Вестник Челябинской областной клинической больницы

В Е С Т Н И КЧЕЛЯБИНСКОЙ ОБЛАСТНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ

БОЛЬНИЦЫСпециализированный

информационно-аналитический журнал

издается с апреля 2008 года

РЕДАКЦИОННАЯКОЛЛЕГИЯ:

Главный редактор:Бавыкин М.В.

к.м. н., заслуженный врач РФ

Заместители главного редактора д.м.н., профессор Миронов В.А.,

д.м.н., профессор Тарасов А.Н.,

Отв.секретарьРемизова С.П.

РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТд.м.н.Приходько В.П., д.м.н. Владимирский В.В.,

д.м.н. профессор Коркмазов М.Ю., к.м.н. Сарсенбаев Б.Х.., к.м.н. Пирогова Л.А., к.м.н.

Ткачёва А.Г., к.м.н. Коробкин А.В.

УЧРЕДИТЕЛЬ:Государственное бюджетное учреждение

здравоохраненияЧелябинская областная клиническая больница454076, Россия, г.Челябинск, ул.Воровского,70

Тел./факс: 8 (351) 232-79-72, 749-37-10Официальный сайт больницы: www.chelmed.ru;

Адрес редакции:454076, Россия, г.Челябинск, ул.Воровского,70

Челябинская областная клиническая больница,организационно-методическое отделение.

Электронная почта: [email protected]@chelmed.ru,

Электронный вариант журнала размещен на сайте: www. chelmed.ru

ISBN 5-98578-129-1

Формат 60х84 1/8. Бумага ВХИ 80 г/м2.Усл. п. л. 7,82. Тираж 200 экз.Распространяется бесплатно.

ООО “Энерготехника”454119, г.Челябинск, ул. Российская, 154

Изготовлено в полном соответствии с качествомпредоставленных оригиналов заказчиком

© ООО “Энерготехника”, 2012© ГБУЗ ЧОКБ, 2012

СТРАНИЦЫ ИСТОРИИ ГБУЗ ЧОКБ............3

ИТОГИ РАБОТЫ ГБУЗ ЧОКБ ЗА 2011Г................3

СВЕТЛОЙ ПАМЯТИ НЕСМЕЯНОВОЙ Е.Д. ( ВОСПОМИНАНИЯ КОЛЛЕГ).............................12

ПОСВЯЩЕНИЕ В ПРОФЕССИЮ Старостина Л.В.........................................................15

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ........17

ОСОБЕННОСТИ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ РЕГУЛЯЦИИ ПЕЙСМЕКЕРНОЙ АКТИВНОСТИ СИНОАТРИАЛЬНОГО УЗЛА СЕРДЦА ПРИ БРОНХООБСТРУКТИВНОМ СИНДРОМЕ Миронова Т.Ф., Калмыкова А.В., Давыдова Е.В., Соколова Т.А..................................17

ВОЗМОЖНОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО АНАЛИЗА ВАРИАБЕЛЬНОСТИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА ПРИ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ Миронова Т.Ф., Давыдова Е.В., Уточкина И.М., Калмыкова А.В., Соколова Т.А............................................................20

ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ИНСУЛЬТА (СОВРЕМЕННЫЙ КОНЦЕПТУАЛЬНО - МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЙ ПОДХОД) Солодянкина М.Е.....................................................25

КЛИНИКО-ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИЕ СОПОСТАВЛЕНИЯ ПРИ САРКОМЕ СТВОЛА ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ Н. В. Бегашева, В.Л. Коваленко............................33

ПРАКТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ.........38

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ УСТРОЙСТВА ДЕТЕЙ - СИРОТ В ВОЗРАСТЕ ДО ТРЕХ ЛЕТ В УЧРЕЖДЕНИЯ ЗАКРЫТОГО ТИПА Герасимова О. Ю., Семченко Л. Н., Ершова Е. Л...............................................................38

ОРГАНИЗАЦИЯ ОКАЗАНИЯ ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОМОЩИ ОНКОЛОГИЧЕСКИМ БОЛЬНЫМ НА ПРИМЕРЕ ЧЕЛЯБИНСКОЙ ОБЛАСТИ Тюков Ю.А., Мельников В.В., Маркина А.Ю............................................................40

СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ И ОРГАНИЗАЦИИ ИМ ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОМОЩИ Герасимова О. Ю., Семченко Л. Н., Мезенцева Т. В..........................................................42

СОДЕРЖАНИЕ

1

Вестник Челябинской областной клинической больницы

ПРОБЛЕМЫ СКРИНИНГА ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕНСКОЙ РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ. Тюков Ю.А., Мельников В.В., Маркина А.Ю.........44

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ СЕМЬИ И ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА БАЗЕ ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ ЧОДКБ ДЕТЯМ С ВРОЖДЕННОЙ ГЛАУКОМОЙ Семченко Л. Н., Герасимова О. Ю., Царицына Н. В...........................................................46

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН В МБУЗ "АШИНСКАЯ ЦЕНТРАЛЬНАЯ ГОРОДСКАЯ БОЛЬНИЦА” Саламатова О.Е..........................................................48

МЕДИЦИНСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ВЕТЕРАНОВ ВОЙН В МУНИЦИПАЛЬНОМ УЧРЕЖДЕНИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ "АШИНСКАЯ ЦЕНТРАЛЬНАЯ ГОРОДСКАЯ БОЛЬНИЦА" Саламатова О. Е.........................................................49

РИТМОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ВЫСОКОГО РАЗРЕШЕНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ СЕРДЕЧНЫХ АРИТМИЙ Т.Ф.Миронова, В.А. Миронов, И.М. Шадрина............................................................51

СОВРЕМЕННАЯ ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ТЯЖЕЛОГО ОПГ ГЕСТОЗА И ЭКЛАМПСИЧЕСКОЙ КОМЫ. Духин В.А., Чумаков П.Г., Ваганов В.А., Балин Д.В., ЧиркоВ Е.А., Номикоз И.В., Краснова М.В., Попов П.А., Бутюгина О.Б..............................................................53

ТРУДНОСТИ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ КОНСТРИКТИВНОГО ПЕРИКАРДИТА ( НА ПРИМЕРЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ) А.С. Кузнецова, И.Я.нагирная, В.А. Миронов.............................................................54

ОПРЕДЕЛЕНИЕ МЕТАБОЛИТОВ ОКСИДА АЗОТА В НАЗАЛЬНОМ СЕКРЕТЕ ДЛЯ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ТРЕТИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ. Мицкевич С.Э., Баннова Н.Н., Морозова Т.А., Крупицкая Л.И., Емельянова Л.М., Тюрина Е.В.................................................................57

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ИССЛЕДОВАНИЙ В ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКЕ. Ямникова Т.И., Духин В.А........................................59

Апрель, 2012, №16

ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ БИОХИМИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ РАБОТНИКОВ ПРЕДПРИЯТИЙ ГОРОДА МИАССА ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ Гриднева С.Н............................................................61

АНАЛИЗ СЕРОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ ПО ВИРУСУ ПРОСТОГО ГЕРПЕСА У НЕКОТОРЫХ ГРУПП НАСЕЛЕНИЯ ГОРОДА МИАССА. Е.Н. Ноздрина, И.Б. Телепова, Т.Н. Шатова...............................................................63

ХАРАКТЕРИСТИКА ПРИЧИН РАЗВИТИЯ ВЕНТИЛЯТОР-АССОЦИИРОВАННОЙ ПНЕВМОНИИ У ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ Номикоз И.В., Игнатова Г.Л., Духин В.А., Чумаков П.Г........................................65

СЛУЧАЙ ПРОВЕДЕНИЯ ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ПОЧЕЧНОЙ ТЕРАПИИ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ У БОЛЬНОГО ПОСЛЕ НЕФРЭКТОМИИ ЕДИНСТВЕННОЙ ПОЧКИ Корнилов В.А., Соловьев А.Б., Оленский Е.В., Попов В.В.......................................66

СИСТЕМА ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА ВЫСЕВАЕМОСТЬЮ CORYNEBACTERIUM DIPHTHERIAE В ГБУЗ ОКСПНБ №1 Г.ЧЕЛЯБИНСКА Телегина М.И. ..........................................................68

ХАРАКТЕРИСТИКА ТЕЧЕНИЯ ГЕМОРРАГИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКИ С ПОЧЕЧНЫМ СИНДРОМОМ В АШИНСКОМ МУНИЦИПАЛЬНОМ РАЙОНЕ ЧЕЛЯБИНСКОЙ ОБЛАСТИ В 2011 ГОДУ. Батюк Н.А.................................................................70

РОЛЬ ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ В ФОРМИРОВАНИИ ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА (ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР) Т.Ф. Миронова, В.А. Миронов, А.Ю.Тюрин...............................................................72

КЛИНИЧЕСКИЕ, ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ И МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ВСПЫШКИ САЛЬМОНЕЛЛЕЗА В Г.ЧЕЛЯБИНСКЕ Ратникова Л.И., Кузьмина Н.Я., Турчина Е.В., Сподарь Н.В., Заволокина Т.А.........................................................89

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ДОКУМЕНТЫ...............92

ОБЛАСТНАЯ НАУЧНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ БИБЛИОТЕКА ПРЕДСТАВЛЯЕТ………..106

ПРАВИЛА ДЛЯ АВТОРОВ...........................108

2


СТРАНИЦЫ ИСТОРИИ ГБУЗ ЧОКБ

ИТОГИ РАБОТЫ ГБУЗ ЧОКБ ЗА 2011Г.

О РЕЗУЛЬТАТАХ РАБОТЫ ЧЕЛЯБИНСКОЙ ОБЛАСТНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ БОЛЬНИЦЫ ЗА 2011 ГОД И ЗАДАЧАХ НА 2012 ГОД

(Основные положения доклада главного врача ГБУЗ ЧОКБ Бавыкина М.В. на заседании Расширенного больничного совета № 1 от 27.02.2012г.)

Год 2011 оказался для коллектива очень динамичным годом, в связи с серьезными и з м е н е н и я м и , з а т р о н у в ш и м и н а ш е здравоохранение.

Больница, как и все учреждения здравоохранения Челябинской области, активно включилась в процесс модернизации здравоохранения по плану Министерства здравоохранения.

Процесс сложный, направленный, прежде всего, на конечный результат, на выполнение стандартов оказания медицинской помощи, повышение её качества, что требует большой отдачи как врачей, так и заведующих отделениями.

Было приложено немало усилий, для того, чтобы сохранить объёмы оказания медицинской помощи на уровне, которых больница уже достигла, и выполнить поставленные на 2011год задачи, которые можно объединить в несколько крупных блоков:- с о х р а н е н и е о б ъ е м о в о к а з а н и я в ы с о к о к в а л и ф и ц и р о в а н н о й , специализированной, высокотехнологичной медицинской помощи жителям Челябинской области - совместно с кафедрами Челябинской государственной медицинской академии, специалистами лечебных, диагностических и параклинических отделений выполнить взятые на 2011 год обязательства по внедрению в практику и совершенствованию новых современных методик и технологий, продолжить научно- исследовательские изыскания; - решить проблемы по укреплению и развитию материально- технической базы больницы, поддержанию социального статуса сотрудников И эти задачи нам, в основном, удалось выполнить.

КадрыВ 2011году в больнице трудилось 2017 сотрудников на постоянной основе и 98 внешних совместителя, в т.ч. 390 врачей, 794 среднего медперсонала, 11 фармацевтов и провизоров, 331 чел. младшего и 460 человека прочего персонала.

Численность работающих в больнице на 31.12.2011 по сравнению с численностью на 31.12.2010г. увеличилась на 55 человек. Увеличение произошло, в основном, за счет врачебного и среднего медперсонала, ч и с л е н н о с т ь м л а д ш е г о п е р с о н а л а уменьшилась. Б ы л о у в о л е н о п е р е в о д о м в Федеральный кардиохирургический центр 28 высококвалифицированных

специалистов, в т. ч. врачи- 12, средний медицинский персонал- 16, прочий - 5. В целом по больнице укомплектованность кадрами составила 60,9%. Укомплектованность врачебным персоналом снизилась на 6% и составила 58%. Укомплектованность средним медперсоналом увеличилась на 3% и составила 70%, прочим персоналом составляет 54%, младшим - 48%.

Имеют сертификат специалиста по больнице 84,7% сотрудников, в т.ч. 96,4% врачебного персонала, 79% среднего персонала.

259 врачей или 66,4% (область - 52,2%) и 485 человек или 61% среднего медицинского персонала имеют квалификационные категории. На сегодняшний день в больнице трудится 9 Заслуженных врачей РФ, 4 врача имеют ученую степень доктора медицинских наук, 51 врач степень кандидата медицинских наук.

В 2011 году защитили ученую степень кандидата медицинских наук Кругляков Виктор Анатольевич - врач нейрохирургического отделения, Литвиненко Ия Владимировна - врач-радиолог радионуклидного отделения.

Уже стало традицией - ежегодные поощрения сотрудников больницы на всех уровнях за безупречный труд, профессионализм и мастерство, исполнительность, преданность избранной профессии - Награжден нагрудным знаком "Отличник здравоохранения" и знаком отличия "За заслуги перед Челябинской областью" Кукленко Виктор Григорьевич - заместитель главного по организационно - методической работе (с возложением обязанностей первого заместителя главного врача).- Н а г р а ж д е н ы П о ч ё т н о й г р а м о т о й Минздравсоцразвития России 4 человека; - Лауреатами премии Губернатора Челябинской области в здравоохранении стали 5 чел.- Лауреатами премии Законодательного С о б р а н и я Ч е л я б и н с к о й о б л а с т и в здравоохранении - 1 чел.- Награждены Почетной грамотой Министерства здравоохранения Челябинской области - 8 чел. - Награждены Почетными грамотами администрации Центрального района города Челябинска за многолетний добросовестный труд, высокие профессиональные достижения и в связи с 50-летием со дня образования Центрального района города Челябинска - 4 человека.- Награждены Благодарственными письмами администрации Центрального района города Челябинска за многолетний добросовестный труд, высокие профессиональные достижения и

3

в связи с 50-летием со дня образования Центрального района города Челябинска - 8 человек. - За многолетний добросовестный труд, личный вклад в развитие здравоохранения в городе Челябинске, в связи с 275-летием со дня основания города Челябинска награждены Почетной грамотой администрации города Челябинска - 9 человек.- Объявлена Благодарность Администрации города Челябинска - 7 сотрудникам;- Объявлена Благодарность Министерства здравоохранения Челябинской области - 7 сотрудникам.- Награждены высшей наградой больницы - Почетной грамотой ЧОКБ - 162 сотрудника

Объявлена Благодарность по ГБУЗ ЧОКБ - 178 специалистам;ВСЕГО поощрено работников больницы - 394 человека или 1 человек из 6 работающих.

В 2011 году была продолжена совместная работа специалистов больницы совместно с научными руководителями и с о т р у д н и к а м и к а ф е д р Ч е л я б и н с к о й государственной медицинской академии, что имеет большое значение в развитии больницы и реализации лечебного процесса на современном уровне.

В 2011 году врачи-хирурги ЧОКБ участвовали в работе международных, Всероссийских съездов и конференций, оформили 2 патента на полезную модель и изобретение, опубликовали 48 статей в центральной и местной печати, освоили 14 новых методик лечения. Врачами терапевтической службы опубликовано более 60 печатных работ (в том числе 2 статьи в зарубежных изданиях), сделано 33 доклада (2 на международных конференциях), организовано 4 областные конференции, проведено 7 кустовых семинаров.

В рамках постоянно действующего последипломного обучения в больнице с участием кафедр ЧелГМА проводятся

Апрель, 2012, №16

1212

ФИНАНСИРОВАНИЕФИНАНСИРОВАНИЕРостРост консолидированногоконсолидированного бюджетабюджета

0,0%

20,0%

40,0%

60,0%

80,0%

100,0%

120,0%

140,0%

160,0%

2007г. 2008г. 2009г. 2010г. 2011г.

+ 53%+ 53%

ВВ 2011 2011 годугоду бюджетбюджет развитияразвития составилсоставил 9,4 9,4 млнмлн. . рублейрублей

Следует отметить, что финансирование больницы в период с 2007 года по 2011 год увеличивалось из года в год.

Так для сравнения консолидированный бюджет 2008 года больше, чем в 2007 году на

18%; за 2009 год больше чем в 2008 году на 0,2%; за 2010 года больше чем в 2009 году на 24%, бюджет 2011 года больше, чем бюджет 2010 года на 11%.Общий консолидированный бюджет в 2011г. составил 1,43 млрд. рублей, что больше чем в 2010г. на 160,0 млн. рублей.

В 2011 году бюджет развития составил 9,4 млн. рублей. Дополнительные средства были получены больницей за участие в исполнении мероприятий по трём областным целевым программам и одной ведомственной программе, это такие программы как:- ОЦП "Здоровье"- 88,4 млн. рублей, в рамках э т о й п р о г р а м м ы д о п о л н и т е л ь н о профинансирована сердечно-сосудистая и нейрохирургическая медицинская помощь;- ОЦП "Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера в Челябинской области" подпрограмма "Сахарный диабет" - 3,9 млн. рублей, в рамках этой программы приобретены медикаменты, ИМН и методическая литература для больных с сахарным диабетом;- ОЦП "Социальная поддержка инвалидов в Челябинской области" - 1,6 млн. рублей, в рамках программы приобретены реанимационные кровати, глазные протезы, изделия медицинского назначения для ухода за больными.- ВЦП "Улучшение качества жизни больных с бронхиальной астмой" - 1,3 млн. рублей, в рамк ах этой программы приобретены медикаменты для лечения больных.

Всего получено средств на реализацию программ 95,3 млн. рублей.Кроме того, больница участвует в реализации мероприятий в рамках программы модернизации здравоохранения.

За реализацию мероприятий по доступности амбулаторной медицинской помощи получено дополнительно средств на сумму 16,8 млн. рублей, из них на заработную плату направлено 13,4 млн. рублей. За реализацию мероприятия по внедрению стандартов медицинской помощи получено дополнительно средств в сумме 41,8 млн. рублей, на выплату заработной платы направлено 20,7 млн. рублей.

За выполнение задания по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи по профилям травматология, ортопедия и нейрохирургия из Федерального бюджета поступило 29,9 млн. рублей.С т о и м о с т ь к о й к о - д н я с о с т а в и л а в 2011г.составила 3712,32 рублей, в 2010 году 3709,95 рублей. В том числе по медикаментам стоимость койко-дня в 2011г. составила 1421,55 рублей (для сравнения в 2010 году - 1570,51 рублей).

Уменьшение стоимости койко-дня по медикаментам вызвано тем, что с февраля 2011 года изменен порядок закупок, утверждены группы одноименных товаров и услуг, основная доля закупок стала проводиться только на

4

электронных площадках через аукционы, что позволило сэкономить денежные средства, которые были направлены на выплаты стимулирующего характера медицинским работникам. По питанию стоимость койко-дня в 2011г. составила 43,27 рубля, что на 2,95 рубля выше, чем в 2010 году, практически осталась на прежнем уровне без ухудшения качества питания, так же свою положительную роль сыграл новый порядок закупок.В 2011году осуществлен переход на новую систему оплаты труда, ориентированную на результат по качественным и количественным показателям. Большая работа, проведенная экономической службой больницы совместно с профсоюзным комитетом, позволила гибко и прозрачно ввести новую систему без потрясений, на уровне социального партнерства трудового коллектива и руководителя с эффективным результатом.

Формирование фонда оплаты труда в зависимости от выполненных объемов позволило увеличить среднюю заработную плату медицинским работникам:- с 15 684 рублей в 2010 году до 19 856 рублей в 2011 году, рост 27% в том числе:- Врачи - с 30 647 до 37 079 рублей, рост 20%;- Средние медицинские работники - с 13 099 до 18 088 рублей, рост 38%;- Младший медицинский персонал с 6 812 до 9 464 рублей, рост 39% ;- Прочий персонал с 14 428,5 до 16 190 рублей,

рост 12%.Материально-техническая базаВ ц е л я х п р и в е д е н и я ш т а т н о й

численности в соответствии с нормативами и оптимизации финансовых затрат в 2011 году была проведена реорганизация хозяйственных служб: сокращена должность заместителя главного врача по хозяйственным вопросам, должность начальника хозяйственного отдела, закрыта прачечная и организовано отделение дезинфекции и сортировки белья.

В 2 0 11 г о д у б ы л а п р о д о л ж е н а реконструкция I очереди лечебного корпуса № 6 сметной стоимостью 240 млн. рублей. В начале года Правительством Челябинской области было выделено более 65 млн. руб., что позволило завершить 1 этап реконструкции, з а к у п и т ь и ус та н о в и т ь м ед и ц и н с к о е оборудование. В настоящее время идёт заселение отделений во вновь отремонтированные помещения (уже работает пульмонологическое отделение на 40 коек, отделение переливания крови, ФТО), в остальных отделениях заканчивается устранение подрядчиком замечаний по строительной части со стороны эксплуатации и Госстройнадзора.

П о П р о г р а м м е м о д е р н и з а ц и и здравоохранения в 2011г. продолжаются ремонты отделений диагностического центра на общую сумму 20,5 млн. рублей.

Консультативная поликлиника

Консультативная поликлиника вместе собластным эндокринологическим и глаукомным ц е н т р о м я в л я ю т с я с т р у к т у р н ы м подразделением, амбулаторно поликлиническим звеном Областной клинической больницы.

Специалисты поликлиники принимают пациентов:1) по направлению ЛПУ городов и районов области;2) по рекомендации специалистов ЧОКБ;3) по направлению Областных лечебных


Благодаря помощи Правительства Челябинской области в сентябре 2011г. произведен капитальный ремонт тепловых сетей в районе водогрейной котельной на сумму 2,5 млн. рублей. Работы выполнены в срок, что позволило вовремя обеспечить потребителей теплом и горячей водой.В 2011году выполнены текущие ремонты за счёт бюджетных средств на сумму 1 206 464 руб., из внебюджетных средств на сумму 1 684 248 рублей.Силами ремонтно-строительной службы больницы численностью 9 человек, велись работы практически во всех корпусах и в целом график ремонтов был выполнен.

Более 4 млн. руб. бюджетных средств был о израсходовано на техническ ое обслуживание немедицинского оборудования и поддержания в должном порядке территории больницы.

Показатели работы стационарных отделений ГБУЗ "ЧОКБ" в 2011 г.- Коечная ёмкость - 929- Выписано больных - 23 930- Проведено койко-дней - 313 943 (104,1%)- Среднее число занятости койки - 340,4 (103,9%)- Оборот койки - 27,2 (117,2%)- Средняя длительность пребывания больного - 12,5- Общая летальность - 177 (0,7%)- Хирургическая активность - 84,7% (100,8% от плана)- Послеоперационная летальность - 0,6%- Послеоперационные осложнения - 1,3%

5

Число инструментальных исследований снизилось на 8,3%. При этом число у.е.т., характеризующее трудозатраты сотрудников, составило 139,5% от плановых показателей.

Лабораторная диагностика

Апрель, 2012, №16

учреждений.Приём осуществляется по 30 врачебным

с п е ц и а л ь н о с т я м ( 2 4 с п е ц и а л ь н о с т и обеспечивают врачи стационара и 6 специальностей - штатные сотрудники поликлиники). Такая организация работы, о б е с п е ч и в а ю щ а я у ч а с т и е высококвалифицированных специалистов в консультативной работе является формой приоритетного развития амбулаторной помощи.

Укомплектованность поликлиники врачами к штатному расписанию 90%, средним персоналом - 72%, младшим персоналом- 37%, прочим персоналом-57%.

95% врачей, ведущих консультативный приём, имеют квалификационные категории, все и м е ю т с е р т и ф и к а т ы с п е ц и а л и с т о в . Консультативную помощь осуществляют сотрудники 8 кафедр ЧГМА, расположенных на базе областной клинической больницы.

Обращает внимание увеличившееся количество больных, направленных с приёма в экстренном порядке (2009г. - 596; 2010г.- 709; 2 0 1 1 г. 1 0 5 1 - 5 , 1 % ) , п р и ч ё м 5 1 % госпитализированных больных из этого числа приходится на приёмы уролога, гастрохирурга.

Сроки обследования пациентов поликлиники: в 1-ый день заключения получают 96% пациентов, 2-ой день - 3% и свыше 2-х дней - 1%.

В начале года по наказу Губернатора проводились мероприятия, направленные на ликвидацию очередей: - регистратура консультативной поликлиники переведена на работу в новой информационной программе,- введена предварительная запись ко всем специалистам поликлиники, заработал колл-центр,- расширились площади регистратуры,- организована запись по электронной почте в 6 районах области, где ЛПУ сами имеют возможность забронировать талон на приём к врачу, - установлено видеонаблюдение в регистратуре,- работает справочная с громкой связью.- с целью оптимизации работы специалистов в 2011 году были увеличены ставки на приёме у нейрохирурга, аритмолога, у ревматолога, введена ставка и принят врач ангиохирург- в связи с большой востребованностью специалистов, было пролонгировано время приема до 17.00 у целого ряда специалистов. Прием больных в регистратуре начал осуществляться с 7.30 - целью улучшения условий работы глаукомного центра, центра по реабилитации больных ПО "Маяк" в сентябре 2011 года был переведен

Всего посещений 176 985 176 481 177 415

Нагрузка в день 710 708 715

Жителей г.Челябинска 21 689 (14,2%)

21 168 (12,0%)

19 870 (11,2%)

Жителей села 64 009 (38,2%)

73 337 (41,5%)

84 953 (47,5%)

Центр сексологии в ОПНД.В 2011 году в Диагностическом центре

было проведено:- инструментальных исследований - 239 тыс. - лабораторных - исследований 2 621 тыс.

Инструментальная диагностика

Структура направляющих в ДЦ учреждений не изменилась, основная доля работы приходится на поликлинику и стационар ГБУЗ «ЧОКБ»



6


Число лабораторных исследований снизилось на 8,1%. При этом число у.е.т., характеризующее трудозатраты сотрудников, составило 129% от плановых показателей.


2011 году выросло число сложных исследований, что характеризуется ростом числа У.Е.Т. на 1 исследование


Та же тенденция роста сложных исследований отмечается во всех лабораториях.– В отделе лучевой диагностики - при уменьшении числа рентгеновских исследований на 12,8% количество КТ и МР-исследований увеличилось на 20%.– В кабинете рентгенохирургической диагностики и лечения - при незначительном увеличении числа рентгено-хирургических вмешательств проведено самое большое число коронарографий – 1191 (2009г.- 644, 2010г. -903).– В отделении ультразвуковой диагностики - з н а ч и т е л ь н о у в е л и ч и л о с ь ч и с л о интервенционных вмешательств под контролем ультразвука (это и биопсии различных органов и в н е о р га н н ы х о б р азо ва н ий р азлич н о й локализации, аспирационные пункции, дренирование различных полостей – 899 (+45%) (2009г. – 518, 2010г. – 619).– В отделении эндоскопии – общее число исследований возросло на 9%. Значительно увеличилось число бронхоскопий, исследований выполненных под наркозом, лечебных манипуляций. К концу 2011 года, с открытием второго кабинета колоноскопии, исчезла очерёдность на данное исследование.– В отделении функциональной диагностики увеличилось число дуплексоного исследования сосудов и исследований органов дыхания.– В отд ел е н и и н е й р о ф и з и ол о г и и увеличилось число исследований за счёт холтеровского мониторирования ЭЭГ и электромиографий.

0,000,200,400,600,801,001,201,401,601,802,00

Био

химиче

ская

лаб.

Клин

ичес

кая

лаб.

Экс

пресс

-диа

гнос

тика

Мик

робиол

огия

2010г.

2011г.

– В лабораторном отделе организован единый процедурный кабинет для амбулаторных пациентов (3 рабочих места по забору биологического материала), что сократило очередь пациентов и ускорило выполнение анализов. – Внедрены новые методики: и д е н т и ф и к а ц и я к о р и н е б а к т е р и й , стафилококков, энтеробактерий с помощью идентификационных систем, определение уровня фолиевой кислоты, мониторинг уровня вальпроевой кислоты, карбамазепина. Биохимическая лаборатория успешно завершила участие в Международной программе внешней оценке к ачества лабораторных исследований «EQAS External Quality Assurance Services» Самое знаковое с о б ы т и е 2 0 11 г о д а - т е х н и ч е с к о е перевооружение Диагностического центра в р а м к а х п р о г р а м м ы « М о д е р н и з а ц и и здравоохранения»:– приобретение оборудования на сумму 200 млн. руб.– ремонт трёх отделений на общую сумму 20 млн. руб. В рамках программы «Модернизации здравоохранения»:– в 2011 получено и инсталлировано оборудование для отделений функциональной и ультразвуковой диагностики, эндоскопии, анестезиологии и реанимации ДЦ,– получено ангиографическое оборудование, гамма-камера с 16-спиральным КТ для отделения радионуклидной диагностики (инсталляция данного оборудования требует серьёзной технической подготовки помещений),– в настоящее время ведётся инсталляция дигитайзера в рентгеновском отделении (в комплекте этого оборудования предусмотрено 4 периферических терминала для установки в отделениях – нейрохирургии, травматологии, сосудистом, травмцентре 1 уровня),– в 2012 планируется получить лабораторное оборудование, рентгеновские аппараты, комплекс для электрофизиологического исследования. Терапевтическая служба

На сегодняшний день по штату развернуто 325 коек терапевтического профиля, из них неврологических - 45 коек и 8 реанимационных коек.

В связи с окончанием ремонта и реконструкции 6 корпуса увеличена коечная емкость отделения пульмонологии – до 40 коек. В настоящее время это одно из немногих отделений больницы, где требования к п о м е щ е н и я м и с т а н д а рт о с н а щ е н и я соответствует порядку оказания медицинской помощи больным пульмонологического профиля.

В целях совершенствования оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, коечная емкость отделения кардиологии №1 увеличена до 30

7

Апрель, 2012, №16

коек, открыто отделение кардиологии №2 для оказания неотложной помощи больным с острым коронарным синдромом на 30 коек. По приказу МЗ Челябинской области к нам направляются больные из близлежащих районов Челябинской о бл а с т и . Э т о п о з в о л и л о о к а з ы в а т ь высокотехнологичную помощь жителям области. На настоящее время проведено стентирование инфаркт-зависимой артерии при остром коронарном синдроме 10 пациентам.

За 2011 год в терапевтических отделениях было пролечено 7 637 пациентов, что составило 125% к плану. Отделения в 2011 году значительно перевыполнили плановые объёмные показатели работы (пульмонология 139%, гастроэнтерология 125%, эндокринология 127%).Число дней работы койки – 355,0 (107,3%)Средняя длительность пребывания больного – 13,3 (план - 15,7)Летальность – 0,8%П р о л е ч е н о б о л ь н ы х п о П р о г р а м м е модернизации здравоохранения ( ПМЗ): кардиология – 68 пульмонология – 53 гастроэнтерология – 11 эндокринология – 6 неврология – 72

В терапевтических отделениях помимо лечебной работы с пациентами, врачами, дополнительно к основной работе, проводились занятия по обучению больных борьбе со своим заболеванием и созданию социальной адаптации собственными силами.

В пульмонологическом отделении работает «Астма-школа», в 2011 году проведено 31 школа, обучение прошли 100% больных бронхиальной астмой (в 2010г. – 81,7%), 16 школ для больных с ХОБЛ, в которых обучено 90% от пролеченных с ХОБЛ больных.

В эндокринологическом отделении работает «Школа для больных сахарным диабетом» проведено 12 школ (74 занятия), обучено 104пациента.В приёмное отделение больницы всего обратилось в экстренном порядке 3675 человек (14,2 %), что на 25% ниже уровня прошлого года и о б у с л о в л е н о в ы п о л н е н и е м п р и к а з а Минздравсоцразвития России об организации работы приемного отделения. По хирургической службе обратилось 10,4% ( 2010г. – 13,4% ),по терапевтической – 3,8% ( 2010г.- 5,9% ).Процент экстренной госпитализации в 2011 году снизился и составил: по больнице 12% - 3154 чел. (2010г.-13%) по терапевтическим отделениям – менее 5%, по хирургическим – 7%.

Следует отметить, что в 2011 году у м е н ь ш и л с я п р о ц е н т б о л ь н ы х , госпитализированных в экстренном порядке без направления - 23% (в 2010 – 30%), вместе с тем третью часть госпитализированных в экстренном порядке составляют пациенты, направленных из консультативной поликлиники ЧОКБ (2010 г. -

20,6%). Это свидетельствует о недооценке врачами по месту жительства степени тяжести состояния больного, направленного на к онсультативный прием в областную поликлинику.

Неотъемлемой частью интенсивной терапии являются экстракорпоральная гемокоррекция. На базе отделения реанимации и интенсивной терапии № 3 за отчетный период выполнено 522 сеанса экстракорпоральной детоксикации.

В настоящее время сохраняется высокая потребность в экстракорпоральных методах лечения пациентам неврологического профиля, гематологическим и реанимационным пациентам.

А к т и в н о р а б о т а е т х и м и к о -токсикологическая лаборатория, число проведенных исследований с 2009 года увеличилось более чем в два раза с (2009г. - 704, 2011г. - 1440). Внедрено несколько новых м е т о д и к х и м и к о - т о к с и к о л о г и ч е с к и х исследований.

Работа хирургической службыПлан работы хирургической службы

ГБУЗ ЧОКБ в 2011 году был определен государственным заказом и утвержден Министерством здравоохранения Челябинской области.

В 2011г. планировалось пролечить в хирургических отделениях 13756 пациентов, для этого на базе 15 хирургических отделений было развернуто 563 койки. Объём оказанной хирургической помощи постоянно увеличивается с 14552 пролеченных больных в 2009г., 14798 в 2010г., до 15802 в 2011г. (114,9% от плана)

В течение года было продолжено оказание высокотехнологичной медицинской помощи жителям Челябинской области, а также жителям других субъектов Российской Федерации по сердечно-сосудистой хирургии, нейрохирургии и ортопедии по выделенным ГБУЗ ЧОКБ на 2011г. квотам из Федерального бюджета.

Необходимо отметить, что в 2011 году, в отличие от 2010года все квоты были освоены уже к 01.12.11 года, отделениями травматологии и нейрохирургии в числе первых по РФ. Так за отчетный период из 16524 операций выполненных в 2011г., высокотехнологичные составляют 16,5 % (2723). В 2011 году начата работа по Программе модернизации здравоохранения, внедрению с т а н д а рт о в м ед и ц и н с к о й п о м о щ и , в соответствие с которыми пролечено 230 больных хирургического профиля ( отделения нейрохирургии, травматологии, сосудистой хирургии, общей хирургии).

В 2011г. произошли серьезные организационные изменения в хирургической службе. 01.02.2011г. начал свою работу травматологический центр первого уровня, за отчетный период в нем пролечено 458 пациентов. Подавляющее большинство – это больные с политравмой после ДТП, что оправдывает открытие Центра.

8


Сохраняется ежегодная тенденция к росту хирургической помощи оказываемой в ЧОКБ (рост операций 15834 – 16524). Увеличение операций в отделениях – ХО №1 №2, сосудистой хирургии, травматологии-ортопедии, гинекологии. Надо отметить, что отделение сосудистой хирургии вошло в первую 10 отделений РФ (6 место).

В конце 2011 года был получен факоэмульсикатор в глазное отделение, что позволит значительно увеличить объём оперативной помощи, который в последние годы имеет тенденцию к снижению, что негативно сказывается на лечебном процессе, индуцируя очереди и соответственно жалобы больных.

Необходимо отметить, что в 2011 году, бл а год а р я п од д е р ж к е М и н и с т е р с т в а здравоохранения Челябинской области, продолжилась программа по трансплантации почек. Успешно проведена родственная трансплантация, а также впервые мы получили почку из банка ЕКБ с успешной ее пересадкой реципиенту. В перспективе планируется начать пересадку печени. В течение отчетного года активно п р о д о л ж е н а р а б о т а п о в н е д р е н и ю малоинвазивных высокотехнологичных направлений в абдоминальной, сердечной хирургии, сосудистой хирургии, нейрохирургии, что обеспечило дальнейшее развитие этих отделений. Так в 2011г. в отделениях микрохирургии глаза малоинвазивные технологии составляют не менее 75%, а в отделении урологии, где еще десятилетие назад эти методы практически не применялись, малоинвазивные методы, составляет более 50%. Значительно расширился перечень эндоскопических операций в абдоминальной хирургии, гинекологии, травматологии.

Сдерживающим моментом к увеличению количества малоинвазивных операций является не только отсутствие достаточного количества э н д о х и р у р г и ч е с к и х и н с т р у м е н т о в и оборудования, но и необходимость выделения дополнительных операционных столов для выполнения малоинвазивных и эндоскопических операций, (в урологии для транскутанных вмешательств, в травматологии отдельную операционную для эндоскопических операций).

Достаточно высокая функция койки в отделениях хирургии – 333, челюстно-лицевой хирургии – 342, нейрохирургии – 330, травматологии – 333, гинекологии – 351, позволила пролечить достаточное количество больных выполнить показатели на 100%.

Оборот хирургической койки в целом по стационару составляет 27,8. Средняя длительность лечения больных в отделениях хирургического профиля в 2011г. составила 12,0 при планируемой 13,3. Эта цифра несколько выше, чем в городских стационарах, и объясняется наличием таких профилей как кардиохирургия – 20,8, нейрохирургия – 17,4, гнойная хирургия 15,8.

Основным определяющим показателем работы хирургических отделений является хирургическая активность. В нашей больнице она остается на очень высоком уровне 84,7 %, а по ряду отделений таких, как гнойная хирургия, она равна 100%. Стабильно высокая хирургическая активность в отделениях гинекологии – 96,6 %, травматологии – 91,6%, микрохирургии, хирургических отделениях №1 и №2.

В целом по хирургической службе, отмечается снижение числа осложнений с 1,5% до 1,3%. Послеоперационная летальность осталась практически на прежнем уровне – 0,6% (86 умерших в 2010г. и 82 умерших в 2011г.). Следует отметить этот показатель стабильный и один из лучших в регионе. Низкий показатель л ета л ь н о с т и о бъ я с н я етс я н е тол ь к о в ы с о к о п р о ф е с с и о н а л ь н о й р а б о т о й хирургического коллектива, но и значительным улучшением качества лечения тяжелых больных в реанимационных отделениях.

Контроль качества и ЭВН Большое значение в лечебном процессе

занимает клинико-экспертная работа. Клинико-экспертная работа в 2011 году проводилась в соответствии с утвержденным годовым планом, который включал в себя два направления: обеспечение медико-социальной защиты пациентов и контроля качества оказания медицинской помощи.В этом году продолжена положительная тенденция к снижению показателя средней длительности одного законченного случая временной нетрудоспособности по заболеванию (на 2,1 дня) и он составил 16,0 дней (2010г. 18,1, 2009г. 18,6, 2008г. 18,9 дня, 2007г. 19,1 дня), что и позволило пролечить на 1761 пациента больше.

Отмечена положительная динамика показателя несвоевременного представления больных на врачебную комиссию по экспертизе временной нетрудоспособности – 3,0% (2010г. 3,1%, 2009г. 4,8%, 2008г. 9,0%).

В о в с е х о т д е л е н и я х с л у ч а и несвоевременного представления больных на врачебную комиссию единичные или их нет.

В р а ч и р я д а о т д е л е н и й (кардиологического, сосудистой хирургии, кардиохирургического, нарушения ритма сердца, эндокринологического, неврологического, хирургических №1 и 2) продолжали активное участие в реализации Постановления Губернатора Челябинской области по долечиванию больных в условиях санатория после стационарного лечения. Направлено на реабилитацию в санаторные отделения 206 пациентов.

Продолжала работу комиссия по исследованию летальных исходов. За долгие годы совместного сотрудничества больницы и областного патологоанатомического бюро создана и эффективно действует система экспертизы качества диагностики и лечения летальных исходов.

9

Апрель, 2012, №16

Было подготовлено 8 интересных клинико-патологоанатомических конференций (2010г. 7) . Уменьшилось количество расхождений по 1 основному заболеванию -7, (2010г. 9, 2009г. – 26 случаев), ни одного случая расхождения третьей категории.

В 2011 году продолжена работа по ведомственной оценке качества оказания медицинской помощи среди врачебного, сестринского и младшего персонала. Начато поэтапное внедрение автоматизированной системы учета проведенных экспертиз качества медицинской помощи на 1 и 2 ступенях контроля.Заведующими стационарными отделениями объем проводимых экспертиз качества медицинской помощи на 1 ступени контроля от количества пролеченных пациентов выполнен на 76,9%, 2010г. 71,3%, 2009г. – 53,6%. Показатель дефектов составил 1,3%.

Экспертами страховых компаний отмечены положительные тенденции не только в качестве диагностики и лечения пациентов, но и в качестве ведения медицинской документации врачами больницы. Качественное ведение медицинской документации, соблюдение стандартов диагностики и лечения являются основой юридической защитой самого врача.

Данная оценка – это результат ежедневного, кропотливого труда всех врачей, медицинского персонала, заведующих подразделениями и заместителей главного врача по лечебным вопросам по профилям.

В 2011 году также продолжала работу врачебная комиссия по предоставлению в отделениях больницы высокотехнологичной медицинской помощи жителям Челябинской области, нуждающимся в ней. Значительно увеличилось количество пациентов, получивших ВМП. Направлено в федеральные центры 1571 пациент (2010г. – 1259, 2009г. – 812). Федеральные квоты освоены врачами НХО (80) и травматологии (250) уже в конце декабря 2011г.На начало 2011г. в регистре состоит 7052 пациентов, 2010г. – 10109, в 2009г. – 8703.

Организационно-методическая работаОдним из важных и весьма трудоёмких разделов работы нашей больницы, в которой принимают участие все специалисты ЧОКБ, является организационно-методическая работа, как в больнице, так и за её пределами в городах и районах области.

В больнице продолжается издание собственного печатного органа издания: информационно-аналитического журнала «Вестник Челябинской областной клинической больницы», За 4 года вышло уже 15 номеров «Вестника», в 2011 году издано 4 журнала.

Проанализированы и обобщены в выпущенном в марте 2011 года очередном информационном сборнике данные по работе ЛПУ, курируемых больницей сельских территорий.

В 2011г. продолжена совместная работа с администрацией районов и ЛПУ сельских

территорий во время работы итоговых конференций здравоохранения 5 районов, проверок хода выполнения решений выездных коллегий Минздрава Челябинской области и выездных Медицинских советов.

Проведено 2 заседания выездных Медицинских Совета областных ЛПУ с участием Администрации района в Катав-Ивановском и Кусинском районах после предварительной комплексной проверки служб районов специалистами ЧОКБ и областных ЛПУ.

Проверена организация и качество диспансерного наблюдения населения пострадавших от аварии на ПО «Маяк» районов.

Подготовлено и отправлено в районы 17 информационных писем и извещений, проведено 21 межрайонный выездной семинар, охвачено семинарами 38 территории.

Организована работа коллегиальных органов управления ЧОКБ.

Было проведено 4 расширенных Больничных советов, 9 аппаратных совещаний, 9 Больничных советов, на которых кроме основных вопросов, рассмотрено в порядке контроля 25 вопросов, принято 32 решения (2010г.-34; 2009г.-36), снято с контроля 29 решений ( 2010г. 34; 2009г.-30).

По анализу выполнения принимаемых решений следует отметить снижение их результативности и выполнения, но по причинам, в основном, связанным с отсутствием нужного финансирования.

Планово проводилась работа по рецензированию историй болезни умерших в ЛПУ области больных.По дефектам диагностики и лечения больных, направляемых на стационарное лечение в ЧОКБ, на консультацию в областную поликлинику и обследование в ДЦ, в районы в 2011 году направлено 55 сигнальных извещений (2010г-127)

Получено обратной информации по принятым мерам 55 ответов -100%;На базе отделений ЧОКБ с целью освоения новых методик обучались врачи и средние медработники из районов области.

Специалисты ЧОКБ по распоряжению Минздрава Челябинской области привлекались к проведению служебных расследований, в т.ч. и с выездом на место и встречей с заявителями по письменным обращениям граждан.

В 2011 году проведено 6 служебных расследований, с выездом на место -2

Одним из самых объемных разделов работы ОМО является организация выездной работы, включая работу кураторов и выездных специализированных врачебных бригад с целью оказания специализированной консультативной, лечебно-диагностической, организационно-методической помощи жителям сельских районов, нуждающихся в её оказании вследствие отсутствия на местах специалистов.

За 2011 году ОМО был организован выезд 213 специалистов в составе 30 выездных специализированных консультативных

10

врачебных бригад. Проконсультировано более 6 тыс. больных, выполнено более 3,6 тыс. инструментальных исследований.

Хотя в 2011году и было осмотрено меньше чем в 2010г. на 288 пациентов, но проведено на 513 больше исследований.

Увеличилось число пациентов с впервые установленным диагнозом с 8,3% до 11,4%, число отобранных на дообследование и лечение в ЧОКБ также увеличилось с 15,9% до 18,1% и составило 1063 человека.

Ресурсы медицинского оборудования, закупленного для работы выездных бригад в 2006году, исчерпаны и в работе используется оборудование отделений Диагностического центра, что, учитывая разъездной характер работы, крайне нежелательно.Работу выездных специализированных врачебных бригад в районах можно оценить только положительно, о чём свидетельствуют полученные из районов отзывы.

Проводилась работа по обращениям граждан. Результаты обобщены и были доложены на Больничном совете ЧОКБ в январе 2012г. За 2011г. из 170 поступивших обращений, в адрес подразделений ЧОКБ поступило 97 в т.ч. 46 жалоб, обоснованных из них 11- 23,9%На качество оказания медицинской помощи в ЧОКБ поступило 20 жалоб, 7 (35%) из которых обоснованы, жалоб со смертью больных нет.

На неправильные действия врачей, среднего медперсонала жалоб не было. 1 обращение на действия санитарки приёмного отделения.Все поступившие обращения рассмотрены, проанализированы, в 97,6% ответы даны в срок до 1-2-х недель.

Подводя итог представленному на Ваш обзор анализу деятельности ГБУЗ ЧОКБ в 2011г. можно констатировать:– Государственный заказ по оказанию медицинской помощи жителям Челябинской области на 2011 год выполнен в полном объёме за счет средств областного и федерального бюджета, а также средств Фонда обязательного медицинского страхования.– в 2011 году было продолжено развитие и совершенствование материально-технической базы больницы, внедрение в практику работы с о в р е м е н н ы х в ы с о к о э ф ф е к т и в н ы х и высокотехнологичных методов диагностики и лечения различных патологий.– в р а м к а х р е а л и з а ц и и П р о г р а м м ы модернизации здравоохранения получено новое современное оборудование– уделено особое внимание выполнению стандартов оказания медицинской помощи, повышению её качества– оказана необходимая организационно-методическая и консультативная помощь силами специалистов больницы учреждениям здравоохранения городов и районов области.– продолжались капитальные ремонты и подошла к своему завершению 1 очередь

лечебного корпуса № 6. Завершаются ремонтные работы в рамках модернизации з д р а в о о х р а н е н и я в о т д е л е н и я х Диагностического центра.

Стоявшая перед нашим коллективом, в 2011 году, как и в прежние годы, главная задача п о о к а з а н и ю п а ц и е н т а м в ы с о к о к в а л и ф и ц и р о в а н н о й , специализированной медицинской помощи, выполнена и сделано это профессионально и качественно.

Основные задачи на 2012 год в работе Челябинской областной клинической больницы вошли в комплексный план работы ЧОКБ на 2012 год.

– Оказание высококвалифицированной, специализированной лечебно-консультативной, диагностической и лечебной помощи населению муниципальных образований Челябинской области с применением высоких медицинских технологий.– Оказание консультативной, лечебно-д и а г н о с т и ч е с к о й и о р га н и з а ц и о н н о -методической помощи специалистам лечебно-профилактических учреждений муниципальных образований путем выездной работы и о р г а н и з а ц и и р а б о т ы в ы е з д н ы х специализированных врачебных бригад.– О р г а н и з а ц и я п о с л е д и п л о м н о й профессиональной подготовки врачебного и с р е д н е г о м е д и ц и н с к о г о п е р с о н а л а муниципальных образований Челябинской области путем проведения выездных межрайонных семинаров и областных научно-практических конференций.– Организация и ок азание выездной квалифицированной плановой и экстренной консультативной помощи с использованием средств наземного транспорта.– Дальнейшее укрепление и развитие материально-технической базы больницы в соответствии с Программой модернизации здравоохранения Челябинской области на 2011-2012 гг.

11


СВЕТЛОЙ ПАМЯТИ НЕСМЕЯНОВОЙ Е.Д. ( ВОСПОМИНАНИЯ КОЛЛЕГ)

Несмеянова Елена Дмитриевна -родоначальник семейной династии медиков, Заслуженный врач РСФСР, педагог, общественный деятель, наставник……

Елена Дмитриевна Несмеянова

родилась 22.02.1928г. года в селе Буланово Оренбургской области в большой многодетной семье. Ее родители были простые рабочие люди. Отец Дмитрий Евлампиевич Лопин был плотником, много работал, чтобы содержать свою семью. Мама Елены Дмитриевны - Анастасия Григорьевна Лопина вела хозяйство, воспитывала детей. Она была образованным по тем временам человеком и очень хотела, чтобы все ее дети получили хорошее образование.

В 1932 году семья Лопиных переехала на постоянное место жительства в г.Оренбург. Родители работали с утра до позднего вечера, а нехитрое домашнее хозяйство вели дети.

В 1 9 4 1 г . н а ч а л а с ь В е л и к а я Отечественная Война, на фронт ушли отец, старшие сестра Мария и брат Иван. Лена осталась старшей в семье и на ее хрупкие плечи легли заботы по домашнему хозяйству, учеба в школе, очереди за хлебом по карточкам. Вечерами она дежурила в госпитале, ухаживая за ранеными и больными. В одно из дежурств в госпиталь доставили тяжело раненного майора, хирурги спасли его, хотя шансы на это были минимальные. С тех пор Лена стала мечтать о сложной и трудной профессии хирурга.

После успешного окончания школы Елена Дмитриевна поступила в Чкаловский (Оренбургский) медицинский институт. Во время учебы в институте она была комсоргом курса, активно участвовала в общественной и спортивной жизни института. Училась Лопина Елена на "хорошо" и "отлично", понимая, что врач, чтобы помочь больному человеку, должен много знать и уметь.

По распределению Елена Дмитриевна

приехала работать хирургом в город Коркино Челябинской области. За время своей работы в городской больнице №1 г.Коркино Елена Дмитриевна пок азала себя хорошим, квалифицированным специалистом, любящим свое дело врачом. Она быстро начала самостоятельно оперировать, дежурить. На одном из дежурств она первая в городе ушила рану сердца, больной выжил. В 1957 году Несмеянова Елена Дмитриевна добилась направления в Москву на гемодиализ пациентки с острой почечной недостаточностью, причиной которой она правильно предположила переливание крови, несовместимой по системе резус-фактора. Ее предположение было подтверждено в областной станции переливания крови. Следует заметить, что в практическую медицину определение резус-фактора было внедрено с 1964 года.

С 1952 по 1958 Елена Дмитриевна занимала должность заместителя главного врача городской больницы № 1 г. Коркино по медицинской части.

В г.Коркино Лена Лопина встретила молодого горного инженера, фронтовика Несмеянова Бориса Даниловича, так же приехавшего по распределению после окончания учебы в шахтерский город. Борис Данилович воевал на Малой земле, был тяжело ранен и контужен, потерял часть пальцев на левой руке. В 1952 году они поженились. В 1954 родилась дочь Ольга, в 1959 году - дочь Людмила.

Много сил и энергии Елена Дмитриевна вкладывала в лечебно-оздоровительную работу среди жителей г.Коркино. Наряду с работой в горбольнице Е.Д. Несмеянова активно участвовала в общественной жизни города. В 1954-56 годах Елена Дмитриевна была депутатом Коркинского городского Совета депутатов трудящихся, дважды была избрана депутатом Челябинского областного Совета депутатов трудящихся, где выполняла большую депутатскую работу, являясь секретарем комиссии по здравоохранению.

В 1963 году семья Елены Дмитриевны переехала в Челябинск. Несмеянова Елена Дмитриевна была принята в Челябинский медицинский институт на кафедру оперативной хирургии и топографической анатомии ассистентом, где работала до 1966 года. Работая н а к а ф ед р е Н е с м е я н о ва Е . Д . , б ы л а требовательным педагогом, понимая, что у будущих хирургов не может быть слабых знаний. Многие из врачей областной больницы, учившиеся у Елены Дмитриевны, через много лет вспоминали о ней с теплотой и уважением как о грамотном педагоге, доброжелательным и требовательном, умевшем радоваться успеху студентов.

В 1966 году ее мужа Бориса Даниловича направили в длительную слу жебную

12

Апрель, 2012, №16

Павлова Л.А., председатель Совета вет е р а н о в Ч е л я б и н с ко й о бл а с т н о й клинической больницы………

Елена Дмитриевна была одним из инициаторов ветеранского движения в больнице. Годы ее молодости пришлись на военное время, и как все люди ее поколения, она с огромным уважением и любовью относилась к тем, кто в военные годы сражался на фронтах или работал для фронта, приближая Победу. С 70-х годов она курировала работу Совета ветеранов от администрации и профкома, а с 2004 года возглавила работу Совета ветеранов больницы.

По ее инициативе началось создание Музея Челябинской областной клинической больницы. Многие экспонаты музея и основная часть экспозиции появились при ее участии. Елена Дмитриевна была лично знакома с каждым ветераном и не понаслышке знала об их проблемах и нуждах.

командировку и она уехала вместе с ним и младшей дочерью. Не смотря на то, что она поехала в к ачестве жены советского специалиста, через полгода она уже работала врачом в здравпункте для специалистов из Советского Союза. Елена Дмитриевна выполняла обязанности врача широкого профиля, в настоящее время такие доктора называются врач общей практики. Как опытного хирурга ее неоднократно приглашали на консультации и операции в госпиталь воинской части.

По возвращении из командировки у Елены Дмитриевны случилось большое горе - в г.Москве скоропостижно скончался ее муж, которому было 45 лет, и она осталась одна с двумя дочерями 14 и 9лет. Вернувшись в Челябинск, Елена Дмитриевна была вынуждена уволиться из Челябинского медицинского института, так как на зарплату а с с и с те н та п р ож и т ь с д ет ь м и б ы л о затруднительно.

В 1 9 6 8 год у Н е с м е я н о ва Е . Д . устраивается на работу в областную больницу №1 заместителем главного врача по оргметодработе. Через год она была назначена на должность заместителя главного врача по медицинской части новым главным врачом больницы Гроссманом Г.И. За годы совместной работы Гроссмана Г.И. и Несмеяновой ЕД. больница стала передовой не только в Челябинской области, но и в Российской Федерации. В больнице активно внедрялись самые современные методы диагностики и лечения, открывались новые отделения, воспитывались высококвалифицированные специалисты. Елена Дмитриевна была грамотным начмедом, постоянно находилась в к у р с е в с ех с о б ы т и й м ед и ц и н с к о й и общественной жизни больницы, владела информацией практически по каждому больному. Врачи и медицинские сестры, проходившие собеседование с ней при приеме на работу, до сих пор вспоминают ее доброжелательность и участие в их дальнейшей судьбе. Несмеянова Елена Дмитриевна знала всех сотрудников не только в лицо, но и по имени отчеству. Большое внимание она всегда уделяла жизни и работе медицинских сестер, помогая им добрым советом и решением многих вопросов, как на производстве, так и в быту.

В 1986 году Несмеяновой Е.Д было присвоено почетное звание "Заслуженный врач РСФСР", она была награждена орденом "Знак Почета" труд был отмечен многочисленными грамотами и благодарностями.

На должности заместителя главного врача областной клинической больницы по медицинской части Елена Дмитриевна проработала до 1987 года, перейдя на заведование в отделение плановой и экстренной консультативной помощи.

В 2006 году в связи с тяжелой болезнью Несмеянова Е.Д. была вынуждена покинуть родную больницу.

В здравоохранении Челябинской области Несмеянова Елена Дмитриевна проработала пятьдесят пять лет, из них тридцать восемь лет - в областной клинической больнице.

Ее пример беззаветного служения больным людям, стремление помочь пациентам, отвоевать их здоровье, послужили толчком к выбору профессии ее детьми. Обе дочери закончили Челябинский Государственный медицинский институт, старшая дочь Ольга заведует ревматологическим отделением областной клинической больницы, младшая дочь Людмила работает рентгенологом в р е н т ге н о вс к о м отд ел е н и и о бл а с т н о й клинической больницы. Их путь продолжили внуки Елены Дмитриевны - Антон и Екатерина Богдановы. Общий стаж семейной династии в здравоохранении Челябинской области составляет более 140 лет. В своей семье Елена Дмитриевна была первым врачом. Кроме челябинской династии, в г.Оренбурге существует еще одна ветвь врачебной династии, которую продолжил племянник Елены Дмитриевны Виктор Иванович Лопин. Сам он и его дети Елена и Иван стали врачами, младший сын Константин заканчивает в этом году Оренбургский медицинский институт.

Елена Дмитриевна оставила яркий, незабываемый след в истории Челябинской областной клинической больницы, и светлая память о ней по достоинству займёт достойное место в летописи больницы.


13

Елена Дмитриевна Несмеянова в воспоминаниях коллег……

О милых спутниках, которые наш светсвоим сопутствием для нас животворили,

не говори с тоской: "их нет";но с благодарностию: "были”

Баратынский

С Еленой Дмитриевной я познакомилась, когда она стала заместителем главного врача Областной больницы №1, а я работала в то время медицинской сестрой в отделении грудной хирургии. Она покорила меня своим обаянием. Молодая, красивая, статная - настоящая уральская красавица. И очень сильная … Ей нельзя было быть слабой, ведь она должна была поднять на высший уровень лечебную работу в огромной областной больнице, да и в области тоже, и при этом одна вырастить двух дочерей. Нелегкая ей досталась доля, но никто из окружающих об этом и не догадывался.

В 1971 году Елена Дмитриевна уговорила меня на должность санпросветорганизатора больницы (я фельдшер по образованию), и нужно было работать со всеми заведующими отделениями, врачами и старшими сестрами. Под руководством Елены Дмитриевны я училась общаться с людьми, занимающими разные должности и имеющими разные характеры. Это позволило мне получить большой опыт для дальнейшей жизни и работы.

Елена Дмитриевна Несмеянова была очень активна и в общественной жизни. Она находила силы и время для воспитания молодежи. В том же 1971 году я стала секретарем комитета комсомола больницы и снова постоянно ощущала ее поддержку. Мы совместно работали по повышению качества и культуры обслуживания больных, проводили конкурсы на звание " Лучший по профессии", "А, ну-ка, девушки!", "А, ну-ка, парни!", и другие. Не оставалась в стороне Елена Дмитриевна и при п р о в ед е н и и с п о рт и в н ы х с о с т я з а н и й . Незабываемым был фестиваль Союзных Республик, посвященный 50-летию образования

СССР, проведенный в декабре 1972 года. Вся молодежь больницы, зав. отделениями, старшие сестры, врачи с помощью Елены Дмитриевны были вовлечены в организацию и проведение таких мероприятий, а также субботников по уборке территории больницы. На всех субботниках Елена Дмитриевна неизменно была среди сотрудников с лопатой или граблями в руках.

На работе, как и в семье, случается всякое: за что-то похвалят, за что-то накажут… Но не переставала удивлять многогранность таланта этой необыкновенной женщины. Лучше любой знаменитой телеведущей умела она организовать и провести в клубе больницы программу "От всей души", где чествовали лучших сотрудников. А мероприятия по случаю 60-летия Областной больницы! О каждом ветеране Елена Дмитриевна находила такие добрые, душевные слова, что забывались все неприятности.Несмеянова Елена Дмитриевна всегда достойно провожала в последний путь умерших сотрудников больницы независимо от должности и звания покойного. Однажды на похоронах одной из заведующих отделением, я поделилась с Еленой Дмитриевной: "Надо же, я сегодня утром хотела навестить Г.Г., отнести ей цветы в отделение, а ее уже нет…". Она ответила: "Скажи обязательно об этом всем". И сейчас хочется крикнуть всем: "Дарите цветы друг другу сейчас, сегодня - пока мы живы!".

Елена Дмитриевна прожила счастливую, интересную жизнь, реализовала себя как врач, как прекрасный организатор, как мать, воспитавшая двух достойных дочерей.Спустя годы, проанализировав свою жизнь, сегодня я очень жалею о том, что пришлось мало поработать бок о бок с Еленой Дмитриевной, но благодарна судьбе за то, что она была в моей жизни и научила многому.Низкий поклон Вам, Елена Дмитриевна, и светлая память!

Барменкова Г. И. Бывшая старшая медсестра

приёмного отделения ЧОКБ

Март2012г. г.Челябинск

Елена Дмитриевна - это символ медицины. А медицина - это просто работа, нет в ней никакой романтики, это терпение, ежедневное, ежечасное сострадание больному. Умение высококвалифицированно организовать работу большого коллектива, способность проявить внимание к каждому сотруднику, знать о нем все: и черты характера его, и семейное положение, и дать совет так, что человек принимал его как должное.

Врач клинической лаборатории Миносуева В.И. март 2012г.

14

Апрель, 2012, №16

Ей принадлежит идея о присвоении почетного звания Ветеран больницы для тех, кто добросовестно проработал в учреждении 25 и более лет, разработка "Положения о Совете ветеранов больницы", о присвоении звания "Почетный ветеран больницы" для тех, кто более полувека трудился в коллективе.Елена Дмитриевна огромное значение придавала участию ветеранов в празднике Посвящения в профессию для молодых специалистов, впервые пришедших в больницу.

По ее инициативе проводились встречи ветеранов, для них устраивались праздники с множеством придумок , с конкурсами, выставками. Каждый ветеран знал, что ему есть с кем разделить и радость, и горе, что его не оставят наедине с его проблемами и нуждами, и

С Еленой Дмитриевной судьба свела меня в следующей ситуации. В 1970 году, р а б о т а я м е д и ц и н с к о й с е с т р о й в эндокринологическом отделении, я допустила грубую ошибку, объясняя больной сбор анализа на повышенных тонах. Елена Дмитриевна по воле случая оказалась рядом, прервала меня спокойным голосом, отпустила больную. А мне предложила поговорить, присев со мной рядом. Я была поражена внешней чистотой, статностью, красотой, белоснежным халатом и колпаком. Елена Дмитриевна повела беседу со мной особой интонацией, ровно, чем сразу расположила к себе. Объяснила, что к больному надо относиться как к самому близкому человеку, прощая его "выходки", но в тоже время быть доброй и строгой. Эту беседу я приняла, как напутствие на дальнейшую трудовую деятельность.

