Page 1
l. Pasal 18 Ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara RepublikIndonesia Tahun 1945;
Mengingat
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimanadimaksud dalam huruf a dan huruf b dipandang perIuuntuk menetapkan Peraturan Daerah ten tang PerubahanALas Peraturan Daerah Kota Mojokerto Nomor 8 Tahun2011 tentang Retribusi Jasa Umum.
b. bahwa Pemerintah Daerah Kota Mojokerto telahmenetapkan Peraturan Daerah Kota Mojokerto Nomor 8Tahun 2011 ten tang Retribusi Jasa Umum, perludiselaraskan dengan perkembangan peraturanperundang-undangan yang berlaku serta potensiterhadap peningkatan Pendapatan AsH Daerah,khususnya pendapatan yang berasal dari Retribusi JasaUmum;
a. bahwa untuk mendukung pelaksanaan otonomi daerahyang luas, nyata dan bertanggung jawab, dalam rangkapenyelenggaraan pemerintahan daerah danpembangunan daerah perlu dukungan pembiayaan dariPendapatan Asli Daerah (PAD)khususnya pendapatanyang berasal dari Retribusi Jasa Umum ;
Menimbang
DENGANRAHMATTUHANYANGMAHAESAWALIKOTAMOJOKERTO,
PERUBAHANATASPERATURANDAERAHNOMOR8 TAHUN2011 TENTANGRETRIBUSI.JASAUMUM
TENTANG
PERATURANDAERAHKOTAMOJOKERTO
NOMOR 19 TAHUN 2015
WALIKOTA MOJOKERTOPROVINSI JAWA TIMUR
Page 2
(Lernbaran Ncgara Republik Indonesia tahun 2011 Nomor
82, Tambahan Lembaran Negara Republik IndonesiaNomor 5234);
7. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 116, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5256);
5. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak
Daerah dan Rctribusi Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5049);
6. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang
3. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem
Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 150, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4456);
4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2006 tentang
Administrasi Kependudukan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2006 Nomor 4674, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 124) sebagaimana
telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 24 Tahun
2013 tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 23
Tahun 2006 tentang Administrasi Kependudukan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2013
Nomor 232, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5475);
2. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 1950 tentang
Pembentukan Daerah-daerah Kota Kecil dalam
Lingkungan Propinsi Jawa TimurjJawa TengahjJawa
Barat sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang
Nomor 13 Tahun 1954 tentang Pengubahan Undang
Undang Nomor 16 dan 17 Tahun 1950 tentang
Pembentukan Kota-Kota Besar dan Kota-Kota Kecil di
Jawa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1954
Nomor 40, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 551);
Perundang- UndanganPeraturanPembentukan
Page 3
16. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014tentang Pusat Kesehatan Masyarakat (Berita NegaraRepublik Indonesia Tahun 2014 Nomor 298)
8. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 TentangPemerintahan Daerah (Lembaran Negara RepublikIndonesia Tahun 2014 Nomor 244, TambahanLembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587)sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir denganUndang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentangPerubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun2014 tentang Pemerintah Daerah (Lembaran NegaraRcpublik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, TambahanLemaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
9. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 1982 tentangPerubahan Batas Wilayah Kotamadya Daerah Tingkat IIMojokerto (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun1982 Nornor 74, Tambahan Lembaran Negara RepublikIndonesia Nomor 3242) ;
10. Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentangPedoman Pembinaan dan Pengawasan PenyelenggaraanPemerintah Daerah (Lembaran Negara RepublikIndonesia Tahun 2005 Nomor 165, Tambahan LembaranNegara Republik Indonesia Nomor 4593);
11. Pcraturan Pemerintah Nomor 101 Tahun 2012 ten tangPenerima Bantuan Iuaran Jaminan Kesehatan(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012Nomor 264, Tambahan Lembaran Negara RepublikIndonesia Nomor 5372);
12. Peraturan Pernerintah Nomor 12 Tahun 2013 tentangJaminan Kesehatan (Lembaran Negara RepublikIndonesia Tahun 2013 Nomor 29);
13. Peraturan Presiden Nomor 87 Tahun 2014 tentangPeraturan Pelaksana Undang-Undang Nomor 12 Tahun2011 tcntang Pembentukan Peraturan PerundangUndangan (Lernbaran Negara Republik Indonesia Tahun2014 Nomor 199);
14. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 1 Tashun 2014tentang Pernberitukan Produk Hukum Daerah (BeritaNegara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 32);
15. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 Tahun 2014tentang Klinik (Berita Negara Republik Indonesia Tahun2014 Nomor 232) ;
Page 4
Dalarn Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan :
76. Jaminan Kesehatan adalah jaminan berupaperlindungan kesehatan agar peserta memperolehmanfaat perneliharaan kesehatan dan perlindungandalarn memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yangdiberikan kepada setiap orang yang telah membayariuran atau iurannya dibayar oleh pemerintah.
77. Badan Pcnyelenggara J ami nan Sosial Kesehatan yangsclanjutnya disingkat BPJS Keschatan adalah badanhukum yang dibentuk untuk menyelenggarakanprogram Jaminan Kesehatan.
Pasal 1
Pasal IBeberapa kctcntuan dalam Pcraturan Daerah Nomor 8 Tahun2011 Tcntang Retribusi Jasa Umum, diubah sebagai berikut :
1. Ketentuan Pasal 1 angka 11 diubah, sehingga berbunyisebagai berikut :
11. Pusat Kesehatan Masyarakat yang selanjutnyadisebut Puskesmas adalah fasilitas pelayanankesehatan masyarakat dan upaya kesehatanperseorangan tingkat pertama, dengan lebihmengutamakan upaya promotif prefentif untukmencapai derajat kesehatan masyarakat yangsctinggi-tingginya di wilayah kerjanya
2. Ketentuan Pasal 1 angka 76 dan 77 diubah, sehinggaberbunyi sebagai berikut :
PERATURAN DAERAH TENTANG PERUBAHAN ATASPERATURAN DAERAH NOMOR 8 TAHUN 2011 TENTANGRETRIBUSI JASA UMUM
Menetapkan
MEMUTUSKAN:
WALIKOTAMOJOKERTO
dan
Dcngan Persctujuan BersamaDEWANPERWAKILANRAKYATOAERAHKOTAMOJOKERTO
17. Peraturan Daerah Kota Mojokerto Nomor 8 Tahun 2011tentang Retribusi Jasa Umum
Page 5
(4) Dalam hal terjadinya bencana dan Kejadian LuarBiasa yang dinyatakan secara resmi oleh PemerintahDaerah, masyarakat yang terkena dampak langsungdibebaskan dari retribusi pclayanan kesehatan sesuaidengan ketentuan perundangan yang bcrlaku.
(5) Penggantian pembebasan retribusi sebagaimanadimaksud ayat (3) dan ayat (4) yang menjadikewenangan Pemerintah Daerah dibebankan padaKcuangan Daerah sebagai bantuan keuangan daerahbidang kesehatan sesuai peraturan perundanganyang berlaku dan diatur lebih lanjut denganPeraturan Walikota.
(1) Bagimasyarakat miskin dan orang yang tidak mampuyang dijamin danr atau ditanggung Pemerintahsebagai peserta dalam Program Jaminan Kesehatan,seluruh retribusi pelayanan kesehatan dibebankanpada anggaran pemerintah.
(2) Program Jaminan Kesehatan sebagaimana dimaksudpada ayat (1)adalah BPJS Kesehatan.
(3) Pelayarian kesehatan tertentu di Puskesmas yangdigratiskan bagi penduduk Kota Mojokerto dijaminoleh Pemerintah Daerah.
Pasa14
3. Ketentuan Pasal 4 diubah, sehingga berbunyi sebagaiberikut ;
Jcnis Retribusi Jasa Umum yang diatur dalam peraturandaerah ini, mcliputi
a. Retribusi Pelayanan Kesehatan;
b. Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan;
c. Retribusi Pelayanan Parkir di Tepi Jalan Umum;
d. Retribusi Pelayanan Pasar;
c. Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor;
f. Retribusi Pemeriksaan Alat Pemadam Kebakaran; dan
g. Retribusi Pengolahan Limbah Cairo
h. dihapus
Pasal2
2. Ketentuan Pasal 2 huruf h dihapus, sehingga ketentuanPasal 2 bcrbunyi sebagai berikut :
Page 6
b. untuk pelayanan pendidikan dan penelitianberdasarkan kategori peserta didik atau peneliti, lamapendidikan atau penelitian, dan jumlah peserta ataurombongan untuk studi banding;
a. jenis, klasifikasi, frekuensi dan/ atau lama hari rawatpclayanan keschatan yang diterirna oleh subyekretribusi;
Tingkat penggunaan jasa dihitung berdasarkan:
Pasal22
4. Ketentuan dalam Pasal 22 huruf c diubah, sehingga Pasal22 berbunyi sebagai berikut :
(10) Tarif retribusi pelayanan kesehatan kelas III ataupasien umum di RSUD ditetapkan dalam PeraturanDaerah ini, sedangkan tarif retribusi untuk kelas II,kclas I dan kelasutama diatur lebih lanjut denganPeraturan Walikota.
(9) Tarif retribusi pelayanan kesehatan dengan pihakketiga sebagaimana dimaksud ayat (7) ditetapkandalarn Peraturan Walikota.
(8) Kerjasama operasional scbagaimana dimaksud ayat(9) harus menjamin mutu dan akses bagi masyarakatmiskin dan orang tidak mampu, dan besaran tarifretribusi ditetapkan saling menguntungkan keduabelah pihak dengan memperhatikan kemampuanmasyarakat.
(7) Dalam hal keterbatasan kemampuan keuangandaerah, RSUD dan/atau Puskesmas dapat melakukankerjasama operasional dalam penyediaan perala tanatau peralatan penunjang medik sesuai peraturanperundangan yang berlaku.
(6) Dalarn menjalankan fungsinya guna meningkatkanmutu dan aksesibilitas pelayanan di RSUD atau diPuskesmas, masing-rnasing dapat mendatangkandokter spesialis tamu sesuai kebutuhan yang diaturdengan perjanjian kerjasama.
Page 7
B. Ketentuan dalam Lampiran I dan Lampiran II diubahsehingga kese1uruhan lampiran sebagaimana tercantumclalam Lampiran I sampai dengan Lampiran II PeraturanDaerah ini.
(3) Pelayanan pasien BPJS Kesehatan dan BPJSKetcnagakerjaan disesuaikan dengan peraturanpcrundang-undangan yang berlaku.
(4) Pasien penjaminan yang menghendaki kenaikan kelaspelayanan diluar yang sudah diatur dalam perjanjiansebagaimana dimaksud ayat (1), maka pasien yangbersangkutan wajib membayar selisih tarif retribusi(cost sharing) yang sudah ditetapkan.
(5) Dalam hal kerjasama pelayanan dengan penjaminandengan pihak swasta besaran tarif pelayanan dapatditctapkan tersendiri sesuai kesepakatan bersamascpanjang tidak merugikan keuangan daerah.
6. Ketentuan Bab XIII dihapus.
7. Ketentuan Pasal 73, Pasal 74, Pasal 75, Pasal 76, Pasal 77,Pasal 7H, Pasal 79, PasalBO dan Pasal Bl dihapus.
b. Pelayanan pasien BPJS Ketenagakerjaan; dan
c. Pclayanan pasien perusahaan perseroan lainnya.
a. Pclayanan Pasien BPJS Kcsehatan;
( 1) kesehatan penjaminan pihak ketigaBadan, harus diatur dalam perjanjianyang rnengatur hak dan kewajiban para
Pelayananberben tukkerjasarnapihak.
(2) Pasien penjaminan meliputi :
Pasa123
5. Ketentuan dalam Pasal 23 diubah, sehingga berbunyisebagai berikut:
d. untuk pemeriksaan air limbah dihitung berdasarkanjenis, kategori, dan volume limbah rumah sakitj KlinikPihak Ketiga.
c. untuk pelayanan transportasi pasien (ambulance)darr/ atau pelayanan transportasi jenazah dihitungberdasarkan pemakaian kilometer dan waktuoperasional;
Page 8
NOREG. PERATURANDAERAH KOTAMOJOKERTO NOMOR 394-19/2015
PUIDJI HARDJONO~INIIP'.196007'29' 1985'[]3 1 001
Hd
Salliill'1llansBsllI'ai dengan asillinyaKEPALA BAG.IAN HlUKUM,
LEMBARANDAERAH KOTAMOJOKERTO TAHUN 2015 NOMOR
MASAGOES NIRBITO M. W.! S.H.! M.Si.Pembina Utama Madya
NIP. 19570917 198309 1 001
Diundangkan di Mojokertopada tanggal
SEKRETARIS DAERAH KOTAMOJOKERTO
Ditetapkan di Mojokerto,Tanggal
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkanpengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannyadalam Lembaran Daerah Kota Mojokerto.
