Département des sciences de l’activité physique Faculté des sciences FORMULAIRE DE DEMANDE DE REPRISE D’EXAMEN Section à remplir par l’étudiant-e IDENTIFICATION DE L’ÉTUDIANTE, L’ÉTUDIANT DATE Date de la demande Nom Code permanent (ABCD12345678) Nom à la naissance Code permanent (ABCD12345678) Jour Mois Année Prénom Numéro de téléphone (000-111- 2222) Jour (22) Mois (11) Année (0000) Prénom Numéro de téléphone (000-111-2222) Date de naissance (22 11 0000) Adresse de courriel UQAM Courriel UQAM de l’étudiant-e (nom.pré[email protected]) Nom du programme Code du programme Programme Code de programme (0123) IDENTIFICATION DU COURS Sigle du cours. Groupe- cours Titre du cours. Sigle du cours (ABC0123) Groupe (000) Titre du cours Nom de l’enseignant-e DATE Enseignant-e Date de l’examen MOTIF DE L’ABSENCE (IL EST OBLIGATOIRE DE JOINDRE UNE PREUVE APPROPRIÉE) Note : Pour une absence pour raison médicale, une copie du certificat médical doit être obligatoirement jointe à la demande. Le certificat médical original avec signature du médecin doit transmis directement à la direction de programme. Inscrivez le motif de votre absence. Section réservée à la direction de programme DÉCISION DE LA DIRECTION DU PROGRAMME Demande acceptée ☐ Demande refusée ☐ Motif de refus : Inscrivez le motif du refus. Inscrivez votre adresse de courriel DATE. Courriel de la directrice, du directeur du programme Date Section réservée à l’enseignant-e DÉCISION DE L’ENSEIGNANT-E Demande acceptée ☐ Demande refusée ☐ Motif de refus : Inscrivez le motif du refus Inscrivez votre adresse de courriel DATE. Courriel de l’enseignant-e Date Copies : Enseignan t-e ☐ Direction du programme ☐ Direction du Département ☐ 1 / 1