Voet- en enkelklachten; een praktisch overzicht Wintercursus WDH Breda e.o.
Practicum huisartsgeneeskunde
Voet en enkel casuïstiek in de
huisartsenpraktijk
Een must have voor huisarts
Anatomie voet & enkel
• Voet bestaat uit 26 botjes
• Veelvoud aan gewrichten en ligamenten
• Complex dynamisch geheel
• Van belang is hierbij is “ken” je anatomie
Terminologie
Achterzijde
(posterieur)
Voorzijde
(anterieur)
Onderzijde
(plantair)
Bovenzijde
(dorsaal)
Aanvullend onderzoek
• Juiste beoordeling (stands-)afwijkingen pas goed mogelijk bij belaste röntgenfoto voet en/of enkel
1. Hallux valgus
• Vaak vrouw
• Steeds meer pijn aan knok binnenzijde voet
• Kan geen modieuze confectieschoen dragen
• Scheefstand teen wordt als ontsierend ervaren
Oorzaak hallux valgus
• Deels intrinsieke factoren • Erfelijkheid
• Voetvorm
• Laxiteit ligamenten en gewrichtskapsel
• Deels extrinsieke factoren • Insufficiënt schoeisel veroorzaakt 15x toename in
incidentie hallux valgus
Pathofysiologie hallux valgus
• Disbalans ligamenten, spieren en pezen zijn factoren voor ontstaan hallux valgus
Symptomen
• Pijn en irritatie aan knok (bunion)
• Recidiverende slijmbeursontsteking (bursitis)
• Vooral tijdens dragen strak zittend schoeisel
• Soms eveneens pijn onderzijde overige voorvoet door overbelasting bij afwikkelingsstoornis
Aanvullend onderzoek
• In 1e lijn levert een röntgenfoto voor hallux valgus weinig relevante afwijkingen op
• In 2e lijn wordt röntgenfoto (X voet belast!!!) gebruikt ter bepaling welke operatieve correctie geïndiceerd is
Conservatieve therapie
• “Eerst de schoen aan de voet aan te passen en niet andersom…”
• Preventief opereren niet nodig
Conservatieve therapie
• Wijder schoeisel en oprekken schoen
• Viltjes en ringpleisters
• NSAID’s
• Hulpmiddelen zoals teenspalk of orthese (?)
• Podotherapeutische inlegzolen
• (Semi-) Orthopedische schoen
Wanneer verwijzen naar 2e lijn?
• Bij ernstige pijn of hinder
• Bij falen conservatieve therapie
• Bij sterke wens voor chirurgische correctie
Operatieve therapie
• Verschillende operatiemethoden
• Hangt af van o.a. symptomen hallux valgus en afwijkingen op röntgenfoto
Postoperatieve nabehandeling
• Meestal verbandschoen
• Stijve kunststof zool met afwikkelbalk zodat bij belasten de voorvoet niet belast wordt
• Afneembaar door klittenband zodat MTP1 geoefend kan worden
• Incidenteel gipsschoen
Risico’s en complicaties
• Nabloeding of infectie
• Kneuzing huidzenuwtakje (neuropraxie)
• Stijfheid gewricht grote teen (hallux limitus)
• Overcorrectie stand (hallux varus)
• Ondercorrectie stand (recidu)
• Terugkeren scheefstand (recidief)
• Bot niet vastgroeit aan elkaar (non-union)
• Bot vastgroeit in verkeerde stand (mal-union) met kans op overbelasting overige voorvoet (transfer-metatarsalgie)
Operatieve therapie
• Tevredenheid na hallux valgus correctie • ruim 80% tevreden
• ongeveer 10% beperkte verbetering
• <5% peristeren of verergeren klachten door bijvoorbeeld complicaties
2. Achillespees tendinopathie
• Vaak man
• Drukke (kantoor)baan, te weinig sporten
• Bij sporten geleidelijk meer pijn achterzijde hiel
• Verdikking in verloop achillespees
• Kan vooral ‘s ochtends moeilijk opstarten
• Tight gastrocnemius en tight soleus
• Dorsaalflexie enkel <5°
• Bij knie in extensie en in flexie
• Alleen tight gastrocnemius • Dorsaalflexie enkel <5°
• Alleen bij knie in extensie
• Terwijl “ruime” dorsaalflexie bij knie in flexie
Silverskjöld test
Hoe vaak komt dat voor?
