Verträglichkeit von Leukozytapheresen bei Patienten mit Malignem Melanom Aus der Transfusionsmedizinischen und Hämostaseologischen Abteilung in der Chirurgischen Klinik der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg Leiter: Prof. Dr. med. Reinhold Eckstein Der Medizinischen Fakultät der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg zur Erlangung des Doktorgrades Dr. med. vorgelegt von Lena Johanna Born aus Ostercappeln
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Verträglichkeit von Leukozytapheresen bei Patienten mit · Konzentrat zeigte eine gute signifikante Korrelation. 1.1.4 Schlussfolgerung Während einer Leukozytapherese sollte bei
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Verträglichkeit von Leukozytapheresen bei Patienten mit Malignem Melanom
Aus der Transfusionsmedizinischen und Hämostaseologischen Abteilung in der
Chirurgischen Klinik der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg
Leiter: Prof. Dr. med. Reinhold Eckstein
Der Medizinischen Fakultät der Friedrich-Alexander-Universität
Erlangen-Nürnberg zur
Erlangung des Doktorgrades Dr. med.
vorgelegt von Lena Johanna Born aus Ostercappeln
Als Dissertation genehmigt von der Medizinischen Fakultät
der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg
Vorsitzender des Promotionsorgans: Prof. Dr. Dr. h.c. J. Schüttler
4.4.2 Andere Medikamente .......................................................................................... 41
4.5 Einflussfaktoren auf die Sammeleffizienz der Monozyten ....................................... 42
4.5.1 Korrelation der Sammeleffizienz mit allgemeinen Patientendaten ............................. 43
4.5.2 Melanomspezifische Patienten-Daten und Sammeleffizienz ..................................... 45
4.5.3 Vorbehandlungen der Patienten und Einfluss auf die Sammeleffizienz ...................... 47
4.5.4 Einflüsse von apheresespezifischen Daten auf die Sammeleffizienz .......................... 51
4.6 Untersuchungen zum Monozytengehalt im Apheresat ............................................. 53
4.6.1 Einflüsse von Patientendaten auf den Monozytengehalt .......................................... 53
4.6.2 Einflüsse von melanomspezifischen Patienten-Daten auf den Monozytengehalt ......... 55
4.6.3 Einflüsse von apheresespezifischen Daten auf den Monozytengehalt ........................ 56
4.7 Einflussfaktoren auf den Monozyten-Rekrutierungsfaktor ....................................... 59
4.7.1 Allgemeine Patientendaten und der Monozyten-Rekrutierungsfaktor ........................ 59
4.7.2 Melanomspezifische Patienten-Daten und der Rekrutierungsfaktor ........................... 60
4.7.3 Vorbehandlungen der Patienten und der Rekrutierungsfaktor ................................... 60
4.7.4 Der Einfluss von apheresespezifischen Daten auf die Sammeleffizienz ..................... 61
4.8 Ergebnisse bei Patienten mit zwei Apheresen ......................................................... 62
4.9 Ergebnisse bei Patienten mit drei Apheresen .......................................................... 66
4.10 Uni- und multivariate Analysen zu Sammeleffizienz, Monozytengehalt und Rekrutierungsfaktor ............................................................................................ 70
Abbildung 1: COBE Spectra (Hinweis: Die Abbildung wurde mit Genehmigung der Firma TermumoBCT aus dem Gerätehandbuch entnommen) ............................................ 20
w = weiblich, m = männlich, † = T-Test, ‡ = U-Test, § = ANOVA
Bei männlichen Patienten mit einer Chemotherapie einen Monat vor Apherese wurde ein
höherer Monozyten-Rekrutierungsfaktor von 2,9 ± 0,8 gemessen im Vergleich zu männlichen
Patienten ohne Chemotherapie mit 2,5 ± 0,6 (p=0,037). In Abschnitt 4.5.3 wurde bereits darge-
stellt, dass sich die Leukozyten- und die Monozytenkonzentrationen im Patientenblut vor der
Apherese nicht signifikant unterschieden. Bei weiblichen Patienten konnten diese Ergebnisse
nicht bestätigt werden.
In Abschnitt 4.5.3 wurde ebenfalls bereits dargestellt, dass keine statistisch signifikanten Un-
terschiede bezüglich des Monozyten-Rekrutierungsfaktors durch eine Bestrahlung vor der
Apherese nachgewiesen werden konnten.
Patienten mit einer Leukopenie von unter 4,0 x 103 pro Mikroliter vor der Apherese (N=14)
wiesen zudem keinen statistisch signifikant unterschiedlichen Rekrutierungsfaktor (2,7 ± 0,6 vs.
2,7 ± 0,7; p=0,860) auf als Patienten ohne eine Leukopenie (N=77).
4.7.4 Der Einfluss von apheresespezifischen Daten auf die Sammeleffizienz
Die Korrelationskoeffizienten zwischen dem Monozyten-Rekrutierungsfaktor und dem se-
parierten Blutvolumen erwiesen sich nicht als statistisch signifikant (Tabelle 19). Der zwischen
dem Rekrutierungsfaktor und der Anzahl der separierten TBVs berechnete Koeffizient zeigte
62
bei männlichen Patienten mit 0,337 positiv lineare Zusammenhänge (p=0,015), was eine Zu-
nahme des Monozyten-Rekrutierungsfaktors mit steigender Anzahl von TBVs bedeutet.
Tabelle 19: Korrelation des Rekrutierungsfaktors mit Apheresedaten
w:N=38
m:N=52
Separiertes Blutvolumen Anzahl TBV
W m w m
Korrelationskoeffizient
Monozyten
-0,099
p=0,554 ‡
0,010
p=0,942 ‡
0,002
p=0,992 †
0,337
p=0,015 †
w= weiblich, m= männlich; †=Korrelationskoeffizient nach Pearson; ‡=Korrelationskoeffizient nach
Spearman
4.8 Ergebnisse bei Patienten mit zwei Apheresen
Um Unterschiede bei Patienten mit mehreren Apheresen zu ermitteln, konnten 35 Patienten
ausgewählt werden, bei denen die ersten beiden Apheresen in der vorgegebenen Spendezeit
durchgeführt wurden. Vor der ersten Apherese betrug die durchschnittliche Leukozytenkonzent-
ration im Blut der Patienten 5,5 ± 1,8 x 103 Zellen und unterschied sich mit 5,5 ± 1,4 x 103 Zel-
len nicht von der Leukozytenkonzentration vor der zweiten Apherese (p=0,868). Auch bei der
Monozytenkonzentration, die 0,3 ± 0,1 x 103 Zellen vor der ersten Apherese und 0,3 ± 0,1 x 103
Zellen vor der zweiten Apherese betrug, konnten keine statistisch signifikanten Unterschiede
ermittelt werden (p=0,771).
Die Sammeleffizienz der Monozyten wurde mit 81,7 ± 33,9 Prozent bei der ersten Apherese
nur gering niedriger berechnet im Vergleich zur zweiten Apherese mit 84,5 ± 41,8 Prozent
(p=0,806). Abbildung 21 zeigt in Form von Boxplots die Monozyten-Sammeleffizienz bei bei-
den Apheresen.
63
Abbildung 21: Monozyten-Sammeleffizienz bei erster und zweiter Apherese (N=35)
Bezüglich des Monozytengehalts konnten ebenfalls nur geringfügige Unterschiede ermittelt
werden. Während der ersten Apherese wurde ein Monozytengehalt von 2,8 ± 1,0 x 109 Zellen
gesammelt. Der Monozytengehalt der zweiten Apherese lag mit 3,0 ± 1,2 x 109 Zellen nur we-
nig über dem Wert der ersten Apherese. Es konnte keine statistische Signifikanz hierfür berech-
net werden (p=0,219). Abbildung 22 zeigt, dass in Bezug auf den Median mit 2,6 x 109 Zellen
bei der ersten Apherese und 2,9 x 109 Zellen bei der zweiten Apherese größere Unterschiede
bestanden als bei der Berechnung des Mittelwertes.
