ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GANGGUAN SISTEM KARDIOVASKULAR CONGESTIVE HEART FAILURE (CHF) A. Konsep Gagal Jantung Kongestif/Congestive Heart Failure 1. Definisi Gagal Jantung Kongestif/Congestive Heart Failure Gagal jantung kongestif/ Congestive Heart Failure (CHF) adalah ketidak mampuan jantung untuk memompakan darah yang adekuat untuk memenuhi kebutuan jaringan akan oksigen dan nutrisi. Istilah gagal jantung kongestif sering digunakan kalau terjadi gagal jantung sisi kiri dan kanan (Kasron, 2012). Wajan U. Udjianti (2013) dalambuku Keperawatan Kardiovaskular menerangkan bahwa CHF adalah suatu kondisi dimana jantung mengalami kegagalan dalam memompa darah guna mencukupi kebutuhan sel-sel tubuh akan nutrient dan oksigen secara adekuat. Hal ini mengakibatkan peregangan (dilatasi) guna menampung darah lebih banyak untuk dipompakan ke seluruh tubuh atau mengakibatkan otot jantung kaku dan menebal. Jantung hanya memompa darah untuk waktu yang singkat dan dinding otot jantung yang melemahtidak mampu memompa dengan kuat. Sebagai
103
Embed
perawatnews.files.wordpress.com€¦ · Web viewASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GANGGUAN . SISTEM KARDIOVASKULAR . CONGESTIVE . HEART FAILURE (CHF) Konsep Gagal Jantung Kongestif/ Congestive
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GANGGUAN SISTEM KARDIOVASKULAR CONGESTIVE
HEART FAILURE (CHF)
A. Konsep Gagal Jantung Kongestif/Congestive Heart Failure
1. Definisi Gagal Jantung Kongestif/Congestive Heart Failure
Gagal jantung kongestif/ Congestive Heart Failure (CHF)
adalah ketidak mampuan jantung untuk memompakan darah yang
adekuat untuk memenuhi kebutuan jaringan akan oksigen dan nutrisi.
Istilah gagal jantung kongestif sering digunakan kalau terjadi gagal
jantung sisi kiri dan kanan (Kasron, 2012).
Wajan U. Udjianti (2013) dalambuku Keperawatan
Kardiovaskular menerangkan bahwa CHF adalah suatu kondisi dimana
jantung mengalami kegagalan dalam memompa darah guna mencukupi
kebutuhan sel-sel tubuh akan nutrient dan oksigen secara adekuat. Hal ini
mengakibatkan peregangan (dilatasi) guna menampung darah lebih
banyak untuk dipompakan ke seluruh tubuh atau mengakibatkan otot
jantung kaku dan menebal. Jantung hanya memompa darah untuk waktu
yang singkat dan dinding otot jantung yang melemahtidak mampu
memompa dengan kuat. Sebagai akibatnya, ginjal sering merespons
dengan menahan air dan garam. Hal ini akan mengakibatkan bendungan
cairan dalam beberapa organ tubuh seperti tangan, kaki, paru, atau organ
lainnya ditubuh klien menjadi bengkak (Congestive).Gagal jantung itu
sendiri menurut Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia,
dapat disingkat PERKI (2015) adalah kumpulan gejala yang kompleks
dimana seorang pasien harus memiliki tampilan berupa: Gejala gagal
jantung (nafas pendek yang tipikal saat istrahat atau saat melakukan
aktifitas disertai / tidak kelelahan). Tanda retensi cairan (kongesti paru
atau edema pergelangan kaki); adanya bukti objektif dari gangguan
struktur atau fungsi jantung saat istrahat.
Berdasarkan beberapa pengertian diatas dapat penulis simpulkan
bahwa CHF adalah suatu kondisi dimana jantung mengalami kegagalan
untuk memompakan darah keseleruh tubuh yang ditandai dengan sesak
napas dan keletihan disertai klien biasanya mengalami congestive
dibeberapa bagian tubuh atau organ tubuh lainnya.
2. Anatomi Fisiologi Jantung
Jantung merupakan organ berotot pada manusia dan hewan
lainnya. Otot pada jantung berbeda dari otot lurik dan otot polos karena
harus mampu berkontraksi kuat, berkelanjutan, dan secara tidak sadar.
Fungsi jantung adalah sebagai pemompa darah pada sistem peredaran
darah. Jantung terletak di antara paru-paru kiri dan kanan.
Gambar 2.1 Bagian-bagian Jantung
Sumber : Arif Muttaqin, (2014)
a. Bagian-bagian Jantung
1) Aorta (Arteri terbesar dalam tubuh)
Fungsi aorta adalah untuk membawa darah yg
mengandung sebuah oksigen dari ventrikel kiri ke seluruh tubuh.
2) VenaKavaSuperior(Merupakan vena besar dalam tubuh)
Fungsi vena kava superior : untuk membawa kembali
darah yang kaya akan karbon dioksida dari seluruh tubuh bagian
atas ke jantung.
3) ArteriPulmonalis (Arteri yg mengangkut darah dari jantung ke
bagian paru-paru)
Fungsi arteri pulmonalis : Untuk mengganti sebuah
karbon dioksida dan uap air yg ada di dalam darah dengan
oksigen.
4) Katup Aorta (Katup yg memisahkan suatu ventrikel kiri dengan
aorta)
Katup aorta merupakan sebuah. Perubahan sebuah
tekanan darah pada ke-2 sisi katup yg menyebabkan sebuah
katup bisa terbuka & tertutup.Fungsi katup aorta : Untuk
mencegah suatu darah mengalir ke arah yg salah.
5) Atrium (Bentuk jamak dari suatu atria yg mempunyai arti yg
sama dengan serambi)
Fungsi atrium kiri menerima darah dari paru-paru yg
banyak oksigen dan membawanya ke ventrikel kiri. Sedangkan
fungsi atrium kanan adalah untuk dapat menerima darah dari
seluruh tubuh yg banyak akan karbon dioksida yg selanjutnya
membawanya ke ventrikel kanan.
6) Vena pulmonalis (Vena yg membawa darah yg kaya oksigen
dari paru-paru ke jantung)
Fungsi vena pulmonalis : untuk membawa darah yg
kaya oksigen kembali ke suatu jantung yg kemudian diedarkan
ke seluruh tubuh.
7) Katup Trikuspidalis (Katup yg mempunyai tiga daun katup)
Fungsi katup trikuspidalis : untuk memisahkan atrium
kanan dan ventrikel kanan.
Fungsi lainnya membantu mengalirkan darah miskin
oksigen dari atrium kanan ke ventrikel kanan.
8) Katup Mitral/Bikuspidalis (Memisahkan atrium kiri & ventrikel
kiri)
.Fungsi katup mitral : untuk mencegah darah yg telah
berada diventrikel kiri kembali ke atrium kiri.
9) Ventrikel/Bilik (Ruang kosong di bagian bawah jantung)
Fungsi ventrikel : untuk menerima darah dari atrium
yg selanjutnya membawanya ke luar dari jantung. Fungsi
ventrikel kiri adalah untuk menerima darah dan membawanya
ke seluruh tubuh. Fungsi ventrikel kanan adalah untuk menerima
darah membawanya ke paru-paru.
10) Vena Kava Inferior (Vena terbesar dalam tubuh manusia)
Fungsi vena kava inferior : untuk membawah darah
dari bagian bawah tubuh ke atrium kanan jantung.
11) Katup Atrioventrikular (Katup yg terletak di antara atrium dan
ventrikel)
Fungsi katup atrioventrikular : untuk membuat suatu
darah hanya dapat mengalir dari sebuah atrium ke ventrikel.
terutama pada pasien dengan gejala berat yang disertai
hiponatremia. Restriksi cairan rutin pada semua pasien dengan
gejala ringan sampai sedang tidak memberikan keuntungan
klinis
5) Pengurangan berat badan
Pengurangan berat badan pasien obesitas (IMT > 30
kg/m2) dengan gagal jantung dipertimbangkan untuk mencegah
perburukan gagal jantung, mengurangi gejala dan
meningkatkan kualitas hidup.
