Wetenschappelijke State of the Art – PGZ 0-3 – Literatuuronderzoek Ontwikkelingsproblemen – 14 juli 2010 1 Vroegtijdige onderkenning van ontwikkelingsproblemen Samenvatting Definitie Ontwikkelingsonderzoek bij zuigelingen en jonge kinderen wordt verricht om bedreigende factoren te signaleren en om problemen of stoornissen tijdig op te sporen. Het betreft een brede waaier van mogelijke problemen in de verschillende ontwikkelingsdomeinen, namelijk grove motoriek, fijne motoriek, cognitie en adaptatie, communicatie en sociaal-emotionele ontwikkeling. Het kan gaan om een ontwikkelingsstoornis, een retardatie in de ontwikkeling van bij het begin of een stilstand, vertraging, achteruitgang die optreedt gedurende de ontwikkeling. Kencijfers Door de complexiteit van het begrip ‘ontwikkelingsprobleem’ en ‘ontwikkelingsstoornis’ is er geen overeenstemming over de prevalentie en incidentie in de leeftijdsgroep 0-3 jaar. In het Slotadvies van de Landelijke Commissie VTO (Nederland, 1988) wordt gesteld dat bij 5-10% van de kinderen die jaarlijks worden geboren zich een ontwikkelingsstoornis manifesteert. Nederlands longitudinaal onderzoek op de consultatiebureaus (d.w.z. een groot deel van de ernstigste stoornissen zitten hier niet in wegens specialistische opvolging) levert cijfers van 2,4% van de onderzochte kinderen tussen de 0 en de 15 maand en 3,3% op de leeftijd van 5 jaar. Amerikaanse onderzoekers Rydz en Shevell spraken in 2005 van een prevalentie van ontwikkelingsstoornissen van 5-10% in de pediatrische populatie en Rosenberg et al. van 5,6% voor kinderen tussen 4 maanden en 5 jaar. Bij jongens ligt de prevalentie hoger dan bij meisjes. Omwille van het fenomeen van leeftijdsafhankelijke manifestaties van ontwikkelingsproblemen, heeft elk kind een met de leeftijd toenemend risico op ontwikkelingsproblemen. Methoden van vroege onderkenning Voor de vroege onderkenning van ontwikkelingsstoornissen bestaat de ideale screeningstest (in overeenstemming met de criteria van Wilson & Jungner) helaas niet. Alle screeningstests hebben immers in mindere of meerdere mate een probleem met de predictieve waarde. Dit is niet verwonderlijk omdat ontwikkeling een dynamisch (en individueel bekeken vaak discontinu) proces, waarin multipele interactieve omgevingsfactoren een grote rol kunnen spelen. Om aan de tekortkomingen van echte screeningstests te verhelpen is men overgestapt naar ontwikkelingstoezicht (surveillance). Hieronder verstaat men: het opvolgen van de ontwikkeling uitgaande van informatie vanuit medische, sociale en ontwikkelingsanamnese, aandacht voor de bezorgdheid van de ouders over hun kind, zorgvuldige observatie van de ontwikkeling en promotie van de ontwikkeling door ouders hierbij te betrekken. Zonder leidraad zijn de bevindingen van dergelijk breed ontwikkelingstoezicht echter vaak zeer laattijdig en subjectief. Een combinatie van beide, met name ontwikkelingstoezicht afwisselen met screening, of mede aan de hand van de systematiek en de leeftijdsindicatoren van een screeningstest het ontwikkelingstoezicht verwezenlijken, zou minstens deels de nadelen van beide methodieken kunnen beperken. Risico- en beschermende factoren Nauwkeurig in kaart brengen van risicofactoren op ontwikkelingsproblemen en protectieve factoren is van wezenlijk belang om een geïndividualiseerd en gedifferentieerd traject te kunnen volgen wat betreft aanbod en tijdstip van ontwikkelingsonderzoek, afhankelijk van het specifieke risicoprofiel van het kind dat zich presenteert. Een lijst van mogelijke risicofactoren is terug te vinden in het document van literatuurstudie.
26
Embed
Vroegtijdige onderkenning van ontwikkelingsproblemen...Wetenschappelijke State of the Art – PGZ 0-3 – Literatuuronderzoek Ontwikkelingsproblemen – 14 juli 2010 1 Vroegtijdige
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Wetenschappelijke State of the Art – PGZ 0-3 – Literatuuronderzoek Ontwikkelingsproblemen – 14 juli 2010 1
Vroegtijdige onderkenning van ontwikkelingsproblemen
Samenvatting Definitie
Ontwikkelingsonderzoek bij zuigelingen en jonge kinderen wordt verricht om bedreigende factoren te
signaleren en om problemen of stoornissen tijdig op te sporen. Het betreft een brede waaier van
mogelijke problemen in de verschillende ontwikkelingsdomeinen, namelijk grove motoriek, fijne
motoriek, cognitie en adaptatie, communicatie en sociaal-emotionele ontwikkeling. Het kan gaan om
een ontwikkelingsstoornis, een retardatie in de ontwikkeling van bij het begin of een stilstand,
vertraging, achteruitgang die optreedt gedurende de ontwikkeling.
Kencijfers
Door de complexiteit van het begrip ‘ontwikkelingsprobleem’ en ‘ontwikkelingsstoornis’ is er geen
overeenstemming over de prevalentie en incidentie in de leeftijdsgroep 0-3 jaar.
In het Slotadvies van de Landelijke Commissie VTO (Nederland, 1988) wordt gesteld dat bij 5-10%
van de kinderen die jaarlijks worden geboren zich een ontwikkelingsstoornis manifesteert. Nederlands
longitudinaal onderzoek op de consultatiebureaus (d.w.z. een groot deel van de ernstigste stoornissen
zitten hier niet in wegens specialistische opvolging) levert cijfers van 2,4% van de onderzochte
kinderen tussen de 0 en de 15 maand en 3,3% op de leeftijd van 5 jaar.