Pasal IIPeraturan Daerah ini mulai berlaku pad a tanggal diundangkan.
agus
Typewritten text
WALIKOTA MOJOKERTO
agus
Typewritten text
ttd
agus
Typewritten text
MAS'UD YUNUS
agus
Typewritten text
ttd
Page 9
TAMBAHAN LEMBARAN DAERAH KOTA MOJOKERTO TAHUN 2015 NOMOR 19
II. PASAL OEMI PASAL
Pasal ICukup jelas,
Pasal ITCukup jelas.
I. UMUM
Amanat dari Pasal 115 Ayat (1) Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentangPajak Daerah dan Retribusi Daerah menetapkan bahwa tarif retribusi ditinjaukembali paling lama 3 (tiga) tahun sekali. Selanjutnya, ketentuan dari Pasal115 Ayat (2) menetapkan bahwa peninjauan tarif retribusi sebagaimanadimaksud pada Ayat (1) dilakukan dengan memperhatikan indeks harga danperkembangan perekonornian. Sehubungan dengan peraturan perundangundangan tersebut, maka dipandang penting bagi Pemerintah Kota Mojokertountuk melakukan perubahan dan penyesuaian terhadap Peraturan DaerahNomor 8 Tahun 2011 tcntang Retribusi Jasa Umum dalam rangkameningkatkan perekonomian masyarakat dan pelayanan terhadap masyarakatsesuai dengan semangat tata kclola pemerintahan yang baik.
PEN,JELASAN
ATASPERATUI<AN DAERAH KOTA MO,}OKERTO
NOMOR 19 TAHUN 2015
TENTANG
PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 8 TAHUN 2011 TENTANG
f<ETRIBUSI JASA UMUM
Page 10
10 Home Care
I----I-...::.U-=S-=.ULAN TARIF BARU11 Pemeriksaan Kehamilan Terst
12 Pemeriksaan Ibu Nifas
13 SPABa .
b.
a.
Pelayanan KesehatanKom lementer
e. Pela anaJ1keteran an kern
f. Pembuatan visum
d. Pelayanan resume medisj
9
I c. Pemeriksaan Kesehatan Pe
Ha'i
b. Pemeriksaan KesehatanCalon Pen antin
a. Pemeriksaan Kesehatansurat sehat1----1--..:...::.:.:-'-'-'--'---'--------..-_.--
8.
7.
Kesehatan de6.
2. Pela anan Rekam Meclik
3. Pemeriksaan kesehatan Umu
4. Kelai
5.
1.
1
Uraian Jenis Pela
2
No
----.--,~
Komponen Jasa Tarlfyanan Retrlbusi
Sarana Pelayanan Baru., .._._--_-,._-,_- ,._"."----- ..---- --.- .. ., , ----
3 4 5.._-
2,000.00 0.00 2,000.00---_ ..._--._-_._-----
.._._----". _. 4,000.00 2,000.00 6,000.00
m ~l_'.~is Harian) 4,000.00 2,500.00 6,500.00
nan Bisu & Tuli 20,OQ9:_9.° 30000.00 50.000.00--_ ..__ -- ,.._-,-----
i~~si,~!s_p_R) 2,500-.:.00 1,000.00 3500.00."...-
ngan un gguIan 20,000.00 30,000.00 50,000.00
.ahap II, tanpa 10,000.00 15,000.00 25,000.00---'_._.,----_
.----- -- f--_.-
untuk Sckolah/ 2,000.00 3,000.00 5,000.00_._---_ .._ ...'_',--
Untuk Kerja / 6,000.00 4,000.00 10,000.00
ndafraran Calon6.000.00 4,000.00 10,000.00
-_ .. ._-.---'_ ----_ ..,---_ ,",,~-- ..
klaim asuransi :-_.1,000.00 6,000.00 10,000.00_._,_._.' , ...._------atian 15000.00 20,000.00 35,000.00_-_._._-_ ..--_-_.__ ......-._---
-.- 20,000.00 30,000.00 50,000.00
Tradisional -_---"--
20,000.90 30000.00 50000.00---. -_ ...._-,_ ...,--
----_,'--,._--_.'_."_-_'.'. _- .~ ._-_._ .... -. 10,000.00 15,000.00 25,000.00
.- -~-- 20,000.00 30,000.00 50,000.00
I-, .. . -_ ...__ ._ .._.-
andar 20,000.0_Q 30,000.00 I 50000.00------
--_._ ... _......._._ 10,00Q:00 15,00Q.00 I 25,000.00
60,000:_00 40,000.00 100.000.00_ •...•.__ ....,-_ .............. _ --_",---
A. TARIF RETRIBUSI PELAYANAN RAWAT JALAN
STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DI PUSAT
KESEHATAN MASYARAKAT DENGAN JARINGANNYA
LAMPlRAN I PERATURAN DAERAH KOTA MOJOKERTO
NOMOR 19 TAHUN 2015
TENTANG
PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAJ::<:RAHNOMOR 8 TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI JASA
UMUM
Page 11
Komponen Jasa Tarif
Sarana PelayananRetribusiBaru
--3 4 5
-~"-"' ,,-, , . _- - -nn
.-,'-- -_._---.-' ... -!!l_L_ 6,000.00 9,000.00 15,000.00
sid 5 8,000.00 12,000.00 20,000.00
Em) 1_0,000.00 __.__l5,000.00 25000.00._-
_ . --"-_- ..-_ 12,OOQ.:_001._ 18,000.00 30,000.004 3,000.00 4,500.00 7,500.00..-.---.
4500.00 5,500.00 10,000.00---.._
._----+ 1201°00.00 180,000.00 3001000.00.an 4,000.00_. 6,000.00 10,000.00-_._-_ ~-'" ...-.i 4 6,000.00 9,000.00 15,000.00
- ._---,-- ----_._
-. ..._-_._-_ .._ 60,000.00 90,000.00 150000.0010<;"0 20,000.00 10,000.00 30,000.0010% 30,000.09. 20,000.00, 50,000.00"---" -. .._,.,,-. '_",-'''' "_,,_
I 25z0QQ.09_ __ 1_~lQ9_g:00 40000.00----II 20,000.0_Q_. 30,000·.99_ 50000.00. I .... _-_____-+_____~5,000.00 15000.00 40,000.00
25,000.00 15,000.00 40,000.00
-30,000.00 20,000.00 50,000.00
._----_._-
asuk 15,000.00 10,000.00 25,000.00IJ_
am
ia)
1 (K
..,---
Komponen Jasa Tarif,_..
i--__._-
RetribusiSarana Pelayanan Baru--_ ..._ ..".......-,__ _._-_ ..--3 4 5
2,000.00 0.00 2000.00.,,-----r-..... I _u
6000.00
~;i~·--~!::'~~-r!:::~::6,500.00-----.-~....~.,,".-..-. .~...- '-'--r--'
-- 50,000.00 20,000.00 70,000.00oleh 6,000.00 9,000.00 15,000.00._---- f-----
, per 15,~~0.00 L_ 0.00 15,000.00
n
r. Pasang kateter (tidak termkateter dan Urobag)
q. Jahit telingat----t-----~---------.-" .
p. Ekstraksi Corpus alineum(olehDokter Umum)
o. Pasan bidai------
k. Perawatan darurat luka bakar <
1. Perawatan darurat luka bakar >
m. Perawatan Abses ~en_ganIl]~isin. Ekstraksi Kukuf----f__;_-=_:_:_:_==~=-;___--- .---.------""
i.
C. Debridemen luka bes~_.L.0_.2:~d. Jahit Luka 1- 4 jahitan _e. Jahit luka persimpul lebih dari
iahitan
a. Debridemen luka keeil 0 <:3 c
b. Debridemen luka sedang (0 3em
1. Tindakan Medik KegawatdarurataRawat Jalan dan Rawat Inap PasieUmum
-----_._ ..•.-._.._------1 2
No Uraian Jenis Pelayanan
c. TARIF RETRIBUSI TINDAKAN MEDIK
-- ---._-,_-,_._. __ ,._ ..._ .._".----_
No Uraian Jenis Pelayana
. -_•...._._._-,_._ ..•.._"', ...
1 2----_ ....._-
1. Kartu Pasien Baru (sek?liL2. Pelavanan Rekam Mcdik__3. Pemeriksaan keschatan UmIIn
Harial'!)_ ---,"-_._
4. Pelayanan Observasi < 6.Jam_.- _ .. __ ._-_.«_._, ..._--
5. lrigasi Bola Mata (Trauma Kimdokter umum
6. Pemakaian Oksigen setelah 6 jJam
--.".''''.'.-
B. TARIF RETRIBUSI PELAYANAN GAWAT DARURAT
Page 12
1. I Cabut gigi sulung'--_L-- __ ---'-__ ---'- .__..
1 2
No Uraian Jenis PelayananSarana I Pelayanan
·..·----------l------+-----5-----l
~-22~00.0~ t 14.:00 00 I .·--3-7-,0-0-0-.O-0-l
Tarif RetribusiBaru
Komponen Jasa
D. PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
1. Ekstraksi Cerumen I 10,000.00 .15,000.00 25000.00
2. Pungsi Sinus Maksilaris [Korrtrol] ~ I(Dilakukan oleh Dokter Spcsialis I 50,000.00 75,000.00 125,000.00
1---+__ -=-TH~'!l ____ J ...__ +-i· -----+-------1I
3. Operasi pengambilan tonsil I Qnn nnn nLL ~ilTfuk:_~leh DOkt.~~~~_~~~~:__ ~O ] ,200,000.00 2,000,000.00
y. Pengarnbilan spesimen._gi~_Clg!rl_~. 6 000.00 9,000.00
z. Resusitasi /RJP/CPR I 12,000.00 18000.00
___ I aa. Explorasi serumen telinga 1~.9·00 12,000.00i bb. Lavement (tanpa selang) ~.oo- i 12._,_,0::__0::__0::._:_._::_0_;:_0_1---=-::__Z_::_;;o...;:_;_.;;__;:__-_,
cc. Injektion /kalilim, iv SCt_i~:l . L. 2,009.~~~-=.O-=-OO-=-.:..=0_::_0-+---::.~:...;::-;-;::...::---idd. Skin test ._.___ _ .: _ 1,000.0_Q..' 450:_::0:_:_.0;::_O=---+_-,-=c..:=_:_'::_;::_;:'__-l
2. ';:~d:::s:: ~~:a(~;=~<.\0gL-------~O.OO 15,000.0_.O'::"_I--~.L:....C:::__:_:_';_:_--1
15,000.00
13,000.00
25,000.00
11,000.00
20,000.00
15,000.00
30,000.00
20000.00
20,000.00
5,000.00
7,500.00
25,000.00 ,
20,000.00x.
u. Pelayanan pemberian oksigen untukbayi : _ _ ___ --I---h--- ..--\--------+-------1
a. Oleh Tenaga M~dis -- -- _-- .. ~- 99,'000000.'0000I 6,000.00b. Oleh Tenaga Paramedi~ 4,000.00
v. Pemakaian nebulizer per kali (tidakI---t---- termasuJ<obatL_________ -.--------1- 15,000.00 T- 1O,OOO.O_~_-t -l
w. Suctionj hisap lendir (tidak I itermasuk slang suction) _h ._+__~,OOo.oo __ i 5,~_0._O_._O_0_-f-- --l
Pembacaan Pemeriksaan Penunjang I 000oleh Dokter Spesialis .
25,000.00t. Pemasangan cairan (tidak terrriasuk
infuse set dan cairan] 15,000.00 10,000.00---+------------------'-- ..-.----.--..------.----I--------.-----------t-------1
r------.-------------------- .....-.---...-....---.---.---------.-------..--------.----y-------,1 2 3 4 5'---'_--- .-------.--------- ....-----+-------1--------1--------1
I---+"::::'s;_._.._~pas kateter:___________ 15,000.00 1O,000.09::__-t-_:2=._;5::..z/,_=.,O_=.00;:_:...::::.0_=.0---1
Page 13
2. Insersi IUD'-'-.........l~..;c__c_:_.:...;:._: . .__
!1. i KBSuntik tanpa obat .__.
