*) Mohon isi dengan huruf KAPITAL PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU TAHUN PELAJARAN 20.../20... SMP WIDIATMIKA Sekolah Asal : Kecamatan : Kabupaten : TANDA PENDAFTARAN : 1. Nama Calon Siswa : 2. Jenis Kelamin : 3. Tempat/Tgl. Lahir : 4. Agama : 5. Asal Sekolah : 6. Alamat Calon Siswa : 7. NISN : 8. Nilai UN/SKHUN : 9. Identitas Orang Tua/Wali : a. Nama Orang Tua/Wali : b. Telp/HP : c. Alamat Tinggal : d. E-mail : Jimbaran,............................. Nama Calon Siswa Pas Photo 3 X 4
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
*) Mohon isi dengan huruf KAPITAL
PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARUTAHUN PELAJARAN 20.../20...
SMP WIDIATMIKA
Sekolah Asal :
Kecamatan :
Kabupaten :
TANDA PENDAFTARAN :
1. Nama Calon Siswa :
2. Jenis Kelamin :
3. Tempat/Tgl. Lahir :
4. Agama :
5. Asal Sekolah :
6. Alamat Calon Siswa :
7. NISN :
8. Nilai UN/SKHUN :
9. Identitas Orang Tua/Wali :
a. Nama Orang Tua/Wali :
b. Telp/HP :
c. Alamat Tinggal :
d. E-mail :
Jimbaran,.............................Nama Calon Siswa
(............................................................)
Pas Photo
3 X 4
BIODATA SISWA
SMP WIDIATMIKA
NO. DAFTAR :
ROMBEL :
ASAL SEKOLAH/PINDAHAN :_____________________________________
NO. DAFTAR ULANG (NIS) :______________
A. IDENTITAS SISWA
1. Nama Lengkap :______________________________________________
2. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
3. Tempat / Tgl. Lahir :_____________________________________________
4. NIK :
5. Agama : 1. Islam 4. Hindu
2. Kristen Protestan 5. Budha
3. Katolik 6. Kong Hu Chu
6. Kewarganegaraan : WNI WNA Warga Negara____________
7. No. Telp/Hp : ____________________________________________________
8. e-mail : ____________________________________________________
9. Alamat Lengkap :
a. Jalan : ____________________________________________________
____________________________________________________
b. Desa/Kelurahan : ____________________________________________________
c. Kode Pos :
d. Kabupaten/Kota : ____________________________________________________
e. Provinsi : ____________________________________________________
f. Tinggi Badan : cm Berat Badan: kg
B. IDENTITAS AYAH/WALI
1. Nama : _______________________________________________________
2. Tempat / Tanggal Lahir : _______________________________________________________
3. Hubungan dengan siswa : Ayah Kandung Ayah angkat Lainnya: __________
4. Agama : ________________
5. Pendidikan : 1. SD/Sederajat 5. D2 9. S3
2. SMP/Sederajat 6. D3 10. Lainnya __________
3. SMA/Sederajat 7. D4/S1
Pas Photo
3 X 4
4. D1 8. S2
6. Pekerjaan : _______________________
7. Penghasilan Bulanan : 1. < Rp 2.000.000
2. Rp 2.000.000 – 4.000.000
3. > Rp 4.000.000
8. Kewarganegaraan : WNI WNA Warga Negara ________________
9. Telepon : _____________________ HP: ____________________________
10. Alamat lengkap : *) isi apabila berbeda dengan alamat siswa
________________________________________________________
________________________________________________________
C. IDENTITAS IBU/WALI
1. Nama : _______________________________________________________
2. Tempat / Tanggal Lahir : _______________________________________________________
3. Hubungan dengan siswa : Ibu Kandung Ibu Angkat Lainnya:__________
4. Agama : ________________
5. Pendidikan : 1. SD/Sederajat 5. D2 9. S3
2. SMP/Sederajat 6. D3 10. Lainnya __________
3. SMA/Sederajat 7. D4/S1
4. D1 8. S2
6. Pekerjaan : _______________________
7. Penghasilan Bulanan : 1. < Rp 2.000.000
2. Rp 2.000.000 – 4.000.000
3. > Rp 4.000.000
8. Kewarganegaraan : WNI WNA Warga Negara ________________
9. Telepon : _____________________ HP: ____________________________
10. Alamat lengkap : *) isi apabila berbeda dengan alamat siswa
________________________________________________________
________________________________________________________
Jimbaran
Orang Tua/Wali Siswa
(__________________________)
Related Documents
