Vmni

VENTILACION MECANICA NO

INVASIVA

HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE ELCHE

GENERALIDADES

Modalidad de apoyo de ventilatorio que no precisa de tecnicas invasivas, sino que lo hace a traves de un dispositivo externo o interfase (Mascarilla nasal, facial, casco, etc).

HISTORIA

1876: Woillez desarrolló por primera vez un pulmón de acero viable. 1889: Alexander Graham Bell diseñó y construyó un prototipo de

pulmón de acero para su uso con un niño recién nacido 1907: Dräger : Patenta y usa un ventilador ciclado por el tiempo: El

pulsimotor. 1912: Brunnel: Dispositivo respiratorio que transmitia aire + 02 a

presion: Cx. Torax + IRA. 1928: Philip Drinker y Louis Shaw: (Poliomielitis); se perfeccionan los

procedimientos ventilatorios no invasivos: tanque de acero o camara de presion negativa.

1940: Barach: define y aplica los principios de VMNI en el edema pulmonar cardiogenico.

1971: Gregory: retoma la VMNI (modo presion positiva continua) a la que da el nombre de CPAP (Continus positive airway pression): Distres respiratorio de los niños.

OBJETIVOS

Punto clave: REALIZAR UNA ADECUADA SELECCIÓN DE PACIENTES CON IRA.

OBJETIVOS: Disminucion precoz del trabajo

respiratorio (↓ sensacion de disnea y fatiga).

Disminucion del numero de pacientes que llegan a IOT y VMI.

DISMINUIMOS EL NUMERO DE PACIENTES SUBSIDIARIOS DE UCI, DE LAS COMPLICACIONES, DE LA ESTANCIA HOSPITALARIA Y EL GASTO QUE ELLO CONLLEVA.

VENTAJAS

Paciente puede toser de forma espontanea. Eliminar secreciones. Disminuir la necesidad de sedacion. Es posible la alimentacion del paciente y

relacion con el medio. Evita la atrofia muscular (tipica de la VMI

prolongada). Disminuye la aparicion de complicaciones

tipicas de la VMI.

SELECCIÓN DE PACIENTES

Tabla 1. Pacientes candidatos a VMNI

1.- Ausencia de contraindicaciones para aplicar VMNI.

2.- Presencia de respiracion espontanea.

3.- Paciente colaborador.

4.- Paciente con nivel de consciencia suficiente que le permita expectorar y toser.

5.- IRA establecida que no responde inicialmente al tratamiento convencional; taquipnea con frecuencia respiratoria superior a 24rpm, saturacion de 02 inferior al 90% tras aplicarse FI02 superior a 0.5, uso de musculatura accesoria y asincronia toracoabdominal.

6.- Si disponemos de datos gasometricos; debemos incluir a pacientes con IRA que ademas de los signos anteriores presenten PaC02> 45mmHg, pH<7,35 y Pa02/Fi02<200.

VMNI: Ventilacion mecanica no invasiva; IRA: Insuficiencia respiratoria aguda.

Manejo de la IRA con VMNI en Urgencias y Emergencias. F. Ayuso Baptista y col. SEMES 2009; 21: 189-202.

INDICACIONESTabla 2. Indicaciones de VMNI- Reagudizacion del EPOC.- Edema pulmonar agudo.- Crisis asmatica moderada.- Destete de ventilacion mecanica convencional.- Neumonia.- Bronquiolitis aguda.- Paralisis frenica postquirurgica.- Enfermedad intersticial pulmonar aguda.- Hipoventilacion alveolar secundaria a afectacion SNC (Sd. Guillain Barre, Sd. Arnold Chiari, Sd. De Ondine, Hidrocefalia, neoplasias del SNC, Mieloneningocele, siringomielia, atrofia muscular espinal, poliomielitis, esclerosis lateral amiotrofica, miastenia gravis, distrofias musculares, miopatias, lesion articular aguda, etc.- Cifoescoliosis.- Malformacion de la caja toracica.- Sindrome de apnea obstructiva del sueño. (SAOS).- Sindrome de PIC.- Fibrosis pulmonar.- Postoperatorio de cirugia de torax.- Terapia paliativa en pacientes con indicacion de IOT.

VMNI: Ventilacion mecanica no invasiva; EPOC: Enfermedad pulmonar obstructiva cronica; SNC: Sistema nervioso central; ITO: Intubacion orotraqueal.