Amerikaanse onderzoekers Rydz en Shevell spraken in 2005 van een prevalentie van
ontwikkelingsstoornissen van 5-10% in de pediatrische populatie en Rosenberg et al. van 5,6% voor
kinderen tussen 4 maanden en 5 jaar.
Bij jongens ligt de prevalentie hoger dan bij meisjes. Omwille van het fenomeen van
leeftijdsafhankelijke manifestaties van ontwikkelingsproblemen, heeft elk kind een met de leeftijd
toenemend risico op ontwikkelingsproblemen.
Methoden van vroege onderkenning
Voor de vroege onderkenning van ontwikkelingsstoornissen bestaat de ideale screeningstest (in
overeenstemming met de criteria van Wilson & Jungner) helaas niet. Alle screeningstests hebben
immers in mindere of meerdere mate een probleem met de predictieve waarde. Dit is niet
verwonderlijk omdat ontwikkeling een dynamisch (en individueel bekeken vaak discontinu) proces,
waarin multipele interactieve omgevingsfactoren een grote rol kunnen spelen.
Om aan de tekortkomingen van echte screeningstests te verhelpen is men overgestapt naar
ontwikkelingstoezicht (surveillance). Hieronder verstaat men: het opvolgen van de ontwikkeling
uitgaande van informatie vanuit medische, sociale en ontwikkelingsanamnese, aandacht voor de
bezorgdheid van de ouders over hun kind, zorgvuldige observatie van de ontwikkeling en promotie
van de ontwikkeling door ouders hierbij te betrekken. Zonder leidraad zijn de bevindingen van
dergelijk breed ontwikkelingstoezicht echter vaak zeer laattijdig en subjectief.
Een combinatie van beide, met name ontwikkelingstoezicht afwisselen met screening, of mede aan de
hand van de systematiek en de leeftijdsindicatoren van een screeningstest het ontwikkelingstoezicht
verwezenlijken, zou minstens deels de nadelen van beide methodieken kunnen beperken.
Risico- en beschermende factoren
Nauwkeurig in kaart brengen van risicofactoren op ontwikkelingsproblemen en protectieve factoren is
van wezenlijk belang om een geïndividualiseerd en gedifferentieerd traject te kunnen volgen wat
betreft aanbod en tijdstip van ontwikkelingsonderzoek, afhankelijk van het specifieke risicoprofiel van
het kind dat zich presenteert.
Een lijst van mogelijke risicofactoren is terug te vinden in het document van literatuurstudie.
Wetenschappelijke State of the Art – PGZ 0-3 – Literatuuronderzoek Ontwikkelingsproblemen – 14 juli 2010 2
Aanbevolen onderzoeksmomenten bij kinderen zonder belangrijke gezondheidsproblemen of andere
risico’s op ontwikkelingsproblemen
In grote lijnen vallen de onderzoeksmomenten zoals aanbevolen door de American Academy of
Pediatrics (AAP) en die van het Van Wiechenonderzoek (VWO) samen. Wat betreft
ontwikkelingstoezicht opteert het VWO voor de leeftijd van 3 maanden i.p.v. 4 maanden. De AAP
beveelt op de leeftijd van 9, 18 en 30 maanden een gestandaardiseerde screening aan voor alle
kinderen met de bedoeling de sensitiviteit voor het opsporen van ontwikkelingsproblemen te
verhogen, op 18 maanden aangevuld met een gerichte screening naar autismespectrumstoornissen
(ASS). Op 24 maanden wordt de screening naar ASS aanbevolen als aanvulling bij het
Richtlijn optimale contactmomenten JGZ (Centrum JGZ (NL) i.s.m. TNO Kwaliteit van Leven (2008)
Zuigeling Jonge kind
Leeftijd 3w 2m 3m 6m 9m 11m 14m 18m 24m 30m 3j 4j
Uitvoerende discipline arts vpk arts arts arts vpk arts vpk arts vpk arts
Ontwikkelingstoezicht � � � � � � � � � � �
(Screening op) ASS � � �
vpk=verpleegkundige
Aanbeveling voor het programma preventieve gezondheidszorg in het consultatiebureau
In het kader van de vroege onderkenning van ontwikkelingsproblemen wordt strategie in drie treden
voorgesteld:
1. Bij alle kinderen wordt een prescreening uitgevoerd
Deze bestaat uit een gestandaardiseerde bevraging van ouders naar hun observaties, indrukken
en bezorgdheden i.v.m. de ontwikkeling van hun kind.
Wetenschappelijke State of the Art – PGZ 0-3 – Literatuuronderzoek Ontwikkelingsproblemen – 14 juli 2010 3
Dit kan bijvoorbeeld aan de hand van de PEDS (Parent Evaluation of Developmental Status)
of de ASQ (Ages and Stages Questionnaire), in te vullen in de wachtzaal of eventueel samen
met de verpleegkundige indien de ouders dit wensen.
2. Bij alle kinderen wordt een ontwikkelingsanamnese uitgevoerd en een identificatie/evaluatie
van risicofactoren en protectieve factoren (= risicoconstellatie) door de verpleegkundige.
3. � Indien beide voorgaande stappen (1 en 2) geen bijzonderheden tonen, dan wordt het Van
Wiechenonderzoek (VWO) afwisselend door de verpleegkundige en de arts uitgevoerd.
Op de leeftijd van 9 en 24 maanden wordt standaard bij elk kind door de arts een ‘uitgebreider
ontwikkelingsonderzoek’ aangeboden, op 24 maanden aangevuld met een screening naar ASS.
