TUTKIMUSSUUNNITELMA Tupakoinnin ehkäisyohjelman (ESFA) vaikutukset nuorten tupakointiin liittyviin asenteisiin 5.5.2009 Hilkka Tukkiniemi 011878755 Helsingin yliopisto Valtiotieteellinen tiedekunta Sosiaalipsykologian laitos
TUTKIMUSSUUNNITELMA
Tupakoinnin ehkäisyohjelman (ESFA) vaikutukset nuorten
tupakointiin liittyviin asenteisiin
5.5.2009
Hilkka Tukkiniemi
011878755
Helsingin yliopisto
Valtiotieteellinen tiedekunta
Sosiaalipsykologian laitos
Tutkimussuunnitelmaseminaari
Ohjaaja: Professori Klaus Helkama
Opponentti: Elviira Lehto
2
SISÄLLYS
1 Tutkimuksen tausta 3
2 Teoreettinen viitekehys 4
2.1 Nuorten tupakointi 6
2.2 Tupakointiin liittyvät psykososiaaliset tekijät 8
2.2.1 Sosiodemografiset tekijät 8
2.2.2 Ympäristötekijät 10
2.2.3 Käyttäytymistekijät 10
2.2.4 Persoonaan liittyvät tekijät 12
2.3 Tupakoinnin ehkäisyohjelmat ja ESFA 12
2.4 ASE malli ESFA:n teoreettisena viitekehyksenä 15
3 Tutkimuksen tavoitteet 16
4 Tutkimusmenetelmät ja aineiston hankinta 17
5 Aikataulu 20
Lähdeluettelo 20
3
1 TUTKIMUKSEN TAUSTA
Tupakointi on suurin yksittäinen ennenaikaisen kuolleisuuden ja sairastavuuden
aiheuttaja niin Suomessa kuin muissa kehittyneissä ja kehittyvissä maissa
maailmanlaajuisesti (USDHHS, 1994). Tupakointi on yleensä nuoruudessa alkava
riippuvuutta aiheuttava tapa, jonka terveysvaikutukset näkyvät vasta myöhemmin.
Tupakoinnin ehkäisyohjelmat ovat perustuneet 1970-luvulta lähtien sosiaalisen
vaikuttamisen lähestymistapoihin (Evans, 1976). Koulupohjaisista ehkäisyohjelmista
(207) tehdyn meta-analyysin mukaan sosiaalisen vaikuttamisen näkökulmat voivat olla
tehokkaita, mutta niiden vaikutukset ovat rajoittuneita (Tobler ym., 2000). Charltonin,
Melian & Moyerin (1990) mukaan tupakoinnin ehkäisyohjelmien tulisi perustua
monipuolisiin näkökulmiin, niiden tulisi keskittyä erityisesti nuoriin ja pyrkiä
muuttamaan tupakointia ja vanhempien ja opettajien kasvatustapoja. Tupakoinnin
ehkäisyohjelmien tulisi pyrkiä luomaan tupakoimattomuuspolitiikkaa kouluihin ja
paikkoihin, joissa nuoret kokoontuvat (Charlton ym., 1990). Tupakoinnin aloittamisesta
tarvitaan empiiristä tietoa, jonka tulee perustua teoriapohjaiseen tutkimukseen
tupakoinnin aloittamisprosessin ymmärtämiseksi. Samalla teoriapohjainen tutkimustieto
voi toimia tupakoinnin ehkäisyohjelmien perustana, jolloin mahdollisesti saavutetaan
pitkäkestoisempia vaikutuksia tupakoinnin ennaltaehkäisyssä. (Tyas & Pederson, 1998.)
Kuudessa Euroopan Unionin maassa toteutettiin viisivuotinen tupakoinnin
ehkäisyhanke ESFA (European Smoking prevention Framework Approach) vuosina
1997–2002. Projektin tarkoituksena oli yhdistää periaatteita eri näkökulmista ja saada
muutoksia sekä mikro- että mesotasolla. Projektin teoreettisena viitekehyksenä
tupakointia selittävien tekijöiden analyysissä, ohjelman kehittämisessä ja evaluaatiossa
on Asenne, sosiaalinen vaikuttaminen, pystyvyys -malli (The Attitude, Social influence,
self-Efficacy Model (ASE)) (de Vries & Mudde, 1998; de Vries, Mudde & Dijksra,
2000). Suomen lisäksi hankkeeseen osallistuivat Alankomaat, Espanja, Britannia,
Portugali ja Tanska. Hankkeessa pyrittiin kehittämään, toteuttamaan ja arvioimaan
kokonaisvaltaista nuorten tupakoinnin koulu- ja yhteisöpohjaista
ennaltaehkäisyohjelmaa. ESFA:n tavoitteena oli vähentää tupakoinnin aloitusta
koeryhmässä 10 %:lla verrattuna kontrolliryhmään neljässä vuodessa. (de Vries ym.,
2003a.) Tutkimukseni perustuu ESFA projektissa kerättyyn Suomen
tutkimusaineistoon.
4
2 TEOREETTINEN VIITEKEHYS
Nuoruus ymmärretään siirtymävaiheena lapsuuden ja aikuisuuden välissä. Nuoruus
ajoittuu 10 ja 19 ikävuoden välille, nuoret viittaa 15–24 vuotiaisiin. Nuoruudessa
tapahtuu suuria psykososiaalisia muutoksia nopean fyysisen kasvun ja puberteetin
vuoksi. (WHO, 1989.) Nuoruus on kriittistä aikaa, sillä nuorilla on vielä riittämättömät
kyvyt arvioida päätöstensä ja valintojensa vaikutuksia tulevaisuuteen (Crockett &
Petersen, 1993). Nuoren aikuisuuteen siirtymisen ymmärtämisessä merkittäviä tekijöitä
ovat perhe, vertaisryhmä, koulu ja naapurusto (Spencer, 1999). Siirtymävaiheet
nuoruudesta aikuisuuteen voivat saada aikaan stressiä ja emotionaalista levottomuutta
(Larose & Bernier, 2001), minkä puolestaan tiedetään liittyvän käytöshäiriöihin ja
nautintoaineiden väärinkäyttöön (Aalto-Setälä, Marttunen, Tuulio-Henriksson,
Pokolainen & Lönnqvist, 2001; Laukkanen, Shemeikka, Viinamäki, Pölkki & Lehtonen,
2001).
Terveyskäyttäytymisellä tarkoitetaan yksilön käyttäytymistä ja valintoja terveyteen
vaikuttavissa asioissa kuten ravinto, tupakointi, liikunta, alkoholinkäyttö. Nämä ovat
tavallisesti jo lapsuudessa tai nuoruudessa vakiintuneita, usein tiedostamattomien
tottumusten pohjalta tai myös tietoiseen pyrkimykseen perustuvia valintoja.
Terveyskäyttäytymisellä on usein ajan mittaan ratkaiseva vaikutus yksilön terveyteen ja
riskiin sairastua tai kuolla ennen aikaisesti. Esimerkiksi koko ikänsä tupakoineista noin
puolet kuolee tupakoinnista johtuviin sairauksiin. (Terveyskirjasto, 2009.)
Riskitekijöiksi luokitellaan sairauksien syyt ja tekijät, jotka liittyvät sairauksien
korkeampaan esiintymiseen ja todennäköisyyteen eri väestöissä. Esimerkiksi sydän- ja
verisuonisairauksien riskitekijöitä ovat korkea verenpaine, korkeat rasva-arvot,
liikunnan puute, geenit, stressi ja tupakointi (Shekelle ym., 1981). Riskikäyttäytymisiksi
puolestaan luokitellaan toiminnat, kuten esimerkiksi tupakointi, joiden on osoitettu
suoraan lisäävän sairastumisriskiä. (Bartholomew, Parcel, Kok & Gottlieb, 2000, 134–
135.)
Interventioita voidaan tarkastella väestön näkökulmasta, jolloin ne suunnitellaan
vähentämään riskikäyttäytymisen esiintymistä tietyssä väestössä, tai interventioita
voidaan lähestyä yksilön näkökulmasta, jolloin ne suunnitellaan auttamaan yksilöä joko
lopettamaan riskikäyttäytyminen tai estämään riskikäyttäytymisen aloitus. Koska jotkut
5
käyttäytymiset ovat riippuvuutta aiheuttavia kuten tupakointi, on intervention tavoite
eliminoida käyttäytyminen eikä vain sen vähentäminen. (Bartholomew ym., 2000, 135.)
Tupakoinnilla tarkoitetaan Suomessa tupakanpolttoa tehdasvalmisteisina tai
itsekäärittyinä savukkeina, sikareina tai piipullisina. Nuoret polttavat ensisijaisesti
tehdasvalmisteisia savukkeita. Piipun ja sikarin polttaminen on harvinaista. Pojat
käärivät savukkeensa irtotupakasta useammin kuin tytöt. 14-vuotiaat käyttivät vuonna
2007 itsekäärittyjä savukkeita useammin kuin 16- ja 18- vuotiaat. (Rimpelä, Rainio,
Huhtala, Lavikainen, Pere & Rimpelä, 2007.)
