farmasiindustri.com · Web view1. Bidang Praktik Kefarmasian (pilih) (1) Pelayanan Kefarmasian Apotek, Klinik, Puskesmas : isi Kolom E1 (2) Pelayanan Kefarmasian Rumah Sakit : isi

Lampiran 1

BORANG LOG BOOK

RE-SERTIFIKASI APOTEKER

Nama: M. FITHRUL MUBAROK, S . FARM., APT

Nomor Anggota : 12345678910111

Borang ini berisi :

1. Borang Registrasi Re-Sertifikasi

2. Borang Kehadiran Praktik Apoteker

3. Borang Pelaksanaan Praktik Apoteker

4. Borang Rencana Pengembangan Diri

BORANG REGISTRASI

RE-SERTIFIKASI APOTEKER

Petunjuk : Tulislah dengan Huruf Terketik Rapi !

Kepada Yth.

Tim Sertifikasi dan Re-Sertifikasi Daerah Jawa Barat

Melalui Pengurus Cabang IAI Kab/Kota Bandung

Di tempat

Bersama ini saya mengajukan permohonan Re-Sertifikasi dengan data sebagai berikut :

1. Nama Lengkap, gelar

:

M Fithrul Mubarok, S. FARM., APT

2. Tempat / Taggal lahir

:

Chicago / 11 Januari 1987

3. No.KTA IAI

:

12345678910111

4. No.KTP

:

35141421243354

5. Alamat lengkap (sesuai

KTP)

:

JALAN BEBEK NO. 195 RT.018 RW 09 CIBIRU BANDUNG

6. No.Handphone

:

085643416332

7. Alamat email

:

[email protected]

8. Tempat praktik ,

:

Alamat

Jadwal

1)

PT. FARMASI INDUSTRI.COM

Ada, lampirkan

2)

-

3)

·

9. No. STRA

:

19870111 / STRA-UGM / 2010 / 27201

Berlaku s.d: 11 / 01 / 16

10. No. Sertifikat Kompetensi

:

16.569 / PP.IAI / XI / 2010

Berlaku s.d: 08 / 11 / 15

11. No. Rekomendasi IAI

:

...............................................

Tertanggal: .... / ..... / ..

12. PC-IAI asal

:

IAI Kota Bandung

Untuk keperluan verifikasi data, berikut terlampir :

1) KTP yang masih berlaku

2) KTA yang masih berlaku

3) STRA yang masih berlaku

4) Rekomendasi terakhir dari Pengurus Cabang / Pengurus Daerah IAI yang diperoleh

5) SIPA/SIKA terakhir yang diperoleh

6) SK Pengangkatan Pegawai (bagi pemohon di RS/PBF/Industri)

7) Sertifikat Kompetensi Apoteker akan atau habis masa berlakunya

8) Sertifikat SKP (SKP-Praktik, SKP-Pembelajaran, dan SKP-Pengabdian)

9) Rekapitulasi Perolehan SKP

10) Isian Lengkap Borang dalam Buku Log (Log Book)

11) Isian Lengkap Berkas dalam Portofolio Pembelajaran

Demikianlah permohonan ini diajukan, atas perhatiannya terima kasih.

Mengetahui,

PENGURUS CABANG IAI KAB/KOTA ......................................

ttd

NAMA LENGKAP,Gelar

Tanda tangan dan Stempel

...........................,........................................... Pemohon,

ttd

NAMA LENGKAP, Gelar

Tanda tangan

Lampiran 2

BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER

BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER

No. Sertf Kompetensi

:

16.569 / PP.IAI / XI / 2010

Tgl. Terbit

:

08 / 11 / 2010

No. SIPA/SIKA

:

19870111/SIKA_3575/2011/2001

Tgl. Terbit

:

28 / 10 / 2011

Nama Apoteker: M. FITHRUL MUBAROK S.FARM., APT No. Anggota IAI: 12345678910111

Tempat Praktik: PT. FARMASIINDUSTRI.COM

Bulan: JANUARI

Tahun: 2013

Tgl

Hari

Jam (.... s/d ....)

