Verzögert auftretende intrakranielle Blutungen ... · Bohrlochtrepanation und Kraniotomie signifikant besser als Drillbohrloch Keine Klasse-I Evidenz. OP-Strategien –evidence based

Verzögert auftretende intrakranielle Blutungen /

chronisches Subduralhämatom

32. Fortbildungstagungder Deutschen Gesellschaft für Neurochirurgie

Daniel HauxNeurochirurgische Klinik

Ruprecht-Karls-Universität Heidelberg

Subduralhämatome

Definition – Lokalisation

subakutes SDH:

chronisches SDH:

2 – 10 Tage nach Trauma(4 Tage – 3 Wochen)

≥ 10 Tage nach Trauma(≥ 3 Wochen)

Blutung zwischen Dura mater und Arachnoidea

Zeitpunkt des Auftretens

Chronisches Subduralhämatom (cSDH)

Epidemiologie:

Inzidenz ca. 2 / 100.000 (≥ 70 Jahre 4-fach)

Altersgipfel um 65. Lebensjahr

75 % der Patienten ≥ 50 Jahre

ÄtiologieSchädel-Hirn-Trauma („Bagatelltrauma“)postoperativunbekannt

Hirnatrophie (Alter)C2-KonsumDiabetes mellitusAntikoagulantien / ASS

Risikofaktoren

Chronisches Subduralhämatom (cSDH)

Subdurale Blutung (Brückenvenen)Granulationsreaktion, Einwanderung von FibroblastenAbkapselung des HämatomsBildung kapillarisierter Membranen (Sekretion gerinnungshemmender Substanzen ?)Enzymatische Verflüssigung das HämatomsRezidivblutungenGrößenprogredienz

Pathomechanismus

Chronisches Subduralhämatom (cSDH)

Beschwerden langsam progredient- Kopfschmerzen- Wesensveränderung- Gedächtnis- / Konzentrationsstörung- Krampfanfälle- Zeichen des erhöhten intrakraniellen DruckesCave: Herniation!

Symptomatik

Lokalisationsbezogen:- Paresen, Sprachstörung, GF-Defekt …

akute Symptomatik bei Einblutung

Chronisches Subduralhämatom (cSDH)

CT Dichtewerte des Hämatoms mit Alter abnehmend

≤ 1 Woche: hyperdens≤ 3 Wochen: isodens≥ 3 Wochen: hypodens

Mittellinienverlagerung

Diagnostik

Cave: bilaterales cSDH - oft Raumforderung maskiert!Kontrastmittelgabe oder MRT

Chronisches Subduralhämatom (cSDH)

cSDH – Fallbeispiel81 J ♀, Sturz vor 10 Tagen, desorientiert, mot. Dysphasie, keine PareseRelevante Nebendiagnosen:Schenkelhalsfraktur bds. mit Hüft-TEP bds. Hämodialyse bei Z.n. Nephrektomie links 1969 und rechts 2000Z. n. ParathyreoidektomieV.a. KHKKombiniertes Aortenivitium I-II°Mitralinsuffizienz I°Trikuspidalinsuffizienz I°Obstruktives Schlaf-Apnoe-Syndrom mit CPAP-GerätRezidivierende GastritidenpAVK Grad II linker UnterschenkelOccipitales Meningeom (ED 2004)Z. n. Kataratk-Operation linksHiatushernieDepressionZ. n. Dünndramteilresektion und Nerbenherinienplastik 2001Gonarthrose links

Therapie:Überwachung, Antikonvulsiva

2 Wochen später:Wesensveränderung, Hemiparese, WortfindungsstörungTherapie:erweiterte BohrlochtrepanationSubdurale Drainage für 24h

OutcomeNeurol. Defizite rückläufig

cSDH – Diagnostik

cSDH beidseits

cSDH – Diagnostik

cSDH remehrzeitig

cSDH – Diagnostik

Symptomatisches cSDH Operative Entlastung

Therapie

Asympt. Hämatome < Kalottenbreite ggf. Kontrolle

Medikamentöse Therapie (Dexametason, Glycerol, Mannitol) nicht mehr empfohlen

Chronisches Subduralhämatom (cSDH)

asymptomatisch: Hämatom > 1cm / kalottenbreit

Kopfschmerzen / Fokale neurologische Defizite: noch in der selben Nacht

Verschlechterung /Neues neurol. Defizit: dringlich

Koma / Zeichen der Herniation: unverzüglich

Wann soll operiert werden?

