Vittorio Emanuele, MD Division of Cardiology Magna Graecia University Campus Germaneto ntro di Riferimento Regionale per la Terapia Endovascolare delle Patologie Cardiovascolari July 13-14 2011 UMG EP course “Implantable Devices for Treating Cardiac Arrhythmias and Heart Falilure” Lo scompenso cardiaco: principi di terapia farmacologica.
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Vittorio Emanuele, MD Division of Cardiology Magna Graecia University Campus Germaneto Centro di Riferimento Regionale per la Terapia Endovascolare delle.
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Vittorio Emanuele, MDDivision of CardiologyMagna Graecia UniversityCampus Germaneto
Centro di Riferimento Regionale per la Terapia Endovascolare delle Patologie Cardiovascolari
July 13-14 2011 UMG EP course
“Implantable Devices for Treating Cardiac Arrhythmias and Heart Falilure”
Lo scompenso cardiaco: principi di terapia farmacologica.
Stages of Heart Failure and Treatment Options for Systolic Heart Failure.
Jessup M, Brozena S. N Engl J Med 2003;348:2007-2018.
asintomatico sintomatico severo refrattario
ACE INIBITORI
BETA BLOCCANTI
DIGITALE
terapiaDIURETICI
ANTIALDOSTERONICI
INOTROPI
EMOFILTRORESINCRONIZ.ASSITENZA LV
TRAPIANTO
4g dieta iposodica 2g
restrizione idricaattività fisica aerobica
Primary Targets of Treatment in Heart Failure.
asintomatico sintomatico severo refrattario
ACE INIBITORI
terapia
4g dieta iposodica 2g
restrizione idricaattività fisica aerobica
ACE-Inhibitors
ANGIOTENSIN RECEPTOR ANTAGONISTS
asintomatico sintomatico severo refrattario
ACE INIBITORI
BETA BLOCCANTI
terapia
4g dieta iposodica 2g
restrizione idricaattività fisica aerobica
Survival in patients with HF according to Plasma Norephinephrine Levels
Cohn, Am. J. Cardiol. 1988.
BETA BLOCCANTI(storia)
• Sono stati per lungo tempo controindicati.
• Sono stati rivalutati grazie agli studi sul post-infarto
- determina modificazioni dell’assetto neuroormonale e recettoriale:Beta1 down regulation, shift B1/B2, disaccoppiamento recettore/trasduzione IC, alterazione della trasduzione (necrosi, apoptosi, forme arcaiche di miosina).I recettori B che sono down regolati vengono esposti maggiormente sulla membrana al opera del b –bloccante e quindi maggiormente utilizzabili dalle catecolamine.
BETA BLOCCANTI(meccanismi d’azione)
• Riduzione di FC a riposo e da sforzo con miglioramento del precarico.
• Effetto antiischemico diminuendo MVO2 e aumentando il tempo diastolico di perfusione (flusso coronarico).
• Diminuito danno tossico da catecolamine e da “calcium overloading”.
• Aumento di densità Beta 1 recettoriale.
• Azione antiaritmica
- BLOCKERS
Anderson et al Metoprolol 19 28
Mortality
Australian/New Zeland Carvedilol19 29 LV func
Bristow et al Bucindolol 3 24 LV
func
CIBIS Bisoprolol23 25 Mortality
Engelmeir et al Metoprolol 10 17 LV
func
Fisher et al Metoprolol 6 23 LV
func
Krum et al Carvedilol3 16 LV func
MDC Metoprolol 15 22
Mortality
Metra et al Carvedilol4 20 LV func
Olsen et al Carvedilol 4 20
Symptoms
Packer et al Carvedilol6.5 23 Mortality
Colucci et al Carvedilol7 23 Symptoms
PRECISE Carvedilol6 22 Ex tol
Bristow et al Carvedilol5.5 23 Ex tol
Carvedilol efficacy CarvedilolNS NS NS
Pollock et al Bucindolol 3 21 LV
func
Wisenbaugh et al Nebivolol 3 24 LV func
Woodley et al Bucindolol 3 22 LV
func
STUDY -blocker Mean Mean Primary
FU (mo) LVEF (%) end point
No. of patients: 3.039 Mean follow up: 3 months - 2 years
asintomatico sintomatico severo refrattario
ACE INIBITORI
BETA BLOCCANTI
DIGITALE
terapia
4g dieta iposodica 2g
restrizione idricaattività fisica aerobica
DIGITALE
Unico farmaco inotropo positivo somministrabile cronicamente a pazienti con scompenso.