Lama Praktik (Σ jam)

Tanda Tangan

1

Selasa

8.00 s/d 17.00

8 jam

2

Rabu

8.00 s/d 17.00

8 jam

3

Kamis

8.00 s/d 17.00

8 jam

4

Jumat

8.00 s/d 17.00

8 jam

5

Sabtu

8.00 s/d 17.00

8 jam

7

Senin

8.00 s/d 17.00

8 jam

8

Selasa

8.00 s/d 17.00

8 jam

9

Rabu

8.00 s/d 17.00

8 jam

10

Kamis

8.00 s/d 17.00

8 jam

11

Jumat

8.00 s/d 17.00

8 jam

12

Sabtu

8.00 s/d 17.00

8 jam

14

Senin

8.00 s/d 17.00

8 jam

15

Selasa

8.00 s/d 17.00

8 jam

16

Rabu

8.00 s/d 17.00

8 jam

17

Kamis

8.00 s/d 17.00

8 jam

18

Jumat

8.00 s/d 17.00

8 jam

19

Sabtu

8.00 s/d 17.00

8 jam

21

Senin

8.00 s/d 17.00

8 jam

22

Selasa

8.00 s/d 17.00

8 jam

23

Rabu

8.00 s/d 17.00

8 jam

24

Kamis

8.00 s/d 17.00

8 jam

25

Jumat

8.00 s/d 17.00

8 jam

26

Sabtu

8.00 s/d 17.00

8 jam

28

Senin

8.00 s/d 17.00

8 jam

29

Selasa

8.00 s/d 17.00

8 jam

30

Rabu

8.00 s/d 17.00

8 jam

31

Kamis

8.00 s/d 17.00

8 jam

Total Jam Praktik :

248 jam

Mengetahui, ttd

NAMA VERIFIKATOR*

Pengurus Cabang

*Verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen PMR dan Tindasan

Informed Consent Pasien

Lampiran 3

BORANG REKAP KEHADIRAN BULANAN PRAKTIK APOTEKER


:

16.569 / PP.IAI / XI / 2010

Tgl. Terbit

:

08 / 11 / 2010

No. SIPA/SIKA

:

19870111/SIKA_3575/2011/2001

Tgl. Terbit

:

28 / 10 / 2011

Nama Apoteker: M FITHRUL MUBAROK, S.FARM., APT No. Anggota IAI: 12345678910111


Tahun: 2013

No

Bulan

Jumlah Jam

1

Januari

248

2

Februari

248

3

Maret

248

4

April

248

5

Mei

248

6

Juni

248

7

Juli

248

8

Agustus

248

9

September

248

10

Oktober

248

11

November

248

12

Desember

248

Total Jam Praktik

2976 jam

Mengetahui, Ttd

NAMA VERIFIKATOR*

Pengurus Cabang


Informed Consent Pasien.

Lampiran 4

BORANG REKAP KEHADIRAN TAHUNAN PRAKTIK APOTEKER


:

16.569 / PP.IAI / XI / 2010

Tgl. Terbit

:

08 / 11 / 2010

No. SIPA/SIKA

:

19870111/SIKA_3575/2011/2001

Tgl. Terbit

:

28 / 10 / 2011

Nama Apoteker: M. FITHRUL MUBAROK, S.FARM., APT No. Anggota IAI: 12345678910111


Tahun : 2011 – 2016

No

Tahun

Jumlah Jam

1

2011

2976

2

2012

2976

3

2013

2976

4

2014

2976

5

2015

2976

Total Jam Praktik

14880 jam

Mengetahui, Ttd

NAMA VERIFIKATOR*

Pengurus Cabang


Informed Consent Pasien.

Lampiran 5

BORANG PELAKSANAAN PRAKTIK APOTEKER

Isilah dengan lengkap dan sebenarnya :

A. Sertifikat Kompetensi Sekarang (untuk keperluan Perpanjangan)

1.

Nomor Sertifikat

16.569 / PP.IAI / XI / 2010

2.

Nama Lengkap Pemegang Sertifikat

M. Fithrul Mubarok, S.Farm., Apt

3.

Tempat dan tanggal lahir

Chicago , 11 Januari 1987

4.

Alamat tinggal sekarang (lengkap)

JALAN BEBEK NO. 195 RT.018 RW 09 CIBIRU BANDUNG

5.

Nomor & Tanggal Ijazah Apoteker

3731/0144/05/Ap/2010, 16 Agustus 2010

6.

Asal Perguruan Tinggi (Pend. Apoteker)

UGM, Yogyakarta

B. Dokumen Pendukung

1.

Nomor STRA, tanggal berakhir

19870111 / STRA-ITB / 2010 / 27201, 5 September 2016

2.

Nomor Rekomendasi IAI, tertanggal

3.

Nomor SIPA/SIKA, tanggal berakhir

19870111/SIKA_3575/2011/2001; 28 Oktober 2016

C. Riwayat Praktik Apoteker (5 tahun terakhir)

1.

