Vigilancia Esavi Corregido 2011

8/17/2019 Vigilancia Esavi Corregido 2011

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ventos

Supuestamente

A

tribuidos a la

Vacunación ó

I

nmunización

Mg. Enf. Roxana Viale Ore



Es una relación o asociación temporal y no causa y

efecto.

DEFINICION

Desencadena la investigación clínica, epidemiológica y

de laboratorio

ES UNA DEFINICION OPERACIONAL

Es un cuaro cl!nico "ue presenta una persona

posterior a reci#ir una $acuna y "ue causa

preocupación y es supuestamente atri#uio a la

$acunación o inmuni%ación.



¿El caso clínico cumple con la

definición operacional de ESAVI?

CUADRO CLINICO&ACUNACION

a. Enfermea coinciente'

#. E$ento esperao por la $acuna'

c. E$ento causao por error operacional'

IN&ES(I)ACION * CLASIFICACION * +ANE,O DE CRISIS

Se da inicio a la investigación, paraResponder las preguntas siguientes, es una….



¿!e "nvestigar# E$entos serios-

– ue re"uieren /ospitali%ación

– Ponen en ries0o la $ia

– Discapacia

– Fatales

Rumores

E$entos "ue ocurren en 0rupos e personas-

E$entos relacionaos con el pro0rama.

Investiación de ESAVI



¿!e "nvestigar#

$odo r!mor debe ser investigado



¿Cu!l es el o"#etivo?

In$esti0ar los e$entos notificaos e

manera oportuna y completa.

(ener una respuesta r1pia "ue e$ite la

peria e confian%a a las $acunas y la

crei#ilia e los ser$icios e salu.

Una comunicación /onesta y

transparente e los resultaos e la

in$esti0ación.



Investiación de eventos raveso fatales

De#e reali%arse entro e las 23 /oras

4istoria Cl!nica

Reporte e Autopsia 4istoria $acunal 5 tipo e $acuna usaa y fec/a

e la ultima osis

Ientificación e la $acuna y 6erin0as usaas

Re$isión e aspectos operati$os el pro0rama

Determinar si el e$ento reportao es un inciente

aislao o si /ay otros casos asociaos.




a. E$aluación inicial

• (ratar al paciente.

• &erificar la información7

• Comunicar a los pares

#. Notificación

• Uso e fic/a e notificación.



c. In$esti0ación

• Ser$icio

• Detectar errores pro0ram1tico

• In$entario minucioso

• O#ser$ación el am#iente e tra#a6o

• &acuna

• Ientificación e $acuna y 6erin0a

utili%aa.

• Lo0!stica el pro0rama




Errores programáticos



c. In$esti0ación

• (ra#a6aor

E$aluar el esempe8o en la preparación y

aministración e la $acuna y conse6er!a alos pares.

• Caso 9 Paciente

Anteceentes personales y familiares.&acunación pre$ia.

4istoria y e:amen cl!nico.




c. In$esti0ación• (ra#a6o e campo

9O#ser$ación e las coniciones socio

económicas e la familia.9Descripción e las coniciones en las "ue

falleció el paciente.

9Ientificación e otros casos.

9Se0uimiento e personas $acunaas con

el mismo frasco y lote en la 6urisicción y

otras.




c. In$esti0ación

• Necropsia

4acerla en las primeras 3; /oras.

O#tener copia el protocolo completo e la

necropsia.

Preparar información completa para el

forense.

Solicitar muestras5




• +uestras

(o:icoló0ico5

Cere#ro7 /!0ao7 contenio estoma0o7 ;< a =<<0rs.

En$iar sin formol u otros. Solo pa"uetes fr!os.

Anatom!a patoló0ica5> a 3 cm. e caa ór0ano. En$iar con formol.




