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HOSPITAL DE DIA EN SALUD MENTAL Lic. Marcela Rigone de MontesCoordinadoraDr. Lucio Alberto MastrandreaLic. Marcela Rigone de MontesLic Eduardo MandelbaumDr. Javier Osvaldo CabelloDr. Alejandro N. CovettaLic. Yamila LucinoLic.Adriana FariasXimena NarvazRV Ediciones4 COLECCION PSICOTERAPIAS 5 HOSPITAL DE DIA EN SALUD MENTALFactoresteraputicos del grupoVivencia subjetiva de los pacientes Lic. Marcela Rigone de Montes Colaboradora Lic. Yamila LucinoIntroduccinLa terapia grupal enmarcada dentro del dispositivo Hospital de Da, perteneciente al Hospital Psicoasistencial Jos T. Borda, agrupa sujetos portadores de patologa severa, en su mayora psicosis, que dada la ego sintona caracterstica de estos cuadros, no demandan espontneamente ningn tipo de tratamiento. Teniendoencuentaestasvariables,diagnosticoyausenciade demanda, surgi en m la inquietud de indagar acerca de cul era lavivenciadeestospacientesacercadelosfactoresgrupalesque haban incidido en su recuperacin. Si bien ciertos procesos de cam-bio, quedan fuera de la conciencia del paciente, me pareci enrique-cedor entrar en el mundo de sus experiencias teraputicas . A tales efectos, he tomado como instrumento de medida el cues-tionario que presenta el Dr Irvin Yalom, en su libro Teora y Practica de la Psicoterapia de Grupo, en el ao 1975, con respecto a los fac-torescurativosdelgrupo.Lamuestraseconformoporvariosgru-pos teraputicos, integrados por un total de 60 pacientes de ambos sexos, que han asistido a un promedio de 120 sesiones de psicote-rapia grupal.6 COLECCION PSICOTERAPIAS 7 HOSPITAL DE DIA EN SALUD MENTALPresentacion del hospital de diaElHospitaldeda,Servicio166,pertenecientealHospitalPsi-coasistencial Jos T. Borda, se defne como una Terapia Intensiva a cortoplazo,cuyoobjetivoeslarehabilitacinyresocializacinde pacientes portadores de patologa severa. Dicha tarea se lleva ade-lante desde lo multidisciplinar.Los criterios de admisin, tienen en cuenta una franja etaria de 18a65aos,ambossexos,considerandopatologasdeexclusin, los cuadros agudos, las demencias, las oligofrenias profundas y los cuadros de prevalencia adictiva en curso.Laadmisinconstadetresentrevistasdeevaluacin,quese orientaranaanalizarlosmotivosdederivacin,determinarun diagnosticopresuntivo,niveldeagrupabilidad,evaluarelgrado deaceptacindelapropuestaporpartedelpaciente,realizarun diagnostico Situacional Histrico Familiar, como as tambinde la explicacin general del funcionamiento del Dispositivo.Una vez ad-mitido el paciente, se consensuara con el equipo tratante, cul ser el grupo de inclusin.Los tiempos de tratamiento, oscilan entre los 6 meses y 9 meses, elsticos de acuerdo a la necesidad de cada paciente, con evaluacin previa de objetivos, pero teniendo en cuenta que periodos superio-res a los 12 meses suelen ser iatrognicos ya que alimentan la ten-denciaa la cronifcacin . La modalidad de abordaje, es la terapia grupal, cuya caractersti-ca es trabajar con grupos abiertos y ser coordinada en coterapia por un psiquiatra y un psiclogo, desde un enfoque analtico-vincular.Asimismo se evala cual ser el seguimientoms adecuado para cadapaciente,luegodesualta,quepodrserelretornoalprofe-sionalderivante,lacontinuidadpornuestraconsultaexternacon lamismamodalidadgrupal,centrosprximosaldomicilioy/oel Servicio de consulta externa del Hospital Borda.Descripcion de la muestraDesdeelencuadredescriptosetomaron6gruposteraputicos integrados en su totalidad por 60 pacientes.Dos grupos pertenecan a Hospital de Da con un promedio de asistencia a 120 sesiones ycuatrogruposdepacientesprovenientesdenuestraConsulta Externa con promedio de asistencia a 281 sesionesde terapia gru-pal. PatologiasEl cuestionario utilizado como ya he mencionado fue el propuesto por elDr. Irvin Yalom, l cual est compuesto por doce categoras de factores curativos, cada uno de estos factores se describe a travs de 5 oraciones cada uno.8 COLECCION PSICOTERAPIAS 9 HOSPITAL DE DIA EN SALUD MENTALLaadministracindelcuestionarioserealizoenformaindivi-dual, siendo el paciente asistido por el terapeuta en todo momento, debiendo, el paciente, sealar las oraciones que mas asimilaba a su proceso de recuperacin.Las oraciones ms votadas fueron las relacionadas con estos fac-tores curativos:Entrando en el terreno de las conclusiones y a efectos de una ma-yorcomprensinresearebrevementeloinherenteacadafactor seleccionado.Factores terapeuticosInfundiresperanzas,talcomolorelataIrvinYalomensulibro Teora y Prctica de la psicoterapia de grupo,,es un factor cla-veparaqueelpacientesecomprometaysostengasutratamien-to.Eltrabajoconnuestramodalidaddegruposabiertosfavorece dicho factor ya que el paciente a su ingreso al grupo se encuentra con otros miembros, cuyo relato de presentacin gira en torno a las situaciones que motivaron su ingreso y a su respectiva mejora.Ambos grupos coinciden en la eleccin de este factor.Cohesin : ..Es el resultado de todas las fuerzas que actan en todoslosmiembrosparapermanecerenelgrupoo.Laatrac-cin que ejerce el grupo sobre sus miembros .La cohesin es una condicin previa necesaria para la efcacia de la terapia grupal.Ambos grupos coincidenen la eleccin de este factor.A travs de los largos aos de experiencia en Hospital de Da, he comprobado que la cohesin de grupo fomenta:La asistencia al mismo.Hay una mejor participacin de sus miembros, estos tienen ms infuenciasobre la estima propiade cada integrante del grupo.La infuencia sobre la autoestima est en funcin de lacohesin, cuanto ms atrado se sienta alguien hacia el grupo, tanto ms res-petar los juicios del mismo, y tanto ms atender y tomar en serio cualquierdiscrepanciaentrelaestimapblicaylaestimapropia. Unadiscrepanciaentreestosdosfactorespondralindividuoen contradiccin y esto es el principio necesario paraempezar a hacer algo para eliminarla.Asimismo losgrupos cohesivos muestranuna gran aceptacin, intimidad y comprensin,permitiendoun mayor desarrollo y ex-presin de la hostilidad y de los confictos..De esta manera, el grupo teraputico, que al principio esconsi-derado por el paciente comoun grupo artifcial sin importancia, de hecho puede llegar a adquirir gran trascendencia.Sibienambosgruposcoincidenenestefactor,lacohesinad-quieremayorrelevanciaamenorcantidaddesesiones,mientras queenlosgruposdelargadata,dichofactorsemanifestaenun tercer lugar de preferencia, pudiendo inferirse que el mismo se en-cuentra internalizado, dando lugar a poderdescubrir y dar impor-tancia a otros factores, sobre todo si pensamos en esta cuestin de -El cuestionario utilizado como ya he mencionado fue el propuesto por elDr. Irvin Yalom,lcualestcompuestopordocecategorasdefactorescurativos,cada uno de estos factores se describe a travs de 5 oraciones cada uno.- Laadministracindelcuestionarioserealizoenformaindividual,siendoel paciente asistido por el terapeuta en todo momento, debiendo, el paciente, sealar las oraciones que mas asimilaba a su proceso de recuperacin.- Las oraciones ms votadas fueron las relacionadas con estos factores curativos: Pacientes de Consulta ExternaPacientes de Hospital de Dia GrupoInfundir esperanzas AltruismoProductoAltruismoCohesin de Universalidad Cohesin GrupalAprendizaje InterpersonalGuaCatarsisInfundir esperanzas 10 COLECCION PSICOTERAPIAS 11 HOSPITAL DE DIA EN SALUD MENTALque la cohesin no es un factor per se curativo, sino que resulta de importancia en la fase constitutiva del grupo.Altruismo: Sentimiento que surge de dar al otroLospacientesdeConsultaexternatienenincorporadoasues-tructuracognitiva,losbenefciosimplcitosqueconllevaeldar al otro mientras que en los grupos de Hospital de Da, se destaca este factor pero no de manera tan relevante , podramos puntuar al respecto que cuando recin se inicia un tratamiento grupal, la ma-yora de los pacientes siente que no tiene nada para ofrecer al otro, su desmoralizacin lo lleva a no poder incluirse en el grupo como factor de cambio para el compaero, esta experiencia de descubrir-se importantes para los otros es parte de la sumatoria de vivencias grupales.En estos tres tems, ms all del lugar de aparicin ambos grupos acuerdan, lo que s resalta es que, los grupos de larga data pueden sealar, dar importancia amayorcantidad de factores curativos.Catarsis:Factorquevamasalldelaliberacindelossenti-mientos reprimidos.Recordemos quedesdelos tiempos de Freud y sus estudios so-bre la histeria, la catarsis era el resultado delintento deayudar a los pacientes a liberarse de los sentimientos reprimidos .ElcuestionariodeI.Yalomenestefactorincorporaoraciones que no se correlacionan solo con lafuerte expresin emocional, sino queestnconstituidasporsentimientosqueleagreganunplusal simplehecho de desahogarse. Para su mejor entendimiento citare las oraciones que conforman este Factor curativo.31- Dejo que las cosas salgan de mi pecho32-Expresarsentimientosnegativosopositivosoamboshacia otros miembros33- Expresar sentimientos positivos o negativos o ambos hacia el jefe del grupo.34 -Saber cmo expresar mis sentimientos35- Poder decir lo que me molesta en vez de guardar silencio.Las oraciones ms votadas por este grupo de pacientes son la 33 y 34, que como se puede apreciarno apuntan a la simple liberacin delossentimientos(N31),sinoquecontienenunsentimientode aprendizaje,entrminosdehabilidaddelaexpresinyuninter-cambio interpersonal activo con respecto a fguras de autoridad.Universalidad:Vivenciadealivioqueexperimentaelpaciente alescucharquenoeselnicoquepadecetalsintomatologay/o problemtica.Es de resaltar como grupos de larga data siguen sosteniendo la importanciadehaberdescubiertoquesusingularidadhistricay sintomtica no era tal, sino que esta se poda compartir conotros miembros.Relaciones Interpersonales:Claramenteelpacientesealacomoelgrupolohaayudadoa mejorar la distorsin en la forma de percibir a los dems, en la com-prensindesuspropiasnecesidadesyladelosdems,comoas tambin en su forma de reaccionar ante la interaccin personal.La oracin ms votada Mejorar mis habilidades para tratar a la genteadviertesobrelatomadeconcienciasobreladifcultaden las relaciones interpersonales.La terapia de grupo,se convierte en un microcosmos social,re-presentando en miniatura el universo social de cada paciente.Los miembros del grupo, a travs de la validacin consensual y de la observacin de s mismos, llegan a advertir los aspectos signi-fcativos de su conducta interpersonal: su fuerza, sus limitaciones, y su conducta mal adaptada que produce reacciones no deseadas en los otros, posibilitando de esta manera una retroalimentacin ms vlida, o sea un cambio de conducta puede generar un nuevo ciclo de aprendizaje interpersonal.12 COLECCION PSICOTERAPIAS 13 HOSPITAL DE DIA EN SALUD MENTALGua:.LasugerenciaoelconsejodelDoctorparaqueyohaga algoEl impartir informacin, sugerencias, interpretaciones, aclaracio-nes o explicaciones del terapeuta se encuentran destinadas a apun-talar el cambio del paciente.Genera en los pacientes, tranquilidad el saber que su mundo in-teriorcatico,ladifcultadensusrelacionesinterpersonales,pue-den explicarse y por consiguiente gobernarse.Maslowconsideralaenfermedadpsiquitricacomounpadeci-miento de defciencia del conocimiento, expresa Estoy convenci-do de que el conocimiento y la accin con frecuencia son sinnimos, idnticos en el sentido socrtico de la