Tupakointi on yksi merkittävimmistä ennaltaehkäistävissä olevista ennenaikaista
sairastuvuutta ja kuolemaan aiheuttavista tekijöistä (Ezzati, Lopez, Rodgers, Vander
Hoorn & Murray, 2002; Murray & Lopez, 1997; USDHHS, 2000). Tupakoinnin
levinneisyys on kasvanut maailmanlaajuisesti ja arvioitu, että tupakoinnista johtuvat
kuolemat lisääntyvät vuoden 1990 3.0 miljoonasta 8.4 miljoonaan vuonna 2020
(Murray & Lopez, 1997). Jatkuvan tupakoinnin keskeinen syy on nikotiiniriippuvuus ja
tupakoinnin jälkeiset vieroitusoireet. Säännöllinen tupakointi on suuri terveysriski
aiheuttaessaan kroonista keuhkoputkentulehdusta, keuhkojen laajentumaa ja
keuhkosyöpää. Joka kuudes vuosikausia tupakoinut sairastuu keuhkosyöpään ja
valtaosalla on vanhemmiten vaikeaa hengenahdistusta aiheuttava keuhkorakkuloiden
laajentuma. Jatkuva tupakointi aiheuttaa sekä fysiologisen että psykologisen
riippuvuuden. Fysiologisesta riippuvuudesta on merkkinä toleranssin eli sietokyvyn
lisääntymisen kehittyminen nikotiinille. Pitkään tupakoinut saattaa polttaa päivässä 20–
30 savuketta, joiden sisältämä nikotiiniannos aiheuttaisi tupakoimattomalle
pahoinvointia ja muita nikotiinimyrkytyksen oireita. Psykologisesta riippuvuudesta on
osoituksena pakonomainen tarve tupakoida ja varsin huomattavien rahasummien
kuluttaminen savukkeiden hankkimiseen. (Huttunen, 2008.)
Säännöllisen ja runsaan tupakoinnin lopettaminen aiheuttaa jo vajaan vuorokauden
kuluessa erilaisia vierotusoireita, joista tavallisimmat ovat ärtyneisyys, masentuneisuus,
unettomuus, ahdistuneisuus, keskittymisvaikeudet, levottomuus, pulssin kiihtyminen ja
ruokahalun lisääntyminen. Nikotiiniriippuvuus on varsin vaikeahoitoinen.
Tupakoitsijoista yli 80 % haluaisi lopettaa tupakoinnin, yli kolmasosa yrittää vuosittain
lopettaa tupakoinnin, mutta vain vajaa 5 % onnistuu siinä omin avuin.
Nikotiinipurukumit ja -laastarit auttavat lopettamaan keuhkojen toiminnan kannalta
6
haitallisen tupakoinnin, mutta eivät ole ratkaisu itse nikotiiniriippuvuuteen. Erilaiset
itsehoitoryhmät ovat usein paras keino vapautua nikotiiniriippuvuudesta. Vaikeassa
nikotiiniriippuvuudessa lääkehoidolla (mm. bupropioni ja varenikliini) on mahdollista
lievittää nikotiinin vieroitusoireita ja siten helpottaa säännöllisen tupakoinnin
lopettamista. (Huttunen, 2008.)
2.1 Nuorten tupakointi
Suomessa vuonna 2007 9 % 12-vuotiaista tytöistä ja 16 % samanikäisistä pojista
ilmoitti kokeilleensa tupakkaa. Tupakkaa kokeilemattomia oli 14-vuotiaiden joukossa
vielä enemmistö, tytöistä 38 % ja pojista 33 %, mutta 16-vuotiaista tupakointia oli
kokeillut jo tytöistä 63 % ja pojista 58 %. Vaikka valtaosa 18-vuotiaista oli kokeillut
tupakkaa, niin tupakkaa ei ollut kokeillut 25 %. Vuosien 2003–2007 aikana
tupakkakokeilut vähenivät merkitsevästi kaikissa ikä- ja sukupuoliryhmissä (16–18
vuotiaat) 12-vuotiaita lukuun ottamatta. Päivittäin savukkeita polttavia oli vuonna 2007
14-vuotiaista tytöistä 7 % ja pojista 5 %, mutta 16-vuotiaista tytöistä jo 23 % ja pojista
20 % poltti tupakkaa päivittäin. 18-vuotiaat tytöt ja pojat polttivat yhtä paljon eli 28 %
kummassakin ryhmässä. 12-vuotiaista vain tytöt polttivat päivittäin (1 %). Myös
savukkeiden polttamisessa on nähtävissä vuosina 2003–2007 vähenemistä sekä 14–18-
vuotiailla tytöillä että pojilla. Nuorista 3 % 14-vuotiaista, 11 % 16-vuotiaista ja noin 18
% 18-vuotiaista vastaajista koki olevansa tupakkariippuvainen vuonna 2007. (Rimpelä,
Rainio, Huhtala, Lavikainen, Pere & Rimpelä, 2007.)
Nuoruusiän tupakointi ennustaa voimakkaasti aikuisiän tupakointia ja suurin osa
tupakoivista aikuisista on aloittanut tupakoinnin teini-iässä. Tupakoinnin aloittaminen
on harvinaista 20 ikävuoden jälkeen. Nuoret, joilla on vähemmän koulutusta ja
tupakoivat vanhemmat, lopettavat harvemmin tupakoinnin, kuin ne jotka omaksuvat
aikuisen roolin normit. Näistä syistä tupakoinnin ennaltaehkäisy tulisi kohdistaa
erityisesti teini-ikäisiin. (Chassin, Presson, Rose & Sherman, 1996.)
Tupakointi on yksi merkittävistä kansanterveyden uhkatekijöistä. Tupakointi aloitetaan
Suomessa nuorempana kuin esimerkiksi Keski-Euroopassa ja siitä syystä nuorten
tupakointi on haaste terveyskasvatukselle. Terveys 2015 -ohjelman tavoitteisiin kuuluu
nuorten tupakoinnin puolittaminen vuoteen 2015 mennessä. Suomessa
tupakkalainsäädännön keskeisenä tavoitteena on vähentää tupakointia ja tupakasta
7
johtuvia terveyshaittoja sekä suojella uusia sukupolvia tupakalta sekä taata, ettei kukaan
vastoin tahtoaan altistu tupakansavulle. Tupakkalaissa kielletään tupakkatuotteiden ja
tupakointivälineiden myyminen tai muu luovuttaminen 18 vuotta nuoremmalle
henkilölle. Tupakointi on kielletty muun muassa pääasiassa 18 vuotta nuoremmille
tarkoitetuilla ulkoalueilla, kuten päiväkotien ja koulujen pihoilla ja työpaikoilla.
(Terveys 2015 -kansanterveysohjelma, 2001; Pennanen, Patja & Joronen, 2006.)
Nuorten tupakointi on yhteydessä huonompaan koulumenestykseen ja huonompiin
mahdollisuuksiin työuralla (Koivusilta, Rimpelä, Rimpelä & Vikat, 2001; Koivusilta,
Rimpelä & Vikat, 2003; Paavola, Vartiainen & Haukkala, 2004a.) Jo ala-asteella, ennen
tupakoinnin aloittamista, huonolla koulumenestyksellä on merkittävä yhteys
tupakointiin yläasteella tai myöhemmin (Yorulmaz, Aktürk, Dagdeviren & Dalkilic,
2002). Huono koulumenestys on yhteydessä siihen, että nuori alkaa helpommin
tupakoida säännöllisesti (Tucker, Ellickson & Klein, 2003) ja tupakoinnin lopettaminen
onnistuu huonommin (Chassin, Presson, Rose & Sherman, 1996).
Nuorten tupakoinnin aloittamisen selittämiseen ja lopettamiseen on sovellettu useita
teorioita. Niitä ovat muun muassa terveyskäyttäytymisen kognitiiviset teoriat ja mallit,
kuten Rosenstockin (1974) terveysuskomusmalli, Rogersin (1983)
suojelumotivaatioteoria ja Banduran (1986) sosiaalinen kognitiivinen teoria.
Sosiaalipsykologisista malleista suosittuja ovat Fishbein ja Ajzenin (1975) perustellun
toiminnan teoria, ja edelliseen perustuva Ajzenin (1985) suunnitellun käyttäytymisen
teoria, Pettyn & Caccioppon (1986) asennemuutokseen liittyvä malli ja Gibbonsin,
Gerrardin & Lanen (2003) käyttäytymisen tilannesidonnainen malli (A Social reaction
model of adolescent health risk), jolla on yhteyksiä kahden reitin (dual process)
malleihin. (Uutela & Haukkala, 2005)
Integratiivisista malleista voidaan mainita Attitude, Social influence, Efficacy model,
ASE malli (de Vries, Dijkstra & Kuhlman, 1988): asenne, sosiaalinen vaikuttaminen,
pystyvyys malli ja Theory of Triadic Influence, TTI model (Flay & Petraitis, 1994).
ASE malli ja TTI malli ovat integratiivisia malleja siinä mielessä, että näihin malleihin
on yhdistetty relevantteja puolia perustellun toiminnan teoriasta, sosiaalisen oppimisen
teoriasta ja suunnitellun käyttäytymisen teoriasta. (Kremers, 2002.)