64
Abbildung 22: Monozytengehalt bei erster und zweiter Apherese (N=35)
Ähnlich wie bei der Monozyten-Sammeleffizienz und dem Monozytengehalt konnten auch
für den Rekrutierungsfaktor der Monozyten keine statistisch signifikanten Unterschiede zwi-
schen erster und zweiter Apherese ermittelt werden. Der durchschnittliche Monozyten-
Rekrutierungsfaktor während der ersten Apherese betrug 3,1 ± 1,5. Bei der zweiten Apherese
wurde ein Rekrutierungsfaktor von 3,4 ± 2,4 berechnet (p=0,413), der damit nur wenig höher im
Vergleich zur ersten Apherese lag. Abbildung 23 zeigt, dass Streubreite und Median während
erster und zweiter ähnlich Apherese ähnlich verteilt lagen.
65
Abbildung 23: Rekrutierungsfaktor bei erster und zweiter Apherese (N=35)
Bei der Betrachtung der Nebenwirkungen während erster und zweiter Apherese fiel auf, dass
bei vielen Kategorien die Häufigkeit des Auftretens während der zweiten Apherese im Ver-
gleich zur ersten abnahm (Tabelle 20). Während bei sechs Patienten (17,1 Prozent) Flussprob-
leme in ihrer Erstapherese auftraten, wurden während der zweiten Apherese nur bei zwei Patien-
ten (5,7 Prozent) Flussprobleme dokumentiert. Ebenso verringerte sich die Anzahl der Patienten
mit Paravasat von drei Patienten (8,6 Prozent) bei der ersten Apherese auf einen Patienten (2,9
Prozent) bei der zweiten Apherese. Bei den Kategorien „Übelkeit“, „Erbrechen“ und „Kreis-
laufbeschwerden“ konnte ebenfalls ein geringeres Auftreten festgestellt werden. Technische
Probleme und ein Spendenabbruch traten weder bei der ersten noch bei der zweiten Apherese
auf. Bezüglich der Zitratreaktion, die als häufigste Nebenwirkung auftrat, konnte nur eine ge-
ringe Abnahme beobachtet werden. Während der Erstapherese trat bei zehn Patienten (28,6
Prozent) eine Zitratreaktion auf und während der zweiten Apherese bei neun Patienten (25,7
Prozent).
66
Tabelle 20: Nebenwirkungen während erster und zweiter Apherese (N=35)
Nebenwirkung 1. Apherese 2. Apherese
Kopfschmerzen 1 (2,9%) 1 (2,9%)
Übelkeit 2 (5,7 %) 1 (2,9 %)
Erbrechen 2 (5,7 %) 0
Kreislaufbeschwerden 2 (5,7 %) 0
Flussprobleme 6 (17,1 %) 2 (5,7 %)
Paravasat 3 (8,6 %) 1 (2,9 %)
Technische Probleme 0 0
Zitratreaktion 10 (28,6 %) 9 (25,7 %)
Spendenabbruch 0 0
4.9 Ergebnisse bei Patienten mit drei Apheresen
Um Unterschiede bei Patienten mit drei Apheresen zu ermitteln, konnten 14 Patienten aus-
wählt werden, bei denen ihre ersten drei Apheresen innerhalb der vorgegebenen Spendezeit
durchgeführt wurden. Bezüglich der Leukozytenkonzentrationen zeigten sich keine statistisch
signifikanten Unterschiede zwischen der ersten Apherese mit einer Leukozytenkonzentration
von 5,2 ± 1,2 x 103 Zellen pro Mikroliter, der zweiten Apherese mit 5,4 ± 1,1 x 103 Leukozyten
pro Mikroliter und der dritten Apherese mit 5,5 ± 2,1 x 103 Zellen pro Mikroliter (p=0,397;
p=0,486; p=0,806). Bei der Monozytenkonzentration konnten ebenfalls keine signifikanten Un-
terschiede zwischen erster Apherese (0,32 ± 0,1 x 103 Zellen pro Mikroliter), zweiter Apherese
(0,33 ± 0,1 x 103 Zellen pro Mikroliter) und dritter Apherese (0,36 ± 0,2 x 103 Zellen pro Mik-
roliter) nachgewiesen werden. Hinsichtlich der Monozyten-Sammeleffizienz wurden größere
Differenzen ermittelt: Während der ersten Apherese lag die durchschnittliche Sammeleffizienz
bei 69,7 ± 18,6 Prozent. Im Vergleich dazu wurde bei der zweiten Apherese eine deutlich höhe-
re Sammeleffizienz von 81,6 ± 49,2 Prozent gemessen, die sich jedoch nur von der dritten A-
pherese mit 60,9 ± 19,2 Prozent statistisch signifikant abgrenzen ließ (p=0,048). Abbildung 24
stellt diese Ergebnisse in Form von Boxplots dar.
67
Abbildung 24: Monozyten-Sammeleffizienz bei dreimaliger Apherese (N=14)
Bei der Betrachtung des Monozytengehalts konnten nur geringfügige Unterschiede ermittelt
werden: In der ersten Apherese wurde ein durchschnittlicher Monozytengehalt von 2,6 ± 0,7 x
109 Zellen gesammelt. Während der zweiten Apherese konnte ein Gehalt von 2,8 ± 1,1 x 109
Zellen erzielt werden. Der Monozytengehalt während der dritten Apherese betrug 2,6 ± 1,3 x
109 Zellen und unterschied sich nicht signifikant von dem Sammelergebnis der anderen beiden
Leukapheresen.. Obwohl in den Analysen zur Monozyten-Sammeleffizienz ein statistisch signi-
fikanter Unterschied zwischen den Werten der zweiten und der dritten Apherese mit einer Diffe-
renz von über 20 Prozent im Mittel nachgewiesen wurde, unterschieden sich die Ergebnisse des
Monozytengehalts nicht signifikant (p=0,220, p=0,965, p=0,487). Abbildung 25 zeigt eine zu-
nehmende Streuung zwischen erster und dritter Apherese.
68
Abbildung 25: Monozytengehalt bei dreimaliger Apherese (N=14)
Bei dem Vergleich des Monozyten-Rekrutierungsfaktors wurde für die erste Apherese ein
durchschnittlicher Monozyten-Rekrutierungsfaktor von 2,7 ± 0,7 berechnet. Während der zwei-
ten Apherese lag mit 2,9 ± 1,0 ein höherer Rekrutierungsfaktor vor. In der dritten Apherese
wurde der niedrigste Rekrutierungsfaktor mit 2,3 ± 0,4 berechnet (Abbildung 26). Diese Unter-
schiede erwiesen sich als nicht statistisch signifikant (p=0,528, p=0,090, p=0,082).
69
Abbildung 26: Rekrutierungsfaktor bei erster, zweiter und dritter Apherese (N=14)
Hinsichtlich der Nebenwirkungen während erster, zweiter und dritter Apherese traten außer
bei den beiden Kategorien „Flussprobleme“ und „Zitratreaktion“ selten Nebenwirkungen auf.
Bei den anderen Kategorien zeigte sich mit zunehmender Anzahl der Apheresen eine abneh-
mende Häufigkeit dieser beiden Nebenwirkungen. Während der ersten Apherese wurden bei
sechs Patienten (42,9 Prozent) Zitratreaktionen dokumentiert. In der zweiten Apherese trat bei
drei Patienten (21,4 Prozent) eine Zitratreaktion auf und während der dritten Apherese bei nur
einem Patienten (7,1 Prozent). Eine Übersicht der Nebenwirkungen befindet sich in Tabelle 21.
