Viernes 2 lupus eritematoso sistémico

LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO Y

EMBARAZO

Nuria Martínez Sánchez Unidad de Tocología de Alto Riesgo

Hospital Universitario La Paz

EAS crónica que cursa en brotes Prevalencia población general: 0.05% Mujeres en edad fértil (ratio 9:1)

LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO

Petri M, et al. Arthritis and Rheumatism. 2012

LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO

Mujeres en EDAD FÉRTIL Fertilidad conservada

CIRCUNSTANCIAS DISMINUCIÓN FERTILIDAD 1. Hipoinfertilidad asociada a insuficiencia

renal crónica 1. Fallo ovárico asociado a CFM (Pulsos

mensuales menos amenorrea que CFM diario (45 vs 70%))

2. Brote-Actividad 3. Usuarias de AINEs/COX-2 no rotura del

folículo en ovulación

Hace años… la asociación LES-embarazo suponía:

• Exacerbaciones graves de la enfermedad • Muertes fetales • Muertes maternas

Hoy día… •Mejor conocimiento sobre la enfermedad •Más posibilidades terapéuticas •Mayor control y estabilidad de la enfermedad

Clave buenos resultados obstétricos: control

preconcepcional

Levine AB. Lupus 2014. Pellicer J. Fertil Steril. 2009. Ateka-Barrutia O. Lupus. 2013

Es frecuente que las pacientes soliciten la posibilidad de gestación

CONSULTA PRECONCEPCIONAL

1. Establece el PRONÓSTICO en cada paciente

2. Evaluar TRATAMIENTOS previos y actuales

3. PLANIFICAR mejor momento

4. CONTRAINDICACIONES de la gestación

VISITA MÁS IMPORTANTE DE LA GESTACIÓN

DISMINUIR COMPLICACIONES MATERNOFETALES

MEJORAR RESULTADOS OBSTÉTRICOS

Soh M. Rheumatology. 2015. Andreoli L. Autoimmun Rev. 2010

CONSULTA PRECONCEPCIONAL. PRONÓSTICO

Actividad de la enfermedad

AAF

Ro-La

Nefropatía lúpica (HTA)

Borrela E. Immunol Res. 2014

ACTIVIDAD DE LA ENFERMEDAD. INFLUENCIA DE LA GESTACIÓN SOBRE LA ENFERMEDAD

Factores de riesgo para el aumento de la actividad lúpica • Brote lúpico en los 6 meses previos a la concepción • Múltiples brotes en el último año • Abandono de la hidroxicloroquina

•El embarazo la actividad lúpica en probable relación con los cambios hormonales: 50% •La mayoría se presentan en 2T, 3T y puerperio •Brotes leves o moderados (15-30% severo)

• Manifestaciones más frecuentes: •Cutáneo-articular •Hematológica (trombocitopenia)

Clowse ME. Rheum Dis Clin North Am. 2007


Actividad

AAF

Ro-La

Nefropatía

¡CUIDADO NO CONFUNDIR SÍNTOMAS NORMALES DE EMBARAZO CON BROTE!

•Síntomas y signos: Astenia, cloasma, sensación de falta de aire, artralgias, cefaleas… •Analíticos: anemia dilucional, trombocitopenia leve, disminución creatinina, aumento proteinuria, aumento VSG...


Buyon JP. Ann Intern Med 2015. Petri M. Arthritis Rheum 2005

ACTIVIDAD DE LA ENFERMEDAD. INFLUENCIA DE LA ENFERMDAD SOBRE LA GESTACIÓN

Actividad

AAF

Ro-La

Nefropatía


VALORACIÓN GLOBAL práctica clínica habitual Clínica + Analítica

• Astenia • Lesiones cutáneas LES • Artralgias/artritis • Cefaleas

• Anemia, linfopenia… • Consumo complemento • Anti-DNA + • DRAS activo (hematíes, proteínas…)

