VIA AEREA PEDIATRICA Uno de los aspectos de mayor relevancia en anestesiología pediátrica es el manejo de la vía aérea (VA). Las diferencias anatómicas de esta población hacen que sea más susceptible a efectos adversos en comparación a la población adulta. Hay 5 grandes diferencias anatómicas entre la población pediátrica y la población adulta: 1. Posición de la laringe 2. La lengua 3. La epiglotis 4. Las cuerdas vocales 5. Subglotis En esta población se identifica a la glotis como la porción más angosta y la laringe más cilíndrica que cónica. Lengua: Entre el primer año y los 11 años esta ocupa la mayor parte del espacio de la cavidad oral ya que la lengua es mucho más grande que la proporción de la cavidad oral la cual aun se encuentra en desarrollo. Durante la inducción anestésica existe un prolapso de la nasofaringe y la epiglotis, por lo cual puede provocarse una obstrucción de la vía aérea. Laringe: En los niños se encuentra mas cefalizada encontrándose a un nivel entre C3-C4 en comparación a los adultos la cual se encuentra a un nivel entre C4-C5. Existe una proximidad de la lengua a la laringe superior, se observa un acortamiento del ángulo de la lengua y la apertura glótica por lo cual una hoja de laringoscopio recta facilita la visualización.
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Nov 10, 2015
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Va Area Peditrica
VIA AEREA PEDIATRICA Uno de los aspectos de mayor relevancia en anestesiologa peditrica es el manejo de la va area (VA). Las diferencias anatmicas de esta poblacin hacen que sea ms susceptible a efectos adversos en comparacin a la poblacin adulta.
Hay 5 grandes diferencias anatmicas entre la poblacin peditrica y la poblacin adulta:
1. Posicin de la laringe
2. La lengua
3. La epiglotis
4. Las cuerdas vocales
5. Subglotis
En esta poblacin se identifica a la glotis como la porcin ms angosta y la laringe ms cilndrica que cnica.Lengua:
Entre el primer ao y los 11 aos esta ocupa la mayor parte del espacio de la cavidad oral ya que la lengua es mucho ms grande que la proporcin de la cavidad oral la cual aun se encuentra en desarrollo. Durante la induccin anestsica existe un prolapso de la nasofaringe y la epiglotis, por lo cual puede provocarse una obstruccin de la va area.
Laringe:
En los nios se encuentra mas cefalizada encontrndose a un nivel entre C3-C4 en comparacin a los adultos la cual se encuentra a un nivel entre C4-C5. Existe una proximidad de la lengua a la laringe superior, se observa un acortamiento del ngulo de la lengua y la apertura gltica por lo cual una hoja de laringoscopio recta facilita la visualizacin. Epiglotis:
Es ms estrecha, con forma de omega. Cuerdas vocales:
Tienen una insercin anterior que es baja (a nivel caudal) por o cual son mas susceptibles a ser lastimadas durante la manipulacin de la va area.
Subglotis
La parte ms estrecha de la laringe es el cartlago cricoides; el cartlago cricoides es el nico anillo de cartlago completo no distensible, la presencia o causa de edema puede reducir el dimetro del lumen gltico.
Anatoma e Inervacin:
La laringe est constituida por el hueso hiodes, 11 cartlagos pares (articulados, cuneiformes, aritenoides) impares (tiroides, cricoides, epiglticos).
El Nervio Vago da origen al N. larngeo superior el cual se divide en dos ramas una interna sensitiva y otra superior motora. La sensorial da inervacin a la regin supra gltica, mientras que la motora al musculo cricotirodeo. Tambin se encuentra el N. larngeo recurrente el cual proporciona una rama motora y sensorial. La irrigacin de la va area superior est dada exclusivamente por la arteria tiroidea superior e inferior Entre las funciones de la va area se encuentran:
Inspiracin, Expiracin, Cierre de la glotis forzada, Deglutir, Fonacin Fisiologa del Sistema respiratorio
En los nios predomina la respiracin nasal, existe una obstruccin anterior y posterior de las coanas por lo cual hacen con ms frecuencia la apnea. Existe una inmadurez de la coordinacin del esfuerzo respiratorio y la inervacin motora y sensitiva de la orofaringe lo cual obliga a la respiracin nasal la cual persiste entre los 3-5 meses de vida.El trabajo inspiratorioProducto de presin y volumen
Presin transpulmonar contra el volumen tidal
4-6 ml/kg neonato
2-3 ml/kg adulto
25% de resistencia pulmonar en el nio la cual es mayor en los bronquios
60% de resistencia pulmonar en el adulto Mayor compliance
Riones son ms pequeos por lo cual genera menos soporte de los pulmones, existiendo mayor presin negativa. El dimetro menor del TOT > trabajo inspiratorio y esto produce una mayor demanda en el consumo de Oxigeno. Una pequea diferencia en el radio marcar una gran diferencia en el flujo. En adultos, las cuerdas vocales son la porcin ms estrecha y no es circular, pero en nios, el cricoides es la porcin ms estrecha y es circular. Por tanto un tubo muy ancho va a producir isquemia de la mucosa traqueal.
