ВЕСТНИК - Crimea State Medical University

ТАВРИЧЕСКИЙ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЙ

ВЕСТНИК

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «КРЫМСКИЙ ФЕДЕРАЛЬНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

ИМЕНИ В. И. ВЕРНАДСКОГО»МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ИМЕНИ С. И. ГЕОРГИЕВСКОГО

TAVRICHESKIY MEDIKO-BIOLOGICHESKIY VESTNIKТом 20 № 3 Volume 20

2017Выпуск 3. Актуальные вопросы оториноларингологии

РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯГлавный редактор

Н. В. ИвановаЗаместитель главного редактора

А. В. КубышкинМ. А. Плотникова (ответственный секретарь), В. А. Белоглазов, И. В. Богадельников,

Н. В. Боброва, Виткус Александрас, С. Г. Донич, Л. ДуБаске, Е. В. Евстафьева,К. А. Ефетов, С. И. Жадько, И. И. Иванов, А. М. Кацев, И. Л. Кляритская, Т. В. Кобец,

С. В. Коношенко, Ю. Л. Криворутченко, А. В. Матвеев, В. Ю. Михайличенко, В. Б. Павленко, В. Д. Пасечников, В. С. Пикалюк, О. А. Притуло, А. Г. Резников, А. Н. Рыбалка,И. Д. Сапегин, Г. М. Тарман, Н. А. Темурьянц, И. И. Фомочкина, А. Б. Хайтович,

Е. Н. Чуян, Е. Ю. Шаповалова, С. Э. Шибанов

АДРЕС РЕДАКЦИИ295051, г. Симферополь, бульвар Ленина, 5/7, ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет

имени В. И. Вернадского, Медицинская академия имени С. И. Георгиевского[email protected]

УЧРЕДИТЕЛЬФГАОУ ВО «КРЫМСКИЙ ФЕДЕРАЛЬНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ В. И. ВЕРНАДСКОГО»

МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ИМЕНИ С. И. ГЕОРГИЕВСКОГО

Журнал основан в 1998 году. © ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского»,Издается 4 раза в год. Медицинская академия имени С. И. Георгиевского, 2017

«Таврический медико-биологический вестник» — рецензируемый научно-практический журнал.Основан в 1998 году Ученым советом Крымского государственного медицинского университета

имени С. И. Георгиевского

Журнал зарегистрирован Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций Российской Федерации. Свидетельство ПИ № ФС77-61811 от 18 мая 2015 года.«Таврический медико-биологический вестник» включен в Перечень рецензируемых научных изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой

степени кандидата наук, на соискание ученой степени доктора наук ВАК РФ 7.12.2015 по группам специальностей 03.02.00 — общая биология; 14.01.00 — клиническая медицина;

14.02.00 — профилактическая медицина.

Статьи проходят рецензирование в соответствии с требованиями к рецензируемым научным журналам. Статьи, опубликованные в журнале, индексируются в базах РИНЦ (e_Library.ru) и Google Scholar.

Подписной индекс издания в каталоге Агентства «Роспечать» — 80121.Территория распространения: Российская Федерация, страны СНГ. Периодичность выхода - 4 номера в год.

Рекомендован к печати Ученым советом Медицинской академии имени С. И. Георгиевского(протокол № 7 от 30.06.2017)

СОДЕРЖАНИЕВЫПУСК 2. АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

ORIGINAL ARTICLES

Абдулкеримов З. Х.,Абдулкеримов Х. Т., Карташова К. И., Рудзевич А. В. ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ МЕТОДА ДИНАМИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ АКТИВНОСТИ СИМПАТИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ В ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОГО ВАЗОМОТОРНОГО РИНИТА ...........8

Abdulkerimov Z. Kh., Abdulkerimov Kh. T., Kartashova K.I., Rudzevich A.V.JUSTIFICATION OF THE APPLICATION OF THE DYNAMIC CORRECTION OF ACTIVITY THE SYMPATHETIC NERVOUS SYSTEM IN THE TREATMENT OF CHRONIC VASOMOTOR RHINITIS....................................................8

Абдулкеримов Х. Т., Карташова К. И., Абдулкеримов З. Х.ОПЫТ ИЗУЧЕНИЯ ВОПРОСОВ ВЛИЯНИЯ ДЛИТЕЛЬНОЙ АКУСТИЧЕСКОЙ НАГРУЗКИ НА ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ СЛУХОВОГО АНАЛИЗАТОРА МОЛОДЫХ ЛЮДЕЙ .......................................13

Abdulkerimov Kh.T., Kartashova K.I., Abdulkerimov Z.Kh.EXPERIENCE OF STUDYING THE QUESTIONS OF INFLUENCE OF THE LONG-TERM ACOUSTIC LOAD ON THE FUNCTIONAL STATE OF THE HEARING ANALYZER OF YOUNG PEOPLE .....................................................13

Ачба Р. Р., Боева В. И., Кокорина О. В., Дворянчиков В. В.УРОВЕНЬ ВИТАМИНА D У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКИМ ПОЛИПОЗНЫМ РИНОСИНУСИТОМ...................17

Achba R. R., Boeva V. I., Kokorina O. V., Dvorjanchikov V. V.THE BLOOD LEVEL VITAMIN D IN PATIENTS WITH CHRONIC RHINOSINUSITIS WITH NASAL POLYPS ..........17

Барвинченко Ю. А., Абдулкеримов Х. Т.ВОЗДЕЙСТВИЕ НИЗКОЧАСТОТНОГО УЛЬТРАЗВУКА НА СЛИЗИСТУЮ ОБОЛОЧКУ ПОЛОСТИ НОСА И ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ У ДЕТЕЙ С ОСТРЫМ БАКТЕРИАЛЬНЫМ РИНОСИНУСИТОМ .................................23

Barvinchenko Yu. A., Abdulkerimov Kh. T.THE INFLUENCE OF LOW FREQUENCY ULTRASOUND ON THE MUCOUS MEMBRANE OF THE NASAL CAVITY AND PARANASAL SINUSES IN CHILDREN WITH ACUTE BACTERIAL RHINOSINUSITIS.......................23

Бойко Н. В., Киселев В. В., Помухин Д. В.ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЕЗНИ МЕНЬЕРА ........................................................................................................................................................29

Boiko N. V., Kiselev V. V., Pomuchin D. V.EXPERIMENTAL SUBSTANTIATION OF THE DRUGS USE IN THE TREATMENT OF MENIERE’S DISEASE ......29

Бойко Н. В., Колесников В. Н., Быкова В. В.ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ НИЖНИХ НОСОВЫХ РАКОВИН ................................................................................33

Boiko N. V., Kolesnikov V. N., Bykova V. V.PECULIARITIES OF INFERIOR NASAL TURBINATES’ STRUCTURE ........................................................................33

Воронов А. В., Горбачев Д. С., Смирнова А. С., Мельник А. М., Харитонова Н. Н., Леонгардт Т. А.

ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ЭНДОНАЗАЛЬНОГО ДОСТУПА К СТРУКТУРАМ ГЛАЗНИЦЫ .........................................................................................................................................................................37

Voronov A. V., Gorbachev D. S., Smirnova A. S., Melnik A. M., Haritonova N. N., Leongardt T. A.

APPLICATION OF ENDOSCOPIC ENDONASAL ACCESS IN SURGICAL TREATMENT OF ORBIT PATHOLOGY ......................................................................................................................................................................37

2

Воронов А. В., Гаврилов Г. В., Дворянчиков В. В., Гофман В. Р., Смирнова А. С., Мельник А. М.

ПРЕИМУЩЕСТВО МЕЖДИСЦИПЛИНАРНОГО ПОДХОДА В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ НАЗАЛЬНОЙ ЛИКВОРЕИ .........................................................................................................................................................................46

Voronov A. V., Gavrilov G. V., Dvoryanchikov V. V., Gofman V. R., Smirnova A. S., Melnik A. M.

ADVANTAGE OF THE INTERDISCIPLINARY APPROACH IN SURGICAL TREATMENT OF THE CEREBROSPINAL FLUID LEAK ......................................................................................................................................46

Голованов А. Е., Морозова М. В.ПРОФИЛАКТИКА УКАЧИВАНИЯ КОМБИНАЦИЕЙ ТРЕНИРОВОЧНЫХ СТАБИЛОМЕТРИЧЕСКИХ МЕТОДОВ С ТРАНСКРАНИАЛЬНОЙ ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИЕЙ .................................................................................................54

Golovanov A. E., Morozova M. V.PREVENTION OF MOTION SICKNESS THE COMBINATION OF TRAINING STABILOMETRIC METHODS WITH TRANSCRANIAL ELECTRICAL STIMULATION..............................................................................................................54

Григорьева А. А.ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ЛОБНОЙ ПАЗУХИ .........................................................60

Grigoreva A. A.EXPERIENCE IN THE TREATMENT OF TRAUMATIC LESIONS OF THE FRONTAL SINUS ....................................60

Гюсан А. О., Ураскулова Б. Б.НЕКОТОРЫЕ ОСОБЕННОСТИ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ И УХА У БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ ................................................................................................................66

Gyusan A. O., Uraskulova B. B.SOME PECULIARITIES OF NON-SPECIFIC DISEASES UPPER RESPIRATORY WAYS AND EAR IN PATIENTS WITH TUBERCULOSISLUNGS ........................................................................................................................................66

Завадский А. В., Завадская М. А., Золотарева М. А.ОСОБЕННОСТИ СРАВНИТЕЛЬНОГО ЦИТОЛОГИЧЕСКОГО И ПАТОГИСТОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ У БОЛЬНЫХ РЕЦИДИВИРУЮЩИМ ПОЛИПОЗНЫМ РИНОСИНУСИТОМ, СОПРОВОЖДАЮЩИМСЯ ЦЕФАЛГИЕЙ .......................................................................................................................71

Zavadskiy A. V., Zavadskaya M. A., Zolotareva M. A.FEATURES OF COMPARATIVE CYTOLOGICAL AND PATHOHISTOLOGICAL STUDY AMONG PATIENTS WITH RELAPSING POLIPOUS RHINOSINUSITIS, ACCOMPANIED BY CEPHALALGIA ....................................................71

Знаменская Л. К., Шадчнева Н. А., Паневская Г. Н.ДИНАМИКА ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ АЛЛЕРГИЧЕСКИМ РИНИТОМ У ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ КРЫМ В ПЕРИОД С 2011 ПО 2015 ГГ. ............................................................................................................................75

Znamenskaya L. K., Shadchneva N. A.,Panevskaya G. N.DYNAMIC CHANGES OF ALLERGIC RHINITISAMONG THE ADULT POPULATION OF THE CRIMEA FROM 2011 TO 2015. ..............................................................................................................................................................................75

Золотарева М. А., Лебедева Т. Н., Завадский А. В., Марчукова А. Ю.РЕЦИДИВИРУЮЩИЕ НОСОВЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ КАК ПРОЯВЛЕНИЯ ПИЩЕВОЙ АЛЛЕРГИИ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ..........................................................................................................................................................................80

Zolotarova M.A., Lebedeva T.N., Zavadskiy A.V., Marchukova A. Yu.RECURRENT NOSAL BLEEDING AS A MANIFESTATION OF FOOD ALLERGY AT A CHILD AGE .........................80

Зубарев И. В., Тюхай М. В., Маркелов А. В., Коркмазов М. Ю., Дубинец И. Д.АНАЛИЗ МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ КОСТНОЙ ТКАНИ ВИСОЧНОЙ КОСТИ ПРИ ВОЗДЕЙСТВИИ МИКРОВОЛНОВОГО ИЗЛУЧЕНИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ РАЗЛИЧНЫХ ДЕКАЛЬЦИНАТОРОВ .......................84

3

Zubarev I. V., Tyukhay M. V., Markelov A. V., Korkmazov M. Yu., Dubinets I. D.THE ANALYSIS OF THE MORPHOLOGICAL CHANGES OF BONE TISSUE OF THE TEMPORAL BONE UNDER MICROWAVE RADIATION USING VARIOUS DEKALCINER ........................................................................................84

Кокорина О. В., Дворянчиков В. В., Касаткин А. Н., Ачба Р. Р.ОЦЕНКА ЛОКАЛЬНОГО СТАТУСА И ВЫРАЖЕННОСТИ БОЛЕВОГО СИНДРОМА У ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕНЕСШИХ ДВУСТОРОННЮЮ ТОНЗИЛЛЭКТОМИЮ С ПРИМЕНЕНИЕМ УГЛЕКИСЛОТНОГО ЛАЗЕРА ...92

Kokorina O. V., Dvorjanchikov V. V., Kasatkin A. N., Achba R. R.THE EVALUATION OF LOCAL STATUS AND INTENSITY PAIN SYNDROME IN PATIENT AFTER CO2 LASER TONSILLECTOMY .............................................................................................................................................................92

Кочетков П. А.КОСТНАЯ ТРАНСЭТМОИДАЛЬНАЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ЭНДОНАЗАЛЬНАЯ ОРБИТОТОМИЯ ПРИ ЭНДОКРИННОЙ ОФТАЛЬМОПАТИИ. ОПЫТ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ..............................................99

Kochetkov P. A.TRANSETHMOIDAL ENDONASAL ENDOSCOPIC BONY ORBITOTOMY IN ENDOCRINE OPHTHALMOPATHY. EXPERIENCE OF SURGERY ...........................................................................................................................................99

Крюков А. И., Казакова А. А., Гехт А. Б., Романенко С. Г., Резакова Н. В.АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ КОМПЛЕКСНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ С СИНДРОМОМ «КОМА В ГОРЛЕ» С УЧЕТОМ ВЫЯВЛЕННЫХ РАССТРОЙСТВ ТРЕВОЖНО-ДЕПРЕССИВНОГО СПЕКТРА И ПАЦИЕНТОВ БЕЗ НЕВРОТИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ .................................................................................................105

Krukov A. I., Kazakova A. A., Romanenko S. G., Rezakova N. V., Guekht A. B.ANALYSIS OF THE RESULTS OF COMPLEX EXAMINATION IN PATIENTS WITH «GLOBUS SENSATION» BASED ON THE IDENTIFIED NEUROTIC SPECTRUM DISORDERS AND PATIENTS WITHOUT NEUROTIC PATHOLOGY ....................................................................................................................................................................105

Кузнецов М. С., Логаткин С. М., Рыжиков М. А.АКУСТИЧЕСКАЯ ТРАВМА У ВОЕННОСЛУЖАЩИХ ПОСЛЕ ПРОВЕДЕНИЯ УЧЕБНЫХ СТРЕЛЬБ И ЕЕ ЛЕЧЕНИЕ ......................................................................................................................................................................... 111

Kuznecov M. S. , Logatkin S. M. , Ryzhikov M. A.TREATMENT OF ACOUSTIC TRAUMA IN MILITARY PERSONNEL AFTER CARRYING OUT FIRING EXERCISES ..................................................................................................................................................................... 111

Кузовков В. Е., Янов Ю. К., Лиленко А. С., Сугарова С. Б., Костевич И. В., Несипбаева А. А.

СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ОССИФИКАЦИЕЙ УЛИТКИ ......................................117

Kuzovkov V. E., Yanov Y. K., Lilenko A. S., Sugarova S. B., Kostevich I. V., Nessipbaeva A. A.

SURGICAL TACTIC OF COCHLEAR IMPLANTATION IN PATIENTS WITH COCHLEAR OSSIFICATION.............117

Кунельская Н. Л., Кунельская В. Я., Романенко С. Г., Шадрин Г. Б., Хамзалиева Р. Б., Красникова Д. И.

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ХРОНИЧЕСКИХ ЛАРИНГИТОВ, АССОЦИИРОВАННЫХ С ГРИБКОВОЙ ФЛОРОЙ ...........................................................................................................................................................................124

Kunel’skaya N. L., Kunel’skaya V. Ya., Romanenko S. G., Shadrin G. B., Khamzalieva R. B., Krasnikova D. I.

CLINICAL FEATURES OF CHRONIC LARYNGITIS ASSOCIATED WITH FUNGAL FLORA ...................................124

Лазарева Л. А., Тарасенко А. А.АНАЛИЗ СЕНСОНЕВРАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМI ТИПА ...............................................................................................................................................................................129

Lazareva L. A. Tarasenko A. A.ANALYSIS OF SENSORIAL DISORDERS AMONG CHILDREN AND TEENAGERS HAVING A DIABETES TYPE 1 ..............................................................................................................................................................................129

4

Лазарева Л. А., Байкина Е. В.ОЦЕНКА ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ БОЛЬНЫХ С СОЧЕТАННОЙ ПАТОЛОГИЕЙ СЛУХОВОГО АНАЛИЗАТОРА И ДИСФОНИЯМИ РАЗЛИЧНОГО ГЕНЕЗА..............................................................135

Lazareva L. A., Baiykina E. B.ESTIMATION OF PSYCHOEMOTIONAEL STATE OF PATIENTS WITH THE COMBINED PATOLOGY OF HEARING ANALYSER AND DIFFERENT DYSPHONIA GENESIS .............................................................................135

Морозов А. Д., Дворянчиков В. В., Овчинников В. Ю., Солдатов И. К.СПОСОБ РАННЕГО ВОССТАНОВЛЕНИЯ НОСОВОГО ДЫХАНИЯ ПОСЛЕ СЕПТОПЛАСТИКИ ........................142

Morozov A. D., Dvoryanchikov V. V., Ovchinnikov V. Yu., Soldatov I. K.METHOD OF EARLY RECOVERY OF BREATH BREATH AFTER SEPTOPLASTICS ..............................................142

Морозова М. В., Голованов А. Е., Татаринцев С. Г.ПОКАЗАТЕЛИ РЕЧЕВОЙ АУДИОМЕТРИИ И ТЕСТА ОБНАРУЖЕНИЯ ПАУЗЫ ПРИ ОТОСКЛЕРОЗЕ ДО И ПОСЛЕ СТАПЕДОПЛАСТИКИ .......................................................................................................................................148

Morozova M. V., Golovanov A. E., Tatarintsev G. A.RESULTS OF SPEECH AUDIOMETRY TEST AND GAP DETECTION TEST BEFORE AND AFTER STAPEDOPLASTY ...........................................................................................................................................................148

Овчинников В. Ю., Исаченко В. С., Мельник А. М, Ильясов Д. М., Кокорина О. В.ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ РИНОСИНУСИТОМ ПУТЕМ ВЕНТИЛЯЦИИ ПОЛОСТИ НОСА И ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ ПОСТОЯННЫМ ПОЛОЖИТЕЛЬНЫМ ДАВЛЕНИЕМ ....................................................................................................................................................................153

Ovchinnikov V. Yu., Isachenko V. S., Mel’nik A. M., Il’jasov D. M., Kokorina O. V. IMPROVING THE EFFICIENCY OF TREATMENT OF PATIENTS WITH ACUTE RHINOSINUSITIS BY VENTILATION OF THE NASAL CAVITY AND PARANASAL SINUSES CONSTANT POSITIVE PRESSURE ........153

Осипенко Е. В., Котельникова Н. М., Кривых Ю. С.КОМПЛЕКСНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ЛИЦ С НАРУШЕНИЯМИ ГОЛОСА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ БИОЛОГИЧЕСКОЙ ОБРАТНОЙ СВЯЗИ ......................................................................................................................159

Osipenko E. V., Kotelnikova N. M., Krivikh J. S.COMPLEX REHABILITATION OF PEOPLE WITH VOICE DISORDERS WITH THE USE OF BIOLOGICAL FEEDBACK .......................................................................................................................................................................159

Свистушкин В. М., Гербергаген А. В., Шевчик Е. А.ВОЗМОЖНОСТИ NO-ТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ДИФФУЗНЫМ НАРУЖНЫМ ОТИТОМ ...........................................................................................................................................................................168

Svistushkin V. M., Gerbergagen A.V., Szewczyk E. A.POSSIBILITIES OF NO-THERAPY IN INTEGRATED TREATMENT OF PATIENTS WITH DIFFUSED OUTSIDE OTITES ..............................................................................................................................................................................168

Смирнова А. С., Воронов А. В., Дворянчиков В. В., Порицкий Ю. В., Мельник А. М.СИМУЛЬТАННАЯ ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ ПАТОЛОГИИ ПОЛОСТИ НОСА, ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ И СЛЕЗООТВОДЯЩИХ ПУТЕЙ .....................................................................................178

Smirnova A. S., Voronov A. V., Dvoryanchikov V. V., Poritskiy U. V., Melnik A. M.SIMULTANEOUS FUNCTIONAL ENDOSCOPIC SURGERY OF PATHOLOGY OF THE NASAL CAVITY AND PARANASAL SINUS AND LACRIMAL PASSAGES ......................................................................................................178

Стагниева И. В.ВЕГЕТАТИВНАЯ ДИСТОНИЯ КАК ПРЕДИКТОР РАЗВИТИЯ ПАТОЛОГИИ ЛОР-ОРГАНОВ У БОЛЬНЫХ ГЭРБ..................................................................................................................................................................................187

Stagnieva I. V.VEGETATIVE DYSTONIA AS A PREDICTOR OF THE DEVELOPMENT OF THE PATHOLOGY OF THE ENT ORGANS IN PATIENTS WITH GERD ............................................................................................................................187

5

Субботина М. В., Борисенко Г. Н., Букша И. А., Карачева Т. М., Судакова Н. С.ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ЛОР–ОРГАНОВ У ДЕТЕЙ ..........................................................................................................191

Subbotina M. V., Borisenko G. N., Buksha I. A., Karachev T. M., Sudakova N. S.FOREIGN BODIES OF ENT–ORGANS IN CHILDREN ................................................................................................191

Шиленкова В. В., Федосеева О. В.СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ВЛИЯНИЯ ДЕКОНГЕСТАНТОВ И ТОПИЧЕСКИХ СТЕРОИДОВ НА ТЕЧЕНИЕ НОСОВОГО ЦИКЛА .......................................................................................................................................................197

Shilenkova V. V., Fedoseeva O. V.COMPARATIVE EVALUATION OF DECONGESTANTS’ AND TOPICAL STEROIDS’ INFLUENCE ON THE NASAL CYCLE FLOW ...................................................................................................................................................................197

Шульга И. А., Смолягин А. И., Шульга Е. И.АНАЛИЗ КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ БИОН-3 В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОГО ТОНЗИЛЛИТА ................................................................................204

Shul’ga I. A., Smolyagin A. I., Shul’ga E. I.ANALYSIS OF CLINICAL AND IMMUNOLOGICAL EFFECTIVENESS OF THE USE OF BION- 3 IN COMBINATION THERAPY OF CHRONIC TONSILLITIS .........................................................................................................................204

В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ

GUIDELINES FOR THE PRACTITIONER

Заманов М. У., Мирошниченко Н. А., Горбан Д. Г., Екатеринчев В. А.ОПТИМИЗАЦИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА У ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ «СРОЧНАЯ ТРАХЕОСТОМИЯ» ..........................................................................................................................................................209

Zamanov M. U., Miroshnichenko N. A., Gorban D. G., Ekaterinchev V. A.OPTIMIZATION OF POSTOPERATIVE CARE AFTER EMERGENCY TRACHEOSTOMY .......................................209

ОБЗОРЫ

REVIEWS

Завалий М. А, Крылова Т. А., Балабанцев А. Г.ПОИСК ДИАГНОСТИЧЕСКИХ МАРКЕРОВ ДЛЯ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО И НЕАЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА ...............................................................................................................................213

Zavalii M. A., Krylova T. A., Balabantcev A. G.SEARCH FOR DIAGNOSTIC MARKERS FOR DIFFERENTIAL DIAGNOSTICS OF ALLERGIC AND NONALLERGIC RHINITIS ...............................................................................................................................................213

Исаченко В. С., Мельник А. М., Ильясов Д. М., Овчинников В. Ю., Минаева Л. В.МУКОЦИЛИАРНЫЙ КЛИРЕНС ПОЛОСТИ НОСА. НЕКОТОРЫЕ ВОПРОСЫ ФИЗИОЛОГИИ И ПАТОФИЗИОЛОГИИ .......................................................................................................................................................219

Isachenko V. S., Mel’nik A. M., Il’jasov D. M., Ovchinnikov V. Yu., Kokorina O. V.MUCOCILIARY CLEARANCE OF THE NASAL CAVITY. SOME ASPECTS OF PHYSIOLOGY AND PATHOPHYSIOLOGY ......................................................................................................................................................219

Карнеева О. В., Поляков Д. П.СОВРЕМЕННАЯ ДИАГНОСТИКА ХОЛЕСТЕАТОМЫ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ СРЕДНЕМ ГНОЙНОМ ОТИТЕ ...227

Karneeva O. V., Polyakov D. P.MODERN APPROACH TO DIAGNOSIS OF CHRONIC OTITIS MEDIA WITH CHOLESTEATOMA ........................227

6

Свистушкин В. М., Чичкова Н. В., Пшонкина Д. М.ПЕРИОСТИН – НОВЫЙ БИОЛОГИЧЕСКИЙ МАРКЕР ЭОЗИНОФИЛЬНОГО ВОСПАЛЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ПОЛИПОЗНЫМ РИНОСИНУСИТОМ И БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ ......................................................................232

Svistushkin V. M., Chichkova N. V., Pshonkina D. M.PERIOSTIN NEW BIOLOGICAL MARKER OF EOSINOPHILIC INFLAMMATION IN PATIENTS WITH CHRONIC RHINOSINUSITIS WITH NASAL POLYPS AND BRONCHIAL ASTHMA ....................................................................232

7

ТАВРИЧЕСКИЙ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК2017, том 20, №3

УДК 616-08-031.84

ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ МЕТОДА ДИНАМИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ АКТИВНОСТИ СИМПАТИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ

СИСТЕМЫ В ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОГО ВАЗОМОТОРНОГО РИНИТА

Абдулкеримов З. Х.2, Абдулкеримов Х. Т.1, Карташова К. И.1, Рудзевич А. В.1

1 ФГБОУ ВО Уральский государственный медицинский университет Минздрава России, кафедра оториноларингологии, 620028, Екатеринбург, Российская Федерация2МАУЗ городская клиническая больница №40 г. Екатеринбурга, 620028, Екатеринбург, Российская ФедерацияДля корреспонденции: Абдулкеримов Замир Хийирович, аспирант кафедры оториноларингологии ФГБОУ ВО Уральский Государственный Медицинский Университет Минздрава РФ, e-mail: [email protected] correspondence: Zamir Kh. Abdulkerimov, postgraduate students, Department of otorhinolaryngology Urals State Medical University, Ekaterinburg, Russian Federation, e-mail: [email protected] about authors:Abdulkerimov Kh. T., http: orcid.org/0000-0002-0875-8057Abdulkerimov Z. Kh., http: orcid.org/0000-0003-1965-4939Kartashova K. I., http: orcid.org/0000-0002-9442-1986Rudzevich A.V., http: orcid.org/0000-0003-4334-0198

РЕЗЮМЕЛечение пациентов с назальной обструкцией на протяжении долгого времени, как и прежде, остаётся

одной из ведущих и актуальных проблем в современной оториноларингологии. Одной из частых причин нарушения носового дыхания является вазомоторный ринит.

Ни для кого не секрет, что наличие у пациентов вазомоторного ринита значительно снижает качество их жизни исо временем приводит к появлению хронической гипоксии. Кроме того, важность вопросов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации больных с вазомоторным ринитом определяется тем, что эта патология относится к числу социально значимых и встречается во всех возрастных и социальных группах населения.

В основе патогенеза вазомоторного ринита лежит нарушение деятельности вегетативной нервной системы, что приводит к состоянию гипертрофии, а, следственно, к затруднению носового дыхания. В связи с нынешней экологической обстановкой и образом жизни современного человека, количество лиц с затруднённым носовым дыханием имеет чёткую тенденцию к увеличению.

На сегодняшний день в арсенале современного оториноларинголога есть множество разнообразных способов борьбы с хроническим вазомоторным ринитом, среди которых имеются подходы консервативной коррекции и различные методики инвазивного воздействия (хирургические вмешательства). Но, к сожалению, все эти способы направлены на устранение лишь проявлений хронического вазомоторного ринита.

За последние годы происходит активное внедрение современных технологий в область оториноларингологии. К таким технологиям по праву можно отнести и методику применения динамической коррекции активности симпатической нервной системы (ДКАСНС), которая непосредственно влияет на патогенетические механизмы возникновения вазомоторного ринита (вегетативная регуляция).

Ключевые слова: симпатокоррекция, хронический вазомоторный ринит.

JUSTIFICATION OF THE APPLICATION OF THE DYNAMIC CORRECTION OF ACTIVITY THE SYMPATHETIC NERVOUS SYSTEM IN THE TREATMENT OF CHRONIC VASOMOTOR

RHINITISAbdulkerimov Z. Kh. 2, Abdulkerimov Kh. T. 1, Kartashova K.I. 1, Rudzevich A.V. 1

1Department of otorhinolaryngology Urals State Medical University, Yekaterinburg, Russian Federation2Yekaterinburg City Clinical Hospital № 40, Yekaterinburg, Russian Federation

SUMMARYTreatment of patients with nasal obstruction for a long time, as before, remains one of the leading and urgent

problems in modern otorhinolaryngology. One of the common causes of nasal breathing is vasomotor rhinitis.It’s no secret that the presence of vasomotor rhinitis in patients significantly reduces the quality of their life,

and eventually leads to the appearance of chronic hypoxia. In addition, the importance of prevention, diagnosis, treatment and rehabilitation of patients with vasomotor rhinitis is determined by the fact that this pathology is among the socially significant and occurs in all age and social groups of the population.

At the heart of the pathogenesis of vasomotor rhinitis is the disruption of the activity of the autonomic nervous system, which leads to a state of hypertrophy, and, consequently, to obstruction of nasal breathing. In connection with the current environmental situation and the way of life of a modern person, the number of people with difficulty nasal breathing has a clear tendency to increase.

8

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ2017, том 20, №3

To date, in the arsenal of the modern otolaryngologist there are many different ways to combat chronic vasomotor rhinitis, among which there are conservative correction approaches and various methods of invasive intervention (surgical interventions). But, unfortunately, all these methods are aimed at eliminating only the manifestations of chronic vasomotor rhinitis.

In recent years there has been an active introduction of modern technologies into the field of otorhinolaryngology. To these technologies, the technique of applying dynamic correction of activity of the sympathetic nervous system (DKASNS), which directly influences the pathogenetic mechanisms of vasomotor rhinitis (vegetative regulation), can rightly be attributed to such technologies.

Key words: chronic vasomotor rhinitis, sympathetic nervous system.

Лечение хронического вазомоторного ринита на протяжении долгого времени, как и прежде, остается одной из весьма актуальных проблем в современной оториноларингологии. В связи с нынешней экологической обстановкой и образом жизни современного человека, несмотря на успе-хи, достигнутые за последние годы, количество лиц с затруднённым носовым дыханием не только не снижаются, но и имеет чёткую тенденцию к уве-личению.

Вазомоторный ринит – хроническое заболева-ние слизистой оболочки полости носа, при котором дилатация сосудов носовых раковин или назальная гиперреактивность развиваются под воздействи-ем неспецифических экзогенных или эндогенных факторов, но не в результате иммунологической реакции. В роли пусковых факторов могут высту-пить природные (факторы, загрязняющие окру-жающую среду, резкие температурные перепады, сильные запахи и др.), эндогенные – втом числе и гормональная перестройка организма, стрессовые ситуации, также и длительный приём некоторых лекарственных средств и др. [2- 9].

В основе патогенеза вазомоторного ринита ле-жит нарушение деятельности вегетативной нерв-ной системы (эфферентные структуры ответствен-ные за регуляцию сосудистого тонуса в слизистой и кавернозной ткани носовых раковин), что приво-дит к состоянию их гипертрофии, а, следственно, к затруднению носового дыхания.

По мнению ряда авторов, вазомоторный ри-нит заметно влияет на качество жизни пациентов, а также неминуемо приводит к хронической гипок-сии; кроме того, важность вопросов профилакти-ки, диагностики, лечения и реабилитации больных с вазомоторным ринитом определяется тем, что эта патология относится к числу социально значимых и встречается во всех возрастных и социальных группах населения [3, 5, 6, 7,10].

Следует заметить, что в последние годы отме-чается рост числа больных с данной патологией. Так, в России количество больных, страдающих хроническим вазомоторным ринитом, по различ-ным литературным данным, превышает более 9 млн. человек [4, 5, 6].

На сегодняшний день существует множество разнообразных медикаментов и способов консер-вативной терапии, однако, в большинстве случаев

они малоэффективны. При неэффективности кон-сервативной терапии рекомендуется хирургиче-ское лечение, которое не всегда выполняется своев-ременно по причине загруженности в стационарах, психоэмоциональной дестабилизации пациентов, а также наличия каких-либо противопоказаний к инвазивному лечению (хирургическому) [3, 6, 11].

Несмотря на широкое применение различных хирургических вмешательств (классических и со-временных) в лечении вазомоторного ринита, про-блема еще далека от своего решения.

Поэтому поиск и применение новых, альтерна-тивных и неинвазивных методик в лечении вазо-моторного ринита, которые могут повлиять на эф-ферентные структуры ответственные за регуляцию сосудистого тонуса, является очень актуальным в современной оториноларингологии.

Одним из альтернативных и неинвазивных методов лечения вазомоторного ринита является динамическая коррекция активности симпатиче-ской нервной системы (ДКСНС), которая непо-средственно влияет на патогенетические механиз-мы возникновения вазомоторного ринита (вегета-тивная регуляция).

Цель работы. Улучшение эффективности ле-чения больных с хроническим вазомоторным ринитом с применением динамической коррек-ции активности симпатической нервной системы (ДКАСНС).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Под нашим наблюдением находились 73 паци-ентов в возрасте от 18 до 65 лет с разной степенью снижения носового дыхания на фоне хронического вазомоторного ринита, из них 34 лица были муж-ского пола, а 39 – женского.

Кроме общеклинических исследований и стан-дартного осмотра ЛОР-органов, в схему обследова-ния пациентов в обязательном порядке включали эндовидеоскопию, оценку состояния вегетативной нервной системы (ВНС) по индексу Кердо, опре-деления показателей функции дыхания по резуль-татам спирометрии и риноманометрии до и после лечения.

Всем больным по показателю вегетативного индекса Кердо (ВИК) оценивали вегетативный то-нус (с использованием специальных опросников и таблиц, регистрирующих объективные вегетатив-

9


ные показатели), а также регистрировали вариа-бельность сердечного ритма (ВСР) с помощью кар-диоинтервалографии. Кроме того, для объективи-зации эффективности лечения методом ДКАСНС и определения функционального состояния верхних дыхательных путей всем наблюдаемым также вы-полнялась активная акустическая риноманометрия и определялась функция внешнего дыхания (ФВД).

Для реализации динамической коррек-ции активности симпатической нервной систе-мы у больных с вазомоторным ринитом нами используется аппарат «Симпатокор-01» (рег. уд. №29/03051097/1267–00 от 30.11.2000; ФСР №2007/00757 от 28.09.2007), который разработан в 1997 г. и обновлён в 2000г. в конструкторском бюро «Экологическая и медицинская аппаратура» (вы-пускается серийно ФГУП «Производственное объ-единение «Октябрь») (рис.1).

Рисунок 1. Аппарат «СИМПАТОКОР-01» образца 2000 г.

Сущность метода заключается в дозированном чрезкожном воздействии низкочастотным враща-ющимся пространственно-распределённом полем монополярных электрических импульсов тока (ФВП) в проекции одного из шейных (звездчатых) ганглиев симпатических стволов вегетативной нервной системы (ВНС) в течение 5 минут, паузы в течение 5 минут и воздействия ФВП в проекции другого из ганглиев также в течение 5 минут [1] (рис.2.).

Лечебный эффект достигается в результате ответа симпатического отдела ВНС на воздей-ствие (регуляция тонуса ВНС) в виде улучшения вертебробазилярного кровотока, регрессии вос-палительного процесса и оптимизации состояния сосудистого тонуса мягких тканей полости носа с уменьшением отека слизистой, что в конечном счете улучшает дыхательный функционал верхних дыхательных путей.

После завершения курса лечения (всего от 3-х до 7-ми процедур) с целью оценки результатов и

Рисунок 2. Схематическое расположение много-полярных электродов при воздействии на шей-

ные ганглии: 1 - многополярный электрод

объективного контроля лечения – указанный ранее комплекс обследований повторяется в динамике.

Для анализа результатов все пациенты условно были разделены на три группы по предполагаемо-му методу лечения.

Первая группа состояла из 20 пациентов с хро-ническим вазомоторным ринитом, которым про-водилась консервативная терапия.

Вторую группу составили 32 человека с хрони-ческим вазомоторным ринитом, которые подверга-лись хирургическим вмешательствам.

В третью группу вошел 21 больной с хрониче-ским вазомоторным ринитом; им проводилась ди-намическая коррекция активности симпатической нервной системы пространственно-распределён-ным полем монополярных электрических импуль-сов тока (лечение на аппарате «Симпатокор – 01»).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

В работе проведён анализ данных комплекс-ного обследования73больных до и после лечения, состоящего из исследований состояния тонуса ве-гетативной нервной системы, спирометрии и рино-манометрии. В общей выборке больных с диагно-зом хронический вазомоторный ринит абсолютно все пациенты жаловались на затруднение носового дыхания.

Среди клинических проявлений со стороны вегетативной нервной системы преобладали при-знаки вегетативной дистонии, проявления которой были обнаружены у превалирующего количества обследованных пациентов р<0,05, при этом сни-женный вегетативный тонус обнаружен в 29-и случаях, повышенный – у41 больного, состояние эйтонии регистрировали у 5-ти лиц.

Упациентов первой группы (при медикамен-тозной терапии)уровень носового дыхания изме-нялся менее значимо, чем при хирургическихкор-ригирующих вмешательствах на носовых ракови-нах илипри использовании аппаратной методики с применением динамической коррекции активно-сти симпатической нервной системы р<0,01.

10


По данным нашихисследований, у больных во второй и третьей группах было зарегистрировано пропорциональное повышение показателей функ-ции внешнего дыхания на фоне улучшения носо-вого дыханияр<0,01, что может свидетельствовать об эффективности хирургических вмешательств и методики ДКАСНС в борьбе с хронической гипок-сией на фоне хронического вазомоторного ринита.

Известным является то, что при ДКСНС про-исходит улучшение мозгового кровообращения, которое преимущественно обеспечивает улучше-ние функционирования центральных стволовых и корковых образований[1], регулирующих вегета-тивную иннервацию, влияющую на тонус сосудов полости носа, соответственно, и функциональ-ность носового дыхания.

Следует заметить, что улучшение качества но-сового дыхания в разной степени наблюдалось аб-солютно у всех наблюдаемых в третьей группе по-сле ДКАСНС, но при этом отсутствовали возмож-ные интра- и/или послеоперационные осложнения (кровотечения, послеоперационные реактивные явления, болевой синдром и др.), а также не было необходимости в госпитализации этих лиц.

ВЫВОДЫ

1.Динамическая коррекция активности тонуса симпатической нервной системы у больных хро-ническим вазомоторным ринитом с воздействием на шейные ганглии вегетативной нервной системы позволяет добиться улучшения носового дыхания, но при этом отсутствует болевой синдром, послео-перационный и реабилитационный периоды.

2.Применение данной методики позволяет оптимизировать лечение пациентов, существен-но сократить сроки нетрудоспособности, умень-шитьколичество койко-дней, а также экономить бюджетные средства.

Финансирование. Работа не имеет финансовой поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об от-сутствии конфликта интересов.

ЛИТЕРАТУРА

1. Абдулкеримов Х.Т., Карташова К.И. О при-менении нового электрофизического способа лече-ния сенсоневральной тугоухости с динамической коррекцией активности симпатической нервной системы. XVIII Съезд оториноларингологов Рос-сии; Апрель 26-28, 2011; Санкт-Петербург; 2: 7-12 Доступно по: http://doctor.by/images/stories/lor/library/tom_2.pdf Ссылка активна 13.07.2017.

2. Абдулкеримов Х. Т., Колесникова А. В., Карташова К. И. Состояние проблемы антибио-тикорезистентности основных респираторных патогенов в Екатеринбурге. V Петербургский фо-

рум оториноларингологов России; Сентябрь 21-23, 2016; Санкт-Петербург.

3. Дайняк Л.Б. Вазомоторный ринит. М.: Ме-дицина; 1966.

4. Заболевания органов дыхания при бере-менности. Под ред. ЧучалинаА.Г. и ФассаховаР.С. М.: Атмосфера; 2010.

5. Лопатин А.С. Диагностика и лечение ри-нита и риносинусита у беременных. Российский аллергологический журнал. 2006;1:6-12.

6. Лопатин А.С., Варвянская А.В. Вазомотор-ный ринит: патогенез, клиника, диагностика и воз-можности консервативного лечения. Пульмоноло-гия и аллергология. 2007;2(25):33-38.

7. Balle V.H., Pedersen U., Engby B. Allergic perennial and non-allergic vasomotor rhinitis treated with budesonide nasal spray. Rhinology. 1980;18(3):135-142.

8. Banov C.H., Lieberman P. Efficacy of azelastine nasal spray in the treatment of vasomotor (perennial nonallergic) rhinitis. Ann. Allergy Asthma Immunol.2001;86(1):28-35.doi: 10.1016/s1081-1206(10)62352-6

9. B e nd e M . Tre at me nt of rh i n i t i s medicamentosa. Am.J. Rhinol. 1996;10(5):323-325.doi: 10.2500/105065896782159639

10. Dolovich J., Kennedy L., Vickerson F. et al. Control of the hypersecretion of vasomotor rhinitis by topical ipratropium. J. Allergy Clin. Immunol. 1987;80:274—280. doi: 10.1016/0091-6749(87)90031-5

11. Lal D., Corey J.P. Vasomotor rhinitis update. Curr. Opin. Otolaryngol. llnnd Neck Surg. i 2004;12(23):243-247.doi: 10.1097/01.moo.0000122310.13359.79

REFERENCES

1. AbdulkerimovKh.T., Kartashova K.I. O primeneniinovogoelektrofizicheskogosposobalecheniyasensonevral’noitugoukhosti s dinamicheskoikorrektsieiaktivnostisimpaticheskoinervnoisistemy. XVIII S»ezdotorinolaringologovRossii; Aprel’ 26-28, 2011; Sankt-Peterburg; 2: 7-12 (In Russ).Avaliable from: http://doctor.by/images/stories/lor/library/tom_2.pdf

2. AbdulkerimovKh. T., Kolesnikova A. V., Kartashova K. I. Sostoyanie problem antibiotikorezistentnostiosnovnykhrespiratornykhpatogenov v Ekaterinburge. V Peterburgskii forum otorinolaringologovRossii; Sentyabr’ 21-23, 2016; Sankt-Peterburg (In Russ).

3. Dainyak L.B. Vazomotornyirinit. M.: Meditsina; 1966. (In Russ).

4. Zabolevaniyaorganovdykhaniyapriberemennosti. Pod red. ChuchalinaA.G.iFassakhovaR.S. M.: Atmosfera; 2010 (In Russ).

5. Lopatin A.S. Diagnostikailechenierinitairinosinusita u beremennykh. Rossiiskiiallergologicheskiizhurnal. 2006;1:6-12. (In Russ).

11


6. L opat in A.S . , Var v yanskaya A.V. Vazomotornyirinit: patogenez, klinika, diagnostikaivozmozhnostikonservativnogolecheniya. Pul’monologiyaiallergologiya. 2007;2(25):33-38. (In Russ).

7. Balle V.H., Pedersen U., Engby B. Allergic perennial and non-allergic vasomotor rhinitis treated with budesonide nasal spray. Rhinology. 1980;18(3):135-142.

8. Banov C.H., Lieberman P. Efficacy of azelastine nasal spray in the treatment of vasomotor (perennial nonallergic) rhinitis. Ann. Allergy Asthma Immunol. 2001;86(1):28-35.doi: 10.1016/s1081-1206(10)62352-6

9. B e nd e M . Tre at me nt of rh i n i t i s medicamentosa. Am.J. Rhinol. 1996;10(5):323-325.doi: 10.2500/105065896782159639

10. Dolovich J., Kennedy L., Vickerson F. et al. Control of the hypersecretion of vasomotor rhinitis by topical ipratropium. J. Allergy Clin. Immunol. 1987;80:274-280.doi: 10.1016/0091-6749(87)90031-5

11. Lal D., Corey J.P. Vasomotor rhinitis update. Curr. Opin. Otolaryngol. llnnd Neck Surg. i 2004;12(23):243-247.doi: 10.1097/01.moo.0000122310.13359.79

12

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ2017, том 20, №3УДК 616.28-008.14

ОПЫТ ИЗУЧЕНИЯ ВОПРОСОВ ВЛИЯНИЯ ДЛИТЕЛЬНОЙ АКУСТИЧЕСКОЙ НАГРУЗКИ НА ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ

СОСТОЯНИЕ СЛУХОВОГО АНАЛИЗАТОРА МОЛОДЫХ ЛЮДЕЙАбдулкеримов Х. Т., Карташова К. И., Абдулкеримов З. Х.Кафедра оториноларингологии ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, 620028 г. Екатеринбург, ул. Репина д.3, Российская ФедерацияДля корреспонденции: Карташова Ксения Игоревна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры оториноларингологии, ФГБОУ ВО уральский государственный медицинский университет Минздрава, Россия, e-mail: [email protected] correspondence: Kartashova Ksenia Igorevna, cand. sci. med., associate professor, Department of otorhinolaryngology Urals State Medical University, Ekaterinburg, Russian Federation, e-mail: [email protected]

Information about authors:Abdulkerimov Kh. T., http://orcid.org/0000-0002-0875-8057Kartashova K. I., http://orcid.org/0000-0002-9442-1986Abdulkerimov Z. Kh., http://orcid.org/0000-0003-1965-4939

РЕЗЮМЕШирокое распространение патологии органа слуха является одной из наиболее социально значимых

проблем в Российской Федерации. По последним данным от 2,5 до 10 миллионов людей постоянно используют MP3-плееры и другие аудионосители, и прослушивают с их помощью очень громкую музыку, столь широкое распространение данной проблемы и использование вакуумных наушников существенно влияет на функциональное состояние слухового анализатора у лиц молодого возраста.

Непродолжительное воздействие очень громких звуков приводит к временному снижению слуховой активности. В нормальных условиях через некоторое время слух восстанавливается. Но если человек подвергается шумовому воздействию постоянно, происходит постепенно снижение порога слышимости, и человек теряет слух.

Опасность представляет применение именно аудионосителей последнего поколения, которые за счет высокого уровня громкости заглушают окружающие и посторонние звуки. Помимо этого, молодые люди предпочитают вакуумные наушники, которые полностью устраняют внешние шумы и максимально близко приближают источник звука ко внутреннему уху.

В данном исследовании представлен анализ состояния слуховой функции у молодых людей, которые регулярно и длительно прослушивают громкую музыку с помощью различных аудионосителей, произведено изучение конфигурации чаще используемых наушников. В исследовании приняло участие 338 человек в возрасте от 15 до 25 лет, у большинства обследованных были зафиксированы жалобы на снижение слуха.

Ключевые слова: сенсоневральная тугоухость, аудиоплееры, новые риски для здоровья, вакуумные наушники.

EXPERIENCE OF STUDYING THE QUESTIONS OF INFLUENCE OF THE LONG-TERM ACOUSTIC LOAD ON THE FUNCTIONAL STATE OF THE HEARING ANALYZER

OF YOUNG PEOPLEAbdulkerimov Kh.T., Kartashova K.I., Abdulkerimov Z.Kh.

Ural State Medical University Ministry of Health of Russia, Department of otorhinolaryngology 620028, Repina 3, Yekaterinburg, Russia.

SUMMARYThe wide spread of the pathology of the hearing is one of the most socially significant problems in the

Russian Federation. According to the latest data from 2.5 to 10 million people are constantly using MP3 players and other audio devices, and those people listen to very loud music, so widespread use of this problem and the use of vacuum headphones significantly affects the functional state of the auditory analyzer in young people.Short exposure to very loud sounds leads to a temporary decrease in auditory activity.

Under normal conditions, the hearing is restored after a while. But if a person is constantly exposed to noise, the threshold of audibility gradually decreases, and the person loses hearing.

The danger is represented by the use of audio devices of the latest generation, which, due to the high level of loudness, are muffled by ambient and extraneous sounds. In addition, young people prefer vacuum headphones that completely eliminate external noises and bring the source of sound closer to the inner ear as closely as possible.

This study presents an analysis of the state of auditory function in young people who regularly and continuously listen to loud music using different audio carriers and study the configuration of the headphones they use more often. The study involved 338 people aged 15 to 25 years, the majority of those surveyed had complaints of hearing loss.

Key words: sensorineural hearing loss, audio players, new health risks, vacuum headphones.

13


В настоящее время одной из наиболее социаль-но значимых проблем в Российской Федерации яв-ляется широкое распространение патологии органа слуха. Снижение слуха ведет к недостатку получае-мой информации, влияет на психоэмоциональное состояние человека и в ряде случаев приводит к на-рушению качества жизни индивидуума.

Число больных с нарушением слуха в Россий-ской Федерации превышает 13 млн. человек, более 1 млн. из них – это дети. Из 1000 новорожденных 1 ребенок рождается с тотальной глухотой. Кроме того, в течение первых 2-3 лет жизни теряют слух еще 2-3 ребенка [1].

По данным Европейского научного комите-та по новым рискам для здоровья на 2011г.число пользователей аудиоплеерами составляет от 50 до 100 миллионов человек. А примерно от 2,5 до 10 миллионов людей не просто постоянно использу-ют различные аудионосители и MP3-плееры, но и прослушивают с их помощью очень громкую му-зыку [2].

MP3-плеер может играть беспрерывно до 12 ча-сов, а громкость исходящего от него звука – дохо-дить до 120 децибел, при этом звук исходит из зву-кового носителя, плотно вставленного в слуховой проход, является оглушающим и может быть сопо-ставим с ревом взлетающего реактивного самолета (120-140 дБ) или звуковой волной от выстрела из ружья (120-140 дБ).

Столь мощное, и к тому же длительное воздей-ствие сильного звука на внутреннее ухо приводит к повреждению органа Корти и снижению слуха. Это можно сравнить с опасной работой в условиях по-вышенного шума, когда нарушения слуха являют-ся следствиемпрофессиональной вредности. Доля активных пользователей аудиоплееров, мобильных телефонов и других устройств, позволяющих слу-шать музыку, только в метро составила более 10% от общего числа пассажиров [3].

Особенно опасно то, что сегодня пользовате-ли предпочитают использовать именно плееры последнего поколения, то есть заглушающие шум метро (средний уровень звука на платформе метро составляет 86дБ, внутри вагонов уровень звука 112 дБ), т.е. прослушивание производится на уровне звука 120 децибел и выше [4].

По оценкам врачей сурдологов, если повы-шенное звуковое давление на барабанные пере-понки оказывается ежедневно, человек рискует потерять слух. Ситуацию ухудшает еще и вибра-ция в метро, которая также негативно влияет на структуру слухового анализатора. В сочетании эти два фактора провоцируют развитие раз-личных видов сенсоневральной тугоухости, при этом в основе снижения слуха лежит травма во-лосковых клеток, если же к повышенной акусти-ческой нагрузке присоединяется вибрация то в

основе патоморфологии лежит парабиоз — сни-жение возбудимости и проводимостинервной ткани, связанное с натриевой инактивацией [5-10].

Цель работы. Оценить состояние слуховой функции у молодых людей, длительно использую-щих аудиоплееры, а также, путем использования серии наблюдений и анализа, определить процент-ное количество молодых людей, пользующихся данным видом аппаратуры и наушниками различ-ной конфигурации.


Проведено аудиологическое обследование и анкетирование 338 человек в возрасте от 15 до 25 лет. Молодые люди, учащиеся школ и институтов, проходили аудиологическое обследование на базе МАУ ГКБ № 40. Аудиометрическое обследование (тональная пороговая и надпороговая аудиоме-трия) производилось с помощью клинического аудиометра фирмы Interacoustics АС – 40. Импен-дансометрия и тимпанометрия производились с помощью импендансного аудиометра Interacoustics АТ- 235. Исследование коротколатентных и длин-нолатентных слуховых вызванных потенциалов производилось на базе ГБУЗ СОКБ № 1 на компью-терном комплексе для электронейромиографии и исследования вызванных потенциалов «Нейро–МВП 4». Анкетирование проводилось с использо-ванием перечня вопросов, позволяющих наиболее полно охватить качество жизни респондента, ча-стоту использования им аудионосителя или MP3-плеера и выявить имеющиеся жалобы на снижение слуховой функции.

Математическая обработка результатов кли-нических и инструментальных исследований про-изводилась с использованием пакета прикладных программ STATISTICA фирмы StatSoftInc. Крите-рием, применяемым для установления достовер-ности различий, наблюдаемых при сравнении двух независимых результатов, полученных по шкале порядка, является непараметрический критерий Т Уайта, который в равной мере применим для срав-нения групп с одинаковым числом испытуемых и с неодинаковым.


По данным анкеты-опросника из 338 чело-век регулярно слушают музыку используя любой вид аудионосителя (аудиоплееры, музыкальные центры, персональные компьютеры, планшет-ники, электронные книги) 98,53%, не слушают музыку 1,47%. Используют наушники всегда и слушаю музыку очень громко 35,5%, использу-ют плеер для прослушивания музыки более 60 минут в день 37,7 %. Новый класс головных теле-фонов наушники «вкладыши», вставляющиеся

14

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ2017, том 20, №3внутрь ушной раковины и слухового прохода используют 65% респондентов, 18,6% пользу-ются накладными наушниками. Уровень слуха у

обследованных респондентов, после проведения аудиологического исследования представлен в таблице 1.

Таблица 1Уровень слуха у обследованных респондентов

Параметр Уровень слуха дБУровень слуха в норме по возрасту (Я. А. Альтман, Г. А. Таварткила-

дзе, И. В. Королева 2012) 5-10

Уровень слуха у обследованных нами пациентов (n= 240) 12,5±1,77*

Уровень слуха у обследованных нами пациентов после 60 мин про-слушивания музыки на 95 дБ (n = 6) 23.5±1,62

Примечание: Достоверные различия по сравнению с возрастной нормой слуха * - р < 0,05

Таким образом, по полученным данным, результатам анализа анкеты-опросника можно сказать, у обследованных нами респондентов имеются жалобы на нарушение слуха, кроме того было выявлено и ухудшение показателей слухо-вой функции. При исследовании коротколатент-ных слуховых вызванных потенциалов (n=21), выявлено незначительное снижение показателей латентностей 1 пика который соответствует дис-тальному отделу слухового нерва, то есть именно тому отделу слухового анализатора, на который при прослушивании аудиоплеера и воздействует звук.

Следует обратить внимание на то, что боль-шая часть респондентов - 87% впервые узнавала об опасности влияния повышенной акустиче-ской нагрузки на орган слуха во время проведе-ния исследования. Данный факт свидетельству-ет о низкой санитарно-просветительской работе проводимой с находившейся под наблюдением категорией лиц

Учитывая, что большинство обучающих-ся ежегодно проходят медицинский осмотр, в который включен врач-оториноларинголог, не-обходимо повысить уровень доступности ин-формации о вреде прослушивания музыки на высоком уровне громкости для данной катего-рии граждан. Возможно, удобнее будет именно демонстрационный материал – наглядные пла-каты перед кабинетом оториноларинголога или буклеты с подробной информацией о вышеизло-женной проблеме.

Важным моментом является тот факт, что многие респонденты – 85 % готовы были снизить уровень громкости, если бы устройство, через которое велось прослушивание музыки, подало предупредительный сигнал об опасном уровне громкости или в форме текстового сообщения проинформировало об этом. Респонденты отме-чали, что информация о неблагоприятном воз-действии повышенной акустической нагрузки

на орган слуха прописанная в инструкции боль-шинства подобных аудиоустройств была для них недоступна вследствие того, что инструкцию об-следуемые в большинстве случаев не читали.

ВЫВОДЫ

1. Повышенная акустическая нагрузка у мо-лодых людей в возрасте от 15-25 лет вызывает жа-лобы на нарушение слуха.

2. Значительная часть респондентов, под-вергшихся комплексному клиническому и аудио-логическому исследованию, имеют снижение слуха по сравнению с показателями возрастной нормы.

3. Санитарно-просветительская деятель-ность, должна мотивировать пациентов на сни-жения громкости прослушивания музыкальных устройств и изменения конфигурации наушников.

4. Больше внимания должно уделяться при-нятию нормативных и законодательных актов по ограничению мощности звука MP3 устройств (в Европе по новым правилам производители обя-заны по умолчанию настраивать MP3-плееры на громкость в 85 децибел, за которой и начинается необратимое нарушение слуха, хотя каждый поль-зователь вправе менять эти параметры).

5. MP3 плееры должны оснащаться индика-тором критической громкости и системой прину-дительного ограничения уровня звука.

Конфликт интересов: Авторы заявляют об от-сутствии конфликта интересов.


1. Альтман Я.А., Таварткиладзе Г. А. Руковод-ство по аудиологии. М.: ДМК пресс; 2003.

2. Исследованиеаналитической группы SmartMarketing.Аудио Инфо.2006;(07):9-15.

3. Беляева Н. И. Суздаль 2007, перспективы и достижения. Аудио Инфо. 2007;(9):8-12.

4. Абдулкеримов Х. Т., Карташова К. И., Ко-лесникова А.В. Повышенная акустическая нагрузка и ее влияние на функциональное состояние слухо-

15


вого анализатора молодых людей при использова-нии аудиоплееров. Практическая медицина. 2015; 2(2):89-9.

5. Harada H. Prognosis of acute acoustic trauma: A retrospective study using logistic regression analysis. Auris. Nasus. Larynx.2001; (28):117-120 doi: 10.1016/s0385-8146(00)00117-6.

6. Bartels H. Long-Term Evaluation of Treatment of Chronic, Therapeutically Refractory Tinnitus by Neurostimulation. Stereotact. Funct. Neurosurg. 2007;85(4): 150-157. doi: 10.1159/000099073.

7. Королева И.В. Введениев аудиологию и слу-хопротезирование. СПб.: Издательство Каро; 2012.

8. Terkildsen K. The intra-aural muscle reflexes in normal persons and in workers exposed to industrial noise. Acta. Otorinolaringology. 1960;52(5):384.doi: 10.3109/00016486009123168.

9. De Ridder D. Amygdalohippocampal involvement in tinnitus and auditory memory. Acta. Otorinolaringology.2006;556: 50-53 doi: 10.1080/03655230600895580.

10. Martin F.N., Clark J.G. Introduction to audiology. Boston-NY-San Francisco: Pearson Ed.2010:485-506.

REFERENCES

1. Al’tmanYa.A.,Tavartkiladze G.A. Rukovodstvo po audiologii. M.:DMK press; 2003. (In Russ).

2. IssledovanieanaliticheskoigruppySmartMarketing. Audio Info. 2006; (07): 9-15 (In Russ).

3. B e l y a e v a N . I . S u z d a l ’ 2 0 0 7 , perspektivyidostizheniya. AudioInfo. 2007; (9): 8-12.

4. AbdulkerimovKh.T., Kartashova K.I., Kolesnikova A.V. Povyshennayaakusticheskayanagruzkaieevliyanienafunktsional’noesostoyanieslukhovogoanalizatoramolodykhlyudeipriispol’zovaniiaudiopleerov. Prakticheskayameditsina. 2015; 2(2): 89-9 (InRuss).

5. Harada H. Prognosis of acute acoustic trauma: A retrospective study using logistic regression analysis. Auris. Nasus. Larynx.2001; (28):117-120 doi: 10.1016/s0385-8146(00)00117-6.

6. Bartels H. Long-Term Evaluation of Treatment of Chronic, Therapeutically Refractory Tinnitus by Neurostimulation. Stereotact. Funct. Neurosurg. 2007;85(4):150-157. doi:10.1159/000099073.

7. Koroleva I.V. Vvedenie v audiologiyuislukhoprotezirovanie. SPb.:Izdatel’stvoKaro; 2012: 46-58 (InRuss).

8. Terkildsen K. The intra-aural muscle reflexes in normal persons and in workers exposed to industrial noise. Acta. Otorinolaringology.1960;52(5):384. doi:10.3109/00016486009123168.

9. De Ridder D. Amygdalohippocampal involvement in tinnitus and auditory memory. Acta. Otorinolaringology. 2006;556:50-53.doi: 10.1080/03655230600895580.

10. Martin F.N., Clark J.G. Introduction to audiology. Boston-NY-San Francisco: Pearson Ed. 2010: 485-506.

16

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ2017, том 20, №3УДК: 616.216.1-02-006.5+612.015.6

УРОВЕНЬ ВИТАМИНА D У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКИМ ПОЛИПОЗНЫМ РИНОСИНУСИТОМ

Ачба Р. Р., Боева В. И., Кокорина О. В., Дворянчиков В. В.Кафедра оториноларингологии, ФГБВОУВО «Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова» МО РФ, 194044, ул. Ак. Лебедева, 6, Санкт-Петербург, Российская ФедерацияДля корреспонденции: Кокорина Оксана Викторовна, кандидат медицинских наук, старший преподаватель кафедры оториноларингологии, e-mail: [email protected]. For correspondence: Kokorina Oksana V., DM, research associate of the ENT department, e-mail: [email protected]

Information about authors:Achba R. R., http://orcid.org/0000-0001-9880-3300Boeva V. I., http://orcid.org/0000-0002-3206-6026Kokorina O. V., http://orcid.org/0000-0002-3080-6756Dvorjanchikov V. V., http://orcid.org/0000-0002-0925-7596

РЕЗЮМЕСнижение содержания витамина D в организме человека – актуальная проблема современной

медицины. Недостаточность и дефицит этого витамина определяется при патологии различных органов и систем.

В осенне-зимний период проведено обследование 44 человек, из них 25 мужчин и 19 женщин, от 25 до 65 лет, с хроническим полипозным риносинуситом (ХПРС). Была проведена оценка уровня общего витамина D – (25OH)D в сыворотке крови. Оптимальной концентрацией считался уровень 75 – 250 нмоль/л (30 – 100 нг/мл), недостаточностью – от 50 до 75 нмоль/л (от 20 до 30 нг/мл), дефицитом – менее 50 нмоль/л (менее 20 нг/мл).

По результатам исследования у пациентов с ХПРС недостаточность витамина D была выявлена у 34 % пациентов, дефицит у 36 %, нормальное содержание – в 30 % случаев. Достоверно значимых различий по гендерному признаку не установлено. Нормальный уровень витамина D в сыворотке крови был выявлен у 32 % женщин и у 28 % мужчин и составил 82,65 (77,68 – 86,1) нмоль/л и 90,4 (86,39 – 95,95) нмоль/л соответственно. Недостаток выявлен у 31 % женщин – 58,95 (54,39 – 63,98) нмоль /л, у 36 % мужчин – 58,5 (55,35 – 65,55) нмоль /л. Дефицит определялся у 37 % женщин – 42,6 нмоль /л (35,25 – 46,84), у 28 % мужчин – 34,55 (24,78 – 42,06) нмоль /л.

В связи с установленной недостаточностью и дефицитом содержания общего уровня витамина D у большинства пациентов при ХПРС (70 %) целесообразно не только проведение скринингового исследования уровня витамина D в сыворотки крови, но и дальнейшая его медикаментозная коррекция в периоперационном периоде. Ассоциация снижения уровня общего витамина D и ХПРС требует дальнейшего более длительного исследования и обсуждения для выработки оптимального алгоритма ведения пациентов.

Ключевые слова: хронический полипозный риносинусит, недостаточность витамина D, дефицит витамина D, витамин D, общий уровень витамина D.

THE BLOOD LEVEL VITAMIN D IN PATIENTS WITH CHRONIC RHINOSINUSITIS WITH NASAL POLYPS

Achba R. R., Boeva V. I., Kokorina O. V., Dvorjanchikov V. V.

ENT-Department, Military medical Academy of S.M.Kirov, St. Petersburg, Russian FederationSUMMARY

The challenging issue of modern medicine is a decreasing level of vitamin D in human population. Sufficiency and deficiency of vitamin D are detected in different conditions and disorders. There was measured the blood level of 25(OH)D in the group of 44 patients with diagnosis of chronic rhinosinusitis with nasal polyposis: 25 men, 19 women, the age of 25 – 65 y.o. in the period of the October 2016 to the February 2017. An effective concentration of the level 25(OH)D is the level 75 – 250 nmol/l (30 – 1 ngr/ml); the sufficiency – 50 – 75 nmol/l (20 – 3 ng/ml); the deficiency – less than 50 nmol/l (lower 20 ng/ml).

As a result, it was found out the vitamin D sufficiency - in 34% of patients, and the deficiency of vitamin D was in 36% and the normal level – in 30% of patients. It was not identified statistically significant difference in gender ratio. The normal blood level of vitamin D was detected among 32% of women and 28% of men, which was equal to 82,65 (77,68 – 86,1) nmol/l and 90,4 (86,39 – 95,95) nmol/l respectively.

The insufficiency was detected in 31 % of women – 58,95 (54,39 – 63,98) nmol/l; in 36% of men – 58,5 (55,35 – 65,55) nmol/l. The deficiency was found our in 37% of women – 42,6 нnmol/l (35,25 – 46,84); in 28 % of men in 34,55 (24,78 – 42,06) nmol/l respectively.

Taking into account these data – the majority of patients had the insufficiency/deficiency of vitamin D it is reasonable to make the vitamin D screening procedure in patients with chronic rhinosinusitis with nasal polyps as well as its administration in postsurgery.

A connection between the common level of vitamin D and the chronic rhinosinusitis with nasal polyps

17


is evident and is presented in decreasing of its blood level. It is required long-term studies to generate recommendations in future.

Key words: chronic rhinosinusitis with nasal polyposis, vitamin D (25(OH)D, a blood level of vitamin D, deficiency, vitamin D insufficiency.

Одной их актуальных проблем современной медицины является снижение содержания вита-мина D в организме человека. Недостаточность и дефицит этого витамина определяется в крови при патологии различных органов и систем: дыхатель-ной (бронхиальная астма, рецидивирующие респи-раторные вирусные инфекции), сердечно-сосуди-стой (артериальная гипертензия, атеросклероз), желудочно-кишечного тракта (болезнь Крона, не-специфический язвенный колит), иммунной систе-мы (рассеянный склероз, ревматоидный артрит), эндокринной (сахарный диабет, остеопороз); также при различных злокачественных новообразовани-ях (рак молочной железы, рак прямой кишки, рак простаты [1, 2, 3].

Само понятие «витамин D» является собира-тельным и включает в себя группу 6 стеринов (D1, D2, D3, D4, D5 и D6). Впервые «витамином D» был назван фактор, полученный Элмером Макколумом в 1922 г. из печени трески [4]. Хотя в 1903 г. Нильс Руберг Финсен стал лауреатом Нобелевской пре-мии за внедрение фототерапии для профилактики и лечения рахита. Позднее было установлено, что предшественник витамина D3 (7-дегидрохолесте-рин) образуется в коже и печени человека [5]. В 1966 г. в организме человека были выявлены 25-ги-дроксихолекальциферол и 1,25 дигидроксихоле-кальциферол, обладающие высокой биологической активностью. В 1997 г. под руководством M. Holick получен 1,25-дигидроксивитамин D3, являющийся метаболитом витамина D3 [6]. Наиболее изучены холекальциферол-D3 и эргокальциферол-D2 [7].

Холекальциферол (D3) в малом количестве поступает в организм человека из пищи (рыбий жир, сливочное масло и т.д. (7-дигидрохолесте-рол)), большая часть образуется в коже человека и животных из 7-дегидрохолестерола под воз-действием ультрафиолетовых В-лучей солнечно-го света (УФ-В) с длиной волны от 290 до 315нм. Эргокальциферол (D2) поступает только с пищей растительного происхождения (дрожжи, хлеб, не-которые овощи (эргостерол)) [8]. Витамины D3 и D2 биологический неактивны. Процесс биотрансфор-мации этих веществ происходит в печени и почках: в результате химического превращения в организ-ме (два процесса гидроксилирования) образуется активная форма D-витамина. Первый происходит преимущественно в печени и превращает витамин D3 в 25-гидроксивитамин (кальцидол). Второе ги-дроксилирование происходит в почках с участием фермента CYP27B1-альфа-гидроксилазы, и его ре-зультатом является синтез биологический актив-

ного 1,25-дигидроксивитамина D (кальцитриола) [4]. Ограничению образования активной формы витамина способствует стимуляция фермента CYP24A1 (24-гидроксилазы), который превраща-ет кальцитриол в неактивную, водорастворимую форму кальцитроевой кислоты, в дальнейшем вы-водимой из организма с желчью [4].

Витамин D, из-за выявленных его биологи-ческих эффектов (способности генерировать и модулировать биологические реакции в тканях-мишенях за счет регуляции транскрипции генов), относят сегодня к группе стероидных гормонов, и основными функциями его являются обеспечение кальций-фософорного обмена, антипролифератив-ное, противовоспалительное, иммуностимулирую-щее действие [7, 9, 10].

Различные органы и ткани имеют кле-точные специфические рецепторы (Vitamin D Receptors, или VDR) к активной форме витамина D (1,25(OH)2D, или кальцитриолу), отвечающие за контроль экспрессии генов, кодирующих белки, регулирующие пролиферацию и дифференцировку клеток иммунной системы [4, 11]. VDR относится к семейству ядерных рецепторов, необходимых для реализации действия стероидных гормонов (включая тестостерон, эстрадиол, кортизол, аль-достерон). Содружественным VDR-рецептору яв-ляется ретиноидный X-рецептор (RXR) — ядерный рецептор к витамину А. Активная форма витамина D [1,25(OH)2D] связывается с образованным ком-плексом рецепторов VDR-RXR, запускает меха-низм транскрипции с последующей трансляцией соответствующих белковых молекул, и, в итоге, регулирует метаболические процессы в клетках и тканях [4]. При исследовании рецепторов к вита-мину D в слизистой оболочке носа выявлено уве-личение их количества у пациентов с хроническим полипозным риносинуситом (ХПРС) [12]. Несмо-тря на актуальность данного вопроса, ассоциация уровня общего витамина D и хронического поли-позного риносинусита до сих пор остается мало-изученной.

Целью работы являлось исследование уровня общего витамина 25(OH)D в крови у пациентов с хроническим полипозным риносинуситом для его дальнейшей медикаментозной коррекции.


В группу исследования были включены 44 че-ловека, из них 25 мужчин и 19 женщин среднего возраста – от 25 до 65 лет. Критериями включе-ния являлись: постоянное проживание в г. Санкт-

18

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ2017, том 20, №3Петербурге, установление диагноза полипозного риносинусита (на основании данных компьютер-ной томографии (КТ), эндоскопической картины и гистологического исследования). Критериями исключения были: прием препаратов витамина D, беременность, предшествующее исследованию пребывание в регионах с повышенной инсоляци-ей более 14 суток в течение 3 месяцев, проживание менее пяти лет в Санкт-Петербурге.

Была проведена оценка уровня общего вита-мина D – (25OH)D в сыворотке крови, поскольку этот показатель наиболее точно отражает запасы витамина D в организме человека и имеет продол-жительный период полураспада в крови – 15 дней. За оптимальную концентрацию было принято 75 – 250 нмоль/л (30 – 100 нг/мл), недостаточность – от 50 до 75 нмоль/л (от 20 до 30 нг/мл), дефицит – менее 50 нмоль/л (менее 20 нг/мл) [13].

Забор крови для исследования уровня (25OH)D был проведён в период с октября 2016 г. по февраль 2017 г. Лабораторные исследования были выполне-ны на анализаторе «CobasЕ 411 Аnalyzer» фирмы Roche иммунохемилюменисцентным методом.

Полученные данные были обработаны с ис-пользованием электронных таблиц «Microsoft Excel» и методов описательной статистики; при сравнении показателей в группах был применен U-критерий Манна-Уитни. Различия считались статистически значимыми при р <0, 05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Полученные результатам позволили разделить всех пациентов на три группы. Пациенты с нор-мальным уровнем витамина D составили первую группу (I) – 30 % (13 человек). Пациенты с недо-статочностью витамина D вторую группу (II) – 34 % (15 человек). В третью группу (III) были включе-ны пациенты с дефицитом витамина D – 36 % (16 человек) (рис.1).

Рис.1. Содержание общего витамина D у пациен-тов с ХПРС

Нормальный уровень витамина D в сыворотке крови был выявлен у 32 % женщин и у 28 % муж-чин, составил он 82,65 (77,68 – 86,1) нмоль /л и 90,4

(86,39 – 95,95) нмоль /л соответственно. Недоста-ток выявлен у 31 % женщин – 58,95 (54,39 – 63,98) нмоль /л, у 36 % мужчин – 58,5 (55,35 – 65,55) нмоль /л. Дефицит определялся у 37 % женщин – 42,6 нмоль /л (35,25 – 46,84), у 28 % мужчин 34,55 (24,78 – 42,06) нмоль /л (рис. 2). Достоверно значимых различий по гендерному признаку не установлено, при р <0, 05.

а

б

Рис. 2. Встречаемость недостаточности и дефици-та витамина D: а – у мужчин; б – у женщин.

ОБСУЖДЕНИЕ

Значимыми факторами, влияющими на коли-чество витамина D в организме, являются геогра-фическая широта (выше 35°) и высота местности над уровнем моря, загрязненность воздуха, облач-ность, содержание меланина в коже, возраст [6]. Чем выше местность над уровнем моря и чем бли-же к экватору, тем больше солнечных лучей спо-собна получить кожа, чем темнее кожа, тем меньше в ней образуется витамина D.

Недостаточность витамина D имеет широкое распространение во всем мире [1, 4, 14]. Выражен-ный дефицит витамина D часто определяется не только у жителей европейских стран и Северной Америки (располагаются в северных широтах): в Бельгии – 98 %, Великобритании – 35 %, в Канаде – 39 %. В странах, расположенных ближе к экватору Ближнего Востока, Южной Азии, Африки также отмечается дефицит витамина D: среди жителей

19


Афганистана – 73 %, Ирана – 36 % [1]. Высокая ча-стота недостаточности витамина определена при исследовании женщин старшего возраста в Японии и Южной Корее – 90 %, в Таиланде и Малайзии – 50 %, в США – 75 %, в России – 74 – 83,2 % [14]. Не-достаточность уровня витамина D характерна для всех возрастных групп во многих странах мира, и в Российской Федерации в том числе.

Жители Санкт-Петербурга регулярно испы-тывают дефицит инсоляции и находятся в группе риска по развитию недостаточности и дефицита витамина D: проживание в северных широтах, низ-кая облачность, около 70 солнечных дней в году, загрязненность городского воздуха.

В обследованной нами группе снижение уров-ня витамина D ниже нормы наблюдалось у 70 % пациентов (рис. 1). По данным Кароновой Т.Л. и Гринёвой Е.Н. (2012 г.) жители Северо-Западного региона испытывают недостаток и дефицит вита-мина D еще чаще – 83 % жителей [15]. При этом значимых гендерных различий в исследуемых группах не выявлено.

Многие исследователи отмечают связь сниже-ния уровня витамина D и частых инфекционных заболеваний дыхательных путей, хронической об-структивной болезни легких, бронхиальной астмы и т.д., что обусловлено нарушениями иммунитета [16-18].

Установленные ассоциации остеопороза и дефицита витамина D в организме человека [5, 19, 20] имеют свое важное значение при проведе-нии эндоскопической ринохирургии у больных с ХПРС: выраженное истончение (хрупкость) и ремоделирование костных стенок могут стать причинами ликвореи (как во время операции, так и в послеоперационном периоде). Информа-ция о наличии у пациента с ХПРС недостаточ-ности или дефицита общего витамина D должна вызвать настороженность хирурга на этапе пла-нирования операции и способствовать выбору оптимального метода вмешательства, и, следо-вательно, снижать риски развития осложнений. С этой точки зрения вполне целесообразно про-водить исследование уровня общего витамина D в сыворотке крови у пациентов с ХПРС и при необходимости назначать медикаментозную коррекцию для снижении активности воспали-тельного процесса и частоты рецидивирования заболевания.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Дефицит и недостаток витамина D у жителей нашего региона – социально значимая проблема, которая не должна оставаться без внимания ото-риноларингологов. В связи с установленной не-достаточностью и дефицитом содержания обще-го уровня витамина D у большинства пациентов

при ХПРС, исследование уровня этого витамина в организме должно проводиться как дополнение к стандартному протоколу предоперационного обследования для выполнения медикаментозной коррекции в периоперационном периоде.

Вопрос об ассоциации снижения уровня обще-го витамина D и ХПРС требует более длительного наблюдения за пациентами этой группы, прове-дения дальнейшего исследования и обсуждения для выработки оптимального алгоритма ведения пациентов.




1. Palacios C., Gonzalez L. Is vitamin D deficiency a major global public health problem? J. Steroid Biochem. Mol. Biol. 2014;10(144):138-45. doi: 10.1016/j.jsbmb.2013.11.003

2. Harris D. M., Go V. L. W. Vitamin D and colon carcinogenesis. J Nutr. 2004;134(12):3463–3471.

3. Nagpal S, Rathnachalam R. Noncalcemic actions of vitamin D receptor ligands. Endocr.Rev. 2005;26(5):662–687.

4. Калинченко С. Ю., Жиленко М. И., Гусако-ва Д. А., Раен Тюзиков, Мсхалая Г. Ж., Саблин К. С., Дымова А. В. Витамин D и репродуктивное здоро-вье женщин Проблемы репродукции. 2016;22(4):28-36. doi:10.17116/repro201622428-36

5. Thandrayen K., Pettifor J. M. Maternal Vitamin D Status: Implications for the Development of Infantile Nutritional Rickets. Endocrinol. Metab. Clin. North Am. 2010;39(2):303-320. doi: 10.1016/j.ecl.2010.02.006

6. Holick M. F., Chen T. C., Lu Z., Sauter E. Vitamin D and skin physiology: a D-lightful story. J Bone Miner Res. 2007;22(S2):V28-33. doi: 10.1359/jbmr.07s211

7. Bikle D. Vitamin D and Immune Function: Understanding Common Pathways. Curr. Osteoporos. Rep. 2009;7:58-63. doi: 10.1007/s11914-009-0011-6

8. McDonnell S. L., et al. Quantifying the food sources of basal vitamin d input. J. Steroid Biochem. Mol. Biol. 2014;10(144):149-151. doi: 10.1016/j.jsbmb.2013.10.017

9. McCarthy D., Duggan P. , O’Brien. Seasonality of vitamin D status and bone turnover in patients with Crohn’s disease. Aliment Pharmacol Ther. 2005;21:1073–1083. doi: 10.1111/j.1365-2036.2005.02446.x

10. Holick M. F., MacLaughlin J. A., Clark M. B., et al. Photosynthesis of previtamin D3 in human skin and the physiologic consequences. Science. 1980;210(4466):203–205. doi: 10.1126/science.6251551

20


11. Gupta V. Vitamin D: Extra-skeletal effects. J Med Nutr Nutraceut. 2012;1: 17-26 doi: 10.4103/2278-019x.94632

12. Erdag O., Turan M., Ucler R., Berkoz M., Garca M. F., Bozan N., Kıroglu A. F., Cankaya H. Is Nasal Polyposis Related to Level of Serum Vitamin D and Vitamin D Receptor Gene Expression? Medical Science Monitor : International Medical Journal of Experimental and Clinical Research. 2016;22:4636-4643. doi:10.12659/MSM.898410

13. Yawn J., et al. Vitamin D for the treatment of respiratory diseases: Is it the end or just the beginning? J. Steroid Biochem. Mol. Biol. 2015;148:326–337. doi: 10.1016/j.jsbmb.2015.01.017

14. Пигарова Е. А., Рожинская Л. Я., Белая Ж. Е., Дзеранова Л. К., Каронова Т. Л., Ильин А. В., Мельниченко Г. А., Дедов И. И. Клинические рекомендации российской ассоциации эндокри-нологов по диагностике, лечению и профилак-тике дефицита витамина D у взрослых. Пробле-мы эндокринологии. 2016;4:60-84. doi: 10.14341/probl201662460-84

15. Каронова Т. Л., Гринева Е. Н., Михеева Е. П., Беляева О. Д., Красильникова Е. И., Никитина И. Л. Уровень витамина D и его взаимосвязь с ко-личеством жировой ткани и содержанием адипо-цитокинов у женщин репродуктивного возраста. Проблемы эндокринологии. 2012;58(6):19—23.

16. Rodney J. Schlosser, Zachary M. Soler, Gregg W. Schmedes, Kristina Storck, Jennifer K. Mulligan. Impact of vitamin D deficiency upon clinical presentation in nasal polyposis. International Forum of Allergy & Rhinology. 2014;3:196-99. doi: 10.1002/alr.21274

17. Пигарова Е. А., Плещева А. В., Дзеранова Л. К. Влияние витамина D на иммунную систему. Иммунология. 2015;36(1):62–66.

18. Mulligan J. K., Bleier B. S., O’Connell B., Mulligan R. M., Wagner C., Schlosser R. J. Vitamin D3 correlates inversely with systemic dendritic cell numbers and bone erosion in chronic rhinosinusitis with nasal polyps and allergic fungal rhinosinusitis Clinical and Experimental Immunology. 2011;164:312–320. doi:10.1111/j.1365-2249.2011.04325.x

19. Судаков Д. С., Зазерская И. Е. Особен-ности костного обмена при беременности и лак-тации. Журнал акушерства и женских болезней. 2010;59(1):57-65.

20. Каронова Т. Л. Показатели минеральной плотности костной ткани и уровень 25-гидрок-сивитамина D сыворотки крови у женщин репро-дуктивного возраста. Остеопороз и остеопатии. 2011;3:11-13.

REFERENCES

1. Palacios C., Gonzalez L. Is vitamin D deficiency a major global public health problem? J.

Steroid Biochem. Mol. Biol. 2014;10(144):138-45. doi: 10.1016/j.jsbmb.2013.11.003

2. Harris D. M., Go V. L. W. Vitamin D and colon carcinogenesis. J Nutr. 2004;134(12):3463–3471.

3. Nagpal S, Rathnachalam R. Noncalcemic actions of vitamin D receptor ligands. Endocr.Rev. 2005;26(5):662–687.

4. Kalinchenko S. Yu., Zhilenko M. I., Gusakova D. A., Tjuzikov I. A., Mshalaja G. Zh., Sablin K. S., Dymova A. V. Vitamin D and reproductive health of women. Problemy reproduktsii. 2016;22(4):28-36. (In Russ). doi:10.17116/repro201622428-36

5. Thandrayen K., Pettifor J. M. Maternal Vitamin D Status: Implications for the Development of Infantile Nutritional Rickets. Endocrinol. Metab. Clin. North Am. 2010;39(2):303-320. doi: 10.1016/j.ecl.2010.02.006

6. Holick M. F., Chen T. C., Lu Z., Sauter E. Vitamin D and skin physiology: a D-lightful story. J Bone Miner Res. 2007;22(S2):V28-33. doi: 10.1359/jbmr.07s211

7. Bikle D. Vitamin D and Immune Function: Understanding Common Pathways. Curr. Osteoporos. Rep. 2009;7:58-63. doi: 10.1007/s11914-009-0011-6

8. McDonnell S. L., et al. Quantifying the food sources of basal vitamin d input. J. Steroid Biochem. Mol. Biol. 2014;10(144):149-151. doi: 10.1016/j.jsbmb.2013.10.017

9. McCarthy D., Duggan P. , O’Brien. Seasonality of vitamin D status and bone turnover in patients with Crohn’s disease. Aliment Pharmacol Ther. 2005;21:1073–1083. doi: 10.1111/j.1365-2036.2005.02446.x

10. Holick M. F., MacLaughlin J. A., Clark M. B., et al. Photosynthesis of previtamin D3 in human skin and the physiologic consequences. Science. 1980;210(4466):203–205. doi: 10.1126/science.6251551

11. Gupta V. Vitamin D: Extra-skeletal effects. J Med Nutr Nutraceut. 2012;1:17-26. doi: 10.4103/2278-019x.94632

12. Erdag O., Turan M., Ucler R., Berkoz M., Garca M. F., Bozan N., Kıroglu A. F., Cankaya H. Is Nasal Polyposis Related to Level of Serum Vitamin D and Vitamin D Receptor Gene Expression? Medical Science Monitor : International Medical Journal of Experimental and Clinical Research. 2016;22:4636-4643. doi:10.12659/MSM.898410

13. Yawn J., et al. Vitamin D for the treatment of respiratory diseases: Is it the end or just the beginning? J. Steroid Biochem. Mol. Biol. 2015;148:326–337. doi: 10.1016/j.jsbmb.2015.01.017

14. Pigarova E. A., Rozhinskaya L. Ya., Belaya J. E., Dzeranova L. K., Karonova T. L., Ilyin A. V., Melnichenko G. A., Dedov I. I. Russian Association of Endocrinologists recommendations for diagnosis,

21


treatment and prevention of vitamin D deficiency in adults. Problemi Endocrinologii. 2016;4:60-84. (In Russ). doi: 10.14341/probl201662460-84

15. Karonova T. L., Grineva E. N., Mikheeva E. P., Belyaeva O. D., Krasil’nikova E. I., Nikitina I. L. The level of vitamin D and its relationship with the amount of fatty tissue and adipocytokine content in the women of reproductive age. Problemi Endocrinologii. 2012;58(6):19-23. (In Russ).

16. Rodney J. Schlosser, Zachary M. Soler, Gregg W. Schmedes, Kristina Storck, Jennifer K. Mulligan. Impact of vitamin D deficiency upon clinical presentation in nasal polyposis. International Forum of Allergy & Rhinology. 2014;3:196-99. doi: 10.1002/alr.21274

17. Pigarova E. A., Pleshcheev A. V., Dzeranova L. K.

Influence of vitamin D on the immune system. Immunologiya. 2015;36(1):62–66. (In Russ).

18. Mulligan J. K., Bleier B. S., O’Connell B., Mulligan R. M., Wagner C., Schlosser R. J. Vitamin D3 correlates inversely with systemic dendritic cell numbers and bone erosion in chronic rhinosinusitis with nasal polyps and allergic fungal rhinosinusitis Clinical and Experimental Immunology. 164:312–320. doi:10.1111/j.1365-2249.2011.04325.x

19. Sudakov D. S., Zazerskaya I. E. Bone turnover peculiarities in pregnancy and lactation. Zhurnal akusherstva i zhenskikh boleznei. 2010;59(1):57-65. (In Russ).

20. Karonova T. L. Indicators of bone mineral density and serum 25-hydroxyvitamin D level in women of reproductive age. Osteoporoz i osteopatii. 2011;3:11-13. (In Russ).

22

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ2017, том 20, №3УДК: 616.216 – 002

ВОЗДЕЙСТВИЕ НИЗКОЧАСТОТНОГО УЛЬТРАЗВУКА НА СЛИЗИСТУЮ ОБОЛОЧКУ ПОЛОСТИ НОСА И ОКОЛОНОСОВЫХ

ПАЗУХ У ДЕТЕЙ С ОСТРЫМ БАКТЕРИАЛЬНЫМ РИНОСИНУСИТОМ

Барвинченко Ю. А.¹, Абдулкеримов Х. Т.²¹ООО детская клиника «Эдкар», 236006, Московский проспект, 1-3, Калининград, Россия²ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, 620028, Репина, 3, Екатеринбург, РоссияДля корреспонденции: Барвинченко Юлия Алексеевна, врач-оториноларинголог детской клиники «Эдкар», Калининград. E-mail: [email protected] correspondence: Yulia A. Barvinchenko, doctor-otorhinolaryngologist of the children’s clinic «Edкar», Kaliningrad. E-mail: [email protected] about authors:Barvinchenko Yu. A., http: //orcid.org/0000-0001-9305-7636Abdulkerimov Kh. T., http: //orcid.org/0000-0002-0875-8057

РЕЗЮМЕСреди всех заболеваний в детской оториноларингологии ринологическая патология является

наиболее распространенной и постоянно растущей, где острые риносинуситы занимают одну из ведущих позиций. В настоящее время современная медицина располагает множеством новых схем, подходов и технологий в терапии данной патологии. Тем не менее, для санации, восстановления вентиляции и дренажа пораженной пазухи зачастую применяется достаточно травматичный, болезненный пункционный метод. Поэтому поиск неинвазивных и эффективных методов санации околоносовых пазух при остром риносинусите остается актуальным, особенно в амбулаторной практике.

В данном исследовании показана эффективность воздействия орошения слизистой полости носа кавитированными низкочастотным ультразвуком растворами в комплексном лечении острого бактериального риносинусита у детей. В исследовании приняли участие 109 пациентов в возрасте от 5 до 17 лет с диагнозом острый бактериальный риносинусит. Всем пациентам было проведена инструментально-лабораторная диагностика в комплексе. Пациенты были рандомизированы на 2 группы: основную и группу сравнения. Основная группа пациентов получала комплексное лечение с орошением полости носа кавитированным низкочастотным ультразвуком раствором, пациенты группы сравнения получали орошение полости носа солевым раствором по стандартной методике. Контроль проводился в 1,3 и 6 дни лечения. Отдаленные результаты регистрировались на 14 день и через 1 месяц.

Благодаря комплексному воздействию низкочастотного ультразвука и вводимого с его помощью лекарственного вещества (в работе использовали физиологический раствор 0,9%) удается достичь лечебного эффекта при значительно меньшей дозировке и избежать побочных реакций, которые могут быть при других видах медикаментозной санации.

Ключевые слова: острый бактериальный риносинусит, низкочастотный ультразвук, аппарат ФОТЕК, назальный душ, кавитированный раствор.

THE INFLUENCE OF LOW FREQUENCY ULTRASOUND ON THE MUCOUS MEMBRANE OF THE NASAL CAVITY AND PARANASAL SINUSES IN CHILDREN WITH

ACUTE BACTERIAL RHINOSINUSITISBarvinchenko Yu. A.¹, Abdulkerimov Kh. T.²

¹ОООChildren’s Clinic «Edkar», 236006, MoskovskyProspekt, 1-3, Kaliningrad, Russia²FGBOU VO «Ural State Medical University», Ministry of Health of Russia, 620028, Repina, 3, Yekaterinburg,

RussiaSUMMARY

One of the most common health problems and growing incidence in childhood is acuterhinosinusitis. Today, in the аrsenal of a doctor’s consultation a sufficiently large number of schemes and approaches to therapy of this pathology. To restore drainage and ventilation of the affected sinus is often used quite traumatic, painful puncture method. Today, the search for noninvasive and effective methods of debridement of the paranasal sinuses in acute rhinosinusitis remains relevant, especially in outpatient practice. The issue addressed in this article.

This study shows the effective impact of low-frequency ultrasonic irrigation of the mucous of the nasal cavity in complex treatment of acute bacterial rhinosinusitis in children. The study involved 109 patients aged 5 to 17 years with a diagnosis of acute bacterial rhinosinusitis. All patients underwent a comprehensive instrumental and laboratory diagnostics. Patients were randomized into 2 groups: the main and the comparison group. The main group of patients received complex treatment with irrigation of the nasal cavity with cavitated low-frequency ultrasound solution, the patients of the comparison group received irrigation of the nasal cavity with salt solutions according to a standard procedure. The control was carried out on days 1,3 and 6. Long-term

23


results were recorded on day 14 and 1 month later.Due to the combined effect of low-frequency ultrasound input with the help of medicinal substances

(used physiological solution of 0.9%) managed to achieve a therapeutic effect at much lower dosages and avoid adverse reactions, which may be in other types of drug rehabilitation.

Key words: acute bacterial rhinosinusitis, low-frequency ultrasound, apparat FOTEK, nasaldouche, cavitating solution.

На сегодняшний день комплексное лечение острых риносинуситов регламентировано как за-рубежными рекомендациями (EPOS-2007, EPOS-2012), так и российскими стандартами [1, 2, 3].

Несмотря на противоречивость мнений, зо-лотым стандартом в целенаправленной эвакуации гнойного содержимого из пораженной пазухи в лечении острых бактериальных риносинуситов на территории РФ и бывших стран содружества остается пункционный метод, который произво-дится строго по показаниям и при наличии сли-зисто-гнойного отделяемого в пораженной пазухе, что препятствует комплексной патогенетической терапии [1, 2, 4, 5].

В педиатрической практике, по данным неко-торых авторов, риносинуситы чаще всего наблю-даются в возрасте до 10 лет (82%) [1,6]. К этому возрастному периоду пазухи уже сформированы, но относительно малы по размерам. В связи с чем пункция пораженной пазухи может быть даже и небезопасной. Кроме этого, в комплексной тера-пии синуситов используются различныесолевые растворы, «ЯМИК-катетеры» и др. В их основе лежит закон перемещения жидкостей с созданием отрицательного давления в полости носа, благо-приятствующий восстановлению вентиляции и дренажа пазух [1,2,6]. Совершенствование мало-инвазивных методов лечения бактериальных ри-носинуситов имеет большое значение. В последнее время, при работе в данном направлении, все боль-шее значение приобретают естественные и пре-формированные физические факторы. К таковым относится низкочастотный ультразвук, который востребован как самостоятельный физиотерапев-тический метод, так и для создания ультразвуко-вой кавитационной среды, благодаря воздействию которой раствор приобретает совершенно другие свойства, способствующие оптимизации и эффек-тивности лечения [7, 8].

При воздействии низкочастотного ультразвука происходит взаимодействие механических коле-баний, физико-химических и нейрорефлекторных эффектов, и теплоты, которая выделяется в тканях при поглощении ультразвука. Кавитация, как ос-новной эффект воздействия низкочастотного уль-тразвука, обуславливает гибель бактерий, грибов, вирусов в ультразвуковом поле. Образующаяся ми-кровибрация при «озвучивании» раствора обеспе-чивает микромассаж на клеточном и субклеточном уровнях, в результате чего усиливаются процессы

микроциркуляции, приводящие к увеличению про-ницаемости клеточных мембран [9, 10].

Влияние ультразвука и вводимого при помощи него лекарственного раствора способствует дости-жению лечебного эффекта при использовании зна-чительно меньших доз, а такжеизбеганию побочных эффектов, которые могут наблюдаться при исполь-зовании других медикаментозных санаций [11].

Несмотря на плюсы и минусы низкочастотной ультразвуковой санации полости носа и околоно-совых пазух, технологический процесс применения низкочастотного ультразвука при остром бактери-альном риносинусите у детей реализован не в пол-ном объеме.

Цель работы. Повышение эффективности ле-чения детей с острым бактериальным риносинуси-том с применением низкочастотного ультразвука.


Исследование проведено на базе детской кли-ника «Эдкар» (Калининград). Всего нами было обследовано и пролечено 109 пациентов в возрас-те от 5 до 17 лет с диагнозом острый бактериаль-ный риносинусит. Все пациенты методом простой рандомизации были разделены на две группы: основную и группу сравнения. Основную группу составляли 54 пациента: из них 29 (53,7%) мальчи-ков и 25 (46,3%) девочек, средний возраст составил 11,04±0,3 года. В группу сравнения входили 55 па-циентов: 28 (50,9%) мальчиков и 27 (49,1%) девочек, средний возраст составил 10,64±0,4 года. Пациенты основной группы получали комплексное лечение с применением низкочастотного ультразвука, а па-циенты группы сравнения получали комплексное лечение с санацией полости носа по общеприня-той методике. Подача низкочастотного ультразвука осуществлялась с аппарата «ФОТЕК АК101» (Ека-теринбург) с использованием 0,9% - физиологиче-ского раствора.

С целью верификации диагноза острый бакте-риальный риносинусит мы провели комплексное обследование, которое включало в себя разбор жа-лоб, клинических проявлений ианамнеза пациен-тов, а также и объективный осмотр, включающий эндоскопию полости носа, компьютерную томо-графию (КТ) околоносовых пазух, лабораторные методы (общеклинический анализ крови, опреде-ление иммуноглобулинов классов А, М, Е, цито-логический анализ мазка-отпечатка со слизистой полости носа, определение микробного «пейзажа»

24

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ2017, том 20, №3отделяемого из средних носовых ходов, оценивали транспортную активность мерцательного эпителия слизистой полости носа на основе «сахаринового теста»). Дополнительно все пациенты были осмо-трены педиатром и другими смежными специали-стами по показаниям. Родители пациентов, дав-шие информированное согласие надиагностику и лечение больного ребёнка, заполняли анкеты, которые после были проанализированы. Оценка комплекса ощущений пациента была проведена с использованием специальной анкеты SNOT–20, посредством перекрестного опроса (исследова-тель – родитель обследуемого – обследуемый). Пациенты заполняли эту анкету до лечения в 1 день обследования, на 3 сутки, 6 сутки, через 14 дней, 1 месяц. После проведения анкетирования и получения данных, пункты, которые суммарно набрали меньше 1 балла интенсивности на этапе до лечения, были убраны из исследования. Из 20 пунктов осталось 10 пунктов: желание высмор-каться, чихание, насморк, кашель, отделяемое по задней стенке, выделения из носа, головная боль/давление, трудность при засыпании, ночное про-буждение, снижение концентрации внимание. У всех пациентов были выделены ведущие жало-бы: затруднение носового дыхания, выделения из носа, кашель, стекание отделяемого из носа в горло. Интенсивность своих симптомов пациен-ты (родитель пациента) оценивали по 5-балльной шкале. При этом значению 0 баллов соответство-вало отсутствие симптомов, 1 балл – легкие про-явления, периодически возникающие, 2 балла – легкие проявления, постоянно наблюдающие-ся, 3 балла – умеренно выраженные симптомы, влияющие на дневную активность, 4 балла – вы-раженные симптомы, влияющие на дневную активность, 5 баллов – значительно выражены симптомы. Согласно международным докумен-там (EP3OS от 2007 года, 2012 года), определение степени тяжести пациентов производилась по 10-сантиметровой визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Значения от 0 до 3 см (баллов) соответ-ствовало легкой степени заболевания, от 4 до 7

баллов – среднетяжелой, от 8 до 10 баллов – тя-желой форме заболевания.

Критерии включения в исследование были сле-дующие: детский возраст от 4 до 16 лет; установ-ленный диагноз острый бактериальный риноси-нусит, продолжительностью не менее 10 – 14 дней; полученное информированное согласие и ком-плаентность пациентов. Критериями исключения явились: детский возраст до 4 лет; наличие острых и/или хронических заболеваний, влияющих на результаты исследования; искривления или дру-гие нарушения архитектоники костных структур носа; тяжелое и/или осложненное течение острого бактериального риносинусита; некомплаентность пациентов. Все пациенты получали комплексное лечение: защищенные аминопенициллины или цефалоспорины III поколения, антигистаминные средства (при наличии сопутствующих гистамин-индуцированных процессов), назальные деконге-станты. Местная терапия в группе сравнения сво-дилась к промыванию полости носа, околоносовых пазух и носоглотки при помощи назального душа с использованием 50 мл физиологического раство-ра. В основной группе пациенты получали санацию полости носа и околоносовых пазух кавитирован-ным низкочастотным ультразвуком раствором NaCl 0,9% с аппарата «ФОТЕК АК101».

Эффективность проводимой терапии оценивали по динамике интенсивности назальных симптомов.

Статистическая обработка данных осущест-влялась на программе SPSS версии 16. Для данных в интервальной шкале находили среднее, медиану, стандартную ошибку средней, минимум и макси-мум; для данных в номинальной шкале указывали частоты и процент от общего объема группы. Для сравнения средних величин применяли параме-трические тесты (t-тест Стьюдента для сравнения средних значений) и непараметрические тесты (тест Манна-Уитни для непарных наблюдений, тест Уилкоксона для парных наблюдений).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕВ зависимости от пола и возраста распределе-

ние пациентов показано в таблице 1.Таблица 1

Распределение пациентов по полу и возрасту

Группы больныхпол

ИтогоМуж. Жен.

Сравнения

Количество пациентов 28 27 55

% в группе «сравнения» 50,9% 49,1% 100,0%

% от пола 49,1% 51,9% 50,5%

Основная

Количество пациентов 29 25 54

% в группе «лечения» 53,7% 46,3% 100,0%

% от пола 50,9% 48,1% 49,5%

25


Анализируя отмеченные пациентами жалобы согласно шкале SNOT-20, основными были: нару-шение носового дыхания, наличие выделений из носа, стекание отделяемого из носа в горло, кашель.

Оценка риноскопической картины была про-изведена по специально разработанной визуально-аналоговой 4-балльной шкале, исходя из основных наблюдаемых признаков. При риноскопии у всех пациентов отмечены: гиперемия слизистой обо-лочки полости носа, отечность нижних носовых раковин, гнойное отделяемое из средних носовых ходов, стекание отделяемого по задней стенке глот-ки. Полученные данные подтверждают наличие клинико-риноскопического комплекса, характер-

ного для острого бактериального риносинусита. Анализируя данные компьютерных томограмм до начала лечения, у пациентов обеих групп было выявлено следующее: одностороннее затемнение верхнечелюстной пазухи с четким горизонталь-ным уровнем было диагностировано в 46 (42,2%) случаях; у 36 (33,02%) пациентов было затемнение верхнечелюстных пазух с обеих сторон с четким горизонтальным уровнем, а у 27 (24,77%) паци-ентов – затемнение всех пазух по одной стороне (верхнечелюстной, решетчатой, лобной (если раз-вита).

Результаты определения микробного пейзажа приведены в таблице 2.

Таблица 2Микробный пейзаж из среднего носового хода у детей с острым бактериальным риносинуситом

Возбудитель Число пациентов %H.influenzae 27 24,8

H.influenzae+Str.pneumonia 17 15,6

Staph.aureus 12 11,0

Str.pneumonia 49 45,0

Str.pyogenes 4 3,7

В цитологических мазках-отпечатках отмечено увеличение количества нейтрофилов, обильный рост бактериальной микрофлоры, минимальное количество или отсутствие лимфоцитов, что в свою очередь свидетельствует о наличии острого бактериального процесса.

Отмечается угнетение транспортной активно-сти мерцательного эпителия. Время сахаринового теста увеличилось до 15,39 – 18,59 минут, в среднем 17,44±0,34 минуты.

При анализе полученных данных об иммуно-логической реактивности организма у детей обеих групп отмечено повышение концентрации имму-ноглобулинов класса А (4,2±0,12 г/л в основной группе и 4,3±0,14 г/л в группе сравнения), класса М (2,5±0,12 г/л и 2,3±0,10 г/л, соответственно; р<0,05).

На 3-й день лечения у пациентов основной группы, получавших санацию полости носа кави-тированным низкочастотным ультразвуком фи-зиологическим раствором 0,9 % с помощью аппа-рата «ФОТЕК», была отмечена более выраженная положительная динамика основных клинических симптомов по сравнению с группой сравнения. В основной группе отмечено значительное улучше-ние носового дыхания (1,8±0,7 балла), в то время в группе сравнения этот показатель находился на уровне в 2,6±0,7 балла; уменьшение выделений из носа пациентами основной группы было обозначе-но на 1,5±0,8 балла, а в группе сравнения 2,04±0,9 балла; стекание отделяемого по задней стенке глот-ки практически отсутствовало в основной группе

и находилось на уровне 0,9±0,8 балла, а в группе сравнения этот показатель находился на уровне 1,6±0,1 баллов; признаки наличия кашля в обе-их группах был практически одинаков: в основ-ной группе – 0,4±0,7 и в группе сравнения 0,5±0,8 баллов. Наблюдалась и положительная динамика в восстановлении времени транспортной актив-ности мерцательного эпителия. По сравнению с первым днем уменьшение времени сахаринового теста у пациентов в основной группе произошло на 6,19±0,1мин., а у пациентов в группе сравнения на 5,05±0,1мин.

К концу курса лечения (на 6-й день) у паци-ентов обеих групп отмечалось значительное улуч-шение состояния. У больных из основной группы было практически полное восстановление но-сового дыхания, отсутствие выделений из носа, стекания отделяемого в глотку и кашля. У наблю-даемых из группы сравнения также обозначена положительная динамика по показателям восста-новления носового дыхания, выделений из носа, но касательно показателя стекания отделяемого по задней стенке глотки положительная динамика определена лишь в 2 (3,6%) случаев. Восстановле-ние транспортной активности мерцательного эпи-телия к завершению курса лечения (р=0,009; тест Манна–Уитни) по сравнению с пациентами группы сравнения (р<0,001).

У пациентов из основной группы эффект лече-ния был достигнут уже на 3-й день. У больных из

26

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ2017, том 20, №3группы сравнения на 3-й день ярко выраженного переломного этапа не имелось.

По наблюдениям спустя 30 дней после оконча-ния основного курса лечения, в группе сравнения было выявлено увеличение числа пациентов с ухуд-шением клинической симптоматики по сравнению с 6-м днем основного курса лечения. Контрольная компьютерная томограмма околоносовых пазух, проведенная через 1 месяц после лечения, показала полное восстановление пневматизации околоносо-вых пазух у 50 (92,6%) пациентов в основной груп-пе и у 44 (80,0%) в группе сравнения; пристеночное затемнение верхнечелюстных пазух определялось у 2 (3,7%) и 5 (9,1%) лиц соответственно; затемнение верхнечелюстной пазухи с соответствующей кли-нической симптоматикой – у 2 (3,7%) и 6 (10,9%) соответственно. По данным компьютерной томо-графии, у пациентов основной группы более чет-кое восстановление структуры слизистой оболоч-ки околоносовых пазух, чем у пациентов группы сравнения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕМетод применения кавитированныхнизкоча-

стотным ультразвукомрастворов может быть ис-пользован в комплексном лечении при санации полости носа и околоносовых пазух, а также при остром бактериальномриносинусите у детей.



ЛИТЕРАТУРА1. Абдулкеримов Х. Т., Колесникова А. В.,

Карташова К. И. Состояние проблемы антибио-тикорезистентности основных респираторных патогенов в Екатеринбурге. V Петербургский фо-рум оториноларингологов России; Сентябрь 21-23, 2016; Санкт-Петербург.

2. Гаращенко Т.И. Современные подходы к лечению риносинуситов и отитов как осложнений острых заболеваний верхних дыхательных путей. Российская оториноларингология. 2010;1:168-172.

3. Benninger M.S., SedoryHolzer S.E., Lau J. Diagnosis and treatment of uncomplicated acute bacterial rhinosinusitis: summary of the Agency for Health Care Policy and Research evidence-based report.Otolaryngol. HeadNeckSurg. 2000;122:1-7. doi:10.1016/S0194-5998(00)70135-5.

4. Тарасов А.А., Каманин Е.И., Крюков А.И. и др. Острый бактериальный риносинусит: совре-менные подходы к диагностике и антибактериаль-ной терапии в амбулаторных условиях. Клиниче-ская микробиология и антимикробная химиотера-пия.2002;4(1):70-82.

5. AnandV.K. Epidemiologyandeconomicimpactofrhinosinusitis. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 2004;193:3-5. doi: 10.1177/00034894041130s502.

6. Абдулкеримов Х.Т., Гаращенко Т.И., Ко-шель В.И., Рязанцев С.В., Свистушкин В.М. Прин-ципы этиопатогенетической терапии острых си-нуситов: Методические рекомендации. СПб.: По-лифорум Групп; 2014.

7. Гизингер О.А., Зиганшин О.Р. и др. При-менение ультразвуковой кавитационной терапии в лечении воспалительных заболеваний нижнего отдела генитального тракта. Екатеринбург: Изд-во А.Г. Медников; 2015.

8. Обоскалова Т.А., Глухов Е.Ю., Лаврентье-ва И.В. и др. Лечение воспалительных заболеваний женских половых органов с использованием лекар-ственных растворов, кавитированых низкочастот-ным ультразвуком. Екатеринбург: «Vip-Ural»; 2012.

9. Макарочкин А.Г., Чернядьев С.А. и др. Кли-нические аспекты использования низкочастотного ультразвука в хирургии пакреонекроза. Учебно-ме-тодическое пособие. Екатеринбург: УГМА; 2011.

10. Крюков А.И., Туровский А.Б. Тезисы IV научно-практической конференции «Фармаколо-гические и физические методы лечения в оторино-ларингологии». М.; 2006.

11. Руководство по эксплуатации АУЗХ-100-«Фотек». Екатеринбург; 2015.

REFERENCES1. Abdulkerimov H. T, Kolesnikova A.

V., Kartashova K. I.The state of the problem of antibiotic resistance of the main respiratory pathogens in Yekaterinburg. V Petersburg Forum of Otorhinolaryngologists of Russia; September 21-23, 2016; St. Petersburg. (In Russ.)

2. Garashchenko T. I. Modern approaches to the treatment of rhinosinusitis and otitis as complications of acute diseases of the upper respiratory tract. Russian otorhinolaryngology. 2010;1:168-172.(In Russ.)

3. Benninger M.S., SedoryHolzer S.E., Lau J. Diagnosis and treatment of uncomplicated acute bacterial rhinosinusitis: summary of the Agency for Health Care Policy and Research evidence-based report.Otolaryngol. Head Neck Surg. 2000;122:1-7. doi: 10.1016 / S0194-5998 (00) 70135-5.

4. Tarasov A. A., Kamanin E. I., Kryukov A. I. Acute bacterial rhinosinusitis: modern approaches to diagnosis and antibiotic therapy in outpatient settings. Wedge. Microbiol. аnd an antimicrobial. сhemotherapeutist. 2002;4 (1):70-82.(In Russ.)

5. Anand V.K. Epidemiology and economic impact of rhinosinusitis. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 2004;193:3-5. doi: 10.1177 / 00034894041130s502.

6. AbdulkerimovKh.T., Garashchenko T. I., Koshel V. I., Ryazantsev S. V., Svistushkin V.М. Principles of etiopathogenetic therapy of acute sinusitis: Methodological recommendations. St. Petersburg: Polyforum Groups; 2014.(In Russ.)

7. Gizinger O. A., Ziganshin О.R. аnd others. The use of ultrasonic cavitation therapy in the

27


treatment of inflammatory diseases of the lower part of the genital tract. Ekaterinburg: Publishing house of A.G. Mednikov; 2015.(In Russ.)

8. Oboskalova T. A., GlukhovE.Yu., Lavrentieva I.V. Treatment of inflammatory diseases of female genital organs with the use of medicinal solutions cavitated by low-frequency ultrasound. Ekaterinburg: publishing house «Vip-Ural»; 2012.(In Russ.)

9. Makarochkin A. G., Chernyadiev S. A. Clinical

aspects of the use of low-frequency ultrasound in the surgery of pancreatic necrosis. Teaching-methodical manual. Ekaterinburg: UGMA; 2011.(In Russ.)

10. Kryukov A. I., Turovsky A.B. Theses of the IV scientific-practical conference «Pharmacological and physical methods of treatment in otorhinolaryngology». M.; 2006.(In Russ.)

11. Manual for the operation of AUZH-100-Fotek. Ekaterinburg; 2015.(In Russ.)

28

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ2017, том 20, №3УДК 616.281-008.55-085

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЕЗНИ

МЕНЬЕРАБойко Н. В.1, Киселев В. В.1, Помухин Д. В.2

1Кафедра болезней уха, горла, носа, ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России, 344022, пер. Нахичеванский, 292НУЗ Дорожная клиническая больница на ст. Ростов-Главный ОАО «РЖД», Ростов-на-Дону, Российская ФедерацияДля корреспонденции: Бойко Наталья Владимировна, доктор медицинских наук, профессор кафедры болезней уха, горла, носа ФГБОУ ВО РостГМУ, e-mail: [email protected] correspondence: Natalia V. Boyko, Dr. Sci. Med., professor of ENT Department of Rostov State Medical University, e-mail: [email protected]

Information about authors:Boiko N. V., http://orcid.org/0000-0002-1316-5061Kiselev V. V., http://orcid.org/0000-0001-6008-4283Pomuchin D. V., http://orcid.org/0000-0001-8276-8598

РЕЗЮМЕБолезнь Меньера (БМ) известна более 150 лет, однако многие вопросы ее этиологии и патогенеза

остаются дискутабельными. Это объясняет противоречивость взглядов на стратегию и тактику ее лечения. Морфологическим субстратом БМ является эндолимфатический гидропс. Одним из путей поиска эффективных методов лечения БМ является испытание действия лекарственных препаратов на экспериментальных моделях эндолимфатического гидропса. В статье описаны авторские методы моделирования хронического эндолимфатического гидропса и действие кортикостероидов и антиоксидантов на его развитие.

Ключевые слова: болезнь Меньера, экспериментальный эндолимфатический гидропс, кортикостероиды, антиоксиданты.

EXPERIMENTAL SUBSTANTIATION OF THE DRUGS USE IN THE TREATMENT OF ME-NIERE’S DISEASE

Boiko N. V.1, Kiselev V. V.1, Pomuchin D. V.2

1The department of diseases of the ear, throat, nose, «Rostov State Medical University» of the Ministry of Health of Russia, 344022, per. Nakhichevan, 29, Russian Federation

2Road Clinical Hospital at the station, Rostov-Main “Russian Railways”, Rostov-on-Don, Russian Federation.

SUMMARYMénière’s disease (MD) is known for more than 150 years, however, many issues of its etiology and

pathogenesis remain controversial. This explains the contradictory views on the strategy and tactics of its treatment. Morphological substrate of MD is endolymphatic hydrops. One of the ways of searching for the effective methods of MD treatment is the trial of the drugs action in experimental endolymphatic hydrops. The article describes the author’s methods of endolymphatic hydrops modeling and testing in those of corticosteroids and antioxidants.

Key words: Ménière’s disease, experimental endolymphatic hydrops, corticosteroids, antioxidants.

Болезнь Меньера как самостоятельная нозо-логическая единица была описана более 150 лет назад, но до сегодняшнего дня многие вопросы ее этиопатогенеза остаются недостаточно изученны-ми. Бесспорным является только анатомический субстрат – эндолимфатический гидропс (ЭГ), ме-ханизмы формирования которого также не полно-стью понятны.

Отсутствие стройной общепринятой теории патогенеза БМ объясняет противоречивость взгля-дов на стратегию и тактику ее лечения. Современ-ные методы лечения БМ направлены, в основном, на контроль ее симптомов и улучшение качества

жизни больного. Целью лечения является умень-шение частоты и тяжести приступов головокру-жения, предотвращение постепенного снижения слуха и, по возможности, уменьшение интенсив-ности ушного шума. Следует, однако, отметить, что многие методы лечения БМ не имеют достаточной доказательной базы, удовлетворяющей современ-ным требованиям [1]. Так, в список рекомендаций по-прежнему входят ограничение соли и прием диуретиков, хотя еще в 1986 году в ходе двойного слепого исследования было доказано, что диурети-ки не являются эффективным средством лечения БМ [2]. В последнем Кохрейновском обзоре [3]

29


также указано, что на сегодняшний день нет дока-зательств эффективности применения диуретиков при БМ. Несмотря на широкое применение бета-гистина и наличие многочисленных клинических исследований, доказывающих целесообразность использования этого препарата, Кохрейновский обзор 2016 года [4] подчеркивает необходимость дальнейших исследований по данному препарату.

В этих условиях особое значение приобрета-ет моделирование эндолимфатического гидропса, которое позволяет не только изучать патогене-тические механизмы заболевания, но и наглядно демонстрировать эффекты различных лекарствен-ных препаратов на его течение.

Экспериментальные модели ЭГ делятся на острые (кратковременные) и хронические (ста-бильные). При кратковременном моделирова-нии гидропс возникает во время воздействия и длится некоторое время после него, затем гисто-логические и функциональные изменения пре-терпевают обратное развитие [5]. Такие модели предназначены для изучения отдельных меха-низмов формирования гидропса, точнее, роли различных факторов в его возникновении. Так, в исследованиях с введением искусственной эн-долимфы в улитковый ход показано, что на элек-трическую активность улитки больше влияет скорость введения, а не объём вводимой жид-кости [6]. В работах с введением геля в область верхушки улитки было продемонстрировано значение нарушения проходимости геликотре-мы для развития ЭГ [7]. При введении в лаби-ринт холерного эндотоксина [8] доказана роль нарушения работы натрий-калиевого насоса в патогенезе ЭГ.

Резюмируя обзор существующих моделей ЭГ, A.N. Salt, S.K. Plontke [5] делают вывод, что существует значительное количество клеток и анатомических образований, участвующих в поддержании гомеостаза ликворной системы ла-биринта. Повреждение одного из этих элементов может привести к формированию эндолимфати-ческого гидропса. К сожалению, у современных исследований нет представления об интегриру-ющей все эти элементы системе. Учитывая, что ЭГ встречается при различных заболеваниях (отосклероз, аутоиммунные заболевания, врож-денный сифилис) [9], учитывая многообразие морофологических и физиологических субстра-тов формирования эндолимфатического ги-дропса – его можно считать неспецифическим и, в значительной мере, универсальным ответом лабиринта на воздействие различных внешних факторов.

Цель работы. Обосновать в условиях экспери-мента применение лекарственных препаратов при лечении болезни Меньера.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫМодели хронического ЭГ, в большинстве сво-

ем, связаны с хирургической блокадой эндолим-фатического мешка. Они характеризуются дли-тельным течением без тенденции к обратному развитию, выраженными дистрофическими изме-нениями спирального органа. Основная тенденция в использовании этих моделей – изучение влияния различных факторов на уже сформированный ги-дропс.

Особое место занимает моделирование прехо-дящего ЭГ, соответствующего ранним этапам раз-вития БМ.

Так, А.Н. Помухина, В.В. Киселев [10] предло-жили моделировать ЭГ путем кратковременного холодового воздействия на паравертебральную область. Охлаждение хлорэтилом шеи крыс в про-екции позвоночной артерии в течение 10 секунд под эфирным наркозом вызывало у животных клиническую манифестацию приступа острой ве-стибулярной дисфункции. Гистологические иссле-дования во всех случаях выявляли гидропические изменения во внутреннем ухе, которые выража-лись в отеке клеточных элементов лабиринта, де-формации его перепончатых мембран, гиперемии сосудистой полоски. Через 3 недели после воздей-ствия отмечалось исчезновение клинических и ги-стологических признаков ЭГ.

Недостатком этого способа моделирования гидропса было сравнительно быстрое его исчезно-вение, в то время как БМ относится к прогресси-рующим заболеваниям, при которых происходит постепенное вовлечение в восходящий дегенера-тивный процесс проводящих путей и ядер вести-булярного и слухового анализаторов.

Для изменения течения экспериментального гидропса было использовано истощение факто-ров антиоксидантной защиты экспериментальных животных путем содержания их перед холодовым воздействием на высоколипидном рационе. Это позволило преодолеть быструю обратимость ги-дропса.

Известно, что крысы проявляют высокий уро-вень резистентности ко многим внешним воздей-ствиям, что значительно затрудняет воспроизве-дение у них воспалительных, опухолевых и других патологических процессов. Трехнедельная липид-ная диета, истощая резервы антиоксидантной за-щиты организма, значительно снижает эту рези-стентность, облегчая воспроизведение различных заболеваний [11].

После трехнедельного содержания на высоко-липидной диете крысы были подвергнуты холодо-вому воздействию по описанной выше методике, результатом которого было появление у них харак-терных признаков вестибулярной дисфункции в виде манежных движений по кругу. Эта модель ЭГ

30

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ2017, том 20, №3использована для изучения влияния преднизолона, а также антиоксидантов (витаминов Е и С) на фор-мирование и течение патологического процесса во внутреннем ухе.

Для исследования действия лекарственных препаратов крысы были разделены на 3 группы. Животным 1 группы (9 беспородных белых крыс) в течение первых шести дней, тотчас после охлаж-дения паравертебральной области, внутрибрю-шинно вводили 3 мг преднизолона 1 раз в сутки. Животным 2 группы (9 беспородных белых крыс) в течение первых 6 дней, сразу после охлаждения паравертебральной области, в хвостовую вену вво-дили 0,5 мл 5 % раствора аскорбиновой кислоты и одновременно в мышцы бедра – 0,5 мл 10 % раство-ра токоферола ацетата. Третья группа животных (9 беспородных белых крыс) была контрольной.

Гистологические исследования височных ко-стей, проводимые через 1, 2 и 3 недели после холо-дового воздействия (в конце каждого периода из эксперимента выводили животных, по 3 крысы из каждой группы), выявили наличие ЭГ у всех экс-периментальных животных.


У всех животных гидропические изменения приобрели пролонгированный характер. В тече-ние первой недели отмечалось нарастание отека перепончатого лабиринта, избыточное скопление отечной жидкости вызывало выпячивание вести-булярной мембраны в просвет лестницы преддве-рия. Нарушения микроциркуляции проявлялись расширением сосудов, развитием стаза и признака-ми сладж-синдрома в просвете капилляров сосуди-стой полоски. Регистрировался внутриклеточный отек поддерживающих и рецепторных клеток.

В конце третьей недели сохранялись признаки ЭГ и отек поддерживающих клеток, отмечались дегенеративные изменения в виде пикноза и ли-зиса их ядер, регистрировались вакуолизация ци-топлазмы и гибель отдельных поддерживающих клеток. Дегенеративно-дистрофические изменения приобретали восходящий характер. В спиральном ганглии уменьшение размеров ядер нейроцитов со-четалось с их пикнозом, уплотнением хроматина и появлением клеток-теней. Отмеченные изменения полностью соответствуют данным аутопсий лиц, страдавших при жизни болезнью Меньера.

У животных, получавших преднизолон, от-мечалось уменьшение отека спирального органа. Пограничные клетки были отечны, увеличены в размере, в некоторых случаях их цитоплазма рез-ко просветлялась. Вестибулярная мембрана была деформирована и выгибалась в просвет лестницы преддверия. Сосуды сосудистой полоски остава-лись полнокровными, с периваскулярным отеком. Обращала на себя внимание хорошая сохранность

ядер с четким, равномерно распределенным хрома-тином. Эти данные совпадают с результатами дру-гих экспериментальных [12] и клинических [13, 14] исследований.

Введение экспериментальным животным витаминов Е и С сразу после холодового воздей-ствия и в последующие 6 суток вызывало резкое уменьшение отека спирального органа. Вследствие уменьшения отека контурировались средний и наружный туннели. Волосковые клетки хорошо дифференцировались, имели типичную мелкозер-нистую цитоплазму и хорошо окрашенные ядра. В спиральном ганглии изменения отсутствовали.


Таким образом, медикаментозная реабили-тация антиоксидантной системы уменьшала вы-раженность отечно-дистрофических изменений внутреннего уха при экспериментальном гидропсе. Использование преднизолона оказывало стабили-зирующее влияние на структуру ядер, однако отеч-ность клеточных элементов в большинстве случаев сохранялась. Возможно это объясняется большей адекватностью воздействия витаминов Е и С ме-ханизмам развития используемого метода моде-лирования экспериментального патологического процесса в лабиринте.