palabra, Cuando conocemos plenaycompletamente,laaccinadecuadasurgeenformaauto-mtica y refeja, entonces se hacen elecciones sin tener conficto con plena espontaneidad .Desde nuestro quehacer, tambin estamos convencidos, que tra-bajar sobre la recuperacin de la nocin de enfermedad permite al paciente estar atento a los primeros sntomas que anuncian laposi-bilidad de una descompensacin, lo que en la mayora de los casos despierta conductas tales como, solicitar ayuda adicional, necesidad de consensuar con lo pares acerca de realidad y locura, entre otras. ConclusionesLos factores curativos elegidos se ven infuidos por la etapa de la terapia,a menor cantidad de sesiones, la eleccin pasa por elemen-tos constitutivos de la Terapia de grupo.Los resultados son coincidentes con el acento puesto en nuestra terapia: fomentar la actividad de impartirinformacin, facilitar el altruismo, propiciar la cohesin grupaly desarrollar el aprendizaje interpersonal. (Terapia Interaccional Intensiva ) Coincidimos con I. Yalom en cuanto al diferente matiz que van tomando el factor del altruismo y de la cohesin grupal a lo largo del tratamiento:En el inicio el altruismo toma la forma de ayuda mutua, de ofre-cer sugerencias, de hacer preguntas y prestar atencin y luego apa-rece un inters ms profundo, un inters de estar con.En cuanto a la cohesin grupal, en primera instancia opera como medio de apoyo, de aceptacin yfavorece la asistencia, para luego convertirse en el canal ms adecuado para el aprendizaje interper-sonal.Se aprecia en las elecciones de los pacientes que la mejor manera deaprendersobreellosmismosysobresucomportamientoesa travs de la participacin personal en interaccin combinada con la observacin y el anlisis de la interaccin.Corroboramos al grupo, como agente de cambio y el sistema de infuencia entre sus miembros.Nos compromete a continuar dirigiendo los esfuerzos, a desarro-llar de manera ptima, los recursos teraputicos tendientes a favo-recer estos factores curativos.14 COLECCION PSICOTERAPIAS 15 HOSPITAL DE DIA EN SALUD MENTALBibliografa-Irvin Yalom: Teora y Prctica de la Psicoterapia de GrupoFondo de Cultu-ra Econmica. Mexico 1986.-Freud, Sigmund: Psicologa de las masas y anlisis del yo Amorrortu Ediciones.Volumen VXIII. 1996.-Abraham H. Maslow: Motivacin y Personalidad Ed . Kairos1983-Roberto Saubidet: Que es curar Revista Acta Psiquitrica, Psicolgica de Amrica Latina. 1988.-Lucio,Mastrandrea,Hospital de Da en el marco de un Hospital Neuropsi-quitricoRevista Neuropsiquiatria y Salud Mental. Argentina 1981-Lucio Mastrandrea : Integracin de medios hacia un Sistema Rehabilita-dor Polivalente. III Congreso Internacional de Psiquiatra .1996.-Marcela, Rigone de Montes y otros: Problemtica del paciente psictico en condiciones de externacin. Revista TrazosAPB Ed. Especial 1995.-Marcela , Rigone de Montes y otros:Actitudes Mitos y Prejuicios respecto del Enfermo Mental Internado Revista Trazos APB Ed. Especial 2001.Lic. Marcela Rigone de MontesPsicloga UKA, se desempea como Psicloga de Planta desde1983 en el Hospital de Dia , del Hospital Psicoasistencial Jos T. BordaProfesora Universitaria, A cargo de la materia Psicologa I del Curso Superior deMdicos Psiquiatras UBA Unidad Borda.Mediadora con especializacion en familia. Rocharchista, Egresada de la Escuela Argentina de Roscharch.Clinica Grupal e individual.E-mail: [email protected]
El Hospital de Da, la Comunidad Teraputica, y los Grupos MultifamiliaresCrnica de una Integracin
Lic Eduardo MandelbaumEspec. en Psicologa ClnicaIntroduccin Lasdescripciones, recuerdos y refexiones que siguen, son el re-sultado de las experiencias desarrolladas en el mbito de Hospita-les, Clnicas e Instituciones dedicadas al tratamiento de las enferme-dades mentales durante ms de 45 aos de ejercicio de la Psicologa Clnica e Institucional. La actividad y refexin especfca acerca del Hospital de Da se realizaron entre los aos 1966-1976, en el Hospital Borda y entre los aos 1970-1993, en la Clinica DITEM (Diagnstico, Investigacin y Tratamiento de las Enfermedades Mentales), dirigida por el Dr. Jor-ge Garca Badaracco.Laparticularexperienciadelostratamientosgrupalesdurante dcadas,mepermitieronseguirdirectaeindirectamentemuchos cientos de procesos teraputicos individuales y familiares a lo largo de las etapas vitales de pacientes y sucesivas generaciones de fami-lias. Tal confuencia de datos clnicos individuales, familiares e insti-tucionalesmellevaronaprofundizarenlosconceptosdeintegra-cin en los distintos niveles en que se fue haciendo necesario articu-lar teoras, prcticas, hiptesis y efectos.16 COLECCION PSICOTERAPIAS 17 HOSPITAL DE DIA EN SALUD MENTALOrgenes de la experiencia En la dcada del '60, el Dr. Jorge Garca Badaracco, a su regreso de Francia donde haba completado su formacin como psiquiatra y psicoanalista, es designado Jefe del Servicio N 3 del Hospital Na-cional Jos Tiburcio Borda.Su entrenamiento en Pars le haba enseado acerca de la necesi-dad de continuar los tratamientos de pacientes graves, que, aunque en condiciones de ser externados de los servicios psiquitricos, no eran an lo sufcientemente autnomos como para retomar la acti-vidad laboral, ni convivir durante el da con su grupo familiar.EstapercepcintambinsehabadesarrolladoenlosEEUU, dondeenladcadadel50,comienzanasurgirbajoelnombrede DayHospital,institucionestambinllamadasdemediocami-no que trataban de dar respuesta a las necesidades de curacin e integracinsocialqueesospacientesrequeranenesasetapasde sus procesos.A partir de una relacin de amistad con Garca Badaracco, y ha-biendo yo completado mi formacin de grado y especializacin, fui invitado a continuar mi adiestramiento en el tratamiento de los pa-cientespsicticos,cursandolamateriaPsicoterapiaenlaPsicosis quesedictabaenlaResidenciaenPsiquiatradelHospitalenel servicio del que haba sido nombrado Jefe Garca Badaracco.Al mismo tiempo surge la necesidad de desarrollar por primera vez en Latinoamrica la modalidad institucional de Hospital de Da, del cual es designado asimismo Garca Badaracco como Director.Este y su subjefe de Servicio, el Dr. Norberto Proverbio me con-faronla organizacinde un Hospital de Da, que funcionara para pacientes agudos.Ambas unidades de tratamiento, Sala yHospital de Da, fueron concebidas como una nica unidad operativa bajo la direccin ge-neral de Garca Badaracco.Las razones de mi designacin se deban a que haba incursiona-do en misestudios de Grado y Postgrado en la Psicologa Institu-cional Psicoanaltica tal como la enfocaban Pichn Rivire, Blejer y Ulloa en nuestro pas.La organizacin del Hospital de Da presentaba como desafo la necesidaddeintegrarteoras,tcnicas,profesionalesdedistintas formacionesyorgenesacadmicosenarticulacinconlamacro-institucin, el Hospital Psiquitrico, de una manera que optimizara y potenciara los recursos disponibles para el tratamiento de las Psi-cosis. SiguiendoenuncomienzoloslineamientosdeMaxwellJones para la organizacin de una Comunidad Teraputica, el Hospital de Da se organiz como una Comunidad Teraputica Psicoanaltica.Se present desde el comienzo entonces la necesidad de integrar esquemas conceptuales distintos como el Psicoanlisis y su modelo de cura conlos conceptos de la Comunidad Teraputica articulada como una Socioterapia.El sesgo psicoanaltico se apoyaba en los desarrollos de la escue-la freudiana, inglesay argentina de la poca, Tomaban en cuenta lasaplicaciones del psicoanlisis a temas como la Psicosis, los Gru-pos y las Instituciones.Se present entonces la necesidad de buscar las articulaciones con el enfoque de Jones, basado ste en los conceptos de la Socioterapia, entendida como el aprovechamiento de la experiencia cotidiana de pacientes y personal en el mbito de la institucin psiquitrica.Lasideasdeesteautorquesemantuvieronysedesarrollaron enlaorganizacindelHospitaldeDa,fueronbsicamentelassi-guientes; la revalorizacin de la palabra del paciente, la democratizacin en el trato entre los niveles jerrquicos del personal asistencial, el anlisis y el planeamiento de la actividad diaria en lo que se refera a la cotidianeidad de la convivencia y18 COLECCION PSICOTERAPIAS 19 HOSPITAL DE DIA EN SALUD MENTAL la atencin inmediata de la confictiva que se presentara convo-cando a todos los que participaran del conficto, en el contexto del Hospital de Da como fue diseado.AgreguemosquetuvimoslasatisfaccinderecibiraMaxwell Jonesen el Servicio durante una estada suya en Buenos Aires, al-rededor del ao 1972.El Hospital de DaElhospitaldedafuepensadocomounaestructuraquedeba conteneryorientarlaactividaddiariadetresgruposbsicosde personas, que se defnan en sus funcionamientos iniciales por tres denominaciones de rol: Pacientes, Familiares y Profesionales.Cadaunodeestosgruposestabaconstituidopordiferentes subgruposdedistintadenominacin,segnlascaracterizaciones delrol.Lospacienteserandiagnosticadosporlascategoraspsi-coanalticas clsicas, articuladas con las descripciones fenomnicas psiquitricas. Los terapeutas se desdoblaban en terapeutas psi (psiquiatras y psiclogos) y no ps (Terapistas Ocupacionales, .Asistentes Socia-les y Enfermeras). Todos reconocan en su denominacin su origen acadmico.Estructur los distintos Departamentos Profesionales en el Hos-pital de Da, atendiendo a las diferentes procedenciasacadmicas.Tuvimos as los Departamentos de Psiquiatra, de Enfermera, de Psicologa, Asistencia Social y Terapia Ocupacional.Estos sectores tenan sus propias jefaturas, sus organizaciones je-rrquicas, su dinmica propia, sus reuniones internas, etc.El tiempo y el tipo de funcionamiento institucional se ocuparon de disolver rpidamente el efecto de etiquetamiento y aislamiento narcicsticoquelosdiagnsticosyttulosprofesionalespudieran facilitar.Eltipodelaborgrupalteraputicalograba,silohubierahabi-do, que el fenmeno de condena e identifcacin negativaque puedeejercerelejerciciodiagnsticosedisipara,altiempoquela dinmica operativa horizontalizadora impuesta al trabajo en Equi-po, lograba el mismo efecto en los narcisismos de los rangos jerr-quicos. Para la organizacin de la actividad establec dos diagramas que representaban:porunladolosMovimientosdelosPacientesy por otro los Movimiento de los Terapeutas. SereferanestosMovimientosalaspautasdelrecorridode actividades que pacientes y terapeutasrealizaban diaria y semanal-mente en el Sector.Movimientos de los Pacientes:Estostenanorganizadosudaentrelasdistintasactividades que se realizaban asistencialmente como, actividad en Terapia Ocu-pacional, entrevistas ocasionales con las Asistentes Sociales,Psico-terapiaGrupal,ReunionesdeComunidad,actividadesvinculadas con el Hospital de Da como tareas de mantenimiento, ayuda en la cocina, limpieza de las instalaciones, etc. Todas estas actividades y sus vicisitudesen trminos de confic-tos, relaciones vinculares con otros pacientes, familiares o personal, eran material de anlisis enlas sesiones de Terapia Grupal y/o en las Reuniones de Comunidad.Movimiento y Tareas de los Terapeutas:Las tareas de los Terapeutas fueron sistematizadas en un trabajo denominado inicialmente como las Tareas del Psiclogo en el Hos-pitalPsiquitrico(Mandelbaum,1966)despusampliadocomo Tareograma.Estemodelodefuncionamientoportareasseampliluegoa los dems Departamentos Profesionales. El anlisis de las tareas a desarrollar nos llev a la defnicin