Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, Phạm Minh Dân

VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN

(Infective Endocarditis-IE)

Bs Phạm Minh DânKhoa Nội Tim Mạch-Lão Học,

Bệnh Viện Bà Rịa, Tháng 7-2015

Ca lâm sàng• Họ và tên: Đặng Ngọc H.• Tuổi: 49• Nghề nghiệp: lao động tự do• Lý do vào viện: liệt nửa người (P)• Bệnh sử: khoảng 1 tuần trước vào viện

bệnh nhân sốt từng cơn, ớn lạnh. Đã được chữa BS tư thuốc gì không rõ, sau đó BN đột ngột liệt nửa người (P) kèm nói khó, được người nhà đưa vào viện.

Ca lâm sàng (tiếp)• Tiền sử: không tiêm chích, không truyền

máu trước đó. Không tăng huyết áp• Khám: • Không sốt

Ca lâm sàng (tiếp)• Cận lâm sàng• CT scanner: nhồi máu não bán cầu (T)• CTM: BC 19K, TT 81%• Siêu âm tim: sùi lá vành phải đường kính

10mm, hẹp hở van ĐMC

Ca lâm sàng (tiếp)• Chẩn đoán: TD viêm nội tâm mạc nhiễm

khuẩn/nhồi máu não bán cầu (T).• Xử trí: chuyển BV Chợ Rẫy (xe hợp đồng)

Tác nhân gây bệnh

Liên cầu khuẩn

• Đường vào: da hoặc răng miệng

• Bệnh cảnh bán cấp: sốt nhẹ, vã mồ hôi đêm, mệt lả

• Hay gặp trong nhiễm trùng van tự nhiêm

• Còn nhạy cảm với Penicillin

Tụ cầu Vi khuẩn đường ruột

• Làm thủ thuật y tế, tiêm chích

• Nhiễm trùng van tự nhiên và van nhân tạo

• Bệnh cảnh cấp tính: diễn biến nhanh, sốt cao, nhiễm trùng nhiễm độc

• Kháng kháng sinh

• Hay gặp ở người lớn tuổi, bất thường hệ tiết niệu

• Bệnh cảnh thường bán cấp.

Các tác nhân khác• Nhóm vi khuẩn đường hô hấp (nhóm

HACEK: Haemophilus species (other than Haemophilus inflenzae), actinomycetemcomitans), Aggregatibacter aphrophilus, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens,Kingella kingae, and Kingella denitrifians)

• Nấm: cơ địa suy giảm miễn dịch• Không rõ: cấy máu âm tính

Tác nhân gây bệnh

• Tình trạng bệnh lí tim mạch nền

72

21

7

NGHIÊN CỨU ICE-PSC TRÊN 2781 BN

VAN TỰ NHIÊN

VAN NHÂN TẠO

MÁY TẠO NHỊP

the International Collaboration on Endocarditis–Prospective Cohort Study (ICE-PCS)

45%

41%

13%

1%

SÙI VAN %

VAN HAI LÁVAN ĐMCVAN BA LÁVAN ĐMP

Tổn thương sùi van tim

Sùi VHL-SAT

Sùi van ĐMC-SAT

Tình trạng bệnh lí tim mạch nền…• Hở van>hẹp van• Sa van hai lá do thoái hóa>bệnh van HL

hậu thấp• Van ĐMC hai mảnh có tỉ lệ mắc bệnh thấp,

chỉ 2% trong thời gian theo dõi 9-20 năm, tuy nhiên khi có sùi van ĐMC thì thường gặp VĐMC hai lá chiếm tỉ lệ 16-43% với tỉ lệ biến chứng cao.