8
2.2 Tupakointiin liittyvät psykososiaaliset tekijät
Nuorten tupakointiin liittyvien ennustavien tekijöiden empiirinen tutkimus lisääntyi
valtavasti 1990-luvun alussa (Tyas & Pederson, 1998). Tyas & Pederson (1998)
analysoivat meta-analyysissään 178 artikkelista vuosilta 1984–1996, mitä eri
psykososiaalisia tekijöitä on tutkittu ja yhdistetty nuorten tupakointiin. Analysoinnin
perustana he käyttivät USDHHS:n (1994) raportissa käytettyjä psykososiaalisten
riskitekijöiden luokittelua sosiodemografisiin, ympäristöön, käyttäytymiseen ja
persoonallisuuteen liittyviin tekijöihin.
2.2.1 Sosiodemografiset tekijät
Sosiodemografisiksi tekijöiksi luokitellaan muun muassa ikä, sukupuoli, perheen koko
ja rakenne, vanhempien sosioekonominen status (SES), käytettävissä oleva rahamäärä,
sekä etnisyys ja akkulturaatio, elinolosuhteet, työstatus sekä maalla tai kaupungissa
asuminen. (Tyas & Pederson, 1998.) Käsittelen tässä sosiodemografisista tekijöitä ikää,
sukupuolta, perheen rakennetta, vanhempien sosioekonomista statusta ja nuoren
käytettävissä olevaa rahamäärää.
Tupakoinnin aloitus ja todennäköisyys nuorten keskuudessa tyypillisesti lisääntyy, kun
ikää tulee lisää. (Tyas & Pederson, 1998.) Nuorten terveystapatutkimuksesta 2007
(Rimpelä ym., 2007) käy ilmi, että sekä tupakoinnin kokeiluikä että säännöllisen
tupakoinnin aloittamisikä Suomessa ovat siirtyneet myöhemmäksi. 12-vuotiaiden
poikien tupakkaa kokeilleiden osuudet ovat vähentyneet vuoden 1977 50 %:sta 16 %:iin
vuonna 2007 ja vastaavasti saman ikäisten tyttöjen 32 %:sta 9 %:iin samalla
aikajaksolla. Samoin 14-vuotiaiden poikien tupakkaa kokeilleiden osuus on vähentynyt
vuoden 1977 68 %:sta 33 %:iin vuonna 2007 ja tytöillä vastaavasti 60 %:sta 38 %.iin.
Päivittäin savukkeita polttavien poikien osuudet ovat vähentyneet eniten 18-vuotiaiden
ryhmässä vuoden 1977 41 %:sta 28 %:iin ja vastaavasti tyttöjen osuuden ovat
vähentyneet eniten 14-vuotiaiden tyttöjen ryhmässä vuoden 1977 15 %:sta 7 %.iin
vuonna 2007. (Mt.)
Vaikka historiallisesti tupakoinnin esiintyminen miehillä on ollut korkeampaa kuin
naisilla (USDHHS, 1994), on tupakoinnin esiintyvyydessä naisilla ja miehillä
nähtävissä maantieteellisiä ja kulttuurisia eroja. Läntisissä kulttuureissa naiset
tupakoivat lähes yhtä paljon tai vähän enemmän kuin miehet, kun taas idän kulttuureissa
9
miehet tupakoivat enemmän. (Tyas & Pederson, 1998.) Suomessa vuonna 2006
työikäisistä miehistä 24 % ja naisista 19 % raportoi päivittäistupakoinnista. Nuorista
miehistä (15–24-vuotiaat) 21 % ilmoitti tupakoivansa päivittäin ja 9 % satunnaisesti.
Nuorista naisista 18 % tupakoi päivittäin ja 8 % satunnaisesti. (Helakorpi, Patja, Prättälä
& Uutela, 2007.) ESFA projektissa saatujen tulosten mukaan tytöt tupakoivat viikoittain
(6.1 %, N = 701) enemmän kuin pojat (5.0 %, N = 582). Tutkimukseen osallistuneiden
nuorten keski-ikä oli 13.3 vuotta ja otos oli 23317 nuorta Tanskasta, Suomesta,
Hollannista, Portugalista, Espanjasta ja Iso-Britanniasta (United Kingdom).
Säännöllisesti tupakoivista kuitenkin pojat (N = 558) polttavat savukkeita enemmän
kuin tytöt (N = 686). (ESFA, 2002.)
Monissa tutkimuksissa on tutkittu muuttujia, jotka liittyvät perheen rakenteeseen (Tyas
& Pederson, 1998). Tulosten mukaan voidaan tehdä johtopäätös, että ehjä, kahden
vanhemman perhe suojaa nuorta tupakoinnilta. Tämä yhteys on säilynyt
vuosikymmenen yli eri maissa. (Isohanni, Moilanen & Rantakallio, 1991.) Euroopan
seitsemässä maassa (Itävalta, Tanska, Suomi, Saksa, Norja, Skotlanti ja Wales) vuosina
1997/98 tehdyn HBSC -tutkimuksen (Health Behaviour in School-aged Children)
tulosten mukaan perheen rakenteella ja nuoren tupakoinnilla on vahva ja riippumaton
yhteys siten, että tupakoinnin esiintyvyys 15- vuotiailla nuorilla on matalin ehjissä
perheissä ja korkein uusioperheissä (stepfamilies). Uusioperheellä tarkoitettiin sitä, että
vastaaja asui joko äitipuolen tai isän partnerin tai isäpuolen tai äidin partnerin kanssa.
(Griesbach, Amos & Currie, 2003.)
Perheen sosioekonomisen aseman kuten koulutuksen, sosiaaliluokan, tulojen ja
vaurauden yhteydestä nuorten tupakointiin on saatu tutkimuksissa ristiriitaisia tuloksia.
(Tyas & Pederson, 1998). HBSC -tutkimuksen tulosten mukaan tupakointi liittyi
perheen varakkuuteen kolmessa maassa seitsemästä (Tanska, Suomi, ja Saksa) siten,
että köyhemmissä perheissä nuoret aloittivat todennäköisemmin tupakoinnin (Griesbach
ym., 2003). Nuoren omien henkilökohtaisten tulojen yhteys tupakointiin on todettu
tutkimuksissa siten, että jos nuorella on käytettävissä paljon rahaa, niin hänellä on
suurempi todennäköisyys tupakointiin (Tyas & Pederson, 1998). HBSC -tutkimuksen
tulosten mukaan tupakointi oli vahvasti yhteydessä nuoren omiin tuloihin ja
käytettävään rahamäärään kaikissa tutkituissa maissa paitsi Tanskassa. Nuori, jolla oli
keskimääräisesti enemmän käytössä rahaa viikoittain verrattuna muihin 15-vuotiaisiin
10
omassa maassaan, oli todennäköisemmin päivittäinen tupakoitsija. (Griesbach ym.,
2003.)
2.2.2 Ympäristötekijät
Ympäristötekijöihin luokitellaan muun muassa vanhempien, sisarusten ja vertaisten
tupakointi, tupakointiin liittyvät asenteet ja normit, joihin liittyy myös vanhempien
suhtautuminen nuoren tupakointiin sekä savukkeiden saatavuus ja hankkiminen.
Vanhempien tupakointi lisää merkittävästi nuoren tupakoinnin riskiä useiden
tutkimusten mukaan. (Tyas & Pederson, 1998.) HBSC -tutkimuksen mukaan nuorten
tupakointi oli merkittävästi yhteydessä tupakoiviin vanhempiin kaikissa seitsemässä
maassa. Tupakoinnin todennäköisyys nuorilla, joilla olivat tupakoimattomat
vanhemmat, vaihteli 9.3 %:sta Tanskassa 16.9 %:iin Itävallassa. Kun taas nuoret, joilla
vähintään toinen vanhemmista tupakoi, tupakointi vaihteli 23.4 %:sta Tanskassa 29.4
%:iin Saksassa. (Griesbach, 2003.) De Vries ym. (2003b) arvioivat ESFA -projektissa
kerätyn aineiston pohjalta vanhempien ja vertaisten tupakoinnin vaikutusta nuorten
tupakointiin. Tulosten mukaan nuoren tupakointi oli kaikkein voimakkaimmin
yhteydessä parhaan kaveri tupakointiin. Vanhempien tupakoinnilla oli merkittävä
yhteys nuoren tupakointiin, mutta heikompi kuin kavereiden tupakoinnin yhteys. (Mt.)
Nuoren tärkeimpien ystävien vaikutuksen on todettu olevan merkittävämpi tupakoinnin
aloittamiseen ja tupakointiin kuin muilla hyvillä tai saman ikäisillä ystävillä (Morgan &
Grube, 1991).
Vanhempien asenteilla tupakointia kohtaan ja erityisesti omien lasten tupakointiin, on
osoitettu olevan yhteys nuorten tupakointiin (Tyas & Pederson, 1998). Vanhempien
välinpitämättömyydellä nuorten tupakointia kohtaan, on todettu olevan nuorten
tupakointia lisäävä vaikutus (Dusenbury, Kerner, Baker, Botvin, James-Ortiz & Zauber,
1992). Tupakoinnin saatavuudella on todettu olevan vähäisempi vaikutus nuorten
tupakointiin (McGee & Stanton, 1993).
2.2.3 Käyttäytymistekijät
Käyttäytymiseen liittyviin muuttujiin on luokiteltavissa opintomenestys,
opiskeluhalukkuus ja opiskelutavoitteet, riskikäyttäytyminen kuten alkoholin ja
huumeiden käyttäminen, väkivaltainen käyttäytyminen sekä elämäntyyliin liittyvä
11
käyttäytyminen ja muu terveyskäyttäytyminen kuten liikunnan harrastaminen, ravinto,
nukkuminen ja omasta terveydestään huolehtiminen. (Tyas & Pederson, 1998.)