1. Coelho D. H., Lalwani A. K. Medical management of Menieres disease. Laryngoscope. 2008;118:1099–1108. doi: 10.1097/mlg.0b013e31816927f0

2. Van Deelen G. W., Huizing E. H. Use of a diuretic (Dyazide) in the treatment of Menière’s disease. A double-blind cross-over placebo-controlled study. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec. 1986;48(5):287-92. doi: 10.1159/000275884

3. Thirlwall A. S, Kundu S: Diuretics for Ménière’s disease or syndrome. Cochrane DatabaseSystRev:CD003599. doi: 10.1002/14651858.CD003599.pub2

4. Murdin L., Hussain K., Schilder A. G: Betahistine for symptoms of vertigo. Cochrane Database Syst Rev. (6):CD010696, 2016. doi: 10.1002/14651858.cd010696.pub2

5. Salt A. N., Plontke S. K. Endolymphatic hydrops: pathophysiology and experimental modelsю Otolaryngol. Clin. N. Am. 2010;43:971-983. doi: 10.1016/j.otc.2010.05.007

6. Sirjani D. B., Salt A. N., Gill R. M., Hale S. A. The influence of transducer operating point on distortion generation in the cochlea. J. Acoust. Soc. Am. 2004;115:1219-1229. doi: 10.1121/1.1647479

31


7. Salt A. N., Broun D. J., Hartsock J. J., Plontke S. K. Displacements of the organ of Corti by gel injections into the cochlear apex. Hear. Res. 2009;250:63-75. doi: 10.1016/j.heares.2009.02.001

8. Lohuis P. J., Klis S. F., Klop W. M. van Emst M. G., Smoorenbueg G. F. Signs of endolymphatic hydrops after perilymphatic perfusion of the guinea pig cochlea with cholera toxin; a pharmacological model of acute endolymphatic hydrops. Hear.Res. 1999;137:103-113. doi: 10.1016/s0378-5955(99)00130-6

9. Cureoglu S., Monsanto da Costa R., Paparella M. M. Hystopathology of Meniere’s Disease. Operative Techniques in Otolaryngology. 2016;27(6):194-204. doi: 10.1016/j.otot.2016.10.003

10. Помухина А. Н., Киселев В. В. Морфоло-гическая характеристика экспериментального эн-долимфатического гидропса. Вестник оторинола-рингологии. 1989;5:30-35.

11. Колмакова Т. С., Смирнова О. Б., Беляко-ва Е. И. Антиоксидантные свойства ликвора при дегенеративных заболеваниях мозга. Нейрохимия. 2010;27(1):47-52.

12. Ozer F., Unal O. F., Atas A., Tekin O., Sungur A., K. Ayas V., Evaluation of the effect of dexamethasone in experimentally induced endolymphatic hydrops in guinea pigs. American Journal of Otolaryngology–Head and Neck Medicine and Surgery. 2008;29:88-93. doi: 10.1016/j.amjoto.2007.02.005

13. Бойко Н. В., Колмакова Т. С. Содержание гормонов в крови при болезни Меньера. Россий-ская оториноларингология. 2014;72(5):15-19.

14. Fishman J. M., Burgess C, Waddell A. Corticosteroids for the treatment of idiopathic acute vestibular dysfunction (vestibular neuritis). Cochrane Database Syst Rev. 2011;11(5).CD008607. doi: 10.1002/14651858.cd008607.

REFERENCES

1. C o e l h o D. H . , L a l w a n i A . K . Medical management of Menieres disease. Laryngoscope. 2008;118:1099–1108. doi: 10.1097/mlg.0b013e31816927f0

2. Van Deelen G. W., Huizing E. H. Use of a diuretic (Dyazide) in the treatment of Menière’s disease. A double-blind cross-over placebo-controlled study. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec. 1986;48(5):287-92. doi: 10.1159/000275884

3. Thirlwall A. S, Kundu S: Diuretics for Ménière’s disease or syndrome. Cochrane

DatabaseSystRev:CD003599. doi: 10.1002/14651858.CD003599.pub2

4. Murdin L., Hussain K., Schilder A. G: Betahistine for symptoms of vertigo. Cochrane Database Syst Rev. (6):CD010696, 2016. doi: 10.1002/14651858.cd010696.pub2

5. Salt A. N., Plontke S. K. Endolymphatic hydrops: pathophysiology and experimental modelsyu Otolaryngol. Clin. N. Am. 2010;43:971-983. doi: 10.1016/j.otc.2010.05.007

6. Sirjani D. B., Salt A. N., Gill R. M., Hale S. A. The influence of transducer operating point on distortion generation in the cochlea. J. Acoust. Soc. Am. 2004;115:1219-1229. doi: 10.1121/1.1647479

7. Salt A. N., Broun D. J., Hartsock J. J., Plontke S. K. Displacements of the organ of Corti by gel injections into the cochlear apex. Hear. Res. 2009;250:63-75. doi: 10.1016/j.heares.2009.02.001

8. Lohuis P. J., Klis S. F., Klop W. M. van Emst M. G., Smoorenbueg G. F. Signs of endolymphatic hydrops after perilymphatic perfusion of the guinea pig cochlea with cholera toxin; a pharmacological model of acute endolymphatic hydrops. Hear.Res. 1999;137:103-113. doi: 10.1016/s0378-5955(99)00130-6

9. Cureoglu S., Monsanto da Costa R., Paparella M. M. Hystopathology of Meniere’s Disease. Operative Techniques in Otolaryngology. 2016;27(6):194-204. doi: 10.1016/j.otot.2016.10.003

10. Pomuk hina A. N. , Kise lev V. V. Morfologicheskaya kharakteristika eksperimental’nogo e n d o l i m f a t i c h e s k o g o g i d r o p s a . Ve s t n i k otorinolaringologii. 1989;5:30-35. (In Russ).

11. Kolmakova T. S., Smirnova O. B., Belyakova E. I. Antioxidant properties of the cerebrospinal fluid in neurodegenerative diseases. Neirokhimiya. 2010;27(1):47-52. (In Russ).

12. Ozer F., Unal O. F., Atas A., Tekin O., Sungur A., K. Ayas V., Evaluation of the effect of dexamethasone in experimentally induced endolymphatic hydrops in guinea pigs. American Journal of Otolaryngology–Head and Neck Medicine and Surgery. 2008;29:88-93. doi: 10.1016/j.amjoto.2007.02.005

13. Boiko N. V., Kolmakova T. S. Blood hormone level in Meniere disease. Rossiiskaya otorinolaringologiya. 2014;72(5):15-19. (In Russ).

14. Fishman J. M., Burgess C, Waddell A. Corticosteroids for the treatment of idiopathic acute vestibular dysfunction (vestibular neuritis). Cochrane Database Syst Rev. 2011;11(5).CD008607. doi: 10.1002/14651858.cd008607

32

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ2017, том 20, №3УДК: 611.213

ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ НИЖНИХ НОСОВЫХ РАКОВИНБойко Н. В., Колесников В. Н., Быкова В. В.Кафедра болезней уха, горла, носа, ФБГОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России, 344022, пер. Нахичеванский, 29, Ростов-на-Дону, Российская ФедерацияДля корреспонденции: Бойко Наталья Владимировна, доктор медицинских наук, профессор кафедры болезней уха, горла, носа ФГБОУ ВО РостГМУ, e-mail: [email protected] correspondence: Natalia V. Boyko, Dr. Sci. Med., professor of ENT Department of Rostov State Medical University, e-mail: [email protected]

Information about authors:Boiko N. V., http://orcid.org/0000-0002-1316-5061Kolesnikov V. N., http://orcid.org/0000-0002-1123-8677Bykova V. V., http://orcid.org/0000-0002-1316-5061

РЕЗЮМЕПатологические изменения нижних носовых раковин занимают важное место среди причин

затруднения носового дыхания. Операции на нижних носовых раковинах – одни из самых распространенных хирургических вмешательств в оториноларингологии. Компьютерная томография полости носа и околоносовых пазух не входит в стандартный перечень методов предоперационного исследования больного. Вместе с тем, ряд патологических изменений ННР можно выявить только с помощью современных методов визуализации анатомических структур полости носа.

В статье описаны варианты патологии ННР (гипертрофия, патологический изгиб, изменение угла прикрепления, пневматизация), подтверждающие необходимость проведения компьютерной томографии околоносовых пазух и полости носа. Это поможет врачу выбрать оптимальную тактику хирургического вмешательства.

Ключевые слова: нижние носовые раковины, анатомические варианты, компьютерная томография.

PECULIARITIES OF INFERIOR NASAL TURBINATES’ STRUCTUREBoiko N. V., Kolesnikov V. N., Bykova V. V.

Rostov State Medical University, Ministry of Health of Russia, Rostov-on-Don, RussiaSUMMARY

Pathological changes of the inferior nasal turbinates occupy an important place among the causes of nasal breathing disturbance. Surgical procedures on the inferior nasal turbinates - one of the most common surgical interventions in otorhinolaryngology. Computed tomography of the nasal cavity and paranasal sinuses is not included in the standard list of preoperative examination of the patient. At the same time, a number of pathological changes of the INT can be detected only by visualizing the anatomical structures of the nasal cavity.

The article describes the variants of pathology of the inferior nasal turbinates (hypertrophy, pathological bending, change of attachment angle, pneumatisation), which confirm the need for computed tomography of paranasal sinuses and nasal cavity. This will help the doctor to choose the optimal tactics for surgical intervention.

Key words: inferior nasal turbinates, anatomical variants, computed tomography.

Операции на перегородке носа и нижних но-совых раковинах (ННР) - одни из самых распро-страненных хирургических вмешательств в отори-ноларингологии, поскольку патологические изме-нения этих структур занимают важное место среди причин затруднения носового дыхания и развития воспалительных заболеваний околоносовых пазух [1, 2]. Как правило, в комплекс предоперационного исследования больного с вышеозначенной патоло-гией входят: эндоскопический осмотр, функци-ональные пробы, включая пробу с анемизацией слизистой оболочки полости носа, и исследование дыхательной функции носа методом передней ак-тивной риноманометрии. Вместе с тем, в литера-туре описаны случаи патологических состояний нижних носовых раковин, диагностика которых

может быть произведена только с помощью СКТ, в частности, остеома ННР [3], патологическая пнев-матизация ННР [4], внутрикостная гемангиома ННР [5].

Целью нашего исследования было изучение особенностей строения нижних носовых раковин у больных с затруднением носового дыхания.


Мы исследовали результаты компьютерно-то-мографического (КТ) исследования 63 больных в возрасте от 19 до 54 лет, у которых ведущей жа-лобой было затруднение носового дыхания. В ис-следование не включали больных с аллергическим и вазомоторным ринитом, а также больных с обо-стрением хронического гнойного риносинусита.

33


КТ-исследование выполнялось на мультиспи-ральном шестидесятичетырехсрезовом томографе PHILIPS в режиме спирального томографирования с толщиной среза 0,75 мм, с последующей обра-боткой данных с помощью программы многопло-скостных реформаций (MPR) с расстоянием между слоями 1,5 мм. Анализировали результаты в акси-альной и коронарной проекциях.


Наиболее часто встречаемой патологией ННР была их гипертрофия – у 42 больных (66,7 % от общего числа больных с затруднением носового дыхания). У этих 42 больных на КТ была отмечена мягкотканная гипертрофия ННР, причем в случа-ях, где имелось искривление перегородки носа, на-блюдалась односторонняя гипертрофия на вогну-той стороне перегородки (28 больных из 42 боль-ных). Гипертрофия задних концов ННР выявлена у 14 из 42 больных.

У 6 больных (9,4 %) отмечены другие формы патологии ННР: у 3 больных (4,7 %) – патологи-ческий изгиб ННР (рис. 1 а, б), у 2 больных (3,2 %) – изменение угла прикрепления нижней носовой раковины со смещением ее в сторону перегородки носа (рис. 2), что приводило к сужению общего и расширению нижнего носового хода, у 1 больной (1,5 %) – пневматизация ННР. Следует отметить, что при осмотре больных с патологическим изги-бом ННР идентифицировать эту особенность не представляется возможным – раковины выглядят увеличенными в размерах и плохо сокращаются при аппликации деконгестантов.

ОБСУЖДЕНИЕРазмеры ННР в значительной степени влияют

на состояние носового дыхания. В исследуемой се-рии патология ННР обнаружена у 48 из 63 (76,1 %) больных с затруднением носового дыхания. Увели-чение объема ННР происходит, в основном, за счет ее гипертрофии.

В литературе имеются исследования, доказы-вающие наличие корреляции между положением перегородки носа и размером нижних носовых раковин со стороны ее выпуклой и вогнутой по-верхностей. Установлено, что на стороне, противо-положной девиации перегородки, регистрируется достоверное увеличение размеров средней и ниж-ней носовых раковин [6].

Принято считать, что односторонняя гипер-трофия нижних носовых раковин носит компен-саторный характер и обусловлена разницей воз-душного потока в правой и левой половинах носа при искривлении перегородки [7, 8]. В условиях функциональной перегрузки слизистая оболочка более широкой половины носа подвергается ги-пертрофии. Увеличение нижних носовых раковин на вогнутой стороне перегородки происходит не только за счет утолщения слизистой оболочки, но и в результате гипертрофии костного остова ННР [9, 10].

Эти исследования являются обоснованием хи-рургической тактики, предусматривающей сочета-ние корригирующих операций на перегородке носа с латерализацией и/или редукцией объема нижней носовой раковины на вогнутой стороне перегород-ки носа.

Пневматизация носовых раковин, обозна-чаемая термином «буллезная раковина» (conhae bullosae), обычно подразумевает особенность стро-ения средней носовой раковины. Вместе с тем, воз-можна пневматизация верхней и нижней ракови-ны. В литературе имеются единичные наблюдения пневматизации трех раковин с обеих сторон [11, 12], для описания такого строения V. Fidan [12] предлагает термин panconcha bullosa.

Сообщения о патологическом изгибе ННР еди-ничны и, как правило, ограничиваются описанием одного наблюдения [13, 14].

Наши наблюдения патологического изгиба ННР представляют интерес не только в связи с относительной редкостью данной патологии. Об-ращает на себя внимание, что при передней рино-скопии и эндоскопическом исследовании полости носа установить причину увеличения нижней но-совой раковины не представлялось возможным. Только компьютерно-томографическое исследова-ние показало, что латерализация нижней носовой раковины в данном случае невозможна технически, а внутрислизистая вазотомия и другие вмешатель-

Рис. 1 КТ околоносовых пазух, коронарная (а) и аксиальная (б) проекции. Патологический спира-

левидный изгиб левой нижней носовой раковины (стрелка).

Рис. 2 Изменение угла прикрепления нижней носовой раковины справа.

34

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ2017, том 20, №3ства на раковине, кроме конхотомии, не приведут к улучшению носового дыхания.

Наше исследование убедительно свидетель-ствует о том, что при стойком затруднении носово-го дыхания и отсутствии эффекта от проводимого лечения целесообразно выполнение КТ носа и око-лоносовых пазух для оценки положения и формы ННР с целью выбора тактики лечения больного.

ВЫВОДЫ

1. У больных, страдающих стойким затруд-нением носового дыхания, возможны следующие разновидности патологического строения нижних носовых раковин: гипертрофия (мягкотканная и костная), патологический изгиб, изменение угла прикрепления, пневматизация.

2. Для выявления патологии нижних носо-вых раковин при стойком затруднении носового дыхания целесообразно проводить компьютерно-томографическое исследование.




1. Завалий М.А. Значение обследования вну-триносовых структур и проведение предопераци-онной подготовки при лечении больных хрониче-ским гнойным риносинуситом. Журнал ушных, носовых и горловых болезней. 2014;5:16-21.

2. Завалий М.А. Диагностика и ле-чение хронических риносинуситов. Folia Otorhinolaryngologiae et Pathologiae Respiratoriae. 2015;21(2)

3. Sahemey R., Warfield A. T., Ahmed S. Bilateral inferior turbinate osteoma. Journal of Surgical Case Reports. 2016;8:1–3. doi: 10.1093/jscr/rjw135

4. San T., San S., Gürkan E., Erdoğan B. Bilateral triple concha bullosa: a very rare anatomical variation of intranasal turbinates. Case Reports in Otolaryngol. 2014;2014:851508. doi: 10.1155/2014/851508

5. Goomany A., Prowse S., Smith I. Intraosseous cavernous haemangioma of the inferior turbinate. BMJ Case Reports; 2015. pii: bcr2015212624. doi: 10.1136/bcr-2015-212624

6. Demirci S., Ertan N., Tuzuner A., Ozcan M. K. Correlation Between the Septal Body and the Nasal Turbinates in Patients With Deviated Nasal Septum. J Craniofac Surg. 2016;27(1):166-169. doi: 10.1097/SCS.0000000000002335

7. Пискунов В. С., Мезенцева О. Ю. Функцио-нальные и морфологические изменения слизистой оболочки при деформации перегородки носа. Вест-ник оториноларингологии. 2011;1: 13-15.

8. Chiesa Estomba C., Rivera Schmitz T., Ossa Echeverri C. C., Betances Reinoso F. A., Osorio

Velasquez A., Santidrian Hidalgo C. Compensatory hypertrophy of the contralateral inferior turbinate in patients with unilateral nasal septal deviation. A computed tomography study. Otolaryngol Pol. 2015;69(2):14-20. doi: 10.5604/00306657.1149568

9. Orhan I., Aydın S., Ormeci T., Yılmaz F. A radiological analysis of inferior turbinate in patients with deviated nasal septum by using computed tomography. Am J Rhinol Allergy. 2014;28(1):68-72. doi: 10.2500/ajra.2014.28.4007

10. Пискунов И. С., Пискунов В. С. Клиниче-ская анатомия решетчатой и клиновидной костей и формирующихся в них пазух. Курск: Издательство КГМУ; 2011.

11. Ozturan O., Yenigun A., Degirmenci N., Yilmaz F. ‘Conchae bullosis’: a rare case with bilateral triple turbinate pneumatisations. J Laryngol Otol. 2012;127(1):73–75. doi.org/10.1017/s0022215112002514

12. Fidan V. Panconcha bullosa: new definition in the literature. J Craniofac Surg, 2012;23(3):253–254. doi.org/10.1097/scs.0b013e31825186b6

13. Naiboğlu B., Yaylacı A., Oysu C. Paradoxical giant inferior concha. Ear Nose Throat J. 2011;90(7):18–19.

14. Maru N., Rusu M.C., Sandulescu M. Variant anatomy of nasal turbinates: supreme, superior and middle conchae bullosae, paradoxical superior and inferior turbinates, and middle accessory turbinate. Rom J Morphol Embryol. 2015;56(3):1223–1226.

REFERENCES

1. Zavaliy M.A. Importance of examination of intranasal structures and preoperative preparation in the treatment of patients with chronic purulent rhinosinusitis. Zhurnal ushnyh, nosovyh i gorlovyh boleznei. 2014;5:16-21. (In Russ).

2. Zavaliy M.A. Diagnosis and treatment of chronic rhinosinusitis. Folia Otorhinolaryngologiae et Pathologiae Respiratoriae. 2015;21(2):47-49. (In Russ).

3. Sahemey R., Warfield A.T., Ahmed S. Bilateral inferior turbinate osteoma. Journal of Surgical Case Reports. 2016;8:1–3. doi: 10.1093/jscr/rjw135

4. San T., San S., Gürkan E., Erdoğan B. Bilateral triple concha bullosa: a very rare anatomical variation of intranasal turbinates. Case Reports in Otolaryngol. 2014;2014:851508. doi: 10.1155/2014/851508

5. Goomany A., Prowse S., Smith I. Intraosseous cavernous haemangioma of the inferior turbinate. BMJ Case Reports; 2015. pii: bcr2015212624. doi: 10.1136/bcr-2015-212624

6. Demirci S., Ertan N., Tuzuner A., Ozcan M.K. Correlation Between the Septal Body and the Nasal Turbinates in Patients With Deviated Nasal Septum. J Craniofac Surg. 2016;27(1):166-169. doi: 10.1097/SCS.0000000000002335

7. Piskunov V. S., Mezentseva O. Iu. Funtcional and morphological changes in nasal mucosa in

35


patients presenting with septal deformation. Vestnik otorinolaringolodii. 2011;1:13-15. (In Russ).

8. Chiesa Estomba C., Rivera Schmitz T., Ossa Echeverri C. C., Betances Reinoso F. A., Osorio Velasquez A., Santidrian Hidalgo C. Compensatory hypertrophy of the contralateral inferior turbinate in patients with unilateral nasal septal deviation. A computed tomography study. Otolaryngol Pol. 2015;69(2):14-20. doi: 10.5604/00306657.1149568

9. Orhan I., Aydın S., Ormeci T., Yılmaz F. A radiological analysis of inferior turbinate in patients with deviated nasal septum by using computed tomography. Am J Rhinol Allergy. 2014; 28(1):68-72. doi: 10.2500/ajra.2014.28.4007

10. Piskunov I. S., Piskunov V. S. Clinical anatomy of ethmoid and sphenoid bones and the sinuses which are formed in them. Kursk: Izdatelstvo KGMU; 2011. (In Russ).

11. Ozturan O., Yenigun A., Degirmenci N., Yilmaz F. ‘Conchae bullosis’: a rare case with bilateral triple turbinate pneumatisations. J Laryngol Otol. 2012;127(1):73–75. doi.org/10.1017/s0022215112002514

12. Fidan V. Panconcha bullosa: new definition in the literature. J Craniofac Surg, 2012;23(3):253–254. doi.org/10.1097/scs.0b013e31825186b6

13. Naiboğlu B., Yaylacı A., Oysu C. Paradoxical giant inferior concha. Ear Nose Throat J. 2011;90(7):18–19.

14. Maru N., Rusu M. C., Sandulescu M. Variant anatomy of nasal turbinates: supreme, superior and middle conchae bullosae, paradoxical superior and inferior turbinates, and middle accessory turbinate. Rom J Morphol Embryol. 2015;56(3):1223–1226.

36

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ2017, том 20, №3УДК: 611.216УДК: 612.847

ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ЭНДОНАЗАЛЬНОГО ДОСТУПА К СТРУКТУРАМ ГЛАЗНИЦЫ

Воронов А. В.1, Горбачев Д. С.2, Смирнова А. С.1, Мельник А. М.1, Харитонова Н. Н.2, Леонгардт Т. А.2

Федеральное государственное бюджетное военное образовательное учреждение высшего образования «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова» МО РФ клиника и кафедра отоларингологии1, офтальмологии2, 194044, ул. Академика Лебедева, 6, Санкт-Петербург, Российская ФедерацияДля корреспонденции: Воронов Алексей Владимирович, кандидат медицинских наук, старший ординатор клиники оториноларингологии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова» МО РФ, 194044, г. Санкт-Петербург, е-mail: voronovdoс@mail.ruFor correspondence: Aleksey V. Voronov, cand. med. sci., senior resident of the clinic otorhinolaryngology «S. M. Kirov Military medical academy», е-mail: voronovdoс@mail.ru

Information about authors:Voronov A. V., http://orcid.org/0000-0003-4030-8571 Gorbachev D. S., http://orcid.org/0000-0003-3119-8913Smirnova A. S., http://orcid.org/ 0000-0002-3927-3124 Melnik A. M., http://orcid.org/0000-0002-3330-1219Haritonova N. N., http://orcid.org/0000-0002-8550-7171 Leongardt T. A., http://orcid.org/0000-0002-3282-3752

РЕЗЮМЕРазработан алгоритм выполнения эндоскопического эндоназального доступа к структурам глазницы.

Представлены первые результаты хирургического лечения пациентов с патологическими процессами в орбите. В ходе данного исследования определены показания и объём выполнения оперативных вмешательств эндоназальным эндоскопическим доступом. Проанализированы результаты клинического обследования и хирургического лечения 8 пациентов.

Во всех случаях для удаления новообразования, биопсии либо дренирования орбиты применялся эндоскопический эндоназальный доступ. В этом сравнительно новом направлении хирургии эндоскопическая техника вновь стала важным инструментом, позволяющим проводить визуализацию с минимально инвазивным доступом. Эта технология позволила создать возможность выполнять оперативные вмешательства в самых глубоких отделах глазницы, став достойной альтернативой, при определенных показаниях, транскраниальным, транскутанным доступам. В результате применения предложенной хирургической техники были сокращены сроки госпитализации пациентов, получен лучший косметический результат. Формирование трансназального коридора (для осуществления манипуляций в орбите) позволило во всех случаях нормализовать анатомию полости носа, что имеет немаловажное значение для качества жизни пациентов и скорого восстановления дыхательной функции носа в послеоперационном периоде.

Ключевые слова: орбита, новообразования орбиты, эндоскопический эндоназальный доступ.APPLICATION OF ENDOSCOPIC ENDONASAL ACCESS IN SURGICAL TREATMENT OF

ORBIT PATHOLOGYVoronov A. V.1, Gorbachev D. S.2, Smirnova A. S.1, Melnik A. M.1, Haritonova N. N.2, Leongardt T. A2.

Federal State institution of the High professional education Military Medical Academy of S. М. Kirov, сlinic and department of оtorhinolaryngology1 and ophthalmology 2, St.-Petersburg, Russian Federation

SUMMARYAn algorithm has been developed for performing endoscopic transnasal access to orbital structures. The

first results of surgical treatment of patients with pathological processes in orbit are presented. In the course of this study, the indications and scope of surgical interventions were determined by transnasal endoscopic access. The results of clinical examination and surgical treatment of 8 patients are analyzed.

In all cases transnasal endoscopic access was used to remove neoplasm, biopsy, or drainage of the orbit. In this relatively new direction of surgery, endoscopic technique has once again become an invaluable tool that allows visualization with minimally invasive access. This technology has made it possible to create the possibility to perform surgical interventions in the deepest parts of the orbit, being a worthy alternative, under certain indications, transcranial, transcutaneous access. As a result, the hospitalization of patients was shortened, the best cosmetic result was obtained.

At the same time, the formation of the transnasal corridor, for manipulating in the orbit, has allowed to normalize the anatomy of the nasal cavity in all cases, which is of no small importance for the quality of life of patients and the rapid restoration of the respiratory function of the nose in the postoperative period.

Key words: orbit, orbital tumors, endonasal endoscopic approach.

37


В наше время широкое распространение и вне-дрение в повседневную практику хирургических стационаров получила эндоскопическая, навига-ционная техника, которая позволяет постоянно расширять возможности оториноларинголога [1]. Лечение пациента с участием команды врачей раз-ных специальностей позволяет определить новую хирургическую тактику и точки приложения для использования высокотехнологичного оборудова-ния, открывая доступы в смежные топографо-ана-томические области на границе разных специаль-ностей.

С каждым годом расширяются возможности и показания для эндоскопической трансназальной хирургии основания черепа. Одним из новых на-правлений данного вида хирургических вмеша-тельств является использование эндоскопического эндоназального доступа к структурам орбиты.

Исследования разных авторов показывают, что опухоли глазницы составляют до 26 % от всех новообразований органа зрения. Причём доброка-чественные новообразования встречаются значи-тельно чаще и составляют около 80 % [2]. В своей практике мы сталкиваемся с доброкачественными новообразованиями полости носа и околоносо-вых пазух, имеющими распространение в орбиту. По нашим наблюдениям, местом наиболее частой локализации новообразований из полости носа и пазух является верхнемедиальные отделы глазни-цы. Хирургическое лечение пациентов с патоло-гическими процессами в орбите является одной из самых сложных задач для оториноларинголога и офтальмолога, которые совместно составляют план обследования и дальнейшего лечения боль-ного. Вместе с тем, в ходе оперативного вмеша-тельства опыт, знания и навыки специалистов не всегда позволяют добиться благополучного исхода, так как зачастую отсутствие оптимального доступа к патологическому процессу в орбите не обеспечи-вает чёткий визуальный контроль операционного поля. Близкое расположение в ограниченном про-странстве анатомических структур орбиты явля-ется причиной излишней травматизации из-за необходимости смещения этих структур во время операции для обеспечения хирургического досту-па. Перечисленные обстоятельства могут являться причинами неудач и осложнений на разных этапах интра- и послеоперационного периодов.

В настоящее время существует множество ва-риантов, разновидностей и модификаций транс-кутанных, трансконъюктивальных и транскрани-альных доступов к структурам орбиты. Все они имеют определенные показания, преимущества и недостатки. При использовании перечисленных хирургических доступов некоторые опухоли мо-гут оказаться недоступными. Связано это, прежде всего, с ухудшением визуализации новообразова-

ний в глубоких отделах и вершине глазницы и, как следствие, повышением риска повреждения сосу-дисто-нервных структур при работе «вслепую». Отдельного внимания заслуживают первичные доброкачественные опухоли глазницы, распро-страняющиеся в зрительный канал, которые важно дифференцировать от опухолей зрительного нерва, которые подлежат только нейрохирургическому удалению [3]. Необходимость получить наиболее широкое пространство для манипуляций с наи-меньшей травматизацией структур орбиты явля-ется первостепенной задачей. В случае отсутствия возможности выполнения данного требования лечение пациента сводится к выжидательной так-тике, отказу от удаления новообразования либо, в случае крайней необходимости, опухоль удаляется с последующей инвалидизацией больного.

Главной причиной начала поиска альтернатив-ных доступов в глазницу явилась необходимость получения дополнительного хирургического про-странства для удаления новообразований, лежа-щих в заднем отделе и вершине орбиты, как с вну-триконусной, так и экстраконусной локализацией патологического процесса.

Анатомо-топографические особенности рас-положения структур полости носа, околоносовых пазух, основания черепа и глазницы, а также со-временные возможности эндоскопической и на-вигационной техник предполагают разработку более эффективных хирургических доступов к орбите. Данное направление хирургии в течение последних пяти лет активно разрабатывается за рубежом. В настоящее время это очень перспек-тивное направление эндоскопической хирургии, а комбинация эндоназального и трансорбитального эндоскопических доступов позволяет удалять не только новообразования глазницы, но и опухоли с распространением в основание черепа, переднюю, среднюю черепные ямки, крыло-нёбную и подви-сочную ямки [4-8].

Цель работы. Разработка алгоритма для вы-полнения хирургических вмешательств на струк-турах глазницы эндоскопическим эндоназальным доступом.


Первый этап нашей работы заключался в раз-работке оптимального алгоритма выполнения эн-доскопического эндоназального доступа к струк-турам орбиты. Работа проводилась на кафедре опе-ративной хирургии с топографической анатомией ФГБВОУ ВО «Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова». Диссекция проводилась оторинола-рингологом и офтальмологом на 7 препаратах (14 орбит). Приборно-инструментальное обеспечение рабочего места: портативная эндовидеоскопиче-ская система TELE PACK X LED (Karl Storz), набор

38

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ2017, том 20, №3жёстких эндоскопов с различными углами зрения, хирургический инструментарий для функциональ-ной ринохирургии и хирургии основания черепа (Karl Storz), моторная система (Medtronic IPC) с шейверной рукояткой M4, набор инструментов для операции на глазнице, электрохирургический аспиратор.

Второй этап. Под нашим наблюдением нахо-дятся 8 пациентов, которым проводилось обсле-дование и хирургическое лечение по поводу пато-логии орбиты с применением эндоскопического эндоназального доступа, как самостоятельного, так и в комбинации с транскутанным, либо транс-конъюнктивальным. Больные проходили лечение в клиниках офтальмологии и оториноларинголо-гии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова». Среди них было 7 мужчин (87 %) и 1 женщина (13 %) в возрасте от 36 до 64 лет. В ходе предоперационного обследования пациентам проводился следующий перечень диагностических мероприятий: осмотр офтальмолога и оторино-ларинголога, офтальмологическое обследование (включены: определение остроты зрения, измере-ние внутриглазного давления, определение пери-ферических границ полей зрения, экзоофтальмо-метрия, определение репозиции глазного яблока, исследование зоны бинокулярного зрения, офталь-москопия, ультразвуковое исследование в режиме В-сканирования), оториноларингологическое об-следование (включены: передняя риноскопия, фа-рингоскопия, задняя риноскопия, непрямая ларин-госкопия и отоскопия с использованием жестких эндоскопов диаметром 2,7 мм либо 4,0 мм с углом обзора 0 и 45 градусов).

Оценка дыхательной функции полости носа определялась методом передней активной рино-манометрии с использованием компьютерного ри-номанометра (Otopront). Контрольные измерения проводили до и после анемизации слизистой обо-лочки полости носа. После обработки измерений результаты получали в цифровом и графическом виде.

Лучевые методы исследования. Всем паци-ентам с патологическими процессами в глазнице выполнялась компьютерная томография на томо-графе со спиральным сканированием, с примене-нием низкоосмолярных неионных рентгенокон-трастных веществ. Чёткая визуализация наиболее важных и «опасных» зон, таких как носослёзный канал, структуры остеомеатального комплекса, но-со-лобный канал, бумажная пластинка, базальная пластинка, ситовидная пластинка, задние клетки решетчатого лабиринта, костный канал зрительно-го нерва, костный канал передней, задней решетча-тых артерий, внутренней сонной артерии – главное требование к исследованию. Углублённое изучение

полученных изображений и их анализ осуществля-ли при помощи программ многоплоскостной ре-конструкции. Магнитно-резонансная томография использовалась для дополнительной диагностики с целью планирования оперативного вмешательства, как правило, дополняя данные компьютерной то-мографии. Лучевые методы исследования проводи-лись по протоколам под использование с электро-магнитной навигационной станцией (Medtronic Fusion).

Статистическую обработку полученных дан-ных, проводили с использованием табличного редактора Microsoft Excel и программы Statistica WINDOWS 10.0.

В ходе подготовки к оперативным вмешатель-ствам нами разработан оптимальный алгоритм формирования эндоскопического эндоназально-го доступа к структурам орбиты. Мы определили пять основных шагов для выполнения данного до-ступа:

Шаг 1. Сфеноэтмоидэктомия с резекцией средней носовой раковины. Ключевые точки: рас-ширяется естественное соустье верхнечелюстной пазухи; удаляются решетчатые клетки, блокиру-ющие лобно-носовой канал (Draf 1); обнажается бумажная пластинка на всем протяжении; визуа-лизируются структуры основания черепа, костных каналов передней и задней решетчатых артерий [9, 10]; основные ориентиры в клиновидной пазухе – костный канал зрительного нерва над оптокаро-тидным карманом, параселлярная и паракливаль-ные части канала внутренней сонной артерии [11, 12]. Также на этом этапе возможно формирование транссептального коридора к орбите, за счет про-ведения септэктомии. Выбор отдела для резекции перегородки носа зависит от локализации новооб-разования в глазнице (рис. 1).

Шаг 2. Удаление бумажной пластинки. Ключе-вые точки: необходимо провести удаление бумаж-ной пластинки без повреждения периорбиты [13, 14, 15], от носолобного канала до нижней стенки орбиты, а также от переднего края крючковидного отростка до костного канала зрительного нерва в проекции общего сухожильного кольца Цинна. Не-обходимо особое внимание обратить на удаление костных структур на границе бумажной пластинки и нижней орбитальной стенки, так как избыточная резекция медиальных отделов нижней орбиталь-ной стенки может приводить к опущению глазного яблока в послеоперационном периоде (рис. 2).

Шаг 3. Рассечение периорбиты и разведение жировой клетчатки орбиты. Ключевые точки: рассечение периорбиты начинали с вертикально-го разреза в проксимальном отделе, параллельно основанию черепа, далее проводили два линей-ных разреза, перпендикулярно первому, изнутри

39


Рис. 1. Эндоскопический эндоназальный доступ. Шаг 1: а) сфеноэтмоидэктомия с резекцией средней носовой раковины (LP – бумажная пластинка, SM – верхнечелюстная пазуха, FS – лобная пазуха, SS – клиновидная пазуха, SB – основание черепа, LC – ситовидная пластинка). б) формирование транс-

септального коридора к орбите, за счет проведения септэктомии (жёлтая стрелка – ипсилатеральный эндоназальный доступ, красная стрелка – контрлатеральный транссептальный доступ)

Рис. 2. Удаление бумажной пластинки (Р – периорбита, FS – лобная пазуха, SB – основание черепа)

Рис. 3. Рассечение периорбиты и разведение жировой клетчатки орбиты (Р – периорбита, САО – жиро-вая клетчатка орбиты, SB – основание черепа, MRM – медиальная прямая мышца, МОS – верхняя косая

мышца)

а б

40

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ2017, том 20, №3кнаружи. Разведение жировой клетчатки орбиты проводится плавными движениями серповидного скальпеля, либо двусторонним зондом для верх-нечелюстной пазухи с шаровидными кончиками. Необходимо визуализировать медиальную прямую мышцу, а также, в случае локализации патологиче-ского процесса в задне-верхних отделах глазницы, идентифицировать верхнюю косую мышцу, кото-рые находятся наиболее близко к периорбите и бу-мажной пластинке [16, 17, 18] (рис. 3).

Шаг 4. Визуализация и фиксация медиальной

прямой мышцы. После визуализации необходимо контролировать состояние медиальной и лате-ральной поверхностей мышцы [19, 20]. Фиксация и отведение кверху, либо книзу осуществляется двусторонним зондом для верхнечелюстной па-зухи с шаровидными кончиками, который может быть проведен транссептально с контрлатеральной стороны [21, 22]. Определение топографии вну-тренней ветви (нижней ветви) глазодвигательного нерва, чтобы избежать его повреждения в ходе сме-щения медиальной прямой мышцы (рис. 4).

Рис. 4. Этап визуализации и фиксации медиальной прямой мышцы (САО – жировая клетчатка орбиты, SB – основание черепа, MRM – медиальная прямая мышца, МОS – верхняя косая мышца, RINO – вну-

тренняя ветвь глазодвигательного нерва)

Шаг 5. Удаление жировой клетчатки орбиты. Эта операция должна проводиться очень избира-тельно, по принципу наиболее щадящей резекции и по строго выверенным показаниям. Мы вы-полняли резекцию жировой клетчатки орбиты с применением одноразового шейверного лезвия с регулируемым диаметром аспирационного окна, в режиме осцилляции (рис. 5).


В процессе обследования и лечения больных с новообразованиями орбиты принимала уча-стие группа специалистов офтальмологического и отоларингологического профиля. Оперативное вмешательство выполнялось по описанной выше методике, а также применялись комбинации эндо-назального эндоскопического и транскутанного, либо трансконъюнктивальных доступов. После проведения комплексного обследования и хирур-гического лечения пациентов с патологией орбиты мы получили следующие результаты (табл.1).

Представленные результаты лечения боль-ных с патологическими процессами в глазнице являются нашим первым опытом. Послеопера-ционная гистологическая диагностика позволила определить преобладание кавернозных гемангиом из всех видов патологических состояний орбиты, оперированных эндоскопическим эндоназальным доступом либо комбинированными методиками. Средний срок госпитализации пациентов в кли-нике составил 6±2,4 суток. Во всех случаях вы-полнения оперативного вмешательства мы прово-дили сфеноэтмоидэктомию с резекцией бумажной пластинки и средней носовой раковины с целью создания оптимального эндоназального доступа к структурам орбиты.

Осложнения, полученные на разных этапах лечения пациентов, чаще всего были представле-ны энофтальмом у 5 (62,5 %) пациентов на ранних сроках и у 2 (25 %) пациентов на поздних. Огра-ничение подвижности глазного яблока у 2 (25 %) человек, причём эти осложнения не влияли на

41


Рис. 5. Удаление жировой клетчатки орбиты (SB – основание черепа, MRM – медиальная прямая мыш-ца, МОS – верхняя косая мышца, SRM – верхняя прямая мышца, RINO – внутренняя ветвь глазодвига-

тельного нерва, ON – зрительный нерв, S – склера, BO – глазное яблоко)

Таблица 1Результаты лечения пациентов с патологией глазницы (n=8)

Клинический (гистологичес-кий) диагноз

Объём операции Ранние осложне-ния

Поздние ослож-нения

Кавернозная ге-мангиома орбиты

- 4

сфеноэтмоидэктомия – 4;тотальное удаление - 4;субтотальная резекция

средней носовой раковины – 4;мобилизация медиальной пря-

мой мышцы – 4;мобилизация верхней косой

мышцы – 2;мобилизация нижней прямой

мышцы – 1;комбинированные доступы – 2;

септотомия – 2

энофтальм – 3;ограничение по-

движности глазного яблока – 2;

диплопия – 2; снижение зрения на

один глаз – 1;нарушение трофики

роговицы – 1; синдром Шарлена

– 1;

энофтальм – 2;ограничение по-

движности глазно-го яблока – 1;диплопия – 1;

снижение зрения на один глаз – 1.

Мукоцеле лоб-ной пазухи с

деструкцией ор-битальной стенки, экстраконусным

распространением в глазницу– 1;

эндоскопическая фронтотомия;комбинированные доступы в

орбиту

энофтальм;ограничение по-

движности глазного яблока

нет

Инвертированная папиллома лобной пазухи с деструк-

цией орбитальной стенки и бумаж-ной пластинки,

экстраконусным распространением

в глазницу – 1;

тотальное удаление; эндоскопическая фронтотомия (Draf 3); сфеноэтмоидэктомия;комбинированные доступы в

орбиту

нет

42


Клинический (гистологичес-кий) диагноз

Объём операции Ранние осложне-ния

Поздние ослож-нения

Гигантская остео-ма полости носа

с деструкцией бумажной плас-тинки и дисло-

кацией структур глазницы, основа-

ния черепа – 1;

тотальное удаление; сфеноэтмоидэктомия;

резекция средней носовой раковины;

пластика костного дефекта осно-вания черепа

нет нет

Абсцесс орбиты – 1;

сфеноэтмоидэктомия;трансназальное дренирование

орбиты;комбинированные доступы в

орбиту;

энофтальм;ограничение по-

движности глазного яблока

нет

Продолжение таблицы 1

качество жизни пациентов и на их способность выполнять свои профессиональные обязанности. Снижение зрения на один глаз развилось у 1 (12 %) пациента вместе с нарушением трофики роговицы. В процессе наблюдения, в течение 12 месяцев после операции, наблюдался регресс клинических прояв-лений патологического состояния органа зрения у всех пациентов с восстановлением функции. Оцен-ка динамики восстановления слизистой оболочки, а также дыхательной функции носа показала от-чётливое улучшение начиная с 10 суток после опе-ративного вмешательства, что было подтверждено методом передней активной риноманометрии с обязательным эндовидеоконтролем.

Контрольная компьютерная томография вы-полнялась перед выпиской пациентов из стациона-ра, а также через 6 и 12 месяцев после оперативного вмешательства. Рентгенологические признаки цел-люлита клетчатки орбиты чаще всего наблюдались до 6 месяцев после операции. Рецидива новообра-зований отмечено не было.


Удаление новообразований глазницы является сложным хирургическим вмешательством. В связи с топографо-анатомическими особенностями рас-положения структур орбиты существует постоян-ный риск возникновения интраоперационных ос-ложнений, а также функциональных нарушений в послеоперационном периоде. Наиболее технически сложно удаление новообразований, локализован-ных в заднем отделе и вершине глазницы. Ранее такие опухоли признавали неоперабельными. В те-чение последних двух лет мы внедряем в практику эндоскопический эндоназальный доступ, а также эндоскопическую ассистенцию при хирургических вмешательствах на структурах орбиты. Продемон-стрированные результаты нашей работы показали

возможность, целесообразность и эффективность комбинации орбитального и трансназального хи-рургических доступов к новообразованиям, пато-логическим процессам, расположенным в глазнице.

Применение трансназального эндоскопическо-го доступа расширяет возможности хирургов при удалении труднодоступных опухолей глазницы, но вместе с тем является небезопасным хирургиче-ским вмешательством. Это связано с топографией анатомических структур в глазнице и высоким ри-ском их повреждения в ходе операции (зрительный нерв, глазная артерия и вена, глазодвигательные нервы, цилиарный узел, мышцы глаза).


Благодаря освоению методики выполнения эн-доскопического эндоназального доступа к струк-турам орбиты удалось получить лучшую визуали-зацию и возможность манипулирования в меди-альных отделах ретробульбарного пространства и вершине орбиты. Наблюдение за пациентами в отдаленном послеоперационном периоде, от 3 до 12 месяцев, показало отсутствие формирования необратимых изменений функций глаза, препят-ствующих выполнению профессиональных обя-занностей либо снижающих их социальную актив-ность. Вместе с тем, комбинированное выполнение транскутанных, трансконъюктивальных и эндо-скопических эндоназальных доступов нуждается в дальнейшей разработке и освоении – как одно из наиболее перспективных направлений хирургии глазницы. По нашему мнению, эндоскопический эндоназальный доступ может быть самостоятель-но применен в случае декомпрессионных вмеша-тельств на глазнице и зрительном нерве, при лока-лизации патологического процесса в медиальных отделах большого, внутреннего, а также в малом наружном хирургических пространствах орбиты.

43





1. Дворянчиков В. В., Голованов А. Е. Патогене-тическое обследование новых подходов к лечению хронического синусита. IV Петербургский форум оториноларингологов России. 2015;273-275.

2. Горбачёв Д. С., Коровенков Р. И. Клиниче-ский случай врождённого микрофтальма с кистой. Офтальмологические ведомости. 2015;III(2):84-89. doi.org/10.17816/ov2015284-89

3. Черекаев В. А., Яковленко Ю. Г., Белов А. И., Ласунин Н. В. Наблюдение кавернозной ге-мангиомы зрительного канала и верхней глазнич-ной щели. Онкология. Журнал им. П. А. Герцена. 2014;3:73-78. Доступно по: https://elibrary.ru/item.asp?id=22316496

4. Гольбин Д. А., Ласунин Н. В., Черекаев В. А., Шкарубо М. А., Григорьева Н. Н., и др. Ми-кроанатомия трансорбитальных эндосокпиче-ских доступов к основанию черепа. Голова и шея. 2017;(прил.2):16-17.

5. Castelnuovo P., Lepera D., Turri-Zanoni M., et al. Quality of life following endoscopic endonasal resection of anterior skull base cancers. Neurosurgery. 2013;119(6):1401–9. doi.org/10.3171/2013.8.jns13296

6. Dallan I., Lenzi R., de Notaris M, et al. Quantitative study on endoscopic endonasal approach to the posterior sino-orbito-cranial interface: implications and clinical considerations. Eur Arch. Otorhinolaryngology. 2014;271(8):2197–203. doi.org/10.1007/s00405-013-2854-9

7. Castelnuovo P., Dallan I., Locatelli D., et al. Endoscopic endonasal intraorbital surgery: our experience with 16 cases. Eur Arch Otorhinolaryngology. 2012;269:1929–35. doi.org/10.1007/s00405-011-1917-z

8. Dallan I., Castelnuovo P., de Notaris M., et al. Endoscopic endonasal anatomy of the superior orbital fissure and orbital apex regions: critical considerations for clinical applications. Eur Arch Otorhinolaryngology. 2013;270(5):1643–9. doi.org/10.1007/s00405-012-2281-3

9. Dallan I., Seccia V., Lenzi R., et al. Transnasal approach to the medial intraconal space: anatomic study and clinical considerations. Minim Invasive Neurosurg. 2010;53:164–8. doi.org/10.1055/s-0030-1263106

10. Sieskiewicz A., Lyson T., Mariak Z., et al. Endoscopic transnasal approach for biopsy of orbital tumours using image-guided neuro-navigation system. Acta Neurochir (Wien). 2008;150(5):441–5. doi.org/10.1007/s00701-008-1558-1

11. McKinney K. A., Snyderman C. H., Carrau R. L., et al. Seeing the light: endoscopic endonasal

intraconal orbital tumor surgery. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2010;143(5):699–701. doi.org/10.1016/j.otohns.2010.07.010

12. Brown S. M., Schwartz T. H., Anand V. K. The transethmoidal, transorbital approach to the orbital apex; Practical Endoscopic Skull Base Surgery, Calif, USA; 2007:123–133. doi.org/10.1055/s-2007-981714

13. Kent J. S., Allen L. H., Rotenberg B. W. Image-guided transnasal endoscopic techniques in the management of orbital disease. Orbit. 2010;29(6):328–333. doi.org/10.3109/01676830.2010.501948

14. Locatelli D., Pozzi F., Turri-Zanoni M., Battaglia P., Santi L., Dallan I., Castelnuovo P. Transorbital endoscopic approaches to the skull base: current concepts and future perspectives. J Neurosurg Sci. 2016;60(4):514-25.

15. Shaftel S. S., Chang S. H., Moe K. S. Hemostasis in orbital surgery. Otolaryngol Clin North Am. 2016;49(3):763-75. doi.org/10.1016/j.otc.2016.02.011

16. Rhoton A. L. Jr., “The orbit”. Neurosurgery. 2002;51(4),1:303–334.

17. Castelnuovo P., Turri-Zanoni M., Battaglia P., Locatelli D., Dallan I. Endoscopic Endonasal Management of Orbital Pathologies. Neurosurg Clin N Am. 2015;26(3):463-72. doi.org/10.1016/j.nec.2015.03.001

18. Alessandro Paluzzi, Paul A. Gardner, Juan C., Fernandez-Miranda, Matthew J. Tormenti, S. Tonya Stefko, Carl H. Snyderman, Joseph C. Maroon. “Round-the-Clock” Surgical Access to the Orbit J Neurol Surg B. 2015;76:12–24. doi.org/10.1055/s-0032-1312192

19. Katarina Vuković, Ranko Mladina, Neven Skitarelić Endonasal endoscopic orbital decompression introducing the five steps technique Romanian Journal of Rhinology, Vol. 2, (5), 2012:14-16.

20. Jimenez-Chobillon M. A., Lopez-Oliver R. D. Transnasal endoscopic approach in the treatment of Graves ophthalmopathy: the value of a medial periorbital strip. Eur. Ann. Otorhinolaryngol. 2010;127(3):97-103. doi.org/10.1016/j.anorl.2010.04.005

21. Kent J. S., Allen L. H., Rotenberg B. W. Image-guided transnasal endoscopic techniques in the management of orbital disease. Orbit. 2010;29(6):328-33. doi.org/10.3109/01676830.2010.501948

22. Tan S. H., Prepageran N. Endoscopic transnasal approach to medial orbital lesions. J. Laryngol. Otol. 2015;129(9):928-31. doi.org/10.1017/s0022215115001838

REFERENCES

1. Dvorjanchikov V. V., Golovanov A. E Pathogenetic examination of new approaches to the treatment of chronic sinusitis. IV Petersburg Forum of Otorhinolaryngologists of Russia. 2015:273-275. (In Russ).

2. Gorbachev D. S., Korovenkov R. I. Clinical case of congenital microphthalmus with cyst.

44

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ2017, том 20, №3Oftal’mologicheskie vedomosti. 2015;III(2):84-89. (In Russ). doi.org/10.17816/ov2015284-89

3. Cherekaev V. A., Yakovlenko Yu. G., Belov А. I., Lasunin N. V Case of cavernous hemangioma of the optic canal and superior orbital fissure. Oncology. Jour. them. P.A. Herzen. 2014; 3: 73-78. Avaliable at: https://elibrary.ru/item.asp?id=22316496. (In Russ).

4. Golbin D. A., Lasunin N. V., Cherekaev V. A., Shkarubo M. A., Grigorieva N. N., et all. Microanatomy of transorbital endoscopic approaches to the skull base. Golova i sheya. 2017;2:16-17. (In Russ).

5. Castelnuovo P., Lepera D., Turri-Zanoni M., et al. Quality of life following endoscopic endonasal resection of anterior skull base cancers. Neurosurgery. 2013;119(6):1401–9. doi.org/10.3171/2013.8.jns13296

6. Dallan I., Lenzi R., de Notaris M, et al. Quantitative study on endoscopic endonasal approach to the posterior sino-orbito-cranial interface: implications and clinical considerations. Eur Arch. Otorhinolaryngology. 2014;271(8):2197–203. doi.org/10.1007/s00405-013-2854-9

7. Castelnuovo P., Dallan I., Locatelli D., et al. Endoscopic endonasal intraorbital surgery: our experience with 16 cases. Eur Arch Otorhinolaryngology. 2012;269:1929–35. doi.org/10.1007/s00405-011-1917-z

8. Dallan I., Castelnuovo P., de Notaris M., et al. Endoscopic endonasal anatomy of the superior orbital fissure and orbital apex regions: critical considerations for clinical applications. Eur Arch Otorhinolaryngology. 2013;270(5):1643–9. doi.org/10.1007/s00405-012-2281-3

9. Dallan I., Seccia V., Lenzi R., et al. Transnasal approach to the medial intraconal space: anatomic study and clinical considerations. Minim Invasive Neurosurg. 2010;53:164–8. doi.org/10.1055/s-0030-1263106

10. Sieskiewicz A., Lyson T., Mariak Z., et al. Endoscopic transnasal approach for biopsy of orbital tumours using image-guided neuro-navigation system. Acta Neurochir (Wien). 2008;150(5):441–5. doi.org/10.1007/s00701-008-1558-1

11. McKinney K. A., Snyderman C. H., Carrau R. L., et al. Seeing the light: endoscopic endonasal intraconal orbital tumor surgery. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2010;143(5):699–701. doi.org/10.1016/j.otohns.2010.07.010

12. Brown S. M., Schwartz T. H., Anand V. K. The transethmoidal, transorbital approach to the orbital apex; Practical Endoscopic Skull Base Surgery, Calif, USA. 2007:123–133. doi.org/10.1055/s-2007-981714

13. Kent J. S., Allen L. H., Rotenberg B. W. Image-guided transnasal endoscopic techniques in the management of orbital disease. Orbit. 2010;29(6):328–333. doi.org/10.3109/01676830.2010.501948

14. Locatelli D., Pozzi F., Turri-Zanoni M., Battaglia P., Santi L., Dallan I., Castelnuovo P. Transorbital endoscopic approaches to the skull base: current concepts and future perspectives. J Neurosurg Sci. 2016;60(4):514-25.

15. Shaftel S. S., Chang S. H., Moe K. S. Hemostasis in orbital surgery. Otolaryngol Clin North Am. 2016;49(3):763-75. doi.org/10.1016/j.otc.2016.02.011

16. Rhoton A. L. Jr., “The orbit”. Neurosurgery. 2002;51(4),1:303–334.

17. Castelnuovo P., Turri-Zanoni M., Battaglia P., Locatelli D., Dallan I. Endoscopic Endonasal Management of Orbital Pathologies. Neurosurg Clin N Am. 2015l;26(3):463-72. doi.org/10.1016/j.nec.2015.03.001

18. Alessandro Paluzzi, Paul A. Gardner, Juan C., Fernandez-Miranda, Matthew J. Tormenti, S. Tonya Stefko, Carl H. Snyderman, Joseph C. Maroon. “Round-the-Clock” Surgical Access to the Orbit J Neurol Surg B. 2015;76:12–24. doi.org/10.1055/s-0032-1312192

19. Katarina Vuković, Ranko Mladina, Neven Skitarelić Endonasal endoscopic orbital decompression introducing the five steps technique Romanian Journal of Rhinology, Vol. 2, (5), 2012:14-16.

20. Jimenez-Chobillon M. A., Lopez-Oliver R. D. Transnasal endoscopic approach in the treatment of Graves ophthalmopathy: the value of a medial periorbital strip. Eur. Ann. Otorhinolaryngol. 2010;127(3):97-103. doi.org/10.1016/j.anorl.2010.04.005

21. Kent J. S., Allen L. H., Rotenberg B. W. Image-guided transnasal endoscopic techniques in the management of orbital disease. Orbit. 2010;29(6):328-33. doi.org/10.3109/01676830.2010.501948

22. Tan S. H., Prepageran N. Endoscopic transnasal approach to medial orbital lesions. J. Laryngol. Otol. 2015;129(9):928-31. doi.org/10.1017/s0022215115001838

45


УДК: 616.714.716-089

ПРЕИМУЩЕСТВО МЕЖДИСЦИПЛИНАРНОГО ПОДХОДА В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ НАЗАЛЬНОЙ ЛИКВОРЕИ

Воронов А. В.1, Гаврилов Г. В.2, Дворянчиков В. В.1, Гофман В. Р.1, Смирнова А. С.1, Мельник А. М.1

Федеральное государственное бюджетное военное образовательное учреждение высшего образования «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова» МО РФ клиника и кафедра отоларингологии1, нейрохирургии2, 194044, ул. Академика Лебедева, 6, Санкт-Петербург, Российская ФедерацияДля корреспонденции: Воронов Алексей Владимирович, кандидат медицинских наук, старший ординатор клиники отоларингологии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова» МО РФ, 194044, г. Санкт-Петербург, Е-mаil: vоrоnоvdос@mаil.ruFоr cоrrеspоndеncе: Аlеksеy V. Vоrоnоv, cand. med. sci., sеniоr rеsidеnt оf thе Сlinic of Otolaryngology «S. M. Kirоv Militаry mеdicаl аcаdеmy», е-mаil: vоrоnоvdос@mаil.ru

Infоrmаtiоn аbоut аuthоrs:Vоrоnоv А. V., http://оrcid.оrg/0000-0003-4030-8571Gаvrilоv G. V., http://оrcid.оrg/0000-0002-8594-1533Dvоryаnchikоv V. V., http://orcid.org/0000-0002-0925-7596Gоfmаn V. R., http://orcid.org/0000-0002-3111-2887Smirnоvа А. S., http://оrcid.оrg/ 0000-0002-3927-3124 Mеlnik А. M., http://оrcid.оrg/0000-0002-3330-1219

РЕЗЮМЕЗа последние годы стремительное развитие в области ринологии – внедрение в клиническую

практику высокотехнологичных методик, современного диагностического и лечебного оборудования, усовершенствование эндовидеоскопии – позволило добиться повышения качества лечения больных с назальной ликвореей. Главной целью научных разработок является снижение рисков осложнений хирургических вмешательств, сроков госпитализации и реабилитации, а также улучшение качества жизни пациентов в раннем послеоперационном периоде и отдаленном послеоперационном периоде.

В данной работе нами были проанализированы результаты клинического обследования и хирургического лечения 93 пациентов с назальной ликвореей. Пациентам всех групп выполнялось оперативное вмешательство в виде фистулопластики эндоскопическим эндоназальным доступом. В основную группу наблюдения вошли 47 пациентов, которые проходили периоперационное лечение назальной ликвореи с одномоментным комплексным лечением сопутствующей хронической патологии полости носа и околоносовых пазух. Остальным 46 пациентам группы сравнения было выполнено оперативное вмешательство только в объеме эндоскопической эндоназальной фистулопластики. Рецидив назальной ликвореи наблюдался в 2 (2,15 %) случаях, от общего количества пациентов, по одному в каждой группе (при наблюдении пациентов сроком в один год). Повторное оперативное вмешательство было выполнено только у одного пациента в группе сравнения.

Результаты сравнительного анализа эндоскопической эндоназальной фистулопластики и разработанной методики периоперационного лечения полости носа и околоносовых пазух в комбинации с пластикой ликворной фистулы показали достоверные преимущества комбинированного метода.

Ключевые слова: назальная ликворея, хирургия основания черепа, функциональная эндоскопическая хирургия.

ADVANTAGE OF THE INTERDISCIPLINARY APPROACH IN SURGICAL TREATMENT OF THE CEREBROSPINAL FLUID LEAK

Voronov A. V.1, Gavrilov G. V.2, Dvoryanchikov V. V.1, Gofman V. R.1, Smirnova A. S.1, Melnik A. M.1

Federal State institution of the High professional education Military Medical Academy of S.М. Kirov, сlinic and department of оtorhinolaryngology1 and neurosurgery2, St.-Petersburg, Russian Federation

SUMMARYIn recent years, the rapid development in the field of rhinology, the introduction of high-tech techniques,

modern diagnostic and therapeutic equipment into clinical practice, and the improvement of endovideoscopy have made it possible to improve the quality of treatment for patients with nasal cerebrospinal fluid. The main goal of scientific development is to reduce the risks of complications of surgical interventions, hospitalization and rehabilitation periods, and to improve the quality of life of patients in the early and late postoperative period.

The aim of our work is to increase the effectiveness and quality of treatment for patients with nasal liquorice due to the interdisciplinary approach to solving this problem.

In this paper we analyzed the results of a clinical examination and surgical treatment of 93 patients with nasal liquorrhea. Patients of all groups underwent operative intervention in the volume of fistuloplasty with endoscopic endonasal access. The comparison group included 46 patients who underwent perioperative treatment of nasal liquorrhea with one-stage complex treatment of concomitant chronic pathology of the nasal cavity and paranasal sinuses. The remaining 47 patients in the control group underwent surgery only in the volume of endoscopic endonasal fistuloplasty. Relapse of nasal liquorrhea was observed in 2 (2.15%) cases,

46


from the total number of patients, one in each group, with the observation of patients for a period of one year. Repeated surgical intervention was performed only in one patient in the comparison group.

Based on the results of the comparative analysis of endoscopic endonasal fistuloplasty and the developed technique of perioperative treatment of the nasal cavity and paranasal sinuses in combination with the plastic of the liquor fistula, the reliable advantages of the combined method were demonstrated.

Key words: csf leak, skull base surgery, FЕSS.

За последние годы стремительное развитие в сфере оториноларингологии – внедрение в повсед-невную клиническую практику современных высо-ких технологий, диагностического, лечебного обо-рудования, усовершенствование эндовидеоскопии – позволило добиться повышения качества лече-ния больных с назальной ликвореей. Но, несмотря на весомый скачок в сфере лечения данной пато-логии, эта проблема до сих пор остаётся одной из актуальных для врачей-нейрохирургов и оторино-ларингологов. Зачастую это связано с высокой ча-стотой встречаемости данного осложнения, опре-деляющегося в 1,5 – 6,8 % случаев черепно-мозго-вых травм, характеризующихся наличием стойкого сообщения между ликворными пространствами полости черепа с наружной средой и истечением ликвора в полость носа [1]. Вследствие присоеди-нения инфекции, как правило, развиваются гной-ные внутричерепные осложнения, которые ведут к инвалидизации больных, а в некоторых случаях – к лeтальному исходу [2].

На сегодняшний день данная проблема приоб-ретает все большую актуальность, и связано это с увеличением количества черепно-мозговых травм в результате бытовых, автодорожных травм, огне-стрельных ранений и др. Также актуальность свя-зана и со стремительным развитием ринохирургии основания черепа и передней черепной ямки при краниобазальных опухолях, которые, как прави-ло, располагаются в проекции околоносовых пазух носа, турецкого седла и, как следствие, увеличива-ется вероятность интраоперационных осложнений в виде истечения ликворной жидкости в полость носа, а также образования в послеоперационном периоде ликворного свища [3, 4].

В современном мире направлением выбора в научных разработках является, в первую очередь, повышение результативности диагностики, каче-ства лечения, снижение рисков возможных ослож-нений, срoков гoспитализации и реабилитации, улучшение качества жизни пациентов в послеопе-рационном периоде.

Выявлено (благодаря данным, предоставлен-ным различными авторами), что практически у всех пациентов с назоликвореей при выполне-нии детальной эндовидеoскопии определяется сoпутствующая патология полости носа [4, 5]. Вос-палительные заболевания со стороны полости носа и околоносовых пазух являются одной из актуаль-ных проблем современной оториноларингoлогии.

Судя по результатам исследований многих авторов, первые проявления назальной ликвореи начинают-ся с жалоб, которые проходят под маской именно жалоб на заболевания слизистой обoлочки вeрхних дыхательных путей [5]. Поэтому актуальность во-проса ранней диффeренциальной диагностики в настоящее время является бесспорной.

При тщательном изучении вопроса хирургиче-ского лечения назальной ликвореи имеются все ос-нования для применения мультидисциплинарного подхода к лечению пациентов не только со стороны основного заболевания, то есть назальной ликво-реи, но и сопутствующей ринопатологии.

Различные этапы выполнения пластики лик-ворной фистулы, с технической точки зрения, возможно совмещать с одномоментными опера-тивными вмешательствами на внутриносовых структурах, при условии проведения тщательной предоперационной подготовки и должном ведении пациента в послеоперационном периоде.

Цель работы. Повышение качества лечения па-циентов с назальной ликвореей за счёт эффектив-ности междисциплинарного подхода к решению этой проблемы.


Работа основана на ретроспективном анализе историй болезни 93 пациентов с назальной ликво-реей и сопутствующей той или иной ринологиче-ской патологией: искривлением перегородки носа, вазомоторным ринитом, кистоподобным образо-ванием околоносовых пазух, хроническим рино-синуситом, буллёзно измененной средней носовой раковиной, дисфункцией носового клапана, сине-хиями полости носа, аденоидными вегетациями и т.п. Пациенты проходили лечение в клиниках ней-рохирургии и оториноларингологии Военно-ме-дицинской академии им. С.М. Кирова, отделении нейрохирургии СПБ ГБУЗ ГБ № 17 в 2009-2013 гг. Нами были сформированы две группы, стати-стически однородные по основным показателям. Основную группу наблюдения составили 47 паци-ентов, проходившие периоперационное лечение ринопатологии с одномоментным выполнением фистулопластики. В группу сравнения вошли 46 пациентов, которым была выполнена только эндо-скопическая эндоназальная пластика ликворной фистулы.

Пациентам обеих групп было выполнено опе-ративное вмешательство эндоскопическим эндона-

47


зальным доступом. В послеоперационном периоде оценивали восстановление функции полости носа, а также проводили сравнительный анализ течения раневого процесса с применением комбинирован-ного периоперационного лечения и после проведе-ния однокомпонентной эндоназальной эндоскопи-ческой ликворной пластики. Субъективная оценка качества жизни и влияния проведенного оператив-ного вмешательства на функции носа выполнялась путем заполнения анкет-опросников, которые в последующем заносились в индивидуальные кар-ты пациентов [3].

Пациенты обеих групп проходили обследова-ние по стандартам предоперационной подготов-ки, в которые входили: общеклинический анализ крови, общеклинический анализ мочи, биохими-ческий анализ крови, определение групповой при-надлежности крови и резус-фактора, коагулограм-мы, анализ крови на реакцию Вассермана, марке-ры вирусных гепатитов В и С. Также проводились специализированные анализы для диагностики назальной ликвореи – выявление глюкозы в отде-ляемом из полости носа; в четырех случаях скры-той ликвореи был выполнен тест для определения наличия β2-трансферрина. При проведении люм-бальной пункции всегда выполнялся забор неболь-шого количества ликвора для проведения анализа.

Предоперационную подготовку и лечение па-циенты проходили в условиях нейрохирургических стационаров, находясь под постоянным динами-ческим наблюдением врача-нейрохирурга, а также врача-оториноларинголога; по показаниям паци-енты осматривались и офтальмологом.

Всем больным проводился осмотр ЛОР-органов в условиях эндовидеоконтроля с исполь-зованием ригидных эндоскопов диаметром 2,7 мм либо 4,0 мм, который включал в себя переднюю ри-носкопию, заднюю риноскопию, фарингоскопию, непрямую ларингоскопию, отоскопию.

В ходе предоперационного обследования паци-ентам основной группы и группы сравнения вы-полнялась передняя активная риноманометрия с использованием компьютерного риноманометра для проведения оценки дыхательной функции по-лости носа. Процедура проводилась в два этапа. Первый этап включал оценку носового дыхания без проведения анемизации слизистой оболочки полости носа, второй этап оценки дыхательной функции полости носа проводился после анемиза-ции слизистой оболочки полости носа. Определяли асимметрию носового сопротивления, суммарный объёмный поток, транспортную активность слизи-стой оболочки и показатели мукоцилиарного кли-ренса [5, 6, 7]. Функцию мукоцилиарного клиренса определяли с помощью общепринятой методики по времени перемещения угольного маркера в по-лости носа к носоглотке.

Пациентам обеих групп проводили невроло-гическое обследование, которое включало в себя исследование вестибулярной системы и вкусовой чувствительности.

Всем пациентам выполняли спиральную ком-пьютерную томографию с контрастированием субарахноидальных пространств основания че-репа. В работе использовались низкоосмолярные неионные рентгеноконтрастные вещества, такие как омнипак и ультравист, которые вводили эндо-люмбально (из расчета 0,15 мл на 1 кг массы тела), ориентировочно за 20 – 30 минут до проведения исследования. Диагностическая ценность данно-го исследования в отношении определения лока-лизации ликворной фистулы составила около 95 %. При диагностике ликворной фистулы особое внимание уделялось толщине срезов, которые, в свою очередь, должны были быть не более 0,5 мм, с обязательной визуализацией «зон наиболее веро-ятного хирургического риска». Детальное изучение и анализ изображений проводили с использовани-ем программ многоплоскостной реконструкции (MPR). Также нами использовались трёхмерные изображения зоны интереса (SSD) и проекции мак-симальной интенсивности (MIP). Применение дан-ной методики позволило нам с точностью до 1 мм определить ход ликворной фистулы [8, 9]. Магнит-но-резонансная томография (МРТ) выполнялась в качестве дополнительного метода исследования, как правило, являясь дополнением данных ком-пьютерной томографии. Абсолютным показанием к проведению магнитно-резонансной томографии являлось проведение диагностики энцефалоцеле.

Анализ лабораторных и клинических данных, полученных в ходе исследования, проводился с по-мощью вычислительных компьютерных программ Microsoft Exel, Statistica 10.0 в среде WINDOWS 10.0 с применением показателей описательной стати-стики.


По результатам проведенных лабораторных исследований у 18 (19,3 %) пациентов основной группы и у 13 (13,9 %) пациентов группы сравнения были выявлены те или иные отклонения от нормы в общем анализе крови и мочи, биохимическом анализе крови, но при углубленном анализе было выявлено, что все отклонения носят функциональ-ный характер, не являлись противопоказанием к проведению хирургического лечения.

При проведении эндоскопического осмотра полости носа у всех больных была определена ма-церация слизистой оболочки, средних и верхних носовых ходов, области обонятельной щели, по-липозные изменения слизистой оболочки обнару-жены у 7 (7,5 %), добавочные отверстия в области задней фонтанеллы были выявлены у 22 пациентов

48

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ2017, том 20, №3(23,7 %). При оценке носовых раковин у 85 паци-ентов (91,4 %) визуализирована гипертрофия за-дних концов нижних носовых раковин (различной степени выраженности). Искривление перегородки носа различной степени тяжести выявлено у 74 па-циентов (79,6 %). Синехии в полости носа выяв-

лены у 5 пациентов (5,4 %), которым ранее прово-дилось внутриносовое оперативное вмешательство (в 4 (4,3 %) случаях по поводу фистулопластики). При определении дисфункции как наружного, так и внутреннего носовых клапанов у 23 пациентов (24,7 %) проба Котла была положительна (табл.1).

Таблица 1 Результаты эндоскопического осмотра полости носа у больных (n=93)

Ринологическая патология

Количество больных из общего числа

(n=93)

Количество больных из основной группы

(n=47)

Количество больных из группы сравнения

(n=46)Искривление перего-

родки носа 74 (79,6%) 39 (83,0%) 35 (76,1%)

Гипертрофия за-дних концов нижних

носовых раковин85 (91,4%) 45 (95,7%) 40 (87,0%)

Полипозные измене-ния слизистой оболоч-

ки полости носа7 (7,5%) 5 (10,6%) 2 (4,3%)

Добавочные отвер-стия в области

фонтанеллы22 (23,7%) 17 (36,2%) 5 (10,9%)

Синехии полости носа 5 (5,4%) 5 (10,6%) 0 (0%)

Дисфункция носового клапана 23 (24,7%) 19 (40,4%) 4 (8,7%)

С целью выявления незначительно выражен-ной ликвореи пациентам проводили пробу с на-туживанием и кашлем. У пациентов с неярко вы-раженной клинической картиной назальной лик-вореи (в 32 (34,4 %) случаях) истечение ликвора возникало только по утрам, при смене положения тела из горизонтального в вертикальный. При обильном стекании ликвора в гортань во время сна провоцировались у пациента приступы кашля, что чаще всего приводило к хроническим заболевани-ям нижних дыхательных путей (данное явление наблюдалось у 25 пациентов (26,9 %)).

В процессе проведения эндоскопии носоглотки у 19 (20,4 %) пациентов были выявлены аденоид-ные вегетации (у 15 человек – первой степени, у 3 пациентов – второй, а у одного пациента была диагностирована сумка Торнвальда).

По результатам оценки обонятельной функции полости носа, проводимой по методу Воячека, на-рушение обоняния II степени было определено у 42 (45,2 %) и III степени у 7 (7,5 %) пациентов. У пациентов с назальной ликвореей (в анамнезе), полученной в результате травмы, на первый план выходила очаговая неврологическая симптомати-ка, которая проявлялась гипосмией или аносмией, что подтверждалось и обонятельными тестами.

Всем пациентам, у которых было выявлено искривление перегородки носа, выполнялась

передняя активная риноманометрия, которая подтверждала нарушение дыхательной функции до начала лечения. Величина суммарного носо-вого сопротивления составила 0,9±0,12 Па*с/см3. Асимметрия носового сопротивления составила 59±11,3 %. Суммарный объемный поток до хирур-гического лечения у пациентов основной и груп-пы сравнения составил 396,9±83,4 см3/с, что до-стоверно превышало нормальные показатели [7].

Проведение того или иного метода лучевой диагностики напрямую зависело от эндоскопи-ческой картины полости носа. В первую очередь при подозрении на назальную ликворею и па-тологический процесс со стороны полости носа и околоносовых пазух выполняли спиральную компьютерную томографию. По результатам дан-ного исследования были выявлены следующие па-тологические процессы со стороны полости носа и околоносовых пазух: искривление перегород-ки носа – у 72 (77,4 %) пациентов, гипертрофия задних концов нижних носовых раковин – у 81 (87,1 %), добавочное отверстие в области задней фонтанеллы – у 24 (25,8 %), буллёзно измененная средняя носовая раковина – у 11 (11,8 %), картина латентного риносинусита – у 7 (7,5 %), кистопо-добное образование верхнечелюстной пазухи – у 8 (8,6 %) пациентов, гипопневматизация клеток решетчатого лабиринта – у 13 (14,0 %), кистопо-

49


добное образование клиновидной пазухи – у 2 (2,2 %), аденоидные вегетации – у 15 (16,1 %), клетки Галлера – у 6 (12,8 %), клетки Оноди – у 5 (5,4 %),

дисфункция носового клапана – у 23 (24,7 %), хро-нический полипозный риносинусит выявлен у 14 (15,1 %) пациентов (табл. 2).

Таблица 2Результаты компьютерно-томографического исследования больных (n=93)

Ринологическая патологияВсего выявлено

у больных (из n=93)

Количество больных из осно-

вной группы (n=47)

Количество больных из группы

сравнения (n=46)Искривление перегородки

носа 72 (77,4%) 38 (80,9%) 34 (73,9%)

Гипертрофия задних концов нижних носовых раковин 81 (87,1%) 40 (85,1%) 41 (89,1%)

Добавочное отверстие в об-ласти задней фонтанеллы 24 (25,8%) 18 (38,3%) 6 (13,0%)

Буллезноизмененная сред-няя носовая раковина 11 (11,8%) 5 (10,6%) 6 (13,0%)

Картина латентного риноси-нусита 7 (7,5%) 4 (9,1%) 3 (6,5%)

Кистоподобное образование верхнечелюстной пазухи 8 (8,6%) 7 (14,9%) 1 (2,2%)

Гипопневматизация клеток решетчатого лабиринта 13 (14,0%) 9 (19,1%) 4 (8,7%)

Кистоподобное образование клиновидной пазухи 2 (2,2%) 2 (4,3%) 0 (0,0%)

Аденоидные вегетации 15 (16,1%) 13(27,7%) 2 (4,3%)

Клетка Галера 6 (6,5%) 6 (12,8%) 0 (0,0%)

Клетка Оноди 5 (5,4%) 2 (4,3%) 3 (6,5%)

Дисфункция носового кла-пана 23(24,7%) 18 (38,3%) 5 (10,9%)

Признаки хронического по-липозного риносинусита 14 (15,1%) 13 (27,7%) 1 (2,2%)

МРТ с внутривенным контрастным усилени-ем использовалась только у 16 (17,2 %) пациентов с картиной полипозного риносинусита и кистопо-добным образованием клиновидной пазухи; также показанием к проведению данного исследования явилось подозрение на наличие энцефалоцеле.

По результатам комплексного обследования пациентов было установлено, что при диагности-рованной назальной ликворее у каждого пациента имелся какой-либо патологический процесс со сто-роны полости носа и/или околоносовых пазух, ко-торый в свою очередь мог носить как первичный, так и вторичный характер.

Купирование явлений назальной ликвореи всегда выполняется путем пластики ликворной фистулы. Иногда у пациентов с назальной ликво-реей и сопутствующей ринологической патологией не представляется возможным выполнение опера-тивного вмешательства в связи с наличием проти-

вопоказаний. К ним относятся: общее состояние пациента, которое обусловлено тяжестью основ-ного заболевания, например, острый период после черепно-мозговой травмы (в этом случае операция возможна не ранее, чем через 4 недели с момента получения травмы), отсутствие положительной динамики на фоне проводимого консервативного лечения и т.п. Кроме того, необходимо учитывать такие состояния: ДВС-синдром, гипонатриемия, неконтролируемые нарушения углеводного обме-на, окклюзия ликворных путей (без проведения симультанного шунтирования и фистулопласти-ки), посттравматическая гидроцефалия без пред-варительных шунтирующих операций, ликворная гипертензия, признаки дислокации головного моз-га, острый гнойный риносинусит – они также яв-ляются противопоказаниями для проведения сроч-ной пластики ликворной фистулы. В этих клини-ческих ситуациях хирургическое лечение следует

50

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ2017, том 20, №3отложить из-за высокого риска осложнений – до стабилизации состояния пациента [10, 11].

У пациентов обеих групп наблюдения не было противопоказаний для проведения оперативного вмешательства. Ключевым моментом проведения симультанного хирургического вмешательства яв-лялось соблюдение алгоритма периоперационного пособия, а именно: фармакологическое лечение, включающее в себя подготовку слизистой оболоч-ки полости носа и организма в целом к операции; малоинвазивная хирургическая техника с подбо-ром специализированного инструментария; при-менение анестезиологического пособия с целью достижения управляемой гипотонии; применение двухкомпонентного фибринового клея; отказ от передней тампонады носа или удаление тампонов из полости носа в ранние сроки; проведение анти-бактериальной терапии.

По результатам эндоскопического осмотра полости носа и данных КТ (после определения локализации дефекта, по показаниям) выбирался эндоназальный доступ к основанию черепа. У па-циентов группы сравнения выделяли два основных этапа хирургического вмешательства: создание до-ступа к ликворной фистуле и собственно этап про-ведения пластики. У пациентов основной группы хирургическое лечение проводилось в три этапа: после постановки люмбального дренажа выпол-нялось функциональное хирургическое пособие в полости носа и на околоносовых пазухах с забором пластического материала либо формированием му-копериостальных лоскутов, затем создавался адек-ватный доступа к дефекту в основании черепа и выполнялась пластика дефекта основания черепа.

Выбор пластического материала и техника укладки трансплантата выбирались в зависимости от размера и локализация костного. При выполне-нии 52 (55,9 %) оперативных вмешательств, вы-полненных эндоназальным доступом, проводилась комбинация техники наложения (оvеrlаy tеchniquе) и тампонирования. У 29 (31,2 %) пациентов про-водилась комбинация техники подложки (undеrlаy tеchniquе), наложения (оvеrlаy tеchniquе) и тампо-нирования [10, 11]. При подборе материала для пластики фистулы во всех случаях приоритетными были аутоткани. Использовались следующие ауто-трансплантаты: хрящевой трансплантат из участка септального хряща, хрящевая ткань ушной рако-вины, фрагмент височной фасции или широкой фасции бедра, слизистая оболочка полости носа, мукопериостальные лоскуты, сформированные из средней носовой раковины на питающей «ножке», лоскут Hаdаd-Bаssаgаstеguy. Герметизация обла-сти пластики и послойная фиксация выполнялись двухкомпонентным фибрин-тромбиновым клеем.

В раннем послеоперационном периоде все мероприятия были направлены на профилактику

возникновения назальной ликвореи и скорейше-го восстановления функции носового дыхания. В ходе лечения пациентов группы сравнения ото-риноларингологом и нейрохирургом оперативное вмешательство выполнялось эндоскопическим эндоназальным способом, со стандартным набо-ром мероприятий по проведению реабилитации в послеоперационном периоде. Пациенты основной группы проходили периоперационное лечение ри-нопатологии одномоментно с выполнением пла-стики ликворного свища. У больных этой группы оперативное вмешательство также выполнялось эндоскопичческим эндоназальным доступом. Про-ведение оперативного лечения патологии полости носа проводилось по общепринятыми методи-кам функциональной эндоскопической хирургии (FЕSS).

По результатам анализа послеоперационного периода рецидив назальной ликвореи наблюдался у 1 (2,1 %) пациента из 47 больных основной груп-пы и у 1 (1,2 %) пациента из группы сравнения (46 человек). Повторное оперативное вмешательство по поводу пластики ликворной фистулы выполня-лось у одного пациента основной группы.

Определение функции носового дыхания и мукоцилиарного клиренса проводилась пациен-там обеих групп на этапе предоперационной под-готовки и в послеоперационном периоде до 6 меся-цев. Нормализация клиренса слизистой оболочки у пациентов обеих групп наблюдалась от 3 до 6 месяцев. Разница между пациентами группы срав-нения (8,1±0,47 мин) и основной группы (6,3±0,31 мин) определилась к 6-му месяцу после вмеша-тельства, что достоверно (p<0,05) отличалось от значений исследования двигательной активности мерцательного эпителия у практически здоровых лиц (5,6±0,33 мин).

Данные суммарного объемного потока в по-слеоперационном периоде у пациентов основной группы были выше в первые сутки после удале-ния тампонов (354,3±67,9 см3/с), что достоверно (р<0,05) отличалось от показателей суммарного объемного потока у пациентов группы сравнения (214,3±57,6 см3/с).

По результатам проведенного сравнительного анализа, по наркозным картам архивных историй болезни, средней продолжительности хирурги-ческого лечения у пациентов (проводившегося трансназальным доступом) показано, что среднее время, затраченное на проведение оперативного вмешательства традиционным способом, составля-ло 125,3±11,5 минут, а по предложенной нами ме-тодике комплексного подхода лечения пациентов с назальной ликворей и сопутствующей патологией полости носа и околоносовых пазух среднее время оперативного вмешательства составило 170,8±13,1 минут (р < 0,05). Данные показатели свидетель-

51


ствуют об отсутствии достоверных различий. В основной группе пациенты показывали лучшие результаты восстановления функции носового дыхания, независимо от увеличения времени опе-ративного вмешательства.


Данные литературы и наш опыт лечения па-циентов с назальной ликвореей убедительно де-монстрируют необходимость проведения лечения командой специалистов, в которой каждый отве-чает за свой этап диагностической либо лечебной работы.

Наша команда работает по следующему алго-ритму: врач-нейрохирург проводит диагностиче-ские мероприятия для оценки ликвородинамики, определяет показания для люмбального дрени-рования либо выполнения тех или иных видов шунтирующих операций. В ходе операции прово-дит дренирующие вмешательства, выполняет опи-санные манипуляции с мозговыми оболочками в процессе пластики дефектов основания черепа. Врач-оториноларинголог обеспечивает все эта-пы предоперационной диагностики, определяет объём функционального эндоскопического эндо-назального вмешательства, осуществляет забор аутоматериалов, формирование мукопериосталь-ных лоскутов, создаёт доступ к дефекту основа-ния черепа, мозговым оболочкам, подготавливает «площадку» для пластики. Интраоперационно все манипуляции командой специалистов выполняют-ся по методике «в четыре руки». Затем, в послео-перационном периоде, перевязки и динамический эндоскопический контроль осуществляет оторино-ларинголог, а наблюдение за внутричерепным дав-лением и неврологической симптоматикой обеспе-чивает нейрохирург. Контроль над состоянием па-циентов обоими специалистами осуществляется в течение 1 года после оперативного вмешательства, с обязательным МРТ или КТ контролем через 6 и 12 месяцев.


Междисциплинарный подход дает высокие результаты в лечении пациентов с назальной лик-вореей и сопутствующей ринопалогией. Представ-ленный алгоритм разработан с целью снижения возможных рисков осложнений и обеспечения максимально возможного объёма высокотехноло-гичной помощи пациентам с дефектами основания черепа и назальной ликвореей.

Результаты сравнительного анализа традици-онной эндоскопической эндоназальной пластики ликворной фистулы и предложенной методики комплексного лечения полости носа и околоносо-вых пазух одновременно с пластикой ликворной

фистулы показывают явные статистически досто-верные преимущества комбинированного подхода.




1. Киселев А. С., Андроненков В. А. Устране-ние назальной ликвореи. Российская ринология. 1998;4:15-17.

2. Меркулов О. А. Современные тенденции и принципы хирургии основания черепа. Российская ринология. 2011;3:38-42.

3. Капитанов Д. Н., Лопатин А. С., Потапов А. А. Эндоскопическая диагностика и лечение назаль-ной ликвореи. М.: Практическая медицина; 2015.

4. Черебилло В. Ю., Цибиров А. А., Полежаев А. В., Свистов Д. В., Волков И. В., Карабаев И. Ш. Опыт применения гидрогеля при лечении назаль-ной ликвореи. Международная научно-практиче-ская конференция «Многопрофильная клиника ХХI века. Современный технологии в эндовидео-хирургии»; Апрель 17-19, 2013; СПб. Доступно по: «http:// elib.bspu.by/bitstream/doc /23337/1/%D0% A1%D1%82%D0%B0%D1%82%D1%8C%D1%8F.pdf».

5. Jaber J. J., Hawbaker N., Stankiewicz J. A. Obstructing Encephaloceles Presenting as Chronic Rhinosinusitis: Lessons Learned from a Case Series. Annals of Otology, Rhinology & Laryngology. 2011 Jul 1; 120(7): 474–7 doi: 10.1177/000348941112000709

6. Благовещенская Н. С. Ринологические данные в диагностике и выборе вида оперативно-го вмешательства при носовой ликворее. Вопросы нейрохирургии. 1994;2:13-16.

7. Черебилло В. Ю., Гайдар Б. В. и др. Топо-графо-анатомическое обоснование. Материалы Всероссийской научной конференции «Теория и практика прикладных анатомических исследова-ний в хирургии»; 2001; СПб.

8. Le C., Strong E. B., Luu Q. Management of Anterior Skull Base Cerebrospinal Fluid Leaks. J Neurol Surg B Skull Base. 2016 Oct;77(5):404–11. doi: 10.1055/s-0036-1584229

9. Цыган Л. С. Периоперационное лече-ние как этап симультанной риноотохирургии: автореф. дис. … канд. мед. наук. СПб.; 2010: 34. Доступно по: http://medical-diss.com/medicina/perioperatsionnoe-lechenie-patologii-polosti-nosa-kak-etap-simultannoy-rinootohirurgii Ссылка актив-на на 23.06.17.

10. Alexander A., Mathew J. , Varghese A.M., Ganesan S. Endoscopic Repair of CSF Fistulae: A Ten Year Experience. J Clin Diagn Res. 2016 Aug; 10(8):MC01-MC04 doi: 10.7860/JCDR/2016/18903.8390

52


11. Fraser S., Gardner P.A., Koutourousiou M., Kubik M., Fernandez-Miranda J.C., Snyderman C.H., et al. Risk factors associated with postoperative cerebrospinal fluid leak after endoscopic endonasal skull base surgery. J Neurosurg. 2017 Jun 9;1–6. doi: 10.3171/2016.12.JNS1694.

REFERENCES

1. Kiselev A. S., Andronenkov V. A. Elimination of nasal liquorrhea. Rossiiskaya rinologiya. 1998;4:15-17. (In Russ).

2. Merkulov O. A. Modern tendencies and principles of a scull base surgery. Endoscopic endonasal surgery of the scull base. Rossiiskaya rinologiya. 2011;3:38-42. (In Russ).

3. Kapitanov D. N., Lopatin A. S., Potapov A. A. Endoscopic diagnosis and treatment of nasal liquorrhea. M.: Prakticheskaya meditsina; 2015. (In Russ).

4. Cherebillo V. Yu., Tsibirov A. A., Polezhaev A. V., Svistov D. V., Volkov I. V., Karabaev I. Sh. Experience in the use of hydrogel in the treatment of nasal liquorrhea. International scientific-practical conference «Multidisciplinary clinic of the XXI century. Modern technology in endovideosurgery»; April 17-19, 2013; SPb. (In Russ). Avaliable at:«http://elib.bspu.by/bitstream/doc/23337/1/%D0%A1%D1%82%D0%B0%D1%82%D1%8C%D1%8F.pdf».

5. Jaber J. J., Hawbaker N., Stankiewicz J. A. Obstructing Encephaloceles Presenting as Chronic Rhinosinusitis: Lessons Learned from a Case Series.

Annals of Otology, Rhinology & Laryngology. 2011 Jul 1;120(7):474–7. doi: 10.1177/000348941112000709

6. Blagoveshchenskaya N. S. Rhinological data in the diagnosis and choice of the type of surgery for nasal liquorice. Voprosy neirokhirurgii. 1994;2:13-16. (In Russ).

7. Cherebillo V. Yu., Gaidar B. V. Topographical and anatomical justification. Materials of the All-Russian scientific conference «Theory and practice of applied anatomical research in surgery»; 2001; SPb. (In Russ).

8. Le C., Strong E. B., Luu Q. Management of Anterior Skull Base Cerebrospinal Fluid Leaks. J Neurol Surg B Skull Base. 2016 Oct;77(5):404–11. doi: 10.1055/s-0036-1584229

9. Tsygan L. S. Perioperative treatment as a stage of simultaneous rhinoosurgery: author’s abstract. Dis. ... cand. med.; SPb.; 2010:34. (In Russ). Avaliable at: http://medical-diss.com/medicina/perioperatsionnoe-l e c h e n i e - p at o l o g i i - p o l o s t i - n o s a - k a k - e t ap -simultannoy-rinootohirurgii Link active on 23.06.17.

10. Alexander A., Mathew J., Varghese A.M., Ganesan S. Endoscopic Repair of CSF Fistulae: A Ten Year Experience. J Clin Diagn Res. 2016 Aug;10(8):MC01-MC04. doi: 10.7860/JCDR/2016/18903.8390

11. Fraser S., Gardner P.A., Koutourousiou M., Kubik M., Fernandez-Miranda J.C., Snyderman C.H., et al. Risk factors associated with postoperative cerebrospinal fluid leak after endoscopic endonasal skull base surgery. J Neurosurg. 2017 Jun 9;1–6. doi: 10.3171/2016.12.JNS1694

53


УДК:616-092.1:611.851

ПРОФИЛАКТИКА УКАЧИВАНИЯ КОМБИНАЦИЕЙ ТРЕНИРОВОЧНЫХ СТАБИЛОМЕТРИЧЕСКИХ МЕТОДОВ С

ТРАНСКРАНИАЛЬНОЙ ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИЕЙГолованов А. Е., Морозова М. В.Кафедра отоларингологии ФГБОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации. 194044, ул. Академика Лебедева, 6, г. Санкт-Петербург, Российская ФедерацияДля корреспонденции: Голованов Андрей Евгеньевич, кандидат медицинских наук, заместитель начальника кафедры отоларингологии ФГБОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова» МО РФ. Тел. 8-904-555-42-71. E-mail: [email protected] correspondence: Andrey Golovanov, cand. med. sci., vice head of ENT-department Kirov Military Academy, Saint-Petersburg, e-mail:[email protected]

Information about authors:Golovanov A. E., http://orcid.org/0000-0001-7277-103XMorozova M. V., http://orcid.org/0000-0002-5281-5362

РЕЗЮМЕБолезнь движения, возникающая у профессионала, выполняющего в этот момент ответственную

работу, связанную с повышенным вниманием, принятием ответственных решений (авиация, флот) может привести к опасным последствиям, вплоть до гибели людей. В связи с этим приобретают особую актуальность методы экстренной профилактики болезни движения. Нами произведена попытка разработки способа профилактики болезни движения с помощью комбинации тренировки на стабилометрической платформе «Стабилан – 01-2» по программе развивающего тренажера «Rectis с оптической стимуляцией» и транскраниальной электростимуляцией аппаратом «Доктор ТЭС-03». Тренировка на стабилометрической платформе выбрана нами в связи с тем, что этот метод применяется для тренировки функции равновесия, улучшения согласованности анализаторов с двигательной системой у спортсменов, летчиков, в других профессиях, в которых предъявляются повышенные требования к координации движений. Эффект транскраниальной электростимуляции основан на активации выработки эндорфинов, что позволяет предотвратить возникновение их дефицита и осуществить комплексное восстановление и защиту организма, таким образом усиливая воздействие вестибулярной тренировки. Предварительно отобранных 16 человек, чувствительных к укачиванию, в течение 7 дней по 5 минут в день подвергали комбинированной тренировке. После курса тренировки сравнили стабилометрические показатели с данными, полученными до начала тренировки. Отмечено улучшение основных показателей. У 11 из 16 испытуемых после курса тренировки величины стабилометрических показателей соответствовали уровню показателей у лиц, устойчивых к укачиванию. Полученные результаты свидетельствуют об эффективности воздействия комбинации тренировки с биологической обратной связью на стабилометрической платформе и транскраниальной электростимуляции.

Ключевые слова: укачивание, стабилометрия, развивающий тренажер, транскраниальная электростимуляция.

PREVENTION OF MOTION SICKNESS THE COMBINATION OF TRAINING STABILOMET-RIC METHODS WITH TRANSCRANIAL ELECTRICAL STIMULATION

Golovanov A. E., Morozova M. V.

Military medical Academy, Saint-Petersburg, RussiaSUMMARY

Motion sickness arising from the professional performing at this moment important work associated with increased attention, and responsible decision-making (air force, Navy) can lead to dangerous consequences including death. In this regard, of particular relevance are the methods of emergency prevention of motion sickness. We attempted to develop a method for the prevention of motion sickness with a combination of training on the stabilometric platform «Stabilan – 01-2» program educational simulator «Rectis with optical stimulation», and transcranial electrostimulation apparatus «Doctor TES-03». Training on the stabilometric platform chosen by us due to the fact that this method is used for training of the equilibrium function, improve consistency analyzers with locomotor system in athletes, pilots, and other professions, which are increased requirements to coordination of movements. The effect of transcranial electrical stimulation based on the activation production of endorphins, which helps prevent the appearance of scarcity and to implement the integrated restoration and protection of the body, thus strengthening the impact of vestibular training. Pre-selected 16 people sensitive to motion sickness during 7 days for 5 minutes a day were subjected to combined training. After a course of training compared stabilometric indicators with the data obtained before the training. Marked improvement in core indicators. In 11 of the 16 subjects after the course of training values of stabilometric indicators correspond to the level of performance in individuals resistant to motion sickness. The obtained results show the effectiveness of the impact of a combination of training with biofeedback on the stabilometric platform and transcranial electrostimulation.

Key words: motion sickness, stabilometry, educational trainer, transcranial electrostimulation.

54


Болезнь движения (укачивание), несмотря на достижения современной медицины, так и остает-ся нерешенной проблемой. Многие люди испыты-вают ухудшение самочувствия, слабость, тошноту, а иногда и рвоту в движущемся транспорте. Напри-мер, при морском плавании до 90 % людей, находя-щихся на морских судах, подвержены укачиванию [1]. Если человек просто перемещается на транс-порте – это временные неприятные ощущения. Но когда болезнь движения возникает у профессиона-ла, выполняющего в этот момент ответственную работу, связанную с повышенным вниманием, при-нятием ответственных решений (авиация, флот), от возникновения укачивания может зависеть жизнь других людей.

Постоянно разрабатываются различные мето-ды предупреждения укачивания: тренировки, фар-макологические методы профилактики понижен-ной вестибуловегетативной устойчивости [2, 3, 4]. Одним из действенных способов предупреждения укачивания у профессионалов является професси-ональный отбор на основании физиологических показателей кандидата на поступление в учебное заведение или на работу [5].

Но бывают ситуации, когда необходимо при-влечь к выполнению работ с риском укачивания узкого специалиста, не прошедшего профессио-нальный отбор по своей специальности.

В таких ситуациях актуальными становятся методы экстренной профилактики укачивания.

Цель работы. Разработка способа экстренной профилактики укачивания комбинацией вести-булярной тренировки на стабилометрической платформе с биологической обратной связью и транскраниальной электростимуляцией (ТЭС), как метода, повышающего общую адаптивную способ-ность организма человека.


Компьютерная стабилометрия применяется как в диагностике многих заболеваний, проявляю-щихся вестибулярными нарушениями [6, 7, 8, 9 10, 11], так и в лечении, и в реабилитации [12, 13, 14].

Также компьютерная стабилометрия нашла применение в качестве метода контроля над лече-нием различных патологий [15, 16].

Кроме того, компьютерная стабилометрия ис-пользуется для определения вестибулярной дис-функции в различных профессиях [17, 18].

На первом этапе нами было проведено обсле-дование 40 испытуемых на стабилометрической платформе «Стабилан – 01-2». Обследование про-водилось при помощи стандартного теста Ром-берга, стоя на стабилометрической платформе 20 секунд с открытыми глазами, затем 20 секунд с за-крытыми глазами. По разработанной нами методи-ке результаты стабилометрического исследования

были проанализированы, и из группы испытуемых были выделены лица с пониженной вестибуло-ве-гетативной устойчивостью.

Полученная группа в количестве 16 человек была подвержена тренировке на стабилометриче-ской платформе по программе «Rectis с оптической стимуляцией», относящейся к типу развивающих тренажеров. К развивающим тренажерным про-граммам относятся стабилографические игры, ос-нованные на различных компьютерных играх. Эти тренажеры применяются для тренировки функции равновесия, улучшения согласованности анали-заторов с двигательной системой у спортсменов, летчиков, в других профессиях, в которых предъ-являются повышенные требования к координации движений [19].

Выбранный нами тренажерный модуль по про-грамме «Rectis с оптической стимуляцией» основан на базе известного тетриса. В нашем случае при выполнении задания была добавлена оптическая стимуляция в виде горизонтальных полос, движу-щихся снизу вверх, с показателем прозрачности 50 % [20, 21].

Данный тренажер был выбран нами, так как он симулирует рассогласование взаимодействия сен-сорных систем.

Одновременно с вестибулярной тренировкой на стабилометрической платформе испытуемым про-водилась транскраниальная электростимуляция.

В оториноларингологии транскраниальная электростимуляция применяется при нейросен-сорной тугоухости, субъективном ушном шуме, хронических рецидивирующих носовых кровоте-чениях, хроническом вазомоторном и аллергиче-ском рините.

Механизм воздействия на организм человека при транскраниальной электростимуляции осно-ван на активации выработки эндорфинов, что по-зволяет предотвратить возникновение их дефици-та и осуществить комплексное восстановление и защиту организма.

Система эндогенных опиоидных пептидов (ЭОП) является важнейшей системой, обеспечи-вающей защитные, адаптационные, поведенческие, гомеостатические и другие процессы организма, независимо от рода деятельности. Она играет огромную роль в процессах жизнеобеспечения и саморегуляции. Нарушения в работе этой системы неизбежно приводят к появлению и развитию де-задаптации, различных нарушений жизнедеятель-ности, а укачивание можно рассматривать как одно из состояний дезадаптации организма. Кроме того, даже ожидание этого неприятного состояния соз-дает эмоциональное напряжение у человека, что облегчает возникновение вестибуловегетативной реакции. Система эндогенных опиоидных пепти-

55


дов играет в регуляции всех этих процессов важ-ную роль.

Под влиянием ТЭС-терапии повышается пси-хофизиологическая устойчивость, снимается на-пряжение до и во время выполнения физической нагрузки. Установлено, что одинаковая с кон-трольной группой физическая производитель-ность у испытуемых опытной группы достигается при достоверно меньшей напряженности систем вегетативного обеспечения работы, отмечает-ся достоверное ускорение восстановления всех психофизиологических показателей, показана эффективность ТЭС-терапии при синдроме веге-тативной дистонии. Применение транскраниаль-ной стимуляции уменьшает вегетативную дис-функцию при различных заболеваниях, облегчает течение стресс-индуцированной артериальной гипертензии [22, 23]. Курсовое лечение транс-краниальной электростимуляцией восстанавли-вает функциональное состояние при физическом утомлении, повышает физиологический резерв [24]. ТЭС широко применяется в спортивной ме-дицине для ускорения восстановления во время соревнований [25].

Эффекты ТЭС-терапии имеют системный ме-ханизм, они характеризуются гомеостатической направленностью и проявляются в комплексе.

Мы выбрали аппарат «Доктор ТЭС-03», так как он лучше других подходит для наших целей. Он портативный и не ограничивает движений чело-века. Электроды стандартно помещаются на коже лба и в области сосцевидных отростков.

Тренировки проводили в течение семи дней, по 5 минут ежедневно. Перед и после тренировки про-водился тест Ромберга на стабилометрической плат-форме. Для статистической обработки результатов использовался парный критерий Уилкоксона.


После статистической обработки материала выявлено достоверное (р<0,05) увеличение некото-рых стабилометрических показателей, из которых наибольший интерес могут представлять средняя скорость перемещения центра давления стоп, ин-декс скорости, качество функции равновесия при исследовании с открытыми глазами, длина траек-тории ЦД по сагиттали при исследовании как с от-крытыми, так и с закрытыми глазами (табл. 1).

Таблица 1Показатели компьютерной стабилометрии, в которых зафиксировано достоверное улучшение

результатов после курса тренировки

Показатель p-value confidence interval

Средняя скорость перемещения ЦД, мм/с, ГО 0,0488 (-7.51;-0.06)

Индекс скорости, ГО 0,0488 (-4.6;-0.03)

Длина траектории ЦД по сагиттали, мм, ГО 0,0488 (-234.5;-0.3)

Качество функции равновесия, %, ГО 0,0371 (0.29;19.2)

Мощность вектрограммы, мм2/с, ГО 0,0371 (-8.99;-0.03)

Мощность третьей зоны по фронтали, %, ГО 0,0496 (-6;0)

Длина траектории ЦД по сагиттали, мм, ГЗ 0,0488 (-129.1;-5.85)

Средняя линейная скорость по сагиттали, мм/с, ГЗ 0,0488 (-3.2;-0.15)

Мощность третьей зоны по фронтали, %, ГЗ 0,022 (-5;-1.5)

Частота третьего пика по сагиттали, Гц, ГЗ 0,0137 (-0.16;-0.06)

На основании расчета по разработанному нами ранее математическому методу при контрольном измерении у 11 из 16 человек стабилометрические показатели улучшились до показателей лиц с вы-сокой устойчивостью к укачиванию, что подтвер-дилось традиционным способом – пробой НКУК.


Реабилитационные упражнения с использо-ванием стабилометрических платформ с биоло-гической обратной связью применяются в спор-тивной медицине, восстановительной медицине,

подготовке в профессии различной направлен-ности (с нагрузками на вестибулярный аппарат, опорно-двигательную систему, координацию движений и т.п.). Применение данных методик в профилактике укачивания оправдано, так как в ходе тренировки происходит воздействие на си-стему поддержания равновесия в целом. Транс-краниальная электростимуляция, проводимая одновременно с вестибулярными нагрузками, усиливает эффект стабилизации системы равно-весия за счёт стимуляции системы эндогенных опиоидных пептидов.

56


Полученные результаты подтверждают эффек-тивность воздействия комбинации тренировки с биологической обратной связью на стабилометри-ческой платформе и транскраниальной электро-стимуляции. Что интересно, результаты улучшения показателей выше в пробе при открытых глазах, что требует дальнейшего изучения и объяснения.

Исследования в данном направлении помогут в разработке способов экстренной профилактики укачивания.

ВЫВОДЫ

1. Применение развивающих стабилометри-ческих тренажеров оправдано при профилактике укачивания.

2. Комбинация методов стабилометрии и транскраниальной электростимуляции является эффективной в улучшении показателей устойчи-вости к укачиванию

3. Подбор комбинации различных методов воз-действия на человека с позиции патофизиологии болезни движения позволяет разработать методи-ки экстренной профилактики укачивания.




1. Плахов Н. Н., Макарова Л. П. Влияние морской качки на вестибуловегетативные функции организма летчиков палубной авиации. Российская оториноларингология. 2014;2:67-70.

2. Глазников Л. А., Буйнов Л. Г., Сорокина Л. А., Сыроежкин Ф. А. Перспективные подходы в разработке средств и способов повышения стато-кинетической устойчивости операторов авиакос-мического профиля. Вестник Российской военно-медицинской академии. 2014;2(46):104-110.

3. Шашков А. В. Поиск новых средств про-филактики и лечения болезни движения: автореф. дис. канд. мед. наук: 14.00.25. Купавна; 2004.

4. Сыроежкин Ф. А., Дворянчиков В. В., Бла-гинин А. А., Буйнов Л. Г. Современные средства вестибулярной реабилитации и повышение стато-кинетической устойчивости. Военно-медицинский журнал. 2016;4(337):36-42.

5. Соловьёв А. В., Савчук О. В., Хартанович И. А. Антропометрические аспекты профессио-нального отбора лиц подвергающихся действию знакопеременных ускорений. Новости оторинола-рингологии и логопатологии. 2002;2:16-19.

6. Сосницкая Д. М., Байдина Т. В. Функци-ональная компьютерная стабилометрия в диагно-стике психогенного головокружения у больных дисциркуляторной энцефалопатией старческого

возраста. Медицинский альманах. 2013;1(25):171-174.

7. Романова М. В., Кубряк О. В., Исакова Е. В., Гроховский С. С., Котов С. В. Объективизация на-рушений равновесия и устойчивости у пациентов с инсультом в раннем восстановительном периоде. Анналы клинической и экспериментальной невро-логии. 2014;8(2):12-15.

8. Отвагин И. В., Шарапов А. И., Маслова Н. Н. Комплексный анализ постуральных рас-стройств у пациентов с сосудистой патологией головного мозга, проведенный методом функци-ональной компьютерной стабилометрии. Россий-ская оториноларингология. 2014;5(72):47-57.

9. Ishizaki K., Mori N. Static stabilometry in patients with migraine and tension-type headache during a headache-free period. Psychiatry Clin. Neurosci, 2002;56(1):85-90. DOI: 10.1046/j.1440-1819.2002.00933.x

10. Отвагин И. В., Ковалева Э. А, Пысина А. М., Маслова Н. Н. Клинико-стабилометрический анализ постуральных нарушений при рассеян-ном склерозе. Российская оториноларингология. 2014;6(73):77-81.

11. Попова Т. Е., Шнайдер Н. А., Петрова М. М., Тапахов А. А., Николаева Т. Я., Конникова Э. Э., Кожевников А. А., Амосов В. Г. К вопросу диагно-стики преимущественно сенсорной хронической воспалительной демиелинизирующей полинев-ропатии. Забайкальский медицинский вестник. 2016;1:69-76.

12. Романова М. В., Исакова Е. В., Котов С. В. Комплексное лечение пациентов с постуральным фобическим головокружением. Альманах клини-ческой медицины. 2013;28:3-8.

13. Шишкина Е. С. Стабилометрический тре-нинг как метод диагностики и реабилитации не-устойчивости пациентов, перенесших ишемиче-ский инсульт в вертебрально-базиллярном бассей-не. Современные проблемы науки и образования. 2014;2:45-49.

14. Сыроежкин Ф. А., Дворянчиков В. В., Да-нилов Ю. П., Голованов А. Е., Никитин Н. И., Мо-розова М. В. Реабилитация пациентов после слухо-улучшающих операций: перспективы применения слуховой и вестибулярной тренировок в условиях неинвазивной нейромодуляции. Российская ото-риноларингология. 2016;1(80):94-102.

15. Давыдов О. Д., Монтиле А. И., Марчук Ю. В., Монтиле А. А. Результаты клинической апробации новой системы стабилометрических показателей при решении задач диагностики, контроля лечебно-го процесса и оценки его эффективности. Известия ЮФУ. Технические науки. 2014;10(159):203-210.

16. Кайгородцева С. А., Аброськина М. В., Прокопенко С. В., Исмаилова С. Б. Восстановление статолокомоторных функций при вестибулоатак-

57


тическом синдроме в восстановительном периоде инсульта. Анналы клинической и эксперименталь-ной неврологии. 2016;10(3):13-18.

17. Ишеков А. Н., Мосягин И. Г. Показатели стабилометрии в динамике арктического рейса. Мир науки, культуры, образования. 2013;4:356-358.

18. Благинин А. А., Котов О. В., Жильцова И. И., Анненков О. А., Сыроежкин Ф. А. Возможности компьютерной стабилографии в оценке функцио-нального состояния организма оператора авиакос-мического профиля. Военно-медицинский журнал. 2016; 8(337):51-57.

19. Слива А. С., Подопригора Р. В., Переяс-лов Г. А. Использование стабилоанализатора Ста-билан-01 для совершенствования спортивного мастерства в боксе. Инженерный вестник Дона. 2014;4-2:33-40.

20. Переяслов Г. А., Лебедь С. И. Новые воз-можности программного обеспечения STABMED2 версий 2.02, 2.03, 2.04, 2.05, 2.06. Известия ЮФУ. Технические науки. 2008;6:193-199.

21. Слива А. С., Джуплина Г. Ю. Стабилогра-фический тренажер. Известия ЮФУ. Технические науки. 2009;9(98):242-244.

22. Каде А. Х., Ковальчук О. Д., Туровая А. Ю., Губарева Е. А. Возможность применения транс-краниальной электростимуляции для купирова-ния стресс-индуцированной артериальной ги-пертензии у студентов вузов. Медицинские науки. 2013;5:79-81.

23. Майсак Е. В. Возможности диагностиче-ского использования транскраниальной электро-стимуляции с обратной связью у пациентов с син-дромом вегетативной дисфункции. Медицинские науки. 2015;5(14):51-55.

24. Шустов Е. Б., Берзин И. А., Благинин А. А. Влияние ритмической транскраниальной электро-стимуляции структур головного мозга на процессы восстановления функционального состояния здо-ровых добровольцев после истощающих физиче-ских нагрузок. Биомедицина. 2016;1:37-42.

25. Корягина Ю. В., Рогулева Л. Г., Замчий Т. П. Транскраниальная электростимуляция как сред-ство оптимизации психофизиологических функ-ций у единоборцев и спортсменов силовых видов спорта. Теория и практика физической культуры. 2015;3:11-13.

REFERENCES

1. Plakhov N. N., Makarova L. P. Influence of marine pitching on the vestibular-autonomic body functions of deck aircraft pilots. Rossiiskaya otorinolaringologiya. 2014;2:67-70. (In Russ.)

2. Glaznikov L. A., Bujnov L. G., Sorokina L. A., Syroezhkin F. A. Promising approaches in development of tools and techniques for enhancement the balance

stability of aerospace specialists. Vestnik Rossiiskoi voenno-meditsinskoi akademii. 2014;2(46):104-110. (In Russ.)

3. Shashkov A. V. The search for new means of prevention and treatment of motion sickness: abstract of dissertation candidate of medical Sciences: 14.00.25. Kupavna; 2004. (In Russ.)

4. Syroezhkin F. A., Dvoryanchikov V. V., Blaginin A. A., Buinov L. G. Modern means of statokinetic improvement and vestibular rehabilitation. Voenno-medicinskij zhurnal. 2016;4(337):36-42. (In Russ.)

5. Solov’jov A. V., Savchuk O. V., Hartanovich I. A. Anthropometric aspects of professional selection of persons exposed to alternating accelerations. News of otorhinolaryngology and logopatologii. 2002;2:16-19. (In Russ.)

6. Sosnitskaya D. M., Baidina T. V. The functional computer stabilometrics in the diagnostics of psychogenic dizziness of old patients with discirculatory encephalopathy. MEDICAL ALMANAC. 2013;1(25):171-174. (In Russ.)

7. Romanova M. V., Kubrjak O. V., Isakova E. V., Grohovskij S. S., Kotov S. V. Objectification of violations of balance and stability in patients with stroke in the early recovery period. Annals of clinical and experimental neurology.2014;8(2):12-15. (In Russ.)

8. Otvagin I. V., Sharapov A. I., Maslova N. N. The comprehensive analysis of postural disorders in patients with cerebrovascular pathology conducted by functional computer stabilometry. Russian otorhinolaryngology. 2014;5(72):47-57. (In Russ.)

9. Ishizaki K., Mori N. Static stabilometry in patients with migraine and tension-type headache during a headache-free period. Psychiatry Clin. Neurosci, 2002;56(1):85-90. DOI: 10.1046/j.1440-1819.2002.00933.x

10. Otvagin I. V., Kovaleva Je. A., Pysina A. M., Maslova N. N. Clinical and stabilometric analysis of postural disorders in multiple sclerosis. Russian otorhinolaryngology. 2014;6(73):77-81. (In Russ.)

11. Popova T. E., Shnajder N. A., Petrova M. M., Tappahov A. A., Nikolaeva T. Ja., Konnikova Je. Je., Kozhevnikov A. A., Ammosov V. G. The diagnosis of predominantly sensory chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy. Zabaikal’skii meditsinskii vestnik. 2016;1:69-76. (In Russ.)

12. Romanova M. V., Isakova E. V., Kotov S. V. Complex treatment of patients with postural phobic dizziness. Almanac of clinical medicine. 2013;28:3-8. (In Russ.)

13. Shishkina E. S. Stabilometric training as a method of diagnosis and rehabilitation of the instability of patients with ischemic vertebral-basilar stroke. Modern problems of science and education. 2014;2:45-49. (In Russ.)

58


14. Syroezhkin F. A., Dvorianchikov V. V., Danilov Y. P., Golovanov A. E., Nikitin N. I., Morozova M. V. Rehabilitation of patients after ear surgery: prospects of auditory and vestibular training in noninvasive neuromodulation. Rossijskaya otorinolaringologiya. 2016;1(80):94-102. (In Russ.)

15. Davydov O. D., Montile A. I., Marchuk Ju. V., Montile A. A. The results of clinical approbation a new system stabilometric indicators in solving problems of diagnostics and control of treatment process and assessment of its effectiveness. News SFU. Engineering science. 2014;10(159):203-210 (In Russ.).

16. Kajgorodceva S. A., Abros’kina M. V., Prokopenko S. V., Ismailova S. B. Recovery of static and locomotor functions in patients with the vestibularatactic syndrome during the recovery from cerebrovascular accident. Annals of clinical and experimental neurology. 2016;10(3):13-18 (In Russ.).

17. Ishekov A. N., Mosyagin I. G. Indices of stabilometry during arctic voyage. The world of science, culture and education.2013;4:356-358 (In Russ.).

18. Blaginin A. A., Kotov O. V., Zhiltsova I. I., Annenkov O. A., Syroezhkin F. A. Possibilities of computer stabilography as a part of evaluation of functional state of aerospace operator’s organism. Voenno-medicinskiy zhurnal. 2016;8(337):51-57. (InRuss.).

19. Sliva A. S., Podoprigora R. V., Perejaslov G. A. Using stabiloanalizator Stabilan-01 to improve

sportsmanship in boxing. Engineering journal of Don. 2014;4-2:33-40. (In Russ.).

20. Perejaslov G. A., Lebed’ S. I. New Contingency of Software StabMed in Version 2.02, 2.03, 2.04, 2.05, 2.06. News SFU. Engineering science.2008;6:193-199. (In Russ.).

21. Sliva A. S., Dzhuplina G. Ju. Stabilographic simulator. News SFU. Engineering science. 2009;9(98):242-244. (In Russ.).

22. Kade A. H., Koval’chuk O. D., Turovaja A. Ju., Gubareva E. A. Possibility of transcranial electrostimulation use for treatment of stress-hypertension in students. Medical science. 2013;5:79-81. (In Russ.).

23. Majsak E. V. Possible diagnostic use of transcranial electrostimulation with feedback in patients with vegetative dysfunction syndrome. Medical science. 2015;5(14):51-55. (In Russ.)

24. Shustov E. B., Berzin I. A., Blaginin A. A. The influence of rhythmic transcranial electro-stimulation of the brain structures in the processes of the functional healthy state regeneration of volunteers after exhausting physical loads. Biomedicine. 2016;1:37-42. (In Russ.)

25. Korjagina Ju. V., Roguleva L. G., Zamchij T. P. Transcranial electrical stimulation as a means of optimization of psycho-physiological functions in wrestlers and athletes of strength sports. Theory and practice of physical culture. 2015;3:11-13 (In Russ.).

59


УДК 616.212.2-001.5:616.715.5

ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ЛОБНОЙ ПАЗУХИ

Григорьева А. А.1,2

1Астраханский филиал Федерального государственного бюджетного учреждения «Научно-клинический центр оториноларингологии» Федерального медико-биологического агентства Российской Федерации, 414056, ул. Татищева, 2, Астрахань, Россия2Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Астраханский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 414000, ул. Бакинская, 121, Астрахань, РоссияДля корреспонденции: Григорьева Алла Александровна, кандидат медицинских наук, директор Астраханского филиала ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии» ФМБА России, доцент кафедры оториноларингологии и офтальмологии Астраханского государственного медицинского университета. E-mail: [email protected] correspondence: Grigoreva Alla Alexsandrovna, Cand.Med.Sc., Director of the Astrakhan branch Federal State Budgete Institution Scientific Clinical Center of Otorhinolaryngology of FMBA of Russia, docent Astrakhan State Medical University. E-mail: [email protected].

Information about authors:Grigoreva A. А., http://orcid.org/0000-0001-7244-1786

РЕЗЮМЕЦель работы – разработать тактику лечения больных с переломом стенок лобной пазухи с

применением малоинвазивных лечебных мероприятий. Представлены результаты лечения 187 пациентов с травматическим повреждением лобной пазухи. Предложен и внедрен в клиническую практику собственный накожный способ фиксации костных осколков при вдавленных переломах передней стенки лобной пазухи. Выводы: накожная фиксация костных отломков при травматическом повреждении лобного синуса делает хирургическое вмешательство минимально травматичным и физиологичным, а также уменьшает риск развития посттравматического фронтита. При сочетанных переломах лобной пазухи, гайморовой пазухи и (или) костей необходимо одновременно выполнять репозицию и фиксацию всех костных повреждений. При наличии блока естественного соустья между поврежденным околоносовым синусом и полостью носа за счет смещения костных осколков или ранее имеющегося хронического воспаления необходимо его обязательное устранение.

Ключевые слова: лобная пазуха, травмы пазух, реконструкция пазух.

EXPERIENCE IN THE TREATMENT OF TRAUMATIC LESIONS OF THE FRONTAL SINUSGrigoreva A. A.1,2

1Astrakhan branch of Scientific Clinical Center of Otorhinolaryngology of FMBA of Russia, Astrakhan, Russia2Astrakhan State Medical University, Astrakhan, Russia

SUMMARYPurpose - to develop tactics of treatment of patients with fractured frontal sinus walls with the use of

minimally invasive therapeutic interventions. The results of treatment of 187 patients with traumatic injury of the frontal sinus. Proposed and introduced into clinical practice own the cutaneous method of fixation of bone fragments in a depressed fracture anterior wall of frontal sinus. Conclusions: cutaneous fixation of bone fragments in traumatic injury of the frontal sinus makes surgery is minimally traumatic and physiological, and also reduces the risk of developing post-traumatic frontal sinusitis. When combined with fractures of the frontal sinus, maxillary sinus and (or) bones it is necessary to perform the reposition and fixation of all bone injuries. If a block natural anastomoses between damaged pneumatic sinus and nasal cavity due to the displacement of bone fragments or pre-existing chronic inflammation must be its elimination.

Key words: frontal sinus, sinus injury, reconstruction of the sinuses.

Проблема лечения переломов костных стенок околоносовых пазух остается актуальной на протя-жении многих десятилетий. Это связано с топогра-фо-анатомическими особенностями строения носа и околоносовых пазух (ОНП) человека, их уязви-мостью при широко распространенных бытовых, спортивных, криминогенных, производственных и других травмах [1, 2]. Возникшие в результате травмы переломы стенок ОНП, как правило, при-водят к деформации лицевого скелета, косметиче-

ским дефектам, вторичному воспалению ОНП, а в некоторых случаях могут стать причиной внутри-орбитальных и внутричерепных осложнений [3, 4].

За последнее время значительно увеличилось число травм челюстно-лицевой области, и до-вольно частой патологией стали закрытые, много-оскольчатые переломы лобных пазух [5, 6]. Откры-тые переломы стенок лобных пазух встречаются реже. В некоторых случаях переломы стенок пазух происходят без смещения костных отломков. В

60

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ2017, том 20, №3большинстве случаев переломы носят компресси-онный характер. Нарушение целостности костных структур сопровождается кровоизлиянием в по-лость пазухи и формированием гемосинуса, кото-рый является благоприятной питательной средой для сапрофитирующей микрофлоры полости носа и ОНП. В результате развивается посттравмати-ческий фронтит, диагностика которого бывает сложна из-за слабой выраженности клинических проявлений заболевания [7].

Многообразный характер травматического по-вреждения стенок лобных пазух определяет труд-ности выбора оптимальной лечебной тактики. Большинство авторов указывает на необходимость ранней ревизии поврежденного околоносового си-нуса и репозиции костных отломков различными способами. Мотивируя это тем, что операция, вы-полненная позже, порой оказывается не эффектив-ной из-за консолидации костных отломков [8].

Принимая на лечение пациента с травматиче-ской деформацией лобной кости, врачом должна быть решена проблема устранения косметического изъяна, восстановление физиологического функ-ционирования околоносового синуса, избавление от болей, связанных с невралгией первой ветви тройничного нерва, офтальмологических пост-травматических нарушений, у определенной груп-пы – избавление от симптомов фронтита [9, 10].

Цель работы. Разработать тактику лечения больных с переломом стенок лобной пазухи с при-менением малоинвазивных лечебных мероприя-тий.


