Vorlage KSSG Powerpointpräsentation · Ethische Entscheidungsfindung Ethische Entscheidungsfindung Susann Endermann Klinik für Anästhesiologie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin

Ethische Entscheidungsfindung


Susann Endermann

Klinik für Anästhesiologie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin


Begriffe

∙ Ethik

∙ Theorie des guten Handelns

∙ Bioethik

∙ Biomedizin und Biotechnologie

∙ Medizinethik

∙ Bestandteil der Bioethik

∙ Befasst sich mit dem moralisch Gesollten und Zulässigen im Umgang mit menschlicher Krankheit und Gesundheit

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Entwicklung der Medizinethik

∙ Neue Eingriffsmöglichkeiten

in Zeugungs-, Lebens- und Sterbeprozess

∙ Wiederbelebungsmassnahmen

∙ Organtransplantationen

∙ Genetische Diagnostik

∙ In-vitro Fertilisation

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Arbeitsfelder Medizinethik

∙ Verschiedene moralische Grundpositionen

∙ Abtreibungen

∙ Sterbehilfe und deren Begriffsbestimmungen und Grenzen

∙ Recht auf prognostische Aufklärung am Lebensende

∙ Zunehmendes Misstrauen der Gesellschaft

∙ Stärkung der Patientenautonomie

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Recht und Ethik

∙ Recht:

∙ Gilt ohne freiwillige Zustimmung

∙ Sanktionsgewalt

∙ Moral:

∙ Basis freiwillige Zustimmung

∙ Sanktionsmittel: sozialer Druck

∙ Medizinethische Normen

∙ Empathie

∙ Geduld

∙ Respekt

∙ Aufgabe Medizinethik:

∙ Rechtsfreiräume oder Lücken unter moralischen Aspekten prüfen und schliessen

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rechtlich nicht regelbar


Medizinethische Prinzipien

∙ Prinzip der Autonomie (Respect for Autonomy)

∙ Prinzip des Nichtschadens (Nonmaleficence)

∙ Prinzip der Fürsorge (Beneficence)

∙ Prinzip der Gerechtigkeit (Justice)

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T.L. Beauchamp, J.F. Childress. Principles of Biomedical Ethics. First Edition 1977.


Prinzip der Gerechtigkeit

∙ Verschiedene Modelle

∙ Ressourcenverfügbarkeit

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Prinzip der Fürsorge des Nichtschadens

• One ought to prevent evil or harm

• One ought to remove evil or harm

• One ought to do or promote good

• Hilfspflicht

• One ought not to inflict evil or harm

• Schadensvermeidungspflicht

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T.L. Beauchamp, J.F. Childress. Principles of Biomedical Ethics.


Prinzip der Autonomie

∙ Relativ neu in der aktuellen Medizinethik

∙ Individuelle Überzeugungen und subjektive Werte des Patienten

∙ Der Mensch hat in allen Lebenssituationen ein Recht darauf, selbstbestimmt zu entscheiden

∙ Anspruch zu entscheiden, was in medizinischer Hinsicht geschehen oder unterlassen werden soll.

∙ Autonomiemodell versus Paternalismus

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Informed consent

∙ Einwilligung nach Aufklärung als Bedingung zur

Durchführung einer medizinischen Massnahme

∙ Voraussetzungen des Patienten:

∙ Entscheidungsfähig oder –kompetent

∙ Hinreichendes Verständnis

∙ Keine Manipulation oder Zwang

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Dilemma

∙ Entscheidungskompetenz?

∙ „Nadelöhrbedingung“

∙ Kognitive Möglichkeiten

∙ Äussere Einflüsse

∙ Verständnis?

∙ Folgen, Risiken, Alternativen überschauen als Medizinlaie

∙ Umfang der Aufklärung

∙ Kein Zwang?

∙ Kommunikation

∙ Schmerzen, Angst, drohender Tod etc.

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Patientenautonomie – Grenzen?

∙ Abwehrrecht

∙ Für ärztlich empfohlene, prinzipiell zugängliche Massnahmen

∙ Darf Massnahmen ablehnen

∙ kein Anspruchsrecht

∙ Kein Anrecht auf nicht indizierte, ethisch oder juristisch problematische Massnahmen

∙ Sinnlose Massnahmen können nicht eingefordert werden

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B. Seifert-Schöne 2007.


Partizipative Entscheidungsfindung

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Wo werden ethische Entscheidungen getroffen?

∙ Grenzbereich des menschlichen Lebens

∙ Intensivstation

∙ Umfang der Intensivtherapie?

∙ Willensäusserung?