Медсестра РДО Старостина Л.В. март 2012 г.

Елена Дмитриевна - человек с большой буквы. Всю жизнь несла любовь к людям, независимо от того какое положение занимает человек.Вступив в коллектив больницы, принимала активное участие в ее жизни, развитии. Всегда стремилась помочь, посоветовать, поддержать в новых начинаниях. При ее инициативе в больнице был организован совет старших сестер, на заседаниях совета свое присутствие считала обязательным (Совет старших сестер возглавляла главная сестра ЧОКБ Антипова

М.И.) Большое внимание уделяла работе секторов совета: производственному (состояние рабочих мест, выполнение врачебных назначений, разбор профессиональных ошибок, помощь в исправлении недочетов в работе среднего и младшего персонала), жилищному, члены которого контролировали санитарное состояние, благоустройство комнат в общежитии). Интересовалась культурным воспитанием молодежи: проведением профессиональных, художественных конкурсов.

На базе ЧОКБ было открыто вечернее отделение медицинского училища, оно функционировало на общественных началах: преподаватели - практикующие врачи, классные руководители - опытные старшие медсестры: Полищук З.Г., Авдеева Н.Н., Бритова Л.Г. Комиссия по повышению квалификации контролировала успеваемость студентов, по согласованности с Еленой Дмитриевной, администрация больницы принимала решение: за успешную учебу переводить досрочно студентов на должность медсестры. Ежемесячно проводились общебольничные медсестринские тематические конференции.

Очень большую помощь в обучении персонала оказывали шефы-наставники. Этот вид работы ввели по рекомендации Е.Д. Несмеяновой. Добрая память будет жить в наших сердцах о бескорыстной деятельности Е.Д. Несмеяновой.

Совет старших сестер ГБУЗ "ЧОКБ" 2012года

Посвящение в профессиюЛ.В.Старостина, старшая медсестра РДО

Сколько событий в человеческой жизни происходит впервые? Среди них: первые шаги в жизни, первое слово, первый учитель и последний звонок перед вступлением во взрослую жизнь…. И это всегда впервые. Но наступает время, когда необходимо сделать первый шаг в выбранную профессию. Этому важному, волнующему событию в жизни начинающих трудовую деятельность врачей и средних медицинских работников в Челябинской

областной клинической больнице был посвящён организованный праздник "Посвящение в профессию", который уже давно стал традиционным.В организацию праздника внесли вклад: главный врач ЧОКБ к.м.н. Бавыкин М.В., профсоюзная организация, ассоциация медицинских сестер "Милосердие". И вот настал торжественный день 22декабря 2011года. Под музыкальное сопровождение ведущая праздника Соколова В.Д., старшая медицинская сестра пульмонологического отделения, открыла праздничное собрание - посвящение в прекрасную, вечную профессию медика.

" Ибо чуть не с каменного века не было почетнее судьбы, чем бороться в пламени болезни за спасение жизни человека!".

Участники торжества, организаторы, гости отдали дань традиции и исполнили стоя гимн ЧОКБ " Люди в белых халатах".

" Не каждому дано такое право - издревле стоять на страже дара Бога - жизни на земле". С этими словами Вера Дмитриевна представила молодых докторов: Молчанова Сергея, Яковчук Анастасию, Тришкину Наталью, Михайлову

15


медицинская сестра с 40-летним медицинским стажем, Г.Я. Митраченкова.

Веру и любовь в своем поздравительном слове пожелала молодым специалистам старшая медицинская сестра приемного отделения Киреева Тамара Васильевна, отдавшая 34 года этой работе, лидер, президент АМС Челябинской области " Милосердие". Она отметила, что цениться будет всегда уменье, опыт и терпенье, порядочность и доброта. После слова вручила молодым сестрам книгу "Этический кодекс" и экземпляр клятвы .Затем поздравляли наставники, вручали подарки и особый подарок, как символ чистоты помыслов и души - белый медицинский халат.Праздник закончен, наступают трудовые будни и очень хочется, чтобы молодые специалисты не забыли данную ими клятву:

Вступая в медицинское сообщество,я торжественно обязуюсь:

- посвятить свою жизнь служению идеалам гуманности;

- проявлять высочайшее уважение к человеческой жизни с момента ее зачатия и никогда, даже под угрозой, не использовать

свои медицинские знания в ущербнормам гуманности;

- здоровье моего пациента будет моим первейшим вознаграждением.

Я КЛЯНУСЬ!

Елену, Гаврилович Гевонда, Губину Юлию, Полтарак Александра. Яковчук Елена при поддержке коллег зачитала клятву врача. Напутствие в профессию дала заместитель главного врача по лечебным вопросам к.м.н. Ткачева Агата Геннадьевна: "Пусть врачебный долг - станет долгом вашего сердца, вашей совести, всей вашей жизни. Поверьте: будет трудно, но вы будете счастливы".

Среди людей, не меркнущих профессийНа вечность предъявлящих права,медсестринская на особом месте

И это же, конечно, не слова.Еще с Романовских временПолны сердечного усердия

Лечили боль, глушили стон болящих,

Сестры милосердия.Очень отрадно сознавать, что гвардия

медицинских сестер ЧОКБ полнилась молодыми, полными сил и трудового задора сестричками это: Касаткина Ирина, Ишмухаметова Айзада, Епанчинцева Татьяна, Валимуратова Лилия, Белодурова Ирина, Шубина Мария, Твердова Ирина, Абросимов Николай, Мустафина Розалия, Манапова Диляра, Смирнова Катя, Хлызова Юля. Под мелодию гимна ЧОКБ стоя, торжественно озвучивается клятва медицинских сестер.С поздравлениями и напутственным словом к молодому поколению обратилась Отличник здравоохранения, заслуженный медицинский работник РФ, главная медицинская сестра Н.А. Шрамко. Она выразила надежду, что молодые будут осваивать новые технологии, впитывать в себя опыт старшего поколения, вносить свою лепту в организацию трудовой деятельности, пожелала здоровья, успехов на жизненном пути.Зажигательным танцем, душевной песней поздравили молодое поколение гости, студенты 4 курса медицинского колледжа Медицинской Академии.Поздравила с вступлением в профессию молодых специалистов и старшая медицинская сестра гематологического отделения,

16

Апрель, 2012, №16

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ОСОБЕННОСТИ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ РЕГУЛЯЦИИ ПЕЙСМЕКЕРНОЙ АКТИВНОСТИ СИНОАТРИАЛЬНОГО УЗЛА СЕРДЦА ПРИ БРОНХООБСТРУКТИВНОМ СИНДРОМЕ

Миронова Т.Ф., Калмыкова А.В., Давыдова Е.В., Соколова Т.А. ГБОУ ВПО «Челябинская государственная академия Минздравсоцразвития России»

Целью исследования было определить особенности периферической вегетативной регу -ляции пейсмек ерной ак тивности синоаурикулярного узла (СУ) сердца у больных с бронхообструктивным синдромом. Для этого у пациентов с бронхиальной астмой (БА) методом ритмокардиографии (РКГ) с временным статистическим и спектральным ана-лизом на аппаратно-программном комплексе высокого разрешения КАП-РК-01-"Микор" в динамике направленной стимуляции оценивалась волновая структура синусового ритма сердца (ВСР) . Проводился статистический и корреляционный анализ данных ВСР и клиники заболевания, показателей спирометрии, бодиплетизмографии, пикфлоуметрии.

По результатам многопрофильного обследования и пролонгированного наблюде-ния, по специальным критериям включения и исключения в исследовании участвовало 265 пациентов мужского пола (41,9 1,36 лет) и 68 здоровых лиц (41,2 3,62 лет) (группы БА и К). Больные БА по поводу обострения заболевания были обследованы в полном объеме клинико-и н с т р у м е н т а л ь н ы х и с с л е д о в а н и й в специализированном стационаре. Диагноз БА не вызывал сомнения. Помимо физикального и лабораторного обследования применялись спирометрия, в т.ч. бронходилатационный тест (сальбутамол 400 мкг), бодиплетизмография, пикфлоуметрия, рентгенография грудной клетки, фибробронхоскопия с гистологическим исследованием биоптата бронхов, ЭКГ, ЭХО-КГ, РКГ. При записи ритмок ардиограмм использовались пробы Вальсальвы (Vm), Ашнера (рА), ак-тивная ортостатическая (Аор) и нагрузочная дозированная по ЧСС 120 (PWC120). Исследование проводилось в утренние часы на фоне отмены лекарственных средств. В статистическом временном анализе ВСР выделялись средние показатели: RR, σRR (SDNN) - среднеквадратичное отклонение всех волн, σl, σm, σs - те же отклонения для каждого в и д а а н а л и з и р у е м ы х к о л е б а н и й , физиологически связанных с гуморальными, симпатическими и парасимпатическими влияниями в СУ, соответственно. Для оценки соотношения влияний регулирующих факторов в непараметрическом частотном анализе ВСР с быстрым преобразованием Фурье выделялись спектральные доли разночастотных диапазонов - σl% (VLF%) – 0,003-0,04 Гц, σm%(LF%) – 0,04-0,15 Гц и σs%(HF%) – 0,15-0,4 Гц, физиологически связанные с гуморальным, симпатическим, парасимпати-ческим влияниями в СУ. Периоды стимуляции анализировались простым математиче-ским анализом по

показателям максимальной реакции (ΔRR), времени ее достижения (tAB) и восстановления (tr). Программа компьютерной статобработки цифрового мате-риала соответствовала требованиям вариационной статистики для проверки гипотезы о равенстве вариационных рядов по критерию Student с определением средней, дисперсии, среднего квадратичного отклонения, коэффициентов вариации, асимметрии и эксцесса. За статистически значимую разницу вариационных рядов п р и н и м а л и t > 1 , 9 8 – 2 , 0 0 и p < 0 , 0 5 . Корреляционный анализ проводился методом Спирмена с помощью пакета статистических программ SPSS 12.0, корреляция значима на уровне 0,01 (**) и 0,05(*).

Временные и спектральные показатели В С Р в г р у п п е К д е м о н с т р и р о в а л и трехкомпонентную волновую структуру (рис. 1). А м п л и т уд а в ол н б ы л а д о с т ат оч н о й , спектральный вклад в структуру ВСР п р е о б л а д а л в п а р а с и м п а т и ч е с к о м высокочастотном диапазоне, направленность реагирования ВСР в пробах была адекватной действующим стимулам и хорошо выраженной. Данные ВСР соответствовали норме [1].

Рис.1. РКГ и спектрограммы, соответственно, здорового человека, больного БА до ингаляции 400 мкг сальбутамола и через 20 минут после нее.

У больных же БА периферическая вегетативная регуляция пейсмекерной функции СУ сердца существенно, по всем характеристикам ВСР отличалась от К (табл. 1). В группе БА по сравнению с К периферическая симпато-парасимпатическая регуляция была значительно угнетена в целом. Общая дисперсия (σRR) была ниже нормальной, за счет снижения показателей симпато-парасимпатической (σm, σs) регуляции в СУ (t = 5,86 - 19,38). При оценке спектрального соотношения регулирующих факторов было утрачено нормальное парасимпатическое преобладание в СУ (HF%) во всех позициях, увеличена σl% (VLF%) (t=3,87 - 13,79),

17


представляющая преобладание гуморально-м ет а б о л и ч е с к о г о в л и я н и я . С уд я п о статистическому показателю σs, а также его частотному аналогу σs% (НF%), автономное угнетение относилось, прежде всего, к парасимпатическому фактору регуляции в СУ. В условиях угнетения симпато-парасимпатической регуляции СУ у больных БА выявлено недостаточное вегетативное обеспечение в виде снижения изменений ВСР показателей, медленного достижения максимальных реакций на стимулы и более продолжительного, чем в норме, восстановления. Направленность изменений ВСР в пробах также отличалась от К, т о е с т ь , п р и БА б ы л с ф о р м и р о в а н патологический паттерн реагирования.К р о м е э т о г о , у б о л ь н ы х Б А б ы л и зарегистрированы очень низкочастотные волны (ОНВ) с девиацией вверх с медленным увеличением RR интервалов и медленным сни-жением до исходного уровня. Период ОНВ составлял 35,33±8,77 сек, "пик" мощности спектральной плотности находился в очень низкочастотном диапазоне - 0,021±0,005 Гц (M±m, n=50). Для доказательства связи ОНВ с бронхообструкцией был проведен тест с сальбутамолом (в дозе до 400 мкг). У 92 больных РКГ регистрировалась до и через 20 минут после

ингаляции сальбутамола в дозе 400 мкг. На р и т м о к а р д и о г р а м м е п о с л е п р и е м а бронходилататора описанные волны исчезали (рис. 1), что подтверждалось вре-менным и спектральным анализом (табл. 2). Определена отрицательная корреляционная связь амплитуды и доли этих волн ВСР с "традиционными" показателями бронхообст-рукции - ОФВ1, ФЖЕЛ, ПСВ (r = - 0, 273*, r = - 0, 279*, r = - 0,373**, соответственно). Суточная же вариабельность ПСВ прямо коррелировала с ОНВ (r = 0,344**). В ы в од ы . 1 . П о д а н н ы м в р е м е н н о го статистического и спектрального анализа ВСР у больных БА выявлены нарушения автономной регуляции пейсмекерной активности СУ: у г н ете н и е п е р и ф е р и ч е с к о й с и м п ато -парасимпатической вегетативной регуляции хронотропной функции СУ, функциональная недостаточность пейсмекерных клеток и усиление гуморального влияния в СУ. 2. Особенностью ВСР у больных БА было фор-мирование очень низкочастотных волн с девиацией вверх с периодом 35,33±8,77 сек и "пиком" мощности спектральной плотности в очень низкочастотном диапазоне 0,021±0,005 Гц. Сопоставление их с данными спирометрии, бодиплетизмографии и пикфлоуметрии, а так же

Таблица 1

Сравнение РКГ-показателей вариабельности сердечного ритма в группе контроля (верхняя строка, n=68) и у больных бронхиальной астмой (нижняя

строка, n=265), M ± s

18

Апрель, 2012, №16

Примечание. Здесь и в табл. 2: Ph - фоновая запись, Vm - проба Вальсальвы, рА - проба Ашнера, Аор - активная ортостатическая проба, PWC120 - нагрузочная проба, дозированная по ЧСС 120; RR (NN) - средний интервал; RR (SDNN) - среднее квадратичное отклонение интервалов; ARA - ам-плитуда дыхательной аритмии; σl, σm, σs - среднеквадратичное отклонение показателей соответст-вующих волн;

σ σ σи HF%, соответственно; ΔRR - мак-симальная реакция, tAB - время ее достижения, tr - время восстановления. Здесь и в табл. 2: t - крите-рий подтверждения гипотезы о равенстве вариационных рядов; * - значения t > табличного и р<0,05 - 0,001, что свидетельствует о достоверности различий в группах сравнения.

l%, m%, s% - спектральные доли VLF%, LF%

Сравнение основных показателей ВСР больных БА до ингаляции (верхняя строка, n=92) и после ингаляции бронходилататора (нижняя строка, n=92), M ± s

Таблица 2

Показатель PH Vm рА Aop PWC120

RR(NN), С

0,872±0.13 0,861±0.13

t=0,59

0,869±0,13

0,859±0,12 t=0,56

0,874±0,14

0,866±0,12 t=0,35

0,669±0,09

0.675±0.09 t=0,39

0,865±0,14

0,840±0,13 t=1,18

sRR(SDNN), с

0,034±0,02 0,025±0,01

t=5,25*

0,030±0,01 0,021±0,01

t=5,24*

0,030±0,01 0,022±0,01

t=3,36*

0,022±0,01 0.018±0.01

t=2,26*

0,029±0,01 0,020±0.01

t=5,26* ARA, с

0,037±0,02

0,030±0,01 t=2,20*

0,030±0,01 0,026±0,01

t=2,23*

0,032±0,02 0,027±0,01

t=1,98*

0,021±0,01 0,020±0,01

t=0, 61

0,032±0,01 0,025±0,01

t=2,95*

sl , с

0,026±0,01 0,016±0,01

t=7,76*

0,023±0,01

0.012±0,01 t=8,44*

0,021±0,01

0,012±0.01 t=5,33*

0,015±0,01

0,009±0,01 t=6,16*

0,021±0,01

0.011±0.01 t=7,73*

sm, с

0,015±0,01

0,014±0,01 t=1,02

0,014±0,01

0,014±0,01 t=0,26

0,014±0,01

0,014±0.01 t=0,14

0,013±0,01

0.014±0,01 t=0,21

0,014±0,01

0,013±0,01 t=0,69

ss, с

0,015±0,01 0,012±0,01

t=2,58*

0,012±0,01 0,009±0,01

t=3,54*

0,013±0,01 0.011±0.01

t=2,25*

0,007±0,01 0,006±0,01

t=0,83

0,014±0,01 0,010±0,01

t=4,25*

sl%

59,223±15,09

41,582±14,86 t=8,12*

58,519±14,42 31,757±13,45

t=12,88*

53,798±15,28 29,257±18,39

t=8,60*

50,611±18,31 29,823±15,61

t=7,78*

52,583±14,64 30,752±13,91

t=10,14*

sm%

21,123±8,88 33,547±13,55

t=7,47*

23,554±10,24 46,489±13,05

t=13,12*

24,743±10,72 45,140±16,93

t=8,72*

36,754±17,51 53,717±17,13

t=6,23*

24,598±10,66 44,826±11,37

t=12,18* ss%

19,654±11,75 24,871±11,66

t=3,07*

17,927±9,95

21,754±9,99 t=2,57*

21,458±11,67

25,604±13,31 t=1,97*

12,635±9,82

16,460±10,63 t=2,38*

22,819±11,55

24,423±10,89 t=0,95

19


Список литературы:1. Mironova, T. Clinical Analysis of Heart Rate Variability / T. Mironova, V. Mironov. - Chelyabinsk, 2000. - 208 p.

ВОЗМОЖНОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО АНАЛИЗА ВАРИАБЕЛЬНОСТИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА ПРИ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Миронова Т.Ф., Давыдова Е.В., Уточкина И.М., Калмыкова А.В., Соколова Т.А.

Г Б О У В П О " Ч е л я б и н с к а я г о с у д а р с т в е н н а я а к а д е м и я Минздравсоцразвития России”ГБУЗ " ЧОКБ”

В настоящем сообщении представляются результаты исследования диагностической зна-чимости метода анализа вариабельности сердечного ритма (ВСР) для выявления кардиова-скулярной патологии у пациентов с профессиональными заболеваниями. Цель исследования обосновывалась собственным опытом оценки (1990) и литературными свидетельствами рас-пространённости сердечно-сосудистой патологии у названных больных - артериальная ги-пертония у 42,2 % больных с вибрационной болезнью (ВБ) и пылевой патологией органов дыхания (Пн) (Холопкина Н.А., 2004), хроническая ИБС у 34,2% пациентов с вибрационной болезнью и у 4 6 , 4 % б о л ь н ы х с ф т о р м а р г а н ц е в о й интоксикацией (ФМ) и т.п., что достоверно превышает общероссийские показатели. При этом совершенно очевидны и патогенетически о бъ яс н имы поте н ц иру ю щ ие э ффе к т ы атеросклеротического поражения сосудов, дисбаланса многоуровневой системы п р е с с о р н о - д е п р е с с о р н ы х м еха н и з м о в артериального давления и неблагоприятного в о з д е й с т в и я п р о и з в о д с т в е н н ы х и профессиональных факторов, в том числе и с прямым кардиотоксическим действием (Кудрявцева Е.В., Вознесенский Н.К. и др., 2002). База данных составляет 7355 обследований рабочих "вредных" профессий и больных с установленными профес-сиональными заболеваниями. Для настоящей презентации из их числа отобраны 397 пациентов с ВБ 1 и 2 степеней, 185 с ФМ 1 и 1-2 стадий, 415 с сочетанием ВБ1 степени и Пн 1 стадии (ВБПн). Критерием отбора было установленное профессиональное заболевание, доказанное стандартными методами обследования и данными профанамнеза. Критерием исключения из основной группы было наличие клинически а к т у а л ь н о г о н е п р о ф е с с и о н а л ь н о г о сопутствующего соматического заболевания, способного повлиять на результаты ВСР. В за ру беж н ых пу блик а ц иях по с ледн е го десятилетия с методом анализа ВСР связывают б л и ж а й ш у ю п е р с п е к т и в у р а з в и т и я функциональной кардиодиагностики ("Анализ вариабельности сердечного ритма", реком-ции МЗ РФ 2002; Hainsworth, 1995; Ma-lik et al, 1995; Fei et al.,1996; Task Force, 1996 и др.). Теоретическая научная основа, а также

математический анализ ВСР, фрагментированно создавались результатами физиологических исследований (Баевский Р.М. и соавт, 1999; Флейшман А.Н.,1999; Akselrod et al., 1995; Mal-liani ,1995,1998; Mironova et al., 1998, 2000 и др.). Метод же, названный ритмокардиографией (РКГ), для применения в медицинской практике, с клинической интерпретацией данных уда-лось разработать в ЧелГМА и апробировать в течение 14 лет с положительным результатом в 65 лечебных учреждениях Уральского региона. Неинвазивная РКГ - это метод неэтиологи-ческой диагностики периферической вегетативной дизрегуляции синусового узла (СУ) при патологии сердечно-сосудистой системы, на основе высокого разрешения съёма и анализа волновой изменчивости продолжительности межсистолических интервалов синусового ритма сердца, регулируемого двумя отделами периферической вегетативной системы и гуморально-метаболической средой.

За последнее время наметилась тенденция связывать все волны ВСР исключительно с влиянием церебральных вегетативных структур надсегментарного уровня (Соболев А.В., 2003; Хаспекова Н.Б.,2003 и др.) с о с с ы л к а м и н а р а з р о з н е н н ы е неконцептуальные литера-турные источники. Кардиологам же легче понять обусловленность д и з р е г у л я ц и й в С У п о - в р е ж д е н и е м интрамуральных вегетативных структур сердца при деструктивно-дистрофических изменениях его тканей, в том числе и узловой, как это уже многократно доказывалось исследованиями (Жемайтите Д.И. 1982-1989; Bosner M.S. et al 1995; Mironov V. et al,1999; Fei L. et al,1996; Kautzner J.,1997 и мн. др). Совершенно логично представить, что первичное поражение сердца изменяет церебральную эфферентацию с формированием на постганглионарном синаптическом уровне, конечном адресе всех нисходящих и экстракардиальных влияний, патологических ответов. В частности - в виде нарушений пейсмекерной активности СУ из-за хронического снижения перфузии кровью узловой ткани и/или других причин, изменяющих н о р м а л ь н ы е ф у н к ц и и и м ет а б ол и з м а в т о м а т и ч е с к и в о з б уд и м ы х у з л о в ы х к л е т о к . А ф ф е р е н т н о - э ф ф е р е н т н ы е соотношения церебральных и сегментарно-перифе-рических вегетативных образований п р о с то - та к и и с к л юч а ют п р охож д е н и е надсегментарных вегетативных импульсов до периферической регуляции в неизменённом виде. Иначе принятие постулатов "крайнего

20

Апрель, 2012, №16

нервизма" перечёркивает всю 50-ти летнюю историю изучения клинической вегетологии, в том числе теорию лимбико-рети-кулярного комплекса и его интегральной связи с соматической сферой. Эта связь не является и не может быть утилитарной и однонаправленной. Первичное поражение внутренних органов непременно изменяет весь вегетативный статус, включая и функции надсегментарных его отделов, это - нейрофизиологическая классика со времён М.И. Аствацатурова. Но на периферии все надсегментарные посылы преформируются через особенности собственного вегетативного представительства органа, его нормального или патологического состояния. К примеру, вегетативная регуляция СУ сердца отличается от н и ж е р а с п о л о ж е н н ы х с т р у к т у р " а к ц е н т и р о в а н н ы м а н т а г о н и з м о м " , преобладанием парасимпатического влияния, повышенной активностью системы ацетилхолин-холинэстераза. И эти особенности не могут не отразиться на конечном результате всей многоуровневой автономной регуляции синусового ритма сердца. Поэтому мы всегда под-чёркиваем, что современные достижения в анализе синусовой ВСР не переложимы на пато-логию сердца с заместительными ритмами. В последнем случае более детерминированные, чем в СУ, симпатические и вагусные эффекты атрио-вентрикулярного узла, двойной системы баро- и хеморецепторов, асимметрия и неравномерность интрамурального автономного представительства и другие вегетативные особенности сердца требуют специального изучения. РКГ-исследование проводилось с помощью компьютерного комплекса КАП-РК-01-"Микор", рекомендованного МЗ РФ. Запись осуществлялась в строго стационарных контро-лируемых условиях с частотой измерений в 1000 Гц, то есть, с точностью в 1 миллисекунду, что в 4-8 раз точнее ЭКГ аппаратуры, в том числе и для Холтеровского мониторинга. Физиологической основой РКГ является высокоточный аннализ положительных и отрицательных хронотропных влияний симпатической и парасимпатической систем, а также гуморально-метаболически-медиаторной среды на пейсмекеры СУ по визуально - логической и математической характеристике трех видов флуктуаций м е ж с и с т о л и ч е с к и х R R - и н т е р в а л о в определенных частоты и периодичности. Эти колебания формируются в соответствии с различиями скорости проведения импульсов по симпатическим и вагусным волокнам, а также в зависимости от изменений концентраций активных веществ в тканевых биосредах, влияющих на направленность пейсмекерных эффектов. Доказана (Malliani, 1998; Brown et al, 1989; Bosner et al., 1995) обусловленность высокочастотных (0,15-0,4 Гц) волн СР (s-волн в статистическом и HF-в спектральном анализе) преимущественно парасимпатическими влияниями в СУ. Волны с частотой 0,04-0,15 Гц (m) формируются в СУ симпатической

активностью и сосудистым тонусом (Миронов В.А.,1999), они называют-ся LF, согласно международным (Task Force, 1996) и Российским рекомендациям (2002). Тре-тий вид волн СР (l- VLF) с периодом колебаний более 30 секунд (с) и частотой 0.003-0.04 Гц связан с гуморально-метаболическими воздействиями на пейсмекеры СУ (Баевский Р.М.ред., 2002; Akselrod et al., 1981 и др.). Проводились временной статистический а н а лиз да н н ых , получе н н ых прямым измерением последовательных NN (RR) интервалов, и спектральный непараметрический периодограммный анализ с определением с п е к т р а л ь н о й п л о т н о с т и м о щ н о с т и разночастотных колебаний интервалов при применении в формуле спектрального разложения последовательности величин интервалов коэффициентов быстрого преобразования Фурье, а также спектральных окон Хамминга и Парсена. Интерпретация результатов включала визуально-логическую оценку спектрограммы и графического изображения ритмокардиограммы и ЭКГ в реальном текущем времени, что обеспечивало контроль артефактов и нестационарностей. Использовались также пробы: Вальсальвы (Vm), Ашнера (рА), активная ортостатическая (Aop), с физической нагрузкой (PWC120), данные которых сопоставлялись с записью в покое лежа (Ph). Выделялись временные РКГ признаки:

средняя RR, σRR -(эквивалентен SDNN по Task Force) - средняя величина квадратического отклонения (дисперсии) от средней RR, статистические аналоги спектральных индексов -

σl, σm, σs. В частотном анализе соотношения р е г ул и ру ю щ и х ф а к то р о в в ы д ел я л и с ь спектральные доли трех диапазонов колебаний

СР - σl%, σm%, σ s% (VLF, LF, HF) относительно тотального спектра. Периоды стимуляции оценивались по максимальной реакции в процентах относительно исхода, времени её достижения и восстановления ВСР после стимула. Программа определяет и расчётные показатели, рекомендуемые рабочей группой Комитета МЗ РФ по новой медицинской технике. В на-стоящем сообщении представлены РКГ-показатели с достоверной информацией по абсолют-ным и нормированным значениям.

РКГ данные пациентов сопоставлялись с таковыми у здоровых лиц (47 чел), никогда не подвергавшихся воздействию неблагоприятных и "вредных" факторов, а также с резуль-татами д ру г и х о бс л ед о ва н и й - Э К Г с В Э М , мониторирование ЭКГ и АД, ЭхоКГ, допплер-графия сосудов и др. Результаты статобработки материалов и сопоставлений анализа ВСР с клиникой и параклиникой заболеваний с высокой степенью достоверности (p<0,01- 0,001) позволили выделить РКГ комплексы, х а р а к т е р н ы е д л я р а з л и ч н ы х ф о р м кардиоваскулярной патологии у пациентов с профболезнями. При диагностике нарушений сердечного ритма (при ВБ 44 больных -21,4%; при МФ 57чел.-

21


30,8%; при ВБПн 141-33,8%) РКГ позволяет определить частоту эпизодов аритмий, время появления в диастоле, количество эктопических очагов, дифференцировать желудоч-ковые и наджелудочковые аритмии, парасистолию, аллоритмию, дисфункцию синусного узла и др. Существенным позитивным качеством РКГ ок азалась возможность оценки гемо-динамической значимости аритмий и патологического проаритмогенного фона. Аритмиям (Рис.1), провоцируемым изменениями гемодинамики, предшествовали изменения в о л н о в о й с т р у к т у р ы и у р о в н я ритмокардиограмм. Гемодинамически значимые аритмии сами изменяли величину интервалов и ВСР. Ранними РКГ-симптомами ИБС при ВБ и ФМ были - снижение рефлекторного симпато-парасимпатического влияния и переход регуляции СР на более низкий гуморальный уровень, стабилизация СР (Рис.1,2) и снижение его реагирования на стимулы. Стандартными кардиологическими методами эта патология не выявлялась. Стабильная стенок ардия н а п р я ж е н и я у 3 6 б о л ь н ы х в г р . В Б сопровождалась участками выраженной стабилизации ВСР, синхронной с загрудинными б о л я м и и с м е щ е н и е м S T, ч а с т о в восстановительном периоде в PWC. При сравнении ВСР данных между степенями ВБ оказалось, что вибрационная болезнь сопровождается формированием автономной кардионейропатии с прогрессирующим снижением ВСР (МироноваТ.Ф.,1990) на фоне тахикардии, коррелирующими с повышением риска острого инфаркта миокарда (Bosner et al., 1995; Fei et al.,1996; Kautzner et al.,1997). Данные представлены в таблице. Достоверно ниже

о к а з а л а с ь о б щ а я д и с п е р с и я σ R R , преимущественно за счёт снижения вдвое относительно контроля показателя амплитуды

высокочастотной парасимпатической периодики

-σs, которая в норме должна преобладать в СУ сердца. Достоверно ниже оказалась и амплитуда

симпатических низкочастотных флуктуаций - σm. С меньшей достоверностью снизилась

амплитуда гуморальных колебаний ВСР - σl. В распределении долей разночастотных спектральных диапазонов наибольшей у пациентов с ВБ оказалась мощность плотности гуморальных очень низкочастотных волн ВСР -

σ l%. То есть, регуляция пейсмекерной активности СУ уже при ВБ1 и 2 степени осуществлялась с преобладанием гуморальных влияний, неспособных обеспечить быстрое и достаточное реагирование на стимулы. Патофизиологически в условиях длительного воздействия вибрации с доминирующим неестественным ритмом нарушения в СУ обусловлены угнетением быстрой симпато-парасимпатической регуляции в СУ. Последняя переходит на филогенетически низкий, м ед л е н н о р е а г и ру ю щ и й г ум о р а л ь н о -метаболический уровень с высокой степенью риска осложнений. Произошло это из-за перераспределения регуляции в гуморальную сторону за счёт угнетения рефлекторных, быстро реагирующих, симпато-парасимпатических воздействий. Этому соответствовала и недостаточная реактивность ритма в ответ на действие стимулов в пробах. При этом динамика в пробах основных показателей ВСР также была н е д о с т а т о ч н о й и д е м о н с т р и р о в а л а формирование патологических паттернов р е а г и р о в а н и я . С и н д р о м а вт о н о м н о й кардионейропатии при ВБ патогномоничен и является частным ранним проявлением соматической генерализации болезни, а также патогенетическим звеном столь частой сердечно-сосудистой патологии у названных пациентов.

Средние ВСР показатели в состоянии покоя у больных с профзаболеваниями

Показатели ВСР в сек.(c) и %

Контроль n-48

ВБ1,1-2 ст n-397

FMn1, 1-2 ст n-185

ВБ1+Пн1 ст n- 415

RR (NN) c 0,980± 0,042 0,816±0,182** 0,970±0,165 0,811±0,171** σRR(SDNN) c 0,052±0,006 0,032±0,003** 0,014±0,006** 0,024±0,11**

σl c 0,031±0,004 0,023±0,002* 0,016±0,005** 0,021±0,003** σm c 0,024±0,003 0,014±0,002** 0,007±0,002** 0,012±0,004** σs c 0,032±0,004 0,016±0,001** 0,006±0,002** 0,014±0,002** σl %(VLF) 36,8±14,9 48,36±3,52* 71,97±11,5** 51,41±6,8** σm%(LF) 23,76±3,6 20,51±2,63 12,11±6,81** 20,52±5,4

σs%(VLF) 39,41±4,8 31,12±3,1* 15,92±8,3** 28, 21±4,8*

*Различия значений ВСР показателей относительно контроля достоверны при p<0.01 **Различия значений ВСР показателей относительно контроля достоверны при p<0.001

22

Апрель, 2012, №16

Данные РКГ-исследования у больных с профессиональной интоксикацией соеди-нениями марганца и фтора (Давыдова Е.В., 2003) оказались самыми неблагоприятными. Как и в группе ВБ РКГ позволила выявить дизрегуляцию С У, с о о т в е т с т в у ю щ у ю а в т о н о м н о й кардионейропатии. Однако, более выраженной. Общая дисперсия оказалась почти вчетверо

ниже нормальной. Показатели σs, σm, σl были в 5,3 и в 2 раза ниже нормы. В распределении спектральных долей максимальная высокая мощность плотности колебаний ВСР была в

очень низком гуморальном диапазоне (σl%). Все значения ВСР-показателей отличались от контроля с очень высокой достоверностью. О д н а к о , в о т л и ч и е о т а в т о н о м н о й кардионейропатии при ВБ, она сопровождалась нормо- или брадикардией. Средняя RR в гр. ФМ была такой же, как у здоровых лиц. Эта особенность была обусловлена срывом синтеза н о р а д р е н а л и н а и а д р е н а л и н а и з - з а избирательной блокады пиридоксалфосфата при этой интоксикации, а также избытком ионов марганца во внеклеточной среде при формировании медленных потенциалов действия в пейсмекерах СУ. Оба варианта кардиопатии при профессиональной патологии имели патогенетически объяснимые симптомы автономных нарушений в СУ. При вибрационной болезни угнетение автономной регуляции СУ обусловливалось изменениями в рецепторах пресинаптической мембраны, тахикардия же объяснялась компенсаторным учащением ритма из-за снижения сердечного выброса, кор-релирующего (r=0,74) с описанными РКГ-данными. При фтормарганцевой интоксикации формировался наиболее неблагоприятный вариант сердечной недостаточности без компенсации адекватности минутного объёма крови. При сочетанном патологическом процессе в гр. ВБПн ВСР-показатели тоже д е м о н с т - р и р о в а л и с р ы в с и м п а т о -парасимпатической регуляции в СУ, тоже с достоверностью при сравнении с контролем. Но в целом их выраженность занимала среднее место между ВБ и ФМ. Опираясь на опыт интерпретации данных ВСР (Баевский Р.М. ред., 2002; Malliani, 1998 ), можно предположить, что при ВБПн одновременно с пневмофиброзом ф о р м и руетс я и р е - м од ел и р о ва н и е в пейсмекерах СУ. Воздействие же вибрации создаёт аддитивный патогене-тический эффект. Полученные данные оказались вполне сопоставимыми с результатами стандартных кардиологических исследований, достаточно к о р р ел и р у ю щ и м и с к л и н и ч е с к и м и и п а р а к л и н и ч е с к и м и п р о я в л е н и я м и кардиоваскулярной патологии (r=0,64-0,76). При оценке диагностической ценности РКГ-симптомокомплексов дизрегуляции СУ по методике В.В.Власова чувствительность РКГ была в пределах 70-85%, специфичность 30-45%, прогностическая ценность положительного

и отрицательного результатов имела разброс от 45 до 88,5%. Уровень доказательности - В.Таким образом, в целом результаты приведённых исследований позволяют предпола-гать широкие п е р с п е к т и в ы Р К Г п р и и з у ч е н и и кардиоваскулярной патологии у пациентов с профессиональными заболеваниями. Высокое разрешение при измерении и анализе волно-вой и з м е н ч и в о с т и п р о д о л ж и т е л ь н о с т и межсистолических временных интервалов, разработка временного и спектрального математического компьютерного анализа ВСР могут считаться высокоинформативными из-за достоверного соответствия и сопоставимости результатов с данными других исследований и к л и н и к о й з а б о л е в а н и й . М е т о д Р К Г п р ед о с та вл я ет воз м ож н о с т ь а н а л и з а многовариантных периферических вегетативных дизрегуляторных нарушений пейсмекерной а к т и в н о с т и с и н ус о во го у зл а с е рд ц а , являющихся, как известно, облигатным и н а и б ол е е р а н н и м п р о я вл е н и е м , а в последующем и фоном сердечно-сосудистых осложнений профессиональных болезней.

Рис.1. Ритмокардиограммы здорового человека (первая верхняя РКГ), пациентов с вибраци-онной болезнью и автономной кардионейропатией (вторая сверху РКГ), с автономной кар-дионейропатией и аритмиями сердца (третья сверху РКГ), с фтормарганцевой интоксикацией и автономной кардионейропатией (четвёртая РКГ), больного силикозом (пятая РКГ).На РКГ здорового лица заметна хорошо выраженная волновая структура синусового ритма сердца с нормальным преобладанием парасимпатических высокочастотных удлинений межсистолических интервалов (реснички) . На РКГ больного

23


Рис.2. Спектрограммы и таблицы средних значений РКГ-показателей тех же лиц и в том же порядке, что и на Рис.1. Спектрограммы с различным масштабированием (см.по шка-ле о рдин ат ) пр едста вляют с о отн о ш е н ие регулирующих комплексов в СУ. На 1 спектрограмме здорового лица заметно преобладание по площади спектральной плот-ности высокочастотной парасимпатической периодики. То же самое представлено в таб-лице

-показатель - σl% наибольший. В целом, судя по п р о ц е н т н о м у с о о т н о ш е н и ю в к л а д о в разночастотных диапазонов в общий э н е р г е т и ч е с к и й с п е к т р , с и м п а т о -

парасимпатическое влияние ( σm%, σs%)

существенно больше гуморального(σ l%), как и должно быть у здоровых индивидов. И совершенно иное соотношение автономных и гуморального влияний в СУ на остальных спектрограммах, где на фоне сниженной в разной

степени ВСР (σRR-SDNN) пре-валирует спектральный показатель очень низкочастотного

гуморального диапазона ( σl%).

вибрационной болезнью зареги-стрирована выраженная стабилизация ритма на фоне тахикардии, с в и д е т е л ь с т в у ю щ а я о б а в т о н о м н о й кардионейропатии и высоком риске тяжёлых форм кардиоваскулярной патоло-гии (инфаркт миокарда, фибрилляция предсердий). На РКГ другого пациента с вибрационной болезнью на фоне стабилизации зарегистрированы эпизоды аритмий сердца - желудочковая парасистолия (20-30i, 130-140i,150-160i), политопные экстрасистолы. На РКГ больного с фтормарганцевой интоксикацией - стабилизация ВСР на фоне нормокардии

Список литературы:1. Анализ вариабельности сердечного ритма при использовании различных электрок ардио-графических систем.-Челябинск, 2002.-62 с.2. Давыдова Е.В. Периферическая вегетативная регуляция пейсмекерной активности сину-сового узла сердца при хронической профессиональной интоксикации соединениями марганца и фтора. Канд.дисс. 2003.-155 с. 3. Кудрявцева Е.В., Вознесенский Н.К., Петров Б.А. и др. Кардиотоксическое действие аэ-розолей конденсации латунно-бронзового производства в эксперименте на животных./ Ежегодный сборник научных статей "Актуальные вопросы клиники и профилактики проф болезней".-Киров.-20012.-вып.1.-С.23-284. Миронова Т.Ф. Дизрегуляторные вегетативные расстройства кардиоваскулярной систе-мы в клинике и патогенезе вибрационной болезни. Докт. дисс. 1990:84-137.5. Миронов В.А. Волновая структура синусового ритма при гипертонической болезни. Ав-тореферат докт. дисс. 1999.-54 с. 6. Соболев А.В. Применимость параметров суточной ритмограммы к исследованию дина -мики вариабельности ритма сердца отдельного пациента. // Вестник аритмологии. №32, 2003.-С.12-147 . Фл е й ш м а н А . Н . М ед л е н н ы е к ол еба н и я гемодинамики. Теория, практическое примене-ние в клинической медицине и профилактике. Новосибирск: Наука, 1999.8. Хаспекова Н.Б. Диагностическая информативность мониторирования вариабельности ритма сердца. // Вестник аритмологии. №32,2003.-С.15-239. Холопкина Н.А., Горблянский Ю.Ю. Мониторинг факторов риска возникновения сер-дечно-сосудистых заболеваний у шахтёров, страдающих артериальной гипертонией. //Бюллетень Научного Совета. Медико-биологические проблемы работающих.- 2004, №1. -С. 59-6110. Akselrod S., Gordon D., Ubel F., et al. Power spectrum analysis of heart rate fluctuations: a quantitative probe of beat-to-beat cardiovascular control. Science. 1981; 213:220-222.11. Akselrod S. Components of heart rate variability. Basic studies. In: Malik M., Camm A.J., eds. Heart Rate Variability. Armonk, N.-Y.: Futura Publishing Company Inc., 1995; 147 - 163.12. Bosner M.S., Kleiger R.E. Heart rate variability and risk stratification after myocardial infarc-tion / In: Malik M., Camm A.J.(eds): Heart Rate Variability. - New York: Futura Publishing Company, Inc., 1995. - P. 331 - 340.13. Brown D.R., Randall D.C., Knapp C.F., et al. Stability of the heart rate power spectrum over time in the conscious dog. FASEB J. 1989; 3: 1644 - 1650.14. Camm A.J. Risk stratification following myocardial infarction: heart rate variability and other risk factors. In: Malik M., Camm A.J., eds. Heart Rate Variability. Armonk, N.-Y.: Futura Pub-lishing Company, Inc., 1995; 369 - 392.15. Fei L., Copie X., Malik M., Camm A.J. Short- and long-term assessment of heart rate variabili-ty for risk stratification after acute myocardial infarction // Am. J. Cardiol. - 1996. - Vol. 77. - P. 681 - 684.16. Hainsworth R. The control and physiological importance of heart rate. In: Malik M., Camm A.J., eds. Heart Rate Variability. Armonk, N.-Y.: Futura Publishing Company, Inc., 1995; 21 - 30.17. Kautzner J., Fiala M., Hnatkova K., et al., Influence of autonomic modulation of the atrioven-tricular junction on the heart rate variability measured from R-R intervals. XIX Congress of the ESC. Stockholm, Sweden, 1997; 731. Abstract.

24

Апрель, 2012, №16

ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ИНСУЛЬТА (СОВРЕМЕННЫЙ КОНЦЕПТУАЛЬНО - МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЙ ПОДХОД)

Солодянкина М.Е.ГБОУ ВПО «ЧелГМА Минздравсоцразвития России»,

кафедра медицинской реабилитации и спортивной медицины

Введение. Неуклонный рост удельного веса сосудистых поражений го-ловного мозга в общей структуре заболеваемости и смертности населения в России и за рубежом - объективная и тревожная реальность конца ХХ - начала ХХI века. Эпидемиологические исследования по распространенности цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ) в нашей стране показали, что данная патология имеет место у 20% больных трудоспособного возраста [4]. В этой программе особое внимание было обращено на начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга (НПНКМ), для чего были отработаны "строгие" критерии этой нозологии, а неврологи прошли специальный инструктаж. Результаты о к а з а л и с ь н е о ж и д а н н ы м и - Н П Н К М зарегистрированы в 60-76% случаев ЦВЗ. Авторы делают вывод, что данный массив больных с НПНКМ не может быть обследован неврологами. Обращение пациентов с этой патологией и наблюдение за ними должны были осуществлять терапевты, а невролог должен быть лишь консультантом. Поэтому понятно сожаление Д.Д. Панкова (1996) о том, что эта нозология не получила должного интереса со стороны практических врачей. Ситуация не изменилась даже после включения НПНКМ в отечественную классификацию сосудистых заболеваний головного и спинного мозга. Этот контингент больных по-прежнему, в основной своей массе, оставался и остается до сих пор без должного обследования и лечения, т.к. т е р а п е в т ы в э т о й п а т о л о г и и п л о х о ориентированы, а ученые констатируют неутешительные результаты проспективных наблюдений за больными с НПНКМ. Пятилетние наблюдения за 200 больными с данной патологией выявили развитие инсульта у 50% [5], т.е. НПНКМ - ранняя нозология ЦВЗ с наличием неврозоподобного син-дрома, имеющая тенденцию к прогрессированию. Современный невролог при распознавании ранних форм ЦВЗ

выступает в роли "прижизненного морфолога", применяя методы нейровизуализации, которые я в л я ю т с я м а р к е р а м и с т р у к т у р н о -функционального повреждения головного мозга [3]. Лечение артериальной гипертензии (АГ) - одно из наиболее эффективных на-правлений первичной профилактики инсульта. При этом финансовые затраты на борьбу с АГ в масштабе страны в 8 - 12 раз меньше, чем на лечение и уход за больными, перенесшими инсульт [6]. В МКБ-Х (1995) НПНКМ, как самостоятельная форма сосудистых заболеваний головного мозга, отсутствует, хотя значимость проблемы бесспорна. Сказанное полностью относится и к дисциркуляторной энцефалопатии I-й стадии (ДЭП I). Многолетние исследования показали, что наличие НПНКМ при АГ является дополнительным основанием для включения таких больных в группу повышенного риска по развитию инсульта [4]. Вместе с тем, еще недостаточно данных об эффективности профилактики и медицинской реабилитации, ориентированной на эту нозологию. Этот вопрос до сих пор остается открытым и требует своего решения. Особую актуальность проблема цереброваскулярных заболеваний приобретает у мужчин [19]. Коренные позитивные изменения в сложившейся ситуации могут быть достигнуты только при сочетании двух глобальных мероприятий: 1.организации в амбулаторно-поли- клиническом звене системы профилактики и н с ул ьт а , п р е ж д е в с е го п е р в и ч н о й ; 2 . п о л н о м а с ш т а б н о е и с п о л ь з о в а н и е современных лечебно-диагностических технологий, внедрение которых в практику возможно только при условии коренного улучшения системы этапной помощи пациентам [6]. Вышеизложенные предпосылки послужили основанием для проведения настоящего научного исследования.

Цель и задачи исследования: на основе

18. Malik M., Camm A.J. Preface. In: Malik M., Camm A.J.(eds): Heart Rate Variability. N.-Y.: Futura Publishing Company, Inc., 1995; ix 19. Malliani A. Association of heart rate variability components with physiological regulatory me-chanisms. In: Malik M., Camm A.J.(eds): Heart Rate Variability. N.-Y.: Futura Publishing Company, Inc., 1995;173 - 188.20. Malliani A. Физиологическая интерпретация спектральных компонентов вариабельности

сердечного ритма (HRV). Вестник Аритмологии. 1998; 9: 47 - 57.21. Mironova T., Mironov V. Clinical Analysis of Heart Rate Variability. Chelyabinsk, Russia; 2000: 208 c.22. Task Force of the European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology. Heart Rate Variability. Standards of Measurement, Physiological Inter-pretation, and Clinical Use. Circulation, 1996; 93: 1043 - 1065.

Резюме: Предложена впервые в ангионеврологии современная концепция первичной профилактики инсульта, эффективность которой подтверждена 7-лет-ним проспективным наблюдением. Ключевые слова: артериальная гипертензия, начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга, концепция профилактики инсульта.

25


комплексного клинико-пара-клинического обследования больных выявить наличие морфо-функциональных "поломок" в ведущих органно-тканевых системах организ-менного гомеостаза и обосновать теоретические и клинические аспекты программы первичной профилактики и н с у л ьт а и п о э т а п н о й м е д и ц и н с к о й реабилитации мужчин трудоспособного возраста с р а н н и м и ф о р м а м и х р о н и ч е с к о й ц е р е б р о в а с к у л я р н о й п а т о л о г и и п р и артериальной гипертензии.Дизайн исследования: больные отобраны методом случайной выборки при обращении за медицинской помощью (стратегия высокого р и с к а ) . И с п ол ь зо ва н а отеч е с т ве н н а я классификация сосудистых заболеваний головного и спинного мозга [17]. В исследовании участвовали 500 мужчин в возрасте от 33 до 60 лет, в том числе с НПНКМ - 260 пациентов, с ДЭП I - 211 и с "неосложненной" АГ - 29 (1 группа сравнения). Вторая группа сравнения - 39 больных с ДЭП II в возрасте от 55 до 74 лет. Всего наблюдались 539 пациентов.

Методы исследования: клинико-инструментальное обследование с ос-мотром невролога, терапевта, кардиолога, общих анализов крови, мочи, уровня глюкозы; биомикроскопия бульбарной конъюнктивы (БМБК) глаза на щелевой лампе "К. Цейс-SLR-100" (Германия); гемостазиограмма [2]; липидограмма на биохимическом анализаторе ФП-901(М) (Финляндия) и перекисного окисления липидов (ПОЛ); иммунограмма непрямым и м м у н о ф л ю о р е с ц е н т н ы м м ет о д о м с использованием моноклональных антител НПО

"Препарат" (Н. Новгород); офтальмологическое - с определением состояния глазного дна; нейро-психологи-ческое обследование с определением реактивной и личностной тревожности, степени невротизации и психопатизации; ультразвуковое допплерографическое (УЗДГ) исследование магистральных артерий головы (МАГ), транскраниальная допплерография (ТКДГ) на аппарате "Smart-lite" фирмы "Rimed" (Израиль) с регистрацией в автоматизированном режиме микроэмболических сигналов (МЭС); ЭЭГ-исследование биоэлектрической активности г о л о в н о г о м о з г а н а 1 9 - к а н а л ь н о м электроэнцефалографе "Нейрон-Спектр-3" фирмы "Нейрософт" (Россия) с картированием; определение биологического и кардио-пульмо-нального возраста (БВ; КПВ) и темпов старения по методике "BIOAGE" НИИ Геронтологии (Киев, 1990). Всем больным проводилась ЭКГ в 12-ти стандартных отведениях и одновременно на электрокардиографических комплексах "Cardiofax 8820" и "Cardiofax 9020k" фирмы "Nihon kohden" (Япония) с обработкой данных по программе "Кардиоанализ" с расчетом параметров центральной гемодинамики. С целью выявления возможных источников кардиоэмболии - эхокардиоскопия на аппарате "SonoAce-8800" фирмы "Medison" (Ю. Корея) с определением фракции выброса; по показаниям - нейровизуализационные методы исследования - КТ, МРТ головного мозга. Статистическая обработка данных - программа "Statistica 6.0".Результаты и их обсуждение. Возраст больных представлен в таблице 1

Таблица1

Распределение обследованных больных по календарному возрасту

ХЦВЗ Календарный возраст и число больных (n;%)

Всего (n) 30-39 40-49 50-60

НПНКМ 73/32, 1% 151/54, 1% 36/13, 8% 260 ДЭП 1 14/6, 7% 74/35, 2% 123/58, 1% 211

Интересны данные о возрасте больных: при НПНКМ средний возраст - 41,7±1,46 год, а при ДЭП 1 - 52,96±0,06; ДЭП 11 - 70,6±6,7 лет. Таким об-разом, проходит десятилетие между формированием НПНКМ и ДЭП 1 при АГ и около 15 лет - до ДЭП 11 при перманентном течении ХЦВП. В связи с этим рассмотрены показатели не только календарного, но и биологического возраста, который в определенной степени является методом постановки диагноза болезни или здоровья [18]. По БВ половина пациентов имеют темп старения, не отличающийся от популяционного стандарта при НПНКМ и ДЭП 1, но КПВ, отражающий состояние кардио-респираторной системы, у 75% пациентов с НПНКМ и у 83% с ДЭП 1 выявил ускоренный, патологический темп старения, что и определяет по нашему мнению тенденцию к "омоложению" инсульта.И м е н н о К П В , р а н ж и р о в а н н ы й п о функциональным классам, является марке-ром

раннего, патологического старения мужчин с начальными формами ХЦВП.

При исследовании факторов риска (ФР) установлено, что уже на ранних стадиях ЦВЗ н а и б о л е е з н а ч и м ы м и я в л я ю т с я А Г, гиперхолестеринемия и гиподинамия, причем влияние АГ нарастает по мере прогрессирования церебральной патологии, а сочетание 3-х и более ФР наиболее значимо при НПНКМ. Липидограмма характеризуется увеличением уровня общего холестерина, триглицеридов и коэффициента атерогенности (р<0,05), что о т н о с и т е е к I I б и л и I V т и п у г и п е р л и п о п р о т е и н е м и и , с о г л а с н о классификации ВОЗ, наиболее атерогенных и требующих своевременной коррекции при лечении НПНКМ и ДЭП I.

Важным представляется тот факт, что при НПНКМ в 4 раза чаще, чем при ДЭП I, выявляется повышение уровня невротизации на фоне реактивной и личностной тревожности

26

Апрель, 2012, №16

Таблица2

Показатели церебрального кровотока (ТКДГ) Показатель

НПНКМ

ДЭП I

ДЭП II

Норма Р<0,05

ЛСМА,см/сек 87,84±9,71 73,52±16,26 50,23±18,59 91,0±16,9 I-II,II –III

ИрЛСМА 0,51±0,04 0,51±0,06 0,61±0,07 0,50±0,17 II-III

ПСМА,см/сек 90,42±11,70

75,15±20,58

44,41±17,95

91,0±16,9

I-II,II-III

ИрПСМА 0,51±0,04 0,49±0,07 0,63±0,07 0,50±0,17 II-III

ЛПМА,см/сек 65,45±14,29

55,11±18,38

34,90±20,56

86,4±20,1

I-II,II-III

ИрЛПМА 0,53±0,06 0,52±0,07 0,65±0,08 0,50±0,15 II-III

ППМА,см/сек 71,41±13,32 58,08±18,32 31,21±25,17 86,4±20,1 I-II,II-III

ИрППМА 0,52±0,06 0,50±0,08 0,68±0,09 0,50±0,15 II-III

ЛЗМА,см/сек 54,37±8,82 46,7±12,26 31,54±14,37 60,1 ±20,6 I-II,II-III

ИрЛЗМА 0,49±0,05 0,49±0,07 0,62±0,07 0,53±0,14 II-III

ПЗМА,см/сек 49,89±11,74 45,37±10,77 33,50±16,01 60,1 ±20,6 I-II,II-III

ИрПЗМА 0,49±0,06 0,49±0,07 0,65±0,08 0,53±0,14 II-III

ОА,см/сек 46,49±13,89 46,56±11,04 37,05±13,13 59,5±17,0 II-III

ИрОА 0,48±0,07 0,48±0,07 0,63±0,06 0,49±0,12 II-III

ЛПА,см/сек 37,03±10,35 32,40±7,53 26,41 ±8,88 59,5±17,0 II-III

ИрЛПА 0,49±0,07 0,48±0,07 0,63±0,06 0,49±0,12 II-III

ППА,см/сек 39,13±9,36 35,10±9,58 30,48±11,59 59,5±17,0

ИрППА 0,48±0,07 0,47±0,07 0,63±0,08 0,49±0,12 II-III

ИЦВР,% 49,09±14,40 43,3±16,1 18,8±7,70 68,7±14,9 I-II,II-III

Примечание: Показатели нормы линейной скорости кровотока (ЛСК) и индекса резистивности (ИР) приведены по В. Ротенбергу (1987). ИЦВР – индекс цереброваскулярной реактивности.

(р<0,05), что и определяет неврозоподобный синдром, который по мнению Виленского Б.С. (1997) является лишь "вершиной айсберга". Для больных с НПНКМ характерен пессимизм при самооценке собственных возможностей, хотя продуктивная интеллектуальная деятельность в условиях напряжения сохранена практически п о л н о с т ь ю . П а ц и е н т а м н е о б х о д и м а п с и х о т е р а п е в т и ч е с к а я к о р р е к ц и я , эффективность которой представляется несомненной. НПНКМ и ДЭП I характеризуются прогрессирующим снижением скоростных параметров мозгового кровоток а при относительной сохранности тонуса артериол и микроциркуляторного русла. Только при ДЭП II в о с н о в н о м з а в е р ш а ю т с я п р о ц е с с ы ремоделирования сосудов, существенно меняющие условия микроциркуляции. В то же время при биомикроскопии бульбарной конъюнктивы глаза при НПНКМ выявлены с в и д е т е л ь с т в а н е с о с т о я т е л ь н о с т и микроциркуляторного русла головного мозга

вследствие начинающейся его редукции (р<0 .05) . В итоге первичным звеном регулирования церебрального кровотока становится система пиальных артерий, которая в силу своего несовершенства не обеспечивает оптимального кровоснабжения коры головного мозга в критических ситуациях, чем собственно и обусловлена по нашему мнению клиническая манифестация НПНКМ.

Эти результаты представлены в таблице 2 в 9 церебральных сосудах: средние (СМА), передние (ПМА), задние (ЗМА), позвоночные (ПА) артерии правого и левого полушарий головного мозга и основной артерии (ОА).

П о м е р е у с и л е н и я о ч а г о в о г о неврологического дефицита нарастает число сосудов с гипоперфузией, но инициируется данный феномен "допплерографической гипоперфузии" в большей степени в сосудах вертебрально-базилярного бассейна уже при НПНКМ (таблица 3).

27


Таблица 3Показатели гипоперфузии у обследованного контингента

Показатели

НПНКМ

ДЭП I

ДЭП II

Среднее количество пораженных сосудов на 1 пациента в группе

2, 8 4, 84 6, 3

% сосудов с гипоперфузией 31, 3% 53, 8% 70, 4%

У пациентов с НПНКМ обнаружена гипоперфузия по 2-3 церебральным сосудам. Снижение кровотока отмечалось по позвоночным артериям из системы задней циркуляции и одному из сосудов передней циркуляции - передней мозговой артерии. Распределение сосудов с гипоперфузией при ДЭП 1 составляет 4-6. Как правило, при ДЭП 1 имеются сочетанные поражения сосудов передней и задней циркуляции: ПМА, СМА и ПА с 2-х сторон с компенсацией кровотока по основной артерии и задним мозговым артериям, осуществляющим в а ж н у ю р о л ь в к р о в о с н а б ж е н и и надсегментарных вегетативных структур и таламуса, участвующих в реализации самых различных функций ЦНС. У пациентов с клиническими признаками ДЭП II сосудов с достаточной перфузией не обнаружено. Максимальное число больных имеют гипоперфузию по 5-7-9 сосудистым зонам. Нечетное число пораженных сосудов свидетельствует в пользу формирования межполушарной асимметрии, клиническим проявлением которой становится симптоматика гемисиндромов, а также указывает на недостаточные компенсаторные возможности коллатерального кровообра-щения.

При НПНКМ асимметрия кровотока выявлена по средним мозговым и позвоночным артериям со снижением ЛСК в ЛСМА (R=0,33, р=0,04) и ЛПА (R=0,38, p=0,02), то есть в сосудах левой гемисферы. Поражение левых отде-лов сосудистой системы головного мозга объясняется анатомическими причинами. У пациентов с ДЭП I асимметрия кровотока констатирована со снижением ЛСК в ЛСМА (R=0,54, p<0,005), ЛПА (R=0,28, p=0,001) и дополнительно по правой задней мозговой артерии (R=0,45, p<0,0001), что свидетельствует о "включении" в ареал сосудистого поражения каротидного и вертебрально-базилярного бассейнов. У мужчин с ДЭП II отмечено преобладание асимметрии кровотока со снижением показателей в правой гемисфере - по ПСМА (R=0,56, р<0,001) и по ПЗМА (R=0,39, р<0,01). С известной долей вероятности можно предполагать, что на данной, поздней стадии ХЦВЗ изменение направления асимметрии о т р а ж а е т п р о ц е с с ы д е к о м п е н с а ц и и ауторегуляции мозгового кровотока.