Tahun Ke-

Praktik

Jabatan

Nama & Alamat Kantor

I

Utama :

Apoteker Penanggung Jawab Produksi

PT. FARMASIINDUSTRI.COM

Jl. Farmasi Industri, Bandung

Lainnya :

II

Utama :



Jl. Farmasi Industri, Bandung

Lainnya :

III

Utama :



Jl. Farmasi Industri, Bandung Pasuruan

Lainnya :

IV

Utama :




Lainnya :

V

Utama :

Apoteker Penanggung Jawab QC



Lainnya :

D. Tempat dan Jadwal Praktik

1.

Bidang Praktik Kefarmasian (pilih)

(1)

Pelayanan Kefarmasian Apotek, Klinik, Puskesmas : isi Kolom E1

(2)

Pelayanan Kefarmasian Rumah Sakit : isi Kolom E2

(3)

Distribusi Kefarmasian : isi Kolom E3

(4)

Produksi/Pembuatan Kefarmasian (Far/OT/Kosmetik/Produk Komplemen) : isi Kolom E4

2.

Alamat Tinggal

3.

Alamat Praktik Kefarmasian dilakukan

No SIPA/SIKA

Perkiraan jarak rumah ke tempat praktik

i. PT. FARMASIINDUSTRI.COM, Jalan Farmasi Industri, Bandung

19870111/SIKA_3575/2011/2001; 28 Oktober 2016

10 Km

ii. ....................................................

........................

..........................

4.

Hari Kerja

Jam Buka - Jam Tutup

Operasional Fasilitas

Lama Praktik (Σ jam)

Keterangan

Senin

15 jam

8 jam

Selasa

15 jam

8 jam

Rabu

15 jam

8 jam

Kamis

15 jam

8 jam

Jum’at

15 jam

8 jam

Sabtu

10 jam

8 jam

Minggu

TOTAL :

85 jam

40 jam

E1. Laporan Kinerja Praktik Bidang Pelayanan Kefarmasian

No.Kegiatan Praktik ProfesiBukti

Ada/Tidak

Pelaksanaan (Perolehan SKP-Praktik)

1)Kehadiran

Daftar Hadir

Daftar Tilik Skrining Resep

PMR

Informed Consent

2)Melakukan perencanaan perbekalan farmasi

Melakukan penyimpanan perbekalan farmasi

3)yang baik dan benar

Melakukan pelayanan swamedikasi dan atau

4)pelayanan resep

5)Menjadi Pendamping Minum Obat dan atau Home

Pharmacy Care

Memberi edukasi ke kelompok pasien

6)(minimal 10 orang)

7)Melakukan pemantauan terapi obat

Melakukan Monitoring Efek Samping Obat

8)(MESO)

9)Terlibat dalam Pokja Kefarmasian

Membuat dan menyediakan

10)

brosur/leaflet/banner untuk informasi aktif

11)

Mematuhi peraturan organisasi yang berkaitan dengan praktik kefarmasian

JUMLAH SKP-PRAKTIK :

E2. Laporan Kinerja Praktik Bidang Rumah Sakit

Bagian Radiofarmasi


Ada/Tidak


1)Bekerja selama 5 tahun di bidang rumah sakit

2)Monitoring dan melaporkan ESO

3)Melakukan dan atau bertanggung jawab pada Penanganan dan Penjaminan Mutu Radiofarmaka SPECT

4)Melakukan dan atau bertanggung jawab pada Penanganan dan Penjaminan Mutu Radiofarmaka PET

5)Melakukan dan atau bertanggung jawab pada Penanganan dan Penjaminan Mutu Radiofarmaka Terapi

6)Melakukan dan atau bertanggung jawab pada

Penanganan limbah Radioaktif dan B3

7)Terlibat Dalam Pokja Kefarmasian


Peyimpanan dan pengadaan obat

9)Mematuhi peraturan organisasi yang berkaitan dengan praktik kefarmasian


Bagian Central Sterile Supply Department


Ada/Tidak



2)Melakukan dan atau bertanggung jawab pada proses sterilisasi alat/bahan untuk perawatan pasien

3)Melakukan dan atau bertanggung jawab dalam pemilihan peralatan dan bahan yang aman, efektif dan bermutu

4)Melakukan dan atau bertanggung jawab pada pendokumentasian setiap aktivitas pembersihan, desinfeksi, maupun sterilisasi sebagai bagian dari program upaya pengendalian mutu



Bagian Pelayanan Produksi Farmasi


Ada/Tidak



2)Melakukan dan atau bertanggung jawab pada perencanaan kegiatan dalam rangka penyiapan produksi sediaan steril dan non steril

3)Melakukan dan atau bertanggung jawab pada Kegiatan review permintaan resep sediaan steril dan non steril

