vrctona +seku ntas Tanggal Nama Calon Nasabah Nama Sales NDANESIA FORMULIR VERIFIKASI DATA CALON NASABAH REGULER Mengetahui, Tertanda, Sales PT. VICTORIA SEKURITAS INDONESIA A Member oflndonesia Stock Exchange Graha BIP Lantai 3A Jl. Jend. Gatot Subroto Kav.23 Jakarta Selatan 12930, Indonesia Telephone : (62-21) 5099 2980 (General) : (62-21) 5099 2999 (Equity) Facsimile : (62-21) 5099 2981(General) Compliance 1 \,lama 2 :otokopi KTP [diperbesar 2xl 3 :otokopi KTP penerima kuasa [bila ada dan diperbesar 2x] 4 \lamat Domisili 5 fempat, Tanggal Lahir 6 (ewarganegaraan 7 r,lo. Telepon 8 No. HP (bila ada) pa@t 9 Email (bila ada) 10 Sumber pendanaan transaksi 11 No. Rekenino Bank Nasabah 12 Speciment tanda-tangan (pada kolom orang yang berhak nelakukan tEnsaksi'l 13 landa tangan calon nasabah diatas materai pada form rembukaan rekenino 14 fanda tangan calon nasabah diatas materai pada form lerieniian nemblrkern rekenino 15 \IPWP (bagi nasabah yang diwajibkan memiliki NPWP) paruf 16 Sukti sumber dana berupa copy Rekening Koran / Slip Gaji/ Surat Keterangan Penghasilan dari perusahaan 17 loov cover buku tabunoan atau rekenino koran 18 Surat Kuasa Transaksi dan fotocopy KTP pihak yang diberi fl rree thila ede\ 19 Kartu Nama atau Surat Keterangan Bekerja dari perusahaan tempat bekeria saat ini 20 ipeciment cap perusahaan 21 \kte pendirian/anggaran dasar sesuai dengan peraturan lerundanoundandan vano berlaku 22 Surat lzin Usaha atau izin lainnya dari instansi berwenang SIUP) 23 Surat Keterangan Domisili (SKD) 24 fanda Daftar Perusahaan (TDP) 25 -aporan keuangan atau deskripsi kegiatan usaha zo itruktur manajemen 27 Struktur kepemilikan/Pendiri (Yayasan/organisasi) 2A )okumen identitas pengurus yang beMenang mewakili lerusahaan (KTP Pengurus diperbesar 2x) 29 Surat verifikasi Perusahaan Penyedia Jasa Keuangan (untuk rerusahaan Penvedia Jasa Keuanoan)
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
vrctona +seku ntas
TanggalNama Calon NasabahNama Sales
NDANESIA
FORMULIR VERIFIKASI DATA CALON NASABAH REGULER
Mengetahui,Tertanda,
Sales
PT. VICTORIA SEKURITAS INDONESIAA Member oflndonesia Stock Exchange
'Nasabah w4ib mtryerahkat CERTICAIE OF LOSS OF NATIONALITY OF THE UN/7ED SIArES, apabila Negara Kdahiran adalah AnF.ika
Serikat namun Kartrarganegaraan adalah bukan Amerika Serikat)
Tanggal Lahir
Permanent Resident (PR)
No Telp Amerika Serikat
Alamat Korespondensi :
l-1 Saya menyatakan bahwa saya adalah Warga Negara dan/atau Penduduk Amerika Serikat untuk Kepentingan perpajakan dannomor pokok p4ak Amerika Seikat (United States Taxpayer ldentitication Number - U. S TIN) saya adalah sebagai berikut:
AtauSaya menyatakan bahwa saya bukan Warga Negara dan/atau Penduduk Amerika Serikat untuk kepentingan perpajakan.Negara tempat saya terdaftar adalah sebagai wajib pajak adalah :
Saya akm memberitahukan kep#a Pesahaar dan msyerahkfl Data dan/atau Fomulir terbaru dalam waktu 30 (tiga puluh) hari kalfrds apabila lerdapatperubahan yang mengakibatkan informasi yang terciltum dalam Fom ini menjadi tidak tepat. Saya borsedia menyediakar, mengisi dan menandatanganidokumendokumen yang dipssyaratkan oleh ketsntuan dan ptrduran FATCA ymg berlaku serla menyetujui dan memberikan kuasa kepada Perusahaanuntuk menggunakan semua data, keteragan dan infomasi yag dipsoleh Pflsaham mtrgmai saya dan rekening saya dalam rangka pslaporan kapdalntemal Revenue SeMces (lRS) sepfljag diwajibkan oleh ketentuan dan perduran FATCA yang ebrlaku. Saya tidak akil mengajukan tuntutan hukumberupa aPapun juga (antara lain tuntutm ganti rugi) kepada Psusahaa dan Pflsahaan tidak aktrl memberikan ganti rugi dary'atau pertanggung ja,vaban
dalam bentuk apapun kepada saya sehubungm dengan peny€diaa1, pengisian dan psnandatanganfi dokumm dokumen yang diptrsytratkan oletlketsntuan dan peraturan FATCA yang berlaku dan pemb€rian kuasa dari saya kepada Pflsahffi torkait penggunan semua data, ketsangan dan infomasiyang dip€roloh Perusahan mmgenai saya dan rekening saya ddm rangka pelaptran kepada lRS.