70
Tabelle 21: Nebenwirkungen bei dreimaliger Apherese (N=14)
Nebenwirkung 1. Apherese 2. Apherese 3. Apherese
Kopfschmerzen 0 0 1 (7,1 %)
Übelkeit 1 (7,1 %) 1 (7,1 %) 1 (7,1%)
Erbrechen 1 (7,1 %) 0 0
Kreislaufbeschwerden 1 (7,1 %) 0 2 (14,3 %)
Flussprobleme 3 (21,4 %) 2 (14,3 %) 1 (7,1 %)
Paravasat 1 (7,1 %) 1 (7,1 %) 0
Technische Probleme 0 0 0
Zitratreaktion 6 (42,9 %) 3 (21,4 %) 1 (7,1 %)
Spendenabbruch 0 0 1 (7,1 %)
4.10 Uni- und multivariate Analysen zu Sammeleffizienz, Monozytengehalt und Rekru-
tierungsfaktor
Im Institut für Medizininformatik, Biometrie und Epidemiologie wurden zusätzliche Analy-
sen mit uni- und multivariaten Modellen in Form von Varianzanalysen berechnet. Diese Be-
rechnungen wurden ausschließlich mit Erstapheresen durchgeführt.
In einem multivariaten Modell (N=89) mit den drei Zielvariablen Sammeleffizienz, Rekru-
tierungsfaktor und Monozytengehalt wurden die Einflüsse von Geschlecht, Zitratreaktion und
einer LDH-Erhöhung getestet. Zusätzlich wurde als Kovariate der prozentuale Anteil der Mo-
nozyten vor der Apherese mit aufgenommen. Zur Darstellung der Fallzahlen zu dieser Untersu-
chung wurde Tabelle 22 erstellt. Es zeigte sich, dass die Monozyten-Sammeleffizienz und der
Monozyten-Rekrutierungsfaktor hochsignifikant vom Ausgangswert, den Monozyten, abhängen
(p<0,001). Für den Monozytengehalt konnte dagegen keine signifikante Abhängigkeit nachge-
wiesen werden (p=0,078). Es wurden ebenfalls keine signifikanten Einflüsse von Geschlecht
(p=0,163), Zitratreaktion (p=0,517) oder LDH-Erhöhung (p=0,385) abgeleitet. Auch bezüglich
der Wechselwirkungen zwischen diesen einzelnen Faktoren konnten keine signifikanten Ergeb-
nisse berechnet werden (p=0,247, p=0,176, p=0,801).
71
Tabelle 22: Häufigkeiten von Geschlecht, Zitratreaktion und LDH-Erhöhung
In einer weiteren Untersuchung wurden die Einflüsse von Geschlecht, Chemotherapie einen
Monat vor Apherese und einer LDH-Erhöhung auf den Monozyten-Rekrutierungsfaktor unter-
sucht. Für Patienten mit einer Chemotherapie einen Monat vor Apherese (N=21) wurde ein
durchschnittlicher Rekrutierungsfaktor von 2,9 ± 0,9 berechnet. Der Monozyten-
Rekrutierungsfaktor von Patienten ohne Chemotherapie (N=67) lag mit 2,6 ± 0,6 unter diesem
Wert (p=0,076). Für die Variablen Geschlecht und LDH-Erhöhung wurden keine statistisch
signifikanten Werte berechnet (p=0,644, p=0,151). Es konnten ebenfalls keine statistisch signi-
fikanten Ergebnisse für Wechselwirkungen von Geschlecht und Chemotherapie einen Monat
vor Apherese (p=0,902), LDH-Erhöhung und Chemotherapie (p=0,178) und Geschlecht und
LDH-Erhöhung (p=0,337) erzielt werden. Abbildung 27 zeigt eine größere Streubreite bei ei-
nem durchschnittlich höheren Monozyten-Rekrutierungsfaktor, wenn bei dem Patient eine
Chemotherapie einen Monat vor Apherese durchgeführt wurde.
Geschlecht Zitratreaktion LDH-Erhöhung N
weiblich Ja Ja 3
Nein 15
Nein Ja 5
nein 13
männlich Ja Ja 2
nein 8
nein Ja 10
nein 30
72
Abbildung 27: Rekrutierungsfaktor in Abhängigkeit von Chemotherapie
Die Einflüsse von Geschlecht, Chemotherapie einen Monat vor Apherese und einer LDH-
Erhöhung wurden ebenfalls in Bezug auf die Sammeleffizienz getestet. Die Variablen Ge-
schlecht und Chemotherapie einen Monat vor Apherese zeigten keine signifikanten Auswirkun-
gen auf die Monozyten-Sammeleffizienz (p=0,106, p=0,393). Die LDH-Erhöhung ließ einen
tendenziellen Zusammenhang zur Sammeleffizienz erkennen (p=0,083). Patienten, bei denen
eine LDH-Erhöhung (N=20) gemessen wurde, wiesen mit 79,6 ± 19,5 Prozent eine höhere
Sammeleffizienz auf als Patienten ohne LDH-Erhöhung (N=66) mit 75,9 ± 24,3 Prozent. Der
Vergleich dieser beiden Gruppen wird in Abbildung 28 dargestellt. Es wurden keine Wechsel-
wirkungen von Geschlecht und Chemotherapie einen Monat vor Apherese (p=0,858), einer
LDH-Erhöhung und Chemotherapie (p=0,265) und dem Geschlecht und einer LDH-Erhöhung
(p=0,576) zwischen den einzelnen Variablen festgestellt.
73
Abbildung 28: Sammeleffizienz in Abhängigkeit von einer LDH-Erhöhung
74
5 Diskussion
Das Maligne Melanom ist ein Tumor der Haut, dessen Inzidenz vor allem innerhalb der
hellhäutigen Bevölkerung in den letzten Jahren zugenommen hat [6]. Da die Prognose eines
metastasierten Melanoms jedoch mit weniger als neun Monaten mittlerer Überlebenszeit als
besonders schlecht beschrieben wird, gilt es, möglichst schnell neue und effektive Therapien zu
entwickeln [18, 22]. Ein Ansatz ist die Vakzinationstherapie mit dendritischen Zellen. Auch bei
anderen Tumorarten wird diese Art von Therapie bereits eingesetzt. Als Beispiel für diese Form
der neuen immunologischen Therapieansätze bei Malignomen wurde im April 2010 Sipuleucel-
T als Vakzin für die Behandlung des fortgeschrittenen Prostata-Carcinoms in den USA zugelas-
sen [30]. In einer Studie von Small und Mitarbeitern konnte eine verlängerte mittlere Überle-
benszeit bei Patienten nachgewiesen werden, die Sipuleucel-T erhielten [63].
Da dendritische Zellen normalerweise nur in sehr geringer Zahl im peripheren Blut vor-
kommen, gibt es mehrere Ansätze zur Gewinnung und Vermehrung dieser Zellen [27]. Einer
davon ist die Herstellung aus Monozyten mit Wachstumsfaktoren in einer In-vitro-Zellkultur.