4)Melakukan dan atau bertanggung jawab pada Kegiatan preparasi sediaan sediaan steril dan non steril

5)Melakukan dan atau bertanggung jawab pada Kegiatan memeriksa hasil produksi sediaan steril dan non steril

6)Melakukan dan atau bertanggung jawab pada Penyusunan laporan bulanan (Jumlah pasien kemoterapi, jumlah pencampuran obat suntik kanker dan obat suntik non kanker dan

jumlah produksi sediaan non steril)



Bagian Pengelolaan perbekalan farmasi di Gudang Farmasi


Ada/Tidak



2)Melakukan dan atau bertanggung jawab pada perencanaan Perbekalan Farmasi secara lengkap dan tepat

3)Melakukan dan atau bertanggung jawab pada Analisa harga, jenis dan jumlah sediaan pada usulan pembelian dalam rangka Pengadaan Perbekalan Farmasi

4)Melakukan dan atau bertanggung jawab pada Analisa permintaan perbekalan farmasi dalam rangka Pendistribusian Perbekalan Farmasi

5)Melakukan dan atau bertanggung jawab pada monitoring pengelompokkan perbekalan farmasi dalam rangka Penyimpanan sesuai persyaratan penyimpanan obat yang benar dengan lengkap dan tepat

6)Melakukan dan atau bertanggung jawab pada Rekapitulasi daftar usulan perbekalan farmasi dalam rangka Penghapusan

Perbekalan Farmasi setiap bulan secara lengkap dan tepat

7)



Bagian Pelayanan farmasi klinik


Ada/Tidak



2)Melakukan dan atau bertanggung jawab pada Pemantauan terapi Obat

3)Melakukan dan atau bertanggung jawab

pada Monitoring Efek Samping Obat (MESO)

4)Melakukan dan atau bertanggung jawab pada Pelayanan informasi obat di instalasi farmasi secara aktif dan pasif

5)Melakukan dan atau bertanggung jawab pada Evaluasi penggunaan obat

6)Melakukan visite / ronde

7)Melakukan dan atau bertanggung jawab pada dispensing sediaan steril dan atau sitostatika



E3. Laporan Kinerja Praktik Bidang Distribusi Kefarmasian


Ada/Tidak


1)Bekerja selama 5 tahun di bidang distribusi

2)Melakukan dan atau bertanggung jawab pada pelatihan CDOB

3)Melakukan dan atau bertanggung jawab pada prinsip dasar seleksi


Inventory Control Management

5)Melakukan dan atau bertanggung jawab pada pengadaan yang baik dan benar

6)Melakukan dan atau bertanggung jawab pada monitoring status pesanan


Penyimpanan Yang Baik

8)Melakukan dan atau bertanggung jawab pada monitoring dan pengawasan suhu dan kelembaban tempat penyimpanan


penyimpanan yang baik dan benar untuk penyimpanan yang diatur peraturan (Narkotika dan atau Psikotropika serta prekursor)

10)

Melakukan dan atau bertanggung jawab pada penanganan obat khusus (sitostatika dan atau vaksin)

11)

Melakukan dan atau bertanggung jawab pada perawatan peralatan penyimpanan (refrigerator dsb)

12)

Melakukan dan atau bertanggung jawab pada pencegahan pencurian

13)

Melakukan dan atau bertanggung jawab pada pengelolaan obat rusak dan kadaluwarsa

14)

Melakukan dan atau bertanggung jawab pada distribusi dan transportasi yang baik

15)

Melakukan dan atau bertanggung jawab pada monitoring status pelanggan

16)

Melakukan dan atau bertanggung jawab pada analisa dan verifikasi pemesanan oleh pelanggan

17)

Melakukan dan atau bertanggung jawab pada informasi tentang obat yang ditarik kembali

18)

Melakukan dan atau bertanggung jawab pada penanganan obat kembalian dan obat yang ditarik

19)

Melakukan dan atau bertanggung jawab pada pemusnahan obat

20)

Melakukan dan atau bertanggung jawab pada tindakan pencegahan dan pengendalian resiko / Corrective Action Preventive Action

21)

Melakukan dan atau bertanggung jawab pada upaya pencegahan penyalah gunaan dan pemalsuan obat

22)

Melakukan dan atau bertanggung jawab pada tata kelola administrasi dan pelaporan

23)



E4. Laporan Kinerja Praktik Bidang Industri

Bagian Pengawasan Mutu


Ada/Tidak


1)Bekerja selama 5 tahun di bidang industri

Ada

3 SKP

2)Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada uji laboratorium dan validasi metoda analisa

