“Vigilância Entomológica do Programa de Leishmaniose Visceral: limites e possibilidades para o monitoramento das ações” por Joana Martins de Sena Dissertação apresentada com vistas à obtenção do título de Mestre Modalidade Profissional em Saúde Pública. Orientadora: Prof.ª Dr.ª Rosely Magalhães de Oliveira Assistente da orientadora: Prof. Paulo Chagastelles Sabroza Rio de Janeiro, abril de 2011.
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“Vigilância Entomológica do Programa de Leishmaniose Visceral:
limites e possibilidades para o monitoramento das ações”
por
Joana Martins de Sena
Dissertação apresentada com vistas à obtenção do título de Mestre
Modalidade Profissional em Saúde Pública.
Orientadora: Prof.ª Dr.ª Rosely Magalhães de Oliveira
Assistente da orientadora: Prof. Paulo Chagastelles Sabroza
Rio de Janeiro, abril de 2011.
Esta dissertação, intitulada
“Vigilância Entomológica do Programa de Leishmaniose Visceral:
limites e possibilidades para monitoramento das ações”
apresentada por
Joana Martins de Sena
foi avaliada pela Banca Examinadora composta pelos seguintes membros:
Prof. Dr. Almério de Castro Gomes
Prof.ª Dr.ª Marly Marques da Cruz
Prof.ª Dr.ª Rosely Magalhães de Oliveira – Orientadora
Dissertação defendida e aprovada em 19 de abril de 2011.
Catalogação na fonte
Instituto de Comunicação e Informação Científica e Tecnológica
Biblioteca de Saúde Pública
S474 Sena, Joana Martins de
Vigilância entomológica do Programa de Leishmaniose
Visceral: limites e possibilidades para o monitoramento das ações. / Joana Martins de Sena. -- 2012.
159 f. : tab. ; graf. ; mapas
Orientador: Oliveira, Rosely Magalhães de
Sabroza, Paulo Chagastelles
Dissertação (Mestrado) – Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Rio de Janeiro, 2012
• Programação e acompanhamento sistemático das atividades de
vigilância entomológica de forma integrada entre setores, técnicos
das vigilâncias epidemiológicas e entomológicas dos diferentes
esferas de governo;
• Realizar as atividades de vigilância entomológica com rigor
metodológicos (normas).
Avaliar o desempenho do programa.
As ações de vigilância entomológica do PVC-LV são norteadas primeiramente
pela definição do conceito de VE e pela padronização das metodologias de pesquisas
entomológicas. Portanto, a transmissão das informações a partir de uma organização
hierárquica dos dados (nível local, municipal, estadual e federal) é uma etapa
fundamental do processo. Há necessidade de aperfeiçoar o modelo atualmente existente
em busca do melhor direcionamento dessas ações, enquanto não existir um sistema de
informação próprio.
Apesar de todas as limitações existentes na implantação e execução das ações do
PVC-LV há muito que comemorar, pois os avanços têm refletido na organização dos
serviços nas esferas federal, estadual e municipal, mais especificamente sobre as ações
de vigilância entomológica. Pode se afirmar que a reformulação do programa em 2003
impulsionou a estruturação dos núcleos de entomologia no país, especialmente nas áreas
com transmissão da doença.
Embora o MS busque maior eficiência das ações vigilância entomológica,
algumas limitações impedem que ela tenha a utilidade desejada, por deparar com
algumas dificuldades já apontadas por Gomes (2002), e que serão descritas no decorrer
desse trabalho.
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Como forma de resumir as principais limitações segue abaixo os tópicos
levantados e discutidos durante a oficina e as atividades de observação de campo.
Resistência ao processo de Descentralização
O processo de descentralização trouxe muitos avanços para o SUS, entretanto os
profissionais tiveram uma resistência muito grande de aceitar esse modelo,
especialmente os da área das endemias, que possuíam uma cultura de modelo
campanhista e uma visão de trabalho bastante limitada em relação ao pensar
epidemiológico. Aliado a esse fato pode-se apontar a queda do status de ser funcionário
público federal, para se tornar trabalhador de uma Secretaria Estadual ou Municipal de
Saúde.
Alguns estados não sabiam se absorviam aqueles técnicos da Fundação Nacional
de Saúde (FUNASA), e se poderiam ser incorporados ao quadro de servidores.
...mas a questão do modelo da descentralização eu acho que ela visou atingir os
objetivos do SUS, de fazer com que o município execute as ações de forma atender as
necessidades que existam ali na sua área de abrangência...é o que eu acho da
descentralização.
(participante entomologia-CGLAB )
Eu acho que a descentralização as ações de entomologia deveria ter sido
primeiramente estadual e isso não ficou claro para o quadro de técnicos da SUCAM e
FUNASA e nem para o estado assumir a estruturação da vigilância entomológica a
exemplo da experiência da SUCEN. Acho que isso foi um equívoco muito grande. A
questão política desse processo. Considero que com a expertis do Ministério e
juntamente com as secretarias estaduais esse problema ainda possa ser sanado a
tempo.
(participante entomologia 2)
Durante a descentralização das ações do SUS o papel do estado foi claramente
definido, porém simplesmente não se conseguiu concretizar e estruturar a proposta das
ações de vigilância entomológica de forma regionalizada, portanto tem uma série de
pendências a serem resolvidas para se tornar mais claro o papel da VE que é completar
a descentralização e regionalização do SUS, especialmente da entomologia.
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O estado até pode trabalhar com suas funções sem a regionalização, mas é
fundamental uma estrutura regionalizada de fato, tendo claro definições de
competências e acumulação de infra-estrutura. Esse é um dos componentes
importantes. Senão a gente vai ficar discutindo essa fragilidade o tempo todo e não
avança em outros aspectos considerados igualmente importantes.
( participante epidemiologista 1)
Diversos estados não estão desenvolvendo as ações em nível das regionais, o que
torna ainda mais difícil a execução das ações sobre o vetor em nível local, pois o
controle acaba sendo feito sem a orientação entomológica. Sabe-se que apenas um
laboratório estadual centralizado de entomologia não consegue implementar as ações de
vigilância entomológica em todos os municípios de forma adequada e oportuna.
“Embora as ações de vigilância entomológica devessem ser municipalizadas, não seria
conveniente acumular laboratórios de entomologia nos municípios de pequeno porte”
(participante epidemiologista 1)
Não existe mais modelo federalizado das ações de entomologia. Resta ao nível
municipal ou ao estadual se estruturar. A tarefa maior nossa é convencer os estados que
tendo a equipe de entomologia é poder economizar recursos lá na frente.
(participante entomologia CGLAB)
Na realidade de São Paulo todas as atividades de VE é responsabilidade do
estado, quem a executa é Superintendência de Controle de Endemias (SUCEN). Nós
temos dez laboratórios de entomologia implantados, um em cada regional de saúde que
engloba atividades para todos os insetos vetores. Dois são de referência entomológica
especificamente para flebotomíneos e eles são responsáveis pela capacitação desses
laboratórios regionais. ...Quando o município quer assumir e fazer a mais do que está
proposto, então nós capacitamos e disponibilizamos todo o material impresso. No
primeiro momento os treinamentos são voltados para aspectos que englobam desde a
triagem dos flebotomíneos até a parte de operação e aplicação de inseticidas. A gente
tem essa facilidade.
(Participante entomologia São Paulo)
Ausência de definição política institucional e financeira para as ações de vigilância
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entomológica
A portaria 1399/1999 é um exemplo de um instrumento de definição das
diretrizes de cada nível de gestão do SUS, sendo alterada em 2003 pela 1172/2003 e
mais recentemente substituída pela 3252/2009.
Inclusive a portaria permite o estado trabalhar com suas funções a não ser que
tenha uma estrutura regionalizada ou descentralizada de fato, que tenha capacidade e
acumulação de infra-estrutura para realização das ações.
Na esfera federal, as ações de vigilância entomológica do GT Leishmanioses estão
voltadas para o planejamento anual dos aspectos relacionados ao programa,
especialmente daqueles que envolvem esse componente como, por exemplo, o
planejamento da aquisição de materiais entomológicos, bem como sua distribuição, a
realização de cursos voltados para a formação de recursos humanos que irão atuar no
nível estadual ou municipal do programa, supervisões e assessorias junto aos estados e
municípios relacionadas as ações de vigilância entomológica e controle vetorial. Além
do acompanhamento dessas ações por meio dos instrumentos de monitoramento
referente a PAVS.
A CGLAB por sua transversalidade colabora em aspectos relacionados as
capacitações, aquisição e distribuição de equipamentos, além de ações relacionadas a
estruturação da Rede de Laboratórios de Entomologia.
Não é verdade que o papel do estado não foi definido durante o processo de
descentralização. Ele está claramente definido... simplesmente não se conseguiu até o
momento concretizar a proposta, portanto tem uma série de pendências a serem
resolvidas, para se tornar mais clara e completar a descentralização. Essa é uma
agenda pendente.
(participante epidemiologista 1)
Porém os técnicos insistiram que do ponto de vista político, financeiro e
institucional não existem normas ou diretrizes específicas para as ações da Rede de
Laboratórios de Entomologia do país, estabelecendo as competências por nível de
gestão, como é o caso da Portaria 2606/20052. Acredita-se que com uma portaria ou um
manual que estabeleça as competências de forma detalhada de cada esfera de governo
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contribuirá para a valorização desse componente pelos gestores nos níveis estaduais e
municipais.
Houve iniciativas para consolidação de uma portaria quando a CGLAB, em
2007, organizou o Seminário Nacional de Entomologia Médica com a participação de
representantes dos estados, academia e consultores da área de entomologia médica para
discutir a política no país buscando institucionalizar esse componente nos três níveis de
governo. Uma proposta de portaria foi o principal produto desse encontro. Do seminário
também saiu a seguinte recomendação, “a necessidade de definição, do ponto de vista
político e financeiro, as questões relativas à estruturação dos núcleos de entomologia e
a implementação das ações de vigilância entomológica e de invertebrados de interesse
em saúde” (Ministério da Saúde, 2007). A portaria até o momento não foi publicada.
Financiamento
Os técnicos apontam que há muitas incertezas e indefinições em relação ao
financiamento para as ações de VE, o que implica na dificuldade em planejar as ações
de vigilância entomológica. Esse problema muitas vezes é decorrente da falta de
conhecimento dos instrumentos legais que existem e possibilita aos profissionais da área
em reivindicar o apoio necessário a execução das atividades.
A experiência do Programa da Dengue com capacitação de recursos humanos
para serem multiplicadores na Tecnologia e Aplicação de Inseticidas nos estados e
municípios... Seria interessante que o PVC-LV desenvolvesse esse mesmo tipo de
capacitação para as ações de vigilância entomológica... para os flebotomíneos e tentar
junto com a SVS que esse fundo fosse aplicado também para essa proposta. Em relação
ao financiamento tem uma portaria que é 1966 da Secretaria de Trabalho e Educação
em Saúde que ela prevê a descentralização e gerenciamento dos recursos para
capacitação tanto das ações da Atenção Básica quanto das ações de Vigilância em
Saúde e tem vários estados que não utilizaram esses recursos desde 2007. O recurso
está parado. Ele pode ser utilizado para várias atividades de capacitação. É necessário
que o estado tenha uma comissão de Educação em saúde implantada e fazer a
discussão e levar para CIB e colocar a necessidade desses cursos. E tentar negociar
esse recurso para este fim. Eu acho que é um caminho muito interessante.
(epidemiologista/Belo Horizonte)
Está claramente definido que o financiamento das ações de vigilância
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entomológica de flebotomíneos deve ser por meio dos recursos do Piso Fixo de
Vigilância em saúde porém existe uma ingerência sobre este campo que ninguém quer
assumir. Outras vezes isso acontece por que no momento em que a Dengue aparece
como problema no município toda a atenção e recursos são direcionados para o seu
controle, independente do plano de ação ou meta que foi pactuado com a esfera federal.
Apresentam-se os diversos aspectos relacionados à gestão das ações de
vigilância entomológica no nível organizacional nas esferas federal, estadual e
municipal.
Falta de uma carreira profissional - precariedade de recursos humanos, instabilidade
profissional
Há o consenso sobre a grande precariedade de recursos humanos no nível
estadual para desenvolvimento das ações de vigilância entomológica e controle vetorial,
agravada pela aposentadoria de técnicos e agentes de endemias da FUNASA e a
inexistência de uma carreira em vigilância em saúde no âmbito do SUS.