• Tight gastrocnemius vaak voorkomend • Ongeveer 2/3 patiënten met voetklachten
• Ongeveer 1/4 mensen zonder klachten
Tendinopathie
• Terminologie kan verwarrend zijn
• Ook “failed healing respons” genoemd
• Oftewel “pees wil wel maar kan niet”
Oorzaak tendinopathie
• Neovascularisatie en neo-innervatie lijken belangrijke factoren
• Deels intrinsieke factoren • Standsafwijking voet
• Tight gastrocnemius
• Deels extrinsieke factoren • Insufficiënt schoeisel
• Inadequaat trainingsopbouw
Differentiaal diagnose
• Achillespees ruptuur
• Zweepslag kuitspier
• Haglundse exostose
• Bursitis retrocalcanea
• Posterieure impingment / sympt. os trigonum
Conservatief
• In eerste fase • Relatieve rust / Gedoseerd belasten
• NSAID’s
• Hielverhoging middels inlegzool
• Oefeninstructies (oa excentrisch trainen)
• Nachtspalk of Strassbourg sock
• Shockwave (?)
• Geen lidocaine/kenakort injectie
L/K injectie (algemeen)
• Te verwachten effect • Diagnostisch / overbruggings therapie
• Onderbreken vicieuze cirkel
• Effect op overprikkeld synovia en/of bursa
• Bijwerkingen • Systemisch: opvliegers, menstruatie, ontregeling DM
• Lokaal: weefseldestructie, vet-atrofie
• Risico’s • Kans op iatrogene infectie
Instructieformulier
• Oefeninstructies
• Actief rekken kuitspier (excentrisch trainen)
• Passief rekken
• Pijn Monitoring Module
Natuurlijk beloop
• Na 6 tot 8 maanden heeft 80% geen klachten meer
• Natuurlijk genezingstendens tot ruim 1 jaar
Wanneer verwijzen naar 2e lijn?
• Bij falen conservatief beleid
• Hoe meer informatie hoe beter • Welke therapie gehad op welke manier
• Minimaal 3 maanden oefenprogramma
• Ivm natuurlijk genezingstendens in principe niet eerder verwijzen dan 6 maanden na ontstaan klachten
Operatief
• Excisie
• Tendinose
• Kalkspur / Haglund
• Bursa
• Indien nodig reconstructie
• Primair
• Botanker
• FHL pees transfer
• Vaak ook gastroc slide
Insertie tendinopathie Midportion tendinopathie
• Excisie en debridement
• Multipele lengte tenotomie incisies in peritendineum en tendinotisch weefsel
• Stripping cq adhesiolyse
• Vaak ook gastroc slide
3. Morton’s neuroom
• Pijn in voorvoet met uitstraling in tenen
• Pijnlijke afwikkeling tijdens lopen of rennen
• Soms klachten “er verschiet iets”
• Soms doof gevoel tenen
• Aanvankelijk schoen gerelateerd
Morton’s neuroom
• Zenuwbeknelling tussen twee middenvoets beentjes, meestal tussen MT 3 en 4
• Irritatie zenuw waardoor opzwellen
• Compressie tussen voetzool en stug ligament aan wreefzijde
Aanvullend onderzoek
• In 1e en 2e lijn levert een diagnostiek voor Mortons neuroom weinig afwijkingen op
• Normale diameter zenuw op echo of MRI sluit neuralgie niet uit.
