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Vortragsreihe zum Thema Chronischer Schmerz
heute: Becken, Leiste, Extremitäten
� Extremitätenschmerz - Dr. Esther Berns Neurochirurgin und Chirotherapeutin
� Die operierte Leiste - Dr. Rolf SteinAnaesthesist und Schmerztherapeut
� Beckenschmerz– Dr. Peter KränzlinChiropraktor
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Über uns
� Die ibsw AG - Institut für Bewegungsapparat und Schmerz - führt ein ambulantes Zentrum für interventionelle Schmerztherapie, ambulante Traumatologie, Diagnostik und Therapie des Bewegungsapparates mit eigenem Operationssaal, einem integrierten Medizinallabor, einer eigenen Spitalapotheke und einem integrierten Röntgeninstitut.
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Begriffliches zum Thema chronischer Schmerz
� Akuter Schmerz – chronischer Schmerzakuter Schmerz längsten 6 WochenChronischer Schmerz länger als 12 Wocheneine Nierenkolik ein Ereignis von Stundenchronische Leistenschmerzen nach Nervenverletzung sind lebenslänglich
� Entzündungsschmerz – NervenschmerzNociceptiv - NeuropathischGewebeschädigung mechanisch, entzündlichNervenleitungsstörung
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Begriffliches zum Thema chronischer Schmerz
� Lokale Schmerzen – ausstrahlende Schmerzen
Steissbeinschmerz – Nervenschmerz nach Verletzung
� Welche Strukturen machen den Schmerz
Beckenknochen, Beckengelenke, peripheres Nervengewebe, Muskeln, Bänder und SehnenHüftgelenke werden heute nicht thematisiert
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Begriffliches zum Thema chronischer Schmerz
� Primär chronischer - sekundär chronischer Schmerzkein Entstehungsereignis – nach Operation
� Schmerz ist an Wachbewusstsein gebunden und ist ein Produkt des Gehirns
� Unangenehme sensorische und emotionale Erfahrung, die mit Schädigung des Körpergewebes verbunden ist
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Begriffliches zum Thema chronischer Schmerz
� Der klassische Verlauf bei Zustand nach Steissbeinverletzung:
90% heilen schon im Akutstadium abspontan, unter hausärztlicher Behandlung oderPhysiotherapie
10% werden chronisch und reagieren nicht auf die bewährten Massnahmen
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Begriffliches zum Thema chronischer Schmerz
� Kortisoninfiltrationen in Gelenke (Beckengelenke, Symphyse) dienen zur vorübergehenden Entzündungshemmung – kann den Zugang zu andern Therapieformen ermöglichen
� Radiofrequenz-Neurolyse: Bei verletzten Nerven wird mittels elektrischem Strom die Schmerzleitung vorübergehend unterbrochen
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Beckenschmerzen
� Iliosakralgelenke
� Schambeingelenk
� Steissbein
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Beckenschmerzen
� Biomechanik des Beckens
� Funktionsstörungen des Beckens
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Iliosakralgelenk
� Grosse Gelenkfläche Beweglichkeit minimal (ca. 2 – 3 Grad Nutation)
� Bei Funktionsstörung erhebliche Auswirkung
� Beteiligte Strukturen:Grosses Gelenk mit Knorpel,Kapsel und UmgebungsweichteileKeine direkte Nervenkompression
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IliosakralgelenkSchmerzprojektion
� Tiefer Beckenschmerz
� Gürtelförmige Ausstrahlung in die Leiste
� Schmerzen direkt über dem Gelenk
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IliosakralgelenkSchmerzverursacher
� Funktionsstörung spez. Bei Bandlaxität: Kinder, Jugendliche, Schwangerschaft
� Trauma
� Rheumatische Entzündungen
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IliosakralgelenkTherapie Akutschmerz
� Mobilisation der Funktionsstörung
� Analgetika, Entzündungshemmung
� Kortisoninjektion
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IliosakralgelenkTherapie chronischer Schmerz
� Radiofrequenzneurotomie
- Unterbrechung der Schmerzleitenden Nerven mit einem gepulsten elektrischem Strom
- ThermoläsionUnterbrechung der Nervenleitung durch Erwärmung
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Steissbein (Os coccygis )
� Mehrteiliges Anhängsel am Kreuzbeineingebunden durch BeckenbodenmuskulaturVerbindung zum Enddarm
� Bei Funktionsstörung erhebliche Auswirkung
� Beteiligte Strukturen:viele Varianten, Knorpelverbindung zum Kreuzbein, Beckenorgane, vegetative Nerven
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Steissbein (Os coccygis ) Schmerzprojektion
� Direkt über dem Steissbein
� Beckenbodenz. T. vernichtende Schmerzen
� Schmerzen beim Sitzen und Aufrichten vom Sitzen
� Schmerzen beim Stuhlgang
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Steissbein (Os coccygis) Schmerzverursacher
� Fehlstellung, rascher Gewichtsverlust, Sitzen auf harter Unterlage
