VIII Jornada Growing Up: Cáncer de Ovario (SEDE SEVILLA) Tipos Histológicos. Variables pronóstico. MARÍA MIRANDA SERRANO R5 ONCOLOGÍA MÉDICA COMPLEJO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO DE BADAJOZ 27 DE MAYO DE 2014
VIII Jornada Growing Up: Cáncer de Ovario
(SEDE SEVILLA)
Tipos Histológicos. Variables
pronóstico.
MARÍA MIRANDA SERRANO
R5 ONCOLOGÍA MÉDICA
COMPLEJO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO DE BADAJOZ
27 DE MAYO DE 2014
CÁNCER DE OVARIO • La denominación de cáncer de ovario suele hacer
referencia al cáncer epitelial o carcinoma de
ovario.
• Otras dos entidades: carcinoma primario de
peritoneo y carcinoma de trompa. o Comparten características histológicas y biológicas, así como el
tratamiento quirúrgico y sistémico.
• Los tumores de ovario son un grupo
de neoplasias diversas por su
histogénesis, epidemiología e historia
natural.
Epidemiología • 5ª neoplasia por orden de frecuencia en la mujer.
• A nivel mundial, es el 3º tumor ginecológico más frecuente (tras cáncer de endometrio y cérvix). En los países desarrollados ha superado al cáncer de cérvix.
• Es la causa más importante de mortalidad por cáncer ginecológico y la 4ª causa de mortalidad por cáncer en la mujer.
• Mujeres postmenopáusicas. Mediana edad 63 años.
• Se presentan con mayor frecuencia (60-70%) en estadios avanzados (III y IV). o Localización intraperitoneal profunda, inespecificidad de sus síntomas
iniciales, ausencia de síntomas precoces y de pruebas de screening efectivas
Clasificación
• Grupo de neoplasias heterogéneo y de aspectos histológicos muy variables.
• La clasificación más utilizada es la realizada por la OMS en su revisión de 1995.
• Criterios utilizados para agrupar los tumores:
o Origen histogenético de las proliferaciones celulares.
o Grado de diferenciación microscópico.
o Existencia de cualquiera de los modificadores biológicos habituales (presencia de quistes o la existencia de elementos de diferenciación divergente).
Serosos De baja malignidad: -Quístico y quístico papilar -Tumor papilar superficial -Adenofibroma y cistoadenofibroma Malignos: -Adenocarcinoma y cistoadenofibroma -Adenocarcinoma papilar superficial -Adenocarcinofibroma. -Cistoadenocarcinofibroma Mucinosos De baja malignidad: -Tumor quístico -Adenofibroma y cistoadenofirboma Malignos: -Adenocarcinoma y cistoadenocarcinoma -Adenocarcinofibroma -Cistoadenocarcinofibroma
TUMORES DE LA SUPERFICIE EPITELIAL
Endometrioides Malignos: -Adenocarcinoma y cistoadenocarcinoma -Adenocarcinofibroma. Cistoadenocarcinofibroma -Müllerianos mixtos Tumor de células claras De baja malignidad: -Tumor quístico -Adenofibroma y cistoadenofibroma Malignos: -Adenocarcinoma -Adenocarcinofibroma. Cistoadenocarcinofibroma Tumor de células transicionales Tumor de Brenner proliferante -Tumor de Brenner maligno -Carcinoma de células transicionales (no Brenner) Tumor de células escamosas Tumores epiteliales mixtos Carcinomas indiferenciados Inclasificables
TUMORES DE LOS CORDONES SEXUALES Y DEL ESTROMA
Tumor de células de la granulosa -Adulto -Juvenil Tumor de células de Sertoli-Leydig Tumor de células lipoideas
TUMORES GERMINALES
Disgerminoma Tumor del saco vitelino Carcinoma embrionario Poliembrioma Coriocarcinoma Teratoma inmaduro
OTROS
Tumor mixto germinal y de los cordones Carcinoma de la rete ovarii Linfomas y leucemias Tumores metastásicos Miscelánea
• 3 grupos principales (cada uno de ellos histogenéticamente relacionado con uno de los compartimentos ováricos):
o TUMORES DEL EPITELIO SUPERFICIAL O TUMORES DEL EPITELIO MÜLLERIANO:
derivan del epitelio celómico de revestimiento ovárico. 90%
o TUMORES DEL ESTROMA Y DE LOS CORDONES SEXUALES: se relacionan con los elementos propios de la corteza y de la médula ovárica. 4%
o TUMORES GERMINALES: amplio y complejo grupo. 5%
o El resto de los grupos de la clasificación de la OMS corresponden a neoplasias infrecuentes, mayoritariamente benignas.
