VİRAL ENFEKSİYONLARDA ALGORİTMALAR PANEL: TRANSFÜZYON VE VİRAL ENFEKSİYONLAR Ulusal Kan Merkezleri ve Transfüzyon Tıbbı Kursu,XII 3-7 Kasım 2009 Uzm.Dr.A.Esra KARAKOÇ S.B.Ankara EAH, Tıbbi Mikrobiyoloji
VİRAL ENFEKSİYONLARDA
ALGORİTMALAR
PANEL: TRANSFÜZYON VE VİRAL ENFEKSİYONLAR
Ulusal Kan Merkezleri ve Transfüzyon Tıbbı Kursu,XII
3-7 Kasım 2009Uzm.Dr.A.Esra KARAKOÇ
S.B.Ankara EAH, Tıbbi Mikrobiyoloji
HBV epidemiyolojiTüm dünyada 350 milyon HBV ile enfekte ya da taşıyıcı
Dünya nüfusunun % 40’ı
Enfeksiyon prevalansı %0.1-20
Düşük prevalans %0.1-2; Batı Avrupa ülkeleri…
Intermediate prevalans %3-5 Akdeniz ülkeleri, Ortadoğu, Japonya, Asya, Latin ve Güney Amerika
Yüksek prevalans % 10-20 Güney Doğu Asya, Çin, Sahra altı Afrika
Yeni HBV enfeksiyonlarının insidansı gelişmiş ülkelerde düşüyor, aşılama stratejilerinden dolayı
Ancak birçok yeni vaka asemptomatik olduğundan akut ve kronik enfeksiyonları yakalamak güç
HCV epidemiyolojiTüm dünyada 170 milyon HCV ile enfekte
Dünya nüfusunun % 3’ü
Afrika, Pasifik batısında prevalans yüksek; örn.Mısır’da % 20
Avrupa’da 2-5 milyon kişi HCV pozitif
Sağlıklı bağışçılardaki HCV antikor prevalansı Amerika’da %1.6,
İtalya’da %1.15, Almanya’da %0.4, İskandinav ülkelerinde %0.23
HCV antikor pozitiflerin %80-90’ı HCV RNA pozitif
iv ilaç kullanımı, hemodiyaliz, 1991 öncesi kan alanlar
Yeni HCV enfeksiyonlarının tespit edilmesi güç; akut vakalar klinik
yönden sessiz olabiliyor (~%75)
HIV epidemiyolojiTüm dünyada 33 milyon HIV ile enfekte
Erişkin 30.8 milyon; çocuk 2.0 milyon
2007’de yeni enfeksiyon sayısı 2.7 milyon; 2.3 milyon erişkin; ölüm
sayısı 2.0 milyon
Prevalans %0.3 (Batı Avrupa) - %5 (Sahra altı Afrika)
Avrupa’da 730 000 HIV enfekte kişi; 2007’de yeni enfeksiyon sayısı
27 000
iv ilaç kullanımı, seks işçileri, korunmasız heteroseksüel ilişki,
erkekte homoseksüel ilişki
ARTA KALAN RİSKUygulanan mikrobiyolojik tarama testlerine karşın halen
kan ve kan bileşenlerinin transfüzyonu ile ortaya çıkan
enfeksiyon riski
Toplumdaki ve bağışçılardaki enfeksiyon prevalansına,
kullanılan yöntemlerin ve testlerin pencere dönemini
yakalamadaki duyarlılığına bağlı
ARTA KALAN RİSKİN SEBEPLERİEnfeksiyon göstergelerinin tespit edilemediği pencere
dönemi bağışları,
İmmünovaryant suşlar,
Persistan antikor negatif taşıyıcılar,
Laboratuvar hataları,
HBV’de geç enfeksiyon dönemindeki bulaş olasılığı
MİKROBİYOLOJİK TARAMADA KULLANILAN VİRAL YÖNTEMLER
Serolojik tarama (SS)
SS + havuzlanan örneklerde (MP) nükleik asit amplifikasyon(NAT) testleri
