Lampiran 2. Contoh Format Isian Pengajuan Bantuan Pendidik/Tutor Bantu Penyelenggaraan Pendidikan Anak Usia Dini dan Pendidikan Masyarakat pada SKB BANTUAN PENDIDIK/TUTOR BANTU PENYELENGGARAAN PROGRAM PENDIDIKAN ANAK USIA DINI DAN PENDIDIKAN MASYARAKAT PADA SANGGAR KEGIATAN BELAJAR (SKB) NAMA DAN ALAMAT SKB: ……………………………………………………. ……………………………………………………. Diajukan kepada : DIREKTUR JENDERAL PAUD DAN PENDIDIKAN MASYARAKAT MELALUI UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSAT PENGEMBANGAN/BALAI PENGEMBANGAN PENDIDIKAN ANAK USIA DINI DAN PENDIDIKAN MASYARAKAT KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN TAHUN 2018
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Lampiran 2. Contoh Format Isian Pengajuan Bantuan Pendidik/Tutor Bantu Penyelenggaraan Pendidikan Anak Usia Dini dan Pendidikan Masyarakat pada SKB
BANTUAN PENDIDIK/TUTOR BANTU PENYELENGGARAAN PROGRAM PENDIDIKAN ANAK USIA DINI DAN PENDIDIKAN MASYARAKAT PADA
SANGGAR KEGIATAN BELAJAR (SKB)
NAMA DAN ALAMAT SKB:
…………………………………………………….…………………………………………………….
Diajukan kepada :
DIREKTUR JENDERAL PAUD DAN PENDIDIKAN MASYARAKATMELALUI
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSAT PENGEMBANGAN/BALAI PENGEMBANGANPENDIDIKAN ANAK USIA DINI DAN PENDIDIKAN MASYARAKAT
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANTAHUN 2018
A. IDENTITAS LEMBAGA1. Nama SKB :2. NPSN :3. Hasil Akreditasi BAN PAUD :
dan PNF4. Nama Kepala SKB :5. Alamat Lengkap SKB :
6. Kabupaten /Kota :7. Provinsi :8. Kode Pos :9. No. Telepon /Handphone / :
Faksimile10. Email :
B. DOKUMEN KELEMBAGAAN
NO DOKUMEN KELENGKAPAN1. Rekomendasi dari Dinas Nomor : .............
Pendidikan Kab/Kota Tanggal : ................................. 2018Instansi : Dinas ....................
2. Peraturan Bupati/Walikota Nomor : ....................tentang Satuan SKB atau Tanggal : ....................Alih Fungsi SKB sebagai Instansi : ....................satuan pendidikan
3. NPWP atas nama lembaga Nomor NPWP : ......................Nama lembaga : ......................
4. Rekening bank atas nama Nomor rekening : .....................
lembaga yang masih aktifNama lembaga : .....................
5. Hasil Akreditasi BAN PAUD Nomor : ......................dan PNF Tanggal : ......................
Akreditasi A; B; CBelum Terakreditasi
Semua dokumen kelembagaan harus dilampirkan.