• Son extremadamente difíciles de clasificar sobre la base de los parámetros tradicionales de comportamiento benigno o maligno. En general, pueden ser: o Benignos.
o Borderline o de malignidad intermedia.
o Malignos.
Macroscópicamente • Hay 3 patrones predominantes de tumores
ováricos: sólidos, quísticos y mixtos.
• Necrosis o hemorragia: puede facilitar el
reconocimiento macroscópico de tumores
malignos ováricos.
• En el estudio macroscópico:
o Valorar la integridad de la cápsula: la ruptura capsular es un
dato directamente relacionado con el comportamiento
biológico de la neoformación.
o Estudiar la existencia de crecimiento del tumor en la superficie
capsular.
Tumores del epitelio superficial
• Son los más frecuentes (80-90%), y se denominan
comúnmente «epiteliales».
• Pueden ser subdivididos en cinco amplias
categorías tumorales teniendo en cuenta el tipo
celular predominante:
o Diferenciación serosa (40%).
o Mucinoso (15%).
o Endometrioide (15%).
o De células claras (5%).
o Transicional o de Brenner.
• Son frecuentes los patrones mixtos o intermedios (5%), y tampoco es insólita la presencia de elementos del estroma ovárico no especializado (indiferenciados, 20%), dando lugar a patrones de tipo adenofibroma o adenofibrocarcinomas, ya sean quísticos o sólidos.
• Todos ellos pueden ser agrupados en tres categorías dependiendo de su potencial maligno:
o Benignos, proliferantes atípicos (también llamados borderline) y malignos.
• Si un tumor cumple dos de las siguientes cuatro condiciones debe ser clasificado como proliferante atípico, borderline o de bajo potencial de malignidad:
o Proliferación papilar epitelial.
o Poliestratificación del epitelio.
o Actividad mitótica significativa.
o Atipia nuclear significativa.
• Infrecuentes: o Carcinomas con transformación maligna del estroma, también
llamados carcinosarcomas, o, por analogía a su homólogo
uterino, tumor mülleriano mixto.
o Una variante de tumor ovárico con estroma maligno y
componente epitelial mülleriano benigno llamada
adenosarcoma también se ha descrito.
Carcinoma papilar seroso de alto grado Carcinoma papilar seroso (H&E)
Las flechas muestran áreas con formación de cuerpos de psammoma
Perfil inmunohistoquímico
Mutaciones genéticas
HIGH-GRADE SEROUS P53+ WT1+ Pax8+ High Ki67
TP53 BRCA 1, 2
LOW-GRADE SEROUS WT1+ Pax8+ P53 wild type Low Ki67
BRAF KRAS
ENDOMETRIOID Estrogen receptor (ER) + Pax8+ Vimentin+ WT1- P53 wild type
PTEN CTNNB-1 (beta-catenin)
CLEAR CELL HNF beta+ WT1- ER-
KRAS PTEN PIK3CA
MUCINOUS CK 20+ Cdx2+ CK7+ ER- WT1-
KRAS
Tumores del estroma y los cordones sexuales
• Es el grupo más complejo desde el punto de vista
histológico.
• La mayor parte de ellos están compuestos de
células derivadas de otras identificables como
propiamente ováricas.
• Sin embargo, algunos pueden contener
únicamente células de tipo testicular.
• Muchos de los tumores de este grupo:
o Tecoma
o Fibroma
o Tumor estromal esclerosante
Son prácticamente siempre benignos.
