Viruserkrankungen der Haut
Arzneimittel-ExanthemeSS – 2009
Klinik für Dermatologie und Allergologie
Philipps-Universität Marburg
DNS-Viren
Poxviren
Parvoviren (Parvovirus B19)
Herpesviren
Papovaviren (Papilloma-V.)
Adenoviren
Hepadnaviren
Virusinfektionen der Haut
Orthopoxviren: Variola-Viren
Pockennarben Pockenimpfung
Pocken (Variola)
Molluscum contagiosum
Poxviren: Molluscum-contagiosum-Virus
(Dellwarzen)
Molluscum contagiosum
Poxviren: Molluscum-contagiosum-Virus
(Dellwarzen)
CAVE: Impetiginisierung
Therapie: ExprimationKürettageKryotherapieSalizylpflasterTretinoinAbwarten
Eczema molluscatum
Herpesviren
• Herpes simplex – Virus 1 (HSV1)• Herpes simplex – Virus 2 (HSV2)• HHV–6, HHV-7, HHV-8• Varicella-Zoster-Virus (VZV)• Cytomegalie – Virus• Epstein Barr – Virus
Virusinfektionen der Haut
Herpesviren: Herpes simplex-Virus 1/2
gruppierte Bläschen (herpetiform)
Herpesviren: Herpes simplex-Virus 1
Primärinfektion:
Rezidivierende Infektion:
Herpes simplex recidivans
Gingivostomatis herpetica(nur 1% klinisch apparent!)
Herpesviren: Herpes simplex-Virus 2
stark schmerzhaft ! (DD zur Lues)
Herpes simplex genitalis
Herpes simplex-Virus: Komplikationenschwere Verläufe bei Immunsuppression
Sepsis
Enzephalitis
Keratokonjunktivitis herpetica
Eczema herpeticatum
Herpes simplex-Virus: Komplikationen
HSV- assoziierte Hauterkrankungen
• Stomatitis aphthosa• Kutaner Herpes durch Autoinokkulation• Balanoposthitis• Proktitis• Vulvovaginitis, Zervizitis• Cave: pränatale HSV-2/-1-Infektion !• Eczema herpeticatum• Erythema exsudativum multiforme (EEM)
Diagnostik bei Herpesviruserkrankungen
• Viruskultur
• Direktnachweis (Immunfluoreszenz; ELISA, PCR)
• Antikörpernachweis(ELISA, Immunoblot etc.)
Therapie des Herpes simplex
• Primärinfektion: Virostatikum (z.B. Aciclovir) p.o./i.v.
• Herpes simplex recidivans labialis: blande Lokal-therapie
• Herpes simplex recidivans genitalis: Virostatikum p.o.
• Prophylaxe: Virostatikum intermittierend oder kontinuierlich p.o.
Herpesviren: Varizella zoster Virus (VZV)
Primärinfektion: Varizellen (Windpocken)
Reaktivierung: (Herpes) Zoster („Gürtelrose“)
Herpesviren: Varizella zoster Virus (VZV)
Hämorrhagische Varizellen
Varizellen: Komplikationen
Pneumonie (Mortalität beiErwachsenen 10%!)Narben/Keloide (durch Kratzen)
Augenbeteiligung beim Zoster opthalmicus
Zoster: Komplikationen
Hämorrhagischer/gangränoser Zoster
Generalisation/Organdisseminationbei Immunsuppression
(Post)zosterische Neuralgie
Therapie der VZV-Erkrankungen
• Varizellen: symptomatisch; bei schweren Verläufen, Immunsuppression, Schwangerschaft (1.Trimenon, kurz vor Entbindung) Virostatikum (Aciclovir) p.o./i.v.; antiseptische Lokaltherapie
• Herpes zoster: Virostatikum p.o./i.v., Analgetika; antiseptische Lokaltherapie
• Prophylaxe: VZV-Impfstoff; VZV-Hyperimmunglobulin
Durch andere Herpesviren induzierte Dermatosen
• HHV-6: Exanthema subitum
• (HHV-7: Pityriasis rosea?)
• HHV-8: Kaposi-Sarkom
HHV-6: Exanthema subitum (Dreitagefieber)
HHV-7: Pityriasis rosea (Röschenflechte)?