C. KONDISI PROGRAM YANG DISELENGGARAKANNO INDIKATOR KONDISI1. Program reguler yang
diselenggarakan tahun 2017a. ………………………… Jumlah peserta ….. orang
Jumlah pamong ….. orangJumlah nonpamong …. OrangLama pembelajaran ….. jam (… bulan)
b. ………………………… Jumlah peserta ….. orangJumlah pamong ….. orangJumlah nonpamong …. Orang
NO INDIKATOR KONDISILama pembelajaran ….. jam (… bulan)
c. ………………………… Jumlah peserta ….. orangJumlah pamong ….. orangJumlah nonpamong …. OrangLama pembelajaran ….. jam (… bulan)
D. RENCANA PELAKSANAAN PROGRAMNO INDIKATOR URAIAN1. Program ……jam, dilaksanakan dalam …. kali
………………………… pertemuan selama … bulan2. Program ……jam, dilaksanakan dalam …. kali
………………………… pertemuan selama … bulan3. Program ……jam, dilaksanakan dalam …. kali
………………………… pertemuan selama … bulan
E. KEBUTUHAN PENDIDIK/TUTORNO PROGRAM JUMLAH JUMLAH
PENDIDIK YANG PENDIDIK YANGADA DIBUTUHKAN
1. Program…………………………
2. Program…………………………
3. Program…………………………
…………, ………………........ 2018Kepala SKB,
…………………………………NIP ……………………………
Dokumen yang dilampirkan dalam Proposal Bantuan Pendidik/Tutor Bantu Penyelenggaraan Pendidikan Anak Usia Dini dan Pendidikan Masyarakat di SKB Tahun 2018:1. Fotokopi Peraturan Bupati/Walikota tentang alih fungsi SKB menjadi
Satuan Pendidikan Nonformal2. Fotokopi NPWP Calon Pendidik/Tutor Bantu3. Fotokopi Rekening Calon Pendidik/Tutor Bantu4. Rekomendasi Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota5. Fotokopi hasil akreditasi BAN PAUD-PNF6. Daftar Calon Pendidik/Tutor Bantu beserta portofolionyaLampiran 4. Portofolio Peserta Seleksi Pendidik/Tutor Bantu
CONTOHPENYUSUNAN DOKUMEN FORTOFOLIO
INSTRUMEN PORTOFOLIOPENDIDIK/TUTOR BANTU
TAHUN 2018
DisusunOleh:
…………………………………….
NIP: ....................................
...........................................................................................
...........................
...............................................................................................................
2018
IDENTITAS PESERTA
a. Nama (lengkap dengan gelar akademik) : ..................................b. Nomor Peserta : ..................................c. NIP/NIK : ..................................d. Pangkat/Golongan : ..................................e. Jenis Kelamin : ..................................f. Tempat, tgl lahir : ..................................g. Pendidikan Terakhir : ..................................h. Akta Mengajar : ..................................i. Sekolah Tempat Tugas ..................................
1) Nama : ..................................2) Alamat Sekolah : ..................................3) Kecamatan : ..................................4) Kabupaten/Kota : ..................................5) Provinsi : ..................................6) No. Telp. Sekolah : ..................................7) Alamat e-mail : ..................................8) Nomor Statistik Sekolah : ..................................9) Mata Pelajaran /Guru Kelas : ..................................10) Beban Mengajar per Minggu : ..................................
*)Coret yang tidak perlu
....................., ... ...................... 2018Penyusun,
NIP. .......................
KOMPONEN PORTOFOLIO
1. Kualifikasi akademikTuliskan riwayat pendidikan tinggi Bapak/Ibu pada tabel di bawah ini.
JURUSAN/ TAHUNSKOR
NO. JENJANG PERG. TINGGI FAKULTAS (diisiPRODI LULUS penilai)a. D4b. S1c. Post. Grad.
Diploma
d. S2e. S3
Catatan:a. Jika mempunyai S1, D4, S2 atau S3 lebih dari satu agar tuliskan semuab. Lampirkan foto kopi ijazah yang tertulis pada tabel tersebut yang telah
dilegalisasi oleh perguruan tinggi yang mengeluarkan ijazah atau oleh Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi untuk ijazah luar negeri. Dalam kasus tertentu seorang guru bertugas di daerah yang jauh (di luar provinsi) dari tempat asal perguruan tinggi, dapat dilegalisasi oleh kepala sekolah dan kepala dinas kabupaten/kota.
2. Pendidikan dan PelatihanTuliskan pengalaman mengikuti pendidikan dan pelatihan (diklat) Bapak/Ibu pada tabel berikut.
NAMA / JENISWAKTU SKOR
NO. TEMPAT PELAKSANAAN PENYELENGGARA (diisiDIKLAT (...... jam) penilai)a. Kursus
......................b. Penataran
.................c. Pelatihan.............
..........d. Dst.
3. Pengalaman kerja/tugas di bidang pendidikanTuliskan pengalaman kerja/tugas Bapak/Ibu pada tabel berikut ini.
Lama kerja/tugasNO. Tempat Kerja Bidang Pendidikan (mulai tahun ...... s.d.
tahun ........)a.b.c. Dst.
Catatan:Lampirkan foto kopi SK pengangkatan menjadi guru baik PNS maupun non PNS yang telah dilegalisasi oleh atasan langsung.