• Sin embargo, dos de los tumores más frecuentes
del grupo tienen capacidad potencial agresiva.
o Células de la granulosa.
o Tumor de las células de Sertoli-Leydig
• Tumor de células de la granulosa.
o Compuesto exclusivamente por tipos celulares ováricos.
o Muestra un patrón microscópico de crecimiento
extremadamente complejo.
o Característicamente, un porcentaje de tumores de células de la granulosa tienen potencial maligno, ya sea como
recurrentes locales o metástasis a distancia.
o Entre los datos morfológicos a tener en cuenta como
factores pronósticos el patólogo debe siempre:
• Valorar la integridad de la cápsula.
• El tamaño macroscópico del tumor.
o La correlación entre los patrones histológicos y el pronóstico ha sido muy debatida. Las series más recientes
únicamente establecen una correlación positiva entre el
grado de atipia citológica y el pronóstico.
• Tumor de las células de Sertoli-Leydig.
o Tumor compuesto por elementos testiculares.
o Su patrón histológico es mezcla de células de Sertoli,
células de Leydig y fibroblastos en cantidades variables.
o Pueden presentarse:
• Como exclusivamente compuestos por elementos de
Sertoli: son llamados tumores de células de Sertoli.
• Como combinación de elementos de Sertoli y de
Leydig: son llamados tumores de Sertoli-Leydig.
Tumores Germinales • Constituyen el segundo grupo más frecuente de
tumores malignos ováricos.
• Pueden presentarse como: o Patrones histológicos aislados:
• Disgerminoma
• Tumor del saco vitelino o seno endodérmico.
• Carcinoma embrionario.
• Coriocarcinoma.
• Teratomas malignos.
o Como una combinación de los patrones histológicos anteriores.
• Pueden ser exclusivamente malignos o asociarse a
tumores germinales benignos (teratoma).
• El más frecuente: DISGERMINOMA o 5% de los tumores ováricos malignos.
o Pueden asociarse a una disgenesia gonadal previa.
o Habitualmente se presentan como masa unilateral sólida,
aunque el 15% de ellos son de presentación bilateral.
o El patrón de crecimiento es poco variable, aunque pueden
exhibir signos de diferenciación precoz hacia otros tipos
germinales.
Disgerminoma
• TERATOMAS INMADUROS (mención especial): o Infrecuente presencia de elementos inmaduros.
o Están compuestos de tejidos adultos maduros.
o Su pronóstico depende de la cantidad de elementos inmaduros
presentes, por lo que un estudio anatomopatológico detallado
es esencial.
Teratoma inmaduro
Tumores ováricos metastásicos
• El ovario es un lugar común de afectación por
metástasis.
• Muchos de ellos (cerca del 50%) son bilaterales y la
mayoría sólidos.
• Los orígenes más frecuentes son: estómago,
intestino grueso, mama, pulmón y piel.
• TUMOR DE KRUKENBERG:
• Metástasis ováricas secundarias a carcinoma
gástrico (menos frecuente de carcinoma de colon,
mama o vía biliar).
o El tumor surge del estroma ovárico y está compuesto
típicamente por células en anillo de sello. Frecuentemente
es bilateral.
o En muchos casos el crecimiento tumoral ovárico
predomina clínicamente sobre la lesión primaria,
frecuentemente gástrica.
o Este tumor supone el 30-40% de los cánceres metastásicos
al ovario y el 1-2% de todos los tumores malignos del ovario.
o Su pronóstico es malo, con raras supervivencias más allá del año.
Conclusiones • Los tumores de ovario son un grupo de neoplasias
diversas por su histogénesis, epidemiología e historia natural.
• Grave problema de salud pública.
• Grupo de neoplasias heterogéneo y de aspectos histológicos muy variables.
• 3 grupos principales: o TUMORES DEL EPITELIO SUPERFICIAL O TUMORES DEL EPITELIO MÜLLERIANO.
o TUMORES DEL ESTROMA Y DE LOS CORDONES SEXUALES.
o TUMORES GERMINALES.
• Variables pronóstico: o Grado histológico.
o Tipo histológico.
o Presencia de necrosis o hemorragia.
o Integridad de la cápsula.
o Presencia/ausencia de invasión estromal.