В основу работы положен клинический мате-риал 187 пациентов в возрасте от 17 до 69 лет с переломом стенок лобной пазухи, находившихся на лечении в Астраханском филиале ФГБУ «На-учно-клинический центр оториноларингологии» ФМБ России и оториноларингологическом отде-лении Александро-Мариинской Областной клини-ческой больницы города Астрахань с 2000 по 2017 годы. Диагноз устанавливался на основании жа-лоб, сбора анамнеза жизни и заболевания, оценки общего статуса пациента, ЛОР-статуса, неврологи-ческого и офтальмологического статуса, выполне-ния рентгенографии и компьютерной томографии околоносовых пазух, в некоторых случаях – маг-ниторезонансной томографии головного мозга для исключения травматических повреждений тканей и оболочек головного мозга. Из данного исследова-ния исключались пациенты с повреждением задней стенки лобной пазухи, сопровождающейся смеше-нием костных отломков, а также с травматической органической патологией вещества головного мозга, требующей нейрохирургического опера-тивного пособия. Количество обследованных па-

циентов мужского пола абсолютно превалировало над женским. Соотношение в гендерном профиле мужчины к женщинам 3,3:1 (мужчины 144 (77 %), женщины 43 (23 %)).

По срокам обращения за медицинской помо-щью преобладала острая и подострая травма. Ко-личество больных, обратившихся за медицинской помощью в острый период травмы (от нескольких часов до 14 суток от момента травмы), составило 52 человека (27,8 %), в подострый период (от 15 до 21 суток) – 106 пострадавших (56,7 %), с хрониче-ской посттравматической деформацией (более 21 суток) – 29 человек (15,5 %). Сроки обращения за медицинской помощью имели значение в методи-ке разобщения смещенных костных отломков. Так, пациентам с острой и подострой травмой разобще-ние костных отломков проводилась тупым путем с помощью элеватора, без применения дополнитель-ных ударов по костным стенкам околоносовых па-зух. Если срок от момента травмы превышал 21 день, что соответствует хронической посттравма-тической деформации лицевого скелета, то мето-дика разобщения костных обломков проводилась с применением плоского долота.

Отмечено, что у всех пациентов с травмати-ческим повреждением стенок лобных пазух за-фиксирована черепно-мозговая травма. Причем сотрясение головного мозга различных степеней выраженности отмечено у 139 пациентов (74,3 %), а ушиб головного мозга у 48 пациентов (25,7 %). Полученная черепно-мозговая травма требовала госпитализации пострадавшего в неврологиче-ское или нейрохирургическое отделение для про-ведения комплексной нейропротекторной терапии. Сроки госпитализации пациентов для выполнения репозиции костных осколков лобных пазух напря-мую зависели от выраженности полученной череп-но-мозговой травмы и сроков купирования невро-логической симптоматики. Следует отметить, что все пациенты во время госпитализации в отори-ноларингологический стационар и после выписки из него находились под наблюдением неврологов или нейрохирургов, а также продолжали получать нейропротекторную терапию.

По объему повреждений костных стенок лоб-ных пазух доминировало одностороннее повреж-дение справа, что соответствует механизму получе-ния травм (криминогенное воздействие, когда удар осуществлял праворукий человек). Отмечено, что одностороннее повреждение стенок лобной пазухи справа наблюдалось у 98 пациентов (52,4 %), одно-стороннее слева – у 37 пациентов (19,8 %), повреж-дение стенок обеих лобных пазух зафиксировано у 52 пациентов (27,8 %). Изолированный перелом лицевой стенки лобного синуса зафиксирован у 104 пациентов (55,6 %); лицевой и орбитальной сте-нок – у 46 больных (24,6 %); лицевой, орбитальной

61


и межпазушной стенок – у 29 пострадавших (15,5 %); лицевой, орбитальной и мозговой стенок – у 8 пациентов (4,3 %). В 49 случаях (26,2 %) имело ме-сто нарушение целостности кожных покровов. В 138 случаях (73,8 %) отмечен перелом стенок лобных пазух с сохранением целостности кожных покровов.

В выборе тактики лечения уделялось внима-ние наличию повреждений других околоносовых пазух и (или) наружного носа. Так, изолированное повреждение только лобной кости отмечено у 93 пациентов (49,7 %), сочетанное повреждение лоб-ной кости и наружного носа – у 67 (35,8 %), лобной пазухи, гайморовой пазухи и наружного носа – у 19 (10,2 %), лобной и гайморовой пазухи – у 8 (4,3 %).

Переломы стенок лобных пазух у всех пациен-тов носили компрессионный характер и сопрово-ждались смещением костных отломков в просвет синуса.

Тактика оказания медицинской помощи паци-ентам с травматическим повреждением стенок лоб-ной пазухи зависела от следующих обстоятельств: срок травматического повреждения, наличия соче-танной травматической патологии со стороны ве-щества головного мозга, черепно-мозговых нервов и органа зрения, объема повреждения костных стенок лобного синуса, наличия одновременного повреждения других околоносовых пазух и (или) наружного носа, а также ранее имеющихся хрони-ческих заболеваний полости носа и околоносовых пазух, функционального состояния лобно-носово-го кармана.

Нами предложен оригинальный способ лече-ния вдавленных переломов передней стенки лоб-ных пазух (патент Российской Федерации на изо-бретение № 2302834 от 20.07.2007).

Методика операции: выполняется разрез кожи, мягких тканей и надкостницы в лобной области по брови, по минимуму отсепаровывается надкостни-ца. На этом участке отыскивается трещина и через неё создается ход для дальнейших манипуляций в просвете пазухи. Электроотсосом и этмоидальны-ми щипцами Блексли удаляются сгустки крови и свободно лежащие в просвете пазухи костные от-ломки. Далее эндоскопами с углом зрения 00, 300 и 700 осматриваются все стенки травмированного лобного синуса. Особый акцент ставится на функ-циональном состоянии лобно-носового кармана. Далее в просвет пазухи вводится узкий элеватор, которым репонируются отломки, после этого про-изводится фиксация костных осколков передней стенки лобной пазухи за надкостницу к перфори-рованной наружной металлической пластине, изо-гнутой по эллипсу, соответствующему изгибу лоб-ной кости. Швов для фиксации отломков накла-дывается не менее трех – для обеспечения жесткой фиксации треугольником. Далее послойно ушива-ются мягкие ткани и кожа в месте разреза. Пла-

стина дополнительно фиксируется двумя швами к коже волосистой части головы. Удаление пластины производится в амбулаторных условиях, не требует анестезии и легко переносится пациентами.

В нашей методике производится разрез кожи, мягких тканей и надкостницы в лобной области по брови. Данный доступ позволяет свести к миниму-му косметический дефект на лице от послеопера-ционной раны, т.к. рубец будет находиться в брови и практически не будет заметен даже при склонно-сти к келоидам. Применяемый доступ также позво-ляет произвести тщательную ревизию естествен-ного лобно-носового кармана, который может быть блокирован за счет смещенных или свободно лежащих в просвете пазухи костных фрагментов, а также за счет присутствующих воспалительных элементов, возникших на фоне ранее имеющегося продуктивного фронтита. Далее в ходе операции производится отсепаровка надкостницы от лобной кости по минимуму для того, чтобы не лишать пи-тания травмированную кость. Тем самым мы стре-мимся к сохранению васкуляризации поврежден-ной костной ткани. После чего отыскивается тре-щина лобной кости и через неё создается ход, через который будет осуществляться эндоскопия синуса и репозиция костных отломков. Эндоскопия трав-мированной пазухи осуществляется эндоскопами фирмы «Karl Storz» с углом зрения 00, 300 и 700. Ос-матриваются все стенки травмированного лобного синуса. Особое внимание мы обращаем на состо-яние задней стенки. Так, у двух пациентов во вре-мя эндоскопического контроля был зафиксирован линейный перелом мозговой стенки без смещения костных отломков (не выявленный при выполне-нии компьютерной томографии), что в конечном итоге потребовало более аккуратного манипулиро-вания в этой зоне (рис.1).

Рис. 1. Репозиция лобной кости.

62


После оценки и необходимой коррекции лоб-но-носового кармана выполняется репозиция костных отломков. Далее производится фикса-ция костных отломков передней стенки лобной пазухи за надкостницу к перфорированной ме-таллической пластине. Осуществляемая фикса-ция выполняется за надкостницу, во-первых, для того, чтобы не лишать костные фрагменты пита-ния, во-вторых, репонируемые костные отломки в данном случае наиболее прочно фиксируются к пластине. Пластина, к которой происходит фикса-ция костных осколков, изготовлена из медицин-ской нержавеющей стали (хромоникелевой стали марки 12х18Н10 или AISI 304), которая инертна к тканям человека. Из данной марки стали изготов-лено большинство медицинского инструментария, а в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии она используется для изготовления кламмеров, коронок, мостовидных протезов, ортодонтических аппаратов и различных шин при лечении перело-мов челюстей, в ортопедии и травматологии – для металлоконструкций, использующихся для остео-синтеза костей. Данный сплав не намагничивается, эластичен, прочен, устойчив к коррозии. Еще од-ной отличительной чертой хромоникелевой стали является высокая плотность, приблизительно 7,8 г/см3. Благодаря этому поверхность пластины прак-тически не содержит микропор, а значит, бактери-альная обсемененность ее сводится к минимуму. Толщина пластины 1мм. Размер пластины подби-рается индивидуально в зависимости от площади травматического повреждения лобных синусов. Перфорационные отверстия расположены на всем протяжении, имеют размер 3 мм и находятся на расстоянии 5 мм друг от друга, они необходимы для подшивания и подтягивания надкостницы костных осколков в положение формируемой лоб-ной дуги. Для получения хорошего косметическо-го эффекта пластину мы изгибаем соответственно лобной кости по форме эллипса. Подшивание все-го комплекса костных осколков должно осущест-вляться как минимум тремя швами, т.к. два шва не дадут жесткой фиксации и формируемый каркас будет подвижным. Три шва уже дадут возможность сформировать треугольник, как достаточно ста-бильную конструкцию. Применение швов более 4 в данном случае также не требуется, т.к. каждый из них будет вносить дополнительный косметический изъян, не усиливая надежность фиксации. Далее послойно ушиваются мягкие ткани и кожа в месте разреза, оставляя в пазухе дренаж, который будет необходим для отхождения раневого экссудата и предотвращения нагноения послеоперационной полости. Для дополнительной фиксации пластины на коже накладываются два шва в области воло-систой части головы и круговая бинтовая повязка.

Металлическая пластина фиксируется на 21 – 25 дней. Срок фиксации зависит от объема травмы, возраста пациента и биохимических показателей метаболизма костной ткани (рис.2).

Пациенты, у которых имелось сочетанное трав-матическое повреждение лобной пазухи, гайморо-вой пазухи и (или) костей носа, подвергались одно-моментной репозиции всех костных повреждений.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕОценка результатов хирургического лечения

осуществлялась на основании разработанного опросника для пациентов с травматическим по-вреждением лицевого скелета, результатов кон-трольной компьютерной томографии околоносо-вых пазух в послеоперационном периоде, дина-мического наблюдения за данной группой пациен-тов в срок от 1 года до 15 лет. Опросник включал оценку по 5 бальной шкале в послеоперационном периоде таких критериев как: удовлетворенность косметическим результатом, купирование болево-го симптома, исчезновение возникших в резуль-тате травмы нарушений со стороны смежных ана-томических областей. На каждый вопрос пациент выставлял балл от 1 до 5, где «1» соответствова-ла полному отсутствию эффекта от проведенно-го лечения, «5» – полной удовлетворенности. За «хороший» результат лечения нами принимался результат от 13 до 15 баллов, за «удовлетворитель-ный» от 9 до 12, за «неудовлетворительный» менее 8 (табл.1).

Рис. 2. Фиксация осколков передней стенки левой лобной пазухи к металлической перфорирован-

ной пластине.

63


Таблица 1Оценка результатов хирургического лечения пациентов с вдавленным переломом стенок околоносо-

вых пазух на основании данных опросника

Результат лечения Количество больных (n= 187)

% от общего количества больных

Хороший 146 78,0 %

удовлетворительный 32 17, 2 %

неудовлетворительный 9 4,8 %

При оценке результатов компьютерной то-мографии околоносовых пазух в послеопера-ционном периоде и динамического наблюдения за данной группой пациентов в срок от 1 года до 15 лет ни в одном случае не зафиксирова-но развитие вторичного посттравматического фронтита. Во время оказания хирургической помощи пациентам с переломом стенок лобной

пазухи пристальное внимание уделялось опре-делению состояния лобно-носового кармана. Оценка осуществлялась с помощью эндоскопов с оптикой 00, 300 и 700 фирмы «Karl Storz». Эн-доскопия осуществлялась как эндоназально, так и экстраназально, непосредственно через име-ющийся костный дефект стенок околоносовых пазух (табл.2).

Таблица 2Количество больных с зафиксированным блоком лобно-носового кармана в зависимости от объема

травматического повреждения лобной пазухи

Объем травмы лобной пазухи Абсолютное число пострадавших

Число пострадавших с блоком лобно-носового

карманаИзолированный перелом передней стенки 104 17 (16,3%)

Перелом лицевой и орбитальной стенки 46 29 (63,0%)

Перелом лицевой, орбитальной и медиаль-ной стенки 29 23(79,3%)

Перелом лицевой, орбитальной и мозговой стенки 8 5 (62,5%)

Всем пациентам с блоком лобно-носового кар-мана выполнялось дренирование лобно-носового канала полихлорвиниловым катетером.


Наш опыт подтверждает, что переломы костей лицевого скелета остаются актуальной проблемой оториноларингологии, требующей своевременной и правильной диагностики, а также выполнения хирургического лечения в ранние сроки, что по-зволяет улучшить исход операций, уменьшить количество осложнений и снизить в отдаленные сроки число лиц с косметическими дефектами и стойкими функциональными нарушениями. При анализе результатов хирургического лечения вдав-ленных переломов стенок лобных пазух с приме-нением накожной фиксации костных отломков следует отметить, что разработанный нами спо-соб обеспечивает стабилизацию костных отлом-ков без применения различного рода импланта-ционных материалов, не требует дополнительной фиксации и позволяет получить хороший косме-

тический и функциональный результат. Щадящее отношение к лобно-носовому каналу, при сохране-нии его целостности и проходимости, оправдано. Эндоскопические технологии диагностики объема травматических повреждений со стороны лобных пазух позволяют выполнить хирургическое посо-бие минимально травматично и физиологично, что в конечном итоге исключает развитие пост-травматического фронтита, остеомиелита лобной кости, рубцевание лобно-носового канала. Данное направление щадящей хирургии мы считаем вы-сокоэффективным, оно позволяет сократить сроки лечения пациентов в стационаре.




1. Baker N. J., Elans B. T., Neil-Dwyer G. Frontal sinus fractures. Churchill Livingstone. 2003:119-214.

64


2. Бельченко В. А. Черепно-лицевая хирургия. Москва: МИА; 2006.

3. Siritongtaworn P., Tongsawas S., Siltharm S. Diplopia in facial fractures. J. Med. Assoc. Thai. 2001;84(2):491-494.

4. Sakakibara S. Reconstruction of the orbital floor with sheets of autogenous iliac cancellous bone. J. Oral Maxillofac Surg. 2009;67(5):957-961. doi: 10.1016/j.joms.2008.08.014.

5. Swinson B., Jerjes W, Thompson G. Current practice in the management of frontal sinus fractures. J. Laryngol. Otol. 2004;118(12):927-932. doi: 10.1258/0022215042790583.

6. Павлов В. В. Переломы костных стенок околоносовых пазух и их лечение у спортсме-нов: Дис. ... док. мед. наук. Новокузнецк; 2007. Доступно по: http://medical-diss.com/medicina/perelomy-kostnyh-stenok-okolonosovyh-pazuh-i-ih-lechenie-u-sportsmenov. Ссылка активна на 13.07.2017.

7. Metzinger S., Guerra A., Garcia R. Frontal sinus fractures: management guidelines. Facial Plastic Surgery. 2005;21(3):199-206. doi: 10.1055/s-2005-922860.

8. Пальчун В. Т., Кунельская Н. Л., Кудрявцева Ю. С. Алгоритм диагностики и лечения при пере-ломах костных стенок лобных пазух. Российская оториноларингология. 2008;5:111-114.

9. Василенко И. П., Дайхес Н. А., Николаев М.П. Травматические повреждения верхней и средней зон лица: диагностический алгоритм и совре-менная тактика лечения. Российская ринология. 2010;3:38.

10. Sawada Y. A novel hydroxyapatite ceramic bone substitute transformed by ostrich cancellous bone: Characterization and evaluations of bone regeneration activity. J. Biomed. Mater. Res. Appl. Biomater. 2011;6(16):998-1002. doi: 10.1002/jbm.b.31783.

REFERENCES1. Baker N. J., Elans B. T., Neil-Dwyer G. Frontal

sinus fractures. Churchill Livingstone. 2003:119-214.2. Bel’chenko V. A. Cherepno-litsevaya khirurgiya.

Moskva: MIA; 2006. (In Russ).3. Siritongtaworn P., Tongsawas S., Siltharm

S. Diplopia in facial fractures. J. Med. Assoc. Thai. 2001;84(2):491-494.

4. Sakakibara S. Reconstruction of the orbital floor with sheets of autogenous iliac cancellous bone. J. Oral Maxillofac Surg. 2009;67(5):957-961. doi: 10.1016/j.joms.2008.08.014.

5. Swinson B., Jerjes W, Thompson G. Current practice in the management of frontal sinus fractures. J. Laryngol. Otol. 2004;118(12):927-932. doi: 10.1258/0022215042790583.

6. Pavlov V. V. Perelomy kostnykh stenok okolonosovykh pazukh i ikh lechenie u sportsmenov: Dis. ... dok. med. nauk. Novokuznetsk; 2007. Avaliable at: http://medical-diss.com/medicina/perelomy-kostnyh-stenok-okolonosovyh-pazuh-i-ih-lechenie-u-sportsmenov (In Russ).

7. Metzinger S., Guerra A., Garcia R. Frontal sinus fractures: management guidelines. Facial Plastic Surgery. 2005;21(3):199-206. doi: 10.1055/s-2005-922860.

8. Pal’chun V. T., Kunel’skaya N. L., Kudryavtseva Yu. S. Algoritm diagnostiki i lecheniya pri perelomakh kostnykh stenok lobnykh pazukh. Rossiiskaya otorinolaringologiya. 2008;5:111-114 (In Russ).

9. Vasilenko I. P., Daikhes N. A., Nikolaev M. P. Travmaticheskie povrezhdeniya verkhnei i srednei zon litsa: diagnosticheskii algoritm i sovremennaya taktika lecheniya. Rossiiskaya rinologiya. 2010;3:38. (In Russ).

10. Sawada Y. A novel hydroxyapatite ceramic bone substitute transformed by ostrich cancellous bone: Characterization and evaluations of bone regeneration activity. J. Biomed. Mater. Res. Appl. Biomater. 2011;6(16):998-1002. doi: 10.1002/jbm.b.31783.

65


УДК: 616.21/28-002.5

НЕКОТОРЫЕ ОСОБЕННОСТИ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ И УХА У

БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХГюсан А. О.1,2, Ураскулова Б. Б.1,2,3

1ФГБОУ ВПО «Северо-Кавказская государственная гуманитарно-технологическая академия»2 РГБ ЛПУ «Карачаево-Черкесская РКБ»3РГБ ЛПУ «Карачаево-Черкесский республиканский противотуберкулезный диспансер», 369000, Черкесск, Российская ФедерацияДля корреспонденции: Гюсан Арсентий Оникович, доктор медицинских наук, профессор, Медицинский институт Северо-Кавказской ГГТА, заведующий кафедрой. Карачаево-Черкесская республиканская клиническая больница, заведующий отделением оториноларингологии. Карачаево-Черкесская Республика, г. Черкесск, ул. Гвардейская, 1. E-mail: [email protected] For correspondence: Gyusan A. O., Dr. Med. Sci., North Caucasus State Humanitarian and Technological Academy, head of the department-honored doctor of the Russian Federation. Karachay-Cherkess republican hospital, manager of unit of otorhinolaryngology.Karachay-CherkessRepublic, Cherkessk, Gvardeyskaya St. 1. E-mail: [email protected]

Information about authors:Gyusan A. O., http//orcid.org/0000-0001-8792-502XUraskulova B. B., http//orcid.org/0000-0003-1596-0410

РЕЗЮМЕВ работе проведен анализ распространенности и структуры неспецифической патологии верхних

дыхательных путей и уха у 966 больных туберкулезом легких в сравнении со здоровым населением. Объектами исследования были больные Республиканского противотуберкулезного диспансера и противотуберкулезного санатория г. Теберда, наблюдаемые нами в течение 5 лет. Группу контроля составили 320 человек, не страдавшие туберкулезом легких и отрицавшие наличие его в анамнезе. У 67,0% обследованных больных выявлены неспецифические заболевания верхних дыхательных путей и уха, что значительно превысило распространение их у здорового населения и выявило их другую частоту и структуру, показав значительные качественные и количественные отличия. Так, различная патология уха заняла первое место по распространенности и была выявлена у 293 (30,3 %) пациентов, из них 197 больных обладали различной формой сенсоневральной тугоухости. Хронические заболевания глотки заняли лишь второе место (14,4 %), на третьем расположились заболевания гортани (11,5 %), а заболевания носа и околоносовых пазух, которые у обычных больных всегда преобладают, оказались на четвертом месте.

Санация хронических очагов инфекции во всех ЛОР-органах, восстановление свободного носового дыхания, профилактика заболеваний гортани являются важными факторами в лечении туберкулеза органов дыхания. В то же время, в связи с выраженным ототоксическим эффектом противотуберкулезных лекарственных препаратов и токсическим влиянием туберкулезной инфекции, необходим строгий контроль над состоянием слуха у данной категории больных и динамическое наблюдение врача-оториноларинголога за состоянием ЛОР-органов.

Ключевые слова: неспецифические заболевания, верхние дыхательные пути, заболевания уха, туберкулез.

SOME PECULIARITIES OF NON-SPECIFIC DISEASES UPPER RESPIRATORY WAYS AND EAR IN PATIENTS WITH TUBERCULOSISLUNGS

Gyusan A. O.1,2, Uraskulova B. B.1,2,31 Federal State Educational Establishment of Higher Professional Education «North Caucasus State Humanitarian

and Technological Academy», 2 RSL LPU «Karachaevo-Cherkesskaya RKB», 3 RSL LPU «Karachaevo-Circassian Republican TB Dispensary», 369000, Cherkessk, Russian Federation

SUMMARYThe paper analyzes the prevalence and structure of nonspecific pathology of the upper respiratory tract

and ear in 966 patients with pulmonary tuberculosis in comparison with a healthy population. The subjects of the study were patients of the Republican TB Dispensary and the TB sanatorium of Teberda, observed by us for 5 years. The control group consisted of 320 people who did not suffer from pulmonary tuberculosis, and denied having it in the anamnesis. In 67.0% of the examined patients, nonspecific diseases of the upper respiratory tract and ear were detected, which significantly exceeded their spread in a healthy population and revealed their other frequency and structure, showing significant qualitative and quantitative differences. Thus, a different pathology of the ear took the first place in terms of prevalence and was detected in 293 (30.3%) patients, 197 of them were with a different form of sensorineural hearing loss. Chronic diseases of the pharynx occupied only the second place (14.4%), the third - larynx diseases (11.5%) and diseases of the nose and paranasal sinuses, which in usual patients always prevail, in fourth place.

Sanitation of chronic foci of infection in all ENT organs, restoration of free nasal breathing, prevention of larynx diseases, are important factors in the treatment of respiratory tuberculosis. At the same time, due to

66


the pronounced ototoxic effect of anti-tuberculosis drugs and the toxic effect of tuberculosis infection, strict monitoring of the hearing status of this category of patients and a dynamic supervision of the otorhinolaryngologist for the condition of the LOR-organare necessary.

Key words: nonspecific diseases, upper respiratory tract, ear diseases, tuberculosis.

По данным ВОЗ, одна треть населения мира инфицирована микобактериями туберкулеза [1-5]. Россия входит в число 22 стран с наиболее высокой распространенностью туберкулеза [6,7]. К сожале-нию, до сих пор от этой болезни умирает гораздо больше людей, чем от любой другой инфекции. В исходе заболевания туберкулеза легких значитель-ная роль принадлежит сопутствующим неспец-ифическим заболеваниям, отягчающим основной процесс [8,9,10]. Туберкулезная интоксикация при-водит к расстройству многих систем гомеостаза, нарушению нейрогуморальной регуляции и обмена веществ, а также к угнетению иммунитета с раз-витием вторичного иммунодефицита, тем самым влияет на развитие и течение других заболеваний, равно как и они влияют на течение туберкулеза [11,12]. У больных достаточно часто наблюдаются заболевания верхних дыхательных путей, удель-ный вес которых достигает 60 % [13]. В то время как по данным многих авторов, изучающих рас-пространенность заболеваний ЛОР-органов, в различных регионах нашей страны она значитель-но ниже [14,15]. Каждый регион имеет свою спец-ифику, обусловленную природными условиями, уровнем развития производительных сил, нацио-нальным составом, географической локализацией и другими условиями.

Цель исследования: изучение неспецифиче-ской патологии верхних дыхательных путей и уха у больных туберкулезом легких и ее влияние на ту-беркулезный процесс.


Объектами исследования (опытной группой) были больные Республиканского противотуберку-лезного диспансера, наблюдаемые нами в течение 5 лет (в период с 2011 по 2016 год). Всего было осмо-трено 966 человек, из них: женщин – 219, мужчин – 717. 579 (59.9 %) больных получали лечение по поводу диссеминированного туберкулеза легких, 280 (28.9 %) – инфильтративного, а 107 (11.2 %) – фиброзно-кавернозного легочного процесса. Груп-пу контроля составили 320 человек, не страдающие туберкулезом легких и отрицающие наличие его в анамнезе. Женщин – 96, мужчин – 224. Возраст ис-следуемых лиц – от 16 до 65 лет.

Осмотр верхних дыхательных путей включал риноскопию, фарингоскопию, отоскопию. С целью исследования гортани выполнялась видеофибро-ларингоскопия гибким волоконно-оптическим ри-нофаринголарингоскопом фирмы «Карл Шторц», который позволял подробно осматривать прямое

изображение органа, увеличивать и записывать ин-формацию об изменениях в тканях, брать образцы их для биопсии при необходимости, документиро-вать изображение. Гистологическое исследование проводили в условиях патологоанатомической лаборатории Карачаево-Черкесской республикан-ской клинической больницы.

Акуметрическое исследование проводили по классическим методикам с помощью стандартного набора камертонов, включая пробы Вебера, Ринне, Федериче, Швабаха. Аудиологическое исследова-ние включало тональную пороговую аудиометрию (аудиометр клинический «Simens» SD 50). Рентге-нологическое обследование проводили в объеме рентгенографии височных костей по Шюллеру и Майеру (рентгеновский аппарат PHILIPSMEDIO 50 СР), при необходимости выполняли компью-терную томографию.

Статистическую обработку результатов иссле-дования проводили с использованием програм-мы Microsoft Excel (2003), с определением средней арифметической (М), ошибки средней арифме-тической (м), уровня достоверности (р). Уровень достоверности оценивался как достаточный при р<0.05.


Из 966 обследованных опытной группы, у 67.0% больных выявлены неспецифические забо-левания верхних дыхательных путей и уха, в то время как в контрольной группе этот показатель равен 38.1 %,что свидетельствует о значительном превышении распространения ЛОР-заболеваний у больных туберкулезом в сравнении со здоровым населением. Структура неспецифических заболева-ний верхних дыхательных путей и уха у исследуе-мых опытной и контрольной групп представлена в таблице 1.

Различная патология уха занимала первое место по распространенности и была выявлена у 293 (30.3 %) больных туберкулезом легких, что статистически достоверно выше, чем у больных, не имеющих туберкулезной интоксикации [14, 15]. Гнойное воспаление среднего уха диагностирова-но у 76 больных, что составляет 7.7 %. Из них у 50 (65.8 %) выявлен хронический гнойный мезотим-панит, у 3(3.9 %) больных – хронический гнойный эпитимпанит, у 23 (30.3 %) – хронический гнойный эпимезотимпанит. Большинство гнойных отитов выявлялись во время профилактических осмотров, в связи с тем, что протекали бессимптомно, не при-влекая внимания больных. Хронический гнойный

67


Таблица 1Структура и частота неспецифических воспалительных заболеваний у больных опытной и контроль-

ной групп

Нозологическая форма

Количество выявленных больныхЧисло больных

опытной группы

Число больных контр-ольной группы

Всего исследуемых 966 (100 %) 320 (100 %)

p< 0.05

Острая сенсоневральная тугоухость 138 (14.3 %) 2 (0.6 %)

Хронический синусит, искривление перегородки носа, аллергический ринит 92 (9.5 %) 2 5(7.8 %)

Хронический тонзиллит, хронический фарингит 139 (14.4 %) 41 (12.8 %)

Хронический ларингит 111 (11.5 %) 16 (5.0 %)

Гнойные отиты 76 (7.9 %) 13 (4.1 %)

Адгезивный и экссудативный отит 20 (2.1 %) 6 (1.9 %)

Злокачественные новообразования верхних дыхательных путей (гортань-3; глотка-1) 4 (0.4 %) -

p> 0.05Доброкачественные образования верхних дыхательных путей (нос-1; глотка-4; гортань-2; ухо-

1)8 (0.8 %) 2(0.6 %)

Хроническая сенсоневральная тугоухость 59 (6.1 %) 17 (5.3 %)

Не имеют патологии верхних дыхательных путей 319 (33.0 %) 98 (61.9 %)

отит у больных опытной группы отличался часты-ми рецидивами, совпадающими с обострениями легочного процесса, слабо выраженным болевым симптомом, резким снижением слуха с развитием сенсоневральной тугоухости, выраженным разру-шением барабанной перепонки.

Из 966 (100 %) больных опытной группы 371 (38.4 %) жаловались на понижение остроты слуха и/или шум в ушах. С помощью акуметрического и аудиометрического исследований было установ-лено, что у 78 (8.0 %) больных слух оказался нор-мальным. У 293 (30.4 %) выявлено снижение слуха, обусловленное различной патологией среднего уха. Кондуктивная форма тугоухости выявлена у 17 (1.8 %) пациентов. Смешанная форма тугоухости наблюдалась у 79 (8.2 %) больных, в основном стра-дающих неспецифическим хроническим гнойным мезотимпанитом.

У 197 (20.4 %) больных туберкулезом легких диагностировано нарушение звуковосприятия, характерное для сенсоневральной тугоухости. При этом резкое снижение слуха выявлено у 60 (6.2 %) больных. На развитие сенсоневральной тугоухо-сти существенное влияние оказывала применяе-мая противотуберкулезная терапия препаратами аминогликозидного ряда: стрептомицином, кана-мицином и другими, обладающими способностью оказывать нефро- и ототоксическое действие. При-чем это больные, проходившие лечение в противо-

туберкулезном диспансере в течение нескольких лет, что свидетельствует о распространенности ототоксического влияния противотуберкулезных препаратов. К сожалению, приходится констати-ровать слабый контроль над состоянием слуха при назначении ототоксических лекарственных пре-паратов.

Столь часто встречающееся поражение зву-ковосприятия у больных туберкулезом связано также с воздействием продуктов нарушенного обмена веществ на фоне интоксикации, вызван-ной туберкулезной инфекцией. Так, нарушение слуха регистрировалось преимущественно у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом – 48 (47.5 %), несколько реже – диссеминирован-ным 31 (30.7 %) и инфильтративным процессом – 22 (21.8 %) в легких.

Из 966 (100 %) больных туберкулезом лег-ких у 139 (14.4 %) был диагностирован хро-нический тонзиллит, который является поли-этиологическим заболеванием. В патогенезе хронического тонзиллита важную роль играет наследственная предрасположенность и аллер-гии, и этими же факторами во многом объяс-няется клиника туберкулеза [16]. Вследствие, имеется определенная зависимость и влияние, которое оказывает хронический тонзиллит на течение туберкулезного процесса в организ-ме; его обострение может провоцировать ак-

68

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ2017, том 20, №3тивизацию туберкулеза [17]. Следовательно, необходимо всем больным туберкулезом про-водить комплексное лечение хронического тонзиллита.

Столь высокий процент неспецифического воспаления гортаноглотки (11.5 %) вызван ин-фицированием постоянно выделяющейся мо-кротой, а также раздражающим и травмиру-ющим голосовые складки кашлем. К тому же, туберкулезная инфекция оказывает влияние на волокна блуждающего нерва, в результате чего развиваются атрофические изменения и нарушается функция мышц гортани, пре-имущественно расширяющих голосовую щель [18].

Заболевания носа и околоносовых пазух выявлены у 92 (9.5 %) больных, из них искрив-ление перегородки носа диагностировано у 39 (4.0 %) больных, у 28 (2.9 %) больных имеется вазомоторный ринит, и у 25 (2.6 %) – хрони-ческий риносинусит. Кроме того, выявлены изменения слизистой оболочки носоглотки с образованием корок, трудностью откашлива-ния густой и вязкой мокроты; следствие это-го – развитие экссудативного и адгезивного отита. Обострение хронических риносину-ситов характеризовалось малосимптомной клинической картиной, слабо выраженной лихорадкой, обильным гноетечением, отсут-ствием внутричерепных осложнений. Затруд-нение носового дыхание приводило к поверх-ностному дыханию, что негативно сказалось на работе организма в целом и отрицательно повлияло на течение туберкулеза легких. Все это обосновывает необходимость устранения очагов инфекции в ЛОР-органах и восстанов-ления свободной проходимости верхних ды-хательных путей.

ВЫВОДЫ

1. Различная патология верхних дыхатель-ных путей выявлена у 67.0 % больных туберкуле-зом легких, что значительно превышает ее удель-ный вес у здорового населения.

2. Восстановление нормального носового дыхания и санация хронических очагов инфекции являются важными факторами профилактики и лечения туберкулеза органов дыхания.

3. С целью профилактики и своевременного выявления ототоксического действия противоту-беркулезной терапии необходимо динамическое наблюдение за этой категорией больных врача-ото-риноларинголога.



ЛИТЕРАТУРА1. Хоменко А.Г. Современные тенденции в

эпидемиологии туберкулеза и пути уменьшения резервуара инфекции. Проблемы туберкулеза 1997;1:4-6.

2. Шилова М. В. Туберкулез в России в конце XX века. Проблемы туберкулеза. 2001;5:8-13.

3. Блоцкий А.А., Карпищенко С.А. Пораже-ния ЛОР-органов при специфических заболевани-ях СПБ.: Диалог;2012.

4. Аксенова В.А., Севостьянова Т.А., Клев-но Н.И. Туберкулез детей и подростков в России к началу ХХI века. Вестник Ростздравнадзора 2013;3:19-23.

5. Шилова М.В. Туберкулез в России в 2012-2013 году. М.: ПРОМОБЮРО;2014.

6. Воробьева О.А. Лекарственная устойчи-вость микобактерий туберкулеза – современные взгляды на проблему. Сибирский медицинский журнал. 2008;2:6-9.

7. РавильонР. К,Коробицын А.А.Ликвидация туберкулеза – новая стратегия ВОЗ в эру целей устойчивого развития, вклад Российской Федера-ции. Туберкулёз и болезни лёгких. 2016;94(11):7-15. doi: 10.21292/2075-1230-2016-94-11-7-15

8. Чумаков Ф.И., Дерюгина О.В. ЛОР-органы и туберкулез. М.:Медицина; 2004.

9. Ваниев Э. В., Васильева И. А., Эргешов А. Э., Багдасарян Т. Р. Трудности ведения больного ту-беркулезом легких с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя и сопутствующей пато-логией. Туберкулёз и болезни лёгких. 2016;94(7):56-60. doi: 10.21292/2075-1230-2016-94-7-56-60

10. Тюлькова Т. Е., Чугаев Ю. П., Виданова Т. Н. Особенности туберкулеза у ребенка с сопут-ствующей патологией. Туберкулёз и болезни лёг-ких. 2016;94(6):47-50. doi: 10.21292/2075-1230-2016-94-6-47-50

11. Гюсан А.О., Ураскулова Б.Б., Талутова А.С. Структура специфических заболеваний ЛОР-органов у больных туберкулезом легких. Совре-менные наукоемкие технологии. 2014;6:58-59.

12. Давудов Х.Ш., Мокроносова М.А., Мусало-ва Н.М. Частота выявления хронического отита у больных туберкулезом легких. Российская отори-ноларингология.2007;27(2):65-71.

13. Мусалова Н.М. Заболеваемость и клини-ческие особенности поражения ЛОР-органов у больных туберкулезом легких. Российская отори-ноларингология.2007;26(1):128-132.

14. Авдеева С.Н. Распространенность заболе-ваний ЛОР-органов среди городского населения на современном этапе. Российская оториноларинго-логия, 2006;3:33-37.

15. Сказатова Н.Ю., Пискунов Г.З. Распростра-ненность болезней уха, горла и носа у городского

69


населения. Кремлевская медицина. Клинический вестник. 2016;1:5-10.

16. Лукань Н.В., Самбулов В.И., Филатова Е.В. Консервативное лечение различных форм хрони-ческого тонзиллита. Альманах клинической меди-цины.2010;23:37-41.

17. Альтман Е.М. Хронический тонзиллит и бронхоадениты у детей. М.: Советская Россия; 1971.

18. Вознесенский А.Н. Туберкулез верхних дыхательных путей, трахеи, бронхов, рта и пище-вода. М.: Медицина; 1948.

REFERENCES

1. Homenko A.G. Current trends in the epidemiology of tuberculosis and ways to reduce the reservoir of infection. Problemy tuberkuleza.1997;1:4-6.(In Russ).

2. Shilova M.V. Tuberculosis in Russia at the end of the 20th century. Problemy tuberkuleza. 2001;5:8-13.(In Russ).

3. Blockij A. A., Karpishhenko S. A. Lesions of ENT organs with specific diseases. SPB.: Dialog;2012. (In Russ).

4. Aksenova V. A., Sevost’janova T. A., Klevno N. I. Tuberculosis of children and adolescents in Russia by the beginning of the 21st century. Vestnik Rostzdravnadzora. 2013;3:19-23. (In Russ).

5. Shilova M. V. Tuberculosis in Russia in 2012-2013.M.: PROMOBJuRO;2014. (In Russ).

6. Vorob’eva O. A. Drug resistance of mycobacteria tuberculosis – modern views on the problem. Sibirskij medicinskij zhurnal. 2008;2:6-9. (InRuss).

7. Ravil’one R. K, Korobicyn A. A. Elimination of tuberculosis is a new WHO strategy in the era of sustainable development, the contribution of the Russian Federation. Tuberkuljoz I bolezniljogkih.2016;94(11):7-15.(In Russ). doi: 10.21292/2075-1230-2016-94-11-7-15.

8. Chumakov F. I., Derjugina O. V. ENT organs and tuberculosis. M.: Medicina; 2004.

9. Vaniev Je. V., Vasil’eva I. A., Jergeshov A. Je., Bagdasarjan T. R. Difficulties of managing a patient

with pulmonary tuberculosis with multiple drug-resistant pathogens and concomitant pathologies.Tuberkuljoz I bolezniljogkih. 2016;94(7):56-60. (In Russ).doi: 10.21292/2075-1230-2016-94-7-56-60.

10. Tjul’kova T. E., Chugaev Ju. P., Vidanova T. N. Features of tuberculosis in a child with concomitant pathology. Tuberkuljoz I bolezniljogkih. 2016;94(6):47-50. (In Russ).doi: 10.21292/2075-1230-2016-94-6-47-50.

11. Gjusan A. O., Uraskulova B. B., Talutova A. S. Structure of specific diseases of the ENT organs in patients with pulmonary tuberculosis. Sovremennye naukoemkie tehnologii.2014;6:58-59. (In Russ).

12. Davudov H. Sh., Mokronosova M. A., Musalova N. M. Frequency of detection of chronic otitis media in patients with pulmonary tuberculosis. Rossijskaja otorinolaringologija. 2007;27(2):65-71. (In Russ).

13. Musalova N. M. Morbidity and clinical features of lesions of ENT organs in patients with pulmonary tuberculosis. Rossijskaya otorinolaringologiya.2007;26(1):128-132. (InRuss).

14. Avdeeva C. N. The prevalence of diseases of the ENT organs among the urban population at the present stage.Rossijskaya otorinolaringologiya.2006;3:33-37.(InRuss).

15. Skazatova N. U., Piskunov G. Z. Prevalence of ear, nose and throat diseases in urban population. Kremlevskaya meditsina. Klinicheskii vestnik.2016;1:5-10. (InRuss).

16. Lukan’ N.V., Sambulov V. I., Filatova E.V. Conservative treatment of various forms of chronic tonsillitis. Al’manah klinicheskoj mediciny.2010;23:37-41. (InRuss).

17. Al’tman E. M. Chronic tonsillitis and bronchoadenitis in children. M.: Sovetskaya Rossiya; 1971. (InRuss).

18.Voznesenskiy A. N. Tuberculosis of the top respiratory tracts, tracheas, bronchi, mouth and esophagus. M.: Medicina; 1948. (InRuss).

70

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ2017, том 20, №3УДК 616.216-006.5-092-07:616.857

ОСОБЕННОСТИ СРАВНИТЕЛЬНОГО ЦИТОЛОГИЧЕСКОГО И ПАТОГИСТОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ У БОЛЬНЫХ РЕЦИДИВИРУЮЩИМ ПОЛИПОЗНЫМ РИНОСИНУСИТОМ,

СОПРОВОЖДАЮЩИМСЯ ЦЕФАЛГИЕЙЗавадский А. В.1, Завадская М. А.2, Золотарева М. А.1

1Кафедра оториноларингологии, Медицинская академия имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского», 295006, бульвар Ленина, 5/7, Симферополь, Россия2кафедра нервных болезней и нейрохирургии, Медицинская академия имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского», 295006, бульвар Ленина, 5/7, Симферополь, РоссияДля корреспонденции: Завадский Александр Васильевич, профессор кафедры оториноларингологии. Е-mail: [email protected] correspondence: Zavadskiy А. V. Dr. Med. Sci., professor of the otorhinolaryngology department of Medical Academy named after S. I. Georgievskiy of V. I. Vernadskiy CFU. E-mail: [email protected].

Information about authors:Zavadskiy A. V., http://orcid.org/0000–0001–5634–947XZavadskaya M. A., http://orcid.org/0000–0001–5634–947XZolotareva M. A., http://orcid.org/0000–0002–8414–2844

РЕЗЮМЕАвторы провели сравнительное цитологическое и патогистологическое исследование полипов носа у

60 впервые оперированных больных и у 60 больных, ранее многократно оперированных при полипозном риносинусите. Оно показало, что у многократно оперированных больных в процессе рецидивирования в ткани полипов преобладают резко выраженные дистрофические изменения покровного эпителия, базальной мембраны, подэпителиальных слоев, гиалиноз с выраженным отеком тканей, атрофией эпителия, нарушением дифференцировки, с уменьшением размеров его клеток. Процесс протекает на фоне существующего экссудативно-катарального воспаления. Способствует рецидивированию средний и пожилой возраст, в котором происходит ослабление компенсаторных механизмов, а также сопровождающие его коморбидные заболевания. У больных часто наблюдается цефалгический синдром легкой или умеренной степени, не носящий пароксизмального характера.

Ключевые слова: цитология, патогистология, цефалгия, рецидив, полипозный риносинусит.

FEATURES OF COMPARATIVE CYTOLOGICAL AND PATHOHISTOLOGICAL STUDY AMONG PATIENTS WITH RELAPSING POLIPOUS RHINOSINUSITIS, ACCOMPANIED BY

CEPHALALGIAZavadskiy A. V., Zavadskaya M. A., Zolotareva M. A.

Medical Academy named after S. I. Georgievskiy of V. I. Vernadskiy CFU, Simferopol, RussiaSUMMARY

The authors conducted a comparative cytological and pathohistological study of nasal polyps among 60 patients operated for the first time and among 60 patients repeatedly operated in polypous rhinosinusitis. It showed that patients operated many times in the process of recurrence have in the tissue of the polyps pronounced dominated degenerative changes in the surface epithelium, basement membrane, subepithelial layers, hyalinosis, with marked edema of the tissues, atrophy of the epithelium, disturbance of differentiation with reduction of the sizes of its cells. The process runs on the background of the existing exudative-catarrhal inflammation. Middle and old age contributes to the recurrence. In this age weakening of compensatory mechanisms and the accompanying comorbid diseases take place. Cephalalgic syndrome of mild or moderate degree, non-paroxysmal in character is often observed among the patients.

Key words: cytology, pathohistology, cephalalgia, relapse, polypous rhinosinusitis.

Многочисленные исследования этиологии, патогенеза, клинического течения и лечения по-липозного риносинусита (ПРС) показывают, что, несмотря на проведение тщательного, эндоскопи-чески контролируемого оперативного лечения, а также выполнение больными назначенного после-операционного лечения, заболевание часто реци-дивирует, практически не излечивается [1-11].

Проведенные на уровне молекулярной биоло-гии исследования у больных позволяют предпола-гать, что этиологические и патологические меха-низмы полипообразования обусловлены генными нарушениями, выражающимися в транскрипции покровного эпителия, врожденной неполноцен-ности белковых соединений, составляющих его основу [12]. Однако сегодня они носят косвенный

71


характер и не могут быть использованы для пони-мания этого заболевания.

В наибольшей мере на эти вопросы этиологии и патогенеза отвечает многофакторная теория раз-вития ПРС С. В. Рязанцева [2]. Он рассматривает это заболевание как синдром, наблюдаемый при наличии предрасположенности к специфической тканевой реакции, которая проявляется при воз-действии внешних и внутренних факторов на гене-тический дефект. Патогистологический механизм полипообразования раскрывают исследования M. Tos, C. Mogensen [11, 13].

А.С. Лопатин [14] считает, что прогресс в из-учении ПРС возможен при продолжении изучения состояния слизистой оболочки носа, полипозной ткани и рождении новых лекарственных препара-тов. Однако большинство авторов считают, что ре-цидив полипообразования наиболее часто связан с прекращением больными в послеоперационном периоде применения с противорецидивной целью топических кортикостероидов [5, 7, 9].

Ввиду разноречивости вышеприведенных ре-зультатов исследований, невозможности выделе-ния ведущей причины рецидивирования ПРС ин-дивидуально у каждого больного, продолжение ис-следований представляется актуальным и важным. В целом ряде исследований по изучению ПРС ука-зывается, что, несмотря на то, что качество жизни больных ухудшается в основном из-за нарушения носового дыхания, у многих больных заболевание сопровождается цефалгическим синдромом [15].

Цель работы. Для выяснения причин рециди-вирования будет проведено сравнительное цито-логическое и патогистологическое исследование полипов, удаленных во время операции у больных ПРС, впервые поступивших на операцию и ранее многократно оперированных. В обеих группах больных будет одновременно проведено невроло-гическое исследование – для выявления наличия у них цефалгического синдрома, его интенсивности и характера, наличия тревожности.


Мы провели цитологическое и патогисто-логическое исследование у 60 больных, посту-пивших на оперативное лечение впервые, и сравнили их с результатами у 60 больных, пере-несших в прошлом более 3 операций. В первой группе впервые оперированных мужчин было 37, женщин – 23. В возрасте от 20 до 40 лет было 15 больных, от 40 до 60 лет – 32, старше 60 лет – 13 больных. Длительность заболевания до 5 лет была у 28 больных, от 5 до 10 лет – у 17, свы-ше 10 лет – у 15. Во второй группе в прошлом многократно оперированных мужчин было 46, женщин – 14. В возрасте от 20 до 40 лет было 6 больных, от 40 до 60 лет – 20, старше 60 лет – 34.

Длительность заболевания от 5 до 10 лет была у 18 больных, свыше 10 лет – у 42 больных.

Наша методика цитологического исследова-ния отпечатков с поверхности и среза удаленных во время операции полипов состоит в том, что после фиксации препаратов в смеси Никифо-рова они окрашивались по Романовскому [16]. Микроскопирование препаратов вначале про-изводится под малым увеличением 10*10 для выбора участков скопления клеток, затем под иммерсионным увеличением 10*90 для деталь-ной верификации состояния поверхностного эпителия, базальной мембраны, подэпителиаль-ных слоев, характера клеточной инфильтрации. Патогистологическое исследование проводилось с окраской парафиновых срезов гематоксилин-эозином. В обеих группах проведено скринин-говое обследование невропатологом с использо-ванием опросника головных болей и оценкой их интенсивности по визуально аналоговой шкале, а также выявлено наличие депрессии и тревож-ности – по шкале Бека.


Результаты исследования и их обсуждение показало, что заболевание ПРС в обеих группах чаще преобладает у мужчин в возрасте после 40 лет. Многократно были оперированы в прошлом 34 больных в возрасте старше 60 лет, т.е. более по-ловины больных. Четко прослеживается зависи-мость частоты рецидивирования и оперирования от длительности заболевания. При ее длительности свыше 10 лет многократно были оперированы 42 больных, т.е. более 2/3 больных. У 1/3 из них (18 пациентов) выявлены коморбидные заболевания аллергического генеза: у 6 – бронхиальная астма, у 2 – триада Видаля, у 6 – аллергический ринит, у – 4 непереносимость нестероидных противовоспали-тельных препаратов (НПВП). Заболевания аллер-гического генеза также отчетливо преобладают и у ранее не оперированных больных: 8 больных с сопутствующей бронхиальной астмой, 2 – с триа-дой Видаля, 12 – с аллергическим ринитом, 10 – с непереносимостью НПВП. При изучении анамнеза заболевания выяснено, что 3 раза были в прошлом оперированы 20 больных, 4 раза – 16, 5 раз – 4, 6 раз – 4, 7 раз – 4, 8 раз – 2, 10 раз – 10 больных.

При цитологическом исследовании наблюда-лись морфологические изменения в эпителии и строме полипов. У ранее не оперированных боль-ных покровный эпителий мало изменен, частич-но сохранены реснички, дифференциация клеток базальной мембраны и промежуточных слоев. У многократно ранее оперированных больных опре-деляется высокая степень дегенерации клеточных элементов, наклонность к многослойной плоской метаплазии. Клетки покровного эпителия были

72

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ2017, том 20, №3малых размеров, в высокой степени дистрофии и дегенерации. Уменьшенные в размере клетки эпителия были удлинены по оси, что придает им схожесть с миофибробластами.

Патогистологическое исследование полипоз-ной ткани показало, что в обеих группах преоб-ладает фиброзно-отечная форма полипов. Она составляет половину у ранее не оперированных больных (32 из 60), резко увеличивается в частоте у многократно ранее оперированных (у 48 из 60). Патогистологическое исследование подтвердило обнаружение при цитологическом исследовании увеличения количества уменьшенных в размере клеток покровного эпителия, вытянутых их форм, напоминающих строение миофибробластов. Счи-тается, что эти изменения характерны для атрофи-ческого процесса в тканях. Инфильтрация стромы носила чаще всего круглоклеточный характер, сег-ментоядерные лейкоциты встречались очень ред-ко, частота обнаружения эозинофилов, которой придается ведущая роль в развитии ПРС, в обеих группах больных не достигала уровня, позволяю-щая говорить об эозинофильном характере вос-паления. Проведенные нами ранее исследования показали, что это связано с применением многими больными топических кортикостероидов [9].

Степень интенсивности головной и лицевой боли у больных варьировала от легкой до умерен-ной степени выраженности, характер их не был пароксизмальным. У некоторых больных даже при полной обтурации носового дыхания она не наблюдалась. Наличие тревожности, особенно у многократно ранее оперированных больных, мы расценивали как психоэмоциональную готовность к возникновению головной боли в момент опера-ции и послеоперационном периоде.


Проведенный нами анализ результатов сравни-тельного цитологического и патогистологического исследования удаленных полипов в двух группах больных при рецидивирующем ПРС показал уси-ление выраженности метаболических нарушений в тканях полипов, выражающихся прежде всего в малых размерах клеток покровного эпителия, появлении вытянутых по оси клеток покровного эпителия, напоминающих миофибробласты, что следует расценивать как результат атрофического характера процесса.

Атрофия протекает на фоне существующего экссудативно-катарального воспаления с выражен-ным отеком в строме, преобладанием фиброзного строения.

Учащение рецидивирования ПРС в среднем и пожилом возрасте связано с ослаблением за-щитно-компенсаторных механизмов в гомеоста-зе этих больных. Рецидивированию также спо-

собствуют сопровождающие ПРС коморбидные заболевания аллергического генеза.

Дополнительное целенаправленное невроло-гическое исследование больных позволяет вы-явить частоту и характер цефалгических болей у этих больных. По результатам наших исследо-ваний, они наблюдаются у больных в легкой или умеренной степени, не носят пароксизмального характера.




1. Быкова В. П. Морфологические и иммуноло-гические аспекты патогенеза полипов носа. Россий-ская ринология. 1998;2:17–18.

2. Рязанцев С. В. Этиопатогенетическая теория полипозных риносинуситов. Российская риноло-гия. 1999;1:21-23.

3. Портенко Г. М. Полипозные риносинуситы. М.; 2002.

4. Лопатин А. С. Современные теории патоге-неза полипозного риносинусита. Пульмонология. 2003;5:110–115.

5. Пискунов Г. З. Полипоз носа, околоносо-вых пазух и его лечение. Российская ринология. 2003;2:10–13.

6. Заболотний Д. І., Юрочко Ф. Б. Поліпоз носа (теорія та практика). Львів; 2007.

7. Пискунов Г. З., Миракян Р. Г. Дифферен-циальный подход в лечении хронического поли-позного риносинусита. Российская ринология. 2008;2:6–13.

8. Трофименко С. Л. Патогенез и клиника по-липозного риносинусита. Вестник оториноларин-гологии. 2010;4:94–97.

9. Завадский А. В., Завадский Н. В. Цитология полипоза носа и ее отношение к патогенезу заболе-вания. Журнал вушних, носових і горлових хвороб. 2011;1:8–17.

10. Лопатин А. С., Накатис Я. А., Рязанцев С. В. Полипозный риносинусит: клинические рекомен-дации. СПб.: Полифорум Групп; 2015.

11. Tos M., Mogensen C. Mucous glands in nasal polyps. Arch. Otolaryngol. 1977;103:407.

12. Рязанцев С. В., Шустова Т. Н., Шкабарова Е. Р. Состояние эпителиального покрова носовых полипов. Российская ринология. 2002;3:4–8.

13. Tos M., Larsen R.L., Caye-Thomasen P., Larsen K. Pathogenesis of nasal polyps: the epithelial rupture theory. Российская ринология. 2001;2:57.

14. Лопатин А. С. Грибковые заболевания около-носовых пазух. Российская ринология. 1999;1:46–48.

15. Крюков А. И., Пальчун В. Т., Кунельская Н. Л., Тардов М. В., Клясов А. В., Янюшкина Е. С.,

73


Байбакова Е. В., Чугунова М. А., Заоева З. О., Ни-киткина Я. Ю., Якимов В. О. Дифференциальная диагностика болевых синдромов в клинике ЛОР-болезней: методические рекомендации. М.; 2015.

16. Завадский А. В. Метод цитологического ис-следования при полипозе носа. Журнал вушних, носових і горлових хвороб. 2009;4:8–10.

REFERENCES

1. Bykova V. P. Morphological and immunological aspects of pathogenesis of nasal polyps. Rossiiskaya rinologiya. 1998;2:17-18. (In Russian).

2. Ryazantsev S. V. Etiopathogenetical theory of polyposis rhinosinusitis. Rossiiskaya rinologiya. 1999;1:21-23. (In Russian).

3. Portenko G. M. Polyposis rhinosinusitis. Moskow; 2002. (In Russian).

4.Lopatin A. S. Modern theories of polypous rhinosinusitis pathogenesis. Pulmonologiya. 2003;5:110-115. (In Russian).

5. Piskunov G. Z. Polyposis of nose, paranasal sinuses and its treatment. Rossiiskaya rinologiya. 2003;2:10-13. (In Russian).

6. Zabolotniy D. I., Yurochko F. B. Nasal polyposis (theory and practice). Lviv; 2007. (In Ukrainian).

7. Piskunov G. Z., Mirakyan R. G. Differential approach in treatment of chronic polyposis rhinosinusitis. Rossiiskaya rinologiya. 2008;2:6-13. (In Russian).

8. Trofimenko S. L. Pathogenesis and clinical picture of polyposis rhinosinusitis. Vestnik otorhinolaryngologii. 2010;4:94-97. (In Russian).

9. Zavadskiy A. V., Zavadskiy N. V. Nasal polyposis cytology with regard to pathogenesis of the disease. Zhurnal vushnyh, nosovyh i gorlovyh khvorob. 2011;1:8-17. (In Russian).

10. Lopatin A. S., Nakatis J. A., Ryazantsev S. V. Polypous rhinosinusitis: clinical guidelines. SPb.: Poliforum Groups; 2015.

11. Tos M., Mogensen C. Mucous glands in nasal polyps. Arch. Otolaryngol. 1977;103:407.

12. Ryazantsev S. V., Shustova T. N., Shkabarova E. R. Condition of epithelium of nasal polyps. Rossiiskaya rinologiya. 2002;3:4-8. (In Russian).

13. Tos M., Larsen R. L., Caye-Thomasen P., Larsen K. Pathogenesis of nasal polyps: the epithelial rupture theory. Rossiiskaya rinologiya. 2001;2:57. (In Russian).

14.Lopatin A. S. Fungous diseases of the paranasal sinuses. Rossiiskaya rinologiya. 1999;1:46-48. (In Russian).

15. Kryukov A. I., Palchun V. T., Kunelskaya N. L., Tardov M. V., Klyasov A. V., Yanyushkina E. S., Baibakova E. V., Chugunova M. A., Zaoeva Z. O., Nikitkina Ya. Yu., Yakimov V. O. Differential diagnosis of cephalalgic syndromes in the hospital of ENT diseases: methodical guidelines. M.; 2015. (In Russian).

16. Zavadskiy A. V. Method of cytological study in nasal polyposis. Zhurnal vushnyh, nosovyh i gorlovyh khvorob. 2009;4:8-10. (In Russian)

74

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ2017, том 20, №3УДК 616.211-056.3:314.4 (477.75) «2011-2015»

ДИНАМИКА ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ АЛЛЕРГИЧЕСКИМ РИНИТОМ У ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ КРЫМ В ПЕРИОД С 2011

ПО 2015 ГГ.Знаменская Л. К., Шадчнева Н. А., Паневская Г. Н.Кафедра внутренней медицины №2, Медицинская академия имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского», 294006, бульвар Ленина, 5/7, Симферополь, РоссияДля корреспонденции: Знаменская Людмила Константиновна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры внутренней медицины №2, Медицинской академии имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского». E-mail: [email protected] correspondence: Liudmila K. Znamenskaya, cand. med. sci., Assistant Professor of the Internal medicine №2 department of Medical Academy named after S. I. Georgievsky of V. I. Vernadsky Crimean Federal University. E-mail: [email protected]

Information about authors:Znamenskaya L. K., http://orcid.org/0000-0003-2199-1379Shadchneva N. A., http://orcid.org/0000-0001-9717-7782Panevskaya G. N., http://orcid.org/0000-0002-0117-1974

РЕЗЮМЕАллергический ринит является широко распространенным заболеванием, и тенденция к росту

заболеваемости сохраняется. За последние десятилетия частота аллергического ринита в странах Европы возросла и по данным последних лет количество больных приближается к 50 млн. человек и составляет 20-30%. Однако показатели заболеваемости аллергическим ринитом по обращаемости гораздо ниже. Анализ заболеваемости и распространенности аллергического ринита у взрослого населения Республики Крым за 5 лет выявил значительное снижение этих показателей 2015. Также обращает на себя внимание разнонаправленность данных показателей в различных городах и районах Крыма. Так, в 2015 году в сравнении с 2011 годом заболеваемость выросла в 2 раза в Алуште, Кировском, Черноморском районах, в 6 раз – в Первомайском, в 8 раз – в Советском районах. В то же время отмечается значительное снижение данных показателей в Армянске и Бахчисарайском районе до 0, в Феодосии в 14 раз, в Керчи и Евпатории в 2 раза. Низкие показатели заболеваемости и распространенности данной патологии в Республике Крым в целом и в ряде регионов связано с недообследованием больных. Данная ситуация связана с тем, что в медицинских организациях всех уровней в аллергокабинетах специфическая диагностика не проводится.

Ключевые слова: аллергический ринит, заболеваемость, распространенность, Республика Крым.

DYNAMIC CHANGES OF ALLERGIC RHINITISAMONG THE ADULT POPULATION OF THE CRIMEA FROM 2011 TO 2015.

Znamenskaya L. K., Shadchneva N. A.,Panevskaya G. N.

Medical Academy named after S. I. Georgievsky of Vernadsky CFU, Simferopol, Russia SUMMARY

Allergic rhinitis is a widespread disease and the tendency to increase incidence is maintained. Over the past decades, the frequency of allergic rhinitis in Europe has increased and according to recent data the number of patients is approaching 50 million people and is 20-30%. However, the incidence of allergic rhinitis by treatment is much lower. An analysis of the incidence and prevalence of allergic rhinitis in the adult population of the Republic of Crimea in 5 years revealed a significant decrease in these indicators in 2015. Attention is also drawn to the multidirectionality of these indicators in various cities and regions of the Crimea. So, in 2015, compared to 2011, the incidence increased by 2 times in Kirovsky, Chernomorsky regions and Alushta, by 6 times in Pervomaiskyregion, 8 times in the Sovetsky region. At the same time, there was a significant decrease in these indicators in Armyansk and Bakhchisaraysky region to 0, in Feodosiyaby 4 times, in Kerch and Evpatoriyaby 2 times. Low incidence and prevalence of this pathology in the Crimea in general and in a number of regions is associated with under-examination of patients. This situation is due to the fact that in medical organizations of all levels prick testswith allergens don’t conducted.

Key words: allergic rhinitis, morbidity, prevalence, Republic of Crimea.

Аллергический ринит (АР) является глобаль-ной проблемой здравоохранения вследствие его широкой распространенности, негативного влия-ния на качество жизни, связанного с ним экономи-ческого ущерба, его связи с БА [1].

По данным ВОЗ, распространенность сезон-ного аллергического ринита в различных странах мира колеблется от 1 до 40%, круглогодичного ал-лергического ринита от 1 до 18%. Колебания рас-пространенности, в первую очередь, обусловлены

75


экологической ситуацией в стране, соотношением городского и сельского населения, характером рас-тительности, климатом. Согласно прогнозам, мас-штабы респираторной аллергии будут расширять-ся. Повышение заболеваемости обусловлено рядом факторов: техногенное загрязнение атмосферного воздуха, глобальное потепление, бесконтрольный прием лекарственных препаратов. За последние де-сятилетия частота аллергического ринита в стра-нах Европы возросла и по данным последних лет количество больных приближается к 50 млн. чело-век и составляет 20-30%. В Великобритании за по-следние 10 лет распространенность аллергического ринита увеличилась с 9,8 до 10,1%, в Эстонии им страдает 17,9% населения [2]. По данным эпидеми-ологических исследований, проведенных в разных регионах России, аллергическим ринитом страдает от 13 до 35% населения [3].

Однако, официальные статистические данные демонстрируют значительно меньшие числа, так как случаи заболевания аллергическим ринитом регистрируются лишь по обращаемости за меди-цинской помощью. Так, в России аллергическим ринитом по официальным данным болеют 0,1-0,4% населения, а по данным эпидемиологических исследований до 7-12% [4]. По результатам иссле-дования распространенности аллергических болез-ней у подростков, проведенного в 2008-2009 гг. в Европе (GA 2 LEN), было показано, что выявлен-ная заболеваемость аллергическим ринитом была в 20 раз выше, чем официальное значение заболе-ваемости по обращаемости в Москве в 2008 г. (по данным Минздравсоцразвития РФ – 599 случаев на 100000 населения соответствующего возраста) [5]. Такое расхождение статистических данных и данных эпидемиологических исследований сви-детельствует о гиподиагностике аллергического ринита. Гиподиагностика обусловлена как низкой обращаемостью - часть больных, особенной с лег-ким течением болезни не обращаются к врачам и занимаются самолечением, так и нехваткой специ-алистов, что приводит к постановке ошибочных диагнозов, таких как хронический ринит, вазомо-торный ринит. Сотрудники кафедры клинической аллергологии РМАПО провели анкетирование среди врачей-курсантов для оценки уровня зна-ний и методах обследования и лечения аллергиче-ского ринита. Анализ данных опроса показал, что правильный диагноз на основании современных знаний о аллергическом рините поставили 58% аллергологов, 83,3% оториноларингологов, 24,6% педиатров. Направляют пациентов к узким специ-алистам 51,4% терапевтов и 61,4% педиатров, од-нако при этом не знакомы с современным алгорит-мом лечения 21,6% терапевтов, до 56,1% педиатров. 33,3% оториноларингологов и 25% аллергологов не

знают современные рекомендации по диагностике и лечению аллергического ринита [6].

Поздняя диагностика, недооценка степени тя-жести и несвоевременное назначение адекватной терапии приводят к развитию ряда осложнений, таких как – хронический синусит, средний отит, назальный полипоз. Установлено, что у 24% де-тей АР явился предрасполагающим фактором для развития острого и хронического среднего отита, а в 28% случаев – хронического риносинусита [1]. Доказано, что аллергический ринит является не-зависимым фактором риска развития бронхи-альной астмы, увеличивая шанс заболеть астмой более, чем в 3 раза [7]. Установлено, что у 40-77% больных аллергическим ринитом развивается астма, а у 70-92% больных астмой – аллергиче-ский ринит [8, 9]. При сочетании астмы с аллер-гическим ринитом – неконтролируемое течение астмы встречается в 4-5 раз чаще, чем при изо-лированной БА [10].

Это обуславливает важность ранней диагно-стики и адекватной терапии аллергических ри-нитов. Для формирования профилактических и лечебных мероприятий необходимы знания и учет региональных особенностей распространенности аллергического ринита.

Цель работы. Анализ уровня распространен-ности и заболеваемости аллергическим ринитом населения Республики Крым для определения пер-спективного направления в диагностике и лечении.


По данным статистической отчетности, предо-ставленной ГБУ РК «Крымский медицинский ин-формационно-аналитический центр», нами прове-ден анализ показателей заболеваемости и распро-страненности аллергического ринита у взрослого населения РК за 6 лет в период с 2011 по 2015 годы.

Статистическая обработка данных проводи-лась стандартными методами оценки вариацион-ных рядов с определением среднего арифметиче-ского (М) и его стандартной ошибки (m). Значи-мость различий между значениями определялась при помощи непараметрических методов. Крите-рием достоверности оценок служил уровень значи-мости с указанием вероятности ошибочной оценки (р). Оценка разности средних считалась значимой при р<0,01.Статистическая обработка выполнена с помощью пакета прикладных программ Statistic for Windows.


Статистический анализ заболеваемости позво-лил выявить существенные различия показателей как по Крыму в целом, так и по регионам за 2011, 2013, 2015 годы.

76


Таблица 1Заболеваемость аллергическим ринитом (на 100000 населения)

Города и районы РК 2011 2013 2015Алушта 11,6 2,3* 25,25**

Армянск 128,0 28,8* 0**

Евпатория 15,7 15,7 7,06**

Керчь 51,9 19,9* 20,91

Симферополь 56,3 45,2 49,79

Судак 113,4 172,1* 3,89**

Феодосия 52,1 115,2* 3,55**

Ялта 83,2 80,6 7,06**

Бахчисарайский район 2,7 35,4* 0**

Белогорский район 77,5 77,9 93,27*

Джанкойский район 62,1 119,5* 93,6**

Кировский район 59,4 98,7* 121,59**

Красногвардейский район 21,6 14,8* 9,04**

Красноперекопский район 46,9 0* 39,12**

Ленинский район 66,7 130,8* 23,95**

Нижнегорский район 42,6 50,1* 49,81

Первомайский район 31,0 79,5* 186,50**

Раздольненский район 21,6 21,5 16,15**

Сакский район 103,1 73,7* 44,99**

Симферопольский район 110,7 98,2* 88,45

Советский район 45,9 25,5* 362,77**

Черноморский район 23,4 54,0* 61,25

Всего по РК 48,8 60,7* 47,11**

Примечание: * - достоверность различий показателей 2013 и 2011 годов при р<0,01; ** - достоверность различий показателей 2015 и 2013 годов при р<0,01.

Заболеваемость аллергическим ринитом в Крыму в целом за анализируемый период выгля-дит в виде пика в 2013 году - 60,7 (р<0,01) со значи-тельным снижением к 2015 году - 47,11 (р<0,01) на 100000 населения (р<0,01).

Следует отметить, что уровень заболеваемости в 2015 году даже ниже соответствующего показа-теля 2011 года (48,8). Однако, анализируя данные показатели по городам и районам Крыма, обращает на себя внимание их разнонаправленность. Так, в 2015 году в сравнении с 2011 годом заболеваемость выросла в 2 раза в Алуште, Кировском, Черномор-ском районах, в 6 раз – в Первомайском, в 8 раз – в Советском районах. В то же время отмечается значительное снижение данных показателей в Ар-мянске и Бахчисарайском районе до 0, в Феодосии в 14 раз, в Керчи и Евпатории в 2 раза.

Аналогичная тенденция прослеживается по данным распространенности аллергического ри-

нита - 193,8 в 2013 году (р<0,01) и 149,58 в 2015 году (р<0,01) (табл.2).

Обращает на себя внимание тот факт, что уро-вень распространенности по республике Крым в целом в 2015 году 149,58 ниже соответствующего показателя 2013 года - 193,8 на 100000 населения (р<0,01). Изучаемый показатель достоверно сни-зился практически по всем городам (Алушта, Ар-мянск, Евпатория, Керчь, Судак, Феодосия, Ялта) и в ряде районов (Бахчисарайский, Белогорский, Ки-ровский, Ленинский). При этом отмечается значи-тельный рост распространенности аллергического ринита по Симферополю, Красноперекопскому, Нижнегорскому, Первомайскому и Советскому районам.

Согласно Федеральным клиническим реко-мендациям «Аллергология», для постановки окон-чательного диагноза аллергического ринита необ-ходимо обязательное проведение кожных проб со

77


Таблица 2Распространенность аллергического ринита (на 100000 населения)

Города и районы РК 2011 2013 2015Алушта 154,9 184,6* 169,88***

Армянск 249,2 671,4* 166,91**

Евпатория 175,8 202,0* 52,44**

Керчь 148,7 147,0 31,37**

Симферополь 387,0 189,4* 262,43**

Судак 246,5 312,8* 85,67**

Феодосия 170,6 202,4* 73,38**

Ялта 374,8 425,2* 224,97**

Бахчисарайский район 23,1 51,7* 5,52**

Белогорский район 189,8 220,1* 139,90**

Джанкойский район 96,5 144,3* 153,27

Кировский район 182,9 259,3* 131,52**

Красногвардейский район 85,0 56,6* 54,24

Красноперекопский район 114,2 25,0* 85,58**

Ленинский район 89,6 159,7* 83,83**

Нижнегорский район 63,9 69,2 88,55**

Первомайский район 130,7 248,9* 392,02**

Раздольненский район 71,8 93,3* 108,98

Сакский район 248,1 189,7* 196,98

Симферопольский район 164,9 167,6 132,67**

Советский район 198,7 277,4* 390,99**

Черноморский район 111,3 273,7* 253,17**Всего по РК 116,0 193,8* 149,58**

Примечание: * - достоверность различий показателей 2013 и 2011 годов при р<0,01; ** - достоверность различий показателей 2015 и 2013 годов при р<0,01.стандартными аллергенами, позволяющее выявить причинно-значимый аллерген [11]. Однако в меди-цинских организациях всех уровней отсутствуют оснащенные аллергокабинеты для проведения специфической диагностики и с 2014 года ни в одной из медицинских организаций Крыма прик-тесты с аллергенами не проводятся.

Для обеспечения возможности раннего выяв-ления АР и своевременного начала лечения, сни-жения риска возможных осложнений, необходимо укомплектовать аллергокабинеты различными группами аллергенов.

ВЫВОДЫ

1. По Крыму в целом выявлено снижение заболеваемости и распространенности АР в 2015 году в сравнении с 2013 и 2011 годами.

2. Особого внимания заслуживают получен-ные данные об отсутствии случаев данной патологии в 2015 году в Армянске и Бахчисарайском районе.

3. Низкие показатели заболеваемости и рас-пространенности АР в Республике Крым в целом и в ряде регионов связано с недообследованием больных.

4. Для решения сложившейся в Крыму ситуа-ции с гиподиагностикой аллергических ринитов всем пациентам с подозрением на АР необходимо прово-дить кожные тесты с атопическими аллергенами.

Финансирование. Работы не имеет финансовой поддержки.



1. Bousquet J., Khaltaev N., Cruz A. A.et al. Allergic Rhinitis and its Impacton Asthma (ARIA) 2008 update. Allergy. 2008;63(86):8-160. doi:10.1111/j.1398-9995.2007.01620.x.

2. Pawankar R., Canonica G.W., Holgate S.T. etal. Allergic Diseases as a Global public health

78

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ2017, том 20, №3lssue. World Allergy Organization. White Book on Allergy.2011-2012:11-22.

3. Ильина Н.И., Феденко Е.С., Курбачева О.М. Аллергический ринит. Пособие для врачей общей практики и фармацевтов. Российский ал-лергологический журнал. 2004;3:12.

4. Курбачева О.М., Польнер С.А., Смирнов Д.С. Современный подход к лечению респиратор-ной аллергии. Consilium medicum. Болезни органов дыхания. 2016:28-35.

5. Левина Ю.Г., Намазова-Баранова Л.С., Торшхоева Р.М. et al. Аллергический ринит: совре-менные подходы к терапии. Вопросы современной педиатрии. 2010;6:45-51.

6. Дробик О.С. Ведение пациентов с аллер-гическими заболеваниями врачами первичного звена: актуальные проблемы.Consilium medicum. 2013;11:41-44.

7. Shaaban R, Zureik M., Soussan D., et al. Rhinitis and onset of asthma: longitudinal population-based study. Lancet. 2008;372:1049-1057. doi: 10.1016/s0140-6736(08)61446-4.

8. Туровский А.Б., Мирошниченко Н.А., Ку-дрявцева Ю.С. Аллергический ринит. Диагности-ка и лечение. Русский медицинский журнал. 2011; 6:409-413.

9. Virchow J.C., Bachert С. Efficacy and safety of montelukastin adults with asthma and allergic rhinitis. Respiratory Medicine. 2006;100:1952–1959. doi:10.1016/j.rmed.2006.02.026.

10. Clatworthy J., Price D., Ryan D., et al. The value of self-report assessment of adherence, rhinitis and smoking in relation to asthma control. Prim.Care Respir. J. 2009:18(4):300-305. doi:10.4104/pcrj.2009.00037.

11. Хаитов Р.М., Ильина Н.И.Федеральные клинические рекомендации «Аллергология», М.: «Фармарус Принт Медиа», 2014:124.

REFERENCES

1. Bousquet J., Khaltaev N., Cruz A.A. et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA)

2008 update. Allergy. 2008;63(86):8-160. doi:10.1111/j.1398-9995.2007.01620.x.

2. Pawankar R., Canonica G.W., Holgate S.T. et al. Allergic Diseases as a Global public health lssue. World Allergy Organization. White Book on Allergy. 2011-2012:11-22.

3. Il’ina N.I., Fedenko E.S., Kurbacheva O.M. Allergicheski rinit. Posobie dlya vrachei obshchei praktikii farmatsevtov. Rossiiskii allergologicheskii zhurnal. 2004; 3:12. (In Russ).

4. Kurbacheva O.M., Pol’ner S.A., Smirnov D.S. Modern approach to the treatment of respiratory allergy. Consilium medicum. Bolezni organov dykhaniya. 2016:28-35 (In Russ).

5. Levina Yu.G., Namazova-Baranova L.S., Torshkhoeva R.M. et al. Allergic rhinitis: modern approaches of treatment. Voprosy sovremennoi pediatrii. 2010;6:45-51 (In Russ).

6. Drobik O.S. Vedenie pats ientov s allergicheskimi zabolevaniyami vrachami pervichnogo zvena: aktual’nye problemy. Consilium medicum. 2013;11:41-44.

7. Shaaban R, Zureik M., Soussan D., et al. Rhinitis and onset of asthma: longitudinal population-based study. Lancet. 2008; 372:1049-1057. doi:10.1016/s0140-6736(08)61446-4.

8. Turovskii A.B., Miroshnichenko N.A., Kudryavtseva Yu.S. Allergicheskii rinit. Diagnostika i lechenie. Russkii meditsinskii zhurnal. 2011; 6: 409-413.

9. Virchow J.C., Bachert S. Efficacy and safety of montelukast in adults with asthma and allergic rhinitis. Respiratory Medicine. 2006; 100: 1952–1959 doi: 10.1016/j.rmed.2006.02.026.

10. Clatworthy J., Price D., Ryan D., et al. The value of self-report assessment of adherence, rhinitis and smoking in relation to asthma control. Prim. Care Respir. J. 2009:18(4):300-305. doi: 10.4104/pcrj.2009.00037.

11. Khaitov R.M., Il’ina N.I. Federal’ny eklinicheskie rekomendatsii «Allergologiya», M.: «Farmarus Print Media», 2014:124 (In Russ).

79


УДК:616.211 – 005.1- 056.3-053.2/.6

РЕЦИДИВИРУЮЩИЕ НОСОВЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ КАК ПРОЯВЛЕНИЯ ПИЩЕВОЙ АЛЛЕРГИИ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ

Золотарева М. А.1, Лебедева Т. Н.2, Завадский А. В.1, Марчукова А. Ю.2

1кафедра оториноларингологии, Медицинской академии имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «КФУ им. В. И. Вернадского», бульвар Ленина, 5/7, 2950051, Симферополь, Республика Крым, Россия2кафедра педиатрии с курсом детских инфекционных болезней, Медицинской академии имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «КФУ им. В. И. Вернадского», бульвар Ленина, 5/7, 2950051, Симферополь, Республика Крым, РоссияДля корреспонденции: Золотарева Марина Анатольевна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры оториноларингологии, Медицинской академии имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «КФУ им. В. И. Вернадского». E-mail: [email protected] correspondence: Zolotarova Marina Anatolievna, cand. med. sci., assistant professor of the Department of Otorhinolaryngology of Medical Academy named after S. I. Georgievsky of V. I. Vernadsky CFU, Simferopol, Russia. E-mail: [email protected].

Information about authors:Zolotarova M. A., orcid.org/0000-0002-8414-2844Lebedeva T. N., orcid.org/0000-0002-0472-479XZavadskiy A. V., orcid.org/0000-0001-5634-947X

РЕЗЮМЕВ работе представлены результаты клинического исследования 125 больных с гастроинтестинальной

формой пищевой аллергии, протекающей с неспецифическими симптомами, и 30 детей с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, без пищевой аллергии, из популяции детей Республики Крым, в течение 2014 – 2016 гг. находившихся на лечении в соматическом отделении ГБУЗ РК «Республиканская детская клиническая больница» г. Симферополя. Одним из неспецифических симптомов являлось носовое кровотечение. Процент диагностических ошибок среди этой группы больных остается высоким и дети с носовыми кровотечениями не попадают в число больных пищевой аллергией. Авторы исследовали частоту встречаемости, причины, характер, тяжесть носовых кровотечений среди больных, страдающих данной патологией. Отмечено, что непрерывно-рецидивирующие обострения носовых кровотечений не связаны с травмой. Причиной геморрагического симптома являлось употребление куриного яйца и пищевых красителей. В клиническом плане кровотечения возникали в любое время суток, чаще были кратковременными, необильными.

Ключевые слова: пищевая аллергия, неспецифические симптомы, рецидивирующие носовые кровотечения.

RECURRENT NOSAL BLEEDING AS A MANIFESTATION OF FOOD ALLERGY AT A CHILD AGE

Zolotarova M.A., Lebedeva T.N., Zavadskiy A.V., Marchukova A. Yu.

Medical Academy named after S. I. Georgievsky CFU, Simferopol, RussiaSUMMARY

The paper presents the results of a clinical study of 125 patients with food allergy flowing with nonspecific symptoms from a population of children of the Republic of Crimea during 2014 - 2016, who were on treatment in somatic departments STATE BUDGET ESTABLISHMENT OF HEALTH OF THE REPUBLIC OF CRIMEA «REPUBLICAN CHILDREN’S CLINICAL HOSPITAL» in Simferopol, are presented. One such symptom was nasal bleeding. The percentage of diagnostic errors among this group of patients remains high and children with nasal bleeding do not fall into the number of patients with food allergy.We investigated the frequency of occurrence, the causes, nature, severity of nasal bleeding among patients suffering from this pathology. We noted that the patients complained of continuous-recurrent exacerbations of nasal bleeding not related to trauma. The cause of the hemorrhagic symptom was the consumption of chicken eggs and food dyes. Clinically, bleeding occurred at any time of the day, more often short-term, uninvolved.

Key words: food allergy, nonspecific symptoms, recurrent nasal bleeding.

Главная функция пищеварительной системы заключается в расщеплении, переваривании и всасывании питательных веществ, содержащихся в пище. В последние годы, однако, широко отме-чаются побочные реакции на пищу, получившие название«пищевая аллергия» (ПА). Она отлича-ется высокой распространенностью, полисистем-ностью и наличием неспецифичных клинических

симптомов, особенно у детей. Важная особенность проблемы заключается в том, что ПА впервые раз-вивается всегда в детском возрасте [1]. По данным эпидемиологических исследований, доказанная распространенность ПА в развитых странах среди детей первого года жизни составляет 6 – 8%, сре-ди детей подросткового возраста 2 – 4%, а среди взрослых – 1,5% [2,3,4]. Она является триггером

80

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ2017, том 20, №3острых аллергических состояний, требующих го-спитализации в отделения неотложной терапии [5, 6]. Выделяют ПА, в основе которой лежат иммун-ные IgE и не-IgE опосредованные механизмы [7].Увеличение числа ПА связано со степенью урба-низации, развитием химической промышленности, производства синтетических материалов, красок, растворителей, химических соединений, использу-емых для производства минеральных удобрений, пестицидов, консервантов[8,9].Причиной развития ПА на пищевые продукты является не сам продукт, а химические добавки, улучшающие вкусовые ка-чества, обеспечивающие длительность хранения. Пищевые добавки включают: красители, аромати-заторы, эмульгаторы, загустители, консерванты. Такие продукты вызывают у больных симптомы ПА [10].Доказано, что у детей пищевая сенсибили-зация вовлекает все органы и системы организма, что и приводит к многообразию клинических про-явлений.Чаще всего ПА поражает гастроинтести-нальный тракт, кожу и респираторный тракт. Эти проявления относятся к явным признакам. К не-типичным проявлениям ПА относят нарушения со стороны других органов и систем: сердечно-сосу-дистой, нервной, кроветворной, мочевыделитель-ной, суставной[11]. В литературе описаны носовые кровотечения, сопряженные с ПА. Отмечено, что они сопровождаются появлением петехий и экхи-мозов на коже, геморрагическими высыпаниями.Причиной носовых кровотечений чаще всего яв-ляется употребление куриного яйца и пищевых красителей.

Цель работы. Выявить взаимосвязь носовых кровотечений с ПА, определить частоту и факторы риска их развития.


Нами обследованы 125 больных в возрасте от 2 до 18 лет (17% – дети дошкольного возраста и 83%– дети старше 8 лет), с гастроинтестинальной фор-мой пищевой аллергии, и 30 детей с хронически-ми заболеваниями желудочно-кишечного тракта без аллергического компонента, находившихся на лечении в соматическом отделении ГБУЗ РК «Ре-спубликанская детская клиническая больница» г. Симферополя с 2014 по 2016 гг.

Критерии включения: длительность заболевания не менее 6 месяцев; непрерывно-рецидивирующее те-чение болезни; частота обострений не менее 1 раза в месяц. Верификация диагноза пищевой этиологии включала 2 этапа – клинический и лабораторный.

Клинический этап: оценка медико-биологи-ческого и аллергологического анамнеза, анализ наследственной предрасположенности к ПА, ха-рактер вскармливания, оценка клинических сим-птомов, анализ данных пищевого дневника и ре-

зультатов проведенной элиминационной диеты в течение 3-4 недель.

Лабораторный этап: общеклиническое обсле-дование с оценкой общего анализа крови и мочи, биохимического анализа крови, копрологического исследования, исследования микрофлоры кишечни-ка, ультразвукового исследования органов брюшной полости; определение уровня общего 1gЕ методом иммуноферментного анализа (ИФА), эндоскопиче-ского и морфологического исследования.

Все больные дети осматривались оторино-ларингологом, выяснялся анамнез при наличии носовых кровотечений, проведены клинические исследования, в том числе эндоскопические, с консультацией, при необходимости, лаборанта-ге-матолога. Статистическая обработка полученных результатов исследования проводилась на осно-вании общепринятых методов вариационной ста-тистики с использованием стандартных пакетов MicrosoftExcel 2000, Statistica 6,0.


Анализ наиболее распространенных клиниче-ских проявлений пищевой аллергии у детей с по-ражением желудочно-кишечного тракта показал, что в структуре гастроинтестинальных проявле-ний чаще всего встречались: хронический гастрит – 38,4%, хронический гастродуоденит – 28,8%, га-строэзофагеальнаярефлюксная болезнь – 12,8%, эрозивный гастродуоденит –11,2 %, реже язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки – 8,8%. От-мечалась сопутствующая патология – дисфункция билиарного тракта по гипотоническому типу в 48,8 %, лямблиоз – у 20 %,дисбиоз кишечника – 24%.

Контрольная группа состояла из 30 детей с за-болеваниями желудочно-кишечного тракта (хрони-ческим гастродуоденитом, хроническим гастритом и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки).

Атопический механизм развития был под-твержден у каждого второго ребенка в первой группе. Уровень общего IgЕ в 80% находился на верхней границе нормы, что обусловлено не-IgE-зависимыми реакциями, и у 20% – превышал его в 2-3 раза. В контрольной группе уровень общего IgЕ не повышался.

Причиной пищевой аллергии чаще были белки коровьего молока, яиц, рыбы, цитрусовые, шоко-лад, клубника (рис.). Как видно из рисунка, боль-шая часть аллергии приходится на белки рыбы и морепродуктов, белки молока (коровьего, козьего), белки злаковых растений, содержащих глиадин. В возрастном аспекте в более раннем возрасте – это непереносимость лактозы и глиадина. В старшем возрасте аллергия на рыбу и морепродукты, ци-трусовые продукты, орехи и различные пищевые добавки.

81


Рис.1. Распределение больных по видам аллергии

Желудочно-кишечные симптомы при аллергии проявлялись болевым и диспептическим синдро-мами (тошнота, изжога), нарушениями стула. Бо-левой синдром отмечался у 77,5%, а диспептиче-ский синдром в 49,6% случаев (отрыжка, снижение аппетита, тошнота, задержка или неустойчивость стула). Также отмечались астеновегетативные расстройства (слабость, утомляемость, головная боль).

Эозинофилия крови выявлена у 54,4 % детей. При изучении копрограммы в 95% случаев было

констатировано нарушение переваривающей способ-ности кишечника. Все это, по нашему мнению, нару-шает пищеварительный барьер желудочно-кишечно-го тракта, повышая проницаемость и всасываемость по отношению к пищевым аллергенам.

Ведущую роль в возникновении запоров у больных пищевой аллергией с гастроинтестиналь-ной патологией, по данным элиминационных и провокационных проб, играют: белки куриного яйца, пшеницы и злаковых круп, а также коровьего молока. Элиминация причинно-значимого аллер-гена из рациона приводит у 97% больных к полной редукции симптомов в течение 72 часов.

Эндоскопически двигательная функция харак-теризовалась нарушением моторики желудка, пи-щевода или двенадцатиперстной кишки, преиму-щественно рефлюксами. Несмыкание кардии было диагностически значимым для группы с пищевой аллергией. Визуальные особенности слизистой (лимфоидная гиперплазия, налет типа «манной крупы») верхних отделов пищеварительного трак-та не имели значимой связи у больных основной и контрольной групп.

Проявления аллергии на коже имели разную степень проявления – от сухости, расчесов до пе-техиальной сыпи.

В группе с поражением желудочно-кишечного тракта иПА наблюдались частые спонтанные носо-вые кровотеченияу 6 детей (4,8%). При углублен-ном обследовании была выявлена связь с приемом белка куриного яйца и пищевых красителей.

Отмечались как передние (66,6%), так и задние носовые кровотечения (33,4%), из одной (83,1%) или обеих половин носа (16,9%), каплями (33,4%) или струей (66,6%). При рецидивировании носо-вых кровотечений дети отмечали усиление тош-ноты (91,2%), присоединения геморрагической рвоты, кровохарканья (37,2%), наличие «дегтео-бразного» стула (62,2%), а также слабости, шума, звона в ушах, мелькания мушек перед глазами (1,3%), жажды, головокружения (11,1%), учащен-ного сердцебиения (49,2%), бледности кожных по-кровов (53,4%), постепенного развития одышки (12,3%). По объему кровопотери: незначительное (66,7%), умеренное (33,3%), частые порционные кровотечения (87,4%), одномоментные в течение определенного периода (12,6%).

Дети осмотрены оториноларингологами: носо-вые кровотечения купированы медикаментозными методами (84,7%), 15,3% больных была проведена передняя тампонада. После установления диагно-за у детей ПА, сопряженной с рецидивирующими носовыми кровотечениями, и проведения корри-гирующей терапии носовые кровотечения прекра-щались.

ВЫВОДЫ

1. Носовые кровотечения являются нетипич-ными проявлениями ПА, что требует насторожен-ности у аллергологов, оториноларингологов и пе-диатров, в связи с высоким процентом диагности-ческих ошибок среди этой группы больных.

2. В наших наблюдениях частота носовых кро-вотечений, сопряженных с ПА, составляет 4,8%, что соответствует литературным данным.

3. Фактором риска развития носовых кровоте-чений, сопряженных с ПА, является белок курино-го яйца и пищевые красители.

4. Эндоскопическое и морфологическое иссле-дование следует использовать в дифференциаль-ной диагностике аллергических и неаллергических поражений слизистой оболочки пищеварительного тракта.

82


5. После установления диагноза ПА у детей с рецидивирующими носовыми кровотечениями и проведения корригирующей терапии носовые кро-вотечения прекращались.




1. Valenta R., Kraft D. Type1 allergic reactions to plant derived food: a consequence of primarysensitizationtopollen allergens. J. Allergy ClinImmunol. 1996;97(4):893-895.

2. Rona R.J., Keil T., Summers C., Gislason D., Zuidmeer L., Sodergren E., Sigurdardottir S.T., Lindner T., Goldhahn K., Dahlstrom J., McBride D., Madsen C. The prevalence of food allergy: а meta-analysis. J. Allergy Clin. Immunol. 2007;120(3):638–646.

3. Лусс Л. В., Сидорович О. И., Успенская К. С. Пищевая аллергия и пищевая непереносимость: принципы диагностики и терапии. Лечащийврач. 2007;4:16-20.

4. Sampson H.A. Update on food allergy. J. Аllergy Сlin. Immunol. 2004;113(5):805–819.

5. Boyce J. A., Assa’ad A., Burks A.W., et. al. Guidelines for the diagnosis and management of food allergy in the United States: report of the NIAID-sponsored expert panel. J. Allergy Clin. Immunol. 2010;126(6):1–58.

6. Ben-Shoshan M., Clarke A.E. Food-induced anaphylaxis: Clinical highlights and knowledge gaps. Paediatr.Child.Health. 2012;17(1):29–30.

7. Пищевая аллергия у детей. Под ред. Балабол-кина И. И., Ревякиной В. А. М.; 2010.

8. Бронхиальная астма у детей. Стратегия лече-ния и профилактика: нац. программа. М.: Россий-ское респираторное общество; 2012.

9. Лусс Л.В. Пищевая аллергия. Аллергия, астма и клиническая иммунология. 2002;6 (12):3-14.

10. Scurlock A., Lee L., Burks А. Food allergyin

children Immunol. J. AllergyClin. NorthAm. 2005;25(5):369-388.

11. Педиатрия. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2009.

REFERENCES

1. Valenta R., Kraft D. Type1 allergic reactions to plant derived food: a consequence of primary sensitization to pollen allergens. J. Allergy Clin. Immunol. 1996;97(4):893-895.

2.Rona R.J., Keil T., Summers C., Gislason D., Zuidmeer L., Sodergren E., Sigurdardottir S.T., Lindner T., Goldhahn K., Dahlstrom J., McBride D., Madsen C. The prevalence of food allergy: a meta-analysis. J. Allergy Clin. Immunol. 2007;120(3):638–646.

3. Luss L.V., Sidorovich O.I., Uspenskaya K. S.Pishchevayaa llergiya i pishchevaya neperenosimost’: printsipy diagnostiki i terapii: nauchnoe izdanie. Lechashchii vrach. 2007;4:16-20. (In Russ).

4. Sampson H.A. Update on food allergy. J. Allergy Clin. Immunol. 2004;113(5):805–819.

5.Boyce J. A., Assa’ad A., Burks A. W., et. al. Guidelines fort he diagnosis and management off ood allergyin the United States: report of the NIAID-sponsore dexpertpanel. J. AllergyClin. Immunol. 2010;126(6):1–58.

6.Ben-Shoshan M., Clarke A.E. Food-induced anaphylaxis: Clinical highlights and knowledge gaps. Paediatr.Child.Health. 2012;17(1):29–30.

7.Pishchevaya allergiya u detei. Pod red. Balabolkina I.I., Revyakinoi V. A. M.; 2010. (In Russ).

8.Bronkhial’naya astma u detei. Strategiya lecheniya i profilaktika: nats. programma. M.:Rossiiskoe respiratornoe obshchestvo; 2012. (In Russ).

9. Luss L.V. Pishchevaya allergiya. Allergiya, astma i klinicheskaya immunologiya. 2002;6(12):3-14. (In Russ).

10.Scurlock A., Lee L., Burks A. Food allergy in children Immunol. J. Allergy Clin. North Am. 2005;25(5):369-388.

11. Pediatriya. Natsional’noerukovodstvo. M.: GEOTAR-Media; 2009.(InRuss).

83


УДК: 616.284-002.1-018.4-076

АНАЛИЗ МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ КОСТНОЙ ТКАНИ ВИСОЧНОЙ КОСТИ ПРИ ВОЗДЕЙСТВИИ МИКРОВОЛНОВОГО

ИЗЛУЧЕНИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ РАЗЛИЧНЫХ ДЕКАЛЬЦИНАТОРОВ

Зубарев И. В. 1, Тюхай М. В. 2, Маркелов А. В. 3, Коркмазов М. Ю. 4, Дубинец И. Д. 4

1 Уральский федеральный университет, научно-исследовательский институт физики и прикладной математики, уральский центр коллективного пользования «Современные нанотехнологии», 620026, Куйбышева, 48, Екатеринбург, Россия2 Лаборатория электронной микроскопии Челябинского областного патологоанатомического бюро, 454000, Татищева 249/3, Челябинск, Россия3Патологоанатомическое бюро ГБ №1 Копейского ГО, 456600, Братьев Гожевых, 5а, Копейск, Россия4 ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России, 454000, Воровского 70, Челябинск, РоссияДля корреспонденции: Дубинец Ирина Дмитриевна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры отоларингологии ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России, E-mail: [email protected] correspondence: Irina D. Dubinets, Cand. Med. Sci., associate professor of the Department of Otolaryngology, Federal State Educational Establishment of Health Care in the South Federal Medical University of the Ministry of Health of Russia, E-mail: [email protected]

Information about authors:Zubarev I. V., http://orcid.org/0000-0002-7827-498XTyukhay M. V., http://orcid.org/0000-0001-7127-3936Markelov A. V., http://orcid.org/0000-0001-9679-9694Korkmazov M. Yu., http://orcid.org/0000-0002-8642-0166Dubinets I. D., http://orcid.org/0000-0002-7085-113X

РЕЗЮМЕПри хронических гнойных средних отитах в воспалительный процесс вовлекается не только

слизистая оболочка среднего уха, но и костная ткань височной кости, подвергаясь частичной деструкции, фиброзированию или окостенению. При работе с материалом важно сохранить морфологическую и биохимическую картину препарата. Патоморфологическое исследование костной ткани затрудняет содержащееся в ней большое количество минеральных веществ. Наиболее часто применяются кислотные декальцинаторы, вызывая значительные повреждения структур костной ткани, не подлежащие дальнейшей оценке. Бескислотные декальцинаторы имеют длительную процедуру декальцинации. Описан метод микроволновой декальцинации костной ткани в гистопроцессоре. В настоящее время не существует единого мнения о наиболее эффективном режиме декальцинации и остается актуальной проблема выбора декальцинирующего агента для наиболее эффективной и в то же время бережной декальцинации костных образцов. Цель исследования - анализ морфологических изменений костной ткани височной кости при традиционном методе декальцинации и под действием микроволнового излучения с использованием различных декальцинаторов. На основании микрооценки методами световой микроскопии костных фрагментов, полученных при реконструктивно-санирующих операциях у пациентов с хроническим средним отитом изучены особенности состояния структур костной ткани височной кости при воздействии микроволнового излучения с использованием различных декальцинаторов. Для оценки эффективности и качества декальцинации костной ткани на светооптическом уровне авторами предложены критерии оценки степени деструкуции и ремоделирования структурных элементов костной ткани височной кости при хроническом среднем отите.

Ключевые слова: костная ткань, реконструктивно-санирующая отохирургия, хронический средний отит, декальцинаторы, трансмиссионная электронная микроскопия

THE ANALYSIS OF THE MORPHOLOGICAL CHANGES OF BONE TISSUE OF THE TEMPO-RAL BONE UNDER MICROWAVE RADIATION USING VARIOUS DEKALCINER

Zubarev I. V.1, Tyukhay M. V.2, Markelov A. V.3, Korkmazov M. Yu., Dubinets I. D.4

1 Ural Federal University, Research Institute of Physics and Applied Mathematics, Ural Center for Collective Use “Modern Nanotechnologies” (Prof. Shur V. Ya.), 620026, Kuibyshev 48, Yekaterinburg, Russia

2 Laboratory of Electron Microscopy of the Chelyabinsk Regional Pathoanatomical Bureau (chief: G.V. Sychugov), 454000, Tatishcheva 249/3, Chelyabinsk, Russia

3The Pathological Bureau of GB No. 1 of Kopeysky GO (chief: Markelov), 456600, Gozhevyh brothers 5а, Kopeisk, Russia

4 FGBOU in the South Federal Medical University of the Ministry of Health of Russia, 454000, Vorovsky 70, Chelyabinsk, Russia

84


SUMMARYIn chronic purulent otitis media, not only the mucosa of the middle ear but also the bone tissue of the

temporal bone is involved in the inflammatory process, undergoing partial destruction, fibrosis or ossification. When working with the material it is important to preserve the morphological and biochemical picture of the preparation. Pathomorphological examination of bone tissue makes it difficult to contain a large number of minerals. The most commonly used are acid decalcinators, causing significant damage to the structures of bone tissue, which can not be further evaluated. Acidless decalcinators have a long decalcification procedure. A method of microwave decalcification of bone tissue in a histoprocessor is described. At present, there is no consensus on the most effective decalcification regime, and the problem of decalcifying agent selection for the most effective and at the same time gentle decalcification of bone samples remains urgent. The aim of the study was to analyze the morphological changes in the bone tissue of the temporal bone with the traditional method of decalcification and under the action of microwave radiation using various decalcinators. Based on the micro-evaluation, light microscopy of bone fragments obtained during reconstructive-sanitizing operations in patients with chronic otitis media was used to study the features of the state of bone tissue structures in the temporal bone under the influence of microwave radiation using various decalcinators. To assess the effectiveness and quality of decalcification of bone tissue at the light-optical level, the authors proposed criteria for assessing the degree of destruction and remodeling of structural elements of the bone tissue of the temporal bone in chronic otitis media.

Key words: bone, reconstructive and sanitize otohirurgiya, chronic otitis media, decalcinatory, transmission electron microscopy

В гистологической и патологоанатомической работе поступает материал после реконструктив-но-санирующих вмешательств при хроническом гнойном среднем отите, содержащий костную ткань. К интраоперационному материалу можно отнести костную ткань барабанной полости и со-сцевидного отростка [1, 2, 3] у 12 пациентов с хро-ническим гнойным средним отитом Челябинской области. Кости по строению губчатые и компакт-ные, подвергшейся деструкции и/или фиброзиро-ванию и окостенению вследствие хронического воспаления. При работе с таким материалом очень важно сохранить морфологическую и биохимиче-скую картину препарата, получить качественные срезы с сохранными тинкториальными свойства-ми. Исследование костной ткани затрудняет содер-жащееся в ней большое количество минеральных веществ. Существует много методов удаления со-лей Ca2+ из костной ткани. Наиболее часто при-меняется кислотная декальцинация слабыми орга-ническими и неорганическими кислотами, такими как муравьиная, уксусная, серная, соляная, азот-ная и их смесями в различных пропорциях. Так же применяется бескислотная декальцинация солями этилендиаминтетрауксусной кислоты (ЭДТА). По-казано, что при использовании кислотных декаль-цинаторов сокращается время декальцинации, но при этом наблюдаются сильные повреждения структур костной ткани. В свою очередь бескис-лотные декальцинаторы имеют длительное время декальцинации, но на хорошем уровне сохраняют морфологию и тинкториальные свойства ткани.

Кроме этого существует метод декальцинации костной ткани под действием микроволнового из-лучения в гистопроцессоре. Микроволновая де-кальцинация является новой техникой по сравне-нию с традиционным способом, и было показано ускорение процесса декальцинации от нескольких дней до нескольких часов, где твердые ткани по-

мещают в декальцинирующий агент в микровол-новую печь и регулярно меняют раствор до дости-жения конечной точки [4].

В настоящее время не существует единого мнения о более эффективном декальцинирующем агенте и режиме декальцинации. Из этого форми-руется основная проблема выбора декальцинирую-щего агента для более эффективной и в то же время бережной декальцинации костных образцов.

Цель работы. Анализ морфологических изме-нений костной ткани височной кости при тради-ционном методе декальцинации и под действием микроволнового излучения с использованием раз-личных декальцинаторов.


Работа проводилась на костных фрагментов, полученных при реконструктивно-санирующих операциях у пациентов с хроническим средним отитом. Материал фиксировался в 10% забуферен-ном формалине 72 часа. На каждый декальцина-тор было вырезано по 8 фрагментов компактной и губчатой костной ткани. Степень декальцинации оценивалась гравиметрическим и механическим методами [5].

Для сравнения были выбраны следующие де-кальцинаторы [4, 6]:

1. Смесь муравьиной и соляной кислот Кал-лиса-Стерчи (К.-С.). Пропись декальцинатора: кон-центрированная HCl (концентрация 36%-ая, уд. вес 1,180) – 40 мл, концентрированная муравьиная кислота (90%-ая) – 40 мл, дистиллированная вода – 920 мл;

2. 5%-ая муравьиная кислота, 1 Н раствор (5% МК). Пропись декальцинатора: концентриро-ванная муравьиная кислота (90-92%) – 50 мл, дис-тиллированная вода – 950 мл;

3. Динатриевая соль этилендиаминтетраук-сусной кислоты (ЭДТА). Пропись декальцинатора:

85


трилон Б – 250 гр, дистиллированная вода – 1750 мл, гидроксида натрия – 25 гр до достижения рас-твором pH 7,0 – 7,4;

4. 5%-ая азотная кислота (5% АК). Пропись декальцинатора: концентрированная азотная кис-лота (70%) – 50 мл, дистиллированная вода – 950 мл;

5. Смесь муравьиной и соляной кислот Рих-мана-Гельфанда-Хилла (Р.-Г.-Х.). Пропись декаль-цинатора: концентрированная муравьиная кисло-та (90-92%) – 100 мл, концентрированная соляная кислота (концентрация 36%-ая, уд. вес 1,180) – 80 мл, дистиллированная вода - 820 мл.

Помимо традиционной декальцинации в ра-боте был использован аппарат для ускоренной де-кальцинации материала под действием микровол-нового излучения “HISTOS REM” (производитель Milestone, Италия, Rapid microwave histoprocessor) при температуре 37о и частоте 50 Hz.

После декальцинации осуществляли стандарт-ную проводку материала для его обезвоживания и уплотнения. Парафиновые блоки резались, срезы окрашивались по Фёльгену и гематоксилином-эо-зином. Материал для электронной микроскопии после декальцинации фиксировали в 2% пара-формальдегиде и 2,5% глутаральдегиде на какоди-латном буфере (по Карновскому) с 5% сахарозой, затем дофиксировали в 2% тетраоксиде осмия, контрастировали ацетатом урана «в блоке» и зали-вали в смолу. Полутонкие срезы толщиной 900 нм с эпоксидных блоков окрашивали толуидиновым синим с добавлением 1% буры и просматривали в световом микроскопе. Ультратонкие срезы толщи-ной 60 нм контрастировали по методу Рейнольдса уранилацетатом и цитратом свинца. Сетки изуча-ли в трансмиссионном электронном микроскопе Libra-120 («Carl Zeiss & MT», Германия) с цифровой SSCCD камерой UltraScan 950 (4 мпикс.) в диапазо-не увеличения 1200-20000.

Для оценки эффективности и качества декаль-цинации костной ткани височной кости на свето-оптическом уровне нами были выделены следую-щие критерии: выраженность спайной линии, вы-раженность Гаверсова канала, четкость концентри-ческих пластинок, четкость вставочных пластинок, изменение тинкториальных свойств ядра и отрост-ков остеоцитов и время декальцинации. При элек-тронно-микроскопическом исследовании костной ткани нами были оценены следующие критерии: целостность плазмалеммы остеоцитов, степень вакуолизации цитоплазмы, целостность мембран-ных органелл, степень конденсации и деструкции хроматина, целостность стенок лакун, сохранность отростков и каналов, в которых проходят отрост-ки, исчерченность коллагеновых фибрилл. Выра-женность каждого критерия оценивалась в баллах: при отсутствии выраженности критерия - 0 баллов, слабая выраженность - 1 балл, при хорошей выра-

женности критерия - 2 балла. Затем баллы сумми-ровались и находилось наибольшее значение.


В первой серии исследования нами была по-ставлена задача оценить влияние различных де-кальцинаторов на сохранность костной ткани ви-сочной кости при традиционном способе провод-ки материала. Нами показана следующая картина (табл.1, рис.1, рис. 2).

При световой микроскопии спайная линия не-чётко или зонально выражена после декальцинато-ров К.-С., Р.-Г.-Х и в 5% АК, тогда как материал из других декальцинаторов имеет чётко выраженную базофильно окрашенную спайную линию. Концен-трические пластинки оказались чётко выражены только после декальцинации в 5% МК и ЭДТА. По-сле декальцинации в декальцинаторе C.-S. вставоч-ные пластинки становятся не чёткими. Остальные декальцинаторы показывают чётко выраженные вставочные пластинки. Одним из критериев со-хранности сосудов в костной ткани является состо-яние Гаверсова канала. При декальцинации кости декальцинатором К.-С. отмечается потеря чётко-сти контура канала, просвет слабо базофильный. Напротив, все остальные декальцинаторы не за-трагивают морфологию и тинкториальные свой-ства Гаверсова канала, он имеет чёткий контур, во всех них хорошо выраженная базофилия.

В губчатой части костной ткани сосцевидно-го отростка отмечается сохранение целостности плазмалеммы остеоцитов при декальцинации во всех декальцинаторах. При этом, при декальцина-ции в ЭДТА цитоплазма не вакуолизируется, в то время как в других декальцинаторах цитоплазма частично вакуолизирована. Мембранные органел-лы остаются интактными при декальцинации в 5% МК и ЭДТА.

Для оценки сохранности структуры ДНК на светооптическом уровне мы использовали метод окраски по Фельгену. Результат на всех декальци-наторах оказался положительный, ядра окрасились в красный цвет. Также, сохранность ядра может быть оценена по степени конденсации хроматина и выявлению гетеро- и эухроматина. Нами показа-но, что 5% -АК и Р.-Г.-Х. дают лучшие результаты, сохраняют морфологию ядра и не вызывают кон-денсацию и разрушение хроматина. При декальци-нации К.-С. отмечается светлый, неструктуриро-ванный хроматин без чёткой дифференциации на эу- и гетерохроматин, в 5% МК ядра подвергаются конденсации. При декальцинации в ЭДТА хрома-тин включает участки гетеро- и эухроматина, од-нако встречаются ядра с конденсированным хро-матином.

Одним из показателей сохранности остеоци-тов является целостность их отростков в костных

86


каналах и целостность стенки костного канала. Нами показано, что отростки не сохраняются во всех декальцинаторах, тогда как контуры каналов чётко обнаруживаются только при декальцинации в ЭДТА и Р.-Г.-Х. Для оценки степени разрушения

Рис. 1. Остеоциты в лакунах, увел. 4000 а) Фрагмент остеоцита. Мембранные органеллы разрушены, целостность плазмалеммы сохранена, плотно прилегает к лакуне. В ядре обнаруживается слабо-

дифференцированный хроматин. На периферии лакуны отмечаются тёмные гранулы. К.-С., губчатая ткань, традиционная проводка. б) Остеоцит в просвете лакуны. Видна чёткая граница лакуны, цито-плазма остеоцита вакуолизирована, большинство органелл разрушено. В ядре виден эу- и гетерох-роматин. Р.-Г.-Х., губчатая кость, традиционная декальцинация. в) Остеоцит в лакуне. Видна чёткая

граница края лакуны, плазмалемма клетки сохранена, клетка сжимается, уплотняются цитоплазма и органеллы. В ядре виден эу- и гетерохроматин. 5% -АК, компактная кость, традиционная проводка. г)

Мембранные органеллы частично разрушены, цитоплазма не вакуолизирована, в ядре чётко выявля-ется эу- и гетерохроматин, ЭДТА, губчатая кость, традиционная декальцинация.

Рис. 2. Состояние лакун, каналов, отростков остеоцитов и исчерченности коллагеновых фибрилл. а) Каналы отростка остеоцита. Чётко видна поверхность канала. ЭДТА, губчатая кость, традиционная де-кальцинация, увел. 6300. б) Нечёткая граница лакуны. Цитоплазма остеоцита отошла от края лакуны, видны расщеплённые коллагеновые протофибриллы и многочисленные плотные гранулы. К.-С., губ-

чатая ткань, традиционная проводка, увел. 4000. в) Коллагеновые фибриллы с сохранённой исчерчен-ностью, хорошо видны светлые и тёмные полосы. К.-С., губчатая кость, традиционная декальцинация, увел. 10000. г) Лакуна. Видна чёткая граница края лакуны, плазмалемма клетки сохранена, цитоплазма

слегка вакуолизирована. ЭДТА, компактная кость, традиционная проводка, увел. 4000. д) Исчезнове-ние исчерченности коллагеновых фибрилл. Р.-Г.-Х., компактная кость, гистиопроцессор, увел. 4000. е)

Чёткий контур лакуны, цитоплазма остеоцита частично разрушена. C.-S., компактная кость, гистиопро-цессор, увел. 4000.

структуры кости нами была исследована целост-ность лакун. При декальцинации К.-С. чёткой границы края лакуны нет. При декальцинации в Р.-Г.-Х., 5% МК и 5% -АК видны на периферии ла-куны имеют чёткую, контурированную границу.

а б в г

а б в г

д е

87


Как известно, исчерченность коллагеновых фи-брилл определяется их молекулярной структурой,

которая опосредует чередование светлых и тёмных полос при контрастировании срезов.

Таблица 1Сравнение сохранности структур костной ткани височной кости при влиянии различных

декальцинаторов

Каллиса-Стерчи

5% - мура-вьиная кис-

лота ЭДТА.

5% - азотная кислота

Смесь Рих-мана-Голь-дфельда-

Хилла

Губчатая кость Т ГП Т ГП Т ГП Т ГП Т ГП

Целостность плазмалеммы 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1

Вакуализация цитоплазмы 0 1 0 1 1 0 0 0 1 1

Сохранность мембранных органелл 0 0 1 0 1 0 1 0 0 1

Состояние хроматина 1 2 1 1 1 2 1 0 2 2

Сохранность границы лакуны 1 1 0 0 1 0 0 0 1 1

Сохранность отростков, чёткость границы каналов 2 2 1 1 2 2 1 1 2 2

Исчерченность коллагеновых фибрилл 0 1 0 1 0 0 0 0 1 1

Компактная кость Гистология Т ГП Т ГП Т ГП Т ГП Т ГП

Выраженность спайной линии. 0 1 1 0 2 1 2 1 0 1

Выраженность Гаверсова канала. 0 2 2 2 2 2 2 2 2 1

Четкость концентрических пластинок. 0 1 2 0 2 2 0 2 0 2

Четкость вставочных пласти-нок. 0 0 2 0 2 0 2 0 2 2

Сохранность ядра. 2 2 2 2 2 2 0 2 0 2

Отростки остеоцитов. 2 2 0 1 2 1 2 0 0 2

Реакция Фельгена. 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

Компактная кость Электронная микроскопия Т ГП Т ГП Т ГП Т ГП Т ГП

Целостность плазмалеммы 0 0 0 0 1 0 1 0 1 1

Отсутствие вакуализации цитоплазмы 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1

Сохранность мембранных органелл 0 0 1 0 0 1 1 1 1

Состояние хроматина 1 0 0 0 1 1 2 0 2 1

Сохранность границы лакуны 1 1 1 1 1 0 0 0 1 0

Сохранность отростков, чёткость границы каналов 2 2 1 2 1 1 1 1 1 1

Исчерченность коллагеновых фибрилл 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0

Итог: 15 21 18 16 27 19 22 12 21 26Примечание: Т- традиционная проводка, ГП — проводка в гистиопроцессоре.

88


Изменение тинкториальных свойств коллаге-на отражает изменение его химической структу-ры. Нами было показано, что при декальцинации в К.-С. коллагеновые фибриллы чётко видны. При декальцинации в ЭДТА и Р.-Г.-Х. исчерченность части коллагеновых фибрилл исчезает, другие де-кальцинаторы приводят к исчезновению исчерчен-ности всех коллагеновых фибрилл.

В отличие от губчатой костной ткани, компакт-ная костная ткань aditus ad antrum требует более длительного периода декальцинации, в связи с этим и морфологические изменения на клеточном уровне могут быть иными. Целостность плазма-леммы остеоцитов сохранена при декальцинации в ЭДТА и частично сохранена при декальцинации в Р.-Г.-Х. и 5% -АК. Цитоплазма вакуолизирована и мембранные органеллы частично разрушены по-сле 5% МК, ЭДТА и К.-С. При анализе сохранности ядра в остеоцитах компактной кости было показа-но, что при декальцинировании в Р.-Г.-Х., 5% -АК и ЭДТА в ядре сохраняется гетеро- и эухроматин. Отростки остеоцитов, проходящие в костных ка-налах, сохранились при декальцинации в К.-С., 5% -АК и 5% МК. Каналы с чёткими контурами обна-руживаются при декальцинации в К.-С., 5% -АК, 5% МК и Р.-Г.-Х. Стенка лакун в компактной кости оказалась разрушена при декальцинации 5%-АК, остальные декальцинаторы сохранили чёткую вы-раженную границу лакуны. Лучшая сохранность стенки лакуны обнаруживается в материале после декальцинации в ЭДТА. В компактной костной ткани после декальцинации в 5% МК отмечается сохранение тинкториальных свойств коллагена, в остальных декальцинаторах исчерченность колла-геновых фибрилл исчезает.

Во второй части исследования был использо-ван аппарат для ускоренной декальцинации мате-риала под действием микроволнового излучения HISTOS REM, (Milestone, Италия). Показано, что микроволновое излучение формирует неионизи-рующую радиацию, вызывающую изменяющееся электромагнитное поле, что приводит к враще-нию диполярных молекул, таких как вода, и по-лярных боковых цепей белков на 180° с частотой 2.45 миллиардов циклов в секунду. Движение мо-лекул приводит к образованию потоков энергии и ускорению обмена реактивами в клетке [7]. В связи с этим была предложена идея использовать микроволны для уменьшения времени декальци-нации костей [4, 7, 9,10 ]. Pitol D.L. и соавт. (2007) показали 30-кратное увеличение скорости де-кальцинации в 8,5% ЭДТА относительно тради-ционных методов под действием микроволнового излучения (с 45 дней до 48 часов) [5]. Sangeetha R. и соавт. показали, что воздействие микроволн ускоряет процесс декальцинации 14% раствором ЭДТА с 57 дней до 9 дней [10]. В то же время ком-

плексная морфологическая оценка сохранности костной ткани не производилась.

В результате декальцинации под действием микроволнового излучения нами была обнару-жена следующая картина. В декальцинаторах К.-С. и 5% МК спайная линия губчатой костной ткани выражена слабо, во всех остальных она фрагментирована. Концентрические пластинки после гистиопроцессора не видны после декаль-цинации 5% МК и К.С., в остальных декальцина-торах отчетливо видны. В гистиопроцесоре все декальцинаторы, кроме смеси Р.-Г.-Х., показали одинаково плохую выраженность вставочных пластинок. После использования смеси Р.-Г.-Х. Гаверсовы каналы имеют неоднородную окра-ску, просвет канала имеет нечёткую границу. Остальные декальцинаторы показали достаточ-но хорошую сохранность Гаверсова канала. От-мечается нарушение целостности плазмалеммы остеоцитов и вакуолизация цитоплазмы под действием 5% - АК, в то время как остальные декальцинаторы не нарушают целостность мем-браны и не приводят к вакуолизации цитоплаз-мы. Мембранные органеллы сохраняются при декальцинации в К.-С. и Р.-Г.-Х., а в ЭДТА, 5% МК и 5% -АК наблюдается разрушение орга-нелл. После гистиопроцессора все ядра сохрани-ли окраску по Фельгену. При оценке состояния хроматина было показано, что под влиянием 5% МК и 5% -АК происходит разрушение хро-матина, хроматин светлый и неструктуриро-ванный, встречаются конденсированные ядра. Чётко выраженный хроматин обнаруживается при декальцинации в Р.-Г.-Х., ЭДТА и особенно в К.-С. Стенка лакун в губчатой кости оказалась разрушена при декальцинации 5% -АК, 5% МК и ЭДТА, остальные декальцинаторы сохранили чёткую выраженную границу лакуны (лучшая сохранность обнаруживается после декальци-нации в К.-С). В губчатой костной ткани после декальцинации в 5% МК и Р.-Г.-Х. отмечается сохранение тинкториальных свойств коллагена, в остальных декальцинаторах исчерченность коллагеновых фибрилл исчезает. В компактной ткани целостность мембраны была сохранена после декальцинации в Р.-Г.-Х., цитоплазма не вакуолизирована после декальцинации в 5% -АК, ЭДТА и Р.-Г.-Х. Мембранные органеллы оказались сохранены после декальцинации в ЭДТА и Р.-Г.-Х. Хроматин структурирован в ча-сти ядер после декальцинации в ЭДТА и Р.-Г.-Х. Чёткая граница лакуны и контуры каналов обна-руживаются после декальцинации в К.-С. и 5% муравьиной кислоте. Отростки клеток сохране-ны после всех декальцинаторов. Исчерченность коллагеновых фибрилл сохранена после 5% му-равьиной кислоты.

89


ОБСУЖДЕНИЕПосле декальцинации костей традиционным

методом наилучшую сохранность структур клеток и межклеточного вещества показал реагент ЭДТА. Результаты, полученные при декальцинации в гистопроцессоре, оказались принципиально от-личными от результатов традиционной проводки. После микроволновой декальцинации компактной костной ткани были показаны наиболее сильные нарушения структуры клеток и межклеточного вещества. ЭДТА и 5% МК показали самые плохие результаты сохранности тинкториальных свойств и морфологии. Ухудшение результатов при де-кальцинации в ЭДТА может быть связано с ма-лой диффузионной способностью молекул ЭДТА и длительным воздействием микроволнового из-лучения, вследствие чего разрушается структура костной ткани. Лучшие результаты были показаны после декальцинации в смеси Р.-Г.-Х., что определя-ется быстрой скоростью декальцинации и сохране-нием основных морфологических структур.


Таким образом, для ускоренной декальцина-ции костной ткани представляется оправданным использовать микроволновый гистопроцессор и смесь муравьиной и соляной кислот Рихмана-Гель-фанда-Хилла, а при необходимости максимально сохранить целостность, тинкториальные свойства и антигенные детерминанты ткани - использовать традиционную бескислотную декальцинацию со-лями этилендиаминтетрауксусной кислоты.



1. Крюков А. И., Гаров Е. В. О классификации операций при хроническом гнойном среднем от-ите. Российская оториноларингология. 2016; 3:181-182.

2. Дубинец И. Д. Современные тенденции и возможности при хирургическом лечении хрони-ческого среднего отита. Российская оториноларин-гология. 2006;1:83-85.