� Indien uit één of beide voorgaande stappen (1 en 2) specifieke bijzonderheden blijken, dan
wordt desgevallend bijkomend een ‘uitgebreider ontwikkelingsonderzoek’ aangeboden door
de arts op een andere leeftijd dan hierboven vermeld, en afhankelijk van de bevindingen
hiervan wordt het verdere beleid bepaald.
In onderstaande tabel worden de onderzoeksmomenten en taakverdeling voor de verschillende
onderdelen van het drietreden model samengevat. Het komt er op neer dat de verpleegkundige een
belangrijke rol speelt in de prescreening, de ontwikkelingsanamnese en delen van het VWO, terwijl de
arts het uitgebreidere ontwikkelingsonderzoek en delen van het VWO uitvoert, en zeker wordt
ingeschakeld bij kinderen met een risicoprofiel voor ontwikkelingsproblemen of wanneer de
verpleegkundige twijfels heeft of zich zorgen maakt over de ontwikkeling van het kind.
Leeftijd in maanden
Onderdeel van het programma
1 2 3/4 6 9 12 15 18 24 30
Prescreening (PEDS en/of ASQ) V V V V V V V V V V
Ontwikkelingsanamnese en
risicoconstellatie
V V V V V V V V V V
VWO met uitzondering van de sectie
communicatie(*)
A V A V A V A V A V
Screening op een ontwikkelingsprobleem A A
Screening op ASS (M-CHAT) A
(*)VWO sectie communicatie V V V V V V V V V V
Wetenschappelijke State of the Art – PGZ 0-3 – Literatuuronderzoek Ontwikkelingsproblemen – 14 juli 2010 4
1. Welke aandoeningen betreft het?
Ontwikkelingsonderzoek bij zuigelingen en jonge kinderen wordt verricht om bedreigende factoren te
signaleren en om problemen of stoornissen tijdig op te sporen. Het betreft een brede waaier van
mogelijke problemen in de verschillende ontwikkelingsdomeinen, namelijk grove motoriek, fijne
motoriek, cognitie en adaptatie, communicatie en socio-emotionele ontwikkeling. Het kan gaan om
een ontwikkelingsstoornis, een retardatie in de ontwikkeling van bij het begin of een stilstand,
vertraging, achteruitgang die optreedt gedurende de ontwikkeling.
2. Wat is de aard en omvang (incidentie/prevalentie) van deze aandoeningen?
Door de complexiteit van het begrip ‘ontwikkelingsprobleem’ en ‘ontwikkelingsstoornis’ is er geen
overeenstemming over de prevalentie en incidentie in de leeftijdsgroep 0-3 jaar.
In de Gezondheidsenquete 2004 van de afdeling Epidemiologie van het Wetenschappelijk Instituut
Volksgezondheid, werd navraag gedaan naar officieel erkende handicaps of invaliditeit. Over jonge
kinderen wordt uitzonderlijk gemeld dat zij een officieel erkende handicap of invaliditeit hebben. In
het Vlaamse Gewest heeft 0,5% van de kinderen onder de 3 jaar een officieel erkende handicap of
invaliditeit (Kind en Gezin, 2008).
In het Slotadvies van de Landelijke Commissie VTO (Nederland, 1988) wordt gesteld dat bij 5-10%
van de kinderen die jaarlijks worden geboren zich een ontwikkelingsstoornis manifesteert (Laurent de
Angulo, 2005). Nederlands longitudinaal onderzoek op de consultatiebureaus (d.w.z. een groot deel
van de ernstigste stoornissen zitten hier niet in wegens specialistische opvolging) levert cijfers van
2,4% van de onderzochte kinderen tussen de 0 en de 15 maand en 3,3% op de leeftijd van 5 jaar.
In de Dundee studie van C. Drillien en M. Drummond (1983) werd een groep van meer dan 5000
kinderen opgevolgd in Dundee, Schotland, waar vanaf 1973 een uitgebreid screeningsprogramma naar
ontwikkeling liep en zeer waardevolle epidemiologische gegevens werden verzameld. Er was sprake
van een ontwikkelingsneurologische aandoening bij 13 tot 16% van de voorschoolse kinderen. De
meest ernstige vormen van cerebral palsy en mentale retardatie kwamen voor bij minder dan 1% van
de kinderen (Taylor, 1985).
Amerikaanse studies spreken van 2,2% van alle kinderen onder de 2 jaar en van 5,2% van de kinderen
tussen de 3 en de 5 jaar oud, die volgens welomschreven criteria in aanmerking komen voor vroege
interventie. Aan de hand van een nationale enquête bij ouders komen andere onderzoekers in de VS tot
een prevalentie van 3,4 % bij kinderen jonger dan 3 jaar (Laurent de Angulo, 2005).
Shevell onderzocht de vaak voorkomende subtypes van ontwikkelingsstoornissen. Globale
ontwikkelingsachterstand en de taalontwikkelingsstoornissen maakten 2/3 uit van het totaal aantal
diagnoses bij 224 verwezen kinderen jonger dan 5 jaar (Pauwels, 2003; Shevell, 2001).
Amerikaanse onderzoekers Rydz en Shevell spraken in 2005 van een prevalentie van
ontwikkelingsstoornissen van 5-10% in de pediatrische populatie en Rosenberg et al. Maakten
melding van een prevalentie van 5,6% bij kinderen tussen 4 maanden en 5 jaar (Rosenberg, 2008;
Rydz, 2005).
Bij jongens ligt de prevalentie hoger dan bij meisjes.
Er is ook het fenomeen van ‘leeftijdsafhankelijke manifestaties van ontwikkelingsproblemen’. Dit
betekent dat elk kind een met de leeftijd toenemend risico op ontwikkelingsproblemen heeft.
