This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Fuel Metabolism in Fasting Man (1-2 Fuel Metabolism in Fasting Man (1-2 Days)Days)
24 hours, basal: -1800 kcal24 hours, basal: -1800 kcalCahill GF. N Engl J Med 1970;282: 668Cahill GF. N Engl J Med 1970;282: 668
Metabolic changes associated withMetabolic changes associated withAdvanced CancerAdvanced Cancer
Hill GL. Disorders of Nutrition and Metabolism in Clinical Surgery. 1992Hill GL. Disorders of Nutrition and Metabolism in Clinical Surgery. 1992
MUSCLEMUSCLEproteinprotein
MUSCLEMUSCLEproteinprotein
ADIPOSEADIPOSETISSUETISSUE
ADIPOSEADIPOSETISSUETISSUE
CANCERCANCERCANCERCANCER
LIVERLIVER
gluconeo-gluconeo-genesisgenesis
LIVERLIVER
gluconeo-gluconeo-genesisgenesis
Amino acidsAmino acidsAmino acidsAmino acids
GlycerolGlycerolGlycerolGlycerol
Fatty acidsFatty acidsFatty acidsFatty acids
GlucoseGlucoseGlucoseGlucose
lactatelactatelactatelactate
Amino acidsAmino acidsAmino acidsAmino acids
PeptidePeptideRegulatoryRegulatory
FactorsFactors
PeptidePeptideRegulatoryRegulatory
FactorsFactors
Fuel Metabolism in Serious SepsisFuel Metabolism in Serious SepsisHill GL. Disorders of Nutrition and Metabolism in Clinical Surgery. 1992Hill GL. Disorders of Nutrition and Metabolism in Clinical Surgery. 1992
Emulsi LemakEmulsi Lemak Jika hiperglikemia sulit dikendalikanJika hiperglikemia sulit dikendalikan GFX: akan menjadi glukosa juga, dg jalur mekanisme GFX: akan menjadi glukosa juga, dg jalur mekanisme
Kebutuhan AA dihitung secara tidak langsung, dg Kebutuhan AA dihitung secara tidak langsung, dg menghitung jumlah nitrogen yg dikonsumsi tubuh, menghitung jumlah nitrogen yg dikonsumsi tubuh, yaitu dari jumlah ureum dlm urine 24 jamyaitu dari jumlah ureum dlm urine 24 jam
Pemberian AA harus didahului atau bersama-sama Pemberian AA harus didahului atau bersama-sama pemberian kaloripemberian kalori
Diperkirakan besar kecilnya stres metabolik yg terjadiDiperkirakan besar kecilnya stres metabolik yg terjadi
Pemberian AA harus selalu didahului atau Pemberian AA harus selalu didahului atau bersamaan dg pemberian kalori bersamaan dg pemberian kalori menjamin menjamin dipergunakan untuk sintesa protein bukan dipergunakan untuk sintesa protein bukan untuk sumber energiuntuk sumber energi
Dosis AA untuk o.s kritis/stres (Aspen 1995) Dosis AA untuk o.s kritis/stres (Aspen 1995) 1.5 - 2 gm/kg/hari1.5 - 2 gm/kg/hari
Menghitung Kebutuhan Elektrolit, Trace Menghitung Kebutuhan Elektrolit, Trace Elements dan Vitamin [micronutrients]Elements dan Vitamin [micronutrients]
Terutama bila TNPE berlangsung lamaTerutama bila TNPE berlangsung lama
Disesuaikan keadaan klinikDisesuaikan keadaan klinik
TNPETNPE
ContohContoh Hari IHari I
R-D5 1000 ml + D5 1500 ml = 500 kcalR-D5 1000 ml + D5 1500 ml = 500 kcal
Hari II dan IIIHari II dan III AA3% + KH 1000 ml + D10 1500 ml = 800 kcal + 30 g AAAA3% + KH 1000 ml + D10 1500 ml = 800 kcal + 30 g AA
Hari IV dstHari IV dst AA 3% + KH 1000 ml + D20 1000 ml = 1000 kcal + 30 g AAAA 3% + KH 1000 ml + D20 1000 ml = 1000 kcal + 30 g AA
Distribusi merata KH sepanjang hariDistribusi merata KH sepanjang hari
Teknik & Skema TNPE Teknik & Skema TNPE [1][1]
Kapan diberikan?Kapan diberikan?
Rute pemberian?Rute pemberian?
Jumlah cairan?Jumlah cairan?
Tahap pemberian cairan?Tahap pemberian cairan?
Monitoring efek terapi dan komplikasiMonitoring efek terapi dan komplikasi
Teknik & Skema TNPE Teknik & Skema TNPE [2][2]
Kapan diberikan?Kapan diberikan?