HHV-8: Kaposi-Sarkom
• Klassisches KS Osteuropa, Mittelmeerraum
• Endemisches KSAfrika
• Iatrogenes KSImmunsuppression
• Epidemisches KSHIV-assoziiert
Papillomaviren: Verrucae vulgares
HPV-Typen 1, 2, 3, 4
Papillomaviren: Verrucae planae juvenilis
HPV-Typen 3, 10
Condylomata acuminata: HPV-Typ 6, 11Virusakanthom
Papillomaviren: Infektionen der Übergangsepithelien
Papillomaviren: Komplikationen
Disseminierte Aussaat bei Immunsuppression
Maligne Entartung(abhängig vom HPV-Typ)
Humane PapillomvirusinfektionenWarzentyp HPV-Typ
Verrucae vulgares 1, 2, 3, 4Haut
Verrucae planae juvenilis 3, 10
Epidermodysplasia verruciformis 5, 8 (intermediäres Risiko)
Condylomata acuminata,Larynxpapillome
6, 11 (niedriges Risiko)Condylomata plana
6, 11
16, 18, 31 (hohes Risiko)Bowenoide Papulose
Schleimhaut
Verrucae plantaris 1, 2, 4
Papillomaviren: Therapie
Keratolyse (Salizylsäure)
Kryotherapie
Laser
Zytotoxisch (5-Fluorouracil)
Antiviral (INF-y; Imiquimod)
Papillomaviren: Therapie
Beispiel: Imiquimod
6 Wochen 10 Wochen
Papillomaviren: Prophylaxe
- Vakzine zur Prävention genito-analer HPV-Infektionen
-Impfung empfohlen bei Mädchen vor Geschlechtsreife (Alter 11-12 J)
- „erster Impfstoff“ zur Vorbeugung von „Krebs“
Gardasil: HPV 6, 11, 16, 18
Virusexantheme
Varizellen Masern Röteln
polymorphauch am Kapillitium
Juckreiz
eher grossfleckigKoplik-Fleckenhohes Fieber
kleinfleckignuchale Lymphknoten
kaum Beschwerden
Masern (Morbilli)
Maculopapulöses Exanthem Koplik-Flecken
Paramyxovirus
Röteln (Rubeolen)Togavirus
Erythema infectiosum (Ringelröteln)
Parvovirus B19
„Ohrfeigengesicht“
Exanthematische Viruserkrankungen
Virus Inkubation Exanthem Dauer
Varizella zoster Virus ~ 14 Tage Varizellen 7-10 Tage
Paramyxovirus 10-14 Tage Masern 7 Tage
Togavirus 14-21 Tage Röteln 3 Tage
Parvovirus B19 4-14 Tage Ringelröteln 7-21 Tage
HHV 6 ~ 14 Tage Exanthema subitum 1-2 Tage
Arzneimittelexantheme
Klinische Variabilität kutaner Arzneiexantheme
Alle Arten der Immunreaktion nach Coombs und Gell möglich:
– Typ I: Urtikaria, Angioödem, Rhinitis, Bronchospasmus bis anaphylaktischer Schock
– Typ II: keine Hautreaktionen, aber hämolytische Anämie, Thrombopenie etc.
– Typ III: nekrotisierende Vaskulitis, Urtikaria, Nephritis, Arthritis etc.