3)Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada uji stabilitas

4)Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada

Cara Berlaboratorium Yang Baik

Ada

2 SKP


Inspeksi Diri

Ada

3 SKP


Penanganan Keluhan Konsumen, Obat Kembalian

Dan Penarikan Obat Jadi

7)

Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada

Kalibrasi, Kualifikasi dan Validasi

8)


UKK dan K3 (EHS)

9)


Penyusunan Data Pendukung Untuk Registrasi

10)

Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada pelaksanaan Manajemen Resiko Mutu (Quality Risk Management)

11)

Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada pembuatan laporan deviasi, investigasi, dan CAPA

12)

Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada perbaikan proses berkesinambungan

(continuous improvement) yang berkaitan dengan

kualitas dan/atau efisiensi proses

13)

Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada Pelaksanaan pelatihan dan kompetensi karyawan di Bagian Pengawasan Mutu

14)



8 SKP

Bagian Pemastian Mutu


Ada/Tidak


1)Bekerja selama 5 tahun di bidang industriAda

3 SKP

2)Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada penyelidikan kegagalan, penyimpangan bets, prosedur pengolahan dan pengemasan ulang

3)Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada Rancang Bangun Fasilitas Dan Penyiapan Sertifikasi CPOB

4)Melakukan Inspeksi Diri

Ada

3 SKP

5)Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada Penanganan Keluhan Konsumen, Obat Kembalian Dan Penarikan Obat Jadi

6)Melakukan Penilaian Pemasok

7)Melakukan Pengelolaan Pengendalian Dokumen

8)Bertanggung jawab pada program dan uji stabilitas

9)Bertanggung jawab pada program Kalibrasi, Kualifikasi dan Validasi



11)Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada penyimpanan dokumen produksi dan sampel produk (retained samples)

12)Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada pelaksanaan Product Quality Review (PQR) atau Annual Product Review (APR)

13)


14)


15)




16)

Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada Pelaksanaan pelatihan dan kompetensi karyawan di Bagian Pemastian Mutu

17)



6 SKP

BagianProduksi


Ada/Tidak



Ada3 SKP

2)Memahami Desain Formula

Ada

4 SKP


Penanganan Bahan/Material

ada

3 SKP


Proses Pembuatan Obat

5)Melakukan dan/atau bertanggung jawab padaada

2 SKP

UKK dan K3 (EHS)


Rancang Bangun Fasilitas Dan Sertifikasi CPOB

7)Melakukan Inspeksi Diri


Kalibrasi, Kualifikasi dan Validasi


Pengendalian Perubahan

10)Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada pelaksanaan Manajemen Resiko Mutu (Quality Risk Management)

11)Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada pembuatan laporan deviasi, investigasi, dan CAPA

12)Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada perbaikan proses berkesinambungan



13)Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada Pelaksanaan pelatihan dan kompetensi karyawan di Bagian Produksi



Bagian Penelitian, Pengembangan Sediaan Farmasi, dan/atau Technical Services


Ada/Tidak



Ada

4 SKP

2)Memahami Formulasi

Ada

3 SKP

3)Memahami Teknologi Farmasi

Ada

2 SKP


4)

5)

6)

7)

8)

9)

10)

Pengembangan Bahan Kemas








Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada Pelaksanaan pelatihan dan kompetensi karyawan di Bagian Penelitian, Pengembangan Sediaan Farmasi, dan/atau Technical Services


JUMLAH SKP-PRAKTIK :9 SKP

Bagian Managemen Persediaan


Ada/Tidak




2)Pengadaan Bahan, Barang Untuk Produksi


3)Pengelolaan Gudang dan Pengelolaan

Penyimpanan


4)Production Planning And Inventory Control


5)pelaksanaan Manajemen Resiko Mutu (Quality

Risk Management)


6)pembuatan laporan deviasi, investigasi, dan

CAPA


7)(continuous improvement) yang berkaitan dengan



8)Pelaksanaan pelatihan dan kompetensi karyawan di Bagian Manajemen Persediaan

Mematuhi peraturan organisasi yang

9)berkaitan dengan praktik kefarmasian


Bagian Regulatori Dan Informasi Sediaan Farmasi


Ada/Tidak



Melakukan dan/atau bertanggung jawab terhadap

2)

3)

4)

5)

6)

7)

8)

9)

10)

Proses Penilaian/Registrasi Produk

Menerapkan, Mensosialisasikan, Menyusun

Peraturan Dan Ketentuan


Proses Sertifikasi


Informasi Produk Kepada Klien

Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada Proses Permohonan Izin Dan Melakukan Pelaporan Hasil Uji Klinik


Pelaporan MESO (pharmacovigilance)

Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada Penanganan Keluhan Konsumen, Obat Kembalian Dan Penarikan Obat Jadi

Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada Pelaksanaan pelatihan dan kompetensi karyawan di Bagian Regulatori Dan Informasi Sediaan Farmasi



F; Laporan Kinerja Pembelajaran

No.