Kumulatif lama mengajar: ..... tahun; skor: .......... (diisi penilai)
4. Prestasi Akademika. Lomba dan karya akademik
Tuliskan prestasi Bapak/Ibu mengikuti lomba dan karya akademik (jika ada) yang meliputi: nama lomba/karya akademik, waktu pelaksanaan, tingkat
(kecamatan, kabupaten/kota, provinsi, nasional, internasional), dan penyelenggara pada tabel berikut.
NAMA LOMBA/ WAKTUSKOR
NO. TINGKAT PENYELENGGARA (diisiKEJUARAAN PELAKSANAAN penilai)1)2)3) Dst.
Catatan:Lampirkan foto kopi sertfikat/piagam/surat keterangan kegiatan yang tertulis di atas yang telah dilegalisasi oleh atasan.
b. Sertifikat Keahlian/KeterampilanTuliskan sertifikat keahlian / keterampilan yang bapak atau ibu peroleh baikdari lembaga / institusi Dalam maupun Luar Negeri.
NAMAWAKTU LEMBAGA YANG
SKORNO. SERTIFIKAT TINGKAT**) (diisiPEROLEHAN MENGELUARKANKEAHLIAN*) penilai)1)2)3) Dst.
Catatan:*) Termasuk sertifikat Asesor uji kompetensi keahlian / keterampilan **) Dituliskan internasional, nasional, atau RegionalLampirkan foto kopi sertfikat/piagam/surat keterangan kegiatan yang tertulis di atas yang telah dilegalisasi oleh atasan.
c. Keikutsertaan dalam forum ilmiahJika Sdr/i pernah mengikuti forum ilmiah tuliskan judul dan keterangan lainnya pada tabel berikut ini
TINGKAT SKOR
JENIS KEGIATAN TAHUN PERAN *) (diisi (Inter/Nas/Lokal) penilai)1)2)3) Dst.
Catatan:*) Kolom peran diisi pemakalah, atau peserta sesuai sertifikatLampirkan foto kopi sertifikat/piagam dan makalah apabila menjadi nara sumber, yang telah dilegalisasi oleh atasan.
5. Pengalaman menjadi pengurus organisasi di bidang kependidikan dan sosial
a. Pengalaman OrganisasiApabila Bapak/Ibu memiliki pengalaman menjadi pengurus suatu organisasi kependidikan atau organisasi sosial, tuliskan nama organisasinya dan keterangan lainnya pada tabel berikut ini.
SKORNAMA ORGANISASI TAHUN JABATAN TINGKAT *) (diisi penilai)
1)2)3) Dst.
Catatan:*) Kolom tingkat diisi: kecamatan, kabupaten/kota, nasional, atau internasional Lampirkan foto kopi surat keputusan/surat keterangan dari pihak yang berwenang yang telah dilegalisasi oleh atasan.
b. Pengalaman Mendapat Tugas TambahanApabila Bapak/Ibu pernah mendapat tugas tambahan antara lain sebagai kepala/wakil kepala sekolah/kepala bengkel/kepala lab/pembina kegiatan ekstra kurikuler, isilah tabel berikut ini.
SKORNO. JABATAN TH ---- S/D TH ----- NAMA SEKOLAH (diisi
penilai)1)2)3) Dst.
Catatan:Lampirkan foto kopi surat keputusan/surat keterangan/bukti yang relevan dari pihak yang berwenang yang telah dilegalisasi oleh atasan.
6. Penghargaan yang relevan dengan bidang pendidikana. Penghargaan
Apabila bapak/Ibu pernah menerima penghargaan di bidang pendidikan, isilah tabel berikut ini.
JENIS PEMBERISKOR
NO. TINGKAT *)TAHUN (diisiPENGHARGAAN PENGHARGAAN penilai)1)
2) Dst.Catatan:*)Kolom tingkat diisi: kecamatan, kabupaten/kota, nasional, atau internasional Lampirkan sertifikat/piagam/surat keterangan yang tertulis pada tabel di atas yang telah dilegalisasi oleh atasan.
b. Penugasan Di Daerah KhususApabila Babak/Ibu pernah ditugaskan sebagai guru di daerah khusus (daerah terpencil/tertinggal/ bencana/konflik/perbatasan), isilah tabel berikut ini.
