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Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social de Guatemala
Centro Nacional de Epidemiologa
Programa Nacional para la Prevencin y Control de la Tuberculosis
Programa Nacional para la Prevencin y Control de ITS, VIH y
Sida
Reporte Final del Proyecto para el Fortalecimiento de la
Vigilancia Epidemiolgica de TB/VIH en Guatemala, 2007-2008
Con el apoyo tcnico y financiero de:
Oficina Regional para Centroamrica y Panam del Programa Mundial
de Sida de los Centros para la Prevencin y Control de Enfermedades
(CDC/GAP/CAP)
Elaborado por: Dr. Roberto A. Flores, Consultor CDC/GAP/CAP-UVG
Dra. Judith Garca, Epidemiloga del Centro Nacional de Epidemiologa
Roberto Len, Consultor CDC/GAP/CAP-TEPHINET
Guatemala, octubre de 2009
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Equipo responsable A. Equipo tcnico.
1. Programa Nacional para Prevencin y Control de ITS, VIH y Sida
(PNS), Centro Nacional de Epidemiologa, Ministerio de Salud Pblica
y Asistencia Social de Guatemala (MSPAS) Judith Garca,
Epidemiloga
2. Hospital Nacional Roosevelt Carlos Meja, Jefe de Unidad de
Infectologa Cristina Porn, captadora Mara Eugenia Luarte,
orientadora
3. Hospital San Vicente Arturo Trampe, Director Blanca
Valenzuela, captadora Julia Tay, orientadora
4. Hospital de la Amistad Japn Guatemala, Izabal Edwing Arturo
Prera, Director Leticia Castaeda, captadora Lissy Vela,
orientadora
5. Hospital de Malacatn Yuro Antonio Peruccina, Director
Marlenne Villatoro, captadora Sandra Gonzlez, orientadora
6. Hospital Rodolfo Robles, Quetzaltenango Elmar Quijivix,
Epidemilogo y Director Elba Nineth Arreaga, captadora Norma Ajaval,
orientadora
7. Acuerdo Colaborativo entre Universidad del Valle de Guatemala
y CDC/GAP/CAP Roberto Flores, Epidemilogo Mdico, Coordinador
Regional TB/VIH
8. Acuerdo Colaborativo entre TEPHINET y CDC/GAP/CAP Roberto
Len, consultor TB/VIH
9. Laboratorio Nacional de Referencia, MSPAS Elma Villatoro,
Directora
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3
B. Oficiales del proyecto
1. CDC/GAP/CAP, ciudad de Guatemala Edgar Monterroso, Director
CDC/GAP/CAP
2. CDC/GAP, Atlanta, Estados Unidos de Amrica Abraham G.
Miranda, Epidemilogo Mdico Neha Shah, Epidemiloga, Oficial del
Servicio de Inteligencia Epidemiolgica
C. Instituciones e individuos con funcin de supervisin sobre el
desenvolvimiento del proyecto 1. Centro Nacional de
Epidemiologia
Mario Gudiel, Director Francisco Ardon, Director
2. Programa Nacional para Prevencin y Control de ITS, VIH y Sida
(PNS), MSPAS Annelisse Hirschmann, Coordinadora Mariel Castro,
Coordinadora
3. Programa Nacional para la Prevencin y Control de Tuberculosis
(PNTB), MSPAS Edwin Quinez, Coordinador Rodolfo Zea Flores,
Coordinador
4. Laboratorio Nacional de Referencia (LNR), MSPAS Elma
Villatoro, Directora Eduardo Tercero, Director
5. CDC/GAP/CAP, Ciudad de Guatemala Edgar Monterroso, Director
CDC/GAP/CAP Nelson Arboleda, Director CDC/GAP/CAP Gabriela
Paz-Bailey, Directora Tcnica CDC/GAP/CAP
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ndice
- Equipo responsable 2 - ndice 4 - SIGLAS 5
- Resumen ejecutivo 6
- Antecedentes 7
- Justificacin 8
- Meta y objetivos 8
- Metodologa 8
- Resultados 14
- Discusin 25
- Conclusiones 27
- Recomendaciones 29
- Glosario 29
- Bibliografa 31
- Anexos 32
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5
SIGLAS
ARV Antirretroviral
BAAR Bacilo cido alcohol resistente
BIC Bsqueda intensiva de casos de tuberculosis
CDC Centros para la Prevencin y el Control de Enfermedades
CNE Centro Nacional de Epidemiologa
ELISA Ensayo de inmuno-absorbencia vinculado con enzimas
GAP/CAP Programa Global de Sida para Centroamrica y Panam
INE Instituto Nacional de Estadsticas
ITS Infeccin de transmisin sexual
LNR Laboratorio Nacional de Referencia de Guatemala
MSPAS Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social
OMS Organizacin Mundial de la Salud
OPS Oficina Panamericana de la Salud
PNS Programa Nacional para la Prevencin y Control de ITS, VIH y
Sida
PNTB Programa Nacional para la Prevencin y Control de
Tuberculosis
PVC Prueba voluntaria con consejera
PVV Persona que vive con VIH/Sida
SC Sitios centinela
SIDA Sndrome de inmunodeficiencia adquirida (VIH avanzado)
SIGSA Sistema de Informacin Gerencial de Salud
TB Tuberculosis
VPP Valor predictivo positivo
VPN Valor predictivo negativo
USAID Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo
Internacional
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6
Resumen ejecutivo Antecedentes. Segn la Organizacin Panamericana
para la Salud (OPS), la tuberculosis actualmente es la causa
principal de morbilidad y la segunda causa de mortalidad en
pacientes infectados con VIH alrededor del mundo.1, 2 Durante el ao
2007, Guatemala report 3 365 pacientes nuevos y reincidentes de TB,
correspondientes a una tasa de prevalencia de 103 casos/100 000
habitantes.4Metodologa. El proyecto consisti en la implementacin de
5 sitios centinela en establecimientos del Ministerio de Salud
Pblica y Asistencia Social (MSPAS), ubicados en reas geogrficas con
una prevalencia moderada-alta de TB, en los que se llev a cabo una
evaluacin de la normativa vigente para la vigilancia de TB/VIH, as
como el fortalecimiento de dicha vigilancia. Se implementaron 2
fases: a) lnea basal, que consisti en determinar el funcionamiento
habitual del sistema de vigilancia de TB/VIH; b) intervencin, que
consisti en desarrollar 3 componentes: b.1) capacitacin; b.2)
dotacin de pruebas rpidas para el diagnstico de VIH (Determine,
Oraquick); y b.3) seguimiento en terreno. Como parte de la
intervencin, los resultados fueron verificados mediante la
validacin de los datos de las boletas de notificacin y del total de
pacientes TB y TB/VIH.Valores predictivos, sensibilidad y
especificidad fueron calculados para la definicin nacional de caso
TB, para lo que se tom como referencia la definicin de caso TB de
los Centros para la Prevencin y Control de Enfermedades (CDC). Las
diferencias entre las fases de lnea basal e intervencin fueron
analizadas mediante pruebas de significancia estadstica Chi
cuadrado (X2). La prevalencia de VIH en pacientes TB fue
establecida a partir de los datos de la intervencin. Resultados. El
total de pacientes TB detectados en las fases de lnea basal e
intervencin fue: 281 y 382, respectivamente. Se ofert la prueba de
VIH a 103 de 281 pacientes TB (36.6%) en la fase de lnea basal,
comparado con 377 de 382 (98.6%) durante la fase de intervencin, lo
cual implica un incremento del 62.0% (p
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7
Recomendaciones. Desarrollar procesos de seguimiento del
personal de los establecimientos de salud que detectan y manejan a
los pacientes con TB para fortalecer la notificacin y oferta de
prueba VIH. Incluir datos sobre VIH en la boleta de notificacin de
casos TB. Revisar la definicin oficial de caso TB para fortalecer
su valor predictivo negativo. I- Antecedentes