Manejo de la IRA con VMNI en Urgencias y Emergencias. F. Ayuso Baptista y col. SEMES 2009; 21: 189-202.

VMNI

IRA HIPERCAPNICA REAGUDIZACION DEL EPOC

MEJOR EVOLUCION CON TERAPIAS VENTILATORIAS NO INVASIVAS

IRA NO HIPERCAPNICA : ↓morbilidad?

CONTRAINDICACIONES

Tabla 3. Contraindicaciones de la VMNI

1.- Parada respiratoria o respiracion agonica (gasping).2.- Inestabilidad hemodinamica (PAS<90mmHg a pesar de una adecuada reposicion de fluidos/inotropos) con signos de hipoperfusion.3.- Isquemia miocardica.4.- Trastornos del ritmo cardiaco no controlados.5.- Bajo nivel de consciencia que imposibilita la proteccion de la via aerea.6.- Secreciones resporatorias excesivas.7.- Status asmatico.8.- Neumotorax.9.- Traumatismo toracico severo.10.- Pacente agitado y poco colaborador que no tolere la tecnica. 11.- Cuadro emetico persistente.12.-Trauma facial.13.-Quemaduras faciales o de la vida aerea.14.- Cirugia maximofacial.15.-Defecto anatomico facial (afecte la interfase).16,.-Traqueostomia.17.- Cirugia gastrica o esofagica reciente.18.- Pac. con indicacion de IOT.19.- No posibilidad de control exhaustivo o monitorizacion de paciente.

VMNI: Ventilacion mecanica no invasiva. PAS: Presion arterial sistolica.

CONDICIONES PARA LA RETIRADA DE LA VMNI EN URGENCIAS Y

EMERGENCIAS Criterios de

retirada: Deterioro clínico

del paciente. Aparición de

algún motivo que la contraindique.

Mejoría clínica del paciente por control del agente causal de la IRA.

MEJORIA CLINICA -GASOMETRICA

- FR < 24rpm.- FC < 100lpm.- Sat 02: > 92% con GN a 2lpm.- Mejorías de los parámetros gasometricos- pH: > 7.35- p02/Fi02: > 200.- Necesidades progresivamente menores de presion de soporte

RECOMENDACIONES

Mantener durante al menos 24 horas de forma continua ( si la evolucion del paciente lo permite) hasta que consiga mejoria clinica y gasometrica.

La retirada se debe realizar de forma progresiva; aumentar paulatinamente los periodos con oxigenoterapia de alto flujo (↓los tiempos con VMNI).

Si se consiguen los objetivos de mejoria clinica-gasometrica de pasara a oxigenoterapia de alto flujo (Ventimask) y se valorara tolerancia a este.

El “destete” progresivo dependera de la evolucion del paciente y en el inicio con una estricta monitorizacion.

La respuesta clinicagasometrica en la primera hora tras la VMNI es fundamental para predecir la respuesta posterior.

VENTILACION MECANICA NO INVASIVA

Tabla 4. Predictores de éxito y fracaso de VMNI

PREDICTORES DE ÉXITO-pH 7,25-7,35-Mejoría del pH, PaC02 y FR después de 1 hora de la VMNI.-Adecuado nivel de consciencia.PREDICTORES DE FRACASO-APACHE II elevado.-Neumonía en la radiografía de tórax.-Secreciones respiratorias excesivas.-Pacientes sin dientes.-Estado nutricional deficiente.-Bajo nivel de consciencia.

VMNI: Ventilación mecánica no invasiva.

Complicaciones en la aplicación de la VMNI

-Necrosis cutanea por decubito (10%)-Neumonia aspirativa (5%)-Hipotension (5%)-Distension gastrica (3%)-Sequedad de ojos y boca.

Artacho G, Garcia de la Cruz JL. Ventilación no invasiva. Utilidad clínica en

Urgencias y Emergencias. Emergencias 2000; 12:328-36.

MODOS VENTILATORIOS EN VMNI

Aplicada durante todo el ciclo respiratorio en la via aerea.

Se puede controlar los niveles de presion en cm de H20, flujo ed aire, Fi02 y trigger con valvula de demanda.

Uso inicial de CPAP en el EPC reduce la mortalidad de forma mas significativa que la VMNI con doble nivel de presion.

Doble nivel de presion. Sistema presumetrico, donde

se pauta la presion, y el volumen depende del paciente.