JENIS DAERAH LAMA BERTUGAS (MULAISKOR
NO. LOKASI (diisiKHUSUS TH ..... s/d TH .....) penilai)1)
2) Dst.Catatan:Lampirkan foto kopi SK penugasan yang telah dilegalisasi oleh atasan.
Dengan ini saya menyatakan bahwa pernyataan dan dokumen di dalam portofolio ini benar-benar hasil karya saya sendiri, dan jika di kemudian hari ternyata pernyataan dan dokumen saya tidak benar, saya bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
..................., …. …………………….. 2018Peserta,
....................................
Lampiran 8. Perjanjian Kerja SKB dengan Pendidik/Tutor Bantu
PERJANJIAN KERJA
PENDIDIK/TUTOR BANTU PENYELENGGARAAN PROGRAM PENDIDIKAN ANAK USIA DINI (PAUD) DAN PENDIDIKAN
MASYARAKAT (DIKMAS) PADA SANGGAR KEGIATAN BELAJAR (SKB)
Pada hari ini ……….., tanggal …… bulan ……… tahun 2018, bertempat di……………., kami yang bertanda tangan di bawah ini:Nama : …………………………………………….Jabatan : Kepala Sangar Kegiatan Belajar (SKB)…………………Alamat : …………………………………………….Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Sanggar Kegiatan Belajar……………….., selanjutnya disebut Pihak Kesatu.
Nama : ………………………………………………Jabatan : …………….…………………………………Alamat : ………………………………………………Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama SKB …………………..,selanjutnya disebut Pihak Kedua.
Pihak Kesatu dan Pihak Kedua dengan ini terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut :
1. Pihak Kesatu menyelenggarakan program pendidikan anak usia dini dan pendidikan masyarakat yang membutuhkan pendidik/tutor dan telah mengusulkan kepada Pusat/Balai Pengembangan Pendidikan Anak Usia Dini dan Pendidikan Masyarakat............................untuk diadakan rekruitmen pendidik/tutor bantu;
2. Pihak Kedua mendaftar dan mengikuti rekruitmen/seleksi Pendidik/Tutor Bantu yang diselenggarakan oleh Pusat/Balai Pengembangan Pendidikan Anak Usia Dini dan Pendidikan Masyarakat............................;
3. Pihak Kesatu dan Pihak Kedua, sepakat menindaklanjuti hasil rekruitmen/seleksi Pendidik/Tutor Bantu yang diselenggarakan oleh Pusat/Balai Pengembangan Pendidikan Anak Usia Dini dan Pendidikan Masyarakat.............................
Pihak Kesatu dan Pihak Kedua dengan ini menyatakan sepakat untuk membuat PERJANJIAN KERJA dalam rangka pelaksanaan program bantuan pendidik/tutor bantu penyelenggaraan program PAUD dan Dikmas di SKB Tahun 2018 dengan ketentuan sebagai berikut.
Pasal 1(1) Pihak Kesatu mempekerjakan Pihak Kedua sebagai pendidik/tutor bantu
penyelenggaraan program…………………..(2) Pihak Kedua menerima dan sanggup melaksanakan pekerjaan yang
diberikan Pihak Kesatu.
Pasal 2(1) Pihak Kedua berkewajiban
a. Merencanakan dan melaksanakan proses pembelajaran,b. menilai hasil pembelajaran,c. melakukan pembimbingan dan pelatihan, sertad. melakukan penelitian dan pengabdian kepada masyarakate. Melaksanakan tugas-tugas administrasi pendidikan sesuai dengan
ketentuan yang berlaku;f. Mematuhi segala ketentuan yang berlaku di sekolah tempat tugas;
dang. Melaporkan pelaksanaan tugas secara berkala dan setiap akhir
program kepada Pihak Kesatu.
(2) Pihak Kedua berhaka. Diusulkan dan ditetapkan sebagai penerima bantuan pendidik/tutor
bantu tahun 2018 dari Pusat/Balai Pengembangan Pendidikan AnakUsia Dini dan PendidikanMasyarakat.............................................................
b. Memperoleh imbal jasa berupa honorarium sejumlahRp..................,00 (............................rupiah)/per bulan.