24 jam pertama pasca bedah/trauma disebut 24 jam pertama pasca bedah/trauma disebut periode periode Ebb-PhaseEbb-Phase
Keadaan stres metabolik ok tingginya kadar hormon Keadaan stres metabolik ok tingginya kadar hormon kortisol, katekolamin, glikogenkortisol, katekolamin, glikogen
Terjadi hiperglikemia dan resistensi insulinTerjadi hiperglikemia dan resistensi insulin
Cukup diberi RL, RD 5% atau Dextrose 5%Cukup diberi RL, RD 5% atau Dextrose 5%
Prosedur Pemberian Prosedur Pemberian TNPETNPE
24 - 48 jam24 - 48 jam Terapi air dan elektrolitTerapi air dan elektrolit
24 - 96 jam24 - 96 jam TNPE melalui vena periferTNPE melalui vena perifer
72 - 96 jam72 - 96 jam TNPE total melalui vena sentralTNPE total melalui vena sentral
ANABOLICFLOW
PostoperatPostoperative Fatigue ive Fatigue & Skeletal & Skeletal Muscle Muscle FunctionFunctionHill GL, Douglas RG, Hill GL, Douglas RG, Schroeder DS.Schroeder DS.World J Surg 1992World J Surg 1992
Grip Strength
Fatigue Score
Total Body Fat
Total BodyProtein
0 7 14 30 90 Days Postoperatively
Injury Muscular Strength Fat GainTurning Point
Teknik & Skema TNPE Teknik & Skema TNPE [3][3]
Kapan diberikan?Kapan diberikan?
Fase selanjutnya 24 jam s/d beb. Hari pasca Fase selanjutnya 24 jam s/d beb. Hari pasca bedah/trauma disebut bedah/trauma disebut Flow-PhaseFlow-Phase ditandai ditandai stress hormones stress hormones TNPE Full dose dapat menambah stres o.sTNPE Full dose dapat menambah stres o.s maka diberikan dosis bertahapmaka diberikan dosis bertahap
Kadar gula Kadar gula << 200 mg/dl isyarat aman 200 mg/dl isyarat aman O.s gagal nafas dg pOO.s gagal nafas dg pO22 < 80mmHg dan pCO2> 50 mmHg < 80mmHg dan pCO2> 50 mmHg
- disesuaikan sebab KH - disesuaikan sebab KH meningkatkan CO meningkatkan CO22
Kalau perlu AA ditunda s/d 3 hariKalau perlu AA ditunda s/d 3 hari
Penatalaksanaan TNPE Penatalaksanaan TNPE [1][1]
Memilih Komposisi TNPEMemilih Komposisi TNPE Komposisi Cairan untuk EnergiKomposisi Cairan untuk Energi
Perbandingan seimbang sumber kaloriPerbandingan seimbang sumber kalori Sumber kalori dari karbohidratSumber kalori dari karbohidrat Sumber kalori dari lemakSumber kalori dari lemak Asam amino lebih ditujukan untuk sintesa protein Asam amino lebih ditujukan untuk sintesa protein
Memilih Komposisi TNPEMemilih Komposisi TNPE Komposisi Asam AminoKomposisi Asam Amino
Harus diperhatikan apakah o.sHarus diperhatikan apakah o.s Tanpa kelainan organTanpa kelainan organ Dengan gagal hatiDengan gagal hati Dengan gagal ginjalDengan gagal ginjal Dalam keadaan kritis / sepsisDalam keadaan kritis / sepsis
Komposisi Asam AminoKomposisi Asam Amino Asam amino aromatikAsam amino aromatik Asam amino rantai cabang (BCAA)Asam amino rantai cabang (BCAA) Perbandingan AA esensial / non esensialPerbandingan AA esensial / non esensial
.50
.40
.30
.20
.10
0
-.10
-.20
-.30
-.40
-.50 DepletedRME-normal RME-high
Chan
ges
in T
otal
Bod
y Pr
otei
n (k
g)
Changes in Total Body ProteinChanges in Total Body Proteinwith 2 weeks TPNwith 2 weeks TPN
Data from Hill et al 1991Data from Hill et al 1991
Not DepletedRME-normal RME-high
76543210
-1-2-3-4-5-6-7
Normals Septic Patients Burned Patients
Prot
ein
Synt
hesis
(g/
kg/d
ay)
Prot
ein
Brea
kdow
n (g
/kg/
day)
Net Protein Breakdown TPN
Rates of Total Body Protein Synthesis, Rates of Total Body Protein Synthesis, Total Body Protein Breakdown & Net Total Body Protein Breakdown & Net