IPAP: Presion prefijada durante la inspiracion.

EPAP: Presion pautada durante la espiracion.

La IPAP genera aumento del volumen tidal (VT), mejora la ventilacion y oxigenacion arterial.

CPAP O EPAP: Recluta alveolos previamente colapsados e evita el fenómeno de desreclutamiento.

CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)

BIPAP (Bilevel Positive Airway Pressure)

BIPAP: Con mascarilla facial esta indicada inicialmente en IRA hipercapnica (utilidad en la

reduccion del esfuerzo ventilatorio).

CPAP

Rev Esp Cardiol. 2001;54:1023-8. - Vol.54 Núm 09. J. Masip y Col. UVI. Consorcio Hospitalario de Cruz Roja de Cataluña. Hospital de

Barcelona. Barcelona.Ventilación mecánica no invasiva en el edema agudo de pulmón

BIPAP

Rev Esp Cardiol. 2001;54:1023-8. - Vol.54 Núm 09. J. Masip y Col. UVI. Consorcio Hospitalario de Cruz Roja de Cataluña. Hospital de

Barcelona. Barcelona.Ventilación mecánica no invasiva en el edema agudo de pulmón

-Presión al final de la espiración (PEEP)- Presión de soporte (PS)

BIPAP

IPAP: Genera aumento del volumen tidal. Permite mejorar la ventilacion. Mejorar la oxigenacion arterial.

EPAP (CPAP): Recluta alveolos previamente colapsados Evita el fenomeno de desreclutamiento.

FISIOPATOLOGIA

VMNI: Disminuir la hipoxemia de forma mas rapida y efectiva. Mejorar la ventilacion de las areas pulmonares colapsadas

(reclutar unidades alveolares y disminuir el shunt). Optimiza la relacion V/Q y aumenta el VT y CRF. Permite aumentar el nº de unidades alveolares disponibles para

realizar un adecuado intercambio gaseoso. Optimiza la redistribucion del agua EV pulmonar en el EPC.

Efectos Hemodinamicos ↑ la presion media de la via aerea. ↑Resistencias vasculares pulmonares. ↑ presion del VD Y la presion intratoracica → ↓ retorno venoso t la

precarga en ambos ventriculos (VTD). Corazon sano: Disminuir la FE del VI y el GC.

FISIOPATOLOGIA

Pacientes con IRA: Aumento del trabajo respiratorio.

Deficit de 02 y el estimulo en receptores bulbares.

Resistencias al flujo y disminucion de la distensibilidad pulmonar.

VMNI: Mejora la dinamica respiratoria y el trabajo respiratorio.

BIPAP VISION

INDICACIONES DE LA VMNIEVIDENCIAS DE LA BIBLIOGRAFIA MEDICA

1.- INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA: A) EDEMA PULMONAR CARDIOGENICO (EPC):

Los efectos fisiologicos del CPAP y BIPAP son derivados del PEEP (Mantiene desplegados los aveolos respiratorios).

BIPAP: al asociar PEEP + PS: Permite incremetar el volumen ventilatorio minuto (+ eficaz cuando fatiga muscular e hipercapnia asociada).

Varios estudios aleatorizados muestran mejoria rapida de hipoxemia y disminucion de la necesidad de VM con la aplicación de CPAP en EPC. (Grado de recomendación A).

BIPAP: Compararon BIPAP vs tratamiento convencional: resultados similares a CPAP, sin modificar la mortalidad ni la estancia hospitalaria (Mehta et al: BIPAP vs CPAP).

Empleo de otras modalidades de VMNI si CPAP no exitosa o hipercapnia asociada (Grado de recomendación B).

INDICACIONES DE LA VMNIEVIDENCIAS DE LA BIBLIOGRAFIA MEDICA

B) ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA (EPOC) REAGUDIZADA: Multiples estudios aleatorizados y metaanalisis muestran los efectos

beneficiosos de la VMNI. Mejoria del intercambio gaseoso. Reduccion del trabajo respiratorio. Menor tasa de IOT, mortalidad y estancia hospitalaria. VMNI: Primera eleccion en IRA secundaria a exacerbacion de EPOC (Grado

de evidencia A). C) NEUMONIA:

No hay muchos estudios que hayan valorado la eficacia del VMNI en IRA + neumonia.