Pasal 3Honorarium PIHAK Kedua dibayarkan melalui tansfer ke rekening PihakKedua.....................................................................................oleh Pusat/BalaiPengembangan Pendidikan Anak usia Dini dan Pendidikan Masyarakat…………………………..;
Pasal 4(1) Pihak Kedua melaksanakan pekerjaan sebagai pendidik/tutor bantu
program................... terhitung sejak....................sampai dengan tanggal...............
(2) Pihak Kedua menjalankan pekerjaan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan, ketentuan dari PIHAK Kesatu, dan ketentuan dari Sanggar Kegiatan Belajar.....................
Pasal 5Pihak Kedua yang tidak melaksanakan kewajibannya dikenai sanksi:a. Teguran tertulis;b. Pernyataan tidak puas;c. Pemberhentian sebagai pendidik/tutor bantu.
Pasal 6(1). Pihak Kedua diberhentikan sementara apabila diduga melakukan tindak
pidana kejahatan;(2). Pihak Kedua selama dalam pemberhentian sementara tidak diberikan
honorarium.
Pasal 7PIHAK KEDUA diberhentikan dalam hal:a. mengajukan permohonan berhenti;b. tidak sehat jasmani dan rohani;c. tidak menunjukkan kecakapan dalam melaksanakan tugas;d. menjadi anggota atau pengurus partai politik;e. dinyatakan hilang oleh kepolisian;f. tidak melaksanakan kewajiban sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2
ayat(1);
g. tidak menunjukkan sikap dan budi pekerti yang baik yang dapat mengganggu lingkungan kerja;
h. pada waktu mendaftar memberikan keterangan atau bukti yang tidak benar
i. dihukum penjara berdasar putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap;
j. melakukan penyelewengan terhadap ideologi negara, Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945 atau terlibat dalam kegiatan yang menentang terhadap negara dan pemerintah.
Pasal 8Perjanjian kerja ini berkahir dalam hal:a. Selesai masa perjanjian kerjab. PIHAK KEDUA meningal duniac. PIHAK KEDUA diberhentikan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7.
Pasal 9PIHAK KEDUA tidak akan menuntut diangkat menjadi Aparatur Sipil Negara (ASN)/Pegawai Negeri Sipil (PNS).
Surat Perjanjian Kerja ini dianggap sah setelah ditandatangani oleh kedua belah pihak pada tanggal, bulan, dan tahun tersebut diatas, dan dibuat dalam rangkap 3 (tiga), 2 (dua) lembar asli dan bermaterai secukupnya dan 1 (satu) lembar asli tanpa materai, serta mernpunyai kekuatan hukum yang sarna untuk PIHAK Kesatu dan PIHAK KEDUA. Biaya Materai dan pengadaan Salinan Surat Perjanjian Kerja ini menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA.
PIHAK KEDUA PIHAK KESATU
……………………………. .............................................
Lampiran 10. Daftar Pamong dan Pendidik Lain yang ada saat ini
DAFTAR NAMA PAMONG BELAJAR DAN NON PAMONG BELAJARSKB …………………………
TAHUN 2018
PamongNon
Pendidikan Program yangNo Nama Pamong
Belajar Terakhir DiampuBelajar
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
dst
…………, ………………........ 2018
Kepala SKB,
…………………………………NIP ……………………………
Lampiran 11. Surat Pernyataan Kesediaan Mengajar (pada saat mengajukan lamaran)
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENGAJAR
Saya yang bertandatangan di bawah ini:Nama : …………………………………………Tempat dan tanggal lahir : ……………, …………………………..Alamat : …………………………………………Telp./HP : …………………………………………Email : …………………………………………Pendidikan : …………………………………………Pekerjaan : …………………………………………Program yang diampu : …………………………………………
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia sebagai Pendidik/Tutor Bantu pada Sanggar Kegiatan Belajar……………. dan sanggup mematuhi ketentuan sebagai berikut:1. Merencanakan proses pembelajaran2. Menyiapkan bahan belajar3. Melaksanakan pengajaran kepada peserta didik sesuai program yang
diajukan4. Mengadministrasikan proses dan hasil belajar5. Melakukan motivasi peserta didik6. Melaksanakan evaluasi hasil belajar7. Menyusun laporan hasil belajar8. Menyusun dan menyampaikan pekerjaan setiap bulansesuai program PAUD dan Dikmas yang saya ampu.