Tupakoinnin on todettu liittyvän johdonmukaisesti koulumenestykseen ja opiskeluun
sitoutumiseen ja tavoitteisiin. Koulussa menestyvillä opiskelijoilla on korkeammat
opiskelutavoitteet, he ovat sitoutuneet opiskeluun ja heillä on pienempi todennäköisyys
aloittaa tupakointi. (Tyas & Pederson, 1998). ESFA -projektissa satujen tulosten
mukaan Suomessa koulumenestys ja viikoittainen tupakointi olivat yhteydessä toisiinsa.
Huonon keskiarvon saaneet oppilaat tupakoivat koko yläasteen ajan enemmän kuin
hyvän keksiarvon saaneet oppilaat. Yhdeksännellä luokalla ohjelmaryhmässä
huonoimman keskiarvon saaneista nuorista tupakoi viikoittain 54,2 % ja
vertailuryhmässä 63,5 %, kun taas parhaan keskiarvon saaneista nuorista tupakoi
viikoittain 9,1 % ohjelmaryhmässä ja 11.3 % vertailuryhmässä. (Vartiainen ym., 2004.)
Alkoholi ja huumeiden käyttö lisäävät tupakointiriskiä nuorilla, kun taas säännöllinen
liikunta ja urheilun harrastaminen suojaa tupakoinnilta (Tyas & Pederson, 1998).
Tupakointi ja alkoholin käyttö lisääntyvät nuoruudessa (Jackson, Sher, Cooper &
Wood, 2002). Fyysinen liikunta vähenee nuoruudessa ja vähäinen liikunta on
yhteydessä tupakointiin (Audrain-McGovern, Rodriguez & Moss, 2003). Haukkala,
Vartiainen & de Vries (2006) tutkivat nuuskan ja tupakoinnin yhteyttä suomalaisilla 13–
16-vuotiailla nuorilla. Pojilla tupakointi ennusti myöhempää nuuskan käyttöä ja
nuuskan kokeilu ennusti myöhempää viikoittaista tupakointia. Aktiivisesti urheilua
harrastavilla pojilla tupakointi oli vähäisempää, mutta nuuskan käyttö oli yleisempää.
Nikotiiniriippuvuus lisääntyi lineaarisesti nuuskan käytön kanssa viikoittain
tupakoivilla. Paavola, Vartiainen ja Haukkala (2004b) tutkivat tupakoinnin, alkoholin
käytön ja liikunnan yhteyttä 13 vuotta kestäneessä pitkittäistutkimuksessa Pohjois-
Karjalan nuorisoprojektiin osallistuneilla Itä-Suomesta. Tutkittavat olivat tutkimuksen
alussa 1978 13-vuotiaita ja viimeisenä tutkimusvuonna 1993 he olivat 28-vuotiaita.
Paavola ym. käyttivät tutkimuksessaan 15-, 21- ja 28 -vuotiaiden vastauksia. Tupakointi
ja alkoholinkäyttö korreloivat positiivisesti kussakin tutkimuksessa. Tupakointi korreloi
negatiivisesti vapaa-ajan liikunnan harrastamiseen. Aikaisempi terveyskäyttäytyminen
ennusti myös myöhempää käyttäytymistä, mutta tupakoinnilla oli vahvin jatkuvuustaso.
Alkoholin käyttö 15-vuotiaana ennusti tupakointia 21- ja 28-vuotiaana. Tupakointi
nuorena ei kuitenkaan ennustanut alkoholin käyttöä aikuisena. (Paavola ym., 2004b.)
12
2.2.4 Persoonaan liittyvät tekijät
Persoonaan liittyviä tekijöitä ovat muun muassa minäkuva, itsetunto, motivaatioon
liittyvät tekijät, stressinsieto, pystyvyys, selviytymiskeinot, asenteet, alttius vertaisten
sosiaalisille vaikutuksille ja riskinottotaipumus. Stressi ja masennus ovat yhteydessä
tupakoinnin aloittamiseen. Elämänmuutoksilla ja stressillä on todettu olevan
huomattava merkitys emotionaaliseen hyvinvointiin. Stressin on osoitettu korreloivan
positiivisesti psykologisen ahdistuksen kanssa. Useissa tutkimuksissa on osoitettu, että
stressi on yhteydessä tupakoinnin aloittamiseen ja sen jatkamiseen. (Tyas & Pederson,
1998.) Tupakointia pidetään stressin hallintakeinona nuorilla (Mates & Allison, 1992).
Tutkimuksissa on löydetty yhteys ahdistuksen ja vihaisuuden ja tupakoinnin välillä.
(Tyas & Pederson, 1998). Forgays, Forgays, Wrzesniewski & Bonaiuto (1993) löysivät
tutkimuksissaan merkitsevän yhteyden ahdistuksen, vihaisuuden ja tupakoinnin välillä.
Tutkimuksissa on löydetty myös vahva yhteys tupakoinnin ja masennusoireiden välillä.
Masentuneet polttavat tupakkaa enemmän kuin terveet ja masennusoireista kärsivien on
vaikeampi lopettaa tupakointi. Runsas tupakointi on yhteydessä myös lisääntyvien
masennusoireiden kanssa. (Windle & Windle, 2001,) Johnson ym. (2000) esittävät, että
vaikka on todisteita tupakoinnin ja ahdistuksen välillä, niin yhteys ei ole kuitenkaan niin
vahva kuin masennuksen ja tupakoinnin välillä ja riippuu paljolti, kuinka ahdistus oireet
on diagnosoitu.
Positiiviset asenteet tupakointia ja tupakoitsijoita kohtaan lisäävät todennäköisyyttä
tupakoinnin aloittamiseen (Tyas & Pederson, 1998). McNeillin ym. (1989) tutkimuksen
mukaan tupakointiin liittyvät asenteet ja mielipiteet eivät ennustaneet tupakoinnin
aloitusta silloin, kun sosiodemografiset, ympäristöön ja käyttäytymiseen liittyvät tekijät
otettiin huomioon. Charlton & Blair (1989) löysivät merkittävän yhteyden tupakoinnin
ja positiivisten asenteiden välillä vain tytöillä. Asenteet eivät välttämättä ole yhtä
tärkeitä tupakoinnin aloittamisessa kuin muut tekijät (Tyas & Pederson, 1998).
2.3 Tupakoinnin ehkäisyohjelmat ja ESFA
Nuorten tupakointia voidaan ehkäistä tupakoinnin ehkäisyohjelmilla. Nuorten
tupakointia on pystytty vähentämään ohjelmilla, jotka ovat sisältäneet koulu- ja
yhteisöpohjaisia ohjelmia, joissa harjoiteltiin sosiaalisia taitoja sekä ohjelmilla, joissa on
otettu huomioon kohderyhmän yksilölliset tarpeet. Kuitenkin nuorten tupakoinnin
13
ehkäisyohjelmilla on saavutettu pääosin vain lyhyen aikavälin tuloksia ja pitkän
aikavälin myönteiset tulokset nuorten tupakoinnin vähentämiseksi ovat vielä vähäisiä.
(Pennanen, Patja & Joronen, 2006.)
Nuorille suunnattuja tupakoinnin ehkäisyohjelmia on tehty pääasiassa kouluissa, koska
siten on tavoitettu suuri joukko nuoria ja terveiden elämäntapojen opettaminen on osa
koulun järjestelmää. Tupakoinnin ehkäisyohjelmilla, jotka perustuvat sosiaalisen
paineiden hallintaohjelmiin (social influence), tavoitteena on ollut lisätä nuorten
tietoisuutta tupakointiin liittyvästä sosiaalisesta paineesta ja harjoitella tupakoinnista
kieltäytymisen taitoja (Thomas, 2003). Näillä on saavutettu joitakin pitkänajan
myönteisiä tuloksia. Sosiaalisiin normeihin keskittyminen vähentää tupakoinnin
aloittamista (Buttross & Kastner, 2003). Tupakoimattomuuskilpailuilla, joissa nuoria
kannustetaan olemaan tietty aika tupakoimatta, on saavutettu myös myönteisiä tuloksia
(Wiborg & Hanewinkel, 2002; Vartiainen, Saukko & Paavola, 1994). Kouluohjelmien
lisäksi ehkäisyohjelmissa on käytetty laajamittaisia yhteisöohjelmia, kuten
joukkoviestintävälineiden käyttöä, lainsäädäntöön ja säännöksiin vaikuttamista siten,
että tupakkatuotteiden hintaa on nostettu ja vaikutettu niiden saatavuuteen.
Yhteisöohjelmaan liittyy usein myös vanhempien, koulun ja ympäröivän yhteisön
osallistuminen ohjelmaan. (Pennanen ym., 2006.)