1 2
.,,---Komponen Jasa Tarlf Retrlbusi
Sarana Pelayanan Baru-
I 3 4 5I
._--- 7,500.00 7,5°°:90 15,000.00f---.-.-------.--
-- 100,000.00 75,000.00 175,000.00
No Uraian Jenis Pelayanan
E. PELAYANANKIA, KB DAN PELAYANANPONED
_ ..._-. ._-_...--------I
2. Cabut gigi sulung dengan penyulit 28,200.00 18,800.00 47,000.00.-..-.--...---....-
3. Cabut gigi tetap 28,200.00 18,800.00 47,000.001-- .. .. --_._._-_. __ ........- .......... -_ .... . . ._---._ . -_ ....•.....,_.,,_._-
4. Cabut gigi tetap dengan penyulit 43,200.00 28,800.00 72,000.00. ... _ .....,_ .._---
5. Cabut gigimolar 3 biasa 43,200.00 i 28,800.00 72,000.00--- _-_ ••._,.* ...._._ .•
6. Cabut gigimolar 3 miring keJas 1A 43,200.00 28,800.00 72,000.00-_. ... ...
7. Penambalan Sementara 30,000.00 20,000.00 50,000.00._. ._. __.__ --_._-_.
8. Penambalan Glass Ionomer 38,400.00 25,600.00 64,000.00-- ........ '--- .--.--------
9. Penambalan Komposit 66,000.00 44,000.00 110,000.00._---10. Pulp Capping 30,000.00 20,000.00 50,000.00
....__ ._._.__ .-_._11. Perawatan mummifikasi per visite 30,000.00 20,000.00 50,000.00
- ...... ---. _._._-
12. Perawatan dry socket 30,000.00 20,000.00 50,000.00. -_.__ .. -
13. Incisi Intra Oral (10) 28,200.00 18,800.00 47,000.00..._......_-_.-
I
14. Pembersihan karang gigi 42,000.00 28,000 70,000.00
Pemotongan ~a~ pada perfor~I:~'_l_~i!'__ 1 --.- 22,200.00-_._-
15. 14,800 37,000.00
16. RootPlanning i 42,000.00 28,000.00 70,000.00. .._--- . ..
17. Pengobatan periodontal poket 79,800.00 53,200.00 133,000.00.."., ....- ._-
18. Jahit luka sobek jaringan lunak 28,200.00 18,800.00 47,000.00__ ........
19. Gingivektomi 43,200.00 28,800.00 72,000.00__._--
20. Operkulektomi I 43,200.00 28,800.00 72,000.00.-
j21. Angkatjahitan
I15,000.00 10,000.00 25,000.00---_._ .._-_ .._,,_ ....._
22. Splinting dengan bahan tumpatan·1
66,000.00 44,000.00 110,000.00..., .._ ..._ ....... --......-
23. KoreksiOklusi r5,000.00 30,000.00 75,000.00
PELAYANANINOVASI
(Usulan Tarlf Barul. __.________ .. __ +____24. 600.,000 ! 1,500,000Bleaching tiap rahang ._---t 900,000
25. Fissure Sealant 120,000 80,000 200,000
26. TopikalAplikasi tiap rahang .._ ..... ___ 1- 180,000 120,000 300,000-_----_-_ ..._-------"._
27. Veneer 300,000 200,000 500,000------- .._--.,,-
28. Orthodonsi lepasan per rahang 600,000 400,000 1,000,000(Pemasangan)
29. Orthodonsi lepasan per rahang 420,000 280,000 ! 700,000~:~:a:~lepasan pe~aha~~-~~~~~~-i) [30. 60,000 40,000 100,000_....__..____ __l___
Page 14
16,000.00 40,000.00
14,000.00 35,000.00
20,000.00 50,000.00IS,OOO.OO 30,000.0020,000.00 50,000.00
------+------- --------~-------+--------!;
____ ' '_-1-_ __:.4_0::_,,000.00 100,000.00 140,000.0040,000.00 7S,000.00 115,000.00---~---+-----~----!
16. TINDAKAN MEDIK KANDUNGAN1---- -
b. Ditolong oleh Bidan
b. Pemakaian Ineu bat~T___ . L___]__;_o-'-,o'--O;_O_.00---l-i__ -'-'-.:_;:___:;;_;_;_;_;::__::_+--"--"-';.:;...:;..;:_:_:--'.'---j
c. PemasanganInfus pada Ncoriatu s _ J_ 15,OOO.OO.l__ .-=--=--'-=-=:-=..:.=-=--+--_----=::..::..J=.::..:.;::~
d Foto Terapi per hari 1_ ____;;;_3.;;:_0"-",0c..;;0c..;;0;_;_.0::._:0=---L-1--=-.:...z...::....-=-;:._:__::_::....J.._.--=-::..!.-=-.=-=..:.=..J
a. Perawatan Erosi Porsio ; 30,000.00 20,000.00 !20,000.00b. Spa Vagina . ------ ----- -'1-- 35,000.00 'j_ 2S~,0-0-0-.0-O--t----·-60,000.00
17. :~N~::~ri:~~~r~:~~::~~::~~-tra-tumbical1--------+--------------------------------. ------t------+----------j
!
1. Dilakukan oleh d()~~r_UTflUm !__ 2_4__'--,0_0_0_.0_0_1 '-"--'-_ _;__;_+---__ ----=---<..:;__:;__;:__;:--"--!
2. Dilakukan oleh bidan i 21,000.00------.----+----'-'---'---'--+----'--'---'-t----'----'----'-____:--j
IS. Resusitasi BaY!_8aru Lahir (No_rl?q .----+--------+--------+-------1a. Ditolong Dokter Umun~ ..
a. Ditolong Dokter_~_~ __u__m__________ ____ 100,000.00 29.9--',_0__00_._0_0-+--__ 3_00---','-0_0_0_.0_0--lb. Ditolong oleh Bidan I 100,000.00 125,000.00 22S,OOO.00I----I___;_:--=---=-c.:.;_;_-'--"-'-''''-''-::.;:;__:;_;__:;_:..::.._;_'-----.---------t---'--'-'------c._t---=------'-''-~-;-:--:--+------=:.:::...c;.<-:.;_:..:;_---'--l
14. Manual Plasenta (Persalinan tidak eliPKM)1----1-=-=='--------------- ----.---- --------I-------+----------J
I12. Observasi pada kala 1 (satu) persalinan
untuk pasien yang dirujuk
a. Ditolong Dokter Umum _
--- - -_._-----_--_._------
7. Cryogen
6. IVA [Inspeksi Visual dengan Asarnacetat)I---+~===------------
_ ~ __ 9_,9_0,_0_;_.0_'_0.:..__._'_1_2_1--',_0--=-0..;_0__:_.0_:_0--+-__ _:_3_:;_0,<-:.0_=_0-=-0_;_:.0:_::0~
_ .._----
25,000.00 75,000.00 100,000.008PJS-- -----------
..,---- 250,OQ_().go 75,0(jQ·_90 325,000.0025,000.00 7SL_000.00 100,000.00
IS,OOO.OO BPJS 10,000.00 25,000.00-~-.--,-.
300,000.00 100,000.00 400,000.00BPJS = 150.000
------5. Ekstrasi Implan4. Insersi Implan
f-----f---- ------------ ----------
3. Ekstraksi IUDr-------r------- ---- ---
1a. Ditolong Dokter Spesialis._ . +-_!~_!9Qg.OO 35,000.90 50,000.00
b. Ditolong Dokter Umu_!D .__ -+-__ 1_0-'-,50_;_0_._00-'-t-_24~,c_;;_5__;_0_0_.0_0-t--__ _=_3_=_5~,0-'-O--,,-O_.O_0--l
1----I___;c:c;_._;:D-=-i:..;:__to::_:l-=-on=-=-lg=-=B:_:.id:.::_an::.:::.:;_._____ __ . ~-----7---',;_;_5_;;_00-.__;_0_;_0--+17,500.00 25,00Q:_QQ_13. Pemeriksaan NST_____ _._.. _ 5Q,_0__0_0_._0_0-+-_2()_19QO_._0_0-t- 7--'-0-'-'-,O-'0__0".00
1---+-'c.:.::_.D:__i:..;:__to;;_::l.;;:_on;_;:jlg"'-=B_:__:id_:__an.__.__________ 3,000. 0_0_-+-__ 7_£_,0_0_0_.0_0-+- 1__;_0--'---,0_0__:.0_.0-,0--1
1----I___;a_;;_.--=D---=-i.:_.to:__:_Io_;__:n"-'lg.,__D_:_o_:__ck;_;_te;___r_S__.;p"--le;___s_ial_is._.. _." . 6;_;_,'-'-0--=-0_0---".0_:_0_f__~1_4--'-,0-=-0-=-0:_:._=_0_=_0-+-__ _=_2.;;:_0"-,,,O--=O--=O;_;_.O:__O~b. Ditolon_gDokter Umum 3,900.00 9,100.00 13,000.00
11. Pemeriksaan tes lakrnus padakccurigaanketuban pecah diniI---+-==_;:_::;_~::___'_~';;_____;'---;_-------.------- - ------. -------.----+-------------+---------j
(Nitrogen utk 5... <2_fg_=--J_!?~j'__J·ll)'___ _t_-----_I_-------_!
8. Persalinan (Partu s) Norm al _ 2_0__0-,--,O_O_O_.0_0_+_4_0_0--,-,0_0_0_._0_0-l--__ 6_;;_0-,-0-",--0_00-,--.__;_0-,-0-1
9. Persalinan dengan penyulit (pake:~ I:3~JS) 300,90_0_.0_0-t-_45_O--"c__0_0_0___;.0__:_0-t-__ 7_:_5.:_.0,-,,-,0_;:.0_:_0.;_:.0:_::0'-j10. Pemberian drip MgS04 pada Pre Eklarnsia
- Eklamsia tanpa obat .----------.+----------+-------.---+-------1
Page 15
Q!:_g_teil:1_
otein) __
---"'-'3-----.-~
.-_ ....•....... _-
:gL_---
riksaa 11~-.
Komponen Jasa Tarif
Saran a Pelayanan Retribusi:
Baru---- 1.. •··•· .. _ .. · _._---,----3 4 i 5
,.._---_- ".... -_. . --.--,"_"-'''_'_-
.._--_._ ........._.-_. ...__ .._,-.-,,-~- 25,000.00 10,000 ..00 35000.00
I _ZL~OO:OO 4800.00 12000.00I
-------_._-- 9,000.00 6,000.00 15,000.00
._._.__. _. 12,QQO.00 8,000.00 20,000.00
_ .._.- 151°00.00 .. ._ 5,000.00 20,000.00
I 15,000.00 5,000.00 20,000.00..-......- ..rI 10,000.00 5,000.00 15,000.00!Ii 9,000.00 6..1.000.00 15,000.00_ ..
I
_._-- 9,000.00 6,000.00 15,000.001--------
i 12,000.00 8,000.00 20,000.00-·--r--·····---.......---.10,000.00 25000.00I 15,000.00--t- ....--
-- I 15,000.00 10,000.00 25,000.00
Klinik
--_.,---,-------.-.-
No Uraian Parameter Perne-------_'" _._.-
1 2 ----_.
1. Pemeriksaan Laboratorium.._-_-_ ..__._-_-----_.
a. Darah lengkap HematqJc:?
b. Hb _.- ..-. ..c. Golongan Darah ..._...".._"d. Widal ---'-""--- ........._---_._-----e. Ko1esterol-----. -----.,~,-
f. Asam urat .._------ ..__.
_g. Oula Darah
h. Urea -
i. Serum Creatinin -~.----j. Trigliserida ----" ...._.._-----_ ...
k. HDL (High Den si!}'__LiP.2r
1. LDL (Low Density LiQoQr
G. TARIF RETRIBUSI PELAYANAN PENUNJANG MEDIK
--Komponen Jasa Tarif--_ .....•.- _." ..-.._--
RetribusiSarana Pelayanan Baru.... _ •. -._ ...... -. -_ ......-.
3 4 5...._-------_ ..
lar 80.000.00 0 80.000.00.------~ f---._." .......-.._..:.-----, .. ..
80.000.00 0 I 80.000.00-- -_._--._------ '-----_._-- ..01_...5_0_,_Q_Q_Q.00 50,000.00.._---_ ..- -..-.----
--.-- -,-,_
0 30,000.00 30,000.00.'-",._ ...__ ....-_ ..._ ... --.-.
0 20,000.00 20,000.00-0 10,000.00 10000.00~.-.-.,.
° 10,000.00 10,000.00._.... .,._-_.,_ .- .
0 15,000.00 15,000.00..-..•-....~--.,--~9,000.00 6,000.00 15,000.00
ri 0 51.000.00 5,000.00
'--'......_-45000.00 5,000.00 50,000.00.._--_... - '--'~-'"
_. I 30,000.00 5,000.00 35,000.001
ternpat I 3,000.00 3,000.00 6,000.00
-- 5,QOO.OO 5,00.9.00 10,000.00
Medis I i.-
j 100,000.00 20,000.00 120,000.00i
I 125,000.00 25,000.00 150,000.00..-",-~--- I
._ .... -.._---_._._--,.",,"-
No Uraian Jenis Pelayanan_.__ .....-.._ .._._-
1 2 --_ ..•-.....