3. Коркмазов М. Ю., Молдован И. И., Данилен-ко М. А., Устинов Н. А., Агапитова М. Е., Корнова Н. В., Кофанов Р. В., Казачков Е. Л., Коркмазов А. М., Павлов А. Б. Выкусыватель // Патент РФ на изо-бретение № 90317. Опубликовано 10.01.2010. Бюл-летень № 1. http://www1.fips.ru/fips_servl/fips_servlet

4. Keithley E. M., Truong T., Chandranait B., Billings P.B. Using the microwave oven for decalcification of human temporal bones. Newsletter of the NIDCD National Temporal Bone, Hea Balance Pathol Res Registry. 2001. 1–5. doi: 10.1097/00005537-200102000-00017

5. Pitol D. L., Caetano F. H., Lunardi L. O. Microwave induced fast decalcification of rat bone for electron microscopic analysis: An ultrastructural and cytochemical study. Braz Dent J. 2007. 18. 153–7. doi: 10.1590/S0103-64402007000200013

6. Callis G., Sterchi D. Decalcification of Bone: Literature Review and Practical Study of Various Decalcifying Agents. Methods, and Their Effects on Bone Histology. Journal of Histotechnology. 1998. 21(1). 49-58. doi: 10.1179/his.1998.21.1.49

7. Yuehuei H. A., Martin K. L. Handbook of histology methods for bone and cartilage. Totowa, New Jersy. 2003.

8. Mathai A. M., Naik R., Pai M.R., et al. Microwave histoprocessing versus conventional histoprocessing. Indian J. Pathol. Microbiol. 2008. 51(1). 12-6. doi: 10.4103/0377-4929.40383

9. Roncaroli F., Mussa B., Bussolati G. Microwave oven for improved tissue fixation and decalcification. Pathologica. 1991. Р. 307–10. doi: 10.1111/j.0022-2720.2004.01382

10. Sangeetha R., Uma K., and Chandavarkar V. Comparison of routine decalcification methods with microwave decalcification of bone and teeth. J. Oral Maxillofac Pathol. 2013. 17(3). 386–391. doi: 10.4103/0973-029X.125204

REFERENCE

1. Kryukov A. I., Garov E. V. The classification of operations in chronic suppurative otitis media. Rossiiskaya otorinolaringologiya. 2016;3:181-182. (In Russ)

2. Dubinets I D Modern trends and opportunities in the surgical treatment of chronic otitis media // Ros. otorinolar. 2006. 1. S. 83-85. (In Russ)

3. Korkmazov M.Y., Moldovan I.I., Danilenko M.A., Ustinov N.A., Agapitova M.E., Kornova N.V., Kofanov R.V., Kazatchkov E.L., Korkmazov A.M., Pavlov A.B., Vykusyvatel RF patent for the invention № 90317. Published on 10.01.2010. Bulletin № 1

4. Keithley E. M., Truong T., Chandranait B., Billings P.B. Using the microwave oven for decalcification of human temporal bones. Newsletter of the NIDCD National Temporal Bone, Hea Balance Pathol Res Registry. 2001. 9. 1–5. doi: 10.1097/00005537-200102000-00017

5. Pitol D. L., Caetano F. H., Lunardi L. O. Microwave induced fast decalcification of rat bone for electron microscopic analysis: An ultrastructural and cytochemical study. Braz Dent J. 2007. 18. 153–7. doi: 10.1590/S0103-64402007000200013

6. Callis G., Sterchi D. Decalcification of Bone: Literature Review and Practical Study of Various Decalcifying Agents. Methods, and Their Effects on Bone Histology. Journal of Histotechnology. 1998. 21(1). 49-58. doi: 10.1179/his.1998.21.1.49

90


7. Yuehuei H.A., Martin K.L. Handbook of histology methods for bone and cartilage. Totowa, New Jersy. 2003.

8. Mathai A.M., Naik R., Pai M.R., et al. Microwave histoprocessing versus conventional histoprocessing. Indian J. Pathol. Microbiol. 2008. 51(1). 12-16. doi: 10.4103/0377-4929.40383

9. Roncaroli F., Mussa B., Bussolati G. Microwave oven for improved tissue fixation and decalcification.

Pathologica. 1991. 83. 307–10. doi: 10.1111/j.0022-2720.2004.01382

10. Sangeetha R., Uma K., and Chandavarkar V. Comparison of routine decalcification methods with microwave decalcification of bone and teeth. J. Oral Maxillofac Pathol. 2013. 17(3). 386–391. doi: 10.4103/0973-029X.125204

91


УДК: 616.322-089.87

ОЦЕНКА ЛОКАЛЬНОГО СТАТУСА И ВЫРАЖЕННОСТИ БОЛЕВОГО СИНДРОМА У ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕНЕСШИХ ДВУСТОРОННЮЮ

ТОНЗИЛЛЭКТОМИЮ С ПРИМЕНЕНИЕМ УГЛЕКИСЛОТНОГО ЛАЗЕРА

Кокорина О. В., Дворянчиков В. В., Касаткин А. Н., Ачба Р. Р.Кафедра оториноларингологии, ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова» МО РФ, 194044, ул. Ак. Лебедева, 6, Санкт-Петербург, Российская ФедерацияДля корреспонденции: Кокорина Оксана Викторовна, кандидат медицинских наук, старший преподаватель кафедры оториноларингологии, e-mail: [email protected] correspondence: Kokorina Oksana V., cand. med. sci., lead researcher of the ENT department, e-mail: [email protected]

Information about authors:Kokorina O. V., http://orcid.org/0000-0002-3080-6756 Dvorjanchikov V. V., http://orcid.org/0000-0002-0925-7596Kasatkin A. N., http://orcid.org/0000-0003-2629-2665Achba R. R., http://orcid.org/0000-0001-9880-3300

РЕЗЮМЕПроведен анализ показателей, характеризующих процесс заживления послеоперационной раны у

пациентов, перенесших тонзиллэктомию (ТЭ) с использованием углекислотного лазера (ЛТЭ) и их сравнение с аналогичными данными у пациентов после классической «холодной» ТЭ (ХТЭ). Проведена сравнительная оценка общего состояния, послеоперационного болевого синдрома и эндоскопической картины глотки на 1, 3, 7 и 10-е сутки после операции.

Выявлено раннее отграничение послеоперационной раны с формированием на ее поверхности толстого слоя фибрина, менее выраженные реактивные явления и болевой синдром. Интенсивность боли у пациентов 1 группы, после ЛТЭ, по данным визуальной аналоговой шкалы боли (ВАШ), составила в 1-й день – 30 баллов, во 2-й – 71 балл, в 3-й – 77,5 баллов, в 5-й – 50 баллов, в 7-й – 8 баллов, на 10-й день – 4 балла. У пациентов 2 группы, после ХТЭ, интенсивность боли составила в 1-й день – 75 баллов, во 2-й – 82 балла, в 3-й – 79 баллов, в 5-й – 70 баллов, в 7-й – 48 баллов, на 10-й день – 10 баллов. Значительное уменьшение боли в 1 группе отмечалось через 5 дней после операции, во второй группе через 7 дней. При этом, в группе пациентов с применением СО2 лазера болевой синдром был менее выражен по интенсивности и длительности, что обеспечивало более комфортный послеоперационный период.

Ключевые слова: лазерная тонзилэктомия, двусторонняя тонзилэктомия, послеоперационная боль, послеоперационный период, заживление раны, хронический тонзиллит, визуальная аналоговая шкала.

THE EVALUATION OF LOCAL STATUS AND INTENSITY PAIN SYNDROME IN PATIENT AFTER CO2 LASER TONSILLECTOMY

Kokorina O. V., Dvorjanchikov V. V., Kasatkin A. N., Achba R. R.ENT-Department, Military medical Academy of S. M. Kirov, St. Petersburg, Russian Federation

SUMMARY

It was evaluated the processes of surgical wound in patients undergoing tonsillectomy with surgery of CO2 laser (the 1st group). The 2nd group was the control group, the surgical treatment was made by classical tonsillectomy. It was made a comparative evaluation of common condition, postoperative pain syndrome and local status on the 1st, 3rd, 7th, 10th days.

There was found out the earlier delimitation of the wound surface and the thicker fibrin layer on the wound surface and less postoperative pain syndrome and less local inflammatory effect.The results were compared by using a visual analogue scale (VAS) of pain. According this VAS, the present pain intensity were as follows1st day -30 points, 2nd day – 71points, 3rd day – 77 points, 5th day – 50 points, 7th day – 8 points, 10th day – 4 points. The second group the present pain intensity were the next: 1st day -75 points, 2nd day – 82 points, 3rd day – 79 points, 5th day – 70 points, 7th day – 48 points, 10th day – 10 points. Significant pain reduction was noted at 5 days after surgery in the 1st group, in the 2nd group – at 7 days.

The group with surgery of CO2 laser was presented with less pain intensity syndrome and less time duration of pain syndrome and a postoperative course was more comfortable.

Key words: laser wound, laser tonsillectomy, postoperative pain, regenerative process, chronic tonsillitis, postoperative period.

92


Хронический тонзиллит (ХТ) является одним из наиболее часто встречающихся оториноларин-гологических (ЛОР) заболеваний. При появлении признаков его декомпенсации показано хирурги-ческое лечение – двусторонняя тонзиллэктомия (ТЭ). Существующие сегодня оперативные методы лечения довольно разнообразны: традиционная «холодная» ТЭ с использованием хирургического инструментария, ТЭ с применением электрохирур-гических инструментов, радиоволны, холодноплаз-менной коагуляции, хирургического лазера.

С учетом особенностей хирургии ЛОР-органов (работа в узких ограниченных и глубоких полостях на слизистых оболочках, обильное кровоснабже-ние и иннервация тканей, необходимость специ-ального дополнительного освещения, применение эндоскопической техники) в последнее время от-мечается возросший интерес ЛОР-хирургов к ис-пользованию хирургического лазера. Лазерные технологии в оториноларингологии имеют ряд преимуществ перед традиционной хирургией и позволяют подобрать оптимальный режим рабо-ты аппарата. Операция проходит бескровно или с минимальной кровопотерей, существует возмож-ность проведения амбулаторных операций, за-живление ран происходит с формированием «пра-вильного» нежного рубца без деформации тканей, в послеоперационном восстановительном периоде болевой синдром меньшей интенсивности, количе-ство послеоперационных осложнений минималь-ное. В хирургической практике применяют высоко-интенсивные лазеры с различной длиной волны, в основном инфракрасного спектра, что объясняет избирательность их действия и специфичность по-глощения тканями.

ТЭ с использованием хирургического угле-кислотного (СО2) лазера является одним из мало-травматичных методов хирургического лечения ХТ [1]. В современные СО2-лазерные хирургические системы интегрировано компьютерное программ-ное обеспечение, что позволяет хирургу достаточ-но просто выполнять желаемое вмешательство на тканях: резку, коагуляцию или вапоризацию [2, 3]. Свойства подобных лазерных систем достаточно изучены и освещены в современной литературе: дистантная реализация прецизионной технологии при воздействии на ткани – минимально необхо-димое точное воздействие, при этом нижележащие ткани остаются интактными, создается стерильная послеоперационная рана [4, 5, 6].

Целью настоящего исследования являлось проведение сравнительного анализа показателей, характеризующих послеоперационной период у пациентов, перенесших ТЭ с использованием угле-кислотного лазера (ЛТЭ) и у пациентов после клас-сической «холодной» ТЭ (ХТЭ).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫПод наблюдением находились 28 человек, кото-

рым было выполнено оперативное лечение по по-воду хронического декомпенсированного тонзил-лита. Диагноз «хронический декомпенсированный тонзиллит» устанавливался на основании оценки жалоб, данных анамнеза, эндоскопической карти-ны и наличия изменений со стороны внутренних органов и систем, формулировался в соответствии с классификацией И. Б. Солдатова [7, 8].

Для наблюдения были сформированы две рав-ных по полу и возрасту группы, 14 человек каж-дая, в возрасте от 18 до 45 лет. Оперативные вме-шательства выполнялись одной бригадой хирургов в период с 2014 по 2017 г. под общей анестезией: в первой группе – с использованием СО2-лазерной хирургической системы V поколения (длина волны 10,60 мкм, мощность 7 Вт, импульсный режим, про-грамма «выполнение тонзиллэктомии»), во второй – с применением обычного «холодного» инстру-ментария. Лимфоидная ткань небных миндалин удалялась практически полностью.

В послеоперационном периоде пациенты полу-чали обычную терапию (щадящая диета, палатный режим, обезболивающие нестероидные противо-воспалительные препараты). В наблюдаемых груп-пах проводилась сравнительная оценка общего состояния, эндоскопической картины глотки и бо-левого синдрома на 1, 2, 3, 5, 7 и 10-е сутки после операции.

Изменения местного статуса оценивались во время эндоскопического осмотра ротоглотки. Отмечались наличие или отсутствие тризма же-вательной мускулатуры (способность свободно открывать рот); проявление гиперсаливации; ре-активные изменения выраженность отека (гипере-мия слизистой оболочки в области небных дужек, язычка; наличие фибрина, его толщина, равномер-ность слоя, цвет; появление признаков эпителиза-ции раны).

Интенсивность боли после операции оце-нивалась по визуальной аналоговой шкале боли (ВАШ) [9, 10]. Пациент получал инструкцию и ежедневно утром отмечал свои ощущения на шкале, каждый раз на чистом новом листе бума-ги: отмечался отрезок 100 мм длиной, на котором начало отрезка – точка слева обозначалась как «0» – отсутствие субъективных ощущений, а конец отрезка – точка справа обозначалась как «max» – самая сильная нетерпимая боль. Расстояние от-резка измерялось в миллиметрах. Оценка субъ-ективных ощущений в области выполненного оперативного вмешательства (чувство боли, бо-лезненных ощущений, дискомфорта и т.п.) про-водилась до приема анальгетиков.

Статистический анализ результатов проводил-ся с использованием электронных таблиц Exсel и

93


методов описательной статистики. Для определе-ния существенных различий в группах применялся U – критерий Манна–Уитни. Различия считались статистически значимыми при р < 0, 05.


В отличие от классической тонзиллэктомии операция с применением СО2-лазера характеризо-валась отсутствием интраоперационной кровопо-тери, хирург работал в сухом операционном поле. В результате лазерного воздействия на поверхности раны после удаления тканей миндалины формиро-вался тонкий коагуляционный струп, нижележа-щие мышечные слои были полностью сохранены, реактивные явления прилегающих тканей были минимальны (рис. 1).

Рис.1. Вид раны после ЛТЭ с использованием СО2-лазера

На 1-е сутки после операции пациенты в первой группе предъявляли жалобы на слабость, повышение температуры тела до 37,30С, незна-чительную боль в горле, усиливающуюся при глотании, гиперсаливацию, отмечалось свобод-ное открытие рта. Эндоскопически – слизистая оболочка умеренно гиперемирована, язычок и небные дужки незначительно отечны, миндали-ковые ниши глубокие, покрыты тонким слоем фибрина (рис. 2).

Во второй группе пациенты предъявляли жалобы на слабость, повышение температуры тела до 380С, дискомфорт и сильную боль в гор-ле, отмечался тризм жевательной мускулатуры при открывании рта. При фарингоскопии реак-тивные явления выражены: слизистая оболочка язычка и небных дужек гиперемирована, от-ечна, миндаликовые ниши покрыты еле замет-ным, прозрачным слоем фибрина. Отмечены

Рис. 2. Вид послеоперационной раны на 1-е сутки после ТЭ: а – ЛТЭ; б – ХТЭ

значимые различия по интенсивности болевых ощущений в горле. Так, в первой группе болевые ощущения по ВАШ соответствовали 30 баллам, во второй группе – 75 (табл.1).

94


Таблица 1Клиническая характеристика послеоперационного периода

Интенсивность послеоперационной боли в баллах (по ВАШ)День 1 * 2 3 5 7 * 10 *

1 группа 30 (28 – 34) 71 (68– 74) 77,5 (77 – 82) 50 (45 – 52) 8 (7 – 10) 4 (4 – 5)

2 группа 75 (50 – 85) 82 (64– 89) 70 (63 – 75) 53 (33 - 57) 48 (22 – 50) 14 (8-19)

Реактивные изменения слизистой оболочки **День 1 2 3 5 7 10

1 группа 2 2 2 1 1 0

2 группа 3 3 3 2 2 1

Нарушение глотания ***День 1 2 3 5 7 10

1 группа 1 2 2 1 1 0

2 группа 3 3 3 2 2 1

* Примечание: данные представлены в виде медианы с квартилями, различие значимо, при p≤0.05.** Данные представлены в виде медианы. Реактивные изменения слизистой оболочки оце-нивались по следующей шкале: 0 – не измененная слизистая оболочку, без покраснений или отеков; 1 – гиперемия слизистой оболочки передней небной дужки по краю без отека; 2 – гиперемия небных дужек по краю, незначительный отек язычка; 3 – гиперемия, отек по краю небных дужек и/или отек слизистой оболочки небных дужек, выраженный отек язычка.*** Данные представлены в виде медианы. Глотание оценивалось следующим образом: 0 – сво-бодное глотание, 1 – незначительное затруднение глотания, дискомфорт при глотании; 2 – на-рушение средней степени, возможен прием жидкой мягкой пищи; 3 – выраженные нарушения глотания, вплоть до невозможности выполнить глотание, несостоятельность мягкого неба.

Начиная со вторых суток после операции па-циенты обеих групп отмечали значительное уси-ление боли в горле при глотании, в первой группе также наблюдалась гиперсаливация. Показатели ВАШ боли в первой группе – 71 балл, отмечалось незначительное уменьшениие гиперемии и отека

слизистой оболочки небных дужек, слой фибрина белого цвета более выражен, чем в предыдущие сутки и чем во второй группе. Во второй группе ВАШ боли – 82 баллов, реактивные явления были умеренными, отмечалась скованность при откры-вании рта, гнусавость.

Рис. 3. Вид послеоперационной раны на 2-е сутки после ТЭ: а – ЛТЭ; б – ХТЭ

На 3-и сутки после операции пациенты в пер-вой группе отметили прекращение гиперсалива-ции. Болевые ощущения в обеих группах были вы-ражены, 77,5 и 82 балла соответственно. В первой

группе пациенты предъявляли жалобы на боль в горле, усиливающуюся при глотании, свободное открытие рта. При фарингоскопии реактивные явления умеренные, миндаликовые ниши покры-

95


ты толстым слоем фибрина. Во второй группе па-циенты предъявляли жалобы на боль в горле; при фарингоскопии наблюдались выраженные реак-тивные явления в области передних и задних неб-ных дужек, миндаликовые ниши покрыты тонким равномерным слоем фибрина (рис. 3).

Через 5 суток после операции в первой группе отмечено явное уменьшение болезненных ощу-щений, эндоскопически отмечаются признаки краевой эпителизации ран, уменьшение размеров раневой поверхности, уменьшение глубины мин-даликовых ниш, уменьшение отека окружающих тканей (рис. 4-а). Во второй группе миндаликовые ниши были глубокие, болевые ощущения были бо-лее интенсивные. Результаты ВАШ боли в первой группе составила 50 баллов, во второй – 70 баллов

На 7-е сутки после операции пациенты в первой группе предъявляли жалобы на перио-дическое появление чувства дискомфора в гор-ле при глотании. Эндоскопически при фаринго-скопии наблюдались минимальные реактивные явления, миндаликовые ниши покрыты фибри-ном и частично эпителизированы. Пациенты

второй группы отмечали уменьшение болевых ощущений, дискомфорт в горле появлялся при глотании пищи. При фарингоскопии видимая слизистая оболочка розовая, блестящая, отеков нет; миндаликовые ниши покрыты одинаковым слоем фибрина с участками эпителизации. Ин-тенсивность боли в группах значительно отли-чалась: 8 баллов в первой группе, 48 баллов во второй группе.

К 10-м суткам после операции в первой группе незначительные болевые ощущения появлялись только у 14,2 % пациентов (4 балла), в основном все пациенты перешли к привычной пище; при фа-рингоскопии наблюдалась розовая, блестящая сли-зистая оболочка, без отека; миндаликовые ниши частично эпителизированы (рис. 4-б). Во второй группе пациенты еще придерживались механиче-ски и термически щадящей диеты, при глотании сохранялись несильные болевые ощущения (по ВАШ=14 баллов). При фарингоскопии видимая слизистая оболочка розовая, влажная, блестящая, отеков нет, миндаликовые ниши глубокие, с при-знаками краевой эпителизации.

Рис. 4. Вид послеоперационной раны: а – на 5-е сутки после ЛТЭ, б – на 10 сутки после ЛТЭ


Таким образом, к особенностям послеопера-ционного периода у пациентов, перенесших тон-зиллэктомию с использованием углекислотного лазера, можно отнести проявление гиперсалива-ции в первые два дня после операции, минималь-ные реактивные явления со стороны окружающих тканей, незначительное нарушение глотания, от-носительно короткий период проявления болевых ощущений с пиковым периодом со вторых суток до 5 суток после операции (рис 5.).

Несмотря на большое количество исследо-ваний, болевой синдром после тонзиллэктомии является одной из важных проблем. Именно он

является причиной повторных обращений па-циентов к ЛОР-специалистам после операции. Одним из механизмов формирования боли явля-ется воспалительная послеоперационная реакция тканей, связанная с ней стимуляция медиаторами воспаления ноцицептивных нервных окончаний [11]. Полученные в нашем исследовании резуль-таты демонстрируют значимую разницу у паци-ентов из наблюдаемых групп в проявлении реак-тивных изменений тканей в послеоперационной области: меньшие послеоперационные воспали-тельные проявления – меньше болевой синдром, что было отмечено в группе после ЛТЭ (быстрое отграничение и сокращение площади раневой

96


Рис. 5. Интенсивность послеоперационной боли (по данным ВАШ): 1 группа ЛТЭ, 2 группа ХТЭ, * разли-чия значимы при p≤0.05

поверхности, раннее начало эпителизации ран, и, как следствие, меньшее по интенсивности и по длительности проявление болевых ощуще-ний). Именно эти особенности обеспечили более комфортное протекание послеоперационного периода у пациентов группы ЛТЭ, что сделало возможным их быстрое возвращение к обычной жизнедеятельности и позволило приступить к труду. Послеоперационных геморрагических и инфекционных осложнений в наблюдаемых груп-пах не было, что вероятно, является отдельным предметом исследования и требует наблюдения большего количества пациентов.

С нашей точки зрения, продемонстрирован-ные преимущества использования углекислот-ного лазера для выполнения ТЭ делают его при-менение оптимальным методом хирургии. Све-дения о недостатках использования лазеров [12] надо оценивать взвешенно, также необходимо дифференцировано относится к хирургическим лазерам с различной длиной волны, посколь-ку разные лазеры имеют разные биологические эффекты воздействия на ткани, разную глубину проникновения в ткани. В настоящее время су-щественным ограничением использования СО2-лазерных хирургических систем можно считать дороговизну современного оборудования. Менее значимым недостатком мы считаем некоторую громоздкость системы доставки лазерного луча, но в современных СО2-лазерных системах пред-полагается техническое решение этого вопроса – доставка луча по гибкому световоду. Требования к наличию навыка работы с аппаратом у хирурга, естественно, необходимы, так же как необходимы навыки и умения для работы с другим современ-ным хирургическим оборудованием.

ЗАКЛЮЧЕНИЕПрименение хирургического углекислотного

лазера характеризуется ранним отграничением по-слеоперационной раны с формированием на ее по-верхности толстого слоя фибрина, менее выражен-ными реактивными воспалительными явлениями, что отражается в уменьшении по продолжитель-ности и интенсивности болевого синдрома, сокра-щением времени заживления послеоперационной раны, обеспечивая тем самым более комфортное и быстрое восстановление пациентов, возвращение их к обычной жизнедеятельности.




1. Князьков В. Б., Гофман В. Р. Лазерная хи-рургия нёбных миндалин. Донозология и здоровый образ жизни. 2012;1(10):16-20.

2. Гофман В. Р., Князьков В. Б. Применение СО2 лазера при тонзиллэктомии у больных хро-ническим декомпенсированным тонзиллитом как альтернатива традиционным методам хирурги-ческого лечения. Вестник оториноларингологии. 2012;3:47-49.

3. Баграмов Р. И., Александров М. Т., Сергеев Ю. Н. Лазеры в стоматологии, челюстно-лицевой и реконструктивно-пластической хирургии. М.: Тех-носфера; 2010.

4. Варганов М. В., Стяжкина С. Н., Ситников В. А., Жуков Б. Н., Кирьянов Н. А. Применение ла-зеров в медицине. Ижевск; 2002.

5. Скобелкин О. К. Лазеры в хирургии: прак-тическое руководство. М.: Медицина; 1989.

97


6. Чернеховская Н. Е. Лазеры в эндоскопии. М.: МЕДпресс-информ; 2011.

7. Гюсан А. О. Избранные клинические лек-ции по оториноларингологии. М.: Медицинская книга; 2014.

8. Солдатов И. Б. Лекции по оториноларин-гологии. М.: Медицина; 1990.

9. Huskisson E. C. Measurement of pain. Lancet. 1974;304:1127–1131. doi: 10.1016/s0140-6736(74)90884-8

10. Scott , J. , Huskisson, E.C. Graphic representation of Pain. Pain. 1976;2:175–184. doi: 10.1016/0304-3959(76)90113-5

11. Носуля Е. В., Ким И. А. Тонзиллэктомия: современные возможности послеоперационного обезболивания. Медицинский совет. 2014;15:36-41.

12. Макарина К. Л .Э., Саливончик Е. И. Тон-зиллэктомия при хроническом декомпенсирован-ном тонзиллите. Оториноларингология Восточная Европа. 2016;1:106-119.

REFERENCES

1. Knyaz’kov V. B., Gofman V. R. Lazernaya khirurgiya nebnykh mindalin. Donozologiya i zdorovyi obraz zhizni. 2012;1(10):16-20. (In Russ).

2. Gofman V. R., Kniaz’kov V. B. The application of a CO2-laser for tonsillectomy in the patients presenting with chronic decompensated tonsillitis as an alternative to the traditional methods of surgical

treatment. Vestnik Otorhinolargologii. 2012;3:47-49. (In Russ).

3. Bagramov R. I., Aleksandrov M. T., Sergeev Yu. N. Lazery v stomatologii, chelyustno-litsevoi i rekonstruktivno-plasticheskoi khirurgii. M.: Tekhnosfera; 2010. (In Russ).

4. Varganov M. V., Styazhkina S. N., Sitnikov V. A., Zhukov B. N., Kir’yanov N. A. Primenenie lazerov v meditsine. Izhevsk; 2002. (In Russ).

5. Skobelkin O. K. Lazery v khirurgii. M.: Meditsina; 1989. (In Russ).

6. Chernekhovskaya N. E. Lazery v endoskopii. M.: MEDpress-inform; 2011. (In Russ).

7. Gyusan A. O. Izbrannye klinicheskie lektsii po otorinolaringologii. M.: Med.kniga; 2014. (In Russ).

8. Soldatov I. B. Lektsii po otorinolaringologii. M.: Medicina; 1990. (In Russ).

9. Huskisson E. C. Measurement of pain. Lancet. 1974;304:1127–1131. doi: 10.1016/s0140-6736(74)90884-8

10. Scott J. , Huskisson E. C. Graphic representation of Pain. Pain. 1976;2:175–184. doi: 10.1016/0304-3959(76)90113-5

11. Nosulja E. V., Kim I. A. Tonzillektomija: sovremennye vozmozhnosti posleoperacionnogo obezbolivanija. Medicinskij sovet. 2014;15:36-41. (In Russ).

12. Makarina K. L. Je., Salivonchik E. I. Tonsillectomy in chronic decompensate tonsillitis. Otorinolaringologiya Vostochnaya Evropa. 2016;1:106-119. (In Russ).

98

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ2017, том 20, №3УДК: 616.216.4 616.441-002

КОСТНАЯ ТРАНСЭТМОИДАЛЬНАЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ЭНДОНАЗАЛЬНАЯ ОРБИТОТОМИЯ ПРИ ЭНДОКРИННОЙ

ОФТАЛЬМОПАТИИ. ОПЫТ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВКочетков П. А.ФГБОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова МЗ РФ. Клиника болезней уха, горла и носа. 119435, Москва, Большая Пироговская дом 6 стр., Москва, РФДля корреспонденции: Кочетков Петр Александрович, кандидат медицинских наук, заведующий отоларингологическим отделением УКБ№1 ФГБОУ ВО Первый МГМУ имени И. М. Сеченова, e-mail:[email protected] correspondence: Petr A. Kochetkov, cand. med. sci., chief of ENT Department, Sechenov First MSMU, Moscow, Russian Federation, e-mail: [email protected]

Information about autors:Kochetkov P. A., http://orcid.org/0000-0002-5778-629X

РЕЗЮМЕЦель – оценка эффективности хирургического лечения пациентов, страдающих ЭОП, методом

выполнения трансэтмоидальной эндоскопической эндоназальной декомпрессии орбиты.Материалы и методы. В исследование включен 55 пациентов с эдокринной офтальмопатией в стадии

ремиссии или медикаментозной компенсации основного процесса. Прооперировано 88 орбит, 33 пациента с двусторонним и 22 с односторонним экзофтальмом. Выполнялись трансэтмоидальная декомпрессия орбиты эндоназальным доступом (ТЭДО.) Обследование до и после операции включало наружный осмотр, визометрия, тонометрия, компьютерную периметрию, офтальмоскопию, экзофтальмометрию. Активность ЭОП оценивали по клинической шкале активности (Clinical Activity Score). Показанием для операции был стойкий экзофтальм. Проанализированы техника операций, интраоперационные анатомические особенности, методы послеоперационного ведения пациентов и результаты лечения.

Результаты. После ТЭДО не было отмечено снижения остроты зрения, стойкое сходящееся косоглазие и диплопия отмечена в 18% случаев. Регресс экзофтальма после ТЭДО составил от 3,5 до 6,5 мм. В среднем, экзофтальм уменьшился на 5,2 мм, что составило 18,8 мм после ТЭДО при исходных 23,9 мм (р<0,05). МСКТ-исследование демонстрировало уменьшение объема глазных мышц и орбитальной клетчатки

Выводы. В представленном исследовании продемонстрирована высокая клиническая эффективность ТЭДО в отношении регресса экзофтальма. Экзофтальм в среднем уменьшился у всех пациентов в среднем на 5,2 мм, а уровень послеоперационной диплопии составил менее чем 20% случаев. Это, с одной стороны позволяет рекомендовать ТЭДО как метод повышающий качество лечения пациентов с ЭОП. Полученные в ходе исследования результаты позволяют говорить о социальной значимости метода, поскольку пациенты, лишаясь в результате ТЭДО эстетического дефекта со стороны глаз отмечают значительное улучшение качества жизни.

Ключевые слова: трансэтмоидальная декомпрессия орбиты, эндокринная офтальмопатия, болезнь Грэйвса, балансная декомпрессия орбиты

TRANSETHMOIDAL ENDONASAL ENDOSCOPIC BONY ORBITOTOMY IN ENDOCRINE OPHTHALMOPATHY. EXPERIENCE OF SURGERY

Kochetkov P. A.

Department of Ear, Nose and Throat I. M. Sechenov First MSMU, Moscow, RussiaSUMMARY

The goal of this study- assess the effectiveness of surgical treatment of patients suffering from endocrine ophthalmopathy (EOP) using method of transethmoidal endoscopic endonasal decompression of the orbit.

Materials and methods. The study included 55 patients with endocrine ophthalmopathy in remission or medical compensation primary process. Operated 88 orbits, 33 patients with bilateral and 22 with unilateral exophthalmos. Performed transethmoidal endonasal decompression of the orbit by access (TEDO) Examination before and after surgery included external examination, visual acuity testing, tonometry, computer perimetry, ophthalmoscopy. Exophtalmometry. The activity of EOP was assessed by the scale of clinical activity (Clinical Activity Score). The indication for surgery was persistent exophthalmos. Analyzed equipment operations, intraoperative anatomical features, and methods of postoperative management of patients and results of treatment.

Results. After TEDO did not decrease visual acuity, persistent convergent strabismus and diplopia was noted in 18% of cases. Regression of proptosis after TEDO ranged from 3.5 to 6.5 mm. In average, the exophthalmos decreased by 5.2 mm, which accounted for 18.8 mm after TEDO with initial 23.9 mm (p<0.05). CT study demonstrated a decrease in the volume of the eye muscles and orbital tissue.

Conclusions. In the present study demonstrated high clinical efficacy, TADA in relation to the regression of the exophthalmos. Exophthalmos has on the average decreased in all patients on average by 5.2 mm, and the level of postoperative diplopia amounted to less than 20% of cases. On the one hand allows to recommend TADO as a method of improving the quality of treatment of patients with EOC. The obtained during research results

99


allow to speak about the social importance of this method, as patients, deprived as a result of TEDO aesthetic defect on the part of the eye noted a significant improvement in quality of life.

Key words: transethmoidal orbital decompression, endoscrine ophhtalmopaty, balanced orbital decompression.

Эндоскопическая хирургия околоносовых пазух в настоящее время широко использует-ся в ЛОР-практике. При этом, ее использование уже давно вышло за рамки хирургических вме-шательств только на структурах полости носа и околоносовых пазухах. Успешно выполняются операции на основании черепа, гипофизе и других смежных структурах. В нашей клинике, помимо указанных хирургических техник, последние деся-тилетия активно используются и совершенствуют-ся эндоназальные доступы к структурам орбиты. Заболевания, лечение которых находятся на стыке разных специальностей представляют наиболь-ший интерес. Одним из них является эндокринная офтальмопатия (ЭОП) – прогрессирующее ауто-имунное заболевание, характеризующееся гипер-плазией орбитальной клетчатки и глазных мышц. Заболевание приводит не только к эстетическим нарушениям, таким как экзофтальм и косоглазие [1], но и к нарушению зрения. Осложнение ЭОП – оптическая нейропатия может привести к полной потере зрения вследствие сдавления гиперплази-рованными глазными мышцами зрительного нерва [2]. Компрессия происходит у вершины орбиты, наиболее узкой ее части, что может потребовать экстренной декомпрессивной операции. В боль-шинстве случаев, ЭОП хорошо поддается меди-каментозной терапии. Однако, даже не смотря на успешность и достижение полной медикаментоз-ной ремиссии по основному процессу, у пациентов может сохраняться экзофтальм, значительно сни-жающий качество их жизни. Не редки случаи про-грессирования оптической нейропатии, даже на фоне неоднократных курсов гормональной «пульс-терапии». Это требует проведения хирургического вмешательства.

Наиболее распространенными являются на-ружные доступы к орбите, выполняемые офталь-мологами. При тяжелых формах ЭОП необхо-димый объем вмешательства не ограничивается резекцией одной орбитальной стенки, а требует удаления как минимум двух или трех стенок. Для этого используются нейрохирургические доступы, а также трансантральный доступ, который выпол-няется челюстно-лицевыми хирургами.

С нашей точки зрения, хирургический до-ступ к орбите должен отвечать нескольким тре-бованиям: минимальная инвазивность, возмож-ность формирования широкого костного окна в орбитальной стенке, малотравматичный доступ к вершине орбиты, минимальный риск развития послеоперационных зрительных осложнений,

таких как диплопия и косоглазие, а также более серьезных послеоперационных гнойно-воспали-тельных поражений мозговых оболочек и обра-зования ликворных фистул. С этой точки зрения наиболее оптимальной хирургической методикой при ЭОП нам представляется трансэтмоидальная эндоскопическая декомпрессия орбиты (ТЭДО).Не смотря на ряд опубликованных работ по ТЭДО [3, 4], актуальность совершенствования данной методики и оценки ее эффективности остается высокой. Метод имеет как преимущества, так и недостатки. К преимуществам следует отнести ма-лую инвазивность, внутренний (эндоназальный) подход к орбите, что исключает разрезы кожи и последующие рубцовые изменения и обеспечива-ет выраженный регресс экзофтальма до 6 мм [5, 6, 7]. К недостаткам, прежде всего, следует отнести высокий процент развития послеоперационной диплопии и косоглазия, которые встречаются с частотой до 40% случаев [8, 9, 10, 11]. Мы пред-ставляем собственные результаты хирургических вмешательств.

Цель работы. Оценка эффективности хирур-гического лечения пациентов, страдающих ЭОП, методом выполнения трансэтмоидальной эндо-скопической эндоназальной декомпрессии орбиты


В ЛОР-клинике первого МГМУ имени И.М. Сеченова, в период с 2006 по 2017гг. было проопе-рировано 55 пациентов с ЭОП в стадии медика-ментозной компенсации или полной ремиссии по активности основного процесса. ТЭДО проведено у 22-х пациентов с односторонним процессом и у 33 с двусторонним экзофтальмом. Всего проопе-рировано 88 орбит.

На дооперационном этапе всем пациентам выполнялся оториноларингологический осмотр, включающий эндоскопию полости носа и носо-глотки торцевой оптикой, фарингоскопию. Допол-нительно оценивались результаты компьютерной томографии околоносовых пазух, при которой оце-нивали особенности развития параназальных си-нусов, степень проходимости носовых ходов, сте-пень пневматизации пазух, наличие тех или иных аномалий развития внутриносовых структур. До-полнительно выполнялось КТ орбит, при которой оценивалось состояние медиальной орбитальной стенки, глазных мышц и степень гиперплазии ор-битального жира.

Дополнительно выполнялось офтальмологиче-ское обследование, включающее наружный осмотр,

100

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ2017, том 20, №3тонометрию, офтальмоскопию, и экзофтальмоме-трию. На дооперационном этапе диплопии у па-циентов до операции нами не зарегистрировано. Величина экзофтальма колебалась от 19 до 27 мм, что в среднем составило 25,9 мм.

Активность ЭОП оценивали по шкале CAS (Clinical Activity Score), при этом наличие каждого из признаков оценивали в 1 балл, при сумме баллов 4 и более процесс считали активным. Отсутствие активности ЭОП подтверждалось на основании осмотра эндокринолога.

Подготовка к хирургическому вмешательству включала стандартное общеклиническое обследо-вание к плановой операции.

ТЭДО выполняли под общим интубационным наркозом. При наличии выраженного искривления носовой перегородки предварительно выполнялась коррекция последнего, что было необходимо для улучшения доступа к орбите на стороне хирургиче-ского вмешательства. Доступ к орбите предполагал проведение расширенной полисинусотомии в сле-дующем объеме. Под контролем торцевой и 30-гра-дусной оптики выполняли медиапозицию средней раковины, после чего проводили тотальную резек-цию крючковидного отростка. В случае буллезной гипертрофии средней раковины резецировали ее латеральную порцию. Соустье верхнечелюстной пазухи расширяли максимально, для чего резеци-ровали заднюю фонтанеллу вплоть до задней стен-ки верхнечелюстной пазухи. Далее выполняли то-тальную этмоидэктомию, в ходе которой обнажали медиальную стенку орбиты и основание черепа. Трансэтмоидально вскрывали клиновидную пазу-ху, выполняя резекцию латеральных двух третей ее передней стенки для максимального открытия сфеноидального синуса. Ревизовали и оценивали проходимость соустья лобной пазухи. Убедив-шись в максимально открытом доступе к орбите, выполняли резекцию костного остова медиальной орбитальной стенки при помощи распатора, изо-гнутых ложек-кюреток и микрощипцов Блексли. При этом не применяли острый инструментарий и коагуляцию, во избежание преждевременного разрыва периорбиты.

Необходимый объем резекции костного остова медиальной стенки моделировался в зависимости от клинической ситуации: наличия «ассиметрично-го» двустороннего экзофтальма, степени гиперпла-зии орбитальных мышц, протяженности и степени развития и пневматизации клеточной структуры решетчатого лабиринта. При значительном экзоф-тальме, дополнительно резецировали медиальную треть костного остова нижней орбитальной стенки (верхней стенки верхнечелюстной пазухи) досту-пом через расширенное соустье верхнечелюстной пазухи. Для этого использовали микроостеотом.

Таким способом достигалось формирование мак-симально широкого костного окна с медиальной стороны орбиты, а также его продолжение на ме-диальную треть нижней орбитальной стенки.

После формирования костного окна выпол-няли вскрытие периорбиты серповидным скаль-пелем. Разрезы проводили строго в сагиттальной плоскости спереди назад. В зависимости от высоты костного окна, накладывали от 2 до 4 сагитталь-ных разрезов на периорбиту. При этом, для улуч-шения визуального контроля выполняли тракцию глазного яблока снаружи в медиальную сторону, а также поддавливали на глаз кзади. Фиброзные пе-ремычки между дольками орбитального жира рас-секались по мере их обнаружения. Таким образом, достигался максимальный пролапс орбитальных мягких тканей в костное окно (рис.1), что приво-дило к выраженному декомпрессивному эффекту. Резекцию орбитальной клетчатки не выполняли.

На финальном этапе выполняли гемостаз и эластичную тампонаду полости носа. Латексные

Рис. 1. Эндофото. Пролабирование орбитальной клетчатки (1) в сформированное при ТЭДО

костное окно. С медиальной стороны орбиталь-ные ткани ограничены средней носовой

раковиной (2).

пальчиковые прошитые тампоны устанавливали в общие носовые ходы, где оставляли на период 24 часа.

Время выполнения ТЭДО на одной орбите не превышало 20-25 минут. Для профилактики инфекционных осложнений интраоперационно вводили 1 мг амоксициллина/клавуланата.В по-слеоперационном периоде, после удаления там-понады носа выполняли туалет полости носа и анемизацию слизистой оболочки, В течение 4-5

101


суток проводили профилактическую системную антибактериальную терапию. Для уменьшения посттравматической отечности мягких тканей вну-тримышечно вводили дексаметазон в дозе 8 мг/сут.

Госпитализация пациентов не превышала по срокам 10 суток, в большинстве случаев составля-ла 7 суток.


Анатомические особенности строения орби-тальных стенок предварительно оценивались по данным компьютерной томографии, большинство из них подтверждалось в ходе выполнения ТЭДО. Костная часть медиальной стенки орбиты у 20 па-циентов была резко истончена на всем протяже-нии, вплоть до прозрачности костной ткани, что было обусловлено выраженным давлением мягких тканей орбиты на костный остов медиальной ор-битальной стенки. Не отмечено истончения ниж-ней орбитальной стенки, и костного остова стенок клиновидной пазухи. У двенадцати пациентов от-мечена высокая плотность костной орбитальной пластинки, для резекции которой приходилось ис-пользовать инструментарий повышенной мощно-сти. При работе на верхней стенке верхнечелюст-ной пазухи резецировалась ее медиальная часть, а также место ее перехода в медиальную орбиталь-ную стенку, где массивность костной ткани была наиболее выраженной. Резекция костного массива в указанной локализации, по нашему мнению, яв-ляется крайне важной, поскольку острый костный выступ способен приносить механическое повре-дежние глазной мышце при ее работе. Технически наиболее сложным являлся этап резекции части нижней орбитальной стенки в силу большей тол-щины костного остова и необходимости опери-ровать инструментарием, рабочая часть которого изогнута до 90 градусов. В целом же выполнение ТЭДО не представляло сложностей.

Оценка степени достигнутой декомпрессии ви-зуально выполнялась нами уже в ходе хирургиче-ского вмешательства. Анализировалась величина полученного регресса экзофтальма. На наш взгляд, пространство, образующееся после резекции ре-шетчатого лабиринта, являлось вполне достаточ-ным для пролабирования орбитальной клетчатки и дополнялась пролапсом последней в верхнемеди-альные отделы верхнечелюстной пазухи.

Уменьшение посттравматического отека тка-ней в послеоперационном периоде нам представля-ется очень важным. Первые наши ТЭДО, при кото-рых не было предпринято дополнительных мер по снижению послеоперационного отека и профилак-тике кровоизлияний в мягкие ткани век, показал, что уже в первые часы после операции у пациентов образовались обширные периорбитальные гемато-мы, сочетающиеся с выраженным отеком мягких

тканей. При последующих вмешательствах, нами использовалось наложение тугой давящей повязки на глазные яблоки и периорбитальные области уже интраоперационно, с последующим воздействием холода на глазничную область и внутримышеч-ным введением дексаметазона в дозе 8 мг в сутки. Это значительно уменьшило послеоперационную реакцию мягких тканей орбиты на операционную травму.

Повреждения тканей орбиты при хирургиче-ских вмешательствах на структурах носа, особенно решетчатом лабиринте, возможны, и оперирующие оториноларингологине редко сталкиваются с по-вреждениями медиальной стенки орбиты, разры-вом периорбиты и пролапсом орбитальной клет-чатки жира во вскрытый решетчатый лабиринт, что считается интраоперационным осложнением. Хорошо известно о чувствительности орбитальной клетчатки к микробной инвазии, что может стать причиной гнойного расплавления орбитального жира. При этом травма периорбитальной фас-ции возможна даже при максимально «щадящей» работе хирурга. В случае ЭОП, мы столкнулись с противоположной ситуацией. При «легкой» ре-зекции костного остова медиальной стенки орби-ты, вскрытие периорбиты скальпелем требовало от хирурга приложения дополнительных усилий, что было связано с высокой плотностью периор-битальной фасции, которая сходна с грубой руб-цовой тканью. Жировая клетчатка во всех случаях также была представлена более плотной, со мно-жественными фиброзными перемычками высокой плотности.

Наблюдение за оперированными пациентами нами производилосьв течение одиннадцати лет с кратностью 1 раз в 6 месяцев. У всех пациентов в послеоперационном периоде отмечена стойкая положительная динамика, выражавшаяся в умень-шении экзофтальма (рис.2), повышении остроты зрения и улучшении качества жизни в связи с ис-чезновением косметического дефекта, однако, у всех пациентов мы наблюдали разной степени вы-раженности транзиторную или стойкую послеопе-рационную диплопию.

Транзиторная послеоперационная диплопия была зарегистрирована у 42 пациентов (76%), од-нако двоение в глазах у этих больных полностью исчезло в срок от 3 до 22 дней до операции. У 9 па-циентов (16%) диплопия, возникшая после ТЭДО сохранилась и для ее коррекции потребовались дополнительные хирургические вмешательства на глазных мышцах офтальмологическим доступом. Таким образом, в противовес возникновению ди-плопии почти в 60% случаев по данным литерату-ры, мы можем констатировать транзиторный ха-рактер осложнения более чем в 84% случаев с по-следующим его исчезновением, что подтверждает

102


Рис.2. Внешний вид пациентки после ТЭДО (А) и до (Б) операции. Отчетливо виден регресс экзоф-

тальма по позиции левого глазного яблока.

целесообразность выполнения именно медиальной эндоназальной трансэтмоидальной декомпрессии с низким риском осложнений.

Ни в одном случае нами не отмечено симпто-мов воспаления орбитальной клетчатки, не смотря на то, что при проведении ТЭДО, значительная часть орбитальной клетчатки приходит в контакт с внешней средой и структурами полости носа.Мы не исключаем, что длительный аутоиммунный процесс вызывает в структуре орбитального жира изменения, делающие данную ткань менее вос-приимчивой к бактериальной инвазии. Наш опыт позволяет лишь высказать данное предположение, для подтверждения которого требуется дополни-тельныйнаучный анализ. Однако, указанные осо-бенности при хирургии ЭОП следует учитывать.

Регресс экзофтальма после ТЭДО составил от 3,5 до 6,6 мм. В среднем, при исходных средних 23,9 экзофтальм уменьшился в среднем на 5,2 мм, что составило 18,8 мм (р<0,05). МСКТ-исследование демонстрировало уменьшение объема глазных мышц и орбитальной клетчатки (рис. 3).


Рис.3. КТ орбит и околоносовых пазух. Аксиаль-ный срез. До (А) и после (Б) ТЭДО. Видны сфор-

мированные костные окна, истончение глазных мышц после ТЭДО (указано стрелками)

Наш опыт хирургических вмешательств и ана-лиз их результатов продемонстрировали высокую клиническую эффективность ТЭДО в отношении уменьшения экзофтальма. Экзофтальм значитель-

но регрессировал и уменьшился в среднем на 5,2 мм, а уровень послеоперационной диплопии со-ставил менее, чем 20% случаев. Это, с одной сто-роны позволяет рекомендовать ТЭДО как метод повышающий качество лечения пациентов с ЭОП; с другой – определяет необходимость дальнейшего совершенствования данного хирургического под-хода и поиска путей для снижения риска послео-перационных осложнений. При достаточной ква-лификации оперирующего оториноларинголога и необходимой технической оснащенности ТЭДО может выполнятся в условиях оториноларинголо-гических стационаров, однако офтальмологиче-ский контроль за состоянием внутриорбитальных структур обязателен. Следует отметить необходи-мость детального предоперационного обследова-ния. В данном исследовании приведены данные об успешно проведенных ТЭДО именно при ЭОП в стадии ремиссии или медикаментозной компен-сации. В этом случае можно ожидать положитель-ный результат в отношении регресса экзофтальма и улучшения качества жизни пациентов. Однако, решение о проведении ТЭДО не может принимать-ся только оториноларингологом. Оно должно быть результатом консилиума с привлечением опериру-ющего офтальмолога и эндокринолога. Получен-ные в ходе исследования результаты позволяют го-ворить о высокой социальной значимости метода, поскольку пациенты, лишаясь в результате ТЭДО эстетического дефекта со стороны глаз отмечают значительное снижение негативных эстетических моментов по качеству жизни.




1. Ezra, D.G., Rose, G.E. Old and new: Evidence-based evaluation of interventions for Graves’ Orbitopathy. Br J Ophthalmol. 2014;98: 287-288. doi:10.1136/bjophthalmol-2013-303648.

2. Verity, D.H., Rose, G.E. Acute thyroid eye disease (TED): Principles of medical and surgical management. Eye (Lond). 2013; Mar;27(3):308-19. doi:10.1038/eye.2013.292.

3. Кочетков П.А., Лопатин А.С. Эндоназаль-ная эндоскопическая декомпрессия орбиты транс-этмоидальным доступом. Российская ринология. 2009;2:122.

4. Dubin M.R., Tabaee A., Scruggs J.T. Image-guided endoscopic orbital decompression for Graves’ orbitopathy. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2008; 117(3): 177-85.

5. Alsuhaibani A.H., Carter K.D., Policeni B. Effect of orbital bony decompression for Graves’ orbitopathy on the volume of extraocular muscles.

103


Br J Ophthalmol 2011;95:1255-1258. doi:10.1136/bjo.2010.188946.

6. Berthout A., Vignal C., Jacomet P.V. Intraorbital pressure measured before, during, and after surgical decompression in Graves’ orbitopathy. J Fr Ophtalmol. 2010; 33(9): 623-9.

7. Cansiz H., Yılmaz S., Karaman E., Ogreden S., Acıoglu E., Şekercioglu N., Pazarlı H. Three-wall orbital decompression superiority to 2-wall orbital decompression in thyroid-associated ophthalmopathy. J Oral Maxillofac Surg. 2006; 64 (5): 763-9. doi:10.1016/j.joms.2006.01.024.

8. Chu E.A., Miller N.R., Grant M.P., Merbs S., Tufano R.P., Lane A.P. Surgical treatment of dysthyroid orbitopathy. Otolaryngol Head Neck Surg. 2009; 141 (1): 39-45. doi: 10.1016/j.otohns.2009.04.004.

9. Chu E.A., Miller N.R., Lane A.P. Selective endoscopic decompression of the orbital apex for disthyroid optic neuropathy. Laryngoscope 2009; 119 (6): 1236-40. doi: 10.1002/lary.20240.

10. Clauser, L., Gali M., Sarti, E. Dallera V. Rationale of Treatment in Graves Ophthalmopathy. Plastic and Reconstructive Surgery 2001; 108(7): 1880-1894. doi:10.1097/00006534-200112000-00006.

11. Clauser L. C., Tieghi R., Galie M., Franco F., Carinci F. Surgical decompression in endocrine orbitopathy. Visual evoked potential evaluation and effect on the optic nerve. J Craniomaxillofac Surg. 2012 Oct;40(7):621-5. doi:10.1016/j.jcms.2012.01.027.

REFERENCES

1. Ezra, D.G., Rose, G.E. Old and new: Evidence-based evaluation of interventions for Graves’ Orbitopathy. Br J Ophthalmol. 2014;98:287-288. doi:10.1136/bjophthalmol-2013-303648.

2. Verity, D.H., Rose, G.E. Acute thyroid eye disease (TED): Principles of medical and surgical management. Eye (Lond). 2013; Mar; 27(3):308-19. doi:10.1038/eye.2013.292.

3. Kochetkov P.A., Lopatin A.S. Endonasal endoscopic orbital decompression with transethmoidal approach. Rossiiskaya rinologiya. 2009; 2: 122 (In Russ).

4. Dubin M.R., Tabaee A., Scruggs J.T. Image-guided endoscopic orbital decompression for Graves’ orbitopathy. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2008; 117(3):177-85.

5. Alsuhaibani A.H., Carter K.D., Policeni B. Effect of orbital bony decompression for Graves’ orbitopathy on the volume of extraocular muscles. Br J Ophthalmol 2011;95:1255-1258. doi:10.1136/bjo.2010.188946.

6. Berthout A., Vignal C., Jacomet P.V. Intraorbital pressure measured before, during, and after surgical decompression in Graves’ orbitopathy. J Fr Ophtalmol. 2010;33(9):623-9.

7. Cansiz H., Yılmaz S., Karaman E., Ogreden S., Acıoglu E., Şekercioglu N., Pazarlı H. Three-wall orbital decompression superiority to 2-wall orbital decompression in thyroid-associated ophthalmopathy. J Oral Maxillofac Surg. 2006;64(5):763-9. doi:10.1016/j.joms.2006.01.024.

8. Chu E.A., Miller N.R., Grant M.P., Merbs S., Tufano R.P., Lane A.P. Surgical treatment of dysthyroid orbitopathy. Otolaryngol Head Neck Surg. 2009; 141 (1): 39-45. doi:10.1016/j.otohns.2009.04.004.

9. Chu E.A., Miller N.R., Lane A.P. Selective endoscopic decompression of the orbital apex for disthyroid optic neuropathy. Laryngoscope. 2009;119(6):1236-40. doi:10.1002/lary.20240.

10. Clauser, L., Gali M., Sarti, E. Dallera V. Rationale of Treatment in Graves Ophthalmopathy. Plastic and Reconstructive Surgery. 2001;108(7):1880-1894. doi: 10.1097/00006534-200112000-00006.

11. Clauser L. C., Tieghi R., Galie M., Franco F., Carinci F. Surgical decompression in endocrine orbitopathy. Visual evoked potential evaluation and effect on the optic nerve. J Craniomaxillofac Surg. 2012 Oct;40(7):621-5. doi:10.1016/j.jcms.2012.01.027.

104

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ2017, том 20, №3УДК: 616.22-009.7

АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ КОМПЛЕКСНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ С СИНДРОМОМ «КОМА В ГОРЛЕ» С УЧЕТОМ

ВЫЯВЛЕННЫХ РАССТРОЙСТВ ТРЕВОЖНО-ДЕПРЕССИВНОГО СПЕКТРА И ПАЦИЕНТОВ БЕЗ НЕВРОТИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ

Крюков А. И.2, Казакова А. А.1, Гехт А. Б.1, Романенко С. Г.2, Резакова Н. В. 1

1ГБУЗ «Научно-практический психоневрологический центр им. З.П. Соловьёва» ДЗМ, 115419, ул. Донская 43, г. Москва, Россия2ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л. И. Свержевского» ДЗМ, 117152, Загородное шоссе, 18А, стр. 2, г. Москва, РоссияДля корреспонденции: Казакова Анна Андреевна, кандидат медицинских наук, врач-оториноларинголог,научный сотрудник, ГБУЗ «Научно-практический психоневрологический центр им. З. П. Соловьёва» ДЗМ. 115419, ул. Донская 43, г. Москва, Россия. E-mail: [email protected] correspondence: Kazakova A. A., cand. med. sci., otorhinolaryngologist, researcher. Scientific and Practical Psychoneurological Center named after Z.P. Solovyov, 115419, 43, Donskaya, Moscow, Russia. E-mail: [email protected]

Information about authors:Krukov A. I., http://orcid.org/0000-0003-0262-248XKazakova A. A., http://orcid.org/0000-0003-1845-6965Romanenko S. G., http://orcid.org/0000-0003-0307-0525Rezakova N. V., http://orcid.org/0000-0003-3698-0322Guekht A. B., http://orcid.org/0000-0002-9774-1205

РЕЗЮМЕПроведено комплексное клиническое обследование 148 пациентов с жалобой на «ком в горле» (КГ)

в возрасте от 18 до 65 лет. Преобладающее большинство пациентов (78%) составляли женщины. Средний возраст которых – 50 + 12,9 лет. Синдром КГ характеризовался затяжным характером течения. Пациенты проявляли выраженную обеспокоенность состоянием своего здоровья, в связи с чем, 97 человек (65,5%) неоднократно обращались за медицинской помощью к врачам различных специальностей. Более 80% пациентов консультировались онкологом, в связи с канцерофобией. Патология ЛОР-органов выявлена у пациентов в 100% случаев. Неврологические расстройства составили 48% случае вот общего числа сопутствующей патологии, патология желудочно-кишечного тракта была выявлена у33% пациентов, эндокринная патология составила 12%, терапевтическая патология – 7%. У 121 пациента (81,2 %) выявлены расстройства тревожно-депрессивного спектра. Смешанное тревожно-депрессивное расстройство было выявлено у 29 % пациентов от общего числа обследованных, ипохондрическое расстройство – у 23%, соматоформное расстройство – у 21%, органическое расстройство личности в связи с сосудистыми заболеваниями головного мозга – у 16%, паническое расстройство – у 11% пациентов. Частота встречаемости функциональной дисфонии и неврологических расстройств у пациентов с расстройства митревожно-депрессивного спектра достоверно выше, по сравнению с пациентами без невротической патологии. Все пациенты получали терапию в зависимости от диагностированной соматической, оториноларингологической и психосоматической патологии. Положительный клинический эффект, в виде редукции патологической симптоматики «кома в горле», был достигнут у 139 пациентов (94%).

Ключевые слова: «ком в горле», невротические расстройства.

ANALYSIS OF THE RESULTS OF COMPLEX EXAMINATION IN PATIENTS WITH «GLOBUS SENSATION» BASED ON THE IDENTIFIED NEUROTIC SPECTRUM DISORDERS AND PA-

TIENTS WITHOUT NEUROTIC PATHOLOGYKrukov A. I. 2, Kazakova A. A. 1, Romanenko S. G. 2, Rezakova N. V. 1, Guekht A. B. 1

1Research and Clinical Center for Neuropsychiatry of Moscow Healthcare Department, Moscow, Russia2The Sverzhevskiy Otorhinolaryngology Healthcare Research Institute, Moscow, Russia

SUMMARYA comprehensive clinical examination of 148 patients with a complaint of «globus sensation» (GS) aged

of 18 to 65 years was analysed. GS usually presents during early adulthood and appears more common among women, especially in those 50+12,9 years. GS characterized by a protracted flow pattern. Patients showed expressed concern about their health. 97 people (65.5%) repeatedly applied for medical help to doctors of various specialties. More than 80% of patients were consulted by an oncologist, in connection with carcinophobia. ENT–pathology was found in 100% of cases. Neurological disorders accounted for 48% of the total comorbidity. Gastroenterological diseases –33%, endocrine pathology – 12%, therapeutic pathology – 7%.A neurotic disorders were found in 121 patients (81,2 %). According to the nomenclature of ICD-10, the disorders has been categorized as anxiety and depression in 29%of patients, hypochondriacal disorder in 23%, somatoform disorder in 21%, organic personality disorder due to cerebrovascular diseases in 16% and panic disorder in 11% of cases. The

105


incidence of dysphonia and functional neurologic disorders was significantly higher in patients with neurotic spectrum disorders compared to patients without neurotic pathology. All patients were treated according to the identified somatic, ENT and psychosomatic pathology. Positive clinical effect in reducing «globussensation» was achieved in 139 patients.

Key words: globussensation, «lump in a throat», neuroticdisorders.

«Ком в горле» (КГ) – разновидность парестезий верхних дыхательных путей (ВДП), характеризую-щаяся возникновением расстройства чувствитель-ности в глотке, гортани. Клинические проявления парестезий ВДП разнообразны, помимо жалоб па-циентов на ощущение КГ, к ним также относятся першение, покалывание, онемение в глотке и в про-екции гортани. Парестезии часто сопровождаются упорным кашлем, ощущением нехватки воздуха, затруднением глотания, дисфонией.

Наиболее часто при парестезиях ВДП встреча-ется жалоба на ощущение КГ, которая составляет от 4,1% до 5% причин обращений к оториноларин-гологу [1] и значительно ухудшает качество жизни пациентов [2].

Для «КГ» характерно неболезненное ощущение инородного тела в горле, как правило, длительное и трудно поддающееся лечению, имеющее тенден-цию к рецидивированию [3]. Ощущение КГ прое-цируется на передней поверхности шеи, по средней линии между надгрудинной вырезкой и щитовид-ным хрящом. Сопровождается эзофагоспазмом, тревогой и страхом подавиться. Часто отмечается дисфония, желание «сглотнуть» или откашляться, ощущение «плёнки или скопления слизи», затруд-нение глотания, преимущественно слюны.

КГ является симптомом многих заболеваний и может встречаться при следующей патологии: ГЭРБ [4], патология пищевода [5], позвоночника [6], щитовидной железы [7], хронические заболе-вания ЛОР-органов (хронический фарингит, хро-нический тонзиллит, гипертрофия язычной мин-далины, синдром постназального затёка, патология надгортанника, образование гортани и гортано-глотки) [3, 8]. В литературе встречаются немного-численные публикации о других возможных при-чинах КГ, таких как: шилоподъязычный синдром (синдром Eagle), железодефицитная анемия, гипо-функция слюнных желёз, нарушение функции ви-сочно-нижнечелюстного сустава, уменьшение ми-неральной плотности костной ткани, атипическое проявление аллергической реакции [9]. По данным Masterson L.M. и соавт., у пациентов с выявленны-ми аутоиммунными заболеваниями значительно чаще встречаются жалобы на КГ по сравнению с пациентами контрольной группы [10].

По данным литературы, у 45% пациентов сим-птом КГ является признаком стрессового рас-стройства [11]. Однако отмечено, что эпизоды жалоб на ощущение КГ выявлены в анамнезе 46% практически здоровых людей [12].

Пациенты в поисках органической причины своего состояния вынуждены обращаться за по-мощью к врачам различных специальностей. Око-ло 78 % пациентов консультируются с онкологом, в связи с выраженной канцерофобией.

Таким образом, в настоящее время диагности-ка и лечение пациентов с жалобой на КГ остаётся сложной мультидисциплинарной проблемой, что обусловлено полиэтиологичностью факторов, вы-зывающих подобные симптомы, и эмпирическим подходом к их лечению.

Цель настоящей работы - оптимизация мето-дов диагностики синдрома «кома в горле» на осно-вании проведения комплексного мультидисципли-нарного обследования пациентов.


Для решения поставленной в настоящем иссле-довании задачи с 2013 г. по ноябрь 2016г. на базах НИКИО им. Л.И. Свержевского ДЗМ и НПЦ пси-хоневрологии им. З. П. Соловьёва ДЗМ было про-ведено комплексное обследование и лечение 148 пациентов с КГ (33 мужчины, 22%, и 115 женщин, 78%) в возрасте от 18 до 65 лет. Всем пациентам проводилось комплексное обследование: обще-клиническое и оториноларингологическое обсле-дования, клинико-функциональное исследование голосообразующего аппарата (слуховая оценка голоса, микроларингоскопия, эндовидеоларинго-стробоскопия, компьютерный акустический ана-лиз голоса), клинико-психологическое тестиро-вание с использованием психометрических шкал: Гамильтона для оценки тревоги (HAM-A) и де-прессии (HAM-D), симптоматический самоопрос-ник SCL-90, Торонтская алекситимическая шкала (TAS). Все пациенты были осмотрены психиатром, неврологом, гастроэнтерологом, эндокринологом. Регистрация клинических симптомов проводилась с использованием 10-балльных сенсорно-аналого-вых шкал (САШ) до начала и после окончания кур-са терапии.

Весь полученный цифровой материал подвер-гали статистической обработке. Для проведения вариационного анализа данных применяли следу-ющие программы: программный пакет Statistica 6.0; Mann-Whitney U-test; WillcoxonMatchedPairsTest; RepeatedMeasures ANOVA с использованием пара-метрических и непараметрических методик. Для проведения корреляционного анализа использова-ли программу Microsoft Excel, для попарного срав-нения полученных данных. Показатели, распре-

106

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ2017, том 20, №3деление которых соответствовали нормальному уровню значений, оценивали методами вариаци-онной статистики. Различия показателей считали достоверными, если при их попарном сопоставле-нии (показателей основной и контрольной групп) индекс Фишера (уровень значимости) составлял не более 0,05 (р<0,05).


У большинства обследованных нами паци-ентов (81%) ощущение КГ определялось как без-болезненное ощущение инородного тела в горле, носило периодический характер и локализовалось на уровне проекции щитовидного хряща. Соглас-но анамнезу, 88% пациентов отмечали усиление симптоматики КГ на фоне погрешности в диете, повышения психоэмоционального напряжения, в стрессовых ситуациях. У 7% пациентов ощущение КГ носило постоянный характер, было односто-ронним– определялось справа или слева от щито-видного хряща; у 5% пациентов ощущение локали-зовалось на уровне линии мягкого неба, в области перехода носоглотки в ротоглотку.

Синдром КГ характеризовался затяжным ха-рактером течения. Пациенты проявляли выражен-ную обеспокоенность состоянием своего здоровья, в связи с чем 97 человек (65,5%) неоднократно об-ращались за медицинской помощью к врачам раз-личных специальностей.

По данным 10-балльных САШ исходное сред-нее значение выраженности ощущения КГ у паци-ентов составило 8±1,5 баллов, что соответствует максимальной степени выраженности проявления симптоматики.

По данным проведённого комплексного ото-риноларингологического обследования с приме-нением эндоскопических методов диагностики, в 100% случаев была выявлена органическая па-тология со стороны ЛОР-органов, которая могла иметь этиопатогенетическую связь с ощущением КГ: синдром постназального затёка, хронический вазомоторный ринит – 12 %, хронический фа-рингит (катаральный, гипертрофический) – 24%, хронический тонзиллит (простая форма/ТАФ1) –23 %, гипертрофия язычной миндалины – 1 %, хронический ларингит: катаральный – 28%, суба-трофический – 1%, функциональная дисфония –7 %, доброкачественные новообразования гортани (кисты надгортанника и черпаловидного хряща, гранулёма гортани, микроузелки голосовых скла-док) – 3 %, болезнь Рейнке-Гайека, начальная ста-дия –1 %.В 91,3% случаев имело место сочетание нескольких диагнозов у одного пациента.У одного пациента было диагностировано новообразование грушевидного синуса, парез левой половины гор-тани, что составило 1% от общей ЛОР-патологии.

Шило-подъязычный синдром (Eagle синдром) вы-явлен у 2 пациентов (1%).

При осмотре гортани у 61,5% обследованных нами пациентов были выявлены признаки, харак-терные для внепищеводного проявления гастроэ-зофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Диа-гноз ГЭРБ был подтверждён у 61% пациентов.

Акустические параметры голоса обследован-ных пациентов соответствовали полу и возрасту. Однако по результатам субъективного анализа го-лоса у 89 пациентов (60%) выявляли охриплость. Как правило, отмечалась охриплость 1 степени. Ди-агностика клинико-функционального состояния гортани по показаниям была проведена 89 пациен-там (60%). Пациентам с выявленным нарушением голосовой функции (60%) проведены эндовидеола-рингостробоскопия и акустический анализ голоса. По результатам эндовидеоларингостробоскопии у 89 пациентов отмечено нарушение фонаторного цикла. В результате проведённого акустического анализа голоса можно сделать вывод, что у 60% пациентов с жалобой на КГ выявлены достовер-ные нарушения акустических показателей (NHR – соотношение сигнал/шум и SPI – индекс мягкой фонации). У 63 пациентов (63%) зафиксировано значительное снижение ВМФ А, по сравнению со средними значениями нормы. В среднем у мужчин значение показателя ВМФ А составило 8,3±2,7 сек, у женщин – 8,9±2,4 сек. Указанные изменения со-ответствовали выявленным у пациентов диагнозам и не являлись строго патогномоничными для син-дрома КГ.

По данным проведённого анкетирования па-циенты с синдромом КГ входят в группу риска по развитию алекситимии. У 82% пациентов от-мечено повышение суммарного рейтинга баллов по шкалам соматизации, тревожности, депрессив-ности симптоматического самоопросника SCL-90 (р=0,005). При оценке показателей, полученных по шкалам Гамильтона, было выявлено, что среднее значение уровня тревоги соответствовало значе-ниям от умеренного до выраженного, а среднее значение уровня регистрируемой депрессии – де-прессивному расстройству тяжёлой степени.

По данным проведённого психолого-психиа-трического исследования, у 82% пациентов с син-дромом КГ были выявлены расстройства тревож-но-депрессивного спектра (РТДС): тревожно-де-прессивное расстройство было выявлено у 29 % па-циентов от общего числа обследованных, ипохон-дрическое расстройство – у 23%, соматоформное расстройство –у21%, органическое расстройство личности в связи с сосудистыми заболеваниями головного мозга– у16%, паническое расстройство – у11% пациентов.

Нами был проведён анализ выявленной сопут-ствующей патологии у пациентов с синдромом КГ.

107


Неврологические расстройства составили 48% от общего числа сопутствующей патологии. Наиболее часто встречались следующие диагнозы: расстрой-ство вегетативной (автономной) нервной системы, остеохондроз позвоночника у взрослых, остеофи-ты шейного отдела позвоночника, головные боли напряженного типа, начальные проявления ише-мии головного мозга с недостаточностью в верте-брально-базилярной системе, мышечно-тониче-ский синдром.

Патология желудочно-кишечного тракта встречалась в 33% случаев: гастроэзофагеальная болезнь, грыжа пищеводного отверстия диафраг-мы, хронический гастродуоденит, хронический холецистит, синдром раздраженного кишечника, постхолецистэктомический синдром, билиарноза-висимый панкреатит.

Эндокринная патология встречалась у 12% пациентов с КГ: многоузловой зоб 1-й степени, первичный гипотиреоз, аутоиммунный тиреоидит с узлообразованием, аденома правой нижней око-лощитовидной железы.

7% пациентов с КГ имели сопутствующую тера-певтическую патологию: гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, бронхиальная астма.


Нами был проведён сравненный анализ резуль-татов комплексного обследования пациентов с вы-явленными РТДС и пациентов без невротической патологии (НП).

Пик заболеваемости у пациентов с РТДС был зарегистрирован в возрастных группах от 31 до 40 и от 41 до 50 лет. Длительность проявления сим-птоматики КГ, в среднем, составила 2 + 1,26 года для пациентов мужского пола и 2 + 1,46 года для пациентов женского пола. Пик заболеваемости у пациентов без НП был зарегистрирован в возраст-ных группах от 20 до 30 лет и от 41 до 50 лет. Дли-тельность проявления симптоматики КГ, в среднем, составила 0,25 + 0,1 года для пациентов мужского пола и 0,5 + 0,2 года для пациентов женского пола.

У пациентов с выявленными РТДС ведущей жалобой было ощущение КГ/инородного тела в горле, которое сопровождалось эзофагоспазмом, тревогой и страхом подавиться. Часто отмечались дисфония, желание «сглотнуть» или откашляться, ощущение «плёнки или скопления слизи», затруд-нение при глотании, преимущественно слюны, вы-являлись жалобы невротического характера, в том числе канцерофобия. Пациенты без выявленной НП, как правило, предъявляли жалобы на ощу-щение КГ или инородного тела в горле, першение в горле, изжогу, сухой кашель, преимущественно в горизонтальном положении, стекание слизи по задней стенке глотки.

Согласно анамнезу, пациенты с выявленными РТДС (n=121) отмечали усиление симптоматики на фоне повышения психоэмоционального напря-жения. Тогда как у пациентов без НП (n=27) уси-ление патологической симптоматики наблюдалось на фоне погрешности в диете, обострения хрони-ческого гастрита, рефлюкс-эзофагита, ГЭРБ, во время длительного пребывания в горизонтальном положении (40 %).

Жалоба на КГ определялась пациентами чаще как безболезненное ощущение инородного тела в горле, периодического характера, проецирующееся на переднюю поверхность шеи, по средней линии в области проекции щитовидного хряща. В 30% слу-чаев ощущение инородного тела локализовалось на уровне линии мягкого неба, в области перехода носоглотки в ротоглотку и было обусловлено син-дромом «постназального затёка». У 26% пациентов ощущение КГ носило постоянный односторонний характер и определялось справа или слева от щи-товидного хряща или в области проекции нёбных миндалин. В подобных случаях были выявлены доброкачественные новообразования гортани и гортаноглотки. У одного пациента было выявлено новообразование грушевидного синуса, парез ле-вой половины гортани, что составило 1% от общей ЛОР-патологии. У 2 пациентов установлен шило-подъязычный синдром (1%).

Необходимо отметить, что частота встречаемо-сти функциональной дисфонии (р=0,035) и невро-логических расстройств (р=0) у пациентов с РТДС достоверно выше, по сравнению с пациентами без выявленной НП (31% и 39%; 4,8% и 9,5% соответ-ственно). При оценке сопутствующей эндокринной и терапевтической патологии достоверных разли-чий между пациентами с РТДС и без НП выявлено не было.

При оценке показателей анкетирования было выявлено, что у пациентов без НП (n=27) показате-ли тревожности, депрессивности, соматизации по данным шкалы SCL-90, а также уровень регистри-руемой тревоги и депрессии по данным шкал Га-мильтона остаются в пределах нормальных значе-ний (р=0), по сравнению с данными, полученными у пациентов с РТДС (n=121); уровень алекситимии соответствует нормальным значениям (неалекси-тимический тип личности).

Всем пациентам (n=148) было проведено кон-сервативное лечение с учётом этиологии, патоге-неза, сроков развития заболеваний. Пациентам с доброкачественными новообразованиями гортани и гортаноглотки было проведено хирургическое лечение с последующей противовоспалительной, антибактериальной и противоотёчной терапией.

При лечении пациентов с выявленной органиче-ской патологией ЛОР-органов и общесоматической патологией применяли стандартные схемы консер-

108

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ2017, том 20, №3вативной терапии. Психофармакотерапевтические препараты назначал врач-психиатр, с учётом выяв-ленного РТДС. Терапия включала антидепрессанты, ноотропы, а также нелекарственные методики. Во время проведения терапии пациенты находились под наблюдением психиатра, невролога.

Клиническими респондерами считали паци-ентов, у которых выраженность КГ по оконча-нию лечения не превышала 4 баллов, по данным 10-балльной САШ, что соответствует отсутствию/лёгкой степени выраженностисиндрома. Положи-тельный клинический эффект, в виде редукции патологической симптоматики КГ, был достигнут у 139 пациентов (94%).

ВЫВОДЫ

1. Основной целью диагностики при синдро-ме «кома в горле» является исключение органиче-ской патологии органов шеи, в том числе опухоле-вой природы.

2. Патология ЛОР-органов, этиопатогенети-чески связанная с ощущением «кома в горле», была выявлена у всех пациентов, при этом сочетанная патология наблюдалась в 91,3% случаев.

3. Нарушение структуры психоэмоциональ-ного статуса пациентов, в виде расстройств тре-вожно-депрессивного спектра, связано с появле-нием синдрома «кома в горле» в 82% случаев.

4. Доказана высокая диагностическая цен-ность анкетирования пациентов с синдромом КГ с целью скрининга невротической патологии у дан-ной категории пациентов.

5. В алгоритм диагностики пациентов с КГ, помимо общеклинического и оториноларинголо-гического обследования, необходимо включить комплексное психолого-психиатрическое обсле-дование.

6. Лечение пациентов с жалобами на КГ должно быть комплексным, с учётом выявленной сочетанной органической патологии и психосома-тического расстройства.




1. Cashman E. C., Donnelly M. J. The Natural History of Globus Pharyngeus. Int. J. Otolaryngol. 2010;2010:4. doi:10.1155/2010/159630.

2. Owen W. ABC of the upper gastrointestinal tract.In: Robert PH Logan, Adam Harris, JJ Misiewicz, JH Baron. Dysphagia. London: BMJ Books;2002:12–16.doi: 10.1136/bmj.323.7317.850.

3. Lee B. E., Kim G. H. Globus pharyngeus: A review of its etiology, diagnosis and treatment.World

J Gastroenterol. 2012 May28;18(20):2462–2471.doi: 10.3748/wjg.v18.i20.2462.

4. Lancaster J.L., Gosh S., Sethi R., Tripathi S. Can heterotopic gastric mucosa present as globuspharyngeus?. J Laryngol Otol. 2006;120:575–578. doi: 10.1017/S0022215106001307.

5. Tokashiki R., Funato N., Suzuki M. Globus sensation and increased upper esophageal sphincter pressure with distal.Eur Arch Otorhinolaryngol.2010;267(5):737-741.doi: 10.1007/s00405-009-1134-1.

6. Biesinger E. Schrader M., Weber B. Osteochondrosis of the cervical spine as a cause of globus sensation and dysphagia. HNO.1989;37(1):33-35. doi: 10.1007/978-3-7091-9055-5_30.

7. Burns P., Timon C. Thyroid pathology and the globus symptom: are they related? A two year prospective trial. J Laryngol Otol. 2007;121:242–245. doi: 10.1017/s0022215106002465.

8. Husamaldin Z., Aung W., McFerran D.J. Smooth muscle tumour of the pharynx: a rare tumour presenting with globuspharyngeus symptoms. JLaryngolOtol. 2004;118:885–887.doi: 10.1258/0022215042703732.

9. Крюков А.И., Гехт А.Б., Романенко С.Г., Казакова А.А. Парестезии верхних дыхатель-ных путей: литературный обзор. Вестник Ото-риноларингологии. 2014;6:76-80. doi: 10.17116/otorino2014676-80.

10. Masterson L.M., SroujiI.A.,MusondaP., Scott D.G.I. Autoimmune disease as a risk factor for globuspharyngeus: a cross-sectional epidemiological study. Scott Otolaryngol. 2011;36:24-29.doi: 10.1111/j.1749-4486.2010.02243.x.

11. Pollack A., CharlesJ.,HarrisonС. Globus hystericus.AustFam Physician. 2013;42(10):683.

12. Ali K. H. M., Wilson J. A. What is the severity of globus sensation in individuals who have never sought health care for it? Journal of Laryngology and Otology. 2007;121(9):865–868. doi: 10.1017/s0022215106003380.

REFERENCES

1. Cashman E. C., Donnelly M. J. The Natural History of Globus Pharyngeus. Int. J. Otolaryngol. 2010;2010:4. doi: 10.1155/2010/159630.

2. Owen W. ABC of the upper gastrointestinal tract. In: Robert PH Logan, Adam Harris, JJ Misiewicz, JH Baron. Dysphagia. London: BMJ Books; 2002:12–16. doi: 10.1136/bmj.323.7317.850.

3. Lee B. E., Kim G. H. Globus pharyngeus: A review of its etiology, diagnosis and treatment. World J Gastroenterol. 2012 May 28;18(20):2462–2471. doi: 10.3748/wjg.v18.i20.2462.

4. Lancaster J.L., Gosh S., Sethi R., Tripathi S. Can heterotopic gastric mucosa present as globuspharyngeus?. J Laryngol Otol. 2006;120:575–578. doi: 10.1017/S0022215106001307.

109


5. Tokashiki R., Funato N., Suzuki M. Globus sensation and increased upper esophageal sphincter pressure with distal. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2010;267(5):737-741. doi: 10.1007/s00405-009-1134-1.

6. Biesinger E. Schrader M., Weber B. Osteochondrosis of the cervical spine as a cause of globus sensation and dysphagia. HNO. 1989;37(1):33-35.doi: 10.1007/978-3-7091-9055-5_30.

7. Burns P., Timon C. Thyroid pathology and the globus symptom: are they related? A two year prospective trial. J Laryngol Otol. 2007;121:242–245.doi: 10.1017/s0022215106002465.

8. Husamaldin Z., Aung W., McFerran D.J. Smooth muscle tumour of the pharynx: a rare tumour presenting with globuspharyngeus symptoms. J Laryngol Otol. 2004;118:885–887.doi: 10.1258/0022215042703732.

9. Kryukov A.I., Gekht A.B., Romanenko S.G., Kazakova A.A. Paresthesias of the upper respiratory tract. Vestnik Otorinolaringologii. 2014;6:76-80. (In Russ). doi: 10.17116/otorino2014676-80.

10. Masterson L.M., Srouji I.A., Musonda P., Scott D.G.I. Autoimmune disease as a risk factor for globuspharyngeus: a cross-sectional epidemiological study. Scott Otolaryngol. 2011;36:24-29.doi: 10.1111/j.1749-4486.2010.02243.x.

11. Pollack A., Charles J., Harrison S. Globus hystericus. AustFam Physician. 2013;42(10):683.

12. Ali K. H. M., Wilson J. A. What is the severity of globus sensation in individuals who have never sought health care for it? Journal of Laryngology and Otology. 2007;121(9): 865–868.doi: 10.1017/s0022215106003380.

110

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ2017, том 20, №3УДК: 616-001

АКУСТИЧЕСКАЯ ТРАВМА У ВОЕННОСЛУЖАЩИХ ПОСЛЕ ПРОВЕДЕНИЯ УЧЕБНЫХ СТРЕЛЬБ И ЕЕ ЛЕЧЕНИЕ

Кузнецов М. С., Логаткин С. М., Рыжиков М. А.ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова» МО РФ, 194044, ул. Академика Лебедева, 6, Санкт-Петербург, Российская ФедерацияДля корреспонденции: Кузнецов Максим Сергеевич, кандидат медицинских наук, преподаватель кафедры отоларингологии ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова» МО РФ, 194044, ул. Академика Лебедева, 6, Санкт-Петербург, Российская Федерация. E-mail: [email protected] correspondence: M. S. Kuznecov, cand. med. sci., Kirov Military Medical Academy, department of ORL, St. Petersburg, Russia. E-mail: [email protected] about authors:Kuznecov M. S., http://orcid.org/0000-0002-5057-3486Logatkin S. M., http://orcid.org/0000-0002-3098-2952Ryzhikov M. A., http://orcid.org/0000-0001-5656-7936

РЕЗЮМЕПроводилось обследование и лечение 12 военнослужащих с акустической травмой после проведения

учебных стрельб. Все пациенты получали системную терапию глюкокортикостероидами внутривенно по схеме в течение 8 дней. Сравнивали показатели слуха при оценке шепотной речью, тональные пороговые аудиограммы до лечения и перед выпиской из стационара.

Полное восстановление слуха при исследовании шепотной речью достигнуто в 75 % случаев. По данным тональной пороговой аудиометрии после лечения по сравнению с данными при поступлении отмечался подъем кривой воздушной проводимости на 14-17 дБ, костной проводимости на 10-20 дБ, что позволяет говорить о восстановлении функции волосковых клеток слухового анализатора и эффективности проводимого лечения.

Системная терапия глюкокортикостероидами по предложенной схеме может использоваться как метод лечения пациентов с острой акустической травмой.

Ключевые слова: акустическая травма, импульсный шум, стрельба, лечение, глюкокорти-костероиды.

TREATMENT OF ACOUSTIC TRAUMA IN MILITARY PERSONNEL AFTER CARRYING OUT FIRING EXERCISES

Kuznecov M. S. , Logatkin S. M. , Ryzhikov M. A.

S. M. Kirov Military Medical Academy, St. Petersburg, Russian FederationSUMMARY

12 soldiers with acoustic trauma after firing drills were carried out examination and treatment. All patients received systemic therapy with corticosteroids intravenously under the scheme for 8 days. Compared the figures in the assessment of hearing whisper speech, pure tone threshold audiogram before treatment and before discharge from hospital.

Full restoration of hearing in the study of whispered speech was achieved in 75 % of cases. According to the tonal threshold audiometry after treatment compared to admission, it marked the rise of the curve of the air conduction on 14 – 17 dB, bone conduction in the 10 to 20 dB, which suggests the restoration of function of the hair cells of the auditory analyzer and the effectiveness of treatment.

Systemic therapy with corticosteroids at the proposed scheme can be used as a method of treatment of patients with acute acoustic trauma.

Key words: acoustic trauma, impulse noise, shooting, treatment, corticosteroids.

В Вооруженных Силах Российской Федерации возрастает необходимость обеспечения высокого уровня подготовленности личного состава, что в современных условиях предъявляет повышенные требования к уровню и интенсивности учебно-бо-евой подготовки. Одним из ее элементов является участие военнослужащих в учебных и контроль-ных стрельбах, в ходе которых они подвергаются воздействию такого физического фактора внешней среды как импульсный шум [1].

В соответствии СанПин 2.2.4.3359-16 с1 под импульсным шумом понимают шум, состоящий из одного или нескольких звуковых сигналов, каждый длительностью менее одной секунды, когда уровни 1 СанПин 2.2.4.3359-16. «Санитарно-эпидемиологические требования к физическим факторам на рабочих местах» – Утв. постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 21.06.2016 г. № 81; регистр. № 43153 от 08.08.2016 г.

111


звука, измеренные соответственно с временными коррекциями «импульс» и «медленно», отличаются не менее чем на 7 дБ.

Проблема воздействия импульсного шума на организм человека и, прежде всего, на функцию органа слуха возникла давно. Установлено, что вследствие влияния импульсного шума, как и по-стоянного, развиваются неблагоприятные измене-ния со стороны слухового анализатора. При этом некоторые исследователи считают, что импульс-ный шум с уровнем звукового давления (УЗД) от 80 до 100 дБ оказывает более выраженное влияние на орган слуха, чем высоко- и среднечастотный шум постоянного характера, вызывая более глубокую (в среднем на 10 дБ) потерю слуха. Принято считать, что длительность акустического рефлекса (100 – 300 мс) слишком велика для импульсного шума и не обеспечивает достаточную защиту от кратко-временных звуков [2, 3, 4].

Согласно отечественным нормативным до-кументам, для импульсного шума допустимый эквивалентный уровень на 5 дБ ниже, чем для по-стоянного. И это отражает сложившиеся научные представления об эффекте указанных акустиче-ских воздействий.

Отличительной особенностью импульсного шума, возникающего при стрельбе из стрелково-го оружия, является то, что максимальный уро-вень пикового давления превышает регламенти-рованный СанПин 2.2.4.3359-16, как правило, не менее чем на 15-20 дБ. Вероятно, именно этим и обусловлена высокая частота развития острых акустических травм среди военнослужащих по-сле проведения стрельб.

В Вооруженных силах Финляндии произво-дилась оценка слуха у 536 новобранцев до и после прохождения стрелковой подготовки. При этом у 97 человек (18,1 %) отмечено повышение порогов слуха более чем на 20 дБ [5].

А.И. Васильев с соавторами (1990) устано-вили, что непосредственной причиной острой сенсоневральной тугоухости была акустическая травма, вызванная в 17 случаях учебными стрель-бами из пистолета, в 11 – из автомата, и в 4 случа-ях − из гранатомета. При этом стрельба из стрел-кового оружия сопровождалась преимуществен-но левосторонним поражением органа слуха (79 %). Наиболее выраженные акустические травмы (с двусторонним поражением) отмечались во всех случаях стрельб из гранатометов, а также при взрыве снарядов и мин [6].

По данным J. Lambarere et al. (2000), частота острой акустической травмы составляет 156 слу-чаев на 100 тысяч военнослужащих в год [7].

Во Франции только за один год отмечено 966 случаев острых акустических травм среди военнос-

лужащих. Более того, акустические травмы стоят на одном из первых мест в структуре заболеваемо-сти военнослужащих в мирное время [8].

При проведении обследования шведских стрелков было установлено, что у лиц, обладающих повышенной индивидуальной чувствительностью к действию шума, необратимые повреждения вну-треннего уха могут наступить даже после одного выстрела из охотничьего ружья [9].

По результатам обследования с применением тональной пороговой аудиометрии и вызванной отоакустической эмиссии сорока военнослужащих армии Ирана в возрасте 20,08 ± 2,61 лет, выполнив-ших по 10 выстрелов из автомата Калашникова (AK-74), установлено, что даже такая невысокая акустическая нагрузка может привести к наруше-нию функции улитки [10].

По результатам проведенного нами опроса установлено, что после выполнения 20 выстрелов из крупнокалиберной снайперской винтовки (без СИЗ органа слуха) военнослужащий отмечал звон и чувство заложенности в ушах. Спустя несколь-ко часов звон прошел, однако чувство заложен-ности сохранялось в течение нескольких дней, что и явилось причиной обращения за медицинской помощью. При аудиометрическом исследовании наблюдалось преимущественно левостороннее по-вышение порогов слуха (по воздуху) в октавных полосах частот 2 – 8 кГц с 15 до 70 дБ. Лечение не проводилось.

Между тем, большинством американских ис-следователей временное смещение порогов слуха, равное 40 дБ, через 2 минуты после воздействия на любой частоте рассматривается как акустическая травма [11].

По данным литературы и результатам эпиде-миологического обследования доля акустической травмы в структуре острой сенсоневральной ту-гоухости (ОСНТ) особенно велика у лиц молодо-го трудоспособного возраста. При производстве судебно-медицинских экспертиз установлено, что профилактике ОСНТ уделяется недостаточное внимание. Это и определяет социальную значи-мость проблемы [12].

Предложены различные подходы для купиро-вания ОСНТ [13, 14, 15, 16, 17]. Однако основным методом лечения ОСНТ является стероидная тера-пия. У пациентов, имеющих противопоказания к системной терапии стероидами, с преимуществен-но «высокочастотной» тугоухостью интратимпа-нальная терапия ОСНТ стероидами может быть самостоятельным и первичным методом лечения. Интратимпанальная терапия также может прово-диться как дополнительный метод лечения ОСНТ при неэффективности или неполном восстанов-лении слуха после системной терапии [18, 19, 20].

112


Цель работы. Оценка эффективности лечения военнослужащих с акустической травмой после учебных стрельб.


Нами обследовано 12 военнослужащих (24 ушей) в возрасте от 18 до 25 лет, находивших-ся на стационарном лечении по поводу острой акустической травмы, полученной после вы-полнения учебных стрельб. Из них 10 стрелков осуществляли от 15 до 300 выстрелов из автома-та Калашникова (АК-74) из разных положений (лежа с руки, с колена и стоя). Остальные 2 чело-века осуществляли стрельбу по появляющимся целям из противотанкового гранатомета в коли-честве 3-х выстрелов. Со слов военнослужащих выстрелы проводились без средств индивиду-альной защиты органа слуха. Восемь военнос-лужащих поступили в клинику в первые сутки после травмы, четверо в более поздние сроки. Из них у шести человек преобладало поражение левого уха, у двух правого и у четверых обоих ушей.

Оценивались жалобы, анамнез, отоскопи-ческая картина, функция слуха при восприятии шепотной речи (ШР), тональная пороговая ау-диометрия в день поступления и при выписке из

стационара (после лечения), осмотр специалистов (офтальмолог, невролог).


Поступившие военнослужащие предъявляли жалобы на снижение слуха, шум в ушах преиму-щественно высокочастотного характера (звон). В одном случае пациент предъявлял жалобы на голо-вокружение, тошноту, однократную рвоту.

При проведении отоскопии у всех пациентов барабанные перепонки были перламутрово-серого цвета с визуально наблюдаемыми чёткими опозна-вательными пунктами; у двух из них имела место инъекция сосудов по ходу рукоятки молоточка.

Дальность восприятия шепотной речи хуже слышащим ухом составляла у большинства па-циентов 2 – 3 м. При этом разговорная речь вос-принималась удовлетворительно. В одном случае шепотная речь воспринималась только у ушной раковины.

При аудиометрическом исследовании (табли-ца) установлено значительное повышение порогов слуховой чувствительности (до 33 – 53 дБ), пре-имущественно в частотных полосах 2 кГц и выше. Максимальное повышение порогов слуха имело место на частотах 4, 6 и 8 кГц. Пороги костного зву-копроведения повышались до 31,5 – 46,5 дБ также на высоких частотах (3 – 8 кГц).

Таблица 1Повышение порогов проводимости звуков после акустической нагрузки (M ± m)

Вид проводи-мости (n = 24)

Повышение порога слуха (дБ) в полосах частот, Гц

250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000

Воздушная 25±6,1 26±6,7 26±6,5 33±6,7 37±6,1 40±6,4 46±5,9 53±6,8

Костная 16±4,1 17,1±4,9 18,4±5,1 25,6±5,8 37±6,1 31,5±6,1 39,3±5,6 46,5±6,4

Примечание. В таблице приведены средние данные по правому и левому уху пациентов.

Аудиометрические кривые в большинстве слу-чаев имели косонисходящий характер без костно-воздушного разрыва, что свидетельствует о нару-шении слуха по типу звуковосприятия.

Всем пациентам установлен диагноз «острая акустическая травма». В одном случае – «острая лабиринтопатия».

Для купирования явлений острой сенсонев-ральной потери слуха проводилась комплексная терапия, включающая ноотропы (пирацетам), ней-ропротекторы (цитофлавин), витамины группы В (мильгамма) и глюкокортикостероиды (преднизо-лон) курсом 8 дней.

Системная стероидная терапия проводилась путем парентерального введения преднизолона в 100 мл физиологического раствора по схеме: 1–2

день – 120 мг преднизолона, 2–3 день – 90 мг, 4–5 день – 60 мг, и на 6 – 8 день – 30 мг.

Большинство пациентов (8 человек) почув-ствовали улучшение в виде уменьшения шума в ушах, нормализации показателей слуха уже по-сле третьего дня инфузионной терапии. Эти же пациенты выписаны из стационара с полным вос-становлением показателей социального слуха (ШР AD/AS= 6м/6м), но с сохранением жалоб на незна-чительный высокочастотный шум в ушах. Необ-ходимо также отметить, что указанные пациенты обратилась за медицинской помощью в 1-е сутки после травмы.

В четырех случаях, вероятно из-за позднего по-ступления в стационар (на 3 – 5 сутки после аку-стического воздействия), после лечения, помимо

113


жалоб на шум в ушах, сохранялись жалобы на сни-жение слуха. В двух случаях – ШР AD/AS= 5м/6м, в одном случае – ШР AD/AS= 6м/4м и в одном – ШР AD/AS= 6м/3м.

По данным тональной пороговой аудиометрии после лечения (рис.) по сравнению с данными при

поступлении в стационар отмечался подъем кри-вой воздушной проводимости на 14 – 17 дБ, кост-ной проводимости на 10 – 20 дБ на исследуемых ча-стотах, что позволяет говорить о восстановлении функции волосковых клеток слухового анализато-ра и эффективности проведенного лечения.

Рис. 1. Результаты пороговой тональной аудиометрии до и после лечения


Всем пациентам было вынесено заключение военно-врачебной комиссии, установлен диагноз: «Временное функциональное расстройство слуха после акутравмы». На основании статьи 41 графы III (II) расписания болезней (Положение о военно-врачебной экспертизе, утвержденное постановле-нием Правительства Российской Федерации 2013 года № 565) и дополнительных требований к со-стоянию здоровья Г – временно не годен к воен-ной службе, необходимо предоставить полное ос-вобождение от исполнения обязанностей военной службы сроком на 15 суток. Всем пациентам было рекомендовано выполнение контрольной тональ-ной пороговой аудиометрии через 6 месяцев.

Необходимо отметить, что острая акустиче-ская травма, полученная военнослужащими, в со-ответствии с постановлением Правительства Рос-сийской Федерации от 29 июля 1998 года № 855, не является страховым случаем. Однако это не исклю-чает возможности в последующем связать заболе-вания, полученные в период прохождения военной службы, с военной травмой в анамнезе. По опыту работы военно-врачебных комиссий, такие случаи не являются редкостью.

Необходимость длительного лечения постра-давших, достаточно большой период реабилитации [21] диктуют необходимость разработки комплекса профилактических предложений, направленных на снижение частоты возникновения случаев акусти-ческих травм среди военнослужащих.


Таким образом, проведенное исследование показало, что комплексное применение ноотро-пов, нейропротекторов, витаминов группы В, до-полненное проведением системной стероидной терапии, позволяет минимизировать последствия острой акустической травмы, возникшей после проведения стрельб из стрелкового оружия. При этом эффективность лечения снижается в случаях позднего обращения за медицинской помощью.




1. Ляпин В. Р. Современные тенденции раз-вития технической основы боевой подготовки Во-оруженных Сил Российской Федерации. Арсенал Отечества. 2014;4(12):35-39.

2. Ахметзянов И. М., Гребеньков С. В., Ломов О. П. Шум и инфразвук. Гигиенические аспекты. СПб.: Бип; 2002.

3. Суворов Г. А., Лихницкий А. М. Импульс-ный шум и его влияние на организм человека. Ле-нинград: Медицина; 1975.

4. Симухин В. В., Ворона А. А., Богомолов А. В., Кукушкина Ю. А., Рыженков С. П. Медико-биологические эффекты импульсных шумов и особенности их гигиенического нормирования. Безопасность в техносфере. 2012;6:36-43. doi: 10.12737/156

114


5. Sorry M. Audiometric findings at the beginning of military service. Rev. intern. 1981;54:657.

6. Васильев А. И., Нестеренко А. В. Акусти-ческая травма и острый кохлеарный неврит у во-еннослужащих. Военно-медицинский журнал. 1990;2:44-45.

7. Lambarere, J. Traumatismes sonoresaigus en population militaire. Bilan dune annee de surveillance epidemiologique. La Presse medicale. 2000;29(24):1341-1344.

8. Dancer A. L. Individual Susceptibility to NIHL and New Perspective in Treatment of Acute Noise Trauma. Lecture series 219. Paper presented at the RTO HFM Lecture series on the «Damage risk of impulse noise» held in Maryland, USA, 5-6 june 2000 and Meppen, Germany 15-16 juny 2000; 5-1, 5-12. Available at: http://www.dtic.mil/dtic/tr/fulltext/u2/p010344.pdf.

9. Honeth L., Ström P., Ploner A., Bagger-Sjöbäck D., Rosenhall U., Nyrén O. Shooting history and presence of high-frequency hearing impairment in swedish hunters: A cross-sectional internet-based observational study. Noise Health. 2015;17(78):273-281. doi: 10.4103/1463-1741.165043

10. Rezaee M., Mojtahed M., Ghasemi M., Saedi B. Assessment of impulse noise level and acoustic trauma in military personnel. Trauma Mon. 2012;16(4):182-7. doi: 10.5812/kowsar.22517464.2674

11. Johnson D. L. New Auditory Damage Risk Criteria and Standard for Impulse Noise. Lecture series 219. Paper presented at the RTO HFM Lecture series on the «Damage risk of impulse noise» held in Maryland, USA, 5-6 june 2000 and Meppen, Germany 15-16 juny 2000; 21-29. Available at: http://www.dtic.mil/dtic/tr/fulltext/u2/p010341.pdf.

12. Морозова С. В., Морозова Т. Ю. Посттрав-матическая сенсоневральная тугоухость в судеб-но-медицинской практике. Судебно-медицинская экспертиза. 2006;2:14-16.

13. Беличева Э. Г. Острая и внезапная сенсо-невральная тугоухость: этиология, клиника, диа-гностика, эффективность ранней этиопатогенети-ческой терапии: диссертация ... доктора медицин-ских наук. Санкт-Петербург; 2008. Доступно по: http://medical-diss.com/docreader/274389/d.

14. Гусейнов Н. М., Мехтидзаде Н. Ф., Эфен-диев А. З., Ализаде И. Т., Асади Я. М. Результаты лечения больных острой нейросенсорной тугоухо-стью антиоксидантами. Российская оториноларин-гология. 2009;3(40):41-44.

15. Никитин К. А., Бачегова Е. М. Лечебная тактика при острой сенсоневральной тугоухости. Российская оториноларингология. 2011;4(53):123.

16. Паневин А. А. Слуховосстанавливающий эффект n-сукцинил-хитозана в условиях моде-ли острого акустического субповреждающего

воздействия. Российская оториноларингология. 2015;3(76):107-110.

17. Сыроежкин Ф. А., Морозова М. В., Дани-лов Ю. П. Современные методы лечения ушного шума. Врач-аспирант. 2015;71(4.2):263-267.

18. Атанесян А. Г. Современные тенденции в лечении острой сенсоневральной тугоухости. Consilium Medicum. 2014;11:57-63.

19. Косяков С. Я., Атанесян А. Г. Интратим-панальное введение стероидов в лечении острой сенсоневральной тугоухости. Российская отори-ноларингология. 2009;6(43):51-59.

20. Швецова М. В. Лечение острой сенсо-невральной тугоухости методом транстубарного введения лекарственных препаратов в барабан-ную полость. Российская оториноларингология. 2013;1(62):223-225.

21. Сыроежкин Ф. А., Никитин Н. И., Дворян-чиков В. В., Морозова М. В., Летягин А. И., Данилов Ю. П. Современные представления об ушном шуме в аспекте нейропластичности: перспектива приме-нения слуховой тренировки. Вестник Российской Военно-медицинской академии. 2015;3(51):94-98.

REFERENCES

1. Lyapin V. R. Modern trends in the development of the technical basis for combat training of the Armed Forces of the Russian Federation. Arsenal Otechestva. 2014;4(12):35-39. (In Russ).

2. Akhmetzyanov I. M., Greben’kov S. V., Lomov O. P. Noise and infrasound. Hygienic aspects. SPb.: Bip; 2002. (In Russ).

3. Suvorov G. A., Likhnitskii A. M. Impulse noise and its effect on the human body. Leningrad: Medicine; 1975. (In Russ).

4. Simukhin V. V., Vorona A. A., Bogomolov A. V., Kukushkina Yu. A., Ryzhenkov S. P. Medical and Biological Effects of Pulse Noises and Distinctions of Their Hygienic Rationing (Review). 2012;6:36-43. (In Russ). doi: 10.12737/156

5. Sorry M. Audiometric findings at the beginning of military service. Rev. intern. 1981;54:657.

6. Vasil’ev A. I., Nesterenko A. V. Acoustic trauma and acute cochlear neuritis in the military men. Voenno-meditsinskii zhurnal. 1990;2:44-45. (In Russ).

7. Lambarere, J. Traumatismes sonoresaigus en population militaire. Bilan dune annee de surveillance epidemiologique. La Presse medicale. 2000;29(24):1341-1344.

8. Dancer A. L. Individual Susceptibility to NIHL and New Perspective in Treatment of Acute Noise Trauma. Lecture series 219. Paper presented at the RTO HFM Lecture series on the «Damage risk of impulse noise» held in Maryland, USA, 5-6 june 2000 and Meppen, Germany 15-16 juny 2000; 5-1, 5-12. Available at: http://www.dtic.mil/dtic/tr/fulltext/u2/p010344.pdf.

115


9. Honeth L., Ström P., Ploner A., Bagger-Sjöbäck D., Rosenhall U., Nyrén O. Shooting history and presence of high-frequency hearing impairment in swedish hunters: A cross-sectional internet-based observational study. Noise Health. 2015;17(78):273-281. doi: 10.4103/1463-1741.165043

10. Rezaee M., Mojtahed M., Ghasemi M., Saedi B. Assessment of impulse noise level and acoustic trauma in military personnel. Trauma Mon. 2012;16(4):182-7. doi: 10.5812/kowsar.22517464.2674

11. Johnson D. L. New Auditory Damage Risk Criteria and Standard for Impulse Noise. Lecture series 219. Paper presented at the RTO HFM Lecture series on the «Damage risk of impulse noise» held in Maryland, USA, 5-6 june 2000 and Meppen, Germany 15-16 juny 2000; 21-29. Available at: http://www.dtic.mil/dtic/tr/fulltext/u2/p010341.pdf.

12. Morozova S. V., Morozova T. Yu. Post-traumatic sensoneural hearing loss in forensic medicine. Sudebno-meditsinskaya ekspertiza. 2006;2:14-16. (In Russ).

13. Belicheva E.G. Acute and sudden sensorineural hearing loss: etiology, clinic, diagnosis, efficacy of early etiopathogenetic therapy: the dissertation ... Doctors of Medical Sciences. St. Petersburg, 2008. Avaliable at: http://medical-diss.com/docreader/274389/d. (In Russ).

14. Guseinov N. M., Mekhtidzade N. F., Efendiev A. Z., Alizade I. T., Asadi Ya. M. Results of treatment of patients with acute sensorineural hearing loss

by antioxidants. Rossiiskaya otorinolaringologiya. 2009;3(40):41-44. (In Russ).

15. Nikitin K. A., Bachegova E. M. Acute sensorineural deafness treatment. Rossiiskaya otorinolaringologiya. 2011;4(53):123. (In Russ).

16. Panevin A. A. Restoration of hearing effect of n-succinyl-chitosan in conditions of the model of the acute acoustic subdamaging action. Rossiiskaya otorinolaringologiya. 2015;3(76):107-110. (In Russ).

17. Syroezhkin F. A., Morozova M. V., Danilov Yu. P. Modern methods in tinnitus therapy. Vrach-aspirant. 2015;71(4.2):263-267. (In Russ).

18. Atanesyan A. G. Current trends in treatment of acute sensorineural deafness. Consilium Medicum. 2014;11:57-63. (In Russ).

19. Kosyakov S. Ya. , Atanesyan A. G. Intratympanic application of steroids for treatment of the acute sensorineural hearing loss. Rossiiskaya otorinolaringologiya. 2009;6(43):51-59. (In Russ).

20. Shvetsova M. V. Treatment of acute sensoneural hearing loss with using methods of transtube intratympanic administration of steroids. Rossiiskaya otorinolaringologiya. 2013;1(62):223-225. (In Russ).

21. Syroezhkin F. A., Nikitin N. I., Dvoryanchikov V. V., Morozova M. V., Letyagin A. I., Danilov Yu. P. Neural plasticity in current tinnitus conception: opportunity for audial training. Vestnik Rossiiskoi Voenno-meditsinskoi akademii. 2015;3(51):94-98. (In Russ).

116

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ2017, том 20, №3УДК 616.283.1-089.843

СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ОССИФИКАЦИЕЙ УЛИТКИ

Кузовков В. Е., Янов Ю. К., Лиленко А. С., Сугарова С. Б., Костевич И. В., Несипбаева А. А.ФБГУ “Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи” Минздрава РФ, 190013, ул. Бронницкая, 9, Санкт-Петербург, РоссияДля корреспонденции: Кузовков Владислав Евгеньевич, доктор медицинских наук, руководитель отдела диагностики и реабилитации нарушений слуха “Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи”. E-mail: [email protected] correspondence: Kuzovkov Vladislav Evgen’evich, Dr. Sci. Med., head of hearing disorders diagnostics and rehabilitation department, Saint-Petersburg Research Institute of Ear, Throat, Nose and Speech. E-mail: [email protected].

Information about authors:Kuzovkov V. E., http://orcid.org/0000-0002-2581-4006Yanov Y. K., http://orcid.org/0000-0001-9195-128XLilenko A. S., http://orcid.org/0000-0003-1641-506X?lang=enSugarova S. B., http:// orcid.org/0000-0003-0856-8680Nessipbaeva A. A., http://orcid.org/0000-0002-4443-8747Kostevich I. V., http://orcid.org/0000-0002-2654-0588

РЕЗЮМЕПри проведении хирургического этапа кохлеарной имплантации одной из самых актуальных

проблем является оссификация спирального канала улитки. В статье предлагается способ атравматичного рассверливания оссифицированного участка нисходящей части базального завитка улитки и демонстрируются результаты 49 оперативных вмешательств, проведенных по данному методу. В экспериментальной части исследования определена синтопия структур внутреннего уха и представлены результаты топографоанатомических измерений, обосновывающих применение предлагаемой методики.

Ключевые слова: сенсоневральная тугоухость, кохлеарная имплантация, оссификация улитки, оссифицирующий лабиринтит, синтопия улитки.

SURGICAL TACTIC OF COCHLEAR IMPLANTATION IN PATIENTS WITH COCHLEAR OS-SIFICATION

Kuzovkov V. E., Yanov Y. K., Lilenko A. S., Sugarova S. B., Kostevich I. V., Nessipbaeva A. A.

Saint-Petersburg Research Institute of Ear, Throat, Nose and Speech, Saint-Petersburg, RussiaSUMMARY

Cochlear spiral canal ossification is one of the most critical issues in cochlear implantation. The method of atraumatic drilling of the ossified spiral canal is proposed. The results of 49 surgical interventions are demonstrated. In the experimental procedure syntopy of the inner ear structures was revealed. The results of topographic anatomical measurements which justify the method application are shown.

Key words: sensorineural hearing loss, cochlear implantation, cochlear ossification, labyrintitis ossificans, cochlear syntopy.

Одной из самых актуальных проблем, с кото-рой сталкивается хирург при выполнении кохле-арной имплантации (КИ), является оссификация лабиринта [1 - 6].

До 1988 года наличие кохлеарной оссификации являлось противопоказанием к проведению кохле-арной имплантации из-за невозможности полного введения электрода в улитку в связи с наличием участков оссификации в просвете барабанной лестницы [7].

Учитывая постоянное расширение показаний к проведению КИ [8], развитие оперативных мето-дик и разработку новых моделей имплантатов для минимизации интраоперационных повреждений в улитке [9, 10], в настоящее время кохлеарная осси-

фикация не является абсолютным противопоказа-нием к КИ [11, 12].

Безопасность и эффективность кохлеарной им-плантации при наличии частичной оссификации были продемонстрированы T. Balkany с соавтор. еще в 90-х годах ХХ века [7, 13].

В 1993 г. N. Cohen и S. Waltzman предложили удаление недавно сформированной костной ткани в начальном отделе основного завитка [14].

B. Gantz с соавт. предложили полное высвер-ливание основного завитка («circummodiolar drill-out technique»), чтобы облегчить полное введение электрода в оссифицированную улитку [15]. Недо-статками данного способа являлись неполное вве-дение электродов, возможность повреждения сон-

117


ной артерии, травматизация структур внутреннего уха и послеоперационные проблемы со стимуляци-ей слухового нерва, такие как боль и дискомфорт.

Не дала значительных положительных резуль-татов модифицированная методика B. Gantz, в которой Т. Balkany в 1997 г. предложил сохранять начальную часть основного завитка улики [16], так как у данной группы пациентов также отмечалось неполное введение электродов и возникали послео-перационные проблемы со стимуляцией слухового нерва, выражавшиеся болью и дискомфортом.

R. Steenerson с соавторами сообщали, что ве-стибулярная лестница в поперечном сечении мо-жет быть шире, чем барабанная, что в свою очередь способствует более легкому введению электрода, предложив в 1994 г. в качестве альтернативой ме-тодики введение электрода в вестибулярную лест-ницу [17]. В 1999 г. они доложили о трех успешных случаях проведения КИ с использованием описан-ной методики [18].

Метод использования имплантата с двумя па-раллельными цепочками электродов, позволяю-щий устанавливать их максимальное количество при наличии оссификации среднего завитка улит-ки, был предложен в 1997 г. Т. Lenarz с соавт. Про-изводителями кохлеарных имплантатов были раз-работаны электроды, состоящие из двух отдельных частей для раздельного введения в основной и апи-кальный завитки, так называемый сплит-электрод. В результате пациенты достигали хороших резуль-татов восприятия речи [19]. Кроме того, эта техни-ка уменьшала риск повреждения лицевого нерва.

Несмотря на достижение значительных ре-зультатов в разработке хирургических методик КИ при оссификации улитки, расширение показаний к оперативному лечению, до сих пор не описан спо-соб, позволяющий достоверно обеспечить полное введение активного электрода и свести к миниму-му вероятность возникновения осложнений.

Цель исследования – повышение эффективно-сти хирургического этапа КИ и последующей слу-хоречевой реабилитации путем разработки новой хирургической методики проведения КИ у пациен-тов с оссификацией нисходящей части базального завитка улитки.


На 17 препаратах кадаверных височных костей была изучена синтопия завитков улитки, произве-дены измерения, позволившие определить расстоя-ние от мембраны окна улитки до места поворота ее базального завитка, соответствующее наиболее ча-сто встречающейся протяженности оссификации (рис.1). Были получены собственные данные, сви-детельствующие об изменении диаметра просвета спирального канала улитки на всем ее протяжении.

Рис. 1. Синтопия завитков улитки и ее модиолуса (длинная стрелка – внутренняя апертура водо-провода улитки, шестигранная пирамида – ука-

зывает направление modiolus, РМ – рукоятка молоточка, ССМ – сухожилие стременной мыш-

цы, НОУ – ниша окна улитки)

Особое внимание было уделено топографо-анатомическим соотношениям между базальным завитком улитки, внутренней сонной артерией (ВСА) и внутренним слуховым проходом (ВСП). Измерения проводили с помощью кронциркуля, цена деления шкалы которого составляет 0,05 мм, а максимально допустимая погрешность - ± 0,015 мм (рис.2, 3).

Рис. 2. Синтопия базального завитка улитки и внутренней сонной артерии (ВСА – внутренняя

сонная артерия (пунктиром указана ее проекция, короткая стрелка указывает на дефект костного

канала), СЗ – средний завиток)

118


Рис. 3. Синтопия базального завитка улитки и внутреннего слухового прохода (ВСП – внутрен-ний слуховой проход, АЗ – апикальный завиток, СЗ – cредний завиток, БЗ – базальный завиток,

стрелка – толщина стенки между внутренним слу-ховым проходом и базальным завитком улитки)

Кроме того, на кадаверных препаратах височ-ных костей был смоделирован ход хирургического вмешательства с применением предлагаемой в дан-ной статье техники.

В клинический раздел работы вошли 49 паци-ентов (29 – в Санкт-Петербурге, 10 – в Алматы, 3 – в Астане, 5 – в Ташкенте, 2 – в Баку) с двусторон-ней хронической сенсоневральной тугоухостью IV степени и оссификацией спирального канала улит-ки до перехода нисходящей части в восходящую, которым КИ была выполнена по описываемой методике. Средний возраст прооперированных пациентов был равен 13,1 года. Средний срок с мо-мента перенесенного менингита до выполнения КТ височных костей составил 6 месяцев, а до момента операции – 12 месяцев.

Всем пациентам на предоперационном этапе в обязательном порядке выполнялась КТ височных костей для оценки состояния спирального канала улитки и оценки протяженности оссификации.


В экспериментальной части работы на кадавер-ных препаратах височных костей были произведе-ны следующие измерения:

1. Расстояние от мембраны окна улитки до поворота нисходящей части базального завитка в восходящую – 8,0 мм.

2. Расстояние от классического места нало-жения кохлеостомы до поворота нисходящей ча-сти базального завитка в восходящую – 6,1 мм.

3. Диаметр спирального канала улитки – 1,27 мм, а барабанной лестницы на протяжении базаль-ного завитка – 1,7 мм.

4. Толщина лабиринтной капсулы, отграни-чивающей базальный завиток улитки от канала ВСА – 0,77 мм.

5. Толщина костной пластинки, разграни-чивающей базальный завиток улитки и ВСП – 0,36 мм.

Кроме того, было выполнено моделирование хода оперативных вмешательств, принятых в ми-ровой практике. Участок оссификации был ими-тирован с помощью парафина (рис. 4).

Рис. 4. Моделирование оперативного вмешатель-ства при оссификации нисходящей части базаль-ного завитка улитки (БС – барабанное сплетение, ОП – окно преддверия, НОУ – ниша окна улитки,

УОЛ – участок оссификации лабиринта (латераль-ная стенка базального завитка удалена)

Считается, что наложение кохлеостомы по-зволяет обойти участок оссификации и попасть в просвет спирального канала улитки сразу за ним. Однако применение данной методики чре-вато попаданием в оссифицированный участок и существенными затруднениями в обнаружении просвета спирального канала улитки, связанны-ми с потерей анатомических ориентиров. Интра-операционная дифференцировка вестибулярной и барабанной лестниц в этом случае еще более труд-новыполнима.

Также в ходе экспериментальной части было произведено моделирование методики, предложен-ной Liang Wang и Daoxing Zhang, заключающейся

119


в формировании туннеля, проходящего сквозь базальный завиток улитки и, по идее авторов, вы-ходящего в его просвет за участком оссификации [20]. При практическом приложении, с нашей точ-ки зрения, данный способ обнаружил в себе ряд недостатков, таких как повышенный риск повреж-дения модиолуса, возможность проникновения в просвет ВСП и травматизации ВСА, а также тя-жесть и неочевидная достоверность расчета угла наложения туннеля.

Анализ преимуществ и недостатков вышеопи-санных распространенных в мировой отохирургии методик заставил задуматься о необходимости по-иска альтернативного варианта “обхождения” ос-сификации.

На основании произведенных измерений на кадаверных препаратах височных костей был раз-работан атравматичный способ обхождения осси-фикации нисходящего отдела базального завитка улитки с сохранением модиолуса и поступатель-ным рассверливанием участка оссификации, рас-пространяющегося до места перехода нисходящей части базального завитка в восходящую.

Как видно из результатов измерений, для рас-сверливания оссификации доступно 8,0 мм до ме-ста поворота базального завитка. При этом работа борами должна вестись по ходу завитка с ориенти-ром на его латеральную стенку. Учитывая тесное прилежание латеральной стенки базального завит-ка к ВСА и его нижней стенки к ВСП, потеря из поля зрения латеральной стенки базального завит-ка в качестве ориентира может привести к крово-течению из ВСА, ошибочному введению активного электрода в просвет ВСП и ликворее.

Таким образом, техника предлагаемого спосо-ба, предварительно апробированного на препара-тах височных костей, заключается в следующем: выполняется антромастоидотомия, по возможно-сти, широкая задняя тимпанотомия, далее иден-тифицируется навес окна улитки, он снимается, удаляется место, где до начала процесса оссифи-кации была расположена мембрана окна улитки. В случае малопротяженной оссификации (1-3 мм) происходит попадание в просвет спирального ка-нала улитки. Если же участок оссификации распро-страняется на 4-6 мм, дальнейшее распиливание ведется по ходу базального завитка, с ориентиром на его латеральную стенку и разницу в цвете между лабиринтной капсулой и участком оссификации, заполняющем просвет спирального канала. При адекватной ирригации данной области лабиринт-ная капсула будет иметь сероватый оттенок, в то время как патологическая кость участка оссифи-кации – белесоватый. При этом в процессе распи-ливания спирального канала белое круглое пятно, соответствующее окну улитки, будет постепенно

менять форму на овальную. Это является следстви-ем того, что траектория барабанной лестницы – не есть перпендикуляр к плоскости мембраны окна улитки (“симптом сердцевины тростника”). Таким образом, распиливание по ходу базального завитка вдоль его латеральной стенки позволяет миними-зировать риск травматизации модиолуса (рис.5, 6, 7).

Рис. 5. Интраоперационное фото, демонстри-рующее оссификацию мембраны окна улитки

(МРМОУ). НОУ – ниша окна улитки

Рис. 6. Прогрессивное рассверливание базаль-ного завитка улитки (ЛК – лабиринтная капсула, ЛСБЗ – латеральная стенка базального завитка, УО – участок оссификации, пунктиром указано изменение формы круглого пятна на овальное

В клинической части работы вышеописанный способ был применен при проведении КИ у всех 49 пациентов. В 20 случаях по данным КТ височных костей, выполненной на предоперационном этапе, была выявлена незначительная оссификация в об-ласти мембраны окна улитки протяженностью 1-3 мм, у остальных 29 больных оссификация носила более обширный характер (4-6 мм) и распростра-

120


Рис. 7. Вскрытый просвет оссифицированного ба-зального завитка улитки (Длинная белая стрелка – вскрытый базальный завиток, короткая черная

стрелка - modiolus)

нялась вплоть до поворота базального завитка улитки. При этом необходимо отметить, что у 8 из 20 пациентов с умеренно выраженной оссификаци-ей наблюдалось несоответствие интраоперацион-ных находок данным КТ – у этих больных участок оссификации был больше, чем это можно было предположить при анализе КТ.

При проведении всех 49 хирургических вмеша-тельств атравматичный способ обхождения осси-фикации нисходящего отдела базального завитка улитки с сохранением модиолуса и поступатель-ным рассверливанием участка оссификации позво-лил добиться адекватного доступа к спиральному каналу улитки и обеспечить введение стандарт-ного электрода CONCERTO (MED-EL, Innsbruck, Austria) в 47 случаях из 49. Следует отметить, что для введения в этих случаях может быть приемлем лишь достаточно жесткий прямой электрод, что позволяет провести его сквозь восстановленный просвет спирального канала улитки.

У 3 пациентов (2 – в Санкт-Петербурге и 1 в Алматы), при проведении КИ было обнаружено, что оссификация распространяется на восходя-щую часть базального завитка, что вынудило поме-нять хирургическую тактику – в спиральный канал улитки был введен сплит-электрод. Апикальный и средний завитки улитки были свободны в обоих случаях.

Результаты слухоречевой реабилитации досто-верно не отличались от таковых у пациентов без оссификации.

ВЫВОДЫ

1. По данным исследования на кадаверных препаратах височных костей протяженность участ-ка оссификации, доступного для рассверливания, составляет 8,0 мм, что соответствует расстоянию от мембраны окна улитки до места поворота нис-

ходящей части базального завитка улитки в вос-ходящую.

2. При наличии оссификации базального за-витка улитки наложение кохлеостомы не может являться методом выбора. В случае распростра-ненной оссификации (4-6 мм) формирование кох-леостомы не позволяет проникнуть в просвет спи-рального канала и достоверно дифференцировать вестибулярную и барабанную лестницы, а при ме-нее выраженном участке оссификации нельзя ис-ключить риск несоответствия предоперационных результатов КТ интраоперационным находкам.

3. Использование описываемого способа по-зволяет минимизировать риск повреждения мо-диолуса и внутренней сонной артерии, а также ис-ключает вероятность введения активного электро-да в просвет внутреннего слухового прохода.

4. Предлагаемая методика позволяет обеспе-чить введение стандартного электрода в подавляю-щем большинстве случаев.

5. В случае наличия оссификации нисходя-щей части базального завитка улитки оптималь-ным выглядит использование прямого электрода с достаточно жестким кончиком.




1. Диаб Х. М., Кузовков В. Е., Ильин С. Н., Лиленко А. С. Особенности строения среднего и внутреннего уха и их роль в выборе метода про-ведения кохлеархной имплантации при аномалиях развития внутреннего уха. Материалы «I Петер-бурского форума оториноларингологов России»; Апрель 17–18, 2012; Санкт-Петербург.

2. Кузовков В. Е., Янов Ю. К. Минимизация травмы внутреннего уха при проведении кохлеар-ной имплантации. Российская оториноларинголо-гия. 2009;2:41-48.

3. Кузовков В. Е., Янов Ю. К. Оптимизация проведения хирургического этапа кохлеарной им-плантации у детей. Российская оториноларинголо-гия. 2009;1:84-89.

4. Янов Ю. К., Диаб Х. М., Кузовков В. E., Ли-ленко А. С., Пашинина О. А. Оптимизация досту-па ко второму завитку при оссификации улитки. Материалы «3его Всероссийского конгресса по слу-ховой имплантации с международным участием»; Октября 6-7, 2014; Санкт-Петербург.

5. Bogar M., Ferreira R., Koji Tsuji R. Cochlear anatomy study used to design surgical instruments for cochlear implants with two bundles of electrodes in ossified cochleas. Rev. Bras. Otorhinolaringol. 2008;74(2):194 – 199. doi: 10.1016/s1808-8694(15)31088-0

121


6. Raut V., Toner J.G. Cochlear implantation in the obliterated cochlear. Clin. Otolaryngol. 2002 ;27(3) :147–152 . doi : 10 .1046/ j .1365-2273.2002.00549.x

7. Balkany T., Bird P. A., Hodges A. V., Luntz M., Telischi F. F., Buchman C. Surgical techniques for implantation of the totally ossified cochlea. Laryngoscope. 1998;108(7):988–992. doi: 10.1097/00005537-199807000-00007

8. Hoffman R. A., Brookler K. H., Bergeron R. T. Radiologic diagnosis of Labyrinthitis Ossificans. Ann. Otol. 1979;88:253–257. doi: 10.1177/000348947908800218

9. Kiefer J., Gstoettner W., Baumgartner W., Pok S. M., Tillein J., Ye Q., von Ilberg C. Conservation of low – frequency hearing in cochlear implantation. Acta. Otolaryngol. 2004;124:272–280. doi: 10.1016/j.ics.2004.08.013

10. Eshraghi A. A., Yang N. W., Balkany T. J. Comparative study of cochlear damage with three perimodiolarelectrode designs. Laryngoscope. 2003;113:415–419. doi:10.1097/00005537-200303000-00005

11. Hartrampf R., Weber B., Dahm M.C., Lenarz T. Management of obliteration of the cochlea in cochlear implantation. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 1995;104(166):416–418.