Zusätzlichen gibt es die Möglichkeiten, dendritische Zellen aus CD34+-hämatopoetischen
Stammzellen zu erzeugen oder durch Wachstumsfaktoren die Anzahl dendritischer Zellen direkt
im Blut zu erhöhen [44]. Da der Großteil dendritischer Zellen aus Monozyten gewonnen wird,
gilt die Leukozytapherese als Goldstandard, mit der ausreichend Monozyten hierfür aus dem
Blut der Patienten gewonnen werden können [3, 69, 71]. Die besondere Herausforderung bei
diesen Apheresen ist es, dass es sich bei den Zellspendern um schwerkranke Tumorpatienten
handelt, bei denen häufig bereits mehrere Vorbehandlungen, wie z.B. Chemotherapien oder
Bestrahlungen, durchgeführt wurden. Unter Umständen besteht bei diesen Patienten eine
schlechtere körperliche Verfassung als bei normalen Spendern. Zusätzlich findet bei dieser Art
von Apheresen keine Voruntersuchung auf Spendertauglichkeit nach den Kriterien für Fremd-
spender statt, die bei der Fremdblutspende vorgeschrieben ist [11]. Somit unterliegt die Patien-
tenauswahl nur den Kriterien des Studienprotokolls und der ärztlichen Begutachtung hinsicht-
lich einer Zellapherese und nicht, wie bei normalen Blutspendern, den Vorschriften der Hämo-
therapie-Richtlinien der Bundesärztekammer. In der vorliegenden Arbeit wurden deswegen
neben möglicher Einflussfaktoren auf die Produktqualität einer Apherese auch die Nebenwir-
kungshäufigkeiten untersucht.
75
5.1 Charakterisierung der Patientengruppe
In der Voruntersuchung erfolgt eine Blutentnahme, bei der Leukozyten, Thrombozyten,
Erythrozyten und MCV untersucht und in das Herstellungsprotokoll aufgenommen werden [11].
Im Gegensatz zu gesunden Blutspendern, deren Blutwerte vor Spende durch Richtlinien festge-
legt sind, unterliegen die Patienten nur der Festlegung des Studienprotokolls, wodurch eher die
Gefahr einer iatrogenen Thrombozytopenie oder einer Hypokalzämie besteht [46]. In den Blut-
bildern der Patienten vor und nach Erstapherese wurde bei allen Parametern, außer bei den
Lymphozyten, die in einer gleichbleibenden Konzentration von 1,1 x 103 Zellen pro Mikroliter
vorlagen, ein signifikanter Unterschied festgestellt. Speziell die Veränderungen von Throm-
bozyten mit einer Abnahme von durchschnittlich 74000 Zellen pro Mikroliter und Leukozyten
mit einer Abnahme von 700 Zellen pro Mikroliter wurden bereits von Nguyen und Chen be-
schrieben. In dieser Studie wurde bei Patienten mit metastasiertem Melanom im Mittel eine
Abnahme von 81800 Thrombozyten pro Mikroliter und 1000 Leukozyten pro Mikroliter wäh-
rend der Apherese gemessen [54]. Chen und Mitarbeiter berichteten von einer Differenz von
38000 Thrombozyten pro Mikroliter und 0,6 x 103 Leukozyten pro Mikroliter [14]. In den Un-
tersuchungen von Glaser wurde zusätzlich ein Abfall des Hämatokrits von 4,4 Prozent beschrie-
ben, der in den vorliegenden Untersuchungen 3,2 Prozent betrug und auf den Verdünnungsef-
fekt durch die Apherese zurückzuführen war [23]. Die in der vorliegenden Studie nachgewiese-
ne signifikante Abnahme von 0,1 x 103 Monozyten pro Mikroliter konnte jedoch weder von
Glaser noch von Nguyen bestätigt werden [23, 54]. Eine mögliche Erklärung hierfür ist die
durchschnittlich kürzere Spendezeit in den Studien beider Autoren.
Zusätzlich zu den Blutbildern vor und nach Apherese wurden die Rekrutierungsfaktoren der
einzelnen Blutzellen berechnet. Ein Rekrutierungsfaktor von 1 oder kleiner als 1 bedeutet, dass
keine Zellmobilisierung stattgefunden hat. Bei Werten von über 1 während der Apherese hat
eine Zellrekrutierung stattgefunden, die eine Differenz zwischen den Blutwerten vor und nach
Apherese verringern oder einen Zellanstieg nach Apherese verursachen kann [71]. Es wurde
bereits mehrfach die Theorie geäußert, dass diesbezüglich die Regulation über eine Art negati-
ven Feedback-Mechanismus erfolgt [38, 71]. Anfänglich niedrige Zellkonzentrationen im Pati-
entenblut führen demnach zu einer höheren Zellrekrutierung und gleichen den durch die Zell-
sammlung verursachten Abfall der Zellen im Blut aus [71].
Für die Thrombozyten und die Granulozyten mit Rekrutierungsfaktoren zwischen 0,9 und
1,1 konnte keine Zellrekrutierung nachgewiesen werden. Knudsen und Mitarbeiter kamen bei
ihren Studien ebenfalls zu diesem Ergebnis. Als Erklärung nahmen sie an, dass die Abnahme
von beiden Zellpopulationen nicht ausreiche, um eine kritische Grenze zu unterschreiten und
damit eine Rekrutierung auszulösen [38]. Neben den Lymphozyten wiesen die Monozyten, die
76
im Vergleich zu den Granulozyten durch die Apherese hauptsächlich gesammelt wurden, mit
2,7 einen der höchsten Rekrutierungsfaktoren auf, sodass hier ein negativer Feedback-
Mechanismus stattgefunden haben könnte. Bezüglich der Lymphozyten mit einem Rekrutie-
rungsfaktor von 2,9 könnte die verstärkte Rekrutierung sogar zu einem Ausgleich der Zellver-
luste durch die Apherese geführt haben. Generell fiel bei Betrachtung der unterschiedlichen
Rekrutierungsfaktoren auf, dass mit einem höheren Rekrutierungsfaktor gleichzeitig auch die
Spannweite der Ergebnisse zunimmt. Dies lässt besonders bei einer verstärkten Zellrekrutierung
auf große Unterschiede zwischen den einzelnen Individuen schließen.
Da während der Apherese eine Antikoagulation essentiell ist, um eine Aktivierung der Blut-
gerinnung zu vermeiden, wird Zitrat als Antikoagulanz verwendet [40]. Durch die Verwendung
von Zitrat, das Komplexe mit Calcium bildet, sinkt die Konzentration der freien Calcium-Ionen
[6]. Hierbei kann es zu Hypocalciämien kommen, weshalb die Untersuchung der Elektrolyte im
Serum, Calcium, Natrium und Kalium, vor und nach Apherese wichtig ist und im Rahmen die-
ser Arbeit auch ausgewertet wurde [6]. Durchschnittlich zeigte sich während der Apheresen eine
geringfügige, signifikante Abnahme der Calcium-Konzentration von 2,30 Millimol pro Liter auf
2,28 Millimol pro Liter. Die Spannweite der Differenz vor und nach Apherese zeigte dagegen
deutlichere Unterschiede und betrug im Mittel 0,80 Millimol pro Liter. In der Literatur lassen
sich hierzu keine einheitlichen Ergebnisse finden. Bolan und Mitarbeiter berichteten 2002, dass
das Gesamt-Calciums während ihrer Untersuchungen bei Stammzellapheresen sich nicht signi-
fikant verändert habe [6]. In Untersuchungen von Haddad und Bolan 2005 wurde jedoch eine
signifikante Zunahme des Gesamt-Calciums nachgewiesen, wobei in dieser Studie jeder Patient
vier Ampullen Calciumchlorid erhielt [26]. In den Studien von Buchta und Kollegen stieg das
Gesamt-Calcium unter Calcium-Substitution und sank um 4,2 %, wenn kein Calcium substitu-
iert wurde [10]. Der Großteil der in dieser Studie vorliegenden Patientenkohorte erhielt Calci-
um-Brausetabletten oder intravenöses Calciumchlorid in einer geringeren Dosis im Vergleich zu
Haddad und Buchta, weswegen nur eine geringe Abnahme der Calcium-Konzentration resultier-
te. Bei weiteren Untersuchungen wäre hier eine genauere Differenzierung der Substitutionsart
und –menge interessant.