Ano que vem é ano político e há grande possibilidade dos profissionais que
foram treinados pelo Ministério da Saúde em conjunto com os laboratórios de
referencia nacional sejam demitidos, pois o vínculo é temporário. Se entrar governo
novo pode modificar todo esse cenário a partir da demissão dos contratados. Pra vocês
terem uma idéia em um desses estados eu vi que das 30 pessoas que atuam no programa
apenas dois eram concursados. Qual é a perspectiva disso a longo e médio prazo?
(participante entomologia 3)
A minha preocupação é que a não contratação de recursos humanos por meio
de concurso para executar essas ações no nível estadual acabem fazendo com que essas
ações sejam repassadas para os municípios. Pois hoje por mais que capacita e que se
multiplique esse problema do vínculo de trabalho vai continuar também no nível
municipal e precisa ser resolvido... Para capacitar um técnico em entomologia de
flebotomíneo até que chegue a nível ideal leva muito tempo. Em média eu considero um
prazo de 80 dias úteis para deixar esse profissional preparado. Daí eu digo que esse
problema tem que ser resolvido em curto prazo.
(participante entomologia 4)
Com a descentralização das ações ocorreram dois grandes movimentos: um foi a
criação e ampliação dos cursos de formação de recursos humanos na área de
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entomologia pelas instituições de ensino, como Faculdade de Saúde Pública/USP,
Fundação Oswaldo Cruz do Rio de Janeiro e Belo Horizonte, Instituto Nacional de
Pesquisas da Amazônia e Instituto Evandro Chagas/Belém, além de outras
universidades estaduais e federais. O outro movimento foi os planos de investimentos
feitos pelo MS e algumas SES para o fortalecimento dos Laboratórios Estaduais de
Entomologia foi determinante para o avanço das ações. Esses dois movimentos
coincidiram com a reformulação do Programa e publicação do manual em 2003.
Conseqüentemente houve ampliação de número de municípios com informações sobre a
presença do vetor e melhoria do conhecimento sobre os ciclos de transmissão desse
agravo que tem se comportado de forma diferente em algumas regiões do país.
Estrutura física, veículos e diárias, equipamentos e insumos
Há insuficiência ou mesmo ausência de laboratórios de referência regional para
apoiar os programas de doenças transmitidas por vetores no nível estadual.
Os laboratórios de entomologia que estão dentro ou sob a coordenação Lacen,
apresentam estrutura física de melhor qualidade que alguns que não fazem parte, como
é o caso da entomologia do estado do Pará com sede em Belém, que funcionava em um
prédio antigo de um Distrito Sanitário da Funasa e que até 2007 as condições eram
bastante precárias, até que finalmente em 2008, foi alocado no Lacen, com significativa
melhoria das condições.
O modelo proposto pela CGLAB de abrigar os laboratórios de entomologia é
uma questão que requer amadurecimento especialmente por parte dos gestores do
Lacens no sentido de entender qual o papel dos Laboratórios de Entomologia na
Vigilância em Saúde, pois envolve práticas de campo com grande interface com a
epidemiologia e operação de campo. Além de rever a questão do financiamento das
ações para que as mesmas se operacionalizem.
A descentralização das ações de VE para todos os municípios é complexa pela
necessidade do aparato referente à estrutura física, equipamentos e principalmente
recursos humanos que superem a capacidade de realizar as ações de vigilância
entomológica de flebotomíneos, e que provavelmente a maioria dos municípios não
terão condições de sustentar, portanto o MS recomenda que em virtude disso as ações
permaneçam sob a responsabilidade de execução da SES, até que ocorra um processo
de amadurecimento e aperfeiçoamento da gestão dos municípios.
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Atualmente existe uma grande dificuldade por parte da SES em adquirir insumos
estratégicos para apoiar nas atividades de coleta e identificação de flebotomíneos, como
por exemplo as pilhas, baterias, materiais entomológicos e ainda os reagentes utilizados
na produção de soluções de uso no processo de clarificação, diafanização e montagem
dos flebotomíneos.
Nesse caso, pressupõe-se a falta de priorização pelos gestores na programação e
nos processos de compras, bem como pela dificuldade de uma especificação detalhada
dos produtos por parte da equipe solicitante. Quanto aos reagentes químicos, dentre os
quais pode se destacar o ácido acético, éter goma arábica, cloral hidratado, ácido lático e
glicerina a dificuldade de aquisição pelas secretarias deve-se ao fato de serem produtos
controlados pela polícia federal. Isso dificulta a finalização dos processos,
especialmente pela morosidade das informações chegarem até o técnico interessado. Os
Lacen possuem licença para aquisição desses produtos, porém alguns laboratórios de
entomologia não estão vinculados a eles e por isso acabam não aproveitando dessa
facilidade que o mesmo possui. A implantação dessas ações nos municípios requer,
antes de mais nada uma avaliação da sustentabilidade das mesmas pelos gestores e
técnicos com conhecimento aprofundado dos processos de trabalho que as mesmas
exigem.
Anualmente o Ministério da Saúde, por meio do PVC-LV adquire armadilhas
entomológicas e disponibiliza aos núcleos de entomologia. As mesmas são consideradas
como insumo estratégico, pois são de difícil aquisição pelos estados e municípios,
especialmente por ser produto importado, o que eleva o custo e dificulta o processo
pelas leis da administração pública brasileira. Aliado ao fato de que no Brasil são
poucas as empresas que apresentam produção em grande escala e que podem concorrer
aos processos de licitação. Sendo assim o fornecimento das armadilhas para os estados
deve ser mantidos, para que não haja interrupção das atividades pela falta desses
insumos. Essa ainda é uma forma que o MS tem de dar sustentabilidade as ações de VE.
Ausência ou deficiência no monitoramento das ações
A ausência de monitoramento sistemático e retroalimentado pelas diferentes esferas
de governo para as ações de vigilância entomológica do PVC-LV é um problema que
tem dificultado a análise de situação da LV no país tanto do ponto de vista dos
municípios com transmissão da doença, especialmente aqueles com alta transmissão e
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os considerados silenciosos.
Uma das limitações dessa atividade reside em parte no modelo de relatório
padronizado em 2005 (Anexo 01), pois a análise só permite conhecer a quantidade de
ações de investigação, levantamento e monitoramento entomológico realizadas por
localidades dentro dos municípios, permitindo apenas uma análise operacional e
administrativa do programa. Apresenta limitações nas informações de vigilância
entomológica do nível local, tais como: indicadores dos índices de infestação, número
de vetores coletados por local de captura, dentre outros importantes. E atualmente o
monitoramento desses indicadores não é realizado pelos técnicos dos estados e
municípios. Colabora para este fato a falta de capacitação e atualização dos
profissionais, pois mesmo que não exista um sistema informatizado para coleta e análise
das informações de VE, é possível a partir da aplicação sistemática e observação do
comportamento dos indicadores em nível municipal e principalmente em nível
territorial local, à interpretação que indica os resultados encontrados e refletir sobre o
comportamento dos flebotomíneos vetores, especialmente para o local de ocorrência dos
mesmos. Além de ser possível analisar as informações operacionais desse componente.
Com relação ao monitoramento das metas pactuada na Pavs também apresenta-se
uma série de limitações, não só do aspecto gerencial para analisar as metas pactuadas e
alcançadas pelas UF. Mas principalmente pela dificuldade de fazer o planejamento
anual de forma integral e integrada das ações de VE, estabelecendo o número de
municípios a serem contemplados com as ações de VE naquele ano a partir da definição
dos quais são prioritários para implantar essas ações, especialmente naqueles com
transmissão. Muitas vezes decorrente da própria falta de integração com a vigilância
epidemiológica. O acesso aos dados da estratificação dos municípios não é facilitada
pelo coordenador do Programa e que também não providenciam a instalação do Sinan
nos computadores do laboratório de entomologia.
Há dificuldades de incluir municípios sem transmissão nesse planejamento a fim de
caracterizá-los quanto a receptividade da LV. Às vezes até se planeja, porém na hora de
executar a ação não é priorizada porque o município não tem transmissão.
Também se observa uma grande dificuldade por parte dos técnicos dos estados no
estabelecimento das ações baseadas na Pavs, bem como o planejamento e
acompanhamento adequado dessas ações. A análise das informações de vigilância
entomológica pelo nível federal consequentemente apresenta limitações no
acompanhamento da programação e execução das ações dos estados e municípios.
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Destaca-se o limitado número de profissionais e o excesso de demandas na área técnica,
além da ausência de um sistema informatizado que possibilite a coleta e análise das
informações em tempo hábil para os gestores do programa e assim avaliar e buscar
solucionar os problemas identificados, retroalimentando os estados e municípios sobre a
qualidade e conformidade das suas ações. Gerando uma permanente sensação de que
muitos estão fazendo por fazer, e que não existe até o momento uma aplicabilidade real
das informações levantadas.
Até de 2010 a consolidação das informações, pelo GT Leishmanioses,
resultantes da pactuação de metas da Pavs pelas UF era difícil pelo fato de não ter
acesso as ações pactuadas pelos estados. O acesso a essas informações junto aos estados
era limitado e ao departamento de monitoramento da SVS que realiza o
acompanhamento e supervisão desse instrumento, não era possível. Pois foi priorizado
pelo Gtvs, desde a concepção do instrumento apenas o monitoramento de ações de
alguns agravos considerados prioritários e que não incluía as ações de vigilância
entomológica do PVC-LV.
Em 2009 houve uma reformulação do setor de monitoramento da Pavs da SVS, e
uma maior integração com as áreas técnicas de programas que tinham ações e metas no
instrumento de pactuação, de forma que proporcionou compartilhar para cada área
técnica o que cada UF pactuou referente aos eixos prioritários das ações de vigilância
em saúde, no qual as ações do Programas das Leishmanioses estão incluídas. Isso leva a
crer que esse processo de institucionalização do monitoramento é resultados dos vários
investimentos feitos pela SVS na formação de profissionais, proporcionado assim
avanços e criando a perspectiva de que futuramente será possível verificar o que foi
pactuado e o que foi alcançado por cada UF, especificamente a vigilância entomológica.
Outro fator diz respeito a dificuldade de entendimento por parte dos técnicos de
como pactuar as metas da Pavs seja um ponto complicador, pois as atividades de
levantamento, investigação e monitoramento entomológico fazem parte de uma mesma
ação desse instrumento de pactuação “Realizar vigilância entomológica de
flebotomíneos para leishmaniose visceral, segundo classificação epidemiológica dos
municípios”.
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Eu penso que fica sempre uma confusão... porque como podemos medir cada
atividade que é diferenciada e aplicada de acordo com a situação epidemiológica de
cada agravo (LV e LTA)?”
(participante epidemiologia 1)
Há dificuldades de fazer o próprio planejamento anual das ações de vigilância
entomológica pelos técnicos estaduais. A falta de integração dos técnicos de
entomologia com a vigilância epidemiológica do programa, responsável pela
estratificação epidemiológica dos municípios que conseqüentemente nortearia a
identificação dos municípios prioritários a ser realizadas ações de vigilância
entomológica de flebotomíneos naquele ano representa outra deficiência do
planejamento. Há dificuldades na troca de informações da vigilância epidemiológica
para vigilância entomológica e o inverso também acontece. Falta um grupo de
inteligência para dá as regras e manter o funcionamento adequado das ações.
Outro problema crítico do monitoramento das ações é a dificuldade de manter
uma periodicidade das supervisões junto aos estados, muitas vezes inviabilizadas pela
indisponibilidade de recursos humanos no nível federal, tanto do programa das
leishmanioses, quanto da equipe da Cglab, coordenação responsável pela rede de
laboratórios de entomologia no país. Poucos estados receberam uma ou mais
supervisões ao longo desses sete anos após implementação da proposta de 2003.
“É muito importante a supervisão por parte do Ministério da Saúde para as
ações de vigilância entomológica, pois na maioria das vezes a simples ida de um
técnico do MS falando para o nosso gestor que essas ações são importantes e que fazem
parte da PAVS ajuda muito. Pois se a gente fala não tem valor nenhum. Como diz o
ditado: santo de casa não faz milagre”
(participante epidemiologia 1)
Durante a primeira oficina os técnicos ressaltaram a dificuldade do envio dos
relatórios de forma trimestral, sendo que esse tema foi bastante debatido. Os
participantes recomendaram que o Ministério da Saúde alterasse a periodicidade do
envio dos relatórios de trimestral para anual, até que o sistema de informação seja
viabilizado.