Declaux et al: 123 pacientes con IRA hipoxemica: CPAP vs tto. Convencional: no diferencias en mortalidad y morbilidad. (Estudio de Ferrer et al)

Se recomienda uso de VMNI en pacientes con IRA + neumonia con Broncopatia cronica subyacente que desarrollen hipercapnia o hipoxemia refractaria.

INDICACIONES DE LA VMNIEVIDENCIAS DE LA BIBLIOGRAFIA MEDICA

D) INSUFICIENCIA RESPIRATORIA SECUNDARIA A S. DISTRES RESPIRATORIO DEL ADULTO Y LESION PULMONAR AGUDA: Pocos estudios con pacientes con criterios clinicos;

ademas con resultados dispares. Declaux et al. No disminuia la tasa de ITO ni la

mortalidad (↑incidencia de efectos adversos). E) INSUFIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

POSTOPERATORIA: 5-10% de pacientes quirurgicos desarrollan una IR A. CPAP: Aumenta la CRF y del intercambio gaseoso (↓

del trabajo respiratorio).

INDICACIONES DE LA VMNIEVIDENCIAS DE LA BIBLIOGRAFIA MEDICA

E) INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA EN PACIENTES INMUNOSUPRIMIDOS: Mortalidad en pacientes inmunosuprimidos que desarrollan IRA: 60-

100%. Factores: Edad, causas de inmunosupresion o la presencia de

disfuncion multiorganica. Pacientes transplantados e infectados con VIH (DR 2º a P. Jiroveci):

uso precoz de VMNI: menor necesidad de IOT, < complicaciones y < mortalidad hospitalaria.

G) VMNI EN EL DESTETE DE LA VM: Fallo de la entubación en UCI es frecuente. Nava et al (Hipercapnia); estudio aleatorizado: disminuyo tasa de

reintubacion, menor mortalidad a los 60 dias, y < incidencia de neumonia nosocomial.

Otros estudios: VMNI puede tener algun efecto beneficioso, no aporta beneficios globales.

INDICACIONES DE LA VMNIEVIDENCIAS DE LA BIBLIOGRAFIA MEDICA

H) PACIENTES CON ORDEN DE NO INTUBAR: Aplicación sujeta a debate (escasos estudios). Justificar su uso si la causa de la IRA es reversible.

I) ASMA: Muy escasos estudios en pacientes asmaticos. Reciente metanalisis no se recomienda usar la VMNI en la

reagudizacion asmatica de forma habitual*. J) TRAUMATISMO TORACICO:

En casos graves requieren frecuentemente de VM. 2 Estudios aleatorizados: VMNI con analgesia epidural vs VM

convencional: VMNI disminuye la estancia hospitalaria y la mortalidad (deficiencias metodologicas?).

No se puede recomendar el uso habitual de VMNI en pacientes con traumatismo toracico grave.

*Ram FSF et al. Non-invasive positive pressure ventilation for treatment of respiratory failure due to severe acute exarbations of asthma. Cochrane Database Systematic Reviews 2005. Issue 3. Art. Nº CD004360, doi 10,

1002/14651858. CD004360.pub.3

INDICACIONES DE LA VMNIEVIDENCIAS DE LA BIBLIOGRAFIA MEDICA

2. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA CRONICA: A) EPOC ESTABLE:

VMNI tambien puede utilizarse fuera de las agudizaciones. Oxigenoterapia domiciliaria cronica: unico tratamiento que mejora

supervivencia. (broncodilatores y GC para crisis). Diversos estudios han mostrado resultados dispares (deficiencias

metodologicas y a la pobre adherencia al tratamiento). Subgrupo que mas se beneficia es aquel que presenta mayor de

retencion de carbonico y mayor grado de obstruccion de la VA. B) ENFERMEDADES NEUMOMUSCULARES Y ALTERACIONES DE LA

CAJA TORACICA: Amplio abanico de procesos ( cifoescoliosis →enfermedades

neurologicas degenerativas). VMNI ha demostrado ser beneficiosa ( reduce el trabajo de la

musculatura respiratoria , cambios en la sensibilidad al CO2 y mejora la mecanica pulmonar).

VMNI mejora la supervivencia alargo plazo.

INDICACIONES DE LA VMNIEVIDENCIAS DE LA BIBLIOGRAFIA MEDICA

C) SINDROME DE OBESIDAD-VENTILACION: Obesidad + Hipoventilacion

alveolar (PaC02 > 45mmHg). Manifestaciones clinicas

variadas: fragmentacion del sueño → fallo respiratorio.