En la segunda mitad del siglo 20, se hicieron avances
importantes sobre el control global de la tuberculosis, hasta el
despunte de la pandemia del virus de inmunodeficiencia humana.1
Segn la Oficina Panamericana de la Salud (OPS), la tuberculosis
(TB) actualmente es la causa principal de morbilidad y la segunda
causa de mortalidad en pacientes con VIH alrededor del mundo.1, 2
Comparndolo con un riesgo de 10% durante el curso de vida de que
pacientes infectados con TB lleguen a desarrollar la enfermedad de
TB, los pacientes con VIH corren un riesgo anual de aproximadamente
un 10% de llegar a desarrollar la enfermedad de TB, convirtiendo la
interaccin de estos dos padecimientos en un grave problema de salud
pblica.2,3 Segn lo ha estimado la Organizacin Mundial de la Salud
(OMS) y el Programa Conjunto de las Naciones Unidas para el
VIH/Sida (ONUSIDA), una tercera parte de la poblacin mundial est
infectada con M. tuberculosis y aproximadamente 33 millones de
personas en el mundo, en el ao 2007, estaban infectadas con VIH.4,
5 En Guatemala, la OMS estima que la prevalencia de VIH entre
pacientes incidentes de TB es del 13%.4 Otras estimaciones de VIH
entre pacientes con TB brindan una cifra que oscila entre 8% y 51%
6, habindose determinado el extremo superior de este rango en un
hospital de referencia de la ciudad de Guatemala. En el ao 2007,
351 703 nuevos pacientes de TB fueron reportados en las Amricas,
correspondientes a una tasa de incidencia de 25 casos por cada 100
000 habitantes. Durante el mismo ao, Guatemala, con una poblacin de
12 millones, report 3 365 pacientes nuevos (y reincidentes) de TB,
correspondientes a una tasa de prevalencia de 103 casos/100 000
habitantes.4 Considerando que la tasa estimada de deteccin de
pacientes TB en Guatemala es del 34%, el nmero total de pacientes
en el pas tendra que ser muy superior a las cifras reportadas.4
Guatemala presenta una epidemia concentrada de VIH. En 2007, OMS y
ONUSIDA estimaban que en Guatemala haban unas 60 000 personas
viviendo con VIH, con una tasa de prevalencia de VIH a nivel de la
poblacin del 0.75% (rango 0.5% - 1.1%) en adultos de 15-49 aos.5
OMS recomienda que los pases afectados por TB y VIH desarrollen
actividades programticas colaborativas como parte de la respuesta
del sector salud a esta pandemia. Especialmente para pacientes con
TB, la OMS recomienda que se vigile la prevalencia de VIH en esta
poblacin, que se ofrezca prueba voluntaria y consejera de VIH y que
se ofrezca terapia antirretroviral (TAR) a los que presentan VIH y
cumplen con los criterios de inicio de dicha terapia.7 Segn la
evaluacin del sistema de vigilancia de VIH realizada en 2004 por el
Programa Nacional para la Prevencin y Control de ITS, VIH y Sida de
Guatemala (PNS), con el apoyo tcnico de la Oficina Regional para
Centroamrica y Panam del Programa Mundial de Sida de los Centros
para la Prevencin y Control de Enfermedades (CDC/GAP/CAP), la
proporcin estimada de pruebas VIH realizadas a pacientes con TB fue
inferior al 30% del total de pacientes TB nuevos y reincidentes
reportados al Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social
(MSPAS)8, a pesar de la existencia de lineamientos nacionales que
establecen que debe ofrecerse una prueba de VIH a todo paciente
nuevo que sea diagnosticado con TB y que se encuentre iniciando el
tratamiento.9,10
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8
En Guatemala, un paciente de tuberculosis detectado en un
establecimiento del MSPAS o Instituto Guatemalteco de Seguridad
Social (IGSS), debe ser notificado mensualmente hacia el rea de
salud correspondiente. Del departamento de estadstica de cada rea
de salud, los pacientes TB confirmados son notificados a travs del
Sistema de Informacin Gerencial en Salud (SIGSA) hacia el Centro
Nacional de Epidemiologa (CNE) y el Programa Nacional para la
Prevencin y Control de la Tuberculosis (PNTB). II- Justificacin Se
necesita informacin precisa para intervenir apropiada y
efectivamente en el control de TB y VIH, ya que ambas enfermedades
ocupan un lugar prioritario en la salud pblica del pas. Existen
normas y lineamientos nacionales que establecen procedimientos para
registrar y reportar datos para fines de la vigilancia nacional
rutinaria de ambas enfermedades9, 10,11, sin embargo, se desconoce
hasta qu punto se puede confiar en su cumplimiento. El registro de
los casos en Guatemala para tuberculosis se realiza utilizando el
nombre de la persona, mientras que en el caso de VIH se realiza por
medio de un cdigo, lo que hace difcil correlacionar que la persona
posee ambas enfermedades al momento del reporte de los pacientes.
Las contrapartes claves aprobaron el desarrollo del presente
proyecto de fortalecimiento de la vigilancia de TB/VIH, lo que
incluy a los directores del Programa Nacional para la Prevencin y
Control de Tuberculosis, Programa Nacional para la Prevencin y
Control de ITS, VIH/Sida y Laboratorio Nacional de Referencia de
Salud.
III- Meta y objetivos A. Meta. Fortalecer el sistema de
vigilancia epidemiolgica de Guatemala mediante la implementacin de
5 sitios centinela para TB/VIH. B. Objetivos.
1. Establecer una lnea de base con respecto al cumplimiento de
las normas nacionales para la vigilancia de TB/VIH, la prevalencia
de VIH en pacientes TB, el reporte de casos de TB y TB/VIH hacia
los niveles regional y nacional.
2. Implementar una intervencin que incluya capacitacin de
personal, fortalecimiento de laboratorio, apoyo en el
procesamiento, anlisis de los datos y acompaamiento del
proceso.
3. Evaluar la intervencin para mejorar la vigilancia
epidemiolgica de TB/VIH comparando los datos de la lnea de base con
la intervencin.
IV- Metodologa
A. Naturaleza del proyecto El proyecto de fortalecimiento de la
vigilancia de TB/VIH consisti en la implementacin de 5 sitios
centinela*, identificados en una revisin de datos nacionales de TB
y considerando los recursos disponibles en reas donde el nivel de
la prevalencia de TB era moderada-alta (tasa de prevalencia de
tuberculosis entre 1.4-16.4 por 100 000 habitantes) en los que se
llev a cabo una evaluacin de la normativa vigente y el
fortalecimiento de la vigilancia de TB/VIH. Dichos establecimientos
fueron:
* Modalidad de vigilancia en la que se determinan sitios
(establecimientos de salud) de manera no aleatoria, donde existe
mayor probabilidad de observar el comportamiento de TB y TB/VIH, en
un perodo de tiempo determinado.
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a. Hospital Roosevelt, uno de los 2 hospitales de tercer nivel
de la ciudad de Guatemala. b. Hospital San Vicente, hospital
especializado en TB y de referencia para pacientes
TB/VIH ubicado en la ciudad de Guatemala. c. Hospital Rodolfo
Robles, hospital especializado en TB y de referencia para
pacientes
TB/VIH ubicado en el departamento de Quetzaltenango. d. Hospital
Regional de Malacatn, ubicado en el departamento de San Marcos. e.
Hospital de la Amistad Japn-Guatemala, ubicado en el departamento
de Izabal.