de una serie de Funciones que 20 COLECCION PSICOTERAPIAS 21 HOSPITAL DE DIA EN SALUD MENTALse deban llevar a cabo si queramos asegurar el desarrollo y creci-miento Institucional. Funciones Institucionalesa) Asistencia. b) Aprendizaje c) Investigacin d) Docenciae) Administracin f) Insight Institucional. a) Asistencia: Comprende la puesta a punto y la aplicacin de todos los recur-sos con que cada Departamento cuenta para optimizar su rol asis-tencial.En el caso del Departamento de Psicologa consista en mantener operativas las tcnicas de Diagnstico por Tests, las Entrevistas in-dividuales diagnsticas y teraputicas, las Tcnicas Grupales para tratamientos de pacientes, que ms tarde incluyeron a los familiares que se integraron a los grupos, y en un escaln posterior ms avan-zado las Tcnicas Multifamiliares.EnelcasodelDepartamentodePsiquiatrap.ej.estafuncin comprenda la administracin de laFarmacoterapia.b)AprendizajeEl aprendizaje como tarea reconoca dos niveles : A) aprendizaje de fuentes internas Elaprendizajepermanenteacercadequeycomoserealizaban lastareaspropuestasenlaInstitucin,suponelainvestigaciny evaluacin cotidiana de la praxis institucional.Este aprendizaje era impartido en las Reuniones de Equipo y en las Reuniones de Elaboracin que sucedan a cada sesin clnica.Quedestablecidocomonormaqueacadasesinqueinvolucrarael trabajoteraputicoconpacientes,debasucederunareunindelloste-rapeutasintervinientesenuntiemposimilaralutilizadoenlaactividad clnica (con pacientes).Esta modalidad garantizaba una permanente revisin y evaluacin de loactuado,loqueasegurabaunensearyaprendersobreloinmediato, conunmenorriesgodeiatrogeniayunaampliacindelascapacidades pensantes del equipo. b) Aprendizaje de fuentes externas: Consista en mantener actualizada la informacin cientfca a tra-vsdelalecturadelaBibliografacorrespondiente,organizacin de Jornadas y Seminarios internos, invitacin a la concurrencia de ProfesionalesyAutoresvinculadosalatemtica(ej:MaxwellJo-nes,Cooper,MarieLanger,etc.)participacinenCongresosdela especialidad, etc.c) Investigacin: Como nos propusiramos ya en 1966 : La investigacin se refe-re a la posibilidad de la utilizacin de los datos e hiptesis obtenidos en los otros campos de trabajo, a fn de ser elaborados y verifcados en niveles ms organizados y abstractos, ms prximos al conocimiento cientfco, impidindose de esta forma la cada en el empirismo y la paralizacin del conocimiento terico. Aunque no excluye otras posi-bilidades, est orientada predominantemente con criterio clnico.22 COLECCION PSICOTERAPIAS 23 HOSPITAL DE DIA EN SALUD MENTALConsistabsicamenteenlapuestaapruebaatravsdelaex-perienciaclnicaconpacientesyfamiliares,lasdistintasteorase hiptesis, de origen psicoanaltico, con las que trabajbamos des-de el principio.As, como ejemplos; el seguimiento minucioso de los procesos te-raputicos de los pacientes obligaron a revisar las nociones psicoa-nalticasdelconceptodetransferencia,descubiertoenlaprctica psicoanaltica bipersonal.Como resultado del proceso de investigacin sobre nuestra pro-pia experiencia en 1978 describo la Transferencia Institucional, en la misma poca JG. Badaracco describe el Proceso Teraputico. El Equipo se cuestiona fuertemente la idea de la cura en latransferencia.Comienzanarevisarseycambiarlastcnicasdeintervencin grupal, se incluye y se investiga el rol de la familia real externa en la gnesis y mantenimiento del proceso psictico, etc. A travs de la funcin de Docencia, estos conocimientos se im-partan al resto de la InstitucinHospital de Da y se presentaban al resto de la Comunidad cientfca a travs de publicaciones y pre-sentaciones a Seminarios yCongresos.d) DocenciaDirigidafundamentalmentedesdecadadepartamentohacialos otros departamentosdelaInstitucin,tienecomoobjetivofunda-mental promover el conocimiento y la interaccin interdisciplinaria. Tieneademslafuncin,bsicaanuestroentender,enuna institucin que aspira a lograr un mnimo de coherencia en su or-ganizacinyactuacin,laformacindeunesquemaconceptual, referencialyoperativo(ECRO)yunaideologainstitucionalque favorezca la heterogeneidad de tcnicas y procedimientos, aumen-tando la homogeneidad en la tarea, consiguiendo as un mximo de efciencia.(Pichn Rivire). (Mandelbaum, 1966)e) AdministracinEs fundamental para asegurar la marcha de la Institucin en lo referente al manejo de los aspectos econmicos y los distintos tipos de contratos profesionales posibles. Laadministracinpuedeserteraputicaoiatrognica,puessu gestininfuyefuertementeenelclimaorganizacional,estrecha-mente vinculado al aspecto motivacional para las tareas.Todos los integrantes de un sistema teraputico como un Hospi-tal de Da p.ej. son afectados de unmodo u otro por la gestin ad-ministrativa que regula los tiempos institucionales como los recur-sos logsticos, pago de haberes, tiempos de trabajo y vacaciones, etc. En determinadas Instituciones de seguros mdicos o prestadores de salud, la gestin administrativa puede interferir o decidir el destino de los tratamientos asistenciales.f) Insight InstitucionalDecamos en 1996: Esta funcin.Concierne a la posibilidad de hacereldiagnsticoymodifcacionesdelaInstitucinHospitalde Da,intoto,oaaspectosparcialesdelatareainstitucional,tales comoTensionesInterdepartamentales,Relacionespersonal-pa-cientes,Ecologadelpacientes,RelacionesdelaInstitucincon lasupra-institucinHospitalNeuropsiquitrico,Relacionesdela Institucin con la comunidad, Imgen Institucional,Hoy en da agregamos que lafuncin toma su denominacin de la utilizacin psicoanaltica de la idea de insight o mirada interna o hacia adentro donde el sujeto hace conciente gracias al proceso psicoanaltico, sus fantasas, deseos reprimidos, confictos, mecanis-mos de defensa, etc.En el enfoque integrativo de la Psicologa Institucional Psicoana-ltica sugerimos que la Institucin se revise a s misma, la marcha y evaluacindesusprocesos,losresultadosobtenidos,losobstcu-los internos y externos que se oponen a sus logros, la confictiva y 24 COLECCION PSICOTERAPIAS 25 HOSPITAL DE DIA EN SALUD MENTALel rendimiento de sus Equipos, y sobre todo del clima o atmsfera emocional que desarrolla. Todos estos elementos deben ser analizados y tenidos en cuenta para asegurar los crecimientos y desarrollos de pacientes y terapeu-tas.Descripcin del funcionamiento de Grupos y Asambleas: Los profesionales interactuaban en un plano de igualdaden los EquiposTeraputicosenqueintervenanenrelacinconlospa-cientes, como los Grupos Teraputicos, las Asamblea Comunitaria ylasrespectivasReunionesdeElaboracinquedebansucedera las reuniones grupales teraputicas. En mi concepcin denomino Equipo Teraputico al conjunto de profesionales que trabajan contemporneamente con elmismo pa-ciente. Reservola denominacin de Equipo para esa estructura, ya que en nuestro ambiente, la nocin de Equipo se utiliza desde distintos parmetros taxonmicos, tal como la denominacin de la estructu-radeprofesionalesquepuedenreunirsealrededordeunaTcni-ca(EquipodePsicodrama,EquipodePsiquiatra,etc)otomaen cuentalaedad de los pacientes(Equipo de Nios yAdolescentes, Equipo de la Tercera Edad, etc) tambin el momento de evolucin del trastorno (Equipo de Agudos, Equipo de Pacientes Crnicos,etc) e incluso el tipo de relacin vincular entre los pacientes (Equipo de Parejas, Equipo de Familias, etc. Las Asambleas Comunitarias que reunan a todos los pacientes y todo el personalse reunan cuatro veces por semana durante una hora y media. A estas reuniones sucedan las llamadas reunin de Staff,(ReunionesdeElaboracin)enlasqueserefexionabasobre losucedidoenlasesinconlospacientesysediscurrasobrela marcha de los distintos procesos teraputicos, las vicisitudes de la vidacotidianaenelHospital,lasdistintasformulacionestericas que podan confrmarse o disconfrmarse con los consiguientes inte-rrogantes y polmicas, los estados de nimo y clima emocional del equipo , los confictos entre los miembros del mismo, etc.AlcomienzodenuestratareaenelHospitaldeDa,incluimos asimismo a los pacientes en nmeros limitados en Grupos Terapu-ticos que surgan ante la necesidad de trabajar aspectos ms ntimos y profundos de la problemtica de cada uno. En ese momento esos Grupos eran coordinados por un terapeu-ta designado y dos observadores. Surge aqu uno de mis antecedentes para lo que sera posterior-mentelosGruposMultifamiliares:lasReunionesdeMicrocomu-nidad. Vale mencionar aqu que el Grupo Multifamiliar surgircomo estrategia teraputica en nuestro pas en la dcada del 60 a partir de las reuniones con pacientes y familiares queJorge Garca Badaracco mantena en la sala 3 del Hospital, con una poblacin de pacientes crnicos y mis propios desarrollos en el Hospital de Da en la mis-ma institucin, tal como se vienen mencionando.La Inclusin de la Familia:Las reuniones de Microcomunidad, tuvieron su origen en las sesiones semanales de grupos teraputicos de pocos pacientes. Estas eran la aplicacin a los pacientes psicticos de los enfoques de grupo psicodinmico que en nuestro pas venian desarrollando Enrique Pichn Rivire, Carlos Paz, David Liberman y otros.Estassesioneseranliteralmenteasaltadasporlasdemandas defamiliares,quepermanentementequerancomunicarsusrela-tos para que los terapeutas supieran ms sobre la cotidianeidad de los pacientes con los que convivan, preguntar por la marcha y trmino del tratamiento, detalles sobre la medicacin administrada, impresiones sobre las conductas de los pacientes, quejas por lo que vivan como atencin defciente, etc.26 COLECCION PSICOTERAPIAS 27 HOSPITAL DE DIA EN SALUD MENTALFueenestepuntodecidquedebamosabrirlaspuertasdelos consultoriosyescucharjuntoconlospacientesloscontenidosde este abigarrado discurso familiar. Tena la fuerte impresin de que estos familiares podran ayudarnos en la recuperacin de los pa-cientes designados, ms que perturbarla.Desobedecimosentonceslaposicinpsicoanalticaenbogade mantener el tratamiento delpaciente lejos de la infuencia familiar.Recuerdo la sesin de supervisin en que le comuniqu a mi ana-lista de control, una persona con mucha experiencia en el tratamien-to grupal de psicticos, la decisin de, an recuerdo mis palabras, dejar entrar a las madres. La respuesta de este analista, cientfco y persona de bien, fue, en un gracioso giro de lunfardo porteo,Bueno, si vas a dejar entrar a las madres, vas a tener que seguir slo, porque a m se me quema-ron los papeles. Nunca trabaj con las familias de los pacientes. Seguimos entonces con la Da. Beatriz Alazraqui y el Dr. Norber-toLarriera el camino que nuestra intuicin aconsejaba, en lnea con la experiencia de reunir familiares y pacientesque estaba realizan-do en la Sala 3, Jorge Garca Badaracco. Esas reuniones con familiares y pacientes en grupos pequeos fueron denominadas Reuniones de Microcomunidad,para dife-renciarlas de las Reuniones Comunitarias que se efectuaban con la totalidad de los participantes del Hospital de Da. Al equipo de terapeutas Psi que hasta ese momento coordina-ban las sesiones se agregaron una enfermera, una asistente social y unaterapistaocupacional,directamentevinculadasconcadauno de los pacientes en tratamiento. Este recurso se agreg al arsenal teraputico, ya que los grupos para pacientes sin sus familiares se mantuvieron funcionando como un encuadre ms del tratamiento. Estosintentosmostraronluegolapertinenciadearticularinte-gradamente