VNI ET SOH: état des lieux et cas cliniques Frédéric Gagnadoux Département de Pneumologie INSERM U694 CHU d’Angers Mr H H 62 ans ATCD et FdR: Notion d’asthme dans l’enfance IMC 42 kg/m 2; TT=130 cm, TH=121 cm Diabète de type II HTA Retraité ancien boucher-charcutier, n’a jamais fumé Exploré en médecine du sport pour intolérance à l’effort avec claudication mollet dt Demande de bilan pneumo: Dyspnée à 2 étages Ronflement, apnées, suffocation nocturne Céphalées matinales (moins depuis qu’il surélève la tête du lit) Echelle d’Epworth à 5/24 Mr H Quelles explorations ? Plethysmographie: VEMS = 84% CVL= 85% CPT=93% VRE = 22% TCO = 103% TM6: 410 m; SaO2 min=92% Gazométrie artérielle: PaO2=70; PaCO2=50; Ph=7.38; Hb=15,2g/dl Echographie cardiaque demandée Polysomnographie (ou EPV)
36
Embed
VNI ET SOH: état des lieux et Mr H cas cliniques et Obesite... · AC/FA Dissection de ... Dyspnée croissante depuis plusieurs mois, aggravée en Admise en réanimation le 190810
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
VNI ET SOH: état des lieux et cas cliniques
Frédéric Gagnadoux
Département de Pneumologie
INSERM U694
CHU d’Angers
Mr H H 62 ans ATCD et FdR:
Notion d’asthme dans l’enfance IMC 42 kg/m2; TT=130 cm, TH=121 cm
Diabète de type II
HTA
Retraité ancien boucher-charcutier, n’a jamais fumé Exploré en médecine du sport pour intolérance à
l’effort avec claudication mollet dt Demande de bilan pneumo:
Dyspnée à 2 étages Ronflement, apnées, suffocation nocturne
Céphalées matinales (moins depuis qu’il surélève la tête du lit)
Mise en place d’un traitement par PPC autopilotée (S9) à domicile pression 4/14
Réévaluation en cs à J15 avec données machines
Obs 6:26/j
Bénéfice clinique et tolérance OK
Fuite 95 = 2,4 L/min
IAH résiduel 7,1
P95=14 cmH2O; P50=13,6 cmH2O
Mr H Que faites vous ?
Relais par PPC fixe 14 cmH2O
Programmation d’une polygraphie sous PPC + contrôle gazométrique
Mr H Résultats de la polygraphie sous PPC
(octobre 2007)
IAH = 3
IR=32
SaO2 moyenne = 94%
9% < 90% de SaO2
Contrôle gazométrique
PaO2=82 ; PaCO2=43 ; Ph=7,41 ; Hb=14.7 g/dl
Mme P F 70 ans
Multiples ATCD et FdR: AC/FA
HTA
Dissection de l’aorte ascendante en 2001
dyslipidémie
obésité (IMC = 33 kg/m2)
Vit seule, visites fréquentes de ses enfants.
Tendance habituelle à la somnolence diurne
Hospitalisation en pneumologie en février 2006 pour « décompensation respiratoire » associée à des signes d’insuffisance cardiaque droite dans un contexte de bronchite
Oxygénothérapie, antibiotiques, diurétiques
GDS: Entrée: PaO2=51 et PaCO2=59, Ph=7.44
Sortie; PaO2=68; PaCO2=49; Ph=7.44
Mme P Quelles explorations à distance de l’épisode
Echographie cardiaque: FEVG conservée; IAO peu sévère; dilatation modérée du VD avec PAPs ≈ 35 mmHg.
Polygraphie ventilatoire à distance de l’épisode aigue
Mme P Résultats de la polygraphie
IAH = 61
IR=565
SaO2 moyenne = 90%
38% < 90% de SaO2
Mme P Que faites vous ?
EPV sous PPC autopilotée 4/14.
Mme P Résultats de la polygraphie sous PPC
IAH = 5
IR=186
SaO2 moyenne = 88%
74% < 90% de SaO2
Mme P Que faites vous ?
