waar blijven de noacc (H ten Cate (1) - Internisten

Hugo ten Cate

Maastricht University Medical Centre

Maastricht, the Netherlands

Waar blijven de NOACs?

Conflicts of interest

• Chair, board of Dutch Federation of

Anticoagulation clinics

• Speakers fees: Bayer, Leo, Daiichi, Siemens, Pfizer

• Consultant: Stago; ad board: Bayer

• Research support: Bayer, Boehringer, Philips

Uptake of NOACs

Pharmaceutisch Weekblad, 4 december 2014, 149 Nr 49.

33.000= 10% of total

+€ 10 million

Two classes of oral

anticoagulants

• Cumarin derivatives: inhibiting vitamin K dependent

protein synthesis in the liver

• Direct inhibitors of FXa or IIa:

• New oral anticoagulants, converted to : non-vitamin K oral

antagonists (NOAC; approved by ESC)

• Direct oral anticoagulants (DOAC: approved by ISTH)

Turpie, A. G.G. Eur Heart J 2008 29:155-165; doi:10.1093/eurheartj/ehm575

Leendertse, A. J. et al. Arch Intern Med 2008;168:1890-1896.

HARM (Hospital Admission Related to Medication)

Ketenzorg trombose niet sluitend, 2010

• Antistollingsmiddelen zijn potentieel gevaarlijke

medicijnen

• De trombosezorgketen beschikt over onvoldoende

structuur

• Door organisatorische knelpunten is er meer kans op

negatieve effecten van de zorg

NOAC

Thrombin is the final component in the

coagulation cascade, converting fibrinogen to

fibrin

Development of thrombin inhibitor

Direct thrombin inhibitor

� Oral ximelagatran is rapidly absorbed and

biotransformed to the active form, melagatran

Lippi et al, Semin Thromb Hemost 2014

Clinical indications for NOAC

• Prevention of VTE in orthopedic surgery

• Treatment of VTE: preferred in guideline

Antithrombotic management 2016

• Prevention of ischemic stroke in AF: preferred ESC,

ACCP

• Other areas (ACS, VTE and cancer, prevention VTE

in medical patients, APS etc); studies ongoing

Adieu trombosedienst

BLOED

Medicijnen die bloed dun

houden, zijn hetzelfde als

het gif om knaagdieren te

doden. Maar er komen

nieuwe geneesmiddelen

aan met minder nadelen

Simon Rozendaal

Wat voor ...

Klik om dit artikel te lezen

GARFIELD-AF registry

• GARFIELD-AF is a global outcomes registry

• Target: 57,000 newly diagnosed atrial fibrillation (AF) patients

• Enrolled: 42,536 patients

Distribution treatment types

Distribution of patient-level TTR

1-year outcomes according to TTR

Event rates are % per person-year. HRs were adjusted for CHA2DS2-VASc score

Garfield AF; presented at ISTH 2015

Sjogren et al, TH 2015

Sweden INR control (Auricula data)

Intracranial hemorrhage

Sjogren et al, TH 2015

(n=68.797)

Risk ICH red: per treatment year,

blue: age groups

Fauchier et al. Europace 2015;17:671-673

SAMe-TT2R2 score

Uptake of NOACs

Uptake of NOACs

Pharmaceutisch Weekblad, 4 december 2014, 149 Nr 49.

33.000= 10% of total

+€ 10 million

Waar blijven de noacs?

• Traditie en dekkend netwerk van trombosediensten

• Redelijk tot goede kwaliteit (TTR)

• Twijfel aan data? Gebu 2016: “aangewezen direct werkende orale anticoagulantia niet als eerstekeuzemiddel voor te schrijven en meer gegevens over de balans van werkzaamheid en bijwerkingen af te wachten”

• Langetermijn effecten nog onduidelijk, interacties? , antidota komen nu pas beschikbaar, management niet georganiseerd.

How to choose?

One size fits all?

Reilly et al , Journal of the American College of Cardiology, 63 (4) 2014: 321 - 328.

Dabigatran trough & outcomes

Variability Dabigatran levels

Chan et al, Journal of Thrombosis and Haemostasis 2015: 13( 3), 353-359

Upper 20%Upper 10%

Lower 20%Lower 10%

Rodriguez et al. JTH 2012

Adherence

Discontinuation in Dresden Registry

25.8/100 pt yrs

Highest in first 6 months

J. Beyer-Westendorf ,Thromb Haemost 2015; 113: 1247–1257

Structured follow-up of patients on NOACs. It is mandatory to ensure safe and effective drug intake.

Heidbuchel H et al. Europace 2013;15:625-651

Integratie Leidraad en LSKA:

benut structuur LSKA voor inbedding

alle antitrombotica

Mei 2014

Dank aan oa: Martin Schalij, Eric Dubois, Menno Huisman, Felix van der Meer, Ankie Koopman (NOAC-VKAWorking group); namens Landelijke stuurgroep en LSKA

Trombose commissie MUMC+

Arina ten Cate-HoekRenske van den Eerenbeemt-OlieNathalie MeertensYvonne HenskensMarja VermeerenMarielle Slikkerveer

A possible way forward with

(NO)AC management

• Structured, integrated care; select optimal

drug and dose, organized long term follow

up

• Education of patients and care-givers; check

on side effects, complications, proper drug

intake

• Check laboratory (renal, liver, drug activity?)

at least annually (first 2 years per 6 months)

• Expert centers for guidance, training,

complex patient consultation etc

Questions?