los dispositivos multifamiliares con los recursos clni-cosexistentescomoterapiasfamiliaresnucleares,tratamientoin-dividualdelpaciente,etc.,acondicindeintegrarlosterapeutas respectivosa travs de distintas modalidades del Trabajo en Equi-po.Un cambio estructural:En 1970 y a raz de que la Direccin del Hospital decide cambiar la lnea teraputica ysustituir a Garca Badaracco en la Direccin de la Sala 3 y el Hospital de Da, este ltimo dispositivo se integra con la Sala en el mismo mbito geogrfco quedando como director interinoelDr.JaimeCukier,amigoydiscpulodelDr.GarciaBa-daracco. Mi cargo por entonces era el de Coordinador del Departamento de Psicologa Clnica del Servicio y asesor en la Organizacin Insti-tucional. En ese ao fund por pedido de la Direccin del Hospital la Pri-meraCtedradeComunidadTeraputicaPsicoanaltica,quede-pendiendo de la Direccin de Docencia del Hospital pas a formar partedelaCurrculadelaResidenciaenPsiquiatrayPsicologa Clnica, con el objetivo de que esta forma de trabajo se diseminara por el pas aplicada por los profesionales que hubieran cursado la Residencia.ParticiparondesdeentoncesenlasReunionesdeAsambleas Multifamiliares, los alumnos de la Residencia en Psiquiatra y Psi-cologa del Hospital Borda Volviendo al tema del funcionamiento delas Asambleas o Re-uniones Comunitarias dir que constituyeron mi otro campo expe-riencial fundante en relacin al dispositivo multifamiliar. Recordemosquealinicio,yduranteuntiempo,lospacientes relativamenteagudos,yloscrnicosquemejorabanensustrata-mientos, sujetos del trabajo en el Hospital de Da tenan muy poca o ninguna relacin con los pacientes de la Sala 3, si bien el Director del Servicio, Garcia Badaracco se haca presente en ambos sectores permanentemente.28 COLECCION PSICOTERAPIAS 29 HOSPITAL DE DIA EN SALUD MENTAL Surge entonces, por disposicin de Garca Badaraccola idea de que en las Reuniones Comunitarias se integraran pacientes predo-minantementecrnicosconlosagudosdelHospitaldeDa,ylos familiares que quisieran concurrir.Uno de los resultados de esta experiencia es el origen de la frme creenciaenlaimportanciadelaheterogeneidadenlasconforma-ciones grupales para el tratamiento de las enfermedades mentales graves.La comprensin terica de la efcacia de la heterogeneidad es un buen ejemplo de la demanda de elaboracin y reelaboracin terica que comienza a surgir.En estas reuniones interactuaban los distintos miembros del Staff de la Sala(psiquiatras, psiclogos, enfermeras, terapistas ocupacio-nales, asistentes sociales, alumnos y pasantes), los familiares, y los pacientes, crnicos y agudos, con distintos diagnsticos y en distin-tos momentos de sus proceso teraputicos.Sedespliegaentoncesenestedispositivounaclnicadefeno-menologa hipercompleja que desborda los cauces tericos conoci-dos, tanto desde la Teora Psicoanaltica ortodoxa que se centra en elacontecerintrapsquico,comolosdelasTeorasPsicoanalticas Grupales, y las Teoras Familiares, tanto de raigambresPsicoanal-ticas como Sistmicas. Esta necesidad de permanente reelaboracin terica y tcnica de las hiptesis psicoanalticas, tratando de seguir e interpretar los de-venires de esta clnica hipercompleja me fue llevando a intentar dar forma una concepcin que denomino Psicoanlisis Integrativo. Esta ptica intenta aplicar distintos niveles del concepto de Integracin, eje terico, el de la Integracin, que tambin reconoce sus orgenes en aquellas experiencias que fueron dando lugar a lo que hoy deno-mino Teora y Prctica del Grupo Multifamiliar. Temario:ADinamica de las sesiones de Comunidad.B Dinmica de los EquiposC Estadsticas.D Ej clnicos, la violencia, el suicidio, el electroshock comunita-rio.E El equipo de Admisin y el Equipo TeraputicoF La admisin de terapeutas.Lic Eduardo Mandelbaum Espec. en Psicologa Clnica Av. del Libertador 5190. 3 D CABA TE: 4772-1584E-mail: [email protected] 30 COLECCION PSICOTERAPIAS 31 HOSPITAL DE DIA EN SALUD MENTALInternacin psiquiatrica. Legislacin. Criterios clinicos. Hospital de da: Ingresocompulsivo por va judicial?Dr. Javier Osvaldo CabelloIntroduccinEl poder Judicial, especialmente los juzgados civiles de familia, tienen como objetivo primordial la proteccin de la persona mental-mente enferma ante la posible:a) Prdida de su libertad personalInternacin psiquitrica (Art. 482 del CC. Ley 22.914, Ley 448 del Gobierno de la Ciudad, Ley 8265 de la Pcia de Bs. As.)b) Privacin dela capacidad para ejercer sus derechosIncapacidad absoluta y relativa (Art. 141 y 152 Bis del CC)c) Anulacin de sus actos jurdicos(Art. 631 del CPC, 3615 y 3616 del CC)Internacin del enfermo mentalCriterios jurdicos que la legitimizanEl poder judicial siempre ha velado por los derechos de la perso-na y entre ellos como fgura privilegiada el de la libertad, porque es 32 COLECCION PSICOTERAPIAS 33 HOSPITAL DE DIA EN SALUD MENTALel primario: la persona es persona porque es libre (Art.14,18 y 19 de laConstitucin Nacional )En algunas oportunidadeseste derecho,como otros, puede ser limitado cuando existen razones superiores de inters pblico que obliguen a ello.As sucede cuando un enfermo mental haciendo uso de su liber-tad pueda realizar actos que impliquen peligro para si y terceros ( valoracin mdica/psicolgica )Enelcasodeexistirpeligrosidadlainternacindelenfermo mental se encuentra reglamentada por medio del Art. 482 del CCPara la corte suprema y su doctrina la limitacin de los derechos constitucionales, y de suyo el de la libertad, solo es legtima, cuando noes:1)Arbitrariaycarentedefundamento:debenexistirfundados criterios clnicos psiquitricos de internacin2)Desproporcionada:lainternacinesadmisiblesieselnico mediodisponibleparalograrelobjetivoteraputicodeseado,pu-diendo existir otros que logren el mismo fn sera desproporciona-da.3) Destructiva del derecho: la internacin, si es posible, debe res-taurar el derechoa la salud y a la libertad. 4) Igualitaria: segn las limitaciones propias a cada caso en parti-cular, debe contar con un dispositivo teraputico que contemple los derechos que tambin existan en libertad. La internacin para ser jurdicamente procedente, debe orientar-se al tratamiento y su posterior alta mdica. Es decir, el paciente debe ser sometido a un programa de curacin que normalice en la medidadeloposibleelejerciciodesusfacultadesmentales,para luego rehabilitarlo en vistas de su reinsercin social posterior.Articulo 482 del CC.1er Prrafo: El demente no ser privado de su libertad personal sino en los casos en que sea de temer que, usando de ella, se dae a si mismo o dae los otros. No podr ser trasladado a una casa de dementes sin autorizacin judicial 2doPrrafo:Lasautoridadespolicialespodrndisponerlain-ternacin, dando inmediata cuenta al Juez , de las personas que por padecer enfermedades mentales o ser alcoholistas crnicos o toxic-manos pudieran daar su salud o la de terceros o afectaren la tran-quilidadpblica.Dichainternacinsolopodrordenarse,previo dictamen del mdico ofcial.3er Prrafo: A pedido de las personas enumeradas en el Art 144 del CC el Juez podr, previa informacin sumaria, disponer la inter-nacin de quienes se encuentren afectados de enfermedades men-tales aunque no justifquen la declaracin de demencia, alcoholistas crnicos y toxicmanos, que requieran asistencia en establecimien-tos adecuados, debiendo asignar un defensor especial para asegu-rar que la internacin no se prolongue ms de lo indispensable.Tipos legales de internacinLa ley distingue cuatro tipos de internacin:1) Por orden judicial (Art. 482 prrafo 1ero y 3ero) 2) A pedido del propio interesado o su representante legal (Art. 2do de la ley 22.914)3) Por disposicin de la autoridad policial (prrafo 2do del Art. 482 del CC)4) En caso de urgencia, a pedido de las personas enumeradas en el Art. 144 del CC. (Art. 4to de la ley 22.914)Quien INDICAla internacin es el profesional de la salud men-talperoquienlaDISPONEeselpoderjudicialmediantesus ma-gistrados.34 COLECCION PSICOTERAPIAS 35 HOSPITAL DE DIA EN SALUD MENTALCriterios psiquitricosde internacinValetantoparalainternacinvoluntariacomoinvoluntaria, puesto que en la primera no solo el paciente debe frmar su solici-tud, sino que se acompaa por un certifcado de internacin donde debe constar opinin fundada sobre su necesidad.Ante la situacin profesional de estar ante un enfermo e indicar su internacin, sera conveniente preguntarnos: 1)Sielenfermoensumediohabitualpodrarestablecersusa-nidadmentalsinqueconstituyaunpeligroparasimismoopara otros.2) Cuento con sufcientes argumentos para fundamentar mi de-cisin cuando searequerido por terceras personas?Sibienenlainternacininvoluntariasedisponedeunaperso-na a la cual se la sustrae de su casa y de su trabajo sin su deseo ni consentimiento,yseloincluyeenunambienteasistencial,donde seleimponeunprogramadecuracinquegeneralmentecreeno precisar y se administra psicofrmacos que generalmente no desea ingerir, la misma se realiza en su propio benefcio y con una fnali-dad estrictamente teraputica y destinada a su rehabilitacin y rein-sercin social.No se interna a un diagnstico sino a una persona mentalmen-te enferma inmersa en un complejo tramado sociofamiliar, que ha-ciendo uso de sulibertad individual pueda realizar actos que sean de temer e impliquen riesgo para si y/o tercerosFrmula mixtaLos criteriosde internacin se orientan fundamentalmente a res-tablecerlasaluddelenfermomental,cumpliendoademsconla exigenciadelCdigoCivilenlegitimarlaprivacindelalibertad mediante su peligrosidad.Cuando debemos evaluar la posible internacin de un enfermo mental, tendremos que analizar, entre otros, no solo la enfermedad queloafecta,sinotambinlaactitudvivencialqueasumeantela enfermedad, el contexto sociofamiliar en que se encuentra, su esta-do econmico, el tipo de establecimiento asistencial dondepodra ingresar y el esquema farmacolgico a implementarCabe sealar que la peligrosidad que se evala es la denomina-da potencial, defnida como la probabilidad que tiene una persona que haciendo uso de su libertad cometa un acto disvalioso para su salud y/o la de terceros.a) Enfermedad que lo afectaRealizar,entantoyencuantolascircunstanciasquerodeanal examen lo permitan, un pormenorizado estudio psiquitrico psico-lgico del paciente mediante un corte transversal y longitudinal de su patologa, evaluando como unidad diagnstica tanto sus antece-dentes patobiogrfcos como el funcionalismo psquico actual.Unavezrealizadoeldiagnsticodeenfermedad,analizarsus vnculosconelmedioysusproyeccionespatolgicas,comoas tambin su modo de vivenciarla, tratando de no estigmatizar al in-dividuo como peligroso por el simple hecho de ser portador de una enfermedad considerada como tal.Evaluar el perodo evolutivo de la enfermedad y sus diferentes formas clnicas.b) Actitud del paciente ante la enfermedadAveriguarantecedentesrelacionadosalacantidadderecadas producto del abandono de tratamientos psiquitricos anteriores, ya sean ambulatorios o bajo rgimen de internacin.Evaluar la colaboracin prestada por el paciente para realizar al-gn tipo de tratamiento opcional al de la internacin.Si acepta la toma de psicofrmacos por va oral o en su defecto la inyectable.36 COLECCION PSICOTERAPIAS 37 HOSPITAL DE DIA EN SALUD MENTALSidilataelpedidodeiniciareltratamientoambulatorioyesto signifca mayor deterioro de su salud.c) Contexto sociofamiliarCriteriodesumaimportanciateraputica,puestoquelasalud