3. Welke verschillende (soorten) interventies (vb. screening, verwijzing, diagnose,
behandeling) worden toegepast met betrekking tot deze aandoeningen? Op welke
leeftijden vinden deze interventies plaats?
Het ideale screeningsprogramma moet voldoen aan de criteria van Wilson en Jungner, of beter nog aan
de aangepaste versie zoals voorgesteld door DMB Hall en JM Michel (Hall, 1995; Wilson, 1968). De
ideale screeningstest moet een hoge sensitiviteit (70% of meer is aanvaardbaar bij
ontwikkelingsscreening) en een aanvaardbare specificiteit hebben (70-80% is realistisch) in
Wetenschappelijke State of the Art – PGZ 0-3 – Literatuuronderzoek Ontwikkelingsproblemen – 14 juli 2010 5
vergelijking met gelijktijdig uitgevoerde, uitgebreide tests die de ontwikkeling beoordelen en als
“gouden standaard” worden beschouwd. Een positief predictieve waarde van 50% of meer wordt
aanvaardbaar geacht. Beter nog is het concept relatief risico waarbij het kind met een afwijkend
screeningsresultaat veel meer kans heeft om later effectief ontwikkelingsstoornissen te vertonen. Voor
ontwikkelingsstoornissen bestaat de ideale screeningstest helaas niet. Alle screeningstests hebben in
meer of mindere mate een probleem met de predictieve waarde, wat deels inherent is aan
ontwikkeling. Aangezien ontwikkeling een dynamisch (en individueel bekeken vaak discontinu)
proces is en multipele interactieve omgevingsfactoren een grote rol kunnen spelen, is het niet
verwonderlijk dat ontwikkelingsscreening (en dit geldt ook voor hoog kwalitatieve uitgebreide
psychometrische tests) ons meestal geen predictieve zekerheid kunnen bieden. Ontwikkelingssnelheid
wordt immers bepaald door erfelijkheid, biologische risicofactoren en omgevingsrisicofactoren.
Screeningstests worden bovendien veelvuldig misbruikt.
Om aan de tekortkomingen van echte screeningstests te verhelpen is men overgestapt naar
“ontwikkelingstoezicht” (surveillance). Het feit dat de ontwikkeling een dynamisch proces is, maakt
dat elke momentopname door middel van een eenmalige screening moeilijkheden zal geven om de
verdere ontwikkeling te voorspellen. Net zoals bij de groeicurves, geeft het verloop van de curve de
meest essentiële informatie en niet de positionering van 1 meetmoment t.o.v. het populatiegemiddelde.
Zo geeft ook de ontwikkelingsevolutie de meest relevante informatie. Voorts zal de voorspellende
waarde sterk verbeterd worden als men alle beschikbare informatiebronnen integreert in zijn
beoordeling. Al deze bedenkingen liggen aan de basis van het concept “ontwikkelingstoezicht”.
Hieronder verstaat men dan: het opvolgen van de ontwikkeling uitgaande van informatie vanuit
medische, sociale en ontwikkelingsanamnese, aandacht voor de bezorgdheid van de ouders over hun
kind, zorgvuldige observatie van de ontwikkeling en promotie van de ontwikkeling door de ouders
nauw hierbij te betrekken
Maar ook het ontwikkelingstoezicht wordt bekritiseerd: zonder leidraad zijn de bevindingen vaak zeer
laattijdig of zeer subjectief. Daarom wordt voorgesteld om het ontwikkelingstoezicht op regelmatige
tijdstippen af te wisselen met screeningstests, of beter nog om mede aan de hand van de systematiek
en de leeftijdsindicatoren van een screeningstest het ontwikkelingstoezicht te verwezenlijken
(Pauwels, 2003).
Het nauwkeurig in kaart brengen van risicofactoren op ontwikkelingsproblemen en protectieve
factoren is van wezenlijk belang om een geïndividualiseerd en gedifferentieerd traject van
ontwikkelingsonderzoek aan te bieden, afhankelijk van het specifieke risicoprofiel van het kind dat
zich presenteert.
Voorbeelden van risicofactoren zijn:
- Genetische risicofactor bij (één van beide) ouders (mentale retardatie, mucoviscidose…)
- Consanguiniteit
- Aandoening bij de moeder
o Voorafbestaande ziekte: diabetes mellitus, lupus, epilepsie…
o Verbonden aan de zwangerschap: (pre)eclampsie, gestationele diabetes mellitus
o Nutritionele tekorten: foliumzuur, ijzer, calcium…
o Depressie, al dan niet postpartum
- Blootstelling tijdens de zwangerschap aan
o Chemische agentia (tabaksrook, alcohol, medicatie/drugs…)
o Infecties
� Rubella
� HIV
� Toxoplasmose
� CMV
� Andere: malaria, listeriose, brucellose, infectie met Parvovirus B19…
o Stress, angst
Wetenschappelijke State of the Art – PGZ 0-3 – Literatuuronderzoek Ontwikkelingsproblemen – 14 juli 2010 6
- Sociale factoren
o Gebrek aan sociale ondersteuning van de moeder
o Laag opleidingsniveau van de moeder
o Geweld tegen of abusus van de moeder (fysiek, verbaal, isolatie, verwaarlozing…)
o Financiële moeilijkheden
- Neonatale risicofactoren
o Prematuur geboren (<37 weken)
o Dysmatuur
o Geboortetrauma
o Perinatale hypoxie
o Metabool/endocrien probleem
o Infectie
o Rh ABO incompatibiliteit
o Kernicterus
o Geboren na vruchtbaarheidsbehandeling IVF/ICSI of herhaalde miskramen
o Congenitale afwijkingen
- Siblings (of verwanten) met ontwikkelingsproblemen, wiegendood, plots overlijden in de
vroege kinderjaren
Verwijzing naar geschikte hulpverlening behoort desgevallend ook tot de mogelijke interventies, naast
informeren, adviseren, stimuleren, begeleiden, bieden van extra zorg en consulteren.