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A falta de supervisões por parte do Ministério da Saúde junto aos estados e
municípios prioritários de LV é outro ponto critico atualmente relatado pelos
profissionais da vigilância entomológica.
“As supervisões pelo Ministério da Saúde são importantes, pois ajuda a tirar
dúvidas, aponta soluções para enfrentar as dificuldades, motiva a equipe,
especialmente porque a gente pode mostrar os avanços também ... Isso motiva. A gente
se sente valorizado”
(participante vigilância 1)
A necessidade de supervisões nos estados sem casos autóctones também é
necessária, como forma de sensibilizar os gestores na implantação das ações de
vigilância entomológica a fim de caracterizar os municípios quanto a vulnerabilidade e
receptividade da LV, especialmente naqueles que apresentam alta vulnerabilidade
ambiental e sócio-econômica, como por exemplo o estado de Rondônia.
Aliado a este fato colabora a não realização das reuniões nacionais anualmente,
especialmente com a participação de representantes da entomologia de flebotomíneos.
O Ministério da Saúde tenta promover anualmente reuniões nacionais do
Programa das Leishmanioses. Nessa ocasião os coordenadores estaduais do programa
além de representantes da área do diagnóstico laboratorial e da entomologia participam
e discutem os avanços e limitações obtidos durante o ano, além de propor estratégias de
resolução dos mesmos. Além de ser um momento de dar visibilidade das ações
executadas pelas três esferas de governo, além de constituir também um momento de
apreensão do conhecimento.
Há dois anos não se consegue realizar a reunião nacional, isso em virtude da
limitação financeira por parte do Ministério e dos estados, para apoiar na compra de
passagens, pois de acordo com o Decreto Presidental, as cotas mensais de passagens são
limitadas a cada Ministério e distribuídas às Secretarias e respectivos departamentos.
Falta de sistema informatizado
Os técnicos apontaram a ausência de um sistema informatizado para coleta e
registro de dados bem como análises e informações para as três esferas de governo
como limitador para coleta e análise adequada dos dados.
A informação é fundamental para a democratização da Saúde e o aprimoramento
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de sua gestão. A informatização das atividades do SUS, dentro de diretrizes tecnológicas
adequadas, é essencial para a descentralização das atividades de saúde e viabilização do
controle social sobre a utilização dos recursos disponíveis.
Destaca-se que a necessidade de criar um sistema informatizado para
consolidação das informações entomológicas foi apontada pelos técnicos e gestores do
programa nos diferentes esferas de governo durante a Reunião Nacional das
Leishmanioses, ocasião em que foram apresentadas as novas metodologias da vigilância
entomológica de flebotomíneos (Ministério da Saúde, 2003). Porém, a elaboração e
implantação do mesmo dentro do MS está sob a responsabilidade do Departamento de
Informática do SUS - Datasus. Este, apesar de ter como prioridade a proposta de
desenvolvimento do SI para a entomologia de flebotomíneos desde 2006, ainda não foi
possível a concretização devido a uma série de outras prioridades que são colocadas a
frente da necessidade do programa de leishmaniose visceral. Em 2007 foi realizada
uma reunião para discutir a padronização das informações e elaboração de boletins em
conjunto com os técnicos das secretarias estaduais de saúde. Porém o desencadeamento
do processo de desenvolvimento do sistema de informação pelo órgão que pode garantir
a sua efetiva implantação e sustentabilidade do funcionamento ainda não ocorreu.
A ausência de informações por localidade, município e mesmo para o país
inviabiliza as análises e comportamentos dos indicadores de resultados das ações,
especialmente no nível municipal.
Processos de trabalho no nível local
A unidade territorial de vigilância se reveste de elevada relevância para o
entendimento de como a doença ocorre e conseqüentemente para os gestores do
programa realizar as ações de prevenção e controle (Soares, 2006), pois é aonde as
ações de vigilância entomológica se operacionalizam.
Atualmente se verifica, por consenso, uma grande limitação sobre o
conhecimento da base territorial nos municípios ou mesmo a ausência de olhar para
localidade por parte dos técnicos da VE do PVC-LV.
“É verdade... nem todos os municípios têm uma base territorial bem definida e
atualizada. Eu digo isso porque a gente chega no município e muitas vezes procuramos
se tem um mapa da zona urbana e na maioria das vezes não tem. Uma coisa
aparentemente simples de consegui...”
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(epidemiologia 1)
Outro problema que limita as ações de monitoramento da vigilância
entomológica de vetores da LV é a ausência de parâmetros para obter uma amostra
representativa das coletas de flebotomíneos, especialmente no ambiente urbano de
municípios de grande porte e consequentemente de obtenção do índice de infestação do
vetor e dos padrões de comportamento dos mesmos. Um trabalho pioneiro desenvolvido
por Passaret e Silans (2004) propõe um modelo simples e de fácil aplicação, porém
pouco difundido entre os técnicos do serviço.
Durante a oficina de discussão uma consideração importante apontada por um
dos participantes resume que: ...“Atualmente existem dois modelos de consolidação das
ações de controle vetorial. Um está relacionado ao modelo difuso que você repassa
recurso, repassa informação e espera que gere resultados na população de baixo para
cima. Ao lado desse modelo de controle difuso que é o que predomina no SUS, mas que
não dá conta de uma série de problemas, como por exemplo, o dengue e as
leishmanioses, mas que dá conta de outros. O que se espera é que desenvolvamos para
a leishmaniose visceral o modelo de controle estratégico. E o que a gente tem que fazer
é levantar indicadores que consigam mostrar fragilidades e vulnerabilidades
relacionados as informações até o momento produzidas pelos profissionais que atuam
no programa.”
(epidemiologista 1)
Apesar dos dados produzidos e acumulados pelo serviço até o momento não
foram utilizados para definir parâmetros sobre a infestação do vetor e essa limitação é
resultante da dificuldade por parte da esfera federal em ter acesso a esses dados,
especialmente pela ausência de um sistema de informação que permita a coleta e análise
sistemática dos dados.
Atualmente o PVC-LV considera que apenas uma fêmea de Lutzomyia
longipalpis/Lu.cruzi oferece risco de transmissão da LV, aliado a outros fatores de risco,
portanto, somente a informação qualitativa (presença do vetor) em um município sem
transmissão de LV humana e canina já é o suficiente para desencadear outras ações de
vigilância e prevenção no local de registro.
A indefinição nos limites mínimos de densidade vetorial abaixo dos quais a
transmissão da doença não ocorre é um problema para os programas de DTV para
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estabelecer as metas das ações de controle de forma geral, porém o Pncd e Pncm
desenvolveram modelos de análise dos dados que permitem estimar o nível de
infestação do vetor pelo qual existe o risco da doença ocorrer com o Levantamento de
Índice Rápido do Aedes aegypti (Lira). Faltam pesquisas aplicadas para avançar nesse
campo.
O conhecimento do padrão de comportamento dos indicadores (presença,
infestação e abundância relativa) propostos no manual de LV, ainda não estão bem
consolidados, o que dificulta a análise e melhor definição dos fatores de risco
relacionados ao vetor. Sendo assim é recomendado que a construção desse indicador
seja baseada numa série histórica dos dados produzidos pela equipe de entomologia das
Secretariais Estaduais e Municipais de Saúde. Porém essa tarefa ainda constitui um
grande desafio para os gestores do Programa. O estabelecimento de parcerias entre o
serviço e as instituições de pesquisas é necessário e emergencial nesse sentido. A
própria revisão do manual e das metodologias de VE requer esse pensar imediatamente.
Particularmente nas ações de investigação ecológica dos flebotomíneos vetores
primários e espécies potenciais para exercer o papel de vetores secundários da LV.
Essa questão merece atenção especial no pensar e executar as ações de vigilância
entomológica no nível local. Os técnicos e gestores do programa nas esferas federal e
estadual também estão limitados com esse problema, pois ainda não avançou na
discussão de um modelo de atuação da vigilância e controle da LV com base nas
informações entomológicas de base territorial local. Como um dos fatores motivadores
aponta-se a falta de análise integrada e projetos integrados nesse sentido.
A ausência de parâmetros operacionais para definir indicadores de produtividade
para as atividades de vigilância entomológica de flebotomíneos é outro problema que
não permite o estabelecimento de indicadores de produtividade para essas ações e
consequentemente não há referencia para você monitorar e avaliar as ações.
Durante a reunião de revisão do manual de LV muito se discutiu a respeito desse
aspecto. O objetivo era levantar parâmetros, com base na experiência dos técnicos
responsáveis pela execução das ações, porém nessa ocasião não foi possível obter um
consenso junto aos consultores. Diante disso essa discussão foi levada para a oficina
com a equipe de entomologia do nível estadual em que os resultados encontram-se no
item 5.4.
Falta de integração
90
Outro problema atualmente enfrentado pelo PVC-LV refere-se a falta de
integração, pois alguns profissionais da vigilância epidemiológica trata a entomologia
como um componente que está subordinado aos anseios e demandas da vigilância
epidemiológica e não como um componente de inteligência que possibilita a
compreensão dos fatores ambientais e ecológicos que interage com os flebotomíneos
favorecendo os ciclos de transmissão da doença. Em outras palavras, desconsideram a
importância da eco-epidemiologia da LV, promovendo discussão e problematização dos
achados pela equipe de entomologia de forma articulada.
“O pessoal da vigilância epidemiológica de alguns programas trata a gente (da
entomologia) como fosse subordinado deles. Já o coordenador do programa, não. Ela
vem aqui discute e planeja junto com a gente”
(entomologia 1).
91
5.2 – Construção do modelo lógico do PVC-LV e da Vigilância Entomológica nos
três esferas de governo do SUS
A organização dos componentes técnicos da vigilância entomológica, objetivos,
competências, atividades, instrumentos, indicadores, fluxos de informação,
periodicidade e produtos previstos foram utilizadas duas etapas para destacar os sub-
componentes da Vigilância Entomológica (pesquisa do vetor).
Na primeira etapa refere-se ao planejamento das ações e de como elas devem ser
implementadas (investigação, levantamento e monitoramento entomológico)
considerando o tipo de ambiente com destaque ao conhecimento, por parte da equipe de
entomologia estadual, da situação geográfica e epidemiológica (casos humanos) dos
municípios, dos conhecimentos entomológicos prévios, da consolidação das
informações provenientes das pesquisas entomológicas e análise das mesmas, e por
último na interface da entomologia com a epidemiologia, no nível estadual associando à
retro alimentação das informações junto aos municípios pesquisados.
Na segunda etapa, apresenta as ações de VE como elemento norteador das
atividades de controle vetorial, especialmente nas áreas que tenham foco o
desenvolvimento das ações de prevenção e as de controle químico do vetor, sendo
direcionadas a partir dos indicadores entomológicos no nível municipal e local. Neste
caso, caberá a equipe de entomologia (estadual ou municipal) levantar as informações,
analisar e posteriormente programar em conjunto com a vigilância epidemiológica as
atividades a serem implantadas levando em consideração as localidades/bairros/setores
que apresentam maior infestação e freqüência relativa do Lutzomyia longipalpis ou Lu.
cruzi.
Para melhor compreensão do funcionamento dos diferentes componentes técnicos
do PVC-LV, apresenta-se o modelo lógico do PVC-LV no nível federal (Figura 8) e em
seguida o modelo lógico da vigilância entomológica nesse nível de gestão representado
na Figura 9. Devido o enfoque desse estudo foi feito um recorte do modelo lógico do
PVC-LV com destaque para vigilância entomológica na esfera estadual encontra-se
apresentado na Figura 10 .
92
Figura 8 - Modelo lógico do Programa de Vigilância e Controle da Leishmaniose
Visceral do nível federal
1.Implementar as ações de
vigilância e controle canino nos estados e municípios
1. Implementar e fortalecer as ações de Vigilância entomológica
ASSISTÊNCIA
UZR e CGLAB
1. Nº de capacitações realizadas
2. Nº de laboratórios com diagnóstico humano e canino
implantados
1. Nº de municípios que receberam capacitação 2. Relatórios acompanhados
1. Nº de municípios
com cobertura das
atividades de VE
2. Nº de municípios
com as medidas de
prevenção e
controle vetorial implantadas.