mentaldeunapersonanodependeexclusivamentedelaccionar mdicoojurdico,sinofundamentalmentedelcompromisoque asuma la familia o el entorno sustituto si lo tuviera.Habra que estimar la actitud y aptitud teraputica de la red so-cio familiar que sustenta al enfermo, la predisposicin a asumir el cuidadodelpacienteydelaadministracindelosmedicamentos prescriptos. La cantidad de personas que conforman la red familiar y los res-ponsables de la misma.Que rol juega el enfermo dentro de la dinmica familiarLaunidadhabitacionalqueloaloja,yaseancasasdefamilia, hoteles o pensiones.d) Estado socioeconmicoJunto con la ausencia de continencia familiar, social u hospitala-ria, es uno de los factores que se incluyen en la denominada pato-loga social , donde la enfermedad adquiere un rango secundario, consagrndose sin duda alguna un estado de indefensin social que generalmente motiva su rpida proteccin institucional.e) El esquema teraputico a implementarEnalgunasocasionesalenfermohayquetratarloconpsicofr-macos especiales o tratamientos biolgicos, que por sus efectos co-laterales o por su complejidad de su aplicacin precisan un control clnico y farmacolgico bajo rgimen de internacin.f) Tipo de establecimiento asistencialUnavezrealizadoeldiagnsticoyevaluadalaposibilidadde internacin, deber estimarse la institucin ms adecuada para su tratamientoo en que condiciones sanitarias se encuentran, tanto las pblicas como las privadas, en cuyo caso si se cuenta con una acep-table red sociofamiliar se podra implementar la internacin domi-ciliaria hasta que las condiciones sean las adecuadas y su posterior derivacin a un dispositivo de prevencin terciaria como Hospital de Da.La equilibrada ecuacin de estos factores, permitir al profesio-nalenelartedecurar,designarconfundamentosclnicoseldis-positivo teraputico ms apropiado para su rehabilitacin y rpida reinsercin social.Hospital de da. Ingresocompulsivo por va judicial?EnelcasodeladerivacindeunpacienteaHospitaldeDa, cabe preguntarsesera teraputico en trminos rehabilitadores el ingreso del paciente a dicho dispositivo mediante la accin com-pulsiva de la justicia, ms all de la loable intencin de su asisten-cia y proteccin?En un dispositivo interdisciplinario e intensivo bajo rgimen am-bulatoriocomoelqueprestaelserviciodeHospitaldeDa,sera inimaginablequeunpacientecoaccionadovolitivamenteporva judicial o por cualquier otra que lo imponga, acepte sin ms partici-par en las actividadesprogramadas paratal fn, seguramente y con razn se opondr a cualquiertratamiento que involucre inconsulta-mente su libre eleccin y con ello su libertad.Si debemos aceptar al paciente en las condiciones sealadas, es decir bajo el imperio de una orden judicial cuando no lo desea o las condiciones de ingreso no estn dadas, el tratamiento salvo alguna extraa excepcin terminar como nuestra experiencia lo indica, en un estrepitoso fracaso asistencial e institucional.Paracomprender tan rotunda afrmacin, tendremos que recor-dar las condiciones bsicas que debe reunir el paciente y su entorno 38 COLECCION PSICOTERAPIAS 39 HOSPITAL DE DIA EN SALUD MENTALpara que sea admitido en un servicio rehabilitador como el Hospital de Da.Cabe recordar que es un servicio que ofrece actividades terapu-ticas en calidad de efector a solicitud del agente asistencial interesa-do en sus prestacionesSi bien el paciente es derivado por otros colegas, por lo que tam-binpodrainterpretarsecomounactoimpuestoestavezporel saber mdico, hemos observado que al ser previamente informado por su mdico de cabecera sobre las razones de la interconsulta y su necesidaddeaplicacin,lasresistenciasyansiedadesparanoides que naturalmente surgen ante lo desconocido e impuesto tienden a atenuarse, facilitando con ello reducir la lgica animadversin ori-ginal yfacilitar as la rpida inclusin a las actividades teraputicas integradas al marco rehabilitador de Hospital de Da.Vivencias que tambin se minimizan durante la entrevista de ad-misin,mediantelatomadeconocimientosobrelosobjetivosdel dispositivoylasdiferentesactividadesrehabilitadorasquevana realizar,solicitndolequeevalenlaconvenienciadesuingreso, que lo consulten con medio familiar y luego decidan si desean in-cluirse o no al dispositivo asistencial. Normasdeinteraccinvincularqueenelcasodeserporva judicialquedarnsubordinadasporunainstanciasuperiorden-dolecoercitivo,quepeseatodaslasexplicacionesposiblessobre su naturaleza rehabilitadora para el paciente tendrn indefectible-mente un efecto restrictivo sobre su voluntad. Donde no solo podr discriminar asociando al dispositivo como una extensin vigilante de la justicia relacionada con el arte de curar, sino tambin deber aceptar participar en un medio asistencial que desconoce, que no ha solicitado ni consultado, y quizs como muchas veces sucede en ese tipo de derivaciones la patologa que lo afecta no rena los criterios clnicos rehabilitadores mnimos para su inclusin.Sobre este punto, cabe recordar que la mayora de las derivacio-nes judiciales implican a pacientes que han sido evaluados bajo las normas de las leyes de salud mental vigentes, donde hasta no hace mucho tiempo los pedidos de actividades rehabilitadoras eran dili-genciadas por el Juez de familia,no por indicacin de los mdicos decabecerasinoporprofesionalesqueporsufuncinpericialno asistencial desconocan o desconocen los principios bsicos que re-gulan la admisin y de suyo el posterior ingreso al Hospital de Da.Hoy en da el perfl del paciente clsico ha variado notablemente enelquehacerinstitucionalambulatorio.Sibienlamayoradela poblacin que ingresa a las instituciones se enmarca en el tipo de las psicosis y variantes evolutivas, con el devenir de las nuevas pato-logas de accin, aquellas que generalmente no se las puede ubicar categorialmente, la demanda social ha exigido y exige en nuestros das como medida de autoproteccin colectiva la intervencin judi-cial y por dicha va la internacin en hospitales pblicos, los que por suscaractersticasasistencialesnoseencuentranpreparadospara brindarlasprestacionesadecuadasalacontencinytratamiento de dichos enfermos. Sobre este punto cabe recordar lo que nuestra prctica no en pocasoportunidades nos ha mostrado y que puede resumirse con esta frase en el pas de los ciegos el tuerto es rey, donde,peseasuresguardo,unimportantenmerodepacientes quedaran desprotegidos y en ms de una oportunidad a su merced. ElHospitaldeDa,comoservicioambulatorioypbliconose encuentra ajeno a tales demandas sociales. A estos pacientes, por-tadores de trastornos de la personalidad, con antecedentes de con-ductas de accin, de fracasos teraputicos recurrentes, carentes de familia responsable y proclividad adictiva y delictiva, selesimpo-nejudicialmenteuntratamientoambulatorio-comunitario-rehabi-litadorque,salvoporalgnbenefciolegaltiendenarechazarya abandonar, y en el supuesto que no lo hagan reaccionarn tal cual lo hemos experimentado en nuestro servicio, repitiendo y exacerban-do en la comunidad sus anmalos rasgos conductuales, esta vez en elmbitodeinteraccinsocial,interfriendoconladinmicatera-putica funcional y con todo tipo de programa rehabilitador, accio-nando contra las normas del servicio y aquellos que por su prdida de individualidad, iniciativa, de espritu de lucha, dominados por 40 COLECCION PSICOTERAPIAS 41 HOSPITAL DE DIA EN SALUD MENTALsu apata e inerciano son capaces de oponerse ante tan arrolladoras personalidades de accin.Lamentablemente,muchosdeellos,porsuinadecuadaderiva-cin y ausencia de instituciones pblicas o privadas especializadas en este tipo de patologas, no podrn accedera laadecuada pro-teccin del estado, quien en ltima instancia es el que debe promo-ver el bienestar general y velar por el restablecimiento de la salud mental,msandeestaspersonasquealafechadeambulansin respuesta alguna de juzgado en juzgado, de comunidad en comuni-dado de Hospital en Hospital.Retomandolapreguntaqueiniciaestecapitulo,debemos responderquesalvoexcepciones,productodeuncontinentepsi-cosocial y grupal pronto a favorecer su insercin en la comunidad, amndeexistirotrosfactores,noconsideramosteraputicamente procedenteingresaralpacienteencontradesuvoluntad,nosolo por haber sido derivado por va judicial sino tambin por no reunir los criterios clnicos indispensables para poder instrumentar los ob-jetivos teraputicos trazados para su rehabilitacin social.Bibliografa recomendadaSantos Cifuentes, Andres Rivas Molina, Bartolom Tiscornia, Juicio de Insania, Dementes, Sordomudos e Inhabilitados. Hammurabi Ao1997. Buenos Aires..Eduardo Jos Crdenas, Ricardo Grimson, Jose Atilio Alvarez, El juicio de Insania y la Internacin Psiquitrica. Ley 22.914 Ao 1982 Astra. Buenos AiresDalmacio Velez Sarfield.Cdigo Civil Argentino, de la Nacin Argentina. Edi-torial del Pas Edicin 2004.Buenos AiresRi Tavella Psiquiatra Forense Ediciones Macchi 1994J. Vallejo Ruiloba Introduccin a la psicopatologa y a la psiquiatra 3er Edi-cin. Salvat Buenos Aires. 1992Javier Osvaldo Cabello Fundamentos en la prctica de Hospital de Da. Jornadas Institucionales de Hospital de Da, pg. 19 a 28. Ediciones el Azul 1990.Profesor Dr. Javier Osvaldo CabelloMedico Psiquiatra, Medico legista. Mdico del TrabajoProfesor en Ciencias Mdicas.Jefe de Seccin Hospital Jos T BordaMedico Forense de la Justicia NacionalDocente del Curso Superior de Psiquiatra UBA, Unidad Borda.Jefe de Trabajo Prctico Ad honorem de la 1era Ctedra de Psiquiatra Hospital Borda UBATitular de la materia de Psiquiatra Forense de la Maestra en Derecho Penal Universidad de BelgranoTitular de la materia de Psiquiatra Forense de la carrera de Medicina Legal ISALUD.Titular de la materia Psiquiatra Forense de la carrera de Derecho Penal UBA.Autor y coautor de libros y trabajos de la especialidad.42 COLECCION PSICOTERAPIAS 43 HOSPITAL DE DIA EN SALUD MENTALAportes de la psicoterapia grupal Dr. Alejandro N. CovettaIntroduccinEl propsito de este trabajo es poder determinar la efcacia y ven-tajas de la psicoterapia grupal enpacientes con patologa psiqui-trica crnica.Elpresentetrabajocomienzaconunabreverevisinhistrica sobre la psicoterapia y un anlisis conceptual tendiente a defnir los trminos que constituyen la psicoterapia grupal, tarea que conside-roimprescindiblecomoprimerpasoparaabordareltratamiento del tema.Se proporciona un marco terico a partir del cual se pueden ana-lizar los diferentes tipos de terapia grupal, los objetivos, factores te-raputicos y caractersticas de la misma, centrndonos, por ltimo, en el tratamiento de pacientes externos en hospital de da y grupos de seguimiento por consulta externa.Finalmente, se incluirn diversos trabajos y una sntesis de la in-vestigacin realizada en el Servicio de Hospital del Da del Hospital J.T. Borda, a partir de la cual se intentar ver las implicancias con-cretas de la psicoterapia grupal en pacientes pertenecientes a dicho servicio, y un trabajo de estudio realizado en un Hospital Psiqui-trico Pblico donde se evalan los cambios psquicos de pacientes esquizofrnicos en tratamiento grupal.Resea histrica de psicoterapiaEn los primeros estadios de la evolucin humana, el hombre se veligadoconeltodo,comopartedeuneslabnenlacadenade 44 COLECCION PSICOTERAPIAS 45 HOSPITAL DE DIA EN SALUD MENTALlavida,lasexplicacionesdelospadecimientosfueronrealizadas con poderes sobrenaturales, msticas