State of Palestine Ministry of Social Affairs ن سطي ل ف دولة ة ي ع ما ت جلا ا ون ؤ ش ل ا ارة ور هداف ست ا مارة ت س ا ؤمات عل م ل ا صدق ة ي ل و ؤ ش م ل م ح ت ، وا حة ي ح ص بطل ل ا ا هد ي ف ؤمات عل م ل ع ا ي م ج ن ا ر ب ق ا ات اب ع ل ات اب يH لب ة ا دام هد خ ت س ا ي ف ق ح ل ا ث ج ا ي لء ا عطاT اH ر ب ق ح، وا ص ل وا كش ب مادها ت ع وا ساعدة م ل ا ب طل. ؤم ي ل ا ر ه ش ل ا ة ي س ل ا بطل ل ا ث ج م صا س ا: : ب طل ل ا ث ج ع صا ي ق و ت عامة ؤمات عل مID00 - ل: س سل مت ل ا مارة ت سلا م ا ق رID01 - ة ي ع ما ت جلا ا ون ؤ ش ل ا ةري ي مد: ن سك ل ا ؤان ي عID02 - ةt ظ خاف م ل ا: ي: ن مب ل م ا ق رID03 - ع: م حy ي ل ا: ة ي كب س ل ا وحدة ل م ا ق رID04 - ي ن كا ش ل ع ا م حy ي ل وع ا ت: 1 ة ي ي مد2 ة ري ق. 3 م ي ح م. 4 . دوي ع ب م ح ت) ي ع ا رب ل م ا سلاا( رة سلا ا م رت س ا وللا م ا سلا ا تلا م ا س ا د خ ل م ا س ا لة عاب ل م ا س ا رة سلا ا رت ة ؤي ه م ق ر ؟ رة س لا ل ي س ت ئ ر ل ل ا ي عُ م ل ؤ ا ه رة سلا ا ل رت ه1 م ع ن. 2 . لا ارع س ل / ا ي ح ل ا ي ح ل ا ر م ر) د حُ و نا( ف ت ها ل م ا ق ر) د حُ و نا( ؤي ل خ ل ا ف ت ها ل م ا ق ر لة اب ق م ل ل ا خ سIR01 - : لة اب ق م ل ل ا خ س ؤم ي ل ا ر ه ش ل ا ة ي س ل ا ي ل و لة ا اب ق م حة ف ص1 ن م20
20
Embed
palestinecabinet.gov.pspalestinecabinet.gov.ps/.../Upload/31102016142512.docx · Web viewIR08-في حال كانت الإجابة عن السؤال رقم IR06 لا أوصي فما
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
State of Palestine
Ministry of Social Affairs
دولة فلسطين وزارة الشؤون
الاجتماعية
استمارة استهداف
أقر بأن جميع المعلومات في هذا الطلب صحيحة، وأتحمل مسؤولية صدق المعلومات واعتمادها بشكل واضح، وأقر
بإعطاء الباحث الحق في استخدام هذه البيانات لغايات. طلب المساعدة
السنةالشهراليوم
توقيع صاحب الطلب::اسم صاحب الطلب
معلومات عامةID00 -:رقم الاستمارة المتسلسلID01 -مديرية الشؤون الاجتماعية:
عنوان السكنID02 -رقم المبنى: : المحافظةID03 - :رقم الوحدة السكنية: التجمعID04-تجمع. 4. مخيم 3. قرية 2مدينة 1: نوع التجمع السكاني بدوي
اسم رب الأسرة )الاسمالرباعي(
اسم العائلةاسم الجداسم الأبالاسم الأول
رقم هوية رب الأسرة هل رب الأسرة هو المُعيل
. لا2. نعم1الرئيسي للأسرة ؟ رمز الحي الحي / الشارع
رقم الهاتف )إن وُجد( رقم الهاتف الخلوي )إن وُجد(
سجـــل المقابلة
IR01 -:سجل المقابلة السنةالشهراليوم
مقابله أولىمقابله ثانيهمقابله ثالثه
IR02-العدد الكلي للمقابلات
IR03-نتيجة المقابلة
. رفض التعاون6. اكتملت1. وحدة غير مأهولة7. أسرة مسافرة2. لم تتوفر معلومات8. وحدة غير موجودة3 .9. لا أحد بالبيت4
أخرى/حدد:____________ _______
. الأسرة غيرت مكان5السكن
هذا الجزء يعبأ بعد انتهاءالمقابلة
IR04ما هو معدل التكلفة الشهرية - للأمراض المزمنة الذي تتحمله الأسرة
بالشيكل الإسرائيلي؟
IR05 -ما هو معدل التكلفة الشهرية للإعاقات الذي تتحمله