1. Nº de análises realizadas 2. Nº de municípios classificados
epidemiologicamente
Produtos
1.Capacitação de recursos; 2. Gerenciamento da distribuição e estoque de insumos (medicamentos; kits de diagnóstico) 3. Estabelecimento de protocolos e
normas referentes ao uso de medicamentos e kits de diagnóstico
1. Capacitação de
recursos humanos
para realização das
ações de vigilância e
controle de
reservatórios
2.Acompanhamento
das ações de
vigilância e controle
de reservatórios nos
municípios
1. Análise das
informações de VE
3 – Divulgação d as
informações
4 - Recomendar as
medidas de
prevenção e
combate ao vetor
Análise dos
SI (SINAN,
SIM, SIH)
2. Análise
epidemiológica doa
LV no Brasil.
3. Analise do perfil
epidemiológico dos
casos
4. Monitoramento da
tendência da endemia
Atividades
1. Implementar as ações do PVC-LV nos estados e municípios
1. Apoiar na organização da rede de
diagnóstico e assistência nos
diferentes níveis de atendimento
(primário, secundário e terciário)
2. Implementar e fortalecer o
diagnóstico canino e assessorar
tecnicamente quando descentralizado
para os municípios
Objetivos
VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA, AMBIENTAL *CGLAB
UZR* – PVC-LV **CGLAB
Clínica/Laboratorial/Farmacêutica Vigilância e Controle do Reservatório
Vigilância Entomológica e
Controle do Vetor
Vigilância e Controle dos
Casos humanos
Dimensão Estratégica: Implantação das ações de Vigilância e Controle da LV
COMPONEN
TES
ESTRATÉGI
COS
Resultados
1. Conhecimento da situação
epidemiológica dos municípios e perfil dos casos humanos
1.Estoque regular de insumos 2. Redução da letalidade
1. Diminuição da morbi-mortalidade da LV 2. Diminuição da incidência de LV
1. Cobertura dos
municípios com
atividades de
entomologia
2. Conhecimento
sobre a presença e
distribuição do
vetor
1.Municípios
realizando
vigilância e
controle de cães
com LV
2. Conhecimento
sobre o índice de
positividade
canina
Impacto
*UZR – Unidade Técnica de Zoonoses Vetoriais e Raiva ** CGLAB – Coordenação Geral de Laboratórios
93
Como forma de representar os diferentes componentes, subcomponentes e os
fluxos, de interface para implantação, com os diferentes setores da estrutura
organizacional do programa, apresenta-se na Figura 09 o modelo lógico da vigilância
entomológica no nível federal.
Figura 9 - Modelo lógico da Vigilância Entomológica do PVC-LV no nível federal
DIMENSÃO ESTRATÉGICA
Implantação e estruturação das ações de Vigilância Entomológica nas áreas com e
sem transmissão de LV no Brasil
Objetivos
Atividades
UVR* - PVC-LV
Gestão das Ações da VE **CGLAB
Gerência de Entomologia MONITORAMENTO
&AVALIAÇÃO
Implementar e fortalecer as ações de vigilância entomológica do PVC-LV
Estabelecer a Política Nacional dos Laboratórios de Entomologia
Avaliar as ações de vigilância entomológica dos níveis estadual e municipal Promover reuniões de avaliação
Elaboração/estabelecimento de normas e fluxos Planejamento das ações Capacitação de RH
Alocação de recursos e equipamentos
Estabelecimento de normas e fluxos Planejamento e programação ações VE
Alocação de recursos financeiros Aquisição de insumos estratégicos e equipamentos Capacitação de RH Acompanhamento metas e atividades SES e SMS
Divulgação informações
Reuniões técnicas com equipe do PVC-LV Analise periódica dos
indicadores de monitoramento das ações dos níveis estadual e municipais Análises dos indicadores da PAVS a SES Reuniões de avaliação do Programa
Computador e impressora Internet Sistema de informações
Recursos humanos capacitados
Recursos financeiros Estrutura Física Sistema de Informação
Estrutura física laboratórios de entomologia
Recursos financeiros Recursos humanos Normas e equipamentos
Insumos
Produtos
Resultados
Nº de UF com VE do
PVC-LV implantados Nº RH capacitados Normas VE implantadas Metas alcançadas
Nº de UF com laboratórios Entomologia implantados Nº RH capacitados Equipamentos
disponibilizados
Relatório da situação
entomológica no país Divulgação das informações para gestores e equipe do
PVC-LV
Melhoria das condições de trabalho dos laboratórios Institucionalização da
entomologia
Profissionais qualificados para implantação VE Ampliação das ações VE
Melhoria da qualidade das ações de vigilância
entomológica
*Unidade de Zoonoses Vetoriais e Raiva ** CGLAB – Coordenação Geral de Laboratórios
94
Destaca-se que o modelo lógico da VE apresentado na Figura 10 representa a
atuação desse componente no nível estadual, sendo este o responsável para desencadear
as ações nos municípios programados ou ainda acompanhar as ações executadas pelos
municípios que possuem esse serviço estruturado. Entretanto, houve a necessidade de
desenhar o modelo lógico da atuação desse componente no nível municipal, discutindo
com os profissionais e adequando-o a realidade situacional de cada município.
Durante o processo de descrição da intervenção e do modelo lógico da VE no
nível estadual identificou-se a necessidade de incluir um item relativo a avaliação. O
mesmo está voltado para estimular os profissionais a refletirem sobre as análises das
informações resultantes dessas ações.
Do ponto de vista de interesse do programa, o produto resultante das ações de
vigilância entomológica no nível municipal é o mais relevante, pois representa quais as
atividades e resultados são esperados a partir da implantação das ações nos municípios,
especialmente no nível local, onde as ações de prevenção e controle vetorial deverão ser
desencadeadas. Nesse sentido o modelo lógico foi divido por metodologia utilizada
sendo elas aplicadas de acordo com a situação epidemiológica da LV no município.
95
DIMENSÃO
ESTRATÉGI
CA
Realizar ações de VE segundo classificação epidemiológica dos municípios
Objetivos
Atividades
LEVANTAMENTO ENTOMOLÓGICO
INVESTIGAÇÃO
ENTOMOLÓGICA MONITORAMENTO
ENTOMOLÓGICO MONITORAMENT
O &AVALIAÇÃO
1. Verificar a presença de Lu. Longipalpis ou de L. cruz em municípios sem casos humanos ou em municípios de transmissão esporádica, moderada ou intensa, desde que não tenha
informações anteriores. 2. Conhecer a dispersão do vetor no município a fim de apontar as áreas receptivas para realização ações prevenção de controle do vetor.
1. Verificar a presença de Lu. Longipalpis ou L. cruzi em municípios com registro de primeiro caso de LV humana ou canina. 2. Definir a autoctonia dos casos humanos e caninos em municípios considerados sem transmissão.
1. Conhecer a distribuição sazonal e abundância do Lu. Longipalpis ou L. cruzi, em área com transmissão moderada ou intensa a fim
de estabelecer o período mais favorável para transmissão da LV e direcionar as medidas de prevenção e controle do
vetor.
Avaliar cumprimento de metas e as ações de vigilância entomológica dos níveis estadual,
municipal e local
Execução das atividades de investigação entomológica no município a partir da notificação do primeiro caso em municípios considerados sem transmissão Análises dos indicadores entomológicos
Fluxo (Divulgação) das informações Intensificação das medidas de prevenção e controle do vetor.
Execução das atividades de
levantamento entomológico conforme programação prévia com a Vig. Epidemiológica Análises dos indicadores entomológicos Fluxo (Divulgação) das informações
Planejamento das medidas de prevenção e controle do vetor.
Execução das atividades de
ME em municípios previamente programados com a Vig. Epidemiológica Análise dos indicadores entomológicos Fluxo (Divulgação) das informações Avaliação das medidas de
prevenção e controle do vetor.
Reuniões técnicas
com equipe do PVC-LV nos municípios Analise periódica dos indicadores de monitoramento das ações dos níveis estadual, municipal e local das informações
Reuniões para avaliação do Programa
Avaliar infraestrutura Computador e impressora Internet Sistema de informações
Recursos humanos, Profissionais capacitados em entomologia Laboratórios de entomologia
Veículos Materiais de campo e laboratório
Recursos humanos, Profissionais capacitados em entomologia Laboratórios de entomologia
Veículos Materiais de campo e laboratório
Recursos humanos, Profissionais capacitados em entomologia Laboratórios de entomologia Veículos Materiais de campo e
laboratório
Insumos
Produtos
Resultado
s
Número de municípios com levantamento entomológico Número de localidades pesquisadas Número de relatórios confeccionados.
Número de municípios com investigação entomológica Número de localidades pesquisadas Número de relatórios confeccionados.
Número de municípios com monitoramento entomológico implantado/realizado 3. Número de relatórios confeccionados .
Relatório da situação Boletim Epidemiológico Divulgação das informações para gestores e equipe do PVC-LV
Definição da autoctonia LV Definição do papel vetorial, Definição áreas para LE
Implantação das medidas de prevenção e controle.
Definição da potencialidade de transmissão de LV Definição do nível de infestação e dispersão do
vetor (nº localidade positiva) Classificação epidemiológica do município Implantação das medidas de
prevenção e controle.
Definição da abundância relativa e da sazonalidade do vetor no município; Orientação das atividades de controle químico para o
período mais favorável; Avaliação do impacto das ações
Melhoria da qualidade das ações de vigilância
entomológica
Figura 10 - Modelo lógico das ações de Vigilância Entomológica no nível estadual/SES
96
A lógica do funcionamento das ações de levantamento, investigação e
monitoramento entomológico nos municípios, encontram se representado nos modelos
lógicos das Figuras 11,12 e 13, respectivamente.
Figura 11 – Modelo lógico das ações de Investigação Entomológica no Nível municipal
Figura 12 - Modelo lógico das ações de Levantamento Entomológico no nível
municipal
97
Figura 12 – Modelo lógico das ações de Monitoramento Entomológico no nível
municipal
5.3 Identificação de elementos para o monitoramento das ações de vigilância
entomológica do PVC-LV nas três esferas de gestão
A necessidade de identificar elementos para o monitoramento das ações de
Vigilância Entomológica do Programa de Vigilância e Controle da Leishmaniose
Visceral (PVC-LV) é parte da inquietação em verificar que, a despeito da existência de
normas e diretrizes para estruturação das ações de vigilância e controle vetorial das
leishmanioses, o monitoramento e avaliação (M&A) atual não contempla aspectos
relativos aos indicadores de estrutura, processo e resultado. Além disso, a periodicidade,
os fluxos e as análises das informações das atividades de vigilância entomológica não
estão bem consolidados.
As informações geradas pela estrutura do programa não têm sido suficientes para
suprir a necessidade do mesmo, tampouco gera indicadores como ferramenta a ser
utilizada pela vigilância entomológica de flebotomíneos em nível de localidade,
dificultando o acompanhamento dos indicadores epidemiológicos, operacionais e de
organização de serviço nos diferentes níveis de gestão do Programa.
Apenas três indicadores entomológicos foram disponibilizados no Manual de
Vigilância e Controle da LV em 2003, sendo: a) índice de localidades positivas, b)
infestação domiciliar e c) abundância relativa do vetor. Os mesmos são indicadores de
resultado e não possibilita o monitoramento da implantação das ações, bem como não
98
demonstra a situação da estrutura e processo desse componente no nível de sua
operacionalização.
Pensando na identificação de indicadores para o monitoramento, um primeiro
esboço dos indicadores para vigilância entomológica e controle vetorial foi elaborado
pela autora durante o curso de especialização em Avaliação em Saúde e estão
apresentados nos quadros 4 a 7. Foram propostos indicadores de estrutura, processo e
resultados, considerando a conformidade e qualidade técnica, baseados nos critérios de
monitoramento & avaliação da implantação e desempenho de programa.