1. Akomodasi Ruang Pen:yakit mEnu
2. Akomodasi Kelas Private --_ ............."--_._.
3. Akomodasi Kelas Umum_._, ... -_-_-_--.
4. Visite Dokter Umum.." ....-_~.,--.-----.-.
a. Kelas Private - -_.
b. Kelas Umum -_----.---._'"
5. Asuhan Kebidanan di R. Bersalin---....----6. Asuhan Keperawatan ---"_.,."._-_--_,_"._--_.,, ...
7. Asuhan Keperawatan I~~nsif .....
8. Rekam Medik Rawat Inap -9. Konsultasi Gizi Rawat Inap per ha10. Biaya Makan 3 kaliper hari .._ ...... ".
a. Kelas Private __.__ ...
b. Kelas Umum .'-'... __ ......._
11. Pelayanan Binatu untuk saranatidur -_-'_-'._.
12. Pelayanan kebersihan ru~ng'§:ll
13. Pelayanan Pembakaran Sampab5~ -_._,_--
a. Mudah Terbakar-~,.".",".,.----.----,--.--~~
b. Tidak Mudah Terbakar_",
F. TARIF RETRIBUSI RAW AT JNAP
Page 16
- ..__ ". - ..,.
I_..._._ ....
m. SOOT (Serum Glutamic Oxaloacetic 9,000.00 6,000.00 15,000.00Transaminase) ----- ..----.-! ---
n. SGPT (Serum Glutamic Piru vic i 9,000.00 6,000.00 15,000.00Tran saminase) !...___ ...•....---- ...l -_._ .._-_. -----,----_._-._-_ ..._----..._-o. Urine Lengkap i 12,000.00 8,000.00 20,000.00._'.- --._----_-- --.,. -....._---_..__.j------------ ------ .........._.-p. Test Kehamilan I 10,000.00 5,000.00 15,000.00.- ---- ----- ..--
-q. Feace~_!~.~l_~~?P -- '" ...... 12,000.00 18,000.00 30,000.09_,r. Hitung trombosit 9,000.00 6,000.00 15,000.00_,------------- ....._----".._....._--s. Creatine Cleaner , 12,000.00 8,000.:00 20,000.00-----_. __ ._._------- .
t. VDRL(Venereal Disease Research i 20000.00 I 10,000.00 30,000.00Laboratory) -----.-~L' .-
u. Pengecatan Gram 9,000.00 6000.00 15000.00v. Tricomonas dan C~lc!i<!.a.___.___ 12,900.00 8,000.00 20,000.00_.- ..
i
-----...---- .. -_ .....- Ii
PARAMETER BARU I--_.__ ._ ---
1. Hbs Ag{Hepatitis B Surface Antigen}
18,000.00 12,000.00 30,000.00...•.------- -
2. HbsAb{Hepatitis B Surface Antibod..y]_
18,000.00 12,000.00 30,000.00.._-_-
3. Ig G Dengue 70,000.00 30,000.00 100000.00-_.__ ._--_
4. Ig MDengue 70,000.00 I 30,000.00 100,000.00.._._. __ .....-._._._--_ ..._--_ .. ----.'_
5. Ig G Salmonella ___.7_9!Q_Q_0.Q_Q_. 30,000.00 100000.00.--....-, ..-..-..---~-...-......""..-...••.- ._, .._.._- .-- .....
6. Ig M Salmonella __]_9,OOO.00 30,000.00 100,000.00---_._ .... _ ..--_. '_.-.-.. -' .._._ .._--
7. General Check Up (UA,Gula 2 .JamPP, Choles, TG, SGOT, SGPT, BUN, 150,000.00 100,000.00 250,000.00Creatinine, LDL, HDL, Urine Lengkap,Darah Lengkap, HbsAg, VDRL)._
2. Pemeriksaan Radiologi & DiagnostikElektromedik ......... __ .__ ...•__ .... . .._.-
a. Torax PA 31,500.00 21,000.00 52,500.00--.--~-- ..... _
b. Torax PA/Lateral 69,000.00 46,000.00 115,000.00--c. Manus AP/Lateral I 31,500.00 21,000.00 52,500.00.....- ...... _ ..
d. Writ Join AP I Lateral _... _ ... __ ..... '.__:?4,000.00 161.000.00i 40,000.00---'. I
c. Antebrachi AP / L9:~~!,_aL___ .... -_ ..___ ...__ . ___}L~Q9_:Q.Q_____21,000.OQ ' 52,500.00
f. Elbow Joint AP/La~~_!'_~_.. 24,000.00 16,000.00 40,000.00--.-_ ..._-g. Humerus Ap / Lateral 31,500.00 21,000.00 52,500.00
h. Clavikula AP I 24,000.00 16,000.00 40,000.00--------
1. Pedis AP / Lateral 31,500.00 21000.00 52,500.00..__ ..._.--- .. ._.'_-- .....__.
r-- j. Ankle Joint APi. Late~9-!. --------- 24,000.00 -......... 16,000.00 40,000.00k. Cruris AP I Lateral ....._ .. _ .._._-_.._ •..- 31,500.00 21,000.00 52,500.00r-- --_._-_._-_ ........
1. Genu AP / La.teral 45,000.00 30,000.00 75000.00.................. --_ .._----_- "_ ..._._---
m. USG dengan print out oleh dok ter ,j 27,000.00 18,000.00 45,000.00spesialis I----------+
n. ~;r;:i~~~:'kontrasd~~;,~j_l_~,OO~.OO101000.0925,000.00
o.
1. Ukuran 35 x 35 ! 31,500.00 21,000.00 52,500.00i---_ ..-.._._
Page 17
---J
. . _-_..._ .._._-------Komponen Tarif Tarif Retribusi
--------
asa Sarana Jasa Pelayanan6 7 8
60.000 00 90,000.00 150,000.00
-----.
2. Pemakaian ambulancedari atau Iuar kotasesuai dengan point 1 diatas serendah-rendahnya !sebesar Rp. 100.000 L.
Pemakaian dari atau keluarkota:1.Tarif Rp. 10.000 tiapkilometer
1. Pemakaian Mobil AmbulanGawat Darurata. Pemakaian Dalam
b. Pemakaian dari ataukeluar kota :
1 2
Uraian Jenis PelayananNo
r-----r-------.-------- - .
I. TARIF TRANSPORTASI MOBIL AMBULAN
as
pe
.. --~-- ..- ...,... -"._ .._-.-.".- . ..-._
. Jasa Sarana Jasa Tarif RetribusiPelayanan Baru
············----f 3 4 5I ----
r R/ 600.00 400.00 1,000.00_.
_.__ .._._-_._ .--~------400.00 600.00 1,000.00.._--
-----t 900.00 600.00 1,500.00-I 2,000.00 3,000.00 5,000.00._._---+.
2,000.00 10,000.00 12,000.00.- .....•...__ '--_.
01I luar 15,000.00 15,000.00-_._._._-_-
_ ..
No. Uraian Tindakan
--..- ,
1 2
1 Pelayanan obat non r~9ka!l
2 Pelavanan obat racikana. Puyer per RL____.....•..•..b. Kapsul per ~uu_r____ .
3 Pelayanan konsultasi obat ..-
4 Asuhan farmasi klinik + KIE---._ ..- ._.
5 Retribusi pelayanan farmskota ---.---.-----.,--~,,---
H. TARIF PELAYAl.\i·ANFARMASI
2. Ukuran 30 x 40 r 31,500.001-"'-21,000.00 52,500.00'--_-'- __ 3_._U:;_k_u__r...::.an=--_18~x_2.;_4__ ·-_·-_-·-_-_---. ·------1..24!_Q9~.00I 16,OQ_0_.0_0_-"-_4_0_,_,0_0_0_.0,-0,--,
Page 18
if (sanit
Dcwasa
.--.---Jasa Jasa TarifSarana Pelayanan Retribusi---,.,--_-_._. __.m
3 4 5110,000.00 25,000.00 135,000.00650,000.00 25,000.00 675,000.00
_ .._--275,000.00 25,000.00 300,000.00
._--275,000.00 25,000.00 300,000.00
asi] 18,000.00 10,000.00 28,000.00----,,-,---
No. Jenis Pelayanan
1 21 Vaksinasi Hepatitis B (Per Kalil2 Vaksinasi Ca Cervix [Cervarix]3 Vaksinasi Salmonella / Tifoid--_ .._---_,_,..... ,..,----_.,"',,-4 Vaksinasi MMR5 Pemeriksaan MikroAir Kualitat
- _ .•...,_
K. TARIF RETRIBUSI VAKSINASI DAN SANITASI
nD111
Komponen Biaya Baru--
Opcrasional dan UPI Jasa CI(Rp.) (Rp.)--t 3 4-_._--...._
I. I
_ ... I40.000 I mhs / 70.000 / mhs /
.-..•","------ ' minggu minggu
! 40.000 I mhs / 105.000 / mhs /iminggU minggu
105.000 / mhs /\ 40.000 / mhs /jminggu minggu
_....... ..~~~~/ mhs /150.000 I mhs /minggu I
,
-- +--- -_-,...- .•...
27,500/ mhs 150.000 perI Narasumber
--~ 27,500 I mhs 250.000 perINarasumber
- .- _- ------~-- ----..
27,500/ mhs 250.000 perNarasumber- ._--_.-
27,500/ mhs 400.000 perNarasumber
tesis, 50,000/ mhsIII
Ric
No Jenis UraianI
- __ -0-
1 21. Bimbingan Praktek Klinik /
I Kesehatan Mahasiswa --~.-.
a. DIll".
I b. o IV-_ .._-----_., •..•.. -
c. S 1~I
d. S2. -----------_
2. Evaluasi Praktek Klinik/ Bid.Kesehatanper kali ,,-_.
a. DIll---.-
b. DIV--'
c. S 1_,_,-_.
I d. S2
3. Penelitian / Wawancara dalakarva tulis, skripsi S1, S2E..?
J. TARIF PELAYANANPENDIDlKAN DAN PENELITIAN
agus
Typewritten text
WALIKOTA MOJOKERTO
agus
Typewritten text
ttd
agus
Typewritten text
MAS'UD YUNUS
Page 19
m
Komponen Tarif Tariff--------
Jasa Sarana Jasa Retribusipel~~nan
3 4 5---...._ .......---.-_._ ----_.
.-...-...-- •.•....-,-- ._-----._-.--1-------
260.000,00 240.000,00 500.000,00_.- .--".._,,-
eter:- --'._-
- _._. _ ..__ ...._ . -7.200,00 4.800,00 12.000,00
-----,- .. ._-- --.-j 24.600,00 16.400,00 41.000,00
-__.- f------_.-.-9.000,00 6.000,00 15.000,00- .__-7.200,00 4.800,00 12.000,00
-_ .. _-------9.000,00 6.000,00 15.000,00
--_ ..
10.800,00 7.200,00 18.000,00-.-
._. __. ..__ .'_"-_' -31.800,00 21.200,00 53.000,00
.... _ ...._--
i 15.200,00 22.800,00 38.000,00-.- ----_-_._-- --...,--...-~-..- -
10.800,00 16.200,00 27.000,00
11.600,00 17.400,00 29.000,00f . - -------- 1----.----._,------i 36.000,00 24.000,00 60.000,00
...-...-..-----,---~
I 26.400,00 17.600,00 44.000,00_,-" I 12.000,00 18.000,00 30.000,00
-. '.. _.__.-- .---- ..._ ..__...'-_,---- --9.000,00 6.000,00 15.000,00
------_.i 33.000,00 22.000,00 55.000,00I._.._-- --------- --..'---_._.._--,--
8.400,00 12.600,00 21.000,00-- ----~-
16.000,00 24.000,00 40.000,00
8.400,00 12.600,00 I 21.000,00I---.- •..~-_-.--..-- --. _.
---_,,-,--
Uraian Jenis Pelayanan
--~" ---I 2
.----~.--" .....
A. Pemeriksaan Kimia Air --,_-_"
1. Air Bersih-----.--.
Paket Kimia Air Bersih
Kimia Air Bersih Per Para--_---_.",_
FISlKA..__
a. Bau'_''''_'''_'''_'_''_''
b. TDS (Total Disolved Solie----.--_ .......
c. Kekeruhan.•._.",_ --_._-
d. Rasa,_----_ .._
e. Suhu
f. Warna·r_··_········
KIMIA
a. Besi-- -
b. Fluorida--".._,..
c. Kesadahan
d. Khlorida
e. Mangan
f. Nitrat, sebagai N_"------,,,..
g. Nitrit, sebagai N
h. pH-",_
l. Seng-_._,,_ ....
j. Sulfat---.-.-
KIMIA ORGANIK'---_-_
a. Detergen---
b. Zat Organik (KMn04)-------
I. LABORATORIUM KESEHATAN MASYARAKAT
STRUKTURDAN BESARNYATARIF RETR1BUSIPELAYANANKESEHATANDI LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH KOTA MOJOKERTO
LAMPlRAN II PERATURAN DAERAH I":OTA MOJOKERTO
NOMOR 19 TAHUN 2015TENTANGPERUBAHANATAS PERATURAN DAEI-MH NOMOR8 TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI JASAUMUM
Page 20
r--- ·-·--·-----r-·---·---------·------ -----1 2 ' 3 4 5
_._--------------_._ ..._ .._._ ....._.,.,... ....... 1 -. ---------
2. Air Minum
Paket Kimia Air Minum 330.000,00 270.000,00 600.000,00, -----_ .