y mticas. Tenan una actitud animista (alma), por lo que las actividades teraputicas implicaban tantoalenfermocomoalcuranderoyalgruposocial.Vemosac como en los primeros tiempos el hombre busca tratar sus dolencias utilizando un grupo de pares liderados por un terapeuta (curande-ro). Con el paso del tiempo, van surgiendo diferentes religiones or-ganizadas y el pensamiento racional (siglo VI a de C), reemplazan-do las antiguas creencias y excluyendo paulatinamente al individuo se su grupo social para tratar su padecimiento. Es Hipcrates (S IV a de C) quien localiza las enfermedades en estados internos del orga-nismo, postula la existencia de 4 humores (Fuego, fema, bilis ama-rillaybilisnegra) siendola salud elresultado del equilibrio entre stos. La medicina hipocrtica es desarrollada por Galeno (128- 200) y determina la prctica mdica hasta la edad media.En el aspecto religioso, la Iglesia, que consideraba los trastornos mentalescomoproductodelavoluntadsobrenatural(eldiablo), utilizalaconfesincomoprocedimientoteraputico,paradigma establecido por San Agustn en el Siglo IV. Por otro lado aparecie-ron actitudes inhumanas ante las enfermedades mentales como lo evidenciamos en los actos inquisitoriales. Es relevante la labor del padre Gilaberto Jofr quien dirigi un nosocomio en Valencia, tra-tando a los enfermoscon dietas y ejercicios al aire libre.Lasdisidenciasrespectoalascausasdelaenfermedadmental se van profundizando con el tiempo. Es as como en1564 J. Wier distingueentreposesindiablicayenfermedadmental;en1793, Pinel rompe las cadenas de los alienados en Bicetre e introduce el tratamientomoralyF.A.Mesmer(1734-1815)mdicoviens,re-chaza la denominada posesin diablica y lo considera como cosas de la ciencia es infuenciado por los modelos cientfcos de la poca utilizandoimanesensutratamiento.PorotroladoPoysgurcon-sideraba que los poderes curativos de estos procedimientos tenan que ver con el poder psicolgico de la fe, y describe el sonambulis-mo artifcial en el proceso de magnetizacin.Mas tarde, surge la hipnosis, trmino acuado por J. Braid (1795- 1860) en la escuela de Nancy - en torno a las fguras de Liebault y Bernheim-,yenlaEscueladeSalpetriereentornoalafgurade Charcot. UnavanceimportantefueelmtodocatrticodescritoporJ. Breuer, que consista en ayudar a revivir y descargar emociones pa-tgenasvinculadasconrecuerdostraumticos.Freudconsideraba queeraelmtodoporelcualsepodancurarlossntomasdela enfermedad.A principios del siglo 20, se retorna a la antigua concepcin del individuocomosersocial,evidenciandolaimportanciadelain-fuencia grupal en la mejora de los pacientes en tratamiento. Es as como en Estados Unidos Joseph Hersey Pratt en 1905, observa que la convivencia que se suscitaba entre los pacientestuberculosos en el Boston Dispensary generaba sentimientos que los motivaban y por lo tanto elevaban su moral. Por lo que reuna a los enfermos e in-formaba sobre las caractersticas de la enfermedad. Esta experiencia se traslada a pacientes con trastornos mentales; es as como Edward Lazell en 1919-1921trabaja en grupo con pacientes esquizofrnicos enelhospitalsantaElizabethdeWashingtondondeleadiversos materiales o les daba clases promovindose la discusin. La terapia en grupo no se limit a la poblacin adulta,Samuel R. Slavson en la dcada de 1930 conduce un trabajo en grupo con nios, utilizando la terapia deljuego en New York. Sus esfuerzos organizacionales dieron lugar a la formacin de la American Group Psychotherapy Association en 1942.Coneltranscursodeltiemposecomienzaaobservaryfocali-zar en diversas cuestiones que hacen a la terapia grupal. Alexander Wolf y Emanuel Schwartz, prestaron atencin a los factores de gru-po que tienen efecto teraputico. Wolf promovi la idea de sesiones alternantes sin el lder para fomentar entre los miembros iniciativas y responsabilidad. Paul Schilder, en 1936, considerado como uno de los pioneros de la psicoterapia de grupo, privilegia el nivel intraps-quico y trata al individuo en un grupo realizando interpretaciones 46 COLECCION PSICOTERAPIAS 47 HOSPITAL DE DIA EN SALUD MENTALindividuales. Por otro lado S. Foulkes, judo -alemn, crea en 1940 la psicoterapia grupoanaltica. Analiza al individuo como parte del grupoylafuncindelterapeutaesinterpretar,trabajandoenel aqu- ahora. Genera la idea de grupo matriz. Traslasegundaguerramundial,seincrementalademandade atencinpsiquitrica.W.R.BionjuntoconRickmanrecibenenel hospitalmilitardeNorthfeldpacientesconneurosisdeguerray experimentan el principio de grupos sin lder. La concepcin de en-fermedad la plantean como un problema grupal y daran origen a la teora del pequeo grupo. Se van generando diversos recursos en la psicoterapia, siendo re-levante mencionar la introduccin del psicodrama por el psiquiatra rumano, nacionalizado norteamericano, Jacob Levy Moreno, sobre 1944.Enrique Pichn Riviere, en 1948, introduce la Escuela Psicoanal-tica Argentina, de infuencia kleiniana, para hablar del discurso psi-coanaltico a partir del grupo. Le va a dar a su concepcin el nombre de Concepcin Operativa de grupos, la cual se va a extender en la Argentina.Esenladcadadel50,cuandoEmilioRodrigu,yR. Morgan,quienessehabanentrenadoenLondres,enlaTavistock Clinic, comienzan a trabajar con psicticos en grupos. Secomienzaaobservarcomoporpartedelosintegrantesdel gruposurgentemascomunesyatravsdelainteraccindelos miembrosdelmismoaparecanfactoresquefomentabansume-jora.Esascomo,enlosaosdeposguerraapareceelgrupode conficto focal. Lieberman, Whitaker y Whitman, desarrolla el con-cepto de tensin focal y notan que surgan temas comunes por parte delosmiembrosdelgrupoyunavezestablecidoeltema,elgru-po poda intentar buscar una solucin. Asimismo, en 1955 Corsini yRosenbergencuentranqueexistanmecanismosteraputicosde grupo comunes a todos los grupos de terapia. Hicieron nfasis en la interaccin entre los miembros del grupo y promueven la operacin de los llamados Factores Curativos. El grupo fue visto como un microcosmo social con sus propias propiedades teraputicas. Se re-alzan como mecanismos de cambio las experiencias de aprendizaje interpersonal en la interaccin corriente del grupo.Otro enfoque es el de Carl Rogers, que consiste en la psicoterapia de grupo centrada en el cliente, autodenominada conseling de gru-po. Este autor publicaGrupos de encuentro, en 1970.Sibien,alcomienzo,lapsicoterapiaeradeorientacinpsicoa-naltica,luegosegeneraronmodelosteraputicosajenosalpsi-coanlisis,siendoelmodelodominanteenladcadade1969el Conductismo.Ambossonrechazadosporserconsideradoscomo especulativo, en el caso del psicoanlisis, y reduccionista y mecani-cistaenelcasodelconductismo,apareciendonuevasalternativas como ser la psicologa humanista, el modelo sistmico y el modelo cognitivo.Losprincipalesmodelospsicoteraputicossonagrupadosen cinco orientaciones por Feixas y Mir: psicodinmicos, humansti-co- existenciales, conductuales,sistmicos y cognitivos.Porotraparteresultapertinentemencionarelmovimientode-nominadointegrador,cuyosenfoquessonheterogneos,eviden-cindose diversas tendencias como el Eclecticismo Tcnico, la Inte-gracin Terica y el Principio de los Factores Comunes. Desde esta perspectiva,SaulScheidlingertrabajenlaintegracindelasteo-ras analticas con la dinmica de grupos; mientras Herietta Glatzer seal la importancia de la alianza teraputica. En 1964 se publica el libro de H. Durkin The Group in Depth y, en 1970, Yalom publica TeorayPrcticadelaPsicoterapiadegrupo,continuandoeste movimiento. ConceptosLa psicoterapia de grupo no es solo la aplicacin de tcnicas psi-coteraputicas a un grupo de pacientes. En este encuadre no solo es importantelainteraccindelprofesionalconelpacienteylaapli-48 COLECCION PSICOTERAPIAS 49 HOSPITAL DE DIA EN SALUD MENTALcacin de tcnicas especfcas, sino tambin las interacciones de los pacientes entre s.Resultara conveniente, con fnes analticos, defnir cada uno de estostrminos (psico- terapia- psicoterapia- grupal) en forma inde-pendiente.Terapia:f. Med. Teraputica. Teraputica: f. Parte de la medicina, que ensea los preceptos y remedios para el tratamiento de las enfermedades. Psico: Elem. Compos. Que signifca alma o actividad mental Ej.: PSICOanlisis, PSICOtecnia. PsicoterapiaFeixasyMir(1993)defnenlapsicoterapiacomo:Untrata-mientoejercidoporunprofesionalautorizadoqueutilizamedios psicolgicos para ayudar a resolver problemas humanos en el con-texto de una relacin profesional. Algunas defniciones resaltan el valordelprocesointerpersonalentreclienteyterapeutacomoca-ractersticodelapsicoterapia.Otrasdestacanfnesespecfcosen trminos de la personalidad del cliente, o de sus pautas de compor-tamiento....GrupoPichn Riviere (1985) entiende que un grupo es un conjunto restringido de personas que, ligadas por constantes espacio tempo-rales, el cual, articulado en su mutua representacin interna, se pro-pone en forma implcita y explcita una tarea que conforma su fna-lidad, interactuando a travs de complejos mecanismos de asuncin y adjudicacin de roles.Psicoterapia de grupoSegn Kaplan- Sadock, (1987), la psicoterapia de grupo es: una formadetratamientoenquelaspersonasemocionalmenteenfer-mas que han sido cuidadosamente seleccionadas se colocan dentro de un grupo, guiados por un terapeuta, con el propsito de ayudar-seunosaotrosaefectuaruncambiodepersonalidad,Pormedio de varias maniobras tcnicas y constructos tericos, el lder utiliza las interacciones entre los miembros para conseguir este cambio.Clasifcacin de las psicoterapias grupalesVinogradov- Yalom (1996), realizan una clasifcacin teniendo en cuenta los diferentes escenarios clnicos, conformando dos grandes grupos, el de pacientes internos y el grupo de pacientes externos. Estosautores,subdividenlosgruposdepacientesinternos,en gruposdepacientesinternosagudos,loscualesserenenenlas unidades psiquitricas de los hospitales generales; y los grupos de pacientes internos crnicos, que pueden encontrarse en un hospital de veteranos o en un centro de asistencia psiquitrica a largo plazo para enfermos mentales crnicos. Asimismo en el grupo de pacien-tes internos agudos,diferencian grupos de equipo y grupos de ni-vel, siendo estos ltimos de alto rendimiento o de bajo rendimiento.Las caractersticas de estos grupos son las siguientes1:Cambio rpido de la composicin del grupo.Pacientes sometidos a un breve perodo de internamiento parti-cipando del grupo en pocas sesiones.Reuniones frecuentes.Escasa o nula preparacin pregrupalPresencia de una psicopatologa graveHeterogeneidad en la psicopatologa de los pacientes.Personal rotatorio.Diversos efectos del entorno sobre el proceso grupal.Presencia de socializacin extragrupal.Respecto a los grupos de pacientes externos, Vinogradov- Yalom los agrupan en cuatro categoras2:1Vinogradov, S; Yalom, Irvin. D.; Guia Breve de Psicoterapia de Grupo, Ed. Paidos, 1996, pag 124.2, S; Yalom, Irvin D.; Guia Breve de Psicoterapia de Grupo, Ed. Paidos, 1996 pag 14850 COLECCION PSICOTERAPIAS 51 HOSPITAL DE DIA EN SALUD MENTALGrupos interpersonales y dinmicos: grupos gestalt, grupos psi-coanalticos.Gruposdeorientacinconductualyeducativa:gruposdetras-tornos alimentarios, grupos de alcohlicos y toxicmanos y grupos de problemas mdicos especiales.Gruposdeapoyo:gruposdeapoyogeneralesyhomogneos, grupos de duelo y de otros acontecimientos vitales catastrfcos, y grupos de apoyo para