Quadro 4 – Indicadores de estrutura das ações de vigilância entomológica
Indicadores
Análise
Existência de departamento de VE instituída na SES (portaria ou
organograma)
Análise dicotômica
Sim ou não
Existência de estrutura física de laboratório de entomologia* Análise dicotômica
Sim ou não
Disponibilidade de técnico de nível superior responsável para VE de
flebotomíneos
Nº de técnicos treinados para
VE leishmanioses
Disponibilidade de recursos humanos – equipe técnica Nº de técnicos disponíveis
Disponibilidade de equipamentos adequados** (microscópios e lupas)
Nº de equipamentos
disponíveis (Relação equipamentos/
técnicos)
Disponibilidade de material de consumo Nº de insumos necessários
Disponibilidade de recursos de informática (computador e impressora) Nº de equipamentos
informática disponíveis
Processamento dos dados (Sistema de informação) implantado Existência de fluxo de
informações implantado
Disponibilidade de veículos para equipe de entomologia da SES N° de veículos disponíveis
Existência de articulação/integração entre a entomologia, epidemiologia e operação de campo
(Atividades para planejamento e acompanhamento das ações)
Nº reuniões integradas realizadas por ano
Proporção de recursos PFVS aplicados nas atividades de VE
Custo (R$) total das
atividades por ano ou
Valor (R$) Investido nas
ações de entomologia
Adoção das Normas Técnicas das atividades da Vigilância Entomológica
(levantamento, investigação e monitoramento entomológico)
Adequação entre o planejado
e o executado
Existência de laboratórios de entomologia descentralizados (Regionais ou
municipais)
Nº de laboratórios ligados a
SES
Proporção de técnicos treinados para atividades de vigilância entomológica de
flebotomíneos
Nº de técnicos treinados
* Normas de biossegurança (espaço físico, bancada, sala de coleção, pia, capela exaustão, cadeiras para bancada, etc.) ** Microscópios e estereoscópios conforme recomendações Ministério da Saúde
99
Durante a oficina para discussão e identificação de elementos para o
monitoramento das ações de vigilância entomológica do PVC-LV a discussão foi
baseada nas propostas apresentadas pela autora destacando as variáveis essenciais para
analisar as ações do programa, norteadas pela relevância, factibilidade e periodicidade.
Os participantes sugeriram a inclusão ou exclusão dos indicadores, e ainda a
modificação do texto em algumas situações sobre a proposta apresentada.
Indicadores de Estrutura
O grupo fez sugestão na redação do indicador “Existência de
departamento/laboratório de laboratório de entomologia instituído na SES” alterar para
“Existência de estrutura (laboratório, departamento, gerência técnica)” acrescido do
texto Normas de biossegurança (espaço físico, bancada, sala de coleção, pia, capela
exaustão química, cadeiras para bancada, etc. e microscópios bacteriológicos e lupas
conforme recomendações Ministério da Saúde que devem estar junto no texto da tabela
a fim de esclarecer sobre as normas técnicas adequadas.
Para o indicador “Disponibilidade de recursos humanos - equipe técnica”
sugeriu-se que deveria acrescentar o termo “mínima”. Sendo que o grupo definiu como
parâmetro 02 técnicos em entomologia e 01 coordenador.
Sugeriu-se a inclusão de mais um indicador sobre o “Número de profissionais
capacitados para a vigilância entomológica (campo e laboratório)”. Os participantes
da oficina entenderam que as equipes deveriam ser distintas, em relação as ações de
captura em campo, identificação em laboratório e borrifação.
Quanto ao indicador “Disponibilidade de material de consumo” o grupo
apontou que é importante que esse item venha associado da definição de material de
consumo. Foi esclarecido pela autora que a armadilha CDC faz parte dessa categoria de
material, juntamente de baterias descartáveis e recarregáveis, lâminas, estiletes e
reagentes para identificação. Estes insumos são considerados básicos para realização
das atividades de VE de flebotomíneos. Os participantes sugeriram que o planejamento
de aquisição dos referidos materiais deve ser baseado no histórico de consumo de cada
laboratório, que subsidiará na definição da quantidade de material de consumo. Quanto
ao indicador “Disponibilidade de recursos de informática” houve consenso sobre a
importância do mesmo e foi sugerido pelo grupo acrescentar o acesso a internet. Sendo
100
que o texto recomendado para o referido indicador seria “Disponibilidade de acesso a
internet” para compor o sistema de monitoramento da VE do PVC-LV.
Quanto ao indicador “Disponibilidade de veículos para equipe de entomologia”
foi aprovado e sugeriram a inclusão também sobre a manutenção periódica e
questionaram sobre qual seria a base de cálculo em relação a disponibilidade efetiva.
Neste caso a autora esclareceu que seria um indicador qualitativo, não sendo necessário
ter uma fórmula para calculá-lo. Portanto, foi elaborado texto para o novo indicador
“Manutenção periódica dos veículos para entomologia”
Sugeriram ainda a seguinte redação: “Operação de campo nível municipal:
Veículo apropriado ao serviço”. Neste caso esse indicador é proposto para o
monitoramento das ações de controle vetorial do PVC-LV, no nível municipal.
Entretanto o mesmo não será incluído no sistema de monitoramento da VE, pois refere-
se as ações de controle vetorial, que não será contemplado neste estudo.
Em relação ao indicador “Existência de articulação e integração entre
entomologia, epidemiologia, operação de campo e demais setores da vigilância”, o
grupo teve dificuldade de entender como este seria monitorado, mas após várias
discussões concluíram que seria através do “Número de reuniões técnicas envolvendo a
entomologia, epidemiologia e operação de campo para o planejamento e
acompanhamento das ações”.
Em relação ao indicador “Proporção de recursos PFVS aplicados nas atividades
de vigilância entomológica do PVC-LV” discutiu-se que seria pertinente, mas não há
como discriminar e fica difícil estimar a base de cálculo. Portanto, o consenso do grupo
foi de excluir esse indicador.
Os dois grupos concluíram que quanto ao indicador “Departamento de controle
vetorial na SES” não é pertinente, pois foge da lógica organizacional, além de favorecer
a fragmentação do processo. Porém a autora esclareceu que esse indicador objetiva
verificar se na secretaria estadual de saúde há um departamento que acompanha as
ações de controle de vetores nos municípios do estado, apoia no planejamento e
supervisão das ações junto aos municípios e também atua na capacitação de recursos
humanos para o controle vetorial do PVC-LV. Esse departamento deveria ser
responsável pelo gerenciamento e controle do estoque de inseticidas e equipamentos de
controle de vetores.
O indicador “Adoção de normas técnicas nas atividades de vigilância
entomológica (levantamento, investigação e monitoramento entomológicos)” está
101
confuso e inadequado, teria que ser reformulado. É importante acrescentar que esse
indicador está relacionado ao monitoramento dos processos e não da estrutura.
Quanto ao indicador “Proporção de técnicos treinados para atividades de
controle vetorial” entenderam como uma equipe única onde a avaliação do controle
deverá estar inserida por parte da equipe de vigilância entomológica da SES, não sendo
recomendado manter esse indicador para não levar a fragmentação das ações nesse nível
de gestão. Destaca-se ainda que a execução das ações de controle de vetores é de
responsabilidade do nível municipal, cabendo ao estado o papel de assessoria no
planejamento, capacitação de recursos humanos e gerenciamento e distribuição dos
insumos como equipamentos e inseticidas.
Indicadores de Processo
Para os indicadores de processo, a periodicidade do monitoramento seria
trimestral e a execução da programação mensal, com supervisão que permita o
monitoramento da cobertura e da qualidade das ações. Quanto a base de cálculo, o texto
recomendado pelo grupo referente ao denominador seria “indicadas” e não
“programadas”.
Quadro 5 – Indicadores de processo das ações de vigilância entomológica
Indicadores Indicador/Base de cálculo
Cobertura Investigações Entomológicos (IE) N° de IE realizadas_ x 100
Nº de IE programadas
Cobertura Levantamentos Entomológicos (LE) N° de LE realizados_ x 100
Nº de LE programados
Cobertura do Monitoramento Entomológico (ME) N° de ME realizados_ x 100
Nº de ME programados
Cobertura do controle vetorial (químico)
Relação entre controle químico aplicado e classificação
epidemiológica
Consumo de inseticida N. de imóveis borrifados
N. inseticida gasto
Ações de manejo ambiental realizadas Nº de ações realizadas_ x 100
Nº de ações planejadas
Em relação ao indicador “Cobertura do controle vetorial (químico)” o grupo
sugeriu que a base de cálculo dessa ação deve ser a relação entre o “número de casas
borrifadas, divididas por casas programadas, segundo a norma técnica, devendo ser
apresentado em percentual”.
102
Já em relação ao indicador para o manejo ambiental, não ficou claro para o
grupo como seria o monitoramento dessas ações e quais os indicadores seriam
adequados para compor o sistema, uma vez que ainda não está definido como devem ser
realizadas tais ações. Portanto, recomendou-se uma discussão específica para esse tema,
sendo fundamental a definição melhor das metodologias, definição de competências e
métodos de acompanhamento.
Indicadores de Resultados
Considerando os objetivos principais da vigilância entomológica os indicadores
de resultados são responsáveis por medir se os objetivos foram alcançados, nesse
sentido o foco de discussão da oficina, foi analisar a visão dos atores-chaves na
aplicabilidade dos indicadores atualmente propostos pelo programa.
Quadro 06 – Indicadores de resultados das ações de vigilância entomológica
Indicadores Indicador/Base de cálculo
Índice de localidades positivas
Nº de localidades positivas com Lu. longipalpis/Lu. cruzi X 100 Nº de setores/localidades positivas
Infestação domiciliar:
Permite avaliar a magnitude da infestação
no município e sua dispersão
Nº de domicílios positivos para Lu. longipalpis/ Lu. cruzi X 100 Nº de domicílios pesquisados
Abundância relativa do vetor ou
Média de Lu. longipalpis por domícilio Nº de Lu. longipalpis encontrados
Nº de domicílios pesquisados
Distribuição espacial do vetor Mapa ou cartograma com a distribuição espacial dos indicadores
entomológicos
Os indicadores de resultados estão vinculados a definição da unidade territorial
que os municípios utilizam para setorializar as ações do programa e atualmente ainda há
uma grande dificuldade por parte dos técnicos em identificar e definir essas localidades,
logo o grupo questionou quais e quantos municípios seriam capazes de gerar os
indicadores propostos. Nesse sentido, por consenso recomendou modificar o indicador,
apontado que o mesmo é útil e aplicável se ficar expresso da seguinte forma:
“Proporção de municípios que tem a implementação das ações de vigilância
entomológica definida a partir da base territorial por localidade”.
O indicador proposto “Distribuição espacial do vetor” não corresponde
propriamente a um indicador e sim a um produto das ações de vigilância entomológica,
103
mas que deve constar no sistema de monitoramento de indicadores qualitativos como
“Disponibilidade de mapa contendo a distribuição do vetor por município”
5.4 Análise da aplicação dos indicadores de monitoramento das ações de vigilância
entomológica do PVC-LV em uma Unidade Federada
As epidemias de LV que ocorreram no estado do Tocantins, mais
especificamente no município de Palmas em 2003 e mais recentemente em Araguaína
em 2008, refletiram diretamente a organização das ações do programa de forma
emergencial, tanto no nível estadual quanto nesses municípios. No estado, as ações de
vigilância e controle da LV aumentaram e se fortaleceram em virtude da crise gerada
pelas epidemias vivenciadas nos últimos anos.
Os profissionais que não amadureceram em um processo gradual resultante da
convivência com outros profissionais do programa de outras regiões do país que
vivenciaram a mesma situação, durante os encontros, cursos e Reuniões Nacionais,
acabaram adquirindo a experiência nas emergências impostas pela explosão de casos em
vários municípios do estado.
Glória, 2006 aponta que as ações implantadas em Palmas conseguiu reduzir
significativamente os casos pela série de ações que foram desencadeadas
simultaneamente frente a epidemia. Dentre elas destacam-se: a) instituição de uma força
tarefa, através da contratação e treinamento de 210 agentes para atuarem nas ações de
borrifação. Foram borrifadas 59.492 imóveis com inseticida residual em 4 ciclos de
tratamento com intervalos de 4 meses entre eles. Nos anteriores existiam apenas 8
agentes executando essas ações; b) a intensificação no controle da população canina,
com realização de um censo canino e coleta de 7.300 amostras de sangue para exames
sorológicos, resultando em 35% de positividade, sendo os cães positivos submetidos a
eutanásia; c) a estruturação e organização do núcleo de entomologia da Secretaria
Municipal de Saúde, iniciando o trabalho de monitoramento dos flebotomíneos, que
passou a desenvolver suas atividades de forma mais integrada com as equipes de
controle químico e canino.
O laboratório de entomologia estruturado no CCZ por conta do período
endêmico possui atualmente um acúmulo de dados sobre o vetor que permite a equipe
do programa avaliar a estratificação das unidades territoriais com baixa ou sem
104
transmissão dos casos humanos a informações sobre a densidade e infestação do vetor
aos casos caninos e consequentemente direcionar ações de prevenção e controle de
forma mais oportuna.
