Prof. Jacques REYNES [email protected]. Département de Maladies infectieuses et tropicales, CHU Montpellier . Unité Mixte Internationale «TransVIHMI » (UMI 233 IRD, INSERM U1175) Recherches translationnelles sur l’infection à VIH et les Maladies infectieuses . COREVIH Languedoc Roussillon Montpellier , Médecin du Travail Journée 1 er déc 2016 VIH: données épidémiologiques , thérapeutiques et préventives récentes J. Reynes Dec 2016
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VIH: données épidémiologiques , thérapeutiques et ...public.srmtm.com/presentations/SRMTM-20161201-02-VIH-REYNES.pdf · d’Afrique subsaharienne et des Caraïbes (à noter que
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• Perturbations biologiques non spécifiques– NFS: thrombopénie (75%), leucopénie avec lymphopénie puis syndrome
mononucléosique (50% des cas)
– Elévation des transaminases
J. Reynes Dec 2016
J. Reynes Dec 2016
Diagnostic sérologique de l’infection VIH
J. Reynes Dec 2016
• Dépistage en France, principes généraux:
• Consentement du patient
• Dépistage d’anticorps VIH-1 et VIH-2 par test de dépistage
• Confirmation
• par test de confirmation (Western Blot ou Immunoblot)
précisant la spécificité des Ac (exigence de plusieurs bandes)
• par 2ème prélèvement (écarter erreur ou contamination de tube)
• Notification obligatoire par biologiste (code d’anonymat) et clinicien
à ARS pour InVS (+/- analyse CNR sous-type et ancienneté)
• Nouvelles approches de dépistage
• évolution des tests de dépistage
• tests ELISA combinés Ag-AC capables de détecter Ag (p24) et Ac, de par leurs performances ont remplacé l’obligation de 2 tests ≠ de dépistage sur le même tube
• tests rapide d’orientation diagnostique (TROD): test unitaire, à lecture simple visuelle, en moins de 30 min, détecte Ac anti-VIH-1 et anti-VIH2 dans sang (mais pas Ag) , plasma, sérum, salive (moins sensible, pas en France), utilisable en autotest
Objectifs du traitement antirétroviral rapide
Le traitement antirétroviral doit être initié rapidement après la
confirmation du diagnostic de primo-infection avec des
objectifs:
Cliniques : amélioration rapide des symptômes;
Virologiques : diminution des réservoirs sanguins d’autant plus
rapide que le traitement est initié tôt;
Immunologiques : préservation du taux de lymphocytes TCD4 et
restauration immune avec obtention d’un ratio CD4/CD8 >1
d’autant plus fréquentes que le traitement est initié plus tôt;
Épidémiologiques : diminution du risque de transmission sexuelle,
sanguine et mère-enfant
Congrès de la SFLS - 7 octobre 2016
Primoinfection Cécile Goujard et groupe d’expertsJ. Reynes Dec 2016
lemeilleur
…de CROI 2009
Traitement dès la primo-infection VIH : restauration immunitaire
et diminution du compartiment proviral
• Comparaison de patients en succès virologique, traités dès la
primo-infection (n = 22) ou lors de l’infection chronique (n = 135)
Années avec CV plasmatique indétectable
4,0
3,5
3,0
2,5
2,0
1,5
1,0
0 2 4 6 8 10 12
Evolution du taux de CD4 (/mm3) Evolution de l’ADN proviral
(log/M PBMC)
Hocqueloux L, CROI 2009, Abs. 515
0
0 à 1,5
1,5 à 4
> 4
0
0 à 1,5
1,5 à 4
> 4
Infection
chronique
Primo-
infection
0
500
1 000
1 500
2 000
2 500
Années avec CV plasmatique indétectable
J. Reynes Dec 2016
RT
Provirus
ProteinesRNA
DNA
RNA
DNA
DNA
Protéase virale
Transcriptase
Inverse
RNA
RNA
DNA
DNA
DNA
Entrée-Attachement CD4
-Corécepteur CCR5
-Fusion gp41
Cycle VIH et cibles des antirétroviraux
Intégrase
Principaux Antirétroviraux utilisés (nov 2016)
Inhibiteurs
nucléos(t)idiques
Transcriptase inverse
(INTI)
Inhibiteurs non
nucléosidiques
Transcriptase inverse(INNTI)
Inhibiteurs
de la protéase (IP)
Inhibiteurs de
l’intégrase
- AZT (Rétrovir®)
- Abacavir (ABC, Ziagen®)
-Ténofovir (TDF, Viréad®)
-3TC (Epivir®)
-FTC (Emtriva®)
- AZT + 3TC (Combivir®)
- ABC+ 3TC (Kivexa®)
- TDF+ FTC (Truvada®)
