VIH y POLIFARMACIA CARLOS FOLGUERA OLÍAS 8 NOVIEMBRE 2018
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VIH y POLIFARMACIA
CARLOS FOLGUERA OLÍAS
8 NOVIEMBRE 2018
POLIFARMACIA VIH +
ENVEJECIMIENTO
COMORBILIDADES
ABUSO DE SUSTANCIAS
INTERACCIONES
ERRORES DE MTOS
ADHERENCIA
RESULTADOS EN SALUD
INDICE
• ENVEJECIMIENTO EN VIH
• COMORBILIDADES
• POLIFARMACIA Y VIH
• Conclusiones
• UNAIDS/WHO estimations. www.who.int
• Decrease in the incidence and mortality of HIV infection over time
• Current situation of the HIV epidemic
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PeoplenewlyinfectedwithHIVglobally
PeopledyingfromHIVrelatedcausesglobally
The HIV Epidemic: The world
CORTESIA DEL DR. SANTIAGO MORENO
• UNAIDS/WHO estimations. www.who.int
• Current situation of the HIV epidemic
Future Objectives
The HIV Epidemic: The world
• Number of people on antiretroviral treatment
CORTESIA DEL DR. SANTIAGO MORENO
AGENDA
• Situación actual población VIH
– Nivel Mundial -- Nivel Europeo
• ENVEJECIMIENTO y COMORBILIDAD
– INMUNOSENESCENCIA (inflamación)
– FRAGILIDAD -- PLURIPATOLOGIA
• POLIFARMACIA.
– Interacciones
– Estudios (POINT . …
3,6 MILLONES DE PERSONAS MAYORES DE 50 AÑOS VIVEN CON VIH (2012)
Joint United Nations Programme on HIV/AIDS. HIV and aging. [Internet]. 2013. Disponible en: http://www.unaids.org/en/media/unaids/contentassets/documents/unaidspublication/2013/20131101_JC2563_hiv-and-aging_en.pdf
Población VIH de ≥ 50 años
Joint United Nations Programme on HIV/AIDS. HIV and aging. [Internet]. 2013 [consultado abril de 2018]. Disponible en: http://www.unaids.org/en/media/unaids/contentassets/documents/unaidspublication/2013/ 20131101_JC2563_hiv-and-aging_en.pdf
Distribución por edad EEUU
Estimación población VIH > 60 años
Number of PLHIV aged 50 years or older in
Western and Central Europe and North
America
PLHIV, people living with HIV. Mahy M et al. AIDS 2014;28(Suppl 4):S453–9.
ENVEJECIMIENTO EN EUROPA
Edad al diagnostico
Edad de la población VIH+ a lo largo del tiempo
Los pacientes con infección por VIH
son mayores a partir de los 50 años
Blanco JR Vallejo M, Berenguer J, Solera C, Rubio R, et al. JI. Definition of Advanced Age in HIV Infection: Looking for an Age Cut-Off. AIDS Res Hum Retroviruses. 2012;28:800–6.
La definición de “persona mayor” es de 65 años en la población general
DEFINICIONES
DOCUMENTO DE CONSENSO
CAUSAS DEL ENVEJECIMIENTO DE LA
POBLACIÓN VIH+
• 1.Éxito del tratamiento antirretroviral (TAR) → Supervivencia mas prolongada
• 2.Baja percepción del riesgo y menor nivel de conocimiento sobre la infección por el VIH
– Conductas de riesgo en > 50 años similares a los jóvenes
• 3. Aumento de los nuevos diagnósticos en población en la 5ªDecada (1 de 6 = 14%)
• 4 .Disminución en la incidencia de VIH en adultos jóvenes.
• 5. Cambios biológicos:
– ↑ mujeres sexualmente activas con edad ≥ 50 años
– Menopausia: ↑ posibilidad lesiones y desgarros y con ello el ↑ riesgo de transmisión.
Documento de consenso sobre edad avanzada e infección por el VIH. SPNS y SEGG. 2015
CONSECUENCIAS DE ENVEJECIMIENTO EN LA
POBLACIÓN VIH+
•↑ comorbilidades “no SIDA”: enfermedad CV, renal, hepática, osteoporosis y neoplasias
•↑ síndromes geriátricos (fragilidad, deterioro cognitivo, etc)
•↑ consumo de fármacos (Polifarmacia)
•Mayor toxicidad de los ARV x ↓ función renal y hepática
•Mayor estigma
•Retraso en el diagnóstico de la infección por VIH
•Menor esperanza de vida (5 años menor)
ENVEJECIMIENTO SATISFACTORIO
Kirkwood TBL. Systems biology of ageing and longevity. Phil Trans R Soc 2011; 366:64-70
Envejecimiento prematuro y VIH
Lozano de León-Naranjo F. Envejecimiento prematuro y comorbilidades relacionadas con la edad en los pacientes con infección por el VIH. Rev Multidiscip Sida. 2014;1 Num 3:18-32.