Kimia Air Minum Per Parameter:.. ---_,,_._.
FISIKA- f---..---.-.---- ..--------.-.-.----.---.-.-.... _ ..._.__ .
a. Bau 7.200,00 I 4.800,00 12.000,00
b. Warna----...-..--.--..-.-...------_._---_- j------
18.000,0010.800,00 I 7.200,00--"-"- __'_-- ..-_- _····--1····------------+
c. TDS (Total Disolved Solid) .---t- .24.600,?0 -J 16.400,00 41.000,00---'''-
d. Kekeruhan 9.000,00 6.000,00 15.000,00.....- _ .._--
e. Rasa 7.200,00 4.800,00 12.000,00
f. Suhu 9.000,00 6.000,00 15.000,00-_ ..., ..,-_ ,'--_'._', ,,_,,-- ...-_-
KIMIA I_,_-- -------.-.---~----
a. Besi 31.800,00 21.200,00 53.000,00----_._----- .._ .
b. Kesadahan 10.800,00 16.200,00 27.000,00---.--~~'.-----.--,-~-... -_._-
c. Khlorida 1l.600,00 17.400,00 29.000,00_ .....__ .__ ._..._ .._-
d. Mangan 36.000,00 24.000,00 60.000,00-----_
e. pH 9.000,00 6.000,00 15.000,00.._-- ---- . --
f. Seng 33.000,00 22.000,00 55.000,00._ .......__ ..._._--- !
g. Sulfat 8.400.00 12.600.00 21.000,00-"- __ ,,, .--.- --'-._'-.•.-__ ..._, ..'-- --_ ... ----~ '-_
h. Tembaga 52.200,00 34.800,00 87.000,00-----
i. Amonia 25.200,00 16.800,00 42.000,00_,,_,----,_ ----
j. Fluorida 15.200,00 22.800,00 38.000,00
k. Nitrit 12.000,00 18.000,00 30.000,00
1. Nitrat 26.400,00 17.600,00 44.000,00... ------- ---- --
m. Nikel 21.600,00 ; 14.400,00 36.000,00_._--_..KIMIAORGANIK
-_._---- -
a. Zat organik (KMn04) 8.400,00 12.600,00 21.000,00-----_ ....
b. Detergen 16.000,00 24.000,00 40.000,00---------.--_ ..---
3. Air Limbah Industri.--- ._ .._-_._--
Paket Kimia Air Limbah Industri 450.000.00 400.000,00 850.000,00.------_.-_ .. ._ .. - .._._--_.-
Kimia Air L!mbah Industri Per Parameter:--_.-._--.-.- . _.-..-- . .._.-------.---
FISlKA
a. Suhu 9.000,00 6.000,00 15.000,00-------. __ ._--_._ -
b. TDS (Total Disolved Solid) 24.600,00 16.400,00 41.000,00-~----- ----__ ..
c. TSS (Total Suspended Solid) 24.600,00 16.400,00 41.000,00- - ~--~-r---
KIMIA -=1 ---_.-_ ..._'_a. pH 9.000,00 6.000,00 15.000,00
~.----------.. .
b. Besi ....- ----1-- 31.800,00 21.200,00 53.000,00-_.__ .. ..-
Mangan,
36.000,00 24.000,00 60.000,00c. :-----_.,_---_.-
Page 21
.-._,---- -----------,._.
1 2 3 4 5...._._-,_".,_,_ ..,----_.._,,_-_...__ ._- - - -_.__---
d. Tembaga 52.200,00 34.800,00 87.000,00..,--, ,--,-_,_,-_,
e. Seng 33.000,00 22.000,00 55.000,00f-. _"---""""",,,,-_-_
_,._.._.-._.-.__ ._---f. Nikel 21.600,00 I 14.400,00 36.000,00I
i
g. Fluorida 15.200,00 22.800,00 38.000,00_._- ------- .__ .'_-. ···1 l-.. --_.-h. Klorin bebas 19.200,00 12.800,00 32.000,00
i. Amonia bebas 25.200,00 16.800,00 42.000,00......... _ ..._----_ __ ..•_f-- .
j. Nitrat (NOJ-N) 26.400,00 17.600,00 44.000,00,-,,-_._ _._--
k. Nitrit (N02-N) 12.000,00 18.000,00 30.000,00-'-'--~--'
1. BODS 43.200,00 64.800,00 108.000,00..... .._--_._._-
m. COD 49.200,00 73.800,00 123.000,00._---
n. MBAS (Methylene Blue Active 16.000,00 24.000,00 40.000,00Substances) ----.. -- . - -----_ .._. ......_----_ .._---
o. Phenol 23.400,00 15.600,00 39.000,00. ,,-----
4. Air Limbah Rumah Sakit- --_-,_-_._----
Paket Kimia Air Limbah Rumah 165.000,00 185.000,00 350.000,00Sakit I--_ ....•._- ---_.__ .__ .Kimia Air Limbah Rumah Sakit Per Parameter:
a. Suhu",_,d __ ' I 9.000,00 6.000,00 15.000,00
f----.
b. pH .. ..._.+ 9.000,00 6.000,00 15.000,00_._------_ ..
c. BODS I 43.200,00 64.800,00 108.000,00----_._-_ .._._ ....,.-_.,..-- . i····--·····,,·..·~..-·-·-..···------·--
d. COD 49.200,00 73.800,00 123.000,00...,,--- .._-.
e. TSS (Total Suspended Solid) 24.600,00 16.400,00 41.000,00-_._--_.,----
f. NH3-Nbebas 25.200,00 16.800,00 42.000,00.. _. __ ....-
g. P04 17.400,00 11.600,00 29.000,00
---- _. --~-~- -.-.~.-.--.~t~---~-5. Air Badan Air-_ ...._._ .......-. .--_ .•._......_----_.__......_ ._._---_._ .._--_- ..
Paket Kimia Air Badan Air 450.000,00 400.000,00 850.000,00t---t- ---_,_, .. -- --_._ ... ,-_.__---_._-
Kimia Air Badan Air Per Parameter:_._._--_._--_ .._ .•....__ .....'_
FISlKA.--------.--- - .... .....•--..-.----..- .
a. Suhu 9.000,00 6.000,00 15.000,00
b. TDS 24.600,00 16.400,00 41.000,00----.-----.-- ------------_--_- -
c. TSS 24.600,00 16.400,00 41.000,00
KIMIAt--- _-_" __ ._- "----_'" ._---------
a. pH 9.000,00 6.000,00 15.000,00-- _ .._-- ..__ .._---
b. Besi 31.800,00 21.200,00 53.000,00
c. Mangan 36.000,00 24.000,00 60.000,00_.__ ._...- . .'. .----......_._.
d. Tembaga 52.200,00 34.800,00 87.000,00-------
e. Seng i 33.000,00 22.000,00 55.000,00-_._----------- ...._._..__.j._---_._-_.
f. Nikel 21.600,00 14.400,00 36.000,00_ .. --
Page 22
1 2 3 1 4 5,--.~-...-..--....~".'".
g. Fluorida : 15.200,00 22.800,00 38.000,00
h. Klorin bebas 19.200,00 12.800,00 32.000,00_--_ .._---_ ... i· -_'-"'-_'-
1. Amonia bebas 25.200,00 16.800,00 42.000,00._---
j. Nitrat (N03-N) 26.400,00 17.600,00 44.000,00_."
t---_.__ ---,,----
k. Nitrit (N02-N) 12.000,00 , 18.000,00 30.000,00
1. BODS 43.200,00 64.800,00 108.000,00_._.._..,. ,_,_" ._..............._"., ...•__ .,--_. _._----m. COO 49.200,00 73.800,00 123.000,00
n. MBAS 16.000,00 24.000,00 40.000,00."_.,,..... . ....... ,.................... _.----_._'._.-
o. Phenol 15.600,00 23.400,00 39.000,00,_-----,-,- .. .............- ...
6. Air Kolam Renang Ia.-. ..._--- ."---,.._---_ .._- _.
Paket Kimia Air Kolam Renang 95.000,00 65.000,00 160.000,00--------' ....---..--.--...........•._-,,_ ..._._
Kimia Air Kolam Renang Per Parameter:---" ... ..._ ....--_. r-r-
FISlKA ._---._-_ .. .-".,.~"-,,-..--,,.--.--, .-a. Bau 7.200,00 4.800,00 12.000,00
-_._,
b. Benda terapung 9.000,00 6.000,00 15.000,00"'--'_.-,"_ .----.--. ----_-
c. Kejemihan 9.000,00 6.000,00 15.000,00-----'"--".,_------ ..,---
KIMIA,-,,,-,,,,. .... .._---_._------- ._-_'_
a. pH 9.000,00 6.000,00 15.000,00_ ...._, .,,'..'_ -_ .._-_.- - ---.---. -,------
b. Sisa Chlor 19.200,00 12.800,00 32.000,00_ ..-.---.- ...._-
c. Tembaga 52.200,00 34.800,00 87.000,00._ ..~.. .. _..._.__ .. ..- .._--- .._ ...__ ._-_.__--------....--."."_.. ..._. -"',--_,,--~ .__ ._
b. Air Pemandian UmumPaket Kimia Air Pemandia~.-.. ---[ 90.000 00 110.000,00 200.000,00Umum '.. "._,,,,,,-,,,,,,-,_,,,,_-,,,,"-'-- ---Kimia Air Pemandian Umum Per Parameter:
.._----,-_ .._ ... ...._._-_ ...--FISlKA
...-",,_., _ ....._------- ------a. Bau 7.200,00 4.800,00 12.000,00
_-----_._ ...-_..__ ._---b. Kejernihan 9.000,00 6.000,00 15.000,00
--,,-,----~.-.....-~'''. ._,--- -- --c. Warna 10.800,00 7.200,00 18.000,00
.------
KIMIA -..-,---.-._ .--..--"'---r--pH I 9.000,00 6.000,00 15.000,00a. i._-_.__ .....-_....__ .......-- _ ..._- . -1,-,--
d. Deterjen 16.000,00 24.000,00 40.000,00--.._.- _.,._._,---,,,-_._-
c. BODs 43.200,00 64.800,00 108.000,00----- ---- .... _........'"_.---. ----
d. Oksigen terlarut (02) 10.000,00 15.000,00 25.000,00-
7. Air Limbah Domestik-- .-.. ----_-"-,,._......_-----_ ._-
Paket Kimia Air Limbah 110.000,00 140.000,00 250.000,00Domestik - __ ..........."--,-------Kimia Air Limbah Domestik perparameter: ----".'_ .. .__ ._,,--_.
a. BODs 43.200,00 64.800,00 108.000,00.--_..._--...-_ .... ' , .... ,,--- -------,_.__ -
Page 23
30.000,00 50.000,00---_._--------
48.000,00 80.000,00
II 40.000,00 60.000,00.....-........-+..-...-.--.-..-...-..-- ..--.---------------. -.----------- -------I..._i ~~~·OOO,OO I
I 32.000,00 I_ ._-_ •.._-_ ....._'--_._--------'---------'--------'
....-.----.---------.-----+-------+--------144.400,0029.600,00
105.600,0070.400,00 176.000,00....."._--,,-...-.--.-.--------------------+------1
74.000,00
..---------------1-------1--------1
-;::~ 80.000,00 _":._2_0_.0_0_0_,0_0_+--2_0_0_.0_0_0_,0_0___l
100.000,00
176.000,00105.600,00-.--~-------+--------+---------I
Iii I_ _ I 70.400,00
ak/ .-1 -----------+-------11) +29.600,00 44.400,00 74.000,00
I 80.000.00 I 120.000,00 200.000,00I----------· ---+-------+------1
29.600,001)
105.600,00 176.000,00-.--.--------_._-------+---------+---------1
44.400,00 74.000,00--_._----------------+-------+------~
num
_ _1~~:00~~._2_4_0_.0_0_0_,0_0_t__4-0-0.-0_00_,_0_0----;
Ii ~57.200,00 85.800,00 143.000,00
------..-----------_.-1-------+---------1
80.000,00nang! 200.000,00120.000,00
70.400,00
176.000,00
143.000,00
------- !70.400,00 ! 105.600,00
- .. - -_._._._,,--57.200,00 85.800,00
r
200.000,00120.000,00um 80.000,00--.---.----------------+--------+-------1
.'--'-'-'--.__-------+-------+--------I
.--.-...-....---.....---.-.-.-.-------+------+------157.200,00
70.400,00 105.600,00 176.000,00.........-........-.--.-..-..-----..-------+------+-------l
85.800,00 143.000,00
._._--j-------I-------I--------I
.-...-.....---..---..---.----_._------_.-----+-------1150.000,0090.000,0060.000,00
...-·_·_----+------+-----1ih
r'O-' ••••• _" "_' __ • __ ."---
d) ··l=t!~~:~~--::t~~~-:~·-~_-+--~2-13-.~-:-0:-,~-00-0~
1 9.00-0~-OO--I -6.000-,0-0---- 15.000,00·1 -.---.----.----1------+------1
_=+160:00o,00 I 240.000:';';---400.000,00
I 160.000,00 240.000,00 400.000,00-.... ,---,,1 ... - ...- .. -.-------- ..---.-.-------------.t--------j
I
r-j-T---- -_--_ ..__ ..__ ..._ ....__ .