6) Latihan fisik
Latihan fisik direkomendasikan kepada semua pasien
gagal jantung kronik stabil. Program latihan fisik memberikan
efek yang sama baik dikerjakan di rumah sakit atau di rumah.
b. Farmakologis
Tujuan diagnosis dan terapi gagal jantung yaitu untuk
mengurangi morbiditas dan mortalitas. Tindakan preventif dan
pencegahan perburukan penyakit jantung tetap merupakan bagian
penting dalam tata laksana penyakit jantung. menyajikan strategi
pengobatan mengunakan obat dan alat pada pasien gagal jantung
simtomatik dan disfungsi sistolik. Sangatlah penting untuk
mendeteksi dan mempertimbangkan pengobatan terhadap kormorbid
kardiovaskular dan non kardiovaskular yang sering dijumpai.
Tabel 2.5Tujuan Pengobatan Gagal Jantung
Prognosis Menurunkan mortalitas
1. Morbiditas 1. Meringankan gejala dan tanda 2. Memperbaiki kualitas hidup 3. Menghilangkan edema dan retensi cairan4. Meningkatkan kapasitas aktifitas fisik5. Mengurangi kelelahan dan sesak nafas6. Mengurangi kebutuhan rawat inap7. Menyediakan perawatan akhir hayat
4. Biasanya kulit terasa dingin dan terlihat pucat.
5. Biasanya klien mengalami dipsnea/ ortopnea
6. Biasanya klien tingkat kesadaran menurun dan respon pupil melambat atau tidak sama
7. Biasanya klien reflex neurologis
Cop Menurun
Kntrakdilitas miokard Menurun
Suplai O2 Kejaringan Menurun
Penurunan Perfusi Jaringan
terganggu
5. Ds :1. Biasanya klien
mengeluh sesak nafas, sering batuk, berkeringat dingin.
2. Biasanya klien sering mengeluh bengkak pada ekstremitas bawah
Do : 1. Biasanya
terlihat adanya edema padda ekstremitas
2. Biasanya berat badan klien meningkat
3. Biasanya terjadi dipsnea/ ortopnea
4. Biasanya mengalami hepatomegali, splenomegali, kardiomegali-CTR > 50%
5. Biasanya terjadi Peningkatan CVP/ tekanan darah dan perubahan denyut nadi
6. Biasanya terdengan bunyi nafas ronkhi
Gagal Jantung Kongestif
Farward Failure
Perfusi Ginjal Menurun
Gangguan Filtrasi Glomerulus
Sekresi Renin Meningkat
Aldosteron Meningkat
Retensi Na & H2O
Kelebihan Volume Cairan
Kelebihan volume cairan
6. Ds :1. Klien biasanya
mengeluh nyeri, merasa depresi
2. Klien biasanya mengeluh tidak nyaman
3. Klien biasanya
Gagal Jantung Kongestif
Backward Failure
Gagal Pompa Ventrikel Kanan
Nyeri
mengeluh sulit tidur
Do :1. Klien biasanya
tampak meringis
2. Klien biasanya bersikap protektif (waspada, posisi menghindari nyeri)
3. Klien biasanya terlihat gelisah
4. Biasanya frekuensi nadi meningkat
Tekanan Diastole Meningkat
Tekanan Vena Pulmonalis Naik
Bendungan Atrium Kanan
Bendungan Vena Sistemik
Sesak
Nyeri
7. Ds :1. Klien biassanya
mengeluh lelah, lemas
2. Klien biassanya mengeluh dipsnea saat beraktivitas/ setelah beraktivitas
3. Klien biasanya mengeluh merasa cemas saat bergerak
4. Klien mengeluh sulit menggerakan ekstremtas, nyeri saat bergerak
Do :1. Biasanya terjadi
kelemahan fisik (kekuatan otot menurun)
2. Biasanya terjadi sianosis
3. Biasanya
Gagal Jantung Kongestif
Forward Failure
Cop Menurun
Suplai Darah Jaringan Menurun
Nutrisi Menurun
Metabolisme Sel Menurun
Kelemahan Fisik
Intoleransi Aktivitas
Intoleransi Aktivitas
gambaran EKG menunjukan disritmia
4. Biasanya terlihat pergerakan klien terbatas/ tidak terkoordinasi
5.8. Ds :
1. Klien biasanya mengeluh tidak nyaman diarea yang tertekan
2. Klien buasanya mengeluh berkeringat banyak
3. Klien biasanya menegeluh tidak mampu beraktivitas/ takut bergerak.
Do :1. Biasanya terjadi
perubahan tanda-tanda vital yang abnormal
2. Biasanya terlihat edema
3. Terdapat nyeri tekan
4. Biasanya terlihat kemerahan
Gagal Jantung Kongestif
Forward Failure
Cop Menurun
Suplai Darah Jaringan Menurun
Retensi Cairan Pada Ekstremitas
Petting Edema
Resiko Kerusakan Integritas Kulit
Resiko kerusakan
integritas kulit
9. Ds :1. Klien biasanya
mengeluh merasa tidak berdaya
Do :1. Biasanya klien
terlihat gelisah, tegang, sulit tidur
Gagal Jantung Kongestif
Oksigenasi Tidak Adekuat
Sesak
Ansietas (Kecemasan)
Ansietas
2. Biasanya frekuensi nafas meningkat
3. Biasanya frekuensi nadi meningkat
4. Biasanya tekanan darah meningkat
5. Tremor kaddang terjadi
6. Biasanya tampak pucat
7. Biasanya sering berkemih
Sumber : Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI), 2017.Patofisiologi dari NANDA Nic-Noc Jilid 2, 2015
3. Diagnosis Keperawatan
Tahap kedua dari proses keperawatan adalah identifikasi
masalah dan diagnosis keperawatan. Diagnosis keperawatan
menggambarkan label singkat yang menggambarkan kondisi klien
dilapangan, dapat berupa masalah secara aktual ataupun potensial
(Wilkinson & Ahern, 2011).
Pada fase ini, perawat harus menginterpretasi dan membuat
keputusan tentang data yang dikumpulkan. Perawat mengatur atau
mengumpulkan data kedalam kategori yang sama untuk mengidentifikasi
area signifikan dan membuat salah satu keputusan berikut:
a. Tidak ada data masalah kesehatan disfungsional; tidak ada intervensi
yang diindikasikan.
b. Ada risiko masalah kesehatan fungsional akut; intervensi diperlukan
untuk memfasilitasi peningkatan kesehatan.
c. Data masalah kesehatan fungsional actual; intervensi diperlukan
untuk memfasilitasi peningkatan kesehatan
(Wong, 2009)
Sedangkan menurut NANDA (2015) Diagnosis keperawatan
merupakan penilaian klinis terhadap respons manusia terhadap gangguan
kesehatan maupun proses kehidupan, kerentanan respons respons dari
individu, kelompok, maupun keluarga, atau komunitas. Diagnosis
keperawatan ada dua fokus kunci pada diagnosis dan deskriptionatau
pengubah dalam diagnosis.Jadi, diagnosis keperawatanadalah fase
dimana perawat merumuskan hasil data yang diperoleh pada fase
pengkajian, yang diurutkan dari masalah aktual, potensial dan risiko
untuk menentukan perencanaan keperawatan.Tujuan penggunaan
diagnosis keperawatan adalah sebagai berikut:
a. Memberikan bahasa yang umum bagi perawat sehingga persepsi
antarperawat akan selalu terjaga
b. Meningkatkan pemilihan intervensi yang tepat
c. Memberikan dasar peningkatan kualitas dalam layanan asuhan
keperawatan
d. Menciptakan standar praktek keperawatan
e. Merupakan alat komunikasi dengan petugas yang lain
Diagnosis keperawatan umumnya terdiri atas masalah atau
problem (P), penyebab masalah atauetiologi (E), dan gejala atau symtom
(S) yang bisa dihubungkan dengan kata-kata : berhubungan dengan,
sekunder terhadap, disebabkan oleh. Diagnosis dapat dibedakan menjadi
aktual, risiko, kemungkinan, potensial, dan sindrom.