Em Araguaína a implantação da equipe de entomologia no CCZ foi estimulada
pela equipe estadual por observar a capacidade de estrutura física e de recursos
humanos que possuíam o município para desenvolver suas próprias ações de vigilância
entomológica. Em 2008 o município apresentou o maior número de casos no país.
Para melhor entendimento do funcionamento das ações de vigilância
entomológica é necessário antes contextualizar onde se localiza o Programa das
Leishmanioses dentro da Secretaria Estadual de Saúde e como se organizam as ações do
PVC-LV, com enfoque na vigilância entomológica.
A estrutura organizacional da Secretaria Estadual de Saúde de Tocantins define
que as ações de Vigilância em Saúde são gerenciadas pela Superintendência de
Vigilância e Proteção Saúde na qual a Vigilância Epidemiológica está inserida, sendo
composta pelas coordenações de Imunização, Doenças Transmissíveis, Doenças Não
Transmissíveis e Doenças Vetoriais e Zoonoses conforme apresentado na Figura 14.
A gerência técnica do Programa das Leishmanioses está vinculada a
Coordenação de Doenças Vetoriais e Zoonoses, coordenação que envolve também o
Núcleo de Entomologia Médica e o Núcleo de Insumos Estratégicos e Operação de
Campo. Esse atua de forma integrada e transversalmente aos outros Programas de
Doenças Transmitidas por Vetores, compondo o sistema de inteligência entomológica e
operação de controle do estado.
Atualmente a equipe de vigilância epidemiológica do Programa das
Leishmanioses na Secretaria de Estado de Saúde é composta de 4 técnicos, sendo um
médico veterinário, dois biólogos e uma enfermeira. A responsável pela equipe do
Programa das Leishmanioses, uma médica veterinária que desenvolve suas atividades
desde 2001. Destaca-se que a mesma acompanhou todo o processo de reformulação do
programa nacional e que em 2003 enfrentou a epidemia da LV no município de Palmas.
105
Figura 14 – Estrutura Organizacional da Vigilância Entomológica e do Programa de Leishmaniose Visceral da SES Tocantins
VIGILÂNCIA
EPIDEMIOLÓGICA
Imunização
Doenças Vetoriais e
Zoonoses
Rede de
Frio
Imunoprev.
DST/AIDS
DDA, Veic.
Hid. e Alim.
Crônicas
Fator de Riscos e Proteção
Doenças
Transmissíveis
Doenças não
Transmissíveis
Entomologia
Dengue e Febre
Amarela
Vig.
Hospitalar
Vig. Saúde do
Índio
Meningite, Tracoma e
Hepatite
Pneumologia
Sanitária
Dermatologia
Sanitária
Malária
Zôo e Animais
Peçonhentos
Op. De Campo e UBV
Chagas
Leishmaniose
Eventos Adversos
Violências e
Acidentes
106
O Núcleo Estadual de Entomologia Médica é composto de 15 profissionais,
sendo dois técnicos de nível médio e os demais biólogos. A organização da equipe se dá
a partir da execução das atribuições de cada profissional que estão relacionados ao
desenvolvimento de atividades especificas dos Programas de Dengue, Febre Amarela,
Doença de Chagas, Malária e Leishmanioses, sendo que em situações emergenciais, se
necessário, todos se envolvem em diferentes atividades.
Na Gerência do Núcleo de Insumos Estratégicos e Operação de Campo atuam
quatro profissionais com elevada experiência no planejamento e avaliação das ações de
controle vetorial, que dentre as inúmeras funções, destaca-se o suporte aos programas
de doenças transmitidas por vetores, controle de insumos químicos, aquisição de
equipamentos de proteção individual, manutenção de equipamentos, capacitação de
recursos humanos, além de assessoria e supervisão das ações junto aos municípios.
Atualmente a equipe de vigilância entomológica do programa foi ampliada em
função do concurso realizado no ano anterior (2009), sendo recrutados dois
profissionais biológicos para atuar em conjunto com os dois já existentes. Destaca-se
que no período do estudo a equipe nova encontrava se em treinamento.
Foi possível, durante a oficina sentir dos técnicos certa apreensão do que poderia
acontecer com a equipe no próximo ano, em função da mudança de governador, que
consequentemente muda a gestão na SES e às vezes no corpo técnico. Alterando toda a
proposta de organização, distribuição de atribuições, que consequentemente refletiria
nas ações do PVC-LV e da própria realização das atividades de vigilância
entomológica. Destaca-se que, apesar das dificuldades relatadas pela equipe, todos
acreditavam que os avanços que conquistaram na gestão atual foram em função do
reconhecimento da importância desse componente no programa, bem como pela grave
situação epidemiológica da LV no estado.
Análise dos indicadores de implantação das ações de VE do componente estrutural
e insumos
Para análise do comportamento dos indicadores da estrutura e insumos das ações
de vigilância entomológica, no que diz respeito a conformidade foi aplicado um check-
list e questões junto aos participantes durante a oficina.
Quanto a “Existência de estrutura de vigilância entomológica instituído a SES”
ficou demonstrado que a vigilância entomológica teve o seu devido reconhecimento a
107
partir do momento em que a Gerência de entomologia foi apresentado em organograma
da Secretaria com a implantação de um laboratório com estrutura física alocado
exclusivamente para este fim. Chama atenção a criação da Gerência de Operação de
Campo e Insumos Estratégicos, representando o mesmo nível de importância que as
demais gerências. Atualmente a configuração desse organograma não está publicado em
decreto.
As “Condições da estrutura física do laboratório de entomologia adequados com
as normas técnicas” foram consideradas “ruins” em função de não contemplar as
exigências de normas de biossegurança quando da implantação do mesmo. Destaca-se
que parte do grupo discordou por não levar esse item em consideração, evidenciando o
desconhecimento dos fatores de risco de saúde do trabalhador. Algumas condições e
ações que esse setor oferece, chegou-se ao consenso, por entender que a responsável
pelo laboratório conhece bem dessas normas. Chamou-se a atenção para os conceitos de
normas adequadas para os laboratórios de entomologia, e que o laboratório em questão
precisa de muitos ajustes para sua devida adequação. Ressalta-se que o laboratório de
entomologia contemplou uma sala para a administração e o escritório, uma sala para
almoxarifado, uma sala para coleção entomológica, banheiro, copa e o próprio
laboratório de entomologia, contendo bancadas de madeira em MDF, cadeiras e
armários. O espaço físico é amplo com capacidade para 07 técnicos na bancada.
Quanto a “Disponibilidade de material de consumo em tempo oportuno (pilhas,
baterias, reagentes de laboratório)”, foi informado que no momento não estavam em
falta nenhum insumo básico. Porém acrescentaram que mesmo que se faça o
planejamento antecipado, geralmente há um momento que os insumos acabam, pois os
processos de aquisição são morosos e muitas vezes não apresentam concorrentes nos
processos de licitação inviabilizando a finalização do processo.
Em relação ao indicador “Disponibilidade de veículos para as ações de
vigilância entomológica” no estado, bem como “manutenção periódica dos veículos” o
grupo sugeriu que não é possível avaliar, pois todos os veículos ficam em uma
coordenação de transporte, não sendo possível obter um número exato. Apenas
ressaltaram que sempre são atendidos em suas programações desde que feita de forma
antecipada. E quanto a manutenção dos mesmos acredita-se que é uma prioridade do
setor, pois é observada a conservação dos carros adquiridos há mais tempo. Foi
informado pela autora que o Ministério da Saúde disponibilizou duas caminhonetes
cabine dupla para a SES em 2005.
108
A “Agilidade nos processos de pagamento de diárias” foi considerada ótima nos
dias atuais, pois era um problema muito sério há dois anos em que os técnicos quase
sempre viajavam para os municípios sem receber as diárias antecipadas e demorava de
semanas a meses, comprometendo as ações e constituindo em fator desmotivador para
os técnicos em realizar os trabalhos de vigilância entomológica.
No que refere à “Disponibilidade de recursos de informática (computador e
impressora), apesar de responderem que sim, destacaram que não há quantidade
suficiente para cada um dos profissionais que trabalham na equipe, tendo os mesmos
que dividir o equipamento disponível. Porém há que destacar que há no total 4
computadores e todos conectados a internet para a equipe de entomologia.
O “Nº de profissionais capacitados para realização de ações de vigilância
entomológica” foi separado entre os capacitados para realizar as ações de campo e os
que executam ações de campo e laboratório, pois nem todos que atuam nas ações de
vigilância entomológica foram capacitados para identificação de flebotomíneos. É
importante destacar que quatro profissionais biólogos atuam diretamente nas atividades
de vigilância entomológica de flebotomíneos, realizando atividades de campo e
laboratório, capacitação de recursos humanos, assessoria e supervisão junto aos
municípios.
No que se refere aos materiais entomológicos existentes foi apontada que do
total de armadilhas luminosas CDC existentes (140) apenas 80 estavam com estado de
conservação ideal para as atividades. Sendo que as demais haviam esgotado o tempo de
vida útil do motor não sendo possível a reposição do mesmo, pela dificuldade de
adquiri-los nos processos de compra. Infelizmente essas armadilhas são desprezadas,
não servindo mais para coleta de insetos, por não ter um departamento para manutenção
e recuperação das mesmas nas secretaria estadual e municipais de saúde.
Dois dos quatro microscópios entomológicos eram inadequados para as ações de
identificação de flebotomíneos devido a estrutura dos mesmos que não permitia o apoio
das mãos para a montagem dos insetos em lâminas, sendo que os mesmos foram
adquiridos pela SES. Os dois considerados adequados foram doados do Ministério da
Saúde, resultante do plano investimento feito pelo PVC-LV/ em 2004/2005 na
estruturação dos laboratórios de entomologia.
Quanto a “Proporção de recursos PFVS aplicados nas atividades de VE”, não foi
possível obter a soma. Apenas referiram-se apenas a estimativa de valores gastos com
109
diárias e equipamentos de forma anual, pois no relatório de gestão esse item é
contemplado por agravo.
Os resultados da aplicação do check-list contendo questões relacionadas aos
indicadores de estrutura estão representados nos quadros 7 e 8.
Quadro 7 – Análise dos indicadores qualitativos – ESTRUTURA Indicadores Fontes de
verificação
Obs. Para
discussão
Existência de estrutura de vigilância entomológica ligado ao
LACEN, VA, VE, (laboratório, departamento, gerência técnica)
Decreto,
Portaria,
Organograma
SIM ( X )
NÃO ( )
Disponibilidade de profissional de nível superior responsável para
VE de flebotomíneos Check list SIM ( X )
NÃO ( )
Condições da estrutura física do laboratório de entomologia de
acordo com as normas técnicas (Normas de biossegurança (espaço
físico, bancada, sala de coleção, pia, capela exaustão, cadeiras
para bancada, etc adequados.)
Check list RUIM ( X )
BOA ( )
ÓTIMA ( )
Disponibilidade de material de consumo em tempo oportuno (pilhas,
baterias, reagentes de laboratório) Check list SIM ( )
NÃO ( X )
Disponibilidade de veículos para atividades de campo
Check list SIM ( X )
NÃO ( )
Manutenção periódica dos veículos
Check list SIM ( )
NÃO ( )
Agilidade nos processos de pagamento de diárias
Check list RUIM ( )
BOA ( )
ÓTIMA ( X )
Disponibilidade de recursos de informática (computador e
impressora) para processamento dos dados (Sistema de Informação)
implantado
Check list SIM ( X )
NÃO ( )
Disponibilidade de acesso a internet
Check list SIM ( X )
NÃO ( )
Quadro 8 – Análise dos indicadores quantitativos - ESTRUTURA Indicadores Fontes de
verificação
Obs. Para discussão
Nº de profissionais capacitados para realização de ações de
vigilância entomológica (campo)
Ckeck-list 13
Nº de profissionais capacitados para realização de ações de
vigilância entomológica (laboratório e análise das informações)
Ckeck-list 04
Nº de armadilhas luminosas CDC
Ckeck-list NºAdequado (80 )
Nº Inadequado (50 )
Nº de Microscópios Bacteriológicos
Ckeck-list NºAdequado (04 )
Nº Inadequado ( )
Nº de Microscópios Entomológicos
Ckeck-list NºAdequado (02 )
Nº Inadequado (02 )
Proporção de recursos PFVS aplicados nas atividades de VE do
PVC-LV
Relatório
Gestão
Não foi possível obter
na ocasião, mas os
técnicos informaram
que é possível levantar
110
Para descrição das ações do processo de trabalho e análise da conformidade das
ações as informações apresentam-se de forma seqüencial seguindo as etapas adotadas
pela equipe das vigilâncias epidemiológica, entomológica e operação de campo, com
destaque para depoimentos que foram relevantes para contextualizar as falas de cada
participante da oficina.