Bezüglich der Kalium-Werte konnte mit 3,9 Millimol pro Liter vor Apherese und 3,3 Mil-
limol pro Liter nach Apherese, wie bereits in anderen Studien von Haddad und Buchta, eine
signifikante Kaliumabnahme nachgewiesen werden [10, 26]. Die niedrigste durchschnittliche
Kalium-Konzentration von Haddad lag bei 3,21 Millimol pro Liter und damit unter den Werten
aus der vorliegenden Studie [26]. Eine mögliche Erklärung hierfür ist die erhöhte Kalium-
Ausscheidung während einer Apherese, die bereits von Bolan beschrieben wurde [7]. Bei Be-
trachtung der Natrium-Konzentration im Serum fiel ein Anstieg der Werte von 138,7 Millimol
pro Liter auf 141,1 Millimol pro Liter auf. Bolan und Mitarbeiter beschrieben bei ihren Unter-
suchungen einen niedrigeren Anstieg von etwa einem Prozent, der durch die kürzere Spenden-
77
zeit bei einer Thrombozytenapherese entstanden sein könnte [7]. Die Applikation von Calcium-
chlorid, das zusammen mit Natriumchlorid-Lösung intravenös verabreicht wird, könnte eine der
Ursachen für den Anstieg der Natrium-Konzentration sein. Generell führen auch die vielen
Kompensationsmechanismen bei Zitrat-vermittelter Hypocalcämie zu Schwankungen der Se-
rumkonzentrationen von Natrium, Kalium und Calcium, wie zum Beispiel der hepatische und
der renale Metabolismus, bei dem Zitrat zu Bicarbonat verstoffwechselt wird, und das Anstei-
gen des Parathormons [7].
Zusammenfassend lässt sich die Leukozytapherese als Eingriff in die Homöostase des
menschlichen Körpers betrachten. Zu beachten sind hierbei die inter- und intraindividuellen
Unterschiede bei der Rekrutierung von Blutzellen, die den hohen Zellverlust teilweise oder voll-
ständig kompensieren kann. Dem gegenüber sollten aber auch möglichst frühzeitig die Patienten
erkannt werden, bei denen es durch niedrigere Zellrekrutierung zu einer stärkeren Abnahme
einzelner Zellpopulationen während der Apherese kommt. Gerade bei diesen Patienten besteht
die Gefahr einer Thrombozytopenie oder Leukozytopenie. Zusätzlich gilt es, die Veränderungen
in der Elektrolyt-Zusammensetzung zu beachten. Da Leukozytapheresen im Vergleich zu ande-
ren Apheresen eine lange Spendezeit haben und damit die Gefahr einer Zitrat-Anhäufung steigt,
liegt gerade bei dieser Patientengruppe das Risiko einer Zitratreaktion höher als bei anderen
Spendern [6]. Durch Calcium-Substitution lässt sich dieses Risiko senken. Eine orale oder in-
travenöse Calcium-Prophylaxe sollte somit gerade bei bekannter Zitrat-Unverträglichkeit zu
Beginn einer Apherese in Betracht gezogen werden.
5.2 Nebenwirkungen bei Erst- und Mehrfachapherese
Es besteht eine fast hundertjährige Erfahrung mit der Anwendung von Zitrat, da es seit 1914
als Antikoagulanz genutzt wird [51]. Die Vorteile von Zitrat gegenüber einer Antikoagulation
mit Heparin sind neben den niedrigen Kosten und der relativ sicheren Anwendung auch der
rasche Abbau im Körper bzw. der Leber [40]. Bei Personen ohne Leberzirrhose beträgt die
Halbwertszeit von Zitrat lediglich 36 Minuten [39]. Dennoch kann es auch bei der Verwendung
von Zitrat gewisse Nebenwirkungen kommen, die vor allem durch die Bindung von freien Cal-
cium-Ionen entstehen und zu einer Abnahme an ionisiertem Calcium im Blut führen [7]. Als
Nebenwirkung entsteht dadurch die sogenannte Zitratreaktion. Bei einer leichten Zitratreaktion
kommt es zu perioralen oder akralen Parästhesien, Tremor und Benommenheit [77]. Die schwe-
re Zitratreaktion äußert sich in Muskelzuckungen, Hypotonie, epileptischen Anfällen und kardi-
alen Arrhythmien [40]. Risikofaktoren für eine erhöhte Zitrattoxizität sind Alter, weibliches
Geschlecht, Leber- oder Niereninsuffizienz und ein Blutvolumen von unter vier Litern [40].
Während der Erstapherese trat die Zitratreaktion mit Kribbelparästhesien bei weiblichen Pa-
tienten mit 43,9 Prozent deutlich häufiger auf als bei den männlichen Patienten mit 18,9 Pro-
78
zent. In vergleichbaren Untersuchungen variieren die Häufigkeitsangaben von Zitratreaktionen
stark. Crocco und Mitarbeiter berichteten von Zitratreaktionen bei lediglich 1,2 Prozent aller
Spender, die sich verschiedenen Arten von Apheresen unterzogen [16]. Im Vergleich zur vorlie-
genden Studie mit Patienten handelte es sich allerdings um gesunde Spender mit deutlich kürze-
ren Spendezeiten. Diese Tatsache zeigt, dass sowohl die Dauer der Apherese als auch die Grun-
derkrankung und das Blutvolumen wichtige Einflussfaktoren für das Auftreten einer Zitratreak-
tion sind. In einer Studie von Buchta und Mitarbeitern bei Patienten mit verschiedensten Tumo-
rerkrankungen trat bei 48 Prozent aller Patienten ohne Calcium-Substitution eine Zitratreaktion
auf [10]. Mit einer intravenösen Calcium-Substitution wurde nur bei 17 Prozent eine Zitratreak-
tion festgestellt [10].
Zusätzlich trat während der Erstapherese bei 17,1 Prozent aller Frauen und bei 3,4 Prozent
aller Männer Übelkeit auf. Da Übelkeit sowohl ein Hinweis für eine Zitratreaktion als auch ein
möglicher Hinweis auf eine vasovagale Reaktion sein kann, wurde dieses Symptom gesondert
von der Zitratreaktion ausgewertet [77].
Bei Patienten mit zwei Apheresen fiel auf, dass die Häufigkeit der Zitratreaktion von 28,6
Prozent bei Erstapherese auf 25,7 Prozent bei der zweiten Apherese abnahm. Dieser Trend
konnte bei Patienten mit drei Apheresen bestätigt werden. Mit 42,9 Prozent der Patienten hatten
zwar mehr Personen eine Zitratreaktion während ihrer Erstapherese, die Häufigkeit einer Zit-
ratreaktion nahm jedoch mit 21,4 Prozent bei der zweiten und 7,1 Prozent bei der dritten Aphe-
rese stark ab. Eine Ursache hierfür könnte sein, dass bei Patienten mit bereits bekannter Zitrat-
Unverträglichkeit eine adäquate Calcium-Prophylaxe gegeben wurde.