Kemungkinan masalah keperawatan yang muncul pada kasus
klien dengan gagal jantung kongestif/CHF :
a. Penurunan Curah Jantung Berhubungan Dengan Kontraktilitas
Miokard Menurun
b. Gangguan Pertukaran Gas Berhubungan Dengan Perubahan
Membran Kapiler.
c. Ketidakefektifan Pola Nafas Berhubungan Dengan Sesak, Edema
Paru.
d. Penurunan Perfusi Jaringan Berhubungan Dengan Kontrakdilitas
Miokard Menurun.
e. Kelebihan Volume Cairan Berhubungan Dengan Gangguan Filtrasi
Glomerulus.
f. Nyeri Berhubungan Dengan Gagal Pompa Ventriikel Kanan
g. Intoleransi Aktivitas Berhubungan Dengan Kelemahan Fisik.
h. Resiko Kerusakan Integritas Kulit Berhubungan Dengan Edema,
Suplai Darah Jaringan Menurun
i. Ansietas (Kecemasan) Berhubungan Dengan Sesak, Oksigenasi
Tidak Adekuat.
(NANDA Nic-Noc Jilid 2, 2015)
4. Rencana Asuhan Keperawatan
Perencanaan merupakan langkah ketiga setelah menegakan
diagnosis dalam melakukan proses keperawatan, dan prosesnya yaitu
untuk untuk menentukan tujuan dan hasil yang diharapkan dalam
melakukan intervensi ( Potter& Perry,2009 ).Setelah diagnosis
keperawatan teridentifikasi, suatu rencana asuhan dibuat dan hasil atau
tujuannya ditetapkan. Hasil adalah perubahan yang terprojektif pada
status kesehatan klien, kondisi klinis, atau prilaku yang terjadi setelah
intervensi keperawatan. Sasaran akhir dari asuhan keperawatan adalah
mengubah diagnosis keperawatan menjadi ststus kesehatan yang
diinginkan. Rencana asuhan ditetapkan sebelum intervensi dapat dibuat
(Wong, 2009).
Dapat penulis simpulkan rencana asuhan keperawatan atau
disebut juga intervensi keperawatan merupakan fase dimana perawat
merumuskan perencanaan untuk mendapatkan perubahan atau hasil yang
diharapkan pada status kesehatan klien.
Tahap perencanaan ada empat, yaitu dengan menentukan
prioritas masalah, menentukan tujuan, melakukan kriteria hasil dan
merumuskan intervensi. Menentukan kriteria hasil perlu memperhatikan
hal seperti yang bersifat spesifik, realistik, dapat diukur dan berpusat
pada pasien, setelah itu penulis perlu merumuskan rencana keperawatan
(Tarwoto & Wartonah, 2015)
Tabel 2.7Intervensi Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Gangguan Kardiovaskular Congestive Heart Failure
NO DIAGNOSIS TUJUAN & KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL
Dx1.
Penurunan Curah Jantung Berhubungan Dengan Kontraktilitas Miokard MenurunDefinisi : Penurunan sirkulasi jantung (coroner)Batasan Karakteristik :1. Pil kontrasepsi2. Pembedahan jantung 3. Tamponade jantung4. Spasme arteri coroner5. Kurang pengetahuan tentang
factor resiko yang dapat diubah ( merokok, gaya hidup monoton, obesitas)
6. Diabetes mellitus7. Peningkatan protein C-kreatif8. Riwayat penyakit arteri
coroner pada keluarga 9. Hiperlipidemia10. Hipertensi11. Hipovolemia12. Hipoksemia13. Hipoksia14. Penyalahgunaan zat
Setelah dilakukantindakan keperawatandiharapkan penurunan curah jantung dapat teratasi atau terkontrol.Dagan Kriteria Hasil :1. Tanda-tanda vital dalam
6. Tidak ada edema paru, perifer, dan tidak ada asites
7. Ikut serta dalam aktivitas mengurangi beban kerja jantung
Tindakan Mandiri :1. Auskultasi nadi apical :
kaji frekuensi, irama jantung (dokumentasikan disritmia bila tersedia telemtri)
2. Catat bunyi jantung
3. Pantau Tekanan darah
4. Kaji kulit terhadap pucat dan sianosis
5. Pantau intake input output, konsentrasi urine
6. Kaji perubahan pada sensori, contoh letargi,
1. Biasanya terjadi takikardi (meskipun pada saat istirahat) untuk mengkompensasi penurunan kontraktilitas ventrikuler.
2. S1 dan S2 mungkin lemah karena menurunnya kerja pompa. Irama gallop umum (S3 dan S4) dihasilkan sebagai aliran darah kedalam serambi yang distensi.
3. Pada penyakit gagal jantung, sedang atau kronis TD dapat meningkat sehubungan dengan SVR.
4. Pucat menunjukan menurunnya perfusi perifer sekunder terhadap tidak adekuatnya curah jantung
5. Ginjal berespons untuk menurunkan curah jantung dengan menahan cairan dan natrium.
6. Dapat menunjukan tidak adekuatnya perfusi serebral
Ds :1. Klien biasanya mengeluh
palsipitasi (berdebar-debar)2. Klien biasanya mengeluh
cepat lelah3. Klien biasanya mengeluh
sesak napas4. Klien biasanya mengeluh
sering batukDo :
1. Biasanya terlihat pola napas abnormal (takipnea, bradipnea, hiperventilasi, kussmaul, cheyne-stokes)
2. Biasanya bunyi jantung S3 (gallop) adalah diagnostik, S4 dapat terjadi S1 dan S2 mungkin lemah.
3. Murmur sistolik dan diastolik dapat menandakan adanya katup atau insufisien.
4. Biasanya frekuensi jantung takikardia (gagal jantung kiri)
5. Biasanya irama jantung : sistemik, misalnya : fibrilasi atrium, kontraksi ventrikel prematur/ takikardi blok jantung
bingung, disorientasi, cemas dan depresi
7. Berikan istirahat semi fowler pada tempat tidur atau kursi. Kaji dengan pemeriksaan fisik sesuai indikasi
8. Berikan istirahat psikologi dengan lingkungan tenang : menjelaskan manajemen medic/ keperawatan ; membantu klien menghindari situasi stress, mendengar/ berespons terhadap ekspresi perasaan/ takut
9. Tinggikan kaki. Hindari tekanan pada bawah lutut, dorong olahraga aktif/pasif. Tingkatkan ambulasi/ aktivitas sesuai toleransi
Tindakan Kolaborasi :1. Berikan oksigen
tambahan dengan kanula nasal/masker sesuai indikasi
sekunder terhadap terhadap penurunan curah jantung.
7. Istirahat fisik harus dipertahankan selama gagal jantung akut atau refraktori untuk memperbaiki efisiensi kontraksi jantung dan menurunkan kebutuhan/ konsumsi oksigen miokard dan kerja berlebihan
8. Stres emosi menghasilkan vasokontiksi, yang meningkatkan TD dan meningkatkan frekuensi/ kerja jantung
9. Menurunkan stasis vena dan dapat menurunkan insiden trombus/ pembentukan embolus
1. Meningkatkan sediaan oksigen untuk kebutuhan miokard untuk melawan efek hipoksia/iskemia
2. Meningkatkan laju aliran urine dan dapat menghambat reabsorbsi natrium/ klorida padda tubulus ginjal. Meningkatkan diuresis tanpa kehilangan kalium berlebihan. Mengganti kehilangan kalium sebagi efek samping terapi diuretik, yang dapat mempengaruhi fungsi jantung
3. Meningkatkan aliran oksigen dengan mendilatasi jalan napas kecil dan mengeluarkan efek diuretik ringsn untuk menurunkan kongesti paru
Dx2.
Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran kapiler Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam oksigenasi dan atau pengeluaran karbondioksida di dalam membran kapiler alveoli.Batasan karakteristik :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan dapat memepertahankan pertukaran gas dalam paru secara adekuat untuk meningkatkan oksigenasi jaringan.Dengan Kriteria Hasil :
1. Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat
2. Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasan
Tindakan Mandiri :1. Observasi KU, dan kaji
TTV klien
2. Posisikan klien tidur semi fowler/tirah baring dengan kepala tempat tidur tinggi 20-30 derajat jumalah pengunjung
3. Bed rest total dan batasi aktivitas selama periode sesak napas, bantu mengubah posisi
1. Pada penyakit gagal jantung, sedang atau kronis TD dapat meningkat sehubungan dengan SVR.
2. Menurunkan konsumsi oksigen/kebutuhan dan meningkatkan inflamasi paru maksimal
3. Mengurangi konsumsi oksigen miokard
8. Hypoxia9. kebingungan10. Dyspnoe11. nasal faring12. AGD Normal13. Sianosis14. warna kulit abnormal (pucat,
kehitaman)15. Hipoksemia16. hiperkarbia17. sakit kepala ketika bangun18. frekuensi dan kedalaman
nafas abnormal
Ds :1. Klien biasanya mengatakan
dirinya Pusing2. Klien biasanya mengatakan
penglihatannya Kabur3. Klien biasanya mengeluh
sesak nafas4. Klien biasanya mengeluh
nyeri dada5. Klien biasanya mengeluh
sering cepat lelahDo :
1. Biasanya klien mengalami Sianosis
2. Diaforesis
3. Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)
4. Tanda tanda vital dalam rentang normal
4. Auskultasi bunyi nafas dan catat adanya krekls atau ronkhi dibassal paru, wheezing
5. Observasi kecepatan pernafasan dan kedalaman (pola napas) tiap 1-4 jam.
6. Observasi tanda-tanda kesulitan respirasi, pernapasan Cheyne stokes. Segera laporkan tim medis
7. Ajarkan teknik batuk efektif dan nafas dalam
Tindakan Kolaborasi :1. Kolaborasi pemberian
oksigen nasal kanul 4-6 liter permenit (kecuali bila klien mengalami hipoksia kronis) kemudian 2 liter permenit. Observasi reaksi klien dan efek pemberian oksigen
4. Menyatakan adanya kongesti paru/pengumpulan sekret menunjukan kebutuhan untuk intervensi lanjut
5. Untuk melihat ada tidaknya kelainan pada jantung
6. Cheyne stokes mengindikasikan kerusakan pusat napas di otak, akibat penurunan perfusi otak
7. Untuk membersihkan jalan napas dan memudahkan aliran oksigen
1. Terapi oksigen dapat eningkatkan suplai oksigen miokardium. Terapi oksigen yang tidak adekuat dapat mengakibatkan keracunan oksigen
2. Meningkatkan aliran oksigen dengan mendilatasi jalan napas kecil dan mengeluarkan efek diuretik ringsn untuk menurunkan kongesti paru
3. Biasanya terdengar bunyi nafas wheezing/rales/ ronkhi di basal paru
4. Biasanya terlihat adanya retraksi dada
5. Klien biasanya terlihat gelisah6. Biasanya terlihat pernafasan
cuping hidung7. Biasanya pola abnormal
(cepat/lambat, regular/ireguler, dal/dangkal)
8. Biasanya terlihat perubahan warna kulit yang abnormal (pucat, kebiruan)
9. Biasanya kesadaran klien menurun
3. Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi, contoh pemberian diuretic (seperti furosemide “lasix”) dan suplemen kalium
4. Kolaborasi dengan tim gizi untuk pemberian diet jantung (rendah garam-rendah lemak)
3. Diuretik menrunkan kongesti alveolar, meningkatkan pertukaran gas. Suplemen kalium mencegah hipokalemia selama terapi diuretik.
4. Diet rendah garam dapat menurunkan volume vaskular akibat retensi cairan. Diet rendah lemak membantu menurunkan kadar kolesterol darah.
Dx3.
Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan sesak, edema paruDefinisi : Inspirasi dan/ ekspirasi yang tidak memberi ventilasiBatasan Karakteristik :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharafkan pola pernafas klien kembali efektifk. Dengan Kriteria Hasil :
1. Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dipsneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)
2. Menunjukan jalan nafas
Tindakan Mandiri :1. monitor rata-rata irama,
kedalaman dan usaha untuk bernafas.
2. Catat gerakan dada, lihat kesimetrisan, penggunaan otot Bantu dan retraksi dinding dada.
3. Monitor suara nafas, monitor kelemahan otot diafragma. Catat omset karakteristik dan durasi batuk, catat hasil foto rontgen
1. Mengetahui keefektifan pernafasan
2. Untuk mengetahui penggunaan otot bantu pernafasan
3. Mengetahui penyebab nafas tidak efektif
8. Pernafasan cuping hidung9. Ortopneu10. Fase ekspirasi memanjang11. Pernapasan bibir12. Takipneu13. Penggunaan otot aksesorius
untuk bernafas
Ds :1. Klien biasanya mengeluh
cepat lelah2. Klien biasanya mengeluh
sesak napasDo :
1. Biasanya terlihat penggunaan otot bantu pernafasan
2. Biasanya terlihat pernafassan cuping hidung
3. Biasanya terlihat fase ekspirasi memanjang
4. Biasanya terlihat pola napas abnormal (takipnea, bradipnea, hiperventilasi, kussmaul, cheyne-stokes)
yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal).
3. Tanda-tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan).
4. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
5. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan, monitor respirasi dan status O2
Tindakan Kolaborasi :1. Kolaborasi pemberian
oksigen nasal kanul 4-6 liter permenit (kecuali bila klien mengalami hipoksia kronis) kemudian 2 liter permenit. Observasi reaksi klien dan efek pemberian oksigen
3. Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi, contoh pemberian diuretic (seperti furosemide “lasix”) dan suplemen kalium
4. Kolaborasi dengan tim gizi untuk pemberian
4. Posisi yang baik tidak menekan paru dapat memaksimalkan kerja paru
5. Mendengarkan bunyi nafas guna mengevaluasi apa yang terdapat diparu
1. Terapi oksigen dapat eningkatkan suplai oksigen miokardium. Terapi oksigen yang tidak adekuat dapat mengakibatkan keracunan oksigen
2. Meningkatkan aliran oksigen dengan mendilatasi jalan napas kecil dan mengeluarkan efek diuretik ringsn untuk menurunkan kongesti paru
3. Diuretik menrunkan kongesti alveolar, meningkatkan pertukaran gas. Suplemen kalium mencegah hipokalemia selama terapi diuretik.
4. Diet rendah garam dapat menurunkan volume vaskular
diet jantung (rendah garam-rendah lemak
akibat retensi cairan. Diet rendah lemak membantu menurunkan kadar kolesterol darah.
Dx4.
Penurunan perfusi jaringan berhubungan dengan kontrakdilitas miokard menurunDefinisi : Resiko penurunan sirkulasi jantung (koroner)Batasan Karakteristik :
1. Obat-obatan tertentu2. Pembedahan jantung3. Tamponade jantung4. Spasme arteri koroner5. Kurang pengetahuan tentang
faktor resiko yang dapat diubah ( misalnya merokok, gaya hidup monoton, obesitas)
6. Diabetes mellitus7. Peningkatan protein C-reaktif8. Riwayat penyakit Koroner
pada keluarga9. Hiperlipidemia10. Hipertensi11. Hipovolemia12. Hipoksemia13. Hipoksia14. Penyalah gunaan zat
Ds :1. Biasanya klien mengeluh
pusing/sakit kepala
Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan perfusi jaringan, curah jantung adekuat dan tanda-tanda dekompensasi kordis tidak berkembang. Dengan kriteria hasil :
1. Tekanan systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan
2. CVP dalam batas normal
3. Nadi perifer kuat dan sistematis
4. Tidak ada udem perifer dan asites
5. Denyut jantung, AGD, ejeksi fraksi dalam batas normal
6. Bunyi jantung abnormal tidak ada
7. Nyeri dada tidak ada8. Kelelahan yang ekstrim
tidak ada
Tindakan Mandiri :1. Atur posisi tidur yang
nyaman (fowler/high fowler)
2. Bed rest total dan mengurangi aktivitas yang merangsang timbulnya respons valsava/vagal manuver. Catat reaksi klien terhadap aktivitas yang dilakukan.