ENFERMEDAD COINCIDENTECON LA VACUNACION



Son cuaros cl!nicos proucios por $irus7

#acterias7 par1sitos u otros7 frecuentes e proucir

enfermea a esas eaes y "ue infectaron al

$acunao antes7 urante o posterior a la

$acunación7 pero "ue los s!ntomas se manifiestan

posterior a la $acunación7 ao "ue se necesita un

perioo e tiempo ?P. incu#ación@ entre la infección?conta0io@ y la manifestación cl!nica.

E$ento coinciente



En el Per7 B<< <<< ni8os nacen caa a8o7 seespera "ue mueran >>7B : caa =<<< nacios7 estoes 2<=B< ni8os "ue fallecer1n antes e cumplir ela8o e ea.

Se estima "ue el B< e estas muertes ocurrenentre los 2 y > meses7 se espera entonces =2 <Bfallecios menores e B meses e ea.

Por lo tanto es e esperarse "ue e:istecoinciencia entre $acunación y fallecimiento7 sin

/a#er causa y efecto entre la $acuna y el cuarocl!nico o muerte. Solo simple coinciencia.

Evento coincidente



ERROR OPERACIONALO PROGRAMATICO



Son actitues o proceimientos "ue no cumplen

con las normas esta#lecias y "ue solos o en

con6unto pueen 0enerar e$entos a$ersos 0ra$es

y fatales.

Error proram!tico u operacional

Son ocasionaos por error /umano en cual"uier

punto el proceso ese "ue reci#imos la $acuna7

su almacenamiento7 conser$ación7 istri#ución7

manipulación7 preparación7 aministración y

CONSE,ERIA.



Errores proram!ticos

ERROR OPERA(I&O E&EN(O PRE&IS(O

"nyección no est%ril&

• Reutili%ar 6erin0a o a0u6a

escarta#le.• Uso e 6erin0as sin 0arant!a

e esterilia aecuaa.

• &acuna o iluyentecontaminao.

• Uso e $acunas liofili%aaspor m1s el tiempo inicaoe uso.

• Infección5 a#sceso

locali%ao en el sitio einyección7 sepsis7s!nrome e c/o"ue tó:icoo muerte. Infeccióntransmitia por la san0re7

como /epatitis o &I4.







ERROR OPERA(I&O E&EN(O PRE&IS(O

"nyección en el l!gare'!ivocado&

• C) aplicaa por $!asu#cut1nea.

• D(P D( (( emasiaosuperficial.

• Inyección en 0lteo.

• Reacción o a#sceso local.

• Reacción o a#sceso local.

•

Da8o al ner$io ci1tico.

$ransporte ( almacenamiento

incorrecto de vac!nas.

• Reacción local por $acuna

con0elaa.• &acuna inefica%

G.

)aso omiso de lascontraindicaciones.

• Reacción 0ra$e pre$isi#le.




Vía de administración (SC)



Vía de administración (IM)




ERROR OPERATIVO EVENTO PREVISTO

Consejería incompleta No reconoce los signos de

alarma Inadecuada prevención

C i d



NO9INFECCIOSOINFECCIOSO

4epatitis 7

4epatitis C7

4I&

4epatitis 7

4epatitis C7

4I&

(ransmisión e

Pató0enos

a tra$Hs

e la san0re

A#sceso7

septicemia7

tHtanos

A#sceso7

septicemia7

tHtanos

Infecciones

De#io a

E"uipos no

estHriles

Par1lisis

(raum1tica

C)

linfaenitis

Par1lisis

(raum1tica

C)

linfaenitis

Da8os e#io

a tHcnicas

impropias

S/oc

anafil1ctico

S/oc

anafil1ctico

Reacciones a$ersa

e#io a

inyecciones e

sustancias

e"ui$ocaas

Consecuencias de erroresproram!ticos





S!nrome e Nicolau5 L i ió i t t i l i t l



S!nrome e Nicolau5 La inyección intraarterial acciental

e inmuno#ioló0ico e uso intramuscular puee causar

intensa $asoconstricción arterial istal y complicarse con

trastornos neuroló0icos y necrosis.