Informeren over normale ontwikkeling en over het bevorderen van ontwikkeling: hiervoor is het
belangrijk een beeld te vormen hoe de ouders omgaan met het kind. Socio-culturele achtergrond kan
soms al enkele problemen verklaren.
-Adviseren: gestandaardiseerd en geïndividualiseerd advies. Het is belangrijk te weten of de ouder
open staat voor advisering. Een ongevraagd advies voor een probleem dat (nog) niet het probleem van
de ouder is, werkt meestal averechts. Elk advies dient te worden geëvalueerd bij het volgend consult.
Aanbevolen onderzoeksmomenten volgens de American Academy of Pediatrics (AAP) bij
kinderen zonder belangrijke gezondheidsproblemen of andere risico’s op ontwikkelingsproblemen (Committee on Practice and ambulatory Medicine and Bright Futures
Steering Committee, 2007; Council on Children With Disabilities, 2006):
Zuigeling Jonge kind
Leeftijd pasgeborene 3-
5d
1m 2m 4m 6m 9m 12m 15m 18m 24m 30m 3j 4j
Ontwikkelings-
toezicht � � � � � � � � � �
Screening � � (�) �
Screening op
ASS � �
Aanbevolen onderzoeksmomenten volgens het Van Wiechen ontwikkelingsonderzoek (VWO) (Laurent de Angulo, 2005)
Zuigeling Jonge kind
Leeftijd 1m 2m 3m 6m 9m 12m 15m 18m 24m 30m 3j
Ontwikkelingstoezicht � � � � � � � � � � �
Wetenschappelijke State of the Art – PGZ 0-3 – Literatuuronderzoek Ontwikkelingsproblemen – 14 juli 2010 7
Richtlijn optimale contactmomenten JGZ, bepaald in opdracht van het Centrum JGZ (NL)
(2008) (Coenen-Van Vroonhoven, 2009b)
Zuigeling Jonge kind
Leeftijd 3w 2m 3m 6m 9m 11m 14m 18m 24m 30m 3j 4j
Uitvoerende
discipline arts vpk arts arts arts vpk arts vpk arts vpk arts
Ontwikkelingstoezicht � � � � � � � � � � �
(Screening op) ASS � � �
vpk=verpleegkundige
In grote lijnen vallen de aanbevolen onderzoeksmomenten van de AAP en het VWO samen. Wat
betreft ontwikkelingstoezicht opteert het VWO voor de leeftijd van 3 maanden i.p.v. 4 maanden. AAP
beveelt op de leeftijd van 9, 18 en 30 maanden een gestandaardiseerde screening aan voor alle
kinderen met de bedoeling de sensitiviteit voor het opsporen van ontwikkelingsproblemen te
verhogen, op 18 maanden aangevuld met een gerichte screening naar autismespectrumstoornissen
(ASS). Op 24 maanden wordt de screening naar ASS aanbevolen als aanvulling bij het
ontwikkelingstoezicht.
Waarom werd gekozen voor deze onderzoeksmomenten?
In de literatuur vindt men geen evidentie voor de door de AAP aanbevolen contactmomenten (‘expert
consensus’).
Mogelijke verklaring zou kunnen zijn dat er voor een zekere regelmaat is geopteerd en dat deze
momenten ook samenvallen met andere belangrijke onderdelen van het preventief consult van de
zuigeling en het jonge kind, zoals bijvoorbeeld voeding of vaccinatie.
De ontwikkelingskenmerken die worden geëvalueerd in het VWO zijn zo gekozen dat rond de
aanbevolen onderzoeksleeftijd minimaal 90% van de gezonde Nederlandse kinderen die het CB
bezoeken het kenmerk toont. Bij het VWO dient dus de percentiel 90 (p90), naast de kwaliteit van
uitvoering, als referentiekader. Er wordt onderscheid gemaakt tussen aanbevolen leeftijd en spreiding.
De spreiding geeft het gebied aan waar volgens diverse referenties de p90-leeftijd en lagere/hogere
percentielleeftijden liggen. Dit kan een hulpmiddel zijn bij de interpretatie. Uit onderzoek blijkt dat
ontwikkelingskenmerken een leeftijdsspreiding (uitgedrukt in afstand tussen p10 en p90) van vele
weken tot zelfs maanden vertonen. Vroeg in het eerste levensjaar optredende ontwikkelingskenmerken
hebben een kleinere spreiding dan later optredende. In het eerste levensjaar neemt de spreiding van
kwartaal tot kwartaal toe. Deze toename zet zich voort in de peuterleeftijd. Voor de interpretatie van
de resultaten van het ontwikkelingsonderzoek betekent dit dat het tempo van de ontwikkeling minder
houvast biedt naarmate het kind ouder wordt.
De dimensie kwaliteit is veel minder gemakkelijk in maat en getal uit te drukken dan de dimensie tijd
(p90) (Laurent de Angulo, 2005).
Een aantal contactmomenten in de ‘Richtlijn optimale contactmomenten JGZ’ wijkt structureel af van
de aanbevolen onderzoeksleeftijd in het VWO, namelijk 11 maanden i.p.v. 12 maanden en 14
maanden i.p.v. 15 maanden. Gelet op de spreiding van de percentielwaarden blijkt dat deze
vervroeging mogelijk is, met uitzondering van het kenmerk 65 (‘Trekt zich op tot staan’) waarbij de
spreiding ligt tussen 52 en 56 weken.
Wetenschappelijke State of the Art – PGZ 0-3 – Literatuuronderzoek Ontwikkelingsproblemen – 14 juli 2010 8
Wat verstaat men onder ontwikkelingstoezicht of developmental surveillance?