Causas de Inflamación
COMORBILIDADES
ATHENA: Comorbidities Increase With Age and
With HIV Infection
Las enfermedades no relacionadas con el SIDA son
responsables del 50% de las muertes en personas VIH
INFECCIÓN POR VIH Y TAR
Kearney F et al. Age and Ageing 2010;39(5):536–41; 2. Erlandson KM et al. Curr HIV/AIDS Rep 2014;11(3):279–90; 3. Chaponda M et al. Int J STD AIDS 2018. doi: 10.1177/0956462417750708. [Epub ahead of print]; 4. Brown TT et al. Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism 2011;25:403-413; 5. Freiberg MS et al. JAMA Intern Med 2013;173(8):614–22; 6. Brown TT et al. AIDS 2006;20(17):2165–74; 7. Nguyen ML et al. 18th IAC. Vienna, Austria 2010. Abstract #WEAB0105; 8. Lucas GM et al. Clin Infect Dis 2014;59(9):e96–138.
Desordenes del sueño
EFV, RPV
DTG, RAL, EVG
Enfermedad renal
TDF
ATV, DRV, IDV
Enfermedad isquemica cardiaca
ABC, ddI
DRV, FPV, IDV, LPV
Fracturas oseas
TDF
Enfermedad hepatica
d4T, ddI, ZDV
EFV, NVP, RPV
ATV, TPV
MVC Colors: • Severe • Frequent • Neither frequent nor severe
EACS guidelines version 9.0 (Oct 2017) accessed online : http://www.eacsociety.org/guidelines/eacs-guidelines/eacs-guidelines.html (Oct 2018)
Graves o frecuentes comobililidades relacionadas con TAR en Pacientes VIH+
La polifarmacia
HIV+ Envejecimiento prematuro
+ Comorbilidades
Peor reserva funcional (fragilidad)
Importancia de la adherencia
Interacciones
POLIFARMACIA. Consecuencias potenciales
More drugs being prescribed by calendar year More drugs being prescribed to older HIV+ individuals
Moore et al. HIV Care 2015
US National Hospital Ambulatory Survey (2006–2010)-Outpatient visits: HIV+ (~7.3M) vs HIV-(347.6M)
Polifarmacia un problema creciente en pacientes
VIH+
Polifarmacia en Pacientes VIH + en ART
1. Hasse B, et al. Clin Inf Dis. 2011:1130-1139. 2. Smit M, et al. Lancet Infect Dis. 2015;15:810-818
Gimeno García M, et al. Clinical Interventions in Aging 2016:11 1149–57
La polifarmacia
Comparación de los
tratamientos
concomitantes de los
pacientes VIH+ < y >
de 50 años
Holtzman C et al. J Gen Intern Med 28(10):1302–10
La polifarmacia
Consecuencias de la Polifarmacia
• Hospitalizaciones
• Interacciones
• Adherencia incompleta
• Fragilidad y mortalidad
• Carga de medicación anticolinérgica
• La cascada terapéutica
• La distinción entre:
“too many drugs” (demasiados fármacos) o
“many drugs” (muchos fármacos) es fundamental para distinguir la polifarmacia inapropiada de la apropiada.
La polifarmacia
El problema de las interacciones
Greene M et al. J Am Geriatr Soc. 2014 Mar; 62(3): 447–453.
Las interacciones
Bastida C et al. Farm Hosp. 2017 Sep 1;41(5):618-624. 2014 Clinic BCN 197P X4 tener IP con NN. 65% IP (6,5 IPG)
Mayor riesgo de interacción “clínicamente
significativas” entre TAR Y FCOS CONCOMITANTES
Las interacciones con TAR
El término CHEM hace referencia a las 3 drogas usadas:
- Metanfetamina (tina, meta, crystal meth, ice…)
- Mefedrona (mefe, meow meow…)
- GHB (G, éxtasis líquido, chorri…) o GBL
Stuart D. HIV Nursing Journal. 2014; 14:15
CHEMSEX: uso de algunas drogas psicoactivas en contextos de tipo sexual (“sesiones”), especialmente entre HSH, para facilitar las relaciones sexuales, intensificar las sensaciones y/o prolongar su duración.