� Trauma
� idiopathisch
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Steissbein (Os coccygis )Therapie Akutschmerz
� Sitzkissen
� Analgetika, Entzündungshemmung
� Kortisoninjektion
� Rektale Mobilisation in Kurznarkose
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Steissbein (Os coccygis )Therapie chronischer Schmerz
� Radiofrequenzneurotomie
Unterbrechung der Schmerzleitenden Nerven mit einem gepulsten elektrischem Strom
� Blockade der vegetativen Nervenversorgung (Ganglion impar)
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Schambeinfuge (Symphysis pubis )
� Knorpelige vordere Verbindung des Beckenringes
� Bei Funktionsstörung erhebliche Auswirkung
� Beteiligte Strukturen:vorderer Beckenring, Beckenorgane, Muskelansätze der Bauchwand und der Adduktoren
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Schambeinfuge (Symphysis pubis ) Schmerzprojektion
� Direkt über dem Gelenk
� Ausstrahlend in die Bauchwand und ins vordere Becken, Leiste und vordere Oberschenkel
� Beim Aufrichten vom Sitzen, beim Stehen und Gehen
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Schambeinfuge (Symphysis pubis) Schmerzverursacher
� Schwangerschaft, konstitutionelle Bandlaxität, sportliche Überbeanspruchung
� Trauma
� idiopathisch
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Schambeinfuge (Symphysis pubis) Therapie Akutschmerz
� Stabilisation und Schonung
� Mobilisation einer Fehlstellung
� Analgetika, Entzündungshemmung
� Kortisoninjektion
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Schambeinfuge (Symphysis pubis) Therapie chronischer Schmerz
� Radiofrequenzneurotomie
Unterbrechung der Schmerzleitenden Nerven mit einem gepulsten elektrischem Strom
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Die operierte Leiste
�Leistenregion
� Begrenzung:1: Interspinallinie2: Gerader Bauchmuskel3. Oberer Beckenrand
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Anatomie
�Strukturen:BauchwandGefässlückeLeistenkanal
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Bruch, Hernie
�Definition:Austritt von Eingeweiden aus der Bauchhöhle durch eine angeborene oder erworbene Lücke in den tragenden Bauchwandschichten
Wikipedia
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Leistenhernien
�Direkte Hernie� Indirekte Hernie�Schenkelhernie
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Vorgehen bei primärer Leistenhernie
konservativ operativ offen endoskopisch
Einseitig, Mann, asympt., nicht progressiv + + + +
Einseitig, Mann, sympt., +/- progressiv - + + +
Bilateral, Mann, asympt., nicht progressiv + + - +
Bilateral, Mann, sympt., +/- progressiv - + - +
Frau - + - +
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Bemerkungen zur Operationsindikation
� Könnte «einklemmen»
� Erhöhtes Risiko bei Notfalloperation
� 2014 wurden in der Schweiz15 580 männliche Patienten1 951 weibliche Patienten
operiert
� 0,27% klemmen nach 2 Jahren, 0,55% nach 4 Jahren ein
� Kein erhöhtes Komplikationsrisiko nachweisbar
� Häufigste allgemeinchir. Operation in industrialisierten LändernKosten???
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Nervenversorgung der Leiste
� Im Operationsgebiet:- N. Iliohypogastricus- N. Ilioinguinalis- N. Genitofemoralis
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Ziel der Operation
�Verschluss der Bruchpforten in der Nähe der Nerven
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Komplikationen
� Nervenschädigung durch:
- Direkte Verletzung- Druck auf Nerv durch
Operationstechnik- Strangulation durch
Narbengewebe- Fremdkörperreaktion
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Häufigkeit
Offene Operation
� 2004: Europ. RichtlinienMittlere bis starke Schmerzen in 10- 12%(Daten bis ca. 2000)
� 2005: 18%
� 2014:Anteil neuropathischer Schmerzen: 30,5%
Endoscopische Operation
� 2004: Europ. RichtlinienMittlere bis starke Schmerzen in 10- 12%
� 2005:6%
� 2014:Anteil neuropathischer Schmerzen: 30,5%
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Diagnostik
� Systematische Nachkontrollen, mindestens über 6 Monate
� Bei Verdacht auf Entwicklung eines chronischen Schmerzes: Überweisung an Schmerzzentrum
� «Goldener Standard»: Quantitatives sensorisches Testen (QST)
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QST
� Messung von Schmerz- und Wahrnehmungsschwellen
� Ermöglicht eine Differenzierung nach geschädigten Nervenfasern
� Das Elektromyogramm (EMG) ist untauglich zur Schmerzdiagnostik, da nur Aα Fasern gemessen werden
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Therapie
� Medikamente:-NSAR (Entzündungshemmer): untauglich-Schmerzmittel (Opiate): untauglich-Antiepilleptika: Pregabalin (Lyrica):Ansprechrate: 20- 30%?