ESFA projekti oli koulu- ja yhteisöpohjainen ohjelma ja siinä yhdistettiin terveyden
edistämisen malleja. ESFA:n pyrkimyksenä oli tavoittaa nuoret neljällä tasolla:
yksilöllisellä, vanhempien, koulun ja yhteisön tasolla. Tupakoinnin ehkäisyohjelman
aloitettiin vuonna 1997 ja syksyllä 1998 valitut kouluryhmät aloittivat seitsemännen
luokkansa. Opettajat koulutettiin ohjelmaan siten, että he osallistuivat 2–3
koulutuspäivään vuodessa. Seitsemännellä ja kahdeksannella luokalla oppilaat
osallistuivat viidelle oppitunnille, joissa oppilaille annettiin tietoa siitä, miten
tupakoinnista voi kieltäytyä, tupakoinnin seurauksista ja tupakoinnin syistä sekä
harjoiteltiin tupakoinnista kieltäytymisen taitoja mm. roolileikkien ja videoiden avulla.
Roolileikeissä nuoret näyttelivät erilaisia tupakointiin liittyviä tilanteita ulkopuolisen
näyttelijäryhmän avustamana. Tupakoinnista annettiin tietoa myös muiden oppiaineiden
yhteydessä kuten liikunnan, äidinkielen, matematiikan ja maantiedon tunneilla.
(Vartiainen ym., 2004; Vartiainen ym., 2007; de Vries ym., 2003a.)
14
Yhdeksännellä luokalla oppitunteja oli yhteensä neljä ja niillä painotettiin
tupakkariippuvuudesta johtuvia ongelmia sekä lopettamisen keinoja. Kahdeksannella ja
yhdeksännellä luokalla oppilailla oli mahdollisuus osallistua
tupakoimattomuuskilpailuihin, joko yksin, yhdessä kaverin tai ryhmän kanssa.
Kilpailuissa tavoitteena oli pysyä tupakoimatta kolmen kuukauden ajan. Kilpailujen
ajan tupakoimattomina pysyneet nuoret osallistuivat palkintojen arvontaan. Ohjelmaan
kuului myös terveysviestinnässä käytettävä menetelmä, jossa
tupakoimattomuuskilpailussa voittaneita oppilaita haastateltiin koulun ulkopuolella
järjestetyissä tapaamisissa heidän tavoistaan kieltäytyä tupakoinnista esimerkiksi
ryhmäpainetilanteessa tai stressaavissa tilanteissa. Haastatteluja julkaistiin lehdessä,
joka postitettiin ohjelmakouluihin kuuluvien nuorten koteihin. (Vartiainen ym., 2004;
Vartiainen ym., 2007; de Vries ym., 2003a.)
Oppilaiden vanhemmat saivat tietoa hankkeesta vanhempainilloissa ja postitse. Heillä
oli mahdollisuus osallistua Lopeta ja voita -kilpailuun. Koulun ulkopuolella hanke näkyi
mm. kolmena erilaisena julisteena, joita asetettiin sellaisille julkisille paikoille, missä
nuoret viettivät aikaansa. Julisteiden asettaminen tapahtui pääosin oppilaiden toimesta.
Toisena vuotena ohjelmaan liitettiin Helsingin seurakuntayhtymän rippileiritoiminta.
Niiden rippileirien, joihin pääosa ohjelmakoulujen oppilaista osallistui, johtajille ja
vastaaville ohjaajille järjestettiin tiedotustilaisuus ja koulutuspäivä. Rippileirit
sitoutuivat yhteisiin sääntöihin tupakoinnin ehkäisemiseksi leiriä edeltäneen
opetusjakson sekä leiritoiminnan aikana. Viimeisenä vuotena ohjelmaan osallistui myös
Helsingin terveysviraston hammashuolto. Kouluhammaslääkäreitä koulutettiin yhden
päivän aikana antamaan tietoa tupakoinnin vaaroista ohjelmakouluun kuuluville
oppilaille kahden minuutin ajan koko kohderyhmän kattaneen normaalin
kouluhammashuollon tarkastuskäynnin yhteydessä. Nuorille näytettiin mm. valokuvia
tupakoitsijoiden hampaista. (Vartiainen ym., 2004; Vartiainen ym., 2007; de Vries ym.,
2003a.)
Ohjelma ehkäisi Vartiaisen ym. (2007) tutkimuksen mukaan nuorten viikoittaista
tupakointia. Vertailuryhmään kuuluneiden nuorten viikoittainen tupakointi lisääntyi
enemmän kuin ohjelmaryhmään kuuluneiden sekä kahdeksannella että yhdeksännellä
luokalla. Koulu- ja yhteisöpohjainen tupakoinnin ehkäisyohjelma voi ehkäistä kaikkien
nuorten tupakoinnin aloittamista mukaan lukien korkean riskin oppilaiden.
15
2.4 ASE malli ESFA:n teoreettisena viitekehyksenä
ESFA:n teoreettisena viitekehyksenä on ASE malli; Attitude, Social influence, self-
Efficacy malli; asenne, sosiaalinen vaikuttaminen, pystyvyys malli (de Vries & Mudde,
1998; de Vries ym., 2000). ASE malli juontaa juurensa perustellun toiminnan teoriasta
(The Theory of Reasoned Action, TRA) (Fishbein & Ajzen, 1975), mutta siihen on
liitetty näkemyksiä sosiaalisen kognitiivisen teoriasta (Social Cognitive Theory, SCT)
(Bandura, 1986), transteoreettisesta muutosvaihemallista (The Transtheoretical Model,
TTM) (Prochaska & DiClemente, 1983) ja varokeinon omaksumismalli (The Precaution
Adoption Process Model, PAPM) (Weinstein, 1988) integratiiviseksi malliksi, joka
selittää motivationaalisia ja käyttäytymiseen liittyviä muutoksia. (de Vries ym., 2003.)
Mallin mukaan käyttäytyminen on yksilön intentioiden ja kykyjen tulosta. Intentiot
voivat vaihdella ei intentiota muutokseen eli esiharkintavaiheesta (precontemplation)
intentioon käyttäytymisen muuttamiseen eli valmistautumisvaiheeseen (preparation).
Yksilön kyvyt ja ympäristön esteet vaikuttavat siihen, voiko intentio toteutua. Tärkeitä
ovat suunnitelmat panna täytäntöön intentiot tietyllä toiminnolla tavoitekäyttäytymisen
saavuttamiseksi ja tilanteeseen sopivat taidot. Motivationaaliset tekijät, kuten erilaiset
asenteet, sosiaalinen vaikuttaminen ja pystyvyys määrittävät yksilön intentioita.
Motivationaalisia tekijöitä määrittävät puolestaan erilaiset altistavat tekijät, kuten
käyttäytymiseen liittyvät, psykologiset, biologiset sekä sosiaaliset ja kulttuuriset tekijät,
informaatioon liittyvät tekijät, kuten viestin laatu, kanava ja lähde sekä tietoisuus tekijät,
kuten tieto, riskiarviointi ja toimintavihjeet. (de Vries ym., 2003.)
Taulukko 1. ASE malli (de Vries ym., 1988; de Vries & Mudde, 1998)
Altistavat tekijät Proksimaaliset tekijät
Käyttäytymis-tekijätPsykologiset tekijätBiologiset tekijätSosiaaliset ja kulttuuriset tekijät
Asenteet
Sosiaalinen vaikuttaminen
Pystyvyys
Intenti
o
Käyttäytymi
nen
16
Altistavista tekijöistä käyttäytymistekijöihin luokitellaan taidot, aikaisemmat
kokemukset samasta ja siihen liittyvästä käyttäytymisestä esim. aikaisempi
tupakoiminen, opiskelu savutukset jne. Psykologisia tekijöiksi luokitellaan esimerkiksi
itsetunto, ahdistus, masennukseen liittyvät tunteet, riskinotto, stressi jne. Biologisiin
tekijöihin luokitellaan esimerkiksi sukupuoli, ikä, perinnölliset muuttujat. Sosiaalisiin ja
kulttuurisiin tekijöihin luokitellaan muun muassa kasvatus, sosiaalinen ilmasto,
sosioekonominen status, perheen rakenne jne. ASE malli kuvaa sekä distaalisten että
proksimaalisten tekijöiden vaikutusta intentioon esim. tupakointiin tulevaisuudessa ja
käyttäytymiseen esim. nuoren tupakointiin. Distaaliset tekijät vaikuttavat
proksimaalisiin tekijöihin, mutta myös suoraan käyttäytymiseen, erityisesti silloin, kun
käyttäytymisestä on tullut tapa. Proksimaaliset tekijät vaikuttavat intention kautta
käyttäytymiseen.(Kremers, 2002.)
3 TUTKIMUKSEN TAVOITTEET
Tutkimukseni pääteemana tai sateenvarjona on terveyskäyttäytymiseen liittyvä nuorten
tupakoinnin aloittaminen ja sen ehkäisy. Tutkimuskysymykset muokkautuvat vielä, kun
saan tutkimusaineiston käsiini ja pääsen perehtymään siihen perusteellisesti.
Tutkimukseni pääkysymys on: Mitkä ovat tupakoinnin ehkäisyohjelman (ESFA)
vaikutukset nuorten tupakointiin liittyviin asenteisiin? Miten interventioon liittyvät eri
tekijät vaikuttavat nuorten tupakointiin liittyviin asenteisiin ja tupakoinnin aloittamiseen
koeryhmässä verrattuna kontrolliryhmään?
Alakysymykset: Selittääkö ryhmätilanteessa syntyvä asennepolarisaatio puolesta tai
vastaan nuorten tupakointiin liittyviä asenteita? Selittävätkö asenteet poikien
tupakoinnin erilaisuutta? Miten asenteet, normit, pystyvyys ja sosiaalinen vaikuttaminen
selittävät nuorten tupakointia?