3. Monitor tanda-tanda vital dan denyut apikal setiap jam (padda fase akut) dan kemudian tiap 2-4 jam bila fase akut berlalu
4. Monitor dan catat tanda-tanda disritmia, auskultasi perubahan bunyi jantung.
5. Observasi perubahan sensori
1. Posisi tersebut memfasilitasi ekspansi paru
2. Pembatasan aktivitas dan istirhat mengurangi konsumsi oksigen miokard dan beban kerja jantung.
3. Tanda dan gejala tersebut membantu ada tidaknya kelainan gagal jantung kiri
4. Disritmia menurunkan curah jantung. BJ3 dan BJ4 Gallops akibat dari penurunan pengembangan ventrikel kiri dmapak dari kerusakan katup jantung
5. Penurunan sensori terjadi akibat penurunan perfusi otak
2. Biasanya klien mengeluh sesak nafas
3. Klien biasanya mengeluh mual
4. Biasanya klien mengeluh berkeringat dingin
5. Biasanya klien mengeluh nyeri dada
6. Biasanya mngeluh sering muntah
Do :1. Biasanya klien terlihat gelisah2. Biasanya tekanan darah
meningkat dengan tekanan nadi (pulse pressure) melebar
4. Biasanya kulit terasa dingin dan terlihat pucat.
5. Biasanya klien mengalami dipsnea/ ortopnea
6. Biasanya klien tingkat kesadaran menurun dan respon pupil melambat atau tidak sama
7. Biasanya klien reflex neurologis terganggu
Tindakan Kolaborasi :1. Kolaborasi dengan tim
medis untuk terapi tindakan, seperti pemberian obat glikolisid jantung, pemberian obat inotropik atau digitalis & obat vasoaktif, pemberian obat antimietik dan laxatif (sesuai indikasi).
2. Pemberian bantuan oksigenasi (tingkatkan aliran/ konsentrasinya) setiap kali klien selesai melaukan aktivitas/ makan
3. Cek EKG serial, rontgen toraks (bila ada indikasi) , kateterisasi jantung (flow-direct Catheter) bila ada indikasi, pasang pacemaker (bila ada disritmia maligna atau AV Block Total)
4. Kolaborasi tim gizi pemberian diet rendah garam, rendah protein dan rendah kalori (bila klie obesitas) serta cukup
1. Meningkatkan kontraktilitas miokard, menurunkan preload dan afterload, meningkatkan curah jantung & menurunkan beban kerja jantung, mencegah aktivitas berlebihan saluran pencernaan yang merangsang respons valsava.
2. Meningkatkan suplai oksigen selama dan setelah terjadi peningkatan aktivitas organ
3. Pemeriksaan tersebut membantu menegakan diagnosis dan menentukan perkembangan kondisi fisik dan fungsi jantung
4. Diet rendah garam mengurangi retensi cairan ekstraseluler; selulosa memudahkan buang air besar dan mencegah respons valsava saat buang air besar.
selulosaDx5.
Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan filtrasi glomerulusDefinisi : Peningkatan retensi cairan isotonikBatasan Krakteristik :
1. Bunyi napas adventisisus2. Gangguan elektrolit3. Anasarka4. Ansietas5. Perubahan tekanan darah6. Perubahan status mental7. Perubahan pola pernapasan8. Penurunan hematokrit9. Penurunan hemoglobin10. Dipsnea11. Edema12. Peningkatan tekanan vena
sentral13. Distensi vena jugularis14. Oliguria15. Efusi pleura16. Perubahan tekanan arteri
pulmonal17. Gelisah18. Perubahan berat jenis urin19. Bunyi jantung S320. Penmbahan berat badan dalam
waktu sangat singkat
Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan dapat mencegah atau mengurangi kelebihan volume cairan dan meningkatkan perfusi jaringan. Dengan Kriteria Hasil :
1. Terbebas dari edema2. Bunyi nafas bersih, tidak
ada dyspneu/ ortopneu3. Terbebas dari distensi
vena jugularis, reflek hepatojugular (+)
4. Memelihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler paru, output jantung dan vital sign dalam batas normal
5. Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau kebingungan
6. Menjelaskanindikator kelebihan cairan
Tindakan Mandiri :1. Observasi KU, dan kaji
TTV klien
2. Monitor bunyi jantung, murmur; palpasi iktus kordis, lebar denyut apeks dan disritmia.
3. Observasi tanda-tanda edema anasarka
4. Pantau/hitung keseimbangan input output selama 24 jam dan batasi pemberian cairan berlebih (berikan informasi tanda dan gejala kelebihan cairan)
5. Pertahankan duduk atau tirah baring dengan posisi semi fowler selama fase akut
6. Ubah posisi sesering mungkin. Tinggikan kaki bila duduk, lihat permukaan kulit, pertahankan tetap kering dan berikan bantalan sesuai indikasi. (rujuk
1. Pada penyakit gagal jantung, sedang atau kronis TD dapat meningkat sehubungan dengan SVR.
2. Auskultasi bunyi jantung murmur menandakan adanya penumpukkan cairan
3. Retensi cairan berlebihan bisa dilihat dari adanya tanda-tanda edema
4. Terapi diuretik dapat disebabkan olh kehilangan cairan tiba-tiba/berlebihan (hipovolemia) meskipun edema/asites masih ada
5. Posisi terlentang meningkatkan filtrasi ginjal dan menurunkan produksi ADH sehingga meningkatkan diuresis.
6. Melibatkan pasien dalam program terapi dapat meningkatkan perasaan mengontrol dan kerjasama dalam pembatasan
Ds :1. Biasanya klien mengeluh
sesak nafas, sering batuk, berkeringat dingin.
2. Biasanya klien sering mengeluh bengkak pada ekstremitas bawah
Do : 1. Biasanya terlihat adanya
edema padda ekstremitas2. Biasanya berat badan klien
8. Berikan makan yang mudah dicerna, porsi kecil dan sering.
9. Ukur lingkar abdomen sesuai indikasi
10. Berikan istirahat psikologi dengan lingkungan tenang : menjelaskan manajemen medic/ keperawatan ; membantu klien menghindari situasi stress, mendengar/ berespons terhadap ekspresi perasaan/ takut
Tindakan Kolaborasi :1. Kolaborasi pemberian
obat sesuai indikasi seperti diuretic contoh, Furosemid (llasix); bumetanide (bumex). Tiazid dengan agen
7. Retensi cairan berlebihan dapat dimanifestasikan oleh pembendungan vena dan pembentukan edema
8. Untuk mengurangi rasa mual dan nutrisi dapat terpenuhi
9. Pada gagal jantung kanan lanjut, cairan dpat berpindah kedalam area peritoneal, menyebabkan meningkatnya lingkar abdomen (asites)
10. Stres emosi menghasilkan vasokontiksi, yang meningkatkan TD dan meningkatkan frekuensi/ kerja jantung
1. Meningkatkan laju aliran urine dan dapat menghambat reabsorbsi natrium/ klorida padda tubulus ginjal. Meningkatkan diuresis tanpa kehilangan kalium berlebihan. Mengganti kehilangan
pelawan kalium, contoh spironolakton (aldakton). Tambahan kalium contoh K Dur
2. Kolaborasi pemberian cairan/ pembatasan natrium sesuai indikasi
3. Kolaborasi dengan ahli gizi pemberian diet yang sesuai
kalium sebagi efek samping terapi diuretik, yang dapat mempengaruhi fungsi jantung
2. Menurunkan air total tubuh/ mencegah reakumulasi cairan
3. Perlu memberikan diet yang dapat diterima pasien yang memenuhi kebutuhan kalori dalam pembatasan natrium.
Dx6.