Com relação ao planejamento das ações de vigilância e controle da leishmaniose
visceral na SES, observa-se uma sintonia entre os técnicos, que mesmo estando em
ambientes separados isso não é um fator limitante para a discussão e acompanhamento
das ações. Destaca-se que as programações anuais das ações de VE pela Secretaria
Estadual de Saúde de Tocantins são feitas sempre em conjunto com a equipe da
vigilância epidemiológica em que as seguintes etapas são cumpridas:
• Planejamento a partir da classificação epidemiológica dos municípios,
estabelecendo anualmente os prioritários;
• Pactuação das ações e metas na PAVS;
• Realização de reuniões ou oficinas de planejamento para elaboração dos Planos
de Trabalho com os municípios prioritários para LV e definições de ações de
vigilância entomológica e controle vetorial, além das demais ações do programa;
• Realização das atividades de vigilância entomológica nos municípios definidos;
• Identificação dos flebotomíneos e consolidação dos dados no sistema de
informação local (planilhas eletrônicas);
• Análise das informações entomológicas;
• Elaboração de relatórios e divulgação das informações para SES e SMS;
• Ações de acompanhamento e supervisão junto aos municípios.
A partir do planejamento estabelecido, mensalmente são feitas as programações
de viagens pela Coordenação de Doenças Vetoriais e Zoonoses para realização das
atividades de entomologia.
Quando da realização das atividades de vigilância entomológica nos municípios,
a equipe geralmente é composta por representantes das gerências da vigilância
epidemiológica do Programa das Leishmanioses e da Operação de Campo/Insumos
Estratégicos.
111
“Essa experiência é muito positiva, pois possibilita para nós da vigilância
epidemiológica entender melhor as ações da entomologia e valorizar mais a
importância das informações por ela produzidas”
(participante da vigilância epidemiológica 1)
“Em um dos levantamentos entomológicos que fizemos nos deparamos com a
situação atípica. Os colegas ficaram estarrecidos porque nunca tinha feito esse tipo de
atividade e não imaginava que poderíamos capturar mais de 11.000 flebotomíneos em
três noites de coleta.
(participante da vigilância entomológica 2)
Antes da visita aos municípios para realização de ações de entomologia, a equipe
de saúde é informada pela SES com antecedência seja por meio ofício, contato
telefônico ou e-mail sobre os objetivos da visita da equipe técnica do programa.
A gente nunca vai ao município sem antes avisar a equipe, pois isso favorece a
organização do trabalho quando a gente chega. Reunimo-nos com os profissionais do
município para apresentação do programa e logo solicitamos o apoio para seleção dos
pontos de coleta e instalação das armadilhas.
(participante da vigilância entomológica 1)
A programação de viagem, geralmente é feita para permanências dos técnicos
durante quatro dias nos municípios, sendo o primeiro para apresentação das ações do
Programa, visitas as unidades de saúde (UBS, CCZ, Hospital de Referência).
No município inicialmente é feito uma reunião com a equipe de saúde para
informar sobre os objetivos da visita, ocasião em que requer o envolvimento dos
profissionais do município, especialmente os agentes de saúde e de endemias. Esses
profissionais, por conhecer profundamente a situação da sua área de abrangência, são
responsáveis por disponibilizar mapa ou croqui da área em que atuam, facilitando assim
a identificação prévia de locais potenciais para instalação das armadilhas.
“Eles (os agentes) sempre tem um mapa ou croqui por micro-área. Se não tem
do programa da Dengue, tem da ESF, de forma que a gente consegue realizar uma boa
amostragem dos municípios, utilizando na maioria das vezes, duas armadilhas por
micro-área”
112
(participante da vigilância entomológica 1)
A coleta de flebotomíneos é feita conforme recomendações do Ministério da
Saúde, utilizando-se de duas a dez armadilhas por localidade. Vale destacar que 83%
(116/139) dos municípios do estado do Tocantins tem população inferior a dez mil
habitantes e destes 64% (75/116) dos municípios tem menos de cinco mil habitantes.
Diante disso são caracterizados de pequeno porte, portanto, em média são instaladas 15
armadilhas na zona urbana, sendo esse quantitativo suficiente para representar todos os
setores/localidades em situações do levantamento entomológico do município,
conforme as orientações contidas no manual de LV. Para seleção dos pontos de captura
são utilizados as orientações de domicílios contendo animais domésticos,
preferencialmente galinheiros, pocilgas e canis.
Como o padrão de transmissão da LV no estado é urbano, as pesquisas
entomológicas são prioritariamente voltadas para este ambiente. A zona rural
geralmente é representada nessas atividades, seja por ocasião de registro do primeiro
caso humano, por solicitação da equipe do município para levantamentos
entomológicos.
A separação e triagem dos insetos é feita no próprio município, possibilitando
assim que os profissionais de saúde do município possam conhecer os flebotomíneos e
tenham noção da situação das áreas com alta densidade do vetor. Além disso, podem
observar que nem sempre uma condição climática desfavorável, significa que não
encontrará esses insetos, pois a sua presença depende muito das condições
microclimáticas e de saneamento ambiental. O que torna esse momento especial para
difundir o conhecimento para os técnicos de atuação no nível local.
Após retorno ao laboratório, o processo de clarificação, diafanização e
identificação dos insetos é feito no tempo mínimo de dois dias e no máximo uma
semana. Em seguida é elaborado relatório técnico contendo as informações encontradas,
análise dos indicadores entomológicos por local de coleta e conseqüentemente as
recomendações. O relatório é confeccionado no máximo em 30 dias. É encaminhado
para o município, solicitando ampla divulgação das informações para os profissionais
de saúde e população.
Antes da reformulação do Programa, em 2003 foram realizadas ações de
vigilância entomológica flebotomíneos do PVC-LV em alguns municípios do estado,
porém a atual gestão do Programa não considerou as informações contidas em relatórios
113
da FUNASA em função de desconhecer as metodologias utilizadas, e que não
permitiam definir os indicadores produzidos, exceto a presença do vetor. Além da
dificuldade de localizar esses documentos nos distritos sanitários (Porto Nacional e
Tocantinópolis). Atualmente a estrutura e os profissionais fazem parte do município e
muitas informações se perderam no tempo.
Em 2003, a primeira ação de vigilância entomológica baseada na metodologia
proposta pelo Ministério da Saúde após a reformulação do programa foi em um
município com registro do primeiro caso, um mês após a apresentação do manual de LV
na Reunião Nacional das Leishmanioses, (novembro) no município de Taipas. Foram
pesquisadas todas as micro-áreas na zona urbana e uma localidade rural, no total foram
instaladas 9 armadilhas e autoctonia confirmada. Destaca-se que as ações de
investigações entomológicas sempre foram acompanhadas simultaneamente de
levantamentos entomológicos pela equipe de entomologia estadual. O objetivo sempre
foi de otimizar os recursos e ampliar as ações aproveitando o tempo e os técnicos no
município.
No ano de 2004 o Núcleo de Entomologia realizou levantamentos
entomológicos em municípios com transmissão de LV que até então não tinha sido
realizadas investigações anteriores, destacando que as metodologias utilizadas eram as
recomendadas pelo MS. Os municípios pesquisados foram Wanderlância, Darcinópolis,
Palmeiras do Tocantins, Cristalândia. Em Paranã, São Salvador, Centenário, Alvorada,
São Bento, Novo Acordo, Porto Alegre, Pedro Afonso e Brasilândia foram realizadas
investigações entomológicas, a fim de confirmar a autoctonia dos respectivos
municípios com registro do primeiro caso humano naquele ano. A autoctonia não foi
confirmada para os municípios de São Bento e Pedro Afonso.
As ações de monitoramento entomológico também foram iniciadas em 2004,
sendo selecionados os municípios de Araguaína, Cristalândia, Palmas e Tocantinópolis
e Porto Nacional estes considerados de transmissão intensa ou moderada da LV,
localizados em diferentes regiões fisiográficas. O município de Porto Nacional iniciou
as ações de ME, porém foram interrompidas em 2005. Destaca-se que a equipe de
entomologia no município atualmente é composta por dois profissionais que foram
cedidos pela Funasa e que participaram de vários cursos voltados para coleta e
identificação de flebotomíneos, entretanto os mesmos não mantinham regularidade na
realização dessas atividades. Por possuir laboratório de entomologia estruturado a
equipe de Palmas executa as ações de vigilância entomológica do PVC-LV no próprio
114
município, desde 2004 com a implantação do monitoramento entomológico que
estendeu até julho de 2006.
Em 2005 foram realizadas ações de levantamento entomológico em 10
municípios, sendo Araguacema, Araguanã, Babaçulândia, Xambioá, Dianópolis,
Divinópolis, Fátima considerados de transmissão esporádica no período. As
investigações entomológicas para os municípios com registro do primeiro caso foram
realizadas em Maurilândia, Jaú, Porto Alegre, Almas e Lagoa da Confusão. Na ocasião
também foram realizadas ações de levantamento entomológico na zona urbana e rural a
fim de conhecer a presença e distribuição do vetor. No total foram pesquisadas 98
localidades neste ano. Destaca-se que não possível confirmar a autoctonia do caso por
meio do encontro do vetor no município de Lagoa da Confusão, entretanto considerando
a investigação epidemiológica o caso para esse município.
No ano de 2006 durante as ações de investigações entomológicas foram
realizadas ações de levantamento entomológico em 40 localidades dos municípios de
Ananás, Carrasco Bonito e Pequizeiro, sendo que estes registraram pela primeira vez
casos de LV humana no município. A autoctonia dos casos foi confirmada em todos
esses municípios a partir da investigação epidemiológica dos casos e do encontro do
vetor.
Onze municípios tiveram levantamentos entomológicos realizados no ano de
2006, totalizando 132 localidades pesquisadas para o vetor da LV, possibilitando
conhecer a presença e distribuição do vetor nos municípios, bem como o planejar as
atividades de prevenção e controle do vetor.
No ano de 2007 o Núcleo de Entomologia da SES realizou investigações e
levantamentos entomológicos nos municípios de Araguanã, Bandeirantes, Couto
Magalhães, Juarina e Palmeirante perfazendo um total de 52 localidades pesquisadas.
Além disso, realizou-se levantamento entomológico em 8 municípios considerados com
transmissão de LV e que ainda não tinham sido feitas pesquisas para o vetor.
Em 2008 dez municípios foram pesquisados por meio de investigações
entomológicas. No total foram 104 localidades pesquisadas. Sessenta e uma localidades
tiveram levantamento entomológico para LV, que corresponde a 6 municípios
pesquisados. Em nenhum município foi realizado monitoramento entomológico em
2008 em virtude do término dessa atividade que iniciou em 2006 e nenhuma
programação para outros municípios.
115
A partir da implementação das ações de VE no estado do Tocantins a
coordenação estadual disponibiliza a caracterização dos municípios segundo
estratificação epidemiológica e entomológica do estado, inclusive consegue priorizar
essas ações para os municípios sem transmissão que ainda não foram pesquisados.
Conforme apontado anteriormente as ações de vigilância entomológica do
programa das leishmanioses integram a PAVS. De acordo com os relatórios de gestão
(2003-2009), consta na Tabela 01 as metas das ações de vigilância entomológica
programadas e executas pela SES-TO.
Tabela 01: Ações de vigilância entomológica programadas e executadas pela Secretaria
de Estado da Saúde do Tocantins, PAVS, 2003-2009.