• EFFETTO EMODINAMICO: aumento dell’inotropismo
• EFFETTO ELETTROFISIOLOGICO: vagomimetico su nodo del seno e nodo AV. Rallenta la frequenza ventricolare della FA.
DIGITALE
INDICAZIONI
Insufficienza cardiaca con fibrillazione atriale e ritmo sinusale
Scompenso cardiaco con bassa portata
CONTROINDICAZIONI
Cardiomiopatia ipertofica
WPW
Disturbi bradiaritmici
Stenosi aortica
DIGOXIN
The Digitalis Investigation Group NEJM, 1997
asintomatico sintomatico severo refrattario
ACE INIBITORI
BETA BLOCCANTI
DIGITALE
terapiaDIURETICI ANTIALDOSTERONICI
4g dieta iposodica 2g
restrizione idricaattività fisica aerobica
DIURETICI e ANTIALDOSTERONICI
INDICAZIONI
Ritenzione idrosalina con edemi declivi
Congestione polmonare
Oliguria-anuria
CONTROINDICAZIONI
Ipovolemia
Anuria
Ipopotassiemia
DIURETICI e ANTIALDOSTERONICI
Depletori di potassio
Diuretici dell’ansa (furosemide)
Tiazidici (idroclorotiazide)
Risparmiatori di potassio- Antialdosteronici
Canreonato di potassio
Spironolattone
ALDOSTERONE ANTAGONISTS
Pitt B et al, NEJM 1999
NOVITA’:
IVABRADINA ALISKIREN NESIRITIDE
STUDIO BEAUTIFUL
STUDIO SHIFT
STUDIO SHIFT
Disegno lo studio
12 settimane di trattamento in doppio ciecorun-in di 2 sett.
PlaceboPlacebo
Aliskiren 150 mg
Terapia standard per lo scompenso mantenuta per tutta la durata dello studio
+
Endpoint primario: sicurezza e tollerabilità di aliskiren aggiunto alla terapia standard per lo scompenso cardiaco
Valutazioni aggiuntive: NT-proBNP, BNP, aldosterone, NE, hsCRP, hsIL-6, TNFα, MMP-9, PIIINP, renina, PRA, dosaggio di aldosterone e proteine nelle urine delle 24 ore, ecocardiografia, Holter delle 24 ore per la variabilità della frequenza cardiaca, valutazione del metabolismo glucidico (glicemia a digiuno, insulina, HbA1c e HOMA IR) e QoL (KCCQ)
n = 280 pazienti con scompenso stabile (classe II e III NYHA), ipertensione, BNP >150 pg/ml
Stratificazione in base alla presenza o meno di disfunzione sistolica
McMurray et al, Circ Heart Failure 2008.
Aliskiren riduce significativamente il BNP e il NT-proBNP rispetto alla sola terapia standard in pazienti con HF
McMurray et al, Circ Heart Failure 2008.
Variazione media dal basale‡ del NT-proBNP plasmatico (pg/ml) alla settimana 12
Variazione media dal basale† del BNP plasmatico (pg/ml) alla settimana 12
−60
−40
−20
0
−80
n=148
−61*
n=137
−12,2
0
250
500
750
1000
−500
−250
n=127
761,7
n=137
−243,6*
Terapia standard per HF + aliskiren 150 mg + placebo
†Valori basali di BNP – aliskiren 301 pg/ml, placebo 273 pg/ml‡Valori basali di NT-proBNP – aliskiren 2158 pg/ml, placebo 2123 pg/ml*p<0,05 vs placeboHF: scompenso cardiaco
Nesiritide in heart failure. NEJM 7 Luglio 2011Study Overview
Nesiritide was approved by the FDA on the basis of small clinical trials for the treatment of acute heart failure.
In this large clinical trial, nesiritide did not improve outcomes in patients with acute heart failure, and it can no longer be recommended for this condition.
Conclusions
Nesiritide was not associated with an increase or a decrease in the rate of death and rehospitalization and had a small, nonsignificant effect on dyspnea when used in combination with other therapies.
It was not associated with a worsening of renal function, but it was associated with an increase in rates of hypotension.
On the basis of these results, nesiritide cannot be recommended for routine use in the broad population of patients with acute heart failure.
Non ci arrendiamo ma……………………..combattiamo
«Ma perché lei che dì e notte fila,non gli avea tratta ancora la conocchia,