Hypoteesit: Koeryhmässä asenteet eivät muutu enempää kuin kontrolliryhmässä eli
asenteet tupakointia kohtaan pysyvät samana molemmissa ryhmissä. Intervention
vaikutuksesta asenteet tupakoinnin aloittamista kohtaan eivät muutu. Koe- eli
ohjelmaryhmässä asenteet hajoavat enemmän kuin vertailuryhmässä. Ohjelmaryhmässä
osa nuorista toimii interventiota vastaan.
17
4 TUTKIMUSMENETELMÄT JA AINEISTON HANKINTA
Käytän tutkimuksessani Suomessa ESFA projektissa kerättyä tutkimusaineistoa.
Suomessa hankkeeseen osallistui 27 helsinkiläistä yläastetta, joista satunnaisesti valittiin
13 koulua ohjelmaryhmäksi (65 luokkaa) ja 14 vertailuryhmäksi (80 luokkaa) (n =
2745). Aineistosta poistettiin 25 oppilasta, jotka olivat vaihtaneet kouluryhmää kesken
ohjelman. Ohjelma alkoi vuonna 1998, kun nuoret aloittivat yläkoulun seitsemännen
luokan, ja se kesti aina vuoteen 2001, kun nuoret olivat suorittaneet yhdeksännen
luokan. (Vartiainen, Pennanen, Haukkala, Tossavainen & Lehtovuori, 2004; Vartiainen
ym., 2007.)
Aineisto kerättiin hankkeeseen osallistuvilta nuorilta kyselylomakkeilla. Ensimmäinen
eli lähtötason kysely tehtiin vuoden 1998 (T1)syksyllä seitsemännellä luokalla, ennen
ohjelman aloittamista. Toinen kysely tapahtui syksyllä vuonna 1999 (T2)
kahdeksannella luokalla ja kolmannen kerran vuonna 2000 (T3) yhdeksännen luokan
syksyllä. (Vartiainen ym., 2004; Vartiainen ym., 2007.) Neljäs kysely tehtiin
yhdeksännen luokan keväällä 2001 (T4). Suomessa kaksi kontrollikoulua ei palauttanut
kyselylomakkeita tutkijoille T4-vaiheessa ja ne jätettiin pois keskeyttäneiden
analyysistä (dropout analysis). (Vartiainen ym., 2007.) Kyselylomake perustui
kirjallisuuskatsauksiin ja aikaisempaan tupakoinnin ennaltaehkäisevään työhön (de
Vries & Kok, 1986; de Vries ym., 1988; de Vries, 1995; Dijkstra ym., 1999). Kunkin
osallistujamaan pilotointitutkimukset vaikuttivat osaltaan lopullisten aiheiden valintaan
ja muotoiluihin. ESFA kyselylomakkeella arvioitiin tupakkakäyttäytymistä, intentioita,
asenteita, sosiaalista vaikuttamista, pystyvyysodotuksia ja useita demografisia
muuttujia. Lisäksi mitattiin kokemuksia ja arviointeja tupakoinnin ehkäisyohjelmien
informaatioista ja toiminnoista kysymällä vastaajilta esimerkiksi, kuinka monta
oppituntia he olivat saaneet viimeisen vuoden aikana liittyen tupakoinnin ehkäisyyn,
olivatko he pitäneet näistä oppitunneista ja, olivatko he muuttaneet tupakointiin liittyviä
mielipiteitään näiden oppituntien vaikutuksesta. (de Vries ym., 2003a, de Vries ym.
2003c.)
Tupakkakäyttäytymistä mitattiin viidellä kysymyksellä käyttäen suositeltuja menetelmiä
(WHO, 1988; de Vries ym., 1994; USDHHS, 1994; Dijkstra ym., 1999). Tupakoinnin
itseraportointia ei vahvistettu biologisesti logistisista ja kustannussyistä, vaan nuoren
nykyisen tupakoinnin ja elinajan tupakoinnin vastauksia verrattiin toisiinsa.
18
Esimerkiksi, jos nuori raportoi olevansa kokeileva tupakoija ensimmäisessä
kysymyksessä, mutta antaa ymmärtää polttaneensa 100 tupakkaa elämänsä aikana, niin
vastaaja luokiteltiin säännöllisenä tupakoitsijana (de Vries ym., 1994; USDHHS, 1994).
Mitattuja kognitiivisia ja affektiivisia muuttujia olivat nuorten asenteet,
pystyvyyskäsitykset ja aikomus tupakoida seuraavana vuonna. Asenteita mitattiin
seitsemänkohtaisella mittarilla käyttäen 11 aihetta. Faktorianalyysi paljasti kaksi
faktoria, joilla arvioitiin tupakoinnin etuja ja haittoja. Pystyvyyttä mitattiin 12
kysymyksellä seitsemänkohtaisella mittarilla ja arvioitavat käsitykset liittyivät
tupakoinnista pidättäytymiseen sosiaalisissa tilanteissa (sosiaalinen pystyvyys),
erilaisissa tilanteissa (tilannepystyvyys) ja stressaantuneena (stressipystyvyys).
Aikomuksia mitattiin yhdellä kysymyksellä ja seitsemänkohtaisella mittarilla ja siinä
mitattiin nuoren aikomusta tupakoida seuraavana vuonna. Sosiaalisesta vaikuttamisesta
mitattiin isä, äidin, veljen, siskon, parhaimman kaverin ja ystävien sosiaalista
vaikuttamista. (de Vries ym., 2003c.)
Demografisista tekijöistä mitattiin ikää (12–17), sukupuolta, taskurahoja (0 = ei yhtään,
3 = paljon), uskonnollista taustaa (0 = ei, 1 = kyllä), etninen tausta (0 = syntyperäinen, 1
= ei-syntyperäinen), alkoholin, mietojen huumeiden ja kovien huumeiden käyttö (0 = ei
koskaan, 4 = vähintään kerran viikossa), perheen status (1 = asuu molempien
vanhempien kanssa, 0 = ei molempien vanhempien kanssa), vanhempien työssäkäynti
(0 = työtön, 1 = työkyvytön, eläkkeellä, kotona, opiskelija, 2 = vähemmän kuin 5 päivää
viikossa, 3 = työskentelee 5 päivää viikossa), vanhempien palkkio
tupakoimattomuudesta (0 = ei palkkioita, 3 = suuri palkkio), koulumenestys (0 = luokan
alin kolmannes, 2 = luokan ylin kolmannes), koulun tupakointipolitiikka (0 = liberaali, 2
= tiukka) ja tupakointiin liittyvää tietoa edellisenä vuonna (0 = ei, 4 = usein). (de Vries
ym., 2003c.)
Valittujen suomalaisten koulujen oppilasmäärästä lähtötason mittaukseen
seitsemännellä luokalla osallistui 2816 nuorta. Pitkien poissaolojen ja puutteellisten
tietojen takia lopulliseen analyysiin otettiin mukaan 2745 lomaketta
(osallistumisprosentti 97 %). Kaikki lähtötason mittauksiin osallistuneet nuoret eivät
voineet osallistua seurantamittauksiin, koska jotkut nuoret olivat vaihtaneet koulua.
Kahdeksannella luokalla kyselyyn osallistui 2732 nuorta eli 97 % oppilaista.
Yhdeksännellä luokalla nuorista osallistui kyselyyn 2606 eli 93 %. Kato oli yhtä suuri
19
ohjelma- ja vertailukouluissa. Vastanneista oli poikia 53 % ja tyttöjä 47 %. (Vartiainen
ym., 2004.)
Kysely tehtiin opettajan johdolla luokkahuoneessa. Nuoret saivat kyselylomakkeet
kirjekuorissa, jotka oli viivakoodattu ja nuorten nimet oli kiinnitetty kirjekuoreen.
Viivakoodin avulla oppilaiden tiedot voitiin identifioida seurantamittausten tietoihin.
Opettaja tähdensi oppilaille kyselyn luottamuksellisuutta. Opettajat, vanhemmat tai
kukaan muu tutkijoiden lisäksi ei voinut nähdä oppilaiden henkilökohtaisia vastauksia.
Kyselyyn vastaamisen jälkeen nuoret laittoivat itse kyselylomakkeet kirjekuoriin,
sulkivat ne, ja poistivat irrotettavan nimitarran kirjekuoren päältä. Kirjekuoret kerättiin
postituspussiin, joka suljettiin nuorten läsnä ollessa ja ne postitettiin välittömästi
tutkijoille. Koulut järjestivät uusintamittauksen poissa olleille. (Vartiainen ym., 2004.)
Graduohjaajani Ari Haukkala lähetti sähköpostikirjeen 21.4.2009 Terveyden ja
Hyvinvoinnin Laitoksen ylijohtajalle Erkki Vartiaiselle, LKT, professori, ja Marjaana
Pennaselle, TtM, tutkija, ja kysyi voinko käyttää gradussani ESFA aineistoa. Erkki
Vartiainen vastasi, että ok. Laadin alustavan tutkimussuunnitelman ja aineiston
käyttöpyynnön, jonka jälkeen saan ESFA aineiston, lomakkeet yms. kuviot käyttööni.