∙ Prognose?

∙ Aussichtslosigkeit?

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Gesetzgebung

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Seit dem 1. Januar 2013 ist die Revision des Vormundschaftsrechts

(Erwachsenenschutz, Personenrecht und Kindesrecht) in Kraft.


Zentral: Patientenwille

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Aktuell erklärter Wille des aufgeklärten und einwilligungsfähigen Patienten

Vorausverfügter Wille: Patientenverfügung

Mutmasslicher Wille: mit Hilfe der Angehörigen, Bezugspersonen, Hausarzt

Entscheidung im besten Interesse und zum Wohle des Patienten

wenn nicht gegeben

wenn nicht vorhanden

wenn nicht ermittelbar


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Patientenverfügungen

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Ziele der Intensivmedizin

∙ Überbrückung eines akut lebensbedrohlichen Zustands

∙ Wiederherstellung der Funktion lebenswichtiger Organe

∙ Wiederherstellung der völligen Gesundheit bzw. erreichen eines weitgehend autonomen Zustands des Patienten

∙ Rückkehr in angemessenes Lebensumfeld

∙ Leben erhalten nicht Sterben verlängern

∙ Therapieziel individuell festlegen geeignete Massnahmen

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Grundbegriffe

∙ Prognose

∙ Zentrale aber schwierige Aufgabe

∙ Grundlage für Formulierung von Therapiezielen

∙ Scores für Überlebenswahrscheinlichkeit am Patientenkollektiv

∙ Integration von Einzelfaktoren Einzelfallentscheidung

∙ Lebensqualität

∙ Prognose der zu erwartenden Funktionseinschränkungen schwierig

∙ Persönliche Faktoren des Patienten

∙ Wirkungslosigkeit und Aussichtslosigkeit

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Umfang der Intensivtherapie

∙ Volle Therapie

∙ Einsatz aller als wirksam erachteter intensivmedizinischen

Massnahmen zur Lebensrettung und - erhaltung

∙ Zeitlich befristete Intensivtherapie

∙ Bei ungünstiger oder unklarer Prognose

∙ Keine Beschränkung des Umfangs

∙ Beispielsweise 24-72 Stunden

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Umfang der Intensivtherapie

∙ Inhaltlich limitierte Intensivtherapie

∙ Verzicht auf bestimmte Massnahmen

∙ Ungünstige Prognose

∙ Patientenwillen oder –verfügung

∙ Unterlassung und Abbruch

∙ Bei Aussichtslosigkeit verpflichtend

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Muster Therapiebegrenzung

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Verzicht Reanimation

Verzicht Intubation

Verzicht Nierenersatzverfahren

Einschränkung Vasoaktiva

Stoppen einzelner Medikamente

Stoppen der invasiven Beatmung

Unterlassung

Abbruch

Faber-Langendoen 1992. Meyer-Zehnder 2007.


Wirkungslosigkeit und Aussichtslosigkeit

∙ Wirkungslosigkeit

∙ Angestrebtes Therapieziel kann nicht erreicht werden

∙ Aussichtslosigkeit

∙ Kausale Therapie des lebensbedrohlichen Zustands nicht möglich

∙ Keine Rückkehr in angemessenes Lebensumfeld möglich

∙ Andere Begriffe:

∙ Sinnlosigkeit

∙ „Futility“ : Sinnlosigkeit, Nutzlosigkeit, Vergeblichkeit, Zwecklosigkeit

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Wirkungslosigkeit und Aussichtslosigkeit

∙ Weiterführen einer aussichtslosen Therapie verstösst gegen das Prinzip des Nichtschadens!

∙ Verzögerung gerechtfertigt, wenn

∙ Angehörige anreisen müssen

∙ Abklärungen bezüglich Organspende im Gange sind

∙ Aussichtslose Therapien können nicht eingefordert werden.

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Entscheidungsfindung

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Indikation

Indizierte Behandlungsmassnahmen werden angeboten

Patientenwille

Durchführung nur bei Zustimmung


Therapiezieländerung

∙ Patienten, die auf der Intensivstation versterben, versterben meist nach einer Therapiezieländerung

∙ Verlassen kurativer Zielsetzung abhängig von

∙ Nutzen der intensivmedizinischen Behandlung

∙ Prognose

∙ Zu erwartender Lebensqualität Betreuung ausserhalb des Spitals nicht realisierbar

∙ Wille des Patienten

∙ Therapiezieländerung heisst nicht, dass man nichts macht!

∙ Lindern von Schmerzen, Luftnot, Übelkeit und anderen subkjektiven Symptomen

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Fallbeispiele

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