2 _---,_""-_'_ .
b. COD,."._--"..,.
c. TSS (Total Suspended Soli----_._-.'.-'.-,.
d. pH
B. Pemeriksaan MikrobiologiSanitasi ._._._._._ ......._
1. Mikrobiologi Makanan.._.__ ..-_ ..
2. Mikrobiologi Minuman.._-..•._ .._"........
3. Mikrobiologi Air Bersih----".,.
Paket Mikrobiologi Air Bers----_------_._ .......
Mikrobiologi Air Bersih PerParameter: ---,---a. MPN Total Coliform
"--"b. MPN E. coli
----._---4. Mikrobiologi Air Minum
--~-------- ..-- ....
Paket Mikrobiologi Air MinMikrobiologi AirMinum PeParameter:a. MPN Total Coliform
--,.,-
b. MPN E. coli
5. Mikrobiologi Air Kolam ReAir Pemandian Umum
.._ ..---
a. MPN Total Coliform
b. ALT (Angka Lempeng Tots
6. Mikrobiologi Produk Air MiDalam Kemasan ._-, ....__ .-
7. MikrobiologiAir Limbaha. MPN Kuman Golongan 1\0
-_-_ Tinja/ Faecal colib. MPN Kuman Golongan KoTotal Coliform ._-------.
8. UsapAlat/ Alat Makan MasLantai dinding per it~ma. ALT(Angka Lempeng Tota
. -_' ..-
b. Identifikasi per item---_._------_._-_ ...._-",_
9. Air Badan Air,-._
Paket Mikrobiologi Air Bad-.•._ .._ ...._ .........._.
Mikrobiologi Air Badan AirParameter: -_ .._,_ ...._.....
a. MPN Total Coliform-----"."-
b. MPN Fecal Coliform-_'_',_-, ".,- ,-
C. Pemeriksaan Makanan danMinuman
1. Pemanis per parameter- --_. --_.-.---.
a. Kualitatif---------_._..._......
b. Kuantitatif_-_._-._-_--._-,.
Page 24
tosu s)
LlS
rnaiplasti
bin Tim
e1ayan
---~---Komponen Tarif
an Jasa Jasa TarlfSarana Pelayanan Retribusi--
.J.I 24.000,00 16.000,00 40.000,00I
. ~~..·__·_L·_]5.~~_0,00 10.000,00 25.000,00-
I 18.000,00 12.000,00 30.000,00.-- I .----- --_,,_,
-_... . -__ - .t..I 12.000,00 8.000,00 20.000,00I....--·----·-·l
12.000,00 8.000,00 20.000,00....--..~~-.-...~=-:=J-
I 7.500,00 5.000,00 12.500,007.500,00 5.000,00 12.500,00
c) I 12.000,00 8.000,00 20.000,00I -
In I
I 12.000,00 8.000,00 20.000,00_"--_.,,,-_. -_ .•.._ .....-...~'_--.._.
J 15.000,00 10.000,00 25.000,00.._ ....._---_.
._--_._-+ 15.000,00 10.000,00 25.000,006.000,00 4.000,00 10.000,00
----~ 6.000,00 4.000,00 10.000,00.. ----------
, 18.000,00 12.000,00 30.000,00_.
: 18.000,00 12.000,00 30.000,00....___.______...L.
~ 3.000,00 2.000,00 5.000,00_.
losit
_._-_._.__.__-- __ ._-
20.000,00 30.000,00 50.000,00... .. "._ .. ,-------- .32.000,00 1. 48.000,00 80.000,00
---.._.--- _._._--_ ..
I 200.000,00 300.000,00 500.000,00··..··1-160.000,00 240.000,00 400.000,00
140.000,00 210.000,00 350.000,00..-------_ .._---._
ter
-----+--...-...-.-...-----+------1100.000,0060.000,00
80.000,00
40.000,00
..-Gohl~~o:o,oo---1000:0,00I I ----I 20.000,00 I 30.000,00 50.000,00
··..·;····-········-··-···-..··--·..--·--T.... + 32.000,00 48.000,00
Iminuman I
No. Uraian Jenis P
-----.A HEMATOLOGI
_'_,--,
1 Darah Lengkap
2 Hitung Jumlah Retiku
3 Hapusan Darah-----
4 Pemeriksaan Malaria.,.--~Tetes Tebal
--_"'.'.'_..Tetes Tipis --...
5 FH (Faal Hemostasis)
BT (Bleeding Time)
CT (Cloting Time)
PPT (Plasma ProthromKPTT/APTT(Kaolin Plasma TrornbcTimel/(Activated PlasTromboplastin Time)Fibrinogen
--_.Trombotest/INR
6 Golongan Darah ABO•..
7 Golongan Darah Rhes_ .._----"._,,_,-'",-
I 8 LE sel (Lupus Eriterna. --__ .-
9 Eosinofil Total--
10 Sampling Darah
II. LABORATORIUMKLINIKMEDIS
.-.1 2
._. -_.._-_.__._---_._. - -
2. Pengawet per parameter- -_.
a. KualitatifI·· --.-- -- __.__ .._ ..__ ....
b. Kuantitatif..
3. Pewarna per parameter-_.__•.... _. .. , ....__ .._."..
4. Kadar kimia makanan Iper parameter .._ ...........--a. Kualitatif
--_ .._------.--_--......
b. Kuantitatif
E. Udara..
1. Udara Ambien'-
2. Udara Ruang-.--
3. Udara Emisi per parame-.----.-
Page 25
ol
la
glob
dia
1)
i)
Pi
o
3 4 5
xaloacetic20.000,00
12.000,00 8.000,00rUVlC
20.000,0012.000,00 8.000,0012.000,00 8.000,00 20.000,00
12.000,00 8.000,00 20.000,00.__ - - .-
12.000,00 8.000,00 20.000,0012.000,00 8.000,00 20.000,00_._ .....__ .._-_----_.12.000,00 8.000,00 20.000,00
....._- ..._. __ ._---12.000,00 8.000,00 20.000,00
- _. ~---. -15.000,00 10.000,00 25.000,00
_ .. _._--_ ..___ .-
15.000,00 10.000,00 25.000,00_ ._- --.-_'_'_"__ -._ ___ '__________ "_w_
12.000,00 8.000,00 20.000,00
12.000,00 8.000,00 20.000,00----
15.000,00 10.000,00 25.000,00.---------
21.000,00 14.000,00 35.000,00.._--_._----_.-._ .-.- -
9.000,00 6.000,00 15.000,00--- ~---- _._-.---_-_ 1----
1) 9.000,00 6.000,00 15.000,00.- -----.. ------- ..._ .....__.__ ._-_------
9.000,00 6.000,00 15.000,00..... --_"_ ---------.-----.- ----_--
12.000,00 8.000,00 20.000,00
12.000,00 8.000,00 20.000,0012.000,00 8.000,00 20.000,0018.000,00 12.000,00 30.000,00
... -.--...-----~- .
10.500,00 7.000,00 17.500,00_ .. --.------
in) 69.000,00 46.000,00 115.000,00
-.•.- ------_ ..
27.000,00 18.000,00 45.000,00..-----_ ..__ ._"_- .--....._--_ .._-_ ...__ .-
27.000,00 18.000,00 45.000,00-' ---------- ..
27.000,00 18.000,00 45.000,00
27.000,00 18.000,00 45.000,00-_._ .. -
27.000,00 18.000,00 45.000,00-.---
------
15.000,00 10.000,00 25.000,00.--15.000,00 10.000,00 25.000,00
--_ .._.-._.__ ._.._.-------- .
15.000,00 10.000,00 25.000,00---------------_ ..__ ..--- . ..•- ..._-----_.15.000,00 10.000,00 25.000,00
------- ..-~~ -12.000,00 8.000,00 20.000,00
--..•. ---.---
i 15.000,00 10.000,00 25.000,00..
15.000,00 10.000,00 25.000,00.. --- ...-._--_.__ .__ ._
237.000,00 158.000,00 395.000,00.. -_ ..._-_._--_.------_.--_------._-- .--.-.---.-------- f----
123.000,00 82.000,00 205.000,00ika 123.000,00 82.000,00 205.000,00
nl
I 2t------
B KLINIK DARAH---_---_."SGOT (Serum Glutamic
1 Transaminase)
2SGPT (Serum GlutamicTransaminase)
3 Albumin4 Total Protein
_------_._--
5 Globulin _._-- .. ---_._-
6 Bilirubin Direk7 Bilirubin Indirek8 Bilirubin Total
._---_._----_._----9 ALP(Alkali Phosphatase-..~~..----...---------~-.~.--.-..----'"------.--
10 GammaGT(Glutamine Trasferace)
-----_.
11 Kolesterol Total12 Trigliserida
___ yo.
13Kolesterol HDL(High Density LipoproteiKolesterol LDL
14 (Low Density Lipoproteir15 BSN (Gula Darah Puas.
16 2 JPP (2 jam Post Pran-_.
17 Gula Darah Sewaktu18 Urea (BUN)
i 19 Uric Acid (Asam Ural)20 Kreatinin21 Kreatinin Klirens
_.,----._._- . _ ..
22 Gula Darah Stick23 HbA1C (Glicated Hemag
C ELEKTROLIT-'--'--'
1 Natrium---.-
2 Kalium--.---.-~.
3 Klorida-- ---.--
4 Fosfor.-_...-.
5 KalsiumD MIKROBIOLOGI .___ .__----_._
1 Sputum BTA2 Secret Vagina
.-,-.-
3 Secret Urethra-_._
4 Pengecatan Gram5 Tricomonas dan Candie
----~--.----.---6 Difteri (Hapusan)
-.----7 Jamur (Mikroskopis)8 Kultur Darah
---------------.Identifikasi
---~~-.Tes Kepekaan Antibi-----_----_. ___ .__
Page 26
E HORMON i....._-_._-+--_._._-- _._-----+-----;f--_1_-+_T_3_(TriIodatironinc) ._.__ _;._i -.::..54..:...:..::..0-=0-=0.!,;::,0:...:0~--=-3_6-::..:..::.0:...:0-=02..:,0:...::0:_+_9::...0::,:...::.0.::..00=-"1..=:0..::.0-1
2 FT3 (FreTri Iodotirorunc] i 96.000,00 64.000,00 160.000,00_. _ . -'--'---'-'--"-'--'C.!... _ _._ _ __;-"-'-__;_..J._;_;,_;:.__;_~"-'--'
IdentifikasiKultur Pus
Kultur Cairan Pleura123.000,00 82.000.00 205,000,00237.000,00 158.000,00 395.000,00
22
21Identifikasi 123.000,00 82.000,00 205.000,00I------+------ ---- --..-.----.-.--------.--.- ----+------jTes Kepekaan Antibiotika )23.000,00 82.000,00 205.000,00
237.000,00 158.000,00 395.000,00.......-..--j--------t ..-----'-.+------I
123.000,00 82.000,00 205.000,001-----+--------..... ....-----.Tes Kepekaan Antibiotika 123.000,00 82.000,00 205.000,00}-----+----.--- ..-..-----.---------....-.--t---------t---__;_--+-----C..--I
Tes Kepekaan Ant.ibiotikaf-----+-----.-- ..-.......... .-······..·..······..··..·-·····1
}-----+------_ - ..f-----+---.- -------.-..--.-.-..
; 237.000,00 158.000,00 395.000,00123.000,00 82.000,00 205.000,00Identifikasi
20
f-----+------- ......---- ....
Kultur Cairan sendi}-----+.