• Các bệnh TBS khác: thông liên thất, tứ chứng Fallot…

Lâm sàng

Triệu chứng cơ năng

TRIỆU CHỨNG THƯỜNG GẶP (%)

SỐT 80-95

ỚN LẠNH 40-70

MỆT MỎI 40-50

MỆT LẢ 20-40

VÃ MỒ HÔI 20-40

ĐẦY BỤNG 20-40

ĐAU ĐẦU 20-40

KHÓ THỞ 20-40

HO 20-30

SỤT CÂN 20-30

TRIỆU CHỨNG THƯỜNG GẶP (%)ĐAU XƯƠNG

KHỚP 10-30

ĐỘT QUỴ 10-20

MÊ SẢNG 10-20BUỒN

NÔN/NÔN 10-20

PHÙ 5-15

ĐAU NGỰC 5-15

ĐAU BỤNG 5-15

HO MÁU 5-15

ĐAU LƯNG 5-15

Sốt

Tiếng thổi

Tiếng thổi mới

Thay đổi âm sắc

DH TKTW

Lách to

XH kết mạc

Vết xuất huyết

T.T Janeway

Nốt Osler

T.T võng mạc

Dấu hiệu thực thể

CHẨN ĐOÁN: TIÊU CHUẨN DUKE CẢI TiẾN

Tiêu chuẩn chính (2)1. Bằng chứng vi khuẩn: cấy mảnh sùi

trong tim/ổ áp xe trong tim/máu:Hoặc: dương tính ít nhất hai mẫu cách nhau

ít nhất 12h với các VK: Viridans streptococci, Streptococcus gallolyticus (formerly known as S. bovis), Staphylococcus aureus, HACEK group, orCommunity-acquired enterococci.

Hoặc: dương tính một mẫu với Coxiella Burnetii hoặc Anti-phase I IgG titer>1:800

CHẨN ĐOÁN: TIÊU CHUẨN DUKE SỬA ĐỔI

Tiêu chuẩn chính (2)2. Bằng chứng nội mạc: • Sùi van/bộ máy van/cấu trúc nhân tạo nằm

trên đường đi của dòng hở van hoặc• Áp xe, hoặc • Hở van đáng kể mới xuất hiện, di lệch

(dehiscence) van nhân tạo.

CHẨN ĐOÁN: TIÊU CHUẨN DUKE SỬA ĐỔI

Tiêu chuẩn phụ (5)• Tình trạng tim mạch nền dễ nhiễm khuẩn

hoặc tiền sử IV• Sốt dai dẳng không giải thích bằng các

bệnh khác• Biến cố mạch máu: tắc mạch hệ thống,

mạch phổi, phình mạch do nấm (mycotic aneurysm), xuất huyết nội sọ, xuất huyết dưới da.

• Hiện tượng miễn dịch: Osler nodes, Roth nodes, viêm cầu thận

• Cấy máu dương tính không thỏa mãn TC chính

Roth spots

Janeway nodes

Osler nodes

Chẩn đoán xác định

• 02 TC chính• 01 TCC và 03 TC phụ• 05 TC phụ

Theo dõi VNTMNK01 TC chính+01 hoặc 2 TC phụ03 TC phụ

Loại trừ VNTMNKKhông đủ các TC của TD VNTMNKTriệu chứng VNTMNK tự thoái lui < 5 ngày

hoặc điều trị kháng sinh, hoặc mổ tử thiCó chẩn đoán khác giải thích được tr/c của bn

Bệnh nhân của khoa nội TM-LH• Sùi van tim (TCC)• Sốt > 38 ĐC (TCP)• Tai biến mạch máu não thể nhồi máu

(TCP)

Điều trị• Liệu pháp kháng sinh• Chỉ định phẫu thuật• Điều trị hỗ trợ: suy tim, giảm sốt

LIÊN CẦU, VAN TỰ NHIÊN

NẾU KHÁNG PENICILLIN TƯƠNG ĐỐI

LIÊN CẦU, VAN NHÂN TẠO

LIÊN CẦU, VAN NHÂN TẠO

TỤ CẦU-VAN TN

TỤ CẦU-VAN NT

VK ĐƯỜNG RUỘT

VK ĐƯỜNG RUỘT…

VK ĐƯỜNG RUỘT…

NHÓM HACEK

CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT

NGUYÊN TẮCCHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT

1. Suy tim2. Nguy cơ thuyên tắc cao3. Nhiễm trùng không khống chế được bằng

liệu pháp kháng sinh

CHỈ ĐỊNH MỨC CHỨNG CỨ

Quyết định phẫu thuật nên được hội chẩn giữa bác sĩ TM nội khoa, ngoại khoa và Nhiễm