Penerbit Sertifikat

Nomor Sertifikat/Nomor SK

Pengurus Pusat atau

Pengurus Daerah

Jumlah SKP

Awal

Konstanta

Konversi

Akhir

1.

SK.PD.IAI.JABAR No 070/IAI-JABAR/SK-SKP/III/2015

12 SKP

IAI BANDUNG

2.

055/SK-SKP/PD IAI JABAR/V/2014

14 SKP

UNIVERSITAS PASUNDAN

3.

352/IAI-JABAR/SK-SKP/VI/2015

5 SKP

IAI KAB BANDUNG

4.

431/IAI-JABAR//SK-SKP/IX/2015

6 SKP

IAI JAKARTA

5.

451/IAI-JABAR/SK-SKP/IX/2015

14 SKP

HISFARIN JABAR

6.

424/IAI-JABAR/SK-SKP/VIII/2015

1 SKP

IAI BANDUNG

7.

Kep-009/SKP/PD IAI/Jawa Barat/III/ 2016

5 SKP

IAI BANDUNG

8.

16/SK-SKP/PP.IAI/V/2015

4 SKP

IAI PUSAT

9.

109/SK-SKP/PP.IAI/XII/2014

2 SKP

IAI PUSAT

10.

080.1/SK-SKP/PP.IAI/X/2014

2 SKP

IAI KOTA BEKASI

11.

88.3/SK-SKP/PP.IAI/III/2014

2 SKP

IAI BANTEN

12.

80.2/SK-SKP/PP.IAI/III/2014

5 SKP

IAI SURABAYA

13.

787.3/SK-SKP/PP.IAI/I/2014

2 SKP

IAI BANDUNG

14.

122.2/SK-SKP/PP.IAI/VI/2015

2 SKP

IAI SUMEDANG

15.

158.1/SK-SKP/PP.IAI/VI/2015

2 SKP

CPD IAI

16.

165.2/SK-SKP/PP.IAI/V/2015

2 SKP

CPD IAI

JUMLAH SKP-PEMBELAJARAN :

80 SKP

G; Laporan Kinerja Pengabdian

No.

Nomor Sertifikat/Nomor SK Pengurus

Pusat atau Pengurus Daerah

Jumlah

SKP

Penerbit Sertifikat

1.

SK PP IAI NO:102/SK-SKP/PP.IAI.XI/2015

3 SKP

IAI BANDUNG

2.

PEMASANGAN SPANDUK DALAM RANGKA HUT IAI KE-61

4 SKP

IAI BANDUNG

3.

4.

5.

JUMLAH SKP-PENGABDIAN :

H; Laporan Kinerja Publikasi Ilmiah/Populer dan/atau Kinerja Pengembangan Ilmu

No.

Nomor Sertifikat/Nomor SK Pengurus

Pusat atau Pengurus Daerah

Jumlah

SKP

Penerbit Sertifikat

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

JUMLAH SKP-PUBLIKASI/PENGEMBANGAN :

Lampiran 6

BORANG RENCANA PENGEMBANGAN DIRI (RPD)

Nama: M FITHRUL MUBAROK

No. Anggota IAI : 12345678910111

Tahun ke: 1 / 2 / 3 / 4 / 5

1. Rencana Pengembangan Diri dalam Kinerja Profesional

Rencana Kegiatan :

1) Melakukan pembelajaran dalam bidang cara Pembuatan Obat Yang Baik

2) Melakukan inspeksi diri dan Risk Assesment sesuai CPOB

3) Mempelajari bidang kualifikasi, kalibrasi dan Verifikasi

2. Rencana Pengembangan Diri dalam Kinerja Pembelajaran

Rencana Kegiatan :

1) Mengikuti seminar terkait dengan bidang industri

2) Melakukan CPD terkait dengan bidang industri farmasi

3).

3. Rencana Pengembangan Diri dalam Kinerja Pengabdian

Rencana Kegiatan :

1) Melakukan bakti sosial dengan tim apoteker yang lain

2) Melakukan berbagai macam penyuluhan kepada masyarakat

3).Mengikuti kegiatan yang diselenggarakan oleh IAI

4. Rencana Pengembangan Diri dalam Publikasi Ilmiah/Populer Kefarmasian

Rencana Kegiatan :

1)

2)

3).