ANO/AÇÃO PROGRAMADO EXECUTADO
% LE IE ME LE IE ME
2003 9 1 0 9 1 0 100%
2004 22 9 5 14 9 5 77,8%
2005 15 6 5 10 4 4 69,2%
2006 7 6 5 12 4 4 111,1%
2007 10 6 3 8 5 0 68,4%
2008 6 6 0 6 10 0 133,3 %
2009 10 6 0 8 8 0 100%
TOTAL 79 40 15 67 41 13
LE – Levantamento Entomológico; LI – Investigação Entomológica; ME – Monitoramento Entomológico
Observa-se uma redução do número de municípios programados para as ações
de levantamento entomológico, isto se deve ao fato de que para atingir a meta da PAVS
os técnicos tem diminuído o número de municípios planejados, fazendo com que as
metas sejam sempre alcançadas. A capacidade de ampliação das ações existe, porém ela
não se efetiva porque depende da priorização dessas atividades pelos gestores, o que
não tem acontecido. Porém tem outro lado positivo por parte da SES-TO que é a
dedicação em concluir as ações, buscando a qualidade da ação e a real aplicabilidade
das informações da VE.
Anualmente é feito o relatório de gestão das ações do Programa das
Leishmanioses, sendo possível conhecer os municípios contemplados pela vigilância
116
entomológica do PVC-LV e consequentemente identificar a presença e distribuição do
vetor no estado.
É importante considerar que a descrição da organização do trabalho das ações de
vigilância entomológica no estado do Tocantins no texto considerou-se o
desenvolvimento das ações desde a reformulação do programa, em 2003 e o
comportamento dos indicadores nos quadros baseou nos resultados alcançados em 2009.
Os resultados da aplicação do check-list contendo questões relacionadas aos
indicadores de processo estão representados nos quadros 9 e 10.
Quadro 9 – Análise dos indicadores qualitativos - PROCESSO Fontes de
verificação
Obs. Para
discussão
Uso de protocolo/normas técnicas do MS para realização das ações de
VE nos municípios Check list SIM ( X )
NÃO ( )
Planejamento anual das ações de vigilância entomológica por
município Check list SIM ( X )
NÃO ( )
Disponibilidade para participar de reuniões técnicas e de avaliação do
programa Check list SIM ( X )
NÃO ( )
Existência de articulação/integração entre a entomologia,
epidemiologia e operação de campo (Atividades para planejamento e
acompanhamento das ações)
Check list RUIM ( )
BOA ( X )
ÓTIMA ( )
Abordagem a equipe de saúde do município para realização das ações
de VE – (reunião para esclarecer objetivos,metodologia e
envolvimento dos agentes)
Check list SIM ( X )
NÃO ( )
Registros das informações realizadas (boletins de campo, laboratório)
Check list SIM ( X )
NÃO ( )
Existência de fluxo de informações implantado (SMS – SES – MS)
Check list SIM ( )
NÃO ( )
Facilidade em elaborar relatório técnico entomológico
Check list SIM ( X )
NÃO ( )
Compromisso em disponibilizar resultado das pesquisas
entomológicas após visita a município – Relatório Check list SIM ( X )
NÃO ( )
Disponibilidade de mapa contendo distribuição do vetor no estado
Check list SIM ( X )
NÃO ( )
Manutenção dos equipamentos de campo e laboratório necessários
para realização das ações de vigilância entomológica Check list SIM ( X )
NÃO ( )
Quadro 10 – Análise dos indicadores quantitativos - PROCESSO Indicadores Fontes de
verificação
Obs. Para
discussão
Nº de municípios com transmissão que realizaram ação de
levantamento entomológico/ano Relatório
gestão
9
Nº de municípios sem transmissão que tiveram ação de
levantamento entomológico/ano (apoio para caracterização
Apêndice 3 – Roteiro de entrevista com gestores no nível federal
1) – Sei que o Vigisus I contemplou o fortalecimento das ações de entomologia no
âmbito do Ministério da Saúde e dos estados. Você pode descrever quais foram estas
ações?
2) - Como foi a mobilização das áreas técnicas de doenças transmitidas por vetores para
incluir essas ações no plano de financiamento pelo Vigisus 1?
3) – A formação de pessoal qualificado para realizar ações de vigilância entomológica e
controle vetorial foi financiada pelo Vigisus 1 – Como foi o processo que se deu para
realização de cursos em Entomologia Médica pela Faculdade de Saúde Publica da USP?
4) Enquanto entomólogo o que você entende como papel da vigilância entomológica
dos programas de agravos transmitidos por vetores?
5) A partir das mudanças ocorridas com a criação da SVS a partir da FUNASA o que
favoreceu as ações de vigilância entomológica de forma geral?
6) E o que não favoreceu?
7) O que você observa de pontos positivos atualmente em relação as ações de vigilância
entomológica de flebotomíneos?
8) Você acredita que rede de vigilância entomológica do Programa das Leishmanioses
tem conseguido cumprir seu papel dentro do SUS? Por quê?
9) E o que você observa de pontos negativos?
10) O que você acha da recomendação do Programa das Leishmanioses em que as
ações de vigilância entomológica de flebotomíneos deverão ser desenvolvidas pelo nível
estadual?
10) Que recomendações você faria para a equipe do Programa das Leishmanioses obter
uma rede de vigilância entomológica atuante e bem estruturada?
11) Considerações finais
153
Apêndice 4 – Roteiro de Entrevista, coleta de dados e documentos junto ao
coordenador do Programa de LV e da Vigilância Entomológica de flebotomíneos
no nível estadual
Ações planejadas e metas a serem alcançadas da VE do PVC-LV
Relatórios de gestão do programa de LV
Percentual dos recursos do PFVS aplicados nas ações de VE do programa
Relação entre o que foi planejado o os resultados alcançados das ações.
Atas das reuniões com a participação de representantes da vigilância epidemiológica,
entomológica e operação de campo
Relatórios de levantamentos, investigação e monitoramento entomológicos pos
formulação do programa
Relatórios e documentos técnicos do programa
Amostras de larvas recebidas e identificadas pelo laboratório. Mapas de índices de
infestação;
Quantitativo de meios de transporte, materiais de consumo, normas e protocolos para
VE da LV, disponíveis de forma oportuna e conforme as normas do programa.
Nº de profissionais capacitados em vigilância entomológica em cursos promovidos pelo
MS e pela SES
154
Apêndice 5 – Roteiro de Entrevista com consultor
1) Você que acompanhou o processo de reformulação do Programa de Vigilância e
Controle da LV (PVC-LV) quais os aspectos destacaria como positivos e negativos nas
ações de vigilância entomológica do programa a partir das mudanças ocorridas?
2) A formação de pessoal qualificado para realizar ações de vigilância entomológica e
controle vetorial é uma das iniciativas fundamentais para o processo de estruturação e
efetiva implantação das ações do PVC-LV de forma descentralizada. Enquanto membro
consultor do Ministério da Saúde e profissional do LRN, quais são os pontos que você
destacaria na realização dessas capacitações?
3) Você conhece os indicadores da Vigilância entomológica do PVC-LV? Poderia listá-
los? Se sim. O que cada um quer dizer?
4) O que você modificaria ou acrescentaria nas ações de vigilância entomológica da LV
referentes aos indicadores e na aplicação deles
5) Conhecendo um pouco da realidade das ações de vigilância entomológica do
Programa das Leishmaniose visceral desenvolvidas nos estados e municípios
brasileiros, você acredita que a rede de laboratórios de entomologia dos estados e
municípios tem conseguido cumprir seu papel dentro do SUS? Por quê?
6) O que você acha da recomendação do Programa das Leishmanioses em que as ações
de vigilância entomológica de flebotomíneos deverão ser de responsabilidade do nível
estadual, exceto naqueles municípios em que exista condições de estrutura física e de
recursos humanos capacitados para sua efetiva realização?
7) Que recomendações você faria para a equipe do Programa das Leishmanioses obter
uma rede de vigilância entomológica atuante e bem estruturada?
8) Como você diferencia a vigilância entomológica de serviço para a entomologia
médica acadêmica?
Considerações finais
155
Apêndice 06 – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(gestor, técnicos da gestão federal, coordenadores da vigilância epidemiológica do PVC-LV
na SES, coordenador da vigilância entomológica do PVC-LV da SES, representante da VE
na SMS e consultores do PVC-LV/MS).
O (a) Sr. (a) está sendo convidado (a) para participar do estudo “Vigilância
Entomológica do Programa de Leishmaniose Visceral: Compreensão dos limites e
possibilidades do monitoramento” e esta pesquisa fará parte de uma Dissertação de
Mestrado Profissional (ENSP/FIOCRUZ). Tem como objetivo identificar indicadores e
elementos para uma proposta de monitoramento das ações de vigilância entomológica
do PVC-LV, além de buscar compreender os fatores que tem facilitado e dificultado a
implantação das ações nas três esferas de governo. Sua participação nesta pesquisa é
muito importante e dar-se-á mediante a entrevistas e oficinas para discussões e
construção de consenso relacionadas a implantação das ações do Programa das
Leishmanioses, em especial as atividades de vigilância entomológica.
As informações que forem produzidas serão totalmente confidenciais e para
atender os objetivos, serão consolidadas em relatórios. Sua informação não será
utilizada para avaliações individuais ou de pessoas. Entretanto considerando a
especificidade do cargo que o (a) Sr. (a) ocupa atualmente, existe um risco de
identificação, assim, solicito autorização para citação do cargo caso algum trecho da sua
fala durante as discussões seja transcrito no relatório. As discussões realizadas na
oficina serão gravadas em áudio e ficarão sob a guarda pessoal da responsável pela
pesquisa e serão destruídas após sua transcrição.
Esclareço ainda, que sua participação não trará nenhum risco individual e
coletivo e também não é obrigatória. Caso desista de participar poderá retirar o
consentimento a qualquer momento sem prejuízo a sua vida pessoal e profissional.
Local, e data.
_______________________________________
Joana Martins de Sena
Declaro que entendi os objetivos, riscos e benefícios de minha participação na oficina e
concordo em participar.
156
_______________________________________
Profissional de Saúde
Instituição de Ensino: Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca – ENSP/FIOCRUZ
Comitê de Ética em Pesquisa – CEP/ENSP
Rua: Leopoldo Bulhões, nº 1480 – andar térreo – Manguinhos, Rio de Janeiro – RJ, CEP -21041-210
Responsável pela Pesquisa: Joana Martins de Sena Instituição de origem: Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde Endereço e telefone de contato: SCS Quadra 4 Bloco A, 2°Andar, Edifício Principal, Brasília/DF.
Fone: (61) 3213-8157
157
Apêndice 07 – Termo de Autorização Institucional
À
Joana Martins de Sena Instituição de Ensino: Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca – ENSP/FIOCRUZ
Rua: Leopoldo Bulhões, nº 1480 – andar térreo – Manguinhos, Rio de Janeiro – RJ, CEP: 21041-210
Responsável pela Pesquisa: Joana Martins de Sena Instituição de origem: Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde
Autorizo a utilização de dados dos sistemas e subsistemas de informações e de
registros administrativos (relatórios técnicos e de gestão) e demais documentos
referentes ao Programa das Leishmanioses, pertencentes aos arquivos do Departamento
de Vigilância Epidemiológica da Secretaria de Vigilância em Saúde.
Esta autorização restringe-se a utilização dos dados para realização da pesquisa
intitulada “Vigilância Entomológica do Programa da Leishmaniose Visceral:
Limites e Possibilidades do Monitoramento”. Cujo objetivo é identificar indicadores
e elementos de monitoramento das ações de vigilância entomológica do Programa de
Leishmaniose Visceral para os diferentes níveis de gestão do Programa.
A qualquer momento esta autorização poderá ser retirada, o que não acarretará
nenhum prejuízo em sua relação com o pesquisador ou com a FIOCRUZ/ENSP.
As informações obtidas nos registros administrativos deverão ser confidenciais e
o sigilo sobre a identificação dos sujeitos deve ser mantido.
Autorizo que os dados resultantes desse estudo possam sejam utilizados
exclusivamente nesse estudo, desde que resguardem o sigilo e a confidencialidade do
sujeito da pesquisa.
Brasília, 30 de outubro de 2009
Eduardo Carmo Hage
Departamento de Vigilância Epidemiológica
Diretor
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Apêndice 08 – Roteiro para observação de campo
Espaço físico da VE e equipamentos adequados à equipe:
Ambiente (confortável, silencioso, bem iluminado, limpo, boa acomodação, fácil acesso
os profissionais).
Materiais de consumo disponíveis em quantidade suficientes e adequados.
Laboratório de entomologia adequado à equipe: ambiente (confortável, silencioso, bem
iluminado, limpo, boa acomodação, fácil acesso os profissionais).
Equipamentos entomológicos disponíveis em quantidade suficientes e adequados
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Anexo 1 – Relatório padronizado das atividades de Vigilância Entomológica e Controle