(Aparición, Localización, Irradiación, Carácter, Concomitantes, Intensidad, Alivio, Agravantes, Desencadenantes, Duración, Recidiva) (Sólo si el paciente no puede suministrar el mismo la información) (Condición previa, alergias, medicación, factor de riesgo, religión) Historia Clínica Odontológica Apellidos _______________________________ Nombres __________________________ C.I__________ Edad____ Sexo: M F Gestante _____ Procedencia___________________Teléfonos______________ Dirección __________________________________________________ Correo _______________ @ ________ Datos del representante legal ______________________________________________________________________ Ocupación___________________ ALERTA MÉDICA____________________________ Anamnesis Motivo de consulta _________________________________________________________________________ Enfermedad actual ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ _________________________ Antecedentes (seleccionar con X respuestas afirmativas) N° LOGO INSTITUCIÓ N Nombre de la institución RIF Nombre odontólogo tratante _______________________________ Fecha Dirección y teléfonos del consultorio
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(Condición previa, alergias, medicación, factor de riesgo, religión)
AnamnesisMotivo de consulta _________________________________________________________________________
Enfermedad actual ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Antecedentes (seleccionar con X respuestas afirmativas)
N°LOGO INSTITUCIÓN
Nombre de la institución RIFNombre odontólogo tratante _______________________________ FechaDirección y teléfonos del consultorio
Norma 120/80 mmHg Norma 14-20 rpm
Norma 60-90 lpm
Hábitos/Factores predisponentes (seleccionar con X respuestas afirmativas)
Ingesta de alcoholEnfermedad tabáquica
Consumo de drogasOnicofagiaQueilofagiaBruxismoSucción digitalSedentarismoAlimentos cítricosMuerde objetos
Doy fe de que la información suministrada es verídica y no he omitido ningún detalle ________________________
Evaluación general del pacienteSignos Vitales
Temperatura ___°C Presión arterial / mmHg Frecuencia respiratoria ____
Frecuencia Cardíaca______
Examen clínico extraoral
Aspecto del paciente: Simetría_______ Forma de la cara ________
Ganglios ________________ ATM ___________________ Región hioidea y tiroidea __________
(Fórmula paquetes-años)
Familiares(parentesco y observaciones)
Personales(observaciones)
Enf. cardiovascularesEnf. renalesEnf. metabólicas y endocrinasDiscrasias sanguineasFiebre reumáticaArtritis rematoideAlergiasAdenopatíasCáncerITSEnf. infecciosasEnf. respiratoriasEnf eruptivasCefaleaConvulsionesParestesiasEdema en miembros inferioresErupciones en la pielEnfermedades psicológicasTrastornos de audiciónIntervenciones quirúrgicasTraumas por accidentesOtras
Historia Odontológica DetallesÚltima visita al odontólogo (fecha)Complicaciones con anestesia en bocaExtracciones previasEnfermedad bucal crónica ¿se hace controles?Sangrado al cepillarseSangrado esponteaneoAlto índice de cariesMovilidad dentalOtro
Respirador bucalAnticoagulantes oralesDeportes de contactoSufre de herpes o aftas recurrenteRuido a la apertura o cierre de mandíbulaLimitación al abrir o cerrar la mandíbulaOtros
Examen clínico intraoral
Labios y comisura ________ Carrillos___________ Mucosa___________ Lengua__________ Paladar__________Piso de boca___________
Exámenes de laboratorio ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Diagnóstico ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Pronóstico____________________________________________________________________________________________________________________________________________________Plan de tratamiento (por fases)______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Registro de actividades
Fech Zona Tratamiento realizado Observaciones Firma