5. Rencana Pengembangan Diri dalam Pengembangan Ilmu/Pendidikan

Rencana Kegiatan :

1)

2)

3).

No

Domain

Proporsi yang ingin dicapai (%)

1.

Kinerja Profesional

50%

2.

Kinerja Pembelajaran

45%

3.

Kinerja Pengabdian

5%

4.

Kinerja Publikasi Ilmiah/Populer Kefarmasian

5.

Kinerja Pengembangan Ilmu dan Pendidikan

Lampiran 6 :

BERKAS PORTOFOLIO

PEMBELAJARAN APOTEKER

Nama : M FITHRUL MUBAROK, S . FARM., APT

Nomor Anggota : 1234567891011

Berkas ini berisi :

1. Data pribadi pengisi portofolio

2. Lembar isian portofolio pembelajaran Apoteker

3. Rekapitulasi portofolio Apoteker

Data Pribadi

Nama:M FITHRUL MUBAROK, S. FARM., APT Nomor Anggota: 1234567891011 Tempat/tanggal lahir: Chichago, 11 Januari 1987 Status:Menikah/Belum Menikah *

Agama: Islam

Alamat tempat tinggal:JALAN BEBEK NO. 195 RT.018 RW 09 CIBIRU BANDUNG

Alamat surat menyurat` : JALAN BEBEK NO. 195 RT.018 RW 09 CIBIRU BANDUNG

Alamat email: [email protected]

No Telp/Handphone: 085643416332

Riwayat Pendidikan Formal:

Tahun

Strata/ Profesi

Institusi Pendidikan

2005 – 2009

Sarjana Farmasi

Institut Teknologi Bandung

2009 – 2010

Profesi Apoteker

Universitas Gadjah Mada

Pengalaman Akademis:

Penghargaan dan Pencapaian Profesional

Tahun

Penghargaan

Pemberi

Penghargaan

Deskripsi Penghargaan

2013

Apoteker Industri Terbaik

Farmasiindustri.com

Pengembangan blog farmasiindustri.com

Pendidikan Profesi Tersertifikasi

Tahun

Sertifikat

Pemberi Sertifikat

Keterampilan atau ilmu pengetahuan yang

didapat

2010

PKL

PT. Farmasi Industri.com

Mengetahui cara pembuatan Risk Assesment di Industri farmasi

2010

Kompetensi Apoteker

PP IAI

Keterampilan untuk menjalankan praktik sebagai apoteker

Keikutsertaan dalam Lokakarya/seminar/pelatihan

Tahun

Lokakarya/seminar/pelatihan

Lembaga Penyedia

Keterampilan atau ilmu

pengetahuan yang didapat

2008

Seminar PIC/S

CM Plus

Mengetahui berbagai regulasi tentang CPOB

2010

Good Weighing Practice, pH meter, and Conductivity

PT Mettler Toledo Indonesia

Mengetahui bagaimana dasar dan pengoperasian timbangan, pH meter, dan Konduktivitas.

Publikasi dalam Konferensi

Tahun

Konferensi

Lembaga Penyelenggara

Judul presentasi

Pengalaman sebagai Pembicara

Tahun

Nama Forum

Judul presentasi

Riwayat Pekerjaan:

Periode Kerja

Nama Instansi

Posisi

2010 - 2014

PT Farmasi Industri.com

Manager Produksi

2014 - 2016

PT Farmasi Industri.com

Manager QC

LEMBAR PORTOFOLIO PEMBELAJARAN

Nama Apoteker: M. FITHRUL MUBAROK, S. Farm., Apt

No.Urut Portofolio

Tempat Praktik: PT. FARMASI INDUSTRI .COM

Tanggal Pembelajaran: 11 Januari 2016

Topik yang dipelajari: CPOB

Elemen Kompetensi yang ingin dicapai: 4.2.3(kode)

(tuliskan kode komponen Standar Kompetensi Apoteker Indonesia)

PERTANYAAN REFLEKSI:

1. Ketrampilan atau pengetahuan apa yang ingin Anda pelajari?

Bagaimana cara melakukan produksi obat yang benar sesuai regulasi CPOB

2. Mengapa tertarik mempelajari hal tersebut?

Sesuai tuntutan apoteker industry harus mengetahui CPOB

TAHAP PERSIAPAN:

1. Berapa lama tujuan pembelajaran tersebut diharapkan tercapai? tiga

coret yang tidak perlu

jam / hari*)

2. Seberapa penting topik tersebut mendukung pekerjaan Anda? (lihat halaman berikutnya)

Gunakan tabel berikut ini untuk membantu mengidentifikasi tingkat kepentingan topik tersebut! (Berilah tanda silang pada kolom yang sesuai untuk setiap pernyataan dalam tabel berikut ini!)

