HIMPUNAN MAHASISWA TEKNIK KIMIA (HIMATEMIA) FAKULTAS TEKNIK UNIVERSITAS SULTAN AGENG TIRTAYASA Sekretariat : Gedung PKM FT.UNTIRTA. Jln.Jendral Sudirman KM.3 Cilegon 42435 E-mail : [email protected] FORMULIR PENDAFTARAN LOMBA CERDAS CERMAT KIMIA (LCCK) 1. NAMA : 2. TTL : 3. ALAMAT : 4. NO. HP : 5. ASAL SEKOLAH : 6. ALAMAT SEKOLAH : 7. ANGKATAN : 8. GURU PEMBIMBING : 9. NAMA ANGGOTA : (i) (ii) PKM. Kampus FT. UNTIRTA Cilegon – Banten Jl. Jendral Soedirman Km. 03 Cilegon – Banten 42435 Fax.(0254)395440.CP:Norin(08999630280),Mela(087772098774),Daman(085781763200) E-mail : c[email protected] FOTO 3 X 4 FOTO 3 X 4 FOTO 3 X 4