2 Saya menyatakm, menjmin, sepakat dan men€rangkan kepada Pmsaham bahwa sejak tanggal Fmulir ini :
(i) seluruh informasi yang diberiksr dalam Fomulir ini adalah benar, lengkap dm akuarat dalam segala hal dan saya bertanggung jawab p€nuhatas segala akibat yang timbul apabila t kesalahtr informasi yang dis€babkan ol€h kdalaian saya
(ii) ketika sa;ah satu informasi diatas ditemuka ketidakbsaran dan ketidak akuratan dan/atau ketika Perusahan tidak mmsima dokumentsipendukung yag relevan, Perusahm memiliki hak dan kebijaksanaan y4lg mutlak unluk tidak melakukan pembukuil atau penutupanreksing efek,
PT. VICTORI,A SEKURITAS INDONESI,AA Member oflndonesia Stock Exchange
Dengan menandatangani formulir ini, berarti saya/kami :
1. Menyatakan bahwa informasi/keterangan yang diberikan dalam Formulir Pembukaan Rekening adalah benar akurat danlengkap serta tidak ada keterangan yang disembunyikan atau tidak benar, dan saya/kami bertanggung jawab penuh atassegala tuntutan pihak ketiga baik secara perdata/pidana akibat keterangan saya/kami temebut;
2' Menyatakan akan selalu mematuhi dan melaksanakan setiap peratunan yang ditetapkan (tennasuk pada perubahanperubahan yang mungkin timbul di kemudian hari) oleh PT. Victoria Sekuritas lndonesia dan penaturan pasar Modal yang berlakudi lndonesia;
3. Menyetujui PT. Victorla Sekuritas lndonesia untuk merekam order yang saya/kami berikan melalui telepon sebagai order yang sahdan mengikat bagi saya/kami dan PT, Victoria Sekuritas lndonesia. PT. Victoria Sekuritas lndonesia berhak menuntut saya/kami di pengadilan,jika saya/kami mengingkari order tensebut;
4. Akan mematuhi jika PT. Victoria Sekuritas Indonesia meminta pembayaran di muka berupa uang tunai dan/atau Efek sebagaijaminan atas transaksi Efek yang akan saya/kami lakukan;
5. Semua pembayanan dana atas pembelian Efek maupun untuk setoran jaminan hanya ditujukan kepada Rekening Bankyang telah ditunjuk oleh PT. Victoria Sekuritas lndonesia dan untuk rekening atas nama PT. Victoria Sekuritas lndonesia; dan membebaskanPT. Victoria Sekuritas lndonesia dari tanggung jawab apabila tidak ditujukan ke rekening yang ditunjuk;
6. Semua penyetoran Efek hanya ditujukan kepada Rekening Efek PT. Victoria Sekuritas lndonesia di Kustodian Sentnal Efek
_ lndonesia (KSEI) selanjutnya akan dimasukkan ke sub Rekening Efek atas nama saya/kami;7. Setuju untuk dapat dibukakan Sub Rekening Efek di Kustodian Sentral Efek lndonesia (KSEI);8. Mengetahui, menyadari dan benedia menanggung semua resiko investasi yang timbul dan mungkin timbul sehubungan
dengan transaksi jual beli efek yang saya/kami lakukan melalui PT. Victoria Sekuritas lndonesia dan oleh karenanya saya/kamimelepaskan PT. Victoria Sekuritas lndonesia dari segala kerugian dan tuntutan hukum yang timbul akibat transaksi yang sayalakukan;
9. Menyatakan bahwa sumber dana yang saya/kami pergunakan dalam transaksi pembelian Efek tidak didapatkan atauberasal dari pencucian uang (Money Laundering) atau kegiatan serupa yang bertentangan dengan hukum;
10. Memberi wewenang kepada PT. Victoria Sekuritas lndonesia untuk memerika kebenaran atas semua informasi yang tertera diformulir ini;
1'1. Saya/kami memahami dan mengerti bahwa setiap keterangan yang tidak benar atau disembunyikan yang kemudianterungkap dapat mengakibatkan pengakhiran segera atas perjanjian dan/atau kontrak yang saya/kami buat denganPT. Victoria Sekuritas lndonesia dan mengakhiri perjanjian tidak menghapus kewajiban saya/kami yang belum diseleiaikan;
12. Menyetujui bahwa PT. Victoria Sekuritas lndonesia mempunyai hak mutlak untuk menolak permohonan ini tanpa kewajiban untukmemberikan penjelasan atas penolakan tersebut;
13. Menyetujui PT. Victoria Sekuritas lndonesia untuk menutup rekening efek ini dan menjual semua saham saya/kami tanpa kewajibanpenjelasan tentang alasan penutupan rekening. Penutupan rekening berlaku efektif sejak'tanggal pemberitahuan;
Tambahan Khusus Nasabah Mariin
14. Menyatakan tidak akan menggunakan rekening Efek sebagai saEna untuk melakukan tindakan yang dapat dikategorikanmelanggar hukum termasuk namun tidak terbatas pada tindak pidana pencucian uang (Money Laundering);
15. Mampu untuk membayar bunga yang disepakati benama dengan PT. Victoria Sekuritas lndonesia, dan atas setiap jumlah fasilitaspemblayaan yang digunakan/terhutang atau sisanya yang belum terbayar lunas;
16. Mengetahui bahwa, rekening efek Maryin hanya dapat digunakan untuk transaksi efek maryin saja, sebagaimana diaturoleh Bapepam melalui Peraturan no. Kep-000i0/BEU01-2009.
Pemohon,
Na*tersk p ,
i
t
t
I
tI
I
I
PT. VICTORIA SEKI.IRITAS INDONESIAA Member of Indonesia Stock Exchmge