Ruiz-Irastorza G. Lupus. 2004. Buyon JP. Lupus. 1999

ACTIVIDAD DE LA ENFERMEDAD. VALORACIÓN DURANTE LA GESTACIÓN

Actividad

AAF

Ro-La

Nefropatía

No útil: VSG


PRESENCIA ANTICUERPOS ANTIFOSFOLÍPIDOS

Actividad

AAF

Ro-La

Nefropatía

• 25-55% pacientes LES AAF+ (AL, aCL, anti-b2GPI) • Estado protrombótico + complicaciones obstétricas

• AL (OR=8.32) o SAF (+/- triple positividad según estudios) mejor predictor de resultados obstétricos desfavorables (sobre todo SAF + pérdidas fetales)

COMPLICACIONES MATERNAS

COMPLICACIONES FETALES

Trombosis (V/A) Abortos 1T

Preeclampsia/HELLP FPEG-CIR-MFA

Parto prematuro (<34s) por insuficiencia placentaria

Manejo durante la gestación

Portadora asintomática de AAF AAS HBPM profilaxis

Abortos de repetición

Malos AP Obstétricos (PE, CIR, PP)

AAS + HBPM profilaxis

Trombosis AAS + HBPM tto

HBPM tto (vs Sintrom®)

Buyon JP. Ann Intern Med 2015. Ostensen. Curr Opin Rheumatol 2013. Soh MC. Expert Rev. Obstet. Gynecol. 2010

20-25% criterios SAF 1 criterio clínico

+ 1 criterio analítico


PRESENCIA ANTICUERPOS ANTI-RO-SSA Y/O ANTI-LA/SSB. LUPUS NEONATAL

Actividad

AAF

Ro-La

Nefropatía

• Enfermedad autoinmune adquirida de forma pasiva

• Paso transplacenatario de anticuerpos maternos anti-Ro/SS-A y anti-La/SS-B

• Bloqueo cardíaco congénito (1-2%). • Recurrencia: 15-20% • Mortalidad intraútero 20% • 2/3: marcapasos (1º año de vida)

• No existe prevención (Pacientes AR

expuestos a HQC < tasa BCC)

• Tratamientos en estudio (IGIV, DXT, plasmaféresis)

PERSISTENTES TRANSITORIAS

• Lesiones cutáneas

• Manifestaciones hematológicas (citopenias, trombopenia + frec)

• Afectación hepatobiliar

Desaparecen a los 6-8 meses de vida Eliminación de anticuerpos por parte del RN

Lee LA. Arch Dermatol Res. 2009. Martínez-Sánchez N. Autoimmun Rev. 2015


PRESENCIA DE NEFRITIS LÚPICA. INFLUENCIA DE LA GESTACIÓN SOBRE LA ENFERMEDAD

Actividad

AAF

Ro-La

Nefropatía

•El embarazo induce aparición o empeoramiento de la nefropatía (2-75%, depende de creatinina basal) •Bien controlada: riesgo de brote de 5-10%

<1.4mg/dL 1.4-1.9mg/dL >1.9mg/dL

Bramhan K. Lupus. 2012. Germain S. Renal lupus in pregnancy. Lupus 2006

Nefropatía lúpica SIN HTA y función renal NORMAL: •Embarazo sin complicaciones •Sin progresión de la enfermedad renal


Actividad

AAF

Ro-La

Nefropatía

PRESENCIA DE NEFRITIS LÚPICA. INFLUENCIA DE LA ENFERMEDAD SOBRE LA GESTACIÓN

¡CUIDADO! NO CONFUNDIR BROTE

NEFROPATÍA LÚPICA CON PREECLAMPSIA!

