PROPOSAL PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA
JUDUL PROGRAM
XXXXXXXX
BIDANG KEGIATAN:
PKM PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
DIUSULKAN OLEH :
Nama Ketua
NIM: 20xxxxxxxx / ANGKATAN: 20xx
Nama AnggotaNIM: 20xxxxxxxx / ANGKATAN: 20xx
Nama AnggotaNIM: 20xxxxxxxx / ANGKATAN: 20xx
Nama AnggotaNIM: 20xxxxxxxx / ANGKATAN: 20xx (jika ada)
Nama AnggotaNIM: 20xxxxxxxx / ANGKATAN: 20xx (jika ada)
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
JAKARTA
2015
PENGESAHAN PROPOSAL PKM
PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Lembar pengesahan dicetak dari
http://simlitabmas.dikti.go.id
· Login ke http://simlitabmas.dikti.go.id dengan username dan
password yang sudah diberikan
· Klik “Pengajuan Usulan” dan “Identitas Pengusul”
· Klik Edit dan lengkapi isian Identitas, Daftar Anggota dan
Luaran
· Unduh lembar pengesahan
· Lengkapi datanya (Warek III: dr. Slamet Sudi Santoso,
M.Pd.Ked., NIP. 20.693), setelah lengkap, klik icon merah (pdf) di
kanan untuk save as pdf
· Print, lengkapi ttd, scan dan gabung ke dalam proposal / ganti
halaman ini (demikian juga surat pernyataan ketua tim di halaman
belakang, print, ttd dan gabung ke proposal).
DAFTAR ISI
Lembar Pengesahan
i
Daftar Isi
ii
Daftar Tabel dan Gambar
iii
Ringkasan
iv
BAB 1. PENDAHULUAN
1
1.1 Latar Belakang
1.2 Perumusan Masalah
1.3 Potret, Profil dan Kondisi Khalayak Sasaran
1.4 Kondisi dan Potensi Wilayah
1.5 Luaran
BAB 2. GAMBARAN UMUM MASYARAKAT SASARAN
BAB 3. METODA PELAKSANAAN
BAB 4. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN
4.1 Anggaran Biaya
4.2 Jadwal Kegiatan
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN-LAMPIRAN
Lampiran 1. Biodata Ketua dan Anggota
Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan
Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Peneliti dan Pembagian
Tugas
Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Peneliti
Lampiran 5. Surat Pernyataan Kesediaan dari Mitra
Lampiran 6. Gambaran Teknologi yang akan Diterapkembangkan
Lampiran 7. Denah Detail Lokasi Mitra Kerja
DAFTAR TABEL
Tabel 1. xxxxxxx
x
Tabel 2. xxxxxxx
x
Tabel 4.1. Ringkasan Anggaran Biaya PKM-M
x
Tabel 4.2. Jadwal Kegiatan PKM-M
x
DAFTAR GAMBAR
Gambar 1. xxxxxxx
i
Gambar 2. xxxxxxx
ii
Gambar 3. xxxxxxx
iii
RINGKASAN
Pada bagian ini kemukakan tujuan dan target penelitian yang
ingin dicapai serta metode yang akan dipakai dalam pencapaian
tujuan tersebut. Ringkasan harus mampu menguraikan secara cermat
dan singkat tentang rencana kegiatan yang diusulkan. Khusus abstrak
1 spasi dan maximal 1 halaman.
Kata Kunci: max 5 kata
BAB 1. PENDAHULUAN
Uraikan latar belakang dan permasalahan atas kegiatan yang
diusulkan. Pada bab ini juga uraikan secara kuantitatif potret,
profil dan kondisi khalayak sasaran yang akan dilibatkan dalam
kegiatan PKM-M. Uraikan pula kondisi dan potensi wilayah dari segi
fisik, sosial, ekonomi maupun lingkungan yang relevan dengan
kegiatan yang akan dilakukan. Luaran yang diharapkan dari kegiatan
ini dan manfaat kegiatan juga harus disajikan pada bab ini. Sub bab
berikut tidak ada di panduan (kecuali luaran), hanya sebagai acuan
sesuai informasi di atas, jadi boleh berbeda sesuai kebutuhan.
1.1 Latar Belakang
1.2 Perumusan Masalah
1.3 Potret, Profil dan Kondisi Khalayak Sasaran
1.4 Kondisi dan Potensi Wilayah
1.5 Luaran
1) Jasa
2) Desain
3) Barang
4) Artikel
BAB 2. GAMBARAN UMUM MASYARAKAT SASARAN
Penjelasan mengenai kondisi masyarakat sasaran yang akan
menerima kegiatan pengabdian agar diuraikan secara faktual. Uraikan
permasalahan yang dihadapi masyarakat yang membutuhkan bantuan
penyelesaiannya. Hindari adanya kegiatan percobaan atau kegiatan
dalam usulan PKM-M.