1. AAP (Council on Children With Disabilities, 2006):
a. Observaties, indrukken en bezorgdheden van ouders betreffende ontwikkeling en gedrag van
hun kind in kaart brengen en dit liefst op een gestructureerde wijze aan de hand van een
gestandaardiseerde vragenlijst. Ouders zijn doorgaans zeer accurate observatoren van de
ontwikkeling en het gedrag van hun kind. Wanneer de ouders verontrust zijn dient dit dan ook
ernstig genomen te worden. Maar omgekeerd wil dit niet zeggen dat als de ouders er geen
probleem inzien er dan ook geen probleem is.
b. Ontwikkelingsanamnese als bijzonder onderdeel van de anamnese
Bijvoorbeeld aan de hand van de vraag: “Welke veranderingen zagen jullie in de ontwikkeling
van jullie kind sedert het laatste bezoek?”
Bevragen van verworven ontwikkelingsmijlpalen op de verschillende domeinen, afwijkingen
in de ontwikkeling, dissociatie tussen ontwikkelingsdomeinen, regressie…
c. Ontwikkelingsonderzoek in de context van het klinisch onderzoek ter gelegenheid van het
preventief consult
Door middel van zorgvuldige observatie, gerelateerd aan alle overige relevante gegevens.
d. Identificeren en evalueren van risicofactoren en protectieve factoren
Omgeving, sociaal, demografisch, gezondheidstoestand van kind en ouders, …
Meerdere risicofactoren versterken elkaar.
e. Nauwkeurig bijhouden van een dossier
Waarin alle uitgevoerde activiteiten, follow-up en afspraken worden geregistreerd.
2. VWO (Laurent de Angulo, 2005)
Het VWO valt onder de gestandaardiseerde programmatische preventie, zoals beschreven in het
De uitvoering van het VWO zal standaard de volgende elementen moeten bevatten, bij voorkeur in de
aangegeven volgorde:
- Afnemen van de (ontwikkelings)anamnese;
- Observatie van spontaan gedrag van het kind;
- Stimuleren van spontaan gedrag door het creëren van gunstige omgeving/omstandigheden;
- Actief aanbieden van materiaal en/of opdracht behorend bij het te onderzoeken kenmerk uit
het VWO;
- Beoordeling van de kwaliteit en het tempo van de uitvoering van het ontwikkelingskenmerk;
- Registratie;
- Controle op volledigheid;
- Interpretatie van de resultaten van het ontwikkelingsonderzoek in relatie tot de overige
bevindingen van het preventief consult;
- Uitleg aan de ouder;
- Eventuele actie.
Wetenschappelijke State of the Art – PGZ 0-3 – Literatuuronderzoek Ontwikkelingsproblemen – 14 juli 2010 9
Aanbeveling bij kinderen zonder belangrijke gezondheidsproblemen of andere risico’s op
ontwikkelingsproblemen:
Driestappenmodel:
1. Prescreening: Gestandaardiseerde bevraging van ouders naar hun observaties, indrukken en
bezorgdheden i.v.m. de ontwikkeling van hun kind (bijvoorbeeld aan de hand van de Parents’
Evaluation of Developmental Status, kortweg PEDS), in te vullen in de wachtzaal of eventueel
samen met de verpleegkundige indien de ouders dit wensen;
2. Ontwikkelingsanamnese en identificatie/evaluatie risicofactoren en protectieve factoren door
de verpleegkundige;
3. � Indien stap 1. en 2. negatief zijn: VWO afwisselend door verpleegkundige en arts
uitgevoerd
� Op de leeftijd van 9 en 24 maanden wordt standaard bij elk kind door de arts een
‘uitgebreider ontwikkelingsonderzoek’ aangeboden, op 24 maanden aangevuld met een
screening naar ASS.
Het VWO is bedoeld als hulpmiddel om op systematische wijze de ontwikkeling van een kind
in kaart te brengen. Daarna is het aan de arts om zich over die ontwikkeling een oordeel te
vormen. Dat oordeel leidt ofwel tot de vaststelling dat het kind zich binnen de grenzen van wat
als normaal wordt aanzien ontwikkelt, ofwel dat de ontwikkeling van het kind afwijkt van de
meest gebruikelijke voor de betreffende leeftijd. Een duidelijke leidraad hierbij ontbreekt
echter. Zonder dergelijke leidraad zijn de bevindingen vaak zeer laattijdig of zeer subjectief.
Om aan dit nadeel te verhelpen wordt op de leeftijd van 9 en 24 maanden standaard bij elk
kind door de arts een ‘uitgebreider ontwikkelingsonderzoek’ aangeboden, op 24 maanden
aangevuld met een screening naar ASS.
De leeftijdspanne tussen 7 en 9 maanden blijkt voor de grof motorische ontwikkeling
van het kind van bijzondere betekenis te zijn (van Haastert, 2006). Afname van de
Alberta Infant Motor Scale (AIMS) is bijzonder geschikt om op een gedetailleerde
wijze de grof motorische ontwikkeling te evalueren en beoordelen.
In een grote Schotse studie was ontwikkelingsscreening meest doeltreffend wanneer
het werd uitgevoerd op de leeftijd van 9 maanden en 2 jaar. Onderzoek naar adaptatie
en neurologisch functioneren bleek het best om latere schoolse problemen en
gedragsmoeilijkheden te identificeren (Regalado, 2001).
Een minder frequente, maar meer diepgaande, uitgebreide evaluatie zou efficiënter
zijn dan een vluchtiger, minder sensitief onderzoek bij elk contact (Regalado, 2001).