B. Fases del proyecto El proyecto se desarroll en 2 fases: B. 1
Determinacin de lnea basal, consisti en conocer en forma
retrospectiva el funcionamiento habitual del sistema de vigilancia
de TB/VIH. El personal de recoleccin de datos de cada sitio
centinela revis los listados de las personas identificadas y
reportadas como casos nuevos de TB al Centro Nacional de
Epidemiologa y Programa Nacional de TB. El listado de personas se
obtuvo mediante la revisin de expedientes clnicos, reportes del
Sistema de Informacin Gerencial de Salud (SIGSA), libro de
tuberculosis, libro de cultivos del laboratorio, libro de registro
de muestras enviadas a patologa y libro de ingresos y egresos. Se
revisaron los registros mdicos de los pacientes identificados en lo
relativo a los procesos de diagnstico de TB, oferta de pruebas VIH
a los pacientes TB confirmados, realizacin de pruebas VIH en el
marco de la consejera pre y post prueba, registro y notificacin de
pacientes TB y TB/VIH, referencia hacia un centro de atencin
integral de pacientes TB/VIH y entrega de resultados VIH, todo lo
anterior utilizando las definiciones de caso vigentes a nivel
nacional. La informacin se captur en la boleta de notificacin de
caso de tuberculosis implementada para fase de lnea basal (anexo 3)
y correspondi al perodo junio-agosto de 2007. B. 2 La intervencin,
consisti en desarrollar en forma prospectiva 3 componentes para el
fortalecimiento del proceso de vigilancia de TB/VIH: b 2.1)
capacitacin de los recursos responsables de esta vigilancia, acorde
a la normativa nacional vigente, en los sub-procesos de diagnstico
de pacientes TB, oferta de pruebas VIH a los pacientes TB
confirmados, realizacin de pruebas VIH en el marco de la consejera
pre y post prueba, registro y notificacin de pacientes TB y TB/VIH,
referencia hacia un centro de atencin integral de pacientes TB/VIH,
entrega de resultados VIH a los pacientes TB y tica en el manejo de
resultados VIH; b 2.2) dotacin de pruebas rpidas para diagnstico de
VIH (Determine, Oraquick) y materiales para la vigilancia de
TB/VIH; y b 2.3) acompaamiento en terreno en los procesos de
deteccin de sintomticos respiratorios, diagnstico de pacientes TB y
TB/VIH, oferta y realizacin de consejera (pre y post prueba),
registro y notificacin de los pacientes TB y TB/VIH, lo que permiti
el seguimiento de las actividades en ejecucin. Esta fase se realiz
entre 15 de septiembre al 15 diciembre de 2007. Para confirmar los
hallazgos de la lnea basal y resultados de la fase de intervencin,
se realizo un proceso de validacin entre febrero y abril de 2008, e
incluy 2 componentes:
1. Validacin de datos registrados en las boletas de notificacin
de casos TB y TB/VIH
Se seleccion de forma aleatoria el 15% de los pacientes
reportados en las fases de lnea basal e intervencin para revisar
los datos recolectados en las boletas de notificacin de TB y
TB/VIH, considerando un nivel mnimo de concordancia de 85%, se
obtuvieron los registros mdicos de los pacientes seleccionados en
cada sitio centinela.
Para los casos seleccionados, se cotejaron los datos
recolectados en las boletas de notificacin de caso de tuberculosis
y de VIH/Sida, con los datos que aparecen en los expedientes
clnicos, registros de laboratorio y registros especficos de TB.
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Se verific el nivel de concordancia de los datos registrados en
las boletas revisadas con los datos registrados en las bases de
datos correspondientes.
2. Validacin del total de casos TB y TB/VIH
Para identificar la totalidad de los pacientes TB y TB/VIH
existentes durante la intervencin, se procedi a realizar una
bsqueda intensiva de los mismos. En cada sitio centinela se
realizaron los siguientes pasos:
Se definieron las fuentes de datos para identificar a los
pacientes en el perodo correspondiente a la intervencin. Las
fuentes identificadas fueron: laboratorio (baciloscopas y cultivos
TB), patologa, registros epidemiolgicos y reportes al Sistema de
Informacin Gerencial en Salud de las reas de salud
correspondientes.
Triangulacin de fuentes para determinar un listado exhaustivo de
pacientes para cada sitio centinela.
Anlisis para determinar evidencia de TB en los pacientes
identificados, lo cual se realiz en funcin de dos definiciones:
PNTB (nacional) y CDC (referencia).
C. Recopilacin y registro de datos Cada sitio centinela tuvo
designado personal de recoleccin y reporte de datos que fue
responsable de identificar y realizar pruebas de VIH a pacientes
con TB, brindar consejera pre y post-prueba de VIH, proveer al
paciente con los resultados y referir a sitios de atencin integral
a aquellos infectados por VIH. Adicionalmente, el personal
designado fue responsable de reportar los datos de TB y VIH a los
programas nacionales y mantener una base de datos local. El
personal de recoleccin y reporte de datos recibi entrenamiento
formal para realizar estas tareas y fue adems responsable de llenar
los formularios correspondientes. Una base electrnica en plataforma
Epi Info versin Windows 3.4.3 fue utilizada para el registro y
anlisis de datos. Los datos fueron ingresados en la Oficina
Regional para Centroamrica y Panam del Programa Mundial de Sida de
los Centros para la Prevencin y Control de Enfermedades (CDC/GAP) y
fueron compartidos al Centro Nacional de Epidemiologa. Slo el
personal de recoleccin y reporte de datos y sus supervisores
inmediatos tuvieron acceso a la base de datos local. D.
Procedimientos para la prueba de VIH (ver anexo 5) El diagnstico de
VIH en pacientes que cumplieron con la definicin de caso TB fue
establecido mediante verificacin de una prueba anterior o una
prueba VIH llevada a cabo en el laboratorio del sitio centinela
(SC). La prueba de VIH tambin fue ofrecida a pacientes con una
prueba negativa y verificable de VIH, siempre y cuando sta haya
sido realizada 3 meses o ms previo a la visita al establecimiento.
Se desarroll consejera pre y post prueba. Las pruebas de
laboratorio utilizadas fueron Determine y Oraquick, las cuales
fueron procesadas acorde a los lineamientos nacionales. E.
Compromisos ticos Protecciones para el paciente:
Consejera antes de la prueba de VIH. A todo paciente que se
someti a prueba voluntaria con consejera sobre VIH se le
concedi privacidad para la orientacin antes y despus de la
prueba y para la obtencin de la sangre para la prueba misma.
Toda prueba voluntaria con consejera fue proporcionada por un
profesional capacitado, miembro del personal del sitio
centinela.
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Consejera despus de la prueba de VIH. Si el (la) paciente dio su
consentimiento para las pruebas de VIH, la consejera fue
ofrecida con los resultados de las mismas. En pacientes
peditricos, un consentimiento del (la) responsable del (la) menor
fue requerido para realizar la prueba VIH.
Una referencia fue proporcionada para el manejo de la enfermedad
por VIH. F. Definiciones de caso Se utilizaron las definiciones de
caso TB y VIH vigentes a nivel nacional. La definicin de caso TB de
los CDC, que incluye la de PNTB pero adiciona criterios aun ms
especficos, fue utilizada como patrn de referencia nacional para
determinar si los pacientes diagnosticados como TB reunan criterios
para tal diagnstico. A continuacin se muestran las definiciones de
TB segn PNTB y CDC: F.1. Definiciones de caso (segn PNTB). Fueron
utilizadas las definiciones de caso TB y VIH vigentes a nivel
nacional. Caso de tuberculosis Caso confirmado de TB pulmonar: Un
caso que cumpli con cualquiera de los siguientes
criterios: TB pulmonar con frotis microscpico positivo:
Cualquier paciente con dos baciloscopas de esputo iniciales
positivas para bacilos
cido alcohol resistentes. Cualquier paciente con un frotis de
esputo positivo y anomalas en rayos-X compatibles
con TB pulmonar activa. Cualquier paciente con un frotis de
esputo positivo y por lo menos un cultivo de esputo
positivo para Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis). Para
fines de la intervencin, tambin se le ofreci la prueba de VIH a
todo paciente
que present una baciloscopa positiva para M. tuberculosis
(paciente sospechoso). TB pulmonar con frotis microscpico negativo:
Cualquier paciente con sntomas que sugieren TB o anomalas en
rayos-X compatibles
con TB pulmonar y tres frotis de esputo negativos y ausencia de
respuesta clnica a una semana de tratamiento con antibiticos de
amplio espectro y una decisin mdica de tratamiento con un curso
completo de quimioterapia anti-tuberculosa.
Cualquier paciente gravemente enfermo con sntomas que sugieren
TB o anomalas en rayos-X con patrones intersticiales o miliares
difundidos compatibles con TB pulmonar y por lo menos dos frotis de
esputo negativo y una decisin mdica de tratamiento con un curso
completo de quimioterapia antituberculosa.
Cualquier paciente con sntomas que sugieren TB, cuyos frotis de
esputo iniciales son negativos, pero el cultivo es positivo para M.
tuberculosis despus de la incubacin de la muestra.
Caso peditrico de TB: Cualquier nio cuya edad fue inferior a 10
aos fue considerado
como confirmado a TB si acumul un puntaje de 7 o ms, de acuerdo
con los siguientes criterios:
2 Puntos. Segn historial (signos y sntomas que sugieren TB:
fiebre, tos persistente, mala condicin clnica en general). 2
Puntos. Contacto con un paciente confirmado de tuberculosis. 3
Puntos. Prueba de tuberculina positiva (induracin superior a 5 mm).
2 Puntos. Rayos-X con adenopata unilateral aparente y/o
infiltraciones en un campo pulmonar.
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7 Puntos. BAAR positivo o cultivo de M. tuberculosis en aspirado
gstrico. 4 Puntos. Granuloma compatible con reaccin a TB en biopsia
de tejido.
