7/24/2019 Vitalidade Fetal do primeiro ao terceiro trimestre
1/65
Roseli Nomura
Vitalidade Fetaldo primeiro ao terceiro
trimestre
7/24/2019 Vitalidade Fetal do primeiro ao terceiro trimestre
2/65
Vitalidade Fetal
7/24/2019 Vitalidade Fetal do primeiro ao terceiro trimestre
3/65
Avaliao da Vitalidade Fetal
concepo
7sem
11sem
20sem
30sem
40sem
RN
7/24/2019 Vitalidade Fetal do primeiro ao terceiro trimestre
4/65
Avaliao da Vitalidade Fetal
concepo
7sem
11sem
20sem
30sem
40sem
RN
Primeiro trimestre
FCE/F
USG
7/24/2019 Vitalidade Fetal do primeiro ao terceiro trimestre
5/65
Avaliao da Vitalidade Fetal
concepo
7sem
11sem
20sem
30sem
40sem
RN
Segundo trimestre
PBF
Doppler
Umb
ACM
DV
7/24/2019 Vitalidade Fetal do primeiro ao terceiro trimestre
6/65
Avaliao da Vitalidade Fetal
concepo
7sem
11sem
20sem
30sem
40sem
RN
Terceiro trimestre
PBF
Doppler
Umb
ACM
ILA
CTR
7/24/2019 Vitalidade Fetal do primeiro ao terceiro trimestre
7/65
Avaliao da Vitalidade Fetal
Primeiro trimestreFCE (freqncia cardaca embrionria)
8 sem embrio de 15mm 130 bpm
7 sem embrio de 10mm 120 bpm
5 sem embrio de 5mm 100 bpm
4 sem
embrio de 2mm
75 bpm
Coulam et al., 1996
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8/65
Avaliao da Vitalidade Fetal
Freqncia cardaca e idade gestacional
Du Bose et al., 2000
7/24/2019 Vitalidade Fetal do primeiro ao terceiro trimestre
9/65
Avaliao da Vitalidade Fetal
Primeiro trimestreFCE (freqncia cardaca embrionria)6 7 sem
Doubilet & Benson, 2005
FCEN de
gestaes% de perdas
no 1 T
< 90 bpm 6,0 - 6,2 sem< 100 bpm 6,3 - 7,0 sem 310 60,6%*
Intermedirio 593 17,4%*
> 100 bpm 6,0 - 6,2 sem> 120 bpm 6,3 - 7,0 sem
2034 9,1%
* p
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10/65
Avaliao da Vitalidade Fetal
USG de primeiro trimestre(6 13 sem)
X
Watanabe, HCFMUSP, 2001
Casos Controles
Evoluo para Abortamento 12% 2,5%*
bito fetal 0,8% 0,7%
Prematuridade 18% 12%*
RCF 8% 4%*
* p
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Sofrimento FetalAlteraes bioqumicas caractersticas dosdistrbios da oxigenao fetal
AnoxiapO2 e pCO2
pHSangue/tecidos
Hipoxemia
pO2sangue fetal
HipoxiapO2tecidos
Avaliao da Vitalidade Fetal
7/24/2019 Vitalidade Fetal do primeiro ao terceiro trimestre
12/65
Avaliao da Vitalidade Fetal
Segundo/Terceiro trimestresIdentificao do sofrimento fetal
Agudo Intraparto
Crnico Anteparto
7/24/2019 Vitalidade Fetal do primeiro ao terceiro trimestre
13/65
Causas maternas:Insuficincia placentria
Doenas metablicas (Diabetes)Dficit de perfuso
Causas fetais:Anemia fetal
Insuficincia cardaca fetal
Segundo/Terceiro trimestresEtiologia do sofrimento fetal
Avaliao da Vitalidade Fetal
7/24/2019 Vitalidade Fetal do primeiro ao terceiro trimestre
14/65
Insuficincia Placentria
Invaso trofoblstica
Inadequada+Tromboses e infartos
placentrios
Dficit de
nutrio
Dficit de
oxigenao
RCFHipoxemia
crnica
7/24/2019 Vitalidade Fetal do primeiro ao terceiro trimestre
15/65
Resposta Fetal Hipoxemia crnica
pO2
Centralizao
Maior fluxo p/SNC, miocrdio e
supra-renais
Melhora dascondies clnicasmaterno ou fetais
Manuteno dasatividades biofsicasnormais
Pioraclnica
Reduo do fluxorenal e TGI
Alterao dasatividadesbiofsicas
Oligoidrmnio
Eliminaco de
mconio
BITO
Avaliao da Vitalidade Fetal
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16/65