Se ha intentado varios tratamientos.

VMNI ha demostrado mejorar el intercambio gaseoso y alivar los sintomas derivados de la hipoventilacion, estabilizar o retrasar la progresion de la enfermedad de base.

CPAP: de eleccion, BIPAP: Alternativa.

INTERFASES

Dispositivo que se dispone entre el ventilador y el paciente. Nava et al (1997): IRA cronica hipercapnica: diferentes

tipos de interfases. Interfase nasal: mejor tolerada. Interfase Oronasal: Se asociada a una mas rapida

disminucion de la Pc02. Nasales no son los masa adecuados en patologia

respiratoria aguda (respiracion por la boca). Nasales utiles en tratamiento domiciliario de SAOS. Interfase mas usada en Urgencias es la facial. Casco , escafandra o Helmet: Bien tolerado, permite

comunicación y alimentacion. (CPAP en IRA hipoxemica por periodos prolongados).Nava et al. Human and financial cost of noninvasive mechanical

ventilation in patients affected by COPD and acute respiratory failure. Chest 1997;1111:1631-8.

INTERFASE ORONASAL INTERFASE FACIAL

INTERFASE NASAL CASCO O HELMET

VMNI EN URGENCIAS

Paciente con IRA y criterios para VMNI (Considerar modo ventilatorio: CIPAP, BIPAP?).

Paciente en sedestacion. No olvidar el tratamiento farmacologico especifico y el control continuo del paciente (Monitorizacion).

CPAP: IRA hipoxemica: comenzamos con 5cm H20 e incrementar paulatinamente hasta que los requerimientos de Fi02 sean menores. Conseguir un Pa02> 60mmHg o Sat 02>92%.

BIPAP: IRA hipercapnica: Comenzar con IPAP: 8-12 cm H20 y EPAP 2-3 cm H20 ajustadas hasta conseguir un VT > 400ml, con Fi02 para mantener Sat 02> 90%. Fundamental relizar una gasometria arterial inicial y otra tras la

primera hora de tratamiento. Sedacion ligera si fuese necesario. Si tolera: Mantener la VMNI de forma continua las primeras 8 horas y

establecer la retirada (descansos con 02 suplementario).

VMNI EN URGENCIAS

BOX de Urgencias: Paciente con signos de IRA:

Aplicar lo antes posible el dispositivo de VMNI.

Valorar previamente que no haya contraindicacion.

Cerciorarse que la monitorizacion se encuentre preparada.

Personal de enfermeria. Disponer de material para

intubacion (20% de pacientes con evolucion no deseada).

Emerg Med J 2008;25:190-194 doi:10.1136/emj.2007.049072.

Review. Noinvasive ventilation and continuous positive pressure ventilation in emergency departments. Where are

we now?. R. Boolton, A. Bleetman.

BIPAP VISION

Sistema de ventilacion no invasivo versatil.

Integra un sistema de ajusto automatico de sensibilidad. (Auto Trak System) y compensacion de fugas.

Posibilita aplicación de CPAP, BIPAP, Modo espontaneo/sincronizado y Ventilacion proporcional asistida/sincronizada).

Permite control de Fi02. Pantalla con curvas de flujo

y presion, monitorizacion y ajustes de alarmas.

BIBLIOGRAFIA

MANEJO DE LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA CON VENTILACION MECANICA NO INVASIVA EN URGENCIAS Y EMERGENCIAS. F. Ayuso Baptista, G. Jiménez Moral y col. REVISION-SEMES. Emergencias 2009; 21: 189-202.

VENTILACION NO INVASIVA EN LA INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA: USO DE CPAP EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS. JM. Carratala, J. Masip. Revision. Emergencias 2010; 22: 49-55.

NONINVASIVE POSITIVE PRESSURE VENTILATION IN THE EMERGENCY DEPARTMENT. Mei-Ean Yeow, MD. JI. Santanilla, MD. Emergency Medicine Clinics of North America 26 (2008). 835-847.

INDICACIONES EN VENTILACION MECANICA NO INVASIVA ¿EVIDENCIAS EN LA BIBLIOGRAFIA MEDICA?. J. Muñoz B. E. Curiel B. y col. Revision. Medicina Clinica. Med Clin (Barc). 2011; 136(3); 116-120.

Gracias