jogjaprov.go.idbiroorganisasi.jogjaprov.go.id/wp-content/uploads/2019/... · Web viewLagu tersebut belum pernah diikutsertakan dalam lomba serupa dan belum pernah dipublikasikan di

LOMBA CIPTA LAGU MARS PEMDA DIY DAN MARS SATRIYA

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

1. Nomor Pendaftaran

: ……………………………………………..…(diisi Panitia)

2. Nama Lengkap

: …………………………………………………………………

3. NIK

: …………………………………………………………………

4. Jenis Kelamin

: …………………………………………………………………

5. Tempat, tanggal lahir

: …………………………………………………………………

6. Alamat Rumah

: …………………………………………………………………

7. Pekerjaan

: …………………………………………………………………

8. Kontak Pribadi

Telepon

: …………………………………………………………………

Handphone

: …………………………………………………………………

Email

: …………………………………………………………………

9. Media Sosial

Facebook

: …………………………………………………………………

Instagram

: …………………………………………………………………

Twitter

: …………………………………………………………………

10. Pendidikan Terakhir

: …………………………………………………………………

11. Judul Lagu

: 1. Kategori Mars Pemda DIY

………………………………………………………………

2. Kategori Mars SATRIYA

………………………………………………………………

Yogyakarta, ……………….. 2019

Tanda tangan

(…Nama Lengkap…)

SURAT PERNYATAAN ORISINALITAS LAGU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

:

……………………………………………………………………

NIK

:

……………………………………………………………………

Alamat

:

……………………………………………………………………

Nomor Telepon/HP

:

……………………………………………………………………

Email

:

……………………………………………………………………

Judul Lagu

:

1. ……………………………………………………………..

2. ………………………………………………………………

Menyatakan bahwa :

1. Karya Cipta atas lagu yang berjudul “…………..” adalah benar ciptaan saya sendiri dan bukan merupakan ciptaan pihak lain manapun serta tidak bertentangan dengan Hak Cipta atas lagu pihak lain manapun.

2. Lagu tersebut belum pernah diikutsertakan dalam lomba serupa dan belum pernah dipublikasikan di media manapun.

3. Jika ternyata di kemudian hari Karya Cipta atas lagu tersebut terbukti bertentangan dengan Hak Cipta atas lagu pihak lain, maka Saya bersedia untuk mempertanggungjawabkannya secara  hukum.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yogyakarta, ……………………… 2019

Tanda tangan

bermaterai Rp6.000,00

(…Nama lengkap…)

LEMBAR DESKRIPSI LAGU MARS

Nomor Pendaftaran

: ………………………………………….. (diisi Panitia)

Judul

: …………………………………………………………….

Pesan/inspirasi yang disampaikan dalam Lagu :

……………………………………………………………………………………………………...

……………………………………………………………………………………………………...

……………………………………………………………………………………………………...

……………………………………………………………………………………………………...

……………………………………………………………………………………………………...

Makna Lirik Lagu :

……………………………………………………………………………………………………...

……………………………………………………………………………………………………...

……………………………………………………………………………………………………...

……………………………………………………………………………………………………...

……………………………………………………………………………………………………...