Nyeri berhubungan dengan Gagal Pompa Ventrikel KananDefinisi : Pengalam sensori dan emosional yang tidak menyenangkan yang muncul akbiat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian rupa (international Association for the study of pain):rasa yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi dan berlangsung cukup lama.Batasan Karakteristik :
1. Perubahan selera makan2. Perubahan tekanan darah3. Perubahan frekuensi jantung4. Perubahan frekuensi
pernafasan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan rasa nyeri klien berkurang atau tidak ada dan klien bisa kembali beraktifitas. Dengan Kriteria Hasil :1. Mampu mengontrol nyeri
(tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan).
2. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manjemen nyeri.
3. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
Tindakan Mandiri :1. Lakukan pengkajian
pengkajian nyeri komfrehensif yang meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau beratnya nyeri dan faktor pencetus
2. Observasi adanya petunjuk nonverbal mengenai ketidaknyamanan terutama pada mereka yang tidak dapat berkomunikasi secara efektif.
3. Ajarkan prinsip-prinsip manajemen nyeri : Atur
1. Variasi penampilan dan perilaku klien karena nyeri terjadi sebagai temuan pengkajian
2. Nyeri berat dapat menyebabkan syok kardiogenik yang berdampak pada kematian mendadak.
3. Posisi fisiologis akan meningkatkan asupan O2 ke
5. Diaforesis6. Perilaku distraksi (berjalan
mondar-mandir mencari orang lain dan atau aktifitas lain, aktifitas yang berualang)
7. Sikap melindungi area nyeri8. Indikasi nyeri yang dapat
diamati9. Perubahan posisi untuk
menghindari nyeri10. Sikap tubuh melindungi11. Dilatasi pupil12. Melaporkan nyeri secara
verbal13. Gangguan tidur
Ds :1. Klien biasanya mengeluh
nyeri, merasa depresi2. Klien biasanya mengeluh
tidak nyaman3. Klien biasanya mengeluh sulit
tidurDo :
1. Klien biasanya tampak meringis
2. Klien biasanya bersikap protektif (waspada, posisi menghindari nyeri)
3. Klien biasanya terlihat gelisah4. Biasanya frekuensi nadi
4. Menyatakan rasa nyaman setelah rasa nyeri brkurang.
posisi fisiologis
4. Sarankan klien untuk Istirahatkan.
5. Ciptakan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjung.
6. Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam.
7. Ajarkan teknik distraksi pada saat nyeri.
Tindakan Kolaborasi :1. Kolaborasi pemberian
jaringan yang mengalami iskemia.
4. Istirahat akan menurunkan kebutuhan O2 jaringan perifer sehingga akan menurunkan kebutuhan miokardium dan akan meningkatkan suplai darah dan oksigen untuk menurunkan iskemia.
5. Lingkungan tenang akan menurunkan stimulus nyeri eksternal dan pembatasan pengunjung akan membantu meningkatkan kondisi O2 ruangan yang akan berkurang apabila terdapat banyak pengunjung.
6. Meningkatkan asupan O2 sehingga akan menurunkan nyeri sekunder dari iskemia jaringan otak.
7. Dapat menurunkan stimulus internal dengan mekanisme peningkatan produksi endorphin dan enkefalin yang dapat memblok reseptor nyeri untuk tidak dikirimkan ke korteks serebri sehingga menurunkan persepsi nyeri.
efek vasodilatasi coroner. Menurunkan nyeri hebat, memberi sedasi, dan mengurangi kerja miokard
Dx7.
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan Kelemahan fisikDefinisi : Ketidakcukupan energi psikologis atau fisiologis untuk melanjutkan atau menyelesaikan aktifitas kehidupan sehari-hari yang atau ingin dilakukan.Batasan Karakteristik :
1. Respon tekanan darah yang abnormal terhadap aktifitas
2. Respon frekuensi jantung abnormal terhadap aktifitas
3. Perubahan EKG yang mencerminkan aritmia
4. Ketidaknyamanan setelah beraktifitas
5. Dipsnea setelah beraktifitas
6. Biasanya merasa letih dan lemah
Ds :1. Klien biassanya mengeluh
lelah, lemas2. Klien biassanya mengeluh
dipsnea saat beraktivitas/ setelah beraktivitas
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 4 kali 24 jam, diharapkan klien dapat beraktifitas dan dapat melakukan aktfitas ADL dengan baik.
Dengan Kriteria Hasil :1. Berpartisispasi dalam
aktifitas fisik tanpda disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR
2. Mampu melakukan aktifitas sehari-hari (ADLs) secara mandiri Tanda-tanda vital normal
3. Energy psikomotor4. Mampu berpindah :
dengan atau tanpa bantaun alat
5. Status kardiopulmonari adekuat
6. Sirkulasi status baik7. Status respirasi :
pertukaran gas dan
Tindakan Mandiri :1. Periksa tanda-tanda vital
sebelum dan segera setelah aktivitas, khusunya bila klien mengguanakn vasodilator, diuretik, penyekat beta
4. Menentukan penyebab intoleransi aktivitas&menentukan apakah penyebab dari fisik, psikis/motivasi
1. Hipotensi ortostatik dapat terjadi dengan aktivitas karena efek obat (vasodilasi), perpindahan cairan (diuretik) atau pengaruh fungsi jantung
2. Penurunan/ ketidak mampuan miokardium untuk meningkatkan volume sekuncup selam aktivitas, dapat menyebabkan peningkatan segera pada frekuensi jantung dan kebutuhan oksigen, juga peningkatan kelelahan dan kelemahan
3. Kelemahan adalah efek samping beberapa obat (beta bloker), traquilizer, dan sedatif. Nyeri dan program penuh stress juga memrlukan energi dan menyebabkan kelemahan
4. Menentukan penyebab dapat membantu menentukan intoleransi
3. Klien biasanya mengeluh merasa cemas saat bergerak
4. Klien mengeluh sulit menggerakan ekstremtas, nyeri saat bergerak
Do :1. Biasanya terjadi kelemahan
fisik (kekuatan otot menurun)2. Biasanya terjadi sianosis3. Biasanya gambaran EKG
menunjukan disritmia4. Biasanya terlihat pergerakan
klien terbatas/ tidak terkoordinasi
5. Rentang gerak (ROM) menurun
ventilasi adekuat5. Kaji kesesuaian
aktivitas&istirahat klien sehari-hari
6. Aktivitas secara bertahap, biarkan klien berpartisipasi dapat perubahan posisi, berpindah&perawatan diri
7. Pastikan klien mengubah posisi secara bertahap. Monitor gejala intoleransi aktivitas
8. Ketika membantu klien berdiri, observasi gejala intoleransi spt mual, pucat, pusing, gangguan kesadaran&tanda vital
Tindakan Kolaborasi :1. Kolaborasi melakukan
program rehabilitas jantung/ aktivitas
5. Terlalu lama bedrest dapat memberi kontribusi pada intoleransi aktivitas
6. Peningkatan aktivitas membantu mempertahankan kekuatan otot, tonus
7. Bedrest dalam posisi supinasi menyebabkan volume plasma→hipotensi postural & syncope
8. TV & HR respon terhadap ortostatis sangat beragam
1. Peningkatan bertahap pada aktivitas menghindari kerja jantung/konsumsi oksigen berlebihan. Penguatan dan perbaikan fungsi jantung dibawah stress, bila disfungsi jantung tidak dapat membaik kembali
Dx8.
Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan edema, suplai darah jaringan menurunDefinisi : Kerusakan jaringan membran mukosa, kornea, itegumen atau subkutanBatasan karakteristik :
1. Kerusakan jaringan (kornea, membran mukosa, itegumet atau subkutan)
Ds :1. Klien biasanya mengeluh
tidak nyaman diarea yang tertekan
2. Klien buasanya mengeluh berkeringat banyak
3. Klien biasanya menegeluh tidak mampu beraktivitas/ takut bergerak.
Do :1. Biasanya terjadi perubahan
tanda-tanda vital yang abnormal
2. Biasanya terlihat edema3. Terdapat nyeri tekan4. Biasanya terlihat kemerahan
Setelahdilakukan tindakan keperawatan diharapkan mampu mencegah terjadinya kerusakan jaringan kulit (ulkus dekubitus) Dengan Kriteria Hasil :1. Perfusi jaringan normal2. Tidak ada tanda-tanda
infeksi3. Ketebalan dan tekstur
jaringan normal4. Menunjukan
pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya cedera berulang
5. Menunjukan terjadinya proses penyembuhan luka
Tindakan Mandiri :1. Cek perubahan warna
kulit atau tanda peradangan kulit {mial; aritmia dan kepucatan) di area tonjolan tulang (punggung, pantat, tumit dan area lain setiap pergantian sif) evaluasi skala resiko ulkus dekubitus dengan skala braden setiap minggu
2. Gunakan alasa tidur yang lembut
3. Lakukan perawatan kulit dan massage tiap selesai mandi
4. Ganti linen bila basah atau lembabp dan kotor. Ganti baju klien bila berkeringat banyak
5. Bantu mobilisasi ringan sesuai kemampuan klien dan upayakan ambulasi miring kekiri ke kanan setiap 2 jam sekali secara terjadwal
6. Lakukan perawatan dini ulkus dekubitus bila didapatkan tanda
1. Perubahan warna kulit di are tertekan mengindikasikan iskemia jaringan setempat. Nilai skala braden membntu perencanaan tindakan pencegahan ulkus dekubitus.
2. Menegah gesekan kulitdengan permukaan eksternal.
3. Meningkatkan alian darah, menimbulkan hipoksia jaringan.
4. Terlalu kering atau terlalu lembap kulit dapat merusak atau mempercepat kerusakan kulit
5. Mencegah penekanan lama dan iskemia jaringan di area kulit beresiko tinggi
6. Hidrokoloid atau transparan film melindungi eritema diarea kulit terteka dari gesekan.
kemerahan/eritema dikulit tertekan (proteksi dengan balutan hidrokoloid atau transparan film)
Tindakan Kolaborasi :1. Kolaborasi dengan ahli
gizi pemberian diit yang sesuai
1. Nutrisi yang cukup dapat membantu pemulihan dari dalam.
Dx9.
Ansietas (kecemasan) berhubungan dengan sesak, oksigenasi tidak adekuatDefinisi : Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal ini merupakan peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakanBatasan Karakteristik :
1. Perilaku :a. Gelisah, Insomniab. Kontak mata yang buruk
2. Fisiologisa. Wajah tegang, tremor
tangan
Setelahdilakukan tindakan keperawatan diharapkan klien mengerti tentang penyakitnya dan rasa cemas bisa teratasi serta klien mau berpasrtisipasi dalam proses penyembuhan . Dengan Kriteria Hasil :
1. Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas
2. Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas
3. Vital sign dalam batas normal
4. Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan
Tindakan Mandiri :1. Jelaskan semua prosedur
dan apa yang dirasakan selama prosedur
2. Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres
3. Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut
4. Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis
5. Dengarkan dengan penuh perhatian
Tindakan Kolaborasi :1. Barikan obat untuk
mengurangi kecemasan
1. Untuk memberikan informasi yang jelas tentang pengobatan dan masalah penyakit klien, meningkatkan koping individu
2. Untuk meningkatkan rasa kesiapan pasien menghadapi kondisi yang sedang dialami
3. Meningkatkan rasa aman nyaman, mengurangai tingkat kecemasan
4. Meningkatkan koping individu mengurangi rasa cemas klien
5. Meningkatkan rasa kepercayaan klien terhadap perawat, mengurangi faktor ansietas
1. Agar klien mendapatkan terapi yang lebih lanjut, membuat klien merasa tenang.
b. Peningkatan keringatc. Suara bergetar
3. Simpatika. Diare, mulut keringb. Wajah merah
4. Parasimpatika. Nyeri abdomenb. Penurunan tekanan darah
5. Kognitifa. Ketakutan terhadap
konsekuensi yang tidak spesifik
b. Lupa, gangguan perhatian, khawatir, melamun
Ds :1. Klien biasanya mengeluh
merasa tidak berdayaDo :
1. Biasanya klien terlihat gelisah, tegang, sulit tidur
2. Biasanya frekuensi nafas meningkat
3. Biasanya frekuensi nadi meningkat
4. Biasanya tekanan darah meningkat
5. Tremor kaddang terjadi6. Biasanya tampak pucat7. Biasanya sering berkemih
berkurangnya kecemasan
Sumber : Ds & Do dari Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI), 2017.Definisi dari NANDA Nic-Noc Jilid 2, 2015
Intervensi &Rasional dari Doenges, Marlyn E. (2014).
5. ImplementasiKeperawatan
Implementasi merupakan tahap keempat yang dimulai setelah
perawat merencanakan tindakan keperawatan. Rencana tindakan
keperawatan dibuat sesuai dengan diagnosis yang tepat, diharapkan
intervensi dapat mencapai tujuan dan hasil yang diinginkan untuk
mendukung status kesehatan pasien (Potter & Perry, 2009). Sedangkan
menurut Tarwoto& Wartonah (2015)Implementasi merupakan tindakan
yang sudah direncanakan dalam rencana perawatan. Tindakan keperawatan
mencakup tindakan mandiri (independen) dan tindakan kolaborasi
Kemudian menurut Jitowiyono dan Kristiyanasari (2010),
komponen tahap implementasi terdiri dari:
a. Tindakan keperawatan mandiri yang dilakukan tanpa instruksi dari
dokter.
b. Tindakan keperawatan mandiri ini ditetapkan dengan standar praktik
American nurses association, undang-undang praktik keperawatan
negara bagian dan kebijakan institusi perawatan kesehatan.
c. Tindakan keperawatankolaboratif.
Tindakan keperawatan kolaboratif di lakukan apabila perawat bekerja
dengan anggota tim perawat kesehatan yang lain dalammembantu
keputusan bersama yang bersetujuan untuk mengatasi masalah-
masalah klien.
d. Dokumentasi tindakan keperawatan dan respon klien terhadap
asuhankeperawatan
e. Frekuensi dokumentasi tergantung pada kondisi klien dan terapi
yangdiberikan.
Jadi dapat penulis simpulkan implementasi adalah serangkaian
kegiatan yang dilakukan berdasarkan perencanaan untuk mendapatkan
hasil yang optimal, serta mengumpulkan data yang diperoleh setelah
melakukan tindakan baik secara objektif maupun verbal untuk
mengevaluasi tindakan yang telah diberikan pada klien.
6. Evaluasi
Evaluasi adalah langkah terakhir dalam proses pembuatan
keputusan. Perawat mengumpulkan, menyortir, dan menganalisis data
untuk menetapkan apakah (1) tujuan telah tercapai (2) rencana
memerlukan modifikasi atau (3)alternative baru harus dipertimbangkan.