Mtodos
- Dopplervelocimetria
- Cardiotocografia Anteparto
- Perfil Biofsico Fetal
Biofsicos
Clnicos - Contagem dos movimentos fetais
Avaliao da Vitalidade Fetal
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17/65
Cardiotocografia Anteparto
Fcil realizao
Obteno imediata dos resultadosNo apresenta contra-indicaes
Tradicional(anlise visual)
SistemasComputadorizados
Avaliao da Vitalidade Fetal
7/24/2019 Vitalidade Fetal do primeiro ao terceiro trimestre
18/65
ATIVOHIPOATIVO
INATIVO
Resultado4 e 52 e 30 e 1
PontuaoNormalSuspeitoAlterado
Interpretao
Parmetro Normal Pontuao
Linha de Base 120 a 155 bpm 1
Variabilidade 10 a 25 bpm 1
Ac. Transitrias 1 2Desaceleraes Nenhuma 1
(Zugaib e Behle, 1981)
ndice Cardiotocomtrico
Cardiotocografia Anteparto
Avaliao da Vitalidade Fetal
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19/65
Feto Ativo
Cardiotocografia Anteparto
Avaliao da Vitalidade Fetal
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20/65
Feto HipoativoCardiotocografia Anteparto
Avaliao da Vitalidade Fetal
7/24/2019 Vitalidade Fetal do primeiro ao terceiro trimestre
21/65
Feto InativoCardiotocografia Anteparto
Avaliao da Vitalidade Fetal
7/24/2019 Vitalidade Fetal do primeiro ao terceiro trimestre
22/65
Cardiotocografia EstimuladaTeste do Estmulo Snico
1. Feto Reativo: NORMAL- Ascenso: 20 bpm- Durao: 180 seg
3. Feto No Reativo: ALTERADO
- Sem respostacardaca
2. Feto Hiporreativo: SUSPEITO- Ascenso: < 20 bpm e/ou- Durao: < 180 seg
(Zugaib, 1982)
Avaliao da Vitalidade Fetal
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23/65
Cardiotocografia ComputadorizadaSistema Sonicaid 8002
60 minutos
Avaliao da Vitalidade Fetal
7/24/2019 Vitalidade Fetal do primeiro ao terceiro trimestre
24/65
Perfil Biofsico Fetal
Marcadores Agudos:CardiotocografiaMov. Respiratrios FetaisMov. Corpreos Fetais
Tnus Fetal
Marcador Crnico:
Volume do Lquido Amnitico (ILA)
Parmetrosanalisados
(Manning et al., 1980 )
Avaliao da Vitalidade Fetal
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25/65
CardiotocografiaMov. Respiratrios Fetais
Mov. Corpreos Fetais
Tnus Fetal
Teoria daHipoxia
Gradual
pO2
(Vintzleos et al., 1987)
Avaliao da Vitalidade Fetal
Perfil Biofsico Fetal
7/24/2019 Vitalidade Fetal do primeiro ao terceiro trimestre
26/65
Escore 2 (Normal) 0 (anormal)
FCF 2 AT em 40 min < 2AT em 40 min
MRF 1 epis. de 30 seg < 1 epis. de 30 segMCF 1 mov. rpido e amplo
ou 3 mov. lentos
Ausncia de MCF
Tnus MCF presente
Mov. de mos
Ausncia de MCF
Vol LA ILA > 5,0 cm ILA 5,0 cm
Avaliao da Vitalidade Fetal
Perfil Biofsico Fetal
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PBFN de fetosanalisados Mort. Perinatal
8 ou 10 4066 1,0
6 64 31,3
4, 2 ou 0 35 200,0
5034 gestantes de alto risco
PBF - CTG, MRF, MCF, TF e LA (bolso < 1cm)
Taxa de falso negativo 0,7/1000 nascidos vivos
5034 gestantes de alto risco
PBF - CTG, MRF, MCF, TF e LA (bolso < 1cm)
Taxa de falso negativo 0,7/1000 nascidos vivos
Baskett et al. 1987
Avaliao da Vitalidade Fetal
Perfil Biofsico Fetal
7/24/2019 Vitalidade Fetal do primeiro ao terceiro trimestre
28/65
Escore Interpretao Mort. Perinatal10/10, 8/10 (LA nl),
8/8 (s/ CTG)Risco de asfixia
extremamente baixo
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29/65
Regulao do volume de LA Volume de LA
