FICHA SOLICITUD DE BENEFICIOS ANTE EMERGENCIA COVID19 I. Identificación Tu Nombre: Comuna en la que vives Región Nº de Carné: Email: Banco: Tipo de cuenta: Número de cuenta: II. Familia en el hogar ¿Cuántas personas componen tu familia? ¿Quiénes son?, ¿Cuál es el vínculo? III. Beneficio al que estás optando y/u optarías: Tipo de Beneficio Beneficio Marca X 1 Inmediato Taller Recreativo Familiar 2 Inmediato Apoyo Hogar 3 Circunstancial Contagio de socio o socia 4 Circunstancial Contagio de integrante de su hogar 5 Circunstancial Fallecimiento de socio o socia 6 Circunstancial Fallecimiento de integrante del hogar 7. ¿Por qué estás optando a este beneficio? IV. Persona responsable Beneficios Circunstanciales Indícanos qué persona puede acceder a beneficios circunstanciales. En este caso solo se transferirá a esta persona, independiente de su edad. Al registrarla será la única responsable y beneficiaria. Debe contar con datos bancarios para hacer el aporte.