Chronisches Subduralhämatom (cSDH)

Blutgerinnung: Quick > 60% (INR < 1,3) PTT < 35 ssubaquale Blutungszeit (<2 bis 4 min)

Substitution von Faktoren (FFPs, PPSB, AT III)Bei ASS / Clopidogrel: Tranexamsäure (Desmopressin)

bzw. TK

präop. Vorbereitung

Chronisches Subduralhämatom (cSDH)

Was tun bei Blutung unter Vitamin-K-Antagonisten

Empfehlung der Arzneimittelkommision der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ), Sept. 2012:

Präparat absetzen

5 – 10mg Vitamin K p.o.

10 – 20mg Vitamin K i.v.

Prothrombinkomplex (PPSB 25 – 50 IE / kg KG i.v.)

(altern. FFP)

Colestyramin 5 x 4g/d (Elimination Marcumar ↑)

Empfehlung der Arzneimittelkommision der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ), Sept. 2012:

Präparat absetzen

5 – 10mg Vitamin K p.o.

10 – 20mg Vitamin K i.v.

Prothrombinkomplex (PPSB 25 – 50 IE / kg KG i.v.)

(altern. FFP)

Colestyramin 5 x 4g/d (Elimination Marcumar ↑)

… bei Blutung unter ASS etc.?

• Präparat absetzen

• Thrombozytenfunktionstest

• TK-Gabe (positiver Effekt bei ICB)

• Tranexam-Säure 1g i.v.

• Desmopressin (Minirin 0,4µg / kg KG) präop. + nach 6 h(Cave thrombembolische Komplikation beschrieben)

• Präparat absetzen

• Thrombozytenfunktionstest

• TK-Gabe (positiver Effekt bei ICB)

• Tranexam-Säure 1g i.v.

• Desmopressin (Minirin 0,4µg / kg KG) präop. + nach 6 h(Cave thrombembolische Komplikation beschrieben)

Diagnostik – Thrombozytenfunktion

VerifyNow®(optische Messung)

Mutliplate®(Impedanzaggrometrie)

Nachweis von ASS, Clopidogrel und GP IIa/IIIb-Antagonisten bei unklarer Anamnese

Differenzierung „Responder“ vs. „Non-Responder“

Detektion verlängerter Wirkdauer

Monitoring der Antagonisierung (TK, Desmopressin)

Verkürzung des Zeitfensters bis OP

Nachweis von ASS, Clopidogrel und GP IIa/IIIb-Antagonisten bei unklarer Anamnese

Differenzierung „Responder“ vs. „Non-Responder“

Detektion verlängerter Wirkdauer

Monitoring der Antagonisierung (TK, Desmopressin)

Verkürzung des Zeitfensters bis OP

… bei Blutung unter NOAK?

Derzeit kein Antidot zur Antagonisierung!

Wenn möglich, OP ≥ 12 h nach letzter Einnahme (Dabigatran)

Keine Tests zur therapeutischen Steuerung von NOAK

INR / Quick ungeeignet

adapt. Thrombinzeit (Hemoclot®) quantifiziert Dabigatran-Spiegel

ECT: mißt Wirkung direkter Thrombin-Inhibitoren

Derzeit kein Antidot zur Antagonisierung!