Fasceitis Necrotizante



ERRORE* +ROR-M-$")O*...¿se p!eden prevenir#

Error proram!tico u operacional

El /0 de los E*-V", son por errores

operacionales o program1ticos 2.. Es decir

ERRORES 4U+ANOS



Incidentes mdicos atri!"idos a

#a $ac"naci%n

uatemala! " in#ante #allecido$ sospec%a de uso comodilu&ente de vacuna antisarampionosa un neuro'(lo)ueador muscular *succinilcolina+$ ",,,

Cu(a! - in#antes #allecieron despu.s de administración de

la vacuna antisarampionosa/ Revisión indica síndrome dec%o)ue to0ico$ 1221/

FUENTE: Taller de Vacunación Segura. OPS. Lima Perú.2003.



Jemen=K

Error

Program3tico

Insulina aministraa a K< infantes en

lu0ar e $acuna DP(5 2= fallecios

Insulina aministraa a K< infantes enlu0ar e $acuna DP(5 2= fallecios

&ial e Insulina &iales e $acunas

45ENTE! Taller de Vacunación Segura/ OPS/ 6ima Per7/122-/



E&AVI E&PERADO& POR LA VACUNA



Clasificación de los eventos

in$erentes de la vacuna

• Le$es y m1s comunes

• )ra$es y menos frecuentes



Eventos leves % m!s comunes



&&&&Eventos leves % m!s comunes



Eventos raves % menos frecuentes

Eventos raves % menos



&&&Eventos raves % menosfrecuentes



Eventos esperados por la

vacuna

Eventos esperados por la vacuna

• (ipo e $acuna

• Composición e las $acunas

• Caracter!sticas el /uHspe.



'I(OS DE VAC)NAS



Ayu$ante5Sustancia "ue aministraa 6unto a un ant!0eno aumenta

e forma inespec!fica la respuesta inmunitaria al mismo5

D(7 (7 ((

Componentes de la vacuna

Conser$ante5

Sustancia utili%aa para pre$enir la alteración e un

meicamento u otro proucto #ioló0ico y facilitar su

conser$ación5 Neomicina7 (/iomersal

C í i d l * + d



Características del *u+spedSituaciones especiales

• Inmunocomprometios

9 Enfermea e #ase ?e6emplo5 &I4@-

9 +eicación inmunosupresora.

• Em#ara%o

9 Aumento el ries0o en el uso e $acunas

$i$as atenuaas9 Respuesta a la $acunación puee no ser

aecuaa.



CLA&IFICACION DEL

E&AVI' Prod"cto de #a conc#"si%n de #ain$estigaci%n

C# i(i i% d # E&AVI



Clasificación el

ESA&I

=. Error

operacional

1/ Asociado a laVacuna

Conclusión e la

In$esti0ación

2. Relacionao a la$acuna

a. Dentro e loesperao#. Raro o fuera elo esperao

C#asi(icaci%n de# E&AVI

=. Proceso e

$acunación

)l ifi ió d l E*-V"



Clasificación elESA&I

-/ Eventocoincidente

Conclusión e laIn$esti0ación

)lasificación del E*-V"

3. No es concluyente 3. Sin clasificación

-/ Evento no es #alla operacional$

no esta relacionado con lavacuna/ Se 80 causa



Informar a las partes interesaas e los resultaos

e la in$esti0ación.

De#er1 ser una comunicación clara e informar a los

pares7 a la po#lación7 a la ANR ?Farmaco$i0ilancia@7 alos tra#a6aores y las autoriaes e salu7

asociaciones profesionales7 o al pa!s en su totalia

incluyeno los meios e comunicación cuano sea

apropiao.

Acciones a ser tomadas



• Aun cuano el e$ento no esta relacionao

con la $acunación7 puee re"uerir

se0uimiento mHico aecuao7 en cuyo

caso e#er1 coorinarse la referencia.

El e$ento efiniti$amente NO esta relacionao

con la $acunación ?coinciente@




• Relacionao con el pro0rama

+eias correcti$as e#en

implementarse inmeiatamente y e#en

incluir aspectos e capacitación7

super$isión y lo0!sticos.