TB extrapulmonar: Cualquier paciente con un cultivo positivo a
M. tuberculosis obtenido a partir de una
muestra fuera del pulmn y NINGUNA anomala en rayos X compatible
con TB pulmonar (si se ha hecho rayos-X) y una decisin mdica de
tratamiento con un curso completo de quimioterapia
anti-tuberculosa.
Granuloma u otros hallazgos en muestras de tejido o fluido
corporal compatibles con TB y NINGUNA anomala en rayos-X compatible
con TB pulmonar (si se ha hecho rayos-X) y una decisin mdica de
empezar tratamiento con un curso completo de quimioterapia
anti-tuberculosa.
Historial mdico (signos y sntomas que sugieren TB clnica:
fiebre, tos con una duracin mayor a 2 semanas, falta de progreso
clnico, pobre condicin clnica en general, prdida de masa corporal
>10%) y NINGUNA anomala en rayos-X compatible con TB pulmonar
(si se ha hecho rayos-X) y una decisin mdica de empezar tratamiento
con un curso completo de quimioterapia anti-tuberculosa.
Paciente diagnosticado con TB pulmonar y extrapulmonar se
clasifica como TB pulmonar.
Rayos-X Una tcnica sensible y no especfica para diagnstico de
tuberculosis. Los hallazgos sugestivos de tuberculosis fueron:
evidencia de cavernas o infiltrados micronodulares.
Diagnstico anatomopatolgico Un diagnstico de TB se acept si las
muestras revelaron reacciones granulomatosas especficas a BAAR en
la microscopa y cultivo de M. tuberculosis.
Caso VIH
Un paciente VIH positivo se estableci conforme a la definicin
vigente. Como tal, se hizo una prueba rpida inicial de VIH en todo
paciente que cumpli con la definicin de TB. Si: El resultado
inicial de la prueba rpida de VIH fue negativa, el paciente se
diagnostic
como VIH negativo. Si el resultado inicial de la prueba rpida de
VIH fue positiva, una segunda prueba
confirmatoria fue llevada a cabo. Si la prueba rpida
confirmatoria de VIH fue positiva, el paciente fue diagnosticado
como VIH positivo.
Si el resultado de la prueba inicial rpida de VIH fue positiva y
la prueba rpida confirmatoria de VIH fue negativa, el paciente fue
diagnosticado como VIH indeterminado. Una prueba de ELISA fue
utilizada para dirimir la disyuntiva.
Caso TB/VIH
Paciente que cumpli con la definicin de caso TB y con la de VIH.
F.2. Definicin de caso TB de los CDC12:
Toda persona que present: cultivo o baciloscopa positiva,
patologa positiva, radiologa consistente con tuberculosis o uno de
los siguientes hallazgos clnicos: Fiebre por 3 semanas o mas. Una
anormalidad en la placa de trax. Prdida de peso por ms de 1
mes.
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Lquido cefalorraqudeo con anormalidades (protena elevada,
glucosa deprimida o 3 leucocitos/campo o ms).
Fluido peritoneal o pleural con anormalidades (protena elevada,
glucosa deprimida o 75 leucocitos/campo o ms).
Sodio deprimido y presin ms baja de 90 mmHg en dos ocasiones o
ms. Urianlisis con piuria (>= 5 leucocitos/campo), pero
estriles, en 3 ocasiones y das
diferentes.
G. Anlisis de datos Los datos recolectados en las fases de lnea
basal e intervencin se compararon con relacin a:
1. Oferta y toma de pruebas VIH en pacientes TB 2. Rechazo a la
prueba de VIH 3. Prevalencia de VIH en pacientes TB 4. Notificacin
de casos TB.
Detalles y descripcin de las muestras Las muestras obtenidas en
las fases de lnea basal e intervencin fueron comparadas en cuanto a
la composicin por sexo, edad, procedencia y proporcin de tipos de
tuberculosis, utilizndose X2 como prueba de significancia
estadstica ( p
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sexo fue establecida mediante anlisis de varianzas. Una
comparacin fue realizada entre los tipos de TB y las pruebas
diagnsticas utilizadas entre los pacientes con diagnstico exclusivo
de TB y diagnstico de TB/VIH. Se estableci la significancia
estadstica para las diferencias mediante el uso X2. Finalmente, los
resultados del proceso de validacin fueron utilizados para
garantizar la calidad de los datos recolectados durante la
intervencin. V- Resultados A. Detalles y descripcin de las muestras
El total de pacientes de tuberculosis detectados en las fases de
lnea basal e intervencin fueron 281 y 382, respectivamente. No se
encontraron diferencias en cuanto a la composicin por sexo, edad y
procedencia entre las muestras utilizadas para las fases de lnea
basal e intervencin (tabla 1).
Tabla 1. Caracterizacin de las muestras recolectadas en las
fases de lnea basal e intervencin, Guatemala, 2007-2008
Caractersticas Lnea basal
N=281 Intervencin
N=382 Valor de p
Proporcin de pacientes masculinos (%)
65.5
61.8 0.33
Edad media de la muestra (aos) 37.4
37.9 0.88
Departamento con mayor procedencia (%)
Guatemala (22.1)
Guatemala (24.3)
0.51
B. Cumplimiento de la normativa de vigilancia de TB y TB/VIH La
normativa del PNTB establece que la prueba de VIH se debe realizar
despus de ofertar la prueba y recibir el consentimiento del
paciente. Se ofert la prueba de VIH a 103 de 281 pacientes TB
(36.6%) en la fase de lnea basal, comparado con 377 de 382 durante
la fase de intervencin (98.6%), lo cual implica un incremento del
62.0% (p
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15
Tabla 2. Cumplimiento de la oferta y toma de la prueba de VIH en
pacientes TB, Guatemala, 2007-2008
Variable Lnea Basal
x/n (%) Intervencin x/n (%)
Diferencia: intervencin y lnea basal [% (p)]
Prueba VIH ofrecida Hospital Roosevelt 45/49 (91.8) 75/75
(100.0) +8.2 (0.05) Hospital San Vicente 51/65 (78.5) 98/102 (96.1)
+17.6 (
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no a la prueba VIH, mientras que en la fase de intervencin se
detectaron 12 con relacin a 377 (3.2%) pacientes con tuberculosis
en los que exista registro de rechazo o no a la prueba VIH, lo que
constituy un incremento de 2.7% (p=0.01), y que podra representar
un registro mas fidedigno de estos pacientes durante la
intervencin. La proporcin ms alta de pacientes TB que rechazaron la
prueba de VIH se encontr en los Hospitales de Izabal (18.2%) y
Quetzaltenango (4.7%), respectivamente (tabla 4). Es importante
notar que el rechazo a la prueba de VIH fue bastante bajo tanto en
la lnea basal como en la intervencin, y de implementarse
estrategias para fortalecer la oferta de pruebas de VIH a pacientes
con TB, la aceptacin ser muy alta.
Tabla 4. Rechazo a la prueba VIH en pacientes TB, Guatemala,
2007-2008
16
* Ponderado por sitio centinela Con respecto a los 12 pacientes
con tuberculosis que durante la fase de intervencin rechazaron la
prueba VIH, la tasa de rechazo en nios (edad menor a 18 aos) fue
14.3% a diferencia de 1.8% en los adultos (p
-
17
Tabla 6. Anlisis de sensibilidad, especificidad y valores
predictivos de la definicin de caso TB utilizada a nivel nacional,
Guatemala 2007-2008
Caso TB* No caso TB Total
Paciente TB segn definicin PNTB
362 0 362
No paciente TB segn definicin PNTB
5 15 20
Total 367 15 382
* Segn definicin de caso TB de los CDC, Atlanta Sensibilidad:
98.6% (IC 95% 96.7-99.5) Especificidad: 100.0% (IC 95% 74.7-100.0)
Valor predictivo positivo: 100.0% (IC 95% 98.7-100.0) Valor
predictivo negativo: 75.0% (IC 95% 50.6-90.4) D. Prevalencia de VIH
en pacientes TB Segn datos de la fase de intervencin, la
prevalencia de VIH en pacientes TB fue 19.7% (IC 95% 15.9-24.2).
Las prevalencias ms altas se encontraron en los hospitales
Roosevelt y Malacatn (57.8% y 21.7%, respectivamente). En trminos
generales, no se encontraron diferencias estadsticamente
significativas entre los datos de prevalencia de fases de lnea
basal e intervencin (p=0.14), (tabla 7).