Tutkimukseni on kvantitatiivinen tutkimus ja siihen liittyen tulen käyttämään
kvantitatiivisia menetelmiä SPSS -ohjelmaa käyttäen. Analyyseissä on mahdollista
käyttää sekä poikittais- että pitkittäistutkimusaineistoja, sillä mittaukset tehtiin neljänä
eri ajankohtana. Tutkimukseni on suurella todennäköisyydellä pitkittäistutkimus ja
samalla vertailututkimus, jossa vertaan koe- ja kontrolliryhmää toisiinsa. Mahdollisia
analyysimenetelmiä ovat kuvailevat tilastolliset menetelmät, faktorianalyysit,
korrelaatiokertoimet muuttujien välisen yhteyden voimakkuuden tutkimisessa sekä
muuttujien tilastollisen yhteyden tai riippumattomuuden tarkastelussa varianssianalyysiä
ja kovarianssianalyysi. Yksi mahdollinen analyysimenetelmä on regressioanalyysi,
jonka avulla tutkitaan yhden tai useamman selittävän muuttujan vaikutusta selitettävään
muuttujaan. Regressioanalyysin erityinen etu on, että siinä voidaan tutkia yhtä aikaa
monen selittävän muuttujan vaikutusta selitettävään muuttujaan. Tällöin tuloksen
kertovat, mikä on yksittäisen selittävän muuttujan osuus silloin kuin muiden
vaikuttavien tekijöiden vaikutus selitettävään muuttujaan on otettu huomioon.
Regressioanalyysi on monipuolinen ja joustava menetelmä muuttujien välisten
kausaalisuhteiden tutkimukseen. Sen edellytyksenä on, että selitettävä muuttuja on
20
vähintään välimatka-asteikollinen. (Nummenmaa, 2004.) Muita tutkimusaineiston
analyysistrategioita opettelen syventävien opintojen kvantitatiivisten metodien kurssilla
graduohjaajani johdolla syksyllä 2009.
5 AIKATAULU
Kevään ja kesän 2009 aikana on tarkoitus hankkia lisää nuorten tupakointiin, sen
tutkimiseen, nuorten tupakoinnin interventioihin ja ESFA -projektiin liittyviä
artikkeleita ja syventyä niihin perusteellisemmin. Syvennyn myös ESFA -projektin
interventioasetelmaan ja ESFA:n teoreettiseen viitekehykseen eli ASE -malliin. Kerään
tietoja tutkimuksista ja kirjoitan perusjutut lukemistani artikkeleista ja syvennyn myös
tutkimusaineistooni. Aloittelen myös graduni teoreettisen viitekehyksen ja
kirjallisuuskatsauksen kirjoittamisen. Opettelen käyttämään Refworks -
viitteidenhallintaohjelmaa kevään ja kesän aikana. Käsittelen tutkimusaineiston syksyllä
2009 syventävien opintojen kvantitatiivisten metodien kurssilla. Kirjoittelen syksyllä
teoriaosuutta sekä tutkimustuloksia. Tavoitteeni on osallistua pro gradu -seminaariin
toisella periodilla syksyllä 2009. Kirjoittelen graduni valmiiksi kevään 2010 aikana, ja
sen tulisi olla luovutuskunnossa viimeistään toukokuussa 2010.
LÄHDELUETTELO
Aalto-Setälä, T., Marttunen, M., Tuulio-Henriksson, A., Pokolainen, K. & Lönnqvist, J.
(2001). One-month prevalence of depression and other DSM-IV disorders
among young adults. Psychological Medicine 31, 791–801.
Ajzen, I. (1985). From intentions to actions, a theory of planned behavior. Teoksessa J.
Kuhl & J. Beckmann (toim.), Action, control, from cognition to behavior.
Berlin: Springer Verlag, 11–39.
Audrain- McGovern, J., Rodriguez, D. & Moss, H. B. (2003). Smoking progression and
physical activity. Cancer Epidemiology, Biomarkers & Prevention, 12, 1121–
1129.
Bandura, A. (1986). Social foundations of thought and action: A Social Cognitive
Theory. New York: Prentice Hall.
21
Buttross, L. & Kastner, J. (2003). A brief review of adolescents and tobacco: what we
know and don’t know. American Journal of Medical Science, 326, 235–237.
Charlton, A. & Blair, V. (1989). Predicting the onset of smoking in boys and girls.
Social Science & Medicin, 29, 813–818.
Charlton, A., Melia, P. & Moyer, C. (1990). A Manual on smoking and young people for the industrialized world. International Union against cancer, Geneve.
Chassin, L., Presson, C., Rose, J. & Sherman, S. (1996). The natural history of cigarette smoking from adolescent to adulthood: demographic predictors of continuity and change. Health Psychology,15, 478–484.
Crockett, L. J. & Petersen, A. C. (1993). Adolescent development: health risks and opportunities for health promotion. Teoksessa A. C. Petersen & S. G. Millstein (toim.), Promoting the health of adolescents: new directions for the twenty-first century, 13–37. New York: Oxford University Press.
de Vries, H. (1995). Socio-economic differences in smoking: Dutch adolescents’ beliefs and behaviour. Social Science and Medicine, 41, 419–424.
de Vries, H., & Kok, G. J. (1986). From determinants of smoking behavior to the implications for a prevention programme. Health Education Research, 1, 85–94.
de Vries, H., Dijkstra, M. & Kuhlman, P. (1988). Self-efficacy: the third factor besides attitude and subjective norm as a predictor of behavioral intention. Health Education Research, 3, 273–282.
de Vries, H., Backbier, E., Dijkstra, M., Van Breukelen, G., Parcel, G & Kok, G. (1994). A Dutch social influence smoking prevention approach for vocational school students. Health Education Research, 9, 365–374.
de Vries, H. & Mudde, A. N. (1998). Predicting stage transitions for smoking cessation applying the attitude–social influence–efficacy model. Psychology and Health, 13, 369–385.
de Vries. H., Mudde, A. N. & Dijksra, A. (2000). The attitude–social influence–efficacy model applied to the prediction of motivational transitions in the process of smoking cessation. Teoksessa P. Norman, C. Abraham & M. Conner (toim.), Understanding and changing health behavior: From health beliefs to self-regulation (s. 165–187). Amsterdam: Harwood Academic.
de Vries, H., Mudde, A., Leijs, I., Charlton, A., Vartiainen, E., Buijs, G., Pais Clemente, M., Storm, H., Navarro González, A., Nebot, M., Prins, T. & Kremers, S. (2003a). The European Smoking prevention Framework Approach (EFSA): an example of integral prevention. Health Education Research, 18, 611–626.
22
de Vries, H., Engels, R., Kremers, S., Wetzels, J. & Mudde, A. (2003b). Parents’ and friends’ smoking status as predictors of smoking onset: findings from six European countries. Health Education Research, 18, 627–636.
de Vries, H., Mudde, A., Kremers, S., Wetzels, J., Uiters, E., Aritza, C., Vitória, P. D., Fielder, A., Holm, K., Janssen, K., Lehtovuori, R. & Candel, M. (2003c). The European Smoking Prevention Framework Approach (ESFA): short-term effects. Health Education Research, 18, 649–663.
Dijkstra, M., Mesters, I., de Vries, H., Van Breukelen, G. & Parcel, G. S. (1999). Effectiveness of a social influence approach and boosters to smoking prevention. Health Education Research, 14, 791–802.
Dusenbury, L., Kerner, J. F.,Baker, E., Botvin, G., James-Ortiz, S. & Zauber, A. (1992). Predictors of smoking prevalence among New York Latino Youth. American Journal of Public Health, 82, 55–58.
ESFA (2002). ESFA – the development of an explanatory and predictive model for adolescent smoking prevention and cessation. Grant agreement No SPC.2002412. Final report. Haettu 29.4.2009 osoitteesta http://ec.europa.eu/health/ph_projects/2002/cancer/fp_cancer_2002_annex4_08.pdf
Evans, R. I. (1976). Smoking in children: developing a social psychological strategy of deterrence. Journal of Preventive Medicine 5, 122–127.
Ezzati, M., Lopez, A. D., Rodgers, A., Vander Hoorn, S. & Murray, C. J. (2002). Selected major risk factors and global and regional burden of disease. Lancet, 360, 1347–1360.
Fishbein, M. & Ajzen, I. (1975). Belief, attitude, intention and behavior: An Introduction to Theory and Research. Reading, MA: Addison-Wessley.
Flay, B. R., D’Avernas, J. R., Best, J. A., Kersell, M. W. & Ryan, K. B. (1983). Cigarette smoking: why young people do it and ways of preventing it. Teoksessa p. McGrath & P. Firestone (toim.), Pediatric and adolescent behavioral medicine. New York: Springer-Verlag.
Flay, B. R. & Petraitis, J. (1994). The theory of triadic influence: A new theory of health behavior with implications for preventive interventions. Advances in Medical Sociology, 4, 19–44.
Forgays, D. G., Forgays, D. K., Wrzesniewski, K. & Bonaiuto, P. (1993). Personality dimensions and cigarette smoking behavior in Polish and US adolescents. Psychology & Health, 8, 257–268.
Gibbons, F. X., Gerrard, M. & Lane, D. J. (2003). A social reaction model of adolescent health risk. Teoksessa J. Suls & K. Wallston (toim.), Social Psychological Foundations of Health and Illness, (s.107–136). Malden, MA: Blackwell.