П о к а з а т е л и п е р и ф е р и ч е с к о г о сопротивления в разных полушариях го-ловного мозга имели асимметричные значения (р<0,05). При НПНКМ превалировала асимметрия в сосудах вертебрально-базилярного бассейна, при ДЭП I асимметрия определялась во всех

бассейнах, а при ДЭП II - преимущественно в системе сонных артерий. Для оценки процессов ишемизации вещества головного мозга важной представляется не только информация о наличии снижения скоростных показателей по главным церебральным сосудам, но и включение механизмов ауторегуляции мозгового кровотока с вовлечением в компенсаторный процесс коллатералей церебральной сосудистой трассы. Реализация процесса саморегуляции мозгового кровотока через базальные анастомозы виллизиева круга при компрессионной пробе сохраняется у половины больных с НПНКМ, а затем встречается все реже и реже по мере прогрессирования хронической недостаточности мозгового кровообращения. Прослеживается прямая связь между выраженностью церебрального сосудистого процесса и к о л и ч е с т в о м н е ф у н к ц и о н и р у ю щ и х соединительных артерий виллизиева круга передней и задней циркуляции, хотя функция передней соединительной артерии страдает наиболее часто и рано. Нами использовался тест компрессии гомолатеральной сонной артерии для исследования миогенных механизмов регуляции мозгового кровообращения в ответ на снижение перфузионного давления. У здоровых пациентов при пережатии сонной артерии запускается ауторегуляторная реакция: расширение пиальных артерий с включением анастомозов конвекситальной поверхности мозга, компенсирующих дефицит мозгового кровотока. ЛСК в СМА снижается до уровня не ниже 50-70%. При деокклюзии сонной артерии происходит возрастание ЛСК выше исходного уровня пропорционально времени компрессии (реактивная ги-перемия). При анализе показателей остаточной ЛСК (в % к исходной ЛСК) в бассейне ЛСМА при окклюзионной пробе выявлено ее снижение при НПНКМ в пределах коридора нормы - 55,9±13,5%, а при ДЭП I - до более низких значений - 39,9± 10,2%. На основе корреляционного анализа установлено, что степень выраженности данного ответа зависит от числа нор-мально функционирующих сосудов. Выявлена сильная обратная корреляционная связь для нормальной остаточной ЛСК и общего количества артерий с гипоперфузией при ДЭП I (r = - 0,85, р<0,05) и НПНКМ (г = - 0,81, р<0,05). Полученные результаты свидетельствуют о нарушении функции корковых анастомозов между бассейнами передней и задней циркуляции. Особенности метаболической регуляции тонуса церебральных артерий изучались при дозированных изменениях газового состава крови с помощью гипо- и

28

Апрель, 2012, №16

гиперкапнической проб. Определяли ИЦВР, определяющий весь диапазон подвижности сосудистой системы на изменение химизма притекающей к мозгу крови, а также к о э ф ф и ц и е н т р е а к т и в н о с т и н а г и п е р к а п н и ч е с к у ю н а г р у з к у ( К 1 ) , характеризующий способность сосудов к вазодилатации, и коэффициент реактивности на гипокапническую нагрузку (К2), определяющий вазоконстрикторные возможности. Практически у всех пациентов выявлен гипореактивный тип

Таблица 4

Коэффициенты и индексы реактивности церебральных сосудов при ХЦВП

ПОКАЗАТЕЛИ НПНКМ ДЭП I ДЭП II Норма (>40лет) р<0, 05

К1гиперкапния

1, 30±0, 07

1, 25±0, 06

1,05±0,08

1,7±0,06

II-III

К2 гипокапния 0, 33±0, 03

0, 21±0, 05

0,16±0,07

0,42±0, 2

l-ll, II-lll

ИЦВР, % 49,09±14,0

43,3±16, 1

18,8±7,70

68,7±14,9

l-ll, II-III

Для ранних форм ХЦВЗ характерны нарушения гемостаза с выраженным повышением коагуляционного потенциала к р о в и . П о к а з а т е л ь р а с т в о р и м ы х фибринмономерных комплексов в 3 раза выше нормы (0-4 мг%) и нарастает по мере утяжеления стадии ХЦВП, а рост уровня фибриногена и фибринмономеров отражает большую степень тромбогенного риска уже при "неосложненной" АГ (р<0,05). Одновременно по мере нарастания

тяжести ХЦВП увеличивается частота в ы я в л е н и я п р и Т К Д Г с п о н т а н н ы х м и к р о э мб ол и ч е с к и х с и г н а л о в ( М Э С ) . Допплерографически выявляемый пассаж микроэмболов в качестве маркеров и п р е д и к т о р о в к л и н и ч е с к и з н а ч и м о й церебральной ишемии констатирует, что тромбоэмболия вносит значительный вклад в патологический дисциркуляторный процесс при формировании ХЦВП (таблица 5)

Таблица 5

Наличие МЭС у обследуемого контингента МЭС НПНКМ ДЭП 1 ДЭП 11 Р<0, 05

Всего пациентов с МЭС (%) 26, 3% 74, 6% 76, 9% I-II, I-III

При этом отчетлива корреляционная связь с фактором курения (R=0.53; р<0,0005) и не обнаружено связи с уровнем общего холестерина и коэффициентом атерогенности.

Характерные изменения церебрального электрогенеза представлены нарушениями качественных и количественных характеристик альфа - и дельта - ритмов и стабильностью реактивной ЭЭГ. Нормальные варианты ЭЭГ регистрировались крайне редко при НПНКМ и совсем не встречались у больных ДЭП. Для НПНКМ наиболее характерной оказалась гиперсинхронизация альфа-ритма (46,8%), связанная с у гнетением ак тивно -сти ретикулярной формации ствола мозга и заднего гипоталамуса при усилении деятельности н е с п е ц и ф и ч е с к о го та л а м ус а з а сч ет освобождения от тормозных влияний со стороны ретикулярной формации мозга, при спокойном состоянии переднего гипоталамуса и а с с о ц и а т и в н ы х я д е р т а л а м у с а [ 9 ] . Распределение альфа-ритма по областям коры приближалось к нормальному только при НПНКМ; при ДЭП I зона доминирования -

теменная доля, а при ДЭП II отмечается тенденция к "продвижению" альфа-ритма к центральной и лобной областям. В целом, для ранних стадий хронической ишемии мозга характерно преобладание медленных волн в лоб-ных областях без изменения частотно-амплитудных характеристик графоэле-ментов альфа - и бета-диапазонов. Амплитудно-ч а с т от н ы е р а з л и ч и я у с т а н о вл е н ы в распределении патологических форм активности дельта-диапазона в лобных и затылочных областях полушарий головного мозга у пациентов с ДЭП I и ДЭП II. Причинами изменений, по нашему мнению, являются ф у н к ц и о н а л ь н ы е с д в и г и , в ы з в а н н ы е н а р у ш е н и е м к р о в о с н а б ж е н и я и соответствующими микроструктурными изменениями вещества головного мозга (таблица 6). Суммарная оценка спектральной плотности мощности (CПM) также показала нарастание дельта-активности параллельно усилению неврологического дефицита.

реакции на гиперкапнию. При НПНКМ (89,5%) выявлен второй вариант формирования цереброваскуляр-ной реакции на гиперкапнию, при котором наблюдается подъем ЛСК и дли-тельное последействие гиперкапнической пробы, а для ДЭП I и ДЭП II - третий вариант, характеризующийся фазой начального снижения и последующего повышения амплитуды ЛСК, что отражает с н и ж е н и е д и а п а з о н а реактивности церебральных сосудов. Снижение ИЦВР соответствует нарастанию тяжести ХЦВП (таблица 4).

29


Таблица 6

Количественные показатели основных ритмов при ХЦВП

Показатель

НПНКМ

ДЭП 1

ДЭП 11 Р<0,05

СПМ дельта,мкВ*2

0,27±0,20

0,80±0,50

0,50±0,60

l-ll, II-III

СПМ тета,мкВ*2

0,10±0,10

0,20±0,50

0,30±0,40

I-III

СПМ альфа,мкВ*2

0,40±0,80

0,30±0,30

0,70±2,10

СПМ бета,мкВ*2

0,00±0,00

0,00±0.00

0,00±0,00

АКФ фоновой ЭЭГ

0,66±0,20

0,40±0,20

0,20±0,20

I-III, I-II

АКФ при ГВ

0,70±0,20

0,40±0,20

0,30±0,20

I-II, 1-111

При этом стабильность коэффициента

а вт о к о р р ел я ц и о н н о й ф у н к ц и и ( А КФ ) свидетельствует о сохранной реактивности мозговых структур [8], что, предотвращая развитие острых сосудистых эпизодов, и определяет по нашему мнению хроническое, перманентное течение заболевания.

Активация ПОЛ характерна для ранних стадий ХЦВП, что может слу-жить их маркером. При этом соотношения, отражающие индексы окисления [7] - относительное содержание диеновых коньюгатов, уровень кетодиенов и сопряженных триеновых - в 1,5-2 раза выше нормы уже при "неосложненной" АГ, а ф е р м е н т а т и в н ы е м е х а н и з м ы антиокислительной за-щиты (АОЗ) снижены (р<0,05). При этом показатели конечных метаболитов оксида азота отчетливо повышены: АГ = 9,88±4,11 мкмоль/л, при НПНКМ =

14,25±2,72 мкмоль/л (р<0,01), а у мужчин с ДЭП I = 15,11±2,62 мкмоль/л (р<0,05), что имеет явно компенсаторный, саногенетический характер, поддерживая и оптимизируя условия кровоснабжения головного мозга.

Иммунологические исследования выявили инициацию функциональных нарушений в системе иммунного гомеостаза [1] с развитием дискомплементе-мии, с достоверным с н и ж е н и е м а к т и в н о с т и н а ч а л ь н о г о компартмента - С2, без нарушений общей гемолитической способности системы комплемента уже на самых ранних стадиях церебрального сосудистого процесса. Рост ЦИК у пациентов с НПНКМ и ДЭП I может отражать недостаточность процессов элиминации антигенов и влиять на функциональное состояние системы белков комплемента и на клетки, продуцирующие эти белки (табли-ца 7).

Таблица 7

Характеристика гуморальных показателей иммунитета при ХЦВП

Показатели

АГ без неврол. патологии

НПНКМ

ДЭП 1 Норма

M±m M±m M±m

IG A (г/л) 2,46±0,83 1,89±0,16 1,83±0,25 2,35±0,04 IG M (г/л) 1,50±0,86 1,14±0,13 1,15±0,23 1,24±0,05 IG G (г/л) 7,61±0,93* 8,46±0,53* 7,44±0,68* 12,4±0,5 ЦИК усл. ед. 53,93±10,58 60,25±6,41 59,50±10,02 48,3±3,2 Размер ЦИК 1,19±0,16 1,17±0,05 1,15±0,06 Активность СН50 69,67±7,00 62,57±3,25 68,64±5,00 60 – 80 Активность С1 59,33±17,16 73,43±8,60 75,16±14,18 101,2±8,4 Активность С2 48,00±10,2* 56,07±6,75* 65,81±12,1* 83,4±4,4 Активность С3 71,40±14,58 67,92±8,26 77,00±13,67 90,8±3,6 Активность С4 74,80±8,05 78,79±9,60 77,53±12,29 78,2±3,0 Активность С5 58,53±13,54 57,52±8,11 51,72±9,53 87,2±3,7

Примечание: * - достоверные различия по сравнению с нормой (р<0,05).

30

Апрель, 2012, №16

Для гуморального звена иммунитета п о к а з а т е л ь н о с н и ж е н и е у р о в н я иммуноглобулинов А, М и G, причем снижение п о с л е д н е г о н а б л ю д а е т с я у ж е п р и "неосложненной" АГ. Клеточное звено иммунного гомеостаза при ХЦВП существенно не отличается от такового при "неосложненной" АГ, но имеет тенденцию к снижению уровня СD95, особенно при ДЭП I, и повышению количества СD25 при НПНКМ. Определение стадии адаптации показало реакцию повышенной активации при ХЦВП, констатируя, что адаптационные возможности организма больных сохранны и имеют благоприятную тенденцию к компенсации и улучшению (р<0,05).

Выявленные характерные особенности ранних форм ХЦВП, как клинические, так и о п р е д е л я е м ы е л а б о р а т о р н о -инструментальными методами свидетельствуют: во-первых, о негативности патологических изменений в прогностическом плане, во-вторых, о необходимости проведения профилактических и лечебно-реабилитационных мероприятий на самых ранних стадиях хронической кардио-цереброваскулярной патологии (ХКЦВП), в-третьих, о возможности таких мероприятий при условии разработки и внедрения в медицинскую практику принципиально нового, современного концептуально-методологи-ческого подхода к медицинской реабилитации (МР) пациентов.Считаю необходимым остановиться на некоторых наиболее важных ас-пектах рассматриваемой проблемы, представляемых через призму собственного видения. По мнению M. Weiss (1972) МР - "наилучший метод предотвращения хронической инвалидности и нетрудоспособности", а M. Peszczynski et al. ( 1972 ) определяли ее к ак " сл ожный динамический процесс тщательно продуманного и разработанного ведения больных". Первые клинические проявления заболевания не опережают, а наоборот, запаздывают по сравнению с функционально-морфологическими расстрой-ствами, поэтому важна ранняя диагностика еще на доклинической стадии болезни. Существующие представления о том, что восстановительные процессы включаются в общую схему заболевания лишь в фазе выздоровления, несостоятельны, поскольку резкая интенсификация компенсаторно-приспособительных реакций на всех уровнях, начиная с молекулярного и клеточного, происходит с самого начала действия патогенного фактора. Следовательно, необходимо рассматривать их не в качестве заверша-ющего этапа той или иной патологии, а к а к р е а к ц и и , в к л юч а ю ще й с я в ход е патологического процесса немедленно, одновременно с началом действия патогенного агента и сосуществующей в качестве его противовеса, стимулируя различные звенья саногенеза [13]. МР основана на принципах п р е е м с т в е н н о с т и , к о м п л е к с н о с т и , непрерывности и индивидуальности, начиная с доклинического периода формирования болезни

и продолжается в острой, подострой стадиях заболевания, во время реконвалесценции и ремиссии [16]. Ярко подмечено Г.Б. Федосеевым (1988), что МР больного в фазе обострения заболевания - это тактика лечения, а в фазе ремиссии - ее стратегия. К характерным особенностям фазы ремиссии Ф.И. Комаров и Г.Н. Крыжановский (1987) относят угасание или полное исчезновение клинических проявлений местной, органной патологии при сохранении детерминанты патологической системы болезни, несущей в себе угрозу ее рецидива, прогрессирования и хронизации.

Малосимптомность фаз предболезни, реконвалесценции и ремиссии в сочетании со скудностью их освещения в профессиональной л и т е р а т у р е з а т р уд н я ю т п р о в е д е н и е реабилитационных мероприятий в эти периоды заболевания. Именно в это время больной должен быть объектом активной МР, применяя о п т и м а л ь н ы е с р ед с т ва , в о с н о в н о м , немедикаментозные, основанные на принципах синдромно-патогенетических воздействий и адап-тивно-функциональных возможностей организма пациента [10].

У ч и т ы в а я в ы ш е и з л о ж е н н о е , традиционные, классические этапы МР - по-ликлинический, стационарный и санаторно-к у р о р т н ы й д о п о л н е н ы е щ е д в у м я - превентивным и метаболической реабилитации. Рассматривая МР как ком-плекс мероприятий, направленных на устранение в органно-тканевых системах происходящих нарушений, приводящих к дебюту заболевания или способствующих его развитию, очевидным является превентивный этап МР. Он определяет два ведущих направления деятельности врача: 1.устранение выявленных метаболических и регуляторно-функциональных расстройств организменного гомеостаза пациента, т.к. отличительной особенностью функциональных расстройств, выявляемых на этапе НПНКМ, является их обратимость; 2.выявление и борьбу с ФР, провоцирующими прогрессирование метаболических нарушений и прогредиентное развитие клинической картины заболевания, поскольку коррекция нарушенных адаптивных механизмов саморегуляции сердечно-сосудистой, цереброваскулярной системы и организма в целом является первым этапом оздоровления пациента [16]. Превентивный этап позволяет сформировать группы риска и реализовать программы профилактического направления и диспансеризации. Этап метаболической реабилитации в период к линическ ой ремиссии , предотвратив прогрессирование заболевания, стабилизирует процесс и определит конкретный результат по профилактике инсульта и ин-фаркта миокарда. В периоде клинической ремиссии необходимость в продолжении МР сохраняется, поскольку остается патологическая детерминанта болезненного процесса, несущая в себе угрозу рецидива, прогрессирования и хронизации сосудистого поражения головного мозга.

31


З а к л ю ч е н и е . И т а к , д а н н о е исследование впервые в ангионеврологии по-зволило осуществить принцип этапности медицинской помощи при ХЦВП с четко разработанными 5-ю раздельными алгоритмами диагностических, лечебно-профилактических и медико-реабилитационных мероприятий на каждом этапе: превентивном, стационарном,

ККллииннииччеессккиийй ппееррииоодд

ППееррииоодд ппооллнноойй ккллииннииччеессккоойй

ррееммииссссииии

ССттааддиияя ннееппооллнноойй ккллииннииччеессккоойй ррееммииссссииии

РРааззггаарр ббооллееззннии

ДДооккллииннииччеессккиийй ((ллааттееннттнныыйй)) ппееррииоодд

ЭЭттаапп ммееттааббооллииччеессккоойй ррееааббииллииттааццииии

ССааннааттооррнноо--ккууррооррттнныыйй ээттаапп

ППооллииккллииннииччеессккиийй ээттаапп

ССттааццииооннааррнныыйй ээттаапп

ППррееввееннттииввнныыйй ээттаапп

ККллииннииччеессккиийй ээттаапп

ММееддииццииннссккааяя ррееааббииллииттаацциияя

Рис. 1. Схема поэтапной медицинской реабилитации при ХКЦВП.

поликлиническом, санаторно-курортном и клинической ремиссии [11]. Это позволяет проводить восстановительное лечение с учетом с т а д и и з а б о л е в а н и я , р е а л и з у я е г о к о м п л е к с н о с т ь , п р е е м с т в е н н о с т ь , последовательность, непрерывность и индивидуальность (рис.1).

Осуществляется принцип партнерства врача и пациента в достижении конечного результата по восстановлению здоровья и профилактике возможных осложнений, т.к. по мнению S.J. Reiser (1993) наступила "эра пациента".

На основе проведенных исследований результативности отдельных вариантов традиционного медикаментозного и, в основном, немедикаментозного лечения ранних форм ХЦВП предложен ряд приемлимых и

эффективных лечебно-профилактических и реабилитационных методов: сухие углекислые ванны, лазеротерапия, гипербарическая оксигенация, озонотерапия, магнитотерапия, гидрокинезотерапия [11,14]. Эффективность с о в р е м е н н о й к о н ц е п ц и и п е р - в и ч н о й профилактики инсульта подтверждена 7-летним проспективным на-блюдением [15] - в сравнении с единичными данными в профессиональной литературе (таблица 8).

Таблица 8

Результаты 7-летнего наблюдения за больными с ХЦВП

ИССЛЕДОВАНИЯ

ОСЛОЖНЕНИЯ

ИНСУЛЬТ ПНМК ДЭП

Виленский Б. С. (1996) катамнез 5 лет 50% - -

Кистенев Б. А. (1990) катамнез 7 лет 50% 50%

Шпрах В. В. (1994) 7 лет катамнез 6,2% 35,8% -

Солодянкина М. Е. (2008) 7 лет катамнез НПНКМ

0%

0%

-

ДЭП 1 5% 2,5% -

32

Апрель, 2012, №16

ВЫВОДЫ: 1. Выявленные факторы риска и ведущие механизмы патогенеза хронических цереброваскулярных заболеваний о п р е д е л я ю т о с н о в н ы е н а п р а в л е н и я оптимизации программы профилактики и поэтапной медицинской реабилитации не только в период обострения заболевания, но и на стадии доклинического этапа и клинической ремиссии, используя разработанные лечебно-диагностические алгоритмы.2. Предложенный принципиально новый, современный концептуально-методо-логический подход позволил объединить в единую непрерывную цепь и профилактические задачи, и задачи динамического наблюдения за больными, а самое главное - патогенетически обусловленную терапию на каждом этапе, с о бл юд а я п р и н ц и п ы к о м п л е к с н о с т и , н е п р е р ы в н о с т и , п р е е м с т в е н н о с т и и индивидуальности, используя традиционную медикаментозную терапию и апробированные немедикаментозные методы, прогнозируя терапевтические эффекты и развитие осложнений.

Список литературы:1. Акмаев И.Г. // Журн. невропатол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. - 1998. - № 3. - С. 54-56.2. Баркаган З.С., Момот А.П. Основы диагностики нарушений гемостаза. - М.- 1999. - 224 с.3. Бурцев Е.И. // Журн. невропатол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. - 1997. - № 6. - С. 71.4. Варакин Ю.Я., Кипиани М.К., Молла-Заде Н.З. и др. // Журн. невропа-тол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. - 1990. - № 11. - С. 7-10.5. Виленский Б.С., Семенова Г.М., Широков Е.А. и др. // Журн. невропа-тол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. - 1997 - № 5. - С. 14-18. 6. Виленский Б.С. // Неврологический журнал. - 2004. - № 4. - С. 53 - 56.7. Волчегорский И.А., Налимов А.Г., Яровинский Б.Г. с соавт. // Вопросы медицинской химии.- №1. - 1989. - С. 127 - 131.

8. Гнездицкий В.В. Обратная задача ЭЭГ и клиническая электроэнцефало-графия (картирование и локализация источников электрической активности мозга). - Таганрог. - 2000. - С. 357 - 424. 9. Жирмунская Е.А. В поисках объяснения феноменов ЭЭГ. // Метод. реко-мендации. - М. - 1997. - 117 с.10. Комаров Ф.И., Крыжановский Г.Н. // Клиническая медицина. - 1987. - № 7. - С. 4-7.11. Лечебно-диагностические алгоритмы программы п р о ф и л а к т и к и и п о эта п н о й м ед и ц и н с к о й р е а б и л и т а ц и и п р и х р о н и ч е с к о й к а рд и о -цереброваскулярной патологии [Электронный ресурс]: интеллектуальный продукт / М.Е. Солодянкина, В.С. Строева. - Челябинск. - 2006. - № 72200600009. - 16 с. - Режим доступа: www.vntic.org.ru. 12. Панков Д.Д. // Журн. невропатол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. - 1996. - № 6. - С. 12-15. 13. Саркисов Д.С. Общая патология человека. / Д.С. Саркисов, М.А. Палеев, К.К. Хитров. - М. - 1995. 14. Солодянкина М.Е. Гидрокинезотерапия в программе медицинской реабилитации больных артериальной гипертонией в сочетании с ранними формами хронической цереброваскулярной п а т о л о г и и : п о с о б и е д л я в р а ч е й ( у т в . Минздравсоцразвития РФ). / М.Е. Солодянкина, В.С. Строева. - Челя-бинск. - 2006. - 69 с. 15. Солодянкина М.Е. Теоретические и клинические аспекты программы профилактики и поэтапной медицинской реабилитации мужчин трудоспособного возраста с ранними формами хронической це р еб р о ва с к ул я р н о й п атол о г и и н а ф о н е артериальной гипертензии. - Автореф. дисс… докт. мед. наук. - Екатеринбург. - 2008. - 40 с.16. Стрелкова Н.И., Бобровницкий И.П. // Вопросы курортологии. - 2002. - № 5. - С. 5 - 7.17. Шмидт Е.В. // Журн. невропатол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. - 1985. - № 9. - С. 1281-1288. 18. Ястребов А.П., Мещанинов В.Н. Старение, перекисное окисление липи-дов и биовозраст. - Екатеринбург: "Уральский следопыт". - 2005. - 200 с.19. Wolf P.A. Epidemiology of stroke / P.A. Wolf, J.L. Cobb, R.B. Agostino / Ed. by J.M. Barnett // Stroke: Pathophysiology, Diagnosis and Management. - 2-nd. Ed. - New Vork: Churchill Livingstone. - 1992.


КЛИНИКО-ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИЕ СОПОСТАВЛЕНИЯ ПРИ САРКОМЕ СТВОЛА ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

Н. В. Бегашева, В.Л. КоваленкоГБУЗ Челябинское областное патологоанатомическое бюро,

ГБОУ ВПО "Челябинская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития РФ”

Резюме: Приведен редкий случай саркомы ствола легочной артерии. Причиной смерти явилось прогрессирование злокачественной опухоли с врастанием в перикард, с метастазами в легкие, миокард, брыжейку тонкой и толстой кишки. Стенокардитические приступы, при наличии атеросклероза коронарных артерий и артериальной гипертензии, обусловлены, на наш взгляд, прогрессированием злокачественного новообразования.

Ключевые слова: саркома легочной артерии, клинико-патологоанатомическая характеристика.Саркома легочной артерии относится к крайне редким и малоизученным злокачественным опухолям. Впервые заболевание было описано в 1923 г., с тех пор и до настоящего времени зарегистрировано всего несколько сотен подобных случаев (Бисенков Л. Н., 2004г.)

Приводим клинико-морфологическую характеристику нашего наблюдения этого редкого злокачественного образования.

Мужчина Т., 60 лет, житель города. С 2002 г. страдал артериальной гипертензией с АД до 180/90 мм.рт.ст. Дважды перенес острое нарушение мозгового кровообращения в 2002 и 2005 гг. С июля 2011 г. появились жалобы на

раздирающие боли за грудиной, иррадиирующие в подлопаточную область слева, одышку при обычной ходьбе, потливость, сердцебиение, уменьшающиеся после приема нитроглицерина. Лечился по месту жительства в условиях дневного стационара. 19.09.2011г. появилась интенсивная раздирающая боль в области грудины, продолжительностью 20 мин, с

33

иррадиацией в левую руку, обильное потоотделение. Был госпитализирован в кардиологическое отделение по месту жительства. За все время нахождения в стационаре жалобы сохранялись. Поступил 0 3 . 1 0 . 2 0 11 в с п е ц и а л и з и р о в а н н о е кардиохирургическое отделение для проведения коронароангиографии.

Выявлена серия значимых стенозов в правой и левой коронарных артериях. 10.10.2011 г. призведено стентирование правой коронарной артерии. Нарастала легочная гипертензия до 60 мм.рт.ст. Появились признаки гидроперикарда. 12.10.2011 г. произведена катетеризация перикарда - получена геморрагическая жидкость. Для исключения тромбоэмболии легочной артерии в этот же день было произведено: УЗИ нижней полой вены и подвздошных вен, дуплексное сканирование вен нижних конечностей. Заключение: Признаки венозного застоя в системе нижней полой вены. Данных за тромбоз в системе нижней полой вены, подвздошных вен, магистральных глубоких и поверхностных вен нижних конечностей не выявлено.

13.10.2011 г. на ЭХО -КГ отмечено нарастание легочной гипертензии до 80 мм.рт.ст.Несмотря на тяжелое состояние пациента, было решено провести ангиопульмонографию. Заключение: Субтотальный стеноз ствола легочной артерии. Окклюзия левой ветви легочной артерии от устья.

Во время данной процедуры произошла остановка сердечной деятельности. Для проведения прямого массажа сердца произведена торакотомия слева, во время которой выявлена опухоль средостения. Реанимационные мероприятия без эффекта. Клинический диагноз: Атеросклероз коронарных артерий. Стентирование 10.10.2011. ИБС. Стенокардия напряжения функциональный класс III. Перенесенный инфаркт миокарда с зубцом Q в области нижней стенки левого ж е л у д о ч к а , д а в н о с т ь н е и з в е с т н а . Гипертоническая болезнь III стадии, риск 4, ф у н к ц и о н а л ь н ы й к л а с с I I . Конкурирующее. Опухоль средостения с прорастанием левой легочной артерии. Высокая легочная гипертензия. Острая сердечная недостаточность.

П р и п а т о л о г о а н а т о м и ч е с к о м исследовании установлено, что сердце увеличено в размерах (13х13х7 см), массой 750г. Листки перикарда и эпикард с множественными п л е н ч ат ы м и бел е с о вато - с е р ы м и и л и розоватыми наложениями ("волосатое" сердце), снимаются легко, тупым путем. Миокард на разрезе красно-коричневый, с очагами неравномерного кровенаполнения в субэндокардиальных отделах. В толще межжелудочковой перегородки определяется белесоватый округлый узел диаметром 0.7 см с четкими границами. Толщина миокарда левого желудочка 1,8 см, правого - 0,5 см, перегородки 1.7 см. В коронарных артериях стенозирующие

атеросклеротические бляшки. В просвет правой коронарной артерии введен стент, просвет проходим, перфораций, тромботических наложений не обнаружено.

Основной ствол легочной артерии с субтотальной обтурацией опухолевой тканью и тота л ь н о й о б т ур а ц и е й л е во й вет в и . Новообразование на большем протяжении мягкоэластической консистенции, на разрезе волокнисто-дольчатого вида, пестрого цвета, от белесовато-серого, до темно-коричневого (рис.1а). В некоторых участках с очагами ослизнения, местами миксоидного вида с мелкими кистами. Опухоль также занимает просветы долевых, сегментарных и мелких ветвей левого легочного ствола. В просвете правого ствола - аналогичные массы, занимающие до 20 % просвета сосуда. Опухолевая ткань прорастает стенку левой ветви и врастает в полость перикарда в виде мягкого белесоватого узла расположенного в области левого ушка. Отмечается увеличение лимфатических узлов в переднем средостении до 0.8 см, узлы серо-розового цвета, располагаются группой (гистологически метастазы в них не обнаружены. Во всех долях обоих легких определяются множественные плотноватые или мягко-эластичные опухолевые очаги неправильной формы, расположенные субплеврально, один из них прорастает висцеральную плевру и врастает в её париетальный листок. На разрезе эти очаги пестрого вида, с желтыми очагами некроза. В брыжейке тонкой и поперечно-ободочной кишок определяются два метастаза опухоли диаметром 0.8 и 1.5 см.

При гистологическом исследовании опухолевая ткань разнородной структуры. На большем протяжении представлена умеренно полиморфными клетками овальной или вытянутой формы с округлыми или дольчатыми, гиперхромными или умеренно прокрашенными ядрами, в которых прослеживаются ядрышки, так же встречаются крупные уродливые клетки или мелкие клетки с округлым ядром со светлой, почти прозрачной цитоплазмой (рис.1 б, в). Клетки опухоли в различных полях зрения располагаются пучками или формируют вихревые структуры, псевдорозетки или расположены беспорядочно. Строма различной п л о т н о с т и м е с т а м и с в ы р а ж е н н ы м миксоматозом. Определяются обширные поля кровоизлияний, некроза с воспалительной инфильтрацией. Часты фигуры митозов от 20 до 40 на 10 полей зрения при увеличении х 400. В миокарде, легких, брыжейке тонкой и толстой кишок обнаружены метастатические очаги аналогичного строения.

34

Апрель, 2012, №16

а

в


35

б

г

Рис. 1. Саркома легочной артерии

36

а - опухолевая ткань в просвете левой ветви легочной артерии; б - прорастание саркомы в мелкие ветви легочной артерии, х100; в - мелкоклеточная анапластическая саркома, х200; г - миофибробластическая дифференцировка опухолевых клеток, х400.б, в, г - окраска гематоксилином и эозином.

Патологоанатомический диагноз. Основное заболевание С 49.3 доп М 8800/3 Злокачественное новообразование легочной артерии (гистологически - саркома легочной артерии) с ростом от передней полулунной заслонки клапана легочного ствола с субтотальной обтурацией ствола легочной артерии и полной обтурацией левой ветви, с прорастанием стенки сосуда и врастанием в эпикард и полость перикарда, множественными метастазами в легкие, межжелудочковую перегородку сердца, в брыжейку тонкой и толстой кишок. рТ2b N0 М1, G 3, стадия IV. Операция 13.10.2011 ангиопульмоногорафия.Осложнения I 31.0 Хронический фибринозно-геморрагический перикардит. I 27.8 Хроническая легочно-сердечная недостаточность. I20.0 Стенокардия напряжения, функциональный класс III. Сопутствующее заболевание I 25.1 Атеросклероз коронарных сосудов III степени, 3 стадии, тяжелой степени стеноза, артериальная гипертензия III стадии, риск 4; Операции: 05.10.2011 - коронароангиография, 10.10.2011 - стентирование правой коронарной артерии.

Заключение: Согласно современным взглядам, описываемая редкая злокачественная опухоль легочной артерии происходит из

п л ю р и п от е н т н ы х н ез р ел ы х к л ет о к с п р е и м у щ е с т в е н н ы м н а п р а в л е н и е м дифференцировки их в фибробласты и миобласты (Yi J.E., Tazelaar H. D., Burke A., Manabe T., 2004 г. ). Развиваясь из ствола легочной артерии, ткань саркомы, в приведенном случае, прорастала в мелкие ветви легочной артерии, эпикард, метастазировала в легкие, миокард, брыжейку тонкой и толстой кишок. Прогрессирование новообразования привело к опухолевой интоксикации и стенокардии. Стенозирующий атеросклероз коронарных сосудов, по поводу которого проведено стентирование, отнесено нами к сопутствующим заболеваниям. Сличение заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов: расхождение диагнозов по основному заболеванию второй категории. Причина д и а г н о с т и ч е с к о й о ш и б к и - р ед к о с т ь злокачественного новообразования легочной артерии.

Список литературы: 1. Бисенков Л. Н.// Торакальная хирургия. - СПб., 2004. - Т.5. - С. 205;2. Yi J.E., Tazelaar H. D., Burke A., Manabe T., Pulmonary artery sarcoma // World Health Organization Classification of Tumours; Tumours of the Lung, Pleura, Thymus and Heart - IARCPress., 2004 - P. 109-110Авторы:Бегашева Наталья Викторовна, врач-патологоанатом ГБУЗ ЧОПАБ, ПАО № 1. Тел. раб. 731-23-50 сот. 8951 451 3333 Коваленко Владимир Леонтьевич, профессор кафедры патологической анатомии с секционным курсом ГОУВПО ЧелГМА Росздрава, главный внештатный патологоанатом Министерства здравоохранения челябинской области, член-корреспондент РАМН.

37

ПРАКТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ УСТРОЙСТВА ДЕТЕЙ – СИРОТ В ВОЗРАСТЕ ДО ТРЕХ ЛЕТ В УЧРЕЖДЕНИЯ ЗАКРЫТОГО ТИПА

Герасимова О. Ю., Семченко Л. Н., Ершова Е. Л. ГБОУ ВПО « ЧелГМА Минздравсоцразвития России», кафедра социальной работы, психологии и педагогики,

кафедра общественного здоровья и здравоохранения.

Как свидетельствуют различные источники, количество детей - сирот в Российской Федерации ежегодно увеличивается. Если в 2005 году в России насчитывалось около 593 тысяч детей-сирот, то в 2009 г. их общее количество составило уже около 681 тыс. человек. На апрель 2010 года детей-сирот в России было больше, чем в годы войны, - 697 тысяч против 678 тысяч в 1940-е годы [2]. Две трети нынешних детей-сирот - это социальные сироты, то есть сироты при живых родителях [1]. В настоящее время во многих субъектах Российской Федерации от одной до нескольких тысяч детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, постоянно проживают в у ч р е ж д е н и я х о р г а н о в о б р а з о в а н и я , здравоохранения и социальной защиты, включая "отказных" младенцев, в течение длительного времени содержащихся в больницах [4].

В государстве создана правовая основа, в обществе осознана важность решения проблемы жизнеустройства детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, тем не менее, в современном российском обществе не предпринимается достаточно действенных мер по оптимизации данного процесса [3]. Процесс устройства в учреждения закрытого типа таких детей сопряжен с рядом проблем и составляет от трех месяцев до нескольких лет. Время, проводимое детьми в замкнутом пространстве больниц, разрушительно сказывается на умственном и психическом развитии этих детей. Отсутствие взаимосвязей между участниками, отсутствие системного подхода к процессу жизнеустройства детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, препятствуют его оптимальной реализации.

Цель работы - изучение и анализ медико-социальных проблем устройства детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей в возрасте до 3-х лет, в учреждения закрытого типа (дома ребенка) и разработка мероприятий по их решению. Материалы и методы

Исследование проводилось на базе Управления социальной защиты населения Аргаяшского района и Аргаяшской Центральной районной больницы методом анкетирования и выкопировки данных из учетно-отчетной документации.

Сплошным методом проведено анкетирование социальных работников - сотрудников отдела опеки и попечительства Управления социальной защиты населения Аргаяшского муниципального района, врачей - педиатров и медицинских сестер детского отделения Аргаяшской центральной районной больницы, то есть всех, кто непосредственно участвует в процессе устройства ребенка в учреждение закрытого типа.

Объект исследования - процесс устройства в дома ребенка детей-сирот раннего возраста и детей, оставшихся без попечения родителей. Предмет исследования - медико-социальные проблемы устройства в дома ребенка детей-сирот раннего возраста и детей, оставшихся без попечения родителей.

Результаты и их обсуждениеПо данным отчетной документации отдела опеки, за исследуемый период с 2007 по 2009 годы, численность детей - сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в Аргаяшском районе увеличилась с 11 до 15 человек. Такое увеличение данной категории детей для Аргаяшского района является серьезной социальной проблемой при устройстве в учреждение закрытого типа. В возрастном составе преобладают дети - сироты в возрасте от рождения до года (68%), остальные - в возрасте от года до трех лет. Среди детей - сирот раннего возраста преобладают девочки - 90.0%. Увеличилось число детей, поступающих в Аргаяшскую центральную районную больницу по причине лишения родителей родительских прав - 42,0% в 2007 году и 53,0% в 2009 году. Отмечен рост количества детей, на которых составлен акт об отказе от ребенка (с 34,0% в 2007 году до 40,0% в 2009 году). Дети, поступившие по ходатайству органов опеки и попечительства, составляли 7,0%-8,0%. Истинные сироты, поступившие в детское отделение по причине смерти родителей, зарегистрированы только в 2007 году (8,0%).

Наиболее частыми причинами отказов родителей от детей в Аргаяшском районе являются материальное неблагополучие семьи (53%), асоциальное и аморальное поведение родителей (38%), юное материнство и неполные

Апрель, 2012, №16

Резюме: исследован процесс устройства ребенка от момента отказа родителей до поступления в учреждение закрытого типа; проанализированы медико-социальные проблемы устройства детей - сирот раннего возраста в дома ребенка и причины отказа родителей от ребенка.

Ключевые слова: дети сироты и дети, оставшиеся без попечения родителей, учреждения закрытого типа, социальные сироты, процесс устройства в учреждения закрытого типа.Актуальность темы

38

семьи - (9,0%). Пребывание ребенка по закону в стационаре на время процесса устройства в дом ребенка не должно быть больше месяца. Однако, по результатам нашего исследования, пребывание ребенка в стационаре в 65,0% случаев было до трех месяцев и в 35,0% случаев - до года.

Од н о й и з п р и ч и н д л и т ел ь н о го пребывания ребенка в стационаре 61,0% опрошенных социальных работников связывают с отсутствием учреждения закрытого типа (дома ребенка) в Аргаяшском районе.Среди детей - сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, поступающих в стационар, ежегодно выявляются дети с различными психическими или соматическими заболеваниями (от 58,0% до 70,0%).

У каждого пятого ребенка, по данным опроса медицинских работников, после выписки из отделения состояние здоровья ухудшилось. Анализ организации процесса устройства показал, что в цепочке от момента отказа родителей от ребенка до поступления его в учреждение закрытого типа возникает много медико-социальных проблем, препятствующих быстрому протеканию процесса.Одна из них, как отметили 17,0 из 100 опрошенных социальных работников, связана с несовершенством законодательной базы, где нечетко прописан механизм решения многих проблем устройства детей в дома ребенка, а также недостаточно прописаны социальные гарантии детей - сирот. Половина социальных работников связывает трудности устройства детей - сирот в дом ребенка с оформлением большого количеством документов, а другая половина опрошенных указала на большой объем работы, связанный с увеличением числа детей - сирот в районе. Факторами, влияющими на процесс устройства детей - сирот в учреждение закрытого типа являются также недостаточное материально - техническое оснащение рабочего места (33,0 на 100 опрошенных), нехватка транспорта (17,0 на 100) и отсутствие мест в домах ребенка (22,5 на100 опрошенных респондента).

Аналогичные проблемы отметили более 83,0%, медицинских работников, на первое место поставив длительную подготовку сопровождающих документов в учреждение закрытого типа. На одного ребенка, оставшегося без родительского попечения, в среднем собирается двадцать различных справок, распоряжений, анкет и других документов. Если учесть, что эти справки исходят из разных учреждений, можно представить сколько времени уходит на их заполнение, сбор, утверждение. Все это время ребенок находится либо в кровной неблагополучной семье либо в детском отделении больницы контактирует с больными детьми.

Медицинские работники отметили, что у каждого десятого ребенка, находящегося в стационаре, процесс устройства в дом ребенка затягивается из - за обследования детей, но в

90,0% случаев - это длительная подготовка документов на ребенка органами опеки и попечительства.Заключение и выводы

Количество детей - сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в Аргаяшск ом районе с к аждым годом увеличивается. Растет удельный вес родителей, лишенных родительских прав, и количество "отказных" детей. Основными причинами отказа родителей от детей являются материальные проблемы, отсутствие одного из супругов, юный возраст родителей.

А н а л и з о р г а н и з а ц и и п р о ц е с с а устройства показал, что в цепочке от момента отказа от ребенка до поступления его в учреждение закрытого типа возникает много медико-социальных проблем.Одна из них касается законодательной базы, которая сегодня отстает от существующей практики. Часть нормативно правовых документов не работают на перспективу, а констатируют состоявшиеся факты.Даже такое, казалось бы, небольшое увеличение количества детей - сирот в Аргаяшском районе создает большие трудности с устройством их в учреждение закрытого типа, так как в этом случае социальные работники сталкиваются с нехваткой мест в доме ребенка, большим объемом работ по оформлению документации на ребенка, нехваткой транспорта, все это затягивает процесс оформления детей - сирот в дом ребенка. Кроме того, значительная часть детей, поступивших в детское отделение стационара после отказа от них родителей, нуждаются в обследовании и лечении, поскольку более чем у половины их отмечаются отклонения в состоянии здоровья.Сегодня дети - сироты и дети, оставшиеся без попечения родителей, находятся в стационаре от трех месяцев до одного года. У здоровых детей, находившихся столько времени в стационаре, естественно, возникают проблемы со здоровьем, к о т о р ы е т а к ж е з а т я г и в а ю т п р о ц е с с жизнеустройства ребенка.

П р о б л е м о й я в л я е т с я и неудовлетворительно поставленная работа по реализации принципа преемственности между службой опеки и системой здравоохранения.На основе полученных данных нами разработаны организационные мероприятия, направленные на сокращение длительности устройства детей - сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в учреждение закрытого типа в Аргаяшском районе.

Список литературы:1. Герасимова, Н. В. Проблемы законодательства, регулирующего положение детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей [Текст]/ Н.В.Герасимова // Педагогика и политика.-2008.-.№3. - С. 3 - 23.2. Гришаев, С. П. Новое в законодательстве об устройстве детей, оставшихся без попечения родителей [Текст] / С.П.Гришаев // Гражданин и право.-


39

Апрель, 2012, №16

2010. - №6.- С. 48 - 52.3. Нестерова, О. Сирота до востребования [Текст] /О. Нестерова // Труд. - 2005. - 23 сент.- С.1 - 2.

4. Федорова, О. И. Работа в пустую: сирот не становится меньше [Текст]/ О. И. Федорова // Социальная педагогика. - 2010.- №4. - С.113 -117.

ОРГАНИЗАЦИЯ ОКАЗАНИЯ ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОМОЩИ ОНКОЛОГИЧЕСКИМ БОЛЬНЫМ НА ПРИМЕРЕ ЧЕЛЯБИНСКОЙ ОБЛАСТИ

Тюков Ю.А., Мельников В.В., Маркина А.Ю.ГБОУ ВПО «ЧелГМА Минздравсоцразвития России», кафедра общественного здоровья и здравоохранения.

Введение. Ежегодно в РФ выявляется более 400 тысяч случаев злокачественных новообразований различных локализаций, т.е. через каждые 1,3 млн. регистрируется новый онкологический больной. Среди этих больных у 20% оказывается IV стадия болезни, из них 30% умирают в течение первого года, что обусловлено целым рядом медицинских, социальных и финансовых проблем.(5) Около 3.5 млн. онкобольных ежедневно страдают от болей разной интенсивности. По данным зарубежных клиник более 40% больных с промежуточными стадиями процесса и 60-87% с генерализацией заболевания испытывают боли в диапозоне от умеренных до сильных. Из данных ряда исследований известно, что 25% больных умирают без адекватной помощи {3}.

А к т у а л ь н о с т ь . П р о б л е м а онкологической заболеваемости населения Челябинской области остается одной из наиболее значимых. Высокий уровень первичной онкологической заболеваемости всего населения, приводящей к весьма значительным затратам на лечебные и реабилитационные мероприятия, определяет ее как одну из наиболее приоритетных в рамках социально-экономического развития общества.

Рост частоты случаев запущенности среди впервые выявленных онкологических больных остается актуальным. Проблемы, с в я з а н н ы е с з а б о л е в а е м о с т ь ю злокачественными новообразованиями и запущенностью, являются социально-экономическими проблемами для общества в целом. Следствием высокой запущенности является низкая выживаемость больных, высокий показатель смертности и одногодичной летальности. Проблема помощи больным с распространенными и осложненными формами заболевания сегодня имеет большую актуальность несмотря на достижения в диагностике злокачественных опухолей и п о в ы ш е н и е э ф ф е к т и в н о с т и н о в ы х апробированных методов лечения. Организация помощи онкологическим больным с IV клинической группы остается значимой в системе здравоохранения РФ.

Цель. 1) Анализ онкологической заболеваемости, смертности и одногодичной л е т а л ь н о с т и о т з л о к а ч е с т в е н н ы х новообразований населения Челябинской области в динамике за последние 5 лет. 2) Изучение проблемы организации паллиативной помощи инкурабельным больным в Челябинской области.

Материалы и методы исследования.

Статистические данные о заболеваемости и смертности Челябинской области с 2006г. по 2010г.

Результаты: В Челябинской области п р од ол ж а етс я р о с т зл о к ач е с т ве н н ы х новообразований, как в абсолютных, так и в относительных показателях.

П о к а з а т е л ь з а б о л е в а е м о с т и злокачественными новообразованиями в 2010 году в Челябинской области составил 401,8 на 100 тыс. населения ( 2009 г-394,3; 2008 г. - 397,0; 2007 г. -393,0; 2006 г. - 382,6), в том числе среди женщин 224,3, среди мужчин 177,5. Эти показатели превышают Российские, уровень которых в 2010 году составил 363,4.Н а и б о л е е ч а с т о р е г и с т р и р у ю т с я новообразования кожи - 14,1% (2009 г. - 13,9%), легких, трахеи, бронхов - 11,7% (2009 г. - 12,0%),молочной железы - 10,9% (2009 г. - 10,4%), желудка - 7,1% (2009 г. - 7,3 %), ободочной кишки - 6,5% (2009 г. - 6,6%).

У д е л ь н ы й в е с б о л ь н ы х злокачественными новообразованиями, выявленных на ранних стадиях (I-II) опухолевого процесса составил 50,9%. Этот прирост обусловлен снижением доли больных III стадии заболеваний с 24,8% в 2008 г. до 23,8% в 2009 г. и 22,8% - в 2010г.

Уровень запущенности составляет (IVстадия заболевания) составляет 22,0%, т.е. каждая четвертая опухоль выявляется при наличии отдаленных метастазов.

Снизился показатель одногодичной летальности с 30,7% в 2008 г. до 27,6% в 2010г.

По определению ВОЗ (2002 г. ) паллиативная помощь - направление медико-социальной деятельности, целью которого является улучшение качества жизни больных и их семей, оказавшегося перед лицом уносящего жизнь заболевания, предупреждение и облегчение их страданий, благодаря раннему выявлению, тщательной оценке и купированию боли и других симптомов - физических, психологических и духовных.

Паллиативная помощь призвана повышать качество жизни пациента, невзирая на п р е д п о л а г а е м у ю н е б о л ь ш у ю продолжительность жизни. Главный принцип - от какого бы заболевания пациент не страдал, каким бы тяжелым это заболевание не было, какие средства не были бы использованы для его лечения, всегда можно найти способ повысить качество жизни больного в оставшиеся дни. В нашей стране паллиативная помощь существует в форме отдельных хосписов, хосписных отделений больниц и противоболевых

40


кабинетов, которые функционируют во многих городах и населенных пунктах. За истекший период времени в стране фактически сформировалась служба паллиативной помощи онкологическим больным. Подготовлена з а к о н о д а т е л ь н а я б а з а , с о з д а н ы т е р р и т о р и а л ь н ы е о р г а н и з а ц и о н н о -методические центры, организована сеть х о с п и с о в , ф у н к ц и о н и р у ю т к а б и н ет ы противоболевой терапии и отделения паллиативной помощи.

Несмотря на высокую потребность в Челябинской области служба паллиативной помощи онкологическим больным практически отсутствует. За 2010 год умерло от рака в Ч ел я б и н с к о й о бл а с т и 6 6 3 5 ч ел о ве к . Статистически доказано, как отечественными, так и зарубежными авторами, более 84% IV клинической группы страдают от боли; у 70% отсутствует аппетит и развивается истощение; 50% жалуются на сонливость или тошноту и рвоту; у 47% выражена одышка и у 37% - депрессия. Все эти больные нуждаются в паллиативной помощи, как на дому, так и в стационаре. Кроме того, терапия опиатами показана 50-70% таких пациентов (4).

В Челябинске первое хосписное отделение было открыто на базе городской клинической больницы №8 в декабре 2000 года, это стало возможным благодаря инициативе главного врача Э.А. Рыбина при поддержке н а ч а л ь н и к а г о р о д с к о г о Уп р а в л е н и я здравоохранения Тюкова Ю.А.

Развернуто хосписное отделение на 14 стационарных коек на территории поликлиники и в своей структуре имеет палаты на 4,2 и одного больного, процедурный и перевязочный кабинеты. Для обеспечения лечебного процесса отделение укомплектовано врачами разных специальностей. Учитывая, что болевой синдром у больных IV клинической группы является ведущим, предпочтение отдано врачам-анестезиологам. В отделении работают хирург-онколог, терапевт, невролог, имеется возможность привлекать врачей других специальностей. Развернута выездная бригада и противоболевой кабинет. Для осуществления адекватного ухода за больными имеется достаточный штат медицинских сестер и санитарок.

В отделение госпитализируются больные I V к л и н и ч е с к о й г р у п п ы , т р е б у ю щ и е стационарного симптоматического лечения, и больные других клинических групп для подбора противоболевой терапии. Часть больных, при невозможности обеспечения лечения и ухода за ними на дому, госпитализируются по социальным показаниям. За 2010 год в стационаре пролечено 260 человек, выездной бригадой обслужено около 500 пациентов.

Сведения о больном, как правило поступает от районного онколога или участковых терапевтов и заносятся в журнал первичного осмотра больного. Врач выездной бригады осуществляет осмотр больного и составляет

рекомендации для участкового терапевта по обезболиванию коррекции других симптомов. Кроме консультационной работы, врач может проводить химио- и гормонотерапию на дому, под его руководством осуществляются перевязки и другие манипуляции. Также работниками выездной бригады проводится психологическая поддержка родственников больного, обучение их приемом ухода за тяжелобольным. Под патронажем выездной бригады одновременно находится 15 пациентов.

Решение о госпитализации проводится коллегиально. В стационаре проводятся все виды паллиативной терапии - в первую очередь, идет подбор фармакологических методов обезболивания, детоксикация, по показаниям - паллиативная химио- и гормонотерапия. При костных метастазах для купирования болевого синдрома, лучевая терапия проводится в радиологическом отделении ОДД.

Наличие в отделении перевязочного кабинета позволяет проводить лапароцентезы, торакоцентезы, внутриполостное введение химиопрепаратов, малые хирургические операции, такие как вскрытие абсцессов, некрэктомии. Более сложные операции (наложение трахеостом, гастростом, экстренные хирургические вмешательства) выполняются в специализированных отделениях. Для о б с л е д о в а н и я п р и в л е к а е т с я в с я диагностическая база больницы. Нескольким больным были проведены исследования в других больницах города (компьютерная томография). Такие широкие лечебные и диагностические возможности позволили снять онкологический диагноз в 2010 году у 3 пациентов.

Организационно-методическая работа в отделении идет в следующих направлениях- с р о д с т в е н н и к а м и б о л ь н ы х , в р а ч а м и поликлинической службы, со средним медицинским персоналом больницы, проводятся конференции. Опубликованы руководства для родственников по методам обезболивания, питанию, ухода за больными. Осуществлен перевод и публикация английского пособия "Симптоматический контроль в онкологической практике", автор-Питер Кей, предназначенного для сотрудничества хосписов.

Налажена связь со всеми религиозными конфессиями. Имеется возможность проведения религиозных обрядов.

Таким образом, организация хосписного отделения на базе крупной клинической больницы, позволяет оказывать весь спектр п о м о щ и о н к ол о г и ч е с к и м б ол ь н ы м I V клинической группы.К а к п о к а з ы в а ю т и с с л е д о в а н и я , д л я удовлетворения потребности больных ЗНО в паллиативной помощи требуется 12,5 коек на 250000 населения (при уровне общей смертности 10,0 на 1000 населения) (1). В Челябинской области с учетом численности населения, социально-экономических условий, уровня онкологической заболеваемости и

41

смертности потребность в больных койках для оказания паллиативной помощи этой категории пациентов составляет 175 коек. Ели произвести расчет количества необходимых коек для паллиативного лечения 6565 больных в течение года, то для стационарного лечения этих больных продолжительностью 20 дней один раз в году потребуется функционирование 368,6 профильных коек. Как видно из данных расчетов, потребность организации паллиативной помощи для онкологических больных велика.

По данным Гнездилова (2001) при отсутствии на территории службы паллиативной помощи эта категория больных получает медицинскую помощь в больницах общего профиля, занимая около 3% коечного фонда, и на дому (1 посещение врача поликлиники в среднем в 3-4 дня и вызовы скорой медицинской помощи для купирования болей), где, как правило, нет возможности ок азывать медицинскую помощь должного качества (2).

П р и с о в р е м е н н о м с о с т о я н и и онкологической службы в Челябинской области организация службы паллиативной помощи онкологическим больным является не только н е о б х о д и м о с т ь ю с м е д и ц и н с к о й и гуманистической точки зрения, а имеет экономическую обоснованность. Расширение с л у ж б ы п о з в о л и т б о л ь ш е м у ч и с л у онкологических больных получить радикальное лечение при дефиците онкологических коек, а также будет способствовать экономии средств в муниципальном здравоохранении.

Выводы.1) В целом показатели состояния

онкологической службы в Челябинской области в 2010 г. были стабильными, по ряду позиций были достигнуты определенные успехи. Наиболее

серьезной проблемой остается развитие системы ранней диагностики злокачественных новообразований.

2) Служба паллиативной помощи онкологическим больным в Челябинской области представлена хосписным отделением на базе крупной клинической больницы. Организация данного отделения позволяет оказывать весь спектр помощи онкологическим больным четвертой клинической группы.

3) При современном состоянии онкологической службы в Челябинской области организация службы паллиативной помощи онкологическим больным является не только н е о б х о д и м о с т ь ю с м е д и ц и н с к о й и гуманистической точки зрения, а имеет экономическую обоснованность. Расширение с л у ж б ы п о з в о л и т б о л ь ш е м у ч и с л у онкологических больных получить радикальное лечение при дефиците онкологических коек, а также будет способствовать экономии средств в муниципальном здравоохранении.

Список литературы:1) Базанов В.С. Анализ деятельности онкологической службы за 2004 г. / Газета " Мир фармации и медицины". - 2005. - 11.04. - С. 13.2) Гнездилов А.В. Проблемы хосписной службы в России./ Матер. конф. "Всем миром против рака". - М. -2001. С. 26-30.3) Крылов В.В., Дроздовский Б.Я., Цыб А.Ф. Радионуклидная терапия в паллиативном лечении больных с метастазами в кости.// журн. Паллиативная медицина и реабилитация. - 2005. - №4. - С.45.4) Новиков Г.А. В РОССИИ: Качечтво жизни тяжелым пациентам обеспечит паллиативная помощь. / Фарм. вестник №35. - 2 ноября 2004 г.5) Чиссов В.И., Старинский В.В., Петров Г.В. Заболеваемость и смертность злокачественными новообразованиями в РФ 2009. - М.: ФГУ "МНИОИ им.

СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ И ОРГАНИЗАЦИИ ИМ ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОМОЩИ

Герасимова О. Ю., Семченко Л. Н., Мезенцева Т. В.ГБОУ ВПО « ЧелГМА Минздравсоцразвития России», кафедра общественного здоровья и здравоохранения,

кафедра социальной работы, психологии и педагогики.

Резюме. Представлены результаты анкетирования, проведенного с целью изучения социально-психологических проблем пациентов Курганского областного онкологического диспансера и оценки оказываемой им медико-социальной и психологической помощи.

Ключевые слова: онкологический, инкурабельный больной, паллиативная и социально-психологическая помощь.

Актуальность темы.На сегодняшний день представляется достаточно актуальным вопрос ок азания квалифицированной паллиативной помощи пациентам с различными формами хронических онкологических заболеваний в терминальной стадии развития, т. е. больным, специализированное лечение которых уже исчерпало свои возможности и/или невозможно из-за тяжести общего соматического состояния. Как отмечает Г. А. Новиков и соавторы (2005), 70,0% таких больных нуждаются в паллиативной медицинской помощи.

П о о п р е д е л е н и ю В с е м и р н о й организации здравоохранения (2002 г.), "паллиативная помощь - подход, позволяющий

улучшить качество жизни пациентов и членов их с е м е й , с т ол к н у в ш и х с я с п р о бл е м о й с м е р т е л ь н о г о з а б о л е в а н и я , п у т е м предотвращения и облегчения страданий, благодаря раннему выявлению и точной оценке возникающих проблем и проведению адекватных лечебных вмешательств, а также оказанию психосоциальной поддержки". Главной целью является улучшение качества жизни больного и его близких (Миллионщиков В. В. и соавторы, 1997).

Цель работы - выявить основные медицинские, психологические и социальные проблемы больных с онкологическими заболеваниями. Оценить оказываемую медико-

42

Апрель, 2012, №16

с о ц и а л ь н у ю п о м о щ ь и о б о с н о в а т ь необходимость организации паллиативной помощи данной категории больных.

Материалы и методы. Исследование проводилось в 2009 г. на выборочной совокупности пациентов, проходивших лечение н а б а з е Г У " К у р г а н с к и й О бл а с т н о й онкологический диспансер". Сбор информации о с у щ е с т вл я л с я м ет од о м а н о н и м н о го анкетирования. Инструментом исследования послужила специально разработанная анкета.

Результаты исследования. Всего в анк етировании приняли участие 380 респондентов. Из опрошенных респондентов 64,0% составили женщины, 36,0% - мужчины. Более 60,0% приходилось на пациентов в возрасте после 40 лет (32,0% - 51 год и старше, 28,8% - возрастная категория 41-50лет).

Общее среднее и среднее специальное образование имели 61,2% опрошенных респондентов, у остальных - незаконченное высшее и высшее образование. Большую часть составили неработающие пенсионеры - 44,5%, рабочие - 35,0% и служащие - 20,5%. Более трети (36,1%) опрошенных имели инвалидность. На момент обследования 68,1% респондентов ответили, что проживают с мужем (женой); 16,4% проживают с детьми; живут совсем одни - 15,5% опрошенных пациентов.

По месту проживания респонденты р а с п р е д ел и с ь с л е д у ю щ и м о б р а з о м : большинство респондентов проживают в городе (69,8%), часть - в районных центрах (24%), остальные - в сельской местности (6,2%).

Наличие отдельной квартиры отметили 55,1% респондентов, каждый третий (32,0%) проживает в частном доме, остальные живут в неблагоустроенных квартирах (12,9%).

К а к у ж е в и д н о и з с о ц и а л ь н о -гигиенической характеристики пациентов, у значительной их части могут возникнуть, и вероятно, уже имеются, кроме медицинских, - социальные и психологические проблемы, связанные с выполнением бытовых функций, уходом, взаимоотношениями с родственниками.

Из опрошенных респондентов 40,0% ответили, что они хотели бы поделиться с родственниками информацией о своем заболевании, каждый пятый (20,6%) не хотел, чтобы родственники знали об этом, остальные затруднились ответить на данный вопрос.Только 44,0% ответили, что после выписки из стационара у них не возникнет проблем. Не сомневаются в том, что проблемы возникнут 23,8% опрошенных, остальные затруднились ответить. Основная причина - "обуза" для родственников (40,2%), некому ухаживать (15,5%), остальные не ответили на данный вопрос.

О каких - либо льготах в связи со своим заболеванием знают только 28,0%. Еще 29,1% респондентов знают куда обратиться, чтобы получить информацию о льготах. Данную информацию пациенты получают в основном от врача (44,0%) и от родственников (4,1%).

П о с т о я н н о д о п л а ч и в а ю т з а лекарственные препараты до 500 рублей в месяц 28,0% респондентов, до 1500 рублей - 8,6% опрошенных, остальные оставили вопрос без ответа.

Психологическая поддержка больным оказывалась в основном родственниками и знакомыми (44,0% случаев), медицинским персоналом (в 14,0%,), а 24,8% ответили, что никто им ни психологической, ни социальной помощи не оказывал.

Обращает на себя внимание, что медицинские работники не информируют пациентов о возможности рецидива заболевания - так ответили 28,9% опрошенных, не информируют о правильном питании, образе жизни (16,8%).

Госпитализации в стационар более месяца пришлось ждать 4,2% пациентов. Следует отметить, что 16,0% пациентов отметили невнимательное к себе отношение медицинского персонала стационара, еще 4,0% считают, что уход за инкурабельными больными в стационаре очень плохой. Большинство (52,0%) больных хотели бы более тесного общения с медперсоналом, а после выписки - попасть в хоспис, где, как им представляется, будет обеспечен надлежащий уход и внимание.

Заключение и выводы. Исследование показало, что две трети больных хроническими онкологическими заболеваниями - это лица в возрасте старше 40 лет. Большая часть из них - неработающие пенсионеры - 44,5%. Совершенно одиноки и живут одни 15,5% опрошенных пациентов. Более трети больных живут в районных центрах и в сельской местности, что создает определенные трудности в доступности квалифицированной специализированной медицинской помощи. В частном доме и в неблагоустроенной квартире проживают 44,9% опрошенных больных, что также может создать проблемы, связанные с ведением домашнего хозяйства, содержания н е б л а г о у с т р о е н н о й к в а р т и р ы и с а м о о бс л у ж и ва н и я . Б ол е е п ол о в и н ы респондентов боятся того, что они будут в тягость своим родственникам, либо вообще останутся один на один со своими проблемами. Каждый пятый отметил невнимательное отношение медицинского персонала и плохой уход в стационаре за тяжелобольными пациентами.

Только в 14,0% случаев пациенты получили психологическую поддержку от медицинского работника. Более трети пациентов отметили, что медицинские работники не информируют, либо информируют недостаточно полно о факторах риска, возможных рецидивах, рациональном, адекватном заболеванию образе жизни. Другими словами, страдает вторичная профилак тик а при работе с данным контингентом. Значительная часть пациентов не знает, куда обратиться за помощью при решении своих социальных проблем. Более половины опрошенных респондентов желали бы иметь более тесный доверительный контакт с

43


ПРОБЛЕМЫ СКРИНИНГА ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕНСКОЙ РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ.

Тюков Ю.А., Мельников В.В., Маркина А.Ю.ГБОУ ВПО «ЧелГМА Минздравсоцразвития России», кафедра общественного здоровья и здравоохранения.