Tabla 7. Prevalencia de VIH en pacientes TB,
Guatemala, 2007-2008
No. de pacientes y prevalencia de VIH en pacientes TB
Sitio
centinela Lnea basal x/n (%) [IC 95%]
Intervencin x/n (%) [IC 95%]
Diferencia: intervencin-
lnea basal % (p)
H. Roosevelt 22/48 (45.8) 37/64 (57.8) 0.21
H. S. Vicente 7/65 (10.8) 6/102 (5.9) 0.25
H. Quetzaltenango 13/153 (8.5) 25/170 (14.7) 0.08
H. Izabal 1/7 (14.3) 0/11 (0.0) **NE
H. Malacatn 0/7 (0.0) 5/23 (21.7) 0.44
Total 43/280 (15.4%)* [IC 95% 11.4-20.2]
73/370 (19.7)* [IC 95% 15.9-24.2]
0.14
* Prevalencias ponderadas por sitio centinela ** No
estimable
-
E. Descripcin de pacientes TB y TB/VIH E.1. Descripcin de los
pacientes con diagnstico de TB sin VIH Para la descripcin de
pacientes se consideraron los datos recolectados durante la
validacin de resultados debido a la exhaustividad de la misma en
cuanto a la bsqueda y deteccin de pacientes. El 77.7% de los
pacientes analizados en esta fase tuvo como diagnstico
tuberculosis, en cualquiera de sus formas sin infeccin concomitante
con VIH. La mayora de los pacientes, 48.8% fue detectado y manejado
en el Hospital de Quetzaltenango, (tabla 8).
Tabla 8. Deteccin de pacientes con diagnstico de tuberculosis
sin infeccin con VIH, segn sitios centinela, Guatemala
2007-2008
Servicio clnico que
notifica (n=297) No. de
pacientes %
Hospital Roosevelt 27 9.1 Hospital de San Vicente 96 32.3
Hospital de Quetzaltenango 145 48.8 Hospital de Izabal 11 3.7
Hospital de Malacatn 18 6.1 Total 297 100.0
La mediana de edad segn sexo no mostr diferencias
estadsticamente significativas p = 0.25), (tabla 9).
Tabla 9.Medianas de edad y peso diferenciadas segn sexo en
pacientes con diagnstico de tuberculosis (sin infeccin con VIH),
Guatemala 2007-2008
* Valor de p para chi2 de Bartletts = 0.35. Valor de p segn
ANOVA = 0.25
Caracterstica No. de pacientes (n=297)
%
Sexo Masculino 176.0 59.3 Femenino 121.0 40.7 Mediana de edad
(aos)
Masculino* 39.4 - Femenino* 36.9 -
Total 38.0 -
El 43.5% de pacientes con tuberculosis (sin VIH) provienen de
los departamentos de Guatemala o San Marcos (grfica 1).
18
-
Grfica 1.Departamento de residencia de pacientes con diagnstico
exclusivo de tuberculosis, Guatemala 2008
23.619.9
9.8 9.88.4
6.85.1 4.4
2.0
10.1
0.0
5.0
10.0
15.0
20.0
25.0
Guate
mala
San M
arcos
Escu
intla
Quetz
alten
ango
Such
itep
quez
Retal
huleu
Solol
Iza
bal
Extra
njeros
Otros
Departamento de residencia
Porc
enta
je d
e ca
sos
19
n=266
23.6
19.9
9.8 9.88.4
6.85.1 4.4
2.0
10.1
0.0
5.0
10.0
15.0
20.0
25.0
Guate
mala
San M
arcos
Escu
intla
Quetz
alten
ango
Such
itep
quez
Retal
huleu
Solol
Iza
bal
Extra
njeros
Otros
Departamento de residencia
Porc
enta
je d
e ca
sos
La tuberculosis pulmonar fue detectada en el 88.4% de los
pacientes y dentro de sta, los pacientes con baciloscopa positiva
constituyeron el 86.9%. El 13.1% restante se diagnostic por
hallazgos de cultivo, y/o radiolgicos y/o criterios clnicos. La
forma extrapulmonar se present en el 11.6% de los casos (tabla
10).
Tabla 10. Clasificacin de pacientes con diagnstico
de tuberculosis sin infeccin con VIH, en Guatemala 2007-2008
Clasificacin de TB
Frecuencia %
Pulmonar 252/285 88.4 - Bk (+) 219/252 86.9 - Bk (-) 33/252 13.1
Extrapulmonar 33/285 11.6 - Pleural 7/33 21.1 - Ganglionar 12/33
36.4 - Diseminada 4/33 12.1 Total 285
El 85.9% de los pacientes con diagnstico exclusivo de
tuberculosis (sin VIH) ingres en la categora de nuevo. El 7.7% de
estos pacientes ingres en la categora de fracaso (tabla 11).
-
20
Tabla 11. Condicin de ingreso al programa de tratamiento
antifmico de pacientes con diagnstico exclusivo de tuberculosis,
Guatemala 2007-2008
Clasificacin de TB
Frecuencia %
Nuevo 255 85.9 Recada 10 3.4 Abandono recuperado 9 3.0 Fracaso
23 7.7 Total 297 100.0
El 4.0% de los pacientes (12/297) fue diagnosticado utilizando
la definicin de caso prueba teraputica del PNTB, la cual consiste
en iniciar tratamiento antifmico indicado por mdico, sin mayor
evidencia para pensar en TB que el cuadro clnico del paciente. F.
Descripcin de los pacientes TB/VIH Los hospitales Roosevelt y
Quetzaltenango identificaron el 85.0%, del total de pacientes
TB/VIH detectados. No hubo pacientes de TB/VIH detectados en el
Hospital de Izabal (tabla 12).
Tabla 12. Identificacin de pacientes con TB/VIH,
segn sitios centinela, Guatemala 2007-2008 Servicio clnico
No. de pacientes
%
Hospital Roosevelt 37 50.7 Hospital de San Vicente 6 8.2
Hospital de Quetzaltenango 25 34.3 Hospital de Izabal 0 0.0
Hospital de Malacatn 5 6.8
Total 73 100.0 El 68.5% de los pacientes correspondi al sexo
masculino. La mediana de edad de todos los pacientes fue 35 aos. La
mediana de edad para el sexo masculino fue ms alta con respecto al
sexo femenino (37.5 aos y 28.0 aos, respectivamente), (tabla
13).
-
21
Tabla 13. Medianas de edad y peso segn sexo en pacientes TB/VIH,
Guatemala 2007- 2008
Caracterstica No. de pacientes (n=73)
%
Sexo Masculino 50 68.5 Femenino 23 31.5
Mediana de edad (aos) Masculino* 37.5 - Femenino* 28.0 -
Total 35.0 - * Valor de p para chi2 de Bartletts = 0.58.
De los pacientes TB/VIH detectados, slo el 16.4% tena CD4
tomados y en stos, la mediana fue 82/mm3. El 91% se autoidentific
como heterosexual y un 16.2% se autodefini como Maya (tabla
14).
Tabla 14. Descripcin de pacientes TB/VIH en cuanto a toma de
CD4, nivel de escolaridad, estado
civil, mecanismo de transmisin de VIH y grupo tnico, Guatemala
2007-2008
Caracterstica No. de pacientes (n=73) %
CD4 - Toma de CD4 12 16.4 - Mediana de CD4 82/mm3 - *
Escolaridad (n=70) - Analfabeta 17 24.3 - Alfabeta 21 30.0 -
Primaria 25 35.7 - Otros 7 10.0 Estado civil (n=71) - Soltero 25
35.2 - Casado 21 29.6 - Unin libre 17 23.9 - Otros 8 11.3
Comportamiento sexual (n=69) - Heterosexual 63 91.3 - Otro 6 8.7
Grupo tnico (n=68)
- Maya 11 16.2 - Ladino 57 83.8
* Rango: 4-430 /mm3
-
El 61.9% de los pacientes TB/VIH identificados presentaron como
departamento de residencia: Guatemala, Escuintla o San Marcos
(grfica 2).
Grfica 2. Departamento de residencia de pacientes TB/VIH,
Guatemala 2007-2008
22.5
21.1
18.3
8.5 8.5
21.1
0.0
5.0
10.0
15.0
20.0
25.0
Guatemala Escuintla San Marcos Quetzaltenango Suchitepquez
Otros
Departamento de residencia
Porc
enta
je (%
)
n=71 El 60.2% de los pacientes present tuberculosis pulmonar y
dentro de sta, los pacientes con baciloscopa positiva fueron el
56.8%. La forma extrapulmonar se present en el 39.7% y dentro de
sta, las formas miliar y ganglionar se presentaron en 44.8% y 27.6%
de los pacientes, respectivamente. El sndrome de desgaste se
present en el 52.0% (16/31) de los pacientes que presentaron
enfermedad oportunista (tabla 15).