Aumento progressivo durante a gravidez
Mximo ao redor da 34a semanaQueenan et al., 1972; Brace; Wolf, 1989
Avaliao da Vitalidade Fetal
A li d Vit lid d F t l
7/24/2019 Vitalidade Fetal do primeiro ao terceiro trimestre
30/65
Avaliao do Volume de LA
Modalidades ultra-sonogrficasCritrio subjetivoPhilipson et al, 1983
Dimetro vertical do maior bolsoManning et al., 1981
Dois dimetros (vertical x horizontal) do maior bolso
Magann et al., 1992
ndice do lquido amnitico (ILA)Phelan et al., 1987
Avaliao tridimensional do volume de LA
Mann et al., 2000
Avaliao da Vitalidade Fetal
Avaliao da Vitalidade Fetal
7/24/2019 Vitalidade Fetal do primeiro ao terceiro trimestre
31/65
Modalidades ultra-sonogrficas
Dimetro vertical do maior bolsoManning et al., 1981
Dois dimetros (vertical x horizontal)do maior bolso
Magaan et al., 1992
Avaliao da Vitalidade Fetal
Avaliao do Volume de LA
Avaliao da Vitalidade Fetal
7/24/2019 Vitalidade Fetal do primeiro ao terceiro trimestre
32/65
Classificao:ILA 5,0 cm: Oligoidrmnio
ILA de 5,1 a 8,0 cm: vLA reduzido
ILA de 8,1 a 18,0 cm: vLA normal
ILA de 18,1 a 24,9 cm: vLA aumentado
ILA 25,0 cm: Polidrmnio
ndice do Lquido Amnitico (ILA)Tcnica dos 4 quadrantes
(Phelan et al., 1987; Rutherford et al., 1987;
Phelan et al., 1990)
Avaliao da Vitalidade Fetal
Avaliao do Volume de LA
Avaliao da Vitalidade Fetal
7/24/2019 Vitalidade Fetal do primeiro ao terceiro trimestre
33/65
Causas fetais: RCF,anomalias congnitas
Causas maternasSndromes Hipertensivas
Colagenoses/Sndrome antifosfolpideDiabetes com vasculopatiaDesidrataoDrogas (inibidores da enzima de converso)
Causas placentrias: DPP, STTRotura prematura de MembranasPs-datismo
Idioptica
Peipert; Donnenfeld, 1991
Oligoidrmnio
Condies Associadas
Avaliao da Vitalidade Fetal
Avaliao da Vitalidade Fetal
7/24/2019 Vitalidade Fetal do primeiro ao terceiro trimestre
34/65
Significado Clnico do Oligoidrmnio
Maior risco para compresso de cordo e
alteraes na cardiotocografia intrapartoClement et al., 1987
Associa-se eliminao de mecnio no LALeveno et al., 1984
OligoidrmnioAvaliao da Vitalidade Fetal
Avaliao da Vitalidade Fetal
7/24/2019 Vitalidade Fetal do primeiro ao terceiro trimestre
35/65
Aspetos Clnicos
Sinais e sintomasCrescimento fetal inadequado
altura uterinaultra-sonografia
Palpao evidenciando diminuio do LAReduo na movimentao fetal
Comprometimento da vitalidade fetalPerda de lquido
OligoidrmnioAvaliao da Vitalidade Fetal
Avaliao da Vitalidade Fetal
7/24/2019 Vitalidade Fetal do primeiro ao terceiro trimestre
36/65
Anlise de 6.423 pacientesILA 5cm (2,3%)
Cardiotocografia alterada 48% (vs 39% p
7/24/2019 Vitalidade Fetal do primeiro ao terceiro trimestre
37/65
Conduta resolutiva
Induo do trabalho de parto, quando o LA claro,sempre com monitorizao contnua da FCF
Mecnio anteparto: resoluo pela cesrea
Conduta expectante
Na ausncia de maturidade pulmonar: internao,
repouso e controle dirio da vitalidade fetal Sempre ponderar os riscos da prematuridade e da
ocorrncia do sofrimento fetal agudo
OligoidrmnioAvaliao da Vitalidade Fetal
Avaliao da Vitalidade Fetal
7/24/2019 Vitalidade Fetal do primeiro ao terceiro trimestre
38/65
Dopplervelocimetria Obsttrica
Avaliao da Vitalidade Fetal
Avaliao da Vitalidade Fetal
7/24/2019 Vitalidade Fetal do primeiro ao terceiro trimestre