• Aanvullende diagnostiek vooral geïndiceerd ter evaluatie differentiaal diagnose
Differentiaal diagnose
• Metatarsalgie
• Synovitis / artritis MTP
• Morbus Freiberg
• Stress fractuur MT
Conservatieve behandeling
• Schoeisel aanpassen
• Inlegzool met retrocapitale steun geeft vaak juist meer klachten
• Eventueel eenmalig lidocaine/kenakort injectie (cave: fat pad atrofie)
4. Enkelklachten na distorsie
• Man
• Tijdens voetbalwedstrijd enkel omgezwikt
• Zwelling en pijn vooral buitenzijde
• Belasten moeizaam, doch mogelijk
• Zwelling rondom LTFA
• Geen drukpijn malleoli
Lichamelijk onderzoek
• Volgens “Ottawa enkel regel” geen foto nodig
• Aanvraag röntgenfoto
• Huisartspraktijk 11 - 17%
• Spoedeisende hulp 46 - 88%
Aanvullend onderzoek
Acute fase enkeldistorsie
• Mate van zwelling sterk wisselend
• Bloeduitstorting in acute fase niet zichtbaar
• Pijn is diffuus aanwezig
• Lichamelijk onderzoek binnen 48 uur na
ongeval onvoldoende betrouwbaar
• Uitspraak over beloop dus redelijk lastig
Behandeling acute fase
• Rust en koelen
• Drukverband en voet / enkel hoog houden
• Belasten op geleide van pijn
Subacute fase enkeldistorsie
• Uitgesteld onderzoek veel betrouwbaarder
• Lichamelijk onderzoek beter uitvoerbaar door
minder pijn en zwelling
• Plaats letsel beter te lokaliseren
• Uitspraak over beloop al makkelijker
Behandeling subacute fase
• Bij voorkeur functioneel
• Veelal tape / brace
• Belasten op geleide van pijn
• Revalidatietraining
• Blijvende klachten 1 jaar na trauma • Blijft geringe zwelling bestaan
• Pijn voorzijde enkel bij hurken
• Gevoel van zwikken bij lopen op oneffen ondergrond
Vervolg casus
• Lichte zwelling kapsel
• Geringe bewegingsbeperking
• Pijn voorzijde enkel bij heffen voet
• Voorste schuiflade niet op te wekken
Lichamelijk onderzoek
Restklachten
• Na inversietrauma 1/3 patiënten restklachten • Recidiverende zwelling
• Blijvende pijn
• Beperkte beweeglijkheid
• Slotklachten
• Gevoel van instabiliteit
• Helft niet sporten op eigen niveau
• Kans re-injury binnen 6 maanden bij 1 op 3
Vervolg diagnose
• Minder eenvoudig, eerder lastig
• Verschillende diagnose mogelijk o.a. • Anterieur impingement syndroom
• Osteochondraal lesie (OCD)
• Chronisch instabiele enkel
• Ruptuur peroneus pezen
• Syndesmose letsel
• ….
Impingement
• Anamnese:
• Pijn, zwelling
• Verlies beweeglijkheid, blokkade
• Lichamelijk onderzoek:
• Herkenbare drukpijn voorzijde
• Pijn bij impingement test (passieve DF test)
Oorzaak impingement
• Onvoldoende goed herstelde distorsie
• Herhaaldelijk geringe trauma’s waardoor kleine
verkalkingen bij kapselaanhechting
• Repeterende compressietrauma’s van bot door
maximaal heffen van de voet
• Ontstaan botrand scheenbeen of sprongbeen
Toegift: eelt onder voorvoet
• Pijn en eeltvorming onder voorvoet
• Pijnlijke afwikkeling tijdens staan of lopen
• In een schoen minder klachten
Callus versus clavus
• Callus
• Eeltknobbels
• Diffuus hyperkeratotisch gebied
• Clavus
• Eeltpit / likdoorn / eksteroog
• Lokale wigvormige hyperkeratose
• Vaak pijnklachten
Pathogenese
• Reactie huid op intermitterende druk en wrijving
• Eelt zelf geeft toename verhoogde lokale druk
• Atrofie fat pad bij ouderen geeft hogere druk
• Vlak onder huid een “harde onderlaag”
• Vaak bij anatomische afwijkingen en/of bij dragen van insufficiënt schoeisel
Differentiaal diagnose
• Mortons neuroom
• Morbus Freiberg
• Synovitis / artritis MTP
• Stress fractuur MT
Behandeling
• Behandeling klachten • Salicylzuur
• Excisie
• Maar ook oorzaak ter preventie recidief • Viltringetjes
• Inlegzolen
• Optimaliseren schoen (uitdeuken / afwikkelvoorziening)
• Therapiekousen met ingenaaid siliconen gedeelte