<1.4 1.4-2.8 >2.8 •> tendencia PREECLAMPSIA y CIR •> riesgo pérdidas fetales •> riesgo PP

Depende • Función renal basal •Con función renal normal Uso antiHTA mejor predictor de malos resultados perinatales Uso AAS 100mg

Bramhan K. Lupus. 2012. Germain S. Renal lupus in pregnancy. Lupus 2006


PRESENCIA DE NEFRITIS LÚPICA. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL PREECLAMPSIA

Actividad

AAF

Ro-La

Nefropatía

HTA Proteinuria

Preeclampsia Nefropatí

a

PREECLAMPSIA BROTE NEFROPATÍA LÚPICA

TA / N/

PLAQUETAS N/ N/

PROTEINURIA

HEMATURIA NO MICRO

CILINDROS NO SI

ANTI DNAds Negativo Positivo

C3,C4 N

Finalizar gestación Tratamiento del brote

DRAS

FACTORES ANGIOGÉNICOS circulantes - s-Flt1 - PlGF

- Ratio s-Flt1/PlGF - sEng

Diagnóstico diferencial preeclampsia y brote nefritis lúpica

Levine RJ. N Engl J Med. 2004


Actividad

AAF

Ro-La

Nefropatía

Abortos CIR/Preeclampsia

DPPNI

PLACENTACIÓN DEFICIENTE En la búsqueda de hallar marcadores de placentación deficiente marcadores bioquímicos de angiogénesis

Levin. NEJM. 2004. Akolekar R. Pren Diagn. 2011. Anderson UD. Placenta. 2012 Poon LC. Pren Diagn. 2014

• Función angiogénica. Síntesis: CT villoso y extravilloso

• Población N: Niveles PlGF aumentan hasta 29-32s

y disminuye posteriormente • Pacientes que van a desarrollar PE: Igual patrón

pero con niveles menores

• Niveles PlGF disminuyen entre 9-11s antes al dx PE

• Función antiangiogénica. • Se une al PlGF y lo bloquea no pueden unirse a sus repectores

endoleliales DISFUNCIÓN ENDOTELIAL

• Población N: niveles estables hasta 33-36s y aumentan hasta el parto.

• Pacientes van a desarrollar PE: igual patrón pero empiezan a aumentan antes (21-24s). No predictores antes de semana 20.

• Niveles de sFlt-1 aumentan 9-11 semanas antes del diagnóstico de la PE

PLACENTACIÓN DEFICIENTE EN GESTANTES LES ¿Nos sirven los mismo marcadores de angiogénesis que en población no LES?


Actividad

AAF

Ro-La

Nefropatía

Kim MY et al. Am J Obstet Gynecol. 2016

• Estudio PROMISSE (Predictors of pregnancy outcomes: biomarkers in APS and SLE). Multicéntrico. 2003-2013 • 492 gestantes (335 (68.1%) sólo LES; 59 (12%) LES + SAF; 98 (19.9%) sólo SAF). Determinación mensual desde 12s

EOD severos: • PE < 34s • Muerte fetal/neonatal • PP por insuf placentaria

<30s

EOD moderados • PE >34s • PP 30-36s • FPEG (p<5)


Actividad

AAF

Ro-La

Nefropatía

PLACENTACIÓN DEFICIENTE EN GESTANTES SANAS. Ratio sFlt1/PlGF

• Potente predictor de PE en 2T con tasa de detección global PE del 82% (5% FP) (para PE precoz: tasa de detección 89% con 3% FP) • No es válido como test de screening. En 1T tienen resultados contradictorios.

• Potente herramienta para IDENTIFICAR a pacientes que pudieran estar desarrollando una PE y requiriese FG en 6-8 semanas.

Stepan H. Ultrasound Obstet Gynecol. 2015. Levine RJ. NEJM. 2006


Actividad

AAF

Ro-La

Nefropatía

Kim MY et al. Am J Obstet Gynecol. 2016. Leaños-Miranda A. et al. J Rhematol. 2015

PLACENTACIÓN DEFICIENTE EN GESTANTES LES. Ratio sFlt1/PlGF

En LES s-Flt1: mayor asociación a EOD severos

Análisis multivariante FR para EOD severos

Caracerísticas clínicas basales • AL + (OR 9.34, siendo el > OR) • Historia de HTA (o TAD >80mmHg) • Trombosis previa • BMI