………………., ………………… 2018Pelamar,
(Nama lengkap, tanda tangan)
Lampiran 12. Jadwal Pembelajaran
KOP SKB
------------------------------------------------------------------------------------
JADWAL PEMBELAJARANPENDIDIK/TUTOR BANTU PENYELENGGARAAN PROGRAM
PAUD DAN DIKMAS TAHUN 2018
No. Materi Waktu Jumlah JamPelaksanaan
Kepala SKB, Pendidik/Tutor Bantu,
………………………………. ………………………………….NIP.………………………….
Lampiran 13. Format Daftar Hadir Pendidik/Tutor Bantu
DAFTAR HADIR PENDIDIK/TUTOR BANTUSKB ……………………
Semester …………….. Tahun Pembelajaran …………...Pendidikan Kesetaraan Paket A/B/C
Bulan ……….. Tahun 2018No. Nama L/P Bidang JP Minggu I Minggu II Minggu III Minggu IV Rekap
Studi1 2 3 4 5 8 9 10 11 12 15 16 17 18 19 22 23 24 25 26 H S I A
1
2
3
Dst.
Keterangan:L/P : Laki-laki/PerempuanJP : Jam PembelajaranH : HadirS : SakitI : IjinA : Absen (Tidak hadir)
…………, ………………........Kepala SKB,
…………………………………NIP ……………………………
DAFTAR HADIR PENDIDIK BANTU PAUDSKB ……………………
Semester …………….. Tahun Pembelajaran …………...
Bulan ……….. Tahun 2018No. Nama L/P Bidang JP Minggu I Minggu II Minggu III Minggu IV Rekap
Studi/Materi1 2 3 4 5 8 9 10 11 12 15 16 17 18 19 22 23 24 25 26 H S I A
1
2
3
Dst.
Keterangan:L/P : Laki-laki/PerempuanJP : Jam PembelajaranH : HadirS : SakitI : IjinA : Absen (Tidak hadir)
…………, ………………........Kepala SKB,
…………………………………NIP ……………………………
DAFTAR HADIR PENDIDIK/INSTRUKTUR KETERAMPILANSKB ……………………
TAHUN 2018Bulan ……….. Tahun 2018
NoNama L/P Program JP Minggu I Minggu II Minggu III Minggu IV RekapKeterampilan
1 2 3 4 5 8 9 10 11 12 15 16 17 18 19 22 23 24 25 26 H S I AYang Diampu
1
2
3
Dst.
Keterangan:L/P : Laki-laki/PerempuanJP : Jam PembelajaranH : HadirS : SakitI : IjinA : Absen (Tidak hadir)
…………, ………………........Kepala SKB,
…………………………………NIP ……………………………
Lampiran 14. Format Pakta Integritas
KOP Lembaga yag bersangkutan-----------------------------------------------------------------------------------------------------
---------
PAKTA INTEGRITASBANTUAN PENDIDIK/TUTOR BANTU
PENYELENGGARAAN PROGRAM PAUD DAN PENDIDIKAN MASYARAKATDI SANGGAR KEGIATAN BELAJAR (SKB)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Lengkap : ………………………………………………………NIP : ………………………………………………………Pangkat/Golongan : ………………………………………………………Tempat dan tanggal lahir
: ………………………………………………………
Jabatan dalam SKB : ………………………………………………………Alamat SKB : ………………………………………………………Alamat Rumah : ………………………………………………………No. Telepon/Faksimile/HP : ...……………………………………………………
dalam rangka Pengelolaan Dana Bantuan Pendidik/Tutor Bantu Tahun 2018Pusat/Balai Pengembangan PAUD dan Dikmas, Direktorat Jenderal Pendidikan Anak Usia Dini dan Pendidikan Masyarakat dengan ini menyatakan:1. Tidak melakukan komunikasi yang mengarah kepada korupsi, kolusi, dan
nepotisme (KKN);2. Tidak akan melakukan praktik korupsi, kolusi, dan nepotisme;3. Tidak akan memberikan sesuatu yang berkaitan dengan urusan
penyaluran bantuan yang dapat dikategorikan sebagai suap dan/ atau gratifikasi;
4. Akan mengikuti proses penyaluran bantuan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil yang terbaik sesuai dengan ketentuan perundang-undangan;
5. Akan menggunakan bantuan sesuai dengan Petunjuk Teknis dan ketentuan peraturan perundang-undangan;
6. Mengadministrasikan semua bukti serah terima dana dan dokumentasi penggunaan dana;
7. Melaporkan pelaksanaan kegiatan dan pertanggungjawaban;8. Bertanggungjawab penuh atas penggunaan dana dan keberlangsungan
kegiatan.Demikian pakta integritas ini dibuat dan ditandatangani dengan penuh kesadaran, tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.