� Indien één van de voorgaande onderzoeken positief scoort wordt eveneens ‘uitgebreider
onderzoek’ aangeboden door de arts en afhankelijk hiervan wordt het verder beleid bepaald.
Dit uitgebreider onderzoek zou idealiter volgende elementen moeten omvatten:
• Een basisneurologisch onderzoek
• Evaluatie van de (neuro-)motorische ontwikkeling
• Evaluatie van de mentale of cognitieve ontwikkeling
Een instrument dat veelbelovend lijkt in dit perspectief is de Bayley Infant Neurodevelopmental
Screener (BINS). Ook Leuven Developmental Assessment Tool (L-DAT) is een instrument met
potentieel dat momenteel in onderzoeksfase zit bij kinderen van 8 maanden en 24 maanden.
Wetenschappelijke State of the Art – PGZ 0-3 – Literatuuronderzoek Ontwikkelingsproblemen – 14 juli 2010 10
Screening op autismespectrumstoornissen kan gebeuren aaan de hand van de Modified Checklist
Autism for Toddlers (M-CHAT).
Verder in dit document vindt U een uitgebreidere beschrijving van deze instrumenten.
Over vroegtijdige opsporing van taalproblemen bestaat een aparte fiche met aanbevelingen.
Aanbeveling bij kinderen met risicofactor prematuriteit: extra aandachtspunten/ contactmomenten
Prematuren of te vroeg geboren kinderen zijn kinderen die geboren worden na een zwangerschapsduur
van minder dan 37 weken.
De globale frequentie van vroeggeboorte bedroeg voor Vlaanderen in 2008 7,4 % (6,4 % bij de
eenling en 57,2 % bij de meerling).
Eenlingbevalling % Meerlingbevalling %
< 28 weken 0,3 2,7
28-31 6/7
weken 0,5 7,0
32-36 6/7
weken 5,6 47,5
In 1991 beviel 94,7% a terme, in 2000 92,8 % en in 2008 92,6 % (Cammu, 2009).
De ontwikkeling van een kind is onder andere afhankelijk van de maturiteit van het zenuwstelsel. Om
te beoordelen of een kind zich eerst en vooral motorisch goed ontwikkelt, moet men bij te vroeg
geboren kinderen ook naar de gecorrigeerde of post terme leeftijd kijken. De gecorrigeerde leeftijd is
de leeftijd gerekend vanaf de verwachte bevallingsdatum, met andere woorden vanaf het moment dat
het kind officieel geboren had moeten worden. Dat is de huidige leeftijd min het aantal weken dat het
kind te vroeg ter wereld kwam. Een kind dat bijvoorbeeld na 30 weken zwangerschap geboren is en 16
weken oud is (kalenderleeftijd), is wat de ontwikkeling betreft dus eigenlijk pas zes weken oud
(gecorrigeerde leeftijd).
Hoe vroeg kunnen we prematuur geboren kinderen met een hoog risico op ontwikkelingsproblemen
(maar zonder cerebral palsy) ontdekken?
De schijnbaar minder ernstige en minder opvallende ‘mineure’ motore problemen van een prematuur
kind blijken van groot belang te zijn voor de verdere ontwikkeling. Ze voorspellen risico op fijn-
motore en coördinatieproblemen (DCD), leerproblemen, en dan voornamelijk visueel ruimtelijk en
rekenen. Maar ook taalpragmatiek, sociale vaardigheden, aandacht en concentratie vragen verdere
opvolging bij deze groep kinderen. Meestal gaat het om de meest prematuur geboren kinderen.
Probleem is dat neonatale beeldvorming van de hersenen met de huidige technieken vaak normaal is.
Men is dus voor de detectie aangewezen op het klinisch neurologisch onderzoek en een gedetailleerde
observatie van de kwaliteit van bewegingspatronen.
Vijf belangrijke clusters uit het basis klinisch neurologisch onderzoek dienen naast de
leeftijdsspecifieke items uit het VWO te worden nagekeken. Dit zijn: (1) tonus, (2) posturaal gedrag (–
rotatie of het maken van overgangen, zoals komen tot zit en tot stand), (3) evenwicht, (4) kwaliteit van
het bewegingspatroon (coördinatie, variabiliteit, adaptatie, dissociatie) met bijzondere aandacht voor
invloed van persisterende neonatale reflexen (zoals het asymmetrisch tonisch nekreflex ATNR) en (5)
perifere reflexen. Dit is duidelijker op de gecorrigeerde leeftijd van 4 maanden dan op de leeftijd van 1
jaar. Voor sommige prematuren zal dit consult kunnen samenvallen met het contactmoment op 26
weken (of 6 maanden). Voor anderen zal een extra consult moeten worden gepland tussen de
kalenderleeftijd van 22 weken (of 5 maanden) en 32 weken (of 7,5 maanden).
Voor een beschrijving van dit gerichte onderzoek verwijzen we naar de bijscholing voor CB-artsen
van 24 april 2009 op initiatief van Kind en Gezin met als thema ‘Follow-up van ex-prematuren op het
consultatiebureau’, onderdeel ‘Neuromotore en psychomotore problemen bij extreme prematuriteit’
gepresenteerd door Dr. Ann Oostra (Oostra, 2009).
Wetenschappelijke State of the Art – PGZ 0-3 – Literatuuronderzoek Ontwikkelingsproblemen – 14 juli 2010 11
Wie voert het onderzoek uit?
Volgens de ‘Richtlijn optimale contactmomenten JGZ’ kan het ontwikkelingsonderzoek op de leeftijd
van 2, 11, 18 en 30 maanden door de verpleegkundige gebeuren. Op de leeftijd van 18 maanden
beveelt de AAP weliswaar een screeningsmoment aan.