Mise en place d’une VNDP 14/8 et contrôle polygraphique
Mme P Evolution:
Revue en juin 2007:
VNDP 07h42 par nuit
GDS AA: PaO2=79; PaCO2=42; Ph=7.41
DCD en avril 2010 d’une récidive de dissection sur prothèse aortique
Mme O F 49 ans
ATCD et FdR: IMC 48,6 kg/m2 HTA Diabète de type II dyslipidémie Tabagisme 30 PA
Mariée, 3 enfants, employée d’une cantine scolaire Constatation d’une hypoxémie lors d’une hospitalisation en
diabétologie
Demande de bilan pneumo (janvier 2008) Sommeil de mauvaise qualité Fatigue au réveil Pas de notion de ronflement ou apnées Nycthurie Echelle d’Epworth à 12/24 Pas de plainte de dyspnée mais vie très sédentaire
Echographie cardiaque: très minime remaniement de l’appareil valvulaire aortique, FEVG normale
Polygraphie ventilatoire
Mme O Résultats de la polygraphie
IAH = 23
SaO2 moyenne = 84%
Mme O Que faites vous ?
Mise en place d’une VNDP au cours d’une hospitalisation avec contrôles oxymétriques et gazométriques.
Oxymétrie à J3 sous VNDP 18/5:
SaO2 moyenne = 91%
26% du temps avec SaO2<90%
GDS AA à J5: PO2 = 75, PCO2 = 45,5
Mme O Evolution:
Dernière consultation mars 2010:
Poids en légère augmentation (120 kg)
Epworth 8/24
VNDP 06h15 par nuit
GDS AA: PaO2=61; PaCO2=44; Ph=7.44;
Hd=14,7g/dl
Mme R F 40 ans
ATCD et FdR: Obésité morbide
Aucun ATCD connu, aucun traitement
Tabagisme 20 PA
Célibataire, 4 enfants, autonomie réduite à une sortie par jour dans le quartier sans canne ni déambulateur
Dyspnée croissante depuis plusieurs mois, aggravée en quelques jour en contexte infectieux
Admise en réanimation le 190810 pour IRA hypercapnique: PO2 211, PCO2 99, pH 7,22, Bicarbonates 39 mmol/L; OMI +++, râles sibilants diffus à l’auscultation; 163 kg/164 cm.
VNI + aérosols de B/D et transfert en pneumologie le 310810 avec GDS sous 1.5L: PO2 62, PCO2 74, pH 7,48
Mme R Conduite à tenir ?
Spirométrie:
VEMS =640 ml (22,5%) avant 870 ml après Béta2+
CVL=1460 ml (43%)
VEMS/CVL = 44%
CPT = 61%
Echographie cardiaque demandée
Poursuite des aérosols de B/D
Alternance VNI / O2
Oxymétries et gazométries répétées
Oxymétrie 030910 sous VNDP 20/08 AA:
SaO2 moyenne = 87%
91% du temps avec SaO2<90%
GDS 2L : PO2 = 62, PCO2 = 62, pH 7,42
Oxymétrie 040910 sous VNDP 22/10 + O2 2L:
SaO2 moyenne = 86%
96% du temps avec SaO2<90%
Oxymétrie 070910 sous VNDP 22/10 + O2 4L:
SaO2 moyenne = 93%
1% du temps avec SaO2<90%
GDS 2L : PO2 = 76, PCO2 = 61, pH 7,35
Mme R Evolution:
poids d’environ 40 kg→pds de sortie 126 kg
GDS AA le 1309: PaO2=62; PaCO2=53; Ph=7,37
Spirométrie le 1309:
VEMS =1330 ml (47%)
CVL=1970 ml (58%)
VEMS/CVL = 67%
Transfert le 130910 en centre de réadaptation
VNI + O2 4L la nuit; O2 2L le jour, B/D inhalés,
Mme R Evolution:
Réévaluation le 201010:
Poids = 115 kg
GDS AA PaO2=67; PaCO2=48; Ph=7,39
Spirométrie:
VEMS =2100 ml (74%)
CVL=3040 ml (90%)
VEMS/CVL = 69%
Oxymétrie sous VNDP 22/10 seule
ARRET VNDP
SaO2 moyenne = 89%
62% du temps avec SaO2<90%
Mr R H 70 ans
ATCD et FdR: HTA, diabète de type II, hypercholestérolémie, tabac 20 PA sevré