Kepala SKB …………………..Kab./Kota …......................
Materai Rp6000,-& stempel lembaga
----------------------------------
Catatan:Ditulis nama jelas dan ditandatangani
serta dibubuhi materai Rp.6.000,- dan stempel SKB disampaikan pada saat penandatanganan perjanjian kerja sama
Lampiran 15. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak
Kop lembaga yang bersangkutan--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAKBantuan Pendidik/Tutor Bantu Penyelenggaraan Program PAUD Dan Dikmas di Sanggar Kegiatan
Belajar (SKB) Tahun 2018
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:NamaTempat dan tanggal lahirJabatanAlamat SKBAlamat rumahNomor telepon & HPEmail
: .............................................: .............................................: .............................................: .............................................: .............................................: .............................................: .............................................
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggungjawab penuh atas penggunaan dana program bantuan Pendidik/Tutor Bantu Penyelenggaraan Program PAUD dan Pendidikan Masyarakat pada SanggarKegiatan Belajar.
Apabila dikemudian hari penggunaan dana program bantuan Pendidik/Tutor Bantu Penyelenggaraan Program PAUD dan Pendidikan Masyarakat padaSanggar Kegiatan Belajar tersebut di atas, mengakibatkan kerugian negaramaka saya bersedia dituntut untuk mengganti kerugian negara dimaksudsesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Bukti-bukti pengeluaran terkait penggunaan dana program bantuan Pendidik/Tutor Bantu Penyelenggaraan Program PAUD dan PendidikanMasyarakat pada Sanggar Kegiatan Belajar disimpan dan menjadi tanggungjawab penerima dana bantuan yang merupakan satu kesatuan utuh dokumenlaporan pertanggungjawaban kegiatan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan tanpa paksaan dari pihak lain.
Tempat, Tanggal Bulan TahunKepala SKB ….
Materai Rp6.000,-
(Nama lengkap, tanda tangan, stempel)
Catatan:Ditulis nama jelas dan ditandatangani
serta dibubuhi materai Rp6.000,- dan stempel SKB disampaikan pada saat penandatanganan perjanjian kerja sama
Lampiran 17. Format Laporan Akhir
LAPORAN AKHIR
BANTUAN PENDIDIK/TUTOR BANTU PENYELENGGARAAN PROGRAM PENDIDIKAN ANAK USIA DINI DAN PENDIDIKAN MASYARAKAT PADA SANGGAR KEGIATAN BELAJAR (SKB)
TAHUN 2018
(LOGO SKB)
NAMA DAN ALAMAT SKB:
…………………………………………………….…………………………………………………….
Diajukan kepada :
DIREKTUR JENDERAL PAUD DAN PENDIDIKAN MASYARAKAT MELALUI UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSAT
PENGEMBANGAN/BALAI PENGEMBANGAN PENDIDIKAN ANAK USIA DINI DAN PENDIDIKAN MASYARAKAT
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN TAHUN 2018
A. IDENTITAS LEMBAGA1. Nama SKB :2. NPSN :3. Hasil Akreditasi BAN PAUD :
dan PNF4. Nama Kepala SKB :5. Alamat Lengkap SKB :
6. Kabupaten /Kota :7. Provinsi :8. Kode Pos :9. No. Telepon /Handphone / :
Faksimile10. Email :
B. DOKUMEN KELEMBAGAANNO DOKUMEN KELENGKAPAN1. Rekomendasi dari Dinas Nomor : .............
Pendidikan Kab/Kota Tanggal : ................................. 2018Instansi : Dinas ....................
2. Peraturan Bupati/Walikota Nomor : ....................tentang Satuan SKB atau Tanggal : ....................Alih Fungsi SKB sebagai Instansi : ....................satuan pendidikan
3. NPWP atas nama lembaga Nomor NPWP : ......................Nama lembaga : ......................
4. Rekening bank atas nama Nomor rekening : .....................lembaga yang masih aktif Nama lembaga : .....................
