Vitamina D, Evidències i Controvèrsies (per Miquel Morera)

EVIDÈNCIES I CONTROVÈRSIES

TERÀPIA AMB VITAMINA D

Articles de referència

Principal, nacional (Osakidetza): 20 LIBURUKIA • 2 Zk • 2012. VOLUMEN 20 • Nº 2

• 2012

Un altre més detallat, americà: Thacher TD, Clarke BL. Vitamin D Insufficiency. Mayo

Clinic Procedures 2011;86(1):50-60.

Fonts de la vitamina D

La principal: exposició al sol. Permet la síntesi de vit D a partir de substrats

metabòlics (dihidrocolesterol).

Segona en importància: ingesta de vit D, liposoluble.

Efectes fisiològics de la vit D

Com una vitamina: és un micronutrient essencial.

Com una hormona: intervé en diversos processos endocrino-metabòlics: Regulació de l’homeostasi mineral. Protecció de la integritat de l’esquelet. Modulador del creixement cel·lular en diversos teixits.

Metabolisme de la vitamina DFormes farmacològiques

Forma natural primitiva, inactiva: colecalciferol. Precisa fetge i renyó funcionants per a la seua

transformació hidroxilació a forma activa. Noms comercials: Vit-D Kern, Deltius.

25-hidroxicolecalciferol, calcidiol o calcifediol: Metabolit intermig. Precisa fetge i renyó funcionants per a la seua

transformació en calcitriol. Nom comercial: Hidroferol.

1-25-dihidroxicolecalciferol o calcitriol: forma activa. Nom comercial: Rocaltrol

Causes de dèficit de vitamina D

Falta d’exposició al sol. Latituds boreals i australs extremes. Pells més pigmentades, fotoprotectors. Hàbits de vida, usos socials.

Dèficit d’aport de vit D. Dèficit per ingesta pobra (lactants exclusius, ancians

institucionalitzats, obesos). Per malabsorció (MII, m. celiaca, fibrosi quística,

problemes biliars...).Alteracions en el metabolisme de la vit D:

Fàrmacs: rifampicina, antiepilèptics, antirretrovirals, tractaments prolongats amb esteròides.

Dèficit d’hidroxilació: insuficiència renal i/o hepàtica.

Necessitats de vit D (font: IOM*)

Menors d’un any: 400 UI/diaEntre 1 i 70 anys: 600 UI/dia, incloent la

gestació i l’alletament.Majors de 70 anys: 800 UI/dia.Quantitat diària tolerable: 4000 UI/dia, un poc

menys en menors de 9 anys

L’Institute of Medicine (IOM) és una secció integrada dins de The National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine, organisme privat americà encarregat d’assessorar la presidència dels EEUU en matèries que li son pròpies.

Nivells plasmàtics de vit D: punts de tall per determinar dèficit

Es considera normal, de forma amplament acceptada, una xifra de 30 ng/ml o major.

Entre 20 i 30 es considera un dèficit relatiu.

El límit superior de la normalitat no està tan clar. Al voltant dels 50 ng/ml

No obstant, l’IOR considera que amb un nivell > o= a 20 ng/ml, estarien coberts els requeriments del 97,5% de la població.

20 ng/ml seria, per tant, l’autèntic valor de referència.

Dèficit de vit D

Indicacions de determinar nivells de Vit D: poblacions amb risc de nivell baix i dèficit:

Símptomes i signes clínics de raquitisme o osteomalàcia. Pacients tractats amb determinats fàrmacs. Afectes de malabsorció de greixos. Lactants alimentats només al pit. Ancians institucionalitzats. Obesos

No en població general: centrar-se en els grups de risc.

Indicacions terapèutiques

Utilitat terapèutica demostrada: Raquitisme i osteomalàcia. Osteodistròfia renal: tractament i prevenció. Osteoporosi i prevenció de fractures i caigudes.

Utilitat terapèutica plausible, però no suficientment demostrada: Fonamentada en bases fisiològiques i estudis

observacionals, no en assajos clínics ni altres de suficient rigor.

Diverses malalties: cardiovasculars, tumorals, metabòliques, autoimmunes, infeccioses, neuropsíquiques, mortalitat general...

Dosificació en adults: raquitisme i osteomalàcia

Possibles pautes: Vit D3 Kern: 18-36 gotes (1200-2400 UI)/dia fins

normalitzar calcèmia. Deltius: 2 flascons (50000 UI)/setmana durant 6-8

setmanes. Manteniment segons requeriments. Hidroferol: 1 ampolla de 266 ng (16000 UI)/48 h Hidroferol Choque: 1 ampolla (180000 UI)/3-4 setmanes. En raquitismes resistents, fins al doble de dosi.

En tot cas, possibles variacions, en funció de nivells de vit D de base i valors de PTH, fosfatasa alcalina, calcèmia i excreció urinària de calci.

Dosificació en adults: altres problemes

Osteodistròfia renal: Hidroferol, 1 ampolla de 266 ng (16000 UI)cada 5-6 dies. Hidroferol gotes 10%(presentacions de 10 i 20 ml), 1

ml=25 gotes=6000 UI: 6 gotes (1500 UI)/dia.Prevenció de problemes ossis per corticòides i

osteoporosi: Hidroferol 1 ampolla de 266 ng (16000 UI)al mes. Hidroferol gotes 10%(presentacions de 10 i 20 ml), 1

ml=25 gotes=6000 UI : 3 gotes (750 UI)/dia. Formes amb calci amb 800 UI al dia, si funció renal i

hepàtica normals. Vit D3 Kern: 6-12 gotes (400-800 UI)/dia. Deltius: 1 flascó (25000 UI) al mes.