39/65
Vasos Estudados Artrias Umbilicais
Artrias Uterinas
Avaliao da funo placentria
Dopplervelocimetria Obsttrica
Avaliao da Vitalidade Fetal
7/24/2019 Vitalidade Fetal do primeiro ao terceiro trimestre
40/65
Funo placentria normal:
BAIXA RESISTNCIA PLACENTRIA
Artrias Uterinas
Artrias Umbilicais
Avaliao da Vitalidade Fetal
7/24/2019 Vitalidade Fetal do primeiro ao terceiro trimestre
41/65
Insuficincia placentria
RESISTNCIA PLACENTRIA ELEVADA
Artrias Uterinas
Artrias Umbilicais
Doppler alterado
Distole ZeroDistole Reversa
Avaliao da Vitalidade Fetal
7/24/2019 Vitalidade Fetal do primeiro ao terceiro trimestre
42/65
Perfil hemodinmico
fetal
AVALIAO DA CIRCULAO FETAL
Vasos Estudados
Artria Aorta
Artria Cerebral Mdia
Ducto Venoso
Avaliao da Vitalidade Fetal
7/24/2019 Vitalidade Fetal do primeiro ao terceiro trimestre
43/65
RESPOSTA FETAL HIPOXIA
Feto normal
FLUXO DIASTLICOAorta
Ducto VenosoCONTRAO ATRIAL
Cerebral MdiaFLUXO DIASTLICO
Avaliao da Vitalidade Fetal
7/24/2019 Vitalidade Fetal do primeiro ao terceiro trimestre
44/65
RESPOSTA FETAL HIPOXIA
Fase inicial - centralizao
FLUXO DIASTLICOAorta
Ducto VenosoCONTRAO ATRIAL
Cerebral MdiaFLUXO DIASTLICO
Avaliao da Vitalidade Fetal
7/24/2019 Vitalidade Fetal do primeiro ao terceiro trimestre
45/65
RESPOSTA FETAL HIPOXIA
Fase final - descentralizao
FLUXO DIASTLICOAorta
Cerebral MdiaFLUXO DIASTLICO
Ducto VenosoCONTRAO ATRIAL
7/24/2019 Vitalidade Fetal do primeiro ao terceiro trimestre
46/65
Avaliao intraparto
da Vitalidade Fetal
Avaliao da Vitalidade Fetal
7/24/2019 Vitalidade Fetal do primeiro ao terceiro trimestre
47/65
Insuficincia uteroplacentria agudaSofrimento Fetal Intraparto
Fluxo sangneono espaointerviloso
trocas materno-fetais
Hiperatividadeuterina Hipotensomaterna Insuficinciaplacentria
Hon, 1977
Avaliao da Vitalidade Fetal
7/24/2019 Vitalidade Fetal do primeiro ao terceiro trimestre
48/65
Insuficincia fetoplacentria aguda
Compresso do cordo umbilical:
Circulares
Prolapsos
ProcidnciasNs
Sofrimento Fetal Intraparto
Avaliao da Vitalidade Fetal
7/24/2019 Vitalidade Fetal do primeiro ao terceiro trimestre
49/65
Cardiotocografia
pHmetria de sangue
Ausculta intermitente dos BCFPesquisa de Mecnio no LA
Eletrocardiografia
Oximetria de pulso fetal
Monitorizao Fetal Intraparto
Dosagem do lactato
Avaliao da Vitalidade Fetal
7/24/2019 Vitalidade Fetal do primeiro ao terceiro trimestre
50/65
Pesquisa de Mecnio no LAAmnioscopia
Amniotomia
Ausculta intermitente dos BCFAvaliao da Vitalidade Fetal
7/24/2019 Vitalidade Fetal do primeiro ao terceiro trimestre
51/65
Fase de latncia- a cada 30 min
Fase ativa
- a cada 15 minSegundo estgio(perodo expulsivo)- a cada 5 min
Ausculta intermitente dos BCF
(para gestantes de baixo risco)
Recomenda-se umaenfermeira/mdico por
parturiente
(Kripke, 1999; Penning e Garite, 1999)
(ACOG, 1995; SOGC, 1995)
TcnicaAusculta dos BCF por 60 segundos, durantee aps a contrao
(Vintzileos et al., 1993; Garcia et al., 1985)
Ausculta intermitente dos BCFAvaliao da Vitalidade Fetal
7/24/2019 Vitalidade Fetal do primeiro ao terceiro trimestre
52/65
Normal - FCF entre 110 e 160 bpm
- Ausncia de flutuaes
Suspeito - FCF < 110 bpm ou > 160 bpm
- Queda da FCF aps a contrao- Irregularidade no ritmo
Interpretao
(Parer, 2000; SOGC, 1995)
Ausculta intermitente dos BCF