El e$ento esta relacionao con la$acunación




•Relacionao con la $acuna

a@ El e$ento ocurrió entro e la

frecuencia esperaa


El e$ento esta relacionao con la$acunación

A i d



#@ El e$ento fue inesperao u ocurrió entro e la frecuencia no

esperaa.

Las si0uientes meias e#en iniciarse e inmeiato5

Suspener el uso e la $acuna "ue se sospec/a.

Coorinar con las ANR la ree$aluación e la calia e la

$acuna y comunicarse con el prouctor.

Disponer la e$olución e la $acuna cuano es apropiao.

Reportar los resultaos e la in$esti0ación e los

resultaos a OPSO+S para la ifusión internacional e la

información.




Informar a las partes interesaas e los

resultaos e la in$esti0ación. De#er1

ser una comunicación clara incluyeno

los meios e comunicación cuano

sea apropiao.


El e$ento NO es concluyente



•Dar confian%a a los pares y tra#a6aores e lasalu-

• Comunicación con la po#lación-

• (ratamiento-

• Corrección e los errores el pro0rama-

• Discusión con los fa#ricantes-

• De$olución e la $acuna cuano es apropiao-

• In$esti0aciones futuras-

• Refor%ar la confian%a e la po#lación en elpro0rama nacional e inmuni%ación.

Acciones a ser tomadas inc#")en&



9Es esto un ESAVI:

•En el 122-$ se administro 8PT a nueve mujeresadultas$ entre ellas dos gestantes & cincopu.rperas$ con edades )ue #luct7an entre 1" a ;<a=os/

• >oras despu.s de ser vacunadas presentaron

malestar general$ ce#alea$ #ie(re$ dolor a(dominal$osteomuscular$ n3useas$ vómitos$ dolor &tume#acción en el lugar de la aplicación de lavacuna & en el %emograma tuvierontrom(ocitopenia/

• Solo una de ellas re)uirió %ospitali?ación/• 6a vacuna #ue administrada por personal de salud

con 1- a=os de tra(ajo en los servicios de salud/

ERROR OPERACIONAL



• En el 122"$ se administro vacuna AA & TT a ,;reclutas del ejercito/ 6a vacuna de AA #ueaplicada I@ & la vacuna TT se administro SC/

• Todos presenta(an in#lamación$ tumor$enrojecimiento & dolor en el lugar de laaplicación )ue imposi(ilita(a el movimiento/

• de ellos desarrollaron a(scesos & #ueron%ospitali?ados para de(ridación )uir7rgica &anti(iótico de III generación/

• 6a vacuna #ue administra por personal de saludcon mas de "B a=os de e0periencia/

9Es esto un ESAVI:

ERROR OPERACIONAL



• Ni=a de B meses de edad vacunada con 8PT 1$

luego de %oras$ presento #ie(re$ irrita(ilidad &

convulsiones tónico clónicas/

9Es esto un ESAVI:

E&EN(O ASOCIADO A LA &ACUNA



• Ni=o de 1 meses de edad$ asintom3tico & con peso de B<22 grs/$

temperatura a0ilar de -DC$ se le administra su 8PT " & APO$ el

ni=o #allece a "< %oras de vacunado/

• Tuvo B consultas previas al esta(lecimiento por presentar llanto

intermitente inconsola(le Como si le estuvieran pegandoF

9Es esto un ESAVI:

E&EN(O COINCIDEN(E



• 5na madre se presenta llorando al

C/S/$ & le dice a la responsa(le de

inmuni?aciones FGuien me podr3

dar un certi#icado de de#unción$pues mi %ijita amaneció muerta

%o&/ A&er cumplió 1 meses & lo i(a

a traer para )ue 5d/$ la vacuneF/

9Es esto un ESAVI:

8IRESA Are)uipa H C/S/ >unter

PUDO SER UN E&EN(O COINCIDEN(E



racias !!!!

Vigilancia Esavi Corregido 2011

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