+

sFlt1 semana 12-15 (en el mayor Q4: >2418pg/mL): OR EOD severo 17.3 sFLT-1 (Q4) + PlGF (Q1: <70,3pg/mL) semana 16-19: OR EOD severo 31.1

CONSULTA PRECONCEPCIONAL. EVALUAR TRATAMIENTO PREVIOS Y ACTUALES

Una vez evaluado el PRONÓSTICO de la gestación… Evaluación de TRATAMIENTOS previos y actuales

Medicación PERMITIDA

• HCQ (Dolquine®) • Corticoides (DXT, BTS atraviesan placenta) • Azatioprina (Imurel®) • AAS (todo embarazo), AINEs (2T) • HBPM • Tacrolimus, ciclosporina A • Inmunoglobulinas • Terapia biológica: anti-TNFα

RETIRAR TERATOGENICIDAD

• Micofenolato, ciclofosfamida, MTX, leflunomida • Acenocumarol (Permitido emtre 12-34 semanas) • Pocos datos: belimumab (1caso, FDA C), RTX, abatacept

Suplementos vitamínicos

Ácido fólico 400mcg/día

Yodo 200mg/día

Flint J. Rheumatology. 2016. Ostensen M. Arthritis Research & Therapy 2006

CONSULTA PRECONCEPCIONAL. CONTRAINDICACIONES

• Hipertensión pulmonar severa. • Enfermedad pulmonar restrictiva (Capacidad vital forzada < 1L) • Insuficiencia cardíaca • Insuficiencia renal crónica (cr >2.8mg/dL) • Antecedentes de preeclampsia severa o Sd. Hellp a pesar de tratamiento con AAS y

HBPM • Infarto cerebral o brote grave en los últimos 6 meses

Soh MC. Rheumatology. 2015Ruiz-Irastorza G. Lupus. 2008

CONSULTA PRECONCEPCIONAL. PLANIFICAR MEJOR MOMENTO

Si no contraindicación y una vez dado un PRONÓSTICO… PLANIFICAR el mejor momento: • Enfermedad sin actividad: 6 meses • Suplementos periconcepcionales: yodo y ácido fólico: 1 mes • Tras modificaciones terapéuticas: 3 meses

CONTROL DE LA GESTACIÓN

Objetivos: 1.Control y tratamiento de la actividad de la enfermedad (clínico + analítico) 2.Diagnóstico CIR/preeclampsia (actividad, AAF) 3.Diagnóstico precoz BAV (Ro/La) 4.Alcanzar el término de la gestación

1º TRIMESTRE 2º TRIMESTRE 3º TRIMESTRE

1ª VISITA (8-10 sem): = preconcepcional Historia, exploración, analítica Evaluación de pronóstico y tratamiento + Ecografía: confirmar y datar gestación

Sem 12: Screening cromosomopatías

Visitas mensuales 16 y 20 semanas: •Analítica (actividad) •Ecografía •16s: biometría •20s: morfológica + Doppler en Uterinas

Ro/La + Sem 16-26: Ecocardiografía semanal

Sem 24-34: mensuales •Analítica •Ecografía crecimiento

Sem 34-38: cada 2 semanas • 36s: CVR • 38s: RCTG

Sem 38: semanal •RCTG •Ecografía

Sem 40: Finalizar gestación

Sem 12: sFlt-1 (según centros)

1. Consulta PRECONCEPCIONAL más importante de la gestación planificar y establecer un pronóstico para conseguir los mejores resultados maternofetales.

2. Pronóstico ”LES bajo riesgo” o “LES alto riesgo” actividad, AAF, Ro-La, nefritis lúpica

3. Control de la gestación por EQUIPO MULTIDISCIPLINAR seguridad a la paciente

4. El marcador bioquímico más prometedor desde el punto de vista de la predicción de acontecimientos obstétricos desfavorables es sFlt-1 observándose elevaciones tan tempranas como en semana 12

MENSAJES PARA LLEVAR A CASA

MUCHAS GRACIAS POR VUESTRA

ATENCIÓN

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Viernes 2 lupus eritematoso sistémico

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