Wenn möglich, OP ≥ 12 h nach letzter Einnahme (Dabigatran)

Keine Tests zur therapeutischen Steuerung von NOAK

INR / Quick ungeeignet

adapt. Thrombinzeit (Hemoclot®) quantifiziert Dabigatran-Spiegel

ECT: mißt Wirkung direkter Thrombin-Inhibitoren

Empfehlung der Arzneimittelkommision der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ), Sept. 2012:Empfehlung der Arzneimittelkommision der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ), Sept. 2012:

wenn Thrombinzeit normal, keine wirksamen Plasmapiegel wenn Thrombinzeit normal, keine wirksamen Plasmapiegel

… bei Blutung unter NOAK?

Bei vitaler OP-Indikation: Bei vitaler OP-Indikation:

Empfehlung der Arzneimittelkommision der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ), Sept. 2012:Empfehlung der Arzneimittelkommision der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ), Sept. 2012:

Maßnahme Dabigatran RivaroxabanDialyse / Hämofiltration XAktivkohle (≤ 2h letzte Gabe) XProthrombinkomplex (PPSB / FEIBA) X XrFVIIa (Novoseven®) X XRRsys < 140 mmHg X X

1) Bohrlochtrepanation +/- Spülung+/- Drainage

2) „Kraniostomie“ (Drillbohrloch)+/- Spülung+/- Drainage

3) Kraniotomie

… (endoskopisch)

Operative Strategien

Chronisches Subduralhämatom (cSDH)

OP-Strategien – evidence based

Letalität kein Unterschied zw. Drillbohrloch, Bohrlochtrepanation und KraniotomieMorbiditätKraniotomie (12%) höher als Drillbohrloch / Bohrlochtrepanation (je 3-4%)Heilungsratekeine signfikanten UnterschiedeRezidivrateBohrlochtrepanation und Kraniotomie signifikant besser als Drillbohrloch

Keine Klasse-I Evidenz

OP-Strategien – evidence based

Drillbohrloch und Bohrlochtrepanation am sichersten (Typ C)Spülung intraop. senkt Rezidivrisiko bei Drillbohrloch,

kein erhöhtes Infektionsrisiko (Typ C)Drainage senkt Rezidivrisiko

bei Bohrlochtrepanation / Drillbohrloch (Typ B / Typ C)

Frontales Bohrloch senkt Rezidivrate (Typ B)

Bohrlochtrepanation effektiver bei Rezidiv als Drillbohrloch (Typ C)

Kraniotomie Therapie der letzten Wahl (Typ C)

Weigel et al. JNNP 74, 2003

Empfehlungen

OP-Strategien

Cenic et al. Can J Neurol Sci 32(4), 2005

Kanada (N = 120)

initiale Therapie:1 Bohrloch (35,5 %)2 Bohrlöcher (49,5 %) Kraniotomie 4,7 %Kraniostomie (“twist-drill”) 9,3 %

Sudurale Spülung 79,6 %Subdurale Drainage 80,6 %

Keine einheitliche Flachlagerung

Wie wird tatsächlich operiert ?

85 %

OP-StrategienWie wird tatsächlich operiert ?

UK und Irland (N = 112)

Bohrlochtrepanation 92%

Immer mit Drainagen 11 % Nie mit Drainagen 27 %Jede 4. OP mit Drainage 58%

“Only 5 % claim to know the exact recurrency rate”

“55 % prescribe steroids to patients managed conservatively”

Santarius et al. Br. J Neurosurg. 22(4), 2008

OP-Strategien

keine evidence-based-Daten

unter Supervision früh in Weiterbildung beginnen

Vorsichtsmaßnahmen beachten

Mehr Komplikationen als z.B. EVD-Anlage

cSDH: eine Anfänger-Operation?

take home message

“The only minor operation is one somebody else is doing”

(Frank T. Vertosick - When the air hits your brain)

2nd rule of neurosurgery:

Postoperatives ProcedereDrainage

24 – 48 h meist ausreichend

MedikamentösIsotone Hydratation – Flüssigkeitszufuhr ≥ 2 – 3 l/Tagkeine prophylaktische AntikonvulsionAntikoagulation 3 Wochen aussetzen