В настоящее время доказан высокий потенциал скрининга репродуктивных органов в отношении возможности снижения смертности от рака молочной железы, рака шейки матки, при этом успех скрининга связывают с у м е н ь ш е н и е м ч и с л а распространенных форм болезни и ранним началом специфического лечения. Проводятся проспективные исследования с целью уточнения возможностей скрининга при раке я и ч н и к о в . Б ол ь ш и е н а д е ж д ы возлагаются на использование для скрининга таргетных изменений в клетках на молекулярном увровне.В настоящее время одной из главных

составляющей противораковой борьбы, способной улучшить результаты лечения злокачественных новообразований, является их скрининг. По мнению В.И. Чиссова и соавт. (2009 г.), одним из главных направлений по снижению смертности от онкологических заболеваний является создание современной системы оказания онкологической помощи населению, ориентированной на раннее и активное выявление злокачественных новообразований на основе внедрения скрининговых программ массового обследования населения, таких, которые обладают высокой медицинской и экономической эффективностью, программ периодических медицинских осмотров (7).

Термин "скрининг" (англ. "screening", от screen - сортировать, отбирать) в онкологии обозначает массовое обследование населения с ц е л ь ю в ы я в л е н и я л и ц с н а л и ч и е м онкологической патологией или факторами риска её развития при отсутствии клинических симптомов. По мнению Morrison A. (1992 г.), скрининг представляет собой обследование не имеющей симптомов популяции с целью выявления рака в более ранней стадии, чем та стадия, на которой рак обычно выявляется при отсутствии скрининга (13).

Принято считать, что непосредственным результатом онкологического скрининга является обнаружение рака до момента клинического проявления, а конечной целью - снижение смертности больных (1).

Многие исследователи утверждают, что скрининг не относится к диагностической процедуре. Приоритетной задачей скрининга авторы считают формирование групп риска, имеющих наибольшую вероятность заболевания и подлежащих диагностическим исследованиям с целью отбора лиц, действительно являющихся носителями данной патологии (12).

С к р и н и н г п р и н я т о о т н о с и т ь к мероприятиям предупреждения рака. Чаще всего скрининг может быть отнесен к числу мер по вторичной профилактике рака. Вместе с тем при определенных обстоятельствах скрининг может вносить существенный вклад в первичную профилактику (1).

Сокращение профилактической работы в системе здравоохранения приводит к росту запущенности, которая в России в 2005 году составила 23,3% и росту показателя смертности больных от рака в течение первого года с момента установления диагноза (31,5%). С м е р т н о с т ь о т з л о к а ч е с т в е н н ы х новообразований населения России сокращает среднюю продолжительность жизни женщин на 1,9 года (7).

Родоначальником скрининга принято считать Георга Папаниколау, предложившего использовать разработанную им методику цитологического исследования мазков с поверхности шейки матки для ранней диагностики рака. Массовое исследование мазков, дополненное в зависимости от цитологического заключения биопсий, до настоящего времени составляет основу скрининга рака шейки матки. Рак шейки матки является одной из немногих нозологических форм злокачественных новообразований, которые удовлетворяют всем требованиям для проведения популяционного скрининга (3).

Установлено, что одним из главных факторов, непосредственно влияющим на эффективность скрининга РШМ, является широта охвата скринингом женского населения. В зарубежных странах, где проводится организованный скрининг, в координационном центре имеются компьютерные базы данных женщин определенных возрастных групп, подлежащих обследованию, прошедших его; женщин с выявленной патологией; также

медицинскими работниками, уверенность в том, что при необходимости, возникшие у них медицинские, социальные и психологические проблемы будут решены.

Таким образом, проблема оказания качественной паллиативной помощи жителям малых территорий России, является не менее актуальной, чем для жителей столичных городов и крупных областных центров, где больше финансовых и организационных возможностей.

Список литературы:1. Новиков, Г. А. Состояние и перспективы развития паллиативной помощи / Г. А. Новиков, Б. М. Прохоров // Паллиативная медицина и реабилитация.- 2005.- №2.2. Миллионщикова, В. В. Хоспис и паллиативная помощь / В. В. Миллионщикова, Н. Ф. Плавунов //Проблемы социальной гигиены и истории медицины. - 1997.- №5.

44

Апрель, 2012, №16

производится прослеживание выявленных больных . Охват с кринингом женщин , подлежащих обследованию, достигает 90%. Проблему увеличения охвата скринингом женского населения решают с помощью издания печатных материалов, привлечения средств массовой информации, общественных организаций. Женщинам, не прошедшим профилактический осмотр, рассылают приглашения на обследование. Такие меры способствуют увеличению охвата скринингом женского населения почти вдвое, и более чем в 4 раза увеличивается количество выявленных атипических изменений эпителия шейки матки при цитологическом исследовании. Процент охвата скринингом в России низкий (из-за повторных исследований ниже 30%). Тем самым более 70% женщин не участвует в проведении скрининга. По мнению В.И. Новика, проведение организационных мероприятий, определение популяции женщин, подлежащих обследованию, замена ежегодных скринингов на скрининг 1 раз в 3 года позволили бы значительно увеличить охват скринингом женщин, более рационально и с п ол ь зо ват ь и м е ю щ и е с я р е с ур с ы и значительно увеличить эффективность цитологического скрининга РШМ (3, 10).

В с е м и р н а я о р г а н и з а ц и я здравоохранения рекомендует в странах с ограниченными ресурсами организовать хотя бы одноразовый скрининг всех женщин 35-40 лет, а при наличии возможностей частоту скрининга повысить до 1 раза в 10 или в 5 лет для всех женщин 35-55 лет. Идеальным считается скрининг женщин 25-65 лет сначала 2 года подряд, при отрицательных результатах - каждые 3 года (9).

Важным фактором эффективности скрининга РШМ является чувствительность цитологического исследования. По данным различных исследователей, она составляет от 65% до 84%. В 80% случаев причиной ложноотрицательных цитологических ответов является плохой забор материала для цитологического исследования и лишь в 10% - ошибочная интерпретация цитологических данных (8).Актуальным фактором эффективности цитологического скрининга является адекватное обследование и лечение выявленных больных. Из-за бессимптомного течения предрака и преклинического РШМ многие больные отказываются от дальнейшего обследования и л е ч е н и я . Т р е б у е т с я п р о в е д е н и е разъяснительной работы с такими больными, чтобы предыдущие усилия по ранней диагностике не оказались напрасными. Данные вопросы легче решаются в условиях проведения организованного, контролируемого скрининга (3).

С точки зрения Международного агентства по изучению рака (МАИР, ЛИОН) рак молочной железы - "идеальная" опухоль для проведения популяционного скрининга. Это самая частая опухоль у женщин, особенно старше 50 лет. Из 10 млн. новых случаев

злокачественных опухолей различных органов, выявляемых в мире, 10% приходится на молочную железу (6).

В стратегии борьбы с РМЖ в настоящее время велика роль вторичной профилактики, т.е. превентивного выявления опухолей молочной железы в той стадии, когда они могут быть излечены существующими методами лечения (14).

Наиболее приемлемой для проведения скрининга РМЖ явилась рентгеномаммография. Так как скрининговая маммография в отличие от п а л ь п а ц и и п о з в ол я ет р а н о в ы я в и т ь разнообразную патологию молочной железы, становится особенно важным знать больше о риске прогрессии различных видов и форм идентифицированной патологии. Понимание угрозы и частоты прогрессии этой патологии важно при проведении программы скрининга, включая и выбор адекватного лечения выявленного заболевания.

Указания МАИР, основанные на 25 летнем опыте скрининга в Европе и Северной Америке, следующие:1. Применяется один тест скрининга - маммография.2. Обследуются все женщины 50-69 лет.3. Обследование женщин повторяется каждые 2 года и на протяжении многих лет (11).

В настоящее время в России рак яичников стоит на 7 месте структуре общей онкологической заболеваемости, составляя 5% всех онкологических заболеваний у женщин. Однако по показателям смертности РЯ опережает рак тела и шейки матки, занимая 5 место среди причин смерти от онкологических заболеваний у женщин. В России показатель заболеваемости РЯ за последние 10 лет увеличился на 7,1%, и до настоящего времени около 65% вновь выявленных пациенток имеют уже распространенный опухолевый процесс. Около 5% случаев РЯ является наследуемой формой заболевания (4).

О с т р о с то и т п р о бл е м а р а н н е й диагностики злокачественных заболеваний яичников , особенно среди женщин с отягощенным семейным анамнезом РЯ. Одним из решений данной проблемы является организация скрининговых программ. Число проведенных и продолжающихся скрининговых и с с л е д о в а н и й с и с п о л ь з о в а н и е м ультрозвукового исследования и СА 125, а также некоторых других опухолевых маркеров и иных параметров за последние 20 лет возросло.

Следует отметить, что на сегодняшний день пока нет строгих доказательств снижения смертности от РЯ, выявленного путем проведения скрининговых программ в общей популяции женского населения. Кроме того, в литературе обсуждается вопрос о соотношении пользы и возможного вреда от скрининга на РЯ. Последнее обстоятельство связано и с тем, что женщины, у которых в ходе исследования выявлено повышение СА 125, безусловно, испытывают психологические проблемы, а также

45


о п и с а н ы н е е д и н и ч н ы е о ш и б о ч н ы е хирургические вмешательства (2).

В целом следует признать, что сегодня методология скрининга, направленная на раннее выявление РЯ находится в стадии разработки. Что касается новых подходов к выявлению РЯ, основанных на использовании дополнительных маркеров, то научная и экономическая ц е л е с о о б р а з н о с т ь и х в к л ю ч е н и я в государственные программы скрининга будет оценена в ближайшие годы в рамках научных исследований (5).

Таким образом, в настоящее время доказан высокий потенциал скрининга репродуктивных органов в отношении возможности снижения смертности от рака молочной железы, рака шейки матки, при этом успех скрининга связывают с уменьшением числа распространенных форм болезни и ранним началом специфического лечения.

Список литератуыа:1). Воробьев А.В., Протасова А.Э. Общие вопросы скрининга // Практическач онкология. - 2010. - Т.11, №2. - с 53-59.2). Жордания К.И. Некоторые аспекты диагностики и лечения рака яичников. // Рус. Мед. Жур. Онкология. - 2002. - Т10. - №24 (166). - С. 1095-1102.3). Новик В.И. Скрининг рака шейки матки // Практическач онкология. - 2010. - Т.11, №2. - c 66-73.4).Новикова У.Г. Ронина У.А., Корнеева И.А. Злокачественные опухоли яичников./ Онкология. Национальное руководство. Под. Ред. В.И. Чиссова, М.И. Давыдова. - М.: ГЭОТАР Медиа. - 2008. - С.812-

819.5 ) . С е р г е е в а Н . С . , М а р ш у т и н а Н . В . Опухолеассоциированные маркеры в скрининговых программах, направленных на активное выявление рака яичников. // Практическач онкология. - 2010. - Т.11, №2. - С110-117.6). Семиглазов В.В., Топузов Э.Э. Рак молочной железы / Под ред. Семиглазова В.Ф. - М.: Медпресс -информ. 2009.- 172 с.7). Чиссов В.И., Старинский В.В., Гнатюк А.П.и др. Национальная онкологическая программа оказания специализированной медицинской помощи онкологическим больным и этапы её развития// Российский онкологический журнал. - 2009. - №6.-942 с.8). Cobb C.J. Suggested approaches to reporting benign cervical smears that lack endocervical columnar cells// Acta Cytol. - 1986.- Vol.30. - p.317-318.9). Cytologic Screening in the control of cervical Cancer: technical guidelines // Geneva, WHO, 1988.-52 P.10). Eaker S., Adami H.O. , Granath F. et al. A large population-based randomized controlled trial to increase attendance at Screening for cervicalCancer // Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. - 2004. Vol. 13. - №3. - P. 346-354.11). European guidelines for quality assurance in breast cancer Screening and diagnosis. // International Agency for Research on Cancer. - Lyon. France, 2006.12). Mandel J.S., Smith R. Principles of cancer Screening // Cancer. Principles and practice of Oncology. 2008.- P. 659-676.13). Morrison A. Screening in chronic disease. - New York; Oxford University Press, 1992.14). Hudis C.A. Trastuzumad: mechanism of action and use in clinical practice. // N. Eng. J. Med.- 2007. - Vol. 357. - P/ -39-51.

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ СЕМЬИ И ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА БАЗЕ ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ

ЧОДКБ ДЕТЯМ С ВРОЖДЕННОЙ ГЛАУКОМОЙ Семченко Л. Н., Герасимова О. Ю., Царицына Н. В.

ГБОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия», кафедра общественного здоровья и здравоохранения, кафедра социальной работы, психологии и педагогики

Актуальность темы.Актуальность темы определяется тем,

что врожденные заболевания глаз, а именно врожденная глаукома, распространенность которой растет. в настоящее время являются главной причиной слепоты и слабовидения у детей. Несмотря на то, что патология эта относительно редкая (1 случай на 10-20 тысяч новорожденных), более чем в 13,0% случаев глаукома приводит к слепоте. По результатам исследований Е. И. Сидоренко (2003), врожденная глаукома среди причин слепоты составляет 10,1%, слабовидения - 2,2%. Частичная или полная потеря зрения у ребенка значительно влияет на формирование и развитие его личности. Это в свою очередь приводит к трудностям социализации ребенка, его интеграции в общество и адаптации к труду.

Актуальность проблемы усиливается ф а к т и ч е с к и м о т с у т с т в и е м п р и к а з о в федерального уровня, решающих проблемы противоглаукомной службы в изменившихся социально-экономических условиях (Золотарев А. В. и соавторы, 2007).

Таким образом, рост детей с врожденной п атол о г и е й , н е вс е гд а э ф ф е к т и в н а я м е д и ц и н с к а я п о м о щ ь , п р о б л е м ы с р е а б и л и т а ц и е й , с с о ц и а л и з а ц и е й и недостаточная информированность родителей о данной патологии, а также недостаточное государственное финансирование медицинских учреждений диктуют потребность поиска и внедрения новых организационных технологий, позволяющих эффективно решать проблему оказания помощи детям с врожденной глаукомой.

Резюме. В работе рассмотрены факторы риска и раскрыты проблемы семей, имеющих детей с врожденной глаукомой; изучена организация медико-социальной помощи детям с врожденной глаукомой на базе Челябинской областной детской клинической больницы; исследован уровень информированности родителей о причинах возникновения и профилактике врожденной глаукомы.

Ключевые слова: врожденная глаукома, факторы риска, реабилитация, медико-социальное сопровождение.

46

Апрель, 2012, №16

Цель работы - изучить медико-социальные проблемы семьи и организацию помощи детям с врожденной глаукомой на базе офтальмологического отделения Челябинской областной детской клинической больницы (ЧОДКБ).

Материалы и методы. Исследование проходило в 2010 г. на

базе офтальмологического отделения - структурного подразделения ЧОДКБ. Отделение р а з в е р н у т о н а 2 5 к о е к . О с н а щ е н о высокотехнологическим оборудованием. В отделении работают высококвалифицированные врачи, которые делают уникальные операции по возращению зрения детям. Отделение рассчитано на обслуживание детей г. Челябинска и области в возрасте от 0 до 18 лет с патологий органа зрения. По специально разработанным анкетам случайным методом был проведен опрос двух групп посетителей ЧОДКБ: родителей детей, не имеющих врожденной глаукомы, но имеющих другую офтальмологическую патологию, и родителей, имеющих детей с врожденной глаукомой.

Результаты исследования.Проведенное исследование показало

достаточно низкий уровень знаний законных представителей детей, пришедших на прием с ребенком к офтальмологу по поводу другой (не врожденной глаукомы) глазной патологии. Так большинство опрошенных (59,0%) осведомлены о медицинских факторах риска возникновения врожденной глаукомы, и лишь 26,0% респондентов знают о социальных факторах, а 15,0% не смогли назвать ни одного фактора риска.

О к о л о п о л о в и н ы о п р о ш е н н ы х респондентов (49,2%) не могли назвать ни одного симптома заболевания, а более трети (31,0%) не знают к каким последствиям может привести в р ож д е н н а я гл ау к о м а . Д а н н ы й ф а к т с в и д е т е л ь с т в у е т о н е д о с т а т о ч н о й профилактической работе по данной проблеме в детских медицинских организациях. От того насколько родители информированы о факторах риска и ранних проявлениях данной патологии зависит их медицинская активность, сроки обращения за медицинской помощью, а также последствия для ребенка.

Особое внимание в преодолении негативных последствий данной патологии, как медико-социальной проблемы, следует уделять ранней диагностике заболевания, экстренной медицинской помощи и последующей медицинской, социальной и психолого-педагогической реабилитации детей.Для выяснения данных проблем проведено исследование второй группы респондентов - законных представителей детей, больных врожденной глаукомой, которые наблюдаются в офтальмологическом отделении.

Исследование показало, что, по мнению 61,9% респондентов, основными факторами, повлиявшими на возникновение заболевания у их ребенка, были внутриутробная гипоксия

плода, токсикоз беременности и инфекции, перенесенные матерью во время беременности. Только 9,5% считают, что появление врожденной глаукомы могло спровоцировать курение беременной женщины, а 14,2% опрошенных считают, что факторами риска явились вредные условия труда будущей матери. Остальные отметили, что глаукома имеет наследственный характер или явилась результатом травмы в родах. Такие знания родителей могут свидетельствовать о неудовлетворительной п р о ф и л а к т и ч е с к о й р а б о т е ж е н с к и х консультаций, где наблюдались беременные женщины.

На сохранение зрения ребенка с врожденной глаукомой влияет своевременное обращение за медицинской помощью, однако по результатам исследования выявлено, что диагностика у 20,3% детей проведена несвоевременно. Причинами, по ответам респондентов , явились отдаленность проживания, невозможность обследования младенца, несвоевременное направление детей в областной центр, проблема сбора анализов и справок для поступления в стационар, а также финансовые проблемы. Данный факт может с в и д ет ел ь с т в о в ат ь о н ед о с т ат оч н о й взаимосвязи областного центра с медицинскими учреждениями отдаленных районов области.

Вместе с тем, чем раньше проведено оперативное вмешательство, тем более благоприятным будет исход заболевания. В 50,0% случаяев хирургическое вмешательство у детей проведено в короткие сроки после диагностики. Однако отмечены две семьи, где операция была проведена более чем через месяц после постановки диагноза. Причинами этого были в одном случае удаленность места жительства и финансовые проблемы, в другом - страх оперативного вмешательства и наркоза у р о д и т е л е й , ч т о с в и д е т е л ь с т в у е т о необходимости работы с такими детьми и их родителями специалистов немедицинского профиля (психолога и социального работника).

Исход заболевания, а также качество ж и з н и р е б е н к а и с е м ь и з а в и с и т от эффективности реабилитации.

Результаты исследования показали, что реабилитационные мероприятия были н а з н а ч е н ы в с е м д е т я м . Н о т о л ь к о 44,3%опрошенных отметили, что все меры реабилитации были доступны их детям.Причинами недоступности, по ответам респондентов, явились длительное ожидание в очереди; недоступность реабилитационных мер в условиях данного учреждения; невозможность оплатить некоторые реабилитационные услуги. В большинстве случаев имели место сразу несколько причин. Это говорит о том, что организация реабилитационных мероприятий нуждается в совершенствовании.

Больной ребенок, особенно ребенок-инвалид, требует особого ухода и внимания. В семье возникают проблемы медико-социального характера, ухудшается психологический климат

47


семьи, что сказывается на качестве жизни семьи. Для выявления качества жизни семей, имеющих детей с врожденной глаукомой, с помощью опросника. Д. М. Аронова и соавторов (2002), адаптированного к целям и задачам нашего исследования, было проведено анкетирование целевой группы - законных представителей детей, больных врожденной глаукомой. При анализе выявлено снижение качества жизни у всех опрошенных семей: ограничение в проведении досуга (100,0), редкие встречи с друзьями и близкими (88,0), ограничение активного образа жизни (55,0), изменение отношений с родными и близкими в худшую сторону (12,0) (на 100 опрошенных).

Заключение и выводы.Таким образом, наше исследование

показало высокий удельный вес (45,0%) респондентов, неосведомленных о факторах риска, ранней диагностике и о последствиях заболевания врожденной глаукомой. Это может быть обусловлено с одной стороны - редкостью данной патологии, с другой - недостаточной профилактической работой и санитарно-гигиеническим обучением населения в детских поликлиниках и женских консультациях области.

Таким образом, наше исследование показало высокий удельный вес (45,0%) респондентов, неосведомленных о факторах риска, ранней диагностике и о последствиях заболевания врожденной глаукомой. Это может быть обусловлено с одной стороны - редкостью данной патологии, с другой - недостаточной профилактической работой и санитарно-гигиеническим обучением населения в детских поликлиниках и женских консультациях области.

Д а н н а я п атол о г и я , п о м н е н и ю о п р о ш е н н ы х р од и тел е й , м ож ет б ы т ь обусловлена, в основном, медицинскими проблемами беременной, на втором месте -

социальные факторы. Качество жизни больных детей и их семей снижено. Данные категории семей испытывают трудности со сбором необходимой медицинской документации при направлении на консультацию в областную больницу, финансовые трудности и страх перед оперативным вмешательством. Вместе с тем , медик о -с оциальное и психологическое сопровождение детей, больных врожденной глаукомой, и их родителей, практически отсутствует. Реабилитация данной категории детей также оставляет желать лучшего, поскольку реабилитационные мероприятия не всегда и не в полном объеме доступны по различным причинам, таким как невозможность оплатить услуги, длительное ожидание реабилитационных мероприятий и др.

П о р е з у л ьт а т а м п р о в е д е н н о г о исследования нами разработаны два блока рекомендаций. Первый блок посвящен улучшению профилактических мероприятий на различных уровнях, в том числе повышению качества санитарно-гигиенического обучения населения.

Во втором блоке предусмотрены меры, направленные на организацию медико-социальной помощи и реабилитацию данного контингента детей и их родителей.

Список литературы:1. Сидоренко, Е. И. Глаукомы детского возраста / Е. И. Сидоренко // Клиническая офтальмология. - 2003. - № 2. - с.55-60.2. Золотарев, А. В. Централизованная региональная модель противоглаукомной работы - возможность комплексного решения проблем / А. В. Золотарев, М. В. Шевченко, В. М. Малов, А. Г. Сапрыкина // Клиническая офтальмология. - 2007. - № 4. - с. 22-28.3. Аронов, Д. М. Методика оценки качества жизни больных с сердечнососудистыми заболеваниями /Д. М. Аронов, В. П. Зайцев // Кардиология. - 2002, - № 5, - С. 92-95.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН В МБУЗ «АШИНСКАЯ ЦЕНТРАЛЬНАЯ ГОРОДСКАЯ БОЛЬНИЦА»

Саламатова О.Е., заместитель главного врача по амбулаторно-поликлинической службе

МБУЗ «Ашинская центральная городская больница»

ДД работающих граждан в рамках Национального проекта "Здоровье" проводится с 2006 года.

Ц е л ь д о п о л н и т е л ь н о й диспансеризации:Сохранение и укрепление здоровья работающих граждан, сохранения трудоспособности, увеличение продолжительности жизни.

З а д а ч и д о п о л н и т е л ь н о й диспансеризации:- практическая реализация вопросов социальной защиты работающих граждан;- оптимизация организации медицинского обслуживания, направленная на снижение з а б ол е в а е м о с т и , р а н н е е в ы я вл е н и е заболеваний и их предупреждение;п р о в е д е н и е к о м п л е к с а л е ч е б н о -оздоровительных мероприятий, направленных

на повышение трудоспособности с учетом специфики производственного процесса;- снижение затрат времени, связанных с получением высококвалифициро-ванной медицинской помощи.

О т л и ч и т е л ь н о й о с о б е н н о с т ь ю дополнительной диспансеризации 2010-2011г.г. явилось то, что в список подлежащих осмотру были включены категории граждан, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, независимо от сроков прохождения углубленных медицинских осмотров, т. е. работники ОАО "Ашинский металлургический завод".

За 2 года было осмотрено 3433 работников завода, что составило 76% от числа всех работающих. После проведения дополнительной диспансеризации с учетом

48

Апрель, 2012, №16

заключений всех врачей - специалистов и результатов, проведенных лабораторных и функциональных исследований каждому гражданину была определена соответствующая группа состояния здоровья, составлен паспорт "Здоровья”

Р е з у л ьт а т ы д о п о л н и т е л ь н о й д и с п а н с е р и з а ц и и р а б от н и к о в ОА О "Ашинский металлургический завод":

I группе здоровья - практически здоровые граждане, не нуждающиеся в диспансерном наблюдении - 469 человек, что составило лишь13,7% от числа всех осмотренных. С ними были проведены беседы, даны рекомендации по здоровому образу жизни, вопросам здорового питания, физической активности, вреда курения, поддержания оптимальной массы тела.

II группа- граждане с риском развития заболевания, нуждающиеся в проведении профилактических мероприятий - 773 чел- 22,5 %. Для них был оценен риск сердечно - сосудистых и других заболеваний. Составлена индивидуальная программа реабилитации.

III группа - граждане, нуждающиеся в дополнительном обследовании в амбулаторных условиях для уточнения или установления диагноза или наличии уже имеющегося х р о н и ч е с к о го з а б ол е в а н и я , а т а к ж е нуждающихся в лечении в амбулаторных условиях, оказалась самой многочисленной и составила 1850 человек-53,9 %IV группа - граждане, нуждающиеся в дополнительном обследовании и лечении в условиях стационара - 40 человек - 1,2%.

V группа здоровья, имеющие показания для оказания ВТМП - 0,03%, в последующем они все были направлены на высокотехнологичную медицинскую помощь.

За время проведения дополнительной диспансеризации работников завода было выявлено 5043 случаев заболеваний т.ч. впервые-169 случаев-3,3 %

Выявленная патология по нозологиям:Болезни эндокринной системы-65 случаев-1,3%Новообразования-92 случая-1,8%

Болезни нервной системы-310 случаев-6,1%Болезни глаза и его придатков- 696 случаев -13,8%Болезни сердечнососудистой системы-546 случаев-10,7%Болезни органов пищеварения-368 -7,3%Б ол ез н и к о с т н о - м ы ш еч н о й с и с т е м ы -1950случаев-38,6%Болезни мочеполовой системы-735 случаев-14,6%Болезненность составила 1609,3 случаев на 1000 работающих завода, т.е. каждый работник завода имел одно-два заболевания.В структуре выявленной патологии:I место занимают болезни костно-мышечной системы 58,6%;II место- болезни мочеполовой системы-14,6%;III место - болезни глаза и его придатков-13,8%;VI место- болезни сердечнососудистой системы-10,7%

Такое распределение выявленной патологии зависит от характера вредных производственных факторов: длительное пребывание в вынужденном положении, подъем и перемещение тяжестей, тепловое излучение и др., а также профотбора при устройстве на работу.На диспансерный учет вновь взято 70чел.-41,4% от вновь выявленной патологии.

Всем осмотренным были выданы паспорта "Здоровья", в котором были отмечены результаты осмотров всех врачей-специалистов, результаты исследований, даны рекомендации по проведению профилактических мероприятий и лечению. Результаты дополнительной диспансеризации работников ОАО "Ашинский металлургический завод" переданы в заводскую поликлинику для динамического наблюдения.

Вывод: предыдущий опыт проведения дополнительной диспансеризации доказывает необходимость и своевременность проводимых осмотров. Выданный на руки паспорт "Здоровья", позволяет в будущем оценить эффективность мероприятий и дает возможность каждому работнику вести здоровый образ жизни.

МЕДИЦИНСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ВЕТЕРАНОВ ВОЙН ВМУНИЦИПАЛЬНОМ БЮДЖЕТНОМ УЧРЕЖДЕНИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

«Ашинская центральная городская больница»Саламатова О. Е. заместитель гл. врача по амбулаторно-поликлинической работе

Работа с ветеранами войн проводится согласно приказу по ЛПУ, в соответствии с планом работы.Динамическое наблюдение за ветеранами войн ведется участковой службой, раздельно по каждому контингенту. Списочный состав ветеранов войн сверяется с военным комиссариатом 2 раза в год. Цель диспансерного наблюдения - поддержание и сохранение здоровья, трудоспособности ветеранов в соответствии с национальной программой "Здоровье".

Задачи, стоящие перед врачами, ведущими динамическое наблюдение:

- выявление факторов риска социально-значимых заболеваний;- лечение уже имеющихся заболеваний;- формирование групп учета для динамического наблюдения;- разработка индивидуальной программы реабилитации;- динамическое наблюдение за ветеранами, с о гласно индивидуальной программе реабилитации;- анализ заболеваемости;- анализ эффективности диспансеризации. Методы и материалы: для выполнения поставленных задач ветераны войн должны

49


е ж е г о д н о п р о х о д и т ь к о м п л е к с н ы й профилактический медицинский осмотр с участием специалистов: невролог, хирург, окулист, отоларинголог, терапевт, гинеколог. Проведение комплексного осмотра позволяет сформировать группы диспансерного наблюдения и составить индивидуальные программы реабилитации.Охват комплексным медицинским осмотром ветеранов войнКонтингент 2010г % 2011г %

УВОВ 37 100 35 100

ИОВ 14 100 12 100

Ветераны боевых действий в Афганистане

41 100 44 100

Ветераны боевых действий в

Чеченской республике

86 90,0 80 94,1

Воины интернационалисты 1 100 1 100

Участники локальных событий

1 100 1 100

В 2011 году вновь взято на диспансерный учет (прибыли с других территорий , восстановили военные документы) 11 человек, из них:УВОВ - 2 человек Ветеранов войны в Афганистане - 4 человека Ветеранов войны в Чеченской республике - 5 человек В 2011 году снято с диспансерного наблюдения 13 человек , в т.ч.УВОВ - 4 человек ИОВ -2 человек

№ п/п

Контингент Количество человек

Шифр МКБ -10

Причина смерти

1 УОВ 3 I25.1 Атеросклеротическая болезнь сердца

2 УОВ 1 I63.9 Инфаркт головного мозга

3 ИОВ 2 I25.1 Атеросклеротическая болезнь сердца

4 УБДА 1 N18.0 Хроническая почечная недостаточность

Возрастные категории ветеранов войн.

Возрастные категории

УОВ ИОВ УБДА УБДЧ ВИ Участ.

лок. соб.

Состоит под диспансерным наблюдением на конец отчётного года

35 12 44 85 3 1

20- 29 лет 18 1

30- 39 лет 65 2

40- 49 лет 28 1

50 - 59 лет 14 1

60 - 69 лет 1

70 - 79 лет 1 1 1

80 - 89 лет 27 10

90 лет и более 7 2

ИТОГО: 35 12 44 85 3 1

Заболеваемость ветеранов войн.

УБДА - 1 человек УБДЧ - 6 человек

Из них выехало за пределы Челябинской области 6 человек (участники боевых действий в Чеченской республики), умерло 7 человек.

Причины летальности ветеранов войн.

№ с тр .

К од п о М К Б -Х п ер ес м о

тр а

в с ег о У О В И О В У Б Д А У Б Д Ч В И У ч а ст.

ло к . с об .

1 .0 A 0 0 -T 98 45 8 2 0 3 8 1 1 57 9 6 8 9

2 .0 A 0 0- B 9 9 3 2

3 .0 C 00 - D 4 8 7 2 2 2

4 .0 D 5 0 -D 89 1 1

5 .0 E 0 0 -E 90 3 0 6 2 9 2 1

6 .0 F0 0 -F 99 2 2

7 .0 G 0 0 -G 99 7 1 3 3

8 .0 H 0 0 -H 59 14 1 2 3 8 15 8 2

9 .0 H 6 0 -H 95 1 4 8 2 4

1 0 .0 I0 0 -I9 9 31 2 8 3 3 2 35 5 4

1 1 .0 J 00 -J 99 5 9 8 4 16 1 7

1 2 .0 K 0 0 -K 93 23 1 3 2 1 5 31 2 8 2 3

1 3 .0 L 0 0 -L 99 2 1 1

1 4 .0 M 00 -M 99

16 4 2 1 7 18 2 3 1 1

1 5 .0 N 0 0 -N 99 7 8 2 0 7 20 8 3

1 9 .0 S 0 0- T 9 8 1

50

Апрель, 2012, №16

В структуре заболеваемости ветеранов войн I место занимает патология сердечнососудистой системы, II- болезни органов пищеварения, III- болезни костно-мышечной системы, IV место занимают болезни глаза и его придатков.

Стационарное лечение.К о л и ч е с т в о в ет е р а н о в , п о л у ч и в ш и х стационарное лечение в 2011 году 22 человека, в т.ч. пролечено в госпитале 17 человек.

В ЛПУ выделены 2 палаты в терапевтическом отделении на 4 койки, 1 палата в хирургическом отделении на 2 койки, 1 палата в инфекционном отделении на 3 койки. Всего 5 палат на 9 коек.Палаты отремонтированы, закуплена новая м е б ел ь , о с н а щ е н ы х ол од и л ь н и к а м и , т е л е в и з о р а м и , э л е к т р о ч а й н и к а м и . Дополнительное питание для ветеранов, находящихся на лечении в стационаре не выделяется.

Отказов в госпитализации УВОВ, ИОВ не было. Среднее пребывание больного на койке 10-12 дней.При невозможности осуществить необходимые исследования в условиях ЛПУ, для получения высококвалифицированной медицинской помощи ветераны направляются в областной терапевтический госпиталь для ветеранов войн.

Количество ветеранов войн, пролеченных в 2011 году в ЧОКТГВВ.

Человек

Ветераны ВОВ 4

Ветераны боевых действий 12

Подразделение особого риска 1

Лекарственное обеспечениеСумма, израсходованная на лекарственные препараты по программе ОНЛС на ветеранов войн составила:ИОВ, УВОВ- 45061,61 руб.Ветераны боевых действий-367,72 руб.

Выводы: проведение углубленных медицинских осмотров ветеранов войн позволяет своевременно выявлять факторы риска социально-значимых заболеваний, сформировать индивидуальную программу наблюдения, оказывать адресную медицинскую помощь.


РИТМОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ВЫСОКОГО РАЗРЕШЕНИЯВ ДИАГНОСТИКЕ СЕРДЕЧНЫХ АРИТМИЙ

Т.Ф.Миронова, В.А. Миронов, И.М. Шадрина ГБОУ ВПО «Челябинская государственная академия Минздравсоцразвития

России», ГБУЗ « ЧОКБ»

Представляется двенадцатилетний опыт применения в практической кардиологии относительно нового патентованного метода р и т м о к а р д и о г р а ф и и ( Р К Г ) с а вт о м ат и з и р о в а н н ы м в р е м е н н ы м и спектральным анализом волновой структуры последовательного ряда межсистолических интервалов синусового ритма сердца (СР). Регистрация и анализ пауз осуществлялись на аппаратно-программном компьютерном комплексе "Микор" с точностью до 0.001 секунды. В физиологической основе метода-оценка п е р и ф е р и ч е с к о й в е г е т а т и в н о й постганглионарной симпато-парасимпатической р е г ул я ц и и п е й с м е к е р н о й а к т и в н о с т и синоаурикулярного узла (СУ) и влияния на нее гуморально-метаболических воздействий по р а з н о ч а с т о т н о й и з м е н ч и в о с т и п р о д о л ж и т е л ь н о с т и и н т е р в а л о в . Вариабельность СР исследовалась в режиме н а п р а в л е н н о г о т е с т и р о в а н и я с преимущественной стимуляцией одного из трех регулирующих факторов - исходно в позе лежа (Ph), в парасимпатическом маневре Вальсальвы (Vm), в пробах гуморальной Ашнера (Pa), симпатической ортостатической (Aop), а также с субмаксимальной нагрузкой для оценки вегетативного обеспечения физической деятельности(PL) . В к аждой позиции регистрировались 260-300 интевалов. В

стационарной части ритмокардиограммы(РКГ) выделялись показатели временного анализа: и н те г р а л ь н ы й с р ед н и й и н те р ва л - R R , среднеквадратические отклонения амплитуд общей колеблемости пауз- RR (соответствует SDNN), гуморальных, симпатических и парасимпатических волн пейсмекерной активности - l, m, s, средняя величина амплитуды дыхательной аритмии - ARA. В частотном анализе непараметрическим периодограмным методом с быстрым преобразованием Фурье и спектральными окнами Хамминга и Парсена определялось спектральное соотношение трех названных воздействий на СР - l%, m%, s%, соответствующих очень низкочастотному, низкочастотному и высокочастотному диапазонам - VLF (0.003- 0.04 Hz), LF (0.04-0.15 Hz), HF (0.15-0.4 Hz). В периоды действия стимулов оценивались величина максимальной реакции ( RR), время ее достижения (tАВ), и восстановления (tr). Для визуального анализа осуществлялось построение на экране монитора РКГ в виде отрезков прямой линии, эквивалентных по продолжительности RR п а у з а м , и с п е к т р о г р а м м . П р о бл е м а нестационарностей решалась различными способами компьютерного редактирования перед анализом. В настоящем сообщении представляются

51

Апрель, 2012, №16

некоторые результаты использования РКГ в диагностике нарушений сердечного ритма(СА). Для оценки структуры СА и соотношения их клинических вариантов в случайной 10%-й выборке были проанализированы результаты Р К Г у 9 6 4 п а ц и е н т о в с р а з л и ч н о й к а р д и о в а с к у л я р н о й п а т о л о г и е й , верифицированной данными клинических и и н с т р у м е н т а л ь н ы х и с с л е д о в а н и й . Распространенность СА при кардиоваскулярных болезнях составила 691 случай. Желудочковые экстрасистолы встречались почти в три раза чаще, чем супра-вентрикулярные - 75,4 и 24,6%. У 44,4% больных они были сочетанными. СА, связанные с первичной сердечно-сосудистой патологией были в 446(64,5%) наблюдениях.У 245 (35,5%) пациентов она сочеталась с экс-тракардиальными болезнями, и по клинической актуальности вторые были ведущими. Анализ РКГ при СА по ряду косвенных РКГ признаков позволял определить связь СА с первичным патоморфологическим субстратом в сердце - наличием дополнительных проводящих путей, активных эктопических очагов, слабости синусового узла и др. Экто-пические очаги обычно были на фоне патологически измененной волновой структуры СР, часто - ее стабилизации и снижения реакций на стимулы, выдающих д и с т р о ф и ч е с к и е и з м е н е н и я с заинтересованностью интрамуральной рецепторной ткани. Их активность была зависима от преобладания того или иного фактора регуляции СР, и поэтому в одном из тестов СА достоверно учащались, становились реже или исчезали. Клинико-экспериментальный характер анализа РКГ повышал возможности определения связи СА с поражением сосудов, миокарда или с дисфункцией СУ. Если ведущий патогенез был связан с ИБС, то фоном СА были стабилизация СР(низкие значения RR, ARA, s, m), сниженная реакция СР в Аор ( RR), участок выраженной стабилизации СР на нагрузке в PL, совпадающий с приступом стенокардии. Если эктопия была связана с преимущественным поражением миокарда, это проявлялось увеличением tAB в Аор, ригидностью миокарда с увеличением tАВ и tr в PL, а также активацией эктопического очага при ослаблении активности СУ - СА учащались в Vm, Pа. Дисфункция синоаурикулярного узла (ДСАУ) имела свой РКГ образ - сверхкомпенсаторные паузы после экстрасистол и периодика Венкебаха с п о с те п е н н ы м с н и ж е н и е м д е к р е м е н та увеличенных постэктопических интервалов на фоне брадикардии и стабилизации СР- высокие значения RR, и низкие- RR, s, m, s%, m%. При пробе с атропином исчезновение эпизодов блокады выдавало регуляторный характер ДСАУ, а сохранность - ее органическую природу -СССУ. Электрическая нестабильность миокарда н а Р КГ пр о являла с ь ж елудоч к о в ы ми э к с т р а с и с т о л а м и с у д л и н е н н о й сверхкомпенсаторной паузой на фоне симпатической волны. Вазовагальные синкопы с обратнопропорциональным соотношением

величин АД и межсистолических интервалов (К.М.El-Bedawi et al.,1994) характеризовались повышением RR на фоне снижения АД и значения m перед пароксизмом. Выраженное снижение всех РКГ показателей, кроме l%, и отсутствие реакций на стимулы соответствовали автономной кардионейропатии (АКН) и риску летального исхода. АКН была распознаваема на РКГ визуально. Метод оказался полезным при о ц е н к е в л и я н и я э к с т р а к а р д и а л ь н ы х патологических процессов на СА, а также для выбора и контроля медикаментозной терапии, особенно при назначении вегетотропных лекарственных препаратов. Данные имеют достоверность, а метод РКГ исследования достаточные специфичность (66.4-71.5%) и чувствительность (71.2-77.1) в сопоставлении с референсными исследованиями . РКГ обследование в кардиологической практике оказалось более удобным, чем ЭКГ, для оценки СА по количеству эктопических очагов, их желудочковой и предсердной локализации, времени появления в диастоле, частоте и взаимосвязи, и главное - для определения патогенетического фона СА. Желудочковые и с у п р а в е н т р и к ул я р н ы е э к с т р а с и с т ол ы различались на РКГ визуально и математически по наличию и отсутствию компенсаторной паузы.Регулярные би-, три- и квадригеминии, были распознаваемы на РКГ по чередованию нормальных интервалов и пар пре- и постэктопических пауз. Физиологическая тахикардия отличалась постепенностью снижения и восстановления интервалов. Пароксизмальная же синусовая тахикардия возникала на фоне стабилизации СР, вход и выход из пароксизма были обрывистыми. Тахикардия при повышенной гормонопродукции щитовидной железы сопровождалась высокой и продолжительной реакцией на Ра. Так же, как и в случаях со сложными СА, РКГ исследование позволяло конкретизировать характер автономного вмешательства в патогенез аритмий. Преимущественное участие в патогенезе СА пара-симпатического отдела проявлялось учащением нарушений СР в Vm, симпатического - в Аор и/или в PL. Появление или учащение СА в Ра при патологии гормонопродуцирующих органов обнаруживало их связь с нарушениями гуморального фона. Использование РКГ исследования определяло подбор медикаментозного воздействия для купирования СА и коррекции патогенетического фона, что в конечном итоге предъявляло повышенные требования к индивидуальному выбору лекарственной терапии. В этой части наблюдений были выявлены ранее нигде не описанные свойства препаратов, в том числе и широко применяемых в кардиологии. К примеру, лечение -адреноблокаторами оказалось наиболее эффективным при преобладании среднечастотной симпатической периодики СР, но действие этих препаратов на синаптическом уровне сопровождалось не симпатолитическим э ф ф е к т о м , а х о л и н о м и м е т и ч е с к и м ,

52

СОВРЕМЕННАЯ ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ТЯЖЕЛОГО ОПГ ГЕСТОЗА И ЭКЛАМПСИЧЕСКОЙ КОМЫ.

Духин В.А., Чумаков П.Г., Ваганов В.А., Балин Д.В., Чирков Е.А., Номикоз И.В., Краснова М.В., Попов П.А., Бутюгина О.Б.

Отделения реанимации и интенсивной терапии ГБУЗ «ЧОКБ»

Эклампсическая кома является одним из самых тяжёлых осложнений при поздних токсикозах беременности. Преэклампсия развивается у 5-10% беременных, тяжёлая п р е э к л а м п с и я - у 1 % б е р е м е н н ы х . Пр иблизитель н о у 0 , 1 % бе р е ме н н ых развивается эклампсия [1]. Частота эклампсии в развитых странах составляет в среднем 1 на 2000-3500 родов. Коматозное состояние может развиться в предродовом, родовом и послеродовом периодах. Лечение данного осложнения беременности представляет чрезвычайно сложную задачу [2,3]. Этиология преэклампсии в настоящее время точно не определена [2]. Известно множество факторов риска развития преэклампсии, однако достоверного прогноза не дает ни один исследователь. Лечение пациентов с такой патологией предпочтительнее проводить в крупных лечебных учреждениях, располагающих в о з м о ж н о с т ь ю о к а з а н и я в ы с о к о к в а л и ф и ц и р о в а н н о й , специализированной помощи.

Цель работы: дать оценку адекватность тактики лечения тяжелого ОПГ гестоза и эклампсической комы.

Материал и методы: В отделении реанимации и интенсивной

терапии №1 Челябинск ой областной клинической больницы с 2000 по 2011 годы находились на лечении 48 пациенток с тяжёлым ОПГ гестозом и эклампсической комой. Большая часть из них поступили из больниц области в сроки от 2 суток после развития преэклампсии или эклампсии и срочного родоразрешения. Возраст больных от 18 до 40 лет.В отношении всех больных в настоящее время нами принята следующая тактика:

При развитии пре- или эклампсии производится этиологическое лечение на местах (оперативное родоразрешение в условиях эндотрахеального наркоза), подготовка к переводу в реанимационное отделение ЧОКБ.

П р о т и в о п о к а з а н и я м и д л я транспортировки является продолжающееся

кровотечение или неустойчивая гемодинамика, требующая массивной инотропной поддержки, что требует дополнительной коррекции ( ге м о с таз , л и к в и д а ц и я г и п о вол е м и и , нормализация свёртывающей системы крови). Во время транспортировки реанимобилем проводится контроль АД, ЧСС, Sp O?. Продолжается ИВЛ респиратором транспортного варианта.

При поступлении в реанимационное о тд ел е н и е п р о в о д и т с я к о м п л е к с н о е лабораторное (ОАК, ОАМ, биохимия, электролиты плазмы, КЩС, осмолярность плазмы и мочи) и инструментальное обследование (ЭКГ, Rg гр.кл., УЗИ органов брюшной полости и малого таза, ЭХОКГ, компьютерная томография головного мозга). Д а н н ы е л а б о р ато р н ы е и с с л ед о ва н и я используют для оценки степени тяжести эклампсии и полиорганной недостаточности.В е д е н и е п а ц и е н т о к о с у щ е с т в л я ет с я гинекологом, неврологом, и при необходимости, другими специалистами.

ИВЛ продолжается аппаратами, имеющими не менее 5 режимов вентиляции с обязательным согреванием и увлажнением воздушно-кислородной смеси. В ситуациях, когда показано проведение ИВЛ более чем 6-7 суток (отёк мозга, тяжёлая пневмония), пр о водитс я н а л ож е н ие т р а хе о с то мы. Преимущественно используется методика чрескожной пункционно-дилатационной трахеостомии с эндоскопическим контролем. Синхронизация с респиратором проводится как подбором режима ИВЛ, так и введением бензодиазепинов, наркотических анальгетиков, пропофола, тиопентала натрия. В стандарт лечения входит постоянное в\в микроструйное введение магния сульфата в дозировке 0,5-2 г\час под контролем уровня магния плазмы и диуреза.

Лечение артериальной гипертензии о с у щ е с т вл я ет с я и н г и б и т о р а м и А П Ф , блокаторами Са+ каналов, в экстренной ситуации используется клофелин.


возбуждающим повидимому мускариновые рецепторы симпатических терминалей. Лечение антагонистами кальция и ингибиторами АПФ к наибольшему эффекту приводило при исходной стабилизации СР, манифестирующей уг-нетение б ы с т р о й р е ф л е к т о р н о й с и м п а т о -п а р а с и м п а т и ч е с к о й р е г у л я ц и и С Р. Представляется, что РКГ потенциально содержит возможности для исследования периферических вегетотропных эффектов препаратов, воздействующих на пре- и постсинаптическом уровнях соотношения вегетативных терминалей и клеток-эффекторов.

РКГ исследование с клиническим анализом волновой структуры сердечного ритма в режиме клинико-экспериментального направленного тестирования содержит возможности регистрации наиболее часто встречающихся клинических форм сердечных аритмий, интра- и экстракардиального фона их патогенетического формирования, способно обеспечить индивидуальный выбор и контроль м ед и к а м е н тоз н о го л еч е н и я , а та к ж е исследование вегетативной фармакодинамики л е к а р с т в е н н ы х п р е п а р а т о в н а постганглионарном уровне. 1989-2007 гг.

53

Применение нимодипина (Нимотоп) улучшает мозговой кровоток, уменьшает проявления общемозговой симптоматики, а также способствует значительному снижению дозировок вазодилататоров.И н ф у з и о н н а я т е р а п и я в " р е ж и м е " нормогидратации ( кристалл оидные и коллоидные (ГЭК) растворы), под контролем ЦВД, диуреза, осмолярности плазмы крови и мочи, электролитного состава плазмы крови.

Питание больных проводится через назогастральный зонд сбалансированными смесями; при нарушении функции ЖКТ - парентеральное питание.

Перевод на самостоятельное дыхание осуществляется постепенно, с использованием вспомогательных режимов ИВЛ . При восстановлении ясного сознания, адекватного самостоятельного дыхания, кашлевого рефлекса, мышечного тонуса - производится экстубация / деканюляция трахеи.

Средние сроки такого лечения пациентов в реанимационном отделении составляют 15-20 дней. За время применения описанной тактики лечения у данной категории пациенток летальных исходов не было.

Заключение: Анализи полученных данных, демонстрирует эффективность принятой программы лечения тяжёлых ОПГ гестозов и эклампсической комы и позволяет сократить материнскую летальность от управляемых причин.

Список литературы:1. Венцковский Б.М., Запорожан В.Н. - Гестозы. Руководство для врачей. М., 2005. 2.Добряков А.В. Патологоанатомическая диагностика различных видов гестоза при современном их лечении: Автореф. дисс … канд. мед. наук. М., 2005.3. Сидорова И.С. Гестоз. Монография. М.: Медицина, 2003; 4.Шифман Е.М. Преэклампсия, эклампсия, HELLP - синдром. Петрозаводск, 2003.

ТРУДНОСТИ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ КОНСТРИКТИВНОГО ПЕРИКАРДИТА ( НА ПРИМЕРЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ)

А.С. Кузнецова, И.Я.Нагирная, В.А. МироновГБУЗ «ЧОКБ»

К перикардитам относят группу заболеваний серозных оболочек сердца (околосердечной сумки) воспалительного происхождения.(1) Поражения перикарда встречаются реже, чем заболевания миокарда и эндокарда, тем не менее на аутопсии перикардит встречается, по данным разных авторов, в 2-12% вскрытий.

Несмотря на то, что постановка диагноза перикардит в настоящее время не вызывает больших затруднений, вопрос о его этиологии в некоторых случаях остается открытым. Н о з о л о г и ч е с к а я с а м о с т о я т е л ь н о с т ь перикардита достаточно редка, как синдром он встречается при многих заболеваниях. В некоторых случаях перикардит развивается как форма постлучевого поражения сердечной сорочки. Частота развития лучевых повреждений перикарда составляет 1-29,6%, причины такого широкого диапазона обусловлены различием условий проведения лучевой терапии (величина суммарной очаговой дозы, поля и методы облучения, погрешности планирования и т.д.)(3)

Учитывая трудность дифференциальной диагностики, невысокую распространенность данного состояния, мы хотим привести пример собственного наблюдения за пациентом с констриктивным перикардитом постлучевого генеза.

Пациент М., 6.12.93 года рождения, 18 лет поступил в плановом порядке в кардиологическое отделение Челябинской областной клинической больницы (ЧОКБ) 14.12.2011 г. При поступлении пациент предъявлял жалобы на увеличение живота, периодически возникающие отеки в области нижней трети голеней, снижение веса в последние два года до 7 кг. В 1997 году, в

возрасте 3,5 лет, у пациента впервые возникли жалобы на кашель, экспекторацию слизистой мокроты. При обследовании в областной больнице г. Костаная на рентгенограмме было выявлено расширение тени средостения за счет увеличения медиастинальных лимфатических узлов, был выставлен диагноз: лимфосаркома средостения IIIБ стадии. В течение года пациент получал курс адъювантной химиотерапии (циклофосфан, винкристин, преднизолон) и лучевой терапии. Дважды проведенное гистологическое исследование лимфатических узлов (надключичного и подмышечного) не выявило опухолевых клеток. С 2001 по 2009 год жалоб пациент не предъявлял, ежегодно проходил контрольную рентгенографию грудной клетки, с 2007 года на рентгенограммах отмечено появление жидкости в плевральной полости. Начиная с 2009 года у пациента появились жалобы на наличие отеков в периорбитальной области. При обследовании был установлен отечный синдром неусточненного генеза. 24.02.2010 года в экстренном порядке пациент был госпитализирован в кардиологическое отделение с диагнозом: экссудативный перикардит, неуточненной этиологии, тампонада сердца, двусторонний гидроторакс. Был проведен торакоцентез и дренирование полости перикарда: из правой плевральной полости извлечено 600 мл светло-желтой прозрачной жидкости ( при цитологии выявлены многочисленные лимфоидные клетки), из полости перикарда получено 250 мл транссудата - прозрачного, желтого цвета. В связи с появлением угрозы тампонады сердца 16.03 2010 г пациент повторно поступил в кардиохирургическое отделение ЧОКБ. Был выявлен рецидивирующий экссудативный

Апрель, 2012, №16

54

перикардит неясной этиологии. Угроза тампонады сердца. Двусторонний гидроторакс. 18.03.10 была проведена операция - перикардэктомия, дренирование полости перикарда и правой плевральной полости. Из протокола операции: сердце не увеличено в размерах, расширена полость перикарда. В полости перикарда незначительное количество спаек, все ткани покрыты фибриновым налетом, признаки острого воспаления отсутствуют. Удалено 300 мл серозно-геморрагической жидкости. Перикард частично удален по передней поверхности. освобождены устья полых вен. Широко вскрыта правая плевральная полость. Из неё эвакуировано 500 мл желтой серозной жидкости. Ткань легкого также покрыта фибриновым налетом, воздушность и экскурсия л е г к о г о с н и ж е н а . У с т а н о в л е н плевроперикардиальный дренаж и дренаж в переднее средостение. По результатам цитологического исследования в жидкости из полости перикарда среди многочисленных э р и т р о ц и т о в в ы я в л е н ы е д и н и ч н ы е мезотелиальные клетки, макрофаги; в жидкости из плевральной полости многочисленные эозинофилы, среди них скопления гистиоцитов, макрофагов, лимфоцитов, нейтрофилов и мезотелиальных клеток. После проведенной операции пациент наблюдался у педиатра по месту жительства, стал отмечать периодически появление отеков в области голеней. 14.12.2011 года в плановом порядке госпитализирован в кардиологическое отделение ЧОКБ для обследования и подбора терапии.

Из анамнеза жизни известно, что пациент перенес ветряную оспу, отец умер в возрасте 46 лет, страдал лимфогранулематозом.

При физикальном обследовании пациента обращает на себя внимание выраженная венозная сеть на передней поверхности грудной клетки и боковых поверхностях живота, перкуторный звук притуплен во фланковых областях, в положении на боку меняет свой характер на тимпанический, грудная клетка деформирована по типу воронкообразной, эпигастральный угол тупой. Перкуторный звук в области 8-9 межреберий справа притуплен, тоны сердца приглушены, периодически выслушивается шум трения перикарда. Артериальное давление - 120/80 мм рт ст, частота сердечных сокращений (ЧСС) -95 в минуту, выявлен положительный венный пульс. Нижняя граница печени на 4 см ниже края реберной дуги по срединоключичной линии, симптомов малых печеночных признаков выявлено не было. Таким образом при физикальном обследовании у пациента были выявлены два признака классической триады Бэка: асцит и малое тихое сердце; а также патогномоничный признак сухого перикардита - шум трения перикарда. Лабораторные и инструментальные исследования выявили следующие отклонения:

Название анализа результат Референсные значения

СОЭ 23 мм/час

1-10 мм/час

эозинофилы 7% 2-4%

моноциты 13% 1-9% ГГТ 66 Ед/л 0-50 Ед/л

ЩФ 340 Ед/л 80-270 Ед/л Общий билирубин 25

мкмоль/л 1-21 мкмоль/л

СРБ 9,4 мг/л 0-6 мг/л Натрийуретический пептид

138,7 мг/мл

<100 мг/мл

Тиреотропный гормон

3,03 мкЕД/мл

0,4-4,0 мкЕД/мл

Тироксин (Т4) 1,19 нг/дл

0,7-7,48 нг/дл

Ig G >24 мг/мл

5,4-16,1 мг/мл

Ig M 2,93 мг/мл

0,5-1,9 мг/мл

Эхокардиография, цветное допплеровское картирование (16.12.2011 года): Внутренний диаметр клапанного кольца аорты=1,9 см, переднезадний размер левого предсердия=4,2 см, левый желудочек: КДР=3,8 см,КСР=2,5 см, ЗСЛЖ=0,7 см, МЖП=0,7 см, ФВ=59%; правый желудочек: диаметр по длинной оси=2,7 см, диаметр ствола легочной артерии=2,5 см, СДПЖ=40-45 мм рт ст. Заключение: частичная перикардэктомия в 2010 году, регургитация 2 степени на митральном клапане, дилатация предсердий, легочная гипертензия, правосторонний гидроторакс.

По данным УЗИ брюшной полости (от 15.12.2011 года) выявлен асцит, диффузные изменения печени, УЗИ признаки венозного застоя печени, размеры селезенки 114мм х 52 мм, расположена обычно. Диаметр нижней полой вены=22 мм, диаметр портальной вены=10 мм.

ЭКГ от 15.12 2011 года показало: синусовая тахикардия с ЧСС 111 ударов/мин, электрическая ось сердца расположена вертикально, поворот сердца относительно продольной оси против часовой стрелки, перегрузка обоих предсердий, неполная блокада правой ножки пучка Гиса, признаки нагрузки на правый желудочек.

До поступления в стационар пациенту было проведено повторное исследование биопсийного материала (от 2.12.11 года): в качестве образца исследовался фрагмент перикарда, был выявлен - серозно-фибринозный перикардит с мелкими единичными гранулемами из гигантских многоядерных клеток инородных тел; компьютерная томография брюшной полости (от 28.11.2011 года) показала: асцит, СКТ картина диффузных изменений печени, по типу цирротических изменений, на фоне которых нельзя исключить опухолевое поражение.


55

15.12.2011 года проведена пункция костного мозга: лейкоэритробластическое соотношение составило 8:1 (при норме 4:1), костномозговой индекс созревания нейтрофилов 1,3 (при норме 0 , 6 - 0 , 8 ) . 1 9 . 1 2 . 2 0 11 год а п р о вед е н а эзофагогастродуоденоскопия, был выявлен хронический атрофический гиперпластический гастрит, дуоденогастральный рефлюкс, полип ж е л у д к а ( у д а л е н э н д о с к о п и ч е с к и , гистологическое исследование выявило: ювенильный полип желудка с вторичными изменениями, кровоизлияниями); слизистая пищевода обычной окраски, эластичная, сосудистый рисунок сохранен, складки расправляются свободно . Результаты туберкулинодиагностики (проба Манту и Диаскинтест) в пределах нормальных значений. ИФА с маркерами ВИЧ и гепатитов - отрицательны, антитела к кардиолипинам - 1,3 U/ml (отрицательны). При биопсии печени - картина мелкоузлового цирроза.Важным направлением диагностического поиска в д а н н о м с л у ч а е б ы л о и с к л юч е н и е лимфопролиферативного заболевания. Первым аргументом против был длительный период ремиссии, лимфомы рецидивируют чаще всего в первые пять лет (реже 7-10) в виде лейкоза или мелкоклеточного рака легкого, вторым - отсутствие морфологического подтверждения лимфомы (по данным биопсии лимфатических узлов, перикарда, печени). Для лимфомы Ходжкина характерна узловая форма поражений, для неходжкинских лимфом - инфильтративная, но данные диагностической лапароскопии не выявили изменений в брюшной полости.

Таким образом, можно констатировать, что у пациента, вероятно, на фоне проводимой в детстве лучевой терапии, сформировался экссудативный перикардит. Зачастую течение экссудативного перикардита осложняется вирусной инфекцией, что не исключается в данном случае. В дальнейшем течение перикардита может принимать рецидивирующий характер (по данным обсервационных исследований, перикардит рецидивирует примерно у 20-30% больных(2)), что также демонстрирует данный клинический случай. Та к о е с о с т о я н и е м о ж ет п р и в е с т и к формированию констриктивного перикардита, который является результатом хронического воспаления и фиброза. В пользу диагноза констриктивного перикардита у данного пациента свидетельствуют клинические данные (набухание шейных вен, как результат повышения давления в правых отделах сердца, периорбитальные отеки, позднее развитие а с ц и т и ч е с к о г о с и н д р о м а ) , д а н н ы е инструментальных исследований, данные гистологического исследования перикарда. Окончательный диагноз был сформулирован следующим образом: Констриктивный постлучевой перикардит, кардиогенный цирроз печени, ХСН по правожелудочковому типу IIб-III стадии, III-IV ФК.

рентгенограмма 7.02.07

рентгенограмма 20.12.11

рентгенограмма 30.12.11Список литературы:

1. Белов Б.С., Инфекционные перикардиты// Consilium medicum 2007 г, №1, стр. 35-38.2. Гриффин Б., Тополь Э., Кардиология, перевод с англ.-М:"Практика", 2008 г, стр.560-561.3. Пасов В.В., Зубова Н.Д., Поздние лучевые повреждения органов грудной клетки// Сибирский онкологический журнал 2009 г, №6, стр. 58-61.4. Виноградов А.В., Дифференциальный диагноз внутренних болезней -М: ООО "Медицинское информационное агенство", 2009 г, стр. 740-746.

Апрель, 2012, №16

56

ОПРЕДЕЛЕНИЕ МЕТАБОЛИТОВ ОКСИДА АЗОТА В НАЗАЛЬНОМ СЕКРЕТЕ ДЛЯ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ТРЕТИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ

БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ.Мицкевич С.Э., Баннова Н.Н., Морозова Т.А., Крупицкая Л.И., Емельянова Л.М., Тюрина Е.В.

ГБОУ ВПО ЧелГМА Минздравсоцразвития России, МБУЗ « Детская Городская поликлиника № 5 г.Челябинск»

Профилактика аллергических болезней у детей является важным направлением контроля за аллергическими заболеваниями. Постоянное проведение профилактических мероприятий позволяет достичь длительной ремиссии и повысить качество жизни ребенка. Современный принцип ведения бронхиальной астмы (БА) у детей - оценка ее контролируемости. Для этого важно сопоставлять степень аллергического воспаления с объемом и эффективностью базисной (контролирующей) терапии и предупреждать действие этиологических и триггерных факторов, что включается в понятие т р е т и ч н о й п р о ф и л а к т и к и Б А [ 1 , 2 ] . Многочисленные методы оценки степени воспаления (определение концентрации оксида азота (NO) в выдыхаемом воздухе с помощью газоанализаторов, исследование конденсата выдыхаемого воздуха, бронхоальвеолярной лаважной жидкости и индуцированной мокроты на различные воспалительные маркеры) имеют свои преимущества , диагностические возможности и ограничения. Однако в доступной отечественной и переводной литературе н ед о с таточ н о от р а ж е н а воз м ож н о с т ь использования жидкости назального секрета для оценки маркеров воспаления при аллергическом рините и БА. В последнее время широко обсуждается участие NO и его активных метаболитов в регуляции тонуса бронхов и в патогенезе аллергического воспаления у больных БА. Оксид азота может служить биологическим маркером воспаления при БА, повреждающее действие NO реализуется путем р а з в и т и я о к и с л и т е л ь н о г о с т р е с с а , обусловленного усилением генерации активных форм кислорода и активных форм азота [3,4]. Выраженность окислительного стресса может быть оценена по изменению концентрации м ета б ол и то в N O ( н и т р ат ы , н и т р и т ы , нитрозотиолы, нитротирозины) [7].