BAB 3. METODE PELAKSANAAN
Pada bagian ini uraiakan secara jelas teknik, cara atau tahapan
pekerjaan dalam menyelesaikan permasalahan dan sekaligus pencapaian
tujuan program.
BAB 4. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN
4.1 Anggaran Biaya
Tabel 4.1 Ringkasan Anggaran Biaya PKM-M
No.
Jenis Pengeluaran
Biaya (Rp.)
1
Peralatan penunjang
ditulis sesuai kebutuhan (15–25%)
2
Bahan habis pakai
ditulis sesuai dengan kebutuhan (30–40%)
3
Perjalanan
jelaskan kemana dan untuk tujuan apa (15–25%)
4
Lain-lain
administrasi, publikasi, seminar, laporan, lainnya sebutkan
(Maks. 1%)
Jumlah
4.2 Jadwal Kegiatan (3 – 5 bulan)
Tabel 4.2 Jadwal Kegiatan PKM-M
No.
Kegiatan
Bulan ke-1
Bulan ke-2
Bulan ke-3
Bulan ke-4
1
2
3
q
4
5
6
DAFTAR PUSTAKA
Daftar pustaka disusun berdasarkan sistem nama dan tahun, dengan
urutan abjad nama pengarang, tahun, judul tulisan, dan sumber.
Hanya pustaka yang dikutip dalam usulan penelitian yang dicantumkan
di dalam daftar pustaka.
Lampiran 1. Biodata Ketua, Anggota dan Dosen Pembimbing
Biodata Ketua Pelaksana
A. Identitas Diri
1
Nama Lengkap
2
Jenis Kelamin
L/P
3
Program Studi
4
NIM
5
Tempat dan Tanggal Lahir
6
E-mail
7
Nomor Telepon/HP
B. Riwayat Pendidikan
SD
SMP
SMA
Nama Institusi
Jurusan
Tahun Masuk-Lulus
C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)
No.
Nama Pertemuan Ilmiah / Seminar
Judul Artikel Ilmiah
Waktu dan Tempat
1
2
D. Penghargaan dalam 10 tahun Terakhir (dari pemerintah,
asosiasi atau institusi lainnya)
No.
Nama Pertemuan Ilmiah / Seminar
Judul Artikel Ilmiah
Waktu dan Tempat
1
2
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini
adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila
di kemudian hari ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan
kenyataan, saya sanggup menerima sanksi. Demikian biodata ini saya
buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam
pengajuan Hibah PKM Pengabdian Kepada Masyarakat.
Jakarta, ... September 2015
Pengusul,
TTD
Nama Lengkap
Biodata Anggota Pelaksana
A. Identitas Diri
1
Nama Lengkap
2
Jenis Kelamin
L/P
3
Program Studi
4
NIM
5
Tempat dan Tanggal Lahir
6
E-mail
7
Nomor Telepon/HP
B. Riwayat Pendidikan
SD
SMP
SMA
Nama Institusi
Jurusan
Tahun Masuk-Lulus
C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)
No.
Nama Pertemuan Ilmiah / Seminar
Judul Artikel Ilmiah
Waktu dan Tempat
1
2
D. Penghargaan dalam 10 tahun Terakhir (dari pemerintah,
asosiasi atau institusi lainnya)
No.
Nama Pertemuan Ilmiah / Seminar
Judul Artikel Ilmiah
Waktu dan Tempat
1
2
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini
adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila
di kemudian hari ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan
kenyataan, saya sanggup menerima sanksi. Demikian biodata ini saya
buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam
pengajuan Hibah PKM Pengabdian Kepada Masyarakat.
Jakarta, ... September 2015
Pengusul,
TTD
Nama Lengkap
Biodata Dosen Pembimbing
A. Identitas Diri
1
Nama Lengkap (dengan gelar)
2
Jenis Kelamin
L/P
3
Program Studi
4
NIDN
5
Tempat dan Tanggal Lahir
6
E-mail
7
Nomor Telepon/HP
B. Riwayat Pendidikan
S1
S2
S3
Nama Institusi
Jurusan
Tahun Masuk-Lulus
C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)
No.
Nama Pertemuan Ilmiah / Seminar
Judul Artikel Ilmiah
Waktu dan Tempat
1
2
D. Penghargaan dalam 10 tahun Terakhir (dari pemerintah,
asosiasi atau institusi lainnya)
No.
