Vierzon Ping Un club pour tous ! Fiche d’inscription et d’engagement Saison / NOM PRENOM DATE DE NAISSANCE SEXE ADRESSE VILLE EMAIL pour recevoir votre licence TELEPHONE PERSONNE ET NUMERO EN CAS D’URGENCE OBSERVATIONS PARTICULIERES (allergies…) TAILLES MAILLOTS TAILLES SHORTS POINTURES A la demande d’inscription devra être obligatoirement joint l’auto- questionnaire de santé ou un certificat médical si le dernier fourni a plus de trois ans ou s’il y a eu une réponse positive au questionnaire Les informations recueillies sont nécessaires pour votre adhésion. Elles font l’objet d’un traitement informatique et sont destinées au secrétariat de l’association. En application des articles 39 et suivants de la loi du 6 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent. J’autorise la diffusion de mes informations et images dans le cadre de l’association. J’autorise le transport de mon enfant. Vierzon Ping - rue Jules Guesde - 18100 Vierzon 06 33 04 10 57 – [email protected] - vierzonping.wordpress.com
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Mar 22, 2018
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Vierzon PingUn club pour tous !
Fiche d’inscription et d’engagement
Saison /
NOM PRENOM
DATE DE NAISSANCE SEXE
ADRESSE VILLE
EMAIL pour recevoir votre licence
TELEPHONE
PERSONNE ET NUMERO EN CAS D’URGENCE
OBSERVATIONS PARTICULIERES (allergies…)
TAILLES MAILLOTS
TAILLES SHORTS POINTURES
A la demande d’inscription devra être obligatoirement joint l’auto-questionnaire de santé ou un certificat médical si le dernier fourni a plus de trois ans ou s’il y a eu une réponse positive au
questionnaire
Les informations recueillies sont nécessaires pour votre adhésion. Elles font l’objet d’un traitement informatique et sont destinées au secrétariat de l’association. En application des articles 39 et suivants de la loi du 6 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent.
J’autorise la diffusion de mes informations et images dans le cadre de l’association.
J’autorise le transport de mon enfant.
J’autorise l’encadrement à prendre toutes les mesures nécessaires en cas d’urgences.
Vierzon, le
Signature (des parents pour les mineurs)
Vierzon Ping - rue Jules Guesde - 18100 Vierzon06 33 04 10 57 – [email protected] - vierzonping.wordpress.com
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