Представляется заслуживающим внимания доступный, неинвазивный и экономически необременительный метод определения метаболитов оксида азота - нитратов и нитритов в содержимом назального секрета у детей.Целью проведенного исследования была оценка возможности использования данного метода для анализа эффективности контролирующей терапии БА у детей.

Было обследовано 44 ребенка в возрасте от 4-х до 14 лет, наблюдавшихся в МУЗ ДГП №5 г.

Челябинск по поводу БА различной степени тяжести. На момент обследования больные находились в периоде ремиссии заболевания. Контрольную группу составили 7 детей без БА, проходившие плановый диспансерный осмотр у ЛОР-врача. Всем детям было проведено определение содержания активных метаболитов NO (нитратов и нитритов) в назальном секрете методом Голикова П. Л., Николаевой М. Ю. (2000г) с использованием реактива Грисса. Назальный секрет получали по оригинальной методике. У 26 детей с БА одновременно было проведено риноцитологическое исследование. Статистическая обработка была произведена методом дисперсионного анализа.

В соответствии с целью работы было произведено сравнение уровня метаболитов NO в следующих группах детей: дети с различной степенью тяжести БА, дети с сочетанием БА и аллергического ринита в стадии обострения и стадии ремиссии, пациенты с различной базисной терапией БА (кромоны, ингаляционные кортикостероиды, антилейкотриеновые препараты), дети с БА на фоне ОРВИ и без нее.

Ввиду небольшого объема исследований не получено статистически достоверных различий в показателях, однако при сравнении отдельных групп отмечаются определенные тенденции, которые могут преобразоваться в статистически достоверные результаты при увеличении количества исследований, и поэтому представляют интерес для обсуждения. По данным Л. М. Огородовой и соавт. (2008), уровень метаболитов NO в бронхоальвеолярной лаважной жидкости не различался достоверно у больных с различной степенью тяжести БА, но был статистически значимо выше, чем в контроле [6]. По нашим результатам, средний уровень метаболитов NO у детей с легкой персистирующей БА (27 человек) составил 21,2 нмоль/мл, у детей со среднетяжелой БА (15человек)- 18,43 нмоль/мл, у детей с тяжелой БА (2ребенка)- 18 нмоль/мл, в контрольной группе- 24,78 нмоль/мл. Возможно, отсутствие существенных отличий от контроля можно объяснить более высокими концентрациями выдыхаемого NO в полости носа и придаточных пазухах по сравнению с нижними отделами дыхательных путей (более высокая плотность ферментов NO-синтаз), то есть, вклад нижних дыхательных путей в продукцию NO у детей без БА оказывается не определяющим [4]. Что касается больных БА, то, вероятнее всего при

Резюме. Использовался метод определения метаболитов оксида азота - нитратов и нитритов в содержимом назального секрета у 44-х детей с бронхиальной астмой различной степени тяжести для анализа эффективности контролирующей терапии данного заболевания. Результаты заслуживают интереса и дальнейшего изучения.

Ключевые слова: бронхиальная астма, аллергический ринит, воспаление, контролирующая терапия, метаболиты оксида азота, назальный секрет, неинвазивные методы.

57


среднетяжелой и тяжелой астме NO не в ы п о л н я е т с в о е г о з а щ и т н о г о бронходилатирующего действия, либо происходит истощение компенсации, что отражается в уменьшении уровня метаболитов NO. Кроме того, при тяжелой БА патологический характер действия NO формируется за счет окислительного и нитрозилирующего стрессов, в ходе которых NO приобретает свойства цитотоксической молекулы и перестает выполнять свои физиологические функции [4,5].

Исследование уровней метаболитов NO в назальном секрете у больных БА в сочетании с обострением аллергического ринита, по данным риноцитограммы, (12 детей) и у больных без обострения аллергическогого ринита (14 детей) выявило следующие показатели: 17,05 нмоль/мл в первой группе и 22,53 нмоль/мл во второй. Очевидно, что активность воспалительного процесса также сопровождается уменьшением физиологической продукции NO в полости носа и носовых пазухах и активизацией окислительного стресса.

При анализе влияния базисной (контролирующей) терапии на уровень метаболитов NO в назальном секрете были выявлены следующие результаты: больные БА, получающие ингаляционные кортикостероиды (7 человек)-19,41нмоль/мл; больные, получающие сингуляр (6 детей)-15,87нмоль/мл; больные, получающие кромоны (8 детей)-26,5нмоль/мл; больные, не получающие базисной терапии (21 ребенок)-23.17 нмоль/мл. Необходимо отметить, что родители 4-х детей со среднетяжелым течением БА самостоятельно отменили базисную терапию за 2 месяца до проводимого исследования. Полученные результаты полностью совпадают с литературными данными о н а и б о л е е с у щ е с т в е н н о м в л и я н и и и н г а л я ц и о н н ы х к о р т и к о с т е р о и д о в и антилейкотриеновых препаратов на уменьшение уровней NO в выдыхаемом воздухе, метаболитов NO в конденсате выдыхаемого воздуха и в бронхоальвеолярном лаваже (Л.М.Огородова, 2008г., Т.Н.Биличенко, 2006г., С.К.Соодаева, И.А.Климанов, 2009г., А.И.Рывкин, Т.Г.Решетова 2003г.) [3,4,5,6].

Заслуживают внимания показатели уровня метаболитов NO у детей с БА на фоне ОРВИ (12 человек). Среднее значение составило 13,62 нмоль/мл, однако встречались отдельные больные с очень низкими и очень высокими значениями этих показателей. Данные изменения однозначно трактоваться не могут, и для их понимания необходимы дальнейшие наблюдения с учетом таких факторов, как период течения ОРВИ, прием медикаментов по поводу ОРВИ, наличие хронических очагов инфекции в ЛОР-органах и др.

Среди исследованной группы детей с БА и м ел о с ь 7 ч ел о в е к с о з н ач и т ел ь н о отличающимися разнонаправленными значениями уровня NO в назальном секрете: 4 ребенка с очень высокими показателями (более 40 нмоль/мл) и 3 ребенка с очень низкими

показателями (от 2 до 3 нмоль/мл). Низкие значения наблюдались у детей с длительной ремиссией на фоне приема ингаляционных кортикостероидов более года, высокие значения были отмечены у детей с ремиссией по клиническим данным, но не получающих базисную терапию, и, возможно, высокие значения метаболитов NO свидетельствовали о начале активного воспаления.Таким образом, определение уровня метаболитов NO в назальном секрете может стать дополнительным методом оценки активности воспаления и эффективности контролирующей терапии у детей с БА. Наибольший интерес данный метод может п р е д с т а в л я т ь д л я и н д и в и д у а л ь н о г о мониторирования симптомов и степени компенсации (контролируемости) заболевания. З а с л у ж и в а ет в н и м а н и я в о з м о ж н о с т ь применения данного метода у детей с аллергическим ринитом для оценки влияния этиологических и триггерных факторов и мониторирования воспалительных изменений.

Список литературы: 1. Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика [Текст]: нац. программа. - 3-е изд., испр. и доп. - М.: Издательский дом "Атмосфера", 2008. - 108 с., ил. 2. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы [Текст] (пересмотр 2006 г.) / под ред. А.Г. Чучалина. - М.: Издательский дом "Атмосфера", 2007. - 103 с.3. Соодаева, С.К. Изменения маркеров оксидативного стресса при атопии и современные методы коррекции окислительного метаболизма [Текст] / С.К. Соодаева, И.А. Климанов. // Пульмонология и аллергология. - 2009. - № 3. - С. 46-48. 4. Биличенко, Т.Н. Значимость измерения окиси азота выдыхаемого воздуха при болезнях органов дыхания [Текст] / Т.Н. Биличенко, М.Ф. Балдуева // Пульмонология. - 2006. - №6. - С. 118-121.5. Рывкин, А.И. Роль оксида азота и эндотелиальной дисфункции в генезе респираторных нарушений при БА у детей [Текст] / А.И. Рывкин, Е.Н. Андрианова, Р.Т. Решетова, Н.С. Побединская // Педиатрия. - 2003. - № 6. - С. 13-17.6. Козина, О.В. Метаболиты оксида азота и их значение в патогенезе БА [Текст] / О.В. Козина, Л.М. Огородова, В.В. Андрушкевич и др. // Клиническая лабораторная диагностика. - 2008. - № 6. - С. 34-37.7. Метельская, В.А. Скрининг - метод определения уровня метаболитов оксида азота в сыворотке крови [Текст] / В.А. Метельская, Н.Г. Гуманова // Клиническая лабораторная диагностика. - 2005. - №6. - С. 15-18.Сведения об авторах: Мицкевич Светлана Эдуардовна - ассистент кафедры факультетской педиатрии ГБОУ ВПО ЧелГМА Минздравсоцразвития России, к.м.н., тел. 232-68-45, 8908-092-64-73; Баннова Наталья Николаевна - врач аллерголог - и м м у н ол о г М у н и ц и п а л ь н о го У ч р е ж д е н и я Здравоохранения Детской Городской Поликлиники № 5 г.Челябинск, тел. 772-12-29, 8919-324-39-94; Морозова Татьяна Александровна - врач -лаборант Муниципального Учреждения Здравоохранения Детской Городской Поликлиники № 5 г.Челябинск, тел. 772-12-77, 8922-237-64-36; Крупицкая Людмила Ионовна - ассистент кафедры биохимии ГБОУ ВПО ЧелГМА Минздравсоцразвития России, к.м.н., тел. 232-74-76; Емельянова Лилия Михайловна - врач-

Апрель, 2012, №16

58

оториноларинголог Муниципального Учреждения Здравоохранения Детской Городской Поликлиники № 5; Тюрина Елена Владимировна -главный врач Муниципального Учреждения Здравоохранения

Детской Городской Поликлиники № 5, тел. 772-12-28.Рецензия на статью выполнена Федоровым Игорем Анатольевичем -зав. кафедрой факультетской педиатрии ГБОУ ВПО ЧелГМА Минздравсоцразвития России д.м.н.

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ИССЛЕДОВАНИЙ В ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКЕ

Ямникова Т.И., Духин В.А.Отделение анестезиологии и реанимации Диагностического центра ГБУЗ «ЧОКБ»,

ГБОУ ВПО «ЧелГМА Минздравсоцразвития России»

Современные рентгенологические исследования представляют собой один из важнейших компонентов обследования и лечения больных. Анестезиологическое обеспечение при проведении обследования показано у пациентов с факторами риска нарушений жизненно важных функций и невозможностью проведения исследования у детей младшего возраста, с ятрофобией, измененной психикой - задержка психического р а з в и т и я ( З П Р ) , г и п е р к и н е з а м и , клаустрофобией и другими нарушения психической сферы [1, 2]. Работа анестезиолога п р и п р о в ед е н и и р е н т ге н ол о г и ч е с к и х исследований - компьютерная томография, магниторезонансная томография (КТ, МРТ) имеет ряд особенностей. У пациентов с патологией ЦНС достаточно часто имеют место следующие патологические синдромы, требующие анестезиологического обеспечения:1. Синдром нарушения сознания может быть различной степени выраженности - от сомноленции до комы. Наиболее частой его причиной является органическое поражение ЦНС (опухоли головного мозга, черепно- мозговая травма, врожденные аномалии головного мозга и другие состояния, с о п р о в о ж д а ю щ и е с я п о в ы ш е н и е м внутричерепного давления). Витальные функции сохранены, однако, их нарушение следует ожидать в любой момент проведения исследования.2. Синдром нарушения витальных функций характерен для больных, находящихся в тяжелом состоянии. Однако, при некоторых процессах (опухоли задней черепной ямки, протекающей с окклюзией ликворных путей, опухоли ствола мозга, черепно-мозговая травма с развитием отека-набухания головного мозга) декомпенсация может развиться в течение нескольких секунд, что требует проведения неотложных реанимационных мероприятий.3. Эписиндром. Наличие у пациента в анамнезе указаний на эпиприпадки или присутствие на ЭЭГ очаговой эпиактивности является настораживающим моментом, который можно рассматривать как предиктор возникновения э п и п р и п а д к а в о в р е м я п р о в е д е н и я и с с л е д о в а н и я . О т к а з о т п р и е м а противосудорожных препаратов в день исследования, спонтанная стрессовая гипервентиляция и действие некоторых рентгенконтрастных препаратов, также может

способствовать развитию эпиприпадка.4. Синдром внутричерепной гипертензии. Он часто встречается у больных с опухолями мозга, окклюзионной гидроцефалией и вследствие черепномозговой травмы (ЧМТ). Применение любых фармакологических препаратов, способных вызвать повышение внутричерепного давления, а также применение средств, снижающих ответ на "СО2" в условиях сохраненного спонтанного дыхания у этих больных категорически противопоказано. Кроме того, кашель, плач, стрессовая гипервентиляция также приводят к значительному повышению внутричерепного давления и способны вызвать декомпенсацию состояния.

Цель исследования: оптимизировать методики контроля и анестезиологического обеспечения при лучевой диагностике. Основные задачи анестезиологического пособия:1. Снятие психоэмоционального напряжения. Волнение от ожидания предстоящей процедуры и связанных с ней ситуаций является нормальной реакцией человеческой психики и у большинства взрослых пациентов и детей старшего возраста не требует специальной коррекции. Снятие психоэмоционального напряжения у детей младшего возраста чаще требует фармакологической седации, хотя возможно использование суггестивного воздействия с психологическим поощрением. Пациенты, подверженные клаустрофобическим приступам и паническим атакам требуют, как правило, глубокой седации или проведения общей анестезии 2. Обеспечение неподвижности. КТ и МРТ - исследования безболезненные, но для их проведения требуется полная иммобилизация пациента. Основные проблемы возникают у детей младшего возраста, с измененной психикой, после ЧМТ, с ятрогенной фобией и с гиперкинезами. Проблемной группой следует считать пациентов с угнетением сознания и нарушением внешнего дыхания . При патологических видах дыхания возникает подключение вспомогательной мускулатуры (участвует шейная мускулатура), что ведет к движениям головы в ритме экскурсии грудной клетки. Эта ситуация требует для получения качественного результата исследования угнетения или даже полного выключения внешнего дыхания с переводом на ИВЛ.3. Контроль и поддержание жизненно-важных

59


Апрель, 2012, №16

функций - это одна из важнейших задач анестезиологического обеспечения при рентгенологических исследованиях. Вне зависимости от исходного состояния повышенного анестезиологического внимания заслуживают больные, у которых исследование проводится в условиях глубокой седации или общей анестезии и пациенты с исходными нарушениями жизненно важных функций - пациенты отделения реанимации и интенсивной терапии. Мониторинг у этих больных необходимо проводить в максимально полном объеме (АД, ЭКГ, SpO2).4. Профилактика и терапия осложнений. О с л о ж н е н и я в о в р е м я п р о в е д е н и я рентгенологических исследований могут развиться вследствие действия следующих причин: - нарушение витальных функций вследствие декомпенсации основного заболевания (например, остановка дыхания во время КТ или МРТ у больного с опухолью задней черепной ямки (ЗЧЯ) и окклюзионной гидроцефалией);- реакция на введение рентгенконтрастного препарата;- угнетение дыхания и нарушение проходимости дыхательных путей у больных с нарушением функции внешнего дыхания или пациентов принимающих сильнодействующие препараты ( п р о т и в о с у д о р о ж н ы е , б а р б и т у р а т ы , транквилизаторы и т.д.).Анестезиологическое пособие магнитно-резонансной томографии. При проведении МР - томографии а н е с т е з и о л о г у д л я п р о в е д е н и я информативности и безопасности исследования необходимо решить следующие задачи: - обеспечить требования полной неподвижности больного.- избежать возникновения клаустрофобии в небольшой, узкой, замкнутой камере томографа, куда помещается пациент.- уменьшить негативное действие выраженных шумовых эффектов, возникающих во время исследования.С 2005 по 2011 г. в отделении лучевой диагностики диагностического центра (ДЦ) ЧОКБ МРТ в условиях общей анестезии проведена 307 пациентам, из них 56 - дети до 1 года, 172 - дети младшего дошкольного возраста (все пациенты с п ат ол о г и е й Ц Н С : о п у х ол ь , с и н д р о м внутричерепной гипертензии, эписиндром, ДЦП, спинномозговая грыжа и т.д.). При проведении контрастного усиления на МРТ используется "магневист" в дозе 0,2 мл\кг веса.

Для снятия психоэмоционального напряжения использовали препараты группы бензодиазепинов (диазепам, мидозолам 0,2-0,5 мг\кг) - в/м и/или в/в.

Для проведения анестезии использовали пропофол (0,5 -4 мг/кг в/в-дробно или посредством постоянной инфузии), кетамин (1-5 мг/кг в/в, в/м). Надо отметить, что от использования кетамина мы практически о т к а з а л и с ь и з - з а н а л и ч и я у н е г о проконвульсантного действия и сохранения двигательной активности пациента, что нежелательно при проведении МРТ и КТ. Проведение ингаляционной анестезии может иметь определенные преимущества, но требует специального оборудования магистралью подачи кислорода и наркозно-дыхательной аппаратурой [1].

Компьютерная томография. С 2005 по 2011 г. в условиях общей анестезии на СКТ было обследовано 1885 пациента, из них 411 - дети до 1 года, 995 - дети младшего дошкольного возраста.

К а б и н е т ы К Т о б о р у д о в а н ы стационарным источником "О2", вакуумом, наркозно-дыхательной аппаратурой. Имеется комната для преднаркозной подготовки, постнаркозного наблюдения и оказания неотложной помощи, что существенно повышает пропускную спос обность к аюинета и безопасность исследования.

Для проведения КТ требуется 5-20 минут. Чаще всего для обеспечения исследования мы используем ингаляционные анестетики (как наиболее управляемые) в небольших дозировках (фторотан 0,5-1,5 об %). Возможности мультиспирального КТ позволяют части больных провести исследование с помощью суггестивных методов. При проведении контрастного усиления МСКТ детям для уменьшения риска развития аллергических реакций используюем только неионные рентгенконтрастные препараты ("ультравист", "омнипак") 1-2 мл \ кг веса.

Выводы:1. Несмотря на то, что лучевые методы диагностики минимально травматичны, во время их проведения могут возникнуть опасные для жизни состояния, требующие проведения с о о т в ет с т в у ю щ и х п р о ф и л а к т и ч е с к и х мероприятий, мониторинга витальных функций и своевременного устранения их в случае возникновения.2. Эффективное анестезиологическое пособие существенно повышает информативность и с с л ед о ва н и я з а сч ет п ол н о це н н о го обездвиживания пациентов во время его проведения.

Список литература:1. Руководство по анестезиологии и реаниматологи. Под. Ред. Ю.С. Полушина 2. Клиническая анестезиология Дж. Э. Морган, М.С. Михаил т. 3.

60

Таблица 1

Н а им е нова ние

и сс ле до ван ия

З аво д

« Ур а л»

(11 40

ч ел .)

М еб е льная

ф аб р ика

(2 4 0 ч ел .)

Д /са ды

(2 2 ч ел .)

Ш ко лы

(1 0 ч е л.)

М е д.

р аб о тник и

(5 8 ч ел .)

1.Х о ле сте ри н 14 ,2 13 ,1 2 2 1 4,5 1 3 ,7

2. Л П НП 9,4 11 ,6 2 2 1 2,5 1 0 ,3

3.Т ри гл ице р ид ы 9,4 11 ,6 2 2 1 2,5 1 0 ,3

4.Г л ю ко за 8,7 2 ,5 1 8 ,2 1 2,5 6 ,1

5.α -ам ил а за 2,9 2 ,5 3 ,7 - 5 ,5

6. Б ил ир уб ин 4,5 7 ,5 - - 3 ,4

7.М о ч.к-та 7,1 1 6 1 3 ,1 1 2,5 6 ,8

8.О б щ и й бе ло к 0,5 1 ,2 1 ,2 - -

9.К ре ат инин 1,4 3 ,3 3 ,7 - -

Мужчины (%)

ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ БИОХИМИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ РАБОТНИКОВ ПРЕДПРИЯТИЙ ГОРОДА МИАССА ПРИ ПРОВЕДЕНИИ

ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИГриднева С.Н.

МБУЗ «Городская больница №2» биохимический отдел КДП г. Миасса.

ВведениеЗаболеваемость ишемической болезнью

сердца (ИБС) и мозговым инсультом широко варьирует в разных странах, но занимает первое место по смертности. В нашей стране эти показатели являются одними из самых высоких. Это связанно с тем, что значительная часть населения подвергается факторам риска, таким как гипертоническая болезнь, курение, н а р у ш е н и е о б м е н а у г л е в о д о в , дислипопротеинемии. В многочисленных исследованиях было показано, что концентрация в плазме общего холестерина и его фракций коррелируется с заболеваемостью ИБС. Сама по себе гиперхолестеринемия протек ает бессимптомно, но может привести к серьезным патологическим изменениям стенок кровеносных сосудов и жизненно важных органов. Концентрацию холестерина выше 5,0 ммоль/л с ч и т а ю т ф а к т о р о м р и с к а р а з в и т и я атеросклероза . Смертность от ИБС увеличивается в 2 раза с повышением уровня холестерина от 5,2 до 6,5 ммоль/л и возрастает в 4 раза при уровне холестерина 7,8 ммоль/л (Martin M.J. et. al. 1986; Braunwald E, 1998).

Глюкоза является одним из основных метаболитов углеводного обмена и поставщиком энергии для протекающих в организме биохимических процессов. Ее определение важно для диагностики и мониторинга сахарного диабета. Повышение содержания креатинина в плазме всегда указывает на пониженное

выделение, т.е. на нарушение функции почек. Причинами повышенных концентраций мочевой кислоты могут быть ренальные болезни с п о н и ж е н н о й э к с к р е ц и е й о т х о д о в жизнедеятельности, голодание, употребление наркотиков, избыточное потребление алкоголя, подагра. Для диагностики патологии печени используется определение билирубина, а поджелудочной железы - ?-амилазы.

Ц ел ь и с с л ед о в а н и я . И з у ч е н и е б и ох и м и ч е с к и х п о к аз ател е й к р о в и у работающего населения различных предприятий и организаций города Миасса, выявление ранних нарушений углеводного и липидного обменов, работы поджелудочной железы, почек и печени.

Материалы и методы. Исследовалась сыворотка венозной крови 4010 человек - работников следующих предприятий: завод "Урал" - 2040 человек, сотрудники органов образования: школы - 538 человек, детские сады - 644 человека, органов здравоохранения - 408 человек, мебельной фабрики - 380 человек по 9 биохимическим показателям. Все исследования п р о в о д и л и с ь с и с п о л ь з о в а н и е м унифицированных методов, реактивов фирмы “Rondox". на автоматическом биохимическом а н а л и з а т о р е " S a p p h i r e 4 0 0 " и полуавтоматическом "Slima-15"

Результаты исследования и их обсуждение. Общее количество исследованных проб и количество патологических значений, данное в % (от всех результатов) приведены в таблице 1 (мужчины) и 2 (женщины).

61


Диаграмма сравнительного распределения патологии холестерина у работников предприятий (рассчитанная в % от общего количества патологий)

Мужчины Женщины

0

10

20

30

Завод

"Урал"

Меб.

фабрика

Дет.сады Школы Мед.

уч-ния

%

0

10

20

30

Завод

"Урал"

Меб.

фабрика


уч-ния

%

Диаграмма нарушений липидного обмена: триглицеридов и β-липопротеидов работников учреждений (рассчитанная в % от общего количества патологии)

0

10

20

30

40

Завод

"Урал"

Меб.

фабрика


уч-ния

%

0

10

20

30

Завод

"Урал"

Меб.

фабрика


уч-ния

%


Женщины (%)

Н а им е нова ние

и сс ле до ван ия

З аво д

« Ур а л»

(90 0 ч ел .)

М еб е льная

ф аб р ика

(1 2 0 ч ел .)

Д /са ды

(6 22 че л.)

Ш ко лы

(53 0 ч ел .)

М е д.

р аб о тник и

(3 50 че л.)

1.Х о ле сте ри н 16 ,6 19 ,2 2 4 ,7 2 1,7 2 0 ,2

2. Л П НП 11 ,6 15 ,1 2 3 ,1 2 0,1 1 6 ,2

3.Т ри гл ице р ид ы 11 ,6 15 ,1 2 3 ,1 2 0,1 1 6 ,2

4.Гл ю ко за 8 3 ,4 1 2 ,5 9,1 8 ,2

5.α а м ила за 1,7 3 5 ,3 7,1 6 ,4

6. Б ил ир уб ин 2,7 2 ,6 3 ,8 3,7 3 ,4

7.М о ч.к-та 6 1 0 9 ,9 9,0 8 ,0

8.О б щи й бе ло к 0,3 2 0 ,9 0,8 -

9.К ре ат инин 2 1 ,3 2 ,3 1,8 1 ,2

62

Апрель, 2012, №16

0

10

20

30

40

Завод

"Урал"

Меб.

фабрика


уч-ния

%

0

10

20

30

40

Завод

"Урал"

Меб.

фабрика


уч-ния

%

Диаграмма нарушений углеводного обмена у работников предприятий (рассчитанная в % от общего количества патологий)


Результаты выявленных повышенных значений биохимических показателей в % у работающегонаселения города Миасса приведены в таблице 3.

Пол Холес-

терин

ЛП

НП

Триг-

лицер.

Глюкоза α-

амилаза

Били-

рубин

Мочевая

кислота

Общий

белок

Креати-

нин

Мужчины 15,5 13,1 13,1 10,5 2,9 3,1 11,1 0,6 1,7

Женщины 20,5 17,2 17,2 8,3 4,7 3,2 8,6 0,8 1,8

Таблица 3

Как видно из изложенных данных, 15,5% работающих мужчин и 20,5% женщин имеют повышенный уровень холестерина и 13,1% мужчин и 17,2% женщин - триглицеридов и ?-липопротеинов, которые являются главными факторами развития сердечно-сосудистых заболеваний. А также 10,5% мужчин и 8,3% женщин имеют повышенный уровень глюкозы, который является показателем развития сахарного диабета.

Наиболее высокие уровни липидов и глюкозы отмечены у работников детских дошкольных учреждений и школ. А меньшее количество нарушений выявлено у сотрудников мебельной фабрики и завода "Урал". Возможно, это связанно с большей физической активностью последних и возрастом работающих. По статистическим данным видно, что средний возраст работников детских садов 42-46 лет, а

мужчины (дворники, плотники) - пенсионеры, у учителей в школах - от 46 лет. На заводе много молодых специалистов, рабочих. Коллектив а втоз а вод а с а м ы й м ол од о й во вс е й машиностроительной отрасли России, средний возраст 38 лет.

Список литературы:1. "Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза" Российские рекомендации, 2007г.,2. Камышников В.С. "Справочник по клинической химии",3. "Лабораторное дело" Научно-практические журналы,4. Приказ МЗ и СРРФ от 24.02.2009 №67н "О порядке проведения в 2009 году дополнительной диспансеризации работающих граждан"5 . Пупк ова В .И . "Гиперлипопротеинемия" и н ф о р м а ц и о н н о - м е т о д и ч е с к о е п о с о б и е . Новосибирск, 2006г.

АНАЛИЗ СЕРОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ ПО ВИРУСУ ПРОСТОГО ГЕРПЕСА У НЕКОТОРЫХ ГРУПП НАСЕЛЕНИЯ ГОРОДА МИАССА.

Е.Н. Ноздрина, И.Б. Телепова, Т.Н. ШатоваМГУ «Городская больница №3» г.Миасс

Вирусы семейства герпеса - это возбудители большой группы инфекционных заболеваний человека, которые развиваются в условиях первичного или вторичного иммунодефицита и протекают в виде инаппарантных, субклинических и клинически манифестных форм. Факторы, определяющие

особую значимость проблемы герпесвирусных инфекций в настоящее время: - Широкое распространение и тенденция к росту числа инфицированных.- Широкий тропизм вирусов и, следовательно, возможность вовлечения в инфекционный процесс многих органов и систем, что

63


обуславливает исключительное разнообразие клиники - от тривиальных слизисто-кожных до у грожающих жизни генерализованных поражений. - Способность герпесвирусов пожизненно персистировать в организме после первичного инфицирования и реактивироваться под влиянием различных провоцирующих факторов. - Способность герпесвирусов выступать в роли вирусов-оппортунистов, приводящих к более тяжелому, с необычными клиническими проявлениями течению основного заболевания.

Термины "простой герпес", "герпес", "герпетическая инфекция" употребляется обычно применительно к заболеваниям, вызываемым ВПГ-1 и ВПГ-2. ВПГ-1 обычно вызывает орофациальный герпес (десны и с л и з и с т ы е о б о л о ч к и ) , г е р п е с к о ж и , офтальмогерпес, генитальный герпес, герпетический энцефалит, пневмониты, а ВПГ-2 неонатальный и генитальный герпес. Цель настоящего исследования - проанализировать серологический профиль по вирусу простого герпеса у различных групп населения города Миасса.

Материалы и методы. Для изучения серологического профиля по ВПГ - инфекции были выбраны следующие группы населения: беременные женщины, новорожденные дети, дети от 1 месяца до 1 года, дети от 1 года до 3 лет, дети от 3 до 7 лет, и дети от 7 до 14 лет. Своевременная диагностика герпетической инфекции для этих групп населения имеет особо важное значение, и они преобладают в структуре исследований по вирусу простого герпеса в нашей лаборатории. Выявление антигерпетических иммуноглобулинов проводили методом твердофазного иммуноферментного анализа на тест-системах ЗАО "Вектор-Бест" и НПО "Диагностические системы" втечение 2010 года. В качестве материала для исследования б р а л и с ы во р от к у, п ол у ч е н н у ю п у те м центрифугирования венозной крови. В каждом образце определяли антиВПГ 1,2 IgG и антиВПГ 1,2 IgM, при одновременном выявлении этих антител, в сыворотках дополнительно определяли коэффициент авидности и прослеживали динамику антиВПГ 1,2 IgG с интервалом в 10 - 14 дней. Результаты и обсуждение.Результаты наших исследований представлены в таблицах №1 и №2.

Группы населения Результаты обследования на

антиВПГ

1,2 IgG

всего

из них

положи-

тельных

%

положи-

тельных

Беременные женщины

5751

5247

91Новорожденные 35 35 100Матери, обследуемых новорожденных

35

35

100

Дети от 1 мес. до 1 года

102

74

72,5

Дети от 1 до 3 лет

19

7

36,8Дети от 3 до 7 лет

10

4

40Дети от 7 до 14 лет

8

6

75

Таблица №1 Сравнительный анализ присутствия антиВПГ 1,2 IgG уразличных категорий населения г.Миасс в 2010г. Из таблицы видно, что наибольший процент серопозитивных результатов приходится на взрослое население (беременные женщины). Среди них 91% является иммунокомпетентными по отношению к вирусу простого герпеса. И только 9% являются серонегативными. Это те беременные, которые требуют динамического наблюдения за своим серологическим профилем с целью своевременного принятия мер в случае инфицирования вирусом простого герпеса в период гестации. Далее, таблица демонстрирует, что 100% новорожденных детей имеют антиВПГ 1,2 IgG, которые получили от матери. Эти антитела являются защитными и обеспечивают иммунитет новорожденного по отношению к H.simplex. В следующей группе прослеживается тенденция снижения процента детей, имеющих антиВПГ 1,2 IgG, т.е. на 1 году жизни начинается постепенная элиминация материнских антител и только 72,5% остаются серопозитивными. Очевидно, в этой группе исследуемых большая часть детей имеет еще материнские АТ. Анализируя далее таблицу, нужно отметить, что следующая возрастная группа, дети от 1 года до 3 лет, имеют самый низкий процент - 36,8 с е р о п о з и т и в н ы х р е з у л ьт а т о в . Э т о свидетельствует о том, что материнские АТ в этом возрасте уже полностью исчезают, но не все еще дети имели контакт с ВПГ. С возрастом все большее количество детей входит в контакт с ВПГ. В 99% случаев первая встреча с антигеном не вызывает появления клинических симптомов, только в сыворотке обнаруживаются антитела. У некоторых детей развиваются незначительные поражения кожи. Острые поражения слизистых оболочек (стоматит, вульвовагинит) редки. Таблица №2 демонстрирует результаты серологического обследования того же контингента на наличие антиВПГ 1,2 IgM.

Группы населения

Результаты обследования на антиВПГ

1,2 IgМ

всего из них положи -тельных

% положи тельных

Беременные ж енщины

5407

33

0,6

Новорожденные

35

-

-

Дети от 1 мес. до 1 года

102

3

3


19

-

-


10

-

-


8

-

-

Таблица №2 Сравнительный анализ присутствия антиВПГ IgМ у различных категорий населения г.Миасс в 2010г.

Эти иммуноглобулины нами выявлялись редко. Самый высокий процент (3%) положительных результатов наблюдался в группе детей от 1 месяца до 1 года. Возможно, это о б ъ я с н я е т с я ф и з и о л о г и ч е с к и м иммунодефицитом у маленьких детей, и поэтому п е р в и ч н о е и н ф и ц и р о в а н и е ч а щ е сопровождается клиническими проявлениями, что определило обращение за медицинской помощью. В большинстве же случаев, первичная

64

Апрель, 2012, №16

инфекция протекает бессимптомно. У более старших детей антиВПГ 1,2 IgM нам обнаружить не удалось. В группе беременных женщин 33 образца дали положительный результат, что составило 0,6%. В этих случаях можно п р е д п о л о ж и т ь н а л и ч и е п е р в и ч н о й инфекции, ее активации или реинфекции. Для этого мы произвели дополнительные исследования по определению индекса авидности и проследили динамику прироста антиВПГ 1,2 IgG c интервалом в 10-14 дней. При этом обнаружилось, что 32 образца оказались высокоавидными, индекс авидности от 78% до 99%, и только одна сыворотк а дала низкоавидный результат - 36%. Первичная инфекция у данной пациентки подтвердилась и динамикой антиВПГ 1,2 IgG: в первом образце титр был 1:200, во втором, взятом через 10 дней титр составил 1:1600. Полученные результаты с в и д е т е л ь с т в о в а л и о п е р в и ч н о м инфицировании, что подтвердилось при

исследовании отделяемого половых органов медом ПЦР - анализа. Выводы: таким образом, проведенный нами анализ полученных результатов совпадает с литературными данными, согласно которым, большинство взрослых людей до 98% являются иммунокомпетентными по отношению к вирусу простого герпеса. Частота обнаружения антиВПГ 1,2 IgG и возраст человека находятся в прямой коррелятивной связи. Обострение локального герпеса не сопровождается появлением специфических иммуноглобулинов класса М и увеличением титра специфических IgG.

Список литературы:1. Асратян А.А., Казарян С.М., Марданлы С.Г., "Простой герпес и цитомегаловирусная инфекция". г. Электрогорск, 2005 г. 2. Неизвестная эпидемия: герпес. "Фармаграфикс", Смоленск, 1997 г. 3. Кицак В.Я. "Вирусные инфекции беременных: патология плода и новорожденных", Кольцово, 2004 г.

ХАРАКТЕРИСТИКА ПРИЧИН РАЗВИТИЯ ВЕНТИЛЯТОР–АССОЦИИРОВАННОЙ ПНЕВМОНИИ У ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ

Номикоз И.В., Игнатова Г.Л., Духин В.А., Чумаков П.Г. ГБУЗ «ЧОКБ», ГБОУ ВПО «ЧелГМА Мингздравсоцразвития России»

Инфекции нижних дыхательных путей являются одним из наиболее частых инфекционных осложнений, встречаемых у п а ц и е н то в , н а ход я щ и хс я в ус л о в и я х реанимационного отделения. Нозокомиальная пневмония, связанная с искусственной вентиляцией легких (ВАП) - пневмония, развившаяся спустя 48 часов и более от момента госпитализации и начала проведения искусственной вентиляции легких. По данным Б.Р. Гельфанда и соавт. [2000], ИВЛ - ассоциированная пневмония при проведении длительной ИВЛ достигает 65%, летальность пациентов с нозокомиальной пневмонией - 40-80%, а при исходном индексе тяжести APACHE II более 20 баллов [Руднов В.А., 2003] приближается к 100%.

Известно более 20 факторов риска развития ИВЛ - ассоциированной пневмонии, которые обусловлены состоянием самого пациента, так и медицинскими манипуляциями. Риск развития нозокомиальной пневмонии возрастает после перенесенного оперативного вмешательства и многократно у больных, находящихся на продленной искусственной вентиляции легких [Чучалин А.Г. и др., 2000, 2002].

В настоящее время наиболее широко представлены работы, касающиеся проблем нозокомиальной инфекции нижних дыхательных путей у пациентов, находящихся в отделении реанимации "общего" профиля, а также у хирургических больных, оперированных в экстренном порядке по поводу различных гнойно-воспалительных и деструктивных заболеваний органов брюшной полости [Гельфанд Б.Р. и др., 2000].

Нейрохирургические операции также

являются фактором риска возникновения нозокомиальной ИВЛ - ассоциированной пневмонией. Несмотря на использование современных хирургических технологий и с о в е р ш е н с т в о в а н и е м е т о д о в анестезиологического пособия, избежать возникновения это го осл ожнения в послеоперационном периоде не удается, что увеличивает время пребывания пациентов в реанимации, влияет на стоимость лечения и в конечном итоге, на госпитальную летальность.Анализ причин, способствующих возникновению ИВЛ - ассоциированной пневмонии и явился целью настоящего исследования.

Материал и методы. Был проведен ретроспективный анализ историй болезни 254 пациентов, находившихся на лечении в отделении реанимации Челябинской областной клинической больницы за период с января по дек абрь 2011 года после различных нейрохирургических вмешательств. Среди 254 п а ц и е н т о в , о п е р и р о в а н н ы х в нейрохирургическом отделении, было 157 мужчин и 97 женщин. Возраст больных колебался от 15 до 87 лет (средний возраст 45,7±10,6).

Д л я п р о г н о с т и ч е с к о й о ц е н к и вероятности возникновения ВАП пневмонии у пациентов, находящихся в условиях отделения реанимации, использовали шкалу клинической оценки инфекции легких (Clinical Pulmonary infection score - CPIS), которая представляет бальную оценку 7 клинических, лабораторных и рентгенологических параметров. При выявлении общей суммы >7 высокая доля вероятности того, что определяемая у пациента клиническая симптоматика была обусловлена инфекционным процессом в легких. Шкала CPIS также

65


использовалась для контроля динамики состояния пациента в процессе лечения или прекращения антибактериальной терапии. Всем пациентам, находящимся в реанимационном отделении на искусственной вентиляции легких, выполняли рентгенографию органов грудной клетки, которая позволяла оценить наличие инфильтрата легочной ткани, локализацию и динамику его развития. Также пациентам проводили исследование газов артериальной крови и пульсоксиметрию.

При поступлении и по мере нахождения больных в отделении реанимации проводили м и к р о б и о л о г и ч е с к и й м о н и т о р и н г эндотрахеального аспирата. Диагностически значимым являлся титр микробных тел >105КОЕ/мл.Из них ВАП пневмония диагностирована у 34 пациентов (13,4%). После экстренных операций ИВЛ - ассоциированная пневмония развилась у 15 пациентов (44,1%), а у остальных 19 (55,9%) - после плановых оперативных вмешательств. Летальность составила 20,5% (7 пациентов), но единственной причиной смерти ВАП пневмония не являлась. Большинство пациентов (91,2%) с ИВЛ - ассоциированной пневмонией в предоперационном периоде были отнесены к III ст. анестезиологического риска по шкале ASA. Повторные оперативные вмешательства на следующие сутки после операции были проведены у 11 (32,4%) пациентов. У 17 (50%) больных имели место выраженные нарушения с о з н а н и я о т с о п о р а д о к о м ы . В п о с л е о п е р а ц и о н н о м п е р и од е у 4 7 %

исследуемой группы пациентов выявлены в н е л е г о ч н ы е о ч а г и и н ф е к ц и и (послеоперационный менингит - 4, нагноение контузионных очагов в головном мозге - 1, инфекция мочевыводящих путей - 11 пациентов). Дополнительными осложняющими факторами являлись: осложненная спинальная травма - 1, перелом костей лицевого скелета - 1, острый инфаркт миокарда в периоперационном периоде 1 случай.Таким образом, вентилятор - ассоциированная пневмония развивается в 13,4% случаев после п е р е н е с е н н ы х н е й р о х и р у р г и ч е с к и х вмешательств. Основными факторами, влияющими на риск развития ВАП пневмонии, являются нарушение сознания, сопутствующая и н ф е к ц и я , п о в т о р н ы е о п е р а т и в н ы е вмешательства на центральной нервной системе..

Список литературы:1. Чучалин А.Г. и др. "Нозокомиальная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике", пособие для врачей, 2005.2. Руднов В.А. "Вентиляторассоциированная пневмония: дискуссионные вопросы терминологии, диагностики и эмпирической антибиотикотерапии", Уральская государственная медицинская академия, Екатеринбург, Россия, 2003.3. Гельфанд Б.Р. и др. "Нозокомиальная пневмония, связанная с искусственной вентиляцией легких (НПИВЛ), у хирургических больных", Москва, 2000.4. Чучалин А.Г. "Диагностика и лечение пневмоний с позиций медицины доказательств", Consilium medicum, Том 04/№12/2002.

СЛУЧАЙ ПРОВЕДЕНИЯ ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ПОЧЕЧНОЙ ТЕРАПИИ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ У БОЛЬНОГО ПОСЛЕ

НЕФРЭКТОМИИ ЕДИНСТВЕННОЙ ПОЧКИКОРНИЛОВ В.А., СОЛОВЬЕВ А.Б., ОЛЕНСКИЙ Е.В., ПОПОВ В.В.

МБУЗ «Центральная районная больница г. Троицка и Троицкого района»Отделение диализа, хирургическое отделение

При отсутствии антикоагуляции в течение 3-4 часов риск тромбоза во время гемодиализа является существенным и составляет в среднем 5-10%. Это приводит к потере крови вместе с магистралями экстракорпорального контура в объеме последнего. Поэтому у пациентов с невысоким риском кровотечения должна быть использована одна из методик антикоагуляции.

Существует значительная разница в выборе антикоагулянта для интермитирующего диализа между различными странами и д и а л и з н ы м и це н т р а м и . Н е с м от ря н а альтернативные препараты наиболее часто используемым все же остается гепарин. В Соединенных Штатах в основном используется нефракционированный гепарин, тогда как низкомолекулярный гепарин является антикоагулянтом выбора (European Best Practice Gu ide l i nes 2002 -135 ) . Использование антикоагулянтов, таких как прямые ингибиторы тромбина, в настоящее время только начинается.

Безгепариновый гемодиализ является методом выбора у пациентов с риском кровотечения или с наличием нехирургического кровотечения, а также у больных с наличием осложнений применения гепарина (гепарин-индуцированная тромбоцитопения). Ввиду простоты и безопасности безгепаринового гемодиализа он может быть использован у большинства больных.

Показания для безгепаринового гемодиализа:- Перикардит- Недавнее хирургическое вмешательство в особенности:1) Операции на сердце или сосудистая хирургия2) Оперативные вмешательства на органе зрения3) Трансплантация почек4) Оперативные вмешательства на головном мозге- Коагулопатия- Тромбоцитопения- Внутримозговое кровоизлияние

66

Апрель, 2012, №16

- Продолжающееся кровотечениеМетодики безгепаринового гемодиализа различны, но все они проводятся по методике, приведенной ниже:1. Промывание экстракорпорального контура физиологическим раствором, содержащим 3000 МЕ нефракционированного гепарина, что приводит к осаждению гепарина на поверхности материала экстракорпорального контура, мембране. Для предупреждения попадания гепарина в кровоток рекомендуется вытеснение г е п а р и н и з и р о в а н н о г о р а с т в о р а физиологическим раствором или кровью пациента при начале процедуры диализа.2. Установка высокой скорости кровотока, которая позволит минимизировать риск тромбообразования. Если по каким-либо причинам высокую скорость кровотока установить невозможно (риск дизэквилибриум синдрома), то рекомендуется выбирать диализатор с низкой площадью и/или снизить скорость потока диализата, а также укоротить время процедуры.3. Промывание физиологическим раствором позволяет отмыть диализатор от наложений ф и б р и н а и т е м с а м ы м с н и з и т ь т р о м б о о б р а з о в а н и е . Ре к о м е н д у ет с я промывание стерильным физиологическим раствором по 250 мл каждые 15 минут. Частота промываний может при необходимости изменяться.4. Материал мембраны. На сегодняшний день не существует четких рекомендаций о лучшей мембране для безгепаринового диализа. Рекомендуется снизить возможность контакта к р о в и с в о з д у х о м в э л е м е н т а х экстракорпорального контура, вытесняя воздух и пену из воздушных ловушек.Приводим клиническое наблюдение.Больной Р., 60 лет 18 лет назад оперирован по поводу опухоли мочевого пузыря, выполнена открытая резекция опухоли; через 7 лет по поводу рецидива выполнена ТУР опухоли мочевого пузыря с последующим облучением. С подозрением на рецидив опухоли мочевого пузыря 5 лет назад прошел обследование, были выявлены хронический умеренно активный постлучевой цистит, двусторонний гидронефроз, хроническая почечная недостаточность 2-3 степени (креатинин 144 мкмоль/л, мочевина 15,2 ммоль/л).

В 2009 г. - рецидив опухоли мочевого пузыря, проходил лечение в ЧОКОД, с диагнозом "Рак мочевого пузыря T2N0M0, после комбинированного лечения в 1993-2008 г., с т р и к т у р а и н т р а м у р а л ь н ы х о тд ел о в мочеточников, уретерогидронефроз с двух сторон, острый гнойный двухсторонний пиелонефрит, ХПН 0-1 ст., хронический геморрагический цистит, нефростома слева, конкременты левой почки". Выполнена ТУР опухоли мочевого пузыря, удаление камня мочевого пузыря (гистология - хронический язвенно-гранулирующий цистит высокой степени активности). Послеоперационный период

о с л о ж н и л с я г н о й н ы м д в у с т о р о н н и м пиелонефритом, в связи с чем выполнена экстренная нефростомия и декапсуляция левой почки с биопсией мочеточника (гистология - хр. гнойно-гранулирующее воспаление стенки левого мочеточника, данных за распространение опухоли нет). При выписке креатинин 124 мкмоль/л, мочевина 8,0 ммоль/л.

В м а р т е 2 0 1 0 г . в с в я з и с рецидивирующей гематурией в ЧОКОД с диагнозом "Рак мочевого пузыря T2N0M0, после комбинированного лечения в 1993-2009 г., м и к р о ц и с т и с , п р од ол ж е н н ы й р о с т в мочеточниках, гематурия, уретерогидронефроз справа, УКС с 2-х сторон, несостоятельность кожных швов левой УКС, МКБ, конкременты левой почки, ХПН 1-2 ст." была выполнена цистпростатэктомия, уретерокутанеостомия с двух сторон (гистология - переходноклеточный рак устьев мочеточников G2 с врастанием в мышечную оболочку).

В июле 2010 г. в экстренном порядке поступил в хирургическое отделение Троицкой ЦРБ с клиникой макрогематурии и объемного о б р а з о в а н и я п р а в о й п о ч к и . П о с л е безрезультатного консервативного лечения произведена нефрэктомия справа (пионефроз). При выписке креатинин 246 мкмоль/л, мочевина 17,3 ммоль/л. Больной внесен в регистр больных с ХПН и взят на диспансерное наблюдение нефрологом отделения диализа ЦРБ г. Троицка.В ноябре 2010 г. в связи с нефункционирующей нефростомой единственной левой почки, макрогематурией, атакой пиелонефрита и анемией находился в урологическом отделении ГКБ № 3 г. Челябинска, где после замены дренажа, гемотрансфузии и консервативной терапии состояние нормализовалось.

В феврале 2011 г. вновь в экстренном порядке поступил в хирургическое отделение Троицкой ЦРБ с клиникой макрогематурии с д и а г н о з о м " Ге м ат у р и я , х р о н и ч е с к и й пиелонефрит единственной левой почки с исходом в нефросклероз, терминальная стадия ХПН, вторичная анемия, уретерокутанеостома слева". Получал вливание ЭМОЛТ, СЗП, гемостатическую терапию, антибиотики. В связи с наличием клиники уремической интоксикации, высокого уровня азотемии (креатинин 998,7 мкмоль/л, мочевина 27,5 ммоль/л) 5 февраля начато лечение методом программного гемодиализа через 2-х просветный катетер по программе 3 раза в неделю по 4 часа. После выписки из стационара получал лечение в дневном стационаре отделения диализа Троицкой ЦРБ.

П о с л е д н я я г о с п и т а л и з а ц и я в хирургическое отделение Троицкой ЦРБ 15.04.11 г. Больной поступил в тяжелом состоянии с к л и н и к о й к р о в о т е ч е н и я и з л е в о й уретерокутанеостомы, анемии, олигоанурии, уремии. Гемоглобин крови при поступлении: 71 г / л . П р о в о д и л а с ь г е м о с т а т и ч е с к а я , гемотрансфузионная терапия. На момент госпитализации больному проведен 31 сеанс

67


СИСТЕМА ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА ВЫСЕВАЕМОСТЬЮ CORYNEBACTERIUM DIPHTHERIAE

В ГБУЗ ОКСПНБ №1 Г.ЧЕЛЯБИНСКАТелегина М.И.

ГБУЗ ОКСПНБ №1 г.Челябинск

Род коринебактерий объединяет около двадцати групп грамположительных палочек. Часть из них представляет интерес для клинических бактериологов.

Corynebacterium diphtheriae тип mitis нетоксигенный, Сorynebacterium diphtheria тип gravis - являются обитателями слизистых человека, но могут быть причиной длительно и вялотекущих заболеваний носоглотки: дифтерия зева и носа.

Виды перечисленных возбудителей постоянно колонизируют на слизистых оболочках глотки, носа, трахеи здоровых лиц, и м о г у т б ы т ь п р и ч и н о й и н ф е к ц и о н н о -

воспалительного процесса.В ГБУЗ ОКСПНБ №1 г.Челябинска при

поступлении обследуются пациенты на в ы я вл е н и е возбуд и тел я д и фте р и и с профилактической целью.

Исследования проводятся согласно приказа № 450 "О мерах по предупреждению заболеваемости дифтерии" от 02.04,1986 г. МЗ СССР.

Забор проводится в отделениях медицинским персоналом. Материал из зева и носа забирается натощак или через 2-3 часа после еды, и доставляется в бактериологическую лабораторию.

г е м о д и а л и з а . В с в я з и с н а л и ч и е м п р о д о л ж а ю щ е г о с я к р о в о т е ч е н и я и з уретерокутанеостомы 16.04.2011 г. проведен безгепариновый гемодиализ. Гемостатическая терапия эффекта не принесла, продолжалось кровотечение из кутанеостомы. 18.04.2011 г. консилиумом принято решение о необходимости оперативного лечения по жизненным показаниям, выполнена экстренная операция - нефрэктомия слева. Показатели крови перед операцией: Hb - 71 г/л, Эр - 2,3*1012/л, Ht - 21%, креатинин - 545 мкмоль/л, мочевина - 17,6 м м ол ь / л . О п е р а ц и я с о п р о в о ж д а л а с ь техническими трудностями, обусловленными предыдущим вмешательством на левой почке. Результат гистологического исследования операционного препарата - переходноклеточный р а к м о ч е т о ч н и к а с и н в а з и е й . Послеоперационное течение гладкое, тампоны из забрюшинного пространства удалены на 5-е сутки, кожные швы сняты на 14-е сутки, заживление раны первичным натяжением. Всего больному перелито 2090 мл эритромассы и 3240 мл СЗПК. Показатели крови через 3 недели после операции: Hb - 93г/л, Эр - 3,0*1012/л, Ht - 38%, креатинин - 611 мкмоль/л, мочевина - 18,5 ммоль/л, К - 6,29 ммоль/л, Na - 137,8 ммоль/л, Ca - 1,35 ммоль/л.

Со вторых суток послеоперационного периода проводится ежедневный 3-х часовой гемодиализ, применялись высокопоточные диализаторы с площадью мембраны 1,5 - 1,7 м2. В связи с наличием у больного 2 стадии ДВС-синдрома (АЧТВ > 300 с, время свертывания крови по методу Ли и Уайта > 20 минут) проведение антикоагулянтной терапии абсолютно противопоказано. Применялся метод б е з г е п а р и н о в о г о г е м о д и а л и з а : экстракорпоральный контур промывался 1 л физиологического раствора с 3000 МЕ нефракционированного гепарина, после чего р а с т в о р п о л н о с т ь ю в ы т е с н я л с я и з экстракорпорального контура кровью пациента. Забор и возврат крови в 2-х просветный катетер.

Скорость перфузии - 300 мл/мин. Время диализа - 3 часа. Каждые 30 минут проводилась промывка диализатора 200 - 250 мл физиологического раствора. Объем промывочного раствора учитывался в объеме ультрафильтрации. Проведено 11 сеансов безгепаринового гемодиализа. Лечение ДВС включало в себя трансфузии СЗП (3240 мл). ДВС - синдром купирован через 2 недели после операции, АЧТВ 23,4 сек. Далее проводились стандартные сеансы гемодиализа по программе 3 раза в неделю по 4 часа, с целью профилактики коагуляции крови в экстракорпоральном контуре применялся фрагмин 5000 МЕ внутривенно перед сеансом.

15.06.2011 г. в ГБУЗ "ЧОКБ" произведено оперативное формирование артерио-венозной фистулы в н/3 левого предплечья, пациент выписан на амбулаторное лечение в условиях дневного стационара отделения диализа ММЛПУ "ЦРБ г. Троицка и Троицкого района". На момент написания данной статьи больному проведено 157 сеансов гемодиализа, которые он переносит удовлетворительно. Сеансы гемодиализа чередуются с сеансами гемодиафильтрации online. Kt/V 1,2, динамика "сухого" веса за период лечения 77,5 кг - 83,5 кг, что говорит об адекватности проводимой заместительной почечной терапии.

Список литературы:1. Чупрасов В.Б. "Программный гемодиализ" - СПб.: ООО Фолиант, 2001.2. Каграманов Г.Г. Диффузионные мембранные процессы. Часть 2. Диализ. Учебное пособие - М: РХТУ им. Д. И. Менделеева. 2007.3. Daugirdas J. T., Peter Gerard Blake, Todd S. Ing. Handbook of dialysis 4-th ed., 2006-746c.4. De Vos JY, Marzoughi H, Hombrouckx R. Heparinisation in chronic haemodialysis treatment: bolus injection or continuous homogeneous infusion? EDTNA ERCA J 2000; 26(1): 20-21.5. Davenport A. Management of heparin-induced thrombocytopenia during continuous renal replacement therapy. Am J Kidney Dis 1998; 32:E3.

68

Апрель, 2012, №16

Посев от одного лица производят на одну чашку кровяно-теллуритовый агар, используя одну половину для посева из зева, а вторую из носа . Кол онии выросшие на чашк ах рассматривают через 24 часа, а при отсутствии подозрительных колоний через 48 часов.

Подозрительные и сомнительные колонии после микроскопии подвергают дальнейшей идентификации по всем тестам: проба на токсигенность, проба Пизу.

По культурально-биохимическим свойствам среди дифтерийных культур выделяют три типа: gravis, mitis, intermedius. Для определения сахаролитической способности используются среды Гисса на 10% пептонной воде (глюкоза, сахароза, крахмал).

В таблицах №1 и №2 представлены результаты исследований на Corynebacterium diphtheriae за 2009-2011гг.:

год всего

исследований выделено культур

% высеваемости

2009 17140 10 0,05 2010 15628 12 0,08 2011 14476 12 0,082

Таблица 1

Таблица 2

Микроорганизм

2009 2010 2011

абс. % абс. % абс. %

Corynebacterium diphtheriae биовар mitis нетоксигенный

9 90 11 91,67 11 91,67

Corynebacterium diphtheriae биовар gravis нетоксигенный

1 10 1 8,33 1 8,33

Всего 10 12 12

Все 34 случая Corynebacterium diphtheriae биовар mitis нетоксигенный, из них 32 случая Corynebacterium diphtheriae биовар mitis нетоксигенный - из детских отделений, что составляет 91,1%. Сезонность выявления Corynebacterium d i p h t h e r i a e н ет о к с и г е н н ы х ш т а м м о в представлена в количестве случаев в таблице №3

Таблица 3

месяц

год

дек

абрь

янва

рь

фев

раль

мар

т

апре

ль

май

ию

нь

ию

ль

авгу

ст

сен

тяб

рь

окт

ябр

ь

но

ябр

ь

2009

1

1

1

2

1 1 - - - 1 1 1

2010

1

1

1

1

2 2 - - - 2 2 -

2011 1

-

-

2

3 1 - - - 2 1 2

Основные выявления Corynebacter ium diphtheriae нетоксигенных штаммов в детских отделениях выпадают на осенне-зимне-весенний периоды. Все больные находятся под наблюдением отоларинголога. Выводы:1. За 2009-2011г.г. токсигенные штаммы Corynebacterium diphtheriae выделены не были, что отражает состояние заболеваемости дифтерией в настоящее время.2. За 2009-2011 г.г. было отмечено, что из общего количества случаев Corynebacterium diphtheriae нетоксигенных штаммов 91,1% выявлено в детских отделениях.3. Основные выявления Corynebacterium diphtheriae нетоксигенных штаммов в отделениях

выпадают на осенне-зимне-весенний периоды. 4. Результаты анализа показывают н е о б х о д и м о с т ь п р о ф и л а к т и ч е с к о г о обследования пациентов, находящихся на лечении в психоневрологическом стационареСистема эпидемиологического наблюдения за острыми кишечными инфекциями в ГБУЗ

ОКСПНБ №1 г.ЧелябинскаВ последнее десятилетие остро встала

проблема заболеваний, вызванных условно-патогенными микроорганизмами, к которым относятся Proteus spp., Pseudomonas spp., Citrobacter spp. и другие, которые вызывают острые кишечные инфекции.

За период с 2009-2011гг. в ГБУЗ ОКСПНБ №1 были обследованы пациенты инфекционного отделения, которые поступали из приемного отделения с диагнозом "диарея", из других отделений с диагнозом "алиментарный гастроэнтерит или алиментарный энтероколит", к о н т а к т н ы е п о с а л ь м о н е л л ё з у и бактерионоситель брюшного тифа (одна пациентка К.)

Таблице №1 представлено количество случае остро-кишечной инфекции за период с 2009 по 2011 года.

Диагноз 2009 2010 2011 абс. % абс. % абс. %

гастроэнтерит 32 36 30 39 34 69 энтероколит 42 47 26 34 11 22 диарея 13 15 21 27 4 8 контактные по сальмонеллёзу

1 0,11 -

-

бактерионоситель брюшного тифа

1 0,11 -

-

ВСЕГО 89 77 49

Таблица 1

Для выявления возбудителей диарей, вызванных УПЭ применялась методика количественного посева с помощью разведений до 109. В результате исследования показали высокую частоту обнаружения Proteus spp., Pseudomonas spp. в фекалиях больных. При этом у всех больных в титрах значительно превышающих, нормальный уровень, т.е. 10-5 - 10-9.

П р о т е и о б л а д а ю т п р и р о д н о й устойчивостью к большинству широко применяемых антибиотиков. Таблице №2 п р ед с т а вл е н эт и ол о г и ч е с к и й с п е к т р возбудителей остро кишечных инфекций, вызванных УПЭ

Таблица 2

Вид возбудителей 2009 2010 2011 Proteus vulgaris 13 9 18 Proteus mirabilis 1 - 1 Pseudomonas aeruginosa

- - 7

ВСЕГО 14 9 26

З а т р и год а и с с л ед о в а н и й п о инфекционному отделению в ГБУЗ ОКСПНБ №1 показали большое значение условно-патогенных энтеробактерий, в том числе протеев,

69


псевдомонад, как возбудителей острых диарейных заболеваний.

Выводы:1. За период 2009-2011 г.г. при обследовании большое значение имеют условно-патогенных энтеробактерий, в том числе протеев, псевдомонад, и

возбудителей острых диарейных заболеваний.2. Исследования показали высокую частоту обнаружения протеев.3 . Ре з у л ьт а т ы а н а л и з а п о к а з ы в а ю т н е о б х о д и м о с т ь п р о ф и л а к т и ч е с к о г о обследования пациентов, находящихся на л еч е н и и в и н ф е к ц и о н н о м отд ел е н и и психоневрологическом стационаре

ХАРАКТЕРИСТИКА ТЕЧЕНИЯ ГЕМОРРАГИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКИ С ПОЧЕЧНЫМ СИНДРОМОМ В АШИНСКОМ МУНИЦИПАЛЬНОМ РАЙОНЕ

ЧЕЛЯБИНСКОЙ ОБЛАСТИ В 2011 ГОДУ. Батюк Н.А., заведующая инфекционным отделением МБУЗ «Ашинская ЦГБ»

Ашинский район Челябинской области граничит с территорией Башкортостана, где расположен один из самых крупных и активных мировых очагов ГЛПС "Геморрагической л и х о р а д к и с п оч еч н ы м с и н д р о м о м " . Заболеваемость ГЛПС по Башкортостану составляет от 35 до 45% заболеваемости по РФ. Возбудителем ГЛПС в Башкортостане являются вирусы Puumala и Dubrava рода Hantavirus, в Ашинском районе - вирус Puumala.Актуальность: Случаи ГЛПС регистрируются на территории Ашинского района Челябинской области ежегодно с 1964г, всего 5906 случаев. Уровень заболеваемости ГЛПС ежегодно меняется, в 2011г в расчете на 100 тыс. населения составил 117,2 (79 случаев). Заболевание характеризуется разнообразным течением и частым развитием осложнений.