The Increase in Net Protein LossThe Increase in Net Protein Lossduring Trauma and Sepsisduring Trauma and Sepsis
Data from Shaw et al 1987, and Shaw & Wolfe 1989Data from Shaw et al 1987, and Shaw & Wolfe 1989
MUSCLEMUSCLE
proteinprotein
BCAABCAA
AlanineAlanine
GlutamineGlutamine
MUSCLEMUSCLE
proteinprotein
BCAABCAA
AlanineAlanine
GlutamineGlutamine WOUNDWOUNDWOUNDWOUND
GUTGUTGUTGUT
KIDNEYKIDNEYKIDNEYKIDNEY
GlutamineGlutamineGlutamineGlutamine
ProteolysisProteolysisHill GL. Disorders of Nutrition and Metabolism in Clinical Surgery. 1992Hill GL. Disorders of Nutrition and Metabolism in Clinical Surgery. 1992
Skema TNPE pada penderita Skema TNPE pada penderita SepsisSepsis
EnergiEnergi Jumlah: 25 - 30 kcal/kgBB/hariJumlah: 25 - 30 kcal/kgBB/hari Jenis: Karbohidrat dan emulsi lemakJenis: Karbohidrat dan emulsi lemak
Asam AminoAsam Amino Jumlah: 1/5 - 2 g/kgBB/hariJumlah: 1/5 - 2 g/kgBB/hari Jenis: AA Standar (crystalline) atau BCAAJenis: AA Standar (crystalline) atau BCAA
Skema TNPE pada Gagal Skema TNPE pada Gagal GinjalGinjal
Pemeriksaan lab sebelum dan selama TNPEPemeriksaan lab sebelum dan selama TNPE
Monitoring komplikasi TNPEMonitoring komplikasi TNPE Akibat kateter I.V dan infusAkibat kateter I.V dan infus Reaksi metabolismeReaksi metabolisme
Komplikasi TNPEKomplikasi TNPE
[1] Hiperglikemia dan ketidakseimbangan[1] Hiperglikemia dan ketidakseimbanganKK++ dan Na dan Na++
Start Low - Go SlowStart Low - Go Slow
Beban glukosa diberikan bertahapBeban glukosa diberikan bertahap
Beri kesempatan adaptasi 1-2 hari sampai dapat Beri kesempatan adaptasi 1-2 hari sampai dapat menerima beban 20 gram perjam tanpa penambahan menerima beban 20 gram perjam tanpa penambahan insulin eksogeninsulin eksogen
Komplikasi TNPEKomplikasi TNPE
[2] Hiperglikemia dan ketidakseimbangan[2] Hiperglikemia dan ketidakseimbanganKK++ dan Na dan Na++
Tiap 180 mg/dl glukosa meningkatkan Tiap 180 mg/dl glukosa meningkatkan osmolaritas 10 mOsm/Losmolaritas 10 mOsm/L Bahaya Bahaya hiperglikemia akuthiperglikemia akut dalam status dalam status
hyperosmolar statehyperosmolar state Proses masuknya glukosa dan AA kedalam sel Proses masuknya glukosa dan AA kedalam sel
diikuti oleh Kalium agar terhindar diikuti oleh Kalium agar terhindar hipokalemiahipokalemia harus harus diberi tambahan Kdiberi tambahan K++ 1-2 mEq/kg/hari 1-2 mEq/kg/hari
Komplikasi TNPEKomplikasi TNPE
[3] Hipoglikemia[3] Hipoglikemia
Terjadi bila pemberian glukosa dosis tinggi Terjadi bila pemberian glukosa dosis tinggi terhenti mendadak: terhenti mendadak: rebound hypoglycemiarebound hypoglycemia
Pada akhir TNPE: Pada akhir TNPE: END SLOWEND SLOWtidak boleh berhenti mendadaktidak boleh berhenti mendadak
Perlu tim perawat berdedikasi tinggiPerlu tim perawat berdedikasi tinggi
Mengerti dan menghayati liku-liku TNPEMengerti dan menghayati liku-liku TNPE
Perlu self-motivation kuatPerlu self-motivation kuat
Penyimpangan prosedural yg kecil dapat Penyimpangan prosedural yg kecil dapat berakibat besar kepada o.s dlm depresi sistim berakibat besar kepada o.s dlm depresi sistim kekebalankekebalan
KesimpulanKesimpulan
Start Low, Go Slow, End LowStart Low, Go Slow, End Low Just enough nutrition without Just enough nutrition without
complicationscomplications Prinsip A dan AntiseptikPrinsip A dan Antiseptik Ketrampilan yang baikKetrampilan yang baik