(para gestantes de baixo risco)
Avaliao da Vitalidade Fetal
7/24/2019 Vitalidade Fetal do primeiro ao terceiro trimestre
53/65
Cardiotocografia Intraparto
Tcnica externa Tcnica interna
Avaliao da Vitalidade Fetal
7/24/2019 Vitalidade Fetal do primeiro ao terceiro trimestre
54/65
Modelo fisiolgico da FCFLinha de base entre110 e 160 bpm
Variabilidadeoscilatria entre10 e 25 bpm
Ausncia dedesaceleraes
Cardiotocografia Intraparto
Avaliao da Vitalidade Fetal
7/24/2019 Vitalidade Fetal do primeiro ao terceiro trimestre
55/65
Bradicardia Fetal (FCF < 110 bpm)
40 semcesrea
2820g (PIG)Apgar 5/8/9
pH=6,86BE=-20,3
Causas: anoxia fetal, uso de drogas, arritmias, constitucional
Cardiotocografia Intraparto
Avaliao da Vitalidade Fetal
7/24/2019 Vitalidade Fetal do primeiro ao terceiro trimestre
56/65
Reduo da variabilidade
42 sem Cesreapor bradicardiafetalApgar 2/6/9
pH 7,05
Cardiotocografia Intraparto
Avaliao da Vitalidade Fetal
7/24/2019 Vitalidade Fetal do primeiro ao terceiro trimestre
57/65
Desaceleraes precoces - DIP I
41 semAsmaParto Frcipe3920 gApgar 8/9/9pH = 7,24
Cardiotocografia Intraparto
Avaliao da Vitalidade Fetal
7/24/2019 Vitalidade Fetal do primeiro ao terceiro trimestre
58/65
Desaceleraes tardias - DIP II
34 semCesrea2450 gApgar 2/8/9
pH = 7,11
Cardiotocografia Intraparto
Avaliao da Vitalidade Fetal
7/24/2019 Vitalidade Fetal do primeiro ao terceiro trimestre
59/65
Desaceleraes variveis - DIP U
32 semParto NormalRPMO2100 g
Apgar 6/6/7pH=7,16
Cardiotocografia Intraparto
Avaliao da Vitalidade Fetal
7/24/2019 Vitalidade Fetal do primeiro ao terceiro trimestre
60/65
SUSPEITO
- Bradicardia ou taquicardia- Reduo persistente da
variabilidade
- Desacelerao varivel graveou de mau prognstico
- Desaceleraes tardias com
variabilidade preservada- Padro sinusoidal
CONDUTA
Investigar sofrimento fetal:- pHmetria de couro cabeludo
Medidas adicionais:
- Mudana de decbito- Expanso de volume
- Mscara de O2
PREPARAR EQUIPE PARA PARTO
DE EMERGNCIA
Interpretao e Conduta
Avaliao da Vitalidade Fetal
7/24/2019 Vitalidade Fetal do primeiro ao terceiro trimestre
61/65
PADROTERMINAL
- Variabilidade ausente- Bradicardia ou taquicardia grave com
reduo de variabilidade
- Desaceleraes repetitivas com reduo devariabilidade
- Padro sinusoidal persistente
Interpretao e Conduta
= PARTO IMEDIATO
Avaliao da Vitalidade Fetal
7/24/2019 Vitalidade Fetal do primeiro ao terceiro trimestre
62/65
Anlise do pH Fetal em
Microamostras de Sangue
- puno por inciso
- microamostra de sangue coletada daapresentao fetal
- geralmente requer repetio do exame em 15 a30 minutos
Avaliao da Vitalidade Fetal
7/24/2019 Vitalidade Fetal do primeiro ao terceiro trimestre
63/65
Normal - pH acima de 7,25Pr-acidose - pH entre 7,20 e 7,24
(repetio em 15 minutos)
Acidose - pH abaixo de 7,20
Acidose Grave - pH abaixo de 7,00
Interpretao e Conduta
Anlise do pH Fetal emMicroamostras de Sangue
(Low, 1988; Van Geijn, 1991; ACOG, 1995)
Avaliao da Vitalidade Fetal
7/24/2019 Vitalidade Fetal do primeiro ao terceiro trimestre
64/65
Eletrocardiografia Fetal
Relao T/QRS
Relao T/QRS:identifica a hipoxia miocrdica
Depresso do segmento ST:miocrdio no responsivo hipoxia
(Greene et al., 1982; Widmark et al., 1991)
7/24/2019 Vitalidade Fetal do primeiro ao terceiro trimestre
65/65
Obrigada!