Цель работы: исследовать клинико-эпидемиологические особенности течения ГЛПС в Ашинск ом м униципальном районе . Материалы и методы: Оценивались пол, возраст, социальный статус заболевших, к л и н и ч е с к и е о с о б е н н о с т и , с р о к и госпитализации, осложнения заболевания. Р е з у л ь т а т ы и с с л е д о в а н и я : Возбудитель ГЛПС обнаружен у 15 видов мышевидных грызунов, среди которых ведущую роль в инфицировании окружающей среды играет рыжая европейская полевка, на долю этого грызуна приходится до 96 % находок антигена. Зараженность рыжей полевки в АМР в 2011 году - 10,7%.Ореолом обитания данных грызунов являются хвойно- широколистные леса с густым подлеском, обеспечивающие стабильную кормовую базу мышевидным. Больные ГЛПС составляют весомую долю п а ц и е н т о в , п о л у ч а ю щ и х л е ч е н и е в инфекционном отделении АЦГБ (до 9%). Все пациенты обследованы на наличие АТ и вирусу ГЛПС в лаборатории ИФА (методом парных сывороток). Забор крови на ГЛПС осуществлялся при госпитализации, повторно - через 14 дней.

В 2011г. серологическим методом было обследовано 95 госпитализированных, диагноз выставлен 79 пациентам. Лабораторно подтвержден диагноз у 63 человека, что составляет 79,7%. Все положительные результаты подтверждены в Институте

полиомиелита и вирусных энцефалитов имени М.П. Чумакова РАМН и типированы как АТ к вирусу Puumala рода Hantavirus.

Е ж е год н о в А ш и н с к о м р а й о н е проводятся исследования по изучению напряженности иммунитета жителей к ГЛПС. Материалы обрабатываются лабораторией ООИ ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии" г Челябинска.

В 2011г были обследованы 180 человек, у 14,9% жителей АМР были обнаружены АТ к вирусу Puumala, что свидетельствует о вероятном субклиническом течении ГЛПС. Условия заражения ГЛПС в Ашинском муниципальном районе в 2011 году представлены диаграммой:

Было пролечено 60 мужчин (75,9%), 19 женщин (24,1%), из всех заболевших - 3 детей (3,8%).П о в о з р а с т н о м у с о с т а в у б о л ь н ы е распределились следующим образом:0 - 14 лет - 2 человека (2,6%);15 - 19 лет - 3 человека (3,8%);20 - 29 лет - 26 человек (33,3%);

70

Апрель, 2012, №16

30 - 39 лет - 22 человека (26,9%);40 - 49 лет - 14 человек (17,9%);50 лет и старше - 12 человек (15,4%).По социальному статусу:Работающие - 32 человека (39,7%), слушающие - 18 человек (23,1%), учащиеся - 7 человек (8,9%), прочие - 22 человека (28,2%).Госпитализация со дня заболевания:

Краткая клиническая характеристика ГЛПС на примере материалов историй болезни за 2011 год (79 историй)

К ли нич ес кие п ро явле ния К о л-во %

О с тр ое нач а ло заб о ле ван ия 7 9 1 00

п о ^ t 0 до 38 ,50 С 3 6 45 ,6

по ^ t0 д о 4 00 и вы ш е 4 3 54 ,4

д лит ел ьн ос ть лих ор а до ч ного пер ио да 3 -4 дн я 2 0 25 ,3

5-6 д не й 3 2 40 ,5

7 д не й и бо л ее 2 7 34 ,2

Сл а бо ст ь о б щ а я 7 3 92 ,4

озно б 6 5 82 ,3

су хо ст ь во рт у 6 9 87 ,3

б ол и в ж иво те 4 1 51 ,9

то ш н от а 5 8 73 ,4

рво та 3 0 37 ,9

ико та 1 1 13 ,9

на ру ш е ния зр е ния 2 9 36 ,7

б ра ди кар д ия 2 4 30 ,4

сн иж е ние а рт ер иал ь но го да вле ния 1 5 18 ,9

гем о рр агии на ко ж е и с ли зис ты х 3 7 46 ,8

но со вое кро во теч е ние 5 6 ,3

ж е луд о ч но-киш еч но е кр о вот еч ени е 2 2 ,5

м ат оч но е кр о во те че ние

гол овн ые бо л и 7 0 88 ,6

б ес сон ниц а 1 8 22 ,8

б ол и в п оясн ице 6 9 87 ,3

По л ож и те ль ны й си нд ро м Па ст ер на цко го 6 9 87 ,3

ос тр ая по че чн ая нед о ст ато ч нос ть 7 8 ,9

ан ур ия 2 2 ,5

по лиу ри я 3 5 44 ,3

пр от еин ур ия 6 4 8 1

м о че вина к ро ви до 10 -2 0,0 м ол ь /л 6 7 83 ,5

1 -2 день - 2 человека (2,6%), 3 - 4 день - 17 человек (21,8%), 5 - 6 день - 39 человек (48,7%), 6 дней и более - 21 человек (26,9%).Госпитализация со дня обращения:1 день - 35 человек (44,9%), 2-3 день - 30 человек (38.5%), 4-5 день - 12 человек (14,1%),6 и более - 2 человека (2,6%).

71


Повторных случаев заболевания, рецидивов, летальных исходов не наблюдалось.Выводы:1. В Ашинском районе сформировался стойкий очаг ГЛПС.2. Заболеваемость носит выраженный сезонный характер с преобладанием с мая по ноябрь (до 90%), т.е. в период активного посещения открытых мест природы.3. Среди заболевших преобладали мужчины, работоспособного возраста, в большей мере рабочих специальностей. 4. Заболевание протекает чаще в легкой и среднетяжелой форме, с классическими симптомами.5. Развитие острой почечной недостаточности отмечено в 8,9% случаев. Возникали осложнения в виде кровотечений (носовое, желудочное, маточное). 6. Госпитализация больных со дня заболевания осуществлялась в 48,7% случаев на 5 - 6 день болезни, что связано с поздним обращением пациентов за медицинской помощью.

Госпитализация со дня обращения - в 1-2 день.7. Имеется четкая связь между численностью грызунов и заболеваемостью человека. Истинные масштабы заболеваемости превышают статистические данные.8. Специфическая профилактика находится в стадии разработки.9. Основное направление профилактики - это масштабная10. Дератизацияи пропагандистская работа среди населения.

Список литература: 1. Коробов Л.И. "О заболеваемости и профилактике геморрагическаой лихорадки с почечным синдромом в Республике Башкортостан", ЖМЭИ. 2001 №4 стр 58-602. Мирсаева Г.Х., Фазлыева Р.М. "Патогенез и лечение геморрагической лихорадки с почечным синдромом" Уфа 2000, 236 стр3. Рошупкин В.И., Суздальцев Н.А. "Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом" 1995, 48 стр4. Сироткин Б.З. "Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом", Хабаровск 1999, 300 стр

РОЛЬ ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ В ФОРМИРОВАНИИ ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА (литературный обзор)

Т.Ф. Миронова, В.А. Миронов, А.Ю.Тюрин ГБОУ ВПО «Челябинская государственная академия Минздравсоцразвития России», ГБУЗ «ЧОКБ»

Морфофункциональные структуры, ответственные за вегетативное обеспечение дея-тельности живого организма, анатомически расположены в межуточных срединных отделах головного мозга и связаны между собой, являясь одной из наиболее важных частей лимбико-ретикулярного комплекса (ЛРК). Между сосудодвигательным и дыхательным центрами про-долговатого мозга, деятельность которых в конечном итоге замыкается на адекватном обеспе-чении всех тканей оксигенированной кровью, существуют связи, осуществляемые с участием эргорецепторов. Их эфферентные, нисходящие на периферию нервные волокна высокочувствительны к любым метаболическим изменениям и разнонаправленной стимуляции, что приводит к изменениям вентиляции в ответ на нагрузку в результате повышения активности симпато-адреналовой системы - САС [121]. Нарушение автономного контроля ЧСС и барорефлекторная дисфункция связаны с плохим прогнозом у больных с ишемической болезнью сердца (ИБС) [114, 67]. Возможной причиной патологических кардиореспираторных рефлексов, барорефлекторной дисфункции я в л я е т с я р а з в и т и е м ы ш е ч н ы х эргорефлекторных эффектов [122]. Факторы патогенеза хронического ишемического процесса неразрывно связаны между собой. Их участие в формировании ИБС неодинаково значимо не только у разных больных, но даже у одного и того же пациента на разных этапах развития заболевания, что и обусловливает д и ф ф е р е н ц и р о ва н н о е ф о р м и р о ва н и е вариантов клиники ИБС. Расстройства коронарного кровообращения при ИБС, дающие

основание для названия "коронарная болезнь сердца" за рубежом, приводят к ишемическим, некротическим и фиброзным изменениям миокарда. Нестабильная стенокардия (НСТ) и острый коронарный синдром (ОКС), как наиболее опасные для жизни клинические ва р и а н т ы И БС , и м е ют с р ед и о б щ и х патогенетических факторов звено, которое невозможно представить без участия в его формировании регуляции кардиоваскулярной системы вегетативной нервной системой (ВНС). Тем более, что исход ОКС в некроз миокарда, являющийся субстратом острого инфаркта миокарда, имеет прямое отношение к трофике миокарда, также обеспе-чиваемой функциями автономной системы. Одним из факторов, с п о с о б с т ву ю щ и м р а з р ы ву бл я ш к и и последующему некрозу, является увеличение напряжения стенки венечной артерии по всей окружности или локально в месте расположения атеросклеротической бляшки. Быстро возникающее напряжение сосудистой стенки в ответ на воздействие провоцирующих мо-ментов лежит в основе внезапности внезапной коронарной смерти при физической нагрузке или психо-эмоциональном стрессе [34]. При этом, повышение тонуса артерий реализуется с обязательным участием всех уровней вегетативной регуляции, начиная с её коркового представительства в височной доле коры и ЛРК в срединных структурах мозга, и заканчивая патологически изменённым синаптическим взаимодействием симпато-парасимпатических терминалей и клеток -эффекторов, к примеру, пейсмекерных клеток синоатриального узла сердца (СУ) и гладкомышечных клеток (ГМК)

72

Апрель, 2012, №16

сосудов. При уже состоявшейся окклюзии венечных артерий преходящее повышение сосудистого тонуса доводит до той критической степени сужения просвета сосуда (75-90% окклюзии) и разрыва бляшки, при которых в миокарде и возникает сначала грубое нарушение перфузии, а затем и некроз. Следовательно, усугубление сужения в кровоснабжающем сосуде при ИМ и при стенокардии (СТ) р а з л и ч а ю т с я л и ш ь в р е м е н е м продолжительности опасной окклюзии с участием автономной регуляции сосудистого тонуса. В последующем, компенсаторная дилатация резистивных мелких сосудов, обнаруженная в эксперименте дистальнее катастрофического сужения и тромбоза, также не обходится без участия периферического синаптического взаимодействия вегетативных окончаний и гладко-мышечных клеток (ГМК) с осудов . В эт у реакцию вк лючаются барорецепторы каротидного синуса и аортальной дуги с разнонаправленной реакцией [77], а также хеморецепторы, расположенные в развилке огибающей венечной артерии. В силу реперкуссивных (отзвуковых) свойств ВНС все эти реакции отражаются в столь интегральной по отношению к сердцу структуре, как СУ с его иерархической ролью пейсмекера 1-го порядка [112] в норме и патологии.

Патогенез ишемической патологии сердца и её кульминации - ИМ в серьёзных его об-суждениях всегда касался и нейрогенного компонента симптомообразования при этом заболе-вании [1, 2, 13, 14, 24, 26, 28, 32, 52, 53, 54, 55, 57,59, 60, 78, 90, 99 ]. Нервная же регуляция сердца, подобно другим органам соматической сферы, в качестве комплекса для быстрого из-менения его сократительной функции, обеспечивается ВНС с её двумя отделами - симпатиче-ским и парасимпатическим. Их в з а и м о д е й с т в и е ч а с т о о к а з ы в а ет с я разнонаправленным - всё, что повышает и ускоряет возбуждение одного отдела, другого - и н г и б и р у е т и с н и ж а е т. В п е р - в о й физиологической концепции Дж. Лэнгли (1879) этот принцип весов аргументировался ре-зультатами наблюдений за изменениями исключительно интегральных показателей - ЧСС, ар-териальное давление, сердечный выброс - при моделировании реагирования на эндо- и экзо-воздействия [33]. Иного не было дано из-за отсутствия не только метода оценки перифериче-ской вегетативной регуляции, но и методологии. Между тем, такая функция, как ритм сердеч-ных сокращений, формируется под влиянием множества факторов. Пейсмекеры СУ, обладаю-щие способностью к самовозбуждению клетки, являются высоко чувствительными, в норме быстро реагирующими на любые экстра- и и н т р а к а рд и а л ь н ы е вл и я н и я . П е р в ы е обусловлены многоуровневой надсегментарной церебральной и сегментарно-периферической системой вегетативного руководства, вторые возбуждением собственных сердечных интрамуральных хемо-, баро-, механо- и

терморецепторов [36]. Известны асимметрия и н е р а в н о м е р н о с т ь в е г е т а т и в н о г о интрамурального представительства в тканях с е рд ц а [ 9 4 - 9 7 , 7 4 , 1 3 9 , 1 2 9 ] . Д в о й н ы е разнонаправленно функционирующие баро- и хеморецепторы сердца [91], обязательно имеют отношение также и к СУ. Адренергические рецепторы в нём особенно плотно расположены вокруг артерии СУ в силу филогенетического тренинга. В мелких резистивных сосудах, не имеющих циркулярных мышц, они являются исключительным представительством ВНС, воспринимают колебания тонуса в артерии СУ, отражая не только результат рефлекторного синаптического, но и катехоламинового симпатического воздействия, которое через посредство адренергических рецепторов передаётся пейсмекерным клеткам в виде в о з бу ж д е н и я и у в ел и ч е н и я ч а с т от ы автоматических импульсов.

Парасимпатическое влияние, как и симпатическое, тоже неравномерно из-за высокой биохимической активности системы ацетилхолин - холинэстеразы, в норме создающих вагус-ное преобладание в СУ. Г а н г л и и с и м п а т и ч е с к и е и м е ю т э к с т р а к а рд и а л ь н о е р а с п ол ож е н и е , а парасимпатические - интрамуральное в тканях сердца. Теория "акцентированного антагонизма" (Levy M., 1971) во взаимодействии двух отделов ВНС ещё больше усложняет регуляцию пейсмекеров в СУ. В изменениях ЧСС участвуют все структуры сегментарно-периферической ВНС сердца [33]. Однако, при более или менее сохранной иерархической роли СУ, как главного пейсмекера, вегетативная (автономная) регуляция СУ должна превалировать над гуморально-метаболическими влияниями, поскольку исключительно лишь она способна обеспечить быстрое изменение частоты систолических сокращений и стало быть быстрое реагирование на экзо- и эндогенные стимулы. Гуморально-метаболические воздействия, распространяющиеся через гуморальные русла, медленны, поскольку обусловлены медленными изменениями состава жидких сред.

Физиологическое и патологическое влияния различных процессов в сердце распознаваемы при высокоразрешающей регистрации регуляторных изменений в СУ (Mironova T. et al., 2000). Реализуются эти влияния через изменения временных межсистолических интервалов, что обусловлено интегральной ролью СУ по отношению к сердечно-сосудистой системе и является физиологической основой анализа ВСР [113].

Внимание широкого круга учёных к изменениям ВСР при ИБС [55,68,58,136,75] обу-словлено распространённостью этого заболевания и неудовлетворённостью результатами коо-перативных исследований [11,12]. Большинство работ констатирует факт снижения ВСР при ИБС без определения особенностей вегетативной периферической дизрегуляции у больных с различными

73


клиническими формами. На фоне глубоких, тонких современных исследований патогенеза острой окклюзии коронарных артерий при ОИМ, это невнимание к регуляторной функции автономной системы выглядит удивительно. С начала 80-х годов в Палангском институте психофизиологии и реабилитации (директор - профессор Д.Жемайтите) изучалась ВСР у пациентов с ИБС на этапе реабилитации после перенесённого ОИМ. На основе анализа базы д а н н ы х р а з р а б от а н а к л а с с и ф и к а ц и я ритмограмм сердца в покое и в активной ортостатической пробе [23,24]. Доказана связь степени снижения коронарного резерва при ИБС с реакцией СР на переход из позы лёжа в активный ортостаз . В исследованиях Г.Варонецкаса (1991) найдены определённые отличия волновой структуры синусового ритма сердца у пациентов с ИБС во время ночного сна. Показан стойкий переход регуляции СР у больных ИБС на филогенетически низкий, медленно и недостаточно реагирующий гуморально-метаболический уровень и у г н е т е н и е р е ф л е к т о р н о г о с и м п а т о -парасимпатического влияния на пейсмекеры СУ. Медленный неглубокий переход в ортостаз, соответствующий автономной денервации СУ, по своей выраженности коррелировал со снижением ударного объёма сердца и физической работоспособностью[14].

Периферический постганглионарный уровень вегетативной регуляции хронотропной активности пейсмекеров СУ имеет 2 особенности - преобладание в норме парасимпатических в л и я н и й и о т с у т с т в и е с т р о г о й детерминированности симпатических и вагусных эффектов. Первая особенность обеспечивается реципрокным влиянием рецепторов лёгочной паренхимы на СУ при каждом вдохе-выдохе [36,65,123] и высокой активностью ацетилхолина и холинестраз в узловой ткани [76]. Вторая - симпато-парасимпатическим взаимодействием на синаптическом уровне вегетативной регуляции СР по закону "акцентированного антагонизма" M. Levy (1971). Смысл его - в прямо п р о п о р ц и о н а л ь н о й з а в и с и м о с т и задерживающего парасимпатического действия и симпатической активности в периферических синапсах [33]. На пресинаптическом уровне в СУ это реализуется в задержке освобождения к в а н т о в н о р а д р е н а л и н а и з в е з и к у л симпатических терминалей в синаптическую щель под воздействием ацетилхолина на М-р е ц е п т о р ы , р а с п о л о ж е н н ы е н а пресинаптической мембране симпатических (!) окончаний [143,115]. Постсинаптический же антагонизм связан с вза-имодействием циклических нуклеотидов в пейсмекерных к л ет к а х - э ф ф е к т о р а х и с т и м у л я ц и е й мускариновых рецепторов на их мембране при формировании с участием цинклических нуклеотидов эфферентной реакции на раздражение -адренорецепторов. Это обеспечивает парасимпатическое участие в клеточной реакции на норадреналин из

окончаний симпатических волокон и на адреналин из циркулирующей крови. Антагонизм проявляется в том, что отрицательное хронотропное действие вагуса возникает только в у с л о в и я х д о с т ат оч н о й а к т и в н о с т и симпатического влияния [15]. В СУ конечный результат учащения или урежения ритма сокращений не обусловлен простым сложением или вычитанием угнетающего действия вагуса и возбуждающего - симпа-тикуса. В условиях повышенной активности мускариновых рецепторов возможна ослабленная хронотропная реакции на симпатическую стимуляцию, а в отсутствие симпатической активно-сти - незначительный отрицательный эффект от вагусной стимуляции. Конечный результат - это результат симпато-парасимпатического взаимодействия в регуляции СУ [62,23]. В настоя-щее время после блестящей работы S. Akselrod (1981-1995) она может быть осуществлена с по-мощью спектрального анализа волновой структуры ВСР, однако при условии ведущей роли синусового ритма [47-50]. Найденные за более, чем 20 лет, закономерности симпато-парасимпатического взаимодействия в СУ не распространяются на з а м е с т и т е л ь н ы е р и т м ы с т р у к т у р , расположенных ниже сино-аурикулярного узла - проводящие пути предсердий и же-лудочков, атриовентрикулярный (АВ) узел. Доказано, что симпато- парасимпатическая регуля-ция в АВ-узле более детерминирована, чем в СУ.

В обзоре [117] работ, описавших снижение ВСР у пациентов с ИБС [99,53], рекомендо-ван анализ ВСР, как обязательный метод диагностики вегетативной денервации сердца. Vanoli et al. (1995) определили анализ ВСР как метод для выявления острой ишемии миокарда, имея ввиду ОИМ [151]. Camm et al.,(1995), Schwartz et al.,(1995), Carney R.M, et al.,(2001), утверждая стабили-зацию ВСР, как предиктор постинфарктной смертности [58,132,60], в описательной части своих работ упоминали снижение ВСР при ИБС в качестве доказанного фактора риска ОИМ. Bosner et al. (1995) сопоставили низкую ВСР (менее 20 мс), поздние потенциалы, снижение левожелудочковой фракции выброса менее 40% с летальным исходом у 146 больных с ИБС. Предиктивная ценность сниженной ВСР оказалась в 3 раза выше, чем у поздних потенциалов[55]. Malik (1995), Seidl et al., (1997), Anker et al. ,1998), Lanfranchi et al., (1998), Tapanainen et al., (1998) также изучали ВСР у больных с ОИМ в аспекте её предсказательной ценности для определения риска летального исхода[106, 133, 46, 93,145].

И с с л е д о в а т е л ь с к о й ш к о л о й , з а н и м а ю щ е й с я и з у ч е н и е м ВС Р п р и кардиоваскулярных за-болеваниях (ССЗ), являются учёные Миланского университета. С 1969 года по настоящее вре-мя были выполнены исследования на животных и у пациентов с различными ССЗ. В 1969 г. (Malliani et al.) проведены исследования ВСР у пациентов с

74

Апрель, 2012, №16

хронической ИБС и стенокардией [111]. При преходящей коронарной окклюзии начинает преобладать симпатическая регуляция ритма в отс у тс т в и е з н ач и тел ь н ы х и з м е н е н и й парасимпатического отдела ВНС. Такие же изме-нения были показаны и при выполнении велоэргометрии [123].

В 1998 году H. Hikita, B.Takase и соавт. [80] изучали действие антиангинальных препа-ратов на ВСР у 59-ти больных с безболевой ишемией с помощью ЭКГ мониторирования, извлечения из него RR интервалов и последующего временного и частотного анализа. Авторами найдено снижение амплитуды ВСР по данным обоих видов анализа. T.Kaji et al. (1996) изучали с помощью анализа ВСР эффект антиангинальной терапии у 44-х больных с хронической ИБС. Исходно они определили у пациентов снижение ВСР, а затем её повышение, обосновав тем самым положительные результаты лечения [86]. И те же различия в стабилизации ВСР у больных ИБС с неблагоприятным прогнозом и без такового были подтверждены при исследовании 723-х больных в работе I.Bjurkander et al. (1998). J.Sayer et al. (1998), исследуя ингибитор АПФ гуанаприл и -адреноблокатор бисопролол у больных ИБС, констатировали исходное снижение ВСР и затем активацию ВСР при действии селективного -адреноблокатора [130]. P. Dileveris et al. (1998) показали при исследовании ВСР у 30-ти больных с ИБС, что вызванный физической нагрузкой приступ ишемии сопровождается симпатической активацией в восстановительном периоде [64]. В работе использовались лишь 2 диапазона ВСР - низкочастотный и высокочастотный. Можно предположить, что в низкочастотный LF д и а п а з о н б ы л и в к л ю ч е н ы и о ч е н ь низкочастотные волны СР (VLF), имеющие гуморальную нерефлекторную симпатическую основу. J. Ruta et al. (1998) изучали ВСР у 19-ти постинфарктных пациентов с депрессией сегмента ST во время нагрузки на тредмиле и с н и ж е н н о й Ф В л е в о г о ж ел уд о ч к а и ангиографическим стенозом 1-3-х коронарных артерий [126]. Сопоставив данные ВСР у названных больных с таковыми у лиц без стенокардии, авторы аргументировали вывод, что периферическая вегетативная система играет определённую роль в возникновении приступов ишемии.

В межцентровом исследовании CAST (Cardiac Arrhythmia Suppressial Trial) [139,140] ус-тановлена корреляция значений ВСР и ишемической депрессии сегмента ST при ИБС, соответ-ствие эпизодов ишемии по ЭКГ и стабилизации ВСР, увеличение смертности от всех причин у лиц с низкой ВСР.J. Hayano et al. (2001) в течение 99-ти месяцев изучали ВСР у 250-ти пациентов с ИБС в Tilt-тесте [78]. Было найдено, что сниженный постуральный ответ ВСР является предиктором риска смерти у этих больных, поскольку 13 пациентов умерли в течение периода наблюдений. Они имели особенно низкие

показатели ВСР, что было оценено авторами, как симпатикотония. Был сделан вывод, что повышение доли LF при tilt-тесте является независи-мым фактором риска летального исхода при ИБС. Авторы тоже изучали лишь 2 компонента волновой ВСР - LF и HF, в спектральном же диапазоне LF суммарно выделяли низко- и очень низкочастотные колебания ВСР.

R.Wierzbowski et al. (1998) исследовали ВСР у больных со стенокардией во время днев-ного бодрствования перед ишемическими приступами за 5 и 10 минут до депрессии ST [153]. Оказалось, что за 5 минут до ишемии снижаются общая дисперсия ритма (SDNN), PNN50% и общий спектр мощности HF и LF в их соотношении LF/HF. Очень низкочастотные гумораль-ные волны ВСР при анализе опять-таки не учитывались, что соответствовало The Task Force (1996) [146]. То есть, определена стабилизация ВСР перед ишемией без учёта гуморальных влияний, что существенно снижает ценность полученных результатов.

В доступной литературе найдены работы, выпадающие из общего контекста осто-рожных выводов о протективном влияния вагуса на СР у пациентов с ИБС. В раннем восстановительном периоде после физической нагрузки у 100 больных ИБС H.Wachowiak-Baszynska et al. (1998) обнаружили более выраженную парасимпатическую активацию ВСР в сравнении со здоровыми лицами [152]. Однако этот вывод был сделан на основе оценки интегрального показателя ЧСС. Анализ же структуры ВСР предоставляет возможность более точной характеристики регуляции ритма. На фоне брадикардии (интегрального вагусного признака) могут отсутствовать высокочастотные парасимпатические волны СР, и наоборот, т а х и к а р д и я м о ж ет н е с о ч ет а т ь с я с низкочастотной симпатической периодикой. Такую диссоциацию можно объяснить существованием других влияний, помимо ВНС. К примеру, гуморально-метаболической средой [24, 25]. Пока этот фактор является сборным понятием, однако не признавать его участие в формировании медленных потенциалов действия в пейсмекерах СУ уже невозможно [35].

И с с л ед о в а н и я п е р и ф е р и ч е с к и х вегетативных дизрегуляций при ОИМ немногочис-ленны, те же, что имеются, либо противоречивы, либо лишь констатируют отдельные факты без интерпретации и без учёта различий и неоднородности автономной иннервации в сердце в целом, что предполагает и различия в формировании автономных дизрегуляций при некрозе миокарда различных локализации и глубины поражения. Впервые W e b b e t a l . ( 1 9 7 2 ) с о п о с т а в и л и гемодинамический профиль в острой фазе инфаркта миокарда с автономным паттерном [154]. Авторы показали, что в течение 60 минут от начала симптомов ОИМ гемодинамика изменилась и направленность нарушений зависела от локализации ИМ. Нижний ОИМ часто

75


ассоциировался с брадикардией, преходящей гипотензией, атриовентрикулярной блокадой и увеличением парасимпатической активности. Передняя локализация ОИМ более часто сочеталась с синусовой тахикардией, преходящей гипертензией, отражающих влияние симпатической активации на автономную регуляцию кардиоваскулярного состояния. Наличие автономного дисбаланса вызванных нарушений сердечного ритма и систолического артериального давления сочеталось с учащением случаев регистрации жизнеопасных аритмий. Однако, в работе анализировались лишь интегральные вегетативные показатели у названной категории пациентов. В настоящее же время при анализе ВСР появилась возможность подробной оценки соотношения автономных регулирующих факторов, что более близко к раскрытию патогенеза дизрегуляций при ОИМ различной локализации.В 1987, обследовав большую группу пациентов с ОИМ на 11-й день болезни, Kleiger et al. показали при суточном мониторировании значительное и стойкое снижение общей вариа-бельности сердечного ритма [90]. Авторами была установлена прямая корреляция между смертностью и уровнем стандартной дисперсии ВСР. Сделан вывод, что снижение ВСР корре-лирует с увеличением симпатического, или со снижением парасимпатического тонуса, что мо-жет оказаться фоном для развития фибрилляции желудочков и, стало быть, летального исхода. Пациенты с высоким риском смерти после перенесённого ОИМ характеризовались сниженны-ми дневными изменениями ВСР. Подробности снижения ВСР были связаны со значительным снижением парасимпатического и одновременным повышением симпатического влияний на ритм. В тот период развития клинического анализа ВСР выделялись лишь названные 2 регули-рующих фактора, методы же м ат е м ат и ч е с к о го о б е с п еч е н и я б ы л и п р е и м у щ е с т в е н н о л и н е й н ы - м и , геометрическими. Хотя с 1981 г. уже был применён спектральный анализ ВСР с быстрым преобразованием Фурье, дающий возможность выделения многих частотных диапазонов. В частности, 2-х недельную ВСР у больных после перенесенного ОИМ с пробой 90-градусного сгибания головы в контролируемом состоянии изучали с применением спектрального анализа Lombardi et al. (1987). Найдено, что у пациентов сохранялось значительное преобладание низ-кочастотных колебаний ритма и увеличение соотношения низко- и высокочастотных волн СР - LF/HF. В группе лиц, выживших после ОИМ, были зарегистрированы признаки сохранения преобладания симпатического влияния и с н и ж е н и я п а р а с и м п а т и ч е с к о г о , ч т о свидетельствова-ло, по мнению авторов, о продолжительном повреждении автономного контроля после перене-сенного ОИМ. В этом же сообщении были представлены случаи смерти 3-х больных, умерших через 3 месяца после ОИМ. У всех умерших отмечалось при жизни

значительное снижение ВСР по данным суточного мониторирования, что позволяло предположить высокий риск смер-ти и стабилизацию ритма, как её предиктор, несмотря на незначительность выборки. При мате-матическом анализе интервалограммы авторы решили расценивать низкочастотный спектр до 0.03 Гц в качестве шума, который составлял до 90% общей энергии спектра. В настоящее время уже известно, что названный диапазон физиологически сопряжен с гуморально-метаболическим влиянием на пейсмекеры СУ и в оценке соотношения мощностей спектраль-ной плотности 90% (!) гуморальное преобладание имеет патогенетическое объяснение. Хотя те же авторы [99], будучи членами рабочей группы по разработке Task Force для анализа ВСР, че-рез 9 лет в 1996 г. затруднялись в физиологической интерпретации очень низкочастотного диа-пазона. Аналогичные исследования, и тоже у больных ОИМ, с выводами о ВСР-предикторах смерти были проведены Bigger, et al., (1988) [52]. Снижение ВСР объяснено было снижением парасимпатического влияния на сердечный цикл.

Через 3 года в исследовании Podrid, (1990) сделано предположение, что сохранение из-менений неврального контроля во время подострой фазы ОИМ выражается в сохранении пато-генетической роли адренергических механизмов в возникновении злокачественных аритмий и аритмических смертей, наблюдаемых в первые 6 месяцев после ОИМ [120]. В том же году в публикации Hull S., et al. (1990) по результатам анализа ВСР из суточного мониторирования ЭКГ была описана связь ОИМ с автономным тонусом у больных с передней локализацией ОИМ [84]. Зарегистрированные изменения были объяснены снижением парасимпатического влияния на деятельность сердца. M.Kamath et al., (1991) проанализировав ВСР на 4-й день ОИМ показали преобладание низкочастотных волн с одновременным снижением высокочастотных (HF) и увеличением их в ночное время [87]. Изменения ВСР у л е ч е н н ы х ? - а д р е н о б л о к а т о р а м и свидетельствовали о сни-жении вагусного тонуса и повышении симпатического. В этом же исследовании были обнару-жены изменения как симпатических, так и вагусных модуляций без связи с локализацией ОИМ. Позднее исследованиями M.V. Kamath et al., (1995) было подтверждено значительное повышение гуморального влияния на регуляцию ритма на фоне автономной денервации в острой фазе ОИМ [88].

В 1993 г. Spinnler et al. с помощью спектрального анализа изучали ВСР у больных ОИМ, применяя тилт-тест с 90-градусным сгибанием головы [138]. В наблюдении были сопоставлены изменения ВСР в виде повышения LF и снижения HF после ОИМ с резуль-татами сцинтиграфии миокарда с меченым иодом -131. Б ы л п о л у ч е н н е г о м о г е н н ы й электрофизиологический ответ кардиальных

76

Апрель, 2012, №16

клеток при увеличении симпатического влияния н а с е р д ц е , к о т о р ы й п о д т в е р ж д а л экспериментальные данные об увеличении аритмической смерти при симпатической стимуляции в течение первых нескольких м е с я це в п о с л е п е р е н е с ё н н о го О И М . Повреждение неврального автономного контроля вызывало комплекс изменений ВСР во временных и спектральных показателях - изменялись соотношения между днем и ночью, изменялись общая вариабельность и частота ритма. В этом исследовании у пациентов с более низкой ВСР также наблюдалось увеличение смертности за период прогредиентного наблюдения. Эти изменения авторами и с с л ед о ва н и я ч а с т и ч н о о бъ я с н я л и с ь тахикардией, а также более выраженным повреждением регуляторных механизмов у пациентов с высоким риском смерти, что к тому времени было окончательно доказано и другими авторитетными исследованиями [105].

Sandrone et al, (1994) изучали влияние атенолола или метопролола у группы пациентов с неосложненным ОИМ [128]. Через четыре недели после возникновения симптомов ИМ п о з и - т и в н ы й р е з у л ьт а т л е ч е н и я ? -адреноблокаторами ассоциировался с изменениями в частотных и временных показателях ВСР. Брадикардия сопровождалась увеличением 24-часовой ВСР. Ис-ходно снижение ВСР было обусловлено повышением волн от 0 до 0.03 Гц, которые отражали повышение мощности спектральной плотности VLF. Высокие значения этого показателя со-провождались увеличением смертности у постинфарктных больных за счет повышения а р и т - м и ч е с к и х р и с к о в п о с л е О И М . А н т и а д р е н е р г и ч е с к и й э ф ф е к т ? -адреноблокаторов вызывал сни-жение LF и повышение HF компонентов в сравнении с периодом до применения медика-ментов. Ранним утром увеличивался LF компонент и LF/HF. Эффект вероятно, был обусловлен протективным механизмом, характерным для этой группы препаратов.

Сравнение групп пациентов с первичным неосложнённым и повторным ОИМ в исследованиях Hikita, et al. (1998) показало достоверно более низкие значения ВСР у б о л ь н ы х с п о в т о р н ы м О И М , ч т о свидетельствовало о более высоком риске смерти у пациентов 2-й группы, и, по нашему м н е н и ю , о з н ач и м о с т и х р о н и ч е с к о го ишемического нарушения перфузии узловой ткани при ИБС [80]. Напротив, в исследовании Ristimae, et al. (1998) отмечены более высокие уровни LF,HF в группе пациентов с повторным ОИМ, что расценено было авторами, как проявление гиперкинеза стенки левого желудочка при сердечной недостаточности [125].

Christensen et al., (1999) сравнили уровни общего холестерина и липопротеидов низкой плотности с показателями вариабельности ритма из суточного мониторирования у пациентов с первичным ОИМ и у здоровых

волонтеров [63]. Было сделано заключение о зависимости пока-зателей ВСР от уровня холестерина плазмы как у больных ИБС, так и у здоровых волонтеров, что и обусловливало, по мнению авторов, повышение риска внезапной смерти в обеих группах обследуемых.

Lotze et al. (1999) при анализе результатов влияния интервенционных вмешательств на показатели ВСР выявили следующее: 89 пациентов из 97 с ОИМ были подвергнуты тромболи-зису или баллонной ангиопластике. В течение 40±11 часов после прекращения болевого син-дрома и после вмешательства они были вновь обследованы с помощью суточного мониториро-вания ЭКГ. Было выявлено значительное снижение SDNNi, RMSSD (p<0.001 каждый), причем общая дисперсия СР была более сниженная у больных с задним ИМ по сравнению с передней его локализацией. ВСР оказалась одинаковой у пациентов, как с баллонной, так и без баллон-ной ангиопластики. По мнению авторов, результаты показали вагусную гиперактивацию при заднем ИМ, которая быстро сменяется симпатикотонией с медленным последующим восста-новлением автономного баланса после успешно проведенной реперфузионной терапии [101].

Таким образом, невозможно представить патогенез ИБС без участия интрамурального вегетативного представительства в сердце и его реперкуссионного отражения в СУ. Это касается не только рефлекторного регуляторного к о м п о н е н т а в с о с уд и с т о м т о н у с е и формирования вазоконстрикторного эффекта, но и адаптационно-трофической функции ВНС, ответственной за функционально-структурное состояние пейсмекеров СУ, патологически изменяющееся параллельно с коронарогенным атеросклеротическим поражением в миокарде.

Главной физиологической функцией сердца является обеспечение адекватности сердеч-ного выброса [77]. Эта адекватность зависима от частоты сердечного ритма и силы сокращения, последняя, в свою очередь, зависима от функционального состояния миокарда. При ишемическом процессе, когда недостаточность перфузии имеет отношение ко всем тканям сердца, в том числе к СУ, оба фактора достаточности выброса оказываются вовлечёнными в патологический процесс. Однако, морфо-функциональный фактор при ишемическом поражении является медленно изменяемым и ранее других патологических признаков ишемии клиника ИБС проявляется нарушениями регуляции ритма сокращений. Не в утилитарном понимании сердечных аритмий (по сути, это часто уже клинический результат состоявшихся патологических нарушений), а в изменениях регуляции пейсмекерной функции СУ. То есть, патологически изменённая регуляция ВСР является ранним и облигатным признаком ишемического процесса. Из числа неинвазивных и, стало быть, рекомендуемых для широкого внедрения в практику, методов оценки неврального вегетативного контроля при ИБС,

77


анализ ВСР особенно привлекателен. Camm AJ, et al. (2004) изучали ВСР у

3717 пациентов, перенесших ОИМ, и пришли к выводу, что сниженная ВСР является независимым предиктором летальности у этой категории больных [59]. Abe Y et al., (2003) сопоставив SDNN и ?SDNN ВСР у 20 пациентов, перенёсших ОИМ передней стенки миокарда обнаружили корреляционную связь ремоделирования миокарда и данных ВСР [45]. Анализ ВСР оказался полезен для оценки терапевтического эффекта. Л.Г.Воронков и соавт. (2000) с целью выяснения клинической роли изменений вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы использовали вегетативные и фармакологические пробы, тест с дозированной физической нагрузкой с анализом ВСР у 279 взрослых лиц с синусовым ритмом сердца. У 255 была клинически манифестированная или бессимптомная систолическая дис-функция ЛЖ с фракцией выброса (ФВ) менее 40% [20]. Сопоставлены данные общеклинического и лабораторного обследования, ЭКГ, ЭхоКГ, вариационной пульсометрии, проведён Холтеровский суточный мониторинг СР с анализом ВСР в соответствии со стандартизованными рекомендациями The Task Force (1996) . Авторы повторили исследование на фоне терапии с ИАПФ. Для оценки барорефлекторного ответа проводили антиортостатический тест и пробу с сублингвальным приёмом нитроглицерина. Результаты выявили снижение ВСР при ИБС, в том числе в доклинической стадии. Степень снижения ВСР отчётливо коррелировала с тяжестью ИБС и сердечной недостаточностью, оцениваемой по функциональному классу больных и по ФВ ЛЖ. Последняя обнаружила наиболее тесную прямую корреляцию с показателями активности парасимпатического отдела ВСР.

M. Sosnowski et al. (1997) изучали респираторный компонент ВСР у 186 больных ИБС в с опоставлении с о сниженной систолической функцией левого желудочка сердца, и обнаружили прямую сильную к орреляцию между снижением ФВ и респираторной вариабельностью СР [137].

P. Ponikowski et al. (1997) такое же снижение ВСР при ИБС у 60 больных связали со снижением левожелудочковой ФВ до 25 10% и объяснили это серьёзным повреждением авто-номной регуляции и периферической хемочувствительности. Авторы доказали, что сниженная ВСР при 24 часовом ЭКГ-мониторировании является независимым фактором неблагоприятного прогноза у 102 пациентов с ИБС и ОИМ [121].

M.Tygesen et al. (1997) выявили корреляционную зависимость ВСР и данных инва-зивных исследований симпатической активности у пациентов с ИБС. У 12-ти больных в многофакторном анализе сопоставлены данные радионуклидной ангиографии, изотопной

р е г и с т р а ц и и н о р а д р е н а л и н а п р и правосторонней катетеризации сердца, спектральные по-казатели ВСР в позах лёжа и стоя, а также 24-х часовые неспектральные ВСР-показатели. Оказалось, что неинвазивные изменения ВСР в соотношении LF/HF во время симпатической стимуляции в активном ортостазе с и л ь н о к о р р е л и р о в а л и с м е ч е н ы м норадреналином из сердечной камеры, что было расценено как показатель симпатической активности у больных с ИБС. ВСР показатели негативно соотносились с симпатической а к т и в н о с т ь ю с к е л е т н ы х м ы ш ц , ч т о п од р а з у м е в а л о с н и ж е н н у ю ВС Р п р и генерализованной симпатической активации [148]. В полученных интересных результатах, вызывает сомнение смелая экстраполяция данных на вегетативную регуляцию СУ, ведь плазменная концентрация норэпинефрина отличается от таковой в тканях. Скелетно-мышечная симпатическая активность, даже при генерализации реагирования, никогда не бывает утилитарной. Это доказывается большим количеством исследований, обосновывающих современную концепцию сложной физиологии вегетативной системы [24,25,14,16,18].

Кооперативное исследование UK-HEART (Nolan J., et al., 1998) у 433-х пациентов с ИБС включало анализ ВСР наряду с ЭКГ, ЭхоКГ, радиографией грудной клетки и биохи-мическими анализами сыворотки крови. На основе сопоставления всех данных предложены рекомендации о дополнительной терапии для восстановления нейроэндокринной активации у больных со сниженной ВСР (SDNN) из-за летального исхода в связи с осложнением ИБС [116].

В отдельных исследованиях показатели ВСР сопоставлены с размерами повреждения миокарда. По данным Casolo et al.,(1992), ВСР оказалась соотносима с размерами ОИМ: пока-затели ВСР были выше у пациентов после тромболитической терапии, и ниже у больных ОИМ без таковой (r=-0.54); выше у пациентов не Q-инфарктом, и ниже - с Q-инфарктом миокарда [61].

В исследованиях Kleiger et al., (1987) была найдена слабая корреляция между ВСР и ФВ ЛЖ у больных с постинфарктным кардиосклерозом. Не оказалось также корреляции и между рентгенологическими признаками застоя в лёгких и гипокинезией передней стенки левого же-лудочка при радионуклидной ангиографии. Но было показано, что пациенты с ОИМ 2-4 клас-сов по Killip имели более низкие показатели ВСР, чем больные с 1-м классом [90]. Однако, у больных с постинфарктным кардиосклерозом и с симптомами сердечной недостаточности оп-ределено значительное снижение показателей ВСР [61,100].

Возможно, это связано с относительно недавно аргументированным фактом, что " … О И М н е в с е г д а р а з в и в а е т с я в окклюзированном венечном сосуде. Разрыв

78

Апрель, 2012, №16

бляшки с после-дующим тромбообразованием и некрозом миокарда может оказаться вовсе не в т о м м е с т е , к о - т о р о е с ч и т а е т с я с к о м п р о м е т и р о в а н н ы м п р и с т у п а м и стенокардии", указывается исследованиях Ryan T. et al. (1996), включённых в American Heart Association Task Force on Practice Guidelines Комитетом по лечению острого инфаркта миокарда [127, 147]. По крайней мере, повреждение автономного контроля сердечной функции долго сохраняются у выживших пациентов после перенесенного ОИМ [100].

В обзоре O.Odemuyiwa (1995) у пациентов с ИБС показана корреляционная связь между левожелудочковой функцией и ВСР [117]. Снижение ВСР прямо коррелировало со сниженной функцией левого желудочка, обширностью ИМ и степенью окклюзии коронарных артерий. Нормальная ВСР и нормальная функция ЛЖ были найдены у пациентов с не-Q ИМ, у леченных ИАПФ, -адреноблокаторами, диуретиками. Сделано заключение, что выраженность ВСР более всего к о р р ел и р о в а л а с ф у н к ц и о н а л ь н ы м и показателями левого желудочка, особенно вскоре после перенесённого ОИМ. Причём, повышение ВСР сопровождалось улучшением прогноза под влиянием ингибиторов АПФ у б о л ь н ы х И Б С [ 7 3 ] . С н и ж е н и е В С Р ассоциировалось с относительно более высокой смертностью под влиянием инотропной терапии сердечными гликозидами (Feldman et al.,1993), что предполагало критериальную оценку эффективности лечения не только по повышению ФВ левого желудочка, но и по улучшению показателей ВСР [70]. Это связано с высокой информативностью анализа ВСР, как одного из наиболее современных методов оценки активности периферической ВНС [82, 83].

Мультицентровое исследование группы Malik, et al.,(2000) имело целью сравнить пока-затели ВСР в группах выживших и умерших пациентов с ОИМ с использованием различных систем анализа [110]. В исследование включены 2 группы постинфарктных больных -13 чело-век умерших в течение года после перенесенного ИМ, и 13 человек выживших в течение 3-х лет после ИМ. Значения ВСР были ниже в группе умерших , причём воспроизводимость пок азателей была наибольшей в 3 -х исследуемых системах для ВСР обследования только по суточным показателям ВСР, полученным из суточного исследования ЭКГ.Bonnemeier, et al.,(2000) представили данные изменения ВСР во время и после реперфу-зии, восстановления коронарного кровотока проведением тромболизиса, затем перкутанной транслюминальной ангиопластики (ТЛПАП), эффект которых ранее детально не был описан. В анализ вошли результаты обследования 123 пациентов с ОИМ, подвергшихся успешной репер-фузии проведением тромболизиса с последующей ТЛПАП. Анализировались показатели ВСР, полученные из суточного

мониторирования ЭКГ, и сопоставлялись с локализацией ОИМ. Сразу после реперфузии регистрировалась преходящая депрессия всех показателей ВСР с последующим значительным повышением ВСР. Больные с передней локализацией ОИМ имели большее снижение ВСР. Подгруппа больных из 21-го пациента с реперфузией, проведённой после 12 часов после развития болевого синдрома, имела 2-х фазный профиль ВСР, а значимое повышение интервалов RR после лечебных манипуляций отсутствовало. В то время, как в подгруппе пациентов с проведенной реперфузией до 12 часов от начала развития болевого синдрома, имело место значимое увеличение интервалов RR. У больных с поздней реперфузией ВСР отмечено более достоверное снижение показателей ВСР по сравнению с показателями пациентов с более ранней реперфузией. Таким образом, авторами было сделано заключение, что реперфузия у больных с ОИМ ведёт к развитию 2-х фазного ответа автономного тонуса в виде преходящей депрессии показателей ВСР, затем значительной активации вагального тонуса. Восстановление ВСР может отражать эффективность проводимой реперфузии у больных ОИМ [54].

Б о л е е м а с ш т а б н ы м я в л я е т с я межцентровое Европейское исследование EMIAT (The Eu-ropean Myocardial Infarct Amiodarone Trial) под руководством Malik M. (2000), в котором оцени-валась выживаемость постинфарктных больных, принимающих кордарон. Больные, 1486 чело-век, выживших после перенесённого ОИМ в возрасте моложе 75 лет с фракцией выброса ЛЖ менее 40%, принимали с профилактической целью амиодарон, или плацебо. Помимо общекли-нических исследований, у 1216 человек выполнялось исследование ВСР из суточного монито-рирования, в том числе, у 606 - принимавших кордарон. Оценивались 2 дефиниции депрессии ВСР - с SD менее 50 mc и HRV индекс менее 20 units. Пациентов, выживших на фоне кордарона, сравнивали с теми, кто получал плацебо. Анализировались 5 групп пациентов: 1 - с первичным инфарктом миокарда, 2 -в т.ч. на постоянном приёме бета-блокаторов, 3 - с фракцией выброса менее 30%, 4 - с аритмией, зарегистрированной при Холтеровском мониторировании, 5 - с ритмом 75 в 1 минуту и чаще. У всех обследованных зарегистрированы случаи смерти: 22.8% - у принимавших плацебо, 17.5% - у принимавших кордарон. Кардиальная смерть от сердечных аритмий зарегистрирована у 12.8% пациентов, принимавших плацебо, 4.4% у принимавших кордарон (66% снижения, р<0.0054). У больных со сниженной ВСР наибольшее снижение всех случаев смерти было зарегистрировано в группе больных с первичным инфарктом миокарда: так, в группе принимавших плацебо смертность составила 17.9%, а в группе принимавших кордарон - 10.3%, т.о снижение летальности составило 42.5%. В группе больных с ЧСС менее

79


75 в 1 минуту: в группе плацебо умерло 29%, среди принимавших кордарон - 19.3%, снижение составило 33.7%, р<0.075. У больных с первичным инфарктом миокарда со сниженной ВСР лечение кордароном было независимым п р е д и к т о р о м в ы ж и в а е м о с т и п р и м у л ьт и в а р и а н т н о м а н а л и з е К о к с а . Ретроспективный анализ показал снижение смертности у принимавших кордарон 315 пациентов (25.7%) с HRV индексом менее 19 единиц и 23.9% у принимавших плацебо и 17.1% на кордароне. Снижение составило 28.4%, р<0.15. Выраженность изменений была выше у больных с первичным ОИМ (49,4% снижения с м е р т н о с т и н а к о р д а р о н е ) , н а ? -адреноблокаторах - 69%, р<0.047 и с ЧСС менее 75 - 37.9%, р<0.054. Авторами было сделано заключение, что больные с фракцией выброса менее 40% с депрессией ВСР нуждаются в профилактическом приеме кордарона. Эти данные нуждаются в независимой проверке до вне -дрения в к линическ ую прак тик у. Рандомизированное плацебо - контролируемое исследование показало, насколько высока роль анализа ВСР в оценке прогноза больных, главным образом больных, перенесших впервые ОИМ [110].

В многоцентровом рандомизированном исследовании, посвященном предупреждению смерти больных, страдающих сердечными аритмиями - CAST, группой исследователей Stein et al., (2000) показана ведущая роль ВСР в оценке прогноза больных с сердечными аритмиями без сахарного диабета со снижением фракции выброса [141]. Было выявлено значительное снижение ВСР у больных, подвергающихся коронарной ангиопластике, но смертность не была связана с этим снижением. В исследовании Lakusic et al.,(2001) изучалась ВСР у 221 пациентов, прошедших реаби-литацию от 4-х недель до 3-х месяцев после перенесенного ОИМ. Больные с ОИМ имели дос-товерно более низкие показатели ВСР по сравнению с контролем (125±35 против 152±38 мс SDNN, p< 0.0001). Больные с передним ОИМ имели более низкие показатели SDNN (116±35 против 132±31 мс, p=0.001) и более высокую ЧСС, чем больные с задней локализацией ОИМ. Через 3 месяца пациенты с передней л о к а л и з а ц и е й О И М и м ел и б о л ь ш и й потенциальный риск злок ачественных сердечных аритмий и внезапной смерти, чем с задней локализацией ОИМ [92].

В исследовании Jensen-Urstad, et al. (2001) сравнивали информативность методов неин-вазивной диагностики в прогнозе тромболизиса у больных ОИМ. В исследование включены 100 пациентов (27% женщин) в возрасте 64±9 лет. Включались методы - аденозиновый стресс, ЭХОКГ, радионуклидная ан гиография , симптомолимитируемый нагрузочный тест, 2 часовое суточное мониторирование с анализом сегмента ST и ВСР на 5-8-й день после госпитализации по поводу ОИМ. Смерть, нефатальные реинфаркты

миокарда, нуждаемость в реваскуляризации оценивалась в течение 12 месяцев в университетской клинике. За время наблюдения умерло 6 пациентов, у 7 больных развился н е ф а т а л ь н ы й И М , 2 3 п р о в е д е н а реваскуляризация. Для умерших в отличие от выживших были информативны нагрузочный тест (p<0.004), снижение фракции выброса менее 40% (p=0.002). Не было метода соответствующего нефатальному реинфаркту миокарда. По клиническим признакам можно было отличить больных умерших от больных с реинфарктом (8.8 против 6.7, р=0.05). Стресс-тест (р=0.027), снижение сегмента ST (p=0.04) и данные перфузионной сцинтиграфии (р=0.029) были информативны у нуждающихся в реваскуляризации. Авторами было сделано заключение, что информация о риске основана на клинике, нагрузочном тесте, снижении фракции выброса у пациентов, подвергающихся тромболизису, они дают информацию о возможном исходе. Другие же неинвазивные методы (аденозиновый, ВСР, ХМ) имеют низкий информационный рейтинг [85].Filipovic et al.,(2003) представили данные сопоставления результатов исследования ВСР, тропонина J у больных с ИБС, или высоким риском его развития в периоперационном периоде в течение года после большой некардиологической хирургической операции. Целью исследования было изучить возможности указанных методов исследования в качестве прогностической информации, поскольку известно, что ВСР и уровень тропонина - важные прогностические маркёры у больных с застойной сердечной недостаточностью и инфарктом миокарда. Обследованы 173 пациента с последующим наблюдением в течение года после оперативного вмешательства. 28 (16%) п а ц и е н т о в в т еч е н и е г о д а у м е рл и . М у л ь т и в а р и а н т н ы й л о г и с т и ч е с к и й регрессионный анализ показал, что ВСР и т р о п о н и н J я вл я ютс я н ез а в и с и м ы м и прогностическими факторами смерти после оперативного вмешательства по уровням: снижение ВСР до индукции и подъём тропонина в 1-2 сутки после операции. Авторами было сделано заключение, что снижение ВСР до индукции и подъём тропонина после операции - независимые и высокоинформативные предикторы годичной смерти пациентов с ИБС или с высоким риском ИБС [72].

Szot et al (2002) оценивали ранние и поздние изменения функции левого желудочка и ВСР у больных, перенесших ИМ, через 6 месяцев - реваскуляризацию миокарда. Целью иссле-д о в а н и я б ы л о и з у ч и т ь в л и я н и е реваскуляризации и соответствующе улучшение функции лево-го желудочка на показатели ВСР у больных ИМ. Группа в 35 человек через 6 месяцев после ИМ с низкими показателями добутаминового теста при проведении вентрикулографии вследствие гибернации м и о к а р д а , у к о т о р ы х п о д а н н ы м коронароангиографии выявлены показания к

80

Апрель, 2012, №16

аортокоронарному шунтированию. АКШ выполнено у 22, ангиопластика - у 13. Исходно, через 3 месяца и через 3 года была выполнена р а д и о н у к л и д н а я в е н т р и к у л о г р а ф и я , перфузионная сцинтиграфия миокарда, суточное мониторирование ЭКГ. Улучшение состояния систолической функции левого желудочка (фракция выброса 48-52) по данным вентрикулографии параметры диастолической функции не изменились. ВСР в динамике по данным ВСР, полученного из суточного мониторирования ЭКГ не изменилась, симпатическ ая , парасимпатическ ая и глобальная автономная активность были прежними и сходными в группах сравнения (с АКШ и КАП) [144].В работе Liu et al. (2003) повторно методами современной статистики исследовалась ВСР как предиктор долговременного прогноза у больных, перенесших ИМ. Из суточного мониторирования 260 больных после ИМ (207 мужчин, средний возраст 60 лет) взяты параметры NN, SDNN из 5 минутных отрезков при условии разницы между соседними интервалами не менее 50 мс. Через 67 месяцев оценены конечные точки с ранжированием от 1 до 114 месяцев. Всего зарегистрировано 55 кардиоваскулярных смертей (21%), включая 39 внезапных (15%). Мультивариантный регрессионный анализ Кокса показал, что значимыми предикторами кардиоваскулярных смертей были снижение SDNN менее 30 мс (4.98, 95% - доверительный интервал 2.03-12.21, p<0.001), количество желудочковых экстрасистол более 10 в час (5.34 2.26-12.62, p<0.001), возраст старше 70 лет (3.65 1.44-9.23 p<0.006), фракция выброса менее 45% (3.29 1.13-9.57 p<0.03), SDNN< 30 мс (5.02 1.49-16.82 p< 0.009). Данные показали, что SDNN важный показатель длительного прогноза у больных ИМ. Liu et al. (2003) изучалось также и значение снижения ВСР при ОИМ в сравнении с другими риск-факторами внезапной сердечной смерти. Обследованы 48 пациентов с ОИМ (59.6±10 лет, из них 38 мужчин), не принимающих ?-адреноблокаторы. Снята ЭКГ лёжа на 2-5 день поступления в стационар с ОИМ с 9 до 11 часов утра. Изучены RR, sRR, RMSSD, а также фракция выброса левого желудочка с помощью 2 мерной ЭхоКГ. В течение года 5 пациентов умерли (10.4%) сердечной смертью, 1 пациент умер внесердечной смертью. При ретроспективном исследовании у умерших отмечалось значительно более низкая sRR на 5-й день исследования (28.8±4.3 против 39.0±18.4 мс, р<0.007), соответственно тренды RMSSD (12.228 - 24.3212).Фракция выброса была значительно снижена (35.4±5.5 против 49.7±11.3, р<0.007). Предикторная сравнимость была 17% rmSSD, 20% SDNN, 29% EF, 40% комбинация SDNN (<33 мс) и EF < 40% [98].

Wranicz JK et al.(2003) в поисках корреляции между уровнем половых гормонов и ВСР исследовали эти показатели у 88 мужчин (36-76 лет, средний возраст 53 года) с ИМ в а н а м н е з е с а н г и о г р а ф и ч е с к и

документированной ИБС. Проведено суточное мониторирование ЭКГ с анализом ВСР, исследован уровень тестостерона, эстрадиола в 2-х последовательных пробах с интервалом в 30 минут. Определены уровни свободного тестостерона (Т), эстрадиола (Э), рассчитан эстрадиол/тестостероновый индекс. Проведен анализ с использованием теста Спирмана. Позитивная корреляция была найдена между уровнем Т и SDNN (r=0.38, p<0.03), T и rmSSD (r=0.51, p<0.002), Т и pNN50 (r=0.45, p< 0.007). Если RMSSD и pNN50 отражают состояние парасимпатического влияния на регуляцию ритма, то результаты авторов показали, что у больных ИБС с ИМ в анамнезе Т влиял на функцию автономной системы, повышая парасимпатическое влияние на ритм [155].

Наиболее значимым представляется исследование Camm et al.(2004). В его рамках про-ведено двойное слепое рандомизированное межцентровое исследование (ALIVE) действия азимилида на риск смерти у больных, перенесших ОИМ в субпопуляциях пациентов со снижением общей ВСР и со снижением фракции выброса менее 40% с общим количеством больных 3717. Применяли 100 мг азимилида, антиаритмика III класса и плацебо в группах, не отличающимся по возрастно-половому составу. В подгруппе больных ОИМ с низкими показателями ВСР пациенты с плацебо имели более высокие уровни смертности. Среди пациентов с низкой фракцией выброса таких отличий в подгруппах найдено не было. Авторами исследования были сделаны вывод, что азимилид не улучшает показатели смертности у больных перенесших ОИМ, в г ру п п е п р и н и м а в ш и х п р е п а р ат ч а ще развивалась фибрилляция предсердий, чаще регистрировалась нейтропения. Но в ходе исследования был сделан более важный вывод: с н и ж е н н а я ВС Р - э т о н е з а в и с и м ы й субпопуляционный признак высокого риска смерти у больных ОИМ [59].

О т е ч е с т в е н н ы е и с с л е д о в а н и я клинического применения анализа ВСР начались сущест-венно позднее, чем научная разработка его теоретических физиологических основ и математи-ческого анализа (Баевский Р.М. и соавт. 1968 -2002) [3-10]. Хотя Российская история анализа ВСР имеет 30-летнюю ретроспективу. Р.М.Баевским и соавторами (1979) показано, что функ-циональное состояние сердца и его вегетативная регуляция отражаются в характеристиках СР. В дальнейшем (Габинский Я.Л., 1982) установлено было изменение вегетативной регуляции СР и нарушение сократительной функции левого желудочка, связанные с локализацией поражения миокарда, как при коронарной окклюзии в эксперименте, так и в острой стадии ИМ [21].

Д. Жемайтите (1972) при исследовании 1186 лиц, преимущественно с различными фор-мами ИБС (993 человека) в состоянии покоя и при выполнении проб ортостатической и с дози-рованной нагрузкой показала возможность

81


получения информации, свидетельствующей о на-рушениях вегетативной регуляции СУ. Н а и б о л е е а д е к в а т н ы м с н и ж е н и ю работоспособности пациентов был показатель дисперсии интервалов RR. В позе лёжа он был наибольшим у здоро-вых лиц и наименьшим - у больных ИБС. В положении активного ортостаза дисперсия была наименьшей в группах больных ИБС. При анализе периодической структуры волн при ИБС выявлено уменьшение снижения периода дыхательных и увеличение очень медленных волн СР. Было предложено рассматривать совокупность волновых пок азателей ряда межсистоли-ческих интервалов, как неспецифический маркёр функционального состояния сердца и регу-лирующих его деятельность систем. Динамика синусового ритма сердца во время выполнения А о р н е т о л ь к о к о р р е л и р о в а л а с функциональным состоянием сердца, но и со степенью сужения границ адаптации. В последующем анализ ритмокардиограмм 782-х больных с ССЗ показал, что ухудшение ф у н к ц и о н а л ь н о г о с о с т о я н и я с е р д ц а сопровождалось не только уменьшением дисперсии колебаний СР (амплитуды дыхательных и медленных волн), но и заметным уменьшением амплитуды отдельных фаз переходного периода в Аор [22,23,24,25].

В поисках простых тестов, отражающих возможности вегетативной регуляции СР, в поздней стадии на этапе реабилитации после ИМ использовали пробы - активная ортостатиче-ская и с физической нагрузкой [13]. Была показана связь между степенью снижения реакции СР на п е р е х о д в а к т и в н о й о р т о п р о б е и функциональным состоянием миокарда у больных, перенесших ИМ. На группе 508 больных с подострой стадией ИМ при с о п о с т а в л е н и и п о к а з а т е л е й В С Р и велоэргометрии (ВЭМ) показано 33%-ное снижение реакции на переходный период, что совпадало с максимальной ЧСС при ВЭМ у 450 больных ИМ. Критериями прекращения нагрузки были показатели нарушения коронарного кровотока (смещение сегмента ST и ангинозные боли). У больных с обширным ИМ на ЭКГ была наиболее сниженная реакция СР на переход в Аор по сравнению с пациентами без ишемических изменений ЭКГ. У больных с высоким риском повторного ОИМ наблюдали более учащенный и более стабильный ритм в исходном состоянии и более выраженное снижение реакции на переход.