profesionales.Grupos de rehabilitacin y mantenimiento: grupos de hospitales de da y de centros de reinsercin social, grupos de apoyo de clni-cas de medicacin y grupos de asistencia contra la convalecencia. Songrupos cuyosmiembros concurren en forma voluntaria,se renen desde una, dos o tres veces por semana hasta una vez por mes, los integrantes tienen similares rendimientos.ObjetivosDentro de los objetivos de la psicoterapia de grupo podemos en-contrar por un ladoobjetivos a largo plazo (formas de adaptacin al medio, personalidad, etc); objetivos a mediano y corto plazo (psi-coeducacin,altapsiquitrica,insercinentalleresprotegidos);y objetivosdemantenimientoy/ocontrol(controldemedicacin, mantenimiento de rendimiento logrado, etc.)Por otro lado, Vinogradov- Yalom describen limitaciones intrn-secasyextrnsecasquesedebentenerencuentaalmomentode formular los objetivos teraputicos.Laslimitacionesintrnsecassonsucesosvitalesquenopueden modifcarse(fallecimientos,hechostraumticos,etc.);ylasextrn-secas, son aquellas que se han convertido en una costumbre o tradi-cin y son factibles de ser modifcados por el terapeuta.Contodoesto,elterapeutatieneunpanoramaglobaldelgru-po,conociendolaestructuraylacaractersticadesupoblacin;y puede, por lo tanto,realizar una aproximacin de la duracin del tratamiento y plantear objetivos acordes a la situacin actual.Factores teraputicosLapsicoterapiadegrupoempleafactoresteraputicosespecf-cos. Vinogradov- Yalomdesarrollan once factores de los mecanis-mos teraputicos que operan en la psicoterapia de grupo. Estos son:Infundir esperanza: Muchos de los miembros suelen decir que elhaberpresenciadolamejoradeotrosleshageneradoesperan-zarespectodesupropiamejora.Gruposcomoeldealcohlicos annimosutilizantestimoniosdeexalcohlicosafndeinfundir esperanza a los nuevos miembrosUniversalidad:Muchospacientespresentanunasensacinde aislamientoproducidaporlacreenciadequesoloellostienenese tipo de problemas. Al ingresar al grupo, por lo general, los pacien-tes sienten alivio al ver que no son los nicos con sus problemas y que adems no estn solos con stos.Transmitir informacin: Se produce cuando tanto el lder como los miembros del grupo dan consejos u orientacin didctica sobre susproblemas.Lainstruccindidcticaseproducecuandoloste-rapeutas le expresan a los miembros cmo desarrollar mecanismos para afrontar diversas situaciones y a poner en prctica tcnicas de reduccin del strss o de relacin (habilidades sociales). Los conse-jos se producen en casi todos los grupos teraputicos por parte de los miembros. Altruismo: El experimentar ser til a otros miembros puede re-sultarbenefciosoyelevarlaautoestima,ademsayudaalospa-cientes ensimismados en sus problemas.Desarrollo de tcnicas de socializacin: Los pacientes profundi-zan en su comportamiento social no adaptativo a partir del sincero feedback que se ofrecen unos a otros. Modifcan hbitos que sin sa-berlo difcultan sus relaciones sociales.Comportamientoimitativo:Losmiembrosdelgruporesultan benefciados al observar a otros pacientes que tienen problemas si-milares, fenmeno que se denomina aprendizaje vicario.52 COLECCION PSICOTERAPIAS 53 HOSPITAL DE DIA EN SALUD MENTALCatarsis:Loimportanteeselpodercompartirconlosdems, poder expresar las emociones fuertes y/o profundas y an as ser aceptado en el grupo.Recapitulacin correctiva del grupo familiar primario: Pacien-tes ingresan al grupo con una historia familiar. Estos pueden empe-zar a interactuar con los terapeutas o con los miembros del grupo como interactuaron con sus padres y hermanos.Factoresexistenciales:Losmiembrosdelgrupocomienzana darse cuenta que el apoyo que pueden recibir de los dems tiene un lmite. Toman conciencia de que en ellos es donde recae la respon-sabilidad fnal de autonoma del grupo y de la forma en que deben vivir su vida.Cohesin del grupo: Se refere al atractivo que los participantes ejercensobreelgrupoysobreelrestodelosmiembros.Elcom-portamiento exigido a los miembros para gozar de la estima de un grupocohesivotambinresultaradaptativoenlavidasocial.La cohesin favorece la autorrevelacin y la utilizacin provechosa de los confictos emergentes. Los grupos muy cohesivos son grupos es-tables, con mayor asistencia y compromiso. En los grupos los miem-bros cambian con frecuencia resulta mas difcultoso desarrollar este factor.Aprendizajeinterpersonal:Lapsicoterapiadegrupopropor-cionaunconjuntodeinteraccionesinterpersonales,stasnosolo contribuyen al desarrollo de la personalidad sino a la gnesis de la psicopatologa. Por lo que el terapeuta traduce los sntomas psico-lgicos o psiquitricos a un idioma interpersonal.El trabajo teraputico consiste en una secuencia alterna de, expe-rimentacin y expresin del afecto, yel anlisis ycomprensin de dicho afecto. Cada integrante crea dentro del grupo el mismo tipo de mundo interpersonal que habitan en el exterior.En el proceso de la psicoterapia de grupo la psicopatologa emer-gedelasinteraccionesinterpersonalesdistorsionadas;elgrupose convierte en un microcosmos social a medida que cada uno de los miembros exhibe su patologa interpersonal; y el feedback permite a cada uno de los miembros experimentar, detectar y modifcar su comportamiento interpersonal inadaptado.Caractersticas y condiciones de la terapia grupalEl lugar donde debe realizarse la terapia grupal debe ser de un tamao adecuado, donde se brinde comodidad, intimidad y se evite ladistraccin,manteniendounadisposicincircularafndeque sus integrantes puedan mirarse unos con otros.La duracin de la conformacin del grupo y la permanencia de sus miembros en el mismo, depende del tipo de grupo. Los grupos de pacientes internos se mantienen en forma indefnida, producin-dose una renovacin constante de sus miembros, debido al ingreso yaltadelospacientes.Enelgrupodepacientesexternospuede haber una o mltiples sesiones con una renovacin peridica de sus miembros.Laduracindelapermanenciadelosmiembrosenel grupo depende de las metas.La duracin del grupo se estipula entre 60 y 120 minutos, depen-diendo de las caractersticas de sus miembros, ya que en pacientes con patologa psiquitrica grave mantener la atencin por un largo perododetiempoderivaenelagotamiento.Algunosterapeutas concluyenlasesingrupalhaciendohincapientemasrelevantes tratados. Lafrecuenciadelasreunionesdependedelascircunstanciasy losobjetivosteraputicos.Pacientesinternospuedenllegarare-unirse diariamente, y los grupos de pacientes externos pueden ha-cerlo en forma semanal, quincenal o mensual.Eltamaoidealdeungrupoesdesieteuochomiembros,no debiendoexcederlosdiezuonce.Silosmiembrossonpocos,no seproduceninteraccionesentresusintegrantes,porloquetermi-nan interactuando con el terapeuta. Por el contrario, en los grupos amplios se observa exclusin de muchos de sus miembros. Asimis-54 COLECCION PSICOTERAPIAS 55 HOSPITAL DE DIA EN SALUD MENTALmo, hay grupos cuyos miembros son numerosos que trabajan en la orientacin y cuyo objetivo es, modifcar el comportamiento. Muchosprofesionalesconsideranbenefciosotrabajarconun coterapeuta, una de las ventajas de ste, es tener apoyo para man-tener un objetivo o posturafrente a una presin grupal importan-te. Muchos autores recomiendan un equipo de coterapeutas mixto (hombre-mujer),yaquerecrearalaconfguracinparentaldela familia primaria aumentando la carga afectiva del grupo. Adems, los pacientes pueden observar el trabajo en conjunto de los mismos, con una imagen de respeto, colaboracin e igualdad. Lasdesventajasdelacoterapiadependendelvnculoentrelos terapeutas, siendo un factor negativo si es poco armonioso y com-petitivo. Es importante que el coterapeuta difera lo sufciente como para ser complementario, con una orientacin terica similar.Grupos de Mantenimiento,Rehabilitacin y Reinsercin SocialLos miembros de los grupos cuyo objetivo es mantener, rehabili-tar y posibilitar una adecuada reinsercin social, son por lo general pacientes externos que padecen patologa psiquitrica crnica gra-ve. Los hospitales de da y/o hospitales de noche, brindan un marco teraputicoestabledondelospacientes,segnlamodalidadtera-putica planteada, pueden concurrir o ser alojados en el estableci-miento. En los mismos se brinda un tratamiento interdisciplinario en donde concurren la terapia ocupacional, la musicoterapia, arte-terapia,actividadesdeocio,ejercicios,habilidadessocialesypsi-coterapiadegrupo.Algunosestablecimientostrabajanconpobla-cin mixta y heterognea. El objetivo general es trabajar situaciones actuales,concretasyrealesquetiendenalarehabilitacinyrein-sercin social del paciente, teniendo en cuenta el contexto familiar, social y laboral. Haygruposdepacientespsiquitricoscrnicosquetienenpor objetivomantenerlaestabilidadyevitarfuturasinternaciones, ofrecereducacinsobrelamedicacinpsiquitrica,proporcionar apoyoysocializacin.Estosgruposdependiendodelosobjetivos planteadosse renen en forma semanal, quincenal y mensual.Indagaciones en el campo de la PsicoterapiaHay muchos datos que sugieren que los resultados de diferentes terapias son equivalentes. Lambert, M.J. and A.E. Bergin (1994)3en sumetanlisis sobre la efcacia en la psicoterapia, manifestan que solo hay modestas dife-rencias en cuanto a la superioridad de una escuela o tcnica sobre otras. Los autores concluyenque; diferentes tratamientos pueden lograr objetivos similares a travs de diferentes procesos; diferentes resultados ocurren pero no son detectados por el pasado de las es-trategias de investigacin, y; diferentes terapias incorporan factores comunes que son curativos. Estos autores resaltan tambin la importancia de la relacin tera-peuta- paciente y la calidad del terapeuta. Luborsky(1975)4,tomaelveredictodelpjaroDod,dellibro Alicia en el pas de las Maravillas, donde sostienen que todos han ganado la carrera, haciendo referencia al hecho de que losresulta-dos de estudios han evidenciado que ningn sistema de psicotera-pia ha demostrado ser ms efectivas que el resto.3 Lambert, M.J. and A.E. Bergin (1994) The Effectiveness of Psychotherapy, in Bergin and Garfeld (1994), pp. 143-89.4 Luborsky, L.; B. Singer and L. Luborsky (1975) Comparative Studies of Psy-chotherapies: Is it True That Everybody Has Won and All Must Have Prizes?, Archives of General Psychiatry 32: 995-1008.56 COLECCION PSICOTERAPIAS 57 HOSPITAL DE DIA EN SALUD MENTALLambert (1992)5 expresa que hay diversos factores que contribu-yen a los resultados de la psicoterapia: un 40% depende de variables propias del paciente y su contexto vital (personalidad, apoyo social, etc), un 30% a los factores comunes a todas las orientaciones psico-terapeuticas (p.e empatia, apoyo y confrontacin de emociones);un 15% al llamado efecto placebo (expectativas que tiene el paciente so-bre el saber que se le va a ayudar) y un 15% a las tcnicas especifcas decadapsicoterapia(p.easociacinlibre,exposicinconductual, manejo de actitudes disfuncionales, etc..).Porotraparte,respectoalapsicoterapiagrupal,serealizaron trabajos en instituciones psiquitricas pblicas. Uno de ellos publi-cado en la revista Vertex en el ao 20026, trabajo llamado Cambio psquicoenpacientesesquizofrnicosentratamientogrupal.El objetivo del trabajo era evaluar el cambio psquico producido en 96 pacientes esquizofrnicos y otras psicosis, a travs del tratamiento grupal ambulatorio. Los resultados obtenidos fueron, por un lado, laaltavaloracindeldispositivogrupal,yporotrolado,quelas categoras operacionales ms valoradas fueron la facilitacin de los vnculos interpersonales, la valorizacin del escuchar y ser escucha-do, el reconocimiento de mejora y el reconocimiento de lo propio en el otro.La conclusin de este estudio determina que el tratamiento grupal en pacientes esquizofrnicos y psicosis relacionadas resulta til para producir cambios psquicos de una cualidad diferente a la lograda con los psicofrmacos.5 Lambert, M.J. (1992) Implications of Outcome Research for Psychotherapy In-tegration, en Norcross and Goldstein (1992), pp. 94-129. Norcross, J.C. and M.R. Goldstein, eds. (1992) Handbook of Psychotherapy Integration. New York: Basic Books. 