Tabla 15. Clasificacin de TB en pacientes TB/VIH, Guatemala
2007-2008
Clasificacin
de TB Frecuencia %
Pulmonar 44/73 60.2 - Bk (+) 25/44 56.8 - Bk (-) 19/44 43.2
Extrapulmonar 29/73 39.7 - Ganglionar 8/29 27.6 - Diseminada 13/29
44.8 - Otros 8/29 27.6 Total 73 -
En los pacientes TB/VIH, con respecto a los pacientes con
diagnstico exclusivo de TB, existe menor proporcin de pacientes con
TB pulmonar (60.2% y 88.4%, respectivamente p
-
23
Tabla 16. Clasificacin de pacientes con diagnstico exclusivo de
tuberculosis versus pacientes TB/VIH, segn resultados de la fase
validacin, Guatemala 2007-2008
Clasificacin de TB
Pacientes con diagnstico
exclusivo de TB (A) Pacientes
TB/VIH (B) Diferencia (B-A)
TB pulmonar
88.4% (252/285) 60.3% (44/73) - 28% (p
-
24
G. Costos directos del Proyecto de Fortalecimiento de la
vigilancia de TB/VIH El costo directo total del Proyecto de
Fortalecimiento de la Vigilancia de VIH en pacientes TB fue de $31
275. Los rubros presupuestarios principales fueron: capacitacin,
compra de insumos de laboratorio, seguimiento en terreno y
validacin de resultados (tabla 18).
Tabla 18. Costos directos del Proyecto de Fortalecimiento de la
Vigilancia de VIH en pacientes TB, en 5 sitios centinela
de Guatemala, 2007-2008
Actividad Costos ($)
Capacitacin Protocolo 3 000 Proceso de la intervencin 3 000
Laboratorio 2 000 Sub total 8 000 Insumos Insumos varios de
laboratorio 2 500 Pruebas Determine 1 000 Pruebas Oraquick 6 000
Sub total 9 500 Acompaamiento Materiales 2 500 Visitas 7 500
Transporte 1 500 Sub total 11 500 Validacin Materiales 100 Vistas 1
875 Transporte 300 Sub total 2 275 Gran total 31 275
-
25
VI- Discusin Mediante una metodologa sencilla que incluy
capacitacin, dotacin de insumos para la vigilancia de TB y TB/VIH,
as como seguimiento en terreno de los procesos implementados se
lograron mejoras significativas en la oferta de pruebas VIH a
pacientes TB, la notificacin de estos pacientes hacia el nivel
central y, en menor grado, en la realizacin de dichas pruebas en
pacientes TB. Esto ltimo se debi a que el logro nacional en cuanto
a la realizacin de pruebas de VIH en pacientes con TB ya era alto
antes de la intervencin (80.7% de pacientes TB fueron muestreados
para VIH). La alta proporcin de pacientes TB a los que se realiz la
prueba VIH durante la fase de lnea basal discrepa con la pequea
proporcin de pacientes TB a los que se ofert la prueba en dicha
fase (36.6%), lo que en realidad pudiese ser un indicador de un
registro limitado de la oferta de la prueba VIH en dicha fase. Esta
metodologa consisti bsicamente en implementar la norma nacional de
vigilancia de TB y TB/VIH de forma sistemtica mediante el apoyo al
personal responsable del cumplimiento de la misma. Esta es una
estrategia de bajo costo y alto impacto, que puede implementarse
por los programas nacionales de TB, VIH y epidemiologa,
constituyendo un modelo til para otros pases de la regin
centroamericana. La vigilancia centinela es una de las modalidades
recomendada por la Organizacin Mundial de la Salud para la
vigilancia de VIH en los pacientes con tuberculosis,
independientemente de su forma de manifestacin clnica (pulmonar o
extrapulmonar).13 La implementacin de sitios centinela constituye
una opcin vlida y efectiva, sobre todo en aquellos contextos en que
el sistema de vigilancia de TB/VIH es inexistente o dbil. Tomando
en cuenta que en Guatemala la epidemia de VIH es concentrada, menor
de 1% en poblacin general, segn los datos para el 2008
proporcionados por CNE, consideramos como buena prctica realizar la
vigilancia de VIH en las clnicas TAES, como parte de la vigilancia
epidemiolgica de segunda generacin de VIH.
Dos retos se visualizan al corto y mediano plazo: conservar la
efectividad de los procesos de vigilancia en los 5 establecimientos
establecidos y determinar un ritmo constante de expansin futura de
sitios centinela en el pas.14 Esto requerir de compromisos
tcnico-administrativos, procesos de gestin y abastecimiento de
insumos para la vigilancia epidemiolgica y procesos de educacin de
los pacientes y capacitacin continua del personal. En este sentido,
la visin es, acorde al Plan Estratgico Nacional de Vigilancia de
TB/VIH19, desarrollar en los prximos 5 aos un proceso de expansin
gradual de los sitios en los que se desarrolla vigilancia centinela
rutinaria, hasta alcanzar que todos los establecimientos que
detecten pacientes TB y TB/VIH participen del proceso de
vigilancia. Existen factores organizacionales en los servicios de
salud que limitan la calidad del trabajo desarrollado: la rotacin
de personal, que implica perder la experiencia de los recursos
capacitados, adems de la necesidad de desarrollar procesos de
capacitacin a recursos nuevos, lo que determina inversin de tiempo
y costos directos de capacitacin. Otro factor importante es la
sobrecarga laboral, ya que mientras en los Programas Nacionales
para la Prevencin y Control de TB y VIH/Sida existe personal
enfocado exclusivamente a la Tuberculosis y VIH respectivamente, en
los establecimientos de salud operativos el personal es
plurifuncional. En relacin a la boleta actual de notificacin de
caso de tuberculosis (Anexo I), esta boleta carece de variables
indispensables para el anlisis de la vigilancia de TB/VIH como
oferta de prueba de VIH, realizacin de consejera pre y post prueba,
referencia de paciente TB/VIH a unidades de salud integral de
VIH/Sida y cdigo identificador nico en caso de paciente
seropositivo a VIH, las cuales son necesarias para el anlisis de la
vigilancia epidemiolgica de TB/VIH recomendado por OMS.
-
26
La tasa de prevalencia de VIH en pacientes TB de 19.7% refleja
cifras ms altas que la estimacin nacional hecha por la Organizacin
Mundial de la Salud (13%)4, lo cual es indicativo de la importancia
de los pacientes con TB para identificar y tratar adecuadamente el
VIH. El comportamiento esperado en la tasa de prevalencia de VIH en
pacientes TB en aos prximos podra mostrar una tendencia ascendente,
en vista de dos factores: 1) la prevalencia ascendente de pacientes
VIH a nivel nacional15, lo cual constituye un sustrato importante
para la ocurrencia de casos TB; 2) la existencia actual de un
sistema de vigilancia efectivo para TB/VIH, lo que sugiere que ante
un sistema sensible, la cantidad de casos encontrada podra ir en
ascenso. Es importante remarcar que la tasa de prevalencia es
superior en los establecimientos de referencia nacional (57.8% en
el Hospital Roosevelt), en los que por la naturaleza misma de sus
servicios se atiende un volumen mayor de pacientes clnicamente
comprometidos. Es interesente analizar la evidencia recopilada con
respecto a la condicin de deterioro de los pacientes TB/VIH al
momento de la consulta diagnstica: edad mayor en los pacientes
masculinos con respecto a los femeninos, lo cual puede ser
indicativo de un patrn cultural de atenimiento o limitaciones en el
acceso a los servicios de salud; los valores de CD4 que reflejan
inmunodeterioro marcado (
-
27
VII- Conclusiones: En cuanto al cumplimiento de normativa:
- En Guatemala la vigilancia de VIH en las clnicas de
tuberculosis es un pilar fundamental de la vigilancia de segunda
generacin de VIH.
- A partir de la intervencin el registro de la oferta de prueba
de VIH en pacientes TB se
increment sustancialmente. En menor proporcin, la toma del
examen VIH en pacientes TB tambin se fortaleci, pero el incremento
no fue tan marcado ya que el cumplimiento de esta normativa ya era
muy bueno antes de la intervencin.