Lagerung- Flachlagerung bis Drainage entfernt- unmittelbare Mobilisierung postoperativ, wenn keine Drainage- (Valsalva-Maneuver)

Komplikationen – Literatur

Rezidivhämatom 10 – 30 % Pneumenzephalus 1 – 2 %akute Nachblutung < 5 %

(epi-/subdural, intrazerebral)Infektion 2 – 5 %nicht-chirurgische Komplikationen 4 – 20 %

(Pneumonie, Thrombose, LAE …)Letalität ~ 1 %

Komplikationen

Flachlagerung reduziert (radiol.) Rezidivrate um das 9-Fache: 2,3 % vs. 19% bei Oberkörper 30° / sitzend postop.

Internist. Komplikationen häufiger (n. sign.)

Abouzari et al. Neurosurgery 61(4), 2007

Taussky et al. Br. J. Neurosurg. Apr. 22(2), 2008

Rezidivrate

Zwei Bohrlöcher besser als eines (5 % vs. 29%)

Komplikationen – Pneumenzephalus

Massiver Pneumenzephalus nach Bohrlochdrainage eines bihemisphärischen cSDH

Anakusis beidseits

Komplikationen – Katheterfehllage

cSDH links präop. postop. Aphasie

Komplikationen – Katheterfehllage

ICB durch Katheter bei

A. Aschoff

take home message

“If a patient isn’t dead, you can always make him worse …”

(Frank T. Vertosick - When the air hits your brain)

3rd rule of neurosurgery:

Tipps für die PraxisBohrlochtrepanation

Patient flach gelagert, LA oder ITNKopflagerung im Ring -> Hämatom = höchster Punkt1 Bohrloch am Punkt d. größten Ausdehnung

(altern. 2-3 Bohrlöcher nebeneinander)Durakoagulation + kreuzförmige InzisionSpülung mit körperwarmer NaCl Drainage nach frontal (ggf. Luft drainieren)Kurze subgaleale Tunnelung

Abtropfsystem (mit Sog / ohne Sog)

Cav: cSDH oft mehrschichtig und septiert!

A. Aschoff

Tipps für die Praxis

Bohrloch „mit Rampe“ (10 mm)

Dura

Insertionswinkel 25o

Hämatom

Cortex

A. Aschoff

Tipps für die Praxis

Zwei Bohrlöcher ( 1+ 2/3)

Dura

Hämatom

Cortex

Insertionswinkel 20o

Tipps für die Praxis

A. Aschoff

Tipps für die Praxis

Standard-Bohrloch (10 mm)

Dura

Insertionwinkel ~45o

Hämatom

Cortex

Perforation

A. Aschoff

Kraniostomie („twist-drill burr hole“)

Patient flach gelagert (30° kopftief) in LAKopflagerung im Ring orthogradStichinzision und DrillbohrlochSitchinzision der DuraKanüle bis unter Tabula interna, bis Hämatom abgelaufen

kein Abtropfsystem

Tipps für die Praxis

Kraniotomie

osteoplastische Kraniotomie in ITNOrt der größten AusdehnungResektion der Membran (Cave: Blutung!)Hämatom absaugenmit / ohne Drainage

bei rezidivierenden Hämatomen und ausgeprägten Membranen

Tipps für die Praxis

Tipps für die Praxis

cSDHKopfdrehung, dass max. Hämatomstärke= höchster PunktBohrloch 2,5 cm ∅

Hautschnitterweiterbar für Kraniotomie

Zusammenfassung

Das chronische Subduralhämatom …

… ist eine OP-Indikation

… ist ein kleiner Eingriff mit geringem Risiko.

… ist bis ins hohe Alter durchführbar.

… kann in Lokalanästhesie operiert werden.

… Komplikationen durch einfache Maßnahmen

vermeidbar