الأسرة بالشيكل الإسرائيلي؟IR06 -:انتقل إلى . لا أوصي 2. أوصي 1توصية الباحثIR08
IR07-:يمكن اختيار أكثر من في حال كانت الإجابة عن السؤال السابق أوصي فما هو السبب في ذلك إجابة
. الأسرة لديها أفراد من ذوي الإعاقة5. انعدام الدخل1. الأسرة لديها أطفال أيتام6. محدودية الدخل2 . الأسرة لديها طلبة3
جامعيين. الأسرة ترأسها امرأة7
12 من1صفحة
State of Palestine
Ministry of Social Affairs
دولة فلسطين وزارة الشؤون
الاجتماعية
. أخرى/حدد:8. الأسرة لديها أفراد مسنين4 ____________________________________
IR08- في حال كانت الإجابة عن السؤال رقمIR06لا أوصي فما هو السبب في ذلك: يمكن اختيار أكثر من إجابة
. الأسرة تمر بظروف سيئة مؤقتة يمكن1تجاوزها
4ً . الأسرة لا تستحق المساعدة إطلاقا
. أخرى/حدد: __________________ 5. الأسرة متوسطة الحال2. الأسرة لديها دخل غير منظور "عقارات، أراضي، أسهم، عوائد من الخارج. الخ"3
IR09 -نوع المساعدة المطلوبة:
)بالإمكان اختيار أكثر من بند مع عدم ذكر
الخيارات من قبلالباحث(
. تدريب11. مخصص مسن6. مساعدة نقدية1 . تدخلات اجتماعية مع7. مساعدة غذائية2
. مخصص معاق12الأسرة . مساعدة طارئة13. مساعدة بمشروع8. تأمين طبي3 . إعفاء رسوم9. إعفاء جمركي4
مدرسية . أخرى/ حدد:14
_____________. كفالة أيتام10. توظيف5
IR10:اسم الباحث الاجتماعي -IR11:رقم الباحث-
IR12:اسم المشرف الاجتماعي -IR13:رقم المشرف-
IR14:اسم مدخل البيانات-IR15:رقم المدخل-
IR16:اسم المدقق -IR17:رقم المدقق -
ثانيا: بيانات أفراد الأسرة . )تابع أسئلة الزيارة الأولى( D05D04D03D02D01
الشهداء. نقابات العمال4. لجنة إصلاح محلية5 . مؤسسات خيرية6
دينية7 .UNRWA. بنوك محلية89.
الأصدقاء/معارف/جيران/محسنين
. وزارة العمل10 . لجنة11
المساعدات الرئاسية . مؤسسات12
السلطة الأخرى . فصائل/أحزاب13
سياسية. لجنة الزكاة14. دول عربية15 . هيئة16
دولية/مؤسساتتنموية
. الأهل والأقارب17 . أخرى/حدد:18
_______
123456789
10
I0 . لا انتقل إلى2. نعم 1هل تأتيكم تحويلات نقدية من الخارج بشكل دوري اعتيادي؟3
I05I0 يس�����جل المبل�����غما قيمة المبلغ الشهري الذي يصلكم من التحويلات الخارجية؟4
بالشيكل
12 من8صفحة
State of Palestine
Ministry of Social Affairs
دولة فلسطين وزارة الشؤون
الاجتماعية
I05
خلال الثلاث أشهر
الماضية، هل
اضطرر ت لفعل
أي من التالي )ويتم
ذكر الخيارات
منالمبحوث
)
. لا 2. نعم 1 الاجابه . تناول طعام محفوظ تم تخزينه1
لاستعمال الشتاء . جمع محاصيل بريه )زعتر،9
ميرامية . اشتريت واستهلكت أنواع10. شراء مواد ذات جودة سيئة2
أقل من الطعام قللت من حصة غذاء البالغين. 3
لصالح الأطفال. تقليص عدد الوجبات11
. تقليل حصص الطعام لكل12. شراء طعام على الدين4أفراد الأسرة
. قمت بأخذ أو طلب مساعدة من5صديق/قريب
. إرسال النساء أو الأطفال13للعمل
. قمت ببيع مجوهرات، أثاث.14. لم تدفع فواتير ومنافع6الخ
. تجميع أفراد العائلة لتوفير15. استعملت توفيرات7المال
. تقليل المصاريف الصحية8والتعليمية