Die Zitratreaktion ist generell die häufigste Nebenwirkung einer Apherese. Aufgrund der
Vielfalt verschiedener Symptome einer Zitratreaktion, die selten auch zur Kreislaufinstabilität
führen kann, ist die Abgrenzung gegenüber einer Volumenmangel-Reaktion oder einer vaso-
vagalen Reaktion nicht immer eindeutig. [40]. Grundsätzlich ist jedoch die Zitratreaktion die
deutlich häufiger vorkommende Nebenwirkung, die in fortgeschrittenen Fällen bis zur Tetanie
führen kann. Die vorliegende Studie zeigt, dass bei weiblichen im Vergleich zu männlichen
Patienten eine Zitratreaktion deutlich häufiger auftrat. Da das totale Blutvolumen in der Regel
bei Frauen kleiner ist, könnte dies zu einer höheren Zitratbelastung und dadurch zu mehr Zit-
ratreaktionen geführt haben. Zudem konnten in der vorliegenden Studie Hinweise gefunden
werden, dass sowohl die Spendezeit als auch die maligne Tumorerkrankung Risikofaktoren für
eine Zitratreaktion darstellen können. Therapiemöglichkeiten für eine Hypocalcämie-induzierte
Zitratreaktion wurden bereits von Buchta und Mitarbeitern 2003 beschrieben [10]. Neben einer
Blutflussreduktion, die zu einer längeren Spendezeit führen kann, und einer Kombination mit
Heparin, die zur Dosissenkung von Zitrat führen und auch eine systemische Antikoagulation zur
Folge haben kann, ist die Substitution von Calcium die am häufigsten angewandte Methode zur
Reduktion einer Zitratreaktion in der Klinik. Eine Substitution von Calcium kann oral oder pa-
79
renteral erfolgen. Da die Gabe von oralem Calcium bei zu hoher Dosierung zu Diarrhö führt,
sollte bei Langzeitapheresen die intravenöse Applikation über einen Perfusor bevorzugt werden,
da hierbei das Calcium nicht enteral resorbiert werden muss und im Körper sofort verfügbar ist
[36]. In der vorliegenden Studie zeigte sich besonders bei den männlichen Patienten unter Cal-
cium-Substitution eine deutliche Abnahme von Zitratreaktionen. Die Calcium-Substitution ist
daher eine einfache und sehr wirksame Maßnahme zur Vermeidung der Zitratreaktion oder zur
Reduktion der Symptomatik bei bereits bestehender Zitratreaktion. Der Vergleich der Mehr-
fachapheresen zeigt zusätzlich, dass eine Calcium-Prophylaxe bei bekannter Zitrat-Anfälligkeit
eine weitere Abnahme von Zitratreaktionen ermöglicht. Diese Prophylaxe sollte bei länger dau-
ernden Apheresen von über drei Stunden intravenös über den Perfusor appliziert werden.
5.3 Produktqualität der Leukozytapheresen bei Patienten
Als Zielwert für eine Leukozytapherese mit der COBE Spectra wird ein Zellgehalt von
mindestens 1,2 x 109 CD14+ Zellen und weniger als 1x 1011 Thrombozyten gefordert [67]. Die-
se Zielwerte basieren auf den Untersuchungen von Glaser und Mitarbeitern, die in ihrer Studie
zeigen konnten, dass eine hohe Thrombozyten-Kontamination signifikant den Zellgehalt der
dendritischen Zellen nach Anlegung einer Zellkultur beeinträchtigt [23]. Als mögliche Erklä-
rung nahmen sie an, dass die Thrombozyten während der Apherese aktiviert werden, an Mo-
nozyten binden und die Produktion von Zytokinen induzieren [2, 24, 62, 76]. Um eine erfolgrei-
che Reifung der dendritischen Zellen zu erreichen, sollte jedoch möglichst kein Kontakt mit
inflammatorischen Zytokinen außer GM-CSF und Interleukin-4 vor dem 5. Tag nach Kulturan-
legung erfolgen [4]. In der vorliegenden Arbeit wurde untersucht, inwiefern die Blutwerte der
Patienten vor Apherese die Zellkonzentrationen von Monozyten und Thrombozyten im Produkt
beeinflussen.
Bezüglich der Monozyten konnte eine signifikante Korrelation von 0,568 zwischen der
Monozytenkonzentration im Blut vor der Apherese und dem Zellprodukt berechnet werden. Bei
den Thrombozyten wurde ein wesentlich niedrigerer Korrelationskoeffizient von 0,322 zwi-
schen Blut- und Produktkonzentration berechnet. Nguyen und Mitarbeiter präsentierten in ihrer
Studie einen Korrelationskoeffizient von 0,74 für Monozyten [54]. Hinsichtlich der Thrombozy-
ten lag der von Nguyen berechnete Korrelationskoeffizient mit 0,88 jedoch wesentlich höher
[54].
Die Ergebnisse aus unserer Studie zeigen, dass die Monozytenkonzentration vor Apherese
als relativ guter Prädiktor für die Monozytenkonzentration im Produkt genutzt werden kann.
Der Korrelationskoeffizient der Thrombozyten war niedrig, weil im Vergleich zu anderen Stu-
dien durch Verwendung eines variablen Trennfaktors von 250 oder 700 auch ein unterschiedli-
cher Anteil an Thrombozyten in das Produkt gesammelt wurde. Daher lässt sich allein aufgrund
80
der Thrombozytenkonzentration vor Apherese keine Aussage über die Höhe der Kontamination
im Produkt und auf die Zellkultur treffen.
5.4 Leistungsdaten über die Monozytensammlung bei Mehrfachapherese
Bei Mehrfachapheresen wurde eine Abnahme der Häufigkeit von Nebenwirkungen beo-
bachtet. Dies wurde bereits von McLeod berichtet, der einen signifikanten Einfluss bei einer
vorherigen Apherese auf die Nebenwirkungsrate feststellte [48]. In seiner Studie hatten Erst-
spender damit häufiger Nebenwirkungen im Vergleich zu Mehrfachspendern [48]. In der vorlie-
genden Arbeit wurde daher untersucht, ob sich bei Mehrfachapheresen im Vergleich zu Einzel-
apheresen auch die Produktqualität hinsichtlich Monozyten-Sammeleffizienz, Monozytengehalt
und Monozyten-Rekrutierungsfaktor ändert.
Bei den Patienten mit zwei Apheresen konnten keine signifikanten Unterschiede zwischen
erster und zweiter Apherese im Hinblick auf Monozyten-Rekrutierungsfaktor, Monozytenge-
halt, Monozyten-Sammeleffizienz und der Leukozyten- und Monozytenkonzentration vor der
Apherese gefunden werden. Allerdings stieg die Monozyten-Sammeleffizienz beispielsweise
von 81,7 Prozent bei der ersten Apherese auf 84,5 Prozent bei der zweiten Apherese. Der Mo-
nozyten-Rekrutierungsfaktor stieg ebenfalls um 0,3 bei der zweiten Apherese.
In den Untersuchungen zu Patienten mit drei Apheresen wurde ebenfalls eine nicht signifi-
kante Zunahme von Monozyten-Rekrutierungsfaktor, Monozytengehalt und Monozyten-
Sammeleffizienz bei der zweiten Apherese im Vergleich zur ersten ermittelt. Bezüglich der
Sammeleffizienz wurde jedoch eine starke signifikante Abnahme von 81,6 Prozent auf 60,9
Prozent festgestellt. Parallel dazu konnte auch beim Monozyten-Rekrutierungsfaktor und dem
Monozytengehalt eine, wenn auch nicht signifikante, Abnahme berechnet werden.
Der gezielte Einsatz der Calciumprophylaxe bei Patienten mit bekannter Zitratunverträg-
lichkeit könnte aufgrund des störungsfreien Verlaufs der Apherese Ursache für eine Verbesse-
rung der Monozytensammlung gewesen sein. Ob diese Prophylaxe eine signifikante Auswir-
kung bei Mehrfachapheresen hat, sollte zunächst an einem größeren Patientenkollektiv unter-
sucht werden. In der vorliegenden Studie konnten hierfür lediglich Hinweise gefunden werden,
die aufgrund der niedrigen Fallzahl nicht signifikant waren. Zusätzlich sollte bei Patienten mit
drei Apheresen untersucht werden, inwieweit Faktoren wie Krankheitsdauer oder Allgemeinzu-
stand nach Vorbehandlungen die Sammeleffizienz negativ beeinflusst haben könnten.