В работах А.Г. Закроевой (1998) [27], В.И.Вишневского (1998) [19], С.М. Кляшева и со-авт., (2000) [30], В.М. Тихоненко (2001) [39] при изучении ВСР при ИБС не выделялись клини-ческие варианты ИБС, что повлияло на гемодинамические и ВСР- показатели в группах и с с л е - д о в а н и я , а т а к ж е о т с у т с т в и е дифференцированных ВСР-данных из-за недостаточной чувстви-тельности съёма ЭКС. Различий в группах больных с ИБС и её различными клиническими ва-риантами не было

выявлено также и в исследованиях А.А. Упницкого и соавт., (2001) [41]. В проявлениях ИБС у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, в анамнезе имелось недиффе-ренцированное сочетание признаков сердечной недостаточности, стенокардии и рубцовых на-рушений в миокарде [27].

Д а н н ы е , с в и д етел ь с т ву ю щ и е о вегетативном патогенетическом участии в форми-ровании клинических вариантов ИБС, были получены И.С. Явеловым и соавт. (1999) [43]. В своей работе авторы сделали ссылку на Malik (1991) , Vaishnav A. et al., (1994) [149], которые в своей работе показали, что в реализации механизма re-entry в случаях желудочковой аритмии одним из пусковых факторов является нарушение вегетативной р е г ул я ц и и р и т м а с е рд ц а . П р и эт о м зарегистрировано смещение симпато-вагального баланса в сторону симпатической вегетативной системы, что подтверждалось и в других исследованиях [40,32]. В то же время экспериментально установлено значение парасимпатической активности в качестве протектора электрической стабильности миокарда [71,100], поэтому и важна роль адренергической системы в возникновении аритмий и ухудшении коронарного резерва миокарда у больных, перенесших ИМ.

Результаты исследования ВСР в покое и стимуляционной парасимпатической пробе Вальсальвы в остром периоде ИМ представлены в работе Д.В. Абрамкина и соавт (2002, 2003). Целью работы было сравнить значения показателей ВСР для предсказания внезапной сердеч-ной смерти у больных, перенесших ОИМ. ВСР регистрировалась извлечением коротких у ч а с т - к о в з а п и с и Э К Г и з с у т оч н о го мониторирования. Кроме того, интервалы записывались во время рефлекторных тестов - приема Вальсальвы и контролируемого дыхания. Исследования выполнялись на 4-11 (медиана 8) сутки ОИМ. В результате однофакторного анализа среди показателей ВСР и изменений ЧСС во время рефлекторных тестов единственным независимым предиктором внезапной смерти оказалась спектральная мощность в диапазоне LF менее 197 мсек2 на 15 минутной ЭКГ. Другими факторами, наиболее сильно связанными с риском внезапной смерти, оказались фибрилляция желудочков в остром периоде ОИМ и ИМ в анамнезе. Авторами был сделан вывод, что у больных ОИМ единственным независимым предиктором внезапной смерти среди пок азателей , характеризующих периферическую вегетативную регуляцию сократительной работы сердца, оказалась мощность в спектральном диапазоне LF [1,2].

Жук В.С. и соавт. (2002) было проведено исследование прогнозирования внезапной смерти с помощью ВСР у 306 больных после ОИМ в стационарных условиях. ВСР определяли на 10-14 день ОИМ (в среднем 12 сутки) по 5-минутным записям ЭКГ в горизонтальном поло-жении в положении лёжа и в активном ортостазе.

82

Апрель, 2012, №16

В качестве конечных точек были выбраны случаи внезапной смерти. За время наблюдения в течение 2 лет зарегистрировано 36 смертель-ных исходов. От кардиальных причин умерло 27 человек, из них 21 внезапно. Анализируя кри-вые в ы ж и в а е м о с т и , б ы л о в ы я вл е н о , ч т о максимальный риск внезапной смерти сохраняется в течение первых 11 месяцев после ИМ. Используя пошаговый многофакторный регрессионный анализ пропорционального риска Кокса было выявлено, что наиболее информативными показателями ВСР для прогнозирования ВС были следующие признаки - Dx, SDNN покоя RMSSD и VLF% в ортостазе, и снижение мощности спектральной плотности в HF банде при пробе с глубоким дыханием. Чувствительность и специфичность такой модели была 91.4 и 86.7% [26]. Трактовки полученных результатов в публикации не представлено.

В работе Конопли Е.Н. и соавт., (2002) показано, что наибольшее снижение ВСР было выявлено при остром коронарном синдроме во время эпизода ишемии, чем при крупноочаговом О И М . А в т о р ы о б ъ я с н и л и б о л ь ш и е адаптационные возможности при Q-ОИМ включением компенсаторных механизмов [31].

Приведенные пу блик ации мал о сопоставимы друг с другом, так как каждый автор поль-зовался собственными методикой анализа ВСР и показателями, которые ему казались наиболее информативными. Потому осознанной необходимостью стала разработка Европейским О б щ е - с т в о м к а р д и о л о г о в и С е в е р о а м е р и к а н с к и м о б щ е с т в о м кардиохирургов стандартов измерения и анализа ВСР [146]. В 2002 г. в России рабочей группой учёных, работающих над анализом ВСР, предложены, но пока не утверждены МЗ РФ, Российские стандарты оценки ВСР [10]. Общим недостатком обоих методических рекомендаций является их абстрагированность от клиники. Они не адаптированы к практической медицине и, по-видимому, должны быть дополнены обобщением того опыта клинического использования ВСР, который уже накоплен.

С у м м и р у я с м ы с л п р и в ед ё н н ы х публикаций, есть основания считать, что всё-таки общим является констатация факта стабилизации ВСР у больных с ОИМ. Эти данные тоже приведены в настоящем обзоре. Тем не менее, напрашиваются следующие шаги для клинического применения анализа ВСР в интенсивной кардиологии. Есть ли отличия м е ж д у Q - и н е Q - О И М ? С у ч ё т о м н е р а в н о м е р н о с т и п е р и ф е р и ч е с к о г о вегетативного представительства в тканях сердца каковы регуляторные нарушения в СУ при различных ло-кализациях некроза? Таких сопоставлений в литературе не приведено, хотя совершенно очевидно, что автономные дизрегуляции в СУ требуют к себе внимания не только, как клиническая данность, но и как дополнительный метод высокого разрешения для неспецифической диагностики, а также для

контроля динамики патологического процесса при лечении столь жизнеопасной патологии, как острый инфаркт миокарда. Исследования в этом направлении не имеют контраргументов.Исходя из вышеизложенного, уточнение роли нейрорефлекторного контроля в формировании клинически различных вариантов ИБС представляется актуальным. Накопленные на настоящее время предварительные данные предполагают, что использование современных и н с т р у м е н т а л ь н ы х м е т о д о в о ц е н к и нейрорефлекторной регуляции может иметь значение для определения особенностей вегетативных нарушений, как компонента патогенеза ИБС, прогноза ОИМ и контроля динамики патологического процесса.

В историческом аспекте в настоящее время раскрыты основные патогенетические зве-нья развития ИБС, но особенности нарушения периферической вегетативной регуляции пейс-мекерной активности синусового узла сердца, несмотря на многочисленные публикации, изу-чены недостаточно, хотя многими исследователями упоминаются, как эмпирический ре-зультат. Оценка при патологических процессах ВНС, единственной быстро реагирующей системы, освещена в работах А.М. Вейна [16,18] и касается преимущественно надсегментарного уровня, который имеет опосредованное через периферические отделы ВНС отношение к функциям сердца и сосудов. Центральное вегетативное влияние формируется через пре- и постганглионарный уровни взаимодействия эфферентных импульсов и клеток-эффекторов, в наших исследованиях - пейсмекеров СУ. И в этом отношении, принимая с уважением теорию лимбико-ретикулярной интеграции всех органов соматической сферы, можно предположить, что возникновение очага некроза в миокарде, изменение условий кровоснабжения миокарда из-за формирующейся окклюзии коронарных сосудов, меняют состояние периферического адреса всей многоуровневой системы регуляции и её конечный результат. Стремление неврологов к жёсткой и бескомпромиссной "централизации" вегетативной регуляции сердечной деятельности трудно воспринимается кардиологами, поскольку совершенно логично, и теперь даже и аргументировано, положение о том, что атерогенный некроз в миокарде, как кульминация ишемической катастрофы, п а т о л о г и ч е с к и о бл и г а т н о и з м е н я е т периферическую вегетативную регуляцию в сердце[42].

Изучение периферической вегетативной регуляции деятельности сердца не имеет столь продолжительной истории, как разработка теории соматовегетативной интеграции (Вейн А.М. 1988, 2003), так как связана с недостаточно изученной методологией этих аспектов. Такая воз-можность появилась в последние годы с разработкой анализа вариабельности сердечного рит-ма. Изменения частоты и ритма сердечных сокращений привлекали внимание

83


учёных со времён Гиппократа. Ещё в 1600-х годах во времена Гарвея, Томаса Виллиса было известно изречение, что "сердечные сокращения возникают в ответ на продукцию нервной жидкости, выделяемой мозгом и достигающей сердца по собственным нервам". Лишь через несколько столетий было опубликованы результаты клинических и физиологических исследований, посвящённых пониманию регуляции ритма у здоровых и причин в о з н и к н о в е н и я а р и т м и й у б о л ь н ы х [119,102,131,95,65,66,132,56]. Недостатком большинства исследований тех лет было изучение ВСР в эксперименте на животных, не экстраполируемое, как известно, на человека. Кроме того, использовалась медицинская техника с недостаточным разрешением, не отвечающая в полной мере требованиям, утвержденных Американскими и Российскими стандартами [146,10]. И, главное, отсутствовал компьютерный анализ, исключительно обеспечивающий точность исследования ВСР. С внедрением компьютерных систем диагностики в практическую кардиологию особенно ощутима н е о бход и м о с т ь в ы с о к о р аз р е ш а ю ще го исследования регуляторных нарушений в сердце, с которых начинается патологический процесс и на фоне которых развивается. Поэтому с появлением высокоразрешающих методов ВСР- анализа, в России и за рубежом прикладная апробация анализа ВСР прежде всего обратилась к кардиоваскулярной патологии и наиболее распространённой её нозологии - ИБС.

А.П. Иванов и соавт. (2001) при анализе ВСР у 98 больных ОИМ по 5-минутным участ-кам ХМ в срок от 1.5 месяцев до 5 лет использовали показатели по методике Г.В. Рябыкиной [38]. Преобладали пациенты с парасимпатической активностью (69%). Было показано повыше-ние парасимпатического влияния у больных с с у п р а ве н т р и к ул я р н ы м и н а ру ш е н и я м и сердечного ритма, симпатического - при желудочковых аритмиях в сердце. Критерием стабилизации ритма служили SDNN<50мс и pNN50<50%. Изолированные аритмии были у 5.1%, у большинства больных наблюдались ж е л у д о ч к о в ы е и н а д ж е л у д о ч к о в ы е экстрасистолы. Парасимпатическая активность была выше независимо от выраженности коронарной недостаточности, симпатическая увеличивалась по мере нарастания стенокардии [28].

В другой работе А.П.Иванова и соавт. (2002) под наблюдением в условиях амбулатор-ного кардиологического центра находились 320 больных, перенесших за 1.5-2 месяца до вклю-чения в ВСР- исследование крупноочаговый инфаркт миокарда. В 1-й группе ИМ развился на фоне имевшихся ранее приступов стабильной стенокардии, документированных клинико-инструментальными данными, во 2-й - без предшествующей коронарной и соматической пато-логии. Обследование проводилось регулярно через каждые 2 месяца. Применяли ВЭМ, ЧПЭС, суточное мониторирование ЭКГ

( Х М ) . В ы р а ж е н н о с т ь к о р о н а р н о й недостаточности оценивали по ЭхоКГ по фракции выброса (ФВ) ЛЖ и трансмитральному потоку крови. ВСР изучали вре-менным и частотным анализом 5-мин. записей ЭКГ в покое. Вторая группа имела наихудшие показатели в виде более сниженной пороговой мощности и максимальной ЧСС при ВЭМ, сравнительно, на 34%, более низким порогом ишемии при ЧПЭС, более выраженным на 36% суммарным снижением сегмента ST на ЭКГ при ХМ. Общая дисперсия ВСР (SDNN) во 2-ой группе оказалась в 1,5 раза ниже, чем в 1-й, что было трактовано авторами, как симпатикотония. Более бл а г о п р и я т н ы е д а н н ы е в г р у п п е с предшествующим коронарным анамнезом свидетельствовали скорее об эффективности коллатерального коронарного кровотока, чем о к о м п е н с а ц и и р а н е е к л и н и ч е с к и м а н и ф е с т и р о в а н н о г о х р о н и ч е с к о г о ишемического процесса. Со ссылкой на другие аналогичные исследования [81,118,103] сделан вывод, что имеющаяся до ИМ стенокардия улучшает функцию ЛЖ и способствует по-вышению адаптации коронарного кровотока к ишемии [29].На Европейском Конгрессе кардиологов 1998 года Ryan T.J. et al. были представлены результаты, утверждавшие анализ ВСР, как метод наблюдения за функциями сердца в динамике. Оказалось, что функциональное состояние 170 постинфарктных больных имело сильную прямую корреляцию с выраженностью вегетативной регуляции СР. Если во время нагрузочных проб автономный тонус не менялся, толерантность к нагрузке таких больных оказывалась значительно ниже [127].

Таким образом, среди клинических форм ИБС ОИМ сопровождается периферической вегетативной и гуморально-метаболической дизрегуляцией пейсмекерной активности СУ, к о н - т р о л и р у ю щ е г о с о к р а т и т е л ь н у ю деятельность сердца. Эти нарушения к о н с т а т и р о в а н ы в п р о т и - в о р е ч и в ы х литературных публикациях как факт, без описания особенностей, характерных для клинически различно формирующихся вариантов ишемического некроза. Между тем, в ы с о к о - р а з р е ш а ю щ и й в р е м е н н о й статистический и спектральный анализ ВСР п р ед о с та вл я ет в о з м о ж - н о с т ь точ н ы х неинвазивных исследований при Q-ОИМ и не-Q ОИМ, при его передней и задней локализации. Такие исследования способны уточнить п од р о б н о с т и п ато ге н ез а а вто н о м н ы х дизрегуляторных нарушений в СУ у больных ОИМ, определить их дифференциально-д и а г н о с т и ч е с к и е н е с п е ц и ф и ч е с к и е дополнительные маркёры, способные в дальнейшем обусловить медикаментозную терапию в условиях интенсивной кардиологии.

Список литературы:1.Абрамкин Д.В, Явелов И.С., Грацианский Н.А. Вегетативные пробы и внезапная смерть в течение 6

84

Апрель, 2012, №16

месяцев у больных, недавно перенесших инфаркт миокарда - Сборник тезисов российского национального Конгресса кардиологов "От ис-следований к клинической практике".? С.Петербург, 8-11 октября 2002. - С.5.2. Абрамкин Д.В, Явелов И.С., Грацианский Н.А. Изменения частоты сердечных сокращений в ответ на рефлекторные тесты у больных с недавним инфарктом миокарда, вариабельность сердечного ритма и риск внезапной смерти - Материалы Российского национального Конгресса кардиологов "От исследований к стандартам лечения". - Кардиоваскулярная терапия и профилактика.?2003. №2 (приложение). - С. 6. 3. Баевский Р.М. Математические методы анализа сердечного ритма. - М.: Медицина,1968. - С. 136 -146.4. Баевский Р.М. Прогнозирование состояний на грани нормы и патологии. - М: Медицина, 1979. - С.295.5. Баевский Р. М., Кириллов О.И., Клецкин С.З. Математический анализ изменений сердечного ритма при стрессе. - М.:Медицина, - 1984.6. Баевский Р.М. Научно-теоретические основы использования анализа вариабельности сердечного ритма для оценки степени напряжения регуляторных с и с т е м о р г а н и з м а - К о м п ь ю т е р н а я электрокардиография на рубеже столетий. Материалы Международного Симпозиума. М: Крук, 1999. С.116 -119.7. Баевский Р.М., Никулина Г.А. Холтеровское мониторирование в космической медицине: анализ вариабельности сердеч-ного ритма// Вестник Аритмологии.- 2000. - №16. - С.6 -16.8. Баевский Р.М., Иванов Г.Г. Вариабельность сердечного ритма: теоретические аспекты и воз м ож н о с т и к л и н и ч е с к о го п р и м е н е н и я / / Ультразвуковая функциональная диагностика. - 2001.- № 3. - С.108-127.9. Баевский Р.М., Иванов Г.Г., Чирейкин Л.В и др. Анализ вариабельности сердечного ритма при использовании различных электрокардиографических систем (методические рекомендации)// Вестник Аритмологии. 2001- №24. - С.66-85.10. Баевский Р.М. Анализ вариабельности сердечного р и т м а п р и и с п о л ь з о в а н и и р а з л и ч н ы х электрокардиографических систем. Методические рекомендации. - Рекпол, Челябинск:,2002.-С.64. 11.Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т. Эпидемиологическое исследование сердечной недостаточности: состояние во-проса // Журнал Сердечная Недостаточность. - 2002., Т. 3 - №2. - С.57-58. 12. Беленков Ю.Н., Агеев Ф.Т., Мареев В.Ю. и др. Стволовые клетки и их применение для регенерации миокарда.// Журнал Сердечная недостаточность.? 2003.? том 4, №4.? с.168. 13. Брожайтене Ю.Й. Синусовый ритм сердца во время активной ортостатической пробы и дозированной физической нагрузки у больных, перенесших инфаркт миокарда. Автореф. дисс. канд. мед. наук: Каунас, 1985.- С.24.14. Варонецкас Г.А. Сердечный ритм и гемодинамика во время сна у здоровых и больных ишемической болезнью сердца. Автореф.дисс. канд. мед. наук: Каунас, 1991. - 110 с.15. Ватанабе А., Линдеманн Дж., Механизмы адренергической и холинергической регуляции с ократимости миок арда / Фи - зиол огия и патофизиология сердца. Сперелакис Н. (ред). М:Медицина,1990.-С. 124-168. 16. Вейн А.М., Айрапетянц М.Г., Хаспекова Н.Б. и соавт. Типы реакций ритма сердца на кратковременные нагрузки и их связь с психофизиологическими

особенностями личности (формализованный подход)/ Физиология человека. - М: Наука. - 1988. - Т.14. - № 6. - С.977 - 983. 17. Вейн А.М. Классификация вегетативных нарушений //Журн. Невропатол. и Психиатр.-1988.-Т.88. Вып.10.- С.9-12.18. Вейн А.М. Вегетативные расстройства. Клиника. Диагностика. Лечение. -МИА: Москва, 2003.- С. 749.19. Вишневский В.И., Громнацкий Н.И. Лечение больных постинфарктным кардиосклерозом с хронической сердечной не-достаточностью атенололом // Российский кардиологический журнал.- 1998. - № 3.- С. 20-23. 20. Воронков Л.Г., Чабан Т.И. Вегетативная регуляция сердечного ритма при сердечно недостаточности: клиническое зна-чение, возможности оценки и коррекции. Материалы I-й Украинской научно-практической конференции с международным участием "Нарушения ритма сердца: возрастные аспекты"; Киев 19-20 октября 2000г. С. 52-54.21. Габинский Я. Л. Вариационная пульсометрия и а в т о к о р р е л я ц и о н н ы й а н а л и з в о ц е н к е экстракардиальной регуляции сер-дечного ритма. Автореф. дисс. канд. мед. наук.- Свердловск, 1982.С-22.22. Жемайтите Д.И. Возможности клинического применения и автоматического анализа ритмограмм. Автореф. дисс. докт. мед. наук - Каунас, 1972.- С. 51. 23. Жемайтите Д.И. Анализ сердечного ритма. - Мокслас, Вильнюс, 1982.- С. 130.24. Жемайтите Д.И. Вегетативная регуляция и развитие осложнений ИБС// Физиология человека. - 1989. - Т. 15, № 2. - С. 3 - 13.25. Zemaityte D., Kesaite R., Varoneckas G.. et al. Autonomic heart rate control evaluation using long-term r e c o r d i n g o f R R - i n t e r v a l s : К о м п ь юте р н а я электрокардиография на рубеже столетий. Материалы Международного симпозиума. - М: Крук, 1999. - С. 133 - 135. 26. Жук В.С. Болдуева С.А, Шабров А.В. Прогнозирование внезапной смерти с помощью вариабельности сердечного ритма в покое и при вегетативных пробах у больных инфарктом миокарда. Сборник тезисов российского национального Конгресса кардиологов "От исследований к клинической практике". С.Петербург, 8-11 октября 2002. - С.142.27. Закроева А.Г., Хейнонен И.М. Диастолическая функция сердца у больных ИБС в условиях острых лекарственных тестов с дилтиаземом и изосорбид-5-мононитратом // Российский Кардиологический Журнал. 1998. - №3. С.28-35.28.Иванов А.П., Элгардт И.А., Сдобнякова Н.С. Вегетативный баланс, вариабельность и нарушения сердечного ритма у больных, перенесших инфаркт миокарда// Вестник Аритмологии. - 2001. - № 12. - С.49-52. 29.Иванов А.П., Элгардт И.А. Диагностические и прогностические аспекты предшествующей инфаркту миокарда стенокардии в процессе длительного амбулаторного наблюдения// Терапевтический архив. - 2002. № 4. - С. 8-11.30. Кляшев С.М., Кляшева Ю.М., Рычков А.Ю. и др В л и я н и е о с м о - а д а л а т а н а с о с т о я н и е к ардиореспираторной системы у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с хроническим обструктивным бронхитом и артериальной гипер-тензией// Вестник Аритмологии. 2000. - № 16. - С.24-27. 31. Конопля Е.Н., Крамаренко К.В., Потапова Е.И. Анализ вариабельности ритма сердца при острых коронарных синдромах на основе методов

85


нелинейной динамики Сборник тезисов российского национального Конгресса кардиологов "От ис-следований к клинической практике". С.Петербург, 8-11 октября 2002. - С. 196.32. Курдов М.К., Сандрико В.А., Гордон М.К. Вариабельность длительности кардиоцикла у пациентов с ишемической бо-лезнью сердца// Вестник РАМН. - 1998. - №6. - С.28-32.33. Лэнгли Дж. Автономная нервная система. М.-Л.-1925.-81 с.34. Мазур Н.А. Очерки клинической кардиологии. - М.: Медицинское информационное агентство, 1999. - С. 80-109.35. Миронова Т.Ф. Миронов В.А. Клинический анализ волновой структуры синусового ритма сердца (введение в ритмо-кардиографию и атлас ритмокардиограмм) - Челябинск: Челябинский Дом печати, 1998.- 162 с36. Ноздрачев А.Д Общий курс физиологии человека и животных. - М: Высшая школа, 1991. 37. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ Statistica. - М.;Медиа Сфера, 2002.- С-312.38. Рябыкина Г.В., Соболев А.В. Вариабельность сердечного ритма - Москва, СтарКо. - 1998,- 196с.39. Тихоненко В.М. Нарушения ритма и проводимости во время эпизодов ишемии миокарда у больных стенокардией// Вестник Аритмологии. 2001. - № 21. - С.27-32. 40. Туев А.В. Взаимоотношение вариабельности синусового ритма и аритмий Агафонов А.В.// Вестник Аритмологии. - 1998. ? №8. - С.109. 41. Упницкий А.А., Маношкина Е.А., Ханина Н.Ю.и др. Сравнение влияния эналаприла на качество жизни п а ц и е н т о в с х р о н и ч е с к о й с е р д е ч н о й недостаточностью// Клинич. фармакология и терапия. - 2001. - №3. - С. 26-28.42. Хаспекова Н.Б., Вейн А.М. Анализ вариабельности сердечного ритма в неврологии: Компьютерная электрокардиография на рубеже столетий..// Материалы Международного симпозиума. М: Крук, 1999. - С. 131-133.43. Явелов И.С., Травина Е.Е., Грацианский Н.А. Изменения вариабельности ритма сердца, оцененной за короткое время в стандартных условиях у больных, перенесших инфаркт миокарда // Кардиология. - 1999. ? №5. - С.4-12.44. Деев А.Д., Травина Е.Е., Грацианский Н.А. Прогностическое значение средней частоты сердечных сокращений и вариа-бельности ритма сердца, оцененных за короткое время в стандартных условиях в ранние сроки инфаркта миокарда // Кардиология.-1999. № 6.- С.6 - 14.45. Abe Y., Tamura A., Nasu M. Relationship between heart rate variability and left ventricular remodeling after reperfused first anterior wall acute myocardial infarction. // Circ J. ?2003.? Vol.67.?P.225-228.46. Anker S.D. Catecholamine levels and treatment in chronic heart failure// Eur. Heart J. - 1998. - Vol. 19. P. 56-61.47. Akselrod S. Power spectrum analysis of heart rate fluctuation: a quantitative probe of beat to - beat cardiovascular control // Science.- 1981. Vol. 213. P. 220 - 222.48. Akselrod S., Gordon D., Madwed J.B. et al. Hemodinamic regulation: investigation by spectral analysis// Am J. Physiol. - 1985. - Vol. 249. - P.H.867 - H.875.49. Akselrod S., Wasserman G., Oz O. et al. BP fluctuations in the normotensive cardiovascular system: simulations and experiment //: IEEE, Comp. in Cardiol,

1992. - P. 199 - 202.50. Akselrod S. Components of heart rate variability. Basic studies. / In: Malik M., Camm A.J., eds. Heart rate variability. Armonk, N.-Y.: Futura Publishing Company Inc., 1995. - P. 147 - 163.51. Anker S.D. Catecholamine levels and treatment in chronic heart failure// Eur. Heart J. - 1998. - Vol. 19. P. 56-61.52. Bigger J.T.,Kleiger R.E.,.Fleiss J.L. and Multicenter Post-Infarction Research Group Component of heart rate variability measured during healing of acute myocardial infarction // Am. J. Cardiol. - 1988. - Vol.61. - P.208-215. 53. Bigger J.T., Fleiss J.L., Rolnitzky L.M., et al.Time course of recovery of heart period variability after myocardial infarction// J. Am. Coll. Cardiol. - 1991. - Vol.18. - P. 1643-1649.54. Bonnemeier H., Hartmann F., Wiegand U.K., et al. Heart rate variability in patients with acute myocardial infarction undergoing primary coronary angioplasty // Am. J. Cardiol.- 2000. - Vol. 85. - P.815-820. 55. Bosner M.S., Kleiger R.E.. Heart rate variability and risk stratification after myocardial infarction. - In: Malik M., Camm A.J., eds. Heart Rate Variability. Armonk, N.-Y.: Futura Publishing Company, Inc., 1995. P.331-340.56. Breithardt G., et al. Pathophysiological mechanism of ventricular tachyarrhythmias// Europ. Heart J. - 1989.- Vol.10. - P.9-18.57. Camm A.J., Fei L. Risk stratification after myocardial infarction// PACE. - 1994. - Vol. 17. - P. 2194-2200.58. Camm A.J. Risk stratification following myocardial infarction: heart rate variability and other risk factors. - In: M.Malik, A.J.Camm, eds. Heart Rate Variability. Armonk, N.-Y.: Futura Publishing Company, Inc., 1995. P. 369-392.59. Camm A.J., Pratt C.M., Schwartz P.J. et al.//Azimilide post Infarct survival Evaluation (ALIVE) Investigators. Mortality in patients after a recent myocardial infarction: a randomized, placebo-controlled trial of azimilide using heart `rate variability for risk stratifica-tion Circulation.- 2004. - Vol.109. - P.990-996. 60. Carney R.M., Blumenthal J.A., Stein P.K., et al. Depression, heart rate variability, and acute myocardial infarction// Circulation. ?2001.? Vol.104.?P.2024-2028. 61. Casolo G.C., Stroder P., Signorini C., et al. Heart rate variability during the acute phase of myocardial infarction //Circulation. - 1992. - Vol.85. - P.2073-2079. 62. Cavero J., Riggenback A., Wolf M., et al. Analysis of cardiac chronotropic responses to some autonomic blocking agents in con-scious trained dogs// Eur. J. Pharmacol. - 1976. - Vol. 39. - P. 143 63. Christensen J.H., Toft E., Christensen S., et al. Heart rate variability and plasma lipids in men with and without ischemic heart disease //Atherosclerosis.- 1999. - Vol. 145. - P.181-186. 64. Dileveris P., Zervopoulps G., Michaelides A., et al. Heart rate variability spectral analysis during treadmill exercise testing in pa-tients with coronary artery disease and in healthy controls.: XX Congress ESC. - Vienna, Austria, 1998. Abstr. 534.65. Ewing D., Campbel J., Murray A., et al. Immediate heart rate response to standing: simple test for autonomic neuropathy in di-abetes// Brit. Med. J. - 1978. - Vol. 1. P. 145-151.66. Ewing D.J. Heart rate variability: an important new risk factor in patients following myocardial infarction // Clin.Cardiol. - 1991. - Vol. 14. - P. 683-685.67. Farrell T.G., Paul V., Cripps T.R., et al. Baroreflex sensitivity and electro-physiological correlates in postinfarction patients // Circulation. 1991.- Vol. 83.- P. 945-950.68. Fei L. Effects of pharmacological interventions on heart rate variability: animal experiments and clinical

86

Апрель, 2012, №16

observations / In: Malik M., Camm A.J.(eds): Heart Rate Variability. - New York: Futura Publishing Company, Inc., 1995. P. 275 - 291.69. Fei L. Short-term and long-term assessment of heart rate variability for postinfarction risk stratification / In: Malik M., Camm A.J.(eds): Heart Rate Variability. - New York: Futura Publishing Company, Inc., 1995. P. 341 - 343 70. Feldman A.M., Bristow M.R., Parmley W.W., et al. Effect of Vesnarinone on morbidity and mortality in patients with heart failure// N. Engl. J. Med. - 1993.- Vol. 329. - P. 149-155. 71. Ferrari G.M. Cardiac vagal activity, myocardial ischemia and sudden death./ In: D.P. Zipes, J.Jalife, eds. Cardiac electrophysiology. From cell to Bedside Philadelphia.? 1995. - P. 422-434.72. Filipovic M., Jeger R., Probst C. .Heart rate variability and cardiac troponin I are incremental and independent predictors of one-year all-cause mortality after major noncardiac surgery in patients at risk of coronary artery disease // J. Am. Coll. Cardiol. - 2003. - Vol. 42. - P.1767-1776. 73. Flapan A.D., Nolan J.., Neilson J.M., et al. Effect of captopril on cardiac parasympathetic activity in chronic cardiac failure sec-ondary to coronary artery disease // Am. J. Cardiol. - 1992. - Vol. 69. - P.532-535.74. Furnival C.M , Linden R.J., Snow H.M. Chronotropic and inotropic effects on the dog heart of stimulating the efferent cardiac sympathetic nerves // J. Physiol. - 1973. - Vol. 230. - P. 137-15375. Guzzetti S., Spyrou N., Rosen S.D., et al. Low frequency spectral component of heart rate variability and myocardial beta-adrenoceptor density after acute myocardial infarction // Basic Res Cardiol. ?2002.? Vol.97.?P.97-104. 76. Hainsworth R. Reflexes from the heart// Physiol. Rev.- 1991. - Vol.71. - P. 617 - 658. 77. Hainsworth R. The control and physiological importance of heart rate // Heart Rate Variability / Ed. by M. Malik, A.J. Camm . - New York: Futura Publishing Company, Inc., 1995. - P. 3 - 19. 78. Hayano J. Muka S.., Fukuta H., et al. Postural response of low-frequency component of heart rate variability is an increased risk for mortality in patients with coronary artery disease// Circulation.- 2001.- Vol. 98.- P-63-65. 79. Heart rate variability: Standards of measurement, physiological interpretation and clinical use. Task Force of the European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology// Circulation.? 1996. - Vol. 93. - P.1043-1065. 80. Hikita H., Takase B., Satomura K., et al. Differences in heart rate variability in the acute phase of first and second attacks of myocardial infarction // Scand. Cardiovasc. J. - 1998. - Vol. 32. - P.157-162. 81. Hirai T., Fujita M., Yamanishi K., et al. Significance of preinfarction angina for the preservation of left ventricular function in acute myocardial infarction // Am. Heart J.,-1992. - Vol. 123. - P. 19-24.82. Huikuri H.V., Makikallio T.H., Peng C.K., et al. Fractal correlation properties of R-R interval dynamics and mortality in patients with depressed left ventricular function after an acute myocardial infarction // Circulation.? 2000. -Vol.101. - P.47-53. 83. Huikuri H.V., Tapanainen J.M., Lindgren K., et al. Prediction of sudden cardiac death after myocardial infarction in the beta-blocking era// J. Am. Coll. Cardiol. - 2003. - Vol.42. - P. 652-658. 84. Hull S. Evans A.R., Vanoli E., et al. Heart rate variability before and after myocardial infarction in conscious dogs at high and low risk of sudden death// J. Am. Coll. Cardiol. - 1990. - Vol. 16. - P. 978-985. 85. Jensen-Urstad M., Samad B.A., Jensen-Urstad K., et

al. Risk assessment in patients with acute myocardial infarction treated with thrombolytic therapy //J. Intern. Med. - 2001. ?Vol.249. - P.527-537. 86. Kaji Y., Yanagi N., Maruyama T. Factors predictive of early mortality after acute mvocardial infarction// Rinsho-Byori. -1996. -Vol. 44 (11) - S.1031-1036.87. Kamath M.V., Fallen E.L. Diurnal variations of neurocardiac rhythms in acute myocardial infarction// Am. J. Cardiol. - 1991. - Vol. 68. - P. 155-160. 88. Kamath M.V., Fallen E.L. Correction of the heart rate variability signal for ectopics and missing beats / In: Malik M., Camm A.J. (eds): Heart Rate Variability. - New York: Futura Publishing Company, Inc., 1995.- P. 75 - 8589. Kautzner J. Reproducibility of heart rate variability measurement / In: Malik M., Camm A.J.(eds): Heart Rate Variability. - New York: Futura Publishing Company, Inc., 1995. P. 165 - 17190. Kleiger R.E., Miller J.P., Bigger J.T., Moss A.J. and the Multicenter Post-Infarction research Group Decreased heart rate variability and its association with increased mortality after acute myocardial infarction // Am. J. Cardiol. - 1987. - Vol.59. - P.256-262. 91. La Rovere M.T., Mortara A., Pinna G.D., et al. Baroreflex sensitivity and heart rate variability in the assessment of the autonomic status // In: Malik M., Camm A.J.(eds):Heart Rate Variability.-New York: Futura Publisning Company, Inc., -1995.- P.189 - 20592. Lakusic N., Milicevic G., Mahovic D., et al. Assessment of heart rate variability in patients after myocardial infarct// Lijec. Vjesn. - 2001.- Vol. 123. - P. 120-123.93. Lanfranchi P., Mazzuero G., Temporelli P.L., et al. Restoration of the autonomic function by long-term exercise training in post-infarct patients with left ventricular disfunction: XX Congress of the European Society of Cardiology. - Vienne, Austria, -1998. - Abstr. 914. 94. Levy M.N. Sympathetic-parasympathetic interactions in the heart // Circ. Res. - 1971. - Vol. 29. - P. 437 - 445.95. Levy M.N. Neural control of the heart: Sympathetic-vagal interaction /In: Cardiovascular system dynamics / Ed. J.Baan, A.Noordergrauf, J.Raines. Cambridge: MIT, 1978. P. 365 - 370.96. Levy M.N., Martin P.J. Neural control of the heart: In: Handbook of physiology. Sect. 2: Cardiovascular system. Ed. R.M.Berne. Vol.1: The heart. Bethesda MD: American Physiological Society, 1979. - P.581 - 620.97. Levy M.N., Martin P.J. Neural control of heart rate and atrioventricular condition // In: Disturbances in neurogenic control of the circulation : Ed. F.M. Abbound, H.A. Fozzard, J.P. Gilmore, D.J. Reis, M.D. Bethesda : American Physiology Society. - 1981. - P. 205 - 216.98. Liu P.Y., Tsai W.C., Lin L.J., et al. Time domain heart rate variability as a predictor of long-term prognosis after acute myocardial infarction// J. Formos. Med Assoc. - 2003. - Vol.102. - P. 474-479. 99. Lombardi F., Sandrone G., Pernpruner S., et al. Heart rate variability as an index of sympathovagal interaction after acute myocardial infarction // Am. J. Cardiol. - 1987. - Vol. 60. - P. 1239-1245.100. Lombardi F., Sandrone G. Heart rate variability and sympatho-vagal interaction after myocardial infarction// From Malik M., Camm A.J. (eds): Heart rate variability. Armonk,NY. Futura Publishing Conpany ? 1995. - P. 223-234.101. Lotze U., Ozbek C., Gerk U.,et al. Early time course of heart rate variability after thrombolytic and delayed interventional therapy for acute myocardial infarction// Cardiology.? 1999.? Vol.92.?P.256-263.102. Malanovic D., Jevtonic R., Barjakfarovic J., et al.

87


Significance of preinfarction angina pectoris on clinical outcome and long-term prognosis after a first acute myocardial infarction // J. Heart Failure. - 1997. - Vol. 4.-P.153 103. Mironova T., Mironov V../Clinical Analysis of Heart Rate Variability -Курган : Зауралье,2000. - 208с. 104. Malik M., Cripps T., Farrel T., et al. Prognostic value of heart rate variability after myocardial infarction a comparison of different data processing methods// Med. Biol. Eng. Comput. - 1989. - Vol. 27.- P. 603-611.105. Malik M., Farrell T., Camm A.J. Circadian rhythm of heart rate variability after acute myocardial infarction and its influence on the prognostic value of heart rate variability// Am. J. Cardiol. - 1990. - Vol. 66. - P. 1049-1054.106. Malik M., Hnatkova. K., Camm A.J. Practically of postinfarction risk assessment based on time-domain measurement of heart rate variability// Heart rate variability/ Ed. by M. Malik, A.J. Camm. - NewYork: Futura Publishing Company, Inc., 1995. - P. 393 - 405.107. Malik M. Effect of electrocardiogram recognition artifact on Time-Domain measurement of heart rate variability// Heart Rate Va-riability / Ed. by M. Malik, A.J. Camm . - New York: Futura Publishing Company, inc., 1995. - P. 99 - 118. 108. Malik M. Heart Rate Variability/ M. Malik, A.J. Camm., eds. Armonk, N.-Y.: Futura Publishing Company, Inc.,-1995.-P.369-372109. Malik M. Geometrical methods for heart rate variability assessment // Heart Rate Variability/ Ed. by M. Malik, A.J. Camm. - New York: Futura Publishing Company, Inc., 1995. - P. 47 - 61.110. Malik M., Camm A.J., Janse M.J., et al. Depressed heart rate variability identifies postinfarction patients who might benefit from prophylactic treatment with amiodarone: a substudy of EMIAT (The European Myocardial Infarct Amiodarone Trial) // J.Am. Coll. Cardiol.? 2000. - Vol.35. - P.1263-1275.111. Malliani A., Schwartz P.J., Zanchetti A. A sympathetic reflex elicited by experimental coronary occlusion// Am. J. Physiol. - 1969. - Vol.217. - P.703-709.112. Meloni C., Staz F., Ballarotto C., et al. Heart rate variability in patients with variant angina: effect of the presence of significant coronary stenosis// Ital. Heart J. - 2000 - Vol. 7. - P. 470-474.113. Mironova T., Mironov V.. Clinical Analysis of Heart Rate Variability. - Chelyabinsk, 2000 - P.208. 114. Mortara A., La Rovere M.T., Pinna G.D., et al. Frequency-dependent respons of arterial baroreceptors in heart failure: predomin-ance of modulation of heart rate and blood pressure in the very low frequency bands American Colledge of Cardiology. 47-th Annual Scientific Session, Atlanta, USA,- 2000, P. 1025-1095.115. Muscholl E. Peripheral muscarinic control of norepinephrine release in the cardiovascular system // Am. J. Physiol. - 1980. - Vol. 239. - P.H.713 - H.720. 116. Nolan J., Batin P.D., Andrews R., et al. Prospective study of heart rate variability and mortality in chronic heart failure: results of the United Kingdom heart failure evaluation and assessment of risk trial (UK-heart) // Circulation. - 1998. - Vol.98. - P.1510-1516.117. Odemuyiwa O. The relationship between ventricular function and heart rate variability. In: Malik M., Camm A.J.(eds): Heart Rate Variability. - New York: Futura Publisning Company, Inc., 1995. - P.241-244.118. Ottani F. Galvani M., Ferrini D., et al. Prodromal angina limits infarct size: A role of ischemic precondicioning// Circulation.-1995.-Vol. 91. P. 74. 119. Penas J., Roukenz J., Van der Waal H.J. Spectral analysis of some spontaneous rhythms in the circulation: Biokybernetic. - Leip-zig. - 1968. - P. 233. 120. Podrid P.J., Fuchs T., Candinas R. Role of the sympathetic nervous system in the genesis of ventricular

arrhythmias// Circulation. - 1990. - Vol. 1. - P. 103-113. 121. Ponikowski P., Anker S.D., Chua T.P., et al. Depressed heart rate variability is an independent predictor of death in patients with chronic hart failure. XIX Congress of the ESC. Stockholm, Sweden, 1997. Abstr. 3345.122. Ponikowski P., Piepoli M., Chua T.P., et al. The impact of cachexia on cardiorespiratory reflex control in chronic heart failure // Eur. Heart J. - 1999.- Vol.20. - P.1667-1675. 123. Rimoldi O., Furlan R., Pagani M.R., et al. Analysis of neural mechanisms accompanying different intensities of dynamic exercise// Chest. - 1992. - Vol. 101. - P.226S-230S.124. Rimoldi O., Pierini S., Ferrary A., et al. Analysis of short-term oscillations of R-R and arterial pressure in conscious dog// Am. J. Physiol. - 1990. - Vol. 258. - P.H.967 - H.976.125. Ristimae T., Huikuri H.V., Teesalu R. Heart rate variability in patients with the first and recurrent myocardial infarction// Clin. Auton. Res. ?1998. - Vol. 8. - P. 195-199. 126. Ruta J., Ptaszynsky P., Chudzik M., et al. Relation of heart rate variability to silent ischemia during 24 hour ambulatory ECG in postinfarction patients with stable angina : XX Congress ESC. Vienna, Austria, 1998. - Abstr. 455.127. Ryan T.J., Anderson J.L., Antman E.M., et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with acute myocardium in-farction, executive summary and recommendations: A Report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the Guidelines for Ambulatory Electrocardiography) // Circulation. - 1996. - Vol. 94, №9. - P. 2341-2350.128. Sandrone G., Mortara A., Torzillo D., et al. Effects of beta-blockers (atenolol or metoprolol) on heart rate variability after acute myocardial infarction.// Am. J.Cardiol. - 1994. - Vol.15. - P. 67-82.129. Saul J., Arai Y., Berger R., et al. Assessment of autonomic regulation in chronic congestive heart failure by heart rate spectral analysis // Am. J. Cardiol. 1988. Vol. 61. P. 1292-1295. 130. Sayer J., Wilkinson P., Syndercombe-Court D., et al. Endothelial control of haemostatic variables in coronary artery disease: effects of sympathetic tone and converting enzyme inhibition. XX Congress ESC. - Vienna, Austria,- 1998. Abstr. 2860. 131. Sayers B.Mc.. Analysis of heart rate variability/ Ergonomics. - 1973.- Vol. 16.- P. 17-32.132. Schwartz P.J., Camm A.J., Frangin G., et al. Does amiodarone reduce sudden death and cardiac mortality after myocardial in-farction? The European Myocardial Infarct Amiodarone Trial (E.M.I.A.T.)// Eur. Heart J.- 1994. - Vol. 15. - P. 620- 624.133. Seidl K., Schwick N., Haurer B. Measures of cardiac autonomic tone correlates with the extent of coronary heart disease: XIX Congress of the ESC. - Stockholm, 1997. - Abstr. № 1180.134. Singh N., Mironov D., Armstrong P.W. et al. Heart rate variability assessment early after acute myocardial infarction. Pathophy-siological and prognostic correlates. GUSTO ECG Substudy Investigators. Global Utilization of Streptokinase and TPA for Oc-cluded Arteries// Circulation. ?1996. - Vol.93. - P.1388-1395. 135. Singh J.P. Larson M.G., O'Donnell C.J. et al. Genome scan linkage results for heart rate variability (the Framingham Heart Study) // Am. J. Cardiol. ?2002.? Vol.90.?P.1290-1293. 136. Singer D.H. Changes in heart rate variability associated with sudden cardiac death Ori Z.//Heart rate variability: Ed. by M. Malik, A.J. Camm. - New York: Futura Publishing Co.- 1995. - P. 429 - 448.

88

Апрель, 2012, №16

137. Sosnowski M., Skrzypekwanha A., Czyz Z., et al. Reaspiratory rate-heart rate interaction is responsible for reduced heart rate va-riability in patients with coronary heart disease and depressed left ventriculi systolic function : XIX Congress of the ESC. Stockholm, Sweden,- 1997. - Abstr. 3340.138. Spinnler M.T., Lombardi F., Moretti C., et al. Evidence of functional alterations of sympathetic activity after myocardial infarction // Eur. Heart J. - 1993.? Vol. 14. - P. 1334-1343.139. Spyer K.M. Baroreceptor control of vagal preganglionic activity / In: Integrative functions of the autonomic nervous system. Ed. C.M.Brooks, K.Koizimi, A.Sato. Tokyo: University of Tokyo. - 1979. - P.283 - 292.140. Stein P.K., Kleiger R.E. Insights from the study of heart rate variability //Annu Rev Med.-1999,- Vol.-50,-P-249-261.141. Stein P.K. Domitrovich P.P., Kleiger R.E., et al. Clinical and demographic determinants of heart rate variability in patients post myocardial infarction: insights from the cardiac arrhythmia suppression trial (CAST)// Clin. Cardiol. - 2000. - Vol.23. - P.187-194. 142. Stein P.K., Carney R.M., Freedland K.E., et al. Severe depresssion is associated with markedly reduced heart rate variability in patients with stable coronary heart disease (CAST)// J. Psychosom. Res.- 2000.- Vol.48. P. 493-500.143. Stuesse S.L, Wallick D.W., Levy M.N. Autonomic control of right atrial contractile strength in the dog // Am. J. Physiol. - 1979. - Vol. 236. - P. H.860 - H.865.144. Szot W.M., Bacior B., Hubalewska-Hola A. Early and late changes in myocardial function and heart rate variability in patients after myocardial revascularization// Nucl. Med. Rev. Cent. East Eur. ?2002. - Vol.5. - P.113-119.145. Tapanainen J.M. Tulppo M.P., Makikalio T.H.et al. Impaired vagal modulation of heart rate during exercise in patients after acute myocardial infarction. XVIII World Congress of Cardiology. Rio de Janeiro, Brazil, 1998. Abstr. 1657. 146. The Task Force of the European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology. Heart Rate Variability. Standards of Measurement, Physiological Interpretation, and Clinical

Use // Circulation. - 1996. - Vol. 93. - P. 1043 - 1065.147. The Task Force on the Management of Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation.// Eur.Heart J. - 2003. - Vol. 24. - P. 28-66. 148. Tygesen H., Eisenhofer G., Elam M., et al. Heart rate variability measurement correlates with sympathetic nerve activity in con-gestive heart failure. XIX Congress of the European Society of Cardiology. Stockholm, Sweden, 1997. Abstr. 3454. 149. Vaishnav A. Stevenson R., Marchant B., et al. Relation between rate variability early after acute myocardial infarction and long-term mortality // Am. Col. Cardiol. - 1994. - Vol. 73. - P. 653-657. 150. Vanoli E., Adamson P.B., Ba L. et al. Heart rate variability during specific sleep stages. A comparison of healthy subjects with patients after myocardial infarction// Circulation.? 1995. - Vol.91. - P.1918-1922. 151. Vanoli E., Adamson P.B ., Cerati D., et al. Heart rate variability and risk stratification postmyocardial infarction physiological correlates In: Malik M., A.J. Camm, eds. Heart Rate Variability. Armonk, N.-Y.: Futura Publishing Company, Inc., - 1995. - P.347-369152. H. Wachowiak-Baszynska, Ochotny R., Straburzynska-Migaj E., et al. Transient parasympathetic activation in early post-exercise recovery period in patients with stable ischaemic heart disease. XX Kongres ESC,Wiede?, Austria, 22-26 sept.1998 - Abstr. № 347.153. Wierzbowski R., Piotrovicz R., Roszczyk R. Did heart rate variability parameters reflect circadian variations of the ischemic threshold? XX Congress of ESC Vienna, Austria, 1998. - Abstr. 0862.154. Webb S.W., Adgey A.A.J., Pantridge J.F. Autonomic disturbance at onset of acute myocardial infarction// Br. Med. J. - 1972. -Vol.3.- P. 89-92.155. Wranicz J.K., Rosiak M., Cygankiewicz I., et al. Sex steroids and heart rate variability in men with coronary artery disease after myocardial infarction// Pol. Arch. Med. Wewn. ?2003. - Vol.109. - P.157-163.156. Zemaityte D., Varoneckas G., Ziliukas G. et al. Autonomous control of the heart rate in patients with ischemic heart disease as related t

КЛИНИЧЕСКИЕ, ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ И МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ВСПЫШКИ САЛЬМОНЕЛЛЕЗА В Г.ЧЕЛЯБИНСКЕ

Ратникова Л.И., Кузьмина Н.Я., Турчина Е.В., Сподарь Н.В., Заволокина Т.А.МБУЗ Городская клиническая больница №8, г.Челябинск

В статье приводятся сведения о расшифровке групповых случаев заболеваний острыми кишечными инфекциями: указан общий источник инфицирования, отражены этапы лабораторной диагностики, дана характеристика возбудителя - представителя рода Salmonella.

Ключевые слова: сальмонеллез, вспышки, диагностика.

Сальмонеллез - острая зоонозная болезнь с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя, характеризующаяся преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта, развитием интоксикации и обезвоживания. Термин "сальмонеллез" объединяет большую группу клинически полиморфных заболеваний, вызываемых разнообразными серотипами бактерий рода Salmonellae. В настоящее время число выявленных представителей рода Salmonellae составляет более 2500. Важное значение имеет полипатогенность сальмонелл: большинство из них патогенны как для человека, так и для различных животных и птиц. Сальмонеллы длительное время сохраняют жизнеспособность

во внешней среде, а оптимальной температурой для их размножения является 35-37 градусов. Сальмонеллез до настоящего времени остается одной из наиболее распространенных о с т р ы х к и ш е ч н ы х и н ф е к ц и й , характеризующейся тяжелым течением, трудностями лечения, частым неблагоприятным исходом. По данным ВОЗ в Европе ежегодно возникает до 1 млн случаев сальмонеллеза, связанного с употреблением пищевых продуктов. Причинами неблагоприятной эпидемической ситуации по сальмонеллезу являются ряд фак торов : расширение производства полуфабрикатов и готовых блюд, реализуемых через торговлю и нарушения в сфере реализации этих продуктов, что, нередко,

89


п р и в од и т к в о з н и к н о в е н и ю в с п ы ш е к с а л ь м о н ел л ез а п и ще во го ха р а к те р а . Возникновение массовых заболеваний с а л ь м о н ел л ез о м ч а с т о о бу с л о вл е н о нарушением технологических процессов на предприятиях пищевой промышленности, н е с о бл ю д е н и е м с р о к о в х р а н е н и я и транспортировки скоропортящихся продуктов, несоблюдением требований к санитарному состоянию помещений и требований по обработке продуктов питания и соблюдению правил личной гигиены. Целью данного исследования явился анализ групповой заболеваемости острыми кишечными инфекциями в г.Челябинске в феврале 2012 года. В инфекционное отделение ГКБ №8 поступило 39 больных с однотипной симптоматикой: высокой температурой тела, слабостью, головной болью, болями в животе, частым жидким стулом. Все пациенты указывали на употребление за несколько часов до заболевания кондитерских изделий с кремом (профитроли и эклеры), купленные в разных торговых организациях г.Челябинска. Обращало на себя внимание, что поступление больных происходило в течение 2-х - 3-х суток, т.е. имел место вспышечный характер заболевания. Среди госпитализированных пациентов было 32 женщины и 7 мужчин в возрасте от 20 до 60 лет. При обследовании пациентов в стационаре выявлено, что у100% госпитализированных регистрировалась лихорадка в пределах 38,5 - 39.5 градусов С.

Гипертермия сопровождалась другими явлениями интоксикации: головной болью, ознобом, мышечными болями, судорожными сокращениями икроножных мышц. Помимо интоксикационного синдрома у 98% заболевших отмечалось поражение желудочно-кишечного тракта, выражавшегося болями в животе различной интенсивности, рвотой, тошнотой. У части пациентов (67%) отмечался гепато-лиенальный синдром. У подавляющего числа больных отмечалась выраженная в различной степени дегидратация: у 15% - 3-й степени, у 45%-2-й степени, что требовало проведения регидратации. Анализ клинических особенностй т е ч е н и я с а л ь м о н е л л е з а п о з в о л и л констатировать наличие у 70,8% пациентов энтероколитического варианта инфекции, у 25% - гастроэнтероколитического, а у 4% - гастроэнтеритического. Лечения пациентов проводилось с учетом их клинического состояния: назначались антибактериальные препараты, проводилась дезинтоксикационная и регидратационная т е р а п и я , а т а к ж е и с п о л ь з о в а л и с ь ферментативные средства. В качестве средств э т и о т р о п н о й т е р а п и и п р и м е н я л и с ь ципрофлоксацин и цефатоксим внутрь или парентерально в средних терапевтических дозах курсом до 5 суток. Антибактериальные препараты не назначались лишь 5-ти пациентам

с гастритическим вариантом сальмонеллеза. Клинический диагноз сальмонеллезной инфекции требует бактериологического или серологического подтверждения. Основным материалом для бактериологического исследования служили испражнения больных, рвотные массы, промывные воды желудка.

Для расшифровки вспышки острой кишечной инфекции в бактериологической лаборатории ГКБ № 8 исследован материал от пациентов, поступивших в инфекционные отделения ГКБ № 8 и обратившихся по месту жительства в инфекционный к абинет поликлиники данной больницы.Промывные воды желудка в часы работы лаборатории доставлялись в стерильной посуде, в другое время засевались на питательные среды непосредственно в приемном отделении. Испражнения помещались в пробирку с фосфатно-буферной средой (консервант и транспортная среда).Забор материала у больных проводился сразу п р и п о с т у п л е н и и в с т а ц и о н а р высококвалифицированным обученным персоналом .

При выборе питательных сред исходили из характера исследуемого материала (наличие в кишечной флоре 1011 конкурентных м и к р о о р г а н и з м о в 3 0 0 - 4 0 0 в и д о в ) , эпидемиологической ситуации и перечня предполагаемых возбудителей.Для расшифровки этой вспышки использовались высоко селективные питательные среды: комбинированная среда Плоскирева-Левина и Висмут-сульфит агар. В качестве среды обогащения применялась среда Мюллер.

После инкубации посевов на среде обогащения проводился повторный высев на висмут-сульфит агар с последующим отбором п од оз р и тел ь н ы х к ол о н и й . И н к у ба ц и я проводилась при 370 в течение 24-48 часов.

Подозрительные колонии (в количестве 3-5) отсевались для первичной идентификации на среду Олькеницкого.

Если культура не ферментировала лактозу, не расщепляла мочевину, но ферментировала глюкозу и имела сероводород, то она определялась как подозрительная на принадлежность к роду Sa lmone l la и подвергалась дальнейшему изучению.

Д л я п о л у ч е н и я с р о ч н о г о предварительного ответа определялась антигенная структура выделенных возбудителей в реакции агглютинации на стенке с О- и H- а г глютинирующими диагностическими сыворотками до окончательной биохимической идентификации культуры. Каждый серотип сальмонелл имеет характерный только для него набор определенных антигенных факторов. Этот набор, составляющий антигенную структуру серотипа, складывается из сочетания О- и Н-антигенов микроба. О-антиген расположен на поверхности микробной клетки и представляет собой фосфолипидо-полисахаридный комплекс. Этот комплекс термостабилен, не разрушается

90

Апрель, 2012, №16

при кипячении в течение 2-х часов. Наличие у сальмонелл Н-антигена определяется жгутиками..

Э т и р е з у л ь т а т ы с ч и т а л и с ь ориентировочными и подтверждались на окончательном этапе идентификации.

У подозрительных культур изучались их ферментативные характеристики, позволившие определить принадлежность выделенных бактерий к роду Salmonella. Представители этого рода характеризуются целым спектром факторов патогенности. Принято выделять два вида токсичных продуктов жизнедеятельности микробов - экзотоксин и эндотоксин. К экзотоксинам отнесены токсичные продукты жизнедеятельности бактерий. А к эндотоксинам - те ядовитые для макроорганизма продукты жизнедеятельности, которые освобождаются только при лизисе микробной клетки. Основным фактором, ответственным за развитие заболевания является эндотоксиновый комплекс сальмонелл , обеспечивающий синдром общей интоксикации, вызывающий нарушение терморегуляции, повышающий активность простагландинов группы Е , активирующий аденилатциклазу и процессы фибринолиза в организме.

Для подтверждения принадлежности культуры к роду Salmonella использовалась проба с бактериофагом сальмонеллезным групп А, В, С, Д, Е. т.к. это имело важное значение для идентификации возбудителя. Все культуры оказались чувствительны к бактериофагу.

Определение серовара выделенной культуры было основано на антигенной комбинации отдельных О- и H- антигенов согласно схемы Кауфмана-Уайта.

Во всех исследуемых пробах антигенная формула культур: 09.012 g.m.,что позволило отнести выделенный серовар как S.enteritidis группы Д1.

Было проведено типирование культуры, основанное на способности к ферментации б у л ь о н а Ш т е р н а , ч т о п о з в о л и л о идентифицировать выделенные культуры как S.enteritidis yar.jena.

На заключительном этапе все культуры тестировались на антибиотикорезистентность .Культуры S.enteritidis var.jena оказались ч у в с т в и т е л ь н ы м и к г е н т а м и ц и н у и фуразолидону.

70% культур были выделены при первичном посеве на дифференциально-диагностические среды с последующим подтверждением при высевах из среды накопления. Таким образом, при проведении к о м п л е к с н о г о б а к т е р и о л о г и ч е с к о г о культурального исследования удалось этиологически расшифровать вспышку сальмонеллеза и установить фактор передачи инфекции, которым, ,вероятно, являлся белковый крем в кондитерских изделиях.

91


ОФИЦИАЛЬНЫЕ ДОКУМЕНТЫ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯРОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПИСЬМОот 3 февраля 2012 г. N 25-1/10/2-855

Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации сообщает о новых требованиях по лицензированию фармацевтической деятельности и деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений.

1. С 3 ноября 2011 г. вступил в силу Федеральный закон от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" (далее - Федеральный закон "О лицензировании отдельных видов деятельности"). В связи с вступлением в силу нового федерального закона признан утратившим силу Федеральный закон от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".

В соответствии с положениями статьи 12 Федерального закона "О лицензировании отдельных видов деятельности" (пункты 18 и 47 части 1) лицензированию подлежат:оборот наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивирование наркосодержащих растений; фармацевтическая деятельность.

Во исполнение Федерального закона "О лицензировании отдельных видов деятельности" приняты следующие нормативные правовые акты:постановление Правительства Российской Федерации от 6 октября 2011 г. N 826 "Об утверждении типовой формы лицензии" (вступило в силу с 3 ноября 2011 г.);постановление Правительства Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N 957 "Об организации лицензирования отдельных видов деятельности", установившее полномочия федеральных органов исполнительной власти по лицензированию конкретных видов деятельности, а также порядок предварительного уведомления при намерении лицензиата осуществлять деятельность на территории иного субъекта Российской Федерации (вступило в силу с 6 декабря 2011 г.); постановление Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1085 "О лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений", установившее Положение о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, а также перечень работ и услуг, составляющих указанную деятельность (вступило в силу с 10 января 2012 г.);Постановление Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности", установившее Положение о лицензировании фармацевтической деятельности, а также перечень работ и услуг, составляющих указанную деятельность (вступило в силу с 8 января 2012 г.).

2. В соответствии с положениями статьи 22 Федерального закона "О лицензировании отдельных видов деятельности" лицензии, которые предоставлены и срок действия которых не истек до дня вступления в силу настоящего Федерального закона (т.е. до 3 ноября 2011 г.), действуют бессрочно.В случае, когда предоставленные до дня вступления в силу указанного федерального закона лицензии на виды деятельности, наименования которых изменены, а также такие лицензии, не содержащие перечня работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе конкретных видов деятельности, по истечении срока их действия подлежат переоформлению в порядке, установленном статьей 18 Федерального закона "О лицензировании отдельных видов деятельности", при условии соблюдения лицензионных требований, предъявляемых к таким видам деятельности. Переоформленные лицензии действуют бессрочно.

Таким образом, с учетом новых положений о лицензировании ранее выданные лицензии на фармацевтическую деятельность, на виды деятельности, связанные с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, на культивирование наркосодержащих растений подлежат переоформлению.

Одновременно обращаем внимание, что в соответствии с положениями статьи 3 Федерального закона "О лицензировании отдельных видов деятельности" лицензия - это специальное разрешение на право осуществления юридическим лицом (индивидуальным предпринимателем) конкретного вида деятельности (выполнения работ, оказания услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности), которое подтверждается документом, предоставленным лицензирующим органом.

Указанное разрешение на право осуществления конкретного вида деятельности для юридического лица (индивидуального предпринимателя) должно быть только одно. Поэтому все ранее выданные лицензии одному юридическому лицу (индивидуальному предпринимателю) на различные объекты (места) осуществления конкретного вида деятельности подлежат переоформлению в одну

92

Апрель, 2012, №16

бессрочную лицензию.Для этого лицензиат (осуществлявший и имеющий намерение продолжать осуществление вида

деятельности, на который получена лицензия, на конкретных объектах, включенных в лицензию) обязан либо по истечении срока действия ранее выданной лицензии (лицензий), либо до истечения срока ее (их) действия представить в лицензирующий орган:- заявление о переоформлении лицензии (лицензий) по форме, утвержденной соответствующим лицензирующим органом, с указанием нового наименования лицензируемого вида деятельности и новых наименований видов работ (услуг);- оригинал действующей лицензии (лицензий) со всеми приложениями;документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за переоформление лицензии (лицензий) (200 руб.).