12. Balkany T., Gantz B. J., Steenerson R. L., Cohen N. L. Systematic approach to electrode insertion in the ossified cochlea. Otolaryngol. Head Neck Surg. 1996;114:4–11. doi:10.1016/s0194-5998(96)70275-9

13. Balkany T., Gantz B. J., Nadol J. B. Multi-channel cochlear implants in partially ossified cochleas. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 1988;97(135):3–7. doi:10.1177/00034894880975s201

14. Cohen N. L., Waltzman S. Partial insertion on the nucleus multichannel cochlear implant: technique and result. Am. J. Otol. 1993;14:357–61.

15. Gantz B. J., McCabe B. F., Tyler R. S. Use of multichannel cochlear implants in obstructed and obliterated cochleas. Otolaryngol. Head Neck Surg. 1988;98:72–81. doi:10.1177/019459988809800113

16. Balkany T., Luntz M., Telischi F. F., Hodges A. V. Intact canal wall drill out procedure for implantation of the totally ossified cochlea. Am. J. Otol. 1997;18:58-59.

17. Steenerson R. L., Gary L. B. Multichannel cochlear implantation in obliterated cochlear using the Gantz procedure. Laryngoscope. 1994;104:1071–1073. doi:10.1288/00005537-199409000-00004

18. Steenerson R. F., Gary L. B. Multichannel cochlear implantation in Children with Cochlear ossification. Am. J. Otol. 1999;20:442–444.

19. Lenarz T., Battmer R. D., Lesinski A., Parker J. Nucleus double electrode array: a new approach for ossified cochlea. Am. J. Otol. 1997;18:42–43.

20. Wang L., Zhang D. Surgical methods and postoperative results of cochlear implantation in

79 cases of ossified cochlea. Acta. Otolaryngol. 2014;134(12):1219-1224. doi:10.3109/00016489.2014.947656

REFERENCES

1. Diab Kh. M., Kuzovkov V. E., Il’in S. N., Lilenko A. S. Osobennosti stroeniya srednego i vnutrennego ukha i ikh rol’ v vybore metoda provedeniya kokhlearkhnoi implantatsii pri anomaliyakh razvitiya vnutrennego ukha. Materialy «I Peterburskogo foruma otorinolaringologov Rossii»; Aprel’ 17–18, 2012; Sankt-Peterburg (in Russ).

2. Kuzovkov V. E., Yanov Yu. K. Minimizatsiya travmy vnutrennego ukha pri provedenii kokhlearnoi implantatsii. Rossiiskaya otorinolaringologiya. 2009;2:41-4 (in Russ).

3. Kuzovkov V. E., Yanov Yu. K. Optimizatsiya provedeniya khirurgicheskogo etapa kokhlearnoi implantatsii u detei. Rossiiskaya otorinolaringologiya. 2009;1:84-89 (in Russ).

4. Yanov Yu. K., Diab Kh. M., Kuzovkov V. E., Lilenko A. S., Pashinina O. A. Optimizatsiya dostupa ko vtoromu zavitku pri ossifikatsii ulitki. Materialy «3ego Vserossiiskogo kongressa po slukhovoi implantatsii s mezhdunarodnym uchastiem»; Oktyabrya 6-7, 2014; Sankt-Peterburg (in Russ).

5. Bogar M., Ferreira R., Koji Tsuji R. Cochlear anatomy study used to design surgical instruments for cochlear implants with two bundles of electrodes in ossified cochlears. Rev. Bras. Otorhinolaringol. 2008;74(2):194 – 199. doi: 10.1016/s1808-8694(15)31088-0

6. Raut V., Toner J. G. Cochlear implantation in the obliterated cochlear. Clin. Otolaryngol. 2002;27(3):147-152. doi: 10.1046/j.1365-2273.2002.00549.x

7. Balkany T., Bird P. A., Hodges A. V., Luntz M., Telischi F. F., Buchman C. Surgical techniques for implantation of the totally ossified cochlea. Laryngoscope. 1998;108(7):988-992. doi:10.1097/00005537-199807000-00007

8. Hoffman R. A., Brookler K. H., Bergeron R. T. Radiologic diagnosis of Labyrinthitis Oss i f icans . Ann. Otol . 1979 ;88 :253–257. doi:10.1177/000348947908800218

9. Kiefer J., Gstoettner W., Baumgartner W., Pok S. M., Tillein J., Ye Q., von Ilberg C. Conservation of low – frequency hearing in cochlear implantation. Acta. Otolaryngol. 2004;124:272–280. doi:10.1016/j.ics.2004.08.013

10. Eshraghi A. A., Yang N. W., Balkany T. J. Comparative study of cochlear damage with three perimodiolarelectrode designs. Laryngoscope. 2003;113:415–419. doi:10.1097/00005537-200303000-00005

11. Hartrampf R., Weber B., Dahm M. C., Lenarz T. Management of obliteration of the cochlea in

122

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ2017, том 20, №3cochlear implantation. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 1995;104(166):416–418.

12. Balkany T., Gantz B.J., Steenerson R. L., Cohen N. L. Systematic approach to electrode insertion in the ossified cochlea. Otolaryngol. Head Neck Surg. 1996;114:4–11. doi:10.1016/s0194-5998(96)70275-9

13. Balkany T., Gantz B.J., Nadol J. B. Multi-channel cochlear implants in partially ossified cochleas. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 1988;97(135):3-7. doi:10.1177/00034894880975s201

14. Cohen N. L., Waltzman S. Partial insertion on the nucleus multichannel cochlear implant: technique and result. Am. J. Otol. 1993;14:357–61.

15. Gantz B. J., McCabe B. F., Tyler R. S. Use of multichannel cochlear implants in obstructed and obliterated cochleas. Otolaryngol. Head Neck Surg. 1988;98:72-81. doi:10.1177/019459988809800113

16. Balkany T., Luntz M., Telischi F. F., Hodges A.V. Intact canal wall drill out procedure for implantation of the totally ossified cochlea. Am. J. Otol. 1997;18:58-59.

17. Steenerson R. L., Gary L. B. Multichannel cochlear implantation in obliterated cochlear using the Gantz procedure. Laryngoscope. 1994;104:1071-1073. doi:10.1288/00005537-199409000-00004

18. Steenerson R. F., Gary L. B. Multichannel cochlear implantation in Children with Cochlear ossification. Am. J. Otol. 1999;20:442–444.

19. Lenarz T., Battmer R. D., Lesinski A., Parker J. Nucleus double electrode array: a new approach for ossified cochlea. Am. J. Otol. 1997;18:42–43.

20. Wang L., Zhang D. Surgical methods and postoperative results of cochlear implantation in 79 cases of ossified cochlea. Acta. Otolaryngol. 2014;134(12):1219-1224 doi:10.3109/00016489.2014.947656

123


УДК:616.12-002-036.12:616-022

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ХРОНИЧЕСКИХ ЛАРИНГИТОВ, АССОЦИИРОВАННЫХ С ГРИБКОВОЙ ФЛОРОЙ

Кунельская Н. Л.1,2, Кунельская В. Я.1, Романенко С. Г.1, Шадрин Г. Б.1, Хамзалиева Р. Б.1, Красникова Д. И.1

1ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л. И. Свержевского» ДЗМ, 117152, Загородное шоссе, 18А, стр. 2, г. Москва, Россия2кафедра оториноларингологии лечебного факультета ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава РФ, 117997, 117049, Ленинский просп. 10, корп. 8, г. Москва, РоссияДля корреспонденции: Красникова Диана Игоревна, старший научный сотрудник отдела микрохирургии гортани и фониатрии ГБУЗ НИКИО им. Л. И. Свержевского ДЗМ. E-mail: [email protected] correspondence: D. I. Krasnikova the senior researcher of the department of microsurgery of larynx and phoniatrics of the NIKIO n.a. L. I. Sverzhevskiy; [email protected] about authors:Kunel’skaya N. L., http://orcid.org/0000-0002-1001-2609Kunel’skaya V. Ya., http://orcid.org/0000-0001-5640-6833Romanenko S. G., http://orcid.org/0000-0002-8202-5505Shadrin G. B., http://orcid.org/0000-0002-3559-5302Khamzalieva R. B., http://orcid.org/0000-0003-1250-8867Krasnikova D. I., http://orcid.org/0000-0002-3571-8851

РЕЗЮМЕЦелью исследования явилось определение распространенности ларингомикоза в структуре

хронических воспалительных заболеваний гортани и оценка особенностей его клинической картины. Обследовано 598 пациентов с хроническим ларингитом, грибковая флора выявлена у 144 (24,1%) больных хроническим ларингитом. Для диагностики микоза проводили микроскопию окрашенных препаратов (по методу Грама, Романовскому-Гимза и люминесцентную микроскопию) и посев на элективные среды. У 140 больных (97,2%) выявлены дрожжеподобные грибы рода Candida, у 4 больных (2,8%) – плесневые грибы рода Aspergillus. Микроларингоскопическаякартина при грибковом поражении гортани соответствовала трем формам ларингита: гиперпластической, катаральной, атрофической. У 55% больных диагностировали гиперпластическую форму грибкового ларингита. Из предрасполагающих факторов развития ларингомикоза у 56% пациентов диагностировали гастроэзофагеальный рефлюкс, 50% являлись курильщиками, 27% постоянно применяли ингаляционные кортикостероиды. Основным микроларингоскопическим признаком ларингомикоза было наличие патологического отделяемого в виде белесоватых налетов либо скоплений белесоватого слизистого отделяемого, слизистых корок в различных отделах гортани. Данные эндовидеоларингостробоскопии и акустического анализа голоса соответствовали форме ларингита и характерных именно для микоза отличительных черт не имели. На фоне проведенного комбинированного лечения отметили положительную динамику клинической картины заболевания у 75% пациентов. Основанием для установления диагноза «ларингомикоз» может являться сочетание признаков хронического воспаления в гортани и лабораторного подтверждения наличия грибковой инфекции.

Ключевые слова: ларингомикоз, микроларингоскопия, хронический ларингит, грибковый ларингит.

CLINICAL FEATURES OF CHRONIC LARYNGITIS ASSOCIATED WITH FUNGAL FLORAKunel’skaya N. L.1,2, Kunel’skaya V. Ya.1, Romanenko S. G.1, Shadrin G. B.1, Khamzalieva R. B.1, Krasnikova D. I.1

1Scientific Research Clinical Institute of Otorhinolaryngology L. I. Sverzhevsky, Moscow, Russia2Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russia

SUMMARYThe article presents an analysis of the prevalence and clinical features laryngomycosis in chronic

inflammatory diseases of the larynx. 598 patients with chronic laryngitis were examined, fungal flora was found in 144 cases (24,1%). For the diagnosis of fungal infection, we performed microscopy stained preparations (Gram method, Romanovsky-Giemsa and fluorescent microscopy) and performed sowing on elective nutrient media. In 140 patients (97,2%) identified yeast fungi (Candida), in 2 patients (2%) - mold fungi (Aspergillus). Microlaryngoscopy features in cases of fungal laryngitis depends on the form of chronical inflammation: hyperplastic, catarrhal, atrophic. Hyperplastic form of fungal laryngitis was diagnosed in 55% of patients. We have identified the following predisposing factors for fungal laryngitis: in 56% of patients gastroesophageal reflux disease, 50% were smokers, 27% consistently used inhaled corticosteroids. The main microlaryngoscopic symptoms were: presence of pathological discharge in the form of a whitish raids, or clusters of whitish mucous discharge, mucous crusts in various parts of the larynx. The indicators of videostroboscopy and acoustic voice analysis didn`t showed any specific characteristic and fitted to the form of chronical laryngitis. The results of the treatment with developed scheme of combination antifungal therapy has allowed to improve the clinical course of chronic laryngitis in 75% of patients.

Keywords: laryngomycosis, microlaryngoscopy, chronical laryngitis, fungal laryngitis.

124


Этиологическими факторами развития хрони-ческого воспалительного процесса в гортани явля-ются заболевания желудочно-кишечного тракта, верхних и нижних дыхательных путей, курение, злоупотребление спиртными напитками, исполь-зование твердой атаки при голосовых нагрузках, воздействие вредных факторов внешней среды [1]. Нельзя считать микробный агент единственным этиологическим фактором в развитии хрониче-ского воспалительного процесса в гортани. Трудно определить, что явилось первичным: воспаление, вызванное изменением биоценоза слизистой обо-лочки гортани, или присоединение микрофлоры при наличии хронического воспаления в гортани. В разные годы различными авторами изучалась роль бактериальной флоры в течении хроническо-го воспалительного процесса в гортани. В пособии Рябовой М.А., Немых О.В. (2010 г.) «Хронический ларингит» описаны особенности микробного пей-зажа при обострении хронического ларингита: у 89% диагностированы бактериальные ассоциации, у 72% выделен патогенный штамм золотистого ста-филококка. Демченко Е.В., Иванченко Г.Ф. (2000 г.) писали о значении хламидийной инфекции [2]. В работе Kinnari T.J. с соавторами доказывается при-сутствие бактериальных биопленок в 62% случаев хронического гиперпластического ларингита[3]. Меньше внимания в литературе уделяется гриб-ковым ларингитам. Клиническую значимость в основном придают ларингомикозам, которыми сопровождаются иммунодефицитные состояния на фоне инфекционных и тяжелых соматических заболеваний. Достаточно много данных о распро-страненности микозов после лучевой терапии, при раке гортани, СПИДе и т.д., но плохо изучен во-прос распространенности ларингомикозов среди иммунокомпетентных лиц, в литературе встреча-ются описания единичных случаев данного забо-левания[4-7]. Считается, что микотическое пора-жение гортани встречается в 5 – 18 % случаев всех микозов ЛОР-органов [8-11].

Цель работы. Определение распространенно-сти ларингомикоза в структуре хронических вос-палительных заболеваний гортани и оценка осо-бенностей его клинической картины.


За период с 2011 по 2017гг. на базе ГБУЗ НИ-КИО им. Л.И.Свержевского нами проведено об-следование и лечение 598 взрослых больных (287 мужчин и 311 женщин в возрасте от 27 до 84 лет) с различными формами хронического ларингита.

Обследование включало в себя общий отори-ноларингологический осмотр, видеоларингостро-боскопию, эндофиброларингоскопию, микрола-рингоскопию, микробиологическое (бактериоло-гическое и микологическое) исследование и гисто-

логическое исследование при гиперпластической форме ларингита.

Отбор проб патологического материала из гор-тани для проведения микробиологического иссле-дования осуществляли под местной аппликацион-ной анестезией под контролем непрямой микрола-рингоскопии при помощи стерильного гортанного выкусывателя или изогнутым зондом для проведе-ния микробиологических исследований.

Далее выполняли этапное микологическоеоб-следование. Проводили микроскопию препаратов, окрашенных по различным методикам (по методу Грама, Романовскому-Гимза,люминесцентную ми-кроскопию с калькофлюором белым), с помощью чего определяли наличие грибов в препарате, в том числе и их активных форм (образование псевдоми-целия). Кроме этого, обязательно выполняли посев патологического отделяемого на элективные среды, благодаря чему осуществляли видовую идентифи-кацию грибов, определяли их чувствительностьк антимикотикам и степень контаминации.

Основным критерием постановки диагно-за «ларингомикоз» являлось лабораторное под-тверждение (титр выделенных грибов не менее 1,0 * 104КОЕ/мл и определение в мазках активно веге-тирующих грибов).


Грибковое поражение гортани было выявлено у 144 больных, что составило 24,1%. В подавляющем большинстве случаев – 140 больных (97,2%) воз-будителями ларингомикоза были дрожжеподоб-ные грибы рода Candida. Плесневые грибы рода Aspergillus были выделены лишь у 4 больных (2,8%). Среди дрожжеподобных грибов наиболее часто выявляли Candida albicans –108 больных (75%), другие виды встречались реже и были представле-ны: C.glabrata (8,3%), C.tropicalis (6%), C.krusei (3%), Candida spp. (4,9%).

В подавляющем большинстве (98%) боль-ные ларингомикозом предъявляли жалобы на охриплость. Из других жалоб: наиболее часто пациентов беспокоили сухость в горле (34%), кашель (26%), першение в горле (26%), диском-форт в горле (26%), скопление мокроты в горле (24%) и ощущение «кома» в горле (22%). Боль в горле отмечали 14% больных, а повышенную утомляемость голоса – лишь 10%. Такие жалобы как жжение в горле и затруднение при глотании отмечали 6% и 4% больных соответственно. В 4% пациентов беспокоили одышка при физиче-ской нагрузке и в 2% редкие эпизоды удушья. Жалобы больных ларингомикозом отличались от жалоб пациентов с другими формами ларин-гита тем, что эти пациенты чаще жаловались на парестезии в области глотки и гортани, а также кашель. У всех пациентов отмечалось затянувшее-

125


ся или часто рецидивирующее течение ларингита, плохо поддающееся стандартным курсам терапии.

Микроларингоскопическая картина при гриб-ковом поражении гортани соответствовала трем формам ларингита: гиперпластический, катараль-ный, атрофический, однако, в каждом случае имела свои отличительные особенности.

Катаральная форма ларингитадиагностиро-вана у 31% пациентов. Данная форма ларингита характеризовалась диффузной или ограниченной гиперемией слизистой оболочки голосового и ве-стибулярного отделов гортани, надгортанника и черпалонадгортанных складок (с наличием беле-соватых налетов). Атрофическая форма микоти-ческого ларингита была диагностированав 14% случаев ихарактеризовалась общей атрофией и сухостью слизистой оболочки гортани, наличием небольшого количества густой мокроты и, в ряде случаев, сухих корок в области вестибулярного и голосового отделов. И при катаральной и при атрофической формах мы отмечали усиление со-судистого рисунка голосовых складок линейного характера.

Гиперпластическую форму грибкового ларин-гита диагностировали в 55% случаев. Микрола-рингоскопические признаки: участки гиперплазии, лейкоплакии или кератоза голосовых складок, ги-пертрофия вестибулярных складок, наличие пахи-дермии слизистой оболочки в межчерпаловидной области, ограниченное или диффузное утолщение голосовых складок, усиление сосудистого рисунка, которыйв ряде случаев имел извитой характер с тенденцией к образованию клубочков, а также на-личие густых белесоватых налетов на различных участках слизистой оболочки гортани.

Общий микроларингоскопический признак ла-рингомикоза – наличие патологического отделяе-мого в виде белесоватых налетов, либо скоплений белесоватого слизистого отделяемого, слизистых корок в различных отделах гортани.

Данные эндовидеоларингостробоскопии и аку-стического анализа голосасоответствовали форме ларингита и характерных именно для микоза от-личительных черт не имели.

Наиболее выраженные изменения показателей вибраторного цикла при эндовидеоларингостро-боскопии наблюдали при гиперпластической фор-мегрибкового ларингита: значительное снижение слизистой волны (23%), несимметричность коле-баний (22%) и снижение амплитуды колебаний (27%), полное отсутствие слизистой волны и ам-плитуды колебаний (9%), нерегулярность и асим-метричность колебаний, уменьшение вертикально-го компонента и отсутствие смещения слизистой оболочки по свободному краю голосовой складки.При катаральной и атрофической формах грибко-вого ларингита встречались в основном неболь-

шие изменения показателей вибраторного цикла в виде небольшого снижения слизистой волны при сохранении ее вертикального компонента (34%), умеренное симметричное снижение амплитуды колебаний (30%), нерегулярности колебаний (14%).

Охриплость была выявлена у 98% больных. По классификации Yanagihara (1969) в 40% случаев вы-являли охриплость 3 степени и в 27% –2 степени. При атрофической форме преобладала охриплость 1 и 2 степени (78,6%), при катаральной форме – ох-риплость 2 и 3 степени (77,4%), а при гиперпласти-ческой форме – охриплость 3 и 4 степени (69,1%). Пациенты без охриплости были только с катараль-ной формой грибкового ларингита (6,5%). При проведении акустического анализа голоса нами было зарегистрировано снижение частоты основ-ного тона до 150-175 Гц у женщин и до 120-135 Гц у мужчин, уменьшение времени максимальной фонации у женщин до 8-10, а у мужчин до 12-14 секунд, значительное увеличение показателей Jitter, Shimmer, NHR.

Гистологическое исследование проводили только при гиперпластической форме ларингита с целью дифференциальной диагностики с раком гортани. Как правило, при гистологическом иссле-довании были выявлены следующие изменения: акантоз, койлоцитоз, паракератоз и утолщение многослойного плоского эпителия, иногда с при-знаками дистрофии или дисплазии 1-2 степени, фиброзом и лимфоидной инфильтрацией подле-жащей стромы.

При сборе анамнеза обращали внимание на наличие предрасполагающих факторов развития ларингомикоза. У 56% больных был гастроэзофаге-альный рефлюкс, курение – у 50%, неправильный уход за съемными зубными протезами – у 30%, при-менение ингаляционных кортикостероидов – у 27%, гипергликемия – у 6%, предварительные длительные курсы антибактериальной терапии – у 10%. У боль-шинства больных одновременно присутствовалид-ваи более предрасполагающих фактора.

Терапию грибкового ларингита мы проводи-ли антимикотическими препаратами системного и местного действия. При плесневом микозе гор-тани в качестве системной терапии использовали Итраконазол в дозировке 100-200 мг/сутки, инга-ляционно применяли амфотерицин В, по 10 минут 1 раз в день. При кандидозном поражении гортани назначали Флуконазол или Итраконазол (в зависи-мости от чувствительности гриба) в дозировках 50-150 мг/сутки и 100-200 мг/сутки соответственно, атакже ингаляции 0,01% раствора Мирамистина по10 минут, 2 раза в день. Длительность противо-грибковой терапии составляла 21 день. Контроль-ные микологические исследования проводились на 7, 14, 21 сутки. После завершения курса лечения повторное обследование пациентов (клиническое и

126

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ2017, том 20, №3лабораторное) проводили через 1, 3, 6 и 12 месяцев, а также при возобновлении жалоб или ухудшении ларингоскопической картины. При выявлении ре-цидива ларингомикоза повторяли курс комбини-рованной противогрибковой терапии. Все боль-ные получали симптоматическое лечение: увлаж-няющие щелочные ингаляции, противоотечную, муколитическую, противовоспалительную тера-пию. После завершения курса антимикотической терапии назначали пробиотические препараты, содержащие культурылактобактерий, на 1 месяц. Больные с гиперпластической формой ларингита после проведения курса противовоспалительной терапии по показаниям были оперированы.

Результаты лечения оценивали по нормализа-ции или стойкому улучшениюмикроларингоскопи-ческой картины, отсутствию жалоб и элиминации грибковой флоры, подтвержденной результата-ми лабораторных микологических исследований. Улучшением микроларингоскопической картины считали исчезновение налетов, корок и белесова-того слизистого отделяемого, уменьшение инфиль-трации, отека и гиперемии голосовых складок, уменьшение сухости слизистой оболочки, улучше-ние показателей вибраторного цикла: увеличение и симметричность амплитуды колебаний голосовых складок, появление слизистой волны, улучшение акустических параметров голоса.

В результате проведенного лечения у 79% боль-ных была достигнута стойкая ремиссия хрониче-ского воспалительного процесса и улучшение ми-кроларингоскопической картины. У 21% больных в течение 3-12 месяцев зарегистрированы рецидивы заболевания, что потребовало проведения повтор-ного курса комбинированной противогрибковой терапии.


Проведенное исследование показало боль-шую распространенность грибковых ларингитов в структуре хронической воспалительной патоло-гии гортани, что составило 24,1% от общего числа больных. Это диктует необходимость проведения бактериологических и микологических исследо-ваний больным с хроническими ларингитами. Чаще всего возбудителями ларингомикоза были дрожжеподобные грибы рода Candida (97,2%). Клиническая картина ларингомикоза зависит от формы хроническоговоспалительного процесса: катаральная, атрофическая и гиперпластическая. Однако имеется отличительный признак: наличие патологического отделяемого в виде белесоватых налетов либо скоплений белесоватого слизистого отделяемого, слизистых корок в различных отделах гортани. Курс комбинированной антимикотиче-ской терапии значительно улучшает клиническую картину заболевания. Тот факт, что у 21 % пациента

возникли рецидивы заболевания, доказывает не-обходимость динамического наблюдения за паци-ентами с ларингомикозом и проведения повторных микологических исследований.

ВЫВОДЫ

1. Проведенное нами исследование показало большую распространенность грибковых ларин-гитов в структуре хронической воспалительной патологии гортани.

2. Основным возбудителем ларингомикоза являются грибы рода Candida.

3. Основная форма ларингита, ассоцииро-ванная с грибковой флорой – гиперпластический ларингит.

4. Наличие патологического отделяемого в виде белесоватых налетов либо скоплений белесо-ватого слизистого отделяемого, слизистых корок в различных отделах гортани – характерный микро-ларингоскопический признак ларингомикоза.

5. При хроническом ларингите целесообраз-но проведение бактериологического и микологи-ческого обследования пациентов для построения схемы этиопатогенетической терапии.

6. Основанием для установления диагноза ла-рингомикоза может являться сочетание признаков хронического воспаления в гортани и лабораторное подтверждение наличия грибковой инфекции.

7. Лечение ларингомикоза должно быть эти-опатогенетическим и комплексным.




1. Василенко Ю.С. Голос. Фониатрические аспекты. М.: Дипак; 2013.

2. Демченко Е. В., Иванченко Г. Ф., Прозо-ровская К. Н., Бочаров А.Ф., Бойкова Н.Э. Клини-ка и лечение хламидиозного ларингита с приме-нением амиксина. Вестник оториноларингологии. 2000;5:58-60.

3. Kinnari T. J., Lampikoski H., Hyyrynen T., Aarnisalo A. A. Bacterial biofilm associated with chronic laryngitis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2012;138(5):467-70. doi:10.1001/archoto.2012.637.

4. Alba D., Perna C., Molina F., Ortega L., Várquez J. J. Isolated laryngeal candidiasis. Description of 2 cases and review of the literature. Arch. Bronconeumol. 1996;32(4):205-208.doi: 10.1016/S0300-2896(15)30789-4.

5. Ganesan S., Harar R.P., Dawkins R.S., Prior A.J. Invasive laryngeal candidiasis: a cause of stridor in the previously irradiated patient. The Journal of Laryngology & Otology. 1998;112(6):575-578.doi:10.1017/S0022215100141131.

127


6. Кубанова А. А., Потекаев Н. С., Потекаев Н. Н. Руководство по практической микологии. М.: Финансовый издательский дом «Деловой экс-пресс»; 2001.doi:10.1016/S0892-1997(98)80080-5.

7. Крюков А. И., Кунельская В. Я., Шадрин Г. Б. Эпидемиология грибковых заболеваний верхних дыхательных путей и уха. Проблемы медицинской микологии. 2011;13(1):28-31.

8. Крюков А. И., Туровский А. Б., Димова А. Д., Шадрин Г. Б. Микозы в оториноларингологии. Consiliummedicum. 2004;6(4):275-279.

9. Кунельская В. Я. Микозы в оториноларин-гологии. М.: Медицина; 1989.

10. Кунельская В. Я., Шадрин Г. Б. Грибковое поражение верхних дыхательных путей и уха. Док-тор.Ру. 2009;5(49):5-10.

REFERENCES

1. Vasilenko Yu. S. Golos. Foniatricheskiea spekty. M.: Dipak; 2013 (In Russ).

2. Demchenko E.V., Ivanchenko G. F., Prozorovskaya K. N., Bocharov A.F., Boikova N.E. Klinikai lechenie khlamidioznogo laringita s primeneniem amiksina. Vestnik otorinolaringologii. 2000;5:58-60 (In Russ).

3. Kinnari T.J., Lampikoski H., Hyyrynen T., Aarnisalo A.A. Bacterial biofilm associated with

chronic laryngitis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2012;138(5):467-70. doi: 10.1001/archoto.2012.637.

4. Alba D., Perna C., Molina F., Ortega L., Várquez J. J. Isolated laryngeal candidiasis. Description of 2 cases and review of the literature. Arch. Bronconeumol. 1996;32(4):205-208.doi:10.1016/S0300-2896(15)30789-4.

5. Ganesan S., Harar R.P., Dawkins R.S., Prior A.J. Invasive laryngeal candidiasis: a cause of stridor in the previously irradiated patient. The Journal of Laryngology & Otology. 1998;112(6):575-578.doi:10.1017/S0022215100141131.

6. Kubanova A. A., Potekaev N. S., Potekaev N. N. Rukovodstvo po prakticheskoi mikologii. M.: Finansovyi izdatel’skii dom «Delovoiekspress»; 2001.doi: 10.1016/S0892-1997(98)80080-5.

7. Kryukov A. I., Kunel’skaya V. Ya., Shadrin G. B. Epidemiologiya gribkovykh zabolevanii verkhnikh dykhatel’nykh puteii ukha. Problemy meditsinskoi mikologii. 2011;13(1):28-31. (In Russ).

8. Kryukov A.I., Turovskii A.B., Dimova A.D., Shadrin G.B. Mikozy v otorinolaringologii. Consiliummedicum. 2004;6(4):275-279. (In Russ).

9. Kunel’skaya V.Ya. Mikozy v otorinolaringologii. M.:Meditsina; 1989 (In Russ).

10. Kunel’skaya V. Ya., Shadrin G. B. Gribkovoe porazhenie verkhnikh dykhatel’nykh puteii ukha. Doktor.Ru. 2009;5(49):5-10. (In Russ).

128

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ2017, том 20, №3УДК:616.379-008.64-06:616.28-008.1-053.2

АНАЛИЗ СЕНСОНЕВРАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ I ТИПА

Лазарева Л. А., Тарасенко А. А.Кафедра ЛОР-болезней, ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» МЗ РФ, 350063, Митрофана Седина 4, г. Краснодар, Российская ФедерацияДля корреспонденции: Лазарева Лариса Анатольевна, доктор медицинских наук, профессор кафедры ЛОР-болезней Кубанского государственного медицинского университет. РФ, 350901, г. Краснодар, пер. Полевой, 17, е-mail: [email protected] correspondence: Lazareva Larisa Anatolievna, Dr. Sci. Med., professor of Otorhinolaringology department at Kuban State Medical University. Russia, 350901, Krasnodar, Polevaya Str 17, e-mail: [email protected] about authors:Lazareva L. A., orcid.org/0000-0001-5656-0320Тarasenko A. A., orcid.org/0000-0001-9786-5139

РЕЗЮМЕПроведена комплексная оценка функции слухового анализатора у детей и подростков с сахарным

диабетом 1 типа в зависимости от стажа заболевания и компенсации нарушений углеводного обмена по данным тональной аудиометрии в расширенном диапазоне частот 125-16000 Гц. Для оценки состояния центрального отдела слухового анализатора проводилась регистрация слуховых вызванных потенциалов (СВП): КСВП и ДСВП при помощи анализирующей системы NEYROSOVT (Россия), с использованием одноканальной записи в звукоизолированной камере.В основе анализа данных, характеризующих периферический и центральный отдел слухового анализатора у детей и подростков с СД I типа, был выделен критерий длительности основного заболевания вне зависимости от тяжести проявления заболевания.

В результате проведенного исследования выявлено наличие взаимосвязи патофизиологических процессов в слуховом анализаторе у детей и подростков с СД 1 типа. Обнаружено наличие взаимосвязи уровня глюкозы в крови, стажа сахарного диабета и сенсоневральных нарушений у детей и подростков с СД 1 типа. Наиболее информативными на раннем этапе формирования нарушений слуховой функции у больных с изменениями в нервной ткани головного мозга стали исследование порогов восприятия в зоне высоких частот (12 – 16 кГц) и регистрациявызванных стволомозговых потенциалов – КСВП. Исследование коротколатентных слуховых вызванных потенциалов мозга выявили изменения как в стволомозговом отделе, так и корковых структурах. Продемонстрировано, что более выраженные изменения в звуковоспринимающем анализаторе имеют место у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа более 5 лет.

Ключевые слова: сенсоневральные нарушения, сахарный диабет 1 типа.

ANALYSIS OF SENSORIAL DISORDERS AMONG CHILDREN AND TEENAGERS HAVING A DIABETES TYPE 1

Lazareva L. A. Tarasenko A. A.Department of ENT diseases, IN FGBOU «Kuban state medical University» Ministry of health of the Russian

Federation, 350063, Mitrofan Sedina 4, Krasnodar, Russian FederationSUMMARY

A comprehensive assessment of the auditory analyzer among children and teenagers with diabetes type 1 was conducted. The goal of the assessment was to find a dependency on terms of diabetes and compensation of disorders of carbohydrate metabolism according to tonal audiometry in an extended frequency range 125-16000hz, registration of EOAE. To assess the state of the central part of the auditory analyzer, the recording of auditory evoked potentials (SVPs) was performed: VSWR and DSVP using the NEYROSOVT analysis system (Russia), using single-channel recording in a soundproof chamber. At the heart of the analysis of data characterizing the peripheral and central part of the auditory analyzer in children and adolescents with type 1 diabetes, the criterion of the duration of the underlying disease was isolated regardless of the severity of the manifestation of the disease.

As a result, a correlation between glucose in the blood, experience of diabetes and sensorineural hearing disorders among children and adolescents was identified. The study of perception thresholds in the high frequencies (16 kHz) and the ABR appeared to be the most informative at early stages of development disorders of auditory function among patients with changes in the nervous tissue of the brain. It was demonstrated that more pronounced changes in the sound analyzer mightbefoundamong children and adolescents with diabetes for over 5 years.

Key words: sensorineural disorders, diabetes type 1 diabetes.

СД у детей и подростков занимает чрезвы-чайно важное место как в структуре эндокринной патологии, так и в современной педиатрической практике; это заболевание часто приводит к инва-

лидизации и смерти. Как и в большинстве стран мира, в России наблюдается неуклонный рост за-болеваемости СД 1 типа у детей и подростков. По данным государственного регистра РФ на начало

129


2016 года, на учете состояло 255 581 пациентов с сахарным диабетом 1 типа, среди которых 20 517 – дети, 7 534 – подростки. При этом за последние 5 лет отмечается рост распространенности СД на 6,3% у детей, на 6,5% – у подростков; за последние 10 лет – на 35,7% и 68,9% – соответственно у детей и подростков [1].

СД в детском и подростковом возрасте уже на ранних стадиях болезни сопровождается развити-ем диабетической энцефалопатии (ДЭ), которая приобретает черты хронической цереброваску-лярной патологии и проявляется как клиниче-скими неврологическими синдромами, так и суб-клиническими нарушениями деятельности ЦНС, выявляющимися при нейропсихологическом, нейрофизиологическом и биохимическом иссле-довании [2]. Проблема поражения ЦНС, в отличие от периферической, остается наименее изученной и разработанной частью нейродиабетологии [3]. Несмотря на современные диагностические воз-можности, большинство авторов указывают на несвоевременное выявление поражения головного мозга из-за стертой субъективной симптоматики, субклинического течения и маскировки [4,5,6].

Большинство авторов отмечают, что именно частые и тяжелые эпизоды гипогликемии, кето-ацидотические состояния у детей и подростков при нарушении лечения приводят к заметному на-рушению деятельности мозга [7,8,9]. Хроническая гипергликемия также является важным фактором, способствующим развитию диабетической энце-фалопатии [10,11].

Систематизированного учета детей и подрост-ков, страдающих сенсоневральными нарушениями при СД I типа, в настоящее время не осуществля-ется.

Цель работы. Проведение комплексной оценки состояния различных отделов слухового анализа-тора у детей и подростков с СД I типа.


Обследовано 120 детей с СД 1 типа в возрасте от 4 до 18 лет. Все обследованные пациенты были разделены по стажу диабета: А – впервые выявлен-ный сахарный диабет, B – стаж до 5 лет, C – стаж до 10 лет, D – стаж свыше 10 лет, K – контрольная группа. В контрольную группу вошли 20 отологи-чески здоровых лиц в возрасте 5 – 18 лет.

Наряду с традиционными методами исследова-ния углеводного обмена, позволяющими корректи-ровать уровень глюкозы в крови, использовались методики оценки периферического отдела слухо-вого анализатора с помощью клинического ауди-ометра AC 40 Interacoustics (Дания) в обычном и расширенном диапазоне частот (10 – 16 кГц).

Для оценки состояния центрального отдела слухового анализатора проводилась регистрация

слуховых вызванных потенциалов (СВП): КСВП и ДСВП при помощи анализирующей системы NEYROSOVT (Россия), с использованием одно-канальной записи в звукоизолированной камере. Обследованные дети и подростки размещались в зафиксированном полулежачем положении. Ча-шечные электроды располагались на верхушечной точке темени (активный положительный), сосце-видном отростке (активный отрицательный) и на лбу (заземляющий). Кожа головы в местах нало-жения электродов тщательно обезжиривалась 960 спиртом и на нее наносилась специальная прово-дящая паста. Вызванная электрическая активность регистрировалась в ответ на ипсилатеральное мо-ноуральное предъявление стимула.

КСВП регистрировали в ответ на тональные посылки длительностью 100 мкс, частотой стиму-ляции 10 Гц, интенсивностью 80 dB над субъектив-ным порогом слышимости. Количество предъявля-емых стимулов было 4000, эпоха анализа 10 мс при полосе пропускания фильтров 30 – 3000 Гц.

ДСВП регистрировали в ответ на тональные посылки длительностью 50 мс, интенсивностью 100 дБ над субъективным порогом слышимости с частотой следования импульсов 1,1 Гц, количество стимулов – 250. Использовалось время анализа 600 мс при полосе пропускания фильтров 0.1 – 10 Гц.

При анализе полученных данных принима-лись во внимание латентные периоды пиков волн P1, P2, N1 и N2 ДСВП и I, II, III, IV и V волн КСВП, а также межпиковые интервалы I-III, III-V и I-V КСВП.

Для обработки статистических данных ис-пользовался пакет прикладных программ Statistica 6.0. Статистическое обоснование различий между выделенными группами пациентов проводилось с использованием критерия Стьюдента при макси-мальном допустимом уровне вероятности ошибки первого рода p=0,05.


В основе анализа данных, характеризующих периферический и центральный отдел слухового анализатора у детей и подростков с СД I типа, был выделен критерий длительности основного забо-левания вне зависимости от тяжести проявления заболевания. Кроме того, нами было учтено нали-чие коррекционной терапии у пациентов во вре-мя их пребывания в стационаре, что позволило определить влияние терапевтических воздействий на показатели звуковосприятия и оценить их воз-действие на сенсорные структуры слухового ана-лизатора.

Дисперсионный анализ показателей порогов восприятия звуков по кости при тональной аудио-метрии в расширенном диапазоне частот позволил

130

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ2017, том 20, №3выявить определенные статистически достоверные различия (табл. 1).

Как видно из таблицы 1, все выделенные по длительности основного заболевания группы больных с сахарным диабетом 1 типа демонстри-руют отличия с группой контроля на начальном этапе обследования. Наиболее ярко это прояв-ляется в группах С и D (с длительностью заболе-вания более 5 лет). Внутригрупповые различия имеют эпизодический характер и реализуются только на высоких частотах (14000 – 16000 Гц).

В результате коррекционной инсулиноте-рапии пациенты были тестированы в соответ-ствии с клиническими симптомами, определя-ющими общее самочувствие и психосоматиче-ский статус. Было отмечено, что у 45% больных уменьшился шум в ушах, головная боль – у 34%, шаткость походки – у 49 %, слабость – у 68 %, сухость во рту – у 54 %.

Повторное проведение тональной аудиоме-трии в расширенном диапазоне частот через 7 – 10 дней после коррекционного лечения основ-ного заболевания во многом изменило ситуацию по отношению к первоначально полученным функциональным результатам (табл. 2). Прак-тически все группы исследованных больных демонстрировали уменьшение порогов по вос-приятию звуков на всем диапазоне частот и от-сутствие статистически достоверных различий с группой контроля.

Данный факт позволяет предполагать, что нормализация общего самочувствия, стабилиза-ция обменных процессов и нормализации цере-бральной гемодинамикипозволяет значительно уменьшить токсическое воздействие на звуково-сприятие и считать имеющиеся первоначальные изменения в слуховом анализаторе обратимыми.

Обращает на себя внимание факт наличия статистически достоверных различий: сравне-ние группы с первые выявленным сахарным диабетом с группой контроля. Это позволяет рассматривать необходимость исследования нарушений слухового анализатора у данной ка-тегории больных именно в зоне частот 14000 – 16000 Гц.

При анализе показателей ЗВОАЭ и в груп-пе больных с сахарным диабетом и вызванной ОАЭ, регистрируемой в ответ на звуковую сти-муляцию, в варианте ПИОАЭ (на частоте про-дукта искажения) мы имели значительный раз-брос в показателях на различные частоты и не получили достоверных статистических разли-чий как среди выделенных групп больных, так и с группой контроля (р≥0,5). Это позволяет не рассматривать данную методику исследования слухового анализатора как диагностическую в процессе определения ранних признаков ней-

ропатии слухового нерва при сахарном диабете 1 типа.

В процессе исследования коротколатент-ных вызванных стволомозговых потенциалов в группах больных были проанализированы I и V пики, межпиковый интервал I-V на начальном этапе и после проведения коррекционной ин-сулинотерапии. При сравнении данных КСВП в исследованных группах больных с левой и с правой стороны достоверных различий между соответствующими показателями не выявлено (p>0,10). Это позволило высказать предположе-ние о синхронности реакций на стволомозговом уровне у больных и в дальнейшем объединить данные и анализировать их совместно, не раз-деляя на контрлатеральные стороны. Данные анализа приведены в таблице 3.

При анализе латентных периодов пиков и межпиковых интервалов КСВП было выявле-но достоверное отличие для I иV пиков только в группах А и В. Этот факт не позволяет делать выводы о значимых нарушениях со стороны центральных отделов слухового анализатора у исследованных больных, но все же демонстриру-ет заинтересованность этих структур, особенно на начальном этапе формирования нейропатии центральных отделов. Дальнейшее детальное ис-следование СВП у данной категории детей и под-ростков с сахарным диабетом вероятно сможет детализировать заинтересованность стволомоз-говых структур и определить характер наруше-ний.


Таким образом, в результате проведенного ис-следования выявлено наличие взаимосвязи пато-физиологических процессов в слуховом анализа-торе у детей и подростков с СД 1 типа. Наиболее информативными на раннем этапе формирования нарушений слуховой функции у данной категории больных по результатам проведенного исследова-ния следует считать определение порогов воспри-ятия в зоне высоких частот (12 – 16 кГц).

Безусловно, проведенные исследования не от-ражают всей проблемы нарушения слуховой функ-ции у детей и подростков с СД. Но комплексная оценка состояния периферического отдела слухо-вого анализатора позволяет с помощью доступных методов исследования выявлять таковые наруше-ния на ранней стадии их формирования и коррек-тировать соответствующим образом терапевтиче-ские мероприятия.



131


Группы пациентов

Пороги воздушного проведения0,5 кГц 1 кГц 1,5 кГц 2 кГц

До коррекции глюкозы (I)

А

15 (10;30)рАВ=0,872291587pAC= 0,782794117pAD= 0,921988525pAK=0,02742371

15 (10;30)рАВ= 0,926798888pAC= 0,247500897pAD=0,442062852

pAK=0,033986027

15 (10;30)рАВ=0,891763826pAC=0,46573606

pAD= 0,539610188pAK= 0,07687752

15(10;25)рАВ= 0,90821578

pAC= 0,307363524pAD= 0,384844002

pAK= 0,026169084

В

15 (10;30)pBC=0,509394849pBD=0,807533324

pBK=0,004213795

15 (0;40)pBC=0,145604216pBD=0,431078771

pBK=0,027196218

15 (10;50)pBC=0,512301994pBD=0,62490796

pBK=0,114251

15 (10;60)pBC=0,38733943

pBD=0,614763007pBK=0,143179282

C15(10; 20)

pCD=0,930066963рCK=0,003997885

15 (10;25)pCD=0,786654803PCK=0,04157226

15 (10;30)pCD=0,75227498PCK=0,085422778

15 (10;35)pCD=0,837914124PCK=0,161011669

D15 (10;15)

рDK=0,00254627915 (10;15)

рDK=0,19061197815 (10;15)

рDK=0,22369534815 (10;15)

рDK=0,223695348

K 5(5;15) 5(5;15) 5(5;15) 5(5;15)

3кГц 4кГц 8кГц 10 кГц

A

15 (10;20)рАВ=0,67241218

pAC= 0,858873135pAD= 0,734644561pAK= 0,085304013

15 (10;30)рАВ= 0,935428921pAC= 0,597260091

pAD= 1pAK=0,051398531

15(10;35)рАВ= 0,655367569pAC= 0,959150558pAD= 0,53046841pAK=0,084408589

15 (10;40)рАВ= 0,375583951pAC= 0,08339907

pAD= 0,519187869pAK=0,085587026

B

15 (10;45)pBC=0,41652891pBD=0,63177502pBK=0,121280776

15 (5;50)pBC= 0,482936391pBD=0,954832473

pBK=0,104867538

20 (10;50)pBC=0,435458866pBD=0,807704824pBK=0,047274806

20 (10;60)pBC=0,488143291pBD=0,961179937pBK=0,007950082

C15 (10;40)

pCD=7,02384E-05PCK=0,406446166

15(10;30)pCD=0,672607801PCK=0,06386784

15 (10;30)pCD=0,294305836

PCK=0,009925219

20 (10;35)pCD=0,69107214PCK=0.00004758

D15 (10;15)

рDK=0,22369534815 (10;20)

рDK=0,0058435820 (15;25)

рDK=0,00013065220 (10;30)

рDK=0,001662533

K 5(5;15) 5(5;15) 5(5;15) 10(5;15)

12кГц 14кГц 16кГц

A

15 (10;30)рАВ= 0,392847501pAC= 0,621218403pAD= 0,229801735pAK=0,018387244

15 (10;30)рАВ= 0,851760214pAC= 0,839452745pAD= 0,311556219pAK=0,019489795

22 (10;40)рАВ= 0,390395748pAC= 0,417196709pAD= 0,086678649pAK=0,007820386

B

20 (10;50)pBC=0,386253616pBD=0,800356427

pBK=0,011922265

20 (10;60)pBC=0,596250827pBD=0,464723657

pBK=0,033213889

20 (10;40)pBC=0,910916116pBD=0,00129524

pBK=0,003157636

C15 (10;30)

pCD=0,255722017PCK=0,000807005

15 (10;45)pCD=0,210612233

PCK=0,025608683

20 (10;40)pCD=0,003688753PCK=0,009889239

D20 (15;25)

рDK=0.0000106520 (15;25)

рDK=0,0000097635 (30;40)

рDK=0,000000001

K 10(5;15) 10(5;15) 10(5;15)

Таблица 1Анализ воздушной проводимости в зоне расширенных частот у детей и подростков с сахарным

диабетом 1 типа

132


Таблица 2Анализ воздушной проводимости в зоне расширенных частот у детей и подростков с сахарным диабе-

том 1 типа после коррекции глюкозы

Группы паци-ентов

Пороги воздушного проведения0,5 кГц 1 кГц 1,5 кГц 2 кГц

После коррекции глюкозы(II)

А 15 (10;30) 15 (10;30) 15 (10;30) 15 (10;25)

В 15 (10;30) 15 (0;40) 15 (10;50) 15 (10;60)

C 15 (10;20) 15 (10;25) 15 (10;30) 15 (10;35)

D 15 (10;15) 15 (10;15) 15 (10;15) 15 (10;15)

K 5(5;15) 5(5;15) 5(5;15) 5(5;15)

3кГц 4кГц 8кГц 10 кГцA 15 (10;20) 15 (10;30) 15 (10;35) 15 (10;40)

B 15 (10;45) 15 (5;50) 20 (10;55) 20 (10;60)

C 15 (10;40) 15 (10;30) 15 (10;30) 20 (10;35)

D 15 (10;15) 15 (10;20) 20 (15;25) 20 (10;30)

K 5(5;15) 5(5;15) 5(5;15) 10(5;15)

12кГц 14кГц 16кГц

A 15 (10;30) 15 (10;25) pAK=0,299239813

18 (10;35) pAK=0,04616524

B 20 (10;60) 20 (10;55) 20 (10;35)

C 15 (10;30) 15 (10;45) 20 (10;40)

D 20 (15;25) 20 (15;25) 35(30;40)

K 10(5;15) 10(5;15) 10(5;15)

Таблица 3Анализ пиков и межпиковых интервалов КСВП у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа при

поступлении и после коррекционного лечения

До лечения После леченияP

I V I-V I V I-V

A 2,03 [1,73;2,35]

6,05 [5,69;6,53]

4,02 [3,5;4,7]

1,89 [1,61;2,1]

5,77 [5,4; 6,3]

3,96 [3,5;4,6]

I 0,00301377

V 0,000283292

I-V 0,564127688

B 1,76 [1,2;2,48]

5,98 [5,2;6,75]

3,52 [5,05;4,24]

1,71 [1,2;2,3]

5,83 [5,1;6,7]

3,45 [4,89;4,15]

I 0,329697572

V 0,051794572

I-V 0,388540383

C 1,73 [1,23;2,53]

6,06 [4,8;6,9]

4,33 [3,3;5,4]

1,7 [1,23;2,4]

5,915 [4,6;6,65]

4,28 [3,3;5,4]

I 0,913766427

V 0,214021522

I-V 0,748729126

D 1,93 [1,65;2,3]

6,03 [5,4;6,53]

4,12 [3,75;4,88]

1,91 [1,6;2,3]

5,9275 [5,36;6,45]

4,0125 [3,5;4,8]

I 0,906928252

V 0,505701882

I-V 0,536540702

133


ЛИТЕРАТУРА1. Дедов И.И., Шестакова М.В., Викулова О.К.

Государственный регистр сахарного диабета в Рос-сийской Федерации: статус 2014 г. и перспективы развития. Сахарный диабет. 2015;3:5-22.

2. Пузикова О.З. Клинико-патогенетические аспекты формирования церебральных наруше-ний при сахарном диабете 1 типа у детей и под-ростков: Дис. … докт. мед. наук. Ростов-на-Дону, 2009. Доступно по: http://dissers.ru/2meditsina/kliniko-patogeneticheskie-aspekti-formirovaniya-cerebralnih-narusheniy-pri-saharnom-diabete-tipa-u-detey-podrostkov-14-00-09.php Ссылка активна на 27.06.2017.

3. Рудакова И. Г. Диабетическая энцефалопа-тия. Врач. 2002;9:24-26.

4. Котов С.В., Калинин А.П., Рудакова И.Г. Неврологические расстройства при эндокринных заболеваниях: рук-во для врачей. 2-е изд. М.: Ме-дицинское информационноеагентство; 2009.

5. Сидорова Н.С. Диагностика и терапия ран-них стадий диабетической энцефалопатии: авто-реф. дис. … канд. мед. наук. Санкт-Петербургский государственный медицинский университет име-ни академика И.П. Павлова. СПб, 2004. Доступно по: http://www.dissercat.com/content/diagnostika-i-terapiya-rannikh-stadii-diabeticheskoi-entsefalopatii Ссылка активна на 27.06.2017.

6. Sima A.F., Zhang W., Muzik O. Sequential Abnormalities in Type 1 Diabetic Encephalopathy and the Effects of C-Peptide. RevDiabetStud. 2009;6(3):211-222. doi: 10.1900/rds.2009.6.211

7. Никитина И.Л., Баиров В.Г., Щеголева Н.А. Гипогликемические состояния у детей – от теории к практике. Трансляционная медицина. 2012;1(12):38-48.

8. Blasetti A., Chiuri R.M., Tocco A.M. The effect of recurrent severe hypoglycemia on cognitive performance in children with type 1 diabetes: a metaanalysis. JournalofChildNeurology. 2011;26(11):1383–1391. doi: 10.1177/0883073811406730

9. Tonoli C., Heyman E., Roelands B. Type 1 diabetes-associated cognitive decline: a meta-analysis and update of the current literature. J Diabetes. 2014;6:499-513. doi: 10.1111/1753-0407.12193

10. Borchers A.T., Uibo R., Gershwin M.E. The geoepidemiology of type 1 diabetes. AutoimmunRev. 2010;9(5):355-365. doi: 10.1016/j.autrev.2009.12.003

11. Frier B.M., Warren R.E. Hypoglycaemia and cognitive function. Diabetes ObesMetab. 2005;7(5):

493-503. doi: 10.1111/j.1463-1326.2004.00421.x

REFERENCES

1. Dedov I.I., Shestakova M.V., Vikulova O.K. National register of diabetes mellitus in Russian Federation: status 2014. Sakharnyidiabet. 2015;3:5-22. (In Russ).

2. Puzikova O.Z. Clinico-pathogenetic aspects of the formation of cerebral disorders in type 1 diabetes mellitus in children and adolescents: Dis. ... Doct. Honey. Sciences. Rostov-on-Don, 2009. Available at: http://dissers.ru/2meditsina/kliniko-patogeneticheskie-aspekti-formirovaniya-cerebralnih-narusheniy-pri-saharnom-diabete-tipa-u-detey-podrostkov-14-00 -09.php This link is active on 06/27/2017.

3. Rudakova I. G. Diabetic encephalopathy. Vrach. 2002;9:24-26. (In Russ).

4. Kotov S.V., Kalinin A.P., Rudakova I.G. Neurological disorders in endocrine diseases: hand-in for doctors. 2nd ed. M .: Medits. Inf. Agency; 2009.

5. Sidorova N.S. Diagnosis and therapy of early stages of diabetic encephalopathy: author’s abstract. Dis. ... cand. honey. Sciences. Saint-Petersburg State Medical University named after academician I.P. Pavlova. SPb, 2004. Available at: http://www.dissercat.com/content/diagnostika-i-terapiya-rannikh-stadii-diabeticheskoi-entsefalopatii Link is active on 06/27/2017.

6. Sima A.F., Zhang W., Muzik O. Sequential Abnormalities in Type 1 Diabetic Encephalopathy and the Effects of C-Peptide. Rev Diabet Stud. 2009;6(3):211-222. doi: 10.1900/rds.2009.6.211

7. Nikitina I.L., Bairov V.G., Shchegoleva N.A. Hypoglycemia in children: from basic science to clinical practice. Translyatsionnayameditsina. 2012;1(12):38-48. (In Russ).

8. Blasetti A., Chiuri R.M., Tocco A.M. The effect of recurrent severe hypoglycemia on cognitive performance in children with type 1 diabetes: a metaanalysis. Journal of Child Neurology. 2011;26(11):1383–1391. doi: 10.1177/0883073811406730

9. Tonoli C., Heyman E., Roelands B. Type 1 diabetes-associated cognitive decline: a meta-analysis and update of the current literature. J Diabetes. 2014;6:499-513. doi: 10.1111/1753-0407.12193

10. Borchers A.T., Uibo R., Gershwin M.E. The geoepidemiology of type 1 diabetes. Autoimmun Rev. 2010;9(5):355-365. doi: 10.1016/j.autrev.2009.12.003

11. Frier B.M., Warren R.E. Hypoglycaemia and cognitive function. Diabetes ObesMetab. 2005;7(5):493-503. doi: 10.1111/j.1463-1326.2004.00421.x

134

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ2017, том 20, №3УДК: 616.28-072:616.283.1

ОЦЕНКА ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ БОЛЬНЫХ С СОЧЕТАННОЙ ПАТОЛОГИЕЙ СЛУХОВОГО АНАЛИЗАТОРА И

ДИСФОНИЯМИ РАЗЛИЧНОГО ГЕНЕЗАЛазарева Л. А. 1, Байкина Е. В. 2

1Кафедра ЛОР болезней ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России, 350007, ул. Захарова, 59, г. Краснодар, Россия2ГБУЗ «Краевая клиническая больница №2» МЗ Краснодарского края, 350000, ул. Красных Партизан, 6/2, г. Краснодар, Россия.Для корреспонденции: Лазарева Лариса Анатольевна, доктор медицинских наук, профессор. E-mail: [email protected] correspondence: Lazareva Larisa Anatolievna, Dr. Sci. Med., professor. E-mail: [email protected] about authors:Lazareva L. A., http:// orcid.org/0000-0001-5656-0320Baikina E. V., http://orcid.org/0000-0002-9308-675X

РЕЗЮМЕ

Исследованы 126 больных с органическими и функциональными нарушениями голосовой функции на предмет сочетанной патологии слухового анализатора и голосообразующего аппарата. Группы контроля представлены больными с изолированными нарушениями только слуховой функции и оториноларингологически здоровыми пациентами. Объем функционального исследования у больных с дисфониями включал акуметрические методы, тональную пороговую аудиометрию в расширенном диапазоне частот, надпороговые тесты (метод Люшера и SiSi–тест), отоакустическую эмиссию. Выраженность нарушений голосовой функции проводилась больными по визуально-аналоговым шкалам (ВАШ) и соизмерялась в балльной системе от 0 до 10. Изменения психоэмоционального состояния больных с сочетанной патологией оценивались при определении ситуационной и личностной тревожности по методике Ханина-Спилбергера. В результате исследования у больных с функциональными и органическими нарушениями голосовой функции выявлены начальные нарушения в периферическом отделе слухового анализатора. Максимальные значения порогов на тональной шкале были продемонстрированы на частотах 6-16 кГ, где были зафиксированы значения в диапазоне 25 (15;40) – 60 (50;120) Дб. Выявленные межгрупповые отличия у пациентов с дисфониями позволяют утверждать о более выраженных нарушениях слуховой функции у пациентов с органической патологией голоса. Высокий уровень ситуационной и личностной тревожности у больных с сочетанной патологией слуха и голоса, в отличие от группы контроля, подтвердили наличие взаимосвязи звуковосприятия и голосообразования и позволили предполагать вовлечение центральных адаптационно-компенсаторных систем в патологический процесс. Выявленные изменения легли в основу коррекционной терапии и профилактических мероприятий у больных с сочетанной патологией слухового анализатора и голосообразующего аппарата.

Ключевые слова: сенсоневральная тугоухость, дисфония, ситуационная и личностная тревожность.

ESTIMATION OF PSYCHOEMOTIONAEL STATE OF PATIENTS WITH THE COMBINED PATOLOGY OF HEARING ANALYSER AND DIFFERENT DYSPHONIA GENESIS

Lazareva L. A.1 Baiykina E. B.2

1Department of ENT diseases оf the «Kuban state medical University» Ministry of healthcare of Russia, Krasnodar, 350007, street Zaharova, 59, Krasnodar, Russia2SBHI «Regional clinical hospital №2» MZ Krasnodar region, 350000, St. Red Partisans, 6/2, Krasnodar, Russia

SUMMARY

126 patients with organic and functional disorders of voice were examined on the subject of combined pathology of the auditory analyzer and vocalizing apparatus. Control group is represented by patients with isolated disorders of auditory function only and otorinolaringoiatra healthy patients. The amount of functional studies in patients with disphonia included acumetrical methods, tonal threshold audiometry in the extended frequency range abave threshold tests (Luscher method and SiSi–test), otoacoustic emissions. The expresion of disorders of voice function of patients was carried out according to the visual analogue scales (VAS) and measured in the scoring system from 0 to 10. Changes of psychoemotional state of patients with combined pathology were evaluated in determining the situational and personal anxiety by the method Hanin-Spielberger. As a result, the initial disorders in patients with functional and organic disorders. The maximum threshold values of the tone scale has been demonstrated at frequencies of 6-16 kg, where there were values in the range 25(15;40)- 60(50;120) DB. The identified between-group differences in patients with disphonia suggest more severe disorders of auditory function in patients with organic pathology of the voice. A high level of situational and personal anxiety in patients with combined pathology of hearing and the voice, in contrast to the control group, confirmed the existence of

135


the intercourse of sound and voice and suggests the involvement of Central adaptive-compensatory systems in the pathological process. The revealed changes were the basis of corrective therapy and preventive measures to patients with combined pathology of the auditory analyzer and vocalizing apparatus.

Key words: sensorineural hearing loss, dysphonia, situational and personal anxiety.

Взаимодействие общей сигнальной системы у человека наиболее ярко проявляется при рассмо-трении взаимосвязи слухового анализатора и го-лосообразующего аппарата [1,2]. По мнению Б.М. Сагаловича, звукообразование и звуковосприятие в организме человека должны рассматриваться в тесной взаимосвязи и взаимозависимости [2]. Действительно, близкое расположение анатомиче-ских структур этих анализаторов в височной доле коры головного мозга, а также проводящих путей на уровне ядерных образований и ретикулярной формации в продолговатом мозге дает основание предполагать их сочетанное функционирование на протяжении всей жизни человека [3-6].

Произнесение звуков речи представляет собой сложный физиологический акт, для осуществления которого требуются нормальное строение и коор-динация центрального речевого аппарата, перифе-рических органов голосообразования и слухового контроля [7, 8]. При помощи слуха человек соиз-меряет свой голос с точки зрения его силы, вы-соты, тембровой окраски, а слуховой контроль,в свою очередь,обеспечивает полноценное развитие голосовой функции [7]. Физиологический процесс формирования сочетанной патологии слуха и речи вполне объясним [7, 8]. Подтверждением этого явились ранее проведенные исследования о нали-чии патологических изменений при исследовании периферического и центрального отдела слухового анализатора у больных с хроническими функцио-нальными нарушениями голоса [9-11].

Но с позиции физиологической адаптации че-ловека в социальной сфере нарушения в слуховом анализаторе принято рассматривать как яркий провокационный фактор депрессивных состояний [12-18]. Патологические состояния в звукообразу-ющем аппарате аналогичным образом влияют на коммуникативную адаптацию человека и логиче-ски имеют определенный удельный вес в комплекс-ной оценке психоэмоционального состояния боль-ного [4, 8, 11].

Учитывая данные факты, исследование влия-ния на приспособительные и адаптивно-компен-саторные реакции при сочетанной патологии слу-хового анализатора и голосообразующего аппарата представляет определенный интерес как с позиции патофизиологического функционирования орга-низма больного, так и в преломлении возможно-сти коррекционной терапии. Целью настоящей работы является комплексная оценка состояния периферического отдела слухового анализатора и

психоэмоционального статуса больных с функци-ональными и органическими дисфониями.


В исследовании приняли участие 126 больных, среди которых 34 больных (26,9%) были с добро-качественными новообразованиями (группа А), 42 больных (33,3%) с периферическими парезами гортани (группа В), и 50 больных (39,8%) с функци-ональными дисфониями (группа С). Все больные с нарушением голоса находились на амбулаторном наблюдении у оториноларинголога и изначально не предъявляли жалоб на нарушение слуха. В качестве контрольной группы были взяты 70 оториноларин-гологически здоровых пациентов (группа К). Воз-раст пациентов, включенных в исследование, и лиц контрольной группы находился в пределах от 20 до 48 лет (36,8±1,2).

Предварительной оценкой остроты слуха служили акуметрические методы исследования: шепотная и разговорная речь, камертональное ис-следование (опыты Вебера, Ринне, Бинга и Федери-чи). Исследование слуха шепотной и разговорной речью проводили с помощью двухзначных цифр.

Более подробно исследовался слух с помощью тональной пороговой и надпороговой аудиоме-трии, которая состояла из пороговой тональной аудиометрии в обычном и расширенном диапазо-не слышимых частот (от 125 Гц до 16кГ) и надпо-роговых тестов Люшера, индекса малых приростов интенсивности. Определение порогов слуха про-водилось по воздушному и костному проведению звуков, с помощью тональной пороговой аудиоме-трии по всей тон-шкале (от 125 до 16000 Гц).

Для проведения пороговой тональной аудио-метрии в обычном и расширенном диапазоне ча-стот использовали клинический аудиометр AC 40 Interacoustics (Дания). Оценки дифференциальных порогов силы звука по интенсивности с помощью метода Люшера и SiSi–тест были проведены в об-ласти 0,5, 2 и 4 кГц. Исследование вызванной ото-акустической эмиссии – задержанной (ЗВОАЭ) и на частоте продукта искажения (ПИОАЭ) – прово-дили на аппарате «Нейрософт» (Россия).

Состояние периферического отдела голосового аппарата оценивалась на основании ларингоско-пии (прямая и непрямая) и степени выраженно-сти дисфонии.Выраженность нарушений голосо-вой функции проводилась больными по визуаль-но-аналоговым шкалам (ВАШ) и соизмерялась в балльной системе от 0 до 10. Незначительные на-рушения голосовой функции оценивалась в баллах

136

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ2017, том 20, №3от 0 до 3, выраженные изменения – от 4 до 7 баллов, значительные – более 8 баллов.

Оценка психоэмоционального состояния больных всех групп проводилась по методике Ч.Д. Спилбергера и Ю.Л. Ханина[19], с определением уровня ситуационной и личностной тревожности, которая оценивалась в баллах(низкая, умеренная и высокая).


В результате анализа полученных данных было выявлено, что среди больных с органическими на-рушениями голосовой функции, не предъявляв-ших жалоб на снижение слуха изначально, в 26,5% случаев имели место начальные нарушения звуко-восприятия в диапазоне высоких частот от 6кГц до 16 кГц (12 больных с доброкачественными ново-образованиями, 9 больных с парезами гортани). В группе больных с функциональными нарушени-ями голоса аналогичные изменения были зафик-сированы у 18 больных (36%). Проведенные тесты SiSi иLushera в 56% случаев подтвердили наличие ФУНГа.

У 6 больных с новообразованиями гортани и 7 больных с парезами после струмэктомии на-рушения слуховой функции были таковыми, что позволило говорить о наличии у них сенсоневраль-ной тугоухости Iстепени. Среди больных с функ-циональными нарушениями аналогичные изме-нения были зафиксированы у 2 больных. Общий показатель наличия сенсоневральной тугоухости Iстепени соответствовал 12% в исследованной группе больных с нарушениями голосообразова-ния.

Лица контрольной группы были тестированы аналогичным образом и среди них у 6 были обна-ружены нарушения восприятия в зоне высоких ча-стот от 8кГц до 16кГц, что составило 8,6%.

При анализе показателей тональной порого-вой аудиометрии в зоне частот 125÷8 000 Гц значи-мые отклонения от нормы были зафиксированы у 14 больных группы А (35,0±11,0%) и 8 больных В группы (31,0±11,6%), у которых в соответствии с Международной классификации нарушений слухо-вой функции была диагностирована 1 степень на-рушений [14]. Тип аудиологической кривой пред-ставился в большей степени соответствующим «нисходящему» типу с максимальными значени-ями в области высоких частот. Более подробный анализ показателей пороговых значений восприя-тия звуков при тональной аудиометрии в расши-ренном диапазоне частот в исследованных группах больных представлен в таблице.

В ходе исследования нам не удалось выявить статистически значимых закономерностей при сравнении аудиометрических показателей в груп-

пах исследованных больных по частоте встречае-мости с учетом стороны поражения (AD и AS). Та-ковые отличия были получены в группе А только при частоте 2,0 кГц в левом ухе (p=0,044). Однако, учитывая множественный характер проводимых сравнений и, следовательно, необходимость вве-дения поправки Бонферрони, такие различия нельзя признать достоверными. Поэтому при ана-лизе аудиометрических показателей представлены показатели билатерального исследования с мак-симальными значениями, т.е. «на хуже слышащее ухо» (табл.).

При анализе показателей ЗВОАЭ в группе больных с органической природой поражения го-лосообразующего аппарата отличия с группой кон-троля наблюдались во всем частотном диапазоне. В группеСс функциональными формами дисфонии отличия выявлены только в диапазоне 3-5кГц. При сравнении данных ЗВОАЭ, полученных у больных групп А и В, статистически достоверных отличий не наблюдалось.Сравнение правого и левого уха в группах А, В и С не выявило достоверных разли-чий (min p>0,17,min p>0,26 и minp>0,23 соответ-ственно), что дало возможность проводить сравне-ние групп без учета стороны наблюдения.

Вызванная ОАЭ, регистрируемая в ответ на звуковую стимуляцию, в варианте ПИОАЭ (на частоте продукта искажения) имела значительный разброс в показателях на различные частоты. При этом,в исследованных группах больных с дисфо-ниямисравнение правого и левого уха также не выявило достоверных различий (min). Но, тем не менее, прослеживалась тенденция более низких по-казателей на частоты 2857 и 4000 в группах боль-ных, имеющих нарушение голосовой функции, при сравнении с группой контроля. Причем в группе с органической природой патологии голосовой функции эти проявления более выражены (p≤0,01).

Оценка выраженности дисфонии, проводимая по ВАШ в проведенном исследовании, демонстри-ровала сопоставимые значения во всех группах больных, что позволило рассматривать их как ста-тистически однородные. «Незначительный» уро-вень нарушений голоса зафиксирован при анализе ВАШ у 12,7±3,4% пациентов, «выраженные» нару-шения были у 75,6±4,5% больных, «значительные» нарушения голоса, вплоть до афонии, отмечены у 11,8±3,8%.

Наличие взаимосвязи звукообразующей систе-мы и нарушений слуховой функции демонстратив-но было определено при тестировании больных с определением ситуационной (СТ) и личностной тревожности (ЛТ). Было выявлено, что у больных с функциональными нарушениями голоса и туго-ухостью преобладает высокий уровень ситуаци-онной тревожности – у 64%, значительно меньшее количество опрошенных имеют средний уровень

137


СТ – 36% (рис. 1).В группе больных с органической природой нарушений голосовой функции и соче-танной патологией слухового анализатора показа-тели ситуационной тревожности распределялись

следующим образом: высокий уровень у 32 боль-ных (48,5%), средний у 18 (27,3%). Межгрупповых различий в группе с органической природой нару-шений голоса выявлено не было (р≥0,5).

Таблица 1Показатели билатеральной тональной аудиометрии, характеризующие звуковосприятие при исследо-

вании в расширенном диапазоне частот

Группы больныхЧастотный диапазон, кГц

0,50 0,75 1,00 1,50

А (n=34)15(10;20)

рАВ=0,2813 рАК=0,2574

15(10;15) рАВ=0,5548 рАК=0,3857

10(10;15) рАВ=0,3658 рАК=0,0282

10(10;20) рАВ=0,1266 рАК=0,0034

В (n=42) 15(10;20) рВК=0,0493

12,5(10;15) рВК=0,1960

10(5;15) рВК=0,0020

10(9;15) рВК=0,0001

С (n=50) 15(10;20) рСК=0,0233

10(10;15) рСК=0,1720

10(5;15) рСК=0,0000

10(10;15) рСК=0,0001

К(n=70) 13(10;15) 10(10;14) 5(5;10) 5(5;5)


2,00 3,00 4,00 6,00

А (n=34)15(10;20)

рАВ=0,0134 рАК=0,3857

15(10;24) рАВ=0,0400 рАК=0,1165

20(10;30) рАВ=0,0303 рАК=0,0055

25(15;40) рАВ=0,1943 рАК=0,0000

В (n=42)

10(10;15) рВА=0,5548 рВС=0,7948 рВК=0,0001

15(10;24) рВС=0,7448 рВА=0,0400 рВК=0,1165

13(10;20) рВС=0,7949 рВА=0,0000 рвК=0,1165

20(15;25) рВА=0,8548 рВС=0,9948 рВК=0,0000

С (n=50)

15(10;24) рСА=0,7448 рСВ=0,0300 рСК=0,0001

15(15;25) рСА=0,5542 рСВ=0,0010 рСК=0,0001

20(10;25) рСА=0,7422 рСВ=0,0010 рСК=0,0001

20(10;25) рСА=0,7422 рСВ=0,0010 рСК=0,0001

К (n=70)

10(5;11) рКА=0,1178 рКВ=0,0001 рКС=0,0001

10(5;20) рКА=0,1165 рКВ=0,1165 рКС=0,0002

5(5;10) рКА=0,0055 рКВ=0,4532 рКС=0,0002

5(5;10) рКА=0,0010 рКВ=0,0001 рКС=0,0001


8,00 10,00 12,00 16,00

А (n=34)

25(15;44) рАВ=0,0085 рАС=0,0004 рАК=0,0000

35(25;50) рАВ=0,1734 рАС=0,0000 рАК=0,0000

50(30;65) рАВ=0,2813 рАС=0,0000 рАК=0,0000

60(50;120) рАВ=0,1637 рАС=0,0002 рАК=0,0000

В (n=42)

20(15;26) рВА=0,0085 рВС=0,7948 рВК=0,0000

33(30;40) рВА=0,5548 рВС=0,8822 рВК=0,0000

40(30;60) рВА=0,5672 рВС=0,6677 рВК=0,0000

55(44,83) рВА=0,6634 рВС=0,7223 рВК=0,0000

С (n=50)

35(20;44) рСА=0,6678 рСВ=0,0000 рСК=0,0001

45(35;45) рСА=0,6545 рСВ=0,0010 рСК=0,0001

40(20;25) рСА=0,7332 рСВ=0,0010 рСК=0,6501

40(30;45) рСА=0,7522 рСВ=0,0010 рСК=0,0001

К(n=70) 10(10;20) 15(10;24) 20(20;25) 20(1525)

138


Личностная тревожность, как показатель индивидуального психологического состояния больных в момент важных в коммуникативном плане нарушений, продемонстрировала значи-тельные различия в группах (рис. 2). В группе с функциональными нарушениями голосовой функции большая часть больных имела высокий уровень ЛТ – 84% (42 человека), средний – 16% (8

пациентов), низкого уровня не было зафиксиро-вано ни у одного больного. В группе с органиче-ской природой нарушений голоса уровень лич-ностной тревожности имел статистически значи-мые отличия: высокий уровень ЛТ зафиксирован у 43 больных (65,1%), у 17 он был тестирован как средний (25,8%), низкий уровень ЛТ зафиксиро-ван у 6 больных (9,1%).

Рисунок 1.Показатели ситуационной тревожности у больных с сочетанными нарушениями слуха и дисфониями

Рисунок 2. Показатели ситуационной тревожности у больных с сочетанными нарушениями слуха и дисфониями

ЗАКЛЮЧЕНИЕТаким образом, обследованные больные с

функциональными и органическими наруше-ниями голосовой функции имеют начальные нарушения звуковосприятия, которые фикси-руются уже на периферическом отделе слухово-го анализатора. Выявленные случаи нарушений являются следствием тесной взаимосвязи звуко-восприятия и голосообразования, а категории больных с такой сочетанной патологией следует относить к группе риска по формированию сен-соневральных отклонений. Достаточно высокий процент лиц с высоким уровнем ситуационной и личностной тревожности у больных с такой патологией свидетельствует о вовлечении цен-

тральных адаптационно-компенсаторных си-стем, чтодолжно иметь отражение в коррекци-онной терапии.

Учитывая физиологическое взаимодействие голосообразующего аппарата и слухового анали-затора, выявление начальных изменений звуко-восприятия у этой категории больных позволит проводить результативные профилактические меры и снизить вероятность их дальнейшей ин-валидизации.



139


ЛИТЕРАТУРА1. Сагалович Б.М. Аудиометрия в расширен-

ном диапазоне звуковых частот. Слуховые воспри-ятия звука. М.: Наука; 1988.

2. Сагалович Б.М. Слух, голос и речь как еди-ная функциональная система. XVII Конгресс Союза Европейских фониаторов: Тез. докл. М.: 1991:48-50.

3. Судакова К.В. Нормальная физиология. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2012.

4. Покровский В.М., Коротько Г.Ф. Физиоло-гия человека, 3-е изд. М.: Медицина; 2007.

5. Тель Л.З., Агаджанян Н.А. Нормальнаяфи-зиология. М.; 2015.

6. Шидловская Т.А. Временные характери-стики коротколатентных слуховых вызванных по-тенциалов у больных с функциональными наруше-ниями голоса с учетом выраженности проявлений дисфункции голосового аппарата. Российская ото-риноларингология. 2013;4(65):124-128.

7. Богомильский М.Р. ОрловаО.С. Анатомия, физиология и патология органов слуха и речиУчеб.дляпедагогов, логопедов, психологов, сурдологов. М.: Авторская академия; Товарищество научных изданий КМК; 2008.

8. Будыка Е.В. Лекции по основам нейропси-хологии. М.: МГМСУ; 2014.

9. Заболотний Д.И. Слуховые вызванные потенциалы у больных с нарушениями голоса в зависимости от состояния слуха в расширенном диапазоне частот. Вестник оториноларингологии. 1998;2:12-15.

10. Шидловская Т.А. Особенности клиниче-ского течения функциональных нарушений голоса, сенсоневральной тугоухости и сочетанной патоло-гии голоса и слуха с учетом временных характе-ристик ДСВП. Российская оториноларингология. 2003;3(6):146-150.

11. Куренева Е.Ю. Количественная оценка со-стояния различных отделов слухового анализатора при хронической функциональной гипотонусной-дисфонии в зависимости от характера ее течения. Российская оториноларингология. 2004;1(8):66-69.

12. Шахова Е.Г. Некоторые аспекты изучения качества жизни у пациентов с сенсоневральной тугоухостью. Тезисы докладов I Межрегиональ-ной научно-практической конференции оторино-ларингологов Южного федерального округа. Рост.-на-Дону, 2004:152-153. Доступно по: http://www.fesmu.ru/elib/Article.aspx?id=99940. Ссылка активна на 09.08.2017.

13. Самойлова И.Г., Лысенко Л.В. Экзогенный психотравмирующий фактор как одна из причин развития невротических реакций у лиц, страдаю-щих сенсоневральной тугоухостью. Вестник ото-риноларингологии. 1998;4:15-17.

14. Пальчун В.Т., Кунельская Н.Л., Красюк А.А., Левина Ю.В. Особенности психосоматиче-ского статуса больных с кохлеовестибулярными нарушениями. Методы коррекции. Вестник ото-риноларингологии. 2005;6:21-24.

15. Таварткиладзе Г.А. Реабилитационная ау-диология: основы, принципы перспективы. Рос-сийская оториноларингология. 2003; 3(6):132-135.

16. Говорун М.И., Гофман В.Р., Мельник А.М. Повышение эффективности диагности-ки центральных нарушений при сенсоневраль-ной тугоухости.Российскаяотриноларингология. 2003;3(6):45-48.

17. Азизова З.О. Сенсоневральная тугоухость с точки зрения этиологии и патогенеза. Кубанский научный медицинский вестник. 2016;2(157):61-164.

doi:http://dx.doi.org/10.25207/1608-6228-2016-2-161-164.

18. Лазарева Л.А., Байкина Е.В. Оценка со-стояния центрального отдела слухового ана-лизатора у больных с хронической патологи-ей голоса. Кубанский научный медицинский вестник. 2014;5(147):72-76.doi:http://dx.doi.org/10.25207/1608-6228-2014-5-72-76.

19. Шкала тревоги Спилбергера-Ханина. До-ступно по: http://psy-clinic.info/index.php/testy/103-shkala-trevogi-spilbergera. Ссылка активна на 09.08.2017.

REFERENCES

1. SagalovichB.M. Audiometry in the extended range of audio frequencies. Auditory perception of sound. Moscow: Nauka; 1988.(In Russ)

2. SagalovichB.M.. Hearing, voice and speech as a single functional system. XVII Congress of the Union of European Phoniatricians: Tez. Doc. M.:1991:48-50.(In Russ)

3. Sudakova K.V. Normal physiology. Moscow: GEОTAR-Media; 2012. (In Russ)

4. Pokrovsky V.M, Korotko G.F. Human Physiology, 3rd ed. M .: Medicine, 2007, 532р.(In Russ)

5. Tel L.Z. Agadzhanyan N.A. Normal physiology. Moscow; 2015. (In Russ)

6. Shidlovskaya T.A. Temporal characteristics of brainstem auditory evoked potentials in patients with functional voice disorders, taking into account the severity of the manifestations of dysfunction of the vocal apparatus. Russian otorhinolaryngology. 2013;4:124-128.(In Russ)

7. Bogomil M.R., Orlova O. S. The Anatomy, physiology and pathology of hearing and speech Proc. for teachers, speech therapists, psychologists, hearing healthcare. M.: Author Academy; a Partnership of scientific publications KMK; 2008, 122р.(In Russ)

8. Budyka E.V. Lectures on the basics of neuropsychology. M.: Moscow state University of medicine; 2014, 154р.(In Russ)

140


9. Zabolotniy D.I. Auditory evoked potentials in patients with impaired voice, depending on the state of hearing in the extended frequency range. Herald of otorhinolaryngology. 1998;2:12-15.(In Russ)

10. Shidlovskaya T.A. Features of the clinical course of functional disorders of the voice, sensorineural hearing loss and combined pathology of voice and hearing, taking into account the temporal characteristics of DSVP. Russian otorhinolaryngology. 2003;3(6):146-150.(In Russ)

11. KurenyevaE.Yu. Quantitative assessment of the state of various departments of the auditory analyzer for chronic functional hypotonic dysphonia, depending on the nature of its course. Russian otorhinolaryngology. 2004;1(8):66-69.(In Russ)

12. Shakhova E.G. Some aspects of studying the quality of life in patients with sensorineural hearing loss. Abstracts of the I Interregional Scientific and Practical Conference of Otorhinolaryngologists of the Southern Federal District. Rost.-on-Don, 2004.-P.152-153. Available at: http://medconfer.com/node/4128. Available at Accessed12/12/2014.(In Russ)

13. Samoylova I.G., Lysenko L.V. Exogenous psychotraumatic factor as one of the reasons for the development of neurotic reactions in persons

suffering from sensorineural hearing loss. Herald of otorhinolaryngology. 1998;4:15-17.(In Russ)

14. Palchun V.T., Kunelskaya N.L., Krasyuk A.A., LevinaYu.V. Features of the psychosomatic status of patients with cochleovestibular disorders. Correction methods. Herald of otorhinolaryngology. 2005;6:21-24.(In Russ)

15. Tavartkiladze G.A. Rehabilitation audiology: fundamentals, principles of perspective. Russian otorhinolaryngology. 2003;3(6):132-135.(In Russ)

16. Govorun M.I., Gofman V.R., Melnik A.M. Increase in the effectiveness of diagnosis of central disorders in sensorineural hearing loss. Russianotolaryngology. 2003;3(6):45-48.(InRuss)

17. Azizov Z. O. Sensorineural hearing loss from the point of view of etiology and pathogenesis. Kuban scientific medical Herald. 2016;2:161-164. (In Russ)

18. Lazareva L. A., Baiykina E. V. Estimation of condition of the Central division of the auditory analyzer of patients with chronic pathology voice. Kuban scientific medical Herald. 2014;5:72-76.(In Russ)

19. The scale of anxiety Spielberg-Hanina. Available at: http://psy-clinic.info/index.php/testy/103-shkala-trevogi-spilbergera. Accessed 09.08.2017.

141


УДК: 616.211-008.44

СПОСОБ РАННЕГО ВОССТАНОВЛЕНИЯ НОСОВОГО ДЫХАНИЯ ПОСЛЕ СЕПТОПЛАСТИКИ

Морозов А. Д., Дворянчиков В. В., Овчинников В. Ю., Солдатов И. К.Кафедра и клиника отоларингологии ФГБВОУВО «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова» МО РФ, 194044, ул. Академика Лебедева д. 6, Санкт-Петербург, Российская ФедерацияДля корреспонденции: Морозов Александр Дмитриевич, адъюнкт кафедры отоларингологии Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова, 194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева д. 6, e-mail: [email protected] correspondence: Morozov Alexander Dmitrievich, adjunctat the Department of Otolaryngology of the Military Medical Academy. C. M. Kirov, 194044, St. Petersburg, st. Academician Lebedev 6, e-mail: [email protected]

Information about authors:Morozov A. D., https://orcid.org/0000-0002-2258-5914 Dvoryanchikov V. V., http://orcid.org/0000-0002-0925-7596Ovchinnikov V. Yu., http://orcid.org/0000-0002-6106-023XSoldatov I. K., http://orcid.org/0000-0001-8740-9092

РЕЗЮМЕ

В исследовании проводилась оценка носового дыхания у пациентов с искривлением перегородки носа и вазомоторным ринитом. Всем пациентам проводилось комплексное многостороннее предоперационное обследование. В зависимости от соматического статуса (фоновая терапевтическая патология, особенно повышенное артериальное давление) и особенностей хирургического лечения (главным образом, послеоперационная тампонада или использование периоперационного пособия, позволяющего не блокировать полость носа после операции) были сформированы четыре группы. Также, наряду с объективными методами, такими как передняя активная риноманометрия, использовались методы по оценке качества жизни. Для оценки качества жизни использовался опросник «Качество жизни ринологического больного».

По результатам исследования можно сделать вывод о том, что пациенты третьей группы, которым приводилось модифицированное ринохирургическое вмешательство и у которых отсутствовала сопутствующая соматическая патология, восстанавливались в более ранние сроки, по данным показателя суммарного объемного потока и суммарного сопротивления передней активной риноманометрии, по сравнению с аналогичными пациентами после классической септопластики. Пациенты данной группы имели более высокие показатели качества жизни (по данным используемых в работе опросников). Увеличение показателей качества жизни происходило наиболее интенсивно с 1-х по 5-е сутки (со 131 по 149 баллов). Однако пациенты, которым проводили модифицированное ринохирургическое лечение при наличии сопутствующей соматической патологии, имели более длительный период восстановления (до 30-х суток). Также данная группа пациентов имела осложнения в послеоперационном периоде: гематома перегородки носа, носовое кровотечение. Показатели качества жизни у пациентов этой группы восстанавливались медленными темпами и соответствовали норме лишь к 30-м суткам: на 10 сутки – 145 баллов, на 30-е сутки – 177 баллов.

Ключевые слова: модифицированная ринохирургия, качество жизни, латексный тканевой клей.

METHOD OF EARLY RECOVERY OF BREATH BREATH AFTER SEPTOPLASTICS

Morozov A. D., Dvoryanchikov V. V., Ovchinnikov V. Yu., Soldatov I. K.

Department of otolaryngology «Military Medical Academy S. M. Kirov» Ministry of Defense of the Russian Federation, St. Petersburg, Russian Federation

SUMMARY

The study assessed nasal breathing in patients with a curvature of the septum of the nose and vasomotor rhinitis. All patients underwent complex multidrug preoperative examination. Depending on the physical status (background therapeutic pathology, especially high blood pressure) and features of surgical treatment (mainly postoperative tamponade or the use of a perioperative allowance that does not block the nasal cavity after surgery), four groups were formed. Also, along with objective methods, such as anterior active rhinomanometry, methods were used to assess the quality of life. To assess the quality of life, the quality questionnaire of the rhinological patient was used.

Based on the results of the study, it can be concluded that the patients of the third group who received the modified rhinosurgical intervention and who did not have concomitant somatic pathology were restored at an earlier time, in accordance with the index of total volumetric flow and total resistance of the active activerhinomanometry, compared with similar patients after Classical septum operations. Patients in this group had higher quality of life, according to the questionnaires used in the work. The increase in the quality of life indicators occurred most intensively from 1 to 5 days (from 131 to 149 points). However, patients who underwent

142


modified rhinosurgical treatment in the presence of concomitant somatic pathology had a longer recovery period (up to 30 days). Also this group of patients had complications in the postoperative period: hematoma of the septum of the nose, nosebleeds. The quality of life indicators in this group of patients were restored slowly, and corresponded to the norm only by the 30th day: on the 10th day, 145 points, on the 30th day, 177 points.

Key words: modified rhinosurgery, quality of life, latex tissue glue.

Заболевания верхних дыхательных путей зани-мают первое место в структуре ЛОР-патологии [1]. Основной патологией верхних дыхательных путей являются заболевания носа и околоносовых пазух. Отечественные и зарубежные источники регистри-руют рост распространённости заболеваний носа и околоносовых пазух [2].

Хирургическая коррекция искривленной пере-городки носа является наиболее распространенной операцией у ЛОР-врачей [3]. В европейских стра-нах в год выполняется от 10000 до 20000 септопла-стик [4].

С развитием современной техники и лекар-ственных препаратов меняется и техника выпол-нения септопластики. Особое значение уделяется оценке качества лечения как различными объек-тивными методами (передняя активная риномано-метрия и другие), так и субъективными (качество жизни пациента) [5, 6].

Сегодня качество жизни рассматривают как многогранное понятие [7]. Оно включает в себя не только симптомы болезни, но и широкий спектр мероприятий повседневной жизни: социальную и физической сферу, практические и эмоциональные проблемы, а также общее состояние пациентов, связанных с ними [8, 9].

Течение послеоперационного периода при хирургических вмешательствах в полости носа и околоносовых пазух зависит не только от объ-ема оперативного вмешательства. После опера-ции пациенты могут иметь неприятные субъ-ективные ощущения, связанные с тампонадой полости носа. В послеоперационном периоде на состояние пациента оказывают влияния фо-новые заболевания: артериальная гипертензия, которая может приводить к носовым кровоте-чениям или сахарный диабет, снижающий ре-генеративные способности организма. Поми-мо этого, тампонада носа вызывает нарушение трофической функции полости носа [10, 11]. На основании этого принято решение провести исследование послеоперационного периода у пациентов без тампонирования полости носа, а также оценить влияние фоновых заболеваний на состояние функции полости носа.

Цель работы. Оценка динамики функции но-сового дыхания и качества жизни пациентов по-сле септопластики с использованием классической методики и методики с применением латексного тканевого клея.


В клинике отоларингологии Военно-меди-цинской академии имени С. М. Кирова разрабо-тана модификация операции на перегородке носа с использованием в периоперационном периоде латексного тканевого клея, необходимого для про-филактики кровотечения из полости носа в после-операционном периоде [12]. Исследование включа-ло в себя анализ комплексного пред- и послеопера-ционного обследования больных с заболеваниями полости носа. В исследуемую группу включены пациенты в возрасте от 19 до 50 лет.

В ходе проведенного комплексного исследова-ния были обследованы 97 пациентов, основными диагнозами которых было искривление перегород-ки носа, вазомоторный ринит. Пациенты предъяв-ляли жалобы на затруднение носового дыхания, слизистые выделения из полости носа и головную боль. Всем больным было выполнено хирургиче-ское лечение в объеме септопластикии ультразву-ковойдезинтеграции нижних носовых раковин.

Все больные были разделены на 4 группы:• в первую группу вошли 27 пациентов без

сопутствующей соматической патологии, которым проводилась профилактика кро-вотечений с применением петлевой тампо-нады полости носа в послеоперационном периоде;

• во вторую группу вошел 21 пациент с со-путствующей соматической патологией, которым также применялась петлевая там-понада полости носа;

• в третью группу вошел 31 пациент без со-путствующей соматической патологии.Им выполнялась профилактика интра-операционного и послеоперационного кровотечения, включающая в себя введе-ние латексного тканевого клея во вновь образованные полости при выполнении септопластики и механической (ультразву-ковой) дезинтеграции, в результате чего не требовалась послеоперационная тампона-да полости носа;

• в четвертую группу вошли 18 пациентов с сопутствующей соматической патологией, которым выполнялась профилактика ин-траоперационного и послеоперационного кровотечения с применением латексного тканевого клея.

К сопутствующей соматической патологии от-носились заболевания: гипертоническая болезнь,

143


аллергический ринит, избыточная масса тела, са-харный диабет.

Латексный тканевой клей представляет собой вязкую однородную гидро¬фильную массу белого цвета. Он получен на основе акрилатного латекса путем коррекции рН при использовании водного раствора гидроксида натрия со стабилизацией на уровне 7,1–7,4. В состав клея входит акрилатный латекс, поливиниловый спирт и добавки – ами-нокапроновая кислота и хлоргексидин. После вы-сыхания его образовывалась тонкая прозрачная пленка толщиной примерно 0,1 – 0,2 мм, обеспечи-вающая как физическую, так и биологическую гер-метичность. Прочность клеевого соединения при сдвиге не менее 250 кПа. Латексный тканевой клей имеет хороший гемостатический и адгезивный эф-фект.Клей не оказывает токсического действия на организм человека.В процессе применения и экс-плуатации латексный тканевой клей не выделяет вредных веществ, превышающих предельно допу-стимые уровни для полимерных материалов. Реги-страционное удостоверение на латексный тканевой клей № ФСР 2011/12510 от 12.12.2011 г.

Методика применения. Клей наносился с по-мощью шпателя на листки мукоперихондрияв виде тонкого слоя, покрывая всю раневую поверхность. Полимеризация клеевой композиции происходила в течение 5минут при температуретела. Образовы-валась тонкая прозрачная пленка толщиной при-мерно 0,1 – 0,2 мм. Преобразование белой массы в прозрачную пленку свидетельствовало о высыха-нии клея. Листки слизистой оболочки перегород-ки носа прошивались матрасным швом кетгутом ¼ для профилактики кровотечения. Также клей вво-дился с помощью инсулинового шприца с толстой иголкой в полость нижней носовой раковины для облитерации. Выполнялась кратковременная там-понада полости носа на 10 минут. Перед экстубаци-ейпациента, тампоны из полости носа удалялись.

Всем больным проводили комплексное обсле-дование, которое включало в себя: исследование жалоб, анамнеза заболевания и жизни больного, исследование общеклинических анализов, эндо-скопический осмотр. Объективную оценку носово-го дыхания проводили с использованием передней активной риноманометрии с использованием ри-номанометра «РС 200» фирмы ATMOS (Германия). Оценивались показатели суммарного объемного потока (СОП) и суммарного сопротивления (СС). Нормой СОП левой и правой сторон носа при раз-нице давления 150 Па: от 0 до 200cм³/сек – сильная, от 200 до 400 см³/сек – средняя, от 400 до 500 cм³/сек – низкая, свыше 500 cм³/сек– отсутствует [13]. Дляоценки субъективных показателей носового дыхания использовался опросник «Качество Жиз-ни Ринологического Больного» (КЖРБ). Опрос-

ник КЖРБ состоит из 32 вопросов и представлен 2 шкалами: общие и специальные шкалы. Общие шкалы: «Самооценка здоровья», «Самооценка ка-чества жизни», «Эмоциональное состояние», «Со-циальная роль», «Физическая работоспособность», «Умственная работоспособность», «Сексуальное функционирование». К специфичным шкалам от-носятся показатели: «Носовое дыхание», «Обоня-ние», «Назальная секреция», «Боль», «Отношение к лечению». Оценка качества жизни производи-лась по интегральному показателю качества жизни (ИПКЖ), который равен сумме реальных значений ответов на каждый вопрос, умноженных на весо-вые коэффициенты соответствующих вопросов. Результаты интегрального показателя качества жизни делятся на следующие группы: «Отлично» – от 148 до 196 баллов, «Хорошо» – от 98 до 147 баллов, «Средне» – от 49 до 97 баллов, «Удовлетво-рительно» – от 0 до 48 [6]. Обследование больных проводилось до оперативного лечения, а затем на 1-е, 3-и,5-е, 10-е, 30-и сутки после оперативно-го вмешательства. Исследование выполнялось в утренние часы. Пациентам 3-й и 4-й групп иссле-дование в первые стуки после операции не прово-дилось (в связи с тампонадой полости носа).

Статистическая обработка полученных данных проведена с применением методов вариационной статистики с вычислением средних величин (M), оценкой вероятности расхождений (m). Для срав-нения показателей по группам использовался непа-раметрический показатель Манна-Уитни. За досто-верную величину принималась разность средних значений при р<0,05.


В результате оперативного лечения в раннем послеоперационном периоде у пациентов, полу-чавших традиционное лечение, после удаления тампонов из полости носа имелся отек слизистой оболочки полости носа, затруднявший носовое ды-хание. У пациентов без сопутствующей патологии, к которым применялась методика с использовани-ем латексного тканевого клея для профилактики кровотечения, явления отека слизистой оболочки полости носа были не выражены и не затрудняли носового дыхания. У пациентов же с сопутствую-щей соматической патологией, которым для про-филактики носового кровотечения применялся латексный тканевой клей, отек слизистой оболочки полости носа был выражен, носовое дыхание было затруднено, вплоть до его полного отсутствия. За-труднение носового дыхания было связано с на-летом фибриновых пленок на слизистой оболочке полости носа.

Также у пациентов первой и второй групп в раннем послеоперационном периоде отме-

144

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ2017, том 20, №3чалось повешение температуры тела до суб-фебрильной. У 2 пациентов четвертой группы отмечено носовое кровотечение, у 3 пациен-тов были гематомы перегородки носа в ран-нем послеоперационном периоде. При выпол-нении передней активной риноманометриис

использованием риноманометра «РС 200» фирмы ATMOS (Германия) оценивались сум-марный объемный поток (СОП) и суммарное сопротивление(СС). Все показатели регистри-ровались при давлении 150 Па. Результаты представлены в таблицах 1, 2.

Таблица 1Показатели суммарного объемного потока в динамике (см3/с) при р<0,05

Период исследо-вания

1-я группа (n=27)



4-я группа, (n=18)

До операции 389,3±43,9 353,7±54,2 374,2±51,1 351,8±61,3

1-е сутки не проводилось не проводилось 393,2±29,6 320,3±57,1

3-е сутки 393,2±29,6 328,1±32,8 437,9±33,7 337,6±48,2

5-е сутки 426,7±27,4 401,8±29,1 483,1±25,9 396,3±35,4

10-е сутки 563,5±24,2 517,3±27,3 572,4±29,1 523,1±32,6

30-е сутки 737,9±13,1 706,3±17,6 741,3±15,2 715,8±18,1

Наилучшие показатели суммарного объемно-го потока показали пациенты на третьи (437,9±33,7 см3/с) и пятые сутки (483,1±25,9 см3/с) из группыне имеющих сопутствующей соматической патологии, которым проводилось хирургическое вмешатель-

ство в полости носа с использованием латексного клея. На 5-е сутки хорошие результаты были и у па-циентов, которым выполнялось классическое опе-ративное вмешательство в полости носа(426,7±27,4 см3/с).

Таблица 2Показатели суммарного сопротивления (Па/см3/с) при р<0,05

Период исследо-вания




4-я группа, (n=18)

До операции 0,95±0,42 0,99±0,51 0,93±0,48 1,01±0,52

1-е сутки не проводилось не проводилось 0,56±0,34 0,75±0,43

3-е сутки 0,54±0,22 0,59±0,28 0,47±0,23 0,63±0,37

5-е сутки 0,46±0,17 0,48±0,25 0,41±0,15 0,52±0,29

10-е сутки 0,34±0,11 0,35±0,19 0,29±0,17 0,37±0,24

30-е сутки 0,21±0,06 0,23±0,1 0,20±0,04 0,25±0,15

Показатели суммарного сопротивления па-циентов третьей группы на первые сутки были 0,93±0,48Па/см3/с, а к 5 суткам-0,41±0,15Па/см3/с. Первая группа на третьи сутки – 0,54±0,22Па/см3/с, 5-е сутки – 0,46±0,17Па/см3/с; четвертая группа на 3-и сутки составила 00,63±0,37Па/см3/с, а на 5-е сутки – 0,63±0,37Па/см3/с.

Показатели интегрального показателя качества жизни ринологического больного представлены на рисунке 1.

Третья группа пациентов продемонстрирова-ла динамику результатов интегрального показателя качества жизни с 1-е по 3-е сутки от 96 баллов до 138 баллов. На 5-е сутки интегральный показатель качества жизни пациентов составил 149 баллов (результат «Отлично»). ИПКЖ пациентов первой

группы до лечения составлял 95 баллов, а к 5-м сут-кам составил 137 баллов. На 10 сутки показатели группы составили 156 баллов. Также к 10-м суткам пациенты второй группы имели 153 балла. Паци-енты 4-й группы к 10 суткам имели 145 баллов, что соответствует результату «Хорошо» и только к 10 суткам – 177 баллов.


Выбор правильной тактики оперативного ле-чения является залогом хорошего результата. Про-веденные оперативные вмешательства в полости носа оказали положительный эффект как на функ-цию носового дыхания, так и на качество жизни пациентов всех группах. У пациентов 1 и 2 групп отсутствовало затруднение носового дыхания и

145


Рис.1. Интегральный показатель качества жизни ринологического больного

интегральный показатель качества жизни при-шел к результату «Отлично» на 10-е сутки после оперативного лечения. В третьей группе обследу-емые отметили восстановление носового дыхания и ИПКЖ к 5 суткам после оперативного лечения. Это связано с тем, что у пациентов отсутствовала тампонада полости носа и не было нарушения тро-фики, что способствовало быстрой регенерации. У пациентов 4-й группы функция носового дыхания и ИПКЖ восстанавливались лишь к 30-м суткам, что можно объяснить негативным влиянием со-путствующей патологии. Поэтому можно сделать вывод о том, что пациентам с сопутствующей пато-логией для укорочения послеоперационного пери-ода и повышения качества жизни рекомендовано выполнение традиционного оперативного вмеша-тельства.


В результате исследования можно сделать вы-вод о том, что модифицированные оперативные вмешательства более эффективны при лечении заболеваний полости носа по сравнению с тради-ционными методиками. Пациенты отмечают более быстрый положительный эффект от проведенного лечения. После операции пациенты лишены не-гативного воздействия тампонады полости носа в послеоперационном периоде. Однако, при на-личии сопутствующей соматической патологии, результаты, полученные при исследовании, ниже, чем при классическом выполнении оперативного вмешательства.




1. Авдеева С.Н. Распространенность заболева-ний ЛОР-органов среди городского населенияна современном этапе. Российская оториноларинго-логия. 2006;3(22):33–37.

2. Пискунов Г.З. Причины роста распростра-ненности заболеваний носа и околоносовых пазух. Российская ринология.2009;2(17):7–9.

3. Manoukian P.D., Wyatt J.R., Leopold D.A., Bass E.B.Recent trends in utilization of procedures in otolaryngology-head and neck surgery.Laryngoscope. 1997;107(4):472–477. DOI: 10.1097/00005537-199704000-00009

4. Health & Social Care Information Centre. Hospital Episode Statistics. Admitted Patient2013-2014 (HSCIC). 2015. Доступнопо: http://www.hscic.gov.uk/catalogue/PUB16719. Ссылка активна на 15.06.2017.

5. Руководство по исследованию качества жиз-ни в медицине. Под ред. Шевченко Ю. Л.: Издатель-ство РАЕ;2012.

6. Бахман В. Затруднение носового дыха-ния. 2000.Доступно по: http://www.atmos-med.ru/sites/default/files/Rhino.pdf. Ссылка активна на 15.06.2017.

7. Беляева Л.А. Уровень и качество жизни. Про-блемы измерения и интерпретации. Социологиче-ские исследования. 2009;1:33–42.

8. Kramer M.F., Rasp G., Kastenbauer E. Health-related quality of life in rhino surgery.AmJOtolaryngol. 2003;24:97-105.DOI: https://doi.org/10.1053/ajot.2003.32

9. Карпищенко С.А., Верещагина О. Е. Качество жизни ринологических больных. Врач.2013;7:57–59.

10. Петров В. В. Носовые кровотечения совре-менное состояние проблемы. Современные науко-емкие технологии. 2005;2:13-16.

11. Никифорова Г. Н., Дедова М. Г., Шевчик Е. А., Золотова А. В. Оптимизация послеоперацион-ного периода у больных после хирургической кор-рекции носового дыхания. Российская оторинола-рингология. 2013;5:140-144.

12. Цыган Л.С., Исаченко В.С. Модификация хирургического восстановления функций носа и слуховой трубы при симультанном риноотохирур-гическом лечении. Российская оториноларинголо-гия.2010;1:141–145.

13. Кубышкин С.И. Методологический подход к оценке качества жизни больных с хроническими

146

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ2017, том 20, №3заболеваниями носа. Российская оториноларинго-логия. 2001;1:65.

REFERENCES

1. Avdeeva S.N. The prevalence of diseases of the ENT organs among the urban population at the present stage. Rossiiskayaotorinolaringologiya.2006;3(22):33–37. (InRuss).

2. Piskunov G.Z. Causes of increased prevalence of diseases of the nose and paranasal sinuses. Rossiiskaya rinologiya. 2009;2(17):7–9. (InRuss).

3. Manoukian P.D., Wyatt J.R, Leopold D.A, Bass E.B. Recent trends in utilization of procedures in otolaryngology-head and neck surgery. Laryngo scope.1997;107(4):472–477. DOI: 10.1097/00005537-199704000-00009

4. Health & Social Care Information Centre. Hospital Episode Statistics. Admitted Patient 2013-2014 (HSCIC). 2015. Available at: http://www.hscic.gov.uk/catalogue/PUB16719.Accesses June 15, 2017.

5. Novik A.A, Ionova T.I. A guide to research on the quality of life in medicine. Moscow: RAEN;2012. (InRuss).

6. Bachmann W. Obstructed nasal breathing; 2000. Available from:http://www.atmos-med.ru/sites/default/files/Rhino.pdf.Accesses June 15, 2017.

7. Belyaeva L.A. Level and quality of life. Problems of measurement and interpretation. Sotsiologicheskie issledovaniya. 2009;1:33–42. (InRuss).

8. Kramer M.F., Rasp G., Kastenbauer E. Health-related quality of life in rhino surgery. Am J Otolaryngol.2003;24:97¬–105. DOI: https://doi.org/10.1053/ajot.2003.32

9. Karpishchenko S.A., Vereshchagina O.E. Quality of life of rinological patients. Vrach. 2013;7:57–59. (In Russ).

10. Petrov V.V. Nasal bleeding is the current state of the problem. Sovremennye naukoemkie tekhnologii. 2005;2:13-16. (In Russ).

11. Nikiforova G. N., Dedova M. G., Shevchik E. A., Zolotova A. V.Optimization of the postoperative period in patients after surgical correction of nasal breathing. Rossiiskay aotorinolaringologiya. 2013;5:140-144. (In Russ).

12. Tsygan L.S., Isachenko V.S. Modification of surgical restoration of the functions of the nose and auditory tube with simultaneous rhinoosurgical treatment. Rossiiskayа otorinolaringologiya. 2010;1:141–145. (In Russ).

13. Kubyshkin S.I. Methodological approach to assessing the quality of life of patients with chronic diseases of the nose. Rossiiskaya otorinolaringologiya. 2001;1:65. (In Russ).

147


УДК: 611.851

ПОКАЗАТЕЛИ РЕЧЕВОЙ АУДИОМЕТРИИ И ТЕСТА ОБНАРУЖЕНИЯ ПАУЗЫ ПРИ ОТОСКЛЕРОЗЕ ДО И ПОСЛЕ СТАПЕДОПЛАСТИКИ

Морозова М. В.1, Голованов А. Е.1, Татаринцев С. Г.2

1кафедра отоларингологии ФГБОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова» МО РФ,194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д.6, Российская Федерация2ФГКУ «425 Военный госпиталь» МО РФ, 630017, Новосибирск, Российская ФедерацияДля корреспонденции: Морозова Мария Владимировна, ассистент кафедры отоларингологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, 194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д.6, e-mail: [email protected] correspondence: Morozova Mariia, assistant, ENT department, Kirov Military Academy, Saint-Petersdurg, e-mail: [email protected]

Information about authors:Morozova M. V., http://orcid.org/0000-0002-5281-5362Golovanov A. E., http://orcid.org/0000-0001-7277-103XTatarintsev S. G., http://orcid.org/0000-0003-1772-8551

РЕЗЮМЕИзучено изменение показателей разборчивости речи и временной разрешающей способности

слуховой системы у пациентов с тимпанальной и смешанной формами отосклероза до стапедопластики, а также через 1, 3 и 12 месяцев после операции. В исследовании принимали участие 17 пациентов в возрасте от 18 до 54 лет. Пациенты (уши) по степени и виду тугоухости распределились следующим образом: II степень тугоухости (6 наблюдений), III степень тугоухости (15 наблюдений), IV степень тугоухости (2 наблюдения); смешанная тугоухость (17 наблюдений), кондуктивная тугоухость (6 наблюдений). На этапе предоперационного обследования у всех пациентов выявлено ухудшение показателей разборчивости речи и увеличение порога обнаружения паузы. Оценка моноауральной разборчивости речи на комфортном уровне громкости до операции показала, что среднее ее значение у пациентов с кондуктивной тугоухостью составило 90,0±4,4 %, а со смешанной формой – 83,5±4,5 %.

Пороги обнаружения паузы при исследовании временной разрешающей способности составили в среднем при исследовании тонами 26,6±2,5 мс при кондуктивной тугоухости и 25,9±4,0 мс при смешанной, а при исследовании щелчками, соответственно, 26,6±2,5 мс и 26,4±5,5 мс.

При этом улучшение и стабилизация показателей разборчивости речи возникает уже через 1 месяц после стапедопластики и достигает у пациентов с кондуктивной тугоухостью 96,6±4,8 %, а со смешанной – 89,1±4,7 %, в то время как временная разрешающая способность слуховой системы восстанавливается только через 12 месяцев после операции и составляет при исследовании тонами 19,1±3,7 мс у пациентов с кондуктивной тугоухостью и 19,1±4,4 мс – со смешанной.

Результаты слухоулучшающих операций зависят не только от качества выполнения реконструктивного этапа, но и от функционального состояния центральных отделов слуховой системы.

Ключевые слова: отосклероз, речевая аудиометрия, тест обнаружения паузы, временная разрешающая способность слуховой системы.

RESULTS OF SPEECH AUDIOMETRY TEST AND GAP DETECTION TEST BEFORE AND AFTER STAPEDOPLASTY

Morozova M. V.1, Golovanov A. E.1, Tatarintsev G. A.2

1Medical Military Academy, Saint-Petersburg, Russia2Military hospital N425, Novosibirsk, Russia

SUMMARY

The purpose of our research was to evaluate changes in speech recognition and temporal resolution of the auditory system in patients with otosclerosis before stapedoplasty and 1, 3 and 12 months after surgery. The study included 17 patients, aged 18 to 54 years, with otosclerosis. Patients (ears) according to the degree and type of hearing loss were distributed as follows: II degree of hearing loss (6 cases), grade III hearing loss (15 cases), IV degree of hearing loss (2 cases); mixed hearing loss (17 observations), conductive hearing loss (6 cases). At the stage of preoperative examination all patients revealed a deterioration of speech intelligibility and increase the detection threshold of the pause. Assessment monaurally the intelligibility of speech at a comfortable volume level before the operation showed that its average value in patients with conductive hearing loss was $ 90.0±4.4%, and mixed – 83,5±of 4.5%.

Detection thresholds pause in the study of temporal resolution averaged in the study of tones of 26.6±2.5 ms with conductive hearing loss and 25,9±4.0 ms in the mixed and in the study of clicks, respectively, to 26.6±2.5 ms and 26.4±5.5 ms.

The improvement and stabilization of indicators of intelligibility of speech occurs within 1 month after stapedoplasty and reaches in patients with conductive hearing loss 96,6±4.8% and mixed – 89,1±4,7%, while

148


the temporal resolution of the auditory system is restored only after 12 months after surgery and is in the study notes 19,1±3,7 ms in patients with conductive hearing loss versus 19.1±4,4 ms – mixed.

The results of hearing improving operations depend not only on the quality of performing a reconstructive phase, but also on the functional state of the Central auditory system.

Key words: otosclerosis, speech audiometry, gap detection test, temporal resolution of human auditory system.

В настоящее время основным методом лечения отосклероза является стапедопластика, предусма-тривающая восстановление трансформационного аппарата среднего уха. Однако, рекомендуя паци-ентам операцию, врач в первую очередь ориенти-руется на степень потери слуха и наличие костно-воздушного интервала. При этом сообщается, что хорошие функциональные результаты лечения возможны при нарушении механизма звукопро-ведения. В тоже время (при наличии сенсорного компонента тугоухости) результаты ушной хи-рургии остаются не всегда полностью удовлетво-рительными. Одной из возможных причин таких результатов является диссоциация тонального и речевого слуха, когда снижение разборчивости речи не компенсируется повышением интенсив-ности звукового стимула [1]. Другими проявлени-ями центральных слуховых нарушений являются нарушения бинаурального слуха [2]. Наличие ми-кроструктурных изменений слуховых полей коры головного мозга показано в ряде работ с использо-ванием методов нейровизуализации [3, 4, 5]. Таким образом, функциональные результаты слухоулуч-шающих операций зависят не только от качества выполнения реконструктивного этапа, но и от со-стояния центральных отделов слуховой системы.

В последнее время для выявлений цен-тральных нарушений слуха всё большей попу-лярностью пользуется тест обнаружения паузы (GapDetectionTest, GDT) [6], который относится к батарее тестов, связанных с исследованием времен-ной разрешающей способности слуховой системы человека. В нашей стране для исследования ис-пользуется унифицированный вариант теста, раз-работанный в 2000 году R. W. Keith [7, 8, 9].

Цель работы. Оценка изменения показателей разборчивости речи и временной разрешающей способности слуховой системы у пациентов с ото-склерозом до стапедопластики, а также через 1, 3 и 12 месяцев после операции.


В исследовании принимали участие 17 пациен-тов в возрасте от 18 до 54 лет (средний возраст 39 лет), проходивших обследование и лечение в кли-нике отоларингологии Военно-медицинской акаде-мии им. С. М. Кирова по поводу отосклероза. 11 па-циентам (64,7 %) была выполнена стапедопластика на одном ухе, а 6 остальным пациентам (35,3 %) по-этапно была выполнена стапедопластика на обоих ушах. Первое вмешательство осуществлялось на

хуже слышащем ухе. Перерыв между этапами со-ставлял от 3 до 6 месяцев и, в среднем, составил 4,5 месяца. Таким образом, в итоге оценивались результаты лечения 23 случаев (ушей).

Критерием включения пациентов в исследо-вание являлось наличие у них смешанной или тимпанальной формы отосклероза. Для этого на этапе отбора всем пациентам была выполне-на тональная пороговая аудиометрия, тимпано-метрия, исследование акустического рефлекса. После установки диагноза пациентам проводи-лась речевая аудиометрия (оценка уровня моно-ауральной разборчивости односложных слов) и тест обнаружения паузы. Для исследования моноауральной разборчивости использовались акустически и фонетически сбалансированные списки из 20 односложных слов, разработан-ные в лаборатории слуха и речи ПСПбГМУ им. И.П. Павлова [10, 11]. Слова подавались через воздушные телефоны аудиометра в каждое ухо по очереди на комфортном уровне громкости. При этом показатель разборчивости речи опре-делялся как процент правильных ответов. При проведении теста обнаружения паузы паци-ентам через воздушные телефоны аудиометра подавались звуковые сигналы на комфортном уровне громкости в виде чистых тонов часто-той 500, 1000, 2000 и 4000 Гц, а также щелч-ков. Все сигналы содержали беззвучные паузы продолжительностью от 0 до 40 мс. В связи с тем, что пациенты при отосклерозе имеют не симметричный слух, и, как следствие разный комфортный уровень громкости, сигналы при исследовании подавались в каждое ухо по от-дельности. При этом оценивалась минимальная пауза, которую способен уловить обследуемый на каждой из предлагаемых частот. Порог об-наружения паузы для тонов рассчитывался как среднее арифметическое порогов, полученных на исследованных частотах. Затем определялся порог обнаружения паузы в щелчке. Динамика показателей слуховой функции после операции оценивались в следующие сроки: через 1 месяц после операции, через 3 месяца и через 12 ме-сяцев после операции.

Статистическая обработка полученных данных проведена с помощью вычисления средних вели-чин (М) и оценки вероятности расхождений (м). Для сравнения показателей групп больных лиц между собой на определенном сроке наблюдения использовался критерий Манна-Уитни. При уров-

149


не значимости p<0,05 различия между величиной признака считали достоверными.


Пациенты (уши) по степени и виду тугоухости распределились следующим образом: II степень тугоухости (6 наблюдений), III степень тугоухости (15 наблюдений), IV степень тугоухости (2 наблю-дения), смешанная тугоухость (17 наблюдений), кондуктивная тугоухость (6 наблюдений). В зави-симости от длительности заболевания структура обследованных выглядела следующим образом: 5 пациентов имели длительность заболевания до 3 лет, 15 – от 3 до 7 лет и 3 пациентов страдали от тугоухости более 7 лет.

Оценка моноауральной разборчивости речи на комфортном уровне громкости до операции показала, что среднее ее значение у пациентов с кондуктивной тугоухостью составило 90,0±4,4 %, а со смешанной формой – 83,5±4,5 %. Наимень-шие показатели разборчивости были у пациентов с длительностью заболевания более 7-ми лет и при смешанной форме тугоухости.

Пороги обнаружения паузы при исследовании временной разрешающей способности составили в среднем при исследовании тонами 26,6±2,5 мс при кондуктивной тугоухости и 25,9±4,0 мс при смешанной, а при исследовании щелчками, соот-ветственно, 26,6±2,5 мс и 26,4±5,5 мс. Худшие ее по-казатели также были у пациентов с длительностью заболевания более 7-ми лет: в среднем, 30,0 мс при

исследовании тонами и 31,6 мс при исследовании щелчками.

Через 1 месяц после операции получена прибав-ка слуха у всех пациентов (23 случая, 100 %), которая отражалась в уменьшении порогов слышимости по воздуху и, соответственно, сокращении костно-воздушного интервала. Также получена прибавка разборчивости речи в 95 % случаев. В среднем, уро-вень этого показателя у пациентов с кондуктивной тугоухостью составил 96,6±4,8 %, а со смешанной – 89,1±4,7 %. Пороги обнаружения паузы при исследо-вании тонами в среднем были равны 27,5±5,2 мс при кондуктивной тугоухости и 25,2±3,2 мс при смешан-ной, а при исследовании щелчками, соответственно, 26,6±2,5 мс и 25,5±3,4 мс. Данные показатели мало отличаются от дооперационных.

Через 3 месяца после операции показатели разборчивости речи остались на том же уров-не: 97,5±4,1 % у пациентов с кондуктивной туго-ухостью и 89,1±5,4 % у пациентов со смешанной тугоухостью. Пороги обнаружения паузы также остались практически без изменений и составили в среднем при исследовании тонами 24,1±3,7 мс при кондуктивной тугоухости и 25,0±3,0 мс при смешанной, а при исследовании щелчками, соот-ветственно, 25,8±2,0 мс и 25,3±3,2 мс.

Через 12 месяцев после операции усреднённые показатели разборчивости речи практически не из-менились (рис.1) и остались на уровне 3-месячных: 96,6±2,5 % для пациентов с кондуктивной тугоу-хостью и 89,7±4,8 % для пациентов со смешанной формой.

Рис. 1. Динамика показателей моноауральной разборчивости односложных слов (%)

Однако по истечении этого периода при иссле-довании временной разрешающей способности отмечено уменьшение порога обнаружения паузы,

который составил в среднем при исследовании то-нами 19,1±3,7 мс при кондуктивной тугоухости и 19,1±4,4 мс при смешанной (рис. 2).

Рис. 2. Динамика показателей теста обнаружения паузы (мс) при исследовании тонами

150


Динамика показателей моноауральной разбор-чивости речи, а также результаты теста обнаруже-

ния паузы до операции, через 1 мес, 3 мес и 12 мес после операции представлены в таблице.

Таблица 1Динамика показателей разборчивости речи и порогов обнаружения паузы

Срок иссле-дования

Разборчивость речи, %Тест обнаружения паузы

Чистые тоны, мс Щелчки, мскондуктив-ная тугоу-

хость

смешанная тугоухость

кондуктив-ная тугоу-

хость


кондуктив-ная тугоу-

хость


До опера-ции 90,0±4,5 83,5±4,6 26,6±2,5 25,9±4,0 26,6±2,6 26,4±5,2

Через 1 месяц 96,6±4,1 89,1±4,8 27,5±5,2 25,2±3,3 26,6±2,6 25,5±3,5

Через 3 месяца 97,0±4,1 89,7±5,4 24,1±3,7 25,0±3,1 25,8±2,0 25,3±3,1

Через 12 месяцев 96,7±2,6 89,7±4,8 19,1±3,7 19,1±4,4 19,1±3,8 19,7±3,7


Выделение форм отосклероза изначально под-разумевает определение показаний к проведению стапедопластики. Общеизвестным является факт малой результативности оперативного вмешатель-ства при кохлеарной форме. Наличие сенсонев-рального компонента при смешанной форме ото-склероза ранее всегда трактовалось как нарушение в периферическом отделе звуковоспринимающей части органа слуха. Однако ещё К.Л. Хилов в 1958 г. высказывал предположение о возможных механиз-мах центральных нарушений слуха при отосклеро-зе. Это может объяснять восстановление порогов слуха по данным тональной пороговой аудиоме-трии и сохраняющееся затруднение разборчивости речи у некоторых пациентов после стапедопласти-ки. В ходе исследования выявлено увеличение по-рогов обнаружения паузы (как при исследовании чистым тоном, так и при исследовании щелчком) на начальном этапе исследования (до проведения операции) у пациентов как с тимпанальной, так и смешанной формами отосклероза. Данный факт может свидетельствовать о заинтересованности центрального отдела слухового анализатора у дан-ных пациентов. А изменение порогов в сторону приближения к значениям, принятым за норму, в период от 3-х до 12 месяцев демонстрирует тенден-цию центрального восстановления.

ВЫВОДЫ

1. На этапе предоперационного обследования пациентов с отосклерозом в 69,6 % случаев выяв-лено ухудшение показателей разборчивости речи, что в сочетании с увеличением порога обнаруже-ния паузы, отмеченным у 100 % пациентов, может

косвенно свидетельствовать о начальных измене-ниях в центральных отделах слуховой системы.

2. Показатели разборчивости речи и результа-ты теста обнаружения паузы до операции напря-мую зависят от длительности заболевания. Худшие показатели были зарегистрированы у пациентов с длительностью заболевания более 7 лет.

3. Улучшение и стабилизация показателей раз-борчивости речи возникает уже через месяц после стапедопластики, в то время как временная разре-шающая способность слуховой системы восстанав-ливается через 12 месяцев после операции.

4. Речевая аудиометрия и тест обнаружения паузы являются доступными и информативными методами диагностики нарушений слуха, которые могут быть использованы в дополнение к стан-дартному протоколу обследования пациентов с отосклерозом.




1. Бобошко М. Ю., Гарбарук Е. С., Мальцева Н. В. Диагностика центральных нарушений слуха. СПб.: Издательство ПСПбГМУ; 2013.

2. Сыроежкин Ф. А., Коровин П. А. Функци-ональные аспекты восстановления бинаурально-го слуха после стапедопластики. Врач-аспирант. 2016;74(1,2):219-226.