Ideritifikasi
19Tes Kepekaan Antibiotika I 123.000,00 82.000,00 205.000,00
...------! 237.000,00 158.000,00 395.000,00....----t---.----.-t-----_t_-----jI 123.000,00 82.000,00 205.000,00
._._----.,._Tes Kepekaan Antibiotika 123.000,00 82.000,00 205.000,00f----+---- - ---------+------;-----.....,
Kultur Cairan Ascites
18Tes Kepekaan Antibiorika 123.000,00 82.000,00 205.000,00
1-----1------ ...-...- ...--.-..-.-.-.- -.-..--- .--------t-----_t_-----jKultur Liquor 237.000,00 158.000,00 395.000,00..._----+-------_.._-
Identifikasi 123.000,00 82.000,00 205.000,00f-----i------------ ..-.----+---__:.--t---__;_--f---__;_-j
~.... ,
Identifikasif-----i--------.- --..-..
17! 123.000,00 82.000,00 205.000,00-..... ,--.----.-+--------;------1
........_.._Jl:~?000,00 ..._l_~~._0_00_,_0_0_t_3-9-5-.0-0-0-.0_0_;. . .._.__J...~.23.000,00 82.000,00 205.000,00
ldentifikasiTes Kepekaan Ant ibiot.ika
-1-----Kultur UsapDubur
16
15
f-----+----- .....--------.-....Kultur Jamur
IdentifikasiTes Kepekaan Antibiotika
Tes Kepekaan Aru ibiot.iku 123.000,00 82.000,00 205.000,00..................---................-.i-------.~..-+----'--+------;Kultur Sputum NonTBC • 237.000,00 158.000,00 395.000,00........_.._-----+------'---+-----;-------j
2
12
11
10
1
123.000,00 82.000,00 205.000,00.............-...---~-----t--------1t--------: 123.000,00 82.000,00 205.000,001_.2_37.000,00 158.000,00 395.000,00
Identifikasi L 123.000,00 82.000,00 205.000,00~----+----- ..--- -.- -.-_.--.----------t------;------1Tes Kepekaan Antibiotika 123.000,00 82.000,00 205.000,00
f----+------·····-·····--····---·-..·-··- - ---- -..- ----.----+-----+-------l~._+-Kultu r Gall .. r--~3_7_..0_.0_0_,_0_0_+-15-8-.-0-0-0-,0-0_+_3_9-5-.0-0-0-,0_0--1i Identifikasi 123.000,00 82.000,00 205.000,00r·---+------- - .....-------.-+----.:.___,.-----+---,;__--jI Tes Kepekaan A-;'tibiotlk~~ __._. *123.000,00 t--~?:.~OO,OO 205.000,00
14 Kultur Usap Tenggorok 237.000,00 158.000,00 395.000,00- - - -_-----
Identifikasi 123.000,00 82.000,00 205.000,001-----+-----------.---- -------..--_...:...-+-----'--+----'----1
Tes Kepekaan Antibiotika -..J..-123.000,00 82.000,00 205.000,00IKultur Usap Urethra ; 237.000,00 158.000,00 395.000,00..--..------i----_...:...-+-----+-------1
Identifikasi 123.000,00 82.000,00 205.000,00Tes Kepekaan Antibiotika 123.000,00 82.000,00 205.000,00---+---- ...--..-----...---------.-----.---...._------;------+-------1
Kultur Usap Vagina 237.000,00 158.000,00 395.000,00....._....._------_...._...+-----+----+-------1i 123.000,00 82.000,00 205.000,00
Kultur Feces1-----1------_ ......_...-.-._...Identifikasi
237.000,00 158.000,00 395.000,00................--t------+---.:.__-t---__..------j.\._123.000,00 82.000,00 205.000,00---+-----''''''.,- ..~.-..-.,.¥--- _",_._------.,.-,.'.
Tes Kepekaan Antibiotika 123.000,00 82.000,00 205.000,00......--.- --.---i---_.:_-+---_;__.......--jf---_:___,I 237.000,00 158.000,00 395.000,00-..----.-- ..- .....- .....-r-----..-----t----'---+-----;1 123.000,00 82.000,00 205.000,00
5439 Kultur Urine
~----+- Idcntifikasi
Page 27
".__ .__ ._ ..._-_-_ .•.. 12.000,00 18_000,00 30.000,00_.---_ .. _ .•.•.....
M__ ·_ ...... __12.000,00 8.000,00 20.000,0012.000,00 8.000,00 20.000,00_._.__ ._---
Feces Lengkap1------+----
Darah samarI------+-
Clini test
..--------_._---+--_-----+-----j-----FECES LENGKAP
Protein esbachProtein Bence .Jories
... I-l_~_:.Qg_9_!OQ--+__:l::_:O;__:_.0:::_:0:_::0:_r_;,0::_:0,-+-=2:.::5_:_:.0:..::0..;:_0:c:.'0..;:_0__;
.__ . 2.:_Q.o01..OO__ 6_.Q9::.::0:.L,0::.::0::___~1..::::5.:.::.0:.::0..::::0L::'0::::0~____ ---t-_18_.0_Q_Q~_0 -=-1::::_2::::.0~.:::0..::-0_L:::,0-=0-+-..:::3-=-0::.::.0-=0-=-0L:::,0_::_0--1
Urine Lengkap...---.- ---.-..--.. -----1--------+-----1URINE LENGKAP
! 81.000,00Anti HCV~ .._._.?:..::1.:..:.O:..::O-=.O.:_:::,0-=0_t-_:5:_:4~.O::_::O:_::O..!.:,0:_::0~-=--13::_;5;__:_.O.::_;O:_::O:.L,O:...::0=---j
54.000,00 135.000,00AFP (Alfa Feto Protein) i8 ,::_:4~.0::.:0::.::0:..!.,0::.:0::__!-=5:.:::6~.0:.:0:.::0.t::,0;_:0:...-t--=1_;_4.::::_0.=-=0_::_0-=-0!.::,0_::_0-jI----+----.-- --..~-..-.----.--.... ---..-···--T-·-CEA {Carci no Em brion ic An ti~_c:r:L . L__:7:...::8::.:..0::::0::::0:.2,..::::0.:::.0--+__:5::.2:::.:•.:::.0.::::_00~1'L:,0_::_0-+-=-13:::.;0::.;..::_0-=-00.::::_,!.::0..::::0-1PSA (Prostate Spesific Antigen) II 84.000,00 56.000,00 140.000,001-----+--'---- --=------ ---..------.-- --..-.... -:_.;__:_:=-=--=:.L:..=--t-==--=-.;_=--=-::.L.;;..-=--t--=-_:_:_,;,,;:_,;;;_:::..!.-=.~
51.000,00 34.000,00 85.000,00Anti HBeI-----+_.--.- ..- .....--~.--- ..-- ..- .....-IgM anti HAV1------+--=----___.__._-__ .
I------t--~ - - ----- - . i 45.000,00 30.000,00 75.00000TBICT
... .. --t-_7_2_.pOO,00 48.000,00 120.000,00I 33.000,00 22.000,00 55.000,00
.-.-.--t--
Anti Toxoplasma Ig G
Anti Toxoplasma Ig 1\1
Malaria ICT
Ig G SalmonellaI-----I---=-.-- ------.--..~..-.-.
Ig M SalmonellaRubella 19G=-----Rubella Ig M
Ig M Dengue
16.000,00
55.000,0020.000,00
40.000,00 -40.000.0065.000,0075.000,0035.000,0040.000,0050.000,0030.000,00
40.000,00
4 5
44.000,00 110_000,0048.000,00 120.000,00_, ....-..~.~~-"36.000,00 90.000,0048.000,00 120.000,00
Ig G Dengue
4
- 27 ..
~-·-~-·--lI-T-4-(-T-ir;;k~i;;i . . 2 =-. l=b6 O~O,OO~. ~_
4 TSH-s (Timid Stimulating Horrnon] i 72.000,001-----+--. . - 11-_5_ ...__ TS!i_(1'iroid Sti~~l.a!ing Horrrl~:~r:tl__ +._?~_4~..:::.00::::0:::.;,!.:::0..::::O--l-_:::_:==z.::.::-+--=-=:":'::":::..=..L'=";:_-1,__ 6__ -+_FT_4._(~.~~~T~)_~ __...._... .... .l.____.:7-=2:.:.:.0~0::::0:::2.,.:::.00::::__+---::::::::_===--r--:-:::=-:-=-=-=-=~
F IMUNOSEROLOGI i1----..- ...... - 1--- . -
1 Analisa sperrna . ..._-'__~.;:3.:QQ_Q_!_QQ .:=2=2.:::.0::..::0:.::0:.L:'0::.:0::___;.-==-=--=-=-~-{f----------I--.-----~--- .
1-_2_--+_P_la_n_o_.t_e_st_· . . ._. .. .. i 12.000,00 8.:.::.0:.::0..::::0L::,0:.::0~-=-=-=-==-JHBs Ag (Stick) :
1--_3_-+~(IH=epatitis B Surface A~~l!gt:rl). .._ .. _.,_ ..-l1---=2:_:4_;_:.0::.:0::.::0:..!.,O.::::_0::__-t----:1::..::6:_:_.0:::_;0:::_;0::2,-=-00_;:___,~-::-;-;:...=..=~
~~~~ti(~~~~~ rf~(;e :~nti bod YL . . .. __ I 2::__4~.::::00::::O:::J,c::::0:::_0--+_::_:16:::.:.:::_0.:::0.:::.0'L:0..::::O-+__:_:::':'::':::.=.L'::::_:::_;-1
1--_5_-1-:_:_: -~-=-:.--,-~~-,-~:~~)...-.. .---- .. +~:~::.::.~~o~O~:::J::::_~o.:::_O-+--.::~::::~..:.::~::.::~:.:::~.t:::~:.:~~_::::::::.:;;.-::..::.z..:~1-----+------_ - .---- - -.--..---~- - t: -.-.
ASO (ASTO) (Anti Streptolysin) _~ ._~ __.+~2-=-1:.::.0:.::0..::::0.!.:,0::.::0:_____j~1__.:.4.:::.0::..::0:.::0:.L:,0::_:0~+-==-=--=-=-z.=:...::-{I--__ -+_C_~~(C- ~=~c:_ti~:_E~:_9_t~ll:)_ . . .. ~~:_O::.:0:::.:0::1.,.:::.00::__-J--:1:_:6:_:.0.::::_0.::::_0::2,.::_0-=-0-l-_:_::_:_::_::..=.L=-=---i1-- __ -+_H_s_C~'_R__P._·._(l-!~.~_~._~c.nsjtjve_~_l_~~»).. .. 3Q:O~0::..::0:_J_,0:::_0=__+-=2::.::0:_:_.0::;_;0::;_;0::2,-=-00-=--i---=_::_:_:;__:___;;2.-=.-''----l
RF (Rheumatoid FacLOrL_ ..... . -l-~1~8..:.:.0::.::0::.::0:.L,0::::0::__~1:..::2:.::.0::.:0::..:0::1.,.:::.00~__:::====----jVDRL (Venereal Disease ResearchLaboratory) __._ .----1 24.000,00TPHA (Treponema Pallidurn :Hemaglutinatron) u __ ~ 15.000,00 10.000,00 25.000.00Widal 12.000,00 8.000,00 20.000,001----+----- -.- - - - -.- --.------;_--=-=-:::::.::..::::.~:_____jf-----:=.::::_.::::_~--j.-=-::..:.::.-=-=-z.=:...::-{
~---l-H_I-y-~.~-pid._- __ -- ------....-..... .~____:_1:.:::8..:.:.0::.::0:.::::0:.L:,O::.::0~f_____:.l-=-2:-:.0:.::0..::::0.L:,O:.::0~-=3;-:0~.0::_:0;-:0:2..,0::_;0=--l_____ ..._....+ ._39.:9_0_0_,O_O 2_6:.:::_0-=-00::_;,~0-=.0-l--=6-=.5.:_::.0c_::0-=.0.!.::,0c_::0-1...t~~~~:~~~::~~~:~~:::~~~:~~.___ . 39.000,00 26.000,00 65.000,00
~ ~O.OOO,OO 60.000,00 150.000,00
___. +-7~5_::.;_.0~0~0:2.;,0::.::0~-5:::;0::.:..::_00::::.:0:::1,0.:::.:0=-t-=1-=2.:::.:5.:..::.0.:::.:00=-=-OO=-!72.000,00 48.000,00 120.000,00
Page 28
Pernbacaan
Biopsi jaringan sedangL- __ ---'-_ __;:__. . ._____________
Biopsi jaringan kccil1------+-_._._--------_.