- La prevalencia de VIH en los pacientes con tuberculosis fue
19.7% (IC 95% 15.9-24.2).
- Con la intervencin, la notificacin de casos de tuberculosis
desde los sitios centinela hacia las
reas de salud correspondientes se increment considerablemente,
al igual que de las reas de salud hacia el nivel central.
- La definicin de caso de TB utilizada a nivel nacional en forma
oficial, fue altamente sensible,
especfica, con alto valor predictivo positivo, pero necesita
fortalecer su valor predictivo negativo.
- La boleta de notificacin de casos TB carece an de las
variables mnimas recomendadas por la
Organizacin Mundial de la Salud (OMS) para la vigilancia de
TB/VIH
- Se document un incremento en el rechazo a la prueba VIH, lo
cual ocurri predominantemente en poblacin menor de 18 aos de edad,
en quienes la decisin para proceder con el examen en mencin no
dependi de s mismos, sino de sus responsables. Por otro lado, es
posible que este incremento en la deteccin del rechazo a la prueba
de VIH refleje un mejor proceso de documentacin, ms que un
incremento en el rechazo mismo.
En cuanto a los pacientes con diagnstico exclusivo de TB (sin
VIH):
- Aproximadamente la mitad de los pacientes detectados fueron
atendidos en el Hospital de Quetzaltenango.
- El sexo predominante fue el masculino, la edad mediana
corresponde a personas en edad adulta
joven.
- Los 5 departamentos de residencia que tuvieron la mayor
proporcin de pacientes fueron: Guatemala, San Marcos, Escuintla,
Quetzaltenango y Suchitpequez.
- La tuberculosis pulmonar fue la forma ms frecuentemente
detectada, a predominio de los
pacientes con baciloscopas positiva. Dentro de la forma
extrapulmonar, la localizacin mas frecuente fue ganglionar.
-
28
- La mayor proporcin de pacientes se clasific como nuevo. Una
proporcin alta de pacientes fueron clasificados como fracasos.
En cuanto a los pacientes TB/VIH:
- La mayor proporcin de pacientes fue detectada en los
Hospitales Roosevelt y Quetzaltenango. - El sexo masculino fue
predominante, la edad mediana correspondi a personas en edad
adulta
joven.
- Una proporcin importante de pacientes se autoidentific como
maya. Este hallazgo es importante para documentar la ocurrencia de
TB/VIH en grupos especiales. Por otro lado, la alta proporcin de
pacientes TB/VIH ladinos sugiere un comportamiento urbano de la
epidemia de VIH, lo cual es acorde con lo esperado.
- Una proporcin mnima de los pacientes tuvo un examen de CD4
reportado, lo cual muy
probablemente se debe a que muy pocos pacientes TB, detectados
como VIH positivos en las Clnicas de Atencin de TB, son sometidos a
un recuento de CD4 en sus consultas iniciales, a menos que su nivel
de deterioro clnico sea evidente.
- Una alta proporcin de pacientes present escolaridad primaria o
analfabeta, era soltero(a) y se
autoreport como heterosexual.
- Los departamentos de residencia que presentaron la mayor
proporcin de pacientes fueron: Guatemala, Escuintla y San
Marcos.
- La tuberculosis pulmonar fue la forma ms frecuentemente
detectada, a predominio de los
pacientes con baciloscopas positivas. Dentro de los pacientes
con tuberculosis extrapulmonar, la forma ms frecuente fue la
miliar.
- La enfermedad oportunista mas frecuentemente detectada, adems
de la tuberculosis, fue el
Sndrome de desgaste.
- La tuberculosis extrapulmonar fue ms frecuente en pacientes
TB/VIH que en pacientes con diagnstico exclusivo de tuberculosis.
En estos pacientes (TB/VIH), el uso de cultivo como prueba
diagnstica fue mas frecuente.
-
29
VIII- Recomendaciones:
- El proyecto de fortalecimiento de la vigilancia de TB/VIH,
mediante la implementacin de sitios centinela, evidenci ser lo
suficientemente exitoso como para mantenerlo y expandirlo, con un
ritmo acorde a la disponibilidad de recursos nacionales.
- La boleta de notificacin de casos TB debe revisarse y
ajustarse para reflejar el grupo de
variables mnimas recomendado por la Organizacin Mundial de la
Salud, para la vigilancia de TB y TB/VIH en cuanto a la oferta de
prueba VIH, orientacin pre y post prueba VIH, rechazo a la prueba
VIH, entrega de resultados de dicha prueba y referencia para manejo
de pacientes TB/VIH
- Debe revisarse la definicin oficial de caso TB para fortalecer
su valor predictivo negativo. - Los procesos de validacin de
resultados deben implementarse en todos los establecimientos
que desarrollan vigilancia de TB y TB/VIH. Un equipo de trabajo
especfico para seguimiento en terreno de la vigilancia
epidemiolgica de TB y TB/VIH debera funcionar en los niveles
intermedio y central
- Estudios complementarios deben desarrollarse en grupos
especiales, como los grupos
indgenas, para determinar la prevalencia de VIH en los pacientes
TB. De igual forma, deben implementarse procesos de vigilancia y
manejo de pacientes TB y TB/VIH.
- Deben fortalecerse las habilidades del proveedor de salud en
cuanto a ofertar la prueba de VIH
a pacientes con tuberculosis clasificados en la categora de
nios, as como a las personas responsables de los(as) mismos(as). Es
recomendable desarrollar estudios cualitativos para documentar las
razones para el rechazo a la prueba VIH en los pacientes TB. Esto
permitira implementar estrategias para disminuir dicha tasa.
-
30
IX- Glosario Bsqueda intensiva de casos. Bsqueda de casos,
mediante triangulacin de fuentes para determinar con exhaustividad
el listado total de los mismos. Especificidad.20 Es la proporcin de
personas verdaderamente no enfermas quienes son identificadas por
el sistema de vigilancia. Es una medida de probabilidad para
identificar correctamente a una persona no enferma. Lnea basal. En
los modelos de evaluacin, es el punto de referencia para analizar
los resultados de una intervencin o actividad desarrollada.
Sensibilidad.20 Es la proporcin de personas verdaderamente enfermas
quienes son identificadas por el sistema de vigilancia. Es una
medida de probabilidad para diagnosticar correctamente un caso.
Significancia estadstica.20 Mtodos estadsticos que permiten hacer
un estimado de la probabilidad de observacin mayor entre las
variables independiente y dependiente, bajo la hiptesis nula.
Usualmente el nivel de significancia estadstica es definido
mediante el valor de p (
-
31
X- Bibliografa
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Cagatay Y, Berk H, Ozsut H, Eraksoy H, Calangu S. Extrapulmonary TB
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Estratgico Nacional de Vigilancia de TB/VIH para Guatemala,
2008-2013 (documento no publicado).
20. Last J., A Dictionary of Epidemiology, 4th Edition.
-
32
21. Instituto Nacional de Estadstica, INE. Encuesta Nacional de
condiciones de vida, ENCONVI 2006, Gobierno de Guatemala, 2007
-
ANEXO I
PROGRAMA NACIONAL DE TUBERCULOSIS NOTIFICACIN DE CASO DE
TUBERCULOSIS
Servicio clnico que notifica rea de Salud Clnica de Salud Pblica
Distrito: Centro de Salud Urbano Rural
Datos del enfermo edad Direccin completa Sexo (M,F)
Peso lbs.
Informacin sobre la enfermedad de tuberculosis Aplica solo una
opcin
nuevo recada
Abandono recuperado
TB pulmonar con baciloscopa positiva
Fracaso TB pulmonar con baciloscopa negativa TB pulmonar
peditrica (menores de 10 aos) TB extrapulmonar Localizacin Sitio de
la infeccin: Si el enfermo ya recibi algn tratamiento anterior,
anotar que esquema utiliz A B
Informacin sobre diagnostico Baciloscopa de diagnostico Otros
estudios Fecha Resultados Fecha Resultado Cultivo / / 1 era / / PPD
/ / 2 era / / Contacto Si/No 3 era / / Rayos X / / Patologa / /
Paciente diagnosticado por: Hospital C. De salud Medico Privado
Anote resultados de Rayos X, patologa o VIH Si No: Rehus prueba VIH
Favor indicar el tratamiento que va a iniciar A B Notificado por:
Cargo: Firma y sello Fecha / /
Nombre de paciente: No. de expediente:
________________________________________
Codigo 16 digitos:
Fecha:_____ / ______ / 200___ dd mm
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ANEXO II BOLETA DE NOTIFICACIN DE INFECCIN
POR VIH Y CASO SIDA ADULTO Y PEDITRICO PROGRAMA NACIONAL DE
ITS/VIH/SIDA
DEPARTAMENTO DE EPIDEMIOLOGA MINISTERIO DE SALUD PBLICA Y
ASISTENCIA SOCIAL DE GUATEMALA
I. Informacin Institucional 1.
Institucin_________________________ 2. Fecha de Notificacin / / 3.
