post bone marrow transplantation

ACIDENMIA1.Metabolic DKA

Lactic acidosisMethylmalonic aciduriaPropyl CoA carboxilase deffIngestion: Salicilate

ParaldehydeMetformin

Ethylene glycolMethanol

Addison disCDHPrimary hyperaldesteronismRTA IVPseudohypoaldesteronismDMObstructive uropathyPyelonephritisInterstitial nephritisNephrocalcinosisChronic renal failureDrugs

Distal RTA (I)Carbonic anhydrase inhibitorsDilutional acidosis

DiarrheaProximal RTA (severe)Chloride ingestion

2. Respiratory PneumoniaPulmonary edema / EffusionPneumothoraxBPDCFAsthmaBronchospasmChest malformationNeuromuscular disorders

N osmolar gap

↑ osmolar gap

↑ anion gap

↑ K

Ph <5.5

Ph <5.5

N anion gap

↓ K

Involuntary movements

1. Tics Transient tic disorderChronic motor ticsTourette sy

2. Tremor PhysiologicJitterinessEssentialMetabolic – hypercalcemiaExtraperamidal - Drugs, ParkinsonismWeakness – Neuromuscular disorder

3. Myoclonus Benign: Hipnagogic (nocturnal) Infancy

EpilepticDrugsCNS: Trauma

Encephalitis (toxic viral)Basal ganglia dis

Spinal cord tumor

4. Chorea Benign Syndenham (RA)Tardive dyskinesiaSystemic illness Hyperthyroidism

SLEEncephalopathy

TumorGenetic Huntington

WilsonAtaxia teleangectasiaFamilial paroxysmal choreoathetosis

Post cardiopulmonary bypass

MICROCEPHALY

Primary Familial – AR AD

Syndromes - Down (21)Edward (18)Cri-Du-Chat (5p)Cornilia de LangeSmith lemli opitzRett sy

Secondary RadiationCongenital infection CMV

RubellaToxoplasma

Drugs Fetal alcoholFetal hydantoin

MeningitisMalnutrionMetabolic – Maternal DM & PhenylalanineHyperthermia – first 6 weeksHypoxic-ischemic encephalopathy

HYPONATREMIA

Pseudo hyperlipidemiaHyperproteinemia

1. Hypovolemic Renal loss (Urine Na <20)Renal damage (tubular , intersititial, polycystic)DiureticsHypoaldestronism (RTA 2, 4)

Nonrenal loss (Urine Na <20)GI – AGESweat – CFThird space – Bruns

2. Euvolemic Water intoxication (SG< 1.003)SIADH (SG < 1.025, Na < 20)

3. HypervolemicUrine Na <20 ARF

Urine Na <20 CHFCirrhosisNephrotic sy

Vomiting

1. Infection GI AGE Food poisonings

Other MeningitisUTIOtitis mediaViralHepatitis, PancreatitisAppendicitis

2. Obstructive VulvolusIntussusceptionIncarcerated herniaAdhesionTumor/ Foreign body / BezoarPyloric stenosisHirschprungIlleusSMA sy

3. High ICP Pseudotumor cerebriTumorHydrocephalus / Arnold chiariHemorrhage

4. Other Intoxication, Allergy Migraine

Meabolic: Urea cycle, Organic aciduriaEndocrine: Addison, DKA, Vastibular disordersPregnancyBulimia