Griesbach, D., Amos, A. & Currie, C. (2003). Adolescent smoking and family structure in Europe. Social Science & Medicine, 56, 41–52.
23
Helakorpi, S., Patja, K., Prättälä, R. & Uutela, A. (2007). Suomalaisen akuisväestön terveyskäyttäytyminen ja terveys, kevät 2006. Health behaviour and health among the finnish adult population, spring 2006. Kansanterveyslaitoksen julkaisuja B 1/2007. Helsinki: Kansanterveyslaitos.
Huttunen, M. (8.9.2008). Nikotiiniriippuvuus ja nikotiinivieroitusoireyhtymä. Lääkärikirja Duodecim. Haettu 25.4.2009 osoitteesta http://www.terveyskirjasto.fi/terveyskirjasto/tk.koti?p_teos=dlk&p_artikkeli=dlk00397
Isohanni, M., Moilanen, I. & Rantakallio, P. (1991). Determinants of teenage smoking with special reference to non-standard family background. British Journal of Addiction, 86, 391–398.
Jackson, K. M., Sher, K. J., Cooper, M. L. & Wood, P. K. (2002). Adolescent alcohol and tobacco use: onset, persistence and trajectories of use across two samples. Addiction, 97, 517–531.
Johnson, J. G., Cohen, P., Pine, D. S., Klein, D. F., Kasen, S. & Brook, J. S. (2000). Association between cigarette smoking and anxiety disorders during adolescence and early adulthood. JAMA, 284, 2348–2351.
Koivusilta, L. K., Rimpelä, A. H., Rimpelä, M. & Vikat, A. (2001). Health behavior-based selection into educational tracks starts in early adolescence. Health Education Research, 16, 201–214.
Koivusilta, L., Rimpelä, A. & Vikat, A. (2003). Health behaviours and health in adolescence as predictors of educational level in adulthood: a follow-up study from Finland. Social Science & Medicine, 57, 577–593.
Kremers, S. (2002). On your marks: Revising, testing and integrating stage models of smoking initiation. Maastricht: Unigraphic.
Larose, S. & Bernier, A. (2001). Social support processes: mediators of attachment state of mind and adjustment in late adolescence. Attachment & Human Development, 3, 96–120.
Laukkanen, E. R., Shemeikka, S.L., Viinamäki, H. T., Pölkki, P.L. & Lehtonen, J. O. (2001). Heavy drinking is associated more psychosocial dysfunction among girls than boys in Finland. Journal of Adolescent Health, 28, 270–277.
Mates, D. & Allison, K. R. (1992). Sources of stress and coping responses of high school students. Adolescence, 27, 461–474.
McGee, R. & Stanton, W. R. (1993). A longitudinal study of reasons for smoking in adolescence. Addiction, 88, 265–271.
McNeill, A. D., Jarvis, M. J., Stapleton, J. A., Russell, M. A., Eiser, J. R, Gammage, P. & Gray, E. M. (1989). Prospective study of factors predicting uptake of smoking in adolescents. Journal of Epidemiology and Community Health, 43, 72–78.
24
Morgan, M. & Grube, J. W. (1991). Closeness and peer group influence. British Journal of Social Psychology, 30, 159–169.
Murray, C. J. & Lopez, A. D. (1997). Alternative projections of mortality and disability by cause 1990–2020: Global burden of disease study. Lancet, 349, 1498–1504.
Nummenmaa, L. (2004). Käyttäytymistieteiden tilastolliset menetelmät. Helsinki: Tammi.
Paavola, M., Vartiainen, E. & Haukkala, A. (2004a). Smoking from adolescence to adulthood: The effects of parental and own socioeconomic status. European Journal of Public Health, 14, 417–421.
Paavola, M., Vartiainen, E. & Haukkala, A. (2004b). Smoking, alcohol use and physical activity: A 13-year longitudinal study ranging from adolescence into adulthood. Journal of Adolescent Health, 35, 238–244.
Pennanen, M., Patja, K. & Joronen, K. (2006). Tupakkakertomus 2006. Oikeus savuttomaan elämään. Kansanterveyslaitoksen julkaisuja B 3/2006. Helsinki: Kansanterveyslaitos.
Petty, R. & Caccioppo, J. (1986). Communication and persuasion: central and peripheral routes to attitude change. New York: Springer Verlag.
Pierce, J. P., Farkas, A. J., Evans, N. & Gilpin, E. (1995). An improved surveillance measure for adolescent smoking. Tobacco Control, 4, S47–S56.
Prochaska, J. O. & DiClemente, C. C. (1983). Stages and processes of self-change of smoking: Toward an integrative model of change, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 51, 390–395.
Rimpelä, A., Rainio, S., Huhtala, H., Lavikainen, H., Pere, L. & Rimpelä, M. (2007). Nuorten terveystapatutkimus 2007. Nuorten tupakkatuotteiden ja päihteiden käyttö 1977–2007 (Sosiaali- ja terveysministeriön selvityksiä 2007:63). Helsinki: Sosiaali- ja terveysministeriö.
Rogers, R. W. (1983). Cognitive and physiological processes in fear appeals and attitude change: A revised theory of protection motivation. Teoksessa J. Cacioppo & R. Petty (toim.), Social Psychophysiology, (s. 153–176). New York, NY: Guilford Press.
Rosenstock, I. (1974). The Health Belief Model and preventive health behaviour. Health Education Monographs, 2, 354–386.
Shekelle, R. B., Shryock, A. M., Paul, O., Lepper, M., Stamler, J., Liu, S. & Raynor, W. J. Jr. (1981). Diet, serum cholesterol and death from coronary heart disease: The western electric study. New England Journal of Medicine, 304, 65–70.
Spencer, M. B. (1999). Social and cultural influences on school adjustment: the application of an identity-focused cultural ecological perspective. Educational Psychologist, 34, 43–57.
25
Terveyskirjasto. Terveyskäyttäytyminen. Haettu 25.4.2009 osoitteesta http://www.terveyskirjasto.fi/terveyskirjasto/tk.koti?p_artikkeli=ltt03441&p_teos=ltt&p_selaus=
Thomas, R. (2003(4)). School-based programmes for preventing smoking (Cochrane Review). The Cochrane libarary.
Tobler, N. S., Roona, M. R., Ochshorn, P., Marshall, D. G., Streke, A. V. & Stackpole, K. M. (2000).School-based adolescent drug prevention programs: 1998 meta-analysis. Journal of Primary Prevention, 20, 275–336.
Tucker, J., Ellickson, P. & Klein, D. (2003). Predictors of the transition to regular smoking during adolescence and young adulthood. Journal of Adolescent Health, 32,314–324.
Tyas, S. L. & Pederson, L. L. (1998). Psychosocial factors related to adolescent smoking: a critical review of the literature. Tobacco Control, 7, 409–420.
USDHHS (1994). Preventing tobacco use among young people: A Report of the Surgeon General, U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office on Smoking and Health, Washington, DC.
USDHHS (2000). Reducing Tobacco Use: A Report of the Surgeon General. U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office on Smoking and Health, Washington, DC.
Uutela, A. & Haukkala, A. (2005). Tupakoinnin säätely: syyt, haasteet ja keinot. Teoksessa A-M. Pirttilä-Backman, M. Ahokas, L. Myyry & S. Lähteenoja (toim.), Arvot, moraali ja yhteiskunta, (s. 399–423). Tampere: Tammer-Paino.
Valtioneuvoston periaatepäätös. Terveys 2015 -kansanterveysohjelma (Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2001:4). Helsinki: Sosiaali- ja terveysministeriö.
Vartiainen, E., Saukko, A. & Paavola, M. (1994). No smoking Class -kilpailu ja nuorten tupakointi -Yhden vuoden seuranta. Sosiaalilääketieteellinen Aikakausilehti, 31, 286–289.
Vartiainen, E., Pennanen, M., Haukkala, A., Tossavainen, K. & Lehtovuori, R. (2004). Tupakoinnin ehkäisyohjelman vaikutukset Helsingin yläasteilla. Suomen Lääkärilehti, 2004, 49–50, 4831–4835.
Vartiainen, E., Pennanen, M., Haukkala, A., Dijk, F., Lehtovuori, R. & de Vries, H. (2007). The effects of a three-year smoking prevention programme in secondary schools in Helsinki. European Journal of Public Health, 17, 249–256.
Yorulmaz, F., Aktürk, Z., Dagdeviren, N. & Dalkilic, A.(2002). Smoking among adolescents: relation to school success, socioeconomic status, nutrition and self-esteem. Swiss Medical weekly, 2002, 449–454.
26
Weinstein, N. D. (1988). The precaution adoption process. Health Psychology, 7, 355–386.
WHO (1988). Who Guidelines for controlling and monitoring the tobacco epidemic. WHO, Geneve.
WHO (1989). The reproductive health of adolescents: a strategy for action. WHO: Geneve.
Wiborg, G. & Hanewinkel, R. (2002). Effectiveness of the ‘Smoke-free class competition’ in delaying the onset of smoking in adolescence. Preventive Medicine, 35, 241–249.
Windle, M. & Windle, R. C. (2001). Depressive symptoms and cigarette smoking among middle adolescents: prospective associations and intrapersonal and interpersonal influences. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 69, 215–226.