81
5.5 Einflüsse von patienten-, melanom- und apheresespezifischen Daten
Eine Zulassung zur Blutspende kann gesunden Spendewilligen nur erteilt werden, wenn
bestimmte Vorgaben erfüllt sind. Neben der Untersuchung von Blutbildparametern muss ein
Spender zwischen 18 und 68 Jahre alt sein [11]. Eine Spende mit einer älteren Person ist nur
nach individueller ärztlicher Entscheidung möglich [11]. Es erfolgt außerdem ein Ausschluss
zur Spende bei einem Körpergewicht von unter 50 Kilogramm oder einer bösartigen Neoplasie
[11]. Da es für Patienten mit Malignem Melanom bei Leukozytapheresen keine allgemein ver-
bindlichen Zulassungskriterien wie bei Blutspendern gibt, war ein weiteres Ziel dieser Arbeit,
mögliche Einflüsse von Patienten- und melanomspezifischen Daten auf die Apherese zu unter-
suchen. Hinsichtlich der Produktqualität wurden die Monozyten-Sammeleffizienz, der Monozy-
ten-Rekrutierungsfaktor und der Monozytengehalt als Zielvariablen ausgewählt.
In der vorliegenden Studie konnten keine signifikanten Korrelationen zwischen Body-Mass-
Index und Sammeleffizienz, Rekrutierungsfaktor und Monozytengehalt aufgezeigt werden.
Steininger und Mitarbeiter konnten dagegen zeigen, dass zwischen dem Rekrutierungsfaktor
von CD45+-Zellen und dem Gewicht der Patienten eine signifikante, wenn auch schwache Kor-
relation von 0,565 besteht [64]. Bezüglich des Rekrutierungsfaktors von CD14+-positiven Zel-
len und der Variablen Gewicht fanden auch sie keine signifikanten Zusammenhänge [64]. Es
konnten außerdem keine Hinweise auf Zusammenhänge zwischen dem Spendenalter der Patien-
ten und der Sammeleffizienz, dem Monozytengehalt und dem Rekrutierungsfaktor nachgewie-
sen werden. Cassens und Mitarbeiter veröffentlichten 2004 hierzu, dass Patienten über 18 Jahre
einen durchschnittlich niedrigeren Zellgehalt im Vergleich zu Patienten unter 18 Jahren aufwie-
sen [13]. Andere Autoren berichteten, dass bei älteren Patienten weniger Stammzellen gesam-
melt werden und folgerten daraus, dass bei fortgeschrittenem Alter eine zusätzliche Apherese
benötigt werde [15, 43].
Es wurden außerdem keine signifikanten Unterschiede bei einem Vergleich von Monozy-
ten-Sammeleffizienz und Monozyten-Rekrutierungsfaktor in den unterschiedlichen Tumorstadi-
en nachgewiesen. Dies betrifft auch den Tumormarker Protein S 100, der mit keinem der oben
genannten Parameter korrelierte. Folglich eignet sich Protein S100 beim Malignen Melanom,
das bei Erhöhung mit einer schlechteren Prognose assoziiert ist [74], nicht als Indikator für den
erfolgreichen Verlauf einer Apherese. Eine LDH-Erhöhung ließ jedoch geschlechtsspezifische
Unterschiede erkennen. Während bei Frauen der Monozytengehalt im Produkt um 0,3 x 109
Zellen abnahm, stieg der Monozytengehalt bei Männern um 1,3 x 109 Zellen bei einer LDH-
Erhöhung an.
Ein geschlechtsspezifischer Unterschied beim Monozytengehalt konnte ebenfalls bei Patien-
ten mit beziehungsweise ohne Zitratreaktion nachgewiesen werden. Während weibliche Patien-
ten mit einer Zitratreaktion einen höheren Monozytengehalt von 3,0 x 109 Monozyten im Ver-
82
gleich zu 2,6 x 109 Monozyten aufwiesen, wurde bei männlichen Patienten ein niedrigerer Zell-
gehalt von 2,7 x 109 Zellen mit Zitratreaktion im Vergleich zu 3,4 x 109 Monozyten ohne Ne-
benwirkung festgestellt.
Es wurde außerdem festgestellt, dass die Sammeleffizienz bei einem Trennfaktor von 700
mit 85,7 Prozent signifikant höher lag als bei einem Trennfaktor von 250 mit 74,5 Prozent. Es
konnten jedoch keine signifikanten Unterschiede bei dem Monozyten-Rekrutierungsfaktor und
dem Monozytengehalt nachgewiesen werden. Strasser und Mitarbeiter wiesen 2004 sowohl
einen höheren Zellgehalt als auch eine höhere Sammeleffizienz bei weißen Blutkörperchen bei
Verwendung eines höheren Trennfaktors nach [68]. Norol und Mitarbeiter fanden ebenfalls bei
einem höheren Trennfaktor eine verbesserte Sammeleffizienz von Stammzellen [55]. Ihre Stu-
die zeigt zusätzlich, dass diese verbesserte Sammeleffizienz zusammen mit einer höheren
Thrombozyten-Kontamination auftrat [55]. Diese Ergebnisse wurden von Strasser und Mitarbei-
tern 2010 bestätigt [69]. Da eine hohe Thrombozyten-Kontamination den Zellgehalt von dendri-
tischen Zellen nach Anlegung einer Zellkultur beeinträchtigt [23], sollte bei der Wahl des
Trennfaktors nicht ausschließlich die verbesserte Sammeleffizienz im Vordergrund stehen. Soll-
te es doch zu einer erhöhten Thrombozyten-Kontamination kommen, ist eine Entfernung von
Thrombozyten und Anreicherung der Monozyten mittels Elutriation möglich [32].
Zusammenfassend stellt die autologe Zellspende bei Patienten mit Malignem Melanom, von
denen Monozyten im Rahmen einer Vakzinationstherapie gesammelt werden, aufgrund ihrer
Tumorerkrankung eine Besonderheit dar, da Tumorerkrankungen für eine Fremdblutspende laut
Hämotherapie-Richtlinien ein Ausschlusskriterium sind [11]. Zusätzliche Faktoren, wie ein
erhöhtes Alter, würden ebenfalls bei Apheresen mit gesunden Blutspendern zu einem Spenden-
ausschluss führen [11]. Patienten sollten aufgrund einer im Vergleich zu gesunden Blutspendern
höheren Nebenwirkungsrate, die vor allem auf die längere Spendezeit von bis zu 5 Stunden
zurückzuführen ist, während der Apherese engmaschig überwacht werden.
5.6 Einflüsse von Vorbehandlungen auf die Apherese
Viele Patienten unterzogen sich vor Apherese bereits einer Operation, einer Bestrahlung
oder einer Chemotherapie im Rahmen ihrer Melanomerkrankung. Zu den Frühreaktionen der
Nebenwirkungen einer Chemotherapie gehören neben einer Thrombopenie und einer hämolyti-
schen Anämie auch die Leukopenie, die innerhalb weniger Stunden, Tagen oder Wochen auftre-
ten kann [58]. Auch bei Bestrahlungen kann es vor allem in Kombination mit Chemotherapie zu
Einschränkungen des hämatopoetischen Systems kommen [75]. Eine der Fragestellungen dieser
Arbeit war daher, wie sich Vorbehandlungen in Form von Chemotherapie und Bestrahlung auf
eine Leukozytapherese auswirken.
83
In der vorliegenden Studie wurden zuerst die Leukozyten- und die Monozytenkonzentratio-
nen auf Unterschiede durch Vorbehandlungen untersucht, um mögliche Einflüsse der Vorbe-
handlung auf die Ergebnisse der Zellseparation zu erfassen und bewerten zu können. Es wurden
die jeweiligen Korrelationskoeffizienten bei männlichen und weiblichen Patienten berechnet,
um anschließend Rückschlüsse auf die Monozyten-Sammeleffizienz durchführen zu können.
Der Koeffizient zwischen der Monozytenkonzentration vor Apherese und der Monozyten-
Sammeleffizienz im Produkt betrug -0,386 bei weiblichen und -0,449 bei männlichen Patienten.
Damit ist eine niedrige Monozyten-Konzentration vor einer Apherese tendenziell eher mit einer
höheren Monozyten-Konzentration im Produkt verbunden. Bezüglich der Leukozytenkonzentra-
tion und der Sammeleffizienz konnte keine signifikante Korrelation gefunden werden.
Die Untersuchung der Leukozytenkonzentration vor der Apherese unterschied sich nicht
zwischen Patienten, die eine Chemotherapie einen Monat vor Beginn der Apherese erhielten,
und Patienten ohne Chemotherapie. Die Varianzanalyse zeigte jedoch eine gegenseitige Beein-
flussung der Variablen Geschlecht und Chemotherapie einen Monat vor der Apherese (p-Wert =
0,054). Dieses Ergebnis könnte auf geschlechtsspezifische Unterschiede der Chemotherapie auf
die Leukozytenkonzentration vor der Apherese hinweisen. Weibliche Patienten mit einer Che-
motherapie wiesen dabei mit 5,4 x 103 Zellen pro Mikroliter eine niedrigere Leukozytenkon-
zentration auf als Patientinnen ohne Chemotherapie, bei denen eine Leukozytenkonzentration
von 6,3 x 103 Zellen pro Mikroliter gefunden wurde. Bei männlichen Patienten mit einer Che-
motherapie wurde eine höhere Leukozytenkonzentration von 5,9 x 103 Zellen pro Mikroliter
gemessen im Vergleich zu männlichen Patienten ohne Chemotherapie mit einer Leukozyten-
konzentration von 5,2 x 103 Zellen pro Mikroliter. In den Untersuchungen zum Monozyten-
Rekrutierungsfaktor konnte bei männlichen Patienten mit Chemotherapie einen Monat vor der
Apherese ein signifikant höherer Rekrutierungsfaktor mit 2,9 berechnet werden. Bei männlichen
Patienten ohne Chemotherapie wurde dagegen ein Rekrutierungsfaktor von 2,5 berechnet. Bei
den weiblichen Patienten mit Chemotherapie konnte mit 3,0 ein höherer, jedoch nicht signifi-
kanter Rekrutierungsfaktor im Vergleich zu 2,8 berechnet werden.
In den Untersuchungen wurde außerdem festgestellt, dass von den 16 Patienten in der ge-
samten Patientenkohorte mit einer Leukopenie, einer Leukozytenkonzentration von unter 4,0 x
103 Zellen pro Mikroliter, bei 81,2 Prozent eine Chemotherapie durchgeführt wurde. Ein Unter-
schied bezüglich Sammeleffizienz und Rekrutierungsfaktor bei Patienten mit Leukopenie im
Vergleich zu Patienten ohne Leukopenie konnte jedoch nicht nachgewiesen werden. Chen und
Mitarbeiter, die ihre Studienkohorte in Gruppen mit Leukozytenkonzentrationen von unter be-
ziehungsweise über 5 x 109 Zellen pro Liter einteilten, konnten ebenfalls keine Unterschiede bei
der Monozyten-Sammeleffizienz feststellen [14].
Bei den männlichen Patienten wurden keine signifikanten Unterschiede einer Bestrahlung
einen Monat oder innerhalb eines halben Jahres vor der Apherese in Bezug auf die Monozyten-
84
und die Leukozytenkonzentration vor Apherese gefunden. Die Monozyten-Sammeleffizienz lag
jedoch mit 85,6 Prozent im Vergleich zu 72,1 Prozent signifikant höher, wenn innerhalb eines
halben Jahres vor der Apherese eine Bestrahlung durchgeführt wurde. Dies konnte nicht durch
einen höheren Rekrutierungsfaktor bei Patienten mit Bestrahlung erklärt werden, da sich dieser
nicht signifikant von Patienten ohne Bestrahlung unterschied.
Ähnliche Untersuchungen wurden bereits von Haas und Mitarbeitern bei Patienten mit
Stammzellapheresen durchgeführt [25]. In ihrer Studie führte eine vorangegangene Chemothe-
rapie oder eine Bestrahlung zu einer Abnahme des Zellgehalts von CD34+-positiven Zellen
[25]. Zusätzlich reduzierte eine großflächige Bestrahlung die Sammeleffizienz durchschnittlich
um 1,8 x 106 CD 34+-positive Zellen pro Kilogramm [25]. Die Faktoren Geschlecht und Zeit
seit der letzten Chemotherapie oder Bestrahlung zeigten dagegen bei Haas und Mitarbeitern
keine signifikanten Einflüsse auf die Sammeleffizienz [25]. Die Unterschiede zur vorliegenden
Studie sind jedoch möglicherweise durch die vorgenommene Zytokinbehandlung im Rahmen
der Stammzellmobilisierung vor einer Apherese zu erklären.
Insgesamt wurden in der vorliegenden Studie Hinweise auf geschlechtsspezifische Unter-
schiede sowohl bei der Leukozytenkonzentration vor der Apherese als auch beim Monozyten-
Rekrutierungsfaktor gefunden. Allerdings sollten diese Untersuchungen zunächst an einer grö-
ßeren Patientenkohorte geprüft werden, um die Effekte von Vorbehandlungen beim Malignem
Melanom, vor allem der Bestrahlung, auf die Ergebnisse der Apherese überprüfen zu können.
Zusammenfassend ist die Leukozytapherese bei Patienten mit Malignen Melanom eine spe-
zielle Herausforderung, da sie bei Patienten mit besonderen Ausgangsbedingungen durchgeführt
wird. Alter, BMI, ein fortgeschrittenes Tumorstadium oder eine Protein S100-Erhöhung schei-
nen tendenziell wenig Einfluss auf die Produktqualität zu haben. Zitratreaktionen traten statt-
dessen während der Apherese deutlich häufiger auf als bei normalen Spenden mit gesunden
Blutspendern. Bei Mehrfachapheresen ließ sich eine Abnahme von Zitratreaktionen beobachten,
die wahrscheinlich durch konsequente Anwendung der Calcium-Prophylaxe erzielt werden
konnte und zu einer nicht signifikanten Zunahme von Monozytengehalt und Monozyten-
Rekrutierungsfaktor führte. Vorbehandlungen in Form von Chemotherapie oder Bestrahlung
scheinen geschlechtsspezifische Unterschiede im Hinblick auf die Leukozytapherese aufzuwei-
sen, wie dies beispielsweise beim Monozyten-Rekrutierungsfaktor, der bei Männern mit Che-
motherapie höher lag, tendenziell zu sein scheint. Auch eine Leukopenie durch eine Chemothe-
rapie scheint sich nicht auf die Produktqualität hinsichtlich Monozyten-Sammeleffizienz und
Monozyten-Rekrutierungsfaktor auszuwirken. Patienten Leukozytapherese sollten jedoch wäh-
rend einer Leukozytaphere engmaschig überwacht werden, um Nebenwirkungen frühzeitig be-
heben und den dadurch entstehenden Nachteil auf die Produktqualität vermeiden zu können.
85
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