3. Сыроежкин Ф. А., Дворянчиков В. В., Тру-фанов А. Г., Воронков Л. В. Микроструктурные из-менения центральных отделов слуховой системы у пациентов с хроническими заболеваниями уха до

151


и после слухоулучающих операций в отдаленном периоде. Российская оториноларингология. 2016;3 (82):108-114.

4. Сыроежкин Ф. А., Дворянчиков В. В., Труфанов А. Г., Воронков Л. В., Юрин А. А. Ней-роанатомические изменения центральных отде-лов слуховой системы у пациентов, страдающих хронической хирургической патологией уха. Вест-ник Российской Военно-медицинской академии. 2016;3(55):71-75.

5. Сыроежкин Ф. А., Голованов А. Е., Дво-рянчиков В. В. Применение методов нейровизуа-лизации в оценке состояния центральных отделов слуховой системы у пациентов с хронической хи-рургической патологией уха. Материалы IX ежегод-ной научно-практической конференции с между-народным участием «Нарушения слуха и современ-ные технологии реабилитации». СПб.:2016;55-56. Доступно по: http: //gerdoctor.ru/public/userfiles/doc/2016/surdo/sbornic_tezisov_2016.pdf.

6. Бобошко М. Ю., Гарбарук Е. С., Жилин-ская Е. В., Абу-Джамеа А. Х. Использование теста обнаружения паузы для оценки временной разре-шающей способности слуховой системы человека. Российская оториноларингология. 2012:6;16-20.

7. Schneider B. A. Gap detection and the precedence effect in young and old adults. J. Acoust. Soc. Am. 1994;95:980–991.

8. Keith R. W. Random Gap Detection Test; 2000. 9. Keith R. W. SCAN-C: Test for auditory

processing disorders in children-revised. San Antonio, TX: The Psychological Corporation; 2000.

10. Бобошко М. Ю. Речевая аудиометрия. Учеб-ное пособие. СПб.: Издательство СПбГМУ; 2012.

11. Бобошко М. Ю., Гарбарук Е. С., Жилинская Е. В., Абу-Джамеа А. Х. Временная разрешающая спо-собность слуховой системы при сенсоневральной ту-гоухости. Сенсорные системы. 2014; 28(3):10-15.

REFERENCES

1. Boboshko M. Yu., Garbaruk E. S., Mal’tseva N. V. Diagnosis of Central hearing loss.SPb.: Izdatel’stvo PSPbGMU; 2013. (In Russ).

2. Syroezhkin F. A., Korovin P. A. Functional aspects of binaural hearin grecovery after stapedoplasty. Vrach-aspirant. 2016;74(1.2):219-226. (In Russ).

3. Syroezhkin F. A., Dvoryanchikov V. V., Trufanov A. G., Voronkov L. V. Microstructure changes of central auditory system in patients of chronic ear pathology before and after ear surgery in far postoperative period. Rossiiskaya otorinolaringologiya. 2016;3(82):108-114. (In Russ).

4. Syroezhkin F. A., Dvoryanchikov V. V., Trufanov A. G., Voronkov L. V., Yurin A. A. Neuroanatomical changes in patients with chronic ear pathology: a combined voxel-based morphometry and diffusion tensor magnetic resonance imaging study of central auditory system. Vestnik Rossiiskoi Voenno-meditsinskoi akademii. 2016;3(55):71-75. (In Russ).

5. Syroezhkin F. A., Golovanov A. E., Dvoryanchikov V. V. Neurovisualisation in estimation of central auditory system in patients with chronic ear pathology. IX annual international scientific and clinic meeting «Narusheniya slukha i sovremennye tekhnologii reabilitatsii». SPb.:2016;55-56. Available at: http://gerdoctor.ru/public/userfiles/doc/2016/surdo/sbornic_tezisov_2016.pdf.

6. Boboshko M. Yu., Garbaruk E. S., Zhilinskaya E. V., Abu-Dzhamea A. Kh. Use of Gap detection test to assess the temporal resolution of the auditory system of a person. Rossiiskaya otorinolaringologiya. 2012:6;16-20. (In Russ).

7. Schneider B. A. Gap detection and the precedence effect in young and old adults. J. Acoust. Soc. Am. 1994:95;980–991.

8. Keith R. W. Random Gap Detection Test; 2000. 9. Keith R. W. SCAN-C: Test for auditory

processing disorders in children-revised. San Antonio, TX: The Psychological Corporation; 2000.

10. Boboshko M. Yu. Rechevaya audiometriya. Uchebnoe posobie. SPb.: Izdatel’stvo SPbGMU; 2012. (In Russ).

11. Boboshko M. Yu., Garbaruk E. S., Zhilinskaya E. V., Abu-Dzhamea A. Kh. Temporal resolution of the auditory system in patient with sensorineural hearing loss. Sensornye sistemy. 2014:V.28(3):10-15. (in Russ).

152

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ2017, том 20, №3УДК: 616-002.153

ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ РИНОСИНУСИТОМ ПУТЕМ ВЕНТИЛЯЦИИ ПОЛОСТИ НОСА И ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ ПОСТОЯННЫМ ПОЛОЖИТЕЛЬНЫМ

ДАВЛЕНИЕМОвчинников В. Ю., Исаченко В. С., Мельник А. М, Ильясов Д. М., Кокорина О. В. Кафедра отоларингологии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова» МО РФ, 194044, ул. Академика Лебедева, 6, г. Санкт-Петербург, РоссияДля корреспонденции: Овчинников Вениамин Юрьевич, адъюнкт кафедры отоларингологии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова. E-mail: [email protected] correspondence: Ovchinnikov Veniamin Jur’evich adjunct, Department of Otolaryngology «S. M. Kirov Military Medical Academy». E-mail: [email protected] about authors: Isachenko V. S., http://orcid.org/0000-0001-9090-0413Mel’nik A. M., http://orcid.org/0000-0002-3330-1219Il’jasov D. M., http://orcid.org/0000-0002-3809-2903Ovchinnikov V. Yu., http://orcid.org/0000-0002-6106-023XKokorina O. V., http://orcid.org/0000-0002-3080-6756

РЕЗЮМЕВ статье приводятся предварительные результаты сравнительного анализа показателей слизистой

оболочки полости носа у 54 больных с острым риносинуситом. Пациенты были разделены на группы в зависимости от метода лечения. Оценивались скорость мукоцилиарного клиренса, калориферная и дыхательная функция носа, также рН+ носового секрета. В результате были выявлены отличия между группами. Улучшались показатели скорости мукоцилиарного транспорта, рН+ носового секрета приходило в норму уже к 4 дню лечения, нормализация калориферной и дыхательной функции носа к 5 дню госпитализации. Результаты исследования позволяют предположить, что применение воздействия на слизистую оболочку полости носа и околоносовых пазух в дополнение к традиционному лечению острых риносинуситов способствует более быстрому выздоровлению пациентов с данной патологией.

Ключевые слова: мукоцилиарный клиренс, двигательная активность мерцательного эпителия.

IMPROVING THE EFFICIENCY OF TREATMENT OF PATIENTS WITH ACUTE RHINO-SINUSITIS BY VENTILATION OF THE NASAL CAVITY AND PARANASAL SINUSES CON-

STANT POSITIVE PRESSUREOvchinnikov V. Yu., Isachenko V. S., Mel’nik A. M., Il’jasov D. M., Kokorina O. V.

Department of Otolaryngology «S.M. Kirov Military Medical Academy», Saint Petersburg, RussiaSUMMARY

The article presents the preliminary results of the comparative analysis of the mucous membrane of the nasal cavity in 54 patients with acute rhinosinusitis. The patients were divided into groups depending on treatment method. We evaluated the speed of mucociliary clearance, the air heater and the breathing function of the nose, also pH+ nasal secret. The result was differences between groups. Improved performance speed of the mucociliary transport, pH+ nasal secret were back to normal already to the 4th day of treatment, the normalization of the air heater and respiratory function of the nose to 5 day hospitalization. The results of the study suggest that the use of effects on the mucosa of the nasal cavity and paranasal sinuses in addition to traditional treatment of acute rhinosinusitis contributes to a more rapid recovery of patients with this pathology.

Key words: mucociliary clearance, the motor activity of the ciliated epithelium.

Данное заболевание имеет крайне большую распространённость во всем мире. По данным различных авторов, в России более 10 млн. об-ращений пациентов в год по поводу данной но-зологии, В США регистрируется 31 млн. случаев риносинусита в год [1]. Распространенность за-болевания: от 15 до 36 % случаев в оториноларин-гологических стационарах составляют синуситы [2]. Считается, что каждый взрослый человек ежегодно переносит от 2 до 5 эпизодов ОРВИ,

из которых 0,5–2 % осложняются ОБРС, причем страдает наиболее трудоспособная часть населе-ния (18 – 55лет) [3].

Актуальность также обусловлена тем, что острые синуситы могут стать причиной орбиталь-ных и тяжелых внутричерепных осложнений. И с каждым годом статистика, к сожалению, не пока-зывает снижения случаев заболеваний данной но-зологией, несмотря на все старания отечественной и мировой оториноларингологии [4].

153


Риносинусит любой этиологии сопряжён с на-рушением функции мукоцилиарной транспортной системы (МЦТС), которое приводит к поражению дренажной функции соустий синусов. При этом в МЦТС выделяют два ключевых компонента: мор-фологический и секреторный [5]. Для осуществле-ния эффективного мукоцилиарного транспорта требуется содружественное взаимодействие обо-их компонентов МЦТС – двигательная активность ресничек, необходимая для перемещения фикси-рующей инородные агенты поверхностной гель-фазы секрета, возможна только в жидкой среде, которая представлена подлежащей фазой золя [6, 7]. Состояние рН оказывает существенное влия-ние на биохимические процессы, происходящие в полости носа и ОНП. Снижение рН приводит к значительному угнетению мукоцилиарного транс-порта слизистой оболочки полости носа [8]. рН+ носового секрета может изменяться в зависимости от протекающих патологических процессов в по-лости носа [9, 10]. К примеру, при гнойном отде-ляемом кислотность носового секрета сдвигается преимущественно в кислую сторону, в то время как серозно-слизистое отделяемое, наоборот, характе-ризуется относительно выраженной щёлочностью [11]. По данным ряда исследователей, рН+ носово-го секрета у здоровых людей находится в диапазоне 7,4±0,3 [9, 12].

Цель работы. Подтвердить/опровергнуть пред-положение о повышении эффективности лечения пациентов с острым риносинуситом путем венти-ляции полости носа и околоносовых пазух посто-янным положительным давлением.


Объектом настоящего исследования являлись пациенты в количестве 54 человека в возрасте от 18 до 40 лет обоих полов, с диагнозом острый риноси-нусит. Основную массу группы составили мужчи-ны 40 (74 %), женщин было 14 (26 %).

Предметом исследования являлась слизистая оболочка полости носа и околоносовых пазух у пациентов, которая исследовалась на момент го-спитализации и на протяжении всего лечения. Выполнялась ежедневная оценка концентрации водородных ионов (pH) носовой слизи калориме-трический методом с помощью индикаторных по-лосок (pHSKAN 5,4 – 10,0 с погрешностью +0,2 pH). Индикаторные полоски погружались в назальный секрет на 7 – 10 секунд, после чего в течение 20 се-кунд сравнивались цвет бумажки с цветами шкалы и определялся наиболее близкий цвет.

Оценка калориферной функции носа осущест-влялась путем измерения температуры в средних отделах полости носа на уровне средней носовой раковины путем аппликации датчика электро-термометра медицинского цифрового LD-302 (с

допустимым интервалом измерения температуры 32,0 – 42,0 0С с погрешностью ± 0,10С) к слизистой оболочке до получения звукового сигнала электро-термометром, после чего измерение температуры прекращалось и результаты исследования доку-ментировались. По данным литературы, нормаль-ная температура полости носа находится в диапа-зоне 31 – 350С [10].

Скорость мукоцилиарного транспорта опре-делялась с помощью угольного теста в модифи-кации Портенко Г.М. (в норме составляет до 3 мин. 40 сек.) [13]. В области перегородки носа, на уровне переднего конца нижней носовой ракови-ны на 0,5 см сзади, параллельно дну полости носа. Длина нитки 10 мм, смочена вазелиновым маслом. Вместо зонда-распылителя использовали десяти-граммовый шприц с толстой иглой. Конец иглы загибали под тупым углом, на него надевали по-лиэтиленовую трубку длиной 1,5 см. У переднего конца нитки на слизистую оболочку перегородки носа наносили древесный уголь в виде круга (диа-метром 1,5 – 2 мм). По секундомеру отсчитывали время, затраченное на передвижение порошка на расстояние в 10 мм.

С целью объективной оценки функции носо-вого дыхания проводилась активная передняя ри-номанометрия с использованием риноманометра «OTOPRONT RYNO-SYS», где оценивался сум-марный объемный поток воздуха (СОП), а также суммарное сопротивление при давлении в 150 Па.

Больные были распределены на 2 группы. В I группу (группа сравнения) были включены 25 че-ловек с острым риносинуситом, лечение которых было традиционным (в соответствии с клиниче-скими рекомендациями «Принципы этиопатоге-нетической терапии острых синуситов», утверж-денными МЗ РФ (Москва – Санкт-Петербург, 2014 год)) [9]. Во II группу вошли больные с острым риносинуситом в количестве 29 человек, которым помимо традиционного лечения выполнялось воздействие на слизистую оболочку носа и око-лоносовых пазух вентиляцией постоянным поло-жительным давлением с использованием аппарата WEINMANN SOMNOcomfport 2Е с носовой ма-ской. Ежедневно после выполнения всех лечебных мероприятий пациентам данной группы произво-дилась вентиляция полости носа о ОНП. Данная методика подразумевает постоянное нагнетание воздуха, пропущенного через систему фильтров и увлажнитель в полость носа через носовую ма-ску. Для проведения рациональной искусственной вентиляции полости носа и околоносовых пазух, помимо инструктажа и обучения пациента пра-вильному использованию аппарата, необходимо определение адекватных физических показателей, при которых будет производиться воздействие. В предыдущих исследованиях экспериментальным

154

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ2017, том 20, №3путем было выявлено, что при вентиляции поло-сти носа более 4 часов значительно эффекта улуч-шения значений не происходит, вследствие чего мы пришли к выводу, что в процессе лечения пациен-тов целесообразно проводить вентиляцию полости носа в диапазоне 4 – 4,5 часа.

Такой показатель вентиляции полости носа как давление воздуха определялся индивидуаль-но в процессе первого запуска аппарата. Кри-териями был факт субъективного ощущения пациента – вентиляция не должна причинять какие-либо болезненные ощущения, не должна нарушать сон пациента, а также при правильно подобранной носовой маске давление воздуха не должно быть избыточным, что могло прояв-ляться подтравливанием воздуха из-под маски в области боковых скатов носа или верхней губы. Среднее показание давления воздуха у пациен-тов составило 4,5 – 5 hPa. Температура воздуха, подаваемого в полость носа аппаратом, совпа-дала с температурой воздуха в помещении, где производилось лечение (20 – 23 С0) и была наи-более комфортной для всех исследуемых. Для исключения нежелательного побочного эффекта в виде чрезмерной сухости слизистой оболочки полости носа при всех сеансах использования вентиляции полости носа постоянным положи-тельным давлением использовался встроенный увлажнитель воздуха. После проведения венти-ляции полости носа и ОНП пациентам II группы

выполнялись перечисленные выше методики ис-следования.

Статистически значимых различий по демогра-фическим показателям, эндоскопической картине, методикам и условиям проведения исследования не обнаружено.

Полученные данные были обработаны с ис-пользованием электронных таблиц «Microsoft Excel» и методов описательной статистики; при сравнении показателей в группах был применен U – критерий Манна-Уитни. Различия считались статистически значимыми при р<0,05. В нашем исследовании использовались данные пациентов исключительно с гнойным характером течения острого риносинусита.


В результате проведенного исследование было выявлено, что экспериментальное лечение паци-ентов с использованием методики воздействия на слизистую оболочку носа и околоносовых пазух вентиляцией постоянным положительным давле-нием воздуха приводило к более раннему купи-рованию клинических проявлений заболевания и восстановлению исследуемых показателей слизи-стой оболочки.

Носовой секрет у здоровых людей имеет рН 7,4±0,3 [14]. У пациентов исследуемой группы от-мечалось восстановление кислотности носового секрета уже к 4-м сукам лечения (р<0, 05) (табл.1).

Таблица 1Показатели рН+ носового секрета

Сутки проведения исследова-ния

Средние показатели рН+ секрета полости носа группы

сравнения

Средние показатели рН+ секрета полости носа исследу-

емой группы

При поступлении 6,3±0,3 6,3±0,3

1-е сутки 6,4±0,2 6,4±0,2

2-е сутки 6,5±0,3 6,6±0,4

3-и сутки 6,6±0,2 6,8±0,1

4-е сутки 6,9±0,4 7,2±0,35-е сутки 7,2±0,1 7.2±0,2

6-е сутки 7,3±0,2 7,3±0,1

Показатели двигательной активности мер-цательного эпителия слизистой оболочки носа у группы сравнения составили: первые сутки – 9 мин. 50 сек. ± 15сек; вторые сутки – 8 мин. 45 сек. ±17сек; на третьи сутки – 7 мин. 15 сек. ±12сек; чет-вертые сутки – 5 мин. 50 сек. ±13сек; пятые – 4 мин. 45сек. ±11 сек. и на шестые сутки 4 мин. 25 сек. ±10 сек. Нормализация показателей – к 7, иногда 8 сут-кам. У пациентов исследуемой группы отмечалось

более резкое улучшение показателей активности мерцательного эпителия в первые сутки лечения с последующей нормализацией показателей 5 – 6-м суткам госпитализации (рис.1).

По исследованию калориферной функции носа можно косвенно судить о состоянии кровоснаб-жения слизистой оболочки полости носа и ОНП, сосудодвигательной реакции и выраженности вос-палительных изменений.

155


Рис.1. Показатели двигательной активности мерцательного эпителия в динамике, мин.

Нарушение калориферной функции носа было отмечено у всех больных. Наибольший подъем температуры достигал 38,10С.

Результаты калориферной функции контроль-ной группы: температура в средних отделах (на уровне средней носовой раковины) при поступле-нии составляла 37,7±0,50С. Достоверное снижение температуры полости носа до верхней границы нормы происходило к 6-му дню традиционного ле-чения, а нормализация в среднем к 7 дню лечения.

В исследуемой группе: температура в средних отделах (на уровне средней носовой раковины) при

поступлении была в том же диапазоне. Однако сни-жение температуры полости носа до верхней гра-ницы нормы происходило чаще всего уже к 5-му дню, а нормализация в среднем к 6 дню лечения.

Нормализация показателей функции носового дыхания у представителей группы сравнения при-ходили в норму (более 700 см3/с при исследовании на риноманометре «OTOPRONT RYNO-SYS») к 6 – 7-му дню лечения, в то время как в группе иссле-дования уже к 5-му (табл. 2). Аналогичная тенден-ция отмечалась и при анализе данных суммарному сопротивлению (при норме > 0,3 Па*с/см3) (табл.3).

Таблица 2Суммарный объем потока, см3/с

Сутки проведения исследо-вания

Средние показатели группы сравнения

Средние показатели иссле-дуемой группы

При поступлении 238±62 238±62

1-е сутки 289±45 308±57

2-е сутки 378±43 399±45

3-и сутки 425±57 549±40

4-е сутки 534±40 677±35

5-е сутки 663±24 701±386-е сутки 707±41 723±38

Таблица 3Суммарное сопротивление, Па*см3/сек

Срок исследования Группа сравнения Исследуемая группа При поступлении 1,03±0,47 1,03±0,47

1-е сутки 0,92±0,24 0,89±0,35

2-е сутки 0,76±0,38 0,54±0,22

3-е сутки 0,58±0,33 0,41±0,39

4-е сутки 0,42±0,25 0,36±0,32

5-е сутки 0,34±0,18 0,25±0,12

6-е сутки 0,27±0,09 0,20±0,03

156


ВЫВОДЫНа основании проведенного исследования

можно сделать вывод о том, что воздействие вен-тиляцией положительным давлением воздуха по-лости носа и околоносовых пазух в дополнение к традиционному лечению острых риносинуситов обеспечивает улучшение аэрации пазух, функци-онирование естественных соустий околоносовых пазух, создание менее благоприятных условий для дальнейшего развития патогенной микрофлоры, улучшение мукоцилиарного транспорта и, как следствие, более быстрое выздоровление пациен-тов с данной патологией, что имеет большую со-циально-экономическую значимость.




1. Chow A. W., Benninger M. S., Brook I., Brozek J. L., Goldstein E. J. C., Hicks L. A., et al. IDSA Clinical Practice Guideline for Acute Bacterial Rhinosinusitis in Children and Adults. Clin Infect Dis. 2012 Apr 15;54(8):72–112. https://doi.org/10.1093/cid/cis370

2. Рязанцев С. В. Острый синусит. Подходы к терапии. Методические рекомендации. М.: 2003;18.

3. Wang D. Y., Wardani R. S., Singh K., Thanaviratananich S., Vicente G., Xu G. et al. A survey on the management of acute rhinosinusitis among. Asian physicians. Rhinology. 2011; 49(3):264-271. doi: 10.4193/Rhino10.169

4. Гюсан А. О. Риносинусогенные орбитальные осложнения: распространенность и принципы лече-ния. Вестник оториноларингологии. 2010;4:64-67.

5. Gudziol H., Blau B., Stadeler M. Investigations of nasal deposition efficiency of wheaten flour and corn starch. Laryngorhinootologie. 2009;88(6):398-404.

6. Quraishi M. S., Jones N. S., Mason J. The rheology of nasal mucus: a review. Clin Otolaryngol Allied Sci.1998;23:403-413.

7. Завалий А. А., Кубышкин А. В. Исследова-ние поверхностной активности синоназального се-крета при остром гнойном риносинусите в услови-ях эксперимента. Крымский журнал эксперимен-тальной и клинической медицины. 2016;7(2):37-43.

8. Шиленкова В. В. Диагностика заболеваний околоносовых пазух и носоглотки у детей. Россий-ская ринология. 2005;2:204-205.

9. Рязанцев С. В. Принципы этиопатогене-тической терапии острых синуситов. Клинические рекомендации. СПб.: Полифорум Групп; 2014.

10. Пискунов Г. З. Клиническая ринология (руководство для врачей) 2-е изд. М.: Мед. информ. агентство; 2006: 100-155.

11. Пальчун В. Т. Практическая оторинола-рингология. М.: Мед. информ. агентство; 2006: 368.

12. Псахис Б. И. О некоторых физиологиче-ских свойствах слизистой оболочки носа и их из-менении при хронических ринитах и синуситах. Вестник оториноларингологии. 1960;5:58-64.

13. Портенко Г. М. Устройство для нанесения сахарина на слизистую оболочку полости носа. Журнал ушных, носовых и горловых болезней. 1989;6:70-71.

14. Сагалович Б. М. Физиология и патофизиоло-гия верхних дыхательных путей. М.: Медицина; 1967.

REFERENCES

1. Chow A. W., Benninger M. S., Brook I., Brozek J. L., Goldstein E. J. C., Hicks L. A., et al. IDSA Clinical Practice Guideline for Acute Bacterial Rhinosinusitis in Children and Adults. Clin Infect Dis. 2012 Apr 15;54(8):72–112. https://doi.org/10.1093/cid/cis370

2. Rjazancev S. V. Ostryj sinusit. Acute sinusitis. Approaches to therapy. Methodical recommendations. M. 2003. (In Russ.)

3. Wang D. Y., Wardani R. S., Singh K., Thanaviratananich S., Vicente G., Xu G. et al. A survey on the management of acute rhinosinusitis among Asian physicians. Rhinology. 2011; 49(3):264–271. doi: 10.4193/Rhino10.169.

4. Gjusan A. O. Rhinosinusogenic orbital complications: the prevalence and principles of treatment. Vestnik otorinolaringologii. М.: Media sphere; 2010; 4: 64-67. (In Russ.)

5. Gudziol H., Blau B., Stadeler M. Investigations of nasal deposition efficiency of wheaten flour and corn starch. Laryngorhinootologie. 2009; 88(6):398-404.

6. Quraishi M. S., Jones N. S., Mason J. The rheology of nasal mucus: a review. Clin Otolaryngol Allied Sci.1998;23:403-413.

7. Zavalii А. А., Kubyshkin А. V. The study of surface activity of the sinonasal discharge in acute purulent rhinosinusitis in the experimental settings. Сrimean journal of experimental and clinical medicine. 2016;7(2):37-43. (In Russ.)

8. Shilenkova V. V. Diagnosis of diseases of the paranasal sinuses and nasopharynx in children. Russian Rhinology. М.: Media sphere; 2005; 2: 204-205. (In Russ.)

9. Ryazantsev S. V The principles of etiopathogenetic therapy of acute sinusitis. Clinical recommendations. SPb.: Poliforum Groups; 2014: 7-12 (In Russ).

10. Piskunov G. Z. Clinical rhinology (manual for physicians) 2nd edition. Med. inform. Аgency. 2006. (In Russ).

11. Pal’chun V. T. Practical otorhinolaryngology. Med. inform. Аgency. 2006; 368. (In Russ).

12. Psakhis B. I. Some physiological properties of the nasal mucosa and their changes in chronic rhinitis and sinusitis. Vestnik otorinolaringologii. М.: Media sphere. 1960;5:58-64. (In Russ).

157


13. Portenko G. M. Device for the application of saccharin on the mucous membrane of the nasal cavity. Journal of the Ear, Nose and Throat Diseases. 1989;6:70-71. (In Russ).

14. Saga lovich B. M. Physiolog y and pathophysiology of the upper respiratory tract. M.: Medicine; 1967. (In Russ).

158

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ2017, том 20, №3УДК: 616.22-008.5-08

КОМПЛЕКСНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ЛИЦ С НАРУШЕНИЯМИ ГОЛОСА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ БИОЛОГИЧЕСКОЙ ОБРАТНОЙ

СВЯЗИОсипенко Е. В., Котельникова Н. М., Кривых Ю. С.ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии Федерального медико-биологического агентства России», 123182, Волоколамское шоссе 30, к. 2, Москва, РоссияДля корреспонденции: Котельникова Наталья Михайловна, младший научный сотрудник научно-клинического отдела фониатрии. Телефон 8-916-289-12-43. E-mail: [email protected] correspondence: Natalia Kotelnikova junior research associate of the Phoniatrics department. E-mail: [email protected]

Information about authors:Osipenko E. V., http://orcid.org/0000-0001-9548-5730Kotelnikova N. M., http://orcid.org/0000-0003-1241-4326Krivikh J. S., http://orcid.org/0000-0002-4022-0425

РЕЗЮМЕГолос является основной коммуникативной функцией. В отечественной и мировой научной литературе

широко освещается проблема нарушения голоса. На сегодняшний день актуальным вопросом остается совершенствование диагностики и эффективности педагогической реабилитации лиц с нарушением голоса. Педагогическая реабилитация нарушений голоса имеет персонифицированную направленность и обращена не только к нарушенной голосовой функции, но и психоэмоциональным особенностям больного, которые можно корректировать с помощью современных технологий с биологической обратной связью. В ходе проведенного обследования и лечения 40 больных с нарушениями голоса различной этиологии в отделении фониатрии ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии ФМБА России» были выделены однородные группы пациентов, с которыми проводились логопедические занятия с применением как традиционных методов педагогического воздействия (тренировочный метод, компенсаторный, стимуляционный), так и инновационных методов коррекции, таких как биологическая обратная связь на аппарате «БОСЛАБ». Метод биологической обратной связи позволил значительно повысить эффективность логопедической работы, что и было отмечено в динамических наблюдениях.

Ключевые слова: биологическая обратная связь, нарушение голоса, гортань, педагогическая реабилитация голоса, дисфония; фонопедия.

COMPLEX REHABILITATION OF PEOPLE WITH VOICE DISORDERS WITH THE USE OF BIOLOGICAL FEEDBACK

Osipenko E. V., Kotelnikova N. M., Krivikh J. S.Clinical Centre of Otorhinolaryngology of Federal Medical Biological Agency of Russia, 123182, Moscow, Russia

SUMMARYThe voice is the basis of the communicative function. The issues of voice disorders are intensively studied

and covered in theoretical and practical aspects in the domestic and international scientific literature. Nowadays, the current issue remains improving the diagnosis and effectiveness of pedagogical rehabilitation of people with voice disorders. The pedagogical rehabilitation of voice disorders has a personified orientation and is addressed not only to the impaired voice function, but also to the psychoemotional features of the patient which can be corrected with the help of modern technologies using the biological feedback. During the examination and treatment of 40 patients with voice disorders of different etiology, homogeneous groups of patients were allocated in the department of Phoniatrics department of Federal Research Clinical Centre of otorhinolaryngology of Russian Federation Ministry of public health, with whom they conducted a speech therapy using traditional pedagogical methods (training method, compensatory, stimulating), and innovative methods of correction such as biological feedback on the apparatus «BOSLAB». This technique has significantly increased the effectiveness of speech therapy, which was noted in the dynamic observations.

Key words: biological feedback, voice disorder, larynx, pedagogical rehabilitation of voice, dysphonia, phonopedics.

Голос является важнейшим звеном сложного процесса коммуникации. С развитием общества, образования, культуры, искусства постоянно увеличивается число людей речевых и голосовых профессий. При нарушении голоса невозможно осуществление полноценного речевого общения. Голосовая функция является важным структур-

ным компонентом экспрессивной речи, а, следова-тельно, важной социальной категорией. Малейшие дефекты голоса и речи могут быть психологически травмирующими, приводить к возникновению не-вротических реакций [1].

Сведения о распространенности нарушений голоса в нашей стране и по данным авторов за-

159


рубежной литературы весьма разнятся. Согласно результатам обследования голоса в США, Японии, Израиле, проведенного Д.К. Вильсоном (1990г.), процент голосовых нарушений колеблется от 1,5 до 21% [2].По данным исследовательской работы Ю.С. Василенко (2003 г.) известно, что частота хро-нических заболеваний голосового аппарата среди взрослых составила около 60 случаев на 10 000 го-родских жителей, а среди людей, имеющих рече-вые профессии, нарушениями голоса страдали до 40% [3]. Разброс результатов обследования голо-совой функции может быть объяснен различия-ми в критериях, лежащих в основе исследований, в возрасте испытуемых и в условиях проведения экспертизы [4].

Одной из актуальных проблем является вы-бор и применение различных здоровье сберегаю-щих технологий, как в медицине, так и в системе образования, направленных на коррекционно-восстановительное устранение нарушений голоса в ранние сроки [5]. Метод биологической обратной связи (БОС) – современная компьютерная лечеб-но-оздоровительная технология, базирующаяся на принципах адаптивной («биологической», приспо-собительной) обратной связи [6].

В процессе лечебно-оздоровительного воз-действия важно придавать значение внутренне-му психоэмоциональному состоянию пациентов. Осуществляя реабилитационную работу, необхо-димо применять педагогическую коррекционную работу по восстановлению голоса при различных заболеваниях гортани, в том числе с использова-нием БОС. Анализ литературных источников по проблеме исследования педагогической реаби-литации голоса показал необходимость создания такой модели воздействия при коррекции голоса у пациентов, которая отвечала бы современным представлениям о комплексной реабилитации дан-ной категории больных и учитывала их психоэмо-циональные особенности [7, 8].

Стратегию и тактику процесса логопедической коррекции определяют психофизиологические, психологические, психолого-педагогические прин-ципы восстановительного обучения (по Л.С. Цвет-ковой) [9]. С учетом всех этих принципов в рамках стратегии и тактики процесса логопедической кор-рекции выделяют традиционные методы преодоле-ния нарушений голоса. Тренировочный метод на-правлен на изменение физиологии голосоведения. Стимулирующий метод направлен на улучшение смыкания голосовых складок [10]. Перечисленные выше стратегии реабилитации и алгоритм их реа-лизации позволяют логопеду организовать педаго-гическую реабилитацию с максимальным успехом в данном конкретном случае и помочь пациенту в преодолении голосовых расстройств.

К современным инновационным методам педагогической реабилитации голоса относят использование компьютерных технологий с биологической обратной связью, которые спо-собствуют увеличению силы голоса, улучше-нию подвижности голосовых складок, коорди-нации дыхания и артикуляции, саморегуляции и контролю за выполнением упражнений, а также благотворно влияют на нервную систе-му [11].

Целью работы. Изучить эффективность ис-пользования биологической обратной связи в ком-плексной педагогической реабилитации в системе индивидуальных фонопедических занятий у паци-ентов с нарушениями голоса.


В отделения фониатрии ФГБУ «Научно-кли-нический центр оториноларингологии ФМБА России» с 2015 по 2017 гг. было проведено об-следование и лечение 40 пациентов с дисфони-ей различного генеза: 27 (67,5%) женщин и 13 (32,5%) мужчин. В дизайн обследования па-циентов входила видеоларингостробоскопия, при необходимости высокоскоростная съемка гортани; акустический анализ голоса; психоло-гическое тестирование на программно-аппарат-ном комплексе «Нейрософт» для определения личностной и ситуативной тревожности по Спилбергеру, адаптированное Ю. Л. Ханиным; определение признаков истощения жизненных сил и депрессии – тест А. А. Аппелса; индекса жизненного стиля – опросник Плутчика – Кел-лермана – Конте.


Пациенты были разделены на 2 группы. ВI группу вошли 20 пациентов, проходивших курс комплексной реабилитации голоса с исполь-зованием БОС. Среди них 14 (70%) женщин, 6 (30%) мужчин. Во II группу вошли 20 пациентов, проходивших курс фонопедических занятий по традиционной методике. Среди них 13 (67,5%) женщин, 7 (27,5%) мужчин.

Среди участников исследования было вы-делено несколько возрастных групп (таблица 1). Самую многочисленную группу составили пациенты в возрасте от 35 до 45 лет – 14 (35%) пациентов. В возрастной группе от 18 до 25 лет оказалось 11 (27,5%) пациентов; в возрастной группе 25-35 лет – 7 (17,5%) пациентов; в воз-растной группе от 45-55 лет – 8 (20%) пациентов. Таким образом, основная масса – это пациенты трудоспособного возраста (табл.1).

160


Таблица 1 Распределение участников исследования по возрастным группам

Возрастные группы участников исследо-

вания

Число пациентов, вошедших в группу

I группа II группа Всего

От 18 до 25 лет 6 5 11

От 25 до 35 лет 4 3 7

От 35 до 45 лет 7 7 14

От 45 до 55 лет 3 5 8

У всех пациентов, вошедших в I и II группы, основной была жалоба на нарушение голоса раз-личной степени выраженности, затрудняющее вы-полнение профессиональных обязанностей. Кро-ме того, 24 (60%) пациента отмечали повышенную утомляемость голоса после продолжительной ре-чевой нагрузки. На сухость, дискомфорт в глотке и гортани жаловались 20 (50%) пациентов. У 14 (35%) пациентов отмечалось ощущение нехватки воздуха при длительном разговоре. Одышку отме-чали 12 (30%) пациентов, 38 (95%) респондентов не устраивало качество звучания, а 16 (40%) паци-ентов отметили, что в процессе работы они часто говорят на повышенных тонах.

Из анамнеза следовало, что у 22 (55%) человек голос изменился после стрессовой ситуации или стрессовая ситуация присутствовала постоянно. Сочетание нескольких факторов отмечали 32(80%) пациента.

В результате проведенного осмотра и эндоско-пического исследования патология гортани была выявлена в 100% случаев. В равных количествах была выявлена функциональная гипотонусная дис-фония – 8 (20%) случаев, функциональная афония – 8 (20%) случаев, хронический ларингит – 8 (20%) случаев, узелки голосовых складок – 8 (20%) слу-чаев, парезы и параличи гортани – 8 (20%) случаев (табл. 2).

Таблица 2Структура гортанной патологии в исследуемых группах пациентов

№ Нозология Число паци-ентов %

Число паци-ентов, I груп-

па

Число па-циентов, II

группа1. Функциональная гипотонусная

дисфония8 20 4 4

2. Хронический ларингит 8 20 4 4

3. Узелки голосовых складок 8 20 4 4

4. Функциональная афония 8 20 4 4

5. Парезы и параличи гортани 8 20 4 4

Анализ полученных данных показал, что у всех пациентов с патологией голосового аппарата резко изменены такие акустические параметры, как смыкание складок (Irregularity), шумовой компонент (Noise), тембр (Overall Severity), вре-мя максимальной фонации (MPT) в сторону уве-личения показателей от нормативных значений в 0,5 для Irregularity, Noise, Overall Severity и 16 для MPT соответственно.

Нарушение степени дисфонии или индекса DSI у пациентов Iи II групп было представлено в следующих степенях выраженности при различ-ной патологии гортани (табл.3). Для определения характерологических индивидуально-личност-

ных особенностей испытуемых было проведено психологическое обследование, позволившее из-учить уровень тревожности, степень истощения жизненных сил и депрессии, реакции психологи-ческих защит.

Исследование проводилось с помощью про-граммно-аппаратного комплекса «Нейрософт». Данные тестирования автоматически переводи-лись в средние значения и сравнивались с норма-тивными показателями.

Среднее значение показателей по опроснику «Шкала самооценки Спилбергера – Ханина» (ситуа-тивная тревожность, личностная тревожность) пре-вышало допустимые значения в 100% случаев (рис. 1).

161


Таблица 3Показатель выраженности дисфонии для каждой нозологической группы

(среднее значение)

Группа испытуемых N = 40

Нозология Индекс DSI

Узелки голосовых складок I-II степени

Гипотонусная дисфония I степени

Ларингит II-III степени

Парезы и параличи гортани III степени

Функциональная афония IV степени

Рис. 1. Средние значения показателей по опроснику «Шкала самооценки Спилбергера –Ханина»: ситу-ативная тревожность, личностная тревожность

Рис. 2. Средние значения показателей по тесту уровней на истощение жизненных сил и депрессию А. А. Аппелса

Показатели уровня истощения жизненных сил и депрессии у всех пациентов превышали норматив-ные значения на 1-2 балла (рис. 2).

Результаты диагностики психических защит (индекс жизненного стиля) (табл. 4) выявили в об-щей группе пациентов такие психические защиты, как отрицание, подавление, проекция, замещение, которые являются неадаптивными, не способству-ют эффективным стратегиям поведения в ситуа-ции стресса и не позволяют пациенту настроить-ся в полной мере на процесс восстановительного

лечения. При изучении психоэмоционального со-стояния с помощью АПК «Нейрософт» у пациен-тов с нарушениями голоса выявлен повышенный уровень ситуативной тревожности и уровень лич-ностной тревожности. Более высок риск истоще-ния жизненных сил и возникновения депрессии.

В комплекс лечебно-реабилитационных ме-роприятий пациентов, входивших в I группу, был

162


Таблица 4Результаты диагностики психических защит (индекс жизненного стиля)

Название шкалыСредние значения

Группа пациентов (n=40) Норм.значенияОтрицание 62,84 30

Подавление 56,57 35

Регрессия 26,42 25

Компенсация 44,23 30

Проекция 57,38 35

Замещение 67,50 35

Рационализация 33,15 30

включен тренинг биоуправления. Подбор опти-мальных сессий биоуправления, таких как «Вира!» и «Ралли», входящих в программно-аппаратную серию «БОСЛАБ-ПУЛЬС», а также «Цветы», «Ав-томастер», «Коллекционер» и «Видео», входящих в программно-аппаратную серию «БОСЛАБ-РЕ-ЛАКС», позволил обучить пациентов расслаблять мышцы шеи, плечевого пояса, круговую мышцу рта, мимические мышцы лица, использовать новые поведенческие стратегии, укрепить произвольный контроль за голосом с помощью создания установ-ки на этот процесс (рис. 3).

Рис. 3. Примеры экранных игровых представлений

В результате проведенного восстановительно-го лечения и реабилитации пациенты обеих групп субъективно отметили улучшение качества голоса, его восстановление, силу и звучание, улучшение общего самочувствия.

Улучшение клинико-функционального со-стояния гортани было отмечено при проведении контрольной видеоларингостробоскопии (рис. 4). Пациенты, принявшие участие в исследовании, в 100% случаев показали хорошую динамику восста-

А

БРис.4. Хронический катаральный ларингит: А – до

реабилитации, В – после реабилитации

новления голосовой функции. Как в I группе, так и во II группе значительно возросли показатели аку-стического анализа голоса. Динамический диапа-зон голоса (SPL delta) вырос: в Iгруппе показатель составил 66,8±11,4 дБ, во II группе – 66,5±8,1 дБ. Более существенная динамика отмечена в отноше-

163


нии таких показателей, как МРТ, Jitter и DSI. Так, в I группе МРТ выросло практически в два раза, и по-казатель составил 10,4±6,1 сек. Во II группе также отмечалось нарастание ВМФ до 10,2±3,0 сек.

Параметр нестабильности ЧОТ в I группе уменьшился вдвое и составил 2,1±1,7%. Во II груп-пе динамика Jitter практически отсутствовала. В обеих группах отмечалось нарастание DSI, однако

более существенные изменения имели место в I группе– 2,6±2,3. Во II группе показатель составил 2,0±1,5. Сила голоса у пациентовI группы выросла до 68,0±4,8 дБ, у пациентовII группы – до 66,9±3,5 дБ (различия по сравнению с первичными пока-зателями достоверны). Таблица 5 наглядно иллю-стрирует показатели выраженности дисфонии до и после реабилитации голоса.

Таблица 5Показатель выраженности дисфонии для каждой нозологической группы (среднее значение) до реа-

билитации и после

Группа испытуемых N = 40

НозологияИндекс DSI

До реабилитации у всех паци-ентов

После реабилитации в I и II группах

Узелки голосовых складок- I группа- II группа

1-2 ст. 0 степень0 степень

Гипотонусная дисфония- I группа- II группа

1 ст. 0 степень0 степень

Ларингит- I группа- II группа

2-3 ст. 0 степень0-I степень

Парезы и параличи гортани- I группа- II группа

3 ст. I степеньI-II степень

Функциональная афония- I группа- II группа

4 ст. 0 степень0степени

Результаты психологического тестирования по уровню личностной и ситуативной тревожности в I группе после прохождения комплексной реабили-тации с БОС выше, чем во II группе. Это объясня-

ется тем, что, тренируя осознанный контроль над своими мыслями и эмоциями, пациент гармони-зирует состояние вегетативной нервной системы, уменьшая тревогу о своем состоянии (рис. 5).

Рис.5. Средние значения показателей по опроснику «Шкала самооценки Спилбергера-Ханина» в Iи во II группах после лечения (ситуативная тревожность, личностная тревожность)

164


Результаты диагностики в обеих группах по уровню истощения жизненных сил и депрессии после курса реабилитации снизились, но при этом в I группе они оказались ниже, чем во II группе, что может быть связано с тем, что в I группе сократил-

ся подготовительный этап фонокоррекционной ра-боты, в более короткие сроки улучшилось качество голосовых модуляций, пациенты почувствовали большую уверенность в себе и в восстановлении голоса (рис. 6).

Рис. 6. Средние значения показателей по тесту на истощение жизненных сил и депрессию А.А. Аппелса в I и II группах после реабилитации

Таблица 6Изменение психических защит в Iи во II группах (индекс жизненного стиля) до и после курса биоуправ-

ления

Название шкалы

Средние значенияI группа до кур-са биоуправле-

ния

II группа до курса биоуправ-

ления

I группа после курса биоуправ-

ления

II группа после курса биоуправ-

ленияОтрицание 62,84 56,15 46,15 46,21

Подавление 56,57 56, 92 36,92 47,42

Регрессия 26,42 23,34 23,34 24,14

Компенсация 44,23 43,46 43,46 43,15

Проекция 57,38 57,57 37,57 46,97

Замещение 67,50 64,15 24,15 54,35

Рационализация 33,15 64,23 64,23 54,13

Рис. 7. Профиль психических защит до и после курса биоуправления

165


Проведенный анализ психологического те-стированияв Iи во II группах показал, что про-ведение традиционных коррекционных меропри-ятий не привело к более значимым психологиче-ским изменениям во II группе, следовательно, тренинги на АПК «БОСЛАБ» эффективны у лиц

с нарушениями голоса в комплексной коррекци-онной работе. Нами было отмечено, что с исполь-зованием БОС в комплексной реабилитации при различных заболеваниях голосового аппарата сокращаются сроки выздоровления– появление звучного голоса (рис. 8).

Рис. 8. Сроки восстановления голоса (количество занятий)

Таким образом, педагогическая коррекция у больных с нарушениями голоса реализуется по-средством проведения индивидуальных логопе-дических занятий, содержание которых опреде-ляется программой современной и комплексной реабилитации. Восстановление звучного голоса, особенно на ранних этапах заболевания, позво-ляет значительно улучшить качество жизни боль-ного. Качественный подбор реабилитационных и компенсаторных стратегий реабилитации голоса позволяет грамотно использовать весь арсенал из-вестных методик преодоления нарушений голосо-вой функции. Использование такой современной инновационной методики, как биологическая об-ратная связь, для тренировочного самоконтроля и снятия мышечного напряжения в структуре инди-видуального логопедического занятия у больных с нарушениями голоса, обеспечивает полноценную реабилитационную работу, позволяет улучшить качество жизни пациентов, снизить вероятность повторения заболеваний гортани. Системность выполнения упражнений сокращает сроки восста-новительного лечения и объективизирует резуль-тативность работы.


Проведенные исследования показали, что у лиц с нарушениями голоса страдает психоэмоциональ-ная сфера, которая требует коррекции и внедрения

новых методик. Использование биологической об-ратной связи у пациентов с голосовыми наруше-ниями позволяет закрепить новый стереотип голо-соведения, достичь более раннего положительного результата, научиться управлять собственными механизмами саморегуляции. Преодолевая про-тиворечие между психоэмоциональной нагрузкой и необходимостью сохранять состояние спокой-ствия, пациент учится формировать устойчивость к стрессовой ситуации. Таким образом, создается модель эффективного поведения, препятствующая развитию стресс-индуцированных состояний и их последствий, которые негативно сказываются на качестве голоса.

Конфликт интересов: Авторы заявляют об от-сутствии конфликта интересов.


1. Василенко Ю.С. Голос. Фониатрические аспекты. М.: Дипак; 2013.

2. Вильсон Д.К. Нарушение голоса у детей. М.: Медицина; 1990.

3. Василенко Ю.С. Дисфонии и их устране-ние. Проблемы реабилитации в оториноларинго-логии. Тр. Всероссийской конф. с междунар. уча-стием и семинара «Актуальные вопросы фониа-трии»; Самара; 2003: 414-416.

4. Василенко Ю. С., Романенко С. Г., Павли-хин О.Г. Наиболее частные ошибки в диагностике и

166

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ2017, том 20, №3лечении расстройств голосовой функции. Вестник оториноларингологии. 2006; (2):25-27.

Доступно: http://www.fesmu.ru/elib/Article.aspx?id=144814

5. Штарк М.Б., Джафарова О.А. Компьютер-ные системы биоуправления: тенденции развития. Медицинскаятехника.М.: Медицина; 2002: 34-35.

6. Thompson L., Thompson М. Neurofeedback combined with training in metacognitive strategies: effectiveness in students with ADD. Appl. Psychophysiol. Biof. 1998; (23): 243-263.

Доступно: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10457815

7. Ивановский Ю.В., Сметанкин А.А. Прин-ципы использования метода биологической обрат-ной связи в системе медицинской реабилитации. В сборнике: Общие вопросы применения метода БОС. Сборник статей. СПб.; ЗАО «Биосвязь»; 2008: 20-39.

Доступно: http://www.fesmu.ru/elib/Article.aspx?id=67055

8. Редько Н.Г., Джафарова О.А., Бахтина И.А. Эффективность игрового биоуправления при лече-нии и реабилитации психосоматических заболева-ний. Вестник НГУ. Серия: Биология, клиническая медицина. 2007; 5(2):33-36.

Доступно: http://www.boslab.ru/publications/69/9. Цветкова Л.С. Нейропсихологическая реа-

билитация больных: речь и интеллектуальная дея-тельность. Учеб. пособие. - 2-е изд., испр. и доп.М.: Изд-во МПСИ, Воронеж: Модэк; 2004: 424.

10. Орлова О.С. Нарушения голоса: учеб. по-собие. М.: АСТ: Астрель; 2008: 213.

11. Степанова Ю.Е. Биологическая обратная связь в реабилитации пациентов с нарушениями голосовой функции: Пособие для врачей. СПб.: НОУ Институт биологической обратной связи; 2004:28.

REFERENCES

1. Vasilenko Yu.S. Golos. Foniatricheskie aspekty. M.: Dipak; 2013: 5-6. (In Russ).

2. Vil’son D.K. Narushenie golosa u detei. M.: Meditsina; 1990: 448. (In Russ).

3. Vasilenko Yu.S. Dysphonia and their elimination. Problemy reabilitatsii v otorinolaringologii: Tr. Vserossiiskoi konf. s mezhdunar. uchastiem i seminara «Aktual’nye voprosy foniatrii»; Samara; 2003: 414-416 (in Russ).

4. Vasilenko Yu.S., Romanenko S.G., Pavlikhin O.G. The most common errors in the diagnosis and treatment of disorders of the voice function. Vestnik otorinolaringologii. 2006; (2): 25-27 (in Russ).

Available: http://www.fesmu.ru/elib/Article.aspx?id=144814

5. Dzhafarova O.A., Shtark M.B. Komp’yuternye sistemy bioupravleniya: tendentsii razvitiya. Meditsinskaya tekhnika. M.: Meditsina; 2002; (1): 34-35. (in Russ).

6. Thompson L., Thompson М. Neurofeedback combined with training in metacognitive strategies: effectiveness in students with ADD. Appl. Psychophysiol. Biof. 1998; (23): 243-263.

Available: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10457815

7. Ivanovskii Yu.V., Smetankin A.A. Principles of using the method of biological feedback in the system of medical rehabilitation. V sbornike: Obshchie voprosy primeneniya metoda BOS. Sbornik statei. SPb.; ZAO «Biosvyaz’»; 2008: 20-39(In Russ).

Available: http://www.fesmu.ru/elib/Article.aspx?id=67055

8. Red’ko N.G., Dzhafarova O.A., Bakhtina I.A. Efficiency gaming bio management in the treatment and rehabilitation of psychosomatic diseases. Vestnik NGU. Seriya: Biologiya, klinicheskaya meditsina. 2007; 5 (2): 33-36(In Russ).

Available: http://www.boslab.ru/publications/69/9. Tsvetkova L.S. Neiropsikhologicheskaya

reabilitatsiya bol’nykh: rech’ i intellektual’naya deyatel’nost’. Ucheb. posobie. — 2-e izd., ispr. i dop. M.: Izd-vo MPSI, Voronezh: Modek; 2004: 424. (In Russ).

10. Orlova O.S. Narusheniya golosa: ucheb. posobie. M.: AST: Astrel’; 2008. (In Russ).

11. Stepanova Yu.E . , Stepanova G.M. Biologicheskaya obratnaya svyaz’ v reabilitatsii patsientov s narusheniyami golosovoi funktsii: Posobie dlya vrachei. SPb. NOU Institut biologicheskoi obratnoi svyazi; 2004: 28. (In Russ).

167


УДК: 616.288-002

ВОЗМОЖНОСТИ NO-ТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ДИФФУЗНЫМ НАРУЖНЫМ ОТИТОМ

Свистушкин В. М.1, Гербергаген А. В.2, Шевчик Е. А.1

1 Кафедра болезней уха, горла и носа, ФГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова МЗ РФ, 119991, ул. Трубецкая, д.8, стр. 2, Москва, Российская Федерация2 ГБУЗ МО Подольская ГКБ, 142100, ул. Кирова, д. 38, Подольск, Российская Федерация.Для корреспонденции: Гербергаген Артем Викторович, врач-оториноларинголог ЛОР-отделения ГБУЗ МО Подольская ГКБ, аспирант кафедры болезней уха горла и носа ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова» МЗРФ, е-mail: [email protected] correspondence: Gerbergagen Artem V., otorhinolaryngologist Podolsk State Clinical Hospital, post-graduate student of the Department of Throat and Nose Diseases of the Sechenov University, е-mail: [email protected] about authors:Gerbergagen A. V., http: //orcid.org/0000-0001-6657-4136Svistushkin V. M., http: //orcid.org/0000-0002-1257-9879Szewczyk E. A., http: //orcid.org/0000-0002-0051-3792

РЕЗЮМЕМонооксид азота имеет большое значение в регуляции биохимических процессов организма.

Выявлено активное его участие в иммунных и воспалительных процессах, в том числе хирургических инфекциях. В статье представлены результаты исследования эффективности применения экзогенного оксида азота (NO-терапии) в комплексном лечении больных наружным отитом, что определило цель исследования. Исследование проводится с применением воздушно-плазменного скальпеля-коагулятора «Плазон» и разработанного с его помощью способа лечения ран, раневой патологии и воспалительных процессов экзогенным газообразным оксидом азота - NO-терапия. В основе метода лежит отведение газового потока, обогащенного оксидом азота, который генерируется из атмосферного воздуха вокруг потока плазмы. Несмотря на существенный опыт использования NO-терапии в лечении больных заболеваниями верхних отделов дыхательных путей, работ, посвященных оценке эффективности данного метода при различной патологии уха, крайне мало. Отсутствуют исследования, касающиеся возможности применения газообразного монооксида азота при патологии наружного уха. Объект данного исследования – 40 больных с острым диффузным наружным отитом, распределенные на 2 группы – исследуемую и контрольную. Помимо традиционных методов лечения, в исследуемой группе (20 больных) проводили обдув кожи наружного слухового проходаNO-содержащим газовым потоком в наружный слуховой проход. В статье приведены результаты и анализ микробиологических исследований. Полученные результаты позволяют судить о положительном влиянии NO-терапии в комплексном лечении больных с острым наружным отитом. Разрабатываемый немедикаментозный метод лечения острого диффузного наружного отита способен оказывать комплексное воздействие (бактерицидный эффект+ иммуностимулирующий) на очаг воспаления.Ключевые слова: наружный отит, экзогенный оксид азота, NO-терапия.

POSSIBILITIES OF NO-THERAPY IN INTEGRATED TREATMENT OF PATIENTS WITH DIFFUSED OUTSIDE OTITES

Svistushkin V. M.1, Gerbergagen A.V.2, Szewczyk E.A.1

1Department of Throat and Nose Diseases, First Moscow state medical university I. M. Sechenov, Moscow, Russia2Podolsk State Clinical Hospital, Podolsk, Russia

SUMMARYNitric oxide is of great importance in the regulation of biochemical processes in the body. Identified active

part in the immune and inflammatory processes, including surgical infections. The article presents the results of research of efficiency of application of exogenous nitric oxide (NO-therapy) in complex treatment of patients with external otitis, which determined the purpose of the study. The study is carried out using air-plasma scalpel-coagulator «Plason» and is designed with the help of method of wound treatment, wound pathology and inflammatory processes of exogenous gaseous nitric oxide - NO-therapy. The method is based on the diversion of the gas stream, enriched with nitric oxide, which is generated from atmospheric air around the plasma flow. Despite significant experience with the use of NO-therapy in the treatment of patients with diseases of the upper respiratory tract, works on the assessment of the effectiveness of this method for various pathologies of the ear, very little. There are no studies concerning possibility of application of gaseous nitric oxide in the pathology of the external ear. The object of this study – 40 patients with acute diffuse external otitis, distributed into 2 groups – study and control. In addition to traditional methods of treatment in the study group (20 patients) underwent blowout of the skin of the external auditory canal NO-containing gas flow into the ear canal. The article presents the results and analysis of the microbiological studies. The obtained results allow to judge about the positive effect of NO-therapy in complex treatment of patients with acute external otitis. Develop, drug treatment of acute diffuse external otitis is able to exert a complex effect (bactericidal effect + immunostimulant) on inflammation.

Key words: otitis externa, exogenous nitric oxide, NO-therapy.

168


Монооксид азота (NO) представляет собой нейтральный, бесцветный, невоспламеняющийся, липофильный двухатомный газ молярной массой 30,0061 г/моль.

В организме эндогенный оксид азота синтези-руется с помощью ферментов NO-синтетаз и игра-ет огромную роль в регуляции биохимических про-цессов организма, являясь универсальной сигналь-ной молекулой [1-3]. Малые размеры и отсутствие заряда обеспечивают высокую проницаемость NO через мембраны клеток и клеточные структуры. Благодаря этому, эндогенный оксид азота выпол-няет в организме разнообразные задачи: участвует в регуляции тонуса кровеносных сосудов за счет вазодилятирующего эффекта; оказывает пода-вляющее воздействие на агрегацию тромбоцитов и дальнейшую их адгезию на эндотелии сосудов; участвует в формировании длительно функци-онирующих связей между нейронами головного мозга; синтез NO в вегетативной нервной системе обеспечивает регулирующее действие этой систе-мы на желудочно-кишечный тракт и мочеполовую систему [1-6].

В 1997 году группой специалистов ММА имени И. М. Сеченова, МГТУ им. Н. Э. Баумана и МНИ-ОИ им. П. А. Герцена был выявлен феномен стиму-ляции заживления ран, при их обдуве воздушным потоком с высоким содержанием NO [2, 6, 7, 10]. На основании этого феномена в 1998г. Шехтером А.Б. предложен принципиально новый способ лечения раневой патологии, острых и хронических вос-палительных, а также склеротических процессов экзогенная NO-терапия [3, 4, 7, 8, 9]. В основе ме-тода лежит отведение газового потока, обогащен-ного монооксидом азота, который генерируется из атмосферного воздуха вокруг потока плазмы. В 1998-2001гг была усовершенствована конструкция прибора, проведены клинические исследования, разрешен к применению в медицинской практике РФ воздушно-плазменные скальпель-коагулятор «Плазон» [3, 4, 10].

С 2000 г. по настоящее время, благодаря много-численным экспериментальным исследованиям, установлено положительное влияние экзогенного оксида азота на репаративные процессы; способ-ность купировать воспалительные процессы; сти-мулирующее действие на иммунные механизмы за счет повышения цитотоксической и цитоста-тической активности макрофагов и моноцитов к чужеродным клеткам, стимулирующего действия на Т-лимфоциты и синтез Ig Е; влияние на процесс гемостаза, выявлены антисептические свойства га-зообразного монооксида азота [3, 7, 9-12].

На основании результатов данных исследо-ваний разработаны методики проведения NO-терапии в комплексном лечении различных за-

болеваний, сопровождающихся воспалительным процессом [7, 8, 11, 13].

В 2001-2007 гг. на базе МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского проведено исследование возмож-ностей и способов применения NO-терапии в оториноларингологии [7, 11]. Положительные ре-зультаты в данном исследовании были получены при лечении пациентов с рубцовыми стенозами гортани и трахеи, острым стенозирующим ларин-готрахеобронхитом, острым и хроническим фа-рингитом, флегмонами шеи и медиастинитом, хро-ническим тонзиллитом: при этом в данной группе методика применялась для консервативного лече-ния субкомпенсированной формы и для лечения послеоперационных больных с декомпенсирован-ным тонзиллитом.

Несмотря на существенный опыт использова-ния NO-терапии в лечении больных заболевани-ями верхних отделов дыхательных путей, работ, посвященных оценке эффективности данного ме-тода при различной патологии уха, крайне мало. В 2003-2010 г. появились первые сообщения об успешном применении NO-терапии в комбинации с ультразвуковым орошением антибактериальны-ми препаратами при лечении хронического гной-ного мезотимпанита [14]. Использование методики проводилось как с целью купирования симптомов обострения мезотимпанита, так и с целью скорей-шей эпителизации послеоперационной полости у больных после радикальной операции на ухе. В 2009-2012гг. проведено исследование воздействия NO-терапии на раневой процесс и приживление неотимпанальной мембраны у больных перенес-ших тимпанопластику [8]. Исследование показа-ло, что приживление неотимпанального лоскута, заживление послеоперационной раны, а также восстановление микроциркуляторных нарушений в ткани самого лоскута у больных, получавших NO-терапию, происходили в более ранние сроки; уменьшалась частота возникновения повторных перфораций барабанной перепонки. Исследова-ния, касающиеся возможности применения газоо-бразного монооксида азота при патологии наруж-ного уха, отсутствуют.

Одним из самых распространенных воспа-лительных заболеваний наружного уха является диффузный наружный отит. Согласно зарубежным источникам, этой патологией ежегодно заболевают 3-5% населения [15]. По данным МЗ РФ и Росста-та в 2010 г. заболеваемость болезнями наружного уха составила 0,87% в структуре по нозологиям, а в 2011 г. – 0,93%, при этом зарегистрирован прирост данного заболевания на 6,6% [16, 17].

К предрасполагающим факторам развития диффузного наружного отита в первую очередь относят травмы – механические, химические, тер-

169


мические [18, 19]. Наиболее частой является меха-ническая травма, в том числе в результате манипу-ляций в слуховом проходе, зачастую, выполняемых самим больным. Определенной проблемой стало использование ватных палочек, повсеместное при-менение наушников с ушными вкладышами [20], незнание населением правил обращения и ухода за этими приспособлениями.

Кроме того, в возникновении и развитии дан-ного заболевания большую роль играют следу-ющие факторы: повышенная влажность, частое купание, мацерация стенок наружного слухового прохода, высокая температура окружающей среды, потливость, стрессы, изменение состава нормаль-ных кожных липидов, снижение продукции серы в наружном слуховом проходе, изменение pH на поверхности кожи слухового прохода [19, 21].

Хорошо известно, что риск развития наружно-го отита выше при наличии у больного сахарного диабета [18], аллергических процессов, ряда других заболеваний, оказывающих существенное влияние на иммунную систему человека [21].

На фоне действия различных предраспола-гающих факторов, нарушения местного имму-нитета, происходит инфицирование кожи на-ружного слухового прохода микроорганизмами с дальнейшим развитием воспаления. В процесс чаще вовлекается хрящевая часть наружного слу-хового прохода, реже – костная [20]. К наиболее частым возбудителям традиционно относят: Ps. aeruginosa и других представителей этого рода, S. aureus, S. epidermidis, E. coli, P. vulgaris, грибковую микрофлору [19, 20, 21].

Основными направлениями лечения наружно-го отита являются этиотропная и патогенетическая терапия. Описывая местную этиотропную тера-пию, все авторы сходятся во мнении о необходи-мости тщательного туалета наружного слухового прохода [19, 20, 22]. Спектр используемых препа-ратов и методов лечения после туалета наружно-го уха достаточно большой. При бактериальной природе возбудителя применяют ушные капли, содержащие антибиотики: фторхинолоны [23], ан-самицины, амфениколы. Также используют капли с антисептиками: диметилсульфоксид, феназон, диоксидин. Активно применяют и мазевые лекар-ственные формы, содержащие, в основном, те же антибактериальные препараты.

В случаях подозрительных на грибковую при-роду наружного отита назначаются капли и мази с противогрибковыми препаратами - клотримазол, нистатин, нафтифин, леворин [19, 20, 22]. Успешно применяются капли и мази комбинированного со-става: антибиотик и стероидные противовоспали-тельные средства (СПВС), антибиотик в сочетании с фунгицидным препаратом и СПВС; в комбина-

цию могут также входить анестетики, иммуности-мулирующие препараты (метилурацил). Зарубеж-ные источники предлагают для лечения острого наружного отита местное применение препаратов, обладающих универсальными (антибактериаль-ным, фунгицидным, противовирусным) свойства-ми - N-хлор-таурин или соль N-хлортаурина, а так-же их комбинации с глюкокортикоидами [24, 25].

Необходимость проведения системной анти-бактериальной терапии при остром диффузном наружном отите возникает, в основном, при ос-ложненном его течении. Для проведения недиф-ференцированной эмпирической системной анти-бактериальной терапии чаще всего рекомендуется назначение пенициллинов и цефалоспоринов [19, 20], препаратов с антисинегнойной активностью [20], фторхинолонов, а при выявлении грибковой этиологии - фунгицидных препаратов [20, 22, 26].

Патогенетическая терапия при наружном от-ите подразумевает назначение нестероидных про-тивоспалительных средств (НПВС) [19], десенси-билизирующих препаратов [20], урегулирование диеты [19, 20].

В лечении острого наружного отита также при-меняются не медикаментозные методы местного лечения, основанные на физических и физиотера-певтических принципах действия. Наиболее давно применяется лампа «Соллюкс» и УФ-терапия [20], а также воздействие УВЧ, фонофореза, низкоча-стотного магнитного поля. Из современных фи-зических методов применяются различные виды лазеротерапии [11], а также озонотерапия [20].

Преимуществами метода, основанного на ис-пользовании экзогенного монооксида азота, в от-личие от традиционных методов лечения, является возможность оказания комплексного воздействия (бактерицидный эффект + иммуностимулирую-щий) на очаг воспаления. В связи с этим, на наш взгляд, NO-терапия может быть эффективно ис-пользована в лечении больных наружным отитом, так как монооксид азота имеет доказанное бакте-рицидное действие [3, 9, 10]; усиливает репаратив-ные процессы [3, 4, 10], а также стимулирует им-мунные механизмы [3, 10].

Цель работы. Оценка эффективности приме-нения NO-терапии в лечении больных наружным отитом.


Объект исследования – больные острым диф-фузным наружным отитом. Проведено исследо-вание и лечение 40 пациентов, в возрасте от 18 до 74лет (средний возраст 39,65+0,24 лет): 19 женщин и 21 мужчина. Методом случайных цифр пациен-ты были распределены на две группы – основную и контрольную. Базисное лечение в контрольной

170

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ2017, том 20, №3и основной группах проводилось с использова-нием капель в ухо, содержащих хлорамфеникол, клотримазол, беклометазона дипропионат и ли-докаина гидрохлорид. При выраженном болевом синдроме в обеих группах применяли нестеро-идные противовоспалительные средства (НПВС) – метамизол натрия, кеторолак. Помимо данной терапии в исследуемой группе (20 больных) про-водили обдув кожи наружного слухового прохода NO-содержащим газовым потоком в наружный слуховой проход, при этом использовали макси-мальный режим расхода воздуха, длительность сеанса составляла 3 минуты. У одного пациента экзогенный монооксид азота применен в качестве монотерапии.

Проведение NO-терапии. Воздействие про-водили с помощью отечественного аппарата для хирургии и NO-терапии «Скальпель-коагулятор-стимулятор воздушно-плазменный СКСВП/NO-01 «ПЛАЗОН». Аппарат разрешен к серийному про-изводству и применению в медицинской практике Комитетом по новой медицинской технике МЗ РФ (протокол № 4 от 20 апреля 2000г.), сертифициро-ван (Сертификат соответствия № РОСС RU.ИМ02.В08571) и в настоящее время выпускается малыми сериями НИИ ЭМ МГТУ им. Н. Э. Баумана.

В основу действия аппарата «ПЛАЗОН» зало-жено 2 принципа воздействия на биологические ткани: 1) для получения хирургических эффектов воздействие на биоткани осуществляется пото-ком воздушной плазмы, т.е. очень горячим газом с температурой ~3000-4000 °С; 2) для получения терапевтического эффекта воздействие на область патологии осуществляется потоком охлажденно-го воздуха, имеющим плазменную предысторию и содержащим вследствие этого молекулы оксида азота.

Соответственно перечисленным воздейству-ющим факторам аппарат предназначен для коагу-ляции и стерилизации раневых поверхностей, де-струкции и испарения нежизнеспособных тканей и патологических образований, рассечения (ограни-чено) биологических тканей плазменным потоком, а также для стимуляции репаративных процес-сов при лечении патологических состояний NO-содержащим газовым потоком комнатной темпера-туры. Стимуляция (NO-терапия) осуществляется путем подвода к месту патологии NO-содержащего газового потока (NO-СГП), представляющего со-бой поток атмосферного воздуха, имеющего плаз-менную предысторию, специфической составля-ющей которого является монооксид азота. Такой поток формируется манипулятором, работающем при максимальном расходе воздуха. Для получения NO-СГП комнатной температуры к манипулятору присоединяется силиконовая трубка длиной 1,5 м

с установленным на ее конце металлическим нако-нечником с выходным отверстием 0,7 мм.

При проведении воздействия в режиме стиму-ляции охлажденный узконаправленный NO-СГП комнатной температуры подается к объекту через гибкую силиконовую трубку и металлический на-конечник. В аппарате применяется система регули-ровки расхода NO-содержащего газового потока, которая позволяет изменять концентрацию в нем оксида азота в очень широком диапазоне. Суще-ствует 3 режима, которые отличаются концентра-цией молекул NO на оси газового потока на нако-нечнике манипулятора: 1) максимальный режим (содержание NO -2500 ppm), 2) средний режим (со-держание NO – 1500-1700 ppm), 3) минимальный режим (содержание NO- 700 ppm).

Оценка результатов. Результаты исследова-ния оценивались с помощью цитологических, микробиологических исследований, эндоскопи-ческой отоскопии с фоторегистрацией состояния наружного слухового прохода. Изменение клини-ческих признаков воспаления кожи наружного уха контролировали эндоскопическими фотогра-фиями и клиническими шкалами, где: 0 баллов – отсутствие признака, 1 балл – незначительное проявление, 2 балла – умеренное, 3 балла – вы-раженное. Выраженность боли и зуда, заложен-ности уха и выделений оценивали путем анкети-рования пациентов, с применением клинических шкал. Средние арифметические показатели и статистические результаты, выраженные в про-центном отношении, рассчитывались методом определения выборочного среднего.


Микроорганизмы в посевах из мазков, взятых у больных при поступлении, обнаружены в 77,5% всех случаев, в остальных посевах роста не было. Во всех случаях получен массивный (106 КОЕ и бо-лее) либо умеренный (104-106 КОЕ) рост микроор-ганизмов. Выявленные возбудители: в 47% случаев – отмечено наличие бактериальной монокультуры, в 37,5% случаев ассоциации микроорганизмов (бактериально-бактериальные либо бактериально-грибковые), в 15,5% случаев – грибы (монокульту-ра). Результат анализа этого показателя схемати-чески изображен на следующей диаграмме (рис.1).

Интерес вызывает достаточно большой про-цент случаев выявления ассоциаций микроорга-низмов, что диктует необходимость использования комбинированных препаратов для местной тера-пии острого наружного отита. Необходимо ука-зать, что подобные результаты были получены и в более ранних исследованиях [22, 27, 28]. Примеча-тельно, что количество разновидностей микробов в ассоциации, выявленных одновременно в посеве

171


Рис.1. Типы возбудителей выявленных в мазках при поступлении

у одного больного, может доходить до четырех. Иллюстрацией данного факта является результат посева больной О., в котором при поступлении

получен рост: 1) Pseudomonas aeruginosa, чувстви-тельной к амикацину. 2) Klebsiella pneumoniae, чувствительной к амикацину, гентамицину, цефа-лоспоринам III поколения. 3) Enterococcus faecalis, чувствительной к ампициллину, пенициллину, ма-кролидам, цефалоспоринам. 4) Staphylococcus spp., чувствительного к оксациллину, цефалоспоринам, макролидам, линкомицину, гентамицину. Частота высевания отдельных микроорганизмов в посевах больных из обеих групп при поступлении приведе-на в таблице 1. Титр роста патогенной флоры в маз-ках при поступлении, как правило, соответствовал 106-109 КОЕ. При сравнении полученных нами ре-зультатов исследований посевов с результатами ранее проведенных отечественных [22, 27, 28] и зарубежных [15, 29] исследований, принципиаль-ных расхождений в микробиологическом пейзаже острого наружного отита отмечено не было.

Таблица 1Частота высевания отдельных микроорганизмов при поступлении

Микроорганизмы: Процент от всех случаев высевания:Pseudomonas aeruginosa 50%

Staphylococcus aureus 29,4%

Enterococcus faecalis 11,7%

Плесневые грибы 8,8%

Staphylococcus spp. 5,9%

Candida albicans 5,9%

Staphylococcus haemoliticus 2,9%

Pseudomonas spp. 2,9%

Proteus mirabilis 2,9%

Staphylococcus epidermidis 2,9%

Klebsiella pneumoniae 2,9%

Corinebacteria spp. 2,9%

Bacillus 2,9%

Micrococcus 2,9%

Candida glabrata 2,9%

Исследования посевов, взятых на третьи сутки лечения. Микроорганизмы были выявлены в 17,5% всех случаев, в остальных случаях посев роста не дал. При исследовании по группам этот показатель составил 15% в исследуемой группе и 20% в кон-трольной. Титр роста патогенной флоры в мазках на третьи сутки в исследуемой группе, как правило, соответствовал 104-106 КОЕ; в контрольной 106-109 КОЕ (табл. 2).

Исследование посевов при выписке. Выявление микроорганизмов осуществлено в 15% всех случа-ев, в остальных случаях посев роста не дал. При исследовании по группам этот показатель составил

10% в исследуемой группе и 5% в контрольной (табл. 3).

Комментируя результаты посевов при выпи-ске, необходимо отметить, что рост патогенной флоры (Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus haemoliticus) в боль-шинстве случаев был в виде единичных КОЕ (102). В одном случае получен рост Pseudomonas aeruginosa с титром 104-106 КОЕ. В остальных слу-чаях получен рост единичных КоЕ (102) случай-ной (Leuconostoc) и условно-патогенной флоры (Enterococcus faecium, Acinetobacter) в результате изменения микробиоценоза наружного слухово-

172


Таблица 2Частота высевания отдельных микроорганизмов в обеих группах на третьи сутки лечения

Микроорганизмы: Процент от всех случаев высеванияPseudomonas aeruginosa 57,1%

Staphylococcus haemoliticus 28,5%

Staphylococcus aureus 14,3%

Enterococcus faecalis 14,3%

Таблица 3Частота высевания отдельных микроорганизмов в обеих группах при выписке

Микроорганизмы (n=7) Количество случаев высевания:

Leuconostoc 1

Acinetobacter 1

Enterococcus faecium 1

Staphylococcus epidermidis 1

Staphylococcus haemoliticus 1

Pseudomonas aeruginosa 2

го прохода на фоне лечения. В норме, по данным литературы, микробиоценоз наружного слухового прохода обусловливают в основном стафилокок-ки, коринебактерии, бактерии рода Pseudomonas, грибы рода Candida [30]. На фоне лечения в иссле-дуемой группе отмечен более скорый регресс кли-

нических проявлений острого наружного отита; уменьшение бактериальной обсемененности кожи слухового прохода на третьи сутки лечения; сокра-щение продолжительности лечения в сравнении с контрольной группой. Некоторые сравнительные результаты приведены в таблице 4.

Таблица 4Сравнительная характеристика клинических симптомов в группах наблюдения

Симптомы Исследуемая (n=20)

Контрольная (n=20)

Разрешение отека (сутки от начала лечения) 3,7 5,0

Прекращение выделений (сутки от начала лечения) 5,8 7,95

Исчезновение болей (сутки от начала лечения) 3,35 4,25

Разрешение гиперемии (сутки от начала лечения) 6,35 7

Средний койко-день 7,9 9,55

Отдаленные результаты. Частота рециди-вов заболевания в исследовании была невелика. Было зафиксировано 2 повторных обращения пациентов с рецидивами наружного отита на исходной стороне заболевания: у одного паци-ента из исследуемой и одного из контрольной группы. Также, было зафиксировано 2 повтор-ных обращения пациентов по поводу появления симптомов отита на коллатеральной стороне. Причинами данных случаев являлись либо несо-блюдение пациентом врачебных рекомендаций, либо отсутствие воли бросить дурную привычку «чистить» уши.

Эрадикация возбудителя заболевания не явля-лась целью исследования, так как некоторые микро-организмы из числа возможных возбудителей на-ружного отита, такие как эпидермальный стафило-кокк, стрептококки, плесневые и дрожжеподобные грибы, могут в норме обитать на поверхности кожи [30], но являлась желаемым результатом в случае выявления патогенной микрофлоры. Приведенные выше данные микробиологических исследований указывают на то, что в подавляющем большинстве случаев этот результат был достигнут. В некото-рых случаях, после получения результатов посева ожидать эффекта от NO-терапии не приходилось

173


изначально, в виду отсутствия воздействия экзо-генного оксида азота в экспериментах in vitro на грибы Candida и штаммы некоторых бактерий, обладающих гемолитической активностью [9]. Однако, in vivo более скорый эффект от лечения в таких случаях наблюдался у больных в иссле-дуемой группе. Спектр антибактериальной ак-тивности экзогенного NO достаточно широк. In vitro метод показал эффективность в отношении штаммов E.coli, S. aureus, P. vulgaris, P. aeruginosa при экспозиции 3-5 минут [9]. In vivo чувстви-тельность к NO-терапии проявляют стафилокок-ки, кишечная и синегнойная палочки, протей и другие бактерии [13, 31]. Установленный в иссле-довании спектр чувствительных к NO-терапии бактерий совпадает с результатами предыдущих исследований [9, 13, 31].

Обнаруженные лечебные свойства экзогенного монооксида азота, в случаях, вызванных устойчи-выми in vitro к воздействию NO-терапии микро-организмами, обусловлены другими, помимо бак-терицидного, свойствами экзогенного монооксида азота (иммуностимулирующий эффект, влияние на репаративные процессы). Этот феномен ранее в литературных источниках не описывался.

ВЫВОДЫ

1. Полученные результаты исследования по-зволяют судить о положительном влиянии NO-терапии в комплексном лечении больных с острым наружным отитом.

2. Подтвержден бактерицидный эффект NO-терапии в отношении большинства бактериальных возбудителей данного заболевания.

3. Феномен положительного влияния NO-терапии in vivo на течение процессов, вызванных грибами Candida и штаммами некоторых бактерий, обладающих гемолитической активностью нужда-ется в дальнейшем исследовании.

Финансирование. Работы не имеет финансовой поддержки.



1. Ванин А.Ф. Оксид азота в биомедицинских исследованиях. Вестник Российской АМН. 2000; 4: 3–5.

2. Ванин А.Ф. Оксид азота – регулятор кле-точного метаболизма. Соросовский образователь-ный журнал. 2001; 7(11):7-12.

3. NO-терапия: теоретические аспекты, кли-нический опыт и проблемы применения экзогенно-го оксида азота в медицине. Под ред. Грачева С.В., Шехтера А.Б., Козлова Н.П. – М.: Издательский дом «Русский врач»; 2001.

4. Абакумова О.Ю., Цветкова Т.А., Шехтер А.Б. Воздействие экзогенного NO на клеточные культуры фибробластов и клеток невриномы.NO-терапия: теоретические аспекты, клинический опыт и проблемы применения экзогенного оксида азота в медицине: Сборник трудов ММА им. И.М. Сеченова; МГТУ им. Н.Э. Баумана. – М.: Издатель-ский дом«Русский врач»; 2001. 40-43.

5. Агапов Е.Г., Лучанинова В.Н. Влияние ок-сида азота на функционирование гломерулярного мезангиума и его значение в патогенезе гломеруло-нефрита. Нефрология. 2002;1:23-28.

6. Бондаренко В.М., Виноградов Н.А., Малеев В.В. Антимикробная активность окиси азота и ее роль в инфекционном процессе. Журнал микро-биологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 1999;5:61–67.

7. Голубовский Г.А. Применение экзогенно-го оксида азота в комплексном лечении больных с воспалительными заболеваниями и поврежде-ниями верхних дыхательных путей: дис. … канд. мед.наук. Москва; 2007. Доступно по: http://www.dissercat.com/content/primenenie-ekzogennogo-oksida-azota-v-kompleksnom-lechenii-bolnykh-s-vospalitelnymi-zaboleva. Ссылка активна на 14.08.17.

8. Шевчик Е.А.Повышение эффективно-сти тимпанопластики путем NO-терапии: дис. … канд. мед.наук. Москва; 2013. Доступно по: http://www.dissercat.com/content/povyshenie-effektivnosti-timpanoplastiki-putem-no-terapii. Ссылка активна на 14.08.17.

9. Шулутко А.М., Ряпис И.В., Крюгер Ю.А., Кузнецов А.Н. Изучение влияния экзогенного ок-сида азота, генерируемого аппаратом «Плазон», на рост микроорганизмов in vitro. NO-терапия: теоре-тические аспекты, клинический опыт и проблемы применения экзогенного оксида азота в медицине: Сборник трудов ММА им. И.М. Сеченова; МГТУ им. Н.Э. Баумана. – М.: Издательский дом«Русский врач». 2001;42-43.

10. Грачев С.В. NO-терапия–новое направ-ление в медицине. Взгляд в будущее.NO-терапия: теоретические аспекты, клинический опыт и про-блемы применения экзогенного оксида азота в медицине: Сборник трудов ММА им. И.М. Сече-нова; МГТУ им. Н.Э. Баумана. – М.: Издательский дом«Русский врач». 2001;18-21.

11. Зенгер В.Г., Наседкин А.Н. Современные технологии в лечении заболеваний уха, горла и носа. – М.: Издательство «Медкнига». 2008.

12. Липатов К.В., Канорский И.Д., Шехтер А.Б. Комплексное хирургическое лечение флегмонозно-некротической рожи с местным использованием ок-сида азота и озона. Анналы хирургии. 2002;1:58-62.

13. Чирикова Е.Г., Шулутко А.М., Шехтер А.Б., Пекшев А.В., Мансурова Г. Т., Гаврильчак А.В. При-менение экзогенного оксида азота в комплексном

174

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ2017, том 20, №3лечении трофических язв сосудистой этиологии. NO-терапия: теоретические аспекты, клинический опыт и проблемы применения экзогенного оксида азота в медицине: Сборник трудов ММА им. И.М. Сеченова; МГТУ им. Н.Э. Баумана. М.: Издатель-ский дом«Русский врач». 2001:91-95.

14. Николаев М.П., Зайцев В.М. Лечение ме-зотимпанита сеансами NO-терапии в сочетании с ультразвуковым орошением лекарственными растворами. Вестник оториноларингологии. 2003; 2(4):58-59.

15. Osguthorpe J.D., Nielsen D.R. Otitisexterna: Review and clinical update. American Family Physician.2006. 4(9):1510-1516.

16. Министерство здравоохранения Россий-ской Федерации. Доклад о состоянии здоровья населения и организации здравоохранения по итогам деятельности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации за 2014г. 2015;16–17.

17. Министерство здравоохранения Россий-ской Федерации, Департамент анализа, прогноза, развития здравоохранения и медицинской науки, ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здраво-охранения» Минздрава. Заболеваемость взрослого населения России в 2011 году. Статистические ма-териалы. 2012;3:55–57.

18. Густав Брюль при содействии проф. А. По-литцера в Вене. Атлас и основы ушных болезней. С.-Петербург: издательство В.С. Эттингера; 1902.

19. Оториноларнгология: национальное ру-ководство. Под ред. В.Т. Пальчуна. М.:ГЭОТАР-Медиа; 2009.

20. Детская оториноларингология: руковод-ство для врачей. Под ред. М.Р. Богомильского, В.Р. Чистяковой. В двух томах. Т. 1. М.:ОАО «Издатель-ство «Медицина»; 2005.

21. Болезни уха, горла, носа в детском воз-расте. Национальное руководство. Под ред. Бого-мильского М.Р.,Чистяковой В.Р. М.: ГЭОТАР-Ме-диа; 2008.

22. Кунельская В.Я. Микозы в оториноларин-гологии. М.: Медицина; 1989.

23. Косяков С.Я., Курлова А.В., Мулдашева А.А. Местное применение фторхинолонов в фарма-котерапии наружного и среднего уха. М.: Кафедра оториноларингологии ГБОУ ДПО РМАПО; 2014.

24. Nagl M. Tolerability and efficacy of N-chlorotaurine in comparison with chloramine Т for the treatment of chronic leg ulcers with a purulent coating: a randomized phase II study. The British journal of dermatology. 2003;149(3):590-597. doi: 10.1046/j.1365-2133.2003.05432.x

25. Neher A. Acute Otitis Extema: Efficacy and Tolerability of N-Chlorotaurine, a Novel Endogenous

Antiseptic Agent. Laryngoscope. 2004;114(5):850– 854. doi:10.1097/00005537-200405000-00011

26. Кунельская В.Я. современное состояние вопроса диагностики и лечения грибковых забо-леваний ЛОР-органов. Вестник оториноларинго-логии. 2009; 4:75–78.

27. Заварзин Б.А., Аникин И.А. Кандибиотик в лечении острых средних и наружных отитов. Рос-сийская оториноларингология. 2011;2(51):31–36.

28. Пальчун В.Т., Огородников Д.С. Опыт наблюдения и лечения больных диффузным на-ружным отитом. Вестник оториноларингологии. 2012;2:53–56.

29. Roland P.S., Stroman D.W. Microbiology of acute otitis externa .Laryngoscope. 2002; 112(7): 1166 -1177.doi:10.1097/00005537-200207000-00005

30. Медицинская микробиология, вирусоло-гия и иммунология. В 2 томах. Под ред. В.В. Звере-ва, М.Н. Бойченко. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2013.

31. Уразгильдеев З.И., Берченко Г.Н., Пхакад-зе Т.Я., Роскидайло А.С., Бушуев О.М., Поляничко Ю.В. Применение воздушно-плазменного аппара-та «Плазон» в клинике гнойной травматологии и ортопедии. NO-терапия: теоретические аспек-ты, клинический опыт и проблемы применения экзогенного оксида азота в медицине:Сборник трудов ММА им. И.М. Сеченова; МГТУ им. Н.Э. Баумана. – М.: Издательский дом «Русский врач»; 2001:121-122.

REFERECES

1. Vanin A.F. Oksid azota v biomeditsinskikh issledovaniyakh. Vestnik Rossiiskoi akademii meditsinskikh nauk. 2000;4:3-5. (In Russ.)

2. Vanin A.F. Oksidazota – regulyator kletochnogo metabolizma. Sorosovskii obrazovatel’nyi zhurnal. 2001; 7(11):7-12. (In Russ.)

3. NO-terapiya: teoreticheskie aspekty, klinicheskii opyt i problem primeneniya ekzogennogo oksidaazota v meditsine. Pod red. Gracheva S.V., Shekhtera A.B., Kozlova N.P. – M.: Izdatel’skii dom «Russkiivrach»; 2001.(In Russ.)

4. Abakumova O.Yu., Tsvetkova T.A., Shekhter A.B. Vozdeistvie ekzogennogo NO na kletochnye kul’tury fibroblastov i kletok nevrinomy. NO-terapiya: teoreticheskie aspekty, klinicheskii opyt i problem primeneniya ekzogennogo oksida azota v meditsine: Sbornik trudov MMA im. I.M. Sechenova; MGTU im. N.E. Baumana. – M.: Izdatel’skii dom «Russkii vrach»; 2001. 40–43. (In Russ.)

5. Agapov E.G., Luchaninova V.N. Vliyanie oksida azota na funktsionirovanie glomerulyarnogo mezangiuma i ego znachenie v patogeneze glomerulonefrita. Nefrologiya. 2002. 1: 23–28.(In Russ.)

6. Bondarenko V.M., Vinogradov N.A., Maleev V.V. Antimikrobnaya aktivnost’ okisi azota i ee rol’ v infektsionnom protsesse. Zhurnal mikrobiologii,

175


epidemiologii i immunobiologii. 1999; 5: 61–67 (In Russ.)

7. Golubovskii G.A. Primenenie ekzogennogo oksida azota v kompleksnom lechenii bol’nykh s vospalitel’nymi zabolevaniyami i povrezhdeniyami verkhnikh dykhatel’nykh putei: dis. … kand. med. nauk. Moskva; 2007. (In Russ.). Available at:http://www.dissercat.com/content/primenenie-ekzogennogo-oksida-azota-v-kompleksnom-lechenii-bolnykh-s-vospalitelnymi-zaboleva.

8. Shevchik E.A. Povyshenie effektivnosti timpanoplastiki putem NO-terapii: dis. … kand. med. nauk. Moskva; 2013. (In Russ.). Available at:http://www.dissercat.com/content/povyshenie-effektivnosti-timpanoplastiki-putem-no-terapii.

9. Shulutko A.M., Ryapis I.V., KryugerYu.A., Kuznetsov A.N. Izuchenie vliyaniya ekzogennogo oksida azota, generiruemogo apparatom «Plazon», na rost mikroorganizmov in vitro. NO-terapiya: teoreticheskie aspekty, klinicheski opyt i problem primeneniya ekzogennogo oksida azota v meditsine: Sbornik trudov MMA im. I.M. Sechenova; MGTU im. N.E. Baumana. – M.: Izdatel’skiidom «Russkii vrach»; 2001. 42–43. (In Russ.)

10. Grachev S.V. NO-terapiya – novoe napravlenie v meditsine. Vzglyad v budushchee. NO-terapiya: teoreticheskie aspekty, klinicheski opyt i problemy primeneniya ekzogennogo oksida azota v meditsine: Sbornik trudov MMA im. I.M. Sechenova; MGTU im. N.E. Baumana. – M.: Izdatel’skii dom «Russkii vrach»; 2001. 18–21.(In Russ.)

11. Zenger V.G., Nasedkin A.N. Sovremennye tekhnologii v lechenii zabolevanii ukha, gorla i nosa. – M.: Izdatel’stvo «Medkniga»; 2008. (In Russ.)

12. Lipatov K.V., Kanorskii I.D., Shekhter A.B. Kompleksnoe khirurgicheskoe lechenie flegmonozno-nekroticheskoi rozhi s mestnym ispol’zovaniem oksida azota i ozona. Annaly khirurgii. – 2002; 1: 58–62. (In Russ.)

13. Chirikova E.G., Shulutko A.M., Shekhter A.B., Pekshev A.V., Mansurova G. T., Gavril’chak A.V. Primenenie ekzogennogo oksida azota v kompleksnom lechenii troficheskikh yazv sosudistoi etiologii. NO-terapiya: teoreticheskie aspekty, klinicheskii opyt i problemy primeneniya ekzogennogo oksida azota v meditsine: Sbornik trudov MMA im. I.M. Sechenova; MGTU im. N.E. Baumana. – M.: Izdatel’skii dom «Russkii vrach»; 2001. 91–95. (In Russ.)

14. Nikolaev M.P., Zaitsev V.M. Lechenie mezotimpanita seansami NO-terapii v sochetanii s ul’trazvukovym orosheniem lekarstvennymi rastvorami. Vestnik otorinolaringologii. 2003; 2(4): 58-59. (In Russ.)

15. Osguthorpe J.D., Nielsen D.R. Otitisexterna: Review and clinical update. American Family Physician.2006; 4(9): 1510 – 1516.

16. Ministerstvo zdravookhraneniya Rossiiskoi Federatsii. Doklad o sostoyanii zdorov’ya naseleniya i organizatsii zdravookhraneniya po itogam deyatel’nosti organov ispolnitel’noi vlasti sub»ektov Rossiiskoi Federatsii za 2014g. 2015; 16–17. (In Russ.)

17. Ministerstvo zdravookhraneniya Rossiiskoi Federatsii, Departament analiza, prognoza, razvitiya zdravookhraneniya i meditsinskoi nauki, FGBU «Tsentral’nyi nauchno-issledovatel’skii institute organizatsii i informatizatsii zdravookhraneniya» Minzdrava. Zabolevaemost’ vzroslogo naseleniya Rossii v 2011 godu. Statisticheskie materialy. 2012; 3: 55–57. (In Russ.)

18. Gustav Bryul’ pri sodeistvii prof. A.Polittsera v Vene. Atlas i osnovy ushnykh boleznei. S.-Peterburg: izdatel’stvo V.S. Ettingera; 1902.(In Russ.)

19. Otor inolar ngolog iya : nats iona l’no e rukovodstvo. Pod red. V.T. Pal’chuna. M.: GEOTAR-Media; 2009. (In Russ.)

20. Detskaya otorinolaringologiya: rukovodstvo dlya vrachei. Pod red. M.R. Bogomil’skogo, V.R. Chistyakovoi. V dvukh tomakh. T. 1. M.: OAO «Izdatel’stvo «Meditsina»; 2005. (In Russ.)

21. Bolezni ukha, gorla, nosa v detskom vozraste. Natsional’noe rukovodstvo. Pod red. Bogomil’skogo M.R., Chistyakovoi V.R. M.: GEOTAR-Media; 2008. (In Russ.)

22. Kunel’skaya V.Ya. Mikozy v otorinolaringologii. M.: Meditsina; 1989.(In Russ.)

23. Kosyakov S.Ya., Kurlova A.V., Muldasheva A.A. Mestnoe primenenie ftorkhinolonov v farmakoterapii naruzhnogo i srednego ukha. M.: Kafedra otorinolaringologii GBOU DPO RMAPO; 2014.(In Russ.)

24. Nagl M. Tolerability and efficacy of N-chlorotaurine in comparison with chloramine Т for the treatment of chronic leg ulcers with a purulent coating: a randomized phase II study. The British journal of dermatology. 2003; 149(3):590-597. doi: 10.1046/j.1365-2133.2003.05432.x

25. Neher A. Acute Otitis Extema: Efficacy and Tolerability of N-Chlorotaurine, a Novel Endogenous Antiseptic Agent. Laryngoscope. 2004; 114(5): 850– 854. doi:10.1097/00005537-200405000-00011

26. Kunel’skaya V.Ya. Sovremennoe sostoyanie voprosa diagnostiki i lecheniya gribkovykh zabolevanii LOR-organov. Vestnik otorinolaringologii. 2009;4:75-78. (In Russ.)

27. Zavarzin B.A., Anikin I.A. Kandibiotik v lechenii ostrykh srednikh i naruzhny khotitov. Rossiiskaya otorinolaringologiya. 2011;2 (51):31-36. (In Russ.)

28. Pal’chun V.T., Ogorodnikov D.S. Opyt nablyudeniya i lecheniya bol’nykh diffuznym naruzhnym otitom. Vestnik otorinolaringologii. 2012; 2: 53–56. (In Russ.)

176


29. Roland P.S., Stroman D.W. Microbiology of acute otitis externa. Laryngoscope. 2002; 112(7): 1166 -1177. doi:10.1097/00005537-200207000-00005

30. Meditsinskaya mikrobiologiya, virusologiya i immunologiya. V 2 tomakh. Pod red. V.V. Zvereva, M.N. Boichenko. M.: GEOTAR-Media; 2013. (In Russ.)

31. Urazgil’deev Z. I., Berchenko G. N., Pkhakadze T. Ya., Roskidailo A. S., Bushuev O.

M., Polyanichko Yu.V. Primenenie vozdushno-plazmennogo apparata «Plazon» v klinike gnoinoi travmatologii i ortopedii. NO-terapiya: teoreticheskie aspekty, klinicheskii opyt i problem primeneniya ekzogennogo oksida azota v meditsine: Sbornik trudov MMA im. I. M. Sechenova; MGTU im. N.E. Baumana. – M.: Izdatel’skiidom «Russkiivrach»; 2001. 121–122. (In Russ.)

177


УДК: 616.216:611.846.4:616:616-072.1:616.089

СИМУЛЬТАННАЯ ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ ПАТОЛОГИИ ПОЛОСТИ НОСА, ОКОЛОНОСОВЫХ

ПАЗУХ И СЛЕЗООТВОДЯЩИХ ПУТЕЙСмирнова А. С.1, Воронов А. В.1, Дворянчиков В. В.1., Порицкий Ю. В.2, Мельник А. М.1

Федеральное государственное бюджетное военное образовательное учреждение высшего образования «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ кафедры и клиники оториноларингологии1 и офтальмологии2, 194044, ул. Академика Лебедева, 6, Санкт-Петербург, Российская ФедерацияДля корреспонденции: Смирнова Алевтина Сергеевна, врач-оториноларинголог клиники оториноларингологии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова» МО РФ, 194044, г. Санкт-Петербург, E-mail: [email protected] correspondence: Alevtina S. Smirnova, doctor ENT of the clinic otorhinolaryngology «S. M. Kirova Military medical academy», е-mail: [email protected]

Information about authors:Smirnova A. S., http://orcid.org/ 0000-0002-3927-3124 Voronov A. V., http://orcid.org/0000-0003-4030-8571Dvoryanchikov V. V., http://orcid.org/0000-0002-0925-7596Poritskiy U. V., http://orcid.org/0000-0001-9337-1668Melnik A. M., http://orcid.org/0000-0002-3330-1219

РЕЗЮМЕВ данной работе проведена оценка современных методов хирургического лечения пациентов с

патологией слезоотводящей системы и сопутствующей патологии со стороны полости носа и околоносовых пазух. Проанализированы малоинвазивные методики хирургического лечения пациентов с данной патологией.

Сформулированы критерии выбора проведения эндонзальной эндоскопической дакриоцисториностомии с одномоментной коррекцией патологии со стороны полости носа и околоносовых пазух. Проведена сравнительная оценка мультидисциплинарного подхода к пациентам с данной патологией на этапах предоперационной подготовки и послеоперационного ведения.

Проведен сравнительный анализ особенностей послеоперационного периода и отдаленных результатов хирургического лечения после проведения трансканаликулярной лазерной дакриоцисториностомии, эндоназальной эндоскопической дакриоцисториностомии с пролонгированным стентированием слезооводящих путей, с одномоментной коррекцией ринопатологии и реканализацией слезоотводящих путей.

Ключевые слова: дакриоцистит, эндоназальная эндоскопическая дакриоцисториностомия, реканализация слезооводящих путей, патология полости носа и околоносовых пазух, симультанная хирургия.

SIMULTANEOUS FUNCTIONAL ENDOSCOPIC SURGERY OF PATHOLOGY OF THE NASAL CAVITY AND PARANASAL SINUS AND LACRIMAL PASSAGES

Smirnova A. S.1, Voronov A. V.1, Dvoryanchikov V. V.1, Poritskiy U. V.2, Melnik A. M.1

Federal State institution of the High professional education Military Medical Academy of S. М. Kirov, сlinic and department of оtorhinolaryngology1 and ophthalmology2, St.-Petersburg, Russian Federation

SUMMARYIn this work, an assessment was made of modern methods of surgical treatment of patients with pathology

of the lacrimal passages and concomitant pathology from the nasal cavity and paranasal sinuses. Minimally invasive methods of surgical treatment of patients with this pathology.

The criteria for selecting endoscopic endoscopicdacryocystorhinostomy with a one-stage correction of the pathology from the nasal cavity and the paranasal sinuses are formulated. A comparative assessment of the multidisciplinary approach to patients with this pathology at the stages of preoperative preparation and postoperative management was carried out.

A comparative analysis of postoperative period features and long-term results of surgical treatment, after transcanalytic laser dacryocystorhinostomy, endonasal endoscopic dacryocystorhinostomy with prolonged stenting of tear ducts with one-step correction of rhinopathology and recanalization of lacrimal ducts.

Key words: dacryocystitis, endonasal endoscopic dacryocystorhinostomy, recanalization of lacrimal ducts, pathology of the nasal cavity and paranasal sinus, simultaneous surgery.

Развитие технической поддержки в аспекте современной медицины не стоит на месте. Миро-вой тенденцией в медицине является внедрение

в повседневную практику малоинвазивных ме-тодов хирургического лечения. Функциональная эндоскопическая хирургия, по большей части, ре-

178

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ2017, том 20, №3гулируется целью достижения подконтрольных, малоинвазивных вмешательств в полости носа и околоносовых пазух, а также близлежащих анато-мических структур.

Эндоскопическая орбитальная и параорби-тальная хирургия развивается уже на протяжении многих лет и проводится в основном трансназаль-ным доступом. Трансназальные подходы часто используются для проведения декомпрессии ор-биты и зрительного нерва, в качестве ассистенции к транскутанным подходам при удалении новооб-разования орбиты, в том числе – при проведении эндоскопичекой эндоназальной дакриоцисторино-стомии.

Несмотря на современное развитие диагно-стических методов исследования и лечения, да-криоциститы продолжают оставаться одной из актуальных проблем врачей офтальмологического профиля. Так, из всех пациентов, предъявляющих жалобы на слезотечение, примерно 7% устанав-ливается диагноз дакриоцистит [1]. Для дальней-шего выбора тактики лечения такие пациенты направляются на консультацию к врачам-отори-ноларингологам, где проходят полный спектр об-следования. В той или иной степени у всех пациен-тов с хроническим дакриоциститом, как правило, имеется сопутствующая ринопатология. Прямая связь слезотечения с изменениями полости носа очевидна в связи с анатомо-топографическими особенностями лакримальной и ринологической систем. Тесное анатомическое соседство, полная идентичность слизистой оболочки полости носа и носослезного протока с переходом одной в другую, общее для них крово- и лимфообращение с нали-чием единого густого венозного сплетения пред-располагают к непосредственному распростране-нию патологических процессов из полости носа на слезоотводящие пути [2].

За последние годы отмечается развитие и вне-дрение тактики малоинвазивного микроэндоско-пического оперативного вмешательства в лечении пациентов с хроническим дакриоциститом. Но до сих пор остается открытым вопрос разработки эффективного алгоритма диагностики и периопе-рационного ведения данных пациентов – для по-вышения качества их лечения. Задачей проведения всех диагностических методик является выявление у пациентов со слезотечением и наличием гнойно-го отделяемого той или иной ринопатологиии, а также определение локализации предполагаемой зоны обструкции слезоотводящего аппарата. Ка-чественно проведенный диагностический поиск способствует адекватному определению тактики лечения [3].

В связи с этим целесообразно накапливать зна-ния и опыт по мультидисциплинарному подходу оказания хирургического пособия на более высо-

ком уровне – для снижения риска рецидивов в по-слеоперационном периоде [4-7]. Такой подход даст возможность не только оказывать специализиро-ванную медицинскую помощь высокого качества, но и сократить срок лечения больных.

Цель работы. Повышение эффективности ле-чения пациентов с патологией слезоотводящих путей за счёт симультанной коррекции патологии полости носа, околоносовых пазухи лакримальной системы.


Под нашим наблюдением находились 99 паци-ентов, которые были разделены на три группы.

В 1-ю группу были включены пациенты (32 человека, пролечено 34 глаза) с хроническим да-криоциститом, проходившие лечение в клинике офтальмологии без привлечения врача-оторинола-ринголога, которым была выполнена трансканали-кулярная лазерная дакриоцисториностомия с про-лонгированным стентированием слезоотводящих путей по общепринятой методике. Был выполнен ретроспективный анализ историй болезни паци-ентов, находившихся на лечении с 2007 по 2013 гг. в клинике офтальмологии ВМедА им. С. М. Киро-ва. У пациентов этой группы, по данным историй болезни, не была установлена сопутствующая па-тология со стороны полости носа и околоносовых пазух в связи с проведением предоперационного обследования не в полным объеме. На этапе пре-доперационного обследования консультация вра-чом-оториноларингологом выполнялась только при выявлении патологического процесса на рент-генограммах полости носа и околоносовых пазух, в остальных случаях консультация оториноларинго-лога не проводилась. Оперативное вмешательство также выполнялось врачом-офтальмологом без привлечения врача-оториноларинголога.

Во 2-ю группу вошли пациенты с хроническим дакриоциститом и сопутствующей патологией по-лости носа и околоносовых пазух, включающей в себя аллергический ринит, риносинусопатию, ва-зомоторный ринит, острый риносинусит. Пациен-там данной группы была выполнена эндоназальная эндоскопическая дакриоцисториностомия с про-лонгированным стентированием слезоотводящих путей с участием врача-отриноларинголога и вра-ча-офтальмолога. Общее количество пациентов в данной группе составило 34 пациента(34 глаза). Эти больные находились на лечении в клинике ото-риноларинологии ВМедА им. С. М. Кирова.

В 3-ю группу вошли пациенты с диагнозом «хронический дакриоцистит» и сопутствующей ри-нопатологией: искривлением перегородки носа со стойким нарушением функции носового дыхания, вазомоторным ринитом, не корректирующимся медикаментозной терапией, хроническим поли-

179


позным риносинуситом, хроническим риносину-ситом, conchabullosa средней носовой раковины, кистоподобными образованиями околоносовых пазух, аденоидными вегетациями. Данная груп-па пациентов проходила лечение на базе клини-ки офтальмологии ВМедА им. С.М. Кирова и им была выполнена реканализация слезоотводящих путей с одномоментным консервативным лечени-ем патологии полости носа и околоносовых пазух. В данной группе лечение проводилось совместно врачом-оториноларингологом и врачом-офталь-мологом. Общее количество пациентов в данной группе составило 33 человека (35 глаз).

В работе использовались специальные клини-ческие и инструментальные методы офтальмоло-гического и оториноларингологического обсле-дования пациентов. Больным 2-й и 3-й групп вы-полнялись: передняя активная риноманометрия с использованием компьютерного риноманометра (Otopront), компьютерная томограмма полости носа, околоносовых пазух и слезоотводящих путей. Проводилась клиническая оценка полученных дан-ных на всех этапах обследования и лечения.

Анализ лабораторных и клинических данных, полученных в ходе исследования, обрабатывался с помощью вычислительных компьютерных про-грамм МО Exel, Statistica 10.0 в среде WINDOWS с применением показателей описательной стати-стики.


Первым этапом предоперационного обследо-вания пациентов всех групп было офтальмологи-ческое обследование, заключившее в себе: опрос жалоб, сбор анамнеза, наружный осмотр, функци-ональные пробы для оценки слезоотведения (цвет-ная слезно-носовая проба, вкусовая проба, цветная

всасывающая), диагностическое промывание сле-зоотводящих путей, диагностическое промывание слезоотводящих путей, компьютерно-топографи-ческое исследование слезоотводящих путей.

На втором этапе предоперационной подготов-ки выполнялось оториноларингологическое обсле-дование пациентов2-ой и 3-ей групп врачом-ото-риноларингологом [8].

Наружный осмотр. Проводилась оценка ви-димых изменений формы хрящевых и костных структур наружного носа, оценка кожного по-крова. Пальпация и перкуссия верхнечелюстных и лобных пазух. Оценивалось состояние пред-дверия полости носа и каудального края пере-городки носа. Проводился анализ строения по-лости носа, ямки слезного мешка, носослезного канала при различных формах лицевого скелета. Данный анализ позволяет на предоперационном этапе спрогнозировать объем работы по созда-нию эндоназальной дакриостомы. У пациента с широким и плоским носом ямка слезного мешка будет представлена, в основном, за счет лобного отростка верхней челюсти. У пациентов с узким и высоким носом ямка слезного мешка будет выполнена преимущественно слезной костью, следовательно, доступ к слезному мешку будет проще.

Следующим этапом оториноларингологиче-ского осмотра являлась эндоскопия полости носа. Данный вид осмотра позволяет оценить в полном объеме анатомические особенности полости носа, наличие или отсутствие искривления перегородки носа, состояние слизистой оболочки полости носа, наличие патологического отделяемого в полости носа, состояние носовых ходов, размер и формы носовых раковин (табл.1).

Таблица 1Данные эндоскопического осмотра полости носа во 2-й и 3-й группах

Группа

Искривление пе-регородки носа

Вазомоторный ринит

Картина латентного риносину-

сита

Хронический полипозный риносинусит

Concha bullosa

есть нет

2-я (n=34) 12 (35%) 18 (52%) 9 (26%) 7 (20%) 4 (11%)

3-я (n=33) 4 (12%) 22 (66%) 11 (33%) 2 (6%) 1 (3%)

Следующий этап оториноларингологического обследования включал в себя оценку носового ды-хания посредством проведения передней активной риноманометрии. Кроме того, всем пациентам 2-й и 3-й групп выполнялось компьютерное томогра-фическое исследование полости носа, околоносо-вых пазух и слезоотводящих путей (рис.1, 2).

В предоперационном периоде пациентам 2-й и 3-й групп проводилось консервативное лечение. Пациентам назначалось ежедневное орошение полости носа солевыми растворами – не менее чем за 14 суток до предполагаемого оперативно-го вмешательства. Назначалось интраназальное применение глюкокортикостероидов; системное

180


Рис. 1. Результаты компьютерно-томографическо-го исследования полости носа и околоносовых

пазух пациентов 2-й группы

Рис. 2. Результаты компьютерно-томографическо-го исследования полости носа и околоносовых

пазух пациентов 3-й группы

назначение кортикостероидов проводилось в ин-дивидуальном порядке по показаниям. В качестве профилактики интраоперационного кровотечения назначался прием витамина К.

Со стороны офтальмологического профиля всем пациентам исследуемых групп выполнялось промывание слезоотводящих путей раствором антисептика.

Пациентам 1-й группы оперативное вмеша-тельство проводилось в объеме трансканалику-лярной лазерной дакриоцисториностомии с про-лонгированным стентированием слезоотводящих-путей в условиях общей анестезии. Выполнялась обработка операционного поля и анестезия (эпи-бульбарно– 0,4% раствор инокаина, инфильтраци-онно– 2% растворлидокаина, аппликационно – 10 % раствор лидокаина эндоназально; затем выпол-нялось промывание полости слезного мешка 2% раствором лидокаина). Коническим зондом расши-рялась верхняя слезная точка. Цилиндрическими зондами Боумена №2-3 выполнялось зондирование и проверялась проходимость верхнего слезного ка-нальца. Затем в верхний слезный каналец вводился рабочий наконечник световода диодного лазера и продвигался до упора в слезную кость. Не смещая рабочий конец световода с момента упора, конец световода переводили в вертикальное положение приблизительно в 10 мм книзу от места первона-чального упора в направлении крыла носа проти-воположной стороны. Излучением лазера (длина волны 1,56 мкм, мощность 5 Вт в непрерывном ре-жиме с экспозицией 5 – 10 сек.), выполнялось фор-мирование дакриостомыс диаметром отверстия 3 – 4мм. Затем выполнялось зондирование нижнего слезного канальца. Последним этапом оператив-ного вмешательства выполнялось проведение при помощи канюли-проводника полипропиленовой нити с шариком на конце через сформированную

риностому в полость носа. После этого через оба слезных канальца и риностому в полость носа про-водили двойную силиконовую нить. На концах нити формировались страхующие узелки, сили-коновая нить перевязывалась лигатурой. Стенты укладывались в полость носа[9].

Пациентам 2-й группы выполнялась эндоско-пическая эндоназальная дакриоцисториностомия с пролонгированным стентировнием слезоотво-дящих путей с одномоментной коррекцией сопут-ствующей патологии полости носа и околоносовых пазух, в объеме септопластики, подслизистой ва-зотомии нижних носовых раковин, частичной уль-тразвуковой задней конхотомии, малоинвазивном микроэндоскопическом оперативном вмешатель-стве на пазушно-носовой системев условиях общей анестезии.

Методика выполнения эндоназальной эндоско-пической дакриоцисториностомии с пролонгиро-ванным стентированием слезоотводящих путей с одномоментной коррекций патологии полости носа и околоносовых пазух [10].

Первым этапом выполнялось малоинвазивное микроэндоскопическое оперативное вмешатель-ство на пазушно-носовой системе с целью коррек-ции ринопатологии. Следующим этапом выпол-нялась инфильтрационная анестезия – вводился 1% раствор лидокаина с адреналином (1:200000) в слизистую оболочку зоны клеток aggernasi. Следу-ющим этапом скальпелем с лезвием № 15 произ-водили разрез слизистой оболочки по латеральной стенке полости носа в области проекции слезного мешка; размер мукопериостального лоскута был равен 1х1 см2 (рис. 3). Затем выполнялась сепа-ровка мукопериостального лоскута с дальнейшим формированием из него верхнего и нижнего ло-скута. Щипцами Blakesley по средней линии вы-полнялась резекция участка мукопериостального

181


лоскута. Лоскут укладывался в средний носовой ход. Таким образом формировался доступ к кост-ной стенке, отделяющей слезный мешок от полости носа (рис. 4). На втором этапе выполнялось форми-рование костного окна – кусачками по Kerrison вы-полнялось удаление основной части косного мас-сива (рис. 5). Затем алмазным бором выполнялось шлифование костного окна дакриостомы (рис. 6). Применение алмазных боров позволяет избежать травмы стенки слезного мешка и сгладить острые костные края. Одновременно выполнялся контроль по визуализации медиальной стенки слезного меш-ка путем прессорных движений на глазное яблоко в целях исключения травмы слезного мешка.

Следующим этапом являлась идентификация слезного мешка при помощи зонда, введенного через нижнюю слезную точку по направлению к сформированному костному окну (рис. 7).

После визуализации медальной стенки слезно-го мешка выполнялось ее рассечение по все дли-не костного окна с дальнейшим формированием дистального и проксимального лоскута слезного мешка (рис. 8). После рассечения слезного мешка со стороны слезных канальцев через риностому в полость носа проводится полипропиленовая нить с шариком на конце, затем шелковые лигатурные нити и с их помощью – двойная силиконовая нить. Концы нити после перевязывания лигатурой и за-вязывания страхующих узелков прячут в полости носа (рис. 9). Предпоследним этапом выполняется укладка лоскутов: проксимально и дистально укла-дываются лоскуты слезного мешка, сверху и снизу риностомы мукопериостальные лоскуты. Ключе-выми моментами являются: первое – не перекрыть

Рис. 3.Ориентиры формирования мукоперио-стального лоскута и костного окна дакриостомы.

Примечания: а) границы формирования муко-периостального лоскута (фиолетовый цвет). б)

крючковидный отросток (синее обозначение). в) граница костного окна (зеленое обозначение).

сформированную риностому лоскутами и второе – не оставлять открытые участки кости. Последним этапом данной операции является мобилизация лоскутов гемостатической губкой. Тампонада по-лости носа выполнялась по показаниям.

Рис. 4. Костный массив медиальной стенки слез-ного мешка

Рис. 5. Формирование костного окна дакриосто-мы кусачками по Kerrison

Рис. 6. Шлифовка краев костного окна дакриосто-мы алмазным бором

182


Рис. 7. Зондирование верхней слезной точки

Рис. 8. Пластика риностомы. Примечания: 1) укладка сформированого проксимального и дис-тального (3) лоскутов слезного мешка; 2) верхний

слезный каналец; 4) нижний слезный каналец.

Рис. 9. Укладка верхнего и нижнего мукоперио-стального лоскутов, стентирование слезного ка-нала двойной силиконовой нитью. Примечания:

1) средняя носовая раковина; 2) верхний мукопе-риостальный лоскут; 3) нижний мукопериосталь-

ный лоскут; 4) двойная силиконовая нить.

Пациентам 3-й группы офтальмологом вы-полнялась реканализация слезоотводящих путей, а оториноларингологом проводилось консерватив-ное лечениеринопатологии, включающее ежеднев-ное орошение полости носа солевыми растворами

с добавлением глюкокортикостероидов, интрана-зальное применение глюкокортикостероидов, а также назначались антигистаминные препараты по показаниям. Следующим этапом выполнялась непосредственно реканализация слезоотводящих путей по специфической методике. Обрабатыва-лось операционное поле и проводилась местная анестезия (эпибульбарно– 0,4% раствор инокаина, инфильтрационно– 2 % растворлидокаина, аппли-кационно – 10% раствор лидокаина эндоназально; затем выполнялось промывание полости слезно-го мешка 2 % раствором лидокаина). Коническим зондом расширяли верхнюю слезную точку. Ци-линдрическими зондами Боумена №2-3 выполня-лось зондирование и проверялась проходимость верхнего слезного канальца. Затем выполнялось проведение при помощи канюли – проводника по-липропиленовой нити с шариком на конце через носослезный проток в нижний носовой ход. После этого через оба слезных канальца через естествен-ное соустье носослезного протока в полость носа проводили двойную силиконовую нить. На концах нити формировались страхующие узелки, сили-коновая нить перевязывалась лигатурой. Стенты укладывались в полость носа.

Стоит отметить, что уже при проведении пре-доперационного пособия у 8 (23%) пациентов 2-й группы на фоне проводимой консервативной под-готовки отмечалось субъективное и объективное улучшение состояния и риноскопической картины и уменьшение слезо- и гноетечения.

У 28 (84 %) пациентов 3-й группы исследова-ния также определялось субъективное улучше-ние носового дыхания, общего самочувствия; у 13 (39%) пациентов уменьшилось слезотечение, у 5 (15%) полностью прекратилось слезотечение, а также эндоскопически подтверждалось улуч-шение риноскопической картины после прове-денной консервативной предоперационной под-готовки.

В послеоперационном периоде во всех ис-следуемых группах пациентам в оперированный глаз выполнялась инстилляция глазных капель, в состав которых входил антибиотик + кортикосте-роид (торамицин + дексаметазон), 6 раза в день в течение 7 дней.

Послеоперационное ведение пациентов 1-й группы включало в себя промывание слезоотводя-щих путей на 3 сутки после оперативного вмеша-тельства. На следующий день после оперативного вмешательства пациент выписывался из режима стационара.

Ключевыми моментами в раннем послеопера-ционном периоде у пациентов 2-й группы являлось раннее удаление тампонов из полости носа, назна-чение в первые сутки после операции орошения полости носа солевыми растворами, инструмен-

183


тальная санация полости носа под эндовидеокон-тролем с целью контроля реактивных явлений в полости носа. На 2-3 сутки пациенты отмечали улучшение самочувствия, субъективно улучшение носового дыхания, исчезновение отделяемого из слезных точек, уменьшение слезотечения.

В раннем послеоперационном периоде пациен-там 3-й группы также назначалось орошение поло-сти носа солевыми растворами. На 2 сутки у 14 (42 %) пациентов отмечалось уменьшение или полное исчезновение слезотечения. В позднем послеопе-рационном периоде пациентам 2-й и 3-й групп на-значалось интраназальное применение масляных растворов и интраназальное использование глю-кокортикостероидов, выполнялось динамическое

эндоскопическое наблюдение на различных сроках послеоперационного периода. Во всех трех группах пациентам устанавливались двойные силиконовые нити и во всех группах удалялись они не ранее чем через 3 – 4 месяца после оперативного лечения.

При сроке наблюдения пациентов 2-й и 3-й групп от 3 месяцев до 1 года 62 пациента (94%) от-мечали улучшение общего самочувствия, нормали-зацию носового дыхания, полное отсутствие слезо- и гноетечения, а у 5 (7,4 %) пациентов двух этих групп отмечалось снижение слезотечения и полное исчезновение гноетечения. При проведении анали-за рецидивов дакриоцистита во всех исследуемых группах были отмечены эпизоды на разных сроках послеоперационного наблюдения (табл. 2).

Таблица 2Сравнительная характеристика частоты рецидивов хронического дакриоцистита в послеоперацион-

ном периоде

Сроки выявления рецидивов 1-я группа (n=32) 2-я группа (n=34) 3-я группа (n=33)

до 4 месяцев 2 (6%) 1 (3%) 0

4 6 месяцев 2 (3%) 2 (3%) 2 (6%)

6 12 месяцев 5 (11%) 0 2 (3%)

Всего осложнений 9(27%) 3 (9%) 4 (12%)

По результатам проведенного сравнительного анализа рецидивов дакриоцистита в отдаленном послеоперационном периоде определяется поло-жительная тенденция в пользу проведения муль-тидисциплинарного подхода к лечению данной группы пациентов.


В данной работе мы провели сравнительный анализ трех методик лечения патологии слезоот-водящего аппарата. Ключевым моментом обсуж-дения данного исследования является преимуще-ство междисциплинарного подходав диагностике и лечении больных. По результатам выполненной работы четко определена необходимость тщатель-ного эндоскопического осмотра и проведения лучевой диагностики не только слезоотводящих путей, но и полости носа, и околоносовых пазух. Наши наблюдения совпадают с литературными данными о важности эндоскопического обследо-вания на диагностическом этапе [11].

По предложенному нами алгоритму, периопе-рационное лечение должно включать офтальмо-логическое и оториноларингологическое сопро-вождение в полном объеме на всех этапах лече-ния у пациентов с нарушением слезоотведения. Результаты нашего исследования убедительно демонстрируют важность восстановления носо-вого дыхания путем санации хронического очага

инфекции со стороны полости носа и околоно-совых пазух для эффективного восстановления функции слезоотведения. Одномоментный этап выполнения коррекции ринопатологии и патоло-гии слезоотводящих путей позволяет уменьшить сроки реабилитации, социально-экономически выгоден для пациента (сокращение сроков го-спитализации, однократное проведение анесте-зиологического пособия). Также, по результатам наблюдений пациентов 1-й группы, можно четко проследить влияния патологии полости носа и околоносовых пазух на течение хронического да-криоцистита, т.к. зафиксировано большее коли-чество рецидивов (в сравнении с хирургическим лечением по методике мультидисциплинарного подхода) и восстановление нормальной функции слезоотведения после проведения повторного оперативного вмешательства уже с мультидис-циплинарным подходом. Еще одним преимуще-ством, предложенного алгоритма диагностики и лечения является возможность динамического эндоскопического контроля над функциональ-ным состоянием дакриостомы, что также сни-жает риск рецидивов.

ВЫВОДЫ

1. По результатам проведенного исследования выявлено, что целесообразным и перспективным является симультанный подход к диагностике и

184

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ2017, том 20, №3лечению пациентов с патологией слезоотводящего аппарата. Данный подход позволяет сформулиро-вать критерии выбора для определения того или иного объема оперативного вмешательства, сни-жая тем самым риск рецидива дакриоцистита.

2. В работе сформулирован алгоритм диагно-стики и предоперационной подготовки больных с патологией слезоотводящих путей на фоне риноло-гических заболеваний.

3. Эндоскопическая эндоназальная техника проведения дакриоцисториностомии с одномо-ментной коррекцией патологии полости носа и околоносовых пазух представляет собой безопас-ный, эффективный метод с низким уровнем ослож-нений, который дает хорошие результаты с функ-циональной точки зрения.




1. Красножен В.Н. Хирургия патологии слё-зоотводящих путей. Казань; 2005.

2. Kent J. S., Allen L. H., Rotenberg B. W. Image-guided transnasal endoscopic techniques in the management of orbital disease. Orbit. 2010;29(6):328–333.doi.org/10.3109/01676830.2010.501948

3. Краховецкий H.H., Атькова E.JI. Сравни-тельная оценка способов интубации при рециди-вирующих облитерациях вертикального отдела слезоотводящих путей. Материалы научно-прак-тической конференции по офтальмохирургии с международным участием «Восток-Запад». Июнь 6-7, 2013 г.; Уфа. Доступно по: http://www.eyepress.ru/0001668/Vostok-zapad2013.pdf.

4. G l e s s o n M . S c o t t - B r o w n ’ s Otorhinolaryngology, Head and NeckSurgery, London: Edward Arnold;2008,V1:1689-97.

5. Аскерова С.М. Комплексное хирургиче-ское лечение первичной и индуцированной па-тологии слёзной системы: Дис. … докт. мед.наук. Москва; 2005. Доступно по: http://www.dissercat.com/content/kompleksnoe-khirurgicheskoe-lechenie-pervichnoi-i-indutsirovannoi-patologii-sleznoi-sistemy Ссылка активна на 24.06.2017.