In onderstaande tabel worden de onderzoeksmomenten en taakverdeling voor de verschillende
onderdelen van het drietreden model samengevat. Het komt er op neer dat de verpleegkundige een
belangrijke rol speelt in de prescreening, de ontwikkelingsanamnese en delen van het VWO, terwijl de
arts het uitgebreidere ontwikkelingsonderzoek en delen van het VWO uitvoert, en zeker wordt
ingeschakeld bij kinderen met een risicoprofiel voor ontwikkelingsproblemen of wanneer de
verpleegkundige twijfels heeft of zich zorgen maakt over de ontwikkeling van het kind.
Leeftijd in maanden
Onderdeel van het programma
1 2 3/4 6 9 12 15 18 24 30
Prescreening (PEDS en/of ASQ) V V V V V V V V V V
Ontwikkelingsanamnese en
risicoconstellatie
V V V V V V V V V V
VWO met uitzondering van de sectie
communicatie(*)
A V A V V A V V
Screening op een ontwikkelingsprobleem A A
Screening op ASS (M-CHAT) A
(*)VWO sectie communicatie V V V V V V V V V V PEDS: Parents’ Evaluation of Developmental State; ASQ: Ages and Stages Questionnaire; M-CHAT: Modified Checklist
Autism for Toddlers; ASS: autismespectrumstoornis; VWO: Van Wiechen onderzoek
Voorwaarden voor de uitvoering van het onderzoek?
- Training van artsen en verpleegkundigen
- Beschikbaarheid van doorverwijsmogelijkheden
4. Welke gezondheidsdoelen hebben deze interventies?
Geruststelling van ouders en verhogen van kennis en vaardigheden
Er is een aanzienlijke inter- en intraindividuele variabiliteit in het ontwikkelingstraject van kinderen.
Een ‘gouden standaard ontwikkelingspatroon’ is onbestaande. Ouders hierover informeren en
benadrukken dat elk kind zijn eigen tempo van ontwikkeling (soms gestaag, soms met pauzes en
sprongen) heeft en zich op sommige domeinen sterk en op andere (tijdelijk) minder sterk zal
profileren, kan heel wat ongerustheid bij ouders voorkomen of wegnemen.
Tijdig opsporen van stoornissen.
‘Tijdig’ is in dit kader niet precies te definiëren en hangt af van de aard van de stoornis en het
acceptatieproces bij de ouders.
Bij uitstel van onderzoek en begeleiding van kinderen met een ontwikkelingsprobleem tot het moment
waarop problemen evident worden, zijn vaak intensievere interventies noodzakelijk voor verbetering
of herstel van functies. Het later ontdekken kan ertoe leiden dat een kind later in het goede zorg- en
schooltraject komt, dat secundaire gedrags- en opvoedingsproblemen ontstaan en dat eventueel
genetische advisering aan ouders niet kan plaats vinden. Het uiteindelijk te behalen niveau van
ontwikkeling kan lager zijn, met een afname van de kans op volwaardige integratie in de maatschappij
en minder kans op een volledige ontplooiing. De invloed op het gezinsfunctioneren kan groot zijn.
Wetenschappelijke State of the Art – PGZ 0-3 – Literatuuronderzoek Ontwikkelingsproblemen – 14 juli 2010 12
Indien het herstellen van beschadigde functies niet mogelijk blijkt, is het doel het zo optimaal mogelijk
gebruik laten maken van restfuncties (secundaire en tertiaire preventie).
5. Wat is er bekend over de “testen” die worden gebruikt voor vroege opsporing (o.m.
testeigenschappen)?
5.1. PEDS
Staat voor: “Parents’ Evaluation of Developmental Status”. (zie bijlage 1)
5.2. Ages and Stages Questionnaire (ASQ)
Ages and Stages Questionnaires kunnen gebruikt worden voor twee doeleinden:
1) Eerste screening van grote groepen baby’s en zeer jonge kinderen.
2) Monitoren van de ontwikkeling van kinderen die een verhoogd risico hebben op
ontwikkelingsstoornissen, of – vertragingen ten gevolge van factoren zoals laag geboortegewicht,
prematuriteit, hersenletsel, ernstige ziekte of omgevingsfactoren.
Het Ages and Stages Questionnaires (ASQ) screeningssysteem bestaat uit 19 oudervragenlijsten. Er is
een vragenlijst voor de leeftijd van 4, 6, 8, 10, 12, 14, 16, 18, 20, 22, 24, 27, 30, 33, 36, 42, 48, 54, en
60 maanden. In de meeste gevallen kunnen deze vragenlijsten accuraat identificeren welke kinderen
verdere opvolging nodig hebben om te bepalen of ze in aanmerking komen voor vroege
interventiediensten. Sensitiviteit bedraagt 0,70-0,90 en specificiteit 0,76-0,91 (Sices, 2009).
Elke vragenlijst omvat 30 ontwikkelingsitems in duidelijke taal. De items zijn verdeeld in 5 gebieden:
communicatie, grove motoriek, fijne motoriek, probleemoplossend gedrag, persoonlijk sociale
vaardigheden. In de vragenlijst zijn illustraties opgenomen ter verduidelijking van de items. Ouders
antwoorden “ja” om aan te geven dat hun kind het gedrag stelt, dat beschreven staat in een item,
“soms” om occasionele reacties weer te geven en “nog niet” om aan te geven dat hun kind dit gedrag
nog niet vertoond.
Elk antwoord wordt omgezet naar een waarde (ja = 10; soms = 5; nog niet = 0). Deze waarden worden
samengeteld tot een totaalscore per domein. De totaalscore per domein wordt dan vergeleken met cut-
off scores. Wanneer het kind een score behaalt kleiner of gelijk aan deze cut-off score dan is dit een
indicatie voor verdere opvolging. In onderstaand schema wordt dit geïllustreerd voor de leeftijd van 8,