El problema del chemsex
Sustancias recreativas de uso habitual en ChenSex:
- Ketamina
- Poppers
- Cocaína
- MDMA (éxtasis)
- Fármacos disfunción eréctil (sildenafilo)
- Benzodiacepinas
- Alcohol
- …
El problema del chemsex…
Daskalopoulou MRA, et al. Lancet HIV 2014; 1:222-e31
Características FC/FD de las principales drogas usadas para ChemSex
J Moltó. 99 preguntas clave sobre ChemSex. 2017
Polifarmacia en Pacientes VIH+ ANCIANOS
La valoración de la polifarmacia
y de la complejidad terapéutica que debe realizar el PS consiste en:
Registrar todos los fármacos que precisen o no receta para su dispensación, productos de herbolario y
parafarmacia que está tomando el paciente.
Valorar si hay prescripciones inadecuadas aplicando los criterios STOPP-START, tanto por exceso
(STOPP = Screening Tool of Older Persons’ Prescription) como por defecto (START = Screening Tool to
Alert Doctors to Right Treatment).
Simplificar la posología siempre que sea posible.
“Start low and go slow”. Empezar lento y avanzar despacio en el ascenso de dosis. Buscar siempre la
dosis mínima eficaz cuando se trate de psicofármacos.
Valorar el riesgo de interacciones antes de añadir al tto cualquier fármaco nuevo y/o ante la presencia de
nuevos síntomas.
Antes de pautar un nuevo fármaco, es preciso plantearse si puede retirarse alguno.
Desprescripción farmacológica de la terapia no antirretroviral en pacientes con infección por VIH. JR Blanco y R Morillo 2018
• El 93% estaban polimedicados (>5 Fcos) >65años
• Los pacientes con un ITINN x4 estar polimedicados
• El 65% presento alguna interacción potencial (6,6% IP graves )
• Riesgo de interaccion se asocio con Nº Fcos y IPs.
COMORBILIDADES Y POLIFARMACIA
María Guerra. Hospital Universitario de León. “Comorbilidades y sus tratamientos en pacientes > 50 años con infección por VIH. Jornadas 2018 de actualización en AF al paciente con patologías víricas.
Polifarmacia en Gesida 2017
HGU alicante ( 73 p) >65 años point ( 1222) Logroño la rioja 92p (ene-abril 2017)
Morillo Verdugo et al. Estudio POINT. 62 Congreso SEFH-Madrid 2017
La polifarmacia
Morillo Verdugo R et al. Prevalencia, factores asociados y complejidad farmacoterapéutica de la polifarmacia en pacientes VIH en España. Estudio POINT. 62 Congreso SEFH-Madrid 2017
82 hospitales, mas de 1200 pacientes.
Morillo Verdugo et al. Estudio POINT. 62 Congreso SEFH-Madrid 2017
La polifarmacia
Morillo Verdugo et al. Estudio POINT. 62 Congreso SEFH-Madrid 2017
La polifarmacia en >65 años
CONCLUSIONES
• La polifarmacia y el aumento potencial de interacciones como problema presente/creciente.
• REVISAR EL TTO FARMACOLOGICO DEL PACIENTE DE FORMA PERIODICA (cada contacto)
– Ajustar dosis de Mtos a función Renal / hepática
– Revisar causas de mala adherencia (motivar)
– Reducir numero de pastillas / tomas
• El proceso de confirmación de la polifarmacia debe realizarse de forma sistematizada y con una metodología secuencial y estructurada.
• La confirmación de la polifarmacia y la evaluación de la complejidad terapéutica deben realizarse en cada contacto que el paciente tenga con el sistema sanitario: en cada consulta, en cada visita a urgencias y en cada hospitalización
CONCLUSIONES
• La polifarmacia se asocia a ↓ de la adherencia, ↑ EA y uso inapropiado de Fcos. (↑hospitalizaciones/ síndromes geriátricos y la mortalidad)
• La polifarmacia se eleva drásticamente en la población > 65 años.
• Se necesita optimizar la polifarmacia y el control de la prescripción potencialmente inapropiada
• Desprescribir tratamientos manteniendo la eficacia
CONCLUSIONES
La desprescripción en Pac VIH+
Documento actualmente en fase de revisión
desprescripción se ha definido como “el proceso de
retirada de un medicamento inapropiado, supervisado
por un profesional sanitario con el objetivo de manejar la
polifarmacia y mejorar los resultados”
POLIFARMACIA VIH +
ENVEJECIMIENTO
COMORBILIDADES
ABUSO DE SUSTANCIAS
INTERACCIONES
ERRORES DE MTOS
ADHERENCIA
RESULTADOS EN SALUD
No se encuentra la interacción buscada Polifarmacia (+ de 2 fcos involucrados A veces, información poco precisa Ocasionalmente información contradictoria.
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