Municipio_________________________ 4. Departamento ____________4
Urbano Rural 5. Tipo de Servicio 1. Pblico___ 2. Privado____ 3. ONG
____ 4. Otro ___ 5. No sabe ____
6. CDIGO DE 16 DGITOS 6a. SEXO: masculino_______
femenino________ 6b. Fecha de Nacimiento: ___/___/___ Pas de
nacimiento______ Departamento_______ Municipio ________ 7. Edad
______aos ______meses 8. Grupo tnico Maya_____ Ladino ______
Garifuna ______ Xinca_____ Otro _____ 9. Lugar de residencia:
Municipio____________ Departamento ____________ Urbano Rural 10.
Nacionalidad ______________________________________ 11. Estado
Civil: soltero___ Casado____ Unin Libre____ Viudo_____
Divorciado____ 12. Escolaridad: Analfabeto____ Alfabeto____
Primaria_____ Bsico_____ Diversificado___ Universitario ____ 13.
Transmisin Sexual: Heterosexual___ Homosexual_____ Bisexual_____
Madre-Hijo_____ 14. Estado al reporte Vivo_____ Muerto_________ 15.
Si fallecido, fecha de Muerte ___/___/___/
I. Datos de Laboratorio PRUEBAS DE ANTICUERPOS 16. Tipo de
prueba 1: ELISA_____ Rpida_____ Nombre_______ Resultado:
Positivo___Negativo ___ Fecha realizada____/___/___ 17. Tipo de
prueba 2: ELISA_______ Rpida____ Nombre______ Resultado: Positivo__
Negativo ___ Fecha realizada ____/___/___ 18. Tipo de prueba 3:
ELISA___ Rpida____ WB_____Nombre_____ Resultado: Positivo___
Negativo __ Fecha realizada____/___/___ 19. CD4 SI ___ NO_____
Resultado ___________/ul Fecha ____/____/____
V. Casos Peditricos < 18 meses IV. Enfermedades Asociadas 30.
Madre VIH positiva SI___ NO___ 20. ___ Tuberculosis Pulmonar o
extra pulmonar 31. Fecha Diagnostico de la madre ___/___/___ 21.
___ Candidiasis oro esofgica 32. CULTIVO VIRAL Positivo___ Negativo
___ 22. ___ Diarrea mayor de 30 das Fecha ___/___/___ 23. ___
Neumonas recurrentes 33. PCR Positivo___ Negativo ___ 24. ___
Herpes simples mayor de 1 mes Fecha ___/___/___ 25. ___ Sndrome de
Desgaste 34. ANTIGENO P24 Positivo___ Negativo ___ 26. ___ Cncer
invasivo de cervix Fecha ___/___/___ 27. ___ Otra, especifique
_____________________ 28. ___ Otra, especifique
_____________________ 29. ___ Otra, especifique
_____________________
VI. CLASIFICACIN DE CASO 35. Infeccin VIH ____ 36. SIDA _____ 37
Fecha de diagnstico: ___/___/___ VII. PERSONA NOTIFICANDO ESTE CASO
38. Nombre del/la mdico/a
______________________________________________ 39. Cargo del/la
mdico/a
_________________________________________________________
Nombre de personal de PVC
________________________________________________________________
Fecha de Orientacin: _____ / ______ / 200___ dd mm
34
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35
ANEXO 3
PROGRAMA NACIONAL DE TUBERCULOSIS NOTIFICACIN DE CASO DE
TUBERCULOSIS
FASE BASAL Servicio que notifica rea de Salud Puesto de Salud
Distrito: Centro de Salud
Datos del enfermo edad Direccin completa sexo Peso lbs.
Informacin sobre la tuberculosis Aplica solo una opcin
TB pulmonar con baciloscopa positiva nuevo TB pulmonar con
baciloscopa positiva recada TB pulmonar con baciloscopa positiva
Abandono recuperado TB pulmonar con baciloscopa positiva Fracaso TB
pulmonar con baciloscopa negativa TB pulmonar peditrica (menores de
10 aos) TB extrapulmonar localizacin Si el enfermo Ya recibi algn
tratamiento anterior, anotar que esquema utiliz A B
Informacin sobre diagnostico Baciloscopa de diagnostico Otros
estudios Fecha Resultado Cultivo / / 1 era / / PPD / / 2 era / /
Contacto si 3 era / / Rayos X / / Patologa / / Paciente
diagnosticado por: hospital C. De salud Medico particular Anote
resultados de Rayos X, patologa o VIH Favor indicar el tratamiento
que va a iniciar
A B
Desprender en la lnea punteada antes De ingresar datos del
paciente a la computadora
Expediente clnico:____________________________ Codigo 16
digitos:
_________________________ Expediente clnico No. Fecha:_____ /
______ / 200___ dd mm
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36
Preguntas Agregadas para Fase Basal 1.Se ofert prueba de VIH
Fecha: __/__/__
SI NO
No reportada en papeleta
2. Se realiz orientacin pre prueba Fecha: __/__/__
SI NO
No reportada en papeleta
3. Se realiz prueba de VIH Fecha: __/__/__
SI NO
No reportada en papeleta
4. Resultado de Prueba de VIH Fecha: __/__/__
Pos Neg
No reportado en papeleta
5. Se realiz orientacin post prueba Fecha: __/__/__
SI NO
No reportada en papeleta
6. En caso de paciente VIH positivo, se refirio a Centro de
Atencin Integral Fecha: __/__/__
SI NO
No reportada en papeleta
7. Se realiz reporte de caso de Tuberculosis al CNE Fecha:
__/__/__
SI NO
No reportada en papeleta
8. En caso de paciente VIH positivo, se reporto caso positivo al
CNE Fecha __/__/__
SI NO
No reportada en papeleta
Datos del responsable de notificacin Notificado por: Cargo:
Firma y sello Fecha / /
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ANEXO 4. Algoritmo para la bsqueda intensiva de casos TB
Laboratorio Frotes +
Laboratorio cultivos +
Patologa, hallazgos consistentes con TB
Depto. Epidemiologa
Listado de todos los pacientes con tuberculosis en el
hospital
Asegurase que todos los casos sean confirmados por la definicin
de caso -
Si el paciente no tiene un frote positivo, o resultado de
cultivo o patologa, se necesita verificar el diagnostico de TB
usando hallazgos clnicos o
radiolgicos
Anotar los dos indicadores: 1) S se realiz de la prueba de
VIH
2) Si fue caso reportado a Jefatura de rea correspondiente
Solicitar listado de pacientes de las Fuentes de informacin
abajo mencionadas
37
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ANEXO 5. Grfica de flujo de actividades para personal del
laboratorio recibiendo muestras de sangre y archivando los
resultados.
Registra cd. de 16 dgitos en bitcora
del laboratorio
Prueba positiva?
NoS
Hace prueba rpida confirmatoria de VIH
(Oraquick)
Recibe muestra de sangre y vieta de
personal de recoleccin datos y
reporte Ver Figura 4
Hace prueba rpida de VIH
(Determine)
S Prueba positiva?
No
Registra como indeterminada
Guarda muestra en rea refrigerada segura
Registra como prueba negativa en bitcora del
laboratorio
Registra como prueba positiva en bitcora del
laboratorio
Empaca y enva muestra al LNS (preguntar por
persona de rec. de datos)
Resultados
recopilados por personal de
recoleccin y reporte de datos
Ver Figura 3
Personal de rec.
de datos da seguimiento Ver Figura 3
38
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39
VariableLnea Basal Diferencia: intervencin y lnea basal [%
(p)]Prueba VIH ofrecidaHospital Roosevelt45/49 (91.8)75/75
(100.0)+8.2 (0.05)Hospital San Vicente51/65 (78.5)98/102
(96.1)+17.6 (