Nama Pertemuan Ilmiah / Seminar
Judul Artikel Ilmiah
Waktu dan Tempat
1
2
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini
adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila
di kemudian hari ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan
kenyataan, saya sanggup menerima sanksi. Demikian biodata ini saya
buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam
pengajuan Hibah PKM Pengabdian Kepada Masyarakat.
Jakarta, ... September 2015
Pembimbing,
TTD
Nama Lengkap
Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan
Justifikasi pemakaian: Tujuan pemakaian material
Keterangan berisi keterangan tambahan dari material yang
diajukan
1. Peralatan penunjang (15-25%)
Material
Justifikasi
Pemakaian
Kuantitas
Harga
Satuan (Rp)
Keterangan
Peralatan penunjang 1
Peralatan penunjang 2
Peralatan penunjang 3
SUB TOTAL (Rp)
2. Bahan Habis Pakai (30-40%)
Material
Justifikasi
Pemakaian
Kuantitas
Harga
Satuan (Rp)
Keterangan
Material 1
Material 2
Material 3
SUB TOTAL (Rp)
3. Perjalanan (15-25%)
Material
Justifikasi
Pemakaian
Kuantitas
Harga
Satuan (Rp)
Keterangan
Perjalanan ke
tempat/kota - n
Perjalanan ke
tempat/kota - n
SUB TOTAL (Rp)
4. Lain-lain (administrasi, publikasi, seminar, laporan,
lainnya, maks 10%)
Material
Justifikasi
Pemakaian
Kuantitas
Harga
Satuan (Rp)
Keterangan
Sebutkan
Sebutkan
SUB TOTAL (Rp)
TOTAL (KESELURUHAN) (Rp.)
Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Peneliti dan Pembagian
Tugas
No
Nama /NIM
Program
Studi
Bidang
Ilmu
Alokasi
Waktu
(jam/minggu)
Uraian Tugas
SURAT PERNYATAAN KETUA PELAKSANA
Saya yang menandatangani Surat Pernyataan ini:
Nama
:
NIM
:
Program Studi:
Fakultas:
Dengan ini menyatakan bahwa usulan PKM Pengabdian Kepada
Masyarakat saya dengan judul:
…………………………………………………………………….....
……………………………………………………………………............................
yang diusulkan untuk tahun anggaran 2016 bersifat original dan
belum pernah dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain.
Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan
pernyataan ini, maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai
dengan ketentuan yang berlaku dan mengembalikan seluruh biaya
penelitian yang sudah diterima ke kas negara.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan
sebenar-benarnya.
Jakarta, ... September 2015
Mengetahui/Menyetujui,
Wakil Rektor III
Bidang Kemahasiswaan,
dr. Slamet Sudi Santoso, M.Pd.Ked.
NIP. 20.693
Yang Menyatakan,
Meterai Rp 6.000,-
Tanda tangan
Nama Lengkap
NIM:
Lampiran 5. Surat Pernyataan Kesediaan dari Mitra (harus
ada)
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN KERJASAMA DARI MITRA USAHA DALAM
PELAKSANAAN
PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA
Yang bertandatangan di bawah ini,
Nama
: ___________________________________
Pimpinan Mitra Usaha: ___________________________________
Bidang Usaha : ___________________________________
Alamat
: ___________________________________
Dengan ini menyatakan Bersedia untuk Bekerjasama dengan
Pelaksana Kegiatan Program Kreativitas Mahasiswa Pengabdian Kepada
Masyarakat
Nama Ketua Tim Pengusul: ___________________________________
Nomor Induk Mahasiswa: ___________________________________
Program Studi
: ___________________________________
Nama Dosen Pembimbing : ___________________________________
Perguruan Tinggi
: ___________________________________
guna menerapkan dan/atau mengembangkan IPTEKS pada tempat usaha
kami.
Bersama ini pula kami nyatakan dengan sebenarnya bahwa di antara
pihak Mitra Usaha dan Pelaksana Kegiatan Program tidak terdapat
ikatan kekeluargaan dan ikatan usaha dalam wujud apapun juga.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan
tanggung jawab tanpa ada unsur pemaksaan di dalam pembuatannya
untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Jakarta, ... September 2015
Yang menyatakan,
Meterai Rp 6.000,-
Tanda tangan dan Cap
( Nama Pemimpin Mitra )
Lampiran 6. Denah Detail Lokasi Mitra Kerja
Unduh lembar pengesahan
Edit
save as pdf