Tujuan Pembelajaran

Tidak penting

samasekali

Kurang

Penting

Cukup

Penting

Penting

Sangat

penting

SKOR :

0

1

2

3

4

Pengembangan diri

X

Kepentingan

pelanggan dalam layanan

X

Kemajuan sejawat

apoteker

X

Kemajuan institusi

tempat kerja

X

3. Pilihan pembelajaran apa yang akan Anda usahakan untuk mencapai tujuan pembelajaran tersebut?

Misalnya: belajar mandiri, mengikuti seminar/ symposium ilmiah/ konferensi, mengikuti pelatihan. Anda dapat menggunakan lebih dari 1 metode pembelajaran untuk mencapai tujuan pembelajaran tersebut.

Gunakan tabel berikut untuk membantu menganalisis metode pembelajaran yang Anda pilih!

Pilihan

Deskripsi Aktivitas

Keuntungan

Kerugian

Kegiatan terpilih

(√)

1.

Studi literatur

Sumber yang didapatkan bisa dipertanggungjawabkan

Lingkup terlalu luas

2.

Mengikuti seminar

Mengikuti tren perkembangan terbaru

Dikenakan biaya dan ke luar kota

√

3.

Baca guidelines

Sumber yang didapatkan bisa dipertanggungjawabkan

Terdapat kalimat yang kurang dimengerti

4.

Browsing

Terjangkau, lebih mudah dicari, berbagai macam sumber

Sumber kurang valid, terdapat berbagai pendapat yang berbeda

√

TAHAP PELAKSANAAN:

Ketrampilan atau pengetahuan apa yang telah Anda dapatkan selama proses pembelajaran tersebut?(rincian informasinya dapat dilanjutkan pada lembar kertas yang terpisah bila tempat yang tersedia kurang mencukupi)

Didalam melakukan formulasi hendaknya dilakukan terlebih dahulu studi praformulasi mengenai kompatibilitas bahan aktif dan bahan tambahan yang akan digunakan. Penggunaan metode yang tepat yang bisa disesuaikan dengan peralatan pada produksi.

Hendaknya setiap pelaksanaan formulasi dilakukan pencatatan hasil dari proses awal, proses produksi, dan hasil produksi apakah sudah sesuai dengan yang diharapkan atau tidak.

TAHAP EVALUASI:

1. Apakah hasil pembelajaran yang Anda dapatkan sudah sesuai seperti yang diharapkan?

√ YA□ TIDAK

2. Jika YA,seberapa besar pencapaian Anda?

√ Sepenuhnya Tercapai□Sebagian Tercapai

3. Jika YA, berikan beberapa contoh tindakan yang akan Anda aplikasikan di tempat praktik!

Melakukan perencanaan layout produksi obat

4. Jika YA, manfaat apa yang akan Anda berikan pada tempat praktik?

Meminimalkan terjadinya kesalahan dan kegagalan saat proses rancang bangun pabrik farmasi

5. Jika YA, apakah Anda ingin mempelajarinya lebih dalam lagi?

Ya, saya akan mempelajari hal hal apa saja tentang CPOB semisal regulasi ISPE

6. Jika TIDAKdan Sebagian Tercapai, mengapa Anda tidak/ kurang dapat mencapai tujuan pembelajaran tersebut?

7. Jika TIDAK dan Sebagian Tercapai, apa yang akan Anda lakukan berikutnya?

□ Tidak ada, saya merasa sudah cukup.

□ Mengkaji kembali proses yang sudah saya lakukan dan mencari penyebab kegagalan.

□ Mencari topik baru untuk dipelajari.

* Perkegiatan

REKAPITULASI PORTOFOLIO

Catatan : SKAI = Standar Kompetensi Apoteker Indonesia 2011 (Lampiran 7)

No.

Urut

Kode Unit

Kompetensi (SKAI)

Topik yang Dipelajari

Tanggal

Mulai

Tanggal

Selesai

1.

4.2.3

CPOB

11 Januari 2016

11 Januari 2016

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

Lanjutkan sesuai keperluan

Diterima tanggal : ....................

(diisi oleh petugas)

farmasiindustri.com · Web view1. Bidang Praktik Kefarmasian (pilih) (1) Pelayanan Kefarmasian Apotek, Klinik, Puskesmas : isi Kolom E1 (2) Pelayanan Kefarmasian Rumah Sakit : isi

Documents