5. Hasil Akreditasi BAN PAUD Nomor : ......................
dan PNFTanggal : ......................Akreditasi
Semua dokumen kelembagaan harus dilampirkan.
C. KONDISI PROGRAM YANG DISELENGGARAKANNO. PROGRAM KONDISI1. Program reguler yang
diselenggarakan tahun2018a. ………………………… Jumlah peserta ….. orang
Jumlah pamong ….. orangJumlah nonpamong …. OrangLama pembelajaran ….. jam (… bulan)
b. ………………………… Jumlah peserta ….. orangJumlah pamong ….. orangJumlah nonpamong …. OrangLama pembelajaran ….. jam (… bulan)
c. ………………………… Jumlah peserta ….. orang
NO. PROGRAM KONDISIJumlah pamong ….. orangJumlah nonpamong …. OrangLama pembelajaran ….. jam (… bulan)
D. RENCANA PELAKSANAAN PROGRAMNO PROGRAM URAIAN1. Program ……jam, dilaksanakan dalam …. kali
………………………… pertemuan selama … bulan…………………………
2. Program ……jam, dilaksanakan dalam …. kali………………………… pertemuan selama … bulan…………………………
3. Program ……jam, dilaksanakan dalam …. kali………………………… pertemuan selama … bulan…………………………
E. HASIL PELAKSANAAN PROGRAMNO PROGRAM URAIAN1. Program ……jam, dilaksanakan dalam …. kali
………………………… pertemuan selama … bulan…………………………
2. Program ……jam, dilaksanakan dalam …. kali………………………… pertemuan selama … bulan…………………………
3. Program ……jam, dilaksanakan dalam …. kali………………………… pertemuan selama … bulan…………………………
F. PERMASALAHAN DAN SOLUSINO PROGRAM PERMASALAHAN SOLUSI YANG
SELAMA SUDAH DILAKUKANPELAKSANAAN
PROGRAM1. Program a. ………………………… a. ……………………
………………………… b. ………………………… b. ……………………………………………… c. ………………………… c. ……………………
d. ………………………… d. ……………………2. Program a. ………………………… a. ……………………
………………………… b. ………………………… b. ……………………………………………… c. ………………………… c. ……………………
d. ………………………… d. ……………………3. Program a. ………………………… a. ……………………
………………………… b. ………………………… b. ……………………………………………… c. ………………………… c. ……………………
d. ………………………… d. ……………………
G. SARAN1. Saran Untuk Pendidik/Tutor Kontrak:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Saran Untuk Pendidik/Guru PAUD Kontrak:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. Saran Untuk Pendidik/Instruktur Keterampilan Kontrak:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4. Saran Untuk Pusat Pengembangan/Balai Pengembangan PAUD dan Dikmas:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
5. Saran Untuk Direktorat Jenderal PAUD dan Dikmas:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………, ………………........Kepala SKB,
…………………………………NIP ……………………………
Dokumen yang dilampirkan dalam Laporan Akhir:1. Dokumen Lembaga:
a. Fotokopi Peraturan Bupati/Walikota tentang alih fungsi SKB menjadi Satuan Pendidikan Nonformal;
b. Fotokopi hasil akreditasi BAN PAUD-PNF;c. Rekomendasi Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota;d. Perjanjian Kerja Sama antara Kepala UPT PAUD dan Dikmas dengan SKBe. Surat Penetapan Kepala UPT PAUD dan Dikmas;f. Pakta Integritasg. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM);h. Rekap penerima bantuan/honor Pendidik/Tutor Bantu.
2. Dokumen Pendidik/Tutor Bantua. Surat Pernyataan Kesediaan Mengajar;b. Fotokopi NPWP;c. No Rekening;d. Portofolio;e. Jadwal Pembelajaran PAUD dan Dikmas;f. Laporan Pelaksanaan Pembelajaran PAUD dan Dikmas;g. Daftar Hadir Pendidik/Tutor Bantu;h. Daftar Hadir Peserta Didik/Warga Belajar;i. Kuitansi penerima;j. Dokumentasi (foto-foto) kegiatan pelaksanaan Pembelajaran PAUD dan
Related Documents