SS + MP NAT- p24 (HIV için)
SS + tek örnekte (ID) NAT-p24
SS + ID NAT-p24 / anti-HBc
ZORUNLU VİRAL TARAMA TESTLERİ
HBsAg
Anti-HIV ½
Anti-HCV
S.B.kaydı bulunan test kitleri ile
Üretici talimatlarına uygun şekilde
Uluslar arası standartlara göre geçerliliği onaylanmış
TESTLERİN ÖZELLİKLERİ-1ELISA testlerinde jenerasyonlar
Pencere dönemi HIV’de 20-30 gün, HCV’de 40-60 gün
“antijen-antikor” kombo testlerle pencere dönemi HIV’de
3-5 gün, HCV’de 26 gün kısalıyor
NAT’ın yapıldığı ülkelerde bu testlere ihtiyaç yok; NAT
yapılmıyorsa bu testlerin kullanılması kan güvenliğine
katkı sağlıyor
TESTLERİN ÖZELLİKLERİ-2NAT
1997’de plazma havuzlarında gönüllü olarak
1999’da plazma ürünlerinin taranmasında HCV NAT zorunlu kılınmış
2004’de FDA tarafından HIV ve HCV NAT için rehber
İkili ve üçlü NAT tarama testleri
MP NAT ile pencere dönemindeki kısalma HIV antikor testlerine göre 11-15 gün,
HIV-1p24 antijen testlerine göre 5-9 gün, HCV antikor testlerine göre 50-60 gün
Anti HBc taraması
Kitlerin özgüllüğü yetersiz, tutarsız sonuçlar sık
Tekrarlayan reaktivite % 32 bulunmuş
Hatalı reaktiflikler sağlıklı bağışçıların reddine yol açıyor
Doğrulama için algoritma yok
3628 kan bağışçısı
Anti HBc ELISA
691 (%19.1) tekrarlayan reaktif
32 (%0.9) HBsAg(+)
579 (%16.0) HBsAg(-), HBsAb(+)
80 (%2.2) HBsAg(-), HBsAb(-)
408 (%11.3) ≥100 mIU/ml
171 (%4.7) <100 mIU/ml
Tarama testinde elde edilen tekrarlayan reaktif
sonucun daha spesifik serolojik testler (RIBA,
WB, yüksek duyarlılık ve özgüllükteki ek ELISA
testleri) veya NAT ile doğrulanması gerekir
Algoritmalar / refleks test akışları
MİKROBİYOLOJİK TARAMA TESTİ
REAKTİF;BAŞLANGIÇTA REAKTİFBağışçıya ait kanı ve bundan hazırlanan tüm kan
bileşenlerini karantinaya al
TEKRAR TESTLERİ
TEKRAR TESTLERİNDEN BİRİ REAKTİFSE; TEKRARLAYAN REAKTİF
Kan ve kan bileşenlerini “transfüzyon için uygun değildir” şeklindeetiketle Kan bağışçısının kaydına işaret koy
REAKTİF DEĞİL
İMMÜNOHEMATOLOJİKTESTLER TAMAM
STOK İÇİN SERBESTLEŞTİR
KAN ÖRNEĞİNİ DOĞRULAMA LABORATUVARINA GÖNDER
HER İKİ TEKRAR TESTİ NON REAKTİF
(REAKTİF DEĞİL)
POZİTİF SONUÇKan bağışçısının kaydına “kalıcı red” gir. Kan bağışçısını
bilgilendir; danışmanlık ve yönlendirme sağla
NEGATİF VEYA INDETERMINATE SONUC
Ulusal algoritmaya gore akışı takip et
İNGİLTERE KAN TRANSFÜZYON MERKEZLERİNİN ALGORİTMASI
REHBERE GÖRE ULUSAL ALGORİMA-1
Bağışçıyla görüşerek kan bağışınıreddet. Yeni bir örnekle
bağışçı/sonuç bağlantısını doğrula
Bağışçıyla görüşerek kan bağışınıreddet. En uzun pencere dönemi
sonunda tekrarla
Önceden tekrarlayan reaktif kaydı var mı kontrol et. Bağışçıya ait ürünleri bloke et
İstenirse bağışçıyı bilgilendir. Bağışçıyı aktif hale getir. Ancak
bağışçı kaydına tekrarlayan reaktif olarak not ekle
Kan örneklerinidoğrulama
laboratuarına gönderTekrarlayan reaktif tarama
Doğrulama testi sonuçları
BELİRSİZINDETERMINATE
NEGATİF
POZİTİF
REHBERE GÖRE ULUSAL ALGORİMA-2
Bağışçıyla görüşerek kan bağışınıreddet. Yeni bir örnekle
bağışçı/sonuç bağlantısını doğrula
Bağışçıyla görüşerek kan bağışınıreddet. Doğrulama laboratuvarı
gerekli görürse en uzun penceredönemi sonunda tekrarla
Bağışçıya ait ürünleri bloke et
Bağışçıyı bilgilendir ve kanbağışını reddet
Kan örneklerinidoğrulama
laboratuvarına gönder
Önceden tekrarlayan reaktifsonucu olan bağışçıda
tekrarlayan reaktif tarama testi
Doğrulama testi sonuçları
BELİRSİZINDETERMINATE
NEGATİF
POZİTİF
Bağışçı kayıtlarının incelenmesi
Bağışçıya ait ürünlerin bloke edilmesi
Bağışçının sonuçlarının değerlendirilmesi
Bağışçının bilgilendirilmesi
Bağışçıya danışmanlık verilmesi
Tutarsız ya da hatalı negatif sonuçların önceden belirlenmiş
kriterlere göre izlenmesi
Bağışçının tekrar kan bağışına uygunluğuna karar verilmesi
Kan bağışçılarında viral enfeksiyonların
prevalansı normal popülasyondan daha düşük
Yüksek oranlarda hatalı pozitif test sonuçları
İlk kez test yapılanlarda hatalı pozitiflikler daha
da yüksek
CDC’NİN ASEMPTOMATİK KİŞİDE HCV TEST ALGORİTMASI
anti HCV ELISA
Anti HCV RIBA HCV RNA (HCV NAT)
Başka teste gerekyoktur
NEGATİF
TEKRARLAYAN REAKTİF
VEYA
POZİTİFINDETERMINATE NEGATİF
NAT negatif
Başka testegerek yoktur
NAT pozitif
Ek laboratuvartestleri (NAT, ALT)
Tıbbideğerlendirme
POZİTİFNEGATİF
AMAÇAMAÇ: Kan bağışçılarının anti-HCV tarama ve
doğrulaması için akış önerisinde bulunmakHEDEF 1: Ankara'daki 11 kan merkezinden toplanan anti-HCV
reaktif örneklerde tekrarlayan reaktivite ve doğrulamanın
araştırılması
HEDEF 2: Tekrarlayan reaktif örneklerde doğrulama testlerinin
sonuçlarının karşılaştırılması
HEDEF 3: Sinyal/cut off (S/CO) oranı ile doğrulama testleri
arasındaki ilişkinin araştırılması
MERKEZLERT C Sağlık Bakanlığı, Strateji Geliştirme Başkanlığı
tarafından onaylanan 84.000 YTL bütçeli proje
2005 yılı Form 113’lerine göre, çalışmaya davet edilen
merkezlerin topladığı kan sayısı = 164.804 ünite
HCV pozitiflik oranı ~ % 0.3
Hedeflenen örnek sayısı: 450 / bir yıl
GEREÇBaşlangıç: 1.3.2007
Toplanan örnek sayısı: 416
Testler S.B.Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Klinik
Mikrobiyoloji Bölümü'nde
YÖNTEMMerkezler tarafından anti-HCV testi ELISA yöntemi ile
reaktif bulunan 416 kan bağışçı plazmasında
Kemiluminesan ELISA (Ortho HCV Ab)
MikroELISA (RADIM HCV Ab) ile çift çalışma yapıldı
Tekrarlayan reaktif örneklerin tümünde
Anti HCV RIBA (INNO-LIA, Innogenetics, RIBA 3.0) ve
HCV RNA PCR (Abbott, RealTime HCV, m2000rt) çalışıldı
Tekrarlayan reaktif ve doğrulanmış pozitif örneklerin sinyal/cut off
oranları karşılaştırıldı
BULGULAR-1Mikro ELISAYÖNTEM SONUÇ
Negatif TR (2/3) TR (3/3) Toplam
Negatif 186 3 6 195
TR (2/3) 13 0 0 13
TR (3/3) 155 1 52 208
Toplam 354 4 58 416
MakroELISA
Makro ELISA ile elde edilen tekrarlayan reaktivite, mikro
ELISA ile elde edilenden istatistiksel olarak anlamlı
oranda yüksektir (p = 0.0001)
BULGULAR-2RIBAYÖNTEM SONUÇ
Negatif Indeterminate Pozitif Toplam
Negatif 2 5 1 8
TR (2/3) 10 0 0 10
TR (3/3) 141 35 32(%15.4) 208
Toplam 153 40 33 226
MakroELISA
BULGULAR-3PCRYÖNTEM SONUÇ
Negatif Pozitif Toplam
Negatif 8 0 8
TR (2/3) 10 0 10
TR (3/3) 184 24(%11.5) 208
Toplam 202 24 226
MakroELISA
BULGULAR-4RIBAYÖNTEM SONUÇ
Negatif Indeterminate Pozitif Toplam
Negatif 147 16 2 165
TR (2/3) 1 2 0 3
TR (3/3) 5 22 31(%53.4) 58
Toplam 153 40 33 226
Mikro ELISA
BULGULAR-5PCRYÖNTEM SONUÇ
Negatif Pozitif Toplam
Negatif 165 0 165
TR (2/3) 3 0 3
TR (3/3) 34 24(%41.4) 58
Toplam 202 24 226
MikroELISA
BULGULAR-6
RIBAGrup MakroEIA(S/CO) Neg Ind. Poz.
Negatif <1 12 5 1 181 1.01-5 122 28 3 1532 5.01-8 12 6 2 203 8.01-16 7 0 1 84 16.01-20 0 1 1 25 20.01-30 0 0 22 226 >30.01 0 0 3 3Toplam 153 40 33 226
Toplam
BULGULAR-7
PCRGrup MakroEIA(S/CO) Neg Poz.
Negatif <1 18 0 191 1.01-5 153 0 1532 5.01-8 20 0 203 8.01-16 8 0 84 16.01-20 1 1 25 20.01-30 2 20 226 >30.01 0 3 3Toplam 202 24 226
Toplam
BULGULAR-8RIBAMakroEIA
(S/CO)Neg. Ind. Poz.
Toplam
≤8 146 39 6 191
35*
226
>8 7 1 27
Toplam 153 40 33
*p<0.005, OR 4.23
BULGULAR-9
*p<0.005, OR 3.18
PCRMakroEIA(S/CO)
Negatif Pozitif
≤8 191 0 191
>8 11 24 35
Toplam 202 24 226
Toplam
BULGULAR-10
RIBAGrup MikroEIA(S/CO) Neg Ind. Poz.
Negatif <1 148 16 2 1661 1-2.99 3 15 2 202 3-3.49 1 4 1 63 3.5-3.79 0 0 0 04 3.8-3.99 0 0 0 05 ≥4 1 5 28 34
Toplam 153 40 33 226
Toplam
BULGULAR-11PCRGrup MikroEIA
(S/CO) Neg Poz.Negatif <1 166 0 166
1 1-2.99 20 0 202 3-3.49 6 0 63 3.5-3.79 0 0 04 3.8-3.99 0 0 05 ≥4 10 24 34
Toplam 202 24 226
Toplam
BULGULAR-12RIBAMikroEIA
(S/CO)
Neg. Ind. Poz.
Toplam
<3.8 151 32 4 187
39*
226
≥3.8 2 8 29
Toplam 153 40 33
*p<0.005, OR 5.51
BULGULAR-13
*p<0.005, OR 2.26
PCRMikroEIA(S/CO)
Negatif Pozitif
<3.8 187 0 187
≥3.8 15 24 39*
Toplam 202 24 226
Toplam
Sonuç olarak S/CO oranı düşük örneklerde PCR pozitifliğine ait
bulgu elde edilmedi
S/CO oranı yüksek olan örneklerde ise RIBA ve PCR pozitifliği
paralel
Cut off eşik değerleri önerilerek doğrulamanın yapılması kaynak
israfı ve bağışçılarda yaratılacak gereksiz anksiyeteyi önleyebilir
AMERİKAN KAN BANKALARI BİRLİĞİNİN KAN BAĞIŞÇILARINDA HIV TEST
ALGORİTMASIHIV-1/ HIV-2 antikor tarama testi ve HIV-1 NAT
ELISA=
NAT=
TR
Başka teste gerekyoktur. BağışçıHIV-1 enfekte
olarakbilgilendirilir
İkinciELISA’yı
içerenalgoritmasürdürülür
Başka teste gerekyoktur.Bağışçı HIV-1
enfekte olarakbilgilendirilir.
Antikorunserokonversiyonuna
kadar bağışçınıntakibi önerilmektedir
Başka testegerek yoktur. Bağış kabul
edilir
TR NR NR
NRRNRR
AMERİKAN KAN BANKALARI BİRLİĞİNİN KAN BAĞIŞÇILARINDA HIV TEST
ALGORİTMASI
İkinci HIV-1/ HIV-2 ELISA kiti (farklı üretici ancak denk ya da daha iyi duyarlılık sağlanmalıdır) ELISA-2 olarak tanımlanır
ELISA=
NAT=
Onaylanmış ek testler (örn.WB, IFA) çalışılır; veya tıbbi değerlendirme
için uygun sağlık kuruluşuna gönderilir; Bilgilendirme ek test
sonuçlarına göre yapılır
Başka teste gerekyoktur. Birinci ELISA hatalı pozitif olarak
değerlendirilir
TR NR
NR
TR
ELISA-2 =
HBV’de tekrarlayan reaktif sonuç elde
edildiğinde, doğrulama lab.nın en az
spesifik nötralizasyon testi çalışması ve
HBc antikorunun durumunu belirlemesi
önerilmektedir
Mikrobiyolojik tarama testi tekrarlayan reaktifDoğrulama Lab.testleri negatif veya belirsiz (indeterminate)
İlk (indeks) bağışdan 12 hafta sonra tekrar kan alınır
Mikrobiyolojik tarama testleri kan merkezinde çalışılır
POZİTİF
Alternatif (ikinci) mikrobiyolojik tarama testi
Doğrulama laboratuvarı
BAĞIŞ ALINMAZ; BAĞIŞÇI KAYDI TEKRAR BAĞIŞ İÇİN UYGUN HALE GETİRİLİR.
BAĞIŞ ALINDIĞINDA TARAMA TESTLERİ VE ALTERNATİF (İKİNCİ) TARAMA TESTİ TEKRARLANIR. TÜMÜ NEGATİFSE
BAĞIŞ KULLANILİR
NEGATİF
POZİTİFNEGATİF
Doğrulama laboratuvarıDoğrulama laboratuvarı
NEGATİF
POZİTİF*BELİRSİZ**
NEGATİF
POZİTİF*BELİRSİZ **
NEGATİF
POZİTİF*BELİRSİZ **
*: dosyaya kayıt; kalıcı red; bilgilendir, danışmanlık ver
**: dosyaya kayıt; takip
SONUÇUlusal referans tarama ve doğrulama
merkezlerinin kurulması ve/veya tanımlanması,
Ulusal verilerin oluşturulması,
Ulusal verilerin analiz edilmesi, tartışılması ve
yayımlanması,
Ulusal test akışlarının belirlenmesi