En adultos, 1 mm de edema puede causar solamente un aumento de 3 veces la resistencia y 44% de reduccin del rea trans seccional, pero en infantes, causa una reduccin del 75% del rea trans seccional y aumento de 16 veces de la resistencia. OBSTRUCCION DE LA VIA AEREA DURANTE LA ANESTESIA
La prdida del tono muscular en las estructuras de la laringe y faringe producen obstruccin, tambin es importante considerar la estructura del paladar blando y la forma de epiglotis durante la obstruccin de la va area. La posicin de olfateo no cambia la posicin de la lengua.EVALUACION CLINICA
Importante evaluar:
Infeccin de la va area
Ronquidos o respiracin nasal
Gripe
Episodios de Croup
Estridor inspiratorio
Voz ronca
Asma y Tratamiento con Broncodilatadores Neumonas a repeticin
Historia de aspiracin de cuerpo extrao Historia de broncoaspiracin
Problemas de la VA en anestesias previas
Paciente ectpico o alrgico
Hijos de fumadores
Sx. Congnitos
EXAMEN FISICO
Importante recordar:
Expresin facial
Presencia o ausencia de aleteo nasal
Presencia o ausencia de respiracin por la boca
Color de las membranas mucosas
Presencia o ausencia de retracciones
Frecuencia respiratoria
Presencia o ausencia de cambios de la voz
Boca abierta
Tamao de la boca
Tamao de la lengua y su relacin con otras estructuras Mallampathi
Falta o perdida de los dientes
Tamao y configuracin del paladar
Tamao y configuracin de la mandbula
Localizacin de la laringe en relacin con la mandbula
Presencia de estridor
Saturacin con Oxigeno ambiente
Micrognatia
Apariencia general del paciente
MASCARAS FACIALES Una mscara ideal debe poseer las siguientes caractersticas: Debe calzar bien a la cara sin obstruir las alas nasales.
Debe poder acomodar a las vas areas naso y orofarngeas durante la ventilacin.
El espacio muerto debe ser mnimo.
Debe ser transparente para detectar la humedad, cianosis y vmitos.
Debe ser confortable para el paciente y el anestesilogo.
VAS AREA NASOFARNGEA
Proveen un conducto de flujo entre la lengua y la pared posterior de la faringe
tiles en nios con dientes flojos
Pueden causar sangrados en nios con hipertrofia de adenoides
Debe ser idealmente blanda, con una punta roma y un reborde que evite deslizamientos dentro de la nariz
El tamao de la va area nasofarngea debe tener aproximadamente la distancia entre la punta de la nariz y el trago en la oreja.
El dimetro de la va area nasofarngea debe ser de 1 mm menos que el tubo endotraqueal ideal.
No utilizada comnmente por trauma a las adenoides o la epistaxis que causa.
VA AREA OROFARNGEA Posee un reborde, una porcin para la mordida y un canal areo curvo Mantencin de la va area abierta, tambin puede ser usada como un bloqueador de mordida para evitar que el nio muerda y ocluya el tubo endotraqueal Va area de Guedel El largo ideal de la va area va del ngulo de la boca al ngulo de la mandbula
MSCARA LARNGEA Dispositivo que favorece y mantiene la va area sin intubacin. Es comnmente utilizada en lactantes y nios para procedimientos quirrgicos cortos y como dispositivo de emergencia
TUBOS OROTRAQUEALES TOT
La frmula de Penlington para el clculo del tamao del tubo es la ms comnmente utilizada:
< 6 aos-----edad en aos/3 + 3.5
> 6 aos-----edad en aos/4 + 4.5
VIA AEREA ANORMAL:Valorar:
Localizacin
Desordenes
Congnitos
Inflamatorios
Traumticos
Metablicos
Desordenes neoplsicosAnte una va area difcil prevista, esta debe ser descrita previamente debe de estar incluida en la historia mdica completa, incluir un examen fsico detallado, junto a unos rayos X cuando estos sean necesarios.
Se puede valorar las siguientes alternativas:
Intubacin despierto (considerar poco colaboracin)
Sedacin (considerar en adolescentes, no en nios pequeos ya que la dosis de sedacin en estos puede relajar la musculatura y producir obstruccin) Es importante recordar que ante cualquier alternativa debe de prevalecer una VENTILACION ESPONTANEA.
1. El relajamiento muscular puede dar resultado a una obstruccin total de la va area por la prdida de tono muscular de la lengua y los msculos farngeos, larngeos y ligamentos suspensorios
2. El uso de relajante en el nio hace que se pierda la ventilacin espontanea La dosis a utilizar debe estar basada en el peso y en los parmetros clnicos. Indicado el uso de benzodiacepinas y opiodes. Incluso se valora la ketamina (0.25 0.5 mg/kg) junto al uso de midazolam. Valorar el uso de anestesia tpica utilizando:
Nebulizaciones con lidocana
Aplicacin tpica en spray
Entrega translaringea de lidocana
FOB
Bloqueo del N. larngeo superior
VAD NO PREVISTA
ABORDAJE RETROMOLAR
GUATEMALA 26 DE FEBRERO 2015
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