– Typ IV: Kontaktdermatitis, manche Arzneimittelexantheme(multiformeartig, lichchenoid)
Immunologische unerwünschte Arzneimittelwirkungen
Arzneimittelexantheme:
– Häufigste kutane Reaktion
– Makulo-papulös, morbilliform, skarlatiniform, rubeoliform
– V.a. Rumpf, seltener Handflächen, Fußsohlen und Schleimhäute
– Fieber und Krankheitsgefühl
– Eintritt meist 2-14 Tage nach Einnahme
Klinische Bilder
Arzneimittelexantheme:
– Häufigste kutane Reaktion
– Makulo-papulös, morbilliform, skarlatiniform, rubeoliform
– V.a. Rumpf, seltener Handflächen, Fußsohlen und Schleimhäute
– Fieber und Krankheitsgefühl
– Eintritt meist 2-14 Tage nach Einnahme
Klinische Bilder
Arzneimittelexantheme:
– Häufigste kutane Reaktion
– Makulo-papulös, morbilliform, skarlatiniform, rubeoliform
– V.a. Rumpf, seltener Handflächen, Fußsohlen und Schleimhäute
– Fieber und Krankheitsgefühl
– Eintritt meist 2-14 Tage nach Einnahme
Klinische Bilder
Arzneimittelexantheme:
– Häufigste kutane Reaktion
– Makulo-papulös, morbilliform, skarlatiniform, rubeoliform
– V.a. Rumpf, seltener Handflächen, Fußsohlen und Schleimhäute
– Fieber und Krankheitsgefühl
– Eintritt meist 2-14 Tage nach Einnahme
Klinische Bilder
Abheilung mit Desquamation
Arzneimittelexantheme:
– Häufigste kutane Reaktion
– Makulo-papulös, morbilliform, skarlatiniform, rubeoliform
– V.a. Rumpf, seltener Handflächen, Fußsohlen und Schleimhäute
– Fieber und Krankheitsgefühl
– Eintritt meist 2-14 Tage nach Einnahme
Klinische Bilder
Abheilung mit Desquamation
Arzneimittelexantheme:
– Häufigste kutane Reaktion
– Makulo-papulös, morbilliform, skarlatiniform, rubeoliform
– V.a. Rumpf, seltener Handflächen, Fußsohlen und Schleimhäute
– Fieber und Krankheitsgefühl
– Eintritt meist 2-14 Tage nach Einnahme
Klinische Bilder
Abheilung mit Desquamationund Hyperpigmentierung
Klinische Bilder
• Ampicillinexanthem: morbilliform, nach Gabe von Ampicillin bei Bestehen eines Virusinfekts, keine Penicillinallergie!
Sonderformen der makulopapulösen Exantheme
Sonderformen der makulopapulösen Exantheme
• Ampicillinexanthem: morbilliform, nach Gabe von Ampicillin bei Bestehen einer Mononukleose, keine Penicillinallergie!
• lichenoides Arzneimittelexanthem: ähnelt dem generalisierten Lichenruber; häufige Auslöser Beta-Blocker, ACE-Hemmer, Furosemid
Klinische Bilder
Fixes (toxisches) Arneimittelexanthem
• rundliche, erythematöse Herde; bei schwerem Verlauf auch bullös, im Extremfall nekrotisch
• Prädilektion: Akren, Genitale, Intertrigines, Schleimhäute
• Bei wiederholter Einnahme Rezidiv an gleicher Stelle
• Auslöser: v.a. Barbiturate, Sufonamide, NSAR
Klinische Bilder
• Potentiell letale Arzneimittelnebenwirkung– Erythema exsudativum multiforme <1%– Stevens-Johnson-Syndrom 4-6%– Übergangstyp 25%– Toxisch-epidermale Nekrolyse -50%
• Manchmal nur Infekt (EEM-Herpes)• Häufig Infekt + Medikament (EEM und SJS)• Nur medikamentös bei der TEN• Pathogenese
– Zytotoxische Anfangsphase (Keratinozytennekrose) bei zellvermittelter Reaktion (evtl. Metabolit)
– Reparative Phase
Klinische BilderMultiforme Exantheme
Klinische BilderMultiforme Exantheme
Klinische Bilder
Toxische epidermale Nekrolyse(Lyell-Syndrom)
EEM majus(Stevens-Johnson-Syndrom)
Multiforme Exantheme
Klinische BilderMultiforme Exantheme
• Leukozytoklastische Vaskulitis– Gefässentzündung– Blutaustritt– Hämorrhagische Infarzierung– Stasisabhängig– Systemische Symptome möglich
Klinische Bilder
Klinische Bilder
• Leukozytoklastische Vaskulitis– Gefässentzündung– Blutaustritt– Hämorrhagische Infarzierung– Stasisabhängig– Systemische Symptome möglich
Klinische Bilder
• Akute generalisierte exanthematische Pustulose– selten– nichtfollikuläre Pusteln– gering gestörtes
Allgemeinbefinden
Diagnostik
• Anamnese!• Histologie u. Immunhistologie• Hauttest: Prick-, Intracutan-, Epicutan-Test• Labor: spezifisches IgE, CAST• Medikamentenexposition, ggf. Testung von
Ausweichmedikamenten
Therapie
• Symptomatisch, in schweren Fällen Kortikosteroide
• Infektionsprophylaxe, Lokaltherapie wie bei Verbrennungsopfern
• Ggf. intensivmedizinische Überwachung
• Ggf. Immunglobuline, Plasmapherese
Erkennung und Elimination der auslösenden Ursache!
Tips zur Erleichterung der Differentialdiagnose
von ExanthemenVirale Exantheme Arznei-Exantheme Graft versus
Host Disease