-~----.- ..--------------.PATOLOGIANATOMI
-1----------_·_-_·-·---_·_· __··_·_--
usa Kepala --------_._.-.--Pembacaan
i
5i 3 4- ~_----.---------1-----_[___~:QQQ,_QO 8.000,00 20.000,00----~
_~LQQQ!OO___ 14.000,00 35.000,00
2l.000,00 I 14.000,00 35.000,00
---..-..-.--..--•.··t-.-~i-009.!9()···--l···..!_<!_:_99_Qr()_Q___3_5.000 ,()Q_. ;__~_1·000,00 I 14.000,00 35.000,00
i 21.000,00I
35.000,00i 14.000,00..'".". -'1'--"---
I
.----.--~.. _1 __ _!_!3·ooq,oo 1 12.000,00 30.000,00...._,.,. ... ,"
- ---!-?':..QQQ_,Q_Q_-- 15.000,00....... ....... '----_,_ ..._' ....._ ......_".,-_...-_ ....._,,_, ..-- -
- -'- .. _. -'---"-'---'--"'--~--
.._...~.~:Qg_Q200 16.000,00 40.000,00- 15.000,00 15.000,00--_._._._ ...._-------
_24_:_00Q_~QQ_ 16.000,00 40.000,00---- ..--- t----
- 15.000,00 15.000,00
24.000,00 16.000,00 40.000,00-,-- ---
- 15.000,00 15.000,00----
24.000,00 16.000,00 40.000,00,,----'"--- 15.000,00 15.000,00-_._---------
24.000,00 16.000,00 40.000,00. ___..1?'_:_QQQ..!_QQ__"_1_5.000,0Q__-- -----..- . _- -_ .•.•..._ ....__ ...._-_._-,._--,._._ .•__ ._,_ ..•
__~'!_.og~_oO __ 16.000,00 40.00000"-- 1--------
- 15.000,00 15.000,00--_.', -_._.- .__ ._--_._._--_._ ..__ ._.._- .
18.000,00 12.000,00 30.000,00- _._ ..__ ._,,_. __._--- 1.5.000,00 10.000,00--
25.200,00 16.800,00 42.000,00_ ..__._._..
- 28.000,00 28.000,00_._--.-.
25_200,00 ___!....t?_:_800,OO 42.000,00"--_.-.. .---- -_._----"----------- 28.000,00 28.000,00--- 1--._.-
" __21.:~QO,00 14.400,00 36.000,00
- 24.000,00 24.000,00----'""' ,'._-_-21.600,00 14.400,00 36.000,00--._-----,-"'
- 24.000,00 24.000,00~"-""-- _,,_,"_-,_ ..
__:?~_~QQQ_!_OO_ __:?..i.OOO!00 60.00000"-'
- 40.000,00 40.000,00._,_,_.__ ..•.",,"',-----_ ..._ .~--,-.---.----.
36·900,go 24.000,00 60.000,00...--_ ..._ ...... __ .•...._--
--·..-·--..-..--··....-..-····r----·----"----1-.40.000,00 40.000,00i 36.000,00 24.000,00 60.000,00---_·_--------1
- 40.000,00 40.000,00l_.---_,,,,,_._,,,.,--------
i 36.000,00 24.000,00 60.000,00---,_"_.,--.- ----~
1-. ---- ..----.---~--- _.10.000,00 40.000,00---",...I
_. 1----------- 1----I _ 31.200,00 78.000,00-_ .._--_,--- ..i____46..:_8_()0,o..9_I 52.000,00 52.000,00I -
__J 64.890,00 43.200,00 108.000,00----,_._. __ .._
1------+-_. __ ._-..,,----..----..-Pernbacaan
USG T'arnsvaginal1-------+--------_._.._.._---_.__...I------t------- ..-.-.-- ..-..
Pernbacaan
USG Tiroidf-----t---------.---.----.-.- .....
Pernbacaan
Pembacaan
usa Payudara
usa UrologiI--~--f--- ..---."---'-'.-
Pernbaoaun._---+--_.--_._...
i-------If------- ..----.--...--.--..Pernbacaan
USG Upper Abdomen
PernbacaanI--~-----l--~---- ..-. -.---.-..
Foto Dental1------+--_._--- -..---.---.----.Pernbacaan
Skull-1---------_ ...__.._--_.Pernbacaan
BOF (Foto Polos Abdomen)I-------If------.- ..-...----.-.-.-.....-.-.
1-----+------_ _----_.._.Pernbacaan
Pcmbacaan
Clavicula AP
PernbacaanExtrernitas AP/ Lateral
Thorax PAjLateralI------f--·---···--
PembacaanI------!----- --
Thorax PARADIOLOGI----------1f------- ..-..-.---.--....
Pernbacaan ECGECG (Electro Cardiografil
I-------If--- --.- .
LAIN-LAIN1------+------_ _ .
MetarnphetamineCoccain
THC (Marijuana)
NARKOBA TESTAmphetami 11e-+---..-.-.~- ....----_..._--Morfin
4 Floating test1----.- -.-.----..---.---
1------_.---.----------.--.- ..21
USG Lower Abdomen
Pernbacaan.t------~.-- -----.---.-.--------USG Obsetri
Page 29
i. Kreatinin .. ... ......__.._._l+-· -----_t_----_I_------1-. Uric acid I--1!~----_t_----_+----__1k. BSN & 2 ,jPP I.-..--..-......-...-.--.--..""..-..-----+-------t-------+------I
:'-- -'-- __. _ _ ..__ " , -L.. --'- ---'
g. Kolesterol LlJL1-------1:-=--------..-..----.--"..--...
h. Urea (BUN)f-------t---.-.-- .....---.....-.-- ...-.-.--------.-.---------+------"------- -------t------I
1-----+-.-------_ ...._..........
e. TrigliseridaI f. Kolesterol i-I-!)L..--------··· --..,,-------..--.-.----...-~--.--,,----.---___f----_+_---___,
-L ..------i·--....,----..---------..-.----+------+------1Ii
"....--"-----t-------- f----.--------i1-----+------_ ....._......------_.1-------1---.,,-- ..c. SGPT1------+-----.---- ..--- ..-..-"
;,.._... -- -_.. --_.__ ._- ---~---.._
i.................--.-l.---.----------.----+------+----~I
a. Darah Lengkap..~--..----, ...-,- .•...-.-.., "--~..--.-~.-_ ._.'--'_.- ...•._ ..,,_.__ ,._---
b. SGOT
Laboratorium meliputi : 195.000,00f------I---------- --.-..--.---..----------+~-::...:-...::-::---'-'-_t_--,;----'--"--"_I_--,;-----"----'-----1
1------+------- ..------
2
d4.000,00 10.000,00
4.000,00 10.000,00
128.000,00 320.000,00
25.000,00 25.000,00
130.000,00 325.000,00
Resume Me(~~~ .. _._.._.___j-.c::..6:....::.0c...:0c...:0'-'-,0-0--t----c...:....c:.-....!..,;__:_-+---"-"-'---=---'-----iTOTAL I 192.000,00--- .- - -l-·=·~~-+--=-==....:....::.-=--=-~-t--==-=-=:..:..::...::....::..L-=--=---j
PAKET LANJUTAN I1-----;-:;-==---------------......------.....-....-..-+---.---- ....-------.,,--+------t-------jPemeriksaan Dokter I
- .----.-.----.--f--' -----t----=::..:::....:...::_::_~:.-;:-_f_=-=-.:...:.......:c.:::..L._:_:__j
6.000,00..----...-....--..---.-..--.--t-----'----t----
-..-..-.------t-------
.. ------.-..... -.;----------- --.-- -----t---------.-- ......----.---+-----,k. BSN & 2 .IPP
I---__ --J--=lcc..... ......:U::....:r--'-'-il~~~~gl_<:~E .._..m. HBs A _{§__!_i_<::_l_<:J _
f---__ -t-n:.:..:._:_H_~~_Ab(§_~E:kJAdministrasi
j -----.-------t--------+------1i!
d. Kolesterol Total
c
Kreatinin1------1------------_.
Uric acid1------+""-'--......:--.--------.
1---------------- t---.------------.--t------t-------
d. Kolesterol Totale. Tri liserida1----+----'"'--_._._..
Pernbacaan12f------I------.----- ...-.--.---..-----
M PELAYANANPENGUJIAN KESEHATAN (MEDICAL CHECK UP)
=,_-==_-=1=_-~=_-::I---;-e=E-m=N---e-~~-~-a~~~-~K-!-~-~ ..... ~._-_- _~~~_:~~_- --2_--~_-~.0~0~0~-,o~0~~:_2~5~.-0~0~0~,9-0-1-------1Laboratorium me~~iE...l!..ti._ _ . 1 __}65.000!00 110.000,00 275.000,00
f--__ --I_a_._D_ar_a_h_L_e_~~~__._ --+-----t-- __ -I-b_.~QQ_T_._.__ . ...__ - --- . --- ..j -+ + -1
f--__ -+_c_.S_G_P.:f -__- - - -jli-------+-----t--------i
Sitologi Pap Smear11
38 .40QL'0:'-=0--+......:9:....:6:..:..O.::...O::....:O:..L,-=-OO~64.000,00 64.000,00----- ..---------+------+----'~-=-=--=..!..::c..=..-_f_-=-..:..:..=...:c.:::..L.::.....::..._j
1_._4_2_._0_00-",-0_0-+_2_8_.0_9'-=0..!.,0::...:0=-t_7:....:0:...:...::.0..::.00.::...,~0..::.0-li 40.000,00 40.000,00
__ -t-_2_4_.0_0_0_tOO 24.000,0057.600,00
Pembacaan
14.400,00 36.000,00
Pernbacaan
7 Sitologi Cairan Tubuhf------I------------------ .
8 Pembacaan9 FNAB(Fine Neadle Aspiration Biopsy)
f-------I----- ..------ ......10
5 Biopsi jaringan besarI-------J---=----"---- ..--.--.-..-----
6
21f-----t------.--.----.----
4 Pcrnbacaanf 3__ -+ 4 t-__ 5__ ____i
! 72.000,00 72.000,00. ,---.--....-----.-.---t----~'-----~l _75.600,00 50.400,00 126.000,00-- ..--- ..-----c_::_-_f_:..=..:~~'-'--"____i
84.000,00 84.000,00
Page 30
----------.-.
Komponen BiayaOperasiona1 dan UPI Jasa cr (Rp)(kegiatan Rp)
.......•..- _---_,_-- _.__ ._-_.__ .•111
.... .._--_ ---_._- __._---_.__--
40.000,- / Mhs / Mgg 70.000,- / Mhs /Mgg
40.000,- / Mhs / Mgg 105.000,- / MhsjMgg_.__._----_-- :----_ ...-.
105.000,- / Mhs40.000,- / Mhs / Mgg / MRR'-'-'0",-
_'o_____ -150.000,- / Mhs40.000,- / Mhs / Mgg / Mgg
,,_- --'.,'- -_-----_ --_ ..
Kcsehatan......._....._ ....._._-
27.500/ mhs 150.000,- INarasumber_._,-----_.250.000,- /27.500/ mhs Narasumber
' .."'_'" ... .-. --- .-250.000,- /27.500/ mhs Narasumber_._ ...-. ..._--_- --_.400.000,- /27.500/ mhs Narasumber-_ ......... _ ....- .... _ .._ .•._- ..--~----
esis, - jf.OOO,- / Mhs--_.__ .__-- -------
.,--------.ara dalarn Tilis
oratoriurn
-----_.-
iboratoriu
egiatan
._-_.
Jenls K
Bimbingan Prahek L~Kesehatan -_._-a. DIll
.-.-----b. D IV
c. Sl-_.___ .
d. S2
Evaluasi Praktck LabPer Kali
a. D III
b. D IV.---
c. Sl
d. S2.._--
Penelitian / WawancSkripsi, dan Karya Ti
IV. TARJF PELAYANAN PENDIDlKAN DAN PELATlHAN
Komponen TarifJasa Tadf Retribusl
Sarana Pelayanan (Rp)Rp) (Rp)._---- 1---- ..
'>0.000,00 40.000,00 100.000,00
-----r------4 53-_--_ ....
.._----_.' .. ,..
-.
.-,
, --~----
_._---+----_ ....-6.000,00 4.000,00 10.000,00
_._----_.
i 6.000,00 4.000,00 10.000,00-----+-----_.----
I 222.000,00 148.000,00 370.000,00
._-------,Uraian Jenis Pelayanan i Jasa
; IJarak tempuh ~1-()k~-j----·-·(
Ill. TARJF PENGAMBILAN SAMPEL
1 2
1. Urine Lengka~
m. HB~~!iS')~) __ ._n. HBs Ab (Stick)
o. ECG ~-----._-----p. Pembacaan ECG ___
c Adrninistrasi._-_.__ ._-_ .._--_.d Resume Medis
TOTAL
agus
Typewritten text
WALIKOTA MOJOKERTO
agus
Typewritten text
ttd
agus
Typewritten text
MAS'UD YUNUS