Pedoman observasi dimasukan dalam rencana asuhan standar untuk
membantu pembaca mengidentifikasi metode untuk mengevaluasi apakah
tujuan atau hasil tercapai. Tahap evaluasi memenuhi proses keperawatan
atau berperan sebagai dasar untuk pemilihan alternative lain untuk
intervensi dalam pemecahan masalah spesifik (Wong,2009:24).Sedangkan
menurut Dermawan.D.(2012)evaluasi adalah proses keberhasilan tindakan
keperawatan yang membandingkan antara proses dengan tujuan yang
telah ditetapkan, dan menilai efektif tidaknya dari proses keperawatan
yang dilaksanakan serta hasil dari penilaian keperawatan tersebut
digunakan untuk bahan perencanaan selanjutnya apabila masalah belum
teratasi dengan proses keperawatan yang sudah dilaksanakan serta
hasil dari penilaian keperawatan untuk perencanaan selanjutnya masalah
sudah teratasi
Jadi,evaluasi keperawatan merupakan fase penilaian terhadap
tindakan yang telah dilakukan dengan mengambil kesimpulan apakah
tindakan tersebut telah tercapai dan memenuhi kebutuhan klien secara
optimal atau tidak sebagai dasar untuk pemilihan alternative lain untuk
intervensi dalam pemecahan masalah secara spesifik.
Tujuan dari evaluasi adalah sebagai berikut :
a. Menentukkan perkembangan klien.
b. Menilai efektivitas, efisiensi, dan produktifitas asuhan keperawatan
yang telah diberikan.
c. Menilai asuhan keperawatan.
d. Mendapatkan umpan balik .
e. Sebagai tanggung jawab dan tanggung gugat dalam pelaksanaan
pelayanan keperawatan.
Untuk menentukan masalah teratasi, teratasi sebagian, tidak
teratasi atau muncul masalah baru adalah dengan caramembandingkan
antara SOAP dengan tujuan, kriteria hasil yang telah di tetapkan. Format
evaluasi mengguanakn :
a. S:Subjective
Adalah informasi yang berupa ungkapan yang didapat dari klien
setelah tindakan diperbaiki.
b. O:Objective
Adalah informasi yang didapat berupa hasil pengamatan, penilaian,
pengukuran, yang dilakukan oleh perawat setelah dilakukan tindakan.
c. A:Analysis
Adalah membandingkan antara informasi subjektif dan objektif
dengan tujuan dan kriteria hasil, kemudian diambil kesimpulan bahwa
masalah teratasi, masalah belum teratasi, masalah teratasi sebagian,
atau muncul masalah baru.
d. P:Planning
Adalah rencana keperawatan lanjutan yang akan dilakukan
berdasarkan hasil analisa, baik itu rencana diteruskan, dimodifikasi,
dibatalkan ada masalah baru, selesai (tujuan tercapai).
e. I: Implementasi
Adalah pelaksanaan rencana tindakan untuk menghilangkan dan
mengurangi masalah klien.
f. E:Evaluasi
Adalah tafsiran dari efek tindakan yang telah diambil merupakan hal
penting untuk menilai keefektipan asuhan keperawatan yang
diberikan.
g. R:Reassessment
Melakukan pengumpulan data kembali, jika hasil pelaksanaan
tindakan tidak sesuai yang diharpkan.
DAFTAR PUSTAKA
Buku Sumber:Afiyanti, Yati dan Rachmawati Imami. (2014) . Metodologi penelitian Kualitatif
dalam riset keperawatan. Jakarta: PT Raja GrafindoArikunto, Suharsimi. (2010). Prosedur Penelitian Suatu Pendekatan Praktik.
Jakarta : Rineka Cipta.Aspriyani, R. Y. (2015) Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien Gangguan
Kardiovaskular : Aplikasi MC & NOC. Jakarta: EGCBrunner & Suddarth, (2013). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8
Kesehatan Masyarakat Perkotaan pada Pasien Gagal Jantung Kongestif atau Congestive Heart Failure (CHF) di Ruang Rawat Penyakit Dalam Lantai 7 Zona A, Gedung A, RSUPN DR Cipto Mangunkusum. Fakultas Ilmu keperawatan Program Studi ilmu keperawatan Depok. Jurnal Keperawatan Diakses 18 Mei 2017 pukul 18.15 WIB
Dermawan D (2012). Keperawatan Perencanaan Konsep dan Kerangka Kerja. Yogyakarta : Gosyen Publishing.
Doenges, Marlyn E. (2012). Penerapan Proses Keperawatan Dan Diagnosa Keperawatan. Edisi 2. Jakarta; EGC.
Fachrunnisa, Nuchayati, S., & Ameliawati. (2015). Faktor-Faktor yang Berhubungan dengan Kualitas Tidur pada Pasien Congestive Heart Failure.Jo,2(2), 1094
Hidayat. (2009).Psikologi dalam Ilmu Keperawatan. Surabaya : Salemba MedikaHidayat, A. Aziz Alimul. (2009). Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia: Aplikasi
Konsep dan Proses Keperawatan Buku 1. Jakarta: Salemba Medika.ISO. (2013). ISO Informasi Spesialis Obat Indonesia. Jakarta: PT.ISFI Penerbitan.Jitowiyono, S. dan Weni Kristiyanasari. (2010). Asuhan Keperawatan Neonatus
dan Anak. Nuha Medika. Cetakan I. Jakarta:Nuha MedikaKasron. (2012). Kelainan dan Penyakit Jantung. Yogyakarta: Nusa medikaKartikawati N.Dewi. (2011). Buku Ajar Dasar-Dasar Keperawatan Gawat
Darurat. Jakarta : Salemba MedikaKementrian Kesehatan RI. (2014). INFO DATIN (Pusat Data dan Informasi
Kementrian Kesehatan RI) “Situasi Kesehatan Jantung”. Jakarta Selatan
Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia. (2015). Pedoman Tatalaksana Gagal Jantung, Edisi Pertama. Jakarta
Polit, D.F. & Beck, C.T. (2012) Konsep Dan Penerapan Metodologi Penelitianilmu Keperawatan Pedoman Skripsi , Tesis Dan Instrumen Penelitian Keperawatan. Jakarta: Salmeba Medika
Potter, P. A., & Perry, A. G. (2009). Fundamental Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika
SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Jakarta. Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia
Setyaningsih Ayu Sri (2015). Pengalaman Perawat Instalasi Gawat Darurat dalam Menangani Pasien Gagal Jantung Kongestif (Congestive Heart Failure) di Rumah Sakit Dr.Moewardi. Program Studi Ilmu Keperawatan STIKes Kusuma Husada Surakarta. Jurnal Keperawatan Diakses 18 Mei 2017 pukul 18.15 WIB
Sudoyo W. Aru, Alwi Idrus dkk. (2015) Buku Ajar ilmu penyakit dalam jilid III edisi IV. Jakarta: Pusat penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
Tarwoto, & Wartonah. (2015). Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika.
untuk Mahasiswa. Jakarta: Erlangga.Wilkinson, J. M., & Ahern, N. R. (2011). Buku Saku Diagnosis Keperawatan:
diagnosis NANDA, intervensi NIC, kriteria hasil NOC. Jakarta: EGC.Wong, Donal L, dkk. (2009). Buku Ajar Keperawatan Pediatrik. Jakarta: EGC.Yanci (2013) Guideline for the management of heart failure. A report of the
American college of cardiology foundation/American heart association task force on practice guideline. American : ACCF/AHA
Online:Anonim. (2013). Hasil Rikesdas. Diakses dari http://www.depkes.go.idDepkes RI. (2014). Profil kesehatan Indonesia. Diakses
darihttp://www.depkes.go.id/resources/download/pusdatin/profil-kesehatan-indonesia/profil-kesehatan-indonesia-2014.pdftanggal 18 Mei 2017 pukul 18.15 WIB
Depkes RI. (2012). Profil Kesehatan Provinsi Jawa Barat. Diakses darihttp://www.depkes.go.id/resources/download/profil/PROFIL_KES_PROVINSI_2012/12_Profil_Kes.Prov.JawaBarat_2012.pdftanggal 18 Mei 2017 pukul 18.15 WIB
Wolf. (2010). New graduate nurse practice readiness : Perspectives. On the context sahping our understanding and expectations. Diakses dari http://publish.uwo.ca/~hkl/img/YNED%20New%20Graduate%20Readiness%20Angela%20Wolff.pdf. 18 Mei 2017 pukul 18.15 WIB