-AZT + 3TC+ ABC (Trizivir®)
- Névirapine (Viramune®)
- Efavirenz
(Sustiva®)
- Etravirine (Intelence®)
- Rilpivirine (Edurant®)
- TDF+ FTC + Efavirenz
(Atripla®)
- TDF + FTC + Rilpivirine
(Eviplera®)
- Ritonavir (Norvir®)
(booster)
- Lopinavir+ ritonavir
(Kaletra®)
- Atazanavir (Reyataz®)
-Darunavir (Prezista®)
- Raltégravir (Isentress®)
- TDF + FTC + Elvitégravir +
Cobicistat (Stribild®)
Dolutégravir (Tivicay®)
- ABC+3TC+
Dolutégravir (Triumeq®)
Inhibiteur de fusion : T20-Enfuvirtide (Fuzeon®)
Inhibiteur de CCR5: Maraviroc (Celsentri®)
J ReynesSouligné les formulations combinant 2 ou 3 ARV en 1 comprimé
lemeilleur
…de la CROI 2013
Ténofovir Alafénamide (TAF)Prodrogue de ténofovir
Ténofovir Alafénamide
Cellules
lymphoïdes
TFV
Plasma
TFV-MP
TFV-DP
TAF
TDF/TFV
Intestin
TDF
Cathépsine A
TFV
TAF TAF
Zolopa A, CROI 2013, Abs. 99LB
TDF
Ténofovir Disoproxil Fumarate
N
N
N
N
NH2
OP
O
OO
O
O
O
OO
O
TAF
N
N
N
N
NH2
OP
O
NH OO
O
TFV
Ténofovir
N
N
N
N
NH2
OP
O
HOOH
107
Les formulations injectables
à libération prolongée
Association d’antirétroviraux :Trithérapies « classiques »
2 inhibiteurs nucléos(t)idiques de la transcriptase inverse (INTI)
Tenofovir+emtricitabine
ou Abacavir + lamivudine
+ 1 inhibiteur non nucléosidiquede la transcriptase inverse
+ 1inhibiteur de protéase (IP) boosté par du ritonavir
+ 1 inhibiteur de l’intégrase
« 3ème agent »
Réponse virologique à S 48 (% patients avec CV < 50 copies/ml [analyse ITT - TLOVR ou Snapshot])
dans des essais récents en 1ère ligne
85
83
90
89
88
90
88
89
86
89
80
81
84
82
82
85
84
87
88
78
78
50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
LPV/r + FTC/TDF - ARTEMIS
LPV/r + FTC/TDF - PROGRESS
LPV/r + RAL - PROGRESS
LPV/r + 3TC - GARDEL
ATV/r + FTC/TDF - CASTLE
ATV/r + FTC/TDF - 103
DRV/r + FTC/TDF - ARTEMIS
DRV/r + 3TC/ABC - FLAMINGO
EFV/FTC/TDF - STaR
EFV + FTC/TDF - STARTMRK
EFV/FTC/TDF - 102
EFV/FTC/TDF - SINGLE
RPV/FTC/TDF - STaR > 5 log
RPV/FTC/TDF - STaR < 5 log
RAL + FTC/TDF - STARTMRK
RAL bid + FTC/TDF - QDMRK
EVG/COBI/FTC/TDF - 102
EVG/COBI/FTC/TDF - 103
DTG + 3TC/ABC - SINGLE
DTG + FTC/TDF - SPRING-2
DTG + 3TC/ABC ou FTC/TDF - FLAMINGO
Réponse virologique à S 48 dans des essais récents en 1ère ligne(% patients avec CV < 50 copies/ml [analyse ITT - TLOVR ou Snapshot])
J. Reynes Janv 2016
Options recommandées pour l'initiation d'un
premier traitement ARV
2 INTI INNTI
Nb cp/
Nb prises
par jourCommentaires
TénofovirDF/Emtricitabine
245/200 mg x 1
Rilpivirine
25 mg x 11/1
Uniquement si CV < 5 log copies/ml. Précaution si CD4< 200/mm3
Précaution si clairance de la créatinine < 80 ml/min. Surveillance rénale.
Prise au cours d'un repas. Association à un IPP contre-indiquée
2 INTI INI Commentaires
TénofovirDF/Emtricitabine
245/200 mg x 1
Dolutégravir
50 mg x 12/1
Précaution si clairance de la créatinine < 80 ml/min. Surveillance rénale.
Peu d'interactions médicamenteuses avec le dolutégravir
Abacavir/Lamivudine
600/300 mg x1
Dolutégravir
50 mg x 11/1
Uniquement si HLA-B*5701 négatif
Peu d'interactions médicamenteuses avec le dolutégravir
TénofovirDF/Emtricitabine
245/200 mg x 1
Elvitégravir/C
150/150 mg x 11/1
Association contre-indiquée si clairance de la créatinine < 70 ml/min.
Précaution si clairance de la créatinine < 90 ml/min. Surveillance rénale.
Interactions médicamenteuses avec cobicistat
TénofovirDF/Emtricitabine
245/200 mg x 1
Raltégravir
400 mg x 23/2
Précaution si clairance de la créatinine < 80 ml/min. Surveillance rénale.
Pas d'interaction médicamenteuse avec le raltégravir
2 INTI IP/r Commentaires
TénofovirDF/Emtricitabine
245/200 mg x1
Darunavir/r
800/100 mg x 13/1
Intérêt particulier dans les indications suivantes :
- immunodépression avancée
- charge virale plasmatique élevée
- nécessité d'entreprendre un traitement sans délai
- femme enceinte
Précaution si clairance de la créatinine < 80 ml/min. Surveillance rénale.