6. Порицкий Ю.В., Бойко Э.В. Диагностика и хирургическое лечение заболеваний и поврежде-нийслезоотводящих путей. СПб.: ВМедА; 2013.

7. Javate R., Pamintuan F., Lapid-lim S., Cruz R. Endoscopy and microscopy of the lacrimal drainage system. Germany: Endo-Press; 2015.

8. Castelnuovo P., Palma P., Simoncello F., Cambria C., Carena P., Delu G. Introduction to the surgical anatomy of endonasaldacryocystorinostomy (DCR). Germany: Endo-Press; 2013.

9. Ушаков H.A., Порицкий Ю.В., Лушникова Т.А., Лисовская Т.Л. Способ проведения лески-проводника для интубации слезоотводящих путей двойной силиконовой нитью. Сборник изобрете-ний и рационализаторских предложений. СПб. 2006;(37):93.

10. Alredha A., Prepageran N. Endoscopic surgery of the orbit and related structures. Germany: Endo-Press; 2014.

11. Завалий М.А. Значение обследования вну-триносовых структур и проведение предопераци-онной подготовки при лечении больных хрониче-ским гнойным риносинуситом. Журнал вушних, носових і горловиххвороб. 2014;5:16-21.

REFERENCES

1. Krasnozhen V.N. Surgery of the pathology of tear ducts. Kazan; 2005. (In Russ.)

2. Kent J. S., Allen L. H., Rotenberg B. W. Image-guided transnasal endoscopic techniques in the management of orbital disease. Orbit. 2010;29(6):328–333.doi.org/10.3109/01676830.2010.501948

3. Krakhovetsk i i N.N. , At’ kova H.L . Comparative evaluation of intubation methods for recurrent obliteration of the vertical section of the tear ducts. Materials of the scientific-practical conference on ophthalmic surgery with international participation «East-West».June 6-7, 2013; Ufa. Available at: http://www.eyepress.ru/0001668/Vostok-zapad 2013.pdf. Accessed June 27th.(In Russ.)

4. G l e s s o n M . S c o t t - B r o w n ’ s Otorhinolaryngology, Head and NeckSurgery, London: Edward Arnold;2008,V1:1689-97.

5. Askerova S.M. Complex surgical treatment of primary and induced pathology of the tear system: Dis ....kand. ... Doct.med.; Moscow; 2005.Available at http://www.dissercat.com/content/kompleksnoe-khirurgicheskoe-lechenie-pervichnoi-i-indutsirovannoi-patologii-sleznoi-sistemy. 24.06.2017.(In Russ.)

6. Poritskii Yu.V., Boiko E.V. Diagnosis and surgical treatment of diseases and lesions of the lacrimal ducts.SPb.; 2013.(In Russ.)

7. Javate R., Pamintuan F., Lapid-lim S., Cruz R. Endoscopy and microscopy of the lacrimal drainage system. Germany: Endo-Press; 2015.

8. Castelnuovo P., Palma P., Simoncello F., Cambria C., Carena P., Delu G. Introduction to the surgical anatomy of endonasaldacryocystorinostomy (DCR). Germany: Endo-Press; 2013.

9. Ushakov H.A., Poritskii Yu.V., Lushnikova T.A., Lisovskaya T.L.

The method of carrying out a fishing line for the intubation of lacrimal passages with a double silicone thread. Collection of invention

185


sandrationalizationproposals. SPb.; 2006; (37).(In Russ.)

10. Alredha A., Prepageran N. Endoscopic surgery of the orbit and related structures. Germany: Endo-Press; 2014.

11. Zavaliy M.A. Importance of examination of intranasal structures and preoperative preparation in the treatment of patients with chronic purulent rhinosinusitis. Zhurnalvushnikh, nosovikh і gorlovikhkhvorob. 2014;5:16-21.(In Russ.)

186

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ2017, том 20, №3УДК:616.329-002

ВЕГЕТАТИВНАЯ ДИСТОНИЯ КАК ПРЕДИКТОР РАЗВИТИЯ ПАТОЛОГИИ ЛОР-ОРГАНОВ У БОЛЬНЫХ ГЭРБ

Стагниева И. В.ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России; 344022, ул. Суворова, 119, Ростов-на-Дону, РоссияДля корреспонденции: Стагниева Ирина Вениаминовна, доктор медицинских наук, доцент кафедры болезней уха, горла, носа ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России. E-mail: [email protected] correspondence: Irina Stagnieva, Dr. Sci. Med., docent, Department of Ear, nose, throat diseases «Rostov State Medical University», E-mail: [email protected].

Information about authors: Stagnieva I. V., http://orcid.org/0000-0002-2894-2062

РЕЗЮМЕВнепищеводные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) все чаще проявляются

патологией ЛОР-органов. Многие симптомы не являются патогномоничными, так как обусловлены нервно-рефлекторными механизмами.

Цель работыбыла определить роль вегетативной дистонии в прогнозировании развития оториноларингологических проявлений ГЭРБ. Обследованы 104 больных с ГЭРБи с хроническими заболеваниями ЛОР-органов,а также30 больных с ГЭРБ без патологии ЛОР-органов. Всем больным проведено полное клиническое обследование, эндоскопия ЛОР-органов, фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) с оценкой изменений слизистой оболочки пищевода и суточная рН-метрия. Исследование вегетативного статуса проводили с помощью тестирования по программе «АнтиБоль 1.06». Была произведена оценка корреляционных взаимосвязей между 28 клиническими, неврологическими, эндоскопическими показателями и выделены кластеры больных с различными патогенетическими механизмами ГЭРБ.

В результате исследования было выявлено, что у больных, имеющих патологию ЛОР-органов, уровень невротизации достоверно выше, чем у больных ГЭРБ без ЛОР-патологии. У 74,8% больных с патологией ЛОР-органов выявлена вегетативная дистония в виде асимпатикотонии, у 20,5% больных — эйтония, у 4,7% — симпатикотонии. В контрольной группе вегетативная дистония в виде асимпатикотонии у 38,3% больных; у 48,1% больных — эйтония, симпатикотония — у 13,6%. При проведении раздельного корреляционного анализа ранжированных показателей уровня рН у больных с ЛОР-патологией прослеживается прямая статистически значимая связь с показателями вегетативной дистонии: r=0,3922; р<0,001. В контрольной группе связь этих показателей отсутствует: r = — 0,0771; р=0,084.

Таким образом, поражения слизистой оболочки ЛОР-органов при ГЭРБ в большинстве случаев сочетается с вегетативной дистонией в виде асимпатикотонии, которая на фоне высокого уровня невротизации может служить в качестве предиктора развития заболеваний ЛОР-органов.

Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, внепищеводные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, вегетативная дистония.

VEGETATIVE DYSTONIA AS A PREDICTOR OF THE DEVELOPMENT OF THE PATHOL-OGY OF THE ENT ORGANS IN PATIENTS WITH GERD

Stagnieva I. V.Department of Ear, nose, throat diseases «Rostov State Medical University», Rostov, Russia

SUMMARYNon-esophageal manifestations of gastroesophageal reflux disease (GERD) are increasingly manifested by

pathology of the ENT organs. Many symptoms are not pathognomonic, since they are caused by neural-reflux mechanisms.Determining the role of autonomic dystonia in predicting the development of otorhinolaryngological manifestations of GERD.

Materials and methods. 104 patients with GERD with chronic diseases of the ENT organs and 30 patients with GERD without pathology of the ENT organs were examined. All patients underwent a complete clinical examination, endoscopy of the ENT organs, endoscopic examination with assessment of changes in the esophagus mucosa and daily pH-metry. The study of vegetative status was carried out by testing under the program «Anti-Pain 1.06». The correlation interrelations between 28 clinical, neurological, endoscopic indices were evaluated and clusters of patients with various pathogenetic mechanisms of GERD were isolated.

Results. In patients with pathology of the ENT organs, the level of neuroticism is significantly higher than in patients with GERD without ENT pathology. In 74.8% of patients with pathology of the ENT of organs, autonomic dystonia in the form of asympticototoniawas revealed, in 20.5% of patients - eutonia, in 4.7% - sympathicotonia. In the control group vegetative dystonia in the form of asympticototonia in 38.3% of patients; In 48.1% of patients - eutonia, sympathicotonia - in 13.6%. When performing a separate correlation analysis of ranked pH values in patients with an ENT pathology, a direct statistically significant association with indices of vegetative dystonia is observed: r = 0.3922; p <0.001. In the control group - the relationship of these indicators is absent: r = - 0,0771; p = 0.084.

187


Lesions of the mucous membrane of the ENT organs in GERD are in most cases combined with autonomic dystonia in the form of asympticototonia, which, against a background of high level of neuroticism, can serve as a predictor of the development of ENT diseases.

Key words: gastroesophageal reflux disease, extra-esophageal manifestations of gastroesophageal reflux disease, autonomic dystonia.

Проблема гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) становится предметом изучения не только гастроэнтерологов и хирургов, но и врачей-оториноларингологов. Все чаще в практике встре-чаются внепищеводные проявления, возникающие при воздействии рефлюксата на слизистую обо-лочку ЛОР-органов, вызывая такие заболевания как хронический ларингит, хронический фарин-гит, синусит, рак гортани и глотки, др. [1, 2]. Связь внепищеводной патологии ЛОР-органов с ГЭРБ устанавливается, основываясь на клинических и эндоскопических симптомах, согласно шкале «реф-люксных признаков» [3]. Многие симптомы не яв-ляются патогномоничными, так как обусловлены нервно-рефлекторными механизмами. Одним из звеньев патогенеза ГЭРБ является нарушение аф-ферентации на уровне центральных и перифери-ческих ядер блуждающего нерва, что приводит к изменению моторной и секреторной функции [4]. Так, эфферентная вегетативная иннервация слизи-стых оболочек приводит к отеку и гиперсекреции, что расценивается как воспалительный процесс [5, 6, 7] даже при отсутствии непосредственного воздействия кислого содержимого желудка. Ряд вегетативных нарушений сохраняется и при отсут-ствии рефлюкса. Вегетативная дистония по типу асимпатикотонии усугубляет течение ГЭРБ и мо-жет являться предиктором развития внепищевод-ных проявлений [8, 9]. В тоже время, в патогенезе хронических заболеваний ЛОР-органов все боль-шее значение приобретает оценка функционально-го состояния вегетативной нервной системы [10].

Цель работы. Определение роли вегетативной дистонии в прогнозировании развития оторинола-рингологических проявлений ГЭРБ.


Обследованы 104 больных с ГЭРБ, в возрасте от 18 до 71 года. Средний возраст составил 44,4 ± 0,65 лет. Женщин – 54 (52%), мужчин 50 (48%). Критерии включения: хронические заболевания ЛОР-органов. Критерии исключения: аллерги-ческие заболевания ЛОР-органов. Контрольную группу составили 30 больных ГЭРБ без патологии ЛОР-органов. Все больные прошли полное кли-ническое обследование, включающее сбор жалоб, анамнеза, осмотр, эндоскопическое исследование ЛОР-органов, ФГДС с оценкой изменений слизи-стой оболочки пищевода и суточная рН-метрия («Гастроскан-24», НПО «Исток-система», Россия) для верификации ГЭРБ. Программу «АнтиБоль

1.06» использовали для исследования вегетатив-ного статуса. В программе тестирования с помо-щью многомерного вербально-цветового болевого теста заложена оценка уровня болевого поведения по шкале невротизации [1]. Качественный анализ выбранных ответов по шкале невротизации по-зволил оценить наличие у больных вегетативной дистонии. Были оценены корреляционные взаи-мосвязи между 28 клиническими, неврологически-ми, эндоскопическими показателями. С помощью кластерного и дискриминантного анализа были выделены кластеры больных с различными пато-генетическими механизмами ГЭРБ.


На первом этапе исследования был выполнен корреляционный анализ показателей рН-метрии и ранжированных показателей вегетативной дис-тонии и уровня невротизации.

У больных, имеющих патологию ЛОР-органов, уровень невротизации составил 5,098±0,048 баллов из 6-ти максимально возможных, что достоверно превысило уровень невротизации у больных без ЛОР-патологии, который составил 1,954±0,183 баллов.

Для определения наиболее значимых пока-зателей уровня невротизации, при превышении которых возникает необходимость использования дополнительного лечения, был использован ROC-анализ. Диагностической точкой разделения уров-ня невротизации стала величина 3,4 балла (57%). Для этого значения чувствительность метода со-ставляла 83 %, специфичность — 91%. Площадь под ROC-кривой (AUC) имела высокое значение 0,914±0,024 (z statistic 7,7 при р<0,0001) при высо-ком уровне значимости.

Степень выраженности симптомов вегетатив-ной дистонии не зависела от активности ГЭРБ. Корреляционный анализ показателей ранжиро-ванного вегетативного индекса и показателей рН-метрии показал отсутствие прямых связей по-роговых значений кислотности с выраженностью вегетативной дистонии: r= — 0,0613; р=0,169.

При анализе вегетативного тонуса были вы-явлены отличия в группах больных с патологией ЛОР-органов и без неё. У 74,8 % больных с пато-логией ЛОР-органов выявлена вегетативная дис-тония в виде асимпатикотонии, у 20,5% больных — эйтония, у 4,7% — симпатикотонии. В группе контроля вегетативная дистония по типу асимпа-тикотонии выявлена у 38,3 % больных, эйтония у

188

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ2017, том 20, №348,1%, симпатикотония у 13,6%. При проведении раздельного корреляционного анализа ранжиро-ванных показателей уровня рН у больных с ЛОР-патологией прослеживается прямая статистически значимая связь с показателями вегетативной дис-тонии: r=0,3922; р<0,001. В контрольной группе связь этих показателей отсутствует: r= — 0,0771; р=0,084.

Эффект взаимного влияния воспаления в слизистых оболочках пищевода и верхних дыха-тельных путей не однозначен и зависит от функ-ционального состояния ВНС, обеспечивающей эфферентную регуляцию. Структурные пере-стройки, первоначально обладающие компенса-торно-приспособительным характером, являются обратимыми, но постепенно закрепляются, пере-ходя в патологические, что по типу обратной свя-зи провоцирует «порочный круг» заболевания. Поэтому исследование параметров вегетативной дистонии может служить критерием оценки и прогнозирования развития воспалительных за-болеваний ЛОР-органов при ГЭРБ. На втором этапе исследования методом кластерного анализа

среди всех 134 больных (не разделяя на группы) выделяли кластеры, сходные по структуре изу-ченных 28 показателей. Кроме того, в результате кластерного анализа определяли показатели, име-ющие высокую значимость для выделения груп-пы риска. После стандартизации первичных дан-ных все показатели были приведены к единому масштабу путем перехода к другим единицам из-мерения. Изучение состава кластеров и различий средних величин показателей, характеризующих кластеры, позволило уточнить, что наибольшие отличия между кластерами сформировались в от-ношении таких признаков: число рефлюксов с рН < 4, число рефлюксов продолжительностью более 5 минут, процент времени, в течение которого рН < 4, вегетативный индекс в положении лежа и стоя, уровень невротизации в баллах. Указанные критерии использовались для создания дискри-минантных моделей выделения группы риска, так как имели наибольшую дискриминантную значи-мостью по F-критерию (табл.1).

Таблица 1Дискриминантная мощность показателей для выделения группы риска

Показатели Лямбда Уилкса

F-критерий p Чувствительность

Число рефлюксов с рН < 4 (ЧР) 0,14 110,0 <0,001 0,93

ВИ лежа (ВИс) 0,08 8,9 0,0002 0,89

ВИ стоя (ВИл) 0,10 38,0 <0,001 0,91

Невротизация, баллы (Н) 0,08 8,5 0,0003 0,84

Число рефлюксов продолжительнос-тью более 5 минут (ЧР5)

0,08 15,6 <0,001 0,99

Процент времени, в течение которого рН < 4 (ПВ)

0,10 47,0 <0,001 0,98

Были выделены две дискриминантные моде-ли. Модель F1 выявляет больных ГЭРБ с высоким уровнем невротизации на фоне вегетативной дис-тонии, у которых имеется высокий риск развития патологии ЛОР-органов; модель F2 выявляет боль-ных ГЭРБ, не имеющих вегетативной дисфункции. Для расчета функции в формулы подставляли зна-чения показателей пациента:

F1 =-0,0002×ЧР - 0,05×ВИл + 0,092×ВИс + 5,9×Н + 0,044× ЧР5+ 0,14×ПВ -19,9

F2 = - 0,001× ЧР - 0,167×ВИл - 0,117×ВИс + 4,5×Н - 0,004× ЧР5+ 0,23× ПВ - 12,5

Полученные значения классификационных функций сравнивали между собой и делали вывод в пользу той функции, при которой полученный

F имеет максимальное значение, то есть, дискри-минантная мощность является наиболее высокой. Применение многомерной статистики для анализа показателей, полученных при исследовании раз-личных проявлений ГЭРБ, в том числе оторинола-рингологических симптомов, позволило выявить ряд предикторов, требующих усовершенствования стратегии лечения за счет дополнительного назна-чения патогенетической терапии.


Таким образом, поражения слизистой обо-лочки ЛОР-органов при ГЭРБ в большинстве слу-чаев сочетаются с вегетативной дистонией в виде асимпатикотонии. Вегетативная дистония на фоне высокого уровня невротизации (более 57%) может служить в качестве предиктора развития заболева-

189


ний ЛОР-органов при гастроэзофагеальной реф-люксной болезни.




1. Морозов С. В., Гибадуллина Л. В., Епан-чинцева А. С., Исаков В. А., Свистушкин В. М. Оп-тимизация диагностики взаимосвязи заболеваний ЛОР-органов и ГЭРБ. Экспериментальная и клини-ческая гастроэнтерология. 2011;8:8–18.

2. Caruso A.A., DelPrete S., Ferrara L., Serra R., Telesca D. A., Ruggiero S., Russo T., Sivero L. Relationship between gastroesophageal reflux disease and Phnoseandsalivary: proposalofasimplemethod out patient in patients adults. OpenMed (Wars). 2016;11(1):381–386.doi: 10.1515/med-2016-0069

3. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Трухманов А.С. идр. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Клинические рекомендации Российской Гастроэн-терологической Ассоциации. М.; 2014.

4. Gregory N.P., Stacey L.H. Laryngeal and pharyngeal complications of gastroesophageal reflux disease GI Motilityonline; 2006.doi:10.1038/gimo46

5. Бойко Н. В., Колмакова Т. С. Исследование биогенных аминов у больных с носовыми крово-течениями на фоне вегетативной дисфункции. FoliaOtorhinolar. etPatholRes. 2015;21(2):27–29.

6. Pacheco A., Cobeta I. Refractory chronic cough, or the need to focus on the relationship between the larynx and the esophagus. Cough. 2013;9:10.doi: 10.1186/1745-9974-9-10

7. Чернов В. Н., Скорляков В. В., Маслов А. И. Диагностика и лечение больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями. Вестник экспериментальной и клинической хирургии. 2014;(1):82.

8. May J.G., Shah P., Lemonnier L., Bhatti G., Koscica J., Coticchia J.M. Systematic review of endoscopic airway findings in children with gastroesophageal reflux disease. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. , 2011;120(2):116-122.doi: 10.1177/000348941112000208

9. El-Serag H.B., Sweet S., Winchester C.C., Dent J.Update on the epidemiology of gastro-oesophageal reflux disease: a systematic review. 2014;63(6):871-880.doi:10.1136/gutjnl-2012-304269

10. Kim J.H., Jeong H.S., Kim K.M., Lee Y.J., Jung M.H., Park J.J., Kim J.P., Woo S.H.Extra-Esophageal

Pepsin from Stomach Refluxate Promoted Tonsil Hypertrophy. PLoS One. 2016;11(4). doi: 10.1371/journal.pone.0152336

REFERENCES

1. Morozov S. V. , Gibadull ina L. V. , Epanchintseva A. S., Isakov V. A., Svistushkin V. M. Optimization of the diagnosis of the relationship of diseases of ENT organs and GERD. Eksperimental’nayaiklinicheskayagastroenterologiya. 2011;8:8–18. (In Russ).

2. Caruso A.A., Del Prete S., Ferrara L., Serra R., Telesca D.A., Ruggiero S., Russo T., Sivero L. Relationship between gastroesophageal reflux disease and Phnose and salivary: proposal of a simple method outpatient in patients adults. Open Med (Wars). 2016;11(1):381–386. doi: 10.1515/med-2016-0069

3. Ivashkin V.T., Maev I.V., Trukhmanov A.S. idr. Gastroezofageal’nayareflyuksnayabolezn’. KlinicheskierekomendatsiiRossiiskoyGastroenterologicheskoyAssotsiatsii. M.; 2014. (In Russ).

4. Gregory N.P., Stacey L.H. Laryngeal and pharyngeal complications of gastroesophageal reflux disease. GI Motility online; 2006. doi:10.1038/gimo46

5. Boiko N. V., Kolmakova T. S. Investigation of biogenic amines in patients with nasal bleeding against a background of autonomic dysfunction. Folia Otorhinolar. etPathol Res. 2015;21(2):27–29. (In Russ).

6. Pacheco A., Cobeta I. Refractory chronic cough, or the need to focus on the relationship between the larynx and the esophagus. Cough. 2013;9:10.doi: 10.1186/1745-9974-9-10

7. Chernov V. N., Skorlyakov V. V., Maslov A. I. Diagnosis and treatment of patients with ulcerative gastroduodenal hemorrhages. Vestnik eksperimental’noi i klinicheskoi khirurgii. 2014;(1):82. (In Russ).

8. May J.G., Shah P., Lemonnier L., Bhatti G., Koscica J., Coticchia J.M. Systematic review of endoscopic airway findings in children with gastroesophageal reflux disease. Ann. Otol. Rhinol. Lar yngol. 2011;120(2):116-122.doi: 10.1177/000348941112000208

9. El-Serag H.B., Sweet S., Winchester C.C., Dent J. Update on the epidemiology of gastro-oesophageal reflux disease: a systematic review. 2014;63(6):871-880. doi:10.1136/gutjnl-2012-304269

10. Kim J. H., Jeong H. S., Kim K. M., Lee Y. J., Jung M. H., Park J. J., Kim J. P., Woo S. H. Extra-Esophageal Pepsin from Stomach Refluxate Promoted Tonsil Hypertrophy. PLoS One. 2016;11(4). doi: 10.1371/journal.pone.0152336

190

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ2017, том 20, №3УДК 616.21-003.6

ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ЛОР–ОРГАНОВ У ДЕТЕЙСубботина М. В.1, Борисенко Г. Н.2, Букша И. А.2, Карачева Т. М.1, Судакова Н. С.1

1Кафедра оториноларингологии, ФГБОУ ВО «Иркутский государственный медицинский университет Минздрава РФ, 664003, ул. Красного Восстания, 1, Иркутск, Россия2ОГАУЗ Городская Ивано-Матренинская детская клиническая больница, 664057, ул. Советская, 57, Иркутск, РоссияДля корреспонденции: Субботина Мария Владимировна, кандидат медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой оториноларингологии ИГМУ. E-mail: [email protected] correspondence: Subbotina Mariya Vladimirovna, cand. med. sci., head of Department of otorhinolaryngology. E-mail: [email protected]

Information about authors: Subbotina M. V., http://orcid.org/0000-0002-3663-3577Borisenko G. N., http://orcid.org/0000-0003-3343-7375Buksha I. A., http://orcid.org/0000-0003-1766-2919Karacheva T. M., http://orcid.org/0000-0001-5816-1876Sudakova N. S., http://orcid.org/0000-0001-9988-0842

РЕЗЮМЕДля определения частоты и сезонности обращений, возрастных и половых различий пациентов с

инородными телами (ИТ) ЛОР-органов был проведен анализ 3681 обращения в круглосуточно работающий кабинет экстренной ЛОР-помощи детям на базе городской Ивано-Матренинской детской клинической больницы г. Иркутска за 6-летний период (с 2007 по 2012 годы).

Результаты. Из 3681 случаев ИТ ЛОР-органов за 6 лет, из них в полости носа – у 63 – 70 %, в ухе – у 20 – 21 %, в глотке – у 12 – 15 % составляют 5,9 % всех обратившихся за экстренной ЛОР-помощью, что соответствует 517 на 100.000 детского населения в год, при этом были выявлены ИТ у 316 на 100.000, Имеются гендерные различия в характере ИТ носа и уха у детей: чаще у мальчиков встречаются детали игрушек, батарейки, пульки, у девочек - бусинки, шарики и серьги, пищевых продуктов выявлялись одинаково часто, в глотке преобладали рыбные кости у лиц обоего пола всех возрастов.

Заключение. 86 % ИТ ЛОР-органов встречались у детей младше 6 лет, чаще у мальчиков, на первом месте по частоте ИТ носа, на втором – уха. В качестве ИТ глотки преобладали рыбные кости у детей обоего пола всех возрастов с увеличением в летнее время.

Ключевые слова: инородные тела, ЛОР-органы, дети.

FOREIGN BODIES OF ENT–ORGANS IN CHILDRENSubbotina M. V.1, Borisenko G. N.2, Buksha I. A.2, Karachev T. M.1, Sudakova N. S.1

1Irkutsk state medical University, Russia2Ivano-Matreninskaya children’s clinical hospital, Russia

SUMMARYAim: To analyze a 3681 cases of foreign body in children.Material and methods: 3681 patients with ear, nose and throat foreign bodies from the emergency ENT

care of Ivano-Matreninskaya children’s clinical hospital, in Irkutsk, between 2007 and 2012, were analyzed in a retrospective study for parameters like age, gender, type and localization of the foreign body.

Results. Сhildren with the FB of ENT-organs made up 5.9 % of all patients of emergency ENT, which corresponds to 517 per 100,000 children population per year. There were identified FB in 316 cases per 100,000 children: in the nasal cavity – 63-70 %, in the ear – 20-21 %, in a throat – 12-15 %. There are gender differences in the nature FB of the nose and ear in children. Parts of toys, batteries, bullets were determinate in boys, beads, beads and earrings in girls, food products were detected equally often. Fish bones were revealed in the throat by in both sexes of all ages, they numbers were increased in the summer.

Conclusion. 86 % of the FB in ENT-organs were found in children under 6 years, nasal foreign bodies were the most common, followed by ear foreign bodies.

Key words: foreign bodies, ENT organs, children.

Инородные тела (ИТ) носа, глотки и уха не-редко наблюдаются в амбулаторной практике вра-ча-оториноларинголога. Встречаются они чаще у детей младшего возраста, которые сами вводят себе в физиологические отверстия различные предме-ты. В носовую полость инородные предметы по-падают, как правило, через преддверие носа (чаще через правую половину), в отдельных случаях они могут попасть через хоаны во время рвоты. Еще

более редкий путь проникновения ИТ в полость носа – при травме его стенок с повреждением кост-ных структур и мягких тканей, в том числе при ог-нестрельных ранениях. Локализуются чужеродные предметы чаще в общем носовом ходе – в нижнем и среднем его отделах или в нижнем и среднем носовых ходах. Инородные тела в полости носа делят на 4 группы [1]: 1. введенные собственной рукой, 2. введенные чужой рукой (во время игры,

191


медицинских манипуляций), 3. случайно попавшие через ноздри, хоаны, 4. попавшие в полость носа при травме. Характер ИТ может быть различным: от пищевых продуктов до игрушек и профессио-нальных предметов. Отдельно описывают живые ИТ – черви (острицы, пиявки, аскариды) и личин-ки насекомых [2]. Казуистически описывают гете-ротипию зубов – развитие их зачатков в полости носа. При своевременном удалении можно опре-делить вид материала, из которого состоит ИТ, но при многолетнем его пребывании в носу этого сде-лать бывает невозможно, тогда говорят о ринолите [3]. Чем раньше удалено ИТ, тем менее серьезны последствия – это особенно актуально для батаре-ек, способных вызвать перфорацию перегородки носа или синехии [4–6]. За рубежом удаляют ИТ семейные врачи, педиатры или врачи неотложной помощи, обращение к отоларингологу только при трудных случаях [7, 8].

Инородными телами глотки чаще бывают острые предметы (кости рыб, иглы, отломки игру-шек, кусочки пищи), попадающие при еде или случайном заглатывании взятых в рот предме-тов. Длительное нахождение металлических ино-родных тел в мягких тканях может не вызывать нагноения в отличие от кусочков дерева и фраг-ментов пищи, способных вызвать абсцедирование [9]. Описывают случаи длительного нахождения и миграции рыбных костей из глотки в мягкие ткани шеи [10, 11].

Инородные тела слухового прохода у детей по-падают при игре мелкими предметами, при чистке ушей. 75 % обращений по поводу ИТ уха – дети до 8 лет [12]. Живых инородных тел в ухе больше, чем в других ЛОР-органах – заползают во время сна. Это бывает чаще у лиц старше 10 лет. В 30 %

случаев для удаления ИТ уха требуется наркоз [13]. В 13 % случаев ИТ уха отмечались осложнения в виде кровотечения, перфорации, воспаления, от-ита, повреждения наружного слухового прохода. [14]. Предложена классификация ИТ уха [15]. Точ-ных статистических данных по инородным телам ЛОР-органов мало [15, 16], в литературе описыва-ют только редкие случаи [17, 18].

Цель работы. В связи с этим целью нашей ра-боты явился анализ обращаемости пациентов дет-ского возраста по поводу ИТ верхних дыхательных путей и уха в г. Иркутске.

Задачами исследования были: определить ча-стоту и сезонность обращений, возрастные и по-ловые характеристики пациентов с инородными телами ЛОР-органов и зависимость вида инород-ного тела от пола и возраста.


Проведен статистический анализ данных жур-налов обращений в круглосуточно работающий кабинет экстренной ЛОР-помощи детям город-ской Ивано-Матренинской детской клинической больницs г. Иркутска за 6-летний период (с 2007 по 2012 годы) с использованием программы Statistica 6.0 (критерий хи-квадрат) – фиксировались пол, возраст, сезон года, вид ИТ, случаи госпитализа-ции. По сезонности ИТ проводился анализ у детей за 2 года – 2010 и 2011.


За 6-летний период в кабинет экстренной ЛОР-помощи детям обратились 62867 человек, из них обращений по поводу ИТ было 3681 (5,9 %) (табл. 1).

Таблица 1 Частота обращений детей с ИТ ЛОР-органов в кабинет ЛОР-скорой помощи

г. Иркутска

2007 % 2008 % 2009 % 2010 % 2011 % 2012 %

ИТ носа 376 63 431 63 464 63 378 70 309 66 456 69

ИТ уха 133 22 137 20 134 18 106 20 79 17 155 23

ИТ глотки и гортани 91 15 118 17 133 19 50 10 78 17 53 8

Инородные тела ЛОР-органов

600 6,6 686 7,1 731 7,3 534 4,9 466 5,6 664 4,4

Всего обраще-ний 8999 100 9627 100 9945 100 10856 100 8349 100 15091 100

Распределение пациентов по полу, возрасту, локализации и видам инородных тел представлено в таблице 2 (за 2007 – 2011 годы).

192


Таблица 2Распределение детей с инородными телами ЛОР–органов по полу, возрасту, локализации и виду ино-

родного тела

Возраст ре-бенка /вид ИТ

нос ухо глоткаИтого

мал. дев. всего мал. дев. Всего мал. дев. всего0 – 3 года 402 449 851 37 35 72 33 32 65 988 (54%)

4 – 6 лет 202 152 354 107 64 171 32 27 59 584 (32%)

7 – 10 лет 19 9 28 65 42 107 31 30 61 196 (11%)

11 – 17 лет 4 2 6 18 9 27 14 14 28 61 (3%)

пищ. продукты 82 77 159 11 5 16 175 (9,5%)

бусинки / ша-рики 97 158 255 28 35 63 318 (17%)

детали игрушек 81 53 134 10 1 11 145 (8%)

бумага / газета 27 29 56 11 7 18 74 (4%)

вата 18 22 40 33 15 48 88 (4,8%)

пульки 30 22 52 37 6 43 95 (5%)

верба 13 18 31 5 1 6 37 (2%)

батарейка 22 9 31 3 - 3 34 (1,9%)

кедровые оре-хи, семечки 81 87 168 22 8 30 1 1 199 (11%)

насекомые (клещи,

тараканы)1 - 1 13 13 26 2 1 3 31 (1,7%)

рыбные кости 90 93 183 183 (10%)

травинки / шелуха 2 1 3 9 5 14 17 (1%)

резинки 14 12 26 3 2 5 31 (1,7)

серьга в мочке 26 26 26 (1.4%)

прочие: поро-лон, пенопласт,

пластмасса, грифель, ткань,

витамины

192 165 357 62 31 93 9 5 14 464 (25%)

Итого 627 612 1239 67% 232 148 380

21% 108 103 211 12% 1830

Не обнаружено 719 209 259 1187

1958 (65%)

589 (20%)

470 (15%) 3017

Ежегодно обращались около 600 детей с ИТ ЛОР-органов. Это соответствует 517 : 100.000 детского населения в год. Выявлялись ИТ реже – 316 : 100.000 в год. ИТ ЛОР-органов чаще были в полости носа (63 – 70 %), реже – в ухе (20 – 21 %), еще реже – в глотке (12 – 15 %). Возрастные различия наблюдались для всех локализаций ИТ: в нос они чаще попадали у детей в первые 6 лет жизни – 97 % (р<0,001), в ухо – в возрастной период от 3 до 11 лет, в глотке выявлялись ИТ

чаще у детей младше 11 лет (р<0,001). Отмеча-лись половые отличия по характеру ИТ: чаще у мальчиков в полости носа и уха оказывались детали игрушек, батарейки, пульки, чем у дево-чек. У последних чаще в качестве ИТ носа и уха выступали бусинки, шарики, а также серьги в мочке уха. Гендерные различия, вероятно, объяс-няются не предпочтениями детей, а традиционно сложившимися видами игрушек для детей разного пола. Пищевые продукты выявлялись одинаково

193


часто при всех локализациях ИТ, хотя мальчики более активно использовали слуховой проход для введения в него чего-либо, чем девочки. В качестве ИТ глотки преобладали рыбные кости (87 %) оди-наково часто у лиц обоего пола всех возрастов. До 3 лет ИТ одинаково часто обнаруживали у детей обоего пола, но с 4-х летнего возраста девочки уже реже обращались с ИТ носа, чем мальчики - 1 : 1,38,

с ИТ уха еще реже 1 : 1,6. За исследуемый период в г. Иркутске были госпитализированы 33 ребенка для удаления ИТ ЛОР-органов под наркозом (1 % от всех обратившихся с ИТ). В основном, это были ИТ носа и уха, из них два случая были связаны с пулевым ранением носа (мальчики 3 и 4 лет). Се-зонность ИТ ЛОР-органов у детей исследована за 2010 – 2011 годы (см. таблицу 3).

Таблица 3 Сезонность ИТ у детей

Сезон года

ИТ носа ИТ уха ИТ глоткиИтого

мал. дев. всего мал. дев. всего мал. дев. всегозима

2010 г.28 51 79 18 12 30 3 4 7 116

Весна 2010 г.

39 40 79 17 12 29 3 9 12 120

Лето 2010 г.

34 47 81 12 12 24 10 12 22 127

Осень 2010 г.

40 33 73 13 9 22 8 3 11 106

Зима 2011 г.

37 37 74 9 5 14 7 4 11 99

Весна 2011 г.

32 46 78 18 10 28 5 15 20 126

Лето 2011 г.

45 41 86 15 8 23 16 7 23 132

Осень 2011 г.

55 49 104 8 12 20 5 11 16 140

Итого 310 344 654 110 80 190 57 65 122 966

Не отмечалось достоверных сезонных разли-чий по частоте обращений с ИТ носа и уха (р=0,3), но с ИТ глотки зимой обращались реже, чем летом (р<0,02) (рис.1).

Рис. 1. Сезонность обращений детей с инородны-ми телами глотки


Инородные тела встречаются чаще у детей до 4 лет, что согласуется с данными из Бразилии, где

описано 1356 случаев инородных тел ЛОР-органов за 8 лет, то есть примерно по 170 в год [19]. Соот-ношение мальчиков и девочек по нашим данным было 1,1: 1, что соответствует данным других ис-следователей [20, 21]. ИТ ЛОР-органов у детей в Иркутске чаще были в полости носа и в наруж-ном слуховом проходе, как в Бразилии и в Афри-ке, редко требовалась госпитализация и удаление под наркозом [19, 21]. По обобщенным данным 19 центров Европы, девочки с ИТ встречались в 51 % из 688 случаев госпитализации с ИТ носа, там наиболее часто в качестве ИТ были орехи, ягоды, попкорн, батарейки, сломанные части ручек, бу-мажные клипсы [22]. В отличие от этого в Брази-лии преобладали семена бобовых [17]. В Иркутске в качестве инородных тел преобладают бусинки, шарики, а также семечки, орехи и другие продукты питания. Выявленной нами закономерности о пре-обладании деталей игрушек, батареек, пулек в ка-честве инородных тел у мальчиков по сравнению с девочками не было описано. Сезонное увеличение инородных тел глотки (рыбных костей) у детей в

194

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ2017, том 20, №3Иркутске, вероятно, связано с активным рыболов-ством летом.

ВЫВОДЫ

1. Дети и подростки с ИТ ЛОР–органов в г. Иркутске обращаются с частотой 517 : 100.000 дет-ского населения в год (5,9 % всех обращений), вы-являются ИТ у 316 : 100.000, из них в полости носа – у 63 – 70 %, в ухе – у 20 – 21 %, в глотке – у 12 – 15 % обратившихся.

2. Имеются гендерные различия в характере ИТ носа и уха у детей: чаще у мальчиков детали игрушек, батарейки, пульки, у девочек – бусинки, шарики и серьги; пищевые продукты одинаково часто.

3. В качестве ИТ глотки преобладают рыбные кости у лиц обоего пола с увеличением в летнее время.

4. 86 % ИТ ЛОР-органов бывают у детей до 6 лет.




1. Шеврыгин Б. В. Руководство по детской оториноларингологии М.: Медицина; 1985.

2. Таджиев К. В., Ходжаев П. Х. Ахмедов М. С. Инородное тело хоаны. Вестник оториноларин-гологии. 1991;4:51.

3. Бобров В. М. Классификация и клинические наблюдения ринолитов у взрослых. Вестник ото-риноларингологии. 2012;5:88-90.

4. Guidera A. K., Stegehuis H. R. Button batteries: the worst case scenario in nasal foreign bodies. N Z Med J. 2010;123(1313):68-73.

5. Gomes C. C., Sakano E., Lucchezi M. C., Porto P. R. Button battery as a foreign body in the nasal cavities. Special aspects. Rhinology. 1994;32(2):98-100.

6. Kiger J. R. Brenkert T. E. Losek J. D. Nasal foreign body removal in children. USA Pediatr Emerg Care, 2008;24(11):785-92. doi: 10.1097/01.pec.0000341483.20986.42

7. Ngo A., Ng K. C., Sim T. P. Otorhinolaryngeal foreign bodies in children presenting to the emergency department. Singapore Med J., 2005;46(4):172-8.

8. Marin J. P., Trainor J. L. Foreign body removal from the external auditory canal in a pediatric emergency department. Pediatr Emerg Care. 2006;22(9):630-4. doi: 10.1097/01.pec.0000227866.46439.3f.

9. Hsu C. L., Chen C. W. A prolonged buried fish bone mimicking Ludwig angina. Am J Otolaryngol. 2011;32(1):75-6. doi: 10.1016/j.amjoto.2009.09.003.

10. Chung S. M., Kim H. S., Park E. H. Migrating pharyngeal foreign bodies: a series of four cases of

saw-toothed fish bones. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2008;265(9):1125-9. doi: 10.1007/s00405-007-0572-x.

11. Watanabe K., Amano M., Nakanome A., Saito D., Hashimoto S. The prolonged presence of a fish bone in the neck. Tohoku J Exp Med., 2012;227(1):49-52. doi: 10.1620/tjem.227.49

12. Heim S. W., Maughan K. L. Foreign Bodies in the Ear, Nose, and Throat Am Fam Physician. 2007;76(8):1185-1189.

13. Hauer T., Huschitt N., Kulla M., Kneubuehl B., Willy C. Schuss- und Splitterverletzungen im Gesichts- und Halsbereich Aktuelle Aspekte zur Wundballistik. HNO, 2011;59(8):752-64. doi: 10.1007/s00106-011-2365-1.

14. Gregori D. Foreign bodies in the ears causing complications and requiring hospitalization in children 0-14 age: results from the ESFBI study. Auris Nasus Larynx, 2009;36(1):7-14. doi: 10.1016/j.anl.2008.01.007

15. Шантуров А. Г., Носуля Е. В., Ким И. А. Ино-родные тела уха. Вестник оториноларингологии. 1997;2:4-8.

16. Бобров В. М. Экстренная помощь при ино-родных телах ЛОР-органов. Новости оторинола-рингологии и логопатологии. 2002;3:71-73.

17. Ермаков Е. А. Инородное тело в носовой ча-сти глотки у трехлетнего ребенка. Журнал ушных, носовых и горловых болезней. 1988;5:76.

18. Шаихов З. Ш., Иванова Н. В., Ермакбаева Б. А. Инородное тело клиновидной пазухи. Вестник оториноларингологии. 1991;4:49-50.

19. Figueiredo R. R. Complications of ent foreign bodies: a retrospective study. Braz J Otorhinolaryngol., 2008;74(1):7-15. doi: 10.1016/s1808-8694(15)30744-8.

20. Ibekwe M. U. Foreign body in the ear, nose and throat in children: A five year review in Niger delta. Afr J Paediatr Surg., 2012;9(1):3-7. doi: 10.4103/0189-6725.93293.

21. Adedeji T. O., Sogebi O. A., Bande S. Clinical spectrum of ear, nose and throat foreign bodies in North Western Nigeria. Afr Health Sci. 2016;16(1):292-7. doi: 10.4314/ahs.v16i1.38.

22. Gregori D. Foreign bodies in the nose causing complications and requiring hospitalization in children 0-14 age: results from the European survey of foreign bodies injuries study. Rhinology, 2008;46(1):28-33. doi: 10.1016/j.anl.2008.01.007.

REFERENCES

1. Shevrygin B. V. Rukovodstvo po detskoi otorinolaringologii M.: Meditsina; 1985. (In Russ)

2. Tadzhiev K. V., Khodzhaev P. Kh. Akhmedov M. S. Foreign body in choana. Vestnik otorinolaringologii. 1991;4:51. (In Russ)

3. Bobrov V. M. Classification and clinical observations of rhynolites in adults. Vestnik otorinolaringologii. 2012;5:88-90. (In Russ)

195


4. Guidera A. K., Stegehuis H. R. Button batteries: the worst case scenario in nasal foreign bodies. N Z Med J. 2010;123(1313):68-73.

5. Gomes C. C., Sakano E., Lucchezi M. C., Porto P. R. Button battery as a foreign body in the nasal cavities. Special aspects. Rhinology. 1994;32(2):98-100.

6. Kiger J. R. Brenkert T. E. Losek J. D. Nasal foreign body removal in children. USA Pediatr Emerg Care, 2008;24(11):785-92. doi: 10.1097/01.pec.0000341483.20986.42.

7. Ngo A., Ng K. C., Sim T. P. Otorhinolaryngeal foreign bodies in children presenting to the emergency department. Singapore Med J., 2005;46(4):172-8.

8. Marin J. P., Trainor J. L. Foreign body removal from the external auditory canal in a pediatric emergency department. Pediatr Emerg Care. 2006;22(9):630-4. doi: 10.1097/01.pec.0000227866.46439.3f.

9. Hsu C. L., Chen C. W. A prolonged buried fish bone mimicking Ludwig angina. Am J Otolaryngol. 2011;32(1):75-6. doi: 10.1016/j.amjoto.2009.09.003.

10. Chung S. M., Kim H. S., Park E. H. Migrating pharyngeal foreign bodies: a series of four cases of saw-toothed fish bones. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2008;265(9):1125-9. doi: 10.1007/s00405-007-0572-x.

11. Watanabe K., Amano M., Nakanome A., Saito D., Hashimoto S. The prolonged presence of a fish bone in the neck. Tohoku J Exp Med., 2012;227(1):49-52. doi: 10.1620/tjem.227.49

12. Heim S. W., Maughan K. L. Foreign Bodies in the Ear, Nose, and Throat Am Fam Physician. 2007;76(8):1185-1189.

13. Hauer T., Huschitt N., Kulla M., Kneubuehl B., Willy C. Schuss- und Splitterverletzungen im Gesichts- und Halsbereich Aktuelle Aspekte zur Wundballistik.

HNO, 2011;59(8):752-64. (In German). doi: 10.1007/s00106-011-2365-1.

14. Gregori D. Foreign bodies in the ears causing complications and requiring hospitalization in children 0-14 age: results from the ESFBI study. Auris Nasus Larynx, 2009;36(1):7-14. doi: 10.1016/j.anl.2008.01.007.

15. Shanturov A. G., Nosulya E. V., Kim I. A. Foreign Bodies in the Ear. Vestnik otorinolaringologii. 1997;2:4-8. (In Russ)

16. Bobrov V. M. Emergency assistance in case of foreign bodies ENT. Novosti otorinolaringologii i logopatologii. 2002;3:71-73. (In Russ)

17. Ermakov E. A. Foreign body in the nasal part of the pharynx of three years baby. Zhurnal ushnykh, nosovykh i gorlovykh boleznei. 1988;5:76. (In Russ)

18. Shaikhov Z. Sh., Ivanova N. V., Ermakbaeva B. A. Foreign body in the sphenoid sinus. Vestnik otorinolaringologii. 1991;4:49-50. (In Russ)

19. Figueiredo R. R. Complications of ent foreign bodies: a retrospective study. Braz J Otorhinolaryngol., 2008;74(1):7-15.

20. Ibekwe M. U. Foreign body in the ear, nose and throat in children: A five year review in Niger delta. Afr J Paediatr Surg., 2012;9(1):3-7. doi: 10.4103/0189-6725.93293.

21. Adedeji T. O., Sogebi O. A., Bande S. Clinical spectrum of ear, nose and throat foreign bodies in North Western Nigeria. Afr Health Sci. 2016;16(1):292-7. doi: 10.4314/ahs.v16i1.38.

22. Gregori D. Foreign bodies in the nose causing complications and requiring hospitalization in children 0-14 age: results from the European survey of foreign bodies injuries study. Rhinology, 2008;46(1):28-33. doi: 10.1016/j.anl.2008.01.007.

196

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ2017, том 20, №3УДК: 616.216-002-085

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ВЛИЯНИЯ ДЕКОНГЕСТАНТОВ И ТОПИЧЕСКИХ СТЕРОИДОВ НА ТЕЧЕНИЕ НОСОВОГО ЦИКЛА

Шиленкова В. В., Федосеева О. В.ФГБОУ ВО «Ярославский государственный медицинский университет» Минздрава РФ; 150000, г. Ярославль, Российская ФедерацияДля корреспонденции: Федосеева Ольга Викторовна, аспирант кафедры оториноларингологии ФГБОУ ВО «ЯГМУ» Минздрава РФ. 150000, г. Ярославль, ул. Революционная, д. 5, ЯГМУ, кафедра оториноларингологии. E-mail: [email protected] correspondence: Fedoseeva Ol’ga graduate student of the department of otorhinolaryngology of Yaroslavl State Medical University, Ministry of Health of Russian Federation. Revolyucionnaya, 5, Yaroslavl, Russian Federation, 150000. E-mail: [email protected]

Information about authors: Shilenkova V. V., http://orcid.org/0000-0001-8553-0489Fedoseeva O. V., http://orcid.org/0000-0001-9825-0646

РЕЗЮМЕАвторами зарегистрирован носовой цикл (НЦ) у 40 взрослых пациентов, 20 мужчин в возрасте 18

– 71 года и 20 женщин в возрасте 18 – 70 лет, страдающих острым риносинуситом (ОРС). Испытуемые не имели субъективных и объективных признаков патологии со стороны других систем, вредных привычек, а также иных заболеваний ЛОР-органов. Все пациенты случайным образом были разделены на 2 группы по 20 человек (10 мужчин, 10 женщин). Испытуемые группы 1 получали интраназально топический деконгестант (спрей 0,1 % раствора ксилометазолина), группы 2 – глюкокортикостероид (ГКС) (спрей мометазона фуроата). Регистрация НЦ проводилась у каждого пациента в течение 16 – 18 часов, исключая период ночного сна, с помощью портативного ринофлоуметра «Риноцикл». После обработки исходных данных с использованием штатной компьютерной программы были получены графические изображения флюктуаций относительного объемного потока (ООП) воздуха, проходящего через полость носа в случайные моменты времени, измеренные в относительных единицах.

При анализе полученных результатов установлено, что в течение всего периода наблюдения в обеих группах до использования интраназального спрея флюктуации воздушного потока чаще носили нерегулярный характер. После инсталляций топических средств ООП достоверно вырос в обеих группах. Его величина в группе 1 оказалась несколько выше таковой в группе 2, однако, данные различия были статистически не значимыми (p>0,05). При этом средняя продолжительность флюктуаций НЦ у пациентов группы 1 увеличилась, у испытуемых группы 2, наоборот, сократилась (p<0,05). В целом, отмечено, что инсталляции топических деконгестантов достоверно улучшали носовое дыхание, однако неблагоприятно воздействовали на стройную цикличность флюктуаций воздушного потока. Использование ГКС, напротив, при статистически значимом увеличении ООП и несколько позднем начале действия способствовало стабилизации НЦ.

Ключевые слова: носовой цикл, ринофлоуметрия.

COMPARATIVE EVALUATION OF DECONGESTANTS’ AND TOPICAL STEROIDS’ INFLU-ENCE ON THE NASAL CYCLE FLOW

Shilenkova V. V., Fedoseeva O. V.

Yaroslavl State Medical University, Ministry of Health of Russian Federation; 150000, Yaroslavl, Russian Federation

SUMMARYNasal cycles (NC) of 40 adults were registered. 20 men aged 18-71 and 20 women aged 18-70 were acute

rhinosinusitis with investigated. Subjects had no subjective and objective signs of other systems’ pathology, bad habits and other ENT organs’ diseases. Patients were randomly divided into 2 groups of 20 people each (10 men, 10 women). Patients of 1 group received intranasal topical decongestant (a spray of 0.1% xylometazoline solution), patients of 2 group received intranasal glucocorticosteroid (GCS) (mometasone furoate spray). Every research lasted 16-18 hours per person excluding the night sleep period, rhinoflowmeter «Rhinocycle» was used. Original data were processed by computer program and graphs of fluctuations of relative airflow volume were obtained.

It was found that most of air flow fluctuations were irregular during the entire observation period in both groups prior to the use of the intranasal spray. The relative volumetric flow increased significantly in both groups after installations of topical sprays. Its value in 1 group was higher than that in 2 group, however, these differences were statistically insignificant (p>0.05). The average duration of NC fluctuations in patients of 1 group increased, in the subjects of 2 group, on the contrary, it decreased (p<0.05). It was found that installation of topical decongestants significantly improved nasal breathing, but adversely affected the airflow fluctuations’ orderly cyclicity. In contrast, the use of GCS contributed to the stabilization of the NC with the statistically significant increase of the relative volumetric flow and of the late onset of action.

Key words: nasal cycle, rhinoflowmetry.

197


Носовой цикл (НЦ) характеризуется пооче-редными изменениями степени набухания слизи-стой оболочки носовых раковин в правой и левой половинах полости носа [1-3]. Впервые данный физиологический процесс описал Рихард Кайзер в 1895 году, но лишь через столетие ученым удалось дать обоснование этому феномену [4-6]. НЦ обе-спечивается согласованной работой кавернозных сплетений слизистой оболочки полости носа под контролем центров вегетативной нервной систе-мы. Периодическая смена фаз вазоконстрикции и вазодилятации регулирует объем вдыхаемого и выдыхаемого воздуха, создает условия для функ-ционального отдыха клеток мерцательного эпите-лия, удаления с их поверхности инородных частиц и восстановления от микротравм [1, 4, 6-9].

Выделяют классический (регулярный, двусто-ронний перемежающийся) НЦ и неклассический, нерегулярный НЦ. К последней разновидности от-носятся частично совпадающий, частично флюк-туирующий НЦ, односторонний флюктуирующий НЦ и двусторонний флюктуирующий НЦ [10]. Продолжительность одной флюктуации у взрос-лых изменяется от 50 минут до 7,3 часа (в среднем от 2,5 до 3,3 часа), у детей – от 15 минут до 3,5 часа (в среднем от 42 минут до 1,9 часа) [2, 3, 11-13].

Известно, что при всех патологических про-цессах в полости носа (деформация перегородки носа, гипертрофический и вазомоторный риниты, острое респираторное заболевание и прочие забо-левания), а также при действии некоторых интра-назальных лекарств стройная цикличность этого уникального явления нарушается либо исчезает полностью, что лишает мерцательный эпителий способности к адекватному функционированию [4-7, 11, 13]. Так, в 2012 году методом суточной продленной ринофлоуметрии Braun T. с соавтора-ми, исследовав 30 здоровых добровольцев, которые получали по 22,5 мкг оксиметазолина интраназаль-но, установил, что действие сосудосуживающего препарата, которое наступает, в среднем, через 18 минут и длится около 6 часов, сопровождается выраженными изменениями НЦ [14]. В 1998 году Jawad S.S. и Eccles R. при изучении действия псев-доэфедрина на слизистую оболочку полости носа с помощью передней активной риноманометрии (ПАРМ) обнаружили, что данное средство, зна-чительно ограничивая фазу конгестии, не влияло на деконгестию сосудов [15]. В 1992 году Williams R.G. и Eccles R. методом ПАРМ установили, что у здоровых добровольцев использование сосудосу-живающего препарата оказывает более выражен-ное противоотечное действие, чем у пациентов с острым риносинуситом (ОРС) [16].

Многие ринологи до сих пор находятся в по-иске средства, которое позволило бы, оказывая противоотечный эффект на слизистую оболочку

полости носа, не нарушать течение НЦ. В 2015 году Kirtsreesakul V. с соавторами после 28 дней наблюдения за пациентами, которые ежедневно получали по 220 мкг триамцинолона ацетонида ин-траназально, выяснили, что у лиц с аллергическим ринитом показатели носового дыхания по данным ПАРМ имели более выраженную положительную динамику, по сравнению с группой больных неал-лергическим ринитом [17]. В 2009 году Bercin S. с коллегами на примере обследования здоровых до-бровольцев методом ПАРМ, изучая действие 0,9 % раствора натрия хлорида, морской воды, спреев флутиказона пропионата, будесонида, ксиломета-золина хлорида, фузафунгина, лактата Рингера, мо-метазона фуроата, пришли к выводу, что лишь ис-пользование последнего из перечисленных средств обеспечивает достаточный противоотечный эф-фект, не оказывая негативного влияния на НЦ [18]. В 1999 году Weber R. с соавторами, наблюдая с по-мощью ПАРМ и видеоэндоскопической техники распределение спрея 1 % раствора флюоресцеина натрия, смешанного с будесонидом, у 10 пациентов, перенесших эндоназальную синусотомию, предпо-ложили, что для лучшего распределения вещества необходимо орошать слизистую глюкокортикосте-роидами (ГКС) лишь после аппликации сосудосу-живающего препарата и только в фазу деконгестии венул [19]. Однако, большинство работ, посвящен-ных динамике показателей носового дыхания при использовании интраназальных средств, либо не содержат сравнения отдельных наиболее часто применяемых капель и спреев, отражая действие только одного из них, либо представлены на при-мере здоровых добровольцев, не испытывающих необходимости в приеме лекарств. Кроме того, эти исследования существенно ограничены по времени и не имеют четкой и непрерывной визуализации картины функциональных изменений слизистой оболочки.

Цель настоящей работы – провести сравни-тельную оценку влияния топических деконгестан-тов и ГКС на НЦ у взрослых лиц, страдающих ОРС.

Были сформулированы следующие задачи:1. Изучить НЦ при использовании сосудосу-

живающих препаратов у пациентов с ОРС.2. Исследовать НЦ при приеме топических

ГКС у больных ОРС.3. Сравнить действие топических деконге-

стантов и ГКС на функционирование слизистой оболочки полости носа.


Для регистрации показателей носового дыха-ния и получения графического изображения НЦ существует несколько методик, среди них – акусти-ческая ринометрия, риноманометрия, продленная

198

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ2017, том 20, №3ринофлоуметрия. Последняя дает возможность осуществить максимально длительное (до 72 часов) и наименее трудоемкое мониторирование НЦ с по-мощью портативного ринофлоуметра «Риноцикл» («Rhinocycle», Дания, европейский сертификат СЕ 0123) [1, 13, 20]. Прибор снабжен записывающим и измерительным устройствами, причем последнее имеет два выхода для контакта с соответствующи-ми наконечниками носовой канюли, которая уста-навливается в преддверии полости носа. На боко-вой стенке ринофлоуметра предусмотрен разъем для флэш-карты; ее по завершении исследования можно подключить к персональному компьютеру для информационно-вычислительной обработки зарегистрированных данных. Для осуществления наблюдения мы использовали именно этот при-бор. Для количественного отражения результатов наблюдений вычислялось среднее значение от-носительного объемного потока воздуха (ООП), проходящего через полость носа, в относительных

единицах (ОЕ). Данные, в отношении которых вы-полнялись расчеты, были получены и зафиксиро-ваны прибором в случайные моменты времени.

При помощи портативного ринофлоуметра «Риноцикл» производилось непрерывное мони-торирование НЦ в течение 16 – 18 часов (среднее время наблюдения составило 17,02±0,80 часов), исключая период ночного сна, у пациентов отори-ноларингологического стационара ГАУЗ ЯО «Кли-ническая больница скорой медицинской помощи им. Н.В. Соловьева», страдающих ОРС и не имею-щих субъективных и объективных признаков па-тологии со стороны других систем, вредных при-вычек, а также иных заболеваний ЛОР-органов. Всего обследовано 40 взрослых: 20 мужчин в воз-расте 18 – 71 года и 20 женщин 18 – 70 лет. Все обследуемые лица методом случайных чисел были разделены на две группы по 20 человек, причем в каждой было одинаковое количество мужчин и женщин (табл. 1).

Таблица 1Группы обследованных пациентов с ОРС

КритерийГруппа 1 Группа 2

Мужчины Женщины Мужчины ЖенщиныКоличество человек 10 10 10 10

Возрастные пределы, лет 18-71 18-70 18-70 19-64

Средний возраст, лет 44,00±2,99 42,9±3,38 43,80±2,90 43,00±2,82

Пациентам группы 1 спустя 6 часов после на-чала записи НЦ в качестве одного из компонентов лечения ОРС было предложено сделать по 1 впры-скиванию деконгестанта (использовался 0,1 % рас-твор ксилометазолина) в каждую половину носа. У пациентов группы 2 использовался спрей ГКС (в данном исследовании – мометазона фуроат в дози-ровке 100 мкг в каждый носовой ход однократно). Временной интервал между началом исследования и использованием топического препарата был не-обходим для определения видовой принадлежно-сти НЦ по классификации Л.Л. Державиной [10], измерения ООП, средней продолжительности флюктуаций воздушного потока, а также для фик-сации прибором момента начала действия лекар-ства. Такие же показатели оценивались и после использования пациентом интраназального спрея в течение всего периода наблюдения. Другие воз-действия на слизистую оболочку полости носа в период регистрации НЦ были исключены.

Перед началом фиксации показателей носо-вого дыхания испытуемые получили подробные разъяснения о сути наблюдения, принципе ра-боты прибора, его сертификации, безопасности,

правилах эксплуатации. Каждый пациент подпи-сывал «Информированное добровольное согласие на исследование НЦ», составленное на основе за-конодательства РФ, после чего получал дневник, в котором ему надлежало максимально подробно отражать свое самочувствие и деятельность в те-чение всего периода регистрации. Если возникала необходимость прервать мониторинг, испытуемым разрешалось на непродолжительное время извлечь адаптер канюли из преддверия носа, не выключая сам прибор и оставив в своем дневнике соответ-ствующую запись.

Зарегистрированные ринофлоуметром данные обрабатывались с помощью штатной компьютер-ной программы и представлялись в виде непре-рывного графика изменения ООП, проходящего через правую и левую половины полости носа в течение всего времени исследования. По харак-теру флюктуаций ООП определялась принадлеж-ность НЦ к той или иной разновидности до и по-сле приема топических деконгестантов и ГКС. По среднему значению ООП, длительности периодов колебаний воздушного потока, времени от момен-та использования лекарства до первых изменений

199


графика и их продолжительности проводилась сравнительная оценка влияния интраназальных препаратов на функционирование слизистой обо-лочки полости носа.

Полученные в ходе исследования данные ста-тистически обрабатывались с помощью вычис-лительных компьютерных программ МО Exel, Statistica 10.0 в среде WINDOWS. При сравнении возрастных групп и для определения половых раз-личий параметров достоверными считались такие различия, при которых полученное значение p для исследуемого критерия было ниже критического уровня значимости α=0,05. Все изучаемые призна-ки были классифицированы как количественные. Учитывая данный факт, при оценке их параметров и для проверки статистических гипотез использо-вались: анализ соответствия вида распределения значений признака по закону нормального рас-

пределения с помощью критерия Шапиро-Уилка, метод описательной статистики, двусторонний т-тест для независимых переменных, тест Левена на однородность дисперсий, параметрический ана-лиз вариаций.


В течение всего периода наблюдения до ис-пользования пациентами интраназального спрея в обеих группах в большинстве случаев флюктуа-ции воздушного потока носили нерегулярный ха-рактер. Группы 1 и 2 были сопоставимы по исследу-емым параметрам. Присутствовали лишь половые различия в показателе ООП и продолжительности одного периода колебаний (табл. 2). Средние зна-чения ООП для правой и левой половин полости носа как у мужчин, так и у женщин обеих групп не носили достоверных различий.

Таблица 2Средние значения показателей носового дыхания у пациентов с ОРС до и после использования

интраназального спрея


Мужчины Женщины Мужчины Женщинысправа слева справа слева справа слева справа слева

Среднее зна-чение ООП в

ОЕ

До спрея

74,55±1,71

**

73,96±1,43

**

57,72±0,76

**

61,13 ±1,02 **

74,04±1,58

**

72,56±1,26

**

58,99±0,99

**

57,60±0,99

**

По-сле

спрея

92,90±1,93***

90,37±1,90***

67,02±0,97***

71,73±0,79***

85,87±1,75***

81,03±1,19***

66,69±1,23***

65,20±1,02***

Средняя дли-тельность

флюктуаций ООП, минуты

До спрея 183,45±7,11** 234,61±9,11** 199,30±8,86** 261,83±10,71**

По-сле

спрея293,15±10,07**** 298,70±6,55**** 112,79±7,96* 129,60±5,45*

Примечания: * различия до и после использования интраназального спрея достоверны (p<0,05). ** по-ловые различия достоверны (p<0,05). *** различия между группами 1 и 2 достоверны (p<0,05)

В группе 1 чаще регистрировались двусторон-ние флюктуации воздушного потока (4 мужчин, 4 женщины, всего 40 %), реже наблюдался частично совпадающий, частично флюктуирующий (3 муж-чин, 3 женщины, 30 %) и классический НЦ (2 муж-чин, 2 женщины, 20 %). У 1 мужчины (5 %) фик-сировались нецикличные колебания ООП. Одно-сторонние флюктуации были зарегистрированы у 1 женщины (5 %).

В группе 2 в большинстве случаев наблюдались двусторонние флюктуации воздушного потока (4 мужчин, 3 женщины, 35 %). Частично совпадаю-щий, частично флюктуирующий НЦ регистриро-вался в 30 % наблюдений (2 мужчин, 4 женщины), односторонний флюктуирующий НЦ – у 10 % па-

циентов (1 мужчина, 1 женщина). Классические колебания ООП фиксировались у 2 мужчин и 2 женщин (20 %). У 1 мужчины (5 %) флюктуации воздушного потока носили нецикличный характер.

После инсталляций топических средств ООП достоверно вырос в обеих группах, сохранив по-ловые различия (см. табл. 2). Его величина в груп-пе 1 оказалась несколько выше таковой в группе 2, однако данные различия статистически не значи-мы (p>0,05). Средняя длительность флюктуаций, также сохранив половые различия, у пациентов группы 1 увеличилась, у испытуемых группы 2 – уменьшилась (p<0,05).

После использования интраназального спрея в группе 2 как у мужчин, так и у женщин флюк-

200

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ2017, том 20, №3туации воздушного потока не изменили своего ха-рактера. Зарегистрированные колебания ООП распределялись таким же образом, как и до ин-сталляций топических ГКС. Среди пациентов группы 1 чаще встречались частично совпадаю-щий, частично флюктуирующий НЦ (4 мужчин, 3 женщин, 35 %) и нециклические флюктуации (4 женщины, 3 мужчин, 35 %). В 20 % случаев (2 мужчин, 2 женщины) фиксировались дву-сторонние флюктуации, в 10 % наблюдений (1 мужчина, 1 женщина) – односторонние. Клас-

сические колебания не были зарегистрированы ни у одного испытуемого группы 1. Субъективно пациенты обеих групп отмечали улучшение но-сового дыхания после использования топиче-ских средств.

Среднее время от момента инсталляции до на-чала действия спрея (до первых изменений ООП на графике флюктуаций) в группе 1 оказалось прак-тически в 2 раза короче, по сравнению с группой 2 (различия между группами достоверны, p<0,05) (таблица 3).

Таблица 3Временные критерии изменений ООП при использовании топических деконгестантов и ГКС у

пациентов с ОРС


Мужчины Женщины Мужчины ЖенщиныСреднее время от момента использова-ния спрея до первых изменений ООП,

минуты17,60±0,29* 18,10±0,21* 38,20±1,79 39,00±1,78

Средняя продолжительность изменений ООП от момента использования спрея до

восстановления исходных параметров НЦ, часы

5,90±0,21* 6,20±0,22* 10,30±0,29 10,70±0,26

Примечание: * различия между группами 1 и 2 достоверны (p<0,05)

Однако, длительность действия интраназаль-ного препарата (продолжительность изменений ООП до восстановления его исходных параметров) в группе 2 была почти в 2 раза дольше, чем в группе 1 (p<0,05). У женщин изменения показателей воз-душного потока происходили несколько позднее, чем у мужчин, однако, данные различия были не-достоверными (p>0,05).


Использование топических деконгестантов у обследованных пациентов с ОРС, не имеющих иной патологии со стороны ЛОР органов и других систем, а также вредных привычек, субъективно

улучшало носовое дыхание. Полученные данные достоверно подтверждались статистически: по-сле инсталляций значительно увеличился ООП. Эффект от препарата сохранялся около 6 часов, затем показатели приобретали исходные значе-ния. Однако в 35 % случаев после использования топических деконгестантов было зафиксировано отсутствие НЦ, в то время как до инсталляций не-циклические флюктуации регистрировались лишь в 5 % наблюдений. До действия препарата в группе 1 у 20 % пациентов отмечались классические ко-лебания, после воздействия деконгестанта такого рода флюктуации не встречались ни у одного ис-пытуемого (рис. 1).

Интересно, что инсталляции интраназальных ГКС способствовали субъективному улучшению носового дыхания у всех обследованных лиц. При

этом зарегистрировано достоверное увеличение ООП, причем статистически значимые различия по данному показателю с группой 1 отсутствовали.

Рис. 1 Носовой цикл у мужчины 30 лет из группы 1. Неклассический, нерегулярный, частично совпада-ющий, частично флюктуирующий до использования интраназального спрея (область совпадения ООП

для правой и левой половины полости носа обозначена серой стрелкой). Прозрачной стрелкой по-казан момент впрыскивания деконгестанта. Спустя примерно 18 минут после инсталляции колебания

воздушного потока прекратились. НЦ отсутствовал на протяжении 7 часов. По окончании действия деконгестанта флюктуации возобновились.

201


Рис. 2 Носовой цикл у женщины 26 лет из группы 2. Неклассический, нерегулярный, двусторонний флюктуирующий до и после использования топического ГКС. Момент впрыскивания спрея показан

прозрачной стрелкой. Спустя 40 минут периоды НЦ резко сократились.

Установлено также, что эффект от мометазона фу-роата наступал позднее, чем при использовании де-конгестантов (p<0,05), но сохранялся дольше, около 10 часов (p<0,05), затем показатели ООП приобре-тали исходные значения. Кроме того, инсталляции топических ГКС не влияли на характер флюктуаций воздушного потока, а лишь достоверно сокращали их продолжительность (рис. 2). В группе 1 исполь-зование деконгестантов, наоборот, приводило к удлинению периодов колебаний ООП.


У большинства мужчин и женщин с ОРС ре-гистрируется нерегулярный НЦ. Инсталляции топических деконгестантов достоверно улучшают носовое дыхание. Однако, несмотря на быстрое на-ступление сосудосуживающего эффекта, они обла-дают непродолжительным влиянием и нарушают стройную цикличность флюктуаций воздушного потока, что может отразиться на слаженном функ-ционировании клеточных структур слизистой обо-лочки полости носа. Использование интраназаль-ных ГКС, напротив, при статистически значимом увеличении ООП и несколько позднем начале дей-ствия не влияет существенно на течение НЦ.




1. Ohki M., Ogoshi T., Yuasa T., Kawano K., Kawano M. Extended observation of the nasal cycle using a portable rhinoflowmeter. Journal of Otolaryngology. 2005;34(5):346-349. doi: 10.2310/7070.2005.34509

2. Козлов В. С., Державина Л. Л., Шиленко-ва В. В. Возможности акустической ринометрии и передней активной риноманометрии в изучении носового цикла. Российская ринология. 2002;1:4-10.

3. Hasegawa M., Kern E. B. The human nasal cycle. Mayo Clinic Proceedings. 1977;52:28-34. doi: 10.1097/00006534-197708000-00039.

4. Пискунов Г. З., Пискунов С. З. Клиниче-ская ринология. М.: МИА; 2006.

5. Eccles R. The central rhythm of the nasal cycle. Acta Oto-Laryngologica. 1978;86:464-468. doi:10.3109/00016487809107526.

6. White D. E., Bartley J., Nates R. J. Model demonstrates functional purpose of the nasal cycle. BioMedical Engineering OnLine. 2015;24(14):38. Available at: http://www.biomedical-engineering-online.com/content/14/1/38. Accessed June 8, 2017. doi: 10.1186/s12938-015-0034-4.

7. Пискунов Г. З., Пискунов С. З. Свобо-ду носовому дыханию. Российская ринология. 2010;4:34-45.

8. Cole P., Haight J. S. Posture and the nasal cycle. Annals of Otology, Rhinology and Laryngology. 1986;95:233-237. doi: 10.1177/000348948609500305.

9. Hasegawa M., Kern E. B. Variations in nasal resistance in man: a rhinomanometric study of the nasal cycle in 50 human subjects. Rhinology. 1978;16:19-29. doi: 10.1055/s-2008-1064699

10. Державина Л. Л. Морфо-физиологические особенности полости носа в норме и при ее функ-циональных нарушениях по данным методов пе-редней активной риноманометрии и акустической ринометрии: Автореф. дисс. … канд. биол. наук. Ярославль; 2002. Доступно по: http://www.dissercat.com/content/morfo-fiziologicheskie-osobennosti-polosti-nosa-v-norme-i-pri-ee-funktsionalnykh-narusheniya. Ссылка активна на 22 июня 2017.

11. Gilbert A. N., Rosenwasser A. M. Biological rhythmicity of nasal airway patency and a re-examination of the nasal airflow. Acta Oto-Lar yngologica. 1987;104:180-186. doi : 10.3109/00016488709109065

12. Gungor A., Moinuddin R., Nelson R. H., Corey J. P. Detection of the nasal cycle with acoustic rhinometry: techniques and applications. Otolaryngology-Head and Neck Surgery. 1999;120(2):238-247. doi: 10.1016/s0194-5998(99)70413-4

13. Шиленкова В.В. Острые и рецидивиру-ющие синуситы у детей (диагностика и лечение): Автореф. дисс. … докт. мед. наук. Ярославль; 2008. Доступно по: http://www.gastroscan.ru/disser/shilenkova-vv.pdf. Ссылка активна на 22 июня 2017.

14. Braun T., Rich M., Berghaus A., Kramer M. F. Effects of oxymetazoline nasal spray on the nasal cycle assessed by long-term rhinoflowmetry. Rhinology. 2012;50(4):370-375. doi: 10.4193/Rhino12.032

15. Jawad S. S., Eccles R. Effect of pseudoephedrine on nasal airflow in patients with nasal congestion associated with common cold. Rhinology. 1998;36(2):73-76.

202


16. Williams R. G., Eccles R. Nasal airflow asymmetry and the effects of a topical nasal decongestant. Rhinology. 1992;30(4):277-282.

17. Kirtsreesakul V., Hararuk K., Leelapong J., Ruttanaphol S. Clinical efficacy of nasal steroids on nonallergic rhinitis and the associated inflammatory cell phenotypes. American Journal of Rhinology and Allergy. 2015;29(5):343-349. doi: 10.2500/ajra.2015.29.4234

18. Bercin S., Ural A., Kutluhan A. Effects of topical drops and sprays on mucociliary transport time and nasal air flow. Acta Oto-Laryngologica. 2009;129(11):1257-1261. doi: 10.3109/00016480802649745

19. Weber R., Keerl R., Radziwill R., Schick B., Jaspersen D., Dshambazov K., Mlynski G., Draf W. Videoendoscopic analysis of nasal steroid distribution. Rhinology. 1999;37(2):69-73.

20. Grutzenmacher S., Lang C., Mlynski R., Mlynski B., Mlynski G. Long-term rhinoflowmetry: a new method for functional rhinologic diagnostics. American Journal of Rhinology. 2005;19(1):53-57.

REFERENCES

1. Ohki M., Ogoshi T., Yuasa T., Kawano K., Kawano M. Extended observation of the nasal cycle using a portable rhinoflowmeter. Journal of Otolaryngology. 2005;34(5):346-349. doi: 10.2310/7070.2005.34509

2. Kozlov V. S., Derzhavina L. L., Shilenkova V. V. Acoustic rhinometry and anterior active rhinomanometry in the investigation of nasal cycle. Rossiiskaya rinologiya. 2002;1:4-10. (In Russ.).

3. Hasegawa M., Kern E. B. The human nasal cycle. Mayo Clinic Proceedings. 1977;52:28-34. doi: 10.1097/00006534-197708000-00039

4. Piskunov G. Z., Piskunov S. Z. Klinicheskaya rinologiya. M.: MIA; 2006. (In Russ.).

5. Eccles R. The central rhythm of the nasal cycle. Acta Oto-Laryngologica. 1978;86:464-468. doi:10.3109/00016487809107526

6. White D. E., Bartley J., Nates R. J. Model demonstrates functional purpose of the nasal cycle. BioMedical Engineering OnLine. 2015;24(14):38. Available at: http://www.biomedical-engineering-online.com/content/14/1/38. Accessed June 22, 2017. doi: 10.1186/s12938-015-0034-4

7. Piskunov G. Z., Piskunov S. Z. Freedom to the nasal breathing. Rossiiskaya rinologiya. 2010;4:34-45. (In Russ.).

8. Cole P., Haight J. S. Posture and the nasal cycle. Annals of Otology, Rhinology and Laryngology. 1986;95:233-237. doi: 10.1177/000348948609500305

9. Hasegawa M., Kern E. B. Variations in nasal resistance in man: a rhinomanometric study of the nasal cycle in 50 human subjects. Rhinology. 1978;16:19-29. doi: 10.1055/s-2008-1064699

10. Derzhavina L. L. Morfo-fiziologicheskie osobennosti polosti nosa v norme i pri ee funktsional’nykh narusheniyakh po dannym metodov perednei aktivnoi rinomanometrii i akusticheskoi rinometrii: Avtoref. diss. … kand. biol. nauk. Yaroslavl’; 2002. (In Russ.). Available at: http://www.dissercat.com/content/morfo-fiziologicheskie-osobennosti-polosti-nosa-v-norme-i-pri-ee-funktsionalnykh-narusheniya. Accessed June 22, 2017.

11. Gilbert A. N., Rosenwasser A. M. Biological rhythmicity of nasal airway patency and a re-examination of the nasal airflow. Acta Oto-Lar yngologica. 1987;104:180-186. doi : 10.3109/00016488709109065

12. Gungor A., Moinuddin R., Nelson R. H., Corey J. P. Detection of the nasal cycle with acoustic rhinometry: techniques and applications. Otolaryngology-Head and Neck Surgery. 1999;120(2):238-247. doi: 10.1016/s0194-5998(99)70413-4

13. Shilenkova V. V. Ostrye i retsidiviruyushchie sinusity u detei (diagnostika i lechenie): Avtoref. diss. … dokt. med. nauk. Yaroslavl’; 2008. (In Russ.). Available at: http://www.gastroscan.ru/disser/shilenkova-vv.pdf. Accessed June 22, 2017.

14. Braun T., Rich M., Berghaus A., Kramer M. F. Effects of oxymetazoline nasal spray on the nasal cycle assessed by long-term rhinoflowmetry. Rhinology. 2012;50(4):370-375. doi: 10.4193/Rhino12.032

15. Jawad S. S., Eccles R. Effect of pseudoephedrine on nasal airflow in patients with nasal congestion associated with common cold. Rhinology. 1998;36(2):73-76.

16. Williams R. G., Eccles R. Nasal airflow asymmetry and the effects of a topical nasal decongestant. Rhinology. 1992;30(4):277-282.

17. Kirtsreesakul V., Hararuk K., Leelapong J., Ruttanaphol S. Clinical efficacy of nasal steroids on nonallergic rhinitis and the associated inflammatory cell phenotypes. American Journal of Rhinology and Allergy. 2015;29(5):343-349. doi: 10.2500/ajra.2015.29.4234

18. Bercin S., Ural A., Kutluhan A. Effects of topical drops and sprays on mucociliary transport time and nasal air flow. Acta Oto-Laryngologica. 2009;129(11):1257-1261. doi: 10.3109/00016480802649745

19. Weber R., Keerl R., Radziwill R., Schick B., Jaspersen D., Dshambazov K., Mlynski G., Draf W. Videoendoscopic analysis of nasal steroid distribution. Rhinology. 1999;37(2):69-73.

20. Grutzenmacher S., Lang C., Mlynski R., Mlynski B., Mlynski G. Long-term rhinoflowmetry: a new method for functional rhinologic diagnostics. American Journal of Rhinology. 2005;19(1):53-57.

203


УДК:616.322.-002-085:[615.32+615.356

АНАЛИЗ КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ БИОН-3 В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ

ХРОНИЧЕСКОГО ТОНЗИЛЛИТАШульга И. А., Смолягин А. И., Шульга Е. И.ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России, Оренбург, 460000, РоссияДля корреспонденции: Шульга Игорь Андреевич доктор медицинских наук, профессор кафедры оториноларингологии, ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» М3 РФ, 460000, Оренбург, Советская, 6. Россия. E-mail: [email protected] correspondence: Shul’ga Igor Andreevich, doctor of medical science, Professor of the Department of Otorhinolaryngology, RUSSIAN in the Orenburg State Medical University, MINISTRY OF HEALTH ofthe RUSSIAN FEDERATION, 460000, Orenburg, Sovetskaya, 6, Russia, E-mail: [email protected]

Informationмabout authors:Shul’ga I. A., http//orcid.orq/0000-0001-9389-2690Smolyagin A. I., http://orcid.orq/0000-0001-5573-6646Shul’ga E. I., http;//orcid.orq/0000-0002-3678-601

РЕЗЮМЕПроведена оценка эффективности применения препарата Бион-3 на клинику и иммунологические

параметры крови и слюны у 80 больных хроническим тонзиллитом в возрасте 20,3±4,32 лет, студентов и сотрудников ОрГМУ. Все обследуемые были разделены на 2 группы: 1-я – 40 пациентов (получали традиционную противорецидивную терапию в течение месяца с включением Бион-3), 2-я –40 больных (получали в этот период такую же традиционную терапию и плацебо). Обследование и лечение проводилось до приема препаратов и после окончания лечения. В 1-й группе клинический эффект от лечения в 72,9% оказался высоким. Заключался он в полном отсутствии рецидивов хронического тонзиллита, купировании субфебрилитета, летучих болей в суставах и сердце; в 18,9% эффект средний, в 8,2% незначительный. Во второй группе эффект от лечения был высоким только у 40% обследуемых, средний– у23%, отсутствие эффекта от лечения отмечено у 37%. Оценка иммунологических параметров крови и слюны больных хроническим тонзиллитом выявила положительную динамику содержания цитотоксических лимфоцитов (CD-8), усиление фагоцитарного звена, выражающееся в увеличении фагоцитарного показателя и фагоцитарного звена, метаболической активности нейтрофилов в спонтанном и стимулированном НСТ-тесте и тенденцию к увеличению LgA и sLgA в слюне.

Ключевые слова: хронический тонзиллит, клиника, иммунный статус, Бион-3.

ANALYSIS OF CLINICAL AND IMMUNOLOGICAL EFFECTIVENESS OF THE USE OF BION- 3 IN COMBINATION THERAPY OF CHRONIC TONSILLITIS

Shul’ga I. A., Smolyagin A. I., Shul’ga E. I.

Orenburg State Medical University, Orenburg, RussiaSUMMARY

The authors evaluated the effectiveness of Bion-3 on clinical and immunological parameters of blood and saliva in 80 patients with chronic tonsillitis (students and workers of Orenburg state medical university) aged 20,3± 4,32 years. All the patients were divided into 2 groups. Group 1 (40 patients) received the traditional anti-relapse therapy and Bion-3 during one month. Group 2 (40 patients) received the traditional therapy and placebo. Examination and treatment were conducted before the medication and in the end of treatment process. 72,9% of the patients of group I showed high clinical effect, including absence of prolapsed, low-grade fever and fugitive pains in joints and heart. 18,9% of the patients showed average treatment effect and in 8,2% patients the effect was low. Only 40% of Group 2 had high effect after the medication, average effect was found in 23%, and the treatment was ineffective for 37% Evaluation of immunological parameters of blood and saliva of patients with chronic tonsillitis identified positive dynamics of the number of cytotoxic T-lymphocytes (CD8); strengthening of phagocytic component of innate immunity, presented by increase of phagocytic index and phagocytic component; metabolic activity of neutrophils in spontaneous stimulated NBT test and increasing tendency of IgA in blood and saliva of patients.

Key words: chronic tonsillitis, clinic, immune status, Bion-3.

Хронический тонзиллит (ХТ) был не только не-решенной проблемой XX века, но и остается ею в XXI веке, составляя один из сложных разделов в оториноларингологии, а также и во многих других клинических дисциплинах, включающих заболе-

вания, в патогенезе которых главную роль играют очаговая инфекция и дефицитные состояния мест-ного и системного иммунитета [1,2]. В настоящее время установлено, что в патогенезе XT имеет ме-сто иммунодефицитное состояние организма, а

204

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ2017, том 20, №3сам XT –признак иммунодефицита, так как небные миндалины являются периферическими органами иммунной системы [3-5].

Высокая распространенность XT заставляет искать новые, более совершенные методы диагно-стики и лечения, а также совершенствовать уже имеющиеся методы лечения данной патологии [6,7]. Поэтому поиск новых методов, направлен-ных на коррекцию некоторых звеньев патогенети-ческих механизмов, остается актуальной пробле-мой. Одним из современных подходов в терапии данного заболевания является использование бак-териальных пробиотиков. Идея действия пробио-тиков методом конкурентного вытеснения заклю-чается в топическом воздействии пробиотических бактерий на слизистую оболочку полости рта и микроорганизмы. Иммуноукрепляющее действие пробиотика зависит от бактериальных штаммов, входящих в его состав.

Примером адекватной комбинации пробиоти-ков является Бион-3, который содержит три вида оптимально подобранных пробиотических куль-тур (Lactobacillusgasseri РА 16/8, Bifidobacterium ME 20/50, Bifidobacteriumlongum SP 07/3), которые гармонично сочетаются между собой, потенцируя действие друг друга, и вместе оказывают макси-мально положительное влияние на иммунитет че-ловека. Полноценное и комплексное воздействие на иммунитет обеспечивается дополнительным со-четанием пробиотиков с витаминами в дозе, близ-кой к суточной потребности организма человека (витамины А, Е, С, В1, В2, В6, В12, D3, биотин, фолие-вая кислота, никотинамид, пантотеновая кислота), минеральными веществами и микроэлементами (кальций, железо, магний, йод, марганец, хром, молибден, селен, цинк) с доказательным влиянием на иммунитет. Литературные данные свидетель-ствуют в пользу положительного влияния данного комплекса при респираторных инфекциях [8].

Цель работы. Оценка эффективности ком-плексного лечения XT с использованием Бион-3.


Обследовано 80 больных XT – рандомизиро-ванных в случайном порядке студентов и сотруд-ников ОрГМУ (средний возраст составил 20,3±4,32 года). Из них было 20 мужчин и 60 женщин (в соот-ветствии с критериями отбора). Клиническая фор-ма XT определялась известной классификацией [9].

Из исследования исключались лица, имею-щие какие-либо соматические сопутствующие заболевания. При осмотре всех пациентов оце-нивали состояние слизистой оболочки полости рта, цвет небных дужек, величину и структуру небных миндалин, характер содержимого неб-ных миндалин, а также наличие регионарных

лимфатических узлов. Диагноз устанавливали на основании жалоб больного, анамнеза, данных клинического и лабораторного обследований, на-личия сочетанных или сопряженных заболева-ний. В качестве диагностического лабораторного критерия декомпенсации XT в настоящем иссле-довании применялся спектрофотометрический анализ гемоглобина крови (Патент № 2387353 от 27.04.2010) [10].

Из исследования были исключены лица с за-болеваниями носа и околоносовых пазух, хрони-ческим отитом. Все пациенты были разделены на 2 группы: 1-я – 40 пациентов, получавших противорецидивную терапию XT с включением Бион-3 в течение месяца (промывание лакун мин-далин мирамистином 0,01% – №10, физиотерапия на миндалины, лазеротерапия, низкочастотный УЗК №10, антигистаминная терапия –супрастин, фарингосепт); 2-я – 40 пациентов, получавших в этот период аналогичную терапию, вместо Бион-3 –плацебо. Обследование пациентов проводи-лось до приема препаратов и через месяц после окончания лечения. В качестве контроля исполь-зованы ранее определенные в проблемной лабо-ратории по изучению механизмов естественного иммунитета Оренбургского медицинского уни-верситета региональные нормативы иммуноло-гических параметров здоровых лиц. Для оценки иммунного статуса у больных определялись по-казатели клеточного и гуморального иммунитета. Наряду с определением числа лейкоцитов и сум-марных лимфоцитов в периферической крови, изучены: субпопуляционный состав лимфоцитов (CD3 – зрелые Т-лимфоциты, CD4 – Т-хелперы, СD8 – цитотоксические лимфоциты, CD20 – зре-лые В-лимфоциты) методом иммунофлюоресцен-ции с использованием моноклональных антител «Сорбент, Москва», фагоцитарный показатель (ФП), фагоцитарный индекс (ФИ) и метаболиче-ская активность сегментоядерных нейтрофилов периферической крови (НСТ-спонтанный, НСТ-стимулированный) [11]. Для оценки гуморально-го иммунитета определяли содержание иммуно-глобулинов классов А, М, G и секреторного IgA (slgA) в слюне методом ИФА с использованием наборов («Вектор Бест», Новосибирск). Слюну в объеме 5 мл собирали утром натощак после предварительного полоскания ротовой полости. Собранную слюну центрифугировали (500 g, 15 мин, +4°С), супернатант делили на аликвоты и за-мораживали. Все пробы слюны обрабатывались не позднее 3-4 ч с момента взятия.

Результаты проведенных исследований об-работаны методами параметрической статисти-ки с использованием пакета программ для ПК “MicrosoftExcel 7.0,” “STATISTICA 10.0”.

205


РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕКлинические проявления 1-й и 2-й групп до

лечения были сопоставимы по своему течению XT. Анализ клинических проявлений XT после ле-чения показал, что у лиц, лечившихся пробиоти-ком Бион-3 (1-я группа) в 72,9% эффект оказался значительным.Заключался он в полном отсутствии рецидива XT, купировании субфебрилитета, лету-чих болей в суставах и сердце, повышении рабо-тоспособности, улучшении сна, отсутствии запаха изо рта и улучшении работы кишечника.

У 18,9% больных этой группы эффект не был столь высоким, что выражалось отсутствием реци-дива XT, но сохраняющимся периодическим суб-фебрилитетом. Летучие боли в суставах и сердце отсутствовали. Повысилась работоспособность, сон не изменился, запах изо рта сохранился. Улуч-шилась работа кишечника.

У 8,2% больных констатировали незначи-тельный эффект от лечения Бион-3, у них в более легкой форме отмечался рецидив XT и ОРЗ после переохлаждения. Сохранялся постоянный субфе-брилитет, боли в сердце, а также запах изо рта. Ра-ботоспособность и функционирование кишечника не улучшились.

Клинический анализ результатов лечения установил, что эффект от лечения 2-й группы от-личался от лечения больных 1-й группы. Положи-тельный результат был только у 40% лиц, средний у 23%, отсутствие эффекта от лечения заметили 37% больных. Анализ результатов показателей иммун-ного статуса, представленных в таблицах 1 и 2, вы-явил некоторые изменения параметров врожден-ного и адаптивного иммунитета как до, так и после проведенного лечения.

Уровень показателей у обследуемых лиц до лече-ния существенно не отличался, что свидетельству-ет в пользу сопоставимости результатов в данных группах. В периферической крови больных обеих групп до лечения установлено повышение отно-сительного и абсолютного содержания суммарных лимфоцитов, CD20-лимфоцитов, фагоцитарного индекса, стимулированного НСТ-теста, в слюне Ig А и Ig G. Напротив, у этих же больных до лечения выявлено снижение в крови относительного содер-жания CD3-лимфоцитов, CD4, CD8, в слюне – slgA.Полученные результаты свидетельствовали об одно-типных изменениях иммунного статуса у больных 1 и 2 групп до лечения. Как видно из данных таблицы 1, у больных 1-й группы после лечения с включе-нием Бион-3 отмечалась положительная динамика относительного содержания цитотоксических лим-фоцитов (CD8) и усиление фагоцитарного звена врожденного иммунитета, выражающееся в увели-чении фагоцитарного показателя и фагоцитарного индекса, функциональной метаболической актив-ности нейтрофилов в спонтанном и стимулирован-

ном НСТ-тесте. Кроме того, отмечалась тенденция к увеличению IgA и slgA в слюне. Как видно из данных таблицы 2, у больных 2-й группы после традицион-ного лечения также отмечена положительная, но ме-нее выраженная динамика показателей иммунного статуса. В частности, это выражалось в отсутствии положительных сдвигов уровня относительного со-держания Т-хелперов и цитотоксических лимфоци-тов.

Частотный анализ показал более выраженную положительную динамику после лечения относи-тельного содержания CD4, CD8-клеток у больных первой группы. Выявлена положительная динами-ка фагоцитарного звена врожденного иммунитета (увеличение ФП, ФИ, НСТ-спонтанного и НСТ-стимулированного) после лечения с включением Бион-3. Частотный анализ фагоцитарных показате-лей показал, что у 25 пациентов 1-й группы имелось повышение ФП (больше 57%) после лечения Бион-3, тогда как увеличение данного параметра наблюда-лось у 18 больных2-й группы. Аналогичным было нарастание ФИ после лечения у 21 больного 1-ой группы и 12 пациентов 2-ой группы (р<0,05).

В слюне у больных обеих групп до лечения вы-явлено уменьшение уровня slgA и повышение содер-жания IgA и IgG. Восстановление синтеза slgA после лечения отмечено у 6 больных 1-й группы и 3 паци-ентов 2-й группы. Уровень IgM– одного из основных показателей, характеризующих процесс воспаления, – убольных XT не был повышен.

Аналогичным было снижение у подавляющего числа больных обеих групп IgG после проведенного лечения (уменьшено в 2 раза). Уровень IgA в слюне был изначально повышен у больных обеих групп и сохранялся увеличенным у большинства больных, что также может свидетельствовать о влиянии ми-крофлоры на данный параметр.

В основе влияния Бион-3 на показатели врож-денного иммунитета лежит стимулирующее дей-ствие витаминов и микроэлементов, входящих в состав данного препарата [8].


Таким образом, в результате выполненного ис-следования установлено, что использование про-биотика Бион-3 в комплексном лечении деком-пенсированной формы XT улучшает состояние больного, увеличивает эффективность лечения XT, о чём свидетельствуют показатели клеточного и гуморального иммунитета и данные клинической картины. Проведённое лечение ускоряет реабили-тацию больных, что, в свою очередь, упреждает хирургические методы лечения.



206


Таблица 1Влияние лечения с Бион-3 на иммунный статус больных с XT

Показатели иммунного статуса Контроль До лечения (п=40)

После лечения (п=40)

Лейкоциты, 109 /л 6,22±0Л9 6,89±0,27* 5,81±0,21*

Лимфоциты,% 35,33±0,62 42,45± 1,63* 48,82±1,92*

109/л 2,198±0,07 2,869±0,135* 2,858±0,18*

CD3, % 62,61 ±0,74 51,5±0,99* 52,51 ±0,59*

109/л 1,4±0,05 1,531 ±0,092 1,498±0,091

CD20, % 14,22±0,46 16,85±0,72* 15,64±0,73

109/л 0,31 ±0,01 0,479±0,032* 0,453±0,038*

CD4, % 42,12±0,71 36,72±0,92* 37,85±0,84*

109 л 0,92±0,04 1,10±0,068* 1,074±0,06*

CD8, % 24,24±0,43 21,5±0,72* 23,00±0,56

109/лл 0,54±0,02 0,63±0,03* 0,658±0,04*

Фп% 59,45±1,17 53,45± 1,4* 59,41 ±1,87*

Фи % 3,67±0,08 4,7±0,15* 5,5±0,28*

НСТ спонт.,% 5,75±0,38 5,4±0,13 8,45±0,34*

НСТстим., % 14,16±0,87 30,21±0,75* 42,45±0,79*

IgА, мг/мл 0,07±0,002 0,141±0,012* 0,17±0,01*

IgМ, мг/мл 0,006±0,0002 0,0053±0,0004 0,004±0,0004*

Ig G, мг/мл 0,007±0,0004 0,043±0,004* 0,023±0,002*

slgA, мг/л 245,00±23 141,9±6,71* 157,3±12,39*

Примечание: * - достоверность при р<0,05 с контролем.ЛИТЕРАТУРА

1. Пальчун В.Т. Очаговая инфекция в отори-ноларингологии. Вестник оториноларингологии. 2016;81(1):4-7.doi:10.17116/otorino 20168114-7

2. Пальчун В.Т. Место оториноларинголо-гии в современной медицине. Вестник оторино-ларингологии. 2016;81(2):4-6.doi: 10,17116/ otorino 20168124-6

3. Гофман В.В., Плужников Н.Н. Современ-ные представления об этиопатогенезе хрониче-ского тонзиллита. Российская оториноларинголо-гия.2014;3(70):34-39.

4. Гофман В.В. Диагностика безангинной формы хронического тонзиллита. Российская ото-риноларингология.2014;3(70):28-34.

5. Быков И.М., Есауленко Е.Е., Самойлик Н.И. Гипертрофия небных миндалин: особенности иммунологии итерапия. Современные проблемы науки и образования. 2015;3:50.

6. Пальчун В. Т., Гуров А. В., Аксенова А. В. Дифференциальная диагностика хронического тонзиллита по степени выраженности тонзилло-генной интоксикации организма. Вестник ото-риноларингологии. 2015;80(5):8-13.doi: 10.1716/ otorino20158058-13

7. Салтанова Ж.Е. Хронический тонзиллит, этиологические и патогенетические аспекты разви-тия метатонзиллярных осложнений. Вестник ото-риноларингологии. 2015;80(3):65- 70.doi:10.17116/ otorino 2015 80365-70

8. Винклер П., Да Врезе М., Лауз И. Г., Шрезенмейр Дж. Влияние пищевой добавки, содержащей пробиотические бактерии, вита-мины и минералы на респираторные инфекции и оценка его воздействия на иммунокомпетент-ные клетки. Клиническая фармакология и тера-пия.2005;7:318-326.

9. Яшан А. И., Герасимюк М. И. Характер изменений субпопуляций лимфоцитов у больных хроническим декомпенсированным тонзиллитом. Вестник оториноларингологии. 2015;80(2):27-30.doi:10.17116/ otorino 201580227-30

10. Рязанов В.Д., Шульга И.А., Красиков С.И. Способ диагностики различных форм хроническо-го тонзиллита. Патент № 2387375 от 27.04.10.

11. Медицинские лабораторные технологии и диагностика: Справочник. Медицинские лабора-торные технологии. Под ред. проф. Карпищенко А. И. Санкт-Петербург: Интермедика; 1999.

207


Таблица 2Влияние традиционного лечения на иммунный статус больных с XT

Показатели иммунного статуса Контроль До лечения (п=40)

После лечения (п =40)

Лейкоциты, 109/л 6,22±0,19 6,34±0,25 6,67±0,26

Лимфоциты,% 35,33±0,62 40,47± 1,83* 44,49± 1,87*

109 л 2,198±0,07 2,519±0,18 2,918±0,14*

CD3, % 62,61 ±0,74 50,7± 1,17* 50,46±0,81*

109/л 1,4±0,05 1,32±0,11 1,477±0,08

CD20, % 14,22±0,46 15,93±0,72 15,84±0,77

109 л 0,31 ±0,01 0,41 ±0,04* 0,47±0,04*

CD4, % 42,12±0,71 35,83±1,02* 34,49±0,76*

109/л 0,92±0,04 0,92±0,08 1,02±0,06

CD8, % 24,24±0,43 19,75±0,81 * 18,84±0,9*

109/л 0,54±0,02 0,49±0,04 0,559±0,04

Фп% 59,45±1,17 56,53±1,35 57,16± 1,44

Фи % 3,67±0,08 4,76±0,18* 4,45±0,17*

НСТ спонт.,% 5,75±0,38 5,5±0,2 6,94±0,25*

НСТстим., % 14,16±0,87 33,58±0,77* 41,6±0,99*

IgА, мг/мл 0,07±0,002 0,14±0,009* 0,18±0.02*

IgМ, мг/мл 0,006±0,0002 0,005±0,0005 0,005±0,0008

Ig G, мг/мл 0,007±0,0004 0,043±0,002* 0,02±0,002*

slgA, мг/л 245,00±23 117,2±8,96* 143,5±9,958*

Примечание: *-достоверность при р<0,05 с контролем.REFERENCES

1. Pal’cnumV.T. Focalinfectionsinotorhinolaringology. Vestnikotorinolaringology.2016;(81):4-7.(InRuss).doi:10.17116/otorino 2016114-7

2. Pal’cnum V.T. The place of otorhinolaringology in modem medicine.Vestnikotorinolaringology. 2016;81(2):4-6.(In Russ).doi:10.17116/ otorino 20168124-6/

3. Gofman V.V., Pluzhnikov N.N. Modem look to the etiology and pathogenesis of the chronic tonsillitis.Rossiiskaya Otorinolaringologiya.2014;3(70):34-9. (In Russ).

4. Gofman V.V. Diagnostics of the chronic form tonsillitis without exhibits by exacerbations. RossiiskayaOtorinolaringologiya. 2014;3(70):28-34.(In Russ).

5. Bykov I.M., Peschanyy V.G., Esaulenko E.E., Samoylik N.I. Hypertrophy of palatine tonsils: features of immunology and therapy. Sovremennye problem naukiiobrazovaniya.2015;3:50.(In Russ).

6. Pal’cnum V.T. Gurov A.V., Aksenova A.V. Differential diagnostics of chronic tonsillits based on the severity of manifestations of tonsillogenic intoxication of the organism. Vestnikotorinolaringology. 2015;80(5):8-13.(In Russ).doi:10.1716/otorino 20158058-13

7.Sa ltanova Zh.E. Chronic tonsi l l i t i s , etiological and Pathogenetic aspects of the development of metatonsillar complications.Vestnik otorinolaringology. 2015;80(3):65-69.(In Russ).doi: 10/17116/ otorino 201580365-70

8. Winkler P., Da Vreze M., Laue C., Shrezenmeyr. J. Effect of a dietary supplement containing probiotic bacteria, vitamins and minerals on respiratory infections and indicators of cellular immune response.Clinical pharmacology and therapy.2005;47(7):318-326.

9. Yashan A.I., Gerasimyuk M. I. The Charakter variations in the relationships of lymphociyte subpopulations in the patients with chronic decompensated tonsillitis. Vestnikotorinolaringologii.2015;80(2):27-30.(In Russ).doi:10:17116 /otorino 201580227-30

10. Ryazanov V. D, Shul’ga I. A., Krasikov S. I. Sposob diagnostiki razlichnyh form khronicheskogo tonzillita. Patent RF 2387375/27.04.10.Available on:http://www.ntpo.com/patents medicine/medicine 1/medicin 432,shtml.Link active: 12.12.2014. (In Russ).

11. Medical laboratory technologies and diagnostics: Reference. Medical laboratory technologies.Edited by professor A. I. Karpischenko. St. Petersburg: Intermedika; 1999.(In Russ).

208

В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ2017, том 20, №3УДК 616.231-089.85

ОПТИМИЗАЦИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА У ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ «СРОЧНАЯ ТРАХЕОСТОМИЯ»

Заманов М. У., Мирошниченко Н. А., Горбан Д. Г., Екатеринчев В. А.ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А. И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра оториноларингологии, 127473, Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Российская ФедерацияДля корреспонденции: Заманов Магомед Узмаюдинович, аспирант кафедры Оториноларингологии ФГБОУ ВО МГМСУ имени А. И. Евдокимова Минздрава России. Г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. E-mail: [email protected] correspondence: Magomed Zamanov, graduate student, otorhinolaryngology department “Moscow State University of Medicine and Dentistry”. E-mail: [email protected]

Information about authors:Zamanov M. U., http://orcid.org/0000-0002-8281-896XMiroshnichenko N. A., http://orcid.org/0000-0003-4213-6435Gorban D. G., http://orcid.org/0000-0003-1767-4565 Ekaterinchev V. A., http://orcid.org/0000-0002-2202-9280

РЕЗЮМЕПроблема длительной интубации и способы ее реализации на сегодняшний день весьма актуальна.

Методики постановки трахеостомии несовершенны и требуют оптимизации технологий для избегания осложнений, связанных с пролонгированной интубацией. Еще одна немаловажная проблема – подбор трахеостомической трубки. При неправильном подборе трахеостомической трубки возможно развитие эрозивного трахеита. Отсутствие должного внимания к вопросам профилактики и лечения эрозивно-язвенного поражения трахеи может привести к тяжелым осложнениям: хондроперихондриту, рубцовому стенозу трахеи, возникновению трахеоорганного свища, развитию аррозивного кровотечения из магистральных сосудов. Наиболее важным аспектом профилактики гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде является применение местных препаратов. При составлении плана местной терапии следует придерживаться принципа последовательного применения препаратов с различным фармакологическим действием в зависимости от стадии раневого процесса. Выбор схемы лечения осуществляется индивидуально, учитывая характер, выраженность и стадию воспаления. С 2016 года под нашим наблюдением былио 48 пациентов со стенозом гортани и трахеи различной этиологии; все пациенты после срочной трахеостомии. Исследование проводилось на базе кафедры оториноларингологии Московского государственного медико-стоматологического университета им. А. И. Евдокимова. Для оптимизации ведения послеоперационного периода у трахеостомированных пациентов необходимо придерживаться следующих принципов: проводить коррекцию психоэмоционального статуса, обучать пациентов уходу и самостоятельной смене трахеотомической канюли, использовать противокашлевые препараты при отсутствии тяжелой сопутствующей патологии со стороны нижних дыхательных путей, проводить увлажнение слизистой оболочки путем закапывания физиологического раствора в трахею или использования увлажненных марлевых фартуков, применение увлажнителя в помещении, а при развитии эрозивного трахеита проводить инстилляцию растворов антисептиков и гормональных препаратов.

Ключевые слова: трахеостомия, послеоперационный период, эрозивный трахеит.

OPTIMIZATION OF POSTOPERATIVE CARE AFTER EMERGENCY TRACHEOSTOMYZamanov M. U., Miroshnichenko N. A., Gorban D. G., Ekaterinchev V. A.

Department of otorhinolaryngology, “Moscow State University of Medicine and Dentistry A. I. Evdokimov”, Moscow, Russia

SUMMARYThe problem of the long-lived intubation and ways of its realization is very urgent today. Techniques

of statement of a tracheostomy are imperfect and demand optimization of technologies for avoidance of complications, the bound to the prolonged intubation. One more not unimportant problem is a selection of a tracheostomy tube. If the tracheostomy tube is incorrectly selected, erosive tracheitis may begin. Lack of due consideration to questions of prophylaxis and treatment of an erosive canker of a trachea can lead to heavy complications: to a hondroperikhondrit, a cicatricial stenosis of a trachea, developing of trakheoorganny fistula, development of arrozivny bleeding from turnpike vessels. The most important aspect of prophylaxis of pyoinflammatory complications in the postoperative period is use of local medicines. When scheduling local therapy it is necessary to adhere to the principle of serial use of medicines with various pharmacological action depending on a stage of a wound process. The choice of the scheme of treatment is carried out individually, considering character, expressiveness and a stage of an inflammation. Since 2016 under our observation there were 48 patients with a stenosis of a throat and trachea of various etiology, all patients after an urgent tracheostomy. The research was conducted on the basis of department of otorhinolaryngology of the Moscow state medico-stomatologic university of A. I. Evdokimov. For optimization of maintaining the postoperative

209


period at the trakheostomirovannykh of patients, it is necessary to adhere to the following principles: to carry out correction of the psychoemotional status, to train patients in leaving and self-contained change of a tracheotomic cannula, to use antibechic medicines in the absence of the heavy accompanying pathology from the lower respiratory tracts, to carry out humidification of a mucosa by an instillation of a normal saline solution to a trachea or use of the humidified gauze aprons, application of a humidifier indoors, at development of erosive tracheitis to carry out instillation of solutions of antiseptics and hormonal medicines.

Key words: tracheostomy, postoperative period, tracheitis.

В последние годы улучшению качества жизни пациента уделяется большое внимание. Задача вра-ча состоит не только в проведении хирургического лечения, но и в назначении адекватной консерва-тивной терапии, ранней реабилитации. Послеопе-рационный период после трахеостомии достаточно тяжело переносится больными. Реабилитация та-ких больных является важной проблемой отори-ноларингологии.

Трахеостомия — одно из наиболее часто про-водимых хирургических вмешательств у больных не только в отделениях оториноларингологии, но и в отделениях реанимации и интенсивной тера-пии. Не менее чем 10 % больных, нуждающихся по крайней мере в трех днях искусственной вентиля-ции легких (ИВЛ), в конечном счете выполняется трахеостомия.

Показаниями к продленной ИВЛ являются: длительная дыхательная недостаточность, нару-шения сознания, слабые защитные рефлексы ды-хательных путей, тяжелые органные нарушения, связанные с травмой или заболеванием и т.д. С раз-витием малоинвазивных методик трахеостомии, которые могут безопасно проводиться «у постели больного», частота выполнения трахеостомии уве-личилась [1, 2, 3, 4].

Пациенты с патологией гортани и трахеи пред-ставляют одну из самых сложных групп в плане оперативной техники и послеоперационной реаби-литации. Это связано с особенностями строения, физиологическими функциями гортани и трахеи. Данная анатомическая область характеризуется подвижностью структур при глотании, поворо-тах головы, в связи с чем невозможно адекватно иммобилизировать гортань после операции. Про-исходит обсеменение микрофлорой, связанное с попаданием контаминированного секрета из рото-глотки в трахею. Также сложности в лечении дан-ных больных обусловлены, в том числе, снижением общей резистентности у большинства пациентов, наличием сопутствующей патологии, длительной гипоксией.

Хирургические раны при трахеотомии отно-сятся к условно чистым, а иногда – контаминиро-ванным, с очень высоким риском развития вос-палительных и гнойных осложнений. Антибак-териальная терапия показана всем больным этой группы.

Проблема подбора трахеотомической трубки существует до сих пор. Использование современ-

ных термопластических трахеостомических трубок снизило частоту воспалительных осложнений, но не смогло полностью решить данную проблему из-за несоответствия форм круглого сечения трахе-альной трубки вертикальному разрезу стенки тра-хеи [5]. Возникающая в результате сдавления ише-мия тканей нарушает способность противостоять инфекции [6, 7]. Основными направлениями лече-ния, кроме медикаментозной антибактериальной терапии с учетом вида микрофлоры, также являют-ся физиотерапевтические процедуры и ингаляции, эндоскопическое лечение эрозий и язв гортани и трахеи, удаление грануляций и местная терапия [8]. Существуют ограничения использования фи-зиотерапии, в связи с сопутствующей патологией, и ингаляционной терапии, в связи с отсутствием полноценного дыхания через верхние дыхательные пути.

Важным аспектом профилактики гнойно-вос-палительных осложнений в послеоперационном периоде является применение местных препара-тов. Продолжается активный поиск новых фар-макологических препаратов, способствующих бы-стрейшему заживлению послеоперационных ран. При составлении плана местной терапии следует придерживаться принципа последовательного при-менения препаратов с различным фармакологиче-ским действием в зависимости от стадии раневого процесса. В настоящее время все более широкое применение находят лекарственные препараты, обладающие местным репаративным действием и возможностью длительного применения, в том числе амбулаторно. Выбор схемы лечения осущест-вляется индивидуально, учитывая характер, выра-женность и стадию воспаления.

Пациентам после трахеостомии необходимо проводить динамический эндоскопический кон-троль состояния слизистой оболочки гортани и трахеи. При наличии грануляционных разраста-ний в гортани, «козырьков» в трахее – проводится их эндоскопическое удаление [1]. В подавляющем большинстве случаев пациенты тяжело переносят переход от дыхания через естественные пути к противоестественному – вынужденному дыханию через трахеостому. Дискомфорт в области трахе-остомы, изнуряющий кашель – наиболее частые жалобы больных. На фоне кашля нередко развива-ется газовый синдром – подкожная и межмышеч-ная эмфизема мягких тканей шеи, лица, грудной клетки, пневмомедиастинум, которые отягощают

210

В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ2017, том 20, №3состояние пациентов, а в ряде случаев требуют применения специальных мер: расшивания трахе-остомы, применения трахеостомических трубок с раздувными манжетками, постановки «выпускни-ков» и т.д. Эти мероприятия, являясь объективно необходимыми, отягощают состояние пациентов, удлиняют сроки реабилитации и лечения.

С 2016 года под нашим наблюдением были 48 пациентов со стенозом гортани и трахеи различной этиологии, все пациенты после срочной трахеосто-мии.

Практически все больные очень тяжело пере-носили переход от дыхания через естественные пути к дыханию через трахеостому. На первые и десятые сутки после срочной трахеостомии паци-енты заполняли тест-опросник HADS для оценки психоэмоционального статуса. Нами было прове-дено анкетирование 48 больных. У всех пациентов выявлялось тревожно-депрессивное состояние. Коррекция состояния проводилась медикаментоз-но, после консультации психолога или, при необ-ходимости, психиатра.

Еще один аспект данной проблемы – раз-витие эрозивного трахеита. Эрозивный трахеит представ¬ляет собой острую или хроническую воспалительную реакцию слизистой оболочки и подслизистого слоя трахеи различной интенсив-ности в результате воздействия физического и/или бактериального агента, приводящую к различным нарушениям в функционировании трахеобронхи-ального комплекса [8]. Отсутствие должного вни-мания к вопросам профилактики и лечения эро-зивно-язвенного поражения трахеи может приве-сти к тяжелым осложнениям: хондроперихондриту, рубцовому стенозу трахеи, возникновению трахео-органного свища, развитию аррозивного кровоте-чения из магистральных сосудов.

При эндоскопическом осмотре мы выявляли четыре формы эрозивного трахеита, они также являются стадиями развития процесса: катараль-ная, язвенная, геморрагическая, фибринозная. Эндоскопическая картина слизистой оболочки трахеи при катаральном воспалении характеризо-валась инъекцией сосудов, гиперемией, отеком и инфильтрацией, выглядела мелкозернистой, при этом хрящевые кольца трахеи плохо контурирова-лись. Язвенная стадия эрозивного трахеита была представлена единичными, чаще множественны-ми эрозиями, местами сливающимися. При этом язвы-эрозии носили характер поверхностных, глубиной 1-2 мм или более глубоких, распростра-няясь на подслизистый слой, превращая эрозию в глубокую кратерообразную язву. Наличие эрозий в трахее размером более 0,5 см по плоскости яв-ляется противопоказанием к деканюляции трахе-остомированных больных и предполагает проведе-ние комплекса консервативных мероприятий. При

геморрагической форме отме¬чалась выраженная контактная и спонтанная кровоточивость слизи-стой оболочки. Фибринозная форма эрозивного трахеита характеризовалась наличием фибриноз-ного выпота белого или бело-серого цвета, по-крывающего эрозированные участки. Подобные изменения носили ограниченный или распростра-ненный характер и напрямую зависели от длитель-ности пребывания в трахее трахеостомической трубки.

Среди обследованных нами 48 больных у всех выявлены изменения в трахее после наложения трахеостомы при эндоскопическом осмотре. Ката-ральная форма диагностирована у 32 пациентов, у 9 пациентов – язвенная, у 7 – геморрагическая. При обнаружении изменений в трахее проводилась инсталляция в трахею растворов антисептиков и гормональных препаратов (мирамистин 0,01 % или диоксидин 0,05 % по 2 мл в сочетании с раствором дексаметозона 4-8 мг по 1-2 мл). Прицельное оро-шение эрозированной поверхности, удаление фи-бринозного выпота производилось при эндоско-пическом исследовании. Воспалительные явления были купированы в течение 3-5 дней.

ВЫВОДЫ

Таким образом, для оптимизации ведения по-слеоперационного периода у трахеостомирован-ных пациентов необходимо придерживаться сле-дующих принципов: проводить коррекцию психо-эмоционального статуса, обучать пациентов уходу и самостоятельной смене трахеотомической каню-ли, использовать противокашлевые препараты при отсутствии тяжелой сопутствующей патологии со стороны нижних дыхательных путей, проводить увлажнение слизистой оболочки путем закапы-вания физиологического раствора в трахею или использования увлажненных марлевых фартуков, применение увлажнителя в помещении, а при раз-витии эрозивного трахеита – проводить инстил-ляцию растворов антисептиков и гормональных препаратов. Также необходим постоянный эндо-скопический контроль над состоянием слизистой оболочки трахеи.




1. Лафуткина Н. В. Алгоритм ведения боль-ных, перенесших трахеостомию в отделении ин-тенсивной терапии: Дис. ... канд. мед. наук. Мо-сква; 2007. Доступно по: http://www.dissercat.com/content/algoritm-vedeniya-bolnykh-perenesshikh-trakheostomiyu-v-otdelenii-intensivnoi-terapii Ссыл-ка активна на 29.06.2017.

211


2. Горшков К. М., Горячев А. С., Амчеслав-ский В. Г., Савин И. К. Опыт применения транс-кутанной дилятационной трахеостомии для обе-спечения свободной проходимости дыхательных путей у нейрохирургических больных. Вестник интенсивной терапии. 2002;3:10-34.

3. Walz M. K., Schmidt U. Tracheal lesion caused by percutaneous dilatational tracheostomy – a clinico-patological study. Intensive Care Med. 1999;25:102-105. doi: 10.1007/s001340050794.

4. Ciaglia P., Firsching R., Syniec C. Elective percutaneous dilatational tracheostomy: a new simple bedside procedure. Preliminary report. Chest. 1985;87(6):715-9. doi: 10.1378/chest.87.6.715.

5. Асланян Г. Г. Интубационные ларинготра-хеальные осложнения у детей. Вестник оторинола-рингологии. 1986;5:55-60.

6. Ермаков В. Н. Особенности функциональ-ной диагностики хронических стенозов гортани и трахеи. Новости оториноларингологии и логопато-логии. 2002;29(1):63-65.

7. Клесханова А. С. Эндоскопическая диа-гностика постинтубационных изменений гортани, трахеи и пищевода: Дис. ... канд. мед. наук. Москва; 2007. Доступно по: http://medical-diss.com/medicina/endoskopicheskaya-diagnostika-postintubatsionnyh-izmeneniy-gortani-trahei-i-pischevoda Ссылка ак-тивна на 29.06.2017.

8. Екатеринчев В. А. Современные аспекты диагностики и лечения эрозивного трахеита: авто-реф. Дис. ... канд. мед. наук. Москва; 2013. Доступно по: http://medical-diss.com/medicina/sovremennye-aspekty-diagnostiki-i-lecheniya-erozivnogo-traheita Ссылка активна на 29.06.2017.

REFERENCES1. Lafutkina N. V. Algoritm vedeniya bol’nykh,

perenesshikh trakheostomiyu v otdelenii intensivnoi

terapii: Dis. ... kand. med. nauk. Moskva; 2007 (In Russ). Avaliable at: http://www.dissercat.com/content/algoritm-vedeniya-bolnykh-perenesshikh-trakheostomiyu-v-otdelenii-intensivnoi-terapii.

2. Gorshkov K. M., Goryachev A. S. , Amcheslavskii V. G., Savin I. K. Opyt primeneniya transkutannoi dilyatatsionnoi trakheostomii dlya obespecheniya svobodnoi prokhodimosti dykhatel’nykh putei u neirokhirurgicheskikh bol’nykh. Vestnik intensivnoi terapii. 2002;3:10-34. (In Russ).

3. Walz M. K., Schmidt U. Tracheal lesion caused by percutaneous dilatational tracheostomy – a clinico-patological study. Intensive Care Med. 1999;25:102-105. doi: 10.1007/s001340050794.

4. Ciaglia P., Firsching R., Syniec C. Elective percutaneous dilatational tracheostomy: a new simple bedside procedure. Preliminary report. Chest. 1985;87(6):715-9. doi: 10.1378/chest.87.6.715.

5. A s l a ny a n G . G . I n t u b a t s i o n ny e laringotrakheal’nye oslozhneniya u detei. Vestnik otorinolaringologii. 1986;5:55-60. (In Russ).

6. Ermakov V. N. Osobennosti funktsional’noi diagnostiki khronicheskikh stenozov gortani i trakhei. Novosti otorinolaringologii i logopatologii. 2002;29(1):63-65. (In Russ).

7. Kleskhanova A. S. Endoskopicheskaya diagnostika postintubatsionnykh izmenenii gortani, trakhei i pishchevoda: Dis. ... kand. med. nauk. Moskva; 2007. Dostupno po: http://medical-diss.com/medicina/endoskopicheskaya-diagnostika-postintubatsionnyh-izmeneniy-gortani-trahei-i-pischevoda Ssylka aktivna na 29.06.2017 (In Russ).

8. Ekaterinchev V. A. Sovremennye aspekty diagnostiki i lecheniya erozivnogo trakheita: avtoref. Dis. ... kand. med. nauk. Moskva; 2013. Dostupno po: http://medical-diss.com/medicina/sovremennye-aspekty diagnostiki i lecheniya erozivnogo traheita Ssylka aktivna na 29.06.2017 (In Russ).

212

ОБЗОРЫ2017, том 20, №3УДК:616.211-002.2 ; 616.211-002.253; 616.211-008.8; 616.211-08; 616-092

ПОИСК ДИАГНОСТИЧЕСКИХ МАРКЕРОВ ДЛЯ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО И

НЕАЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТАЗавалий М. А, Крылова Т. А., Балабанцев А. Г.Кафедра оториноларингологии, Медицинская академия имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского», бульвар Ленина, 5/7, 295051, Симферополь, Республика Крым, РоссияДля корреспонденции: Крылова Татьяна Александровна, ассистент кафедры оториноларингологии Медицинской академии имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского». E-mail: [email protected] correspondence: Krylova T.A., assistant of professor of the otorhinolaryngology department of Medical academy named by S. I. Georgievsky. E-mail:[email protected]

Information about authors:Zavalii M. A., https://orcid.org/0000-0002-3833-7800Krylova T. A., https://orcid.org/0000-0002-5209-4032Balabantcev A. G., https://orcid.org/0000-0002-5166-120X

РЕЗЮМЕАллергическим и неаллергическим ринитом страдает примерно 30% населения в мире. Несмотря

на то, что аллергический ринит имеет четкое определение и его патофизиология тщательно изучена, неаллергический ринит требует более глубокого определения и понимания.

Согласно консенсусу, неаллергический ринит состоит из вариабельных и гетерогенных состояний – фенотипов. Правильное определение фенотипа поможет назначить соответствующую адекватную терапию и предупредить плохую приверженность и разочарование пациента. Пока, на сегодняшний день, нет единых подходов к диагностике неаллергических ринитов, делаются попытки предложить определение ключевых биохимических показателей в качестве маркеров различных фенотипов. Целью нашего обзора явилось суммирование последних имеющиеся сведений и научных наблюдений по неаллергическому риниту, оценка их диагностической ценности и практической применяемости.

Таким образом, различные фенотипы неаллергического ринита по-разному отвечают на проводимую терапию, которая должна базироваться на определении биомаркеров, связанных с внутренними механизмами, происходящими в слизистой полости носа. К тому же, лучшая идентификация фенотипа позволит индивидуализировать лечение каждого пациента и направить его непосредственно против определенных патофизиологических процессов, что потенциально повысит результаты терапии и благоприятные исходы по выздоровлению пациентов с неаллергическим ринитом.

Ключевые слова: аллергический ринит, неаллергический ринит, хронический ринит, патогенез, маркеры неаллергического ринита, назоцитограмма, биохимия назального секрета, локальный иммунитет слизистой оболочки носа, локальный иммуноглобулин Е, лечение неаллергического ринита, пробиотики, пребиотики.

SEARCH FOR DIAGNOSTIC MARKERS FOR DIFFERENTIAL DIAGNOSTICS OF ALLERGIC AND NONALLERGIC RHINITIS

Zavalii M. A., Krylova T. A., Balabantcev A. G.