. تغيير مكان السكن16
I06
ما هي القيمة المالية
التي أنفقتها أسرتك
خلال الشهر
الماضي على
البنودالتالية
. نفقات النقل والمواصلات6. الطعام1. نفقات على الملابس والأحذية7. خدمات طبية2 . التعليم )في الوطن3
والخارج( . نفقات على نشاطات ترفيهية8
. الإنفاق على التدخين9. نفقات اتصالات4والنرجيلة
. نفقات على العناية10. نفقات على المسكن5الشخصية
I07
خلال الستة أشهر الماضية هل تعرضت أسرتك لأي من الأحداث التالية:. لا2. نعم 1. لا2. نعم 1
. مرض/موت المعيل الرئيسي1للأسرة
. فقدان أي من الأصول7)سيارة، بئر ماء، دواجن، غيرها(
. فقدان أي فرد من أفراد الأسرة2لعمله
. خسارة أي نوع من أنواع8المعونة
. خسارة مشروع أو خسارة مال3انفق على المشروع
. واجهت تأخيرا في تلقي9الأجور
. فقدان أي من أملاك الأسرة4 )منزل، أرض، أرض زراعية، بيت
بلاستيكي، أو غيره( . حدوث زيادة في أسعار10
شراء الغذاء
. صعوبات في الوصول إلى مكان5العمل أو الأرض وما إلى ذلك
. حصول أحد أفراد الأسرة11 على وظيفة جديدة، ميراث،
أجر/راتب أفضل، فتح مشروعجديد
الانتقال للسكن بمكان يحتوي على. 6 خدمات أفضل )أقرب للعمل،المدرسة، المراكز الصحية(
. أخرى/حدد:12 __________________
I08ما هي قيمة الدخل الذي حصلت عليه الأسرة خلال الشهر الماضي من المصادر التاليةالمبلغ بالشيكلالمبلغ بالشيكل
. أجر من عمل منتظم لدى1القطاع الخاص
. معونات عينية )غذاء10وملابس... (
. دخول تحويلية من11 . أجر من عمل غير منتظم لدى212 من9صفحة
State of Palestine
Ministry of Social Affairs
دولة فلسطين وزارة الشؤون
الاجتماعية
الضفة والقطاع )يشملالقطاع الخاصالتقاعد(
. أجر من خلال العمل لحسابه3في القطاع الخاص
. دخول تحويلية من12 داخل الخط الأخضر )يشمل
التأمين الوطني( . صاحب عمل في القطاع4
الخاص . دخول تحويلية من13
الخارج . عمل في الحكومة )قطاع5
. إيجار ممتلكات14عام( . وظائف في الأونروا6
)الموظفون( . أرباح، الفوائد، الأرباح15
الموزعة على المساهمين. ريع وإيجارات أراضي16. من برامج إيجاد فرص العمل7 . العمل في إسرائيل8
والمستوطنات . بيع الأصول )ما نوع17
هذه الأصول ... . مقبوضات أخرى/حدد:18. معونات نقدية9
__________
I09
رتب حسب الأولوية
مصادر دخل الأسرة خلال الشهر على
أن يكون المصدر
الرئيسي لدخل الأسرة
أولا
. الزراعة وتربية1. هيئات دولية )مساعدات( 8الحيوانات وصيد الأسماك
. مشاريع للأسرة )غير2. مساعدات اجتماعية9الزراعة(
. أجور ورواتب من3الحكومة
. أجور ورواتب من هيئات10دولية
. أجور ورواتب من4. التأمين الوطني )القدس( 11القطاع الخاص
. أجور ورواتب من5. دخول ناتجة عن ممتلكات12قطاعات العمل الإسرائيلية
. تحويلات من داخل6الأراضي الفلسطينية
. أخرى / حدد:13 __________________
. تحويلات من الخارج7
I10
أي نوع من حيازات الأراضي التالية مساحة الأراضي. لا2. نعم 1لدى الأسرة
بالدونم. أراضي زراعية مستغلة1. أراضي زراعية غير مستغلة2. أراضي زراعية بحاجه إلى استصلاح3. أراضي للبناء4. أراضي بور غير قابلة للاستصلاح5 . أراضي يمنع الاحتلال الوصول إليها6