Situacions especials

Post cirurgia bariàtrica: Alteracions esquelètiques post-cirurgia de causa

multifactorial: menor càrrega, malabsorció de vit D per ressecció intestinal, altres mecanismes menys coneguts.

Necessitats: 3000 UI de vitamina D al dia, segons nivells.

Gran variabilitat de pautesInsuficiència renal avançada: derivació a

nefrologia per possible indicació de calcitriol (ús per especialista-hospitalari).

Interaccions farmacològiques i efectes adversos

Efectes adversos generals: Poc freqüents i lligats a la hipercalcèmia. Poliúria, polidípsia, debilitat, cefalea, nàusees i

vòmits, diarrea, boca seca, estrenyiment, mialgies, sabor metàl·lic, confusió, arrítmies.

Hipercalcèmia prolongada pot donar lloc a litiasi renal, nefrocalcinosi i insuficiència renal.

Interaccions farmacològiques: Alteracions del metabolisme de la vit D per alguns

fàrmacs (veure abans). Augment de toxicitat digitàl·lica per hipercalcèmia.

Precaucions

Insuficiència hepàtica: Possible malabsorció, per dèficit de sals biliars.

Insuficiència hepàtica i renal: Limiten la hidroxilació de la vit D nativa: preferible ús de formes

hidroxilades (calcifediol i calcitriol).Hipoparatiroidisme: PTH baixa limita conversió a

forma activa i pot provocar efecte limitat de vit D.Cardiopatia: alerta a arrítmies per hipercalcèmia.Litiasi renal: en general és una contraindicació.Gestació:

Categoria A. Es pot utilitzar, a dosis no superiors a 400-600 UI dia. Cal evitar hipercalcèmia fetal. Evitar formulacions d’altes dosis.

Vit D i càncer

Plausibilitat biològica del paper protector de la vit D front al càncer: Promoció de la diferenciació cel·lular. Inhibició proliferació de cèl·lules canceroses. Efecte antiimflamatori, proapoptòtic i

antiangiogènic.Sobre el paper protector de la vit D hi ha

estudis observacionals: falten assajos clínics ben dissenyats per estudiar possibles efectes terapèutics o preventius.

Vit D i prevenció de caigudes

Uns estudis parlen de paper preventiu front a caigudes amb dosis de vit D no menors de 700 a 1000 UI al dia.

Altres, del paper preventiu de la vit D en el context d’un programa de: reforç nutricional amb vit D, exercici i teràpia física.

En tot cas, sembla raonable suplementar dieta en persones majors amb vit D i calci.

Per cert, article espanyol recent (veure comentari en AMF de desembre de 2015, sobre comparació de calci+vitD i bifosfonats). Real J, Galindo G, Galván L, Lafarga MA, Rodrigo MD,

Ortega M. Use of oral bisphosphonates in primary prevention of fractures in postmenopausal women: a population-based cohort study. PLoS One. 2015 Apr 10;10(4):e0118178.

Vit D i problemes cardiovasculars

Possible associació entre hipovitaminosi D i: Activitat augmentada de la renina plasmàtica. Calcificació coronària. Elevació de TA

Però els resultats son contradictoris i poc concloents.

No hi ha evidències sobre el paper protector dels suplements de vit D.

Vit D i mortalitat

Alguns estudis suggerixen possible paper de la vit D per reduir la mortalitat, amb resultats diversos.

Una revisió Cochrane en dones ancianes amb probable augment basal de risc de fractures i caigudes dóna una reducció de mortalitat amb un NNT de 200 amb 2 anys de tractament amb colecalciferol.

Efectes favorables referits a colecalciferol i 25 hidroxicolecalciferol, no a altres formes de vit D.

Ús preventiu de la Vit D en pediatria

Revisio Cochrane: És raonable oferir mesures preventives contra el

raquitisme (calci i vit D), per balanç risc/benefici favorable.

Asociació Americana de Pediatria i Asociació Espanyola de Pediatria en Atencio Primària (AEPAP): Es recomanable que tots els xiquets i adolescents

tinguen un aport diari de 400 UI de vit D com a mínim.

Ús preventiu de la Vit D en pediatria (II)

Recomanacions de l’AEPAP: Lactants amb lactància materna exclusiva: suplementar amb 400 UI

de vit D. Lactants amb fòrmules: les fòrmules aporten 400 UI de vit D per

litre. Cal suplementar fins que el lactant siga capaç de prendre 1 litre de fòrmula.

Prematurs: aportar 200 UI/kg/dia fins un màxim de 400 UI. Xiquets de més d’un any o adolescents que no obtinguen 400 UI/dia

amb la dieta, aportar suplement de 400 UI. Exposició solar: 15 minuts dia, cara i braços, en primavera, estiu i

tardor. En hivern, en latituds més al nord de 40º (Madrid, Castelló, Nàpols,

Salònica, Ankara...) no es produix vit D. Alerta a no exposicions per raons culturals o per problemes socials.

Moltes gràcies !!