Medical Academy named after S. I. Georgievsky CFU, Simferopol, RussiaSUMMARY

Allergic and nonallergic rhinitis affect approximately 30% of the population. Although allergic rhinitis has a clear definition and its pathophysiology has been thoroughly investigated, nonallergic rhinitis remains poorly defined and understood. There is consensus, however, that nonallergic rhinitis consists of a variety of heterogeneous conditions.Correct definition of the phenotype will help to prevent poor adherence and frustration of patients. The purpose of this revue is to summarize the most relevant and scientific evidence on nonallergic rhinitis and to evaluate their diagnostic value and practical applicability.

Thus, different nonallergic rhinitis phenotypes can be characterized by differences in responsiveness to different treatment and can be based on different biomarkers that are linked to underlining mechanisms in nasal mucosa. In addition, better identification phenotypes might permit individualization of therapy that may by targeted against the pathophysiologic processes, with potential for more effective treatment and patient’s outcomes.

Key words: allergic rhinitis, nonallergic rhinitis, chronic rhinitis, pathogenesis, markers of non-allergic rhinitis, nasocytogram, nasal secretion biochemistry, local immunity of nasal mucosa, local immunoglobulin E, treatment of non-allergic rhinitis, probiotics, prebiotics.

213


Под термином «хронический ринит» подраз-умевается персистирующее воспаление слизистой оболочки полости носа, проявляющееся одним или несколькими симптомами – заложенность носа, водянистые выделения из носа, чихание, зуд носа. Традиционно хронический ринит подразде-ляется на две основные формы – аллергический и неаллергический. Будучи хорошо изученным, аллергический ринит имеет четкие критерии диа-гностики, классификации и соответствующего лечения. Неаллергический ринит включает в себя множество подтипов, которые продолжают из-учаться до сегодняшнего времени. Тем не менее, распространенность неаллергического ринита (НАР) достаточно высока (около 7%). Settipane R. A., Kaliner M.A., исключив инфекционный ринит как проявление системных заболеваний, выделя-ют следующие категории НАР: пищевой ринит, НАРЕС, атрофический ринит, лекарственно-ин-дуцированный ринит, гормоно-индуцированный ринит, синильный ринит, ринит ассоциированный с хроническим риносинуситом с и без полипов, ва-зомоторный ринит [1].

Столь разнообразное клиническое проявление и течение неаллергических ринитов определяют цель работы – обобщить имеющиеся знания в на-стоящее время.

Задачи данного аналитического обзора:1) провести сравнительный анализ имеющихся

классификаций хронических ринитов и выделить их отдельные подтипы;

2) суммировать методы исследования различ-ных подтипов хронических ринитов, выделить критерии диагностики для каждого типа;

3) проанализировать известные методы лече-ния и их эффективность, чтобы определить новые направления для лечения псевдоаллергических ринитов.

Трудности диагностики и лечения хрониче-ского ринита ранее во многом были обусловлены отсутствием ясных представлений об этиологии и патогенезе различных заболеваний полости носа, имеющих сходную клиническую симптоматику. Несмотря на то, что термин «ринит» характери-зуется воспалением слизистой оболочки носовой полости, патологические изменения при некоторых видах ринитов не ассоциируются с воспалением. Так, например, недавно открытое явление гипер-чувствительности, связанное с сенсоневральной дисрегуляцией, при которой капсаицин-чувстви-тельные нервные волокна играют центральную роль. Поэтому некоторые авторы ставят вопрос об изменении терминологии и расширении понятия «ринит», включая другие формы патологических изменений, считая термин «ринопатия» более при-емлемым для данного вида ринита [2].

Сложности изучения ринита обусловлены от-сутствием верифицированных маркеров и крите-риев диагностики различных форм ринитов.

Использование общепринятой классифика-ции помогает практическому врачу эффективнее решать вопросы диагностики и лечения той или иной формы хронического ринита. Вместе с тем, классификация ринита должна быть основана на этиологии и патогенезе данного заболевания. Многочисленные попытки создать приемлемую классификацию хронических ринитов, учитываю-щую особенности этиологии, патогенеза, морфоло-гических и типических вариантов, еще не получили полного завершения и продолжаются до настоя-щего времени. В 1993 г. Международная рабочая группа из 18 оториноларингологов, занимающихся проблемами ринологии, предложила свою класси-фикацию, согласно которой риниты были выделе-ны в три группы: аллергический, инфекционный и другие формы. В классификации ринита, принятой консенсусом, одна из его форм обозначена словом «другие». Именно в эту группу включено большое количество его разновидностей, вплоть до атро-фического ринита (NARES, идиопатический, про-фессиональный, гормональный, медикаментозный, вызванный веществами раздражающего действия, пищевой, психогенный, атрофический) [3].

В последних рекомендательных согласи-тельных документах (A PRACTALL document of the European Academy of Allergy and Clinical Immunology and the American Academy of Allergy, Asthma, 2013) вместо термина «ринит» вводится новое понятие – «риносинусит» и изменены под-ходы к классификации. Экспертная группа предла-гает подразделять все хронические риносинуситы на две формы – хронический риносинусит с поли-пами и хронический риносинусит без полипов. Ис-ходя из таких позиций, ученые изменили подходы к патогенетическим основам ринита и предлагают новые критерии диагностики и лечения хрониче-ских риносинуситов, включая ринит [4].

На сегодняшний день нет единого мнения, какой критерий является ключевым в диффе-ренциальной диагностике различных видов ри-нитов.Так, Gelardi M., Iannuzzi L., предлагают ис-пользовать мазки из носа с окрашиванием для определения клеточного состава. Согласно пре-обладающим клеткам в мазке, со слизистой носа можно выделить различные формы ринитов: AR-аллергический ринит (при эозинофилии выше 5%), NARES–неаллергический ринит с эозинофильным синдромом, NARESMA–неаллергический ринит с эозинофилами и тучными клетками, NARMA –неаллергический ринит с преобладанием тучных клеток, NARNE–неаллергический ринит с нейтро-филами. Сравнивая нормальное содержание кле-ток и их градацию при увеличении с изменёнными

214

ОБЗОРЫ2017, том 20, №3значениями, вышеупомянутые авторы предлагают свою характеристику этих фенотипов ринитов [5]:

1. Аллергический ринит – преобладают эози-нофилы свыше 25%, могут присутствовать нейтро-филы;

2. NARNE – в мазке находят инфильтрацию нейтрофилами без бактериальных или грибковых клеток. Этот вид, по-видимому, связан с внешни-ми ирритантами и поллютантами, влияющими на слизистую носа;

3. NARES – инфильтрация эозинофилами сли-зистой носа достигает 50-70%.

4. NARESMA – это вид ринита, при котором в мазке из носа находят эозинофилы и тучные клет-ки. Особенностью данной формы является то, что она часто сочетается с полипами носовой полости, бронхиальной астмой и риносинуситами, что сви-детельствует о неблагоприятном течении и частых рецидивах болезни, трудно поддающиеся консер-вативному лечению.

5. NARMA –микроскопически эта форма ха-рактеризуется присутствием тучных клеток с ча-стичной дегрануляцией. В клинической картине преобладает выраженная заложенность носа, ри-норея, чихание, зуд носа и частым сочетанием с бронхиальной астмой и/или назальным полипо-зом. Может быть транзиторной формой для NARES и NARMA, приводящей к NARESMA.

Вместе с тем, исследователи акцентируют вни-мание на существовании «параллельных ринитов», когда сочетается несколько форм одновременно. Знание таких особенностей необходимо для пла-нирования патогенетической терапии этим паци-ентам, учитывая превалирующие клетки в мазке, что в будущем улучшит результаты лечения данной группы пациентов [5].

К сожалению, на сегодняшний день нет четких критериев для каждой из форм хронического неал-лергического ринита. Поэтому практическим вра-чам приходится прибегать к методу исключения. Учитывая преобладание аллергических форм над неаллергическими, по данным исследования, про-веденного в 2008 году Scadding G.K., Durham S.R., это соотношение составляет 1:4, и в первую оче-редь следует тщательно обследовать больного ри-нитом на предмет атопии[6]. Только проведя весь комплекс диагностических мероприятий можно быть уверенным в отсутствии у пациента аллер-гического воспаления слизистой носа. В соответ-ствии с Федеральными клиническими Рекоменда-циями (2013 г.) по диагностике и лечению аллерги-ческого ринита, используются следующие методы лабораторной диагностики: общий анализ крови, цитологическое исследование носового секрета на наличие эозинофилии, аллергологические исследо-вания – кожные пробы с аллергенами, определение уровня общего и аллерген-специфичного иммуно-

глобулинов Е в сыворотке крови, провокационные назальные тесты с аллергенами [7].

В клинической практике чаще используется подразделение неаллергических ринитов на фе-нотипы в зависимости от причинного фактора, вызывающего его. Следовательно, важную роль в диагностике играет опрос пациента. Предложены ключевые вопросы, которые помогут дифференци-ровать аллергический от неаллергического ринита:

1) с НАР чаще отмечают заложенность носа и насморк, а не чихание и зуд, которые являются пре-обладающими симптомами аллергического ринита;

2) у пациентов с НАР симптомы, как прави-ло, начинают развиваться в более зрелом возрасте, а не в детстве, как у больных с АР;

3) общими триггерами НАР являются изме-нения в погоде и температуре, воздействие продук-тов питания, парфюмерии, запахов, дыма и т. п.;

4) контакт с животными, как правило, не приводит к появлению симптомов;

5) у пациентов с НАР меньше жалоб на со-путствующие симптомы аллергического конъюн-ктивита (зуд, слезотечение, покраснение и припух-лость);

6) многие пациенты с НАР отмечают неэф-фективность антигистаминных препаратов;

7) пациенты с НАР не имеют других атопи-ческих заболеваний, таких как экзема или пищевая аллергия, и не имеют семейного анамнеза атопии. Также, зная триггерный фактор, легко определить фенотип неаллергического ринита согласно приня-той классификации: вазомоторный, лекарственно-индуцированный, гормональный, атрофический, пищевой, профессиональный, гормональный, неаллергический ринит с эозинофильным син-дромом. Такая классификация помогает контро-лировать симптомы ринита, т.к., зная пусковой фактор,пациентам рекомендуют избегать его воз-действия [8].

Одной из форм псевдоаллергического ринита является НАРЕС, который характеризуется нали-чием типичных симптомов аллергического ринита без специфической сенсибилизации. Установлено, что патогномоничным признаком данного типа яв-ляется высокий уровень эозинофилов в слизистой носа (более 25%), эозинофильного катионного бел-ка и триптазы. Важность выявления этого ринита заключается в том, что он является предшествен-ником бронхиальной астмы, аллергии на аспирин и полипоза носа, а присоединение этих заболеваний значительно ухудшает качество жизни таких паци-ентов. Механизм формирования и факторы риска у таких больных пока до конца не выявлены, продол-жаются исследования в данном направлении. Так, например, Zambetti G. аtec. предположили связь эозинофильной инфильтрации слизистой оболоч-ки носа с неспецифической гиперреактивностью.

215


Проводя неспецифический назальный провока-ционный тест с гистамином, они доказали роль эозинофилов в повреждении слизистой носовой полости и мукоцилиарного транспорта. Причем они проследили четкую корреляцию между этими двумя явлениями и предложили 5 степеней выра-женности назальной реактивности. По мнению ав-торов, это поможет и практическому врачу в опре-делении прогноза для данной группы пациентов, и объективному контролю лечения [9].

Важно дифференцировать НАРЕС с пер-систирующим аллергическим ринитом, так как эти виды ринита имеют различные механизмы и,соответственно, лечение должно различаться. M.Gröger, C.Klemens, S.Wendt, проанализировав результаты своих исследований, выявили высо-кий уровень эозинофильного катионного белка при НАРЕС по сравнению с персистирующим ал-лергическим ринитом и контрольной группой. При этом очень интересным оказалось значительное увеличение ИЛ-17 при НАРЕС, свидетельствую-щее о важной роли нейтрофильной активации и пролиферации при формировании неатопических полипов и астмы [10].

Благодаря интересу исследователей к неаллер-гическому риниту выделена новая форма ринита – локальный аллергический ринит (ЛАР), которая на сегодняшний день активно обсуждается в пу-бликациях.Принято считать, что ЛАР – это ограни-ченное воспаление слизистой носа, характеризую-щееся выработкой локального sIgE без системной сенсибилизации.

Было подчеркнуто, что, по данным предыду-щих исследований Европейских центров, от 47% до 62,5% пациентов с диагностированным ранее ИР или НАРЕС имеют ЛАР. Поэтому на сегодняш-ний день существует проблема гиподиагностики ЛАР [11].

Проанализировав предыдущие исследования ЛАР, были уточнены некоторые аспекты этого за-болевания.Предварительно можно прогнозиро-вать, что диагностическими критериями для ЛАР являются неаллергический провокационный тест с контролем акустической риноманометрией и повышением уровнем с sIgE и стимуляцией повы-шенной секреции эозинофилов, тучных клеток, эо-зинофильного катионного белка, триптазы. Более того, C.Rondon, P. Campoetec., предлагают усовер-шенствовать НАРТ, применяя несколько аэроал-лергенов заодну сессию, что повысит его чувстви-тельность и позволит использовать для повседнев-ной врачебной практики. В заключение авторы де-лают вывод, что все пациенты с НАР должны быть обследованы на ЛАР, и только назальный провока-ционный тест с аллергенами является достоверным показателем для выявления этого заболевания [12].

Ряд исследователей отождествляет ЛАР с профессиональным аллергическим ринитом, аргументируя это тем, что при профессиональ-ном аллергическом рините в слизистой носа определяются те же специфические медиаторы, характерные для аллергического воспаления. Трудности диагностики аллергического профес-сионального ринита связаны с тем, что в прово-кации аллергического воспаления принимают участие не только аллергены с высоким моле-кулярным весом, которые можно подтвердить традиционными методами диагностики аллер-гического ринита – прик-тест с аллергенами и иммунологическое определение аллергенов в сы-воротке крови, но и с низким молекулярным ве-сом, которые сложно выявить. В данном случае исследователи F.Gomez, C.Rondon, M.Salas насто-ятельно рекомендуют проводить провокацион-ный тест с аллергенами данной группе пациен-тов. В том числе этот тест будет положителен для тех профессий, в которых присутствует контакт с низкомолекулярными аллергенами – произ-водство антибиотиков и дезинфицирующих веществ, химикаты, древесная пыль, металлы и т.п. Таким образом, проведение провокационно-го теста будет еще и подтверждать неаллергиче-ские механизмы в развитии профессиональных ринитов, т.к. низкомолекулярные вещества не приводят к выработке специфического sIgE [13].

Тем не менее, основной проблемой является по-иск новых подходов к патогенетическому (или тар-гетному) лечению неаллергического ринита.В по-следних обзорах по данному вопросу KushnirN.M. рассматривает эффективность применения следу-ющих фармакологических групп препаратов: де-конгестантов, кромонов, гвайфенизина, солевых ирригаций, капсаицина, лейкотриенов, фитопре-паратов и нетрадиционных методик лечения [14].

RamakrishnanV.R. и соавторы уточняют, что ле-чение должно быть согласно классификационным типам ринитов. Во-первых, идентификация тригге-ров очень важна, так как избегание контакта с раз-дражителем – одна их первых и эффективных мер. Во-вторых, каждой форме ринита соответствуют определенные патогенетические изменения, кото-рые можно корригировать с помощью лекарствен-ных препаратов или даже хирургического лечения. Так, например, при вазомоторном рините следует прибегать к ирригации носовым спреем(вытяжка из красного перца 0,15 мг/0,5 мл– капсаицина дважды в день в течение 2 недель), а при отсут-ствии эффекта – возможна хирургическая коррек-ция нижних носовых раковин или нейроэктомия Видиевого узла. В-третьих, существуют различные подходы к лечению разных групп пациентов – де-тей, взрослых, беременных, основанные на осо-

216

ОБЗОРЫ2017, том 20, №3бенностях их реагирования с учетом измененного гомеостаза [15].

Интересным и перспективным, по мнению C. Rondon, P. Campoetec., является лечение пациентов с ЛАР методом специфической иммунной терапии, но это требует дальнейшего изучения и подтверж-дения эффективности [12].

Кроме этого, предлагают использовать нетра-диционные методы лечения хронического ринита – пробиотики – по аналогии с аллергическим рини-том. Базируясь на том факте, что лакто- и бифидо-бактерии играют ключевую роль в наследственном мукозальном иммунитете и опосредованно через лимфатический аппарат кишечника стимулируют Тх-1 типа, подавляют Тх-2 типа и стимулируют продукцию секреторного IgA. KramerM.F. предпо-лагает, что использование пребиотиков при лече-нии хронических ринитов и риносинуситов тоже будет эффективным, особенно тех его форм, кото-рые связаны с контаминацией – Staph. epidermidis и Staph. aureus [16, 17].


В заключение можно сказать, что тема диф-ференциального диагноза аллергического и не-аллергического ринита является актуальной на сегодняшний день, так как в этом направлении ведется множество исследований, пролива-ющих свет на отдельные звенья патогенеза и диагностики хронического неаллергического ринита. Продолжаются дискуссии по поводу общепринятой классификации для хрониче-ских ринитов, которая позволит более целена-правленно проводить диагностику и соответ-ствующее лечение различных форм ринитов. Уже выделены новые формы ринита, такие как, например, локальный аллергический ринит, требующие дальнейшего изучения. Уточнены некоторые аспекты патогенетической терапии различных фенотипов ринитов. Однако, пока еще нет единого общепринятого мнения по этому поводу, требуются дополнительные изы-скания по данной проблеме. Мнения по выбо-ру диагностических маркеров аллергического и неаллергического ринита противоречивы. Разработка диагностического алгоритма даст возможность более точно формулировать диа-гноз и сформировать приемлемую для практи-ческих врачей классификацию хронического ринита, что позволит проводить направленную патогенетическую терапию аллергических и неаллергических ринитов.



ЛИТЕРАТУРА1. Settipane R.A. Chapter 14: Nonallergic

rhinitis. American Journal Rhinology and Allergy. 2013;27(3):48-51.doi: 10.2500/ajra.2013.27.3927.

2. Betul S., Alkis T. Pathophysiology of Allergic and Nonallergic Rhinitis. Proceedings of the American Thoracic Society. 2011;8(1):106-114.

3. Отчёт о международном консенсусе по диагностике и лечению ринита. Рос. Ринология. 1996;4:5-41.

4. Akdis C.A., BachertC., CingiC., DykewiczM. S., HellingsP. W., NaclerioR. M., SchleimerR. P., LedfordD. Endotypes and phenotypes of chronic rhinosinusitis: A PRACTALL document of the European Academy of Allergy and Clinical Immunology and the American Academy of Allergy, Asthma & Immunology. Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2013;131(6):1479–1490. doi: 10.1016/j.jaci.2013.02.036.

5. Gelardi M., Iannuzzi L., Quaranta N., Landi M., Passalacqua G.NASAL cytology: practical aspects and clinical relevance. Clinical and Experimental Allergy. 2016;46:785–792. doi: 10.1111/cea.12730.

6. Scadding G. K., Durham S. R., Mirakian R., Jones N. S., Leec S. C. BSACI guidelines for the management of allergic and non-allergic rhinitis.Clinical&ExperimentalAllergy.2008;38(1):19–42. doi: 10.1111/j.1365-2222.2007.02888.x.

7. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению аллергического ринита. Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов. Утверждено Президиумом РААКИ 23 декабря 2013 г. 18 с. Доступно по: http://nrcii.ru/docs/2.allergic_rhinitis.pdf Ссылка активна 30.06.17.

8. Schroer B., Pien L. C. Nonallergic rhinitis: Common problem, chronic symptoms. Cleveland Clinic Journal of Medicine. 2012;79(4):285–29. 3doi: 10.3949/ccjm.79a11099.

9. Zambetti G., Ciofalo A., Romeo R., Soldo P., Fusconi M., Greco A., Magliulo G., G. de Vincentiis G. Nasal histamine responses in nonallergic rhinitis with eosinophilic syndrome. Allergy & Rhinology.2015;6(2):e94с. doi: 10.2500/ar.2015.6.0125.

10. Gröger M., Klemens C., Wendt S., Becker S., Canis M., Havel M., Pfrogner E., Rasp G., Kramer M. F. Mediators and Cytokines in Persistent Allergic Rhinitis and Nonallergic Rhinitis with Eosinophilia Syndrome. International Archives of Allergy and Immunology. 2012;159(2):171–178. doi: 10.1159/000336169.

11. Campo P., Salas M., Blanca-López N., Rondón C. Local Allergic Rhinitis. Immunology and Allergy Clinics. 2016;36(2):321–332. doi: 10.4172/2161-119x.1000249.

12. Rondon C., Campo P., Togias A., Fokkens W. J., Durham S. R., Powe D. G., Mullol J., Blanca M. Local allergic rhinitis: Concept, pathophysiology,

217


and management. Journal of Allergy and Clinical Immunology.2012;129(6):1460–1467. doi: 10.1016/j.jaci.2012.02.032.

13. Gómez F., Rondón C., Salas M., Campo P. Local allergic rhinitis: mechanisms, diagnosis and relevance for occupational rhinitis. Curr Opin Allergy ClinImmunol. 2015;15(2):111–116. doi: 10.1097/aci.0000000000000150.

14. Kushnir N.M. The Role of Decongestants, Cromolyn, Guafenesin, Saline Washes, Capsaicin, Leukotriene Antagonists, and Other Treatments on Rhinitis. Immunology and Allergy Clinics of North America. 2011;31(3):601–617.

15. R am a k r i sh n an V. R . , C o op e r S . Pharmacotherapy for Nonallergic Rhinitis. eMedicine from WebMD. 2012.UpdatedJuly 11: 22.Доступно-по: http://emedicine.medscape.com/article/874171-overview. Ссылкаактивна 30.06.2017.

16. Kramer M. F., Heath M. D. Probiotics in the Treatment of Chronic Rhinoconjunctivitis and Chronic Rhinosinusitis. Journal of Allergy. 2014;2014:1–7. doi: 10.1155/2014/983635.

17. Maspero J., Lee B. W., Katelaris C. H., Potter P. C., Cingi C., Lopatin A., Saffer M., Nadeau G., Walters R. D.Quality of life and control of allergic rhinitis in patients from regions beyond western Europe and the United States. Clinical & Experimental Allergy. 2012;42(12):1684–1696. doi: 10.1111/j.1365-2222.2012.04025.x.

REFERENCES1. Settipane R.A. Chapter 14: Nonallergic

rhinitis. American Journal Rhinology and Allergy. 2013;27(3):48-51. doi: 10.2500/ajra.2013.27.3927.

2. Betul S., Alkis T. Pathophysiology of Allergic and Nonallergic Rhinitis. Proceedings of the American Thoracic Society. 2011;8(1):106-114.

3. Otchet o mezhdunarodnom konsensuse po diagnostike i lecheniy urinita. Ros. Rinologiya. 1996;4:5-41 (In Russ).

4. Akdis C.A., Bachert C., Cingi C., Dykewicz M. S., Hellings P. W., Naclerio R. M., Schleimer R. P., Ledford D. Endotypes and phenotypes of chronic rhinosinusitis: A PRACTALL document of the European Academy of Allergy and Clinical Immunology and the American Academy of Allergy, Asthma & Immunology. Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2013;131(6):1479–1490.doi: 10.1016/j.jaci.2013.02.036.

5. Gelardi M., Iannuzzi L., Quaranta N., Landi M., Passalacqua G.NASAL cytology: practical aspects and clinical relevance. Clinical and Experimental Allergy. 2016;46:785–792.doi: 10.1111/cea.12730.

6. Scadding G. K., Durham S. R., Mirakian R., Jones N. S., Leec S. C. BSACI guidelines for the management of allergic and non-allergic rhinitis. Clinical & Experimental Allergy. 2008;38(1):19–42.doi: 10.1111/j.1365-2222.2007.02888.x.

7. Federal’nye klinicheskie rekomendatsii po diagnostike i lecheniyu allergicheskogo rinita. Rossiiskaya assotsiatsiya allergologov i klinicheskikh immunologov. Utverzhdeno Prezidiumom RAAKI 23 dekabrya 2013 g. 18 (In Russ). Avaliable at: http://nrcii.ru/docs/2.allergic_rhinitis.pdf

8. Schroer B., Pien L. C. Nonallergic rhinitis: Common problem, chronic symptoms. Cleveland Clinic Journal of Medicine. 2012;79(4):285–293.doi: 10.3949/ccjm.79a11099.

9. Zambetti G., Ciofalo A., Romeo R., Soldo P., Fusconi M., Greco A., Magliulo G., G. de Vincentiis G. Nasal histamine responses in nonallergic rhinitis with eosinophilic syndrome. Allergy & Rhinology. 2015;6(2): 94. doi: 10.2500/ar.2015.6.0125.

10. Gröger M., Klemens C., Wendt S., Becker S., Canis M., Havel M., Pfrogner E., Rasp G., Kramer M. F. Mediators and Cytokines in Persistent Allergic Rhinitis and NonallergicRhinitis with Eosinophilia Syndrome. International Archives of Allergy and Immunology. 2012;159(2):171–178.doi: 10.1159/000336169.

11. Campo P., Salas M., Blanca-López N., Rondón C. Local Allergic Rhinitis. Immunology and Allergy Clinics. 2016;36(2):321–332.doi: 10.4172/2161-119x.1000249.

12. Rondon C., Campo P., Togias A., Fokkens W. J., Durham S. R., Powe D. G., Mullol J., Blanca M. Local allergic rhinitis: Concept, pathophysiology, and management. Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2012;129(6):1460–1467.doi: 10.1016/j.jaci.2012.02.032.

13. Gómez F., Rondón C., Salas M., Campo P. Local allergic rhinitis: mechanisms, diagnosis and relevance for occupational rhinitis. Curr Opin Allergy ClinImmunol. 2015;15(2):111–116.doi: 10.1097/aci.0000000000000150.

14. Kushnir N. M. The Role of Decongestants, Cromolyn, Guafenesin, Saline Washes, Capsaicin, Leukotriene Antagonists, and Other Treatments on Rhinitis. Immunology and Allergy Clinics of North America. 2011;31(3):601–617.

15. R amakr ishnan V. R . , C o op er S . Pharmacotherapy for Nonallergic Rhinitis. eMedicine from WebMD. 2012. Updated July 11: 22. Avaliable at: http://emedicine.medscape.com/article/874171-overview.

16. Kramer M. F., Heath M. D. Probiotics in the Treatment of Chronic Rhinoconjunctivitis and Chronic Rhinosinusitis. Journal of Allergy. 2014;2014:1–7.doi: 10.1155/2014/983635.

17. Maspero J., Lee B. W., Katelaris C. H., Potter P. C., Cingi C., Lopatin A., Saffer M., Nadeau G., Walters R. D. Quality of life and control of allergic rhinitis in patients from regions beyond western Europe and the United States. Clinical & Experimental Allergy. 2012;42(12):1684–1696.doi: 10.1111/j.1365-2222.2012.04025.x.

218

ОБЗОРЫ2017, том 20, №3УДК:616-008.64

МУКОЦИЛИАРНЫЙ КЛИРЕНС ПОЛОСТИ НОСА. НЕКОТОРЫЕ ВОПРОСЫ ФИЗИОЛОГИИ И ПАТОФИЗИОЛОГИИ

Исаченко В. С.1, Мельник А. М.1, Ильясов Д. М.1, Овчинников В. Ю.1, Минаева Л. В.2

1Кафедра отоларингологии, ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова» МО РФ, 194044, ул. Академика Лебедева, 6, г. Санкт-Петербург, Россия2Кафедра клинической биохимии и лабораторной диагностики, ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова» МО РФ, 194044, ул. Академика Лебедева, 6, г. Санкт-Петербург, РоссияДля корреспонденции: Исаченко Вадим Сергеевич кандидат медицинских наук, преподаватель кафедры отоларингологии Военно-медицинской академия имени С. М. Кирова For correspondence: Isachenko Vadim Sergeevich, cand. med. sci., teacher, Department of Otolaryngology «S.M. Kirov Military Medical Academy». E-mail: [email protected] about authors: Isachenko V. S., http://orcid.org/0000-0001-9090-0413Mel’nik A. M., http://orcid.org/0000-0002-3330-1219Il’jasov D. M., http://orcid.org/0000-0002-3809-2903Ovchinnikov V. Yu., http://orcid.org/0000-0002-6106-023XMinaeva L. V., http://orcid.org/0000-0001-8049-7341

РЕЗЮМЕВ статье уделяется внимание аспектам физиологии и патофизиологии обмена веществ и

важной форме связи организма с внешней средой такой, как внешнее дыхание, необходимого для эффективного метаболизма (обмена веществ), когда кислород выступает единственным окислителем. В статье рассматривается комплекс структур, осуществляющих теснейшую связь со всеми тканями и клетками для осуществления процесса дыхания, а также доставки кислорода к каждому органу и клетке организма. Акцентируется внимание на адекватной подготовке воздуха к наиболее эффективному газообмену и одновременно с этим защиты дыхательных путей, выполняемых с помощью естественных механизмов (мукоцилиарная транспортная система, кашель и аэродинамическая фильтрация) и факторов неспецифической и специфической защиты. Затрагивается вопрос анатомии и защитных функции слизистой оболочки верхних дыхательных путей, как основного защитного барьера. Подробно рассматривается вопрос физиологии и патофизиологии мукоцилиарного транспорта, как ведущего компонента дыхательных путей, осуществляющего санацию и одним из основных звеньев системы местной защиты, которая обеспечивает необходимый потенциал для барьерной и иммунной функции респираторного тракта. Подробно рассматриваются особенности функционирования мукоцилиарного клиренса в полости носа и связанные с его нарушением патологическими процессами. Обращается внимание на состояния, при которых снижение функции цилиарного аппарата приводит к нарушению способности слизистой оболочки носа к элиминации чужеродных частиц и как следствие - снижению ее резистентности к инфекциям, возникновению накопления и застоя назального секрета, что нарушает естественный дренаж полости носа, околоносовых пазух, слуховых труб с последующим присоединением бактериального воспаления. Также в статье рассматриваются методы коррекции нарушения мукоцилиарного транспорта у пациентов с воспалительными заболеваниями носа и околоносовых пазух носа, в частности у пациентов с тяжелой сочетанной травмой головы, находящихся на ИВЛ.

Ключевые слова: мукоцилиарный клиренс, двигательная активность мерцательного эпителия.

MUCOCILIARY CLEARANCE OF THE NASAL CAVITY. SOME ASPECTS OF PHYSIOLOGY AND PATHOPHYSIOLOGY

Isachenko V. S., Mel’nik A. M., Il’jasov D. M., Ovchinnikov V. Yu., Kokorina O. V.

Department of Otolaryngology «S. M. Kirov Military Medical Academy», Saint Petersburg, RussiaSUMMARY

The article focuses on the aspects of the physiology and pathophysiology of metabolism and important form of communication of the organism with the external environment such as external respiration, are necessary for effective metabolism (metabolism) whenever oxygen is the only oxidant. The article examines the complex of institutions engaged in close contact with all tissues and cells for the process of respiration and also of oxygen delivery to every organ and cell in the body. The focus is on adequate preparation of the air to the most effective gas exchange and simultaneously, respiratory protection, performed through natural mechanisms (mucociliary transport, coughing and aerodynamic filtering) and factors of nonspecific and specific defense. Address the question of anatomy and the protective function of the mucous membrane of the upper respiratory tract as the main protective barrier. Examined in detail the physiology and pathophysiology of mucociliary transport, as the leading component of the respiratory tract, carrying out sanitation and one of the main functions of the system of local protection, which provides the necessary potential barrier and the immune functions of the respiratory tract. Discusses in detail the peculiarities of functioning of mucociliary clearance in the nasal cavity and related to its violation pathological processes. Attention is drawn to the conditions under which a decrease

219


in the function of the ciliary apparatus leads to disruption of the ability of the nasal mucosa to the elimination of foreign particles and as a consequence reduce its resistance to infections, occurrence of the accumulation and stagnation of nasal secretions that interfere with the natural drainage of the nasal cavity, paranasal sinuses, auditory tubes followed by the addition of bacterial inflammation. The paper also discusses methods for correcting violations of mucociliary transport in patients with inflammatory diseases of the nose and paranasal sinuses, in particular in patients with severe concomitant head injury, on mechanical ventilation.

Key words: mucociliary clearance, the motor activity of the ciliated epithelium.

В любых живых организмах физиологический процесс сопровождается передачей энергии. Под энергией подразумевают способность совершать определенную работу. Термодинамика как наука относит все живые организмы к открытым систе-мам, и одно из основных условий их существова-ния — это постоянный обмен веществ и энергии. Все процессы жизнедеятельности основываются на реакции атомов и молекул, которые осуществляют-ся в соответствии с теми же основополагающими законами, которые управляют реакциями вне орга-низма. В соответствии первому закону термодина-мики энергия никогда не исчезает и не возникает из неоткуда, а все время переходит из одной формы в другую. Под обменом веществ и энергии подраз-умевается совокупность различных физических, физиологических и химических процессов преоб-разования энергии и веществ в живых организмах и обмен веществ и энергией между организмом и окружающим миром. У живых организмов обмен веществ состоит из поступления извне различных веществ, преобразование и использование их в различных процессах жизнедеятельности, а так-же в выделении образующихся в результате этого продуктов распада в окружающую среду. Все пре-образования энергии и веществ, происходящие в организме, можно объединить под общим названи-ем - метаболизм (обмен веществ). На уровне клеток эти преобразования осуществляются через после-довательности биохимические реакций, которые именуют путями метаболизма, и могут включать в себя более тысячи разнообразных реакций. Эти реакции протекают в строго определенной после-довательности и контролируются множеством хи-мических и генетических механизмов. Метаболизм можно поделить на два взаимосвязанных, но в то же время разнонаправленных процесса: анаболизм (ассимиляция) и катаболизм (диссимиляция). Ана-болизм - это совокупность различных процессов биосинтеза органических веществ (компонентов клетки и других тканей и структур органов). Он способствует росту, развитию, обновлению биоло-гических структур, а также процессу накоплению энергии. Этот процесс заключается в химическом преобразовании поступающих с пищей молекул в другие более сложные биологические молекулы.

Катаболизм же наоборот совокупность про-цессов расщепления сложных молекул до более простых форм с использованием части из них как

основу для биосинтеза и расщепления другой части до конечных продуктов распада с образованием энергии. К окончательным продуктам метаболиз-ма относят двуокись углерода, воду, окись углеро-да, мочевина, а также другие вещества, которые содержат азот. Катаболизм осуществляет извле-чение химической энергии, которая содержится в пище молекул и использование этой энергии на обеспечение необходимых функций организма. В организмах высших животных энергия синтези-руется с помощью сложных биохимических реак-ций, основную часть которых составляют процес-сы окисления. Углеводы – это основной субстрат, который подвергается окислению. Доля углеводов как субстрата для выработки энергии среди других веществ, составляет более 80%. В процессе окис-ления также участвуют аминокислоты и жирные кислоты. Кислород выступает единственным окис-лителем (аэробный гликолиз). При его недостатке запускается более древний механизм выработки энергии — анаэробный гликолиз, эффективность которого в 18 раз меньше.

Важнейшей формой связи организма с внеш-ней средой, не прекращающейся в течение всей жизни человека, является связь через дыхательную систему.

Для осуществления процесса дыхания, а так-же доставки кислорода к каждому органу и клет-ке организма возник целый комплекс структур в виде органов аэрации, гемодинамики, синтеза жидкой ткани - крови, микроциркуляции, осу-ществляющих теснейшую связь со всеми тканями и клетками [1]. Дыхательные пути, как составная часть дыхательной системы обеспечивают до-ставку кислорода к легким и выведение из нее углекислого газа [2]. В ходе процесса дыхания происходит увлажнение, очищение, согревание вдыхаемого воздуха, а также рецепция (воспри-ятие) обонятельных, температурных и механиче-ских раздражителей. Из чего можно сделать вы-вод, что основной функцией дыхательных путей является не просто перемещение газовой смеси, но также и адекватная подготовка воздуха к наи-более эффективному газообмену. Одновременно с этим на уровне дыхательных путей происходит постоянный контакт организма с агрессивными факторами внешней среды обитания.

Защита дыхательных путей выполняется в комплексе с помощью естественных механизмов

220

ОБЗОРЫ2017, том 20, №3(мукоцилиарная транспортная система, кашель и аэродинамическая фильтрация) и факторов не-специфической и специфической защиты. Согла-сованные механизмы защиты позволяют обеспе-чивать очистительную и дренажную функцию воз-духоносных путей, стерильность респираторных отделов, восстановление нарушенных структур и функций дыхательной системы [3].

Слизистая оболочки верхних отделов дыха-тельных путей – это один из основных защитных барьеров. Под влиянием продуктов микробного происхождения и цитокинов клетки слизистой оболочки полости носа выделяют молекулы ад-гезии, цитокины, которые важны для реализации иммунных процессов. Слизистая оболочка воз-духоносных путей обладает так же местным им-мунитетом – MALT (Мucosal Associated Lymphoid Tissues). Лимфоциты, которые активировались в лимфоидной ткани слизистых оболочек, пере-мещаются в региональные лимфатические узлы и возвращаются в слизистые оболочки через грудной проток и кровеносное русло обратно. Система ком-племента, мононуклеарные фагоциты, интерферон и лизоцим, концентрация которого в миндалинах в 300 раз выше, чем в сыворотке крови, так же ак-тивно участвуют в образовании местного иммуни-тета. В общей системе иммунокомпетентных орга-нов принимает активное участие в формировании местного и системного иммунитета лимфоэпите-лиальный комплекс, который продуцирует антите-ла, образует клетки иммунной памяти, выполняет кроветворную, информативную, нейрорефлектор-ную и защитную функцию [3].

Слизь, которая покрывает эпителий от пред-дверия полости носа до терминальных бронхиол, увлажняет слизистые оболочки на всем протяже-нии, защищая их от мелкодисперсных частиц, хи-мических, механических воздействий, высыхания, патогенных микроорганизмов, и способна всасы-вать агрессивные газообразные примеси. Выра-ботку слизи осуществляют бокаловидные клетки, причем более густая часть секрета представленная гликопротеинами, а подслизистые железы секрети-руют жидкую часть. В жидком слое слизи толщи-ной около 5 микрон свободно двигаются реснич-ки, а слой густой слизи «скользит» поверх жидкого слоя. В бронхах и трахее это происходит в сторону гортани (а в полости носа - по направлению к носо-глотке) благодаря ритмичному и однонаправленно-му «биению» ресничек [4]. Объем секреции слизи в среднем у здоровых лиц составляет до 100 мл в день. Реснитчатый эпителий и клетки секреции выстилают всю поверхность трахеобронхиального дерева, и толщина этого слоя составляет 5-7 мкм. Секрет является довольно сложным по составу и физико-химическим характеристикам. В него вхо-дят продукты деятельности компоненты жидкой

части крови, бокаловидных клеток, сурфактант альвеол, секретируемые белки и клеточные элемен-ты. По физико-химическим свойствам бронхиаль-ный секрет можно разделить на: нерастворимой (гель) и растворимой (золь). Поверхностная вязкая и плотная нерастворимая фаза – гель, которая со-стоит в основном из гликопротеидов высокой мас-сы и муцинов. В нее погружаются лишь верхушки ресничек мерцательного эпителия. В более глубо-кой и жидкой фазе секрета, где совершают свои колебательные движения реснички мерцательного эпителия, и которая состоит в основном из воды (95%) содержатся ионы Na+, Cl–, Ca2+ и макромоле-кулярных соединений, включающих гликопротеи-ды, энзимы, протеины, фосфолипиды и иммуно-глобулины [5-8].

Мукоцилиарная транспортная система – это система взаимодействия клеток мерцательного эпителия (реснитчатых и бокаловидных), а также трубчато-ацинозных бронхиальных желез подсли-зистого слоя. Так же важным фактором эффектив-ного взаимодействия воздухоподводящих путей, легочной паренхимы и системы сурфактанта в физиологических условиях это координационное межклеточное взаимодействие с растворимыми субстанциями секрета.

Мукоцилиарный клиренс (МЦК) (англ. clearance очищение) – движение ринобронхи-ального секрета, которое обусловленное одно-направленными колебательными движениями ресничек мерцательного эпителия слизистой обо-лочки (рис. 1).

Мукоцилиарный транспорт является крайне важным механизмом, осуществляющий санацию дыхательных путей, одним из основных звеньев системы местной защиты, которая обеспечивает необходимый потенциал для барьерной и иммун-ной функции респираторного тракта. Клиренс ды-хательных путей от инородных микроорганизмов и частиц происходит благодаря оседанию их на слизистых оболочках и последующему выведению вместе со слизью. Когда это механизм нарушается за счет увеличения количества и сгущения слизи, а также образования слизистых пробок усилива-ется бронхиальная обструкция, возрастает риск легочной инфекции и бактериальной колонизации [8, 9].

Общая структура слизистой оболочки поло-сти носа и околоносовых пазух характеризуется структурированным послойным расположением составляющих ее элементов [10, 11]. Стандартным является поверхностный эпителий на базальной мембране и собственная соединительнотканная пластинка. Далее располагается слой железистых клеток, затем ниже слой кавернозных полостей и расположенных под ними слой надкостничных (надхрящничных) артерий, вен, лимфатических

221


Рис.1 Структура цилиарного клиренса в норме (а) и (б) при цилиарной дисфункции (Rubin B. K)

коллекторов и нервных стволов, залегающих в со-единительной ткани.

Сложность и вариабельность кровоснабжения полости носа значительно превосходит ангиоар-хитектонику в других органах, а наличие кавер-нозных структур и артериоло-венулярных анасто-мозов способствует высокой гемодинамической нагрузке на слизистую оболочку полости носа, что приводит к ряду особенностей: во-первых, крове-носные капилляры слизистой оболочки полости носа и околоносовых празух обеспечивают уро-вень циркуляции крови больший, чем, к примеру, в печени, мышцах или мозге; во-вторых, по ана-стомозам идет сброс до 60% артериальной крови в венозное русло; в-третьих, наличие замыкательных артерий, интимальных клапано- и сфинктеро-по-добных структур у венозных сосудов, снабженных нервным аппаратом с широким медиаторным про-филем, способствует тому, что полость носа адап-тируется к условиям дыхания [12–15].

Поверхностный слой слизистой оболочки яв-ляется псевдомногослойным цилиндрическим эпи-телием, который носит название мерцательного, и состоит из четырех видов клеток: реснитчатых, бо-каловидных, вставочных, базальных (рис. 2).

Реснитчатые клетки содержат на своей по-верхности, обращенной в полость носа в среднем от 50 до 200 ворсинок длиной 5-8 мкм, толщиной 0,3 - 0,5 мкм, которые совершают ритмичные, коле-бательные, однонаправленные движения. Каждая ворсинка имеет двигательный аппарат аксонему, которая состоит из 9 пар (дуплетов) микротрубо-чек из белка динеина (рис. 3).

Бокаловидные клетки из себя представляют модифицированные цилиндрические эпителиаль-

Рис. 2. Микропрепарат слизистой оболочки поло-сти носа. Окраска эозин-гематоксилин, световой

микроскоп, увеличение х100 (Радциг Е. Ю.)

Рис. 3. Строение ворсинки реснитчатой клетки (Афанасьев Ю. И.)

ные клетки и являются одноклеточными железами, продуцирующие вязкий слизистый секрет.

Вставочные клетки имеют на апикальной по-верхности 200-500 микроворсинок и принимают участие в продукции и всасывании перицилиар-ной жидкости за счет многократного увеличения площади поверхности.

Базальные клетки являются камбиальными клетками слизистой, из них в процессе развития и дифференцировки образуются реснитчатые и бо-каловидные клетки [16].

Собственный слой состоит из сосудистой сети и железистых структур. Железы имеют трубчато-альвеолярную организацию, они расположены в среднем слое собственной пластинки и участвуют в продукции как серозного, так и слизистого секрета.

В собственном слое содержатся также тучные клетки, тканевые макрофаги, базофилы, эозинофи-лы, плазматические клетки, нейтрофилы, фибро-циты, фибробласты, гистиоциты и дендритические клетки, количество и соотношение которых, в за-висимости от стадии воспалительного процесса, может меняется [16].

222

ОБЗОРЫ2017, том 20, №3

Реснитчатый эпителий покрыт секретом, со-стоящим из двух слоев перицилиарной жидкости и собственно слизистого слоя. Показатели вязко-сти у перицилиарной жидкости имеет минималь-ные значения и как следствие движение ресничек в этой среде не встречает особого сопротивления. Слой слизи состоит в основонм из мукополисаха-ридов низкой и высокой плотности, которые со-единены поперечными межмолекулярными связя-ми, соотношение количества которых и определяет вязкость слизи. Суммарная толщина этих двух сло-ев обычно не превышает 5-10 мкм [17].

Реологические свойства слизи определяются благодаря этим перекрестным межмолекулярным связям между молекулами гликопротеидов и ха-рактеризуются как вязкоэластичность, то есть свойства присущие как жидкости, так и твердым телам. Свойство материала накапливать энергию, направленную на его деформацию или движение называют эластичностью, а вязкость – это способ-ность материала поглощать энергию, направлен-ную на его движение. Показатель вязкости среды постепенно уменьшается вместе с ростом силы воздействия на нее. Слизь реагирует на воздей-ствие, деформируясь, словно твердое тело, с по-следующей вязкоэластичной деформацией и после чего, переходя в состояние неизменяющегося тока при котором уровень этой деформации является постоянной [18].

Основным механизмом неспецифической за-щиты слизистых оболочек дыхательных путей является мукоцилиарная транспортная система, которая функционирует в совокупности со специ-фическими механизмами защиты, составляющими иммунный барьер слизистых оболочек [19].

Нормальное функционирование МЦТ опреде-ляется двумя основными характеристиками: рео-логическими свойствами носового секрета, а также частотой биения ресничек [20, 21].

Нормальное функционирование МЦТ способ-ствует тому, что основная масса инородных частиц и чужеродных микроорганизмов оседает в верхних дыхательных путях и выводится со слизью, что значительно уменьшает загрязнение ими бронхов и легких. Частицы диаметром свыше 4,5 мкм задер-живаются и удаляются из воздухоносных путей на уровне полости носа до 85%, частицы диаметром 2-3 мкм - до 50 %, частицы диаметром в 1 мкм про-никают в нижние дыхательные пути, частицы диа-метром 0,5 мкм и меньше элиминируются из дыха-тельного тракта при выдохе [22].

Примерно 60 % жизнеспособных организмов задерживается на поверхности слизистой оболоч-ки носа, однако нормальное функционирование мукоцилиарной транспортной системы, сводят риск, что из бактерий успеют вырасти колонии к минимуму [23].

Слизь, которая покрывает поверхность дыха-тельных путей и являющаяся одним из компонен-тов мукоцилиарной системы, помимо простого механического удаления пылевых частиц и микро-организмов с поверхности слизистой оболочки ре-спираторного тракта, так же защищает мерцатель-ный эпителий от повреждения, благодаря увлаж-нению вдыхаемого воздуха и препятствует адгезии микроорганизмов к эпителиальным клеткам [23].

Кроме этого, в секрете, продуцируемой слизи-стой оболочкой носа, содержатся биохимические защитные специфические и неспецифические фак-торы [24]. К неспецифическим факторам относятся лизоцим, интерферон, лактоферрин, гликопротеи-ны (сульфомицины, фукомицины, сиаломицины), комплемент (ферментная система), секреторные протеазы. Лизоцим обладает как бактерицидным, так и бактериостатическим действием. Противо-бактериальное действие лизоцима обусловлено его способностью разрушать гликозаминогликаны клеточной оболочки микробов, после чего данная клетка становится нежизнеспособной. Комплемент участвует в иммунных реакциях в роли медиато-ра и усиливает их. Протеазы регулируют функции ферментов. Интерферон обладает антивирусной активностью. Он является лимфокином, который, в свою очередь, активирует фагоцитарную актив-ность макрофагов и стимулирует образование антител. Бактерицидное действие лактоферрина проявляется в его способности связывать железо, необходимое для жизнедеятельности бактерий.

Согласно современным представлениям, раз-витие патологического процесса в полости носа и околоносовых пазухах в значительной степени связано с нарушением нормального функциони-рования мукоцилиарного транспорта.

При нарушении функции цилиарного аппарата слизистая оболочка носа утрачивает способность к элиминации чужеродных частиц и как следствие снижается ее резистентность к инфекциям, воз-никает накопление и застой назального секрета. Это нарушает естественный дренаж полости носа, околоносовых пазух, слуховых труб с последую-щим присоединением бактериального воспаления (рис. 4). Кроме того, ослабление МЦТ приводит к персистированию вирусов и микробов в эпители-альных клетках и развитию рецидивирующих и хронических форм воспаления слизистой оболоч-ки полости носа и околоносовых пазух. Наруше-ние мукоцилиарного клиренса является одной из основных, которая повышает риск инфицирования дыхательной системы, развития острых и хрониче-ских бронхолегочных заболеваний.

Одним из путей решения коррекции наруше-ний мукоцилиарного транспорта является приме-нение мукоактивных лекарственных средств.

223


Рис. 4. Патогенез развития воспалительного про-цесса в околоносовых пазухах.

(Рязанцев С. В.)

Выделяют три основные группы мукоактивных лекарственных препаратов в зависимости от пре-обладающего механизма действия — мукокинети-ки, муколитики и экспекторанты.

Экспекторанты облегчают отхождение мокро-ты за счёт увеличения ее гидратации, что в свою очередь ограничивает их применение и неэффек-тивность при поражениях центральной нервной системы и приёме психотропных препаратов. Этот вид препаратов могут приводить к усилению отёка слизистой оболочки бронхов и нарушению центральной гемодинамики, что крайне нежела-тельно если есть наличие бронхиальной обструк-ции или признаки сердечной недостаточности. Мукокинетики – препараты, облегчающие движе-ние мокроты прежде всего за счёт активации му-коцилиарного клиренса и уменьшения назального сопротивления. Но следует помнить, что рутинное и необдуманное назначение адреномиметиков в ка-честве мукокинетиков приводит к феномену при-выкания и феномену отмены. Муколитики — это лекарственные средства, уменьшающие вязкость мокроты за счёт разрыва полимерных структур бронхиального секрета [25].

Мукоактивные препараты заслуженно занима-ют значимое место в лечении респираторной па-тологии, однако не решают проблему полностью.

При лечении больных с воспалительными за-болеваниями полости носа и пациентов с тяжелой сочетанной травмой головы, находящихся на ИВЛ для решения проблемы коррекции функциональ-ного состояния слизистой оболочки полости носа, нами разработан метод искусственной вентиляции полости носа постоянным положительным давле-нием.

Рис. 5. Постановка маски больному находящему-ся на ИВЛ

Данная методика подразумевает постоянное нагнетание воздуха, пропущенного через систе-му фильтров и увлажнитель в полость носа че-рез носовую маску. Нами было отмечено, что при проведении данной процедуры отмечался явный положительный сдвиг функциональной актив-ности мерцательного эпителия в виде усиления транспортной активности. Несмотря на то, что у пациентов на ИВЛ мы не добились циркуляции воздуха через полость носа в носоглотку даже при использовании роторасширителя, языкодержателя и фиксации мягкого неба, оказанное воздействие воздуха в полости носа привело к существенно-му улучшению состояния полости носа и около-носовых пазух, что подтверждалось проведением компьютерной томографии на 4 сутки лечения, на которых отмечалось разрешение гемосинуса с со-хранением пристеночного отека слизистой оболоч-ки к 11 суткам госпитализации.

По нашему мнению, усиление транспортной активности достигнуто диффузией кислорода в слизистой слой, увеличению продукции АТФ и тем самым к восстановлению энергетического баланса ресничек вследствие отека сосудистой пластинки слизистой оболочки. С другой стороны, отмечено уменьшение избыточного количество слизистого секрета в полости носа.


Учитывая вышесказанное, не остается сомне-ний в важности защитных функций слизистой оболочки верхних дыхательных путей и в частно-сти мукоцилиарного транспорта. Мы планируем, используя вышеописанную методику вентиляции полости носа и околоносовых пазух, в дополни-тельных исследованиях доказать ее эффективность в повышении продуктивности лечения пациентов с воспалительными заболеваниями полости носа,

224

ОБЗОРЫ2017, том 20, №3а также с тяжелой сочетанной травмой головы, на-ходящихся на ИВЛ.



1. Пискунов С.З. Физиология и патофизи-ология околоносовых пазух. Москва. Российская ринология. 1993;1:19.

2. Самусев Р.П., Липченко В.Я., Атлас анато-мии человека. М.: Медицина. 2003.

3. Ходзицкая В.К. Нарушение и коррекция мукоцилиарного клиренса при заболеваниях ды-хательных путей и лор-органов. Болезни и анти-биотики. 2010; 1 (03).

4. Заплатников А.Л., Коровина Н.А., Савен-кова М.С., Таточенко В.К., Харламова Ф.С. Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика. Пособие для врачей. М.:, 2002

5. Boucher R.C. Relationship of Airway Epithelial Ion Transport to Chronic Bronchitis. Proc Am Thorac Soc. 2004 Jan 1;1(1):66–70. doi: 10.1512/pats.2306018

6. Houtmeyers E. Regulation of mucociliary clearance in health and disease. Eur. Respir. J. 1999; 13: 1177 – 1188. doi: 10.1034/j.1399-3003.1999.13e39.x

7. Knowles M.R. Mucus clearance as a primary innate defense mechanism for mammalian airways J. Clin. Invest. 2002; 109(5): 571 – 577 doi: 10.1172/jci15217.

8. Завалий А.А., Кубышкин А.В. Исследование поверхностной активности синоназального секрета при остром гнойном риносинусите в условиях экс-перимента. Крымский журнал экспериментальной и клинической медицины. 2016; 7(2): 37-43.

9. Sethi S. Bacterial Infection and the Pathogenesis of COPD. Chest. 2000; 117: 2863 – 2913 doi: 10.1378/chest.117.5_suppl_1.286s

10. Пискунов С.З. Физиология и патофизиоло-гия носа и околоносовых пазух. Российская Рино-логия. 1993; 3: 19-39.

11. Харченко В.В., Пискунов В.С. К микроана-томии слизистой оболочки полости носа. Морфо-генез и регенерация. Сб. науч. тр. Курск; 1999:90-91.

12. Егоров В.Н. Сосудистые реакции слизи-стой оболочки полости носа при некоторых фор-мах ринопатии. Вестн. оторинолар. 1976; 3:55 - 60.

13. Лакин Г.Ф. Биометрия. М.: Высшая школа; 1990: 293.

14. Ланцов А.А., Лавренова Г.В. Особенности микроциркуляторного русла слизистой оболочки полости носа у лиц старших возрастных групп. Вестн. оторинолар. 1990; 1: 44-47.

15. Фейгин Г.А., Кузник Б.И. Морфологиче-ские аспекты носовых кровотечений у больных гипертонической болезнью. Фрунзе; 1989: 156.

16. Пискунов Г.З. Пискунов С.З. Клиническая ринология, М.: Медицинское информационное общество; 2007:180.

17. Лопатин А.С., Быкова В.П., Арцыбашева М.В. Структурно-патогенетические аспекты антро-хоанальных полипов. Вестн оториноларингологии 1997; 1:8-12.

18. King M., Rubin B.K. Rheology of airway mucus: relationship with clearance function. In: Takishima T, ShimuraS, eds. Airway Secretion: Physiological Bases for the Control of Mucous Hypersecretion. New York: Marcel Dekker; 1994: 283-314.

19. Быкова В.П. Архангельская И.И. Ком-плексное лечение острых синуситов у детей с аде-ноидами. Материалы XVI съезда оториноларинго-логов РФ «Оториноларингология на рубеже тыся-челетий», Март 21-24, 2001; Сочи, СПб: РИА-АМИ; 2001: 511 - 513.

20. Trindade S.H.K., Júnior M., De J.F., Mion O. de G., Lorenzi-Filho G., Macchione M., et al. Methods for studying mucociliary transport. Revista Brasileira de Otorrinolaringologia. 2007 Oct; 73(5): 704–12. doi: 10.1590/S0034-72992007000500018

21. Гельцер Б.И. Цилиарный аппарат дыха-тельных путей. Клиническая и экспериментальная патофизиология легких. М.: Наука; 1998: 133 - 168.

22. Ballenger J.J. Symposium: the nose versus the environment. Laryngoscope. 1983 Jan; 93(1): 56–7. doi: 10.1288/00005537-198301000-00010.

23. Рихельманн Г. Мукоцилиарный транспорт: экспериментальная и клиническая оценка. Рос. ри-нология. 1994; 4: 33-47.

24. Полевщиков А.Б. Иммунная система сли-зистых оболочек: молекулы, клетки и основные кооперативные взаимодействия. Рос. ринология. 2004; 1: 22 - 25.

25. Malyhin F.T., Vizel’ A.A. Vizel’ I.Ju. Примене-ние мукоактивных лекарственных средств в прак-тике терапевта. Архив внутренней медицины. 2013; 5: 13. http://dx.doi.org/10.20514/2226-6704-2013-0-5-10-15

26. Афанасьев Ю.И., Юрина Н. А., Котовский Е. Ф. Гистология, эмбриология, цитология: учебник 6-е изд., переработанное и дополненное. 2012. Ри-сунок 4.19, Общее строение реснички.

27. Rubin B.K. Physiology of Airway Mucus Clearance. Respir. Care. 2001; 47(7): 761 – 768.

28. Рязанцев С.В. Принципы этиопатогенети-ческой терапии острых синуситов Клинические рекомендации. СПб.: Полифорум Групп; 2014: 7-12. Рисунок 1, Порочный круг процессов в пазухе с об-тюрированным отверстием.

29. Радциг Е.Ю., Богомильский М.Р., Лаберко Е.Л., Ермилова Н.В. Взаимосвязь особенностей строения слизистой оболочки полости носа и спо-собов введения препаратов для лечения ринита у детей первых лет жизни. Педиатрия. журнал им.

225


Г.Н. Сперанского. 2012; 91; (4): 83-88. Рисунок 1 Микропрепарат слизистой оболочки полости носа. Окраска эозин-гематоксилин, световой микроскоп, увеличение х100

REFERENCES

1. Piskunov S.Z. Physiology and pathophysiology of the paranasal sinuses. M.: Rossiiskaya rinologiya. 1993; 1: 19 (In Russ).

2. Samusev R.P., Lipchenko V.Ya., Atlas of human anatom. M.: Medicine. 2003: 176 (In Russ).

3. Khodzitskaya V.K. Violation and correction of mucociliary clearance in the respiratory and ENT organs. Disease and antibiotics. 2010; 1 (03) (In Russ).

4. Zaplatnikov A.L., Korovina N.A., Savenkova M.S., Tatochenko V.K., Kharlamova F.S. Acute respiratory infections in children: treatment and prevention. Manual for doctors. M,: 2002 (In Russ).

5. Boucher R.C. Relationship of Airway Epithelial Ion Transport to Chronic Bronchitis. Proc Am Thorac Soc. 2004 Jan 1;1(1):66–70. doi: 10.1512/pats.2306018

6. Houtmeyers E. Regulation of mucociliary clearance in health and disease. Eur. Respir. J. 1999; 13: 1177 – 1188. doi: 10.1034/j.1399-3003.1999.13e39.x

7. Knowles M.R. Mucus clearance as a primary innate defense mechanism for mammalian airways J. Clin. Invest. 2002; 109(5): 571 – 577 doi: 10.1172/jci15217.

8. Zavalii А. А., Kubyshkin А. V. The study of surface activity of the sinonasal discharge in acute purulent rhinosinusitis in the experimental settings. Сrimean journal of experimental and clinical medicine. 2016; 7(2): 37-43.

9. Sethi S. Bacterial Infection and the Pathogenesis of COPD. Chest. 2000; 117: 2863 – 2913 doi: 10.1378/chest.117.5_suppl_1.286s

10. Piskunov S.Z. Physiology and pathophysiology of the nose and paranasal sinuses. Rossiiskaya Rinologiya. 1993; 3: 19-39 (In Russ).

11. Kharchenko V.V., Piskunov V.S. To microanatomy of the mucous membrane of the nasal cavity. Morphogenesis and regeneration. collection of scientific papers. Kursk; 1999: 90-91 (In Russ).

12. Egorov V.N. Vascular reactions of the mucous membrane of the nasal cavity in some forms of rinopatii. Vestn. otorinolar. 1976; 3: 55 - 60 (In Russ).

13. Lakin G.F. Biometrics. M.: Higher school; 1990: 293 (In Russ).

14. Lantsov A.A., Lavrenova G.V. Features of the microvasculature of the mucous membrane of the nasal cavity in individuals of older age groups. Vestn. otorinolar. 1990; 1: 44-47 (In Russ).

15. Feigin G.A., Kuznik B.I Morphological aspects of nose bleeding in hypertensive patients. Frunze; 1989: 156 (In Russ).

16. Piskunov G.Z. Piskunov S.Z. Clinical rhinology, M.: Medical information society; 2007:180 (In Russ).

17. Lopatin A.S., Bykova V.P., Artsybasheva M.V. Structural-pathogenetic aspects antrochoanal polyps. Vestn otorinolar 1997; 1: 8—12 (In Russ).

18. King M., Rubin B.K. Rheology of airway mucus: relationship with clearance function. In: Takishima T, ShimuraS, eds. Airway Secretion: Physiological Bases for the Control of Mucous Hypersecretion. New York: Marcel Dekker; 1994: 283–314.

19. Bykova V.P. Arkhangel’skaya I.I. The complex treatment of acute sinusitis in children with adenoids. Materials of the XVI Congress of otolaryngologists of Russia «Otolaryngology in the Millennium», Mart 21-24, 2001; Sochi, SPb: RIA-AMI; 2001: 511 - 513 (In Russ).

20. Trindade S.H.K., Júnior M., De J.F., Mion O. de G., Lorenzi-Filho G., Macchione M., et al. Methods for studying mucociliary transport. Revista Brasileira de Otorrinolaringologia. 2007 Oct; 73(5): 704–12. doi: 10.1590/S0034-72992007000500018

21. Gel’cer, B.I. The ciliary apparatus of the respiratory tract. Clinical and experimental pathophysiology of the lungs. Moscow: Nauka, 1998; 133 - 168 (In Russ).

22. Ballenger J.J. Symposium: the nose versus the environment. Laryngoscope. 1983 Jan; 93(1): 56–7. doi: 10.1288/00005537-198301000-00010.

23. Rikhel’mann G. M Mucociliary transport: experimental and clinical evaluation. Ros. rinologiya. 1994; 4: 33-47 (In Russ).

24. Polevshhikov A.B. The immune system of the mucous membranes: molecules, cells and core of cooperative interaction. Ros. rinologiya. 2004; 1: 22 - 25.

25. Malyhin F.T., Vizel’ A.A. Vizel’ I.Ju. Mucociliary transport: experimental and clinical evaluation. Archive of internal medicine. 2013; 5: 13.

26. Afanas’ev Yu. I., Yurina N. A., Kotovskii E. F. Histology, embryology, Cytology: a textbook 6th edition., revised and expanded. 2012. Рicture 4.19, The general structure of cilia. (In Russ).

27. Rubin B.K. Physiology of Airway Mucus Clearance. Respir. Care. 2001; 47(7): 761 – 768.

28. Ryazantsev S.V The principles of etiopathogenetic therapy of acute sinusitis. Clinical recommendations. SPb.: Poliforum Groups; 2014: 7-12 (In Russ) Рicture 1 The cycle of processes in the bosom obtulerunt hole. (In Russ).

29. Radcig E.Ju., Bogomil’skij M.R., Laberko E.L., Ermilova N.V. The relationship of structural features of the mucous membrane of the nasal cavity and modes of drug administration for the treatment of rhinitis in children first years of life. Pediatrics. journal named after. G. N. Speransky. 2012; 91; (4): 83-88. Рicture 1 Microreport of the mucous membrane of the nasal cavity. Coloration of eosin-hematoxylin, light microscope, magnification X100. (In Russ).

226

ОБЗОРЫ2017, том 20, №3УДК: 616.284-002.2-073.756.8

СОВРЕМЕННАЯ ДИАГНОСТИКА ХОЛЕСТЕАТОМЫ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ СРЕДНЕМ ГНОЙНОМ ОТИТЕ

Карнеева О. В., Поляков Д. П.ФГБУ Научно-клинический центр оториноларингологии Федерального медико-биологического агентства России, 123182, Волоколамское ш., 30, к. 2, Москва, Российская ФедерацияДля корреспонденции: Карнеева Ольга Витальевна, доктор медицинских наук, профессор кафедры оториноларингологии ФДПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова, заместитель директора ФГБУ НКЦО ФМБА России по науке, е-mail: [email protected] correspondence: Karneeva Olga, Dr. Sci. Med., professor of otorhinolaryngology departmnentofPirogov Russian National Research Medical University, deputy director for research inFederal Research Clinical Centre of Otorhinolaryngology of FMBA, е-mail:[email protected] about authors:Karneeva O. V., http://orcid.org/0000-0002-5721-1699Polyakov D. P., http://orcid.org/0000-0002-6368-648X

РЕЗЮМЕ

Хронический средний гнойный отит стоит на одном из первых мест среди ведущих причин приобретенной тугоухости. Помимо снижения слуха, ХГСО, особенно в случае наличия холестеатомы, несет в себе потенциальный риск развития тяжелых осложнений, таких как внутричерепные осложнения, парез лицевого нерва, лабиринтит и другие. Распространенность инвазивного и крайне агрессивного роста холестеатомы в детском возрасте делает обозначенную проблему особенно актуальной в педиатрической оториноларингологической практике. Наличие холестеатомы при хроническом среднем гнойном отите является абсолютным показанием к хирургическому лечению. Даже при условии максимальной хирургической санации среднего уха частота развития рецидивирующей, резидуальной или ятрогенной холестеатомы достаточно высока. Наиболее распространенным методом контроля состояния среднего уха после отохирургических вмешательств в настоящее время являются ревизионные операции, с которыми связана необходимость повторных госпитализаций, наркозов и повышение нагрузки на хирурга. Кроме того, зачастую каждому отохирургическому вмешательству предшествует компьютерная томография височных костей, что в значительной мере повышает суммарную лучевую нагрузку на пациента. Все это заставляет искать иные, неинвазивные методы визуализации послеоперационных ушных полостей. В работе отражены современные нехирургические возможности выявления холестеатомы в оперированном ухе с помощью послойных методов исследования – компьютерной и магнитно-резонансной томографии, в т.ч. в новейших модификациях. В частности, в течение последнего десятилетия хорошо зарекомендовала себя магнитно-резонанснаятомогафияв режиме “diffusion weighted imaging” (DWI). Приводится анализ преимуществ, ограничений и перспектив развития данного направления.

Ключевые слова: холестеатома, хронический средний гнойный отит, магнитно-резонансная томография, компьютерная томография.

MODERN APPROACH TO DIAGNOSIS OF CHRONIC OTITIS MEDIA WITH CHOLESTEATOMA

Karneeva O. V., Polyakov D. P.

Contemporary Diagnosis in Chronic Suppurative Otitis MediaRussian Federal Research Clinical Centre of Otorhinolaryngology of FMBA123182, Volokolamskoeshosse 30-2, Moscow, Russian Federation

SUMMARY

Chronic suppurative otitis media is one of the main reasons of acquired hearing loss. Besides hearing loss, especially in the case of cholesteatoma it makes a high risk of complications such as intracranial ones, facial nerve paresis, lbirintitis etc. Invasive and aggressive behavior of cholesteatoma is rather usual especially in children. It makes the problem very actual. Cholesteatoma in chronic suppurative otitis media patient is an absolute indication for middle ear surgery. Even in case of maximal surgical cholesteatoma eradication the frequency of recurrent, residual or iatrogenic cholesteatoma is rather high. The most often way of post-op middle ear revision is a second-look surgery.It is associated with repeated hospital admission, general anesthesia and surgeon workload. In many cases the temporal bone computed tomography is performed before every surgery that seriously increase patient’s radiation exposure.It makes actual to find new noninvasive techniques of ear post-op cavities. The paper reflects the most contemporary methods of non-surgical cholesteatoma diagnosis. They are computed tomography and magnetic resonance imaging including the newest modifications. During the last decade the magnetic resonance imaging in “diffusion weighted imaging” (DWI) came intothemodern clinical practice. Further development of this technique, it’s advantages and limitations are analyzed.

Key words: cholesteatoma, chronic suppurative otitis media, magnetic resonance imaging, computed tomography.

227


Хронический средний гнойный отит (ХГСО) в настоящее время является одной из наиболее ча-стых причин тугоухости. Распространенность дан-ной патологии довольно высока и не имеет тенден-ции к снижению, как у взрослых, так и в детском возрасте.

Помимо снижения слуха, ХГСО, особенно в случае наличия холестеатомы, несет в себе потен-циальный риск развития тяжелых осложнений, таких как внутричерепные осложнения, парез ли-цевого нерва, лабиринтит и другие. Распространен-ность инвазивного и крайне агрессивного роста холестеатомы в детском возрасте делает обозначен-ную проблему особенно актуальной в педиатриче-ской оториноларингологической практике. В связи с этим, в каждом случае ХГСО должен подвергать-ся хирургическому лечению.

Целями хирургического лечения пациентов с ХГСО являются санация воспалительного очага и сохранение или улучшение звукопроведения в оперированном ухе. Необходимость скорейшей слуховой реабилитации, особенно в детском воз-расте, обосновывает выполнение щадящих вариан-тов микрохирургических операций на среднем ухе, а также проведение одномоментных санирующих и слухоулучшающих вмешательств, «закрытые» ва-рианты тимпанопластики.


Отохирургические вмешательства по «закры-тому» типу сопряжены со сложностью дальней-шего наблюдения за развитием патологического процесса, т.к. исключают возможность прямого ви-зуального контроля с помощью отомикроскопии.

Прежде всего, это касается холестеатомного процесса и связано с высокой частотой развития рецидивирующей, резидуальной, а также ятроген-ной холестеатомы, которые отмечаются, по данным разных авторов, в 6-57% случаев [1-3]. Известно, что даже при успешно проведенном санирующем этапе в 61% послеоперационных ушных полостей сохраняется холестеатомный матрикс [4].

Резидуальной называется холестеатома, остав-ленная за барабанной перепонкой или стенкой на-ружного слухового прохода, или позади стенки по-лости после предыдущей операции. Резидуальная холестеатома обычно располагается либо в задней части барабанной полости и выглядит как белесо-ватое выпячивание, либо в области аттика.

Собственно рецидивирующая холестеатома определяется как возникающая в ретракционном кармане после предшествующей операции, обычно при сохранении задней стенки наружного слухово-го прохода.

Под ятрогенной холестеатомой подразумевают холестеатому, возникшую после предшествующей

операции на ухе без холестеатомы, как санирую-щей, так итимпанопластики [5, 6].

Традиционным подходом к выявлению холе-стеатомы в оперированном по «закрытому» типу ухе является ревизионная хирургия. Ревизия поло-сти после тимпанопластики в большинстве случаев выполняется через 1 год после первой операции.

Необходимость повторных госпитализаций и хирургических вмешательств при хорошей слу-ховой функции после первичного вмешательства, требующих в педиатрической практике общей анестезии, заставляет искать иные, неинвазивные методы контроля над состоянием закрытых после-операционных ушных полостей.

Компьютерная томография (КТ) височных костей является методом выбора при подготовке к первичному оперативному вмешательству при ХГСО, т.к. отражает тончайшие изменения кост-ных структур среднего уха. Описаны и косвенные признаки, позволяющие с достаточно высокой ве-роятностью заподозрить холестеатому в неопери-рованном ухе: прежде всего, это наличие патологи-ческого мягкотканного субстрата в области аттика и адитуса, деструкция латеральной стенки аттика, расширение входа в антрум, дислокация элементов цепи слуховых косточек книзу [7, 8].

Тем не менее, КТ не обладает возможностью достоверно различать мягкотканый субстрат в среднем ухе (холестеатома, грануляционная, поли-позная или рубцовая ткань, холестериновая грану-лема, ткань мозговых оболочек и головного мозга).

Намного большей чувствительностью и спец-ифичностью в отношении дифференцировки мягких тканей обладает магнитно-резонансная томография (МРТ). МРТ-изображение дает ин-формацию об измененных тканях не только ана-томического, но и физико-химического характе-ра, что позволяет рассматривать МРТ как метод неинвазивного выявления холестеатомы. Поиск различных импульсных последовательностей и вариантов контрастного усиления привел к раз-работке схемы наиболее эффективной визуали-зации холестеатомы в полостях височной кости. Использование МРТ в диагностике патологии височной кости широко обсуждается в зарубеж-ной литературе, но, к сожалению, практически не отражается в отечественных публикациях.

Для более достоверного (по сравнению с КТ) выявления холестеатомы (дифференциальной диагностики с грануляционной тканью, полипами ит.д.) авторами долгие годы использовалась МРТ с внутривенным контрастированием гадолинием [7, 8].

Холестеатома при МРТ характеризуется ги-перинтенсивным сигналом при Т2-взвешенном изображении и гипо- или изоинтенсивный сиг-нал в Т1-взвешенном изображении. Аналогичная

228

ОБЗОРЫ2017, том 20, №3МРТ-картина может быть присуща и грануляци-онной ткани, поэтому особую дифференциально-диагностическую ценность имеет исследование сконтрастным усилением, выполняемое через 30 минут после внутривенного введения гадолиния (т.н. Т1-WDPI, delayed postcontrast imaging). В свя-зи с отсутствием васкуляризации холестеатома не накапливает контраст, в то время как грануляцион-ная и другие кровенаполненные ткани становятся источником гиперинтенсивного сигнала [9].

Тем не менее, в ряде исследований показана достаточно высокая вероятность ложноотрица-тельного результата при использовании данной модификации метода [9-12]. Попытки повысить специфичность и чувствительность исследования в начале XXI века реализовались во внедрение спо-соба получения диффузно-взвешенного изображе-ния (echo-planar imaging diffusion weighted imaging (EPI-DWI)), а затем и модификации, позволяющей максимально ликвидировать артефакты – non-EPI-DWI [13-15].

При этом показана прямая зависимость ин-формативности метода от размера резидуальной-холестеатомы: при размере резидуальной холесте-атомы от 3 до 5 мм постконтрастное исследование имело чувствительность 100%, однако специфич-ность всего 75%, ППР – 68,75%, ПОР – 100%, а при размере более 5 мм чувствительность оставалась абсолютной, специфичность возрастала до 80%, ППР снижалась до 54,55%, а ПОР по-прежнему была 100%.

При использовании метода EPI-DWI чув-ствительность при размере холестеатомы 3-5 мм составляла 75% со специфичностью 84,21%, ППР – 75% и ПОР – 84,21%, а при размере более 5 мм чувствительность и специфичность возрастали до 100 и 88% соответственно, ППР – 66,67% при ПОР – 100% [8, 10, 11, 12].


Появление метода non-EPI-DWI (с устране-нием артефактов) в настоящее время позволило выявлять холестеатомы среднего уха размером 2 мм [10, 14]. Даже при таких размерах резидуаль-ной или рецидивирующей холестеатомы чувстви-тельность и специфичность метода составили 82 и 90% [16-18]. Вероятнее всего, именно эта моди-фикация получения диффузно-взвешенного МР-изображения станет методом выбора при верифи-кации резидуальной и рецидивирующей холестеа-томы при наличии соответствующего технического обеспечения – магнитно-резонансные томографы с индукцией магнитного поля 1,5 или 3 TL (Теслы).


Таким образом, именно магнитно-резонансная томографияв определенных режимах является наи-

более надежным методом выявления или исключе-ния холестеатомы среднего уха, в том числе малых размеров (например, ретракционная холстеатома, после «закрытых» типов отохирургических вме-шательств), и позволяет выполнить операцию на ранних стадиях и избежать необоснованных по-вторных хирургических вмешательств.




1. WHO Ear and Hearing Disorders Survey Protocol and Package, 2006. Доступнопо: http://www.who.int/pbd/deafness/activities/hearing_care/advanced. pdf.Ссылка активна 21.08.17.

2. Загорянская М.Е., Румянцева М.Г., Каме-нецкая С.Б. Возможности эпидемиологических ме-тодов исследования в совершенствовании помощи детям с нарушениями слуха. Новости оторинола-рингологии и логопатологии. 1998;4:9-12.

3. Parisier S.C., Hanson M.B., Han J.C. et al. Pediatric cholesteatoma: an individualized, single-stage approach.Otolaryngol Head Neck Surg, 1996;115:107-14. doi: 10.1016/s0194-5998(96)70145-6

4. Jansen C. Posterior tympanotomy: access to the middle ear with preservation of the external ear canal. Arch KlinExpOhrenNasenKehlkopfheilkd. 1967;188:558-59. (In German).

5. Тос М. Руководство по хирурги и среднего уха. Перевод под ред. Старохи А.В. Томск:Издательство СГМУ; 2004.

6. McKennan K.X. Endoscopic “second-look” mastoidoscopy to rule out residual epitympanic/mastoid cholesteatoma.Laryngoscope. 1993;103:810-14. doi:10.1288/00005537-199307000-00016

7. Карнеева О.В., Зеликович Е.И., Каркашадзе М.З.,Кустова О.В. Роль компьютерной и магнитно-резонансной томографии в диагностики хрониче-ских гнойных средних отитов у детей. Российский-педиатрический журнал.2007;6:20-24.

8. Карнеева О.В. Хирургическая реабили-тация детей с хронической воспалительной па-тологией среднего уха.Дис. … доктор мед.наук. Москва; 2012. Доступно по: http://medical-diss.com/medicina/hirurgicheskaya-reabilitatsiya-detey-s-hronicheskoy-vospalitelnoy-patologiey-srednego-uha-.1 Ссылка активна на 14.08.2017.

9. Venail F., Bonafe A., Poirrier V. Comparison of Echo-Planar Diffusion-Weighted Imaging and Delayed PostcontrastT1-Weighted MR Imaging for the detection of residual cholesteatoma.Am J Neuroradiol, 2008; 29:1363-68. doi: 10.3174/ajnr.a1100.

10. Migirov L., Tal S., Eyal A., Kronenberg J. MRI, not CT, to rule out recurrent cholesteatoma and

229


avoid unnecessary second-look mastoidectomy. IMAJ. 2009:11:144-6.

11. Ayache D., Williams M. T., Lejeune D. et al. Usefulness of delayed postcontrast magnetic resonance imaging in the detection of residual cholesteatoma after canal wall-up tympanoplasty. Laryngoscope. 2005:115:607-10. doi:10.1097/01.mlg.0000161360.66191.29

12. Dubrulle F., Souillard R., Chechin D. et al. Diffusion-weighted MR imaging sequence in the detection of postoperative recurrent cholestestoma. R adiolog y, 2006;238 :604-10 .doi : 10 .1148/radiol.2381041649

13. Toyama C., LiiteCd.C.,Filbo I.S., et al. The role of magnetic resonance imaging in the postoperative management of cholesteatomas. Rev Bras Otorrinolaryngol, 2008;74(5):693-6. doi: 10.1016/s1808-8694(15)31378-1

14. De Foer B., Vercruysse J. P., Bernaerts A. The value of single-shot turbo spin-echo diffusion-weighted MR imaging in the detection of middle ear cholesteatoma. Neuroradiology. 2007;49:841-8. doi: 10.1007/s00234-007-0268-3

15. Henninger B., Kremser C. Diffusion weighted imaging for the detection and evaluation of cholesteatoma. World J Radiol. 2017;9(5):217-22.doi: 10.4329/wjr.v9.i5.217

16. Osman N.M., Rahman A.A., Hakim Ali M.T. The accuracy and sensitivity of diffusion-weighted magnetic resonance imaging with Apparent Diffusion Coefficients in diagnosis of reccurent cholesteatoma.Eur J Radiology Open.2017;4:27-39. doi:10.1016/j.ejro.2017.03.001

17. Khemani S., Lingam R., Kalan A. The value of non-echo planar (HASTE) deffusion-weighted MR imaging in the detection, localization and prediction of extent of post-operative cholesteatoma. Clin. Otolaryngol.2011;36(4):306-12. doi:10.1111/j.1749-4486.2011.02332.x

18. Kailasanathan N., Arunprasad S., Bapupeter S. The usefulness of diffusion-weighted imaging in cholesteatoma diagnosis and postoperative pathologic correlation.Int J Latest Res Sci Technol. 2016;5(1):29-32.

REFERENCES

1. WHO Ear and Hearing Disorders Survey Protocol and Package, 2006. Available from: http://www.who.int/pbd/deafness/activities/hearing_care/advanced.pdf

2. Z agor yanskaya M.E. , Rumyantseva M.G. , Kamenetskaya S .B. Vozmozhnost i epidemiologicheskikh metodov issledovaniya v sovershenstvovanii pomoshchi detyam s narusheniyamislukha. Novostiotorinolaringologiiilogopatologii. 1998;4:9-12. (In Russ).

3. Parisier S.C., Hanson M.B., Han J.C. et al. Pediatric cholesteatoma: an individualized, single-stage approach. Otolaryngol Head Neck Surg, 1996;115:107-14.doi: 10.1016/s0194-5998(96)70145-6

4. Jansen C. Posterior tympanotomy: access to the middle ear with preservation of the external ear canal. Arch Klin Exp Ohren Nasen Kehlkopfheilkd. 1967;188:558-59. (In German).

5. Tos M. Rukovodstvo po khirurgii srednego ukha. Perevod pod red. Starokhi A.V. Tomsk: Izdatel’stvo SGMU; 2004.

6. Mc Kennan K.X. Endoscopic “second-look” mastoidoscopy to rule out residual epitympanic/mastoid cholesteatoma. Laryngoscope. 1993;103:810-14.doi: 10.1288/00005537-199307000-00016

7. Karneeva O.V., Zelikovich E.I., Karkashadze M.Z., Kustova O.V. Rol’ komp’yuternoiimagnitno-rezonansnoitomografii v diagnostikikhronicheskikhgnoinykhsrednikhotitov u detei. Rossiiskiipediatricheskiizhurnal. 2007;6:20-24. (In Russ).

8. Karneeva O.V. Khirurgicheskaya reabilitatsiya detei s khronicheskoi vospalitel’noi patologiei srednegoukha. Dis. … doktor med. nauk. Moskva; 2012. Available from: http://medical-diss.com/medicina/hirurgicheskaya reabilitatsiya detey s hronicheskoy-vospalitelnoy patologiey srednego uha 1 (In Russ).

9. Venail F., Bonafe A., Poirrier V. et al. Comparison of Echo-Planar Diffusion-Weighted Imaging and Delayed Postcontrast T1-Weighted MR Imaging for the detection of residual cholesteatoma. Am J Neuroradiol, 2008;29:1363-68.doi: 10.3174/ajnr.a1100

10. Migirov L., Tal S., Eyal A., Kronenberg J. MRI, not CT, to rule out recurrent cholesteatoma and avoid unnecessary second-look mastoidectomy. IMAJ. 2009:11:144-6.

11. Ayache D., Williams M. T., Lejeune D. et al. Usefulness of delayed postcontrast magnetic resonance imaging in the detection of residual cholesteatoma after canal wall-up tympanoplasty. Laryngoscope. 2005:115:607-10.doi:10.1097/01.mlg.0000161360.66191.29

12. Dubrulle F., Souillard R., Chechin D. et al. Diffusion-weighted MR imaging sequence in the detection of postoperative recurrent cholestestoma. R adiolog y. 2006;238 :604-10 . doi :10 .1148/radiol.2381041649

13. Toyama C., LiiteCd.C.,Filbo I.S., et al. The role of magnetic resonance imaging in the postoperative management of cholesteatomas. Rev Bras Otorrinolaryngol, 2008;74(5):693-6.doi: 10.1016/s1808-8694(15)31378-1

14. De Foer B, Vercruysse J. P., Bernaerts A. The value of single-shot turbo spin-echo diffusion-weighted MR imaging in the detection of middle ear cholesteatoma. Neuroradiology. 2007;49:841-8. doi: 10.1007/s00234-007-0268-3

230


15. Henninger B., Kremser C. Diffusion weighted imaging for the detection and evaluation of cholesteatoma. World J Radiol. 2017;9(5):217-22. doi:10.4329/wjr.v9.i5.217

16. Osman N.M., Rahman A.A., Hakim Ali M.T. The accuracy and sensitivity of diffusion-weighted magnetic resonance imaging with Apparent Diffusion Coefficients in diagnosis of reccurentcholesteatoma. Eur J Radiology Open. 2017;4:27-39. doi:10.1016/j.ejro.2017.03.001

17. Khemani S., Lingam R., Kalan A. The value of non-echo planar (HASTE) deffusion-weighted MR imaging in the detection, localization and prediction of extent of post-operative cholesteatoma. ClinOtolaryngol. 2011;36(4):306-12. doi:10.1111/j.1749-4486.2011.02332.x

18. Kailasanathan N., Arunprasad S., Bapupeter S. The usefulness of diffusion-weighted imaging in cholesteatoma diagnosis and postoperative pathologic correlation. IntJ Latest Res Sci Technol. 2016;5(1):29-32.

231


УДК: 616.211-006.5+616.248

ПЕРИОСТИН – НОВЫЙ БИОЛОГИЧЕСКИЙ МАРКЕР ЭОЗИНОФИЛЬНОГО ВОСПАЛЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ПОЛИПОЗНЫМ

РИНОСИНУСИТОМ И БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙСвистушкин В. М.1, Чичкова Н. В.2, Пшонкина Д. М.1

Кафедра болезней уха, горла и носа лечебного факультета1, Кафедра факультетской терапии № 1 лечебного факультета2, Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Министерства здравоохранения РФ (Сеченовский университет), 119991, Российская Федерация, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2Для корреспонденции: Свистушкин Валерий Михайлович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой болезней уха, горла и носа ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России, е-mail: [email protected] correspondence: Svistushkin V. M., Dr. Sci. Med., professor, head of the Chair and the Clinic of ENT diseases at I. M. Sechenov First Moscow State Medical University, е-mail: [email protected]

Information about authors:Svistushkin V. M., http://orcid.org/0000-0001-7414-1293Chichkova N. V., http://orcid.org/0000-0002-6962-3260Pshonkina D. M., http://orcid.org/0000-0002-4651-8062

РЕЗЮМЕВ течение многих десятилетий заболевания органов дыхания, в частности бронхиальная астма (БА)

и полипозный риносинусит (ПРС), занимают одно из первых мест в общей структуре заболеваемости. Достижение контроля БА и ПРС – основная цель ведения данной категории пациентов. Показано, что использование клинических и биологических маркеров является необходимым для оценки контроля БА. Результаты исследований последних лет выявили сходные патологические изменения при количественном определении ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-13 и периостина у пациентов с БА и ПРС. Периостин является секретируемым матриклеточным белком, играющим ключевую роль в амплификации и сохранении хронического воспаления. Благодаря способности связывать фибронектин, тенасцин-С, коллаген I, III и V типов, периостин участвует в процессе субэпителиального фиброза у пациентов с БА. Повышенная продукция периостина была обнаружена в базальной мембране и полипозной ткани у пациентов с ПРС. Периостин регулирует метаплазию бокаловидных клеток и выработку слизи в процессе воспаления дыхательных путей. Приведенные данные позволяют предположить, что периостин играет важную роль в фиброзе слизистой оболочки околоносовых пазух и гиперпродукции слизи у пациентов с ПРС и БА.

Ключевые слова: периостин, полипозный риносинусит, бронхиальная астма, заболевания дыхательных путей.

PERIOSTIN NEW BIOLOGICAL MARKER OF EOSINOPHILIC INFLAMMATION IN PA-TIENTS WITH CHRONIC RHINOSINUSITIS WITH NASAL POLYPS AND BRONCHIAL

ASTHMASvistushkin V. M., Chichkova N. V., Pshonkina D. M.

I. M. Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow, Russian FederationSUMMARY

For many decades, respiratory diseases, in particular bronchial asthma (BA) and chronic rhinosinusitis with nasal polyps (CRSwNP), occupy one of the first places in the overall structure of morbidity. Achieving the control of BA and CRSwNP is the main goal of maintaining this category of patients. It is shown that the use of clinical and biological markers is necessary for assessing the control of BA. The results of recent studies have revealed similar pathological changes in the quantitative determination of IL-4, IL-5, IL-13 and periostin in patients with BA and CRSwNP. Periostin is a secreted matrix protein that plays a key role in the amplification and maintenance of chronic inflammation. Due to the ability to bind fibronectin, tenascin-C, collagen I, III and V types, periostin participates in the process of subepithelial fibrosis in patients with BA. Increased production of periostinwas found in the basal membrane and polypous tissue in patients with CRSwNP. Periostin regulates metaplasia of goblet cells and the production of mucus in the process of inflammation of the respiratory tract. These data suggest that periostin plays an important role in fibrosis of the mucous membrane of the paranasal sinuses and hyperproduction of mucus in patients with CRSwNP and BA.

Key words: periostin, chronic rhinosinusitis with nasal polyps, bronchial asthma, respiratory diseases.

В течение многих десятилетий заболевания органов дыхания, в частности бронхиальная астма (БА) и полипозный риносинусит (ПРС), занимают одно из первых мест в общей структуре заболевае-

мости. Внедрение в клиническую практику совре-менных принципов фармакотерапии, в основу ко-торых положены представления об определяющей роли воспаления в патогенезе БА и ПРС,привели к

232

ОБЗОРЫ2017, том 20, №3определенным успехам в лечении этих заболеваний [1, 2, 3]. Частое сочетание БА с ПРС обусловлено рядом причин: общностью анатомического стро-ения верхних и нижних дыхательных путей (ДП), сходными механизмами формирования воспали-тельной реакции, сложными ринобронхиальными взаимоотношениями, реализующимися с участием нервной системы.

По мнению различных авторов, частота раз-вития ПРС у больных БА колеблется от 4 до 15%, а у 29 – 70% больных ПРС диагностируется БА [2].

Сочетание БА и ПРС характеризуется кли-нически более тяжелым течением БА. Показано, что ПРС является фактором риска формирова-ния тяжелой, плохо контролируемой БА. Этим пациентам чаще необходимы госпитализации в связи с обострением БА, а лечение обострения БА требует более длительного времени [4, 5]. В большинстве случаев у пациентов с БА и ПРС об-наруживают непереносимость аспирина и других нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), что позволяет диагностировать у них так называемую аспириновую триаду. Имеются данные о том, что формированиенепереносимо-сти НПВС у больных аспириновой триадой всег-да развивается на фоне хронического воспаления верхних и нижних ДП[6, 7, 8]. В последние годы в зарубежной литературе используется термин «aspirin-exacerbatedrespiratorydisease - AERD» – заболевание органов дыхания, обостряющееся после приема аспирина или аспирининдуциро-

ванное респираторное заболевание – АИРЗ, что подтверждает патогенетическую взаимосвязь БА и ПРС. Среди больных тяжелой, гормональноза-висимой БА более 40% составляют пациенты с АИРЗ [1, 7, 9].

Таким образом, среди широкого спектра при-чин недостаточно контролируемого течения БА важное место занимают коморбидные заболевания верхних ДП, в частности, ПРС[1, 10]. Достижение контроля БА и ПРС – основная цель ведения дан-ной категории пациентов. В последние годы пока-зано, что использование клинических и биологиче-ских маркеров является необходимым для оценки контроля БА.

Перспективным направлением является ис-пользование биологических маркеров для оценки стабильности течения БА. По сравнению с клини-ческими маркерами, биологические являются более объективными, в связи с возможностью их количе-ственной оценки. Оксид азота (NO) представляет собой эндогенную регуляторную молекулу; в дыха-тельных путях NO присутствует в эпителиальных клетках, и его продукция увеличивается, в частно-сти, при эозинофильном воспалении [11] (табл.). У пациентов с БА повышенная концентрация NO в выдыхаемом воздухе коррелирует с увеличени-ем количества эозинофилов мокроты и жидкости бронхоальвеолярного лаважа. Следовательно, его измерение является потенциальной неинвазив-ной процедурой для объективной количественной оценки контроля астмы.

Таблица 1Клинические и биологические маркеры контроля бронхиальной астмы

(адаптирована из [11])

Клинические маркеры Биологические маркеры

Опросник контроля бронхиальной астмы (ACQ) Концентрация оксида азота в выдыхаемом воздухе

Тест контроля бронхиальной астмы (ACT) Эозинофилы мокроты

Анкета оценки терапии бронхиальной астмы (ATAQ)

Исследование конденсата выдыхаемого возду-ха

Система оценки контроля астмы (ACSS) Летучие органические соединения в выдыхаемом воздухе

Национальная программа обучения и профи-лактики астмы (NAEPP)

Эозинофильный катионный белок сыворотки крови или мокроты

Совместная целевая группа по практическим параметрам (JTFPP) Эозинофилы крови

Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (GINA)

Периостин сыворотки крови Сывороточный С-реактивный белок Лейкотриен мочи Е4

Увеличение количества эозинофилов мокро-тыпозволяет дифференцировать эозинофильный и неэозинофильный фенотипы БА. У пациентов с эозинофильным типом воспаления выявлена

обратная корреляция с показателями ОФВ1, что позволяет использовать этот биомаркер с целью определения стабильности течения БА и угрозы развития обострения заболевания. Доказано так-

233


же, что пациенты с эозинофильным типом воспа-ления более чувствительны к ИГКС, а индивиду-альная терапия, подобранная с учетом количества эозинофилов мокроты, существенно уменьшала обострения БА. [11].

По-прежнему сохраняет свою актуальность исследование количества эозинофилов перифе-рической крови – как биомаркера системного ал-лергического ответа. Показано, что у пациентов с атопической БА количество эозинофилов крови отчетливо коррелирует с падением показателей ОФВ1, а также с повышением концентрации NO в выдыхаемом воздухе.

Апоптоз идегрануляция эозинофилов приво-дит к высвобождению биологически активных ве-ществ, к которым, в частности, относят основные белки эозинофилов. Наиболее значимым из них является эозинофильный катионный белок (ЭКБ). Средний уровень ЭКБ увеличивается во время обо-стрения БА и хорошо коррелирует с количеством эозинофилов мокроты [12]. Однако, согласно ре-комендациям Американского торакального обще-ства, уровень ЭКБ в сыворотке не может предска-зать ответ на терапию глюкокортикостероидами.

В последние годы обсуждается возможность использования показателей С-реактивного белка сыворотки крови и концентрации лейкотриена Е4 в моче в качестве биологических маркеров заболе-вания.

В связи с этим становится очевидной необхо-димость поиска новых биомаркероввоспаления при БА с сопутствующими заболеваниями поло-сти носа и околоносовых пазух, в частности, ПРС. Результаты исследований последних лет выявили сходные патологические изменения при количе-ственном определении ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-13 и пери-остина у пациентов с БА и ПРС. Было высказано предположение об использовании этих показате-лей в качестве биологических маркеров при дан-ных заболеваниях.

Среди большого числа TH2-цитокинов ИЛ-13 играет одну из определяющих ролей (в пато-генезе воспалительной реакции в ДП при БА). Повышение уровня ИЛ-13 у больных БА связа-но с 3 генами: POSTN (периостин), SERPINB2 и хлорид-канал дополнительный белок 1 (chloride-channelaccessoryprotein 1 – CLCA1). Считается, что фибробласты являются главными продуцен-тами периостина, хотя впервые ген, отвечающий за ИЛ-13-зависимую продукцию периостина, был найден в эпителии бронхов. При контакте с ИЛ-13 эпителий бронхов экспрессирует m-RNA, слу-жащую переносчиком информации, и после этого фибробласты продуцируют периостин. Причем уровень периостина коррелирует с толщиной ретикулярной базальной мембраны у больных БА.

Периостин первоначально обозначался тер-мином «остеобласт-специфический фактор-2», данный белок относится к семейству фасциклина и его гомологу фасциклину 1 (FAS1). Консерва-тивный домен в белках периостина и фасциклина 1 (обозначаемый далее “fas-1”) состоит примерно из 110 – 140 аминокислот с двумя высококонсер-вативными ветвями, Н1 и Н2, каждая из которых имеет примерно 10 аминокислот [13]. Хотя функ-ции этих белков точно не выяснены, известно, что некоторые из них действуют как клеточно-адге-зивные молекулы. Так, например, сообщалось, что ig-h3, периостин и фасциклин 1 способствуют адгезии фибробластов, остеобластов. Периостин был впервые выделен из клеточной линии остео-бластов мыши в 1993 г., в связи с этим история его изучения началась в остеологии [14]. Как оказа-лось, белок играет важную роль в ремоделирова-нии костной ткани. Экспрессия периостина акти-вируется во время восстановления костной ткани после перелома. Периостин регулирует коллагено-вое сшивание и фибриллогенез путем связывания с BMP-1 (bonemorphogeneticprotein-1) или с Notch 1 (трансмембранный рецепторный белок человека). Кратковременно экспрессируясь в грануляционной ткани, периостин ускоряет восстановление кожных ран. [15, 16, 17] Все эти данные свидетельствуют о том, что периостин является именно «ремодели-рующей» молекулой. Показана роль периостинав патогенезе БА, в особенности – впроцессе ремо-делирования бронхиального дерева. Вместе с тем, выявлено изменение концентрации периостина и при таких заболеваниях как атопический дерматит, связанный с IgG4 склерозирующийсиаладенит [18], эозинофильный средний отит [19] и хронический риносинусит [20]. Следует отметить, что фиброз, который ранее считался конечным результатом воспаления, может стать скорее «платформой» для начала воспалительного процесса.

По мере того, как структура периостина стано-вилась все более понятной, его стали считать бел-ком внеклеточного матрикса. Белки внеклеточного матрикса связываются с рецепторами на поверх-ности клетки и функционируют в клеточной акти-вации, а не в поддержании структуры ткани [21, 22]. Такие интегрины как αVβ1,19,20 αVβ3,20,21 αVβ5,20, 21 α6β4,22 и αMβ223 являются рецепто-рами периостина. Связывание периостина с этими молекулами и активирует клеточные сигнальные пути.

Периостин является секретируемым матри-клеточным белком, играющим ключевую роль в амплификации и сохранении хронического вос-паления [14]. Благодаря способности связывать фибронектин, тенасцин-С, коллаген I, III и V ти-пов, периостин участвует в процессе субэпители-

234

ОБЗОРЫ2017, том 20, №3ального фиброза у пациентов с БА[23]. Периостин индуцируется IL-4 и IL-13 в эпителиальных клетках бронхов и в фибробластах легких, и его экспрессия коррелирует с толщиной ретикулярной базальной мембраны [23, 24, 25]. Кроме того, данный белок способен ускорять инфильтрацию тканей эозино-филами, облегчая их адгезию к белкам внеклеточ-ного матрикса [26]. Периостин сыворотки крови можно рассматривать как системный биологиче-ский маркер БА Th2-типа по двум причинам. Пре-жде всего, потому, что периостин легко мигрирует из воспаленных тканей в системный кровоток. В связи с этим, концентрация периостина в сыво-ротке крови отражает его локальную продукцию [27, 28]. Кроме того, его основные сывороточные концентрации являются физиологически относи-тельно низкими (~ 50 нг/мл) по сравнению с дру-гими белками внеклеточного матрикса. Jia и соавт. в своем исследовании стероид-резистентной БА идентифицировали периостин сыворотки крови как перспективный системный биомаркер ткане-вой эозинофилии [29]. Kanemitsu и соавт. в ходе наблюдательного исследования обнаружили, что высокая концентрация периостина в сыворотке (≥95 нг/мл) является уникальным биомаркером среди нескольких сывороточных маркеров, пока-зывающим ежегодное снижение ОФВ1 у больных БА (по крайней мере 30 мл/год)[30]. Кроме того, периостин может использоваться для прогнози-рования ответа на традиционную терапию ИГКС [31]. Corren и соавт. в своем исследовании проде-монстрировали, что высокая концентрация сыво-роточногопериостина может предсказать реакцию на целевую терапию такими биологическими аген-тами как моноклональные антитела к ИЛ-13 (ле-брикизумаб). Авторы провели рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследо-вание применения лебрикизумабау 219 взрослых пациентов с нестабильной бронхиальной астмой, несмотря на лечение ИГКС [32]. Hananiaисоавт. в аналогичном исследовании обнаружили, что у пациентов с высоким уровнем периостина в сы-воротке крови обострения отмечались реже после лечения омализумабом (анти-IgE) по сравнению с группой пациентов с низкой концентрацией периостина в сыворотке крови[33]. Экспрессия периостина наблюдается в эпителиальной ткани бронхов, таким образом, периостин может играть важную роль в ремоделировании слизистой обо-лочки дыхательных путей при БА.

Показана значимость исследования перио-стина у пациентов с заболеваниями верхних ДП. Вместе с тем, несмотря на то, что периостин обна-руживается в тканях и при отсутствии патологии, его концентрация, по данным иммуногистохими-ческих исследований, более выражена в базаль-ной мембране околоносовых пазух пациентов с

аллергическим ринитом, чем в норме [34]. ПРС является одним из наиболее часто встречающихся хронических заболеваний носа[35, 36]. Гистологи-чески в полипозной ткани отмечается пролифера-ция и утолщение эпителия слизистой оболочки с фокальной плоскоклеточной метаплазией, желези-стой гиперплазией, субэпителиальным фиброзом и стромальным отеком, а также многочисленные кровеносные сосуды. Одной из важнейших харак-теристик хронического риносинусита является длительная воспалительная реакция в слизистой оболочке полости носа [35, 36, 20].

Предложено множество теорий этиопатогенеза ПРС: эозинофильного воспаления, IgE-зависимой аллергической реакции, нарушения метаболизма арахидоновой кислоты, бактериальных, грибко-вых, респираторных вирусных инфекций, гене-тическая (наличия определенных патологических условий в самих околоносовых пазухах), наруше-ния аэродинамики полости носа, хронического гнойного воспаления, многофакторная – однако, точный механизм формирования этого заболе-вания до сих пор остаётся предметом дискуссий. Основываясь на гистологических характеристиках, выделяют 4 морфологических типа полипов около-носовых пазух:

1. Аллергический тип (отечный, эозино-фильный) – 85-90 %: характеризуется отеком, ги-перплазией бокаловидных клеток, утолщением ба-зальной мембраны, инфильтрацией лейкоцитами с большим содержанием эозинофилов;

2. Фиброзно-воспалительный тип: характе-ризуется хроническим воспалением и метаплазией поверхностного эпителия.Такой тип, как правило, появляется на завершающей стадии длительно те-кущего воспалительного процесса при активном синтезе коллагена;

3. Железистый тип: характеризуется выра-женной гиперплазией серозно-слизистых желез;

4. Атипический тип: требует дифференци-альной диагностики с неоплазией [37].

Повышенная продукция периостина была обнаружена в базальной мембране и полипозной ткани у пациентов с ПРС [20]. Также высокая кон-центрация периостина определялась в назальном лаваже, сыворотке крови. В промывной жидкости при помощи иммуноферментного анализа была обнаружена повышенная концентрация периости-на, причем показатели были выше именно у паци-ентов с ПРС в отличие от здоровых добровольцев и пациентов с аллергическим ринитом. Повыше-ние концентрации сывороточного периостина на-блюдалось у больных с ПРС с сопутствующей БА. Вышеперечисленные данные указывают на то, что периостин возможно, играет важную роль в пато-генезе ПРС [20].

235


По данным Ishida и соавт., усиленная продук-ция периостина наблюдается в базальной мембра-не тканей околоносовых пазух у пациентов с ПРС и аспириновой БА. [20]. В исследовании Kanemitsu проводилось изучение роли периостина у пациен-тов с ПРС и БА, концентрация периостина в сы-воротке крови и назальных смывах измерялась методом ИФА [30]. Лежащий в основе механизм формирования полиповпри ПРС до сих пор оста-ется загадкой. Тем не менее, эти данные убедитель-но подтверждают предположение, что периостин продуцируется локально в тканях околоносовых пазух и способствует образованию полипов [30]. Периостин регулирует метаплазию бокаловидных клеток и выработку слизи в процессе воспаления дыхательных путей [38]. Приведенные данные по-зволяют предположить, что периостин играет важ-ную роль в фиброзе слизистой оболочки околоно-совых пазух и гиперпродукции слизи у пациентов с ПРС и БА.


Таким образом, периостин представляет собой многофункциональный белок, который экспрес-сируется различными воспалительными клетка-ми. Периостин был впервые охарактеризован как матриклеточный белок и важный регулятор ин-фильтрации и активации воспалительных клеток. В исследовании БА и ПРС огромный интерес уде-ляется участию периостина в патогенезе обоих за-болеваний и процессе субэпителиального фиброза. Более детальное изучение данного биологического маркера может помочь выяснить основные моле-кулярные механизмы БАи ПРС и стать новым под-ходом в терапии данного заболевания.



1. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention (GINA), updated 2015. Доступно по: http://ginasthma.org/wp-content/uploads/2016/01/GINA_Report_2015_Aug11-1.pdf Ссылка активна 06.07.2017

2. Fokkens W.J., Lund V.J., Mullol J. et al. European Position Paper on Rhinosinusitisand Nasal Polyps - EPOS 2012. Rhinology. 2012;50(23):1-299. doi: 10.4193/Rhino50E2.

3. ДайхесН.А., РязанцевС.В, ЛопатинА.С., ПискуновГ.З, КарнееваО.В. Клиническиерекомен-дации «ПОЛИПОЗНЫЙ РИНОСИНУСИТ». 2014. Доступно по: http://glav-otolar.ru/assets/images/docs/clinical-recomendations/KR316%20Polipoznyj%20rinosinusit.docx. Ссылка активна 06.07.2017.

4. Cindi G., Muluk N.B., Cobanoglu B. et al. Nasobronchialinteraction.WorldJClinCases. 2015;6:499-503. doi: 10.12998/wjcc.v3.i6.499

5. Чичкова Н.В. Бронхиальная астма и поли-позный риносинусит: особенности клинического течения и тактика ведения больных. Астма и ал-лергия. 2015;1(72):19-23.

6. Бондарева Г.П. Астматическая триада. Клинико-иммунологическая характеристика. Пути формирования. Терапевтические подходы.Дисс. …докт. мед. наук. Москва; 2009. Доступно по: http://medical-diss.com/medicina/astmaticheskaya-triada-puti-formirovaniya-terapevticheskie-podhody. Ссыл-ка активна 06.07.2017

7. Чичкова Н.В., Фисенко В.П. Аспирин и па-тология дыхательных путей. РМЖ. 2016;4:274-280.

8. Mitchell J.E., Skypala I. Aspirin and salicylate in respiratory disease. Rhinology. 2013;51:195-105. doi: 10.4193/Rhino12.144

9. Kowalski M.L., Stevenson D.D. Classification of reactions to nonsteroidal anti-inflammatory drugs.Immunol Allergy Clin N Am. 2013;33:135-145. doi: 10.1016/j.iac.2012.10.008

10. Чучалин А. Г., Айсанов З. Р., Белевский А. С. Федеральныеклиническиерекомендациипо-диагностикеилечениюбронхиальнойастмы; 2016.Доступно по: www.spulmo.ru/download/Астма%20РРО%20финал1.pdf. Ссылка активна 06.07.2017.

11. Tartibi H.M., Bahna S.L. Clinical and biological markers of asthma control. Exp Rev of Clin Immunology.2014;10(11):1453-1461. doi: 10.1586/1744666X.2014.962516.

12. Koh G.C., Shek L.P., Goh D.Y., et al. Eosinophil cationic protein: is it useful in asthma? A systematic review. Respir Med.2007;101:696-705. doi: 10.1016/j.rmed.2006.08.012.

13. Kawamoto T., Noshiro M., Shen M., Nakamasu K, et al. Structural and phylogenetic analyses of RGD-CAP/[beta]ig-h3, a fasciclin-like adhesion protein expressed in chick chondrocytes. BiochimicaetBiophysicaActa (BBA) Gene Structure and Expression.1998;1395:288–292. doi: 10.1016/s0167-4781(97)00172-3

14. Conway S.J., Izuhara K., Kudo Y., et al. The role of periostin in tissue remodeling across health and disease. Cell Mol Life. 2014;71:1279–1288. doi: 10.1007/s00018-013-1494-y

15. Nishiyama T., Kii I., Kashima T.G. et al. Delayed reepithelialization in periostin-deficient mice during cutaneous wound healing. PLoS One.2011;6:184-10.doi: 10.1371/journal.pone.0018410

16. Ontsuka K., Kotobuki Y., Shiraishi H., et al. Periostin, a matricellular protein, accelerates cutaneous wound repair by activating dermal fibroblasts. ExpDermatol. 2012;21:331-6. doi: 10.1111/j.1600-0625.2012.01454.x

17. Elliott C.G., Wang J., Guo X. et al. Periostin modulates myofibroblast differentiation during full-thickness cutaneous wound repair. J Cell Sci. 2012;125:121-32.doi: 10.1242/jcs.087841

236


18. Ohta N., Kurakami K., Ishida A., et al. Clinical and pathological characteristics of IgG4-related sclerosingsialadenitis. Laryngoscope. 2012;122:572-7. doi:10.1002/lary.22449

19. Nishizawa H., Matsubara A., Nakagawa T., et al. The role of periostin in eosinophilic otitis media. ActaOtolaryngol.2012;132:838-44.doi: 10.3109/00016489.2012.668708

20. Ishida A., Ohta N., Suzuki Y. et al. Expression of pendrin and periostin in allergic rhinitis and chronic rhinosinusitis. Allergol Int. 2012;61:589-95. doi: 10.2332/allergolint.11-OA-0370

21. Norris R.A., Moreno-Rodriguez R., Hoffman S., Markwald R.R. The many facets of the matricellular protein periostin during cardiac development, remodeling, and pathophysiology. J Cell Commun Signal. 2009;3:275-86. doi: 10.1007/s12079-009-0063-5

22. Hamilton D.W. Functional role of periostin in development and wound repair: implications for connective tissue disease. J Cell Commun Signal. 2008;2:9-17. doi:10.1007/s12079-008-0023-5.

23. Takayama G., Arima K., Kanaji T., et al. Periostin: a novel component of subepithelial fibrosis of bronchial asthma downstream of IL-4 and IL-13 signals. J Allergy ClinImmunol. 2006;118:98–104. doi: 10.1016/j.jaci.2006.02.046

24. Yuyama N., Davies D.E., Akaiwa M., et al Analysis of novel disease-related genes in bronchial asthma. Cytokine. 2002;19:287–296.doi: 10.1006/cyto.2002.1972

25. Sidhu S.S., Yuan S., Innes A.L., et al. Roles of epithelial cell-derived periostin in TFG-beta activation, collagen production, and collagen gel elasticity in asthma. ProcNatlAcadSci USA. 2010;107:14170–14175. doi: 10.1073/pnas.1009426107

26. Blanchard C., Mingler M.K., McBride M., et al.Periostin facilitates eosinophil tissue infiltration in allergic lung and esophageal responses. Mucosal Immunol. 2008;1:289–296. doi: 10.1038/mi.2008.15

27. Masuoka M., Shiraishi H., Ohta S., et al.Periostin promotes chronic allergic inflammation in response to Th2 cytokines. J Clin Invest. 2012;122:2590–2600. doi: 10.1172/JCI58978

28. Matsumoto H. Serum periostin: a novel biomarker for asthma management. Allergol Int. 2014;63:153–160. doi: 10.2332/allergolint.13-RAI-0678

29. Jia G., Erickson R.W., Choy D.F., et al.Periostin is a systemic biomarker of eosinophilic airway inflammation in asthmatic patients. J Allergy ClinImmunol. 2012;130:647–654. doi: 10.1016/j.jaci.2012.06.025

30. Kanemitsu Y., Matsumoto H., Izuhara K., et al. Increased periostin associates with greater airflow limitation in patients receiving inhaled corticosteroids. J Allergy ClinImmunol. 2013;132:305–312. doi:10.1016/j.jaci.2013.04.050

31. Parulekar A.D., Mustafa A.A., Hanania N.A. Periostin, a novel biomarker of Th2-driven asthma. CurrOpinPulm Med. 2014;20:60–65. doi: 10.1097/MCP.0000000000000005

32. Corren J., Lemanske R.F., Hanania N.A., et al. Lebrikizumab treatment in adults with asthma. N Engl J Med. 2011; 365(12): 1088–1098. doi: 10.1056/NEJMoa1106469

33. Hanania N.A., Wenzel S., Rosen K., et al. Exploring the effects of Omalizumab in allergic asthma. An analysis of biomarkers in the EXTRA study. Am J RespirCrit Care Med. 2013;187:804–811.doi: 10.1164/rccm.201208-1414OC

34. Ishida A., Ohta N., Koike S., et al. Overexpression of glucocorticoid receptor-beta in severe allergic rhinitis. AurisNasus Larynx. 2010;37:584-588. doi:10.1016/j.anl.2009.12.002

35. Kouzai H., Seno S., Fukuji J., et al. Role of platelet-derived growth factor in airway remodeling in rhinosinusitis. Am J Rhinol Allergy. 2009;23:273-80. doi: 10.2500/ajra.2009.23.3310

36. Stankovic K.M., Goldsztein H., Reh D.D., et al. Gene expression profiling of nasal polyps associated with chronic rhinosinusitis and aspirin-sensitive asthma. Laryngoscope. 2008;118:881. doi: 10.1097/MLG.0b013e31816b4b6f

37. Галигберов А. А. Некоторые морфологи-ческие особенности полипозно-кистозных изме-нений слизистой оболочки носа и околоносовых пазух. Бюллетень физиологии и патологии дыха-ния. 2008;28:50–53.

38. Sehra S., Yao W., Nguyen E.T. et al. Periostin regulates goblet cell metaplasia in a model of allergic airway inflammation. J Immunol. 2011;186:4959-66. doi: 10.4049/jimmunol.1002359

REFERENCES

1. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention (GINA), updated 2015. Avaliable from: http://ginasthma.org/wp-content/uploads/2016/01/GINA_Report_2015_Aug11-1.pdf

2. Fokkens W.J., Lund V.J., Mullol J. et al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps - EPOS 2012. Rhinology. 2012;50(23):1-299.doi: 10.4193/Rhino50E2

3. Daikhes N.A., Ryazantsev S.V, Lopatin A.S., Piskunov G.Z, Karneeva O.V. Clinical recommendations «POLYPHOUS RINOSINUSITI». 2014. (In Russ).Avaliable from: http://glav-otolar.ru/assets/images/docs/clinical-recomendations/ KR316%20Polipoznyj%20 rinosinusit. docx

4. Cindi G., Muluk N.B., Cobanoglu B. et al. Nasobronchial interaction. World J Clin Cases. 2015;6:499-503. doi: 10.12998/wjcc.v3.i6.499

5. Chichkova N.V. Bronchial asthma and polyposis rhinosinusitis: clinical course features and

237


management tactics. Astmaiallergiya. 2015;1(72):19-23. (In Russ).

6. Bondareva G.P. The asthmatic triad.Clinical and immunological characteristics. Ways of formation. Therapeutic approaches. Diss. ...Doct.med.; Moscow; 2009.Avaliable from: http://medical-diss.com/medicina/astmaticheskaya-triada-puti-formirovaniya-terapevticheskie-podhody. Link is active on 07/06/2017. (In Russ).

7. Chichkova N.V., Fisenko V.P. Aspirin and pathology of the respiratory tract. RMZh. 2016;4:274-280. (In Russ).

8. Mitchell J.E., Skypala I. Aspirin and salicylate in respiratory disease. Rhinology. 2013;51:195-105.doi: 10.4193/Rhino12.144

9. Kowalski M.L., Stevenson D.D. Classification of reactions to nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Immunol Allergy Clin N Am. 2013;33:135-145.doi: 10.1016/j.iac.2012.10.008

10. Chuchalin A.G., AisanovZ. R., Belevskii A. S., et al. Federal clinical guidelines for the diagnosis and treatment of bronchial asthma, 2016. Avaliablefrom:www.spulmo.ru/download/Astma%20RRO%20final1.pdf.The link is active 06/07/2017.(In Russ).

11. Tartibi H.M., Bahna S.L. Clinical and biological markers of asthma control. Exp Rev of Clin Immunology. 2014;10(11):1453-1461.doi: 10.1586/1744666X.2014.962516

12. Koh G.C., Shek L.P., Goh D.Y., et al. Eosinophil cationic protein: is it useful in asthma? A systematic review. Respir Med. 2007;101:696-705.doi: 10.1016/j.rmed.2006.08.012

13. Kawamoto T., Noshiro M., Shen M., Nakamasu K, et al. Structural and phylogenetic analyses of RGD-CAP/[beta]ig-h3, a fasciclin-like adhesion protein expressed in chick chondrocytes. BiochimicaetBiophysicaActa (BBA) Gene Structure and Expression. 1998;1395:288–292.doi: 10.1016/s0167-4781(97)00172-3

14. Conway S.J., Izuhara K., Kudo Y., et al. The role of periostin in tissue remodeling across health and disease. Cell Mol Life. 2014;71:1279–1288.doi: 10.1007/s00018-013-1494-y

15. Nishiyama T., Kii I., Kashima T.G. et al. Delayed reepithelialization in periostin-deficient mice during cutaneous wound healing. PLoS One. 2011;6:184-10.doi: 10.1371/journal.pone.0018410

16. Ontsuka K., Kotobuki Y., Shiraishi H., et al. Periostin, a matricellular protein, accelerates cutaneous wound repair by activating dermal fibroblasts. ExpDermatol. 2012;21:331-6. doi: 10.1111/j.1600-0625.2012.01454.x

17. Elliott C.G., Wang J., Guo X. et al. Periostin modulates myofibroblast differentiation during full-thickness cutaneous wound repair. J Cell Sci. 2012;125:121-32.doi: 10.1242/jcs.087841

18. Ohta N., Kurakami K., Ishida A., et al. Clinical and pathological characteristics of IgG4-related sclerosingsialadenitis. Laryngoscope. 2012;122:572-7. doi: 10.1002/lary.22449

19. Nishizawa H., Matsubara A., Nakagawa T., et al. The role of periostin in eosinophilic otitis media. ActaOtolaryngol. 2012;132:838-44.doi: 10.3109/00016489.2012.668708

20. Ishida A., Ohta N., Suzuki Y. et al. Expression of pendrin and periostin in allergic rhinitis and chronic rhinosinusitis. Allergol Int. 2012;61:589-95.doi: 10.2332/allergolint.11-OA-0370

21. Norris R.A., Moreno-Rodriguez R., Hoffman S., Markwald R.R. The many facets of the matricellular protein periostin during cardiac development, remodeling, and pathophysiology. J Cell Commun Signal. 2009;3:275-86.doi: 10.1007/s12079-009-0063-5

22. Hamilton D.W. Functional role of periostin in development and wound repair: implications for connective tissue disease. J Cell Commun Signal. 2008;2:9-17.doi: 10.1007/s12079-008-0023-5

23. Takayama G., Arima K., Kanaji T., et al. Periostin: a novel component of subepithelial fibrosis of bronchial asthma downstream of IL-4 and IL-13 signals. J Allergy ClinImmunol. 2006;118:98–104.doi: 10.1016/j.jaci.2006.02.046

24. Yuyama N., Davies D.E., Akaiwa M., et al. Analysis of novel disease-related genes in bronchial asthma. Cytokine. 2002;19:287–296.doi: 10.1006/cyto.2002.1972

25. Sidhu S.S., Yuan S., Innes A.L., et al. Roles of epithelial cell-derived periostin in TFG-beta activation, collagen production, and collagen gel elasticity in asthma. ProcNatlAcadSci USA. 2010;107:14170–14175.doi: 10.1073/pnas.1009426107

26. Blanchard C., Mingler M.K., McBride M., et al.Periostin facilitates eosinophil tissue infiltration in allergic lung and esophageal responses. Mucosal Immunol. 2008;1:289–296.doi: 10.1038/mi.2008.15

27. Masuoka M., Shiraishi H., Ohta S., et al.Periostin promotes chronic allergic inflammation in response to Th2 cytokines. J Clin Invest. 2012;122:2590–2600.doi: 10.1172/JCI58978

28. Matsumoto H. Serum periostin: a novel biomarker for asthma management. Allergol Int. 2014;63:153–160.doi: 10.2332/allergolint.13-RAI-0678

29. Jia G., Erickson R.W., Choy D.F., et al.Periostin is a systemic biomarker of eosinophilic airway inflammation in asthmatic patients. J Allergy ClinImmunol. 2012;130: 647–654.doi: 10.1016/j.jaci.2012.06.025

30. Kanemitsu Y., Matsumoto H., Izuhara K., et al. Increased periostin associates with greater airflow limitation in patients receiving inhaled corticosteroids. J Allergy ClinImmunol. 2013;132:305–312.doi: 10.1016/j.jaci.2013.04.050

238


31. Parulekar A.D., Mustafa A.A., Hanania N.A. Periostin, a novel biomarker of Th2-driven asthma. CurrOpinPulm Med. 2014;20:60–65.doi: 10.1097/MCP.0000000000000005

32. Corren J., Lemanske R.F., Hanania N.A., et al. Lebrikizumab treatment in adults with asthma. N Engl J Med. 2011;365(12):1088–1098.doi: 10.1056/NEJMoa1106469

33. Hanania N.A., Wenzel S., Rosen K., et al. Exploring the effects of Omalizumab in allergic asthma. An analysis of biomarkers in the EXTRA study. Am J RespirCrit Care Med. 2013;187:804–811.doi: 10.1164/rccm.201208-1414OC

34. Ishida A., Ohta N., Koike S., et al. Overexpression of glucocorticoid receptor-beta in severe allergic rhinitis. AurisNasus Larynx. 2010;37:584-588.doi: 10.1016/j.anl.2009.12.002

35. Kouzai H., Seno S., Fukuji J., et al. Role of platelet-derived growth factor in airway remodeling in rhinosinusitis. Am J Rhinol Allergy. 2009;23:273-80.doi: 10.2500/ajra.2009.23.3310

36. Stankovic K.M., Goldsztein H., Reh D.D., et al. Gene expression profiling of nasal polyps associated with chronic rhinosinusitis and aspirin-sensitive asthma. Laryngoscope. 2008;118:881.doi: 10.1097/MLG.0b013e31816b4b6f

37. Galigberov A. A. Some morphological peculiarities of polypous and polypous-cystous changes of mucosa of the nose and paranasal sinuses. Byulleten’ fiziologii I patologiidykhaniya. 2008;28:50–53. (In Russ).

38. Sehra S., Yao W., Nguyen E.T. et al. Periostin regulates goblet cell metaplasia in a model of allergic airway inflammation. J Immunol. 2011;186:4959-66.doi: 10.4049/jimmunol.1002359

239

ВЕСТНИК - Crimea State Medical University

Documents