В случае наличия у лицензиата нескольких лицензий на фармацевтическую деятельность, выданных различными лицензирующими органами, лицензиат сам выбирает лицензирующий орган, в который намерен подать заявление со всеми оригиналами ранее выданных лицензирующими органами лицензий.

Переоформление лицензии (лицензий) осуществляется лицензирующим органом в течение 10 (десяти) рабочих дней со дня поступления надлежащим образом оформленного заявления о переоформлении лицензии (лицензий) и прилагаемых документов.Переоформление лицензии может осуществляться путем:- внесения изменений в лицензию с указанием решения лицензирующего органа о переоформлении лицензии (если не требуется внесения изменений в приложения к лицензии);- одновременное внесение изменений в приложение (приложения) к лицензии (с указанием новых видов работ (услуг) или нового объекта (места) осуществления деятельности) и в лицензию;одновременное оформление дополнительных приложений к лицензии (с указанием новых объектов) и внесения изменений в лицензию;- одновременное оформление новой лицензии и приложений к лицензии.Оригиналы сданных лицензиатом лицензий хранятся в лицензирующем органе в соответствующих лицензионных делах.

3. С учетом того, что в Положении о лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденном постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1081, впервые определены виды работ (услуг) в составе указанной деятельности, лицензиатам следует указывать в заявлении о переоформлении лицензии следующие виды работ (услуг):а) организации оптовой торговли лекарственными средствами - оптовая торговля лекарственными средствами для медицинского применения, хранение лекарственных средств для медицинского применения, перевозка лекарственных средств для медицинского применения;б) аптека готовых лекарственных форм (в том числе аптека медицинской организации) и аптечный пункт - розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения, отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения, хранение лекарственных препаратов для медицинского применения, перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении самостоятельного вывоза лекарственных препаратов от дистрибьютора либо доставки лекарственных препаратов в обособленные структурные подразделения);в) аптека производственная (производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов), в том числе аптека медицинской организации, - розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения, отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения, изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения, хранение лекарственных средств для медицинского применения (при осуществлении хранения фармацевтических субстанций) либо хранение лекарственных препаратов для медицинского применения и, при необходимости, перевозка лекарственных средств для медицинского применения (при осуществлении перевозки фармацевтических субстанций) либо перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения;г) аптечный киоск - розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения, хранение лекарственных препаратов для медицинского применения;д) индивидуальный предприниматель, имеющий лицензию на фармацевтическую деятельность, - розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения, отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении отпуска лекарственных препаратов по рецептам), хранение лекарственных препаратов для медицинского применения;е) медицинские организации и их обособленные подразделения (центры (отделения) общей врачебной (семейной) практики, амбулатории, фельдшерские и фельдшерско-акушерские пункты), расположенные в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации, - розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения, хранение лекарственных препаратов для медицинского применения, отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении отпуска лекарственных препаратов по рецептам).4. При переоформлении лицензии на деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений лицензиату в заявлении также следует указывать точные наименования работ (услуг) в рамках указанной деятельности, определенные


93

постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1085, в том числе:а) при осуществлении отпуска наркотических средств и психотропных веществ (зарегистрированных в качестве лекарственных средств) населению по рецептам:отпуск физическим лицам наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации;отпуск физическим лицам психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации;б) при осуществлении отпуска наркотических средств и психотропных веществ (в том числе зарегистрированных в качестве лекарственных средств) в структурные подразделения:отпуск (за исключением отпуска физическим лицам) наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации;отпуск (за исключением отпуска физическим лицам) наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации;отпуск (за исключением отпуска физическим лицам) психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации;в) при осуществлении реализации (продажи) наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров (в том числе зарегистрированных в качестве лекарственных средств) одним юридическим лицом другому юридическому лицу:реализация наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации;реализация наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации;реализация психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации;реализация прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в таблицу I списка IV перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.

5. Обращаем внимание, что "упрощенный" порядок лицензирования фармацевтической деятельности предусмотрен только для медицинских организаций и их обособленных подразделений (центров (отделений) общей врачебной (семейной) практики, амбулаторий, фельдшерских и фельдшерско-акушерских пунктов), расположенных в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации.

Таким образом, предоставляется право осуществления фармацевтической деятельности (без открытия объекта - аптека, аптечный пункт или аптечный киоск):фармацевтическим работникам медицинских организаций, расположенных в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации (например, участковая больница);медицинским работникам обособленных подразделений медицинских организаций (центров (отделений) общей врачебной (семейной) практики, амбулаторий, фельдшерских и фельдшерско-акушерских пунктов), расположенных в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации.

Данный порядок включает в себя представление минимального "пакета" документов (сведений): заявление, копии учредительных документов, документ, подтверждающий уплату государственной пошлины, копии документов о дополнительном профессиональном образовании в части розничной торговли лекарственными препаратами и о наличии права на осуществление медицинской деятельности (лицензии на осуществление медицинской деятельности), опись прилагаемых документов.

Минздравсоцразвития России предлагает довести данную информацию до сведения лицензирующих органов и субъектов осуществления фармацевтической деятельности и деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений.

Заместитель МинистраВ.И.СКВОРЦОВА

Зарегистрировано в Минюсте РФ 24 февраля 2012 г. N 23325

Апрель, 2012, №16

94



ПРИКАЗот 25 января 2012 г. N 51н

О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЯВ ПОРЯДОК РАСХОДОВАНИЯ СРЕДСТВ, ПЕРЕЧИСЛЕННЫХ

МЕДИЦИНСКИМ ОРГАНИЗАЦИЯМ НА ОПЛАТУ УСЛУГПО МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗАННОЙ ЖЕНЩИНАМ В ПЕРИОД

БЕРЕМЕННОСТИ, И МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗАННОЙ ЖЕНЩИНАМИ НОВОРОЖДЕННЫМ В ПЕРИОД РОДОВ И В ПОСЛЕРОДОВОЙ ПЕРИОД,

А ТАКЖЕ ДИСПАНСЕРНОМУ (ПРОФИЛАКТИЧЕСКОМУ) НАБЛЮДЕНИЮРЕБЕНКА В ТЕЧЕНИЕ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ, УТВЕРЖДЕННЫЙ ПРИКАЗОМ

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯРОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОТ 1 ФЕВРАЛЯ 2011 Г. N 72Н

В соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 21 декабря 2011 г. N 1063 "О внесении изменения в Правила финансового обеспечения расходов на оплату медицинским организациям услуг по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности, и медицинской помощи, оказанной женщинам и новорожденным в период родов и в послеродовой период, а также диспансерному (профилактическому) наблюдению ребенка в течение первого года жизни" ("Российская газета" от 29 декабря 2011 г. N 294) приказываю:

Внести изменение в Порядок расходования средств, перечисленных медицинским организациям на оплату услуг по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности, и медицинской помощи, оказанной женщинам и новорожденным в период родов и в послеродовой период, а также диспансерному (профилактическому) наблюдению ребенка в течение первого года жизни, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 1 февраля 2011 г. N 72н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 16 марта 2011 г. N 20126), изложив пункт 1 в следующей редакции:"1. Настоящий Порядок устанавливает правила расходования средств, перечисленных медицинским организациям государственной и муниципальной систем здравоохранения, медицинским организациям и иным организациям, осуществляющим медицинскую деятельность, участвующим в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (далее - медицинские организации), на оплату услуг по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности, и медицинской помощи, оказанной женщинам и новорожденным в период родов и в послеродовой период, а также диспансерному (профилактическому) наблюдению детей, поставленных в течение первого года жизни в возрасте до 3 месяцев на диспансерный учет (далее - средства на оплату услуг).".

МинистрТ.А.ГОЛИКОВА




О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЯВ ПОРЯДОК РАСХОДОВАНИЯ СРЕДСТВ, ПЕРЕЧИСЛЕННЫХ

МЕДИЦИНСКИМ ОРГАНИЗАЦИЯМ НА ОПЛАТУ УСЛУГПО МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗАННОЙ ЖЕНЩИНАМ В ПЕРИОД

БЕРЕМЕННОСТИ, И МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗАННОЙ ЖЕНЩИНАМИ НОВОРОЖДЕННЫМ В ПЕРИОД РОДОВ И В ПОСЛЕРОДОВОЙ ПЕРИОД,

А ТАКЖЕ ДИСПАНСЕРНОМУ (ПРОФИЛАКТИЧЕСКОМУ) НАБЛЮДЕНИЮРЕБЕНКА В ТЕЧЕНИЕ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ, УТВЕРЖДЕННЫЙ ПРИКАЗОМ

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯРОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОТ 1 ФЕВРАЛЯ 2011 Г. N 72Н

95



ПРИКАЗот 3 февраля 2012 г. N 77н

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПЕРЕЧНЕЙВИДОВ РАБОТ, ПРОФЕССИЙ, ДОЛЖНОСТЕЙ, НА КОТОРЫХ МОГУТ

БЫТЬ ЗАНЯТЫ ГРАЖДАНЕ, ПРОХОДЯЩИЕ АЛЬТЕРНАТИВНУЮ ГРАЖДАНСКУЮСЛУЖБУ, И ОРГАНИЗАЦИЙ, ГДЕ ПРЕДУСМАТРИВАЕТСЯ ПРОХОЖДЕНИЕ

АЛЬТЕРНАТИВНОЙ ГРАЖДАНСКОЙ СЛУЖБЫ, И ПРИЗНАНИИ УТРАТИВШИМИСИЛУ НЕКОТОРЫХ АКТОВ МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РОССИИ В ОБЛАСТИ

ОРГАНИЗАЦИИ АЛЬТЕРНАТИВНОЙ ГРАЖДАНСКОЙ СЛУЖБЫ

В соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 11 декабря 2003 г. N 750 "Об организации альтернативной гражданской службы" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2003, N 51, ст. 4984; 2005, N 32, ст. 3302; 2010, N 2, ст. 200) приказываю:

1. Утвердить:перечень видов работ, профессий, должностей, на которых могут быть заняты граждане, проходящие альтернативную гражданскую службу, согласно приложению N 1;перечень организаций, где предусматривается прохождение альтернативной гражданской службы, согласно приложению N 2.

2. Признать утратившими силу:приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 19 февраля 2008 г. N 78н "Об утверждении перечней видов работ, профессий, должностей, на которых могут быть заняты граждане, проходящие альтернативную гражданскую службу, и организаций, где предусматривается прохождение альтернативной гражданской службы" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 13 марта 2008 г. N 11328);приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 19 июня 2009 г. N 330н "Об утверждении перечней видов работ, профессий, должностей, на которых могут быть заняты граждане, проходящие альтернативную гражданскую службу, и организаций, где предусматривается прохождение альтернативной гражданской службы" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 30 июня 2009 г. N 14172).


В соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 21 декабря 2011 г. N 1063 "О внесении изменения в Правила финансового обеспечения расходов на оплату медицинским организациям услуг по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности, и медицинской помощи, оказанной женщинам и новорожденным в период родов и в послеродовой период, а также диспансерному (профилактическому) наблюдению ребенка в течение первого года жизни" ("Российская газета" от 29 декабря 2011 г. N 294) приказываю:Внести изменение в Порядок расходования средств, перечисленных медицинским организациям на оплату услуг по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности, и медицинской помощи, оказанной женщинам и новорожденным в период родов и в послеродовой период, а также диспансерному (профилактическому) наблюдению ребенка в течение первого года жизни, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 1 февраля 2011 г. N 72н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 16 марта 2011 г. N 20126), изложив пункт 1 в следующей редакции:"1. Настоящий Порядок устанавливает правила расходования средств, перечисленных медицинским организациям государственной и муниципальной систем здравоохранения, медицинским организациям и иным организациям, осуществляющим медицинскую деятельность, участвующим в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (далее - медицинские организации), на оплату услуг по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности, и медицинской помощи, оказанной женщинам и новорожденным в период родов и в послеродовой период, а также диспансерному (профилактическому) наблюдению детей, поставленных в течение первого года жизни в возрасте до 3 месяцев на диспансерный учет (далее - средства на оплату услуг).".


96

Апрель, 2012, №16

Приложениек приказу Министерства

здравоохранения и социальногоразвития Российской Федерации

от 28 декабря 2011 г. N 1689н

ПОРЯДОКНАПРАВЛЕНИЯ ГРАЖДАН РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ДЛЯ ОКАЗАНИЯ

ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ЗА СЧЕТ БЮДЖЕТНЫХАССИГНОВАНИЙ, ПРЕДУСМОТРЕННЫХ В ФЕДЕРАЛЬНОМ БЮДЖЕТЕ

МИНИСТЕРСТВУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯРОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, ПУТЕМ ПРИМЕНЕНИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ

ИНФОРМАЦИОННОЙ СИСТЕМЫ

1. Настоящий Порядок определяет правила направления граждан Российской Федерации, нуждающихся в оказании высокотехнологичной медицинской помощи (далее - пациенты), в медицинские организации, оказывающие высокотехнологичную медицинскую помощь (далее - ВМП) гражданам Российской Федерации за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, в том числе предоставляемых в виде субсидий бюджетам субъектов Российской Федерации (далее - медицинские организации, оказывающие ВМП), путем применения специализированной информационной системы "Информационно-аналитическая система Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации" (далее - специализированная информационная система Минздравсоцразвития России).

2. Органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения осуществляют направление пациентов, проживающих на территории субъекта Российской Федерации, для оказания ВМП, а также информирование о порядке и условиях оказания ВМП во взаимодействии с Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации (далее - Минздравсоцразвития России) медицинскими организациями, в которых проходят лечение и наблюдение пациенты, и медицинскими организациями, оказывающими ВМП.

3. Основанием для направления пациента в медицинскую организацию для оказания ВМП является решение Комиссии органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения по отбору пациентов для оказания ВМП (далее - Комиссия субъекта Российской



ПРИКАЗот 28 декабря 2011 г. N 1689н

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКАНАПРАВЛЕНИЯ ГРАЖДАН РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ДЛЯ ОКАЗАНИЯ

ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ЗА СЧЕТ БЮДЖЕТНЫХАССИГНОВАНИЙ, ПРЕДУСМОТРЕННЫХ В ФЕДЕРАЛЬНОМ БЮДЖЕТЕ

МИНИСТЕРСТВУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯРОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, С ПРИМЕНЕНИЕМ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ

ИНФОРМАЦИОННОЙ СИСТЕМЫ

В соответствии со статьей 34 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724) приказываю:1. Утвердить порядок направления граждан Российской Федерации для оказания высокотехнологичной медицинской помощи за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, путем применения специализированной информационной системы согласно приложению.2. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя Министра В.И. Скворцову.

Врио МинистраВ.С.БЕЛОВ

97


Федерации).4. Проведение отбора пациентов и направление их в Комиссию субъекта Российской Федерации

осуществляется врачебными комиссиями медицинских организаций, в которых проходят лечение и наблюдение пациенты (далее - Врачебная комиссия), по рекомендации лечащего врача на основании выписки из медицинской документации пациента.5. Выписка из медицинской документации пациента, оформленная лечащим врачом, должна содержать диагноз заболевания (состояния), код диагноза по МКБ-X <*>, сведения о состоянии здоровья пациента, проведенных диагностике и лечении, рекомендации о необходимости оказания ВМП.--------------------------------<*> Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (X пересмотр).

К выписке из медицинской документации пациента прилагаются результаты лабораторных, инструментальных и других видов исследований по профилю заболевания пациента, подтверждающие установленный диагноз.

6. Врачебная комиссия в течение трех рабочих дней со дня получения выписки из медицинской документации пациента рассматривает ее и принимает решение о направлении или об отказе в направлении документов пациента в Комиссию субъекта Российской Федерации для решения вопроса о необходимости оказания ему ВМП. Решение Врачебной комиссии оформляется протоколом.Критерием принятия Врачебной комиссией решения является наличие медицинских показаний для оказания ВМП в соответствии с перечнем видов ВМП <*> (далее - Перечень).--------------------------------<*> Справочно: приказ Минздравсоцразвития России от 28 декабря 2011 г. N 1690н "Об утверждении перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи" (зарегистрирован Минюстом России 08.02.2012 N 23163).

7. Врачебная комиссия в случае принятия решения о направлении документов пациента в Комиссию субъекта Российской Федерации для решения вопроса о необходимости оказания ему ВМП в течение трех рабочих дней формирует и направляет в Комиссию субъекта Российской Федерации, в том числе посредством электронного взаимодействия, комплект документов, который должен содержать (далее - комплект документов):1) выписку из протокола решения Врачебной комиссии;2) письменное заявление пациента (его законного представителя, доверенного лица), содержащее следующие сведения о пациенте:а) фамилия, имя, отчество (при наличии);б) данные о месте жительства;в) реквизиты документа, удостоверяющего личность и гражданство;г) почтовый адрес для направления письменных ответов и уведомлений;д) номер контактного телефона (при наличии);е) электронный адрес (при наличии);3) согласие на обработку персональных данных гражданина (пациента);4) копии следующих документов:а) паспорт гражданина Российской Федерации;б) свидетельство о рождении пациента (для детей в возрасте до 14 лет);в) полис обязательного медицинского страхования пациента (при наличии);г) свидетельство обязательного пенсионного страхования пациента (при наличии);д) выписка из медицинской документации пациента за подписью руководителя медицинской организации по месту лечения и наблюдения пациента, содержащая сведения, указанные в абзаце первом пункта 5 настоящего Порядка (далее - выписка из медицинской документации пациента);е) результаты лабораторных, инструментальных и других видов исследований, подтверждающие установленный диагноз.8. В случае обращения от имени пациента законного представителя пациента (доверенного лица):1) в письменном заявлении дополнительно указываются сведения о законном представителе (доверенном лице), указанные в подпункте 2 пункта 7 настоящего Порядка;2) дополнительно к письменному обращению пациента прилагаются:а) копия паспорта законного представителя пациента (доверенного лица пациента);б) копия документа, подтверждающего полномочия законного представителя пациента, или заверенная в установленном законодательством Российской Федерации порядке доверенность на имя доверенного лица пациента.9. В случае принятия решения об отказе в направлении документов пациента в Комиссию субъекта Российской Федерации для решения вопроса о необходимости оказания ему ВМП Врачебная комиссия выдает пациенту (его законному представителю, доверенному лицу) выписку из медицинской документации пациента и выписку из протокола решения Врачебной комиссии с указанием причин отказа.

Апрель, 2012, №16

98

10. Пациент (его законный представитель, доверенное лицо) вправе самостоятельно представить комплект документов в Комиссию субъекта Российской Федерации.В данном случае выписка из протокола решения Врачебной комиссии и выписка из медицинской документации пациента выдается на руки пациенту (его законному представителю, доверенному лицу).1 1. Срок подготовки решения Комиссии субъекта Российской Федерации о наличии (отсутствии) медицинских показаний для направления пациента в медицинские организации для оказания ВМП не должен превышать десяти рабочих дней со дня поступления в орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения комплекта документов, предусмотренного пунктом 8 настоящего Порядка.

12. Решение Комиссии субъекта Российской Федерации оформляется протоколом, содержащим следующие сведения:1) основание создания Комиссии субъекта Российской Федерации (реквизиты нормативного правового акта);2) состав Комиссии субъекта Российской Федерации;3) паспортные данные пациента (Ф.И.О., дата рождения, данные о месте жительства);4) диагноз заболевания (состояния);5) заключение Комиссии субъекта Российской Федерации, содержащее следующую информацию:а) о наличии медицинских показаний для направления пациента в медицинскую организацию для оказания ВМП, диагноз, код диагноза по МКБ-X, код вида ВМП в соответствии с Перечнем, наименование медицинской организации, в которую направляется пациент для оказания ВМП;б) об отсутствии медицинских показаний для направления пациента в медицинскую организацию для оказания ВМП;в) о наличии медицинских показаний для направления пациента в медицинскую организацию с целью проведения дополнительного обследования (с указанием необходимого объема обследования), диагноз, код диагноза по МКБ-X, наименование медицинской организации, в которую направляется пациент для обследования;г) о наличии медицинских показаний для направления пациента в медицинскую организацию для оказания специализированной медицинской помощи, диагноз, код диагноза по МКБ-X, наименование медицинской организации, в которую направляется пациент.

13. Протокол решения Комиссии субъекта Российской Федерации хранится в органе исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения.Выписка из протокола решения Комиссии субъекта Российской Федерации направляется в медицинскую организацию, указанную в пункте 5 настоящего Порядка, в том числе посредством электронного взаимодействия, а также выдается на руки пациенту (его законному представителю, доверенному лицу) или направляется пациенту (его законному представителю) почтовым отправлением и (или) по электронной почте.

14. В случае принятия Комиссией субъекта Российской Федерации решения, предусмотренного подпунктом "а" подпункта 5 пункта 12 настоящего Порядка, председатель Комиссии субъекта Российской Федерации обеспечивает:1) оформление на пациента учетной формы N 025/у-ВМП "Талон на оказание ВМП", утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 16 апреля 2010 г. N 242н (зарегистрирован Минюстом России 17 июня 2010 г. N 17565), с изменениями, внесенными приказом Минздравсоцразвития России от 16 февраля 2011 г. N 138н "О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 16 апреля 2010 г. N 242н "Об утверждении и порядке ведения форм статистического учета и отчетности по реализации государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета" (зарегистрирован Минюстом России 15 марта 2011 г. N 20116) (далее - Талон на оказание ВМП), с применением специализированной информационной системы Минздравсоцразвития России в течение трех рабочих дней со дня принятия решения;2) согласование с медицинской организацией, оказывающей ВМП, предполагаемой даты госпитализации пациента для оказания ВМП с применением специализированной информационной системы Минздравсоцразвития России;3) направление пациента в медицинскую организацию для оказания ВМП в запланированный срок.

15. К Талону на оказание ВМП прилагаются и направляются в медицинскую организацию с применением специализированной информационной системы Минздравсоцразвития России:1) копия выписки из медицинской документации пациента;2) результаты лабораторных, инструментальных и других видов исследований, проведенных пациенту в целях принятия Комиссией субъекта Российской Федерации решения о наличии (отсутствии) медицинских показаний для направления пациента в медицинскую организацию для оказания ВМП.

16. В случае принятия Комиссией субъекта Российской Федерации решения, предусмотренного подпунктом "в" подпункта 5 пункта 12 настоящего Порядка, орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения обеспечивает направление пациента на проведение лабораторных, инструментальных и других видов исследований в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам Российской Федерации медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации <*>.


99

17. В случае принятия Комиссией субъекта Российской Федерации решения, предусмотренного подпунктом "г" подпункта 5 пункта 12 настоящего Порядка, орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения обеспечивает направление пациента для оказания специализированной медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам Российской Федерации медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации <*>.--------------------------------<*> В соответствии с частью 4 статьи 80 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724).

18. Комиссия субъекта Российской Федерации осуществляет ведение учета нуждающихся в оказании ВМП пациентов, проживающих на территории субъекта Российской Федерации, с соблюдением требований законодательства Российской Федерации о персональных данных.

19. Основанием для госпитализации пациента в медицинскую организацию, оказывающую ВМП, является решение Комиссии медицинской организации, оказывающей ВМП, по отбору пациентов на оказание ВМП (далее - Комиссия медицинской организации, Комиссия федеральной медицинской организации).

20. Комиссия медицинской организации формируется руководителем медицинской организации, оказывающей ВМП, с численностью состава не менее трех человек.Председателем Комиссии медицинской организации является руководитель медицинской организации или один из его заместителей.Положение о Комиссии медицинской организации, ее состав, порядок работы утверждаются приказом руководителя медицинской организации.

21. Основанием для рассмотрения на Комиссии медицинской организации вопроса о наличии (об отсутствии) медицинских показаний для госпитализации пациента в целях оказания ВМП является Талон на оказание ВМП с приложением в электронном виде документов, указанных в пункте 15 настоящего Порядка.

22. Комиссия медицинской организации принимает решение о наличии (отсутствии) медицинских показаний для госпитализации пациента в целях оказания ВМП с учетом оказываемых медицинской организацией видов ВМП, включенных в Перечень, в срок, не превышающий десяти рабочих дней со дня оформления на пациента Талона на оказание ВМП.

23. Решение Комиссии медицинской организации оформляется протоколом, содержащим следующие данные:1) основание создания Комиссии медицинской организации (реквизиты нормативного акта);2) дата принятия решения Комиссией медицинской организации;3) состав Комиссии медицинской организации;4) паспортные данные пациента (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, сведения о месте жительства);5) диагноз заболевания (состояния);6) заключение Комиссии медицинской организации:а) о наличии медицинских показаний для госпитализации пациента в медицинскую организацию для оказания ВМП с указанием диагноза, кода диагноза по МКБ-X, кода вида ВМП в соответствии с Перечнем, планируемой даты госпитализации пациента;б) об отсутствии медицинских показаний для госпитализации пациента в медицинскую организацию для оказания ВМП с рекомендациями по дальнейшему медицинскому наблюдению и (или) лечению пациента по профилю его заболевания;в) о наличии медицинских показаний для направления пациента на проведение дополнительного обследования (с указанием необходимого объема обследования), с указанием диагноза, кода диагноза по МКБ-X;г) о наличии медицинских показаний для направления пациента в медицинскую организацию для оказания специализированной медицинской помощи, с указанием диагноза, кода диагноза по МКБ-X.

24. Протокол решения Комиссии медицинской организации оформляется на бумажном носителе в одном экземпляре и хранится в медицинской организации, оказывающей ВМП, а также прилагается в электронном виде к Талону на оказание ВМП.Комиссии субъектов Российской Федерации обеспечивают информирование пациентов (их законных представителей, доверенных лиц) о решении, принятом Комиссией медицинской организации.

25. Медицинские организации, оказывающие ВМП:1) оказывают ВМП пациенту в соответствии с порядками оказания медицинской помощи и на основе стандартов медицинской помощи, которые утверждаются Минздравсоцразвития России <*>;--------------------------------<*> В соответствии с частью 2 статьи 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724).

Апрель, 2012, №16

100

2) дают рекомендации по дальнейшему лечению и медицинской реабилитации пациентов после оказания ВМП;3) по окончании лечения пациента в течение пяти рабочих дней вносят соответствующую информацию в оформленный на пациента Талон на оказание ВМП и прилагают к нему копию выписки из медицинской карты стационарного больного с применением специализированной информационной системы Минздравсоцразвития России.

26. Орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения обеспечивает в случае необходимости направление пациентов в медицинские организации для проведения дальнейшего лечения и медицинской реабилитации после оказания ВМП согласно рекомендациям медицинской организации, оказывающей ВМП.

27. Минздравсоцразвития России осуществляет направление пациентов для оказания ВМП в медицинские организации, оказывающие ВМП, подведомственные Минздравсоцразвития России, Федеральному медико-биологическому агентству и Российской академии медицинских наук (далее - федеральная медицинская организация), в случаях, если:1) пациент не проживает на территории Российской Федерации;2) пациент не состоит на регистрационном учете по месту жительства;3) орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения не обеспечил направление пациента в медицинские организации для оказания ВМП в соответствии с настоящим Порядком.

28. Основанием для решения вопроса о направлении Минздравсоцразвития России пациента в федеральную медицинскую организацию для оказания ВМП является письменное обращение гражданина (его законного представителя, доверенного лица) в Минздравсоцразвития России.

29. Прием и регистрация письменных обращений гражданина (его законных представителей, доверенных лиц) в Минздравсоцразвития России осуществляется согласно требованиям Административного регламента Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по исполнению государственной функции "Организация приема граждан, своевременного и полного рассмотрения их обращений, поданных в устной или письменной форме, принятие по ним решений и направление ответов в установленный законодательством Российской Федерации срок", утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 11 апреля 2011 г. N 293н (зарегистрирован Минюстом России 24 мая 2011 г. N 20850).

30. Письменное обращение гражданина в Минздравсоцразвития России должно содержать сведения, указанные в подпункте 2 пункта 7 настоящего Порядка, и информацию о причинах обращения в Минздравсоцразвития России с целью направления в федеральную медицинскую организацию для оказания ВМП.В случае обращения от имени пациента его законного представителя или доверенного лица в письменном обращении дополнительно указываются сведения, предусмотренные подпунктом 1 пункта 8 настоящего Порядка.

31. К письменному обращению пациента в Минздравсоцразвития России прилагаются:1) в случаях, предусмотренных подпунктами 1 и 2 пункта 27 настоящего Порядка:а) выписка из медицинской документации пациента, выданная федеральной медицинской организацией, оказывающей специализированную медицинскую помощь, и подписанная ее руководителем (лицом, его замещающим), содержащая сведения, указанные в абзаце первом пункта 5 настоящего Порядка, и код вида ВМП в соответствии с Перечнем;б) документы, указанные в подпунктах 3 и 4 пункта 7 настоящего Порядка;в) документы, указанные в подпункте 2 пункта 8 настоящего Порядка (в случае обращения от имени пациента его законного представителя или доверенного лица);2) в случае, предусмотренном подпунктом 3 пункта 27 настоящего Порядка:а) документы, указанные в подпунктах 1, 3 и 4 пункта 7 настоящего Порядка;б) документы, указанные в подпункте 2 пункта 8 настоящего Порядка (в случае обращения от имени пациента его законного представителя или доверенного лица).

32. Департамент высокотехнологичной медицинской помощи Минздравсоцразвития России в течение десяти рабочих дней со дня регистрации в Минздравсоцразвития России письменного обращения пациента (его законного представителя, доверенного лица) и прилагаемых к нему документов, предусмотренных пунктом 31 настоящего Порядка, путем применения специализированной информационной системы Минздравсоцразвития России обеспечивает оформление на пациента Талона на оказание ВМП и направление его с прилагаемой копией выписки из медицинской карты стационарного больного в федеральную медицинскую организацию, оказывающую ВМП по профилю заболевания пациента.

33. После получения из Департамента высокотехнологичной медицинской помощи Минздравсоцразвития России Талона на оказание ВМП с прилагаемой копией выписки из медицинской карты стационарного больного Комиссия федеральной медицинской организации принимает и оформляет решение о наличии (отсутствии) медицинских показаний для госпитализации пациента в целях оказания ВМП в соответствии с положениями пунктов 22-24 настоящего Порядка.О решении, принятом Комиссией федеральной медицинской организации, пациенты (их законные представители, доверенные лица) информируются Департаментом высокотехнологичной медицинской


101

помощи Минздравсоцразвития России, в том числе путем применения специализированной информационной системы Минздравсоцразвития России.34. Направление пациентов из числа граждан Российской Федерации, медико-санитарное обеспечение которых в соответствии с законодательством Российской Федерации относится к ведению Федерального медико-биологического агентства (далее - ФМБА России), в подведомственные ФМБА России федеральные медицинские организации для оказания ВМП осуществляется ФМБА России.35. Пациент вправе обжаловать решения, принятые в ходе его направления в медицинскую организацию для оказания ВМП на любом этапе, а также действия (бездействие) органов, организаций, должностных и иных лиц в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.



ПРИКАЗот 12 декабря 2011 г. N 1532н

О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙВ ПОРЯДОК ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПЛАТЫ ДЛЯ ФИЗИЧЕСКИХ

И ЮРИДИЧЕСКИХ ЛИЦ ЗА УСЛУГИ (РАБОТЫ), ОТНОСЯЩИЕСЯК ОСНОВНЫМ ВИДАМ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ФЕДЕРАЛЬНЫХ БЮДЖЕТНЫХ

УЧРЕЖДЕНИЙ, НАХОДЯЩИХСЯ В ВЕДЕНИИ МИНИСТЕРСТВАЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙФЕДЕРАЦИИ, ОКАЗЫВАЕМЫЕ ИМИ СВЕРХ УСТАНОВЛЕННОГО

ГОСУДАРСТВЕННОГО ЗАДАНИЯ, А ТАКЖЕ В СЛУЧАЯХ, ОПРЕДЕЛЕННЫХФЕДЕРАЛЬНЫМИ ЗАКОНАМИ, В ПРЕДЕЛАХ УСТАНОВЛЕННОГОГОСУДАРСТВЕННОГО ЗАДАНИЯ, УТВЕРЖДЕННЫЙ ПРИКАЗОМ

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯРОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОТ 31 ЯНВАРЯ 2011 Г. N 56Н

Приказываю:Внести изменения в Порядок определения платы для физических и юридических лиц за услуги

(работы), относящиеся к основным видам деятельности федеральных бюджетных учреждений, находящихся в ведении Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, оказываемые ими сверх установленного государственного задания, а также в случаях, определенных федеральными законами, в пределах установленного государственного задания, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 31 января 2011 г. N 56н (зарегистрирован в Минюсте России 19 мая 2011 г. N 20804), согласно приложению к настоящему приказу.


Приложениек приказу Министерства



ИЗМЕНЕНИЯ,КОТОРЫЕ ВНОСЯТСЯ В ПОРЯДОК ОПРЕДЕЛЕНИЯ

ПЛАТЫ ДЛЯ ФИЗИЧЕСКИХ И ЮРИДИЧЕСКИХ ЛИЦ ЗА УСЛУГИ(РАБОТЫ), ОТНОСЯЩИЕСЯ К ОСНОВНЫМ ВИДАМ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

ФЕДЕРАЛЬНЫХ БЮДЖЕТНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ, НАХОДЯЩИХСЯ В ВЕДЕНИИМИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, ОКАЗЫВАЕМЫЕ ИМИ СВЕРХ УСТАНОВЛЕННОГОГОСУДАРСТВЕННОГО ЗАДАНИЯ, А ТАКЖЕ В СЛУЧАЯХ, ОПРЕДЕЛЕННЫХ

ФЕДЕРАЛЬНЫМИ ЗАКОНАМИ, В ПРЕДЕЛАХ УСТАНОВЛЕННОГОГОСУДАРСТВЕННОГО ЗАДАНИЯ, УТВЕРЖДЕННЫЙ ПРИКАЗОМ

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГОРАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ОТ 31 ЯНВАРЯ 2011 Г. N 56Н

Порядок определения платы для физических и юридических лиц за услуги (работы), относящиеся к

102

Апрель, 2012, №16

основным видам деятельности федеральных бюджетных учреждений, находящихся в ведении Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, оказываемые ими сверх установленного государственного задания, а также в случаях, определенных федеральными законами, в пределах установленного государственного задания, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 31 января 2011 г. N 56н, изложить в следующей редакции:

"Утвержденприказом Министерства



ПОРЯДОКОПРЕДЕЛЕНИЯ ПЛАТЫ ДЛЯ ФИЗИЧЕСКИХ И ЮРИДИЧЕСКИХ

ЛИЦ ЗА УСЛУГИ (РАБОТЫ), ОТНОСЯЩИЕСЯ К ОСНОВНЫМ ВИДАМДЕЯТЕЛЬНОСТИ ФЕДЕРАЛЬНЫХ БЮДЖЕТНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ, НАХОДЯЩИХСЯ

В ВЕДЕНИИ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГОРАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, ОКАЗЫВАЕМЫЕ ИМИ СВЕРХ

УСТАНОВЛЕННОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО ЗАДАНИЯ, А ТАКЖЕ В СЛУЧАЯХ,ОПРЕДЕЛЕННЫХ ФЕДЕРАЛЬНЫМИ ЗАКОНАМИ, В ПРЕДЕЛАХ

УСТАНОВЛЕННОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО ЗАДАНИЯ

1. Настоящий Порядок распространяется на федеральные бюджетные учреждения, находящиеся в ведении Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (далее - учреждения), осуществляющие сверх установленного государственного задания, а также в случаях, определенных федеральными законами, в пределах установленного государственного задания оказание услуг (выполнение работ), относящихся в соответствии с уставом учреждения к его основным видам деятельности, для физических и юридических лиц на платной основе (далее - платные услуги) <*>.--------------------------------<*> Пункт 4 статьи 9.2 Федерального закона от 12.01.1996 N 7-ФЗ "О некоммерческих организациях" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1996, N 3, ст. 145; 2010, N 19, ст. 2291).

2. Настоящий Порядок не распространяется на иные виды деятельности учреждения, не являющиеся основными в соответствии с его уставом.3. Настоящий Порядок разработан в целях установления единого механизма формирования цен на платные услуги (далее - цены).

4. Платные услуги оказываются учреждением по ценам, целиком покрывающим издержки учреждения на оказание данных услуг. В случаях, если федеральным законом предусматривается оказание учреждением платной услуги в пределах государственного задания, в том числе для льготных категорий потребителей, такая платная услуга включается в перечень государственных услуг, по которым формируется государственное задание. В случае если указанные услуги являются необходимыми и обязательными для предоставления федеральными органами исполнительной власти государственных услуг, порядок определения платы за оказание таких услуг устанавливается в соответствии с Правилами определения размера платы за оказание услуг, которые являются необходимыми и обязательными для предоставления федеральными органами исполнительной власти государственных услуг, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 6 мая 2011 г. N 352 "Об утверждении перечня услуг, которые являются необходимыми и обязательными для предоставления федеральными органами исполнительной власти государственных услуг и предоставляются организациями, участвующими в предоставлении государственных услуг, и определении размера платы за их оказание" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 20, ст. 2829).

5. Учреждение самостоятельно определяет возможность оказания платных услуг в зависимости от материальной базы, численного состава и квалификации персонала, спроса на услугу, работу.

6. Исчерпывающий перечень видов деятельности, в том числе осуществляемых за плату для граждан и юридических лиц и относящихся к основным видам деятельности учреждения, должен содержаться в уставе учреждения (пункт 33 Порядка создания, реорганизации, изменения типа и ликвидации федеральных государственных учреждений, а также утверждения уставов федеральных государственных учреждений и внесения в них изменений, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 26 июля 2010 г. N 539 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 31, ст. 4238)).

7. Перечень платных услуг (работ) по основным видам деятельности и размер платы за услуги (работы) по основным видам деятельности учреждения, а также изменения в перечень платных услуг (работ) по основным видам деятельности и размер платы за услуги (работы) по основным видам

103


деятельности учреждения утверждаются приказом учреждения.При наличии в учреждении выборного представительного органа (ученый совет высшего учебного заведения, совет среднего специального учебного заведения и др.) и (или) совещательного органа, в компетенцию которых входят вопросы рассмотрения перечня платных услуг (работ) по основным видам деятельности и размера платы за услуги (работы) по основным видам деятельности учреждения, утверждению указанных перечня и размера платы должно предшествовать их рассмотрение представительным и (или) совещательным органом.Копия приказа учреждения об утверждении перечня платных услуг (работ) по основным видам деятельности и размера платы за услуги (работы) по основным видам деятельности либо о внесении изменений в данный приказ, а также копии документов, подтверждающих рассмотрение указанных перечня и размера платы представительным и (или) совещательным органом, направляются в Минздравсоцразвития России не позднее трех рабочих дней со дня утверждения приказа.

8. Размер платы за платные услуги (работы) определяется на основании:- установленных нормативными правовыми актами Российской Федерации цен (тарифов) на соответствующие платные услуги (работы) по основным видам деятельности учреждения (при наличии);- размера расчетных и расчетно-нормативных затрат на оказание учреждением платных услуг (работ) по основным видам деятельности, а также размера расчетных и расчетно-нормативных затрат на содержание имущества учреждения с учетом:- анализа фактических затрат учреждения на оказание платных услуг (работ) по основным видам деятельности в предшествующие периоды;- прогнозной информации о динамике изменения уровня цен (тарифов) в составе затрат на оказание учреждением платных услуг (работ) по основным видам деятельности, включая регулируемые государством цены (тарифы) на товары, работы, услуги субъектов естественных монополий;- анализа существующего и прогнозируемого объема рыночных предложений на аналогичные услуги (работы) и уровня цен (тарифов) на них;- анализа существующего и прогнозируемого объема спроса на аналогичные услуги (работы).

9. Определение состава затрат, применяемых для расчета платы за услугу (работу) и оценки ее обоснованности, производится в соответствии с главой 25 Налогового кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 31, ст. 3824).

10. Учреждение, оказывающее платные услуги, обязано в доступном месте предоставлять гражданам и юридическим лицам необходимую и достоверную информацию."




О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙВ ПРИКАЗ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГОРАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОТ 4 ФЕВРАЛЯ 2010 Г. N 55Н

"О ПОРЯДКЕ ПРОВЕДЕНИЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИРАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН”

Приказываю:Внести изменения в приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской

Федерации от 4 февраля 2010 г. N 55н "О порядке проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 4 марта 2010 г. N 16550) с изменениями, внесенными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 3 марта 2011 г. N 163н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 марта 2011 г. N 20308), согласно приложению.


104

Апрель, 2012, №16

Приложениек приказу

Министерства здравоохраненияи социального развитияРоссийской Федерации

от 31 января 2012 г. N 70н

ИЗМЕНЕНИЯ,КОТОРЫЕ ВНОСЯТСЯ В ПРИКАЗ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И

СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОТ 4 ФЕВРАЛЯ 2010 Г.N 55Н "О ПОРЯДКЕ ПРОВЕДЕНИЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ

РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН”

1. В приказе:а) в пункте 2 слова "в 2011 году" заменить словами "в 2012 году";б) в абзаце втором пункта 4 слова "в 2011 году" заменить словами "в 2012 году".

2. В пункте 5 приложения N 1 к приказу:а) абзац второй изложить в следующей редакции:"При этом необходимо учесть, что граждане, в отношении которых в соответствии с постановлениями Правительства Российской Федерации от 24 декабря 2007 г. N 921 "О порядке предоставления в 2008 - 2009 годах из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования субсидий бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, N 53, ст. 6617; 2009, N 3, ст. 399), от 31 декабря 2009 г. N 1146 "О порядке предоставления в 2010 году из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования субсидий бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 3, ст. 307), от 31 декабря 2010 г. N 1228 "О порядке предоставления из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования субсидий бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 3, ст. 552; N 9, ст. 1250) проводилась дополнительная диспансеризация в 2009, 2010, 2011 годах, повторно дополнительной диспансеризации в 2012 году не подлежат.";б) в абзаце третьем:слова "в 2011 году" заменить словами "в 2012 году";слова "в 2007 году" заменить словами "в 2006, 2007 и 2008 годах".

ПРАВИТЕЛЬСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПОСТАНОВЛЕНИЕот 6 февраля 2012 г. N 89

О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПРАВИЛА ПРИЗНАНИЯ ЛИЦА ИНВАЛИДОМ

Правительство Российской Федерации постановляет:Внести в Правила признания лица инвалидом, утвержденные постановлением Правительства Российской Федерации от 20 февраля 2006 г. N 95 "О порядке и условиях признания лица инвалидом" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 9, ст. 1018; 2008, N 15, ст. 1554; 2010, N 2, ст. 184), следующие изменения:а) пункт 10 изложить в следующей редакции:"10. Категория "ребенок-инвалид" устанавливается на 1 год, 2 года, 5 лет либо до достижения гражданином возраста 18 лет.Категория "ребенок-инвалид" сроком на 5 лет устанавливается при повторном освидетельствовании в случае достижения первой полной ремиссии злокачественного новообразования, в том числе при любой форме острого или хронического лейкоза.";б) пункт 13 после абзаца третьего дополнить абзацем следующего содержания:"не позднее 6 лет после первичного установления категории "ребенок-инвалид" в случае рецидивирующего или осложненного течения злокачественного новообразования у детей, в том числе при любой форме острого или хронического лейкоза, а также в случае присоединения других заболеваний, осложняющих течение злокачественного новообразования.".

Председатель ПравительстваРоссийской Федерации

В.ПУТИН

105


ОБЛАСТНАЯ НАУЧНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ БИБЛИОТЕКА ПРЕДСТАВЛЯЕТ…

Список литературы по теме: «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии ». В него вошли статьи из научно-практических медицинских журналов, сборников,

книги за период с 2005-2010гг и публикации из ИНТЕРНЕТа. Список адресован врачам-ортопедам, травматологам, хирургам и специалистам по лучевой диагностике.

1. Травмы коленного сустава

1. Абдуразаков А.У. Магнитно-резонансная томография в диагностике повреждений менисков и к р е с т о о б р а з н ы х с в я з о к к о л е н н о г о сустава/А.У.Абдуразаков А.У. / /Вестник травматологии и ортопедии. 2007.№1. С.34-36

2. Абрамчик Р.Р. Неинвазивные методы диагностики в контроле реабилитационного процесса у больных с повреждениями связок /Р.Р.Абрамчик , Е.А.Стаценко, А.И.Кушнеров //Медицинская помощь. 2009.№2. С.32-36

3. Алгоритм диагностического исследования коленного сустава при его травматических повреждениях /А.П.Степанченко[и др.].- Режим доступа: www.zhuravlev.info

4. Возможности МРТ в диагностике повреждений х р я щ а и м я г к и х т к а н е й к о л е н н о г о сустава/О.Забавская [и др.]//Врач. 2009 №2. С.75-78

5. Еськин Н.А. Ультрасонография коленных суставов - методика и ультразвуковая анатомия, протокол обследования/Н.А.Еськин, Л.А.Атабекова, С.Г.Бурков. - Режим доступа: www.medprom.ru

6. 61(08)/Д-156 Ермак Е.М. Диагностические параллели УЗИ, атроскопии и гистологического исследования при повреждениях менисков коленного сустава/Е.М.Ермак, Б.Е. Гелозутдинов, Л . В . А б р а м о в с к а я / / Д а л ь н е й ш и е п у т и реформирования практической медицины: сборник научно-практических работ.- Челябинск, 2005. С.347-350; //Медицинская визуализация. 2005. С.24-35

7. Ермак Е.М. Ультразвуковая морфология менисков коленного сустава/Е.М.Ермак //Казанский медицинский журнал. 2005.№3. С.213-218

8. Игнатьев Ю.Т. Лучевая диагностика блокады коленного сустава/Ю.Т.Игнатьев, Л.Л.Тарасенко, Т.С.Тарасенко //Медицинская визуализация. 2009.№1. С.127-131

9. Игнатьев Ю.Т. МРТ-картина коленного сустава у пациентов в отдаленном периоде лечебной артроскопии при травмах хрящевого комплекса с ус та ва / Ю . Т. И г н ат ь е в , Л . Л . Та р а с е н к о , Т.С.Тарасенко //Медицинская визуализация. 2008.№2. С.85-91

10. 61(08)/Д-156 Карасева Т.Ю. Ультразвуковое исследование (УЗИ) в диагностике повреждений и заболеваний коленного сустава/Т.Ю.Карасева, Л . В . М а л ь ц е в а / / Д а л ь н е й ш и е п у т и реформирования практической медицины: с б о р н и к н а у ч н о - п р а к т и ч е с к и х р а б от. - Челябинск,2005. С.649-652

11. 616.073.37/К-41 Кинзерский А.Ю. Ультразвуковое исследование при травмах и заболеваниях коленного сустава/А.Ю.Кинзерский-Челябинск: Изд-во ЧГМА,2010.- 40с

12.Иванников С. Лазерная хирургия - новое направление в артроскопии/С.Иванников. - Режим доступа: www.medgazeta.rusmedserv.com

13. Мошнегуц С.В. Значение алгоритмов трехмерной реконструкции и визуализации в низкопольной МРТ коленного сустава/С.В. Мошнегуц, А.Г.Бояринов //Медицинская визуализация. 2008.№2. С.104-111

14. МРТ в изучении процесса перестройки костей

коленного сустава после переломов/Г.В.Дьячкова [и др.] //Медицинская визуализация. 2008.№5. С.111-116

15 .Орлецкий А .К . Сравнительная оценк а использования высокочастотной аблации при повреждении капсульно-связочного аппарата коленного сустава у спортсменов/А.К.Орлецкий, А.Р.Езеев //Медицинская помощь. 2008.№4. С.22-27

16. Первый опыт клинического применения лазерного и з л у ч е н и я п р и а т р о с к о п и ч е с к и х операциях/Г.Н.Вараницкий[и др.] .- Режим доступа: www.bone-surgegy.ru

17 .61 (08 ) /З -468 Петин А .В . Повреждения анатомических структур коленного сустава, с оч ет а ю щ и е с я с р а з р ы в о м п е р ед н е й к р е с т о о б р а з н о й связки/А.В.Петин//Здравоохранение на путях его устойчивого развития: сборник научно-практических работ.- Челябинск,2006. С.455-456

18. 617.3/У-781 Совершенствование диагностики и оперативного лечения больных с закрытыми внутрисуставными переломами проксимального конца большеберцовой кости и повреждением менисков/О.П. Филиппов [и др.] //Успехи здравоохранения в реформировании ортопедо-травматологической службы: сборник работ, посвященный 60-летию Победы в Великой Отечественной войне/ гл.ред. В.И.Шевцов .- Курган: "Авто Граф",2005. С.317-322

2. Переломы таза

19. Анкин Л.Н. Лечение повреждений таза у пострадавших с изолированной и сочетанной травмой/Л.Н.Анкин, Н.Л.Анкин / /Вестник травматологии и ортопедии. 2007.№3. С.32-35

20. Бондаренко А.В. Чрескостный остеосинтез в реабилитации пациентов с повреждениями таза и в е р т л у ж н о й в п а д и н ы п р и политравме/А.В.Бондаренко, К.В.Смазнев //Вестник травматологии и ортопедии. 2006. №4. С.18-24

21. Возможности оперативного лечения переломов вертлужной впадины с использованием малоинвазивных технологий/Э.И.Солод [и др.]//Вестник травматологии и ортопедии. 2009.№2. С.3-9

22. Дифференциальный подход к хирургическому лечению нестабильных повреждений тазового кольца/С.В.Донченко [и др.]. - Режим доступа: www.bone-surgegy.ru

23. Погружной остеосинтез при нестабильных повреждениях тазового кольца у пострадавших с политравмой/В.А.Соколов [и др.]//Вестник травматологии и ортопедии. 2009. №3. С.74-79

24. Смирнов А.А. Оперативное лечение нестабильных повреждений таза/А.А. Смирнов. - Режим доступа: www.bone-surgegy.ru

25. Шлыков И.Л. Оперативное лечение больных с множественной и сочетанной травмой таза/И.Л.Шлыков, К.К.Стельмах, Н.Л.Кузнецова.- Режим доступа: www.bone-surgegy.ru

26. Экспериментально-клиническое обоснование применения чрескостного остеосинтеза в лечении н е с веж и х и з а с та р ел ы х п о в р еж д е н и й

106

Апрель, 2012, №16

таза/А.Н.Грищук [и др.]// Политравма. 2007.№4. С.33-37

3. Хирургия деформаций стопы 27. Модифицированная операция Мак-Брайда в

хирургическом лечении hallux valgus: возможности и ограничения/А.А.Карданов [и др.]//Вестник травматологии и ортопедии. 2007.№4. С.61-65

28. Назаренко Г.И. Индикаторы качества как критерии эффективности лечения больных с поперечным плоскостопием, hallux valgus/Г.И.Назаренко, В . В . Тр о ц е н к о , В . И . К у з ь м и н / / В е с т н и к травматологии и ортопедии. 2007.№2. С.51-59

29. 61(08)/Д-156 Оперативная коррекция деформаций переднего отдела стопы/С.С.Тертышник

[и др.]// Дальнейшие пути реформирования практической медицины: сборник научно-практических работ.- Челябинск,2005. С.285-290

30. Савинцев А.М. Операции на деформированных пальцах в комплексном лечении поперечного плоскостопия/А.М.Савинцев, Б.М.Малаш //Вестник СПбГМА. 2007.№1. С.212-215

31. 61(08)/З-468 Тертышник С.С. Обследование больных с вальгусной деформацией первого п а л ь ц а с т о п ы / С . С . Т е р т ы ш н и к [ и др.]//Здравоохранение на путях его устойчивого развития: сборник научно-практических работ.- Челябинск,2006. С.507-510

32. 617.3/У-781 Тертышник С.С. Оперативная коррекция переднего отдела стопы у лиц пожилого возраста/С.С.Тертышник, И.В.Глызин //Успехи здравоохранения в реформировании ортопедо-травматологической службы: сборник работ, посвященный 60-летию Победы в Великой Отечественной войне/ гл.ред. В.И.Шевцов .- Курган: "Авто Граф",2005. С.366-369

33. Эндопротезирование мелких суставов стопы/Н.А.Корышков [и др. ] / /Вестник травматологии и ортопедии. 2005.№3. С.74-76

4. Блокирующий интрамедуллярный остеосинтез

34. Беленький И.Г. Ошибки и осложнения интрамедуллярного остеосинтеза стержнями с б л о к и р о в а н и е м / И . Г . Б е л е н ь к и й , А.Ю.Спесивцев. - Режим доступа: www.bone-surgegy.ru

35. Блокируемый интрамедуллярный остеосинтез при лечении переломов длинных трубчатых костей/А.Е.Безруков [и др.]. - Режим доступа: www.bone-surgegy.ru

36. Блокируемый остеосинтез при переломах длинных костей: опыт применения и р езул ьтат ы л еч е н и я / С . В . С е р ге е в [ и др.]//Вестник травматологии и ортопедии. 2005.№2. С.40-45

37. Богданов А.Н. - Интрамедуллярный остеосинтез плечевой кости гидравлическим стержнем Fixion /А.Н.Богданов, А.Г.Овдиенко. - Режим доступа: www.bone-surgegy.ru

38. 61(08)/А-437 Деданов К.А. Применение технологии блокируемого интрамедуллярного остеосинтеза при травмах и заболеваниях длинных трубчатых костей/К.А.Деданов / /Актуальные проблемы практической медицины: материалы научно-практической конференции.- Челябинск, 2007. С.156-159

3 9 . З а м е н а в н е ш н е й ф и к с а ц и и н а интрамедуллярный блокируемый штифт при открытых переломах длинных костей у пострадавших с политравмой/В.А.Соколов [и др.]//Вестник травматологии и ортопедии. 2007. №1. С.3-7

40. 61(08)/З-468 Ковтун Д.А. Отдаленные результаты лечения диафизарных переломов блокируемым стержнем ChM /Д.А.Ковтун, В.П.Сурьянинов //Здравоохранение на путях его устойчивого развития: сборник научно-практических работ: вып.7.- Челябинск, 2006. С.439-441

41. Лечение метафизарных переломов костей г о л е н и м е т о д о м б л о к и р у ю щ е г о остеосинтеза/В.А.Неверов [и др.]// Вестник хирургии. 2008.№1. С.43-47

4 2 . М а т в е е в Р. П . О п ы т о т с р о ч е н н о г о и н т р а м ед ул л я р н о го о с т е о с и н т ез а с б л о к и р о в а н и е м п р и л е ч е н и и переломов/Р.П.Матвеев. - Режим доступа: www.bone-surgegy.ru

43. Неверов В.А. Функциональный метод лечения переломов длинных трубчатых костей - бл о к и р о в а н н ы й и н т р а м е д у л л я р н ы й остеосинтез/В.А.Неверов, А.А.Хромов, С.Н.Черняев //Вестник хирургии. 2007.№1. С.25-29

44. Применение интрамедуллярных блокируемых штифтов с активным антибактериальным покрытием при лечении тяжелых открытых переломов и их осложнений/П.А. Иванов [и др.]// Вестник травматологии и ортопедии. 2009.№1. С.13-18

4 5 . С е м е н и с т ы й А . Ю . П р о б л е м ы и н т р а м е д у л л я р н о г о б л о к и р у е м о г о остеосинтеза /А.Ю.Семенистый, Н.В. Загородный, А.В. Фролов. - Режим доступа: www.bone-surgegy.ru -

46. Хирургические навигационные технологии при остеосинтезе переломов длинных костей конечностей/А.К.Дулаев [и др.].- Режим доступа: www.bone-surgegy.ru

5. Протезирование плечевого сустава 47. Лоскутов А.Е. Проблемные вопросы лечения сложных переломов проксимального отдела плечевой кости/А.Е.Лоскутов, В.Н.Томилин. - Режим доступа: www.likar.org.ua48. Сорокин А.А. Опыт первичного тотального

э н д о п р о т е з и р о в а н и я п л е ч е в о г о сустава/А.А.Сорокин, О.В. Горбачевская. - Режим доступа: www.bone-surgegy.ru

49. Эндопротезирование при тяжелой патологии плечевого сустава/А.Б.Слободской [и др.].- Режим доступа: www.bone-surgegy.ru

Приходите к нам за информацией! Мы ждем Вас!Наш адрес: 454076 г. Челябинск, Медгородок, ГБУЗ ЧОКБ, корпус 2

Часы работы: 9-00 - 18-00, суббота - 9-00 - 17-00, выходной воскресенье.Тел. для справок: директор - 232-79-70, абонемент - 749-37-71,

Информационно-библиографический отдел- 232-82-48.Проезд: троллейбус 5,11,12,16,23; травмай 6,17,20; автобус 14,19,23,24,28

маршрутное такси 2,14,29,40,53,66,291, до остановки "Областная больница".

Составитель и ответственный за выпуск: зав. информационно-библиографический отделом Волчкова.В.Л.107


ПРАВИЛА ДЛЯ АВТОРОВ

Материалы представлять по адресу:454076, Россия, Челябинская область, г. Челябинск, ул. Воровского, д. 70, организационно-методическое отделение ГБУЗ "ЧОКБ" (корпус № 2, каб. № 212, тел. (351) 232-79-69, 749-39-68 электронная почта: chokb-omo@yandex .ru или [email protected]

Редакционный совет специализированного информационно-аналитического журнала "Вестник Челябинской областной клинической больницы" просит авторов руководствоваться следующими правилами при подготовке рукописи к печати.

1. Оформление рукописи. 1.1. Статья должна быть представлена в электронном виде (на диске или по электронной почте) и обязательно в

виде распечатанной на принтере копии формата A4. Электронная версия записывается в формате Microsoft Word (версии 6.0, 7.0, 97) или RTF. Шрифт Times New Roman, размер шрифта по образцу. Межстрочный интервал - одинарный. Печатное поле на формате A4 - 17 х 25 см. Размер поля - снизу, слева, справа - 2 см, сверху - 2,5 см. Страницы должны иметь сквозную нумерацию.

1.2. Рукописи должны быть тщательно выверены и отредактированы авторами. При этом материал должен быть изложен ясно и последовательно.

1.3. Научные статьи должны иметь следующую структуру: Краткое содержание статьи (резюме) объемом до 300 знаков с пробелами. "Ключевые слова" статьи (для удобства поиска в Интернете). Желательно представление " Резюме" и " Ключевые слова" на английском языке.Введение. В нем формулируется цель и необходимость проведения исследования, кратко освещается состояние вопроса со ссылками на наиболее значимые публикации. Материал и методы. Приводятся количественные и качественные характеристики обследованных, а также упоминаются методы исследований, применяв-шиеся в работе, включая методы статистической обработки данных. При упоминании новой аппаратуры и лекарств необходимо указывать производителя и страну. Результаты и обсуждение. Их следует представлять в логической после-довательности. При необходимости прилагать таблицы и иллюстрации, избегая в них повтора данных, описанных в тексте. Величины измерений указывать в системе СИ. Заключение или выводы содержат основные результаты проведенного исследования. 1.4 Статья не должна превышать с пробелами 30 тысяч знаков, включая библиографический список (не более 30 источников), наблюдения из практики - не более 9 тысяч знаков, обзоры - не более 35 тысяч знаков (включая библиографический список - не более 50 источников).

1.5 В начале первой страницы указываются: название статьи, фамилии авторов и инициалы, юридическое название учреждения, из которого вышла работа. В конце статью подписывают все авторы с указанием полностью имени, отчества, места работы и контактных телефонов, электронного адреса,.Таблицы и рисунки нумеруются в порядке упоминания их в тексте, каждая таблица и рисунок должны иметь свой заголовок (жирным, строчным) (текст таблицы набирается 10 шрифтом). В рукописи карандашом указываются места расположения таблиц и рисунков.

2.Сокращения. Разрешаются лишь общепринятые сокращения. Все сокращения должны быть расшифрованы, за исключением небольшого числа общеупотребительных. Названия учреждений при первом упоминании их в тексте даются полностью и сразу же в скобках приводится общепринятое сокращение; при повторных упоминаниях дается сокращенное название учреждений.

3.Благодарности. В этой рубрике выражается признательность частным лицам, сотрудникам учреждений и фондам, оказавшим содействие в проведении исследований и подготовке статьи, а также указываются источники финансирования статьи.

4. Русские медицинские термины должны соответствовать терминам в Энциклопедическом словаре медицинских терминов под ред. Б. В. Петровского в 3 томах (М.: Сов. энцикл., 1982-1984). Наименования лекарственных препаратов следует приводить по справочнику М. Д. Машковского "Лекарственные средства" или по другим официальным справочникам, анатомические и гистологические термины - по Международной анатомической и гистологической номенклатуре. Единицы измерения физических величин, биохимических, гематологических, физиологических и других медицинских исследований следует указывать только по Международной системе единиц - СИ.

5. Сокращения слов и терминов (кроме общепринятых сокращений физических, химических и математических величин и терминов) не допускаются. Аббревиатуры в названии статьи не приводятся, а в тексте расшифровываются при первом упоминании и остаются неизменными на протяжении всей статьи.

6. Фамилии отечественных авторов в тексте пишутся с инициалами, иностранных авторов должны быть напечатаны с инициалами и только в оригинальной транскрипции (без перевода на русский язык). В квадратных скобках после фамилии цитируемого автора указывается только номер источника по библиографическому списку.

7. Таблицы должны быть наглядными, иметь заголовки и нумерацию. Их номера и цифровые данные должны точно соответствовать приведенным в тексте. Для всех показателей таблиц должна быть указана размерность по системе СИ.

8. Библиографический список должен быть оформлен согласно ГОСТ 7.1-2003.Примеры библиографических записей:Агафонова, Н. Н. Гражданское право [Текст] : учеб. пособие для вузов / Н. Н. Агафонова, Т. В. Богачева, Л. И. Глушкова ; под. общ. ред. А. Г. Калпина ; авт. вступ. ст. Н. Н. Поливаев ; М-во общ. и проф. образования РФ, Моск. гос. юрид. акад. - Изд. 2-е, перераб. и доп. - М. : Юристъ, 2002. - 542 с. ; 22 см. - (Institutiones ; т. 221). - Библиогр.: с. 530-540. - 50000 экз. - ISBN 5-7975-0223-2 (в пер.).Все библиографические сведения должны быть тщательно выверены, за допущенные ошибки несет ответственность автор статьи.

9.Редакция оставляет за собой право сокращать и редактировать статьи.

108

Апрель, 2012, №16

Вестник Челябинской областной клинической больницы

Documents