I B

Phẫu thuật sớmTổn thương van tim gây suy tim I B

VNTMNK tim trái gây bởi các tác nhân S. Aureus, Nấm, hoặc VK kháng trị cao khác

I B

Biến chứng block dẫn truyền, áp xe hoặc thủng, rách van I B

Nhiễm trùng tiến triển hoặc không hết sốt sau 5-7 ngày điều trị kháng sinh thích hợp

I B

Van nhân tạo và VNTM tái phát (tái phát được quy định bởi kết thúc một liệu trình kháng sinh, cấy máu âm tính, không có bằng chứng mới cho thấy đường vào của VK).

I C

Lấy bỏ hoàn toàn máy tạo nhịp, phá rung cùng với điện cực nên được lên kế hoạch sớm nếu có bằng chứng nhiễm trùng các bộ phận này

I B

CHỈ ĐỊNH MỨC CHỨNG CỨ

Lấy bỏ hoàn toàn máy tạo nhịp, phá rung và điện cực khi có VNTNK gây bởi S. Aureus hoặc nấm ngay cả khi không có chứng cứ nhiễm trùng các thiết bị này

IIa B

Lấy bỏ hoàn toàn máy tạo nhịp, phá rung và điện cực khi thay van điều trị VNTMNK

IIa C

Khi đang điều trị kháng sinh thích hợp mà có tắc mạch tái phát trong khi cục sùi tại tim vẫn còn, phẫu thuật nên được tiến hành sớm (trong khi nằm viện, trước khi kết thúc liệu trình KS)

IIa B

VNTM van tự nhiên có cục sùi >10mm di động, phẫu thuật nên được cân nhắc sớm (trong khi nằm viện, trước khi kết thúc liệu trình KS).

IIb B

CHỈ ĐỊNH MỨC ĐỘ MỨC CHỨNG CỨ

SUY TIMVNTMNK gây hở hai lá, hở chủ nặng gây ứ huyết phổi tái phát hoặc shock tim

Cấp cứu I B

VNTMNK gây đường dò dẫn tới ứ huyết phổi hoặc shock tim

Cấp cứu I B

VNTMNK gây hở hai lá, hở chủ nặng hoặc kẹt van dẫn tới suy tim hoặc gây dấu hiệu không dung nạp huyết động trên siêu âm tim (VHL đóng sớm hay tăng ALĐMP)

Gấp I B

VNTMNK VHL hoặc VĐMC gây hở van nặng nhưng chưa suy tim

Chọn lọc IIa B

NHIỄM TRÙNG KHÓ KIỂM SOÁTỔ nhiễm trùng khu trú: áp xe, giả phình, dò, sùi lớn Gấp I B

Sốt không giảm và cấy máu dương tính sau 7-10 ngày điều trị kháng sinh thích hợp

Gấp I B

Nhiễm nấm hoặc VK đa kháng KS Gấp/chọn lọc

I B

CHỈ ĐỊNH MỨC ĐỘ MỨC CHỨNG CỨ

PHÒNG TẮC MẠCHSau một hoặc nhiều lần tắc mạch, sùi vẫn còn đk > 10mm dù đã điều trị kháng sinh thích hợp

Gấp I B

Sùi đk > 10 mm có các dẫu hiệu khác tiên lượng sẽ có diễn biến phức tạp thành suy tim, nhiễm trùng không giảm hoặc áp xe

Gấp I C

Sùi đơn độc > 15 mm Gấp IIb C

Tài liệu tham khảo• BRAUNWALD’S HEART DISEASE: A

TEXTBOOK OF CARDIOVASCULAR MEDICINE, TENTH EDITION, 2015

• Nishimura, RA et al. 2014 AHA/ACC Valvular Heart Disease Guideline

• 2009 Guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of infective endocarditis. The Task Force on the Prevention, Diagnosis, and Treatment ofInfective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC)

TRÂN TRỌNG CẢM ƠN!