6 Amenta, Marcela; Campi, Mercedes; Goldchluck, Anibal; Postrare, Fernando; Hamuy, Erica- Villar, Vernica; Cambio psquico en pacientes esquizofrnicos en tratamiento grupal, Vertex, Rev. Arg. De psiquiatra, 2002, Vol XIII, pg. 291-300ConclusinTeniendoencuentaelanlisisrealizadohastaaquesposible sostener la importancia de la psicoterapia grupal en el tratamiento de pacientes psiquitricos crnicos debido a que ofrece una forma detratamientoquesesustentaenelescenariogrupal,dandopar-ticularrelevanciaalasrelacionesinterpersonaleseneldesarrollo psicolgicolocualproporcionaalospacientesunaseleccinms variada de relaciones, la posibilidad de interactuar entre s, con los terapeutas,conpersonasdediferenteextraccinsocial,gentedel mismo sexo y del sexo opuesto, confrontar con similitudes, diferen-cias,agresinyotrossentimientosbajoelcuidadosoliderazgote-raputico. Adems es ventajosa en cuanto a la disponibilidad dado que se puede tratar un elevado nmero de pacientes utilizando en forma efciente el tiempo, el espacio, el personal y otros recursos.58 COLECCION PSICOTERAPIAS 59 HOSPITAL DE DIA EN SALUD MENTALBibliografaAmenta, Marcela; Campi, Mercedes; Goldchluck, Anibal; Postrare, Fernan-do; Hamuy, Erica- Villar, Vernica; Cambio psquico en pacientes esqui-zofrnicos en tratamiento grupal, Vertex, Rev. Arg. De psiquiatra, 2002, Vol XIII, pg. 291-300.Castillo, Beatriz; Las Terapias Psicolgicas, Centro editorial de Amrica Latina, 1973. pg. 93- 104. Colli Alonso Marioy Lorenzo Mayra PSICOTERAPIA DE GRUPO: REVI-SIN HISTRICA en Rev. Hosp. Psiquitrico de la Habana 2004;1(1). http://bvs.sld.cu/revistas/hph/hph_1_04/hph09104.htm. Mayo 2010.Delay, J.; Pichot, P.; Manual de Psicologa; Ed. Masson, 1976.cap. XVII.Epstein, Ren; algunas ideas sobre Hospital de Da, su estructura y su especificidad como espacio y dispositivo teraputico, Vertex, pg. 122-126.Ey, Henri; P. Bernard- CH. Brisset; Tratado de Psiquiatra, Ed. Masson, 1978. Pg. 944- 972.Feixas,G y Miro, M.T; Aproximaciones a la psicoterapia. Barcelona. Paids. 1993. Pg 13- 85.Fernandez Bruno, Mnica; Gabay, Pablo M.; Rehabilitacin psiquitrica y reinsercin social de las personas con trastornos mentales crnicos graves, Ed. Polemos, 2003. Cap. 1; 2; 5.Franz, G.; Alexander; Sheldon T. Selesnick; Historia de la Psiquiatra, Ed. Espaxs, 1970. pg. 19- 311; 399- 427.Guimn, Jos; Eficacia de las Terapias en Salud Mental, Ed. Descle. 2004 Cap 1.Hales, E. Robert; Yudofsky, Stuart C.; Talbott, Jhon A. Tratado de Psiquia-tra, Ed. Ancora S.A. 2da edicin. Cap. 33.Kaplan, Harold i.; Sadock, Benjamn J., Compendio de Psiquiatra, 2 edi-cin; Ediciones cientficas y tcnicas S.A. 1987. cap 1.Lambert, M.J. and A.E. Bergin (1994) The Effectiveness of Psychotherapy, en Bergin and Garfield (1994), pp. 143-89. Bergin, A.E. and S.L. Gar-field, eds. (1994) Handbook of Psychotherapy and Behavior Change, 4th Edition. New York: Wiley.Luborsky, L.; B. Singer and L. Luborsky (1975) Comparative Studies of Psychotherapies: Is it True That Everybody Has Won and All Must Have Prizes?, Archives of General Psychiatry 32: 995-1008.Mesones, Humberto y col. La psicoterapia y las Psicoterapias, Ed. Anank. 2da edicin. 2004. pg. 157- 169; 277- 291; 398-415.Nora, Ricardo; Coherencia interna de razonamiento en un grupo de pacien-tes psiquitricos, Acta psiquitrica y psicolgica de Amrica Latina, 1994, Vol. 40 (2), pg.151-155.Richards, M. S.; Introduccin a la Psiquiatra, Ed. Polemos, 2006. Cap. 29.Riviere, E. Pichn, El proceso grupal, Ed. Nueva Visin, 1985.pg. 107- 147.Sullivan, H. S.; Concepciones de la psiquiatra moderna. Ed. Psique. 1959. Cap I; IV; V.Sullivan, H. S.; La Entrevista Psiquitrica, Ed. Psique, 1989. Cap. 1; 2; 3; 6; 10.Vinogradov, Sophia; Yalom, Irvin D.; Guia Breve de Psicoterapia de Grupo, Ed. Paidos, 1996. Cap. 1; 2; 3; 6; 7; 8. Dr. Alejandro N. CovettaMdico Psiquiatra (UBA), Profesor UniversitarioDocente adscripto en el curso superior de Psiquiatra J. T. BordaPsiquiatra de planta en Unidad 20. Min. de Justicia y DDHHBecario en Hospital de DiaJ. T. BordaMail: [email protected]; [email protected]: 011-5429-796460 COLECCION PSICOTERAPIAS 61 HOSPITAL DE DIA EN SALUD MENTAL Hospital de Da Del Hospital Psicoasistencial Interdisciplinario Jos T. Borda Centro Intensivo de Rehabilitacin PsicosocialAlgo de Historia y Fundamentos de una PrcticaDr. Lucio Alberto MastrandreaLa Revista Latinoamericana de Salud Mental rgano de la Liga ArgentinadeHigieneMentalensuN10delmesdenoviembre de1966,dedicaelcaptulocentralalainauguracindelHospital de Da, en el Hospital Neuropisquiatrico de Hombres, titulndolo: ELHospitaldeDaUnaRealidad.Reproducelaspalabrasdel porentoncesInterventordelInstitutoNacionaldeSaludMental Profesor Dr. Alberto Bonhour quien a su vez rinde honor al ilustre visitante ProfesorSarr quien se despeda de nuestro pas, impre-sionado hondamente por la potencialidad que observo en la ciencia psiquiatrica Argentina en aquel momento.EntreotrascosasdiceelProf.Bonhour....ElHospitaldeDa fue una aspiracin de todos nosotros y todos por igual lo conside-rbamosnecesario.Esunintimoplacerverloconcluido,vencidas las difcultades propias de toda innovacin....... Todos tuvimos, - dice- unsolonorte,unnicoafn,ayudaralosenfermosamejorarsu asistencia, proporcionar lugares adecuados a muchsimosfrgiles mentales,sinexponerlosalasdesventajasdelasinternacionesen comn,conenfermosprivadosdelalibertadporlagravedadde sus dolencias.....No ha de pasar mucho tiempo, as lo deseamos en que otros esta-blecimientos de Salud Mental tengan su Clnica Psiquiatrica de Da y un Hospital de Noche, surgir entonces, con toda su estructura yconmximaconquista,lamejorrehabilitacinparalosquepor 62 COLECCION PSICOTERAPIAS 63 HOSPITAL DE DIA EN SALUD MENTALsus males psquicos tuvieron que ser aislados del ambiente social y familiar durante tiempos prolongados.Este experimento que se realiza por primera vez en la Argentina, consiste en tratar a los enfermos mentales durante el da ( de 8 a 16 hs) ) con regreso a su hogar, para volver al da siguiente.El concepto de Hospital de Da es revolucionario en varios sen-tidos: En primer lugar permite tratar un mayor nmero de personas, puestoqueelproblemadeloshospitalesesprincipalmenteeldel espacio y no hay sufcientes camas para atender a todas las necesi-dades. Elimina el trauma de la internacin, hecho que en muchos casos, agudiza el estado del paciente. Para los mismos no existe una rup-tura tan grande con el mundo exterior, puesto que cada da retoma el contacto con l, en dosis sufcientemente reducida como para so-portar las presiones que ste infige sobre los individuos.Convienetenerencuentaqueconfrecuencialasfamiliasde los enfermos usan a stos comodestinatarios de una perturbacin psicolgica que afecta a la familia en su totalidad y que al internar al enfermo se saca de encima la locura y lleva a la casa el lugar que ocupaba el miembro enfermo, lo que hace que cuando ste vuelve al hogar ya no hay sitio para l ni fsica ni psicolgicamente hablando.En el Hospital de Da se emplean diversos mtodos teraputicos, segnelcaso.Lospacientesvienenypermanecenconsupropia ropa. Esto les permite conservar su identidad. Se atiende a hombres y mujeres juntos. La actividad central de Hospital de Da es late-rapiaocupacionalaplicadacomomtododerecuperacin,como medio para lograr una mayor socializacin, como forma de expre-sinyparaquelosenfermosaprendanamanejarsussntomasy descubrir sus confictos. En este sentido se diferencia de la Terapia Ocupacional tradicional en que la tarea realizada no constituye en absoluto un fn en si mismo ( salvo naturalmente en la medida que la tarea afrma al paciente) sino que es el medio para conocer la pro-pia enfermedad y elaborarla.Sehaceunaterapiaesclarecedoraparaqueporejemplo,elpa-cienteadquieraconcienciadelosinstintosagresivosreprimidos, que se manifestan en tareas de carpintera. Hay sesiones de lectura y comentarios hechos por pacientes que los mdicos emplean como material clnico til en el diagnostico y tratamiento.EstasalaformapartedelHospitalNeuropsiquiatricodeHom-bres que dirige el Dr. Omar Ipar y el Jefe de Servicio es del Dr. Gar-ciaBadaracco conquiencolaboranmdicos yterapistasocupacio-nales recibidas en la Escuela de Terapia Ocupacional.Lasdistintassalasadornadasconcortinasdealegrescoloridos enlasventanas,sugiereunaatmsferaalegreydistendidaque parece contagiarse a los enfermos e infunde a los entusiastas tera-pistas, grandes dosis de confanza en la recuperacin rpida de los paciente.Valetalintroduccinparaimbuirnosdelespritudeaquellos queinstrumentabanlosinicios,desdeentoncessehaentendido Hospital de Da como un dispositivo de vanguardia que ha tenido sin duda perodos de luz y de sombra.Mientras se hace la historia...Observaciones de la prcticaSibienelProfesorSarroenaquelactodel30demayode1966 potencializalascapacidadesafuturodelaPsiquiatraArgentina, no poda predecir que un gobierno de facto ( 10 aos despus) da-ra por tierra con sus predicciones y el Hospital intervenido por las FuerzasArmadas(LaMarinaenqueelcasodelHospitalBorda, Aeronutica en el Moyano) navegara por aguas turbulentashacia unaconcepcinmarcadamentebiolgica,abandonandolomejor de la historia en los aspectos sociales.Aquel Hospital de Da del relato, es trasladado del Pabelln Cen-tral alPabelln A (Lateral, asignado a pacientes de internaciones prolongadas ) perdiendo la totalidad de su hasta entonces, cuidada estructura edilicia. Las prcticas sociales y comunitarias quedaron descalifcadas,lasprcticaspsicolgicasdesvirtuadasensuesen-64 COLECCION PSICOTERAPIAS 65 HOSPITAL DE DIA EN SALUD MENTALcia siendo la disciplina sometida a nivel de simples auxiliares de la medicina, el accionar docente se impregn de autocensura, siendo cuidado el lenguaje y las lecturas.EnesetiempodePronsticoInstitucionalReservadoaisladoy defnido Hospital de Da como un entretenimiento por el contexto Institucional, se pudo en virtud de dar obligado agrupamiento en condicionesdesfavorablessedimentarconceptos,redefnirprcti-casypensarestrategiasdecambio.Fueasquecomenzamoscon una campaa interna de difusin y esclarecimiento a fn de generar ennuestroscolegasintersalarefexinconjuntasobreFinesy Objetivos de un Hospital de Da en elMarco del Hospital Neurop-siquiatricoJos T. Borda....Son momentos que decidimos:Incorporar Plazos de Tiempo para el tratamiento en Hospital de Da- Tiempo Teraputico de 3 a 6 meses con posible extensin a unaosegnanlisisdeobjetivospersonalizadosycriteriotera-putico rehabilitador.LaPrevencinTerciariaseerigecomoelejerectordelosactos proponiendo Hospital de Da como Centro Inte
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