� Topische Applikation:Capsaicinpflaster (Qutenza)Lidocainpflaster (Neurodol)
� Elektrostimulation
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Elektrostimulation
�Gebiet der Schmerztherapie mit der rasantesten Entwicklung-Klassische tonische Stimulation (+)-Burst- Stimulation (-)-Hochfrequenz- Stimulation (-)-Periphere Nervenstimulation (+)-Nervenwurzel- Stimulation (-)-Occipitale Nervenstimulation (+/-)-Subcutane periphere Nervenstimulation (+)
+: mit Kribbeln -: ohne Kribbeln
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Chronischer Extremitätenschmerz
Votivtafel
Foto: Nic McPhee
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Strukturen der Schmerzverortung
� Gelenke� Muskulatur und
Bänder� Nerven
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Kniegelenksarthrose
� Verschleiss der knorpeligen Gelenkflächen des Knies
� innerer/äußerer Anteil betroffen
� Osteophyten �Verbreiterung der Auflagefläche
� Fehlstellung des Kniegelenkes
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Therapie der Kniegelenksarthrose
� Medikamente (z.B.Diclofenac, Ibuprofen)� Entlastung (Gewichtsreduktion, Gehhilfen)� Trainingstherapie (Start im Wasser!)� Infiltration (Cortison, Hyaluronsäure)� ACP (autologes conditioniertes Plasma)� RFN (Radiofrequenztherapie)
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Therapie der Kniegelenksarthrose
ACPAutologes (eigenes) conditioniertes (getrenntes) Plasma� Blutplättchen � Wachstumsfaktoren� Regeneration
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Fibromyalgie(früher Weichteilrheuma)
" Fasermuskelschmerz "� diffuse Schmerzen an
Muskeln und Sehnenansätzen� weite Schmerzausbreitung� Frauen häufiger betroffen� Tagesmüdigkeit� Depression, "fibrofog"
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FibromyalgieUrsachen
Defekte der � kleinen Nervenfasern� Reizverarbeitung Gehirn� EntzündungsreaktionRisikofaktoren:� Stress (Kindheit), Übergewicht,
Rauchen
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Therapie der Fibromyalgie
� Patientenschulung� Ausdauertraining� Kognitive Verhaltenstherapie� Meditative Bewegungstherapie� Entspannungsverfahren� niedrig dosierte Antidepressiva
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NeuropathieSchmerzen durch einen Schaden im Nervensystem:� Verletzung� Vergiftung (Chemotherapie)� Stoffwechselstörung (Diabetes)� Infektion (Gürtelrose)� Systemerkrankung
(multiple Sklerose)
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Therapie der Neuropathie
� Therapie der Ursache!� Medikamente� Capsaicin� Physikalische Therapie � Neurostimulation
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Prinzip der Neurostimulation
� Schmerzleitung zum Gehirn über Strom� Platzierung von Elektroden über dem
Rückenmark� Aussendung schwacher elektrischer Impulse� Weiterleitungsstörung des Schmerzimpulses� Kribbelgefühl statt Schmerz
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Ablauf Neurostimulation� Implantations-OP� Testphase� Endgültige Implantation
des Stimulators bei >50%Schmerzlinderung
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Sonderform der Neuropathie: CRPS
"chronisch regionales Schmerzsyndrom" Bagatellverletzung� Inadäquates Reaktionsmuster mit Störung der
Durchblutung, Wärmeregulation, Schweisssekretion, Kraftentwicklung, Ernährung des Gewebes, sensorischen Systeme der Haut
� Hypothese: Erkrankung des zentralen Nervensystems
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Therapie des CRPS� Physikalische und manuelle Therapie� Spiegeltherapie� Pregabalin� Capsaicin� Bisphosphanate� Calcitonin (?)� Sympathikusblockade� Neurostimulation
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Sympathicus /Parasympathicus
� Autonomes Nervensystem� Sympathicus Ursprung Th1-L2/3� HWK2 bis Steissbein� Steuerung von Hautdurchblutung,
Schwitzen, Herzfrequenz, Blutdruck, Regulation innere Organe
� Normalerweise keine Rückkoppelung
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Sympathikusblockade� Punktion